44 Alte Urgente Neurologice

  • Published on
    27-Jan-2016

  • View
    7

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

44 Alte Urgente Neurologice

Transcript

<ul><li><p>Abordarea in urgenta si gestionarea pacientului cu status epilepticusAntoniu Brinzeu</p><p>Program cofinantat din Fondul Social European prin Programul Operational Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013INVESTESTE IN OAMENI!Continutul acestui material nu reprezinta in mod obligatoriu pozitia oficiala a Uniunii Europene sau a Guvernului Romaniei</p></li><li><p>Status epilepticus *</p></li><li><p>Definitie</p><p>S. E . Se defineste de catre OMS ca : o stare caracterizata printr-o criza de epilepsie care persista suficient de mult sau care se repeta la intervale suficient de scurte pentru a crea o conditie fixa si durabila - 30 minute.Tratament dupa 10 de convulsii**</p></li><li><p>Definitie3 crize repetate fara interval liber intre ele - SECrize repetate in serie dar cu reluarea cunostiintei - amenintare de SE **</p></li><li><p>Forme electroclinice de SEClasificare dupa patru criterii :</p><p>1.Miscarile anormale2.Tulburarile de cunostiinta3.Traseul EEG4.Evolutia1. Crize convulsive tonico clonice generalizate3. Crize convulsive SE cu activitate motorie localizata - partiala 2. SE non convulsiv 4. SE refractare *</p></li><li><p>Clasificare : SE convulsiv, generalizat</p><p>Motor : crize tonico clonice bilaterale subintrante sau apropiateVegetativ : sialoree , hipersecretie bronsica, tahicardie, tulburari de ritm , hipertermie, bradipnee , acidoza *</p></li><li><p>Clasificare : SE convulsiv, generalizat </p><p>Constienta: coma intre accese EEG : descarcari care se succed si pot fuziona activitatea motorie se modifica miscari fine , miscari doar oculareSE este franc diagnostic evident**</p></li><li><p>Clasificare : SE nonconvulsiv Stare de rau epileptic non convulsiv </p><p>clinic nu se evidentiaza convulsiiEEG traseu de epilepsie ; accese cu succesiune rapida Bolnavul comatos - crize EEG ?!**</p></li><li><p>Clasificare : SE nonconvulsivMonitorizarea EEG a pacientilor comatosi ? ! Profilaxia medica- mentoasa sistematica a convulsiilor ?!**</p></li><li><p>Clasificare : SE motor partialCrizele partiale sau focale : cu sau fara pierdere de cunostiinta Fara pierdere de cunostiinta - frecvent secundare ( tumori, malformatii arterio venoase)Pot evolua spre deficit motor postcritic, generalizare, coma*</p></li><li><p>SE refractar 10% din SE convulsivante tratate si 30 % din SE non convulsivante evolueaza spre forma refractara Cauza Tratament intarziat Substante inadecvateLa reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, Bruder*</p></li><li><p>Cauzele SE la adult Cu antecedente epileptice :</p><p>Epilepsie esentialaEpilepsie posttraumatica Etilism cronicOprirea tratamentului antiepilepticLa reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, Bruder*</p></li><li><p>Cauzele SE la adult</p><p>SE inaugural Encefalopatie ischemica sau anoxica Hemoragie intracerebrala sau meningeeTumori Infectii : abces cerebral, meningita, encefalitaInsuficienta hepaticaTCC Insuficienta multipla de organe Toxemie gravidicaEmbolie gazoasa</p><p>La renimation neurochirurgicale Boulard, Ravussin, Bisonnette*</p></li><li><p>Evolutie si prognostic Cresc :</p><p>metabolismul cerebral fluxul sanguin cerebral dupa 30 exista o datorie de oxigen importantaHiperlactatemieHiperglicemieEdem cerebral Substante excitotoxice</p><p>*</p></li><li><p>Evolutie si prognostic Eliberare de radicali liberiOsmolaritate crescuta prin depolarizare prelungitaApneeAcidozaHipertensiuneHipotensiune Oprirea circulatiei*</p></li><li><p>Evolutie si prognostic </p><p>SE tratat corespunzator:</p><p>Mortalitate - 5% la copii20% la adulti</p><p>Mortalitatea :Dependenta de etiologieSE creste mortalitatea in TCC si in hemoragiile meningee si invers </p><p> Factori de gravitate:</p><p>Traumatismele cranio cerebraleHASIntarzierea tratamentuluiDurata crizeiRezistenta la tratament</p><p> **</p></li><li><p>Tratamentul SE</p><p>Obiectiv: atingerea de concentratii terapeutice in creier pentru substantele anticonvulsivanteSubstante anticonvulsivante in SE: </p><p>Antiepileptice clasice : fenitoina, acidul valproic, fenobarbitalulBenzodiazepinele si anestezicele generale: propofol, thiopentalLidocainaManualul Merck - Ed. XVIII**</p></li><li><p>Tratamentul SE</p><p>Obiective :Precizarea diagnosticului de SE 10 Prevenirea consecintelor cerebrale si sistemiceOprirea crizelor Prevenirea recidivelor*La reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, Bruder</p></li><li><p>Tratamentul SE</p><p> Mijloace: Notarea orei de debut Decubit lateral pozitie de siguranta- canulaAdministrare de oxigen pe masca Abord venos periferic- perfuzie hidrosalina izotonicaMontarea elementelor de monitorizare :EKS, SpO2, TA </p><p>La reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, Bruder**</p></li><li><p>Tratamentul SEAdministrare numai i.v. a med.anticonvulsivante:</p><p>Diazepam 0,2 mg/kg/c i.v. bolus sauLorazepam 0,1 mg/kg max 2mg/min,max 8 mg</p><p>Fenitoin 18 mg/ kgc administrate in ritm de max 50 mg /min. 1500 mg in 30 minute - Fosfenitoin</p><p>Fenobarbital -Gardenal 1000mg ( 5 fiole de 200 mg) i.v. in 20 min.</p><p>Monitorizarea respiratieiLa reanimation neurochirurgicale Ravussin, Boulard, BruderManual Merck Ed XVIII**</p></li><li><p>**</p></li><li><p>Acid valproic intravenos - eficienta cel putin egala cu cea a fenitoinei</p><p>Levetiracetam- Kepra forma i.v. in cazurile refractare </p><p>Topiramat- in stadiul investigational</p><p>Gabapentin</p><p>*Mihaela Simu Curs de Neurologie</p></li><li><p>**</p></li><li><p>Tratamentul SE</p><p>Inducerea anesteziei generale :Inductia cu propofol sau thiopentalAdministrare de succinilcolinaIntubatie traheala Ventilatie mecanica**</p></li><li><p>Tratamentul SETerapie intensivaTerapie anticonvulsivanta : asociere Monitorizare EEG*</p></li><li><p>Sindromul Guillain Barre terapie intensiva Sinonime: Polinevrita acuta idiopatica, Paralizie Landry,Poliradiculopatie acuta demielinizanta *</p></li><li><p>DefinitiePolineuropatie :acutainflamatorie dobanditarapid progresiva Slabiciune muscularaParalizii insuficienta respiratorie acuta</p><p>Tulburari de sensibilitate periferica</p><p>Etiologie mecanism autoimun declansat de Infectii &gt;50% : Campylobacter jejunii, virusuri ( enteric, citomegal, mononucleoza, herpes), OperatiiDupa 5 zile 3 saptamani **</p></li><li><p>Forme cliniceForma comuna: </p><p>slabiciune musculara simetrica, maxima la 3 saptamani (90% )Fara afectare sfincterianaROT abolite</p><p>Forma cu IR severa 5-10% : necesita IOT si ventilatie mecanica ( paralizia muschilor respiratori)Forma cu tulburari vegetative severe( amenintatoare de viata )</p><p>Oscilatii tensionaleTulburari de ritmSecretie inadecvata de ADHStaza gastricaRetentie de urinaModificari pupilare **</p></li><li><p>Diagnostic</p><p>Clinic +</p><p>EMG : la 2/3 din cazuriincetinirea conducerii nervoase demielinizare segmentara</p><p>Examen LCR : disociere albumino citologica ( poate intarzia 7 zile, absenta in 10 % din cazuri )</p><p>**</p></li><li><p>Prognostic Decese &lt; 2% a( USA)</p><p>Sechele motorii diferite - la 3 ani :30% la adulti&gt; 30% la copiiPolineuropatie cronica recurenta : 3-10%Recuperari complete la ceilalti**</p></li><li><p>Tratament</p><p>Internarea in TI necesaraOxigen pe mascaMonitorizare : SpO2, puls,EKS, TAMonitorizarea : VEMS si CV la 6-8 ore ?!!! IOT si ventilatie mecanica la VEMS &lt; 15 ml / kgc</p><p>Pericol :Hipoventilatie severa Hipoxie Oprirea circulatieiTulburari de ritm si vasculare **</p></li><li><p>**</p></li><li><p>Tratament </p><p>Prevenirea escarelor Prevenirea anchilozelor si atrofiilor muscularePrevenirea trombozelor</p><p>Tratament etiologic nu exista ( e tardiv )Tratament patogenetic : este eficient , scurteaza durata atacului reduce complicatiile**</p></li><li><p>Tratament</p><p>Plasmafereza: eficientaGamma globulinele iv. 400 mg /kg/zi timp de 5 zile aceeasi eficientaCombinarea metodelor nu este eficienta ( se elimina gamma glogulinele)Nu corticoizi in formele acute ( cresc frecventa complicatiilor )Tratament patogenetic cat mai devreme !!!**</p></li><li><p>Miastenia gravisBoala autoimuna: distrugerea receptorilor acetilcolinergici prin mecanism autoimun mediat celular si prin anticorpiEpisoade de slabiciune musculara Insuficienta respiratorie acuta uneori amenintatoare de viata**</p></li><li><p>Miastenia gravis</p><p>1.Slabiciune musculara a membrelor: accentuata de efort Restabilire dupa repaus</p><p>2. semne oculare 40 %</p><p>3. semne bulbare - voce, obstructie respiratorieIntensitatea ondulantaCriza miastenica :</p><p>Tetrapareza grava amenintatoare de viataInsuficienta respiratorie severaInfectie declansatoare**</p></li><li><p>Diagnostic</p><p>Neurolog ! Semnele de slabiciune muscularaTestele cu anticolinesteraze injectabile : edrofonium ( in lipsa neostigmina ?)EMG : stimuli repetitivi fatigabilitatea muscularaCT/ RMN toracic timom ?*</p></li><li><p>Tratament </p><p>Tratamentul insuficientei respiratorii : IOT + ventilatie mecanica</p><p>Piridostigmina 30 60 mg /4-6 ore ( pana la 180 la 4 ore) enteral</p><p>sauNeostigmina i.v. ( 1 mg = 60 mg piridostigmina enterala)- atropina, propantelina</p><p>Tratamentul infectiei declansatoare !!! </p><p>Terapie respiratorieKinetoPrevenirea escarelorPrevenirea tromboembolismului**</p></li><li><p>TratamentImunoglobulinele G 400 mg/kgc/zi 5zile ( eficiente in 1-2 saptamani dureaza 1-2 luni la 70 % din cazuri)</p><p>Corticosteroizii tratament de intretinere prednison </p><p>Imunosupresoarele : azathioprina 2,5 3,5 mg/kgc sau cyclosporina </p><p>Timectomia**</p></li><li><p>Take home message ?!Status epilepticus : sindrom grav, ameninta viatainterventie rapida, agresiva , tratament i.v. asociere de 2-3 antiepilepticeSindromul Guillain Barr : internare in TI, tratament patogenetic cat mai repede gamma globuline, plasmafereza, nu asociere ! ( NU corticoterapie)Miastenia gravis : TI, diferentiere fata de SGB tratamentul difera! (DA corticoterapie)**</p></li><li><p>**</p></li></ul>