49 Trauma Nerv Per

  • Published on
    06-Dec-2015

  • View
    214

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

a

Transcript

  • LEZIUNILE TRAUMATICE ALE

    NERVILOR PERIFERICI

    USMF ,, Nicolae Testemianu

    Catedr ,, Neurochirurgie

    d..m., confereniar universitar

    Igor Gherman

  • Toate forme leziunilor dup caracter

    morfologic putem uni n 2 grupe:

    I. Lezarea anatomic al trunchiului

    nervos ( complet sau parial)

    II. Lezri intratrunchiulare ale

    nervului

  • CLASIFICAIA PATOGHISTOLOGIC

    (dup Seldon 1942)

    I. NEUROTMEZIS - intreag structura nervului este distrus (neurit si tecile sale). Regenerarea, fr intervenie chirurgical, este imposibil.

    II. AXONOTMEZIS - este lezat neuritul, dar se pstreaz teaca lui Schwann, prin care neuritul se reface, restabilind funcia.

    III. NEUROPRAXIA dereglri timpurii de conductibilitatea a nervului. Anatomic sufer teaca mielinic a nervului. Clinic se urmresc dereglri motorii. (dup Doinicov este cosiderat ca comoie)

    (Prima i a doua form este imposibil de diferenciat in perioada acut. In ambele, conductibilitatea nervului este dereglat complect).

  • Clasificare (dup K. A. Grigorovici)

    A. LEZIUNI NCHISE I. zolate II. Asociate cu: III. Combinate cu

    a. COMOIE, a. fracturi a. substane toxice b. CONTUZIE b. luxaii b. radiaie

    c. COMPRESIE, c. lizarea vaselor

    d. TRACIE d. lizarea masiv a muchilor

    e. LUXAIE

    ISCHEMICE (n caz de aplicarea incorect a garoului hemostatic)

    CHIMICE

    DEGERARE

  • Clasificare (dup K. A. Grigorovici)

    B. LEZIUNI DESCHISE (PLGI)

    I. zolate II. Asociate cu:

    a. TIAT a. fracturi

    b. NEPAT b. lezarea vaselor

    c. CONTUZ, c. lezarea legamentelor

    d. LACERAT,

    e. ZDROBIT

    III. PRIN ARMA DE FOC

    IV. ARSURI

    a. electricre

    b. termice

  • SINDROAME

    I. S-m de lezarea anatomic total

    Conductibilitatea nervului lipsete complect. Durerea sinestttoare i la compresie mai jos de lizare lipsete. Dereglri vasculare i trofice nensemnate se dezvolt n perioada tardiv

    II. S-m de lezarea anatomic parial

    Conductibilitatea dereglat parial. Asocierea semnelor de lezare, compresie i iritare. Iradierea durerilor de-a lungul nervului la percusia cicatriciului sau locului traumat. Caracterisric dureri spontane pronunate, care pot fi transformate n cauzalgii

  • SINDROAME III. S-M DE IRITARE Se observ la diferite etape

    procesului patologic. Se manifest prin dureri spontane de diferit intensitate i dezvoltarea dereglrilor trofice i vegetative.

    IV. S-M DE COMPRESIE 1. cu evoluie rapid perioada scurt a semnelor de iritare. Cauzat de hematom, tumefiere isuturilor, aplicarea incorect al pansamentului ghipsat imobilizator, proces infecios subit. 2. cu evoluie lent sptmni sau luni la compresie cu cicatrice, calus osos, proces expansiv.

    V. S-M DE REGENERARE Semne se manifest de la 1 lun dup trauma pn la civa ani cu parestezii n zona anesteziei, restabilirea tonusului muscular i apariia contraciei active a muchilor.

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul superior) I. LEZAREA PLEXULUI BRAHIAL PRIMAR

    SUPERIOR ( Duchenne-Erb), radicule C5-C6

    Se manifest clinic printr-un bra inert, cu

    abolirea micrilor n articulaia umrului (flexia

    antebraului este imposibil), cu atrofii ale

    muchilor umrului i n loja anterioar a

    braului, abolirea reflexelor tricipital i bicipital

    i o hipoestezie n regiunea extern a braului i

    antebraului. Micrile minii i degetelor snt

    pstrate.

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul superior)

    II. LEZAREA PLEXULUI BRAHIAL PRIMAR

    INFERIOR (Dejerine-Clumpke), radicule C8-D1

    Se manifest clinic prin imobilitatea minii i a

    degetelor, atrofia eminenei tenare, hipotenare i

    a muchilor interosoi cu aspect de mn

    simian i hipoestezie intern a minii i

    antebraului. Reflexul cubitopronator este

    diminuat sau abolit.

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul superior)

    III. LEZAREA TOTAL A PLEXULUI BRAHIAL (Sherer)

    Se prezint cu deficit motor complet al ntregului membru superior, cu flascitate i atrofii musculare globale, cu reacie de degenerare electric i tulburri de sensibilitate, ce cuprind ntregul membru superior, cu excepia regiunii superio-interne a braului, inervat de rdcina spinal D2. Sindromul Claude Bernard-Horner (enoftalmie, mioz, ptoz palpebral) la lizarea ramurilor de unire spre nodul stelar sau nsi a nodului. La iritarea nodului stelar apare tabloul clinic opus (sindrom Purfur du Petit)

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul superior)

    IV. LEZAREA NERVULUI RADIAL

    Antebraul se gsete n flexie, iar mna atrn n hiperflexie, mn cznd sau mna n gt de lebd. Nu poate rzdoi I falangi a degetelor. Testul ndeprtrii palmelor i degetelor la afectarea n. radial Pe partea afectat degetele flexate lunec pe suprafaa palmei minii sntoase,,. Tulburrile de sensibilitate evideniaz hipo- sau anestezie n teritoriul senzitiv al nervului, jumtatea extern a feei dorsale a minii.

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul superior)

    V. LEZAREA NERVULUI ULNAR

    Se prezint printr-o atitudine a minii n form de ghear

    sau grif cubital, datorit paraliziei muchilor lombricali i

    interosoi. Flexia ultimelor dou degete este diminuat i

    bolnavul nu poate efectua micri n proba de zgriere.

    Paralizia de nerv ulnar afecteaz geneza micrilor delicate

    cum sunt: scrisul, ncheierea unui nasture, numrarea

    banilor, cntatul la instrumente muzicale. Tulburri

    senzitive, se manifest prin hipo- sau anestezie n teritoriul

    inervat de nervul ulnar nivelul marginii interne a minii.

    Tulburrile vegetative sunt accentuate. Pielea devine uscat,

    decolorat, subire i lucioas, uneori cu o hipercheratoz.

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul superior)

    VI. LEZAREA NERVULUI MEDIAL

    Clinic este prezentat prin tulburri motorii, senzitive, trofice i vegetative. Tulburrile motorii pot avea loc la nivelul antebraului (nu poate realiza pronaia) i minii; micarea de flexie a minii este parial redus. Flexia falangelor distale ale indexului i mediusului nu poate fi efectuat. Falanga distal a degetului mare nu poate fi flexat, de altfel, nu se poate face nici micarea de opoziie testul policelui

    Muchii tenarului i regiunii anterioare a ante-braului se atrofiaz, mna are nfiarea unei labe de maimu (mn simian). Pielea devine subire sau se ngroa (hipercheratoz); apar ulceraii ale unghiilor.

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul inferior)

    I. LEZAREA NERVULUI FEMORAL

    Clinic se manifest att n paralizia total, ct

    i n paralizia parial, mersul se caracterizeaz

    prin trirea membrului inferior. Bolnavul

    pete ducnd piciorul afectat la nivelul celui

    sntos fr s-l depeasc. Urcarea unei scri i

    ridicarea de pe un scaun sunt foarte anevoioase.

    Este marcat atrofia lojii antero-externe a

    coapsei. Reflexul rotulian este abolit.

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul inferior)

    II. LEZAREA NERVULUI ISCHIATIC

    Simptomatologia clinic se realizeaz ntr-un

    cadru semiologic integral, care exprim

    suferina concomitent a trunchiului nervului

    ischiatic i al ramurilor sale terminale nervii

    peroneu comun i tibial. Toate micrile

    piciorului i ale degetelor sunt abolite, deoarece

    muchii, ce acioneaz piciorul, sunt paralizai.

    Dispar reflexele achilian i medioplantar.

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul inferior)

    III. LEZAREA NERVULUI PERONEU

    COMUN

    Se produce atitudinea de picior n valgus ecvin. Paralizia de nerv peroneu duce la imposibilitatea extensiei piciorului i a degetelor piciorului, nu poate sta n clci. Mersul devine stepat, bolnavul trebuie s flexeze gamba n mod exagerat pentru ca atunci cnd pete, s nu se mpiedice de propriul su picior bolnav. Diminu sau dispar reflexele achilian i medioplantar.

  • SIMPTOMALOGIA LEZRII A

    NERVILOR (membrul inferior)

    IV. LEZAREA NERVULUI TIBIAL

    Bolnavul nu poate s se ridice n vrful

    degetilor, nu poate bate tactul cu clciul, n

    mers se sprijin pe clci. Atrofiile

    musculare intereseaz baza posterioar a

    gambei cu apariia atitudinii n ghear

    degete n ciocan. Reflexul achilian este

    abolit.

  • Primul ajutor

    n cazul acestor traumatisme

    Primul ajutor n cazul acestor

    traumatisme este de a aplica un

    pansament la plag i de a imobiliza

    extremitatea implicat. Apoi pacientul

    trebuie imediat transportat la un centru

    specializat n acordarea tratamentului

    microchirurgical.

  • DIAGNOSTICUL PARACLINIC:

    1.ELECTROMIOGRAFIE cu electrod coaxial

    2. ELECTRONEUROGRAFIE (examenului de

    stimulodetecie motorie i senzitiv)

    3. Poteniale Evocate Motorii (PEM)

  • INVESTIGAII

    ELECTROFIZIOLOGICE

  • Tratamentul nonchirurgical

    complex medicamentos n combinaie cu fizio - i

    kinetoterapie

  • n dependen de perioada aplicrii tratamentului

    chirurgical fa de debutul traumei, deosebesc

    urmtoarele forme de intervenii chirurgicale:

    I. Primare (se utilizeaz n cazul depistarii intraoperator a ntreruperii anatomice complete a nervului cu mprospeimea bontului proximal i

    distal);

    II. Secundare (este aplicat doar dac nu au fost condiii pentru suturarea primar, sau n cazul

    insucesului primei operaii)

    A. Precoce (2-4 luni)

    B. Tardive (4-6 luni).

  • Tehnica chirurgical

    Tehnica chirurgical include explorarea

    intraoperatorie a nervului lezat pentru

    determinarea extinderii afectrii,

    decompresia sau reconstrucia nervului.

    Intraoperator se utilizeaz metoda

    potenialelor evocate pentru

    individualiazarea fasciculelor funcionale i

    nefuncionale.

  • n dependena de diagnosticul depistat se alege

    i metoda chirurgical. Deosebesc urmtoarele

    tipuri de operaii microchirurgicale:

    I. Suturarea ( primar sau secundar)

    a. epineural

    b. perineural

    II. Plastice

    a. autotransplant

    b. alotransplant

    c. ramura de mai sus

    ( pentru lezinile traumatice deschise)

  • Tipurile de operaii (pentru leziunile traumatice nchise)

    III. Rezecia neurinomei marginale

    IV. Translocaie (transpoziionarea n. ulnar

    n regiunea cubital sau n. perone

    comun)

    V. Neuroliz

    a. extern

    b. intern interfascicular (endoneuroliz)

  • Luare de auto-transplant din nervul

    suralis

  • Leziune traumatic de nerv median cu ntrerupere anatomic

    total

    a. Pn la suturare b. Dup suturare

  • Auto-transplant din nervul suralis

  • Marcarea abordului chirurgical

    ctre nervul ulnar n regiunea cubital

  • Intraoperator

    Nervul ulnar n canalul cubital

  • Pentru accesare se utilizeaz aborduri n und sau zig-zag,

    care nu coincid cu proiecia nervului lezat.

    Marcarea abordului chirurgical ctre

    nervul median n regiunea cubital

  • Neuroliza intern a nervului ulnar

  • Sindrom de canal carpian

    Ligamentul carpian

    Nervul median

  • Epi-neurotomia nervului

    median n canalul carpian

  • Schema inciziilor ctre nervul

    median

  • 1 1 2

    1- nervul ulnar

    2- brid comprimatoare

    Neuroliza extern (imaginea pn la decompresie)

  • Neuroliza n.ulnar

  • 1

    Neuroliza extern (imaginea dup decompresie)

  • Restabilirea funciei n.peroneu

    comun dup neuroliza

    microneurochirurgical