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OSTEOPOROSIS Diagnóstico y Manejo Felipe E. Becerra Rojas Reumatólogo del Hospital Red Rebagliati, EsSalud Profesor Asociado UNMSM Lima 20 de enero del 2006 [email protected]

49. osteoporosis

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OSTEOPOROSISDiagnóstico y Manejo

Felipe E. Becerra RojasReumatólogo del Hospital Red Rebagliati, EsSalud

Profesor Asociado UNMSM

Lima 20 de enero del 2006

[email protected]

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Nueva DefiniciónNueva Definición

““La Osteoporosis es un desorden esquelético La Osteoporosis es un desorden esquelético caracterizado por comprometer la fortaleza del caracterizado por comprometer la fortaleza del

hueso predisponiendo a la persona a un hueso predisponiendo a la persona a un incremento del riesgo de fractura”incremento del riesgo de fractura”

““La fortaleza ósea esta determinada por la La fortaleza ósea esta determinada por la integración de dos caracteristicas principales: integración de dos caracteristicas principales:

la densidad ósea y la calidad del hueso”la densidad ósea y la calidad del hueso”

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OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS es una es una enfermedadenfermedad caracterizada por caracterizada por

alteración en la calidad, alteración en la calidad, cantidad y fortaleza ósea que cantidad y fortaleza ósea que

predispone a fracturaspredispone a fracturas

CALIDAD ÓSEA 30% Velocidad de

recambio Microarquitectura Geometría ósea Anatomía del

hueso

CANTIDAD ÓSEA 70%

Densitometría

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Remodelación ÓseaRemodelación Ósea

• Intervienen células: Osteoblastos, Osteoclastos,

Osteocitos, influenciadas por hormonas (PTH, estrógenos, calcitonina), citoquinas, etc

• Tejido colágeno óseo

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RECAMBIO ÓREMODELACION

OSEA

NORMALMENTE :

ADULTO

JOVEN

La cantidad de masa ósea (matriz, mineral y células) no aumenta ni disminuye.El tejido óseo está en constante formación y resorción.

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VSRESORCION

OSEAFORMACION OSEA

VELOCIDAD DE VELOCIDAD DE RECAMBIO ÓSEORECAMBIO ÓSEO

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LOS OSTEOCLASTOS (OC) LOS OSTEOCLASTOS (OC) ORIGINAN RESORCIÓN ÓSEAORIGINAN RESORCIÓN ÓSEA

El OC es una célula multinucleada y es la responsable de la resorción ósea.

Se adhiere a la superficie ósea y secreta ácidos y enzimas lisosomiales.

Sus extensiones citoplasmáticas se infiltran en la supreficie del hueso en resorción.

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ACTIVACIÓNACTIVACIÓN

Se denomina “activación” al proceso por el cual un grupo de OC acude a un sitio sobre la superficie ósea

En personas sanas, ocurre una activación cada 10 segundos.

La activación está favorecida por la hormona paratiroidea. Por el contrario, los estrógenos y la calcitonina, inhiben la activación de los OC.

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RESORCIÓNRESORCIÓN El grupo de OC activados, excava

una profundidad de 20 um/día en la superficie del hueso trabecular, en 4-12 días.

En los siguientes 7 a 10 días, se depositan capas de proteoglicanos, glicoproteínas y fosfatasa ácida.

Los OC activados disminuyen su actividad lítica. A esta fase se le denomina “reversión”.

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Estrógenos, calcitonina inhiben el OC

Osteoprogesterina (OPG), RANK, PTH activan OC

Osteocito

Hueso mineralizado

Osteoclasto activado

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Vit.D, TGF-b, IGF-I, Andrógenos, estimulan OBEstrógenos apoptosis OC e inhiben resorción

FNT-a, IL-1, IL-6: reclutan y activan OC

Calcitonina inhibe resorción

Exceso de PTH aumenta resorción

Ejercicio estimula OB

Activación Resorción Reversión Mineralización

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NORMAL PATOLOGICO

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• Muchos tratamientos solo logran engrosar las estructuras trabeculares restantes en vez de restaurar la

conectividad

de las barras

trabeculares

Con bisfosfonatos……

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•En la OP aumenta el número de Osteoclastos y de OC activados

tres veces en promedio originando una mayor profundidad y diámetro de la cavidad de resorción.

•Seguidamente el número de Osteoblastos aumenta para tratar de compensar el mayor tamaño de la superficie de resorción, sin embargo en la Osteoporosis el desempeño de los Osteoblastos es sub-óptima.

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OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

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Esto le da rigidez y fortaleza ante fuerzas de compresión y tor-sión

Esto se requiere sobre- todo en vértebras y cuello femoral.

El hueso tiene un ordenamiento tal, que las trabéculas se conectan entre ellas y están orientadas de acuerdo a ciertas líneas de tensión.

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Secuencia de adelgazamiento y ruptura

de trabéculas óseas en OP

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OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS: : Factores de RiesgoFactores de Riesgo

HipoestrogenismoHipoestrogenismoMenopausia prematuraMenopausia prematura

Vida sedentariaVida sedentariaBaja ingesta de calcioBaja ingesta de calcio

Malos hábitos Malos hábitos CorticoidesCorticoides

Enfermedades concomitantesEnfermedades concomitantesBajo peso, baja tallaBajo peso, baja talla

Raza blanca ó asiáticaRaza blanca ó asiática

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OSTEOPOROSIS: OSTEOPOROSIS: Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Si una persona tiene factores de riesgo Si una persona tiene factores de riesgo considerar hacerse una densitometría.considerar hacerse una densitometría.

La Osteoporosis al inicio es asintomáticaLa Osteoporosis al inicio es asintomática

Las fracturas ocurren en OP avanzada.Las fracturas ocurren en OP avanzada.

Mitos y realidades sobre los síntomas.Mitos y realidades sobre los síntomas.

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El pico de masa El pico de masa ósea se alcanza a ósea se alcanza a los 30 años.los 30 años.

A partir de esta A partir de esta edad, ocurre un edad, ocurre un proceso de proceso de constante de constante de pérdida de masa pérdida de masa ósea (calcio y ósea (calcio y matriz) matriz)

La pérdida de La pérdida de masa ósea es de masa ósea es de 1-2 % 1-2 % anualmente.anualmente.

En la menopausia En la menopausia se pierde 4-7% se pierde 4-7% anual.anual.

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Cuadro ClínicoCuadro Clínico

AsintomáticoAsintomático

Dolor dorsalDolor dorsal

FracturasFracturas

DeformidadesDeformidades

Baja de estaturaBaja de estatura

DepresiónDepresión

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La Progresión de la Osteoporosis

75+ XifóticaCon riesgo de

fractura de cadera

55+ PostmenopáusicaCon mayor riesgo de fractura

vertebral que decualquier otro

tipo de fractura

Columna sana

Columna Xifótica

50 MenopáusicaExperimentando

síntomas vasomotores

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DENSITOMETRÍA DENSITOMETRÍA ÓSEAÓSEA

Mide la Mide la ““DensidadDensidad

” del ” del huesohueso

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Indicaciones de Indicaciones de DensitoDensitometmetríaría

HipoestrogenismoHipoestrogenismoTener fTener factores de riesgo actores de riesgo Como “Como “DespistajeDespistaje”” ó ó

TamizajeTamizaje

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DENSITOMETRÍADENSITOMETRÍA

Hueso Hueso TrabecularTrabecular

ColumnaColumnaColumna lateralColumna lateralTriángulo de Triángulo de WardWardUltra distal del Ultra distal del antebrazo.antebrazo.Calcáneo (95%)Calcáneo (95%)

Hueso Hueso CorticalCortical

Cuerpo total Cuerpo total (80%)(80%)

Cuello Cuello femoralfemoral

Antebrazo Antebrazo proximal.proximal.

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Hueso Hueso ““trabeculartrabecular”” Para seguimiento terapéuticoPara seguimiento terapéutico, es mejor que , es mejor que

el hueso “cortical”el hueso “cortical”.. Está especialmente en el triángulo de Está especialmente en el triángulo de Ward, Ward,

pero pero ésta ésta no es área anatómicano es área anatómica, es un área , es un área “virtual”: la máquina busca la región con “virtual”: la máquina busca la región con menor DMO, puede variar de lugar de un menor DMO, puede variar de lugar de un estudio a otroestudio a otro

La La Columna AP Columna AP tiene tiene 66% 66% de hueso de hueso trabeculartrabecular

El El Trocánter 50%Trocánter 50% En un estudio de En un estudio de Cuerpo completo 20%Cuerpo completo 20%

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Densitometría, Densitometría, Densiometría ó DensimetríaDensiometría ó Densimetría Hay más relación de la Densidad Mineral Hay más relación de la Densidad Mineral

Ósea con las fracturas que el Colesterol con Ósea con las fracturas que el Colesterol con la Cardiopatía isquémica.la Cardiopatía isquémica.

Hace elHace el diagnóstico diagnóstico de Osteoporosis de Osteoporosis Valora la fragilidad del esqueleto.Valora la fragilidad del esqueleto. Evalúa el riesgo de fractura.Evalúa el riesgo de fractura. Sirve pSirve para seguimiento de tratamientoara seguimiento de tratamiento Se utiliza pSe utiliza para investigaciónara investigación

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Diagnóstico de Osteoporosis Diagnóstico de Osteoporosis por Densitometría, según la por Densitometría, según la

OMSOMS NormalNormal

OsteopeniaOsteopenia

OsteoporosisOsteoporosis

Osteoporosis Osteoporosis severasevera

Hasta 1 DS por Hasta 1 DS por debajo del promediodebajo del promedio

1 DS debajo hasta 1 DS debajo hasta 2.52.5

2.5 DS mas abajo del 2.5 DS mas abajo del promediopromedio

Mas fracturaMas fractura

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OSTEOPENIAOSTEOPENIAProceso fisiológico normalProceso fisiológico normal

No es una enfermedad.No es una enfermedad.

No requiere tratamientoNo requiere tratamiento

Requiere PrevenciónRequiere Prevención

No hay aumento estadístico del No hay aumento estadístico del riesgo relativo (RR) de fractura.riesgo relativo (RR) de fractura.

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OSTEOPENIAOSTEOPENIA

Sólo adelgazamiento trabecular, Sólo adelgazamiento trabecular, sin exposición a riesgo de sin exposición a riesgo de fractura ante traumas menores.fractura ante traumas menores.

Miles de millones en el mundo.Miles de millones en el mundo.

Forma parte del Forma parte del “envejecimiento normal” de una “envejecimiento normal” de una persona.persona.

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Reporte Mínimo de un Reporte Mínimo de un estudio de estudio de

DensitometríaDensitometría Valores de la Densidad Mineral Ósea Valores de la Densidad Mineral Ósea

(DMO) en las regiones de interés.(DMO) en las regiones de interés. Valores porcentuales en relación a Valores porcentuales en relación a

adultos jóvenesadultos jóvenes Número de Desviaciones Estándar en Número de Desviaciones Estándar en

relación a adulto joven.relación a adulto joven. Clasificación según OMSClasificación según OMS Observaciones y sugerencias Observaciones y sugerencias

pertinentespertinentes

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Reporte del “Riesgo de Reporte del “Riesgo de Fractura” en un Informe de Fractura” en un Informe de

DensitometríaDensitometría Todavía no hay consenso sobre la Todavía no hay consenso sobre la

utilización en los reportes del “riesgo de utilización en los reportes del “riesgo de fractura” calculado a través de la fractura” calculado a través de la Densitometría.Densitometría.

Existe demasiada preocupación y mala Existe demasiada preocupación y mala interpretación del paciente debido a estos interpretación del paciente debido a estos números y su reporte.números y su reporte.

Otros factores que influyen en el riesgo de Otros factores que influyen en el riesgo de fractura son: edad, peso, anatomía ósea, fractura son: edad, peso, anatomía ósea, caídas frecuentes, etc. caídas frecuentes, etc.

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Interpretación de Interpretación de DensitometríaDensitometría

Para diagnóstico se debe utilizar el valor Para diagnóstico se debe utilizar el valor más bajo entre : Columna lumbar AP, más bajo entre : Columna lumbar AP, Cuello femoral, Trocánter o Cadera Total.Cuello femoral, Trocánter o Cadera Total.

Para diagnóstico Para diagnóstico no se debe utilizar no se debe utilizar Columna lateral ó Antebrazo.Columna lateral ó Antebrazo.

Se debe medir de L1 a L4. Es preferible Se debe medir de L1 a L4. Es preferible que L2 a L4. Mientras mas área de que L2 a L4. Mientras mas área de interés mas precisión.interés mas precisión.

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Exploración de Exploración de caderacadera

Se debe reportar el valor mas bajo Se debe reportar el valor mas bajo encontrado: cuello femoral, trocanter ó encontrado: cuello femoral, trocanter ó cadera total.cadera total.

No se No se debe debe reportareportarr como como ““osteoporosisosteoporosis”” el triángulo de Ward. el triángulo de Ward.

Importancia de la longitud del eje de la Importancia de la longitud del eje de la caderacadera : mientras mas largo mas : mientras mas largo mas tendencia a fracturarsetendencia a fracturarse

““Epidemiológicamente” la DMO baja en Epidemiológicamente” la DMO baja en cuello femoral predice bien el riesgo de cuello femoral predice bien el riesgo de fractura de columna.fractura de columna.

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Densitometría ÓseaDensitometría Ósea

Densitómetros Periféricos :Densitómetros Periféricos :AntebrazoAntebrazoCalcáneoCalcáneoDedos de la manoDedos de la mano

Densitómetros CentralesDensitómetros CentralesColumna Lumbar APColumna Lumbar APColumna Lateral Columna Lateral Cadera(s)Cadera(s)AntebrazoAntebrazoCuerpo enteroCuerpo entero

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Densitómetros PeriféricosDensitómetros PeriféricosComo “despistaje” verifican Como “despistaje” verifican que pacienteque paciente

tiene riesgotiene riesgo de padecer de Osteoporosis. de padecer de Osteoporosis.Tienen Alto Valor Predictivo Negativo para Tienen Alto Valor Predictivo Negativo para

OsteoporosisOsteoporosis : hasta 85% : hasta 85%Pero tienen un Bajo Valor Predictivo Pero tienen un Bajo Valor Predictivo

PositivoPositivo para Osteoporosispara Osteoporosis: : 50%50%No diagnostica OsteoporosisNo diagnostica OsteoporosisDiagnostica Riesgo de Tener Diagnostica Riesgo de Tener

OsteoporosisOsteoporosis

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Densitómetros Densitómetros periféricosperiféricos

Son útiles como despistaje ó Son útiles como despistaje ó tamizaje.tamizaje.

Son de un costo menor.Son de un costo menor. No se debe utilizar para diagnóstico.No se debe utilizar para diagnóstico. No son buenos indicadores de No son buenos indicadores de

monitoreo de tratamiento.monitoreo de tratamiento. Regiones mas utilizadas: Antebrazo y Regiones mas utilizadas: Antebrazo y

Talón.Talón. También en dedos de la mano.También en dedos de la mano.

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Densitómetros Densitómetros periféricosperiféricos

Dos Técnicas principales:Dos Técnicas principales:

ULTRASONIDOULTRASONIDODEXA : Energía dual de Rayos DEXA : Energía dual de Rayos XX

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UltrasonidoUltrasonido Utiliza el BUA (Band Ultrasound Utiliza el BUA (Band Ultrasound

Atenuation): Atenuación de la banda de Atenuation): Atenuación de la banda de sonido.sonido.

Y Utiliza también el SOS (Spike Of Y Utiliza también el SOS (Spike Of Sound): Velocidad de transmisión de la Sound): Velocidad de transmisión de la onda de sonido.onda de sonido.

El resultado es la El resultado es la Correlación BUA y Correlación BUA y SOSSOS: ó “Indice de dureza”.También en : ó “Indice de dureza”.También en DSDS

El Ultrasonido ve mejor “calidad” de El Ultrasonido ve mejor “calidad” de hueso que no ve el DeXA.hueso que no ve el DeXA.

DeXA mide mejor cantidad de hueso.DeXA mide mejor cantidad de hueso.

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DensitómetrosDensitómetros centralescentrales

Método DeXAMétodo DeXAFuente de rayos XFuente de rayos XDetectorDetectorPrograma de SoftwarePrograma de SoftwareBase de datos de personas Base de datos de personas

normales según edad, sexo, y normales según edad, sexo, y raza.raza.

Pencil BeamPencil BeamFam beanFam bean

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DensitómetrosDensitómetros centralescentrales

Tres marcas:Tres marcas:Lunar: solo Prodigy y Expert. Ya no Lunar: solo Prodigy y Expert. Ya no

producen los DPX, MD, IQ,L, alfa,etcproducen los DPX, MD, IQ,L, alfa,etcHologic: Hologic: QDR, DelphinQDR, DelphinNorlandNorland: Está desapareciendo del : Está desapareciendo del

mercadomercado..Densitómetro piramidal, Densitómetro piramidal,

Challenger, francés.Challenger, francés.Coreanos a partir del próximo añoCoreanos a partir del próximo año

(?)(?)..

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Densitometría centralDensitometría central

Posicionamiento: muy importante Posicionamiento: muy importante para estandarizar valores y futuros para estandarizar valores y futuros controlescontroles

Adquisición: dura de 1 a 7 minutosAdquisición: dura de 1 a 7 minutosAnálisisAnálisis

Identificar vértebras ó regionesIdentificar vértebras ó regionesBorrar artefactos, osteofitosBorrar artefactos, osteofitos

ImpresiónImpresiónReporteReporte

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CALIDAD DE VIDA Y CALIDAD DE VIDA Y OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS

LAS PUNTUACIONES DE LAS PUNTUACIONES DE CALIDAD DE VIDA SON CALIDAD DE VIDA SON

IGUALES EN LAS IGUALES EN LAS MUJERES MUJERES

OSTEOPORÓTICAS DE 60 OSTEOPORÓTICAS DE 60 AÑOS, QUE EN LAS AÑOS, QUE EN LAS

MUJERES SALUDABLES MUJERES SALUDABLES DE 80 AÑOS Ó MAS.DE 80 AÑOS Ó MAS.

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Importancia de la Importancia de la Fractura de CaderaFractura de Cadera

A pesar de un tratamiento quirúrgico A pesar de un tratamiento quirúrgico eficiente la morbilidad a largo eficiente la morbilidad a largo plazo es altaplazo es alta

33% se vuelven 33% se vuelven totalmente totalmente dependientedependiente

33% parcialmente dependiente33% parcialmente dependienteSolo una minoría se recupera Solo una minoría se recupera

totalmentetotalmente

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Estos 6 pacientes tienen todos 80 Estos 6 pacientes tienen todos 80 añosaños

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Riesgo de FracturaRiesgo de Fractura

Riesgo AbsolutoRiesgo AbsolutoRiesgo Relativo: Es la relación Riesgo Relativo: Es la relación

entre dos riesgos absolutosentre dos riesgos absolutosEl riesgo de fractura no depende El riesgo de fractura no depende

solamente del resultado de la solamente del resultado de la densitometría sino de otros densitometría sino de otros factores como edad, peso, caídas factores como edad, peso, caídas frecuentes, geomtería ósea, etcfrecuentes, geomtería ósea, etc

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IMPACTO DE LA IMPACTO DE LA FRACTURA DE CADERAFRACTURA DE CADERA

Después de un acv, una Después de un acv, una persona tiene una expectancia persona tiene una expectancia promedio de vida de 29 añospromedio de vida de 29 años

Después de un cancer de Después de un cancer de mama existe una expectancia mama existe una expectancia de vida promedio de 20 añosde vida promedio de 20 años

Después de una fractura de Después de una fractura de cadera , la expectancia de vida cadera , la expectancia de vida promedio es de 9 añospromedio es de 9 años

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Manejo general de la Manejo general de la OPOP

Medidas GeneralesMedidas GeneralesEducaciónEducaciónCorregir hábitos Corregir hábitos nocivosnocivosEjerciciosEjerciciosDieta balanceadaDieta balanceadaPrevenir caídasPrevenir caídasCalcioCalcioVitamina DVitamina D

MedicamentosMedicamentos CalcioCalcio Vitamina D Vitamina D AlendronatoAlendronato Risedronato Risedronato CalcitoninaCalcitonina EstrógenosEstrógenos RaloxifenoRaloxifeno TibolonaTibolona

Teriparatide (nuevo)

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OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS Objetivos del tratamiento Objetivos del tratamiento

Aumentar la densidad mineral Aumentar la densidad mineral ósea ósea

Disminuir la incidencia de Disminuir la incidencia de fracturas fracturas

Reducir la morbilidadReducir la morbilidad

Reducir la mortalidadReducir la mortalidad

Mejorar la Calidad de VidaMejorar la Calidad de Vida

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OSTEOPOROSISOSTEOPOROSIS Objetivo principal Objetivo principal

Disminuir la Disminuir la incidencia de incidencia de fracturas!! fracturas!!

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Caídas:Evento que resulta en la precipitación inadvertida al piso o nivel inferior.

Síndrome de Caídas

Cuando existen dos o mas caídas en un año.Cuando se produce una caída con alguna complicación ocasionada por ésta.

Kellog 1987

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Factores de riesgo de Factores de riesgo de caídascaídas

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CALCIOCALCIO Dosis recomendadas: Dosis recomendadas:

800 mg al día hasta los 10 años800 mg al día hasta los 10 años 1,500 mg día en adolescencia1,500 mg día en adolescencia 1,200 mg/día en el adulto1,200 mg/día en el adulto 1,500 mg/día gestación,lactancia, 1,500 mg/día gestación,lactancia,

post- menopausiapost- menopausia

Reid IR,et.al.NEJM, 1993Reid IR,et.al.NEJM, 1993

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CALCIOCALCIO Carbonato de Calcio proporciona Carbonato de Calcio proporciona

40% de calcio elemental. 40% de calcio elemental.

Citrato de Calcio : Citrato de Calcio : 30%, pero no depende de la acidez 30%, pero no depende de la acidez

gástrica,gástrica,no produce estreñimiento,no produce estreñimiento,no produce cólicos abdominales, no produce cólicos abdominales, en litiasis renal puede usarse si la en litiasis renal puede usarse si la

calciuria calciuria no está aumentada.no está aumentada.

Nancy E. Lane , Primer on Rheum.Dis, 1997Nancy E. Lane , Primer on Rheum.Dis, 1997

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Vitamina DVitamina D

Permite mejor absorción de calcioPermite mejor absorción de calcio Síntesis disminuye con la edadSíntesis disminuye con la edad Tiene efecto sobre los osteoblastosTiene efecto sobre los osteoblastos A personas que no salen a la calleA personas que no salen a la calle Dosis de 400 a 800 UI diariasDosis de 400 a 800 UI diarias

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ALENDRONATOALENDRONATO

Elevada afinidad por hidroxiapatita y se Elevada afinidad por hidroxiapatita y se concentra específicamente en los sitios concentra específicamente en los sitios de hueso activo.de hueso activo.

Inhibe selectivamente la resorción ósea, Inhibe selectivamente la resorción ósea, sin alterar la formación y mineralización.sin alterar la formación y mineralización.

Normaliza la velocidad de Normaliza la velocidad de remodelamien-to óseo.remodelamien-to óseo.

Schenck R.,et.al.,1986Schenck R.,et.al.,1986**

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ALENDRONATOALENDRONATO

En pacientes con Osteoporosis eleva En pacientes con Osteoporosis eleva la Densidad Mineral Osea en la Densidad Mineral Osea en columna y cadera.columna y cadera.

Disminuye significativamente la Disminuye significativamente la incidencia de nuevas fracturas en incidencia de nuevas fracturas en columna vertebral y en cadera.columna vertebral y en cadera.

En En Osteopenia no disminuye Osteopenia no disminuye significativamente el RR de fracturasignificativamente el RR de fractura de columna ni cadera aunque eleva de columna ni cadera aunque eleva la DMO.la DMO.

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ALENDRONATOALENDRONATO

EsofagitisEsofagitisDolor abdominalDolor abdominal Ineficaz con antiácidosIneficaz con antiácidos Ineficaz con ranitidinaIneficaz con ranitidinaDifícil manera de Difícil manera de

administrarseadministrarseUso a largo plazo?Uso a largo plazo?**

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CALCITONINACALCITONINA

Descubierta por Copp, et. al en 1961Descubierta por Copp, et. al en 1961

Calcitonina de salmón sintetizada en 1969Calcitonina de salmón sintetizada en 1969

Ejerce efecto contrario a la paratohormonaEjerce efecto contrario a la paratohormona

Disminuye la resorción ósea regulada por Disminuye la resorción ósea regulada por

los osteoclastos.los osteoclastos.

Inhibe la proliferación osteoclástica y la Inhibe la proliferación osteoclástica y la

actividad del borde en cepillo del OC.actividad del borde en cepillo del OC.

Civitelli R.et.al. J.Clin Invest.1988Civitelli R.et.al. J.Clin Invest.1988

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CALCITONINACALCITONINA

En spray, 200 UI/día reduce En spray, 200 UI/día reduce significativamente nuevas fracturas significativamente nuevas fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis vertebrales en mujeres con osteoporosis establecida.establecida.

Stock JL, et.al. 1997Stock JL, et.al. 1997Alivia el dolor por:aumento de endorfinas Alivia el dolor por:aumento de endorfinas

circulantes,dism.síntesis de PG-E2, acción circulantes,dism.síntesis de PG-E2, acción directa receptores del dolor.directa receptores del dolor.

Azria M., 1989Azria M., 1989**

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TERAPIA DE REEMPLAZO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)HORMONAL (TRH)

La TRH en mujeres con osteoporosis, La TRH en mujeres con osteoporosis, es eficaz en prevenir fracturas es eficaz en prevenir fracturas vertebrales clinicas y en prevención vertebrales clinicas y en prevención de fracturas no vertebrales, de fracturas no vertebrales, incluyendo fracturas de cadera incluyendo fracturas de cadera (Nivel 1 Grado A)(Nivel 1 Grado A)

La TRH en mujeres con osteoporosis, La TRH en mujeres con osteoporosis, es eficaz en incrementar la masa es eficaz en incrementar la masa ósea en todas las regiones(Nivel 1)ósea en todas las regiones(Nivel 1)

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TERAPIA DE REEMPLAZO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)HORMONAL (TRH)

La TRH usada por más de 5 años La TRH usada por más de 5 años después de la menopausia después de la menopausia incrementan el riesgo cáncer de mama incrementan el riesgo cáncer de mama invasivo en 26%, de enfermedad invasivo en 26%, de enfermedad coronaria en 29% y el riesgo de coronaria en 29% y el riesgo de enfermedad vascular cerebral en 41% enfermedad vascular cerebral en 41% (Nivel 1)(Nivel 1)

El uso de estrógenos sin progestágenos El uso de estrógenos sin progestágenos incrementa el sangrado vaginal y el incrementa el sangrado vaginal y el riesgo de cáncer endometrial.(Nivel 1)riesgo de cáncer endometrial.(Nivel 1)

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TERAPIA DE REEMPLAZO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)HORMONAL (TRH)

La TRH incrementa el riesgo de La TRH incrementa el riesgo de tromboembolismo venoso de 16 a 34 tromboembolismo venoso de 16 a 34 comparado con placebo por 10000 comparado con placebo por 10000 personas-año a los 5 años (Nivel 1)personas-año a los 5 años (Nivel 1)

La TRH es eficaz en el tratamiento de La TRH es eficaz en el tratamiento de sintomas vasomotores (Nivel 1) sintomas vasomotores (Nivel 1)

Dosis mínima efectiva: 0.625 mg de Dosis mínima efectiva: 0.625 mg de estrógenos conjugados equinos o estrógenos conjugados equinos o equivalente.equivalente.

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TERAPIA DE REEMPLAZO TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH)HORMONAL (TRH)

Principal contraindicación: presencia o la Principal contraindicación: presencia o la historia de un tumor estrógeno-dependiente, historia de un tumor estrógeno-dependiente, especialmente malignidad mamaria.especialmente malignidad mamaria.

Otras contraindicaciones relativas: sangrado Otras contraindicaciones relativas: sangrado vaginal sin causa aparente, historia previa vaginal sin causa aparente, historia previa de malignidad endometrial, de malignidad endometrial, tromboembolismo, enfermedad hepática y tromboembolismo, enfermedad hepática y renal.renal.

Sopesar riesgos contra beneficios y si no Sopesar riesgos contra beneficios y si no existen contraindicaciones y el paciente existen contraindicaciones y el paciente acepta entonces considerar su uso por un acepta entonces considerar su uso por un máximo de 5 años.máximo de 5 años.

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RALOXIFENORALOXIFENO

Es un modulador selectivo de los Es un modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERMs) de receptores de estrógeno (SERMs) de segunda generación.segunda generación.

Ejerce sus funciones biológicas por medio Ejerce sus funciones biológicas por medio de una afinidad de unión al receptor de de una afinidad de unión al receptor de estrógeno.estrógeno.

A dosis de 60 mg/día aumenta 2-3% la A dosis de 60 mg/día aumenta 2-3% la DMO y reduce significativamente el riesgo DMO y reduce significativamente el riesgo de fractura vertebral.de fractura vertebral.

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RALOXIFENORALOXIFENO

No afecta el endometrio en las No afecta el endometrio en las mujeres post-menopáusicas sanas.mujeres post-menopáusicas sanas.Boss SM.,et.al., Am Jour Obst Gynec.,1997Boss SM.,et.al., Am Jour Obst Gynec.,1997

Tiene efecto agonista de estrógeno Tiene efecto agonista de estrógeno sobre hueso y lípidos pero NO sobre sobre hueso y lípidos pero NO sobre tejidos uterino y mamariotejidos uterino y mamario

Sato M,Glasebrook AL,Bryant HU, JSato M,Glasebrook AL,Bryant HU, J

.Bone Miner Metab,1994.Bone Miner Metab,1994

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RALOXIFENO: RALOXIFENO: 60 mg/día60 mg/díaReducción de fracturas Reducción de fracturas

vertebralesvertebralesRedujo del 2.1% al 1.0% cuando no Redujo del 2.1% al 1.0% cuando no

había fractura vertebral previa.había fractura vertebral previa.Redujo del 16% al 10% cuando Redujo del 16% al 10% cuando

había había fractura vertebral previa.fractura vertebral previa.Estudio MORE (Multiple Outcome Raloxifeno Estudio MORE (Multiple Outcome Raloxifeno

Study), 7,705 mujeres,1998Study), 7,705 mujeres,1998

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RaloxifenoRaloxifeno Es eficaz en la reducción del riesgo de Es eficaz en la reducción del riesgo de

fractura vertebral en mujeres post-fractura vertebral en mujeres post-menopáusicas con osteoporosis (Nivel 1). menopáusicas con osteoporosis (Nivel 1).

Raloxifeno no ha demostrando eficacia en Raloxifeno no ha demostrando eficacia en la prevención de fracturas no vertebrales la prevención de fracturas no vertebrales (Nivel 2) (Nivel 2)

En mujeres postmenopáusicas, raloxifeno En mujeres postmenopáusicas, raloxifeno disminuye la incidencia de cancer de disminuye la incidencia de cancer de mama dependientes del receptor mama dependientes del receptor estrógenico (Nivel 1).estrógenico (Nivel 1).

Raloxifeno no produce proliferación Raloxifeno no produce proliferación endometrial y no se asocia a incremento endometrial y no se asocia a incremento del riesgo de cáncer endometrial (Nivel 1). del riesgo de cáncer endometrial (Nivel 1).

Disminuye los niveles séricos de colesterol Disminuye los niveles séricos de colesterol sin aumentar los niveles de triglicéridos.sin aumentar los niveles de triglicéridos.

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RaloxifenoRaloxifeno Raloxifeno incrementa el riesgo de Raloxifeno incrementa el riesgo de

tromboembolismo venoso de 1.44 a 3.32 tromboembolismo venoso de 1.44 a 3.32 eventos por 1000 personas-año (Nivel 1).eventos por 1000 personas-año (Nivel 1).

No tiene efectos benéficos sobre los No tiene efectos benéficos sobre los síntomas vasomotores (Nivel 1)síntomas vasomotores (Nivel 1)

Dosis recomendada para prevención y Dosis recomendada para prevención y tratamiento: 60 mg al día.tratamiento: 60 mg al día.

Recomendaciones:Recomendaciones: Raloxifeno es terapia de primera línea en la Raloxifeno es terapia de primera línea en la

prevención de pérdida ósea rápida en prevención de pérdida ósea rápida en mujeres postmenopáusicas con osteopenia mujeres postmenopáusicas con osteopenia (Grado A).(Grado A).

Raloxifeno es terapia de primera línea para Raloxifeno es terapia de primera línea para mujeres postmenopausicas con osteoporosis mujeres postmenopausicas con osteoporosis (Grado A). (Grado A).

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Muchas Gracias por su Muchas Gracias por su atenciónatención

Michael Holick, descubridor de la síntesis de vitamina D. Profesor Boston University, USA

Felipe Becerra, expositor y Profesor Asociado UNMSM