Examenul clinic obiectiv

Datele anamnestice ne orienteaza si pot sugera existenta unei boli, dar nu sunt suficiente pentru a elabora un diagnostic.Diagnosticul se elaboreaza numai pe baza anamnezei si a unui examen clinic obiectiv, sistematic, complet, riguros si minutios.Este absolut obligatoriu ca etapa anamnestica sa fie urmata si completata de etapa examenului obiectiv al bolnavului.

Anamneza si examenul clinic obiectiv al unui bolnav nu sunt etape izolate, independente, ci se succed si se completeaza reprezentand o unitate a examenului clinic.Cel care a reusit introducerea examenului clinic in practica medicala este Corvissart.

Examenul clinic obiectiv cuprinde cele 4 metode clasice de explorare semiologica:-INSPECTIA-PALPAREA-PERCUTIA-ASCULTATIA

Manifestarile de ordin fizic pe care le constatam la examenul obiectiv reprezinta semnele clinice prin care se exteriorizeaza o boala.Cunoasterea acestora face apel la toate resursele organelor noastre de simt si la rationamentul clinic.Prin metodele examenului obiectiv ni se ofera posibilitatea de a verifica in mod concret veridicitatea anumitor afirmatii ale bolnavilor care, datorita unor aprecieri subiective, foarte relative, pot antrena riscul unei erori diagnostice.

Prin punerea in evidenta a anumitor semne si corelarea lor cu anumite tulburari subiective, noi obiectivam diferitele simptome, ne convingem de existenta lor reala, si totodata avem posibilitatea de a le interpretaOboseala si palpitatiile pot fi obiectivate prin punerea in evidenta la ascultatia inimii a unor tulburari de ritm;Dispneea si oboseala la efort se pot datora unei stenoze mitrale necunoscute pana atunci de bolnav;Alte ori, dispneea si oboseala la efort pot fi datorate unei obezitati excesive;

In prima etapa se va efectua un examen clinic general de ansamblu, care ne va orienta si ne va permite sa apreciem starea generala a bolnavului.-modificari ale starii de cunostinta-gradul de scadere in greutate-deformari ale coloanei vertebrale-prezenta unei cicatriciEste o grava greseala profesionala efectuarea unui examen limitat, numai la nivelul unui aparat sau organ, sau a unei regiuni pe care anamneza le sugereaza ca ar fi in suferinta = sursa de erori de diagnostic.

In a doua etapa se va efectua un examen obiectiv detaliat, explorand in mod sistematic diferitele aparate si organe:-extremitatea cefalica, gatul, aparatul respirator, cardiovascular, digestiv, etcIn aceasta etapa, examenul obiectiv va fi individualizat si axat in mod diferentiat asupra unui organ sau sistem in raport cu particularitatile anamnezei, si va avea ca obiectiv cautarea sistematica si deliberata a anumitor semne in legatura cu o anumita ipoteza in stabilirea diagnosticului.

Examenul obiectiv al bolnavului se va practica in conditii adecvate, privind spatiul necesar, patul sau masa de examinare, pentru a evita pozitii incomode care ar putea impiedica explorarea anumitor regiuni.Este necesara asigurarea unui climat si confort adecvat in ceea ce priveste buna iluminare si temperatura camerei.

Inspectia:-cea mai veche metoda a examenului clinic ce presupune:-dezvoltarea si educarea simtului de observatie-cunoasterea atat a anatomiei normale-stabilirea unor etaloane de normalitate -are un caracter sistematic, adica o ordine de inspectare -se va efectua din crestet pana in talpi (rutina sa ne fereasca de neglijarea unor regiuni)-vom nota toate modificarile, chiar daca nu ne este clara semnificatia lor-se va face intotdeauna simetric si comparativ

Inspectia se refera la:-starea de constienta-pozitia sau atitudinea bolnavului (in pat si in ortostatism)-examinarea mersului-faciesul-tipul constitutional-statura-starea de nutritie-starea psihica-vorbirea

Starea de constienta:-starea psihica ce ne permite sa intelegem semnificatia senzatiilor pe care ni le furnizeaza mediul inconjurator-ne permite sa fim constienti de propria noastra existenta si sa reactionam adecvat fata de solicitarile mediului-este datorata activitatii sistemului activator ascendent de la nivelul substantei reticulate-poate fi pierduta complet sau incomplet, pe perioade mai lungi sau mai scurte de timp

Lipotimia reprezinta pierderea de scurta durata a constientei, cu mentinerea functiilor vitale.Sincopa este o pierdere brusca si reversibila tranzitorie a starii de constienta insotita de pierderea tonusului postural. Functiile vitale sunt afectate variat.Coma reprezinta o pierdere de lunga durata a constientei, si se caracterizeaza prin lipsa de raspuns la stimuli.

Pozitii si atitudini

-Pozitia sau atitudinea bolnavului poate fi normala sau patologica, determinata de anumite afectiuni.-Explicarea adoptarii pozitiilor patologice este fie epuizarea bolnavului, fie realizarea unui beneficiu (diminuarea durerii pozitiile antalgice), fie in sensul diminuarii dispneii (pozitii antidispneice), ori fixarea bolnavului in pozitia respectiva de afectiuni diverse (anchiloze, contracturi musculare)

Exemple:-semnul pernei sau rugaciune mahomedana, intalnita in pericardite (bolnavul adopta pozitii genopectorala pentru ameliorarea dispneii)

-dormitul in decubit lateral drept, adoptat de cardiaci (imobilitate in criza de angor pectoris)-oprirea brusca din efort, cu adoptarea pozitiei sezande (squatting), la copii cu cardiopatii congenitale cianogene-in astmul bronsic, in criza severa, bolnavul fixeaza bratele prin sprijinirea de marginea patului, de genunchi, sau pervazul ferestrei

-in astmul bronsic, in criza severa, bolnavul fixeaza bratele prin sprijinirea de marginea patului, de genunchi, sau pervazul ferestrei-pozitia cocos de pusca extensia capului, flexia coapselor pe abdomen si flexia gambelor pe coapse

-torticolis pozitie fortata a capului cu inclinare deoparte si usoara rotatie externa cu limitare algica datorata contacturii prelungite a muschilor laterocervicali

-in peritonita bolnavul sta nemiscat, limitandu-si pana si amplitudinea miscarilor respiratorii, iar abdomenul este escavat.-in crizele dureroase din ulcer, bolnavii adopta si pozitia ghemuita, cu flexia coapselor pe abdomen.-in cancerul pancreatic, pozitia sezanda atenueaza uneori durerile.-in artrite coxo-femurale bolnavii stau cu coapsa in abductie, cu semiflexie pe abdomen si rotatie externa.-in spondilita anchilozanta se realizeaza un bloc vertebral, ceea ce face ca bolnavul sa nu se poata intoarce decat cu tot corpul

-in supuratiile muschiului psoasiliac, coapsa este puternic flectata pe abdomen si flexia gambei pe coapsa.-redoarea cefei este un semn prezent constant in meningite (contractura muschilor cefei, care face imposibila flectarea capului)

Examenul mersului:-furnizeaza informatii pretioase referitoare la prezenta unor leziuni neurologice sau osteoarticulare.-mersul de rata, leganat, cu schimbarea greutatii corpului de pe un picior pe altul apare in luxatia congenitala de sold, in miotonii, miopatii.-mers cosind, cu antebratul in flexie spastica si membrul inferior in extensie, cu rotatia interna a piciorului, tarsaind varful apare in hemiplegii.-mers ebrios, cu baza de sustinere largita, cu tendinta de cadere pe partea afectata in ataxia cerebeloasa (bolnavul se clatina)

-mers sarind, topaind, in coree;-mers propulsiv, cu trunchiul flectat, mainile atarnand inerte, privire si mimica fixa, cu tendinta de accelerare, bolnavul fuge dupa centrul de greutate boala parkinson.-mers de clovn, in coreea Hungtington;-mers bizar, in isterie, intrerupt de miscari grotesti.-mers antalgic, care se intalneste in sciatica;

Examenul fetei:-faciesul reprezinta expresia modificata a fetei, determinata de prezenta unor boli (sunt excluse bolile proprii ale fetei, care determina doar o modificare a fizionomiei)-facies acromegalic (apare ca urmare a excesului de hormon STH la varsta adulta), si se caracterizeaza prin prezenta ingrosarii periostale semnificative, determinand cresterea circumferintei capului, prezenta prognatismului (mandibula in galos), cresterea piramidei nazale, ingrosarea buzelor, macroglosie, prezenta de pliuri frontale ingrosate

-in sindromul Cushing avem aspect de luna plina cu pometi hiperemici, iar la femei se constata accentuarea pilozitatii (barbie, buza superioara, preauricular);-Facies infantosenescent aspect infantil, dar cu numar mare de riduri fine (nanism hipofizar)-Facies Basedowian (prezenta privirii vii, senzatie de spaima inghetata datorita exoftalmiei produse prin protruzia globilor oclari)

-Facies mixedematos inespresiv, buhait, cu privirea adormita, piele aspra, rugoasa, de grosime crescuta, palida, ceroasa (se asociaza cu nas trilobat)

-In tetanos apare masca sardonica, expresie rezultand din tractiunea in sus a comisurilor bucale, descoperirii partiale a dintilor, incretirii fruntii si ochilor inchisi pe jumatate

-Faciesul mitral buze cianotice, paloare perioronazala, pometi rosii, cianotici-Faciesul cianotic, intalnit in cardiopatii congenitale, cu cianoza buzelor si limbii, la care se adauga hipocratismul digital.-Facies vultuos in bolile febrile rosu congestiv-Faciesul hepatic buze carminate cu coloratie icterica-Sclerodermie aspect de icoana bizantina, cu tegumente infiltrate, intinse, cu buze si nas subtiri.

-In paralizia nervului facial

-forma periferica: stergerea pliurilor frontale, bolnavul nu poate inchide ochiul, iar cand il deschide, deviaza inauntru si in sus, hipotonia pleoapei cu scurgerea de lacrimi, gura este deviata, coltul cazut de partea afectarii.-forma centrala este afectata doar jumatatea inferioara a fetei bolnavul nu poate fluiera, nu-si poate umfla obrazul, iar scoaterea limbii deviaza spre partea sanatoasa.

Examinarea ochilor se face clinic prin inspectie si palpare. Cele mai importante modificari semiologice la nivelul ochilor sunt:-prezenta xantelasmelor, mici proeminente de culoare alb-galbuie ce contin colesterol (dislipidemii si ATS)-miscari anormale ale pleoapelor, miscari concomitente cu ale globilor oculari, boala Basedow, miscari fine ale pleoapelor cand sunt inchise in isterie si nevroza-exoftalmia proeminenta globilor oculari poate fi bilaterala (boala Basedow) sau unilaterala in tromboflebita de sinus cavernos, glaucom, metastaze, parazitoze.

-enoftalmia infundarea globilor oculari. Poate fi unilaterala in sindromul Claude-Bernard-Horner sau bilateral, in sclerodermie, hipotiroidie;-iridodonesis tremuraturile irisului la miscarile globilor oculari. Apare in subluxatia de cristalin in sindromul Marfan;-hippus pupilar modificarea diametrului pupilei ritmata de bataile corpului (Semnul Landolfi), insuficienta aortica-inegalitate pupilara anizocorie apare in sifilisul nervos-mioza micsorarea diametrului pupilar in intoxicatiile cu opiacee, uremie si tabes.

-midriaza dilatatie pupilara intoxicatia cu atropina si muribunzi;-gerontoxon inel cenusiu-albastrui la periferia corneei (dereglari a metabolismului lipidelor)

Tipul constitutionalConstitutia sau biotipul reprezinta totalitatea particularitatilor somatice, fiziologice, psihice, ale individului, care determina un anumit tip de comportament, reactivitate si respectiv predispozitia catre anumite boli, elemente ce rezulta din interactiunea dintre mostenirea genetica si influenta factorilor de mediu.Hipocrat a deosebit patru temperamente: sangvinic, coleric, flegmatic si melancolic.

Actualmente, clasificarea lui Pende permite o definire rapida a aspectului general al bolnavuluiA. Tipul longilin stenic, care este puternic, armonios, inalt, echilibrat, rezistent, cu musculatura bine dezvoltata;B.Tipul longilin astenic, un tip inalt, slab, cu musculatura flasca, cu accentuarea curburilor vertebrale, cu hipofunctie hormonala;C. Tipul brevilin stenic statura mica, cu musculatura bine dezv, gat scurt si abdomen proeminent;D. Tipul brevilin astenic tip de statura mica, hipotonie musculara si membre subtiri.

Modificari staturaleStatura variaza in functie de sex, varsta, rasa, factori genetici (pigmeii), factori de mediu (alimentari, practicarea sportului, conditii igieno-medicale)Formele extreme sunt reprezentate de gigantism si nanism.Gigantismul hipofizar de defineste ca o hipertrofie statuloponderala armonica.Aspectul general se caracterizeaza prin:-talia alungita, mai mult de 200 cm-proportii armonice intre diferitele segmente ale corpului,

-Nanismul talie redusa, intre 120-150 cm-hipofizar simptomul principat fiind hipotrofia staturala marcata si armonica;-mixedematos dizarmonic, aspectul somatic este caracterizat de capul mare in raport cu restul corpului, buze groase, nas trilobat, macroglosie.-acondroplazic datorat unui efect genetic. Este caracterizat prin torace cu dimensiuni normale, macrocefalee, nas in sa, maini in forma de spatula-rahitic frunte olimpiana, gambe in o, stern in carena, matanii costale

STAREA DE NUTRITIEApreciaza dezvoltarea musculaturii si a tesutului adipos subcutanatDepinde de varsta individului,sex si activitatea desfasurataSe disting indivizi-normoponderali -musculosi -subponderali -obezi -slabi -emaciati -casectici

Gradul de obezitate-daca greutatea este mai mare cu 10% decat cea ideala =supraponderalitate-daca greutatea este mai mare cu 20% decat cea ideala=obezitateGreutatea ideala se poate calcula prin formule cum ar fi:-formula BrocaG=I-100.G=gr in kg,I=inaltimea in cmFormula LorentzG=I-(I-150)/sex,I=inaltimea in cm,sex=2,5F-4B

Starea psihicaIn timpul anamnezei putem sesiza la anumiti bolnavi prezenta tulburarilor psihice;Anxietate-tulburare a afectivitatii caracterizata printr-o stare de tensiune continua,bolnavul are impresia ca se gaseste intr-un pericol iminent cenu-l poate defini,delimita si inlaturaIluzii-perceptii deformate ale diferitelor obiecte realeHalucinatiile-perceptii ireale fara obiect,cu convingerea deliranta a realitatii perceputeObsesia-idee dominanta insotita de teama ce paraziteaza procesul de gandiresi pe care pacientul nu o poate inlatura

Fobia-ideea obsesiva e dublata de anxietate-agorafobiaclaustrofobiafobia de intunericnozofobia-teama de microbicancerofobiaDelirul-idei false neconforme cu realitatea,pe care bolnavul le traieste ca adevarate.Nevroze-traducerea psihica sau somatica a conlictelor intrapsihice de ordin afectivPsihoze-alterare profunda a personalitatii-mania-psihoza periodica cu agitatie psihomotorie cu exaltarea functiilor psihice(euforie,logoree,fuga de idei,exacerbarea memoriei,insomnie,neobosit)

-melancolia este o psihoza periodica, ce poate preceda sau succede maniei, este o inhibitie psiho-motorie caracterizata de pesimism, diminuarea sau pierderea memoriei, astenie, prostratie, insomnie.-schizofrenia diminuarea si apoi disparitia coeziunii psihice. Subiectul este de obicei putin sociabil, care devine suparacios, imbufnat, tafnos, ursuz, morocanos, ostil chiar si fata de familia sa, si pe acest fond apar in mod brusc faze de excitatie sau depresie.

VorbireaIn timpul interogatoriului, putem analiza caracterul vocii -raguseala diminuarea intensitatii frecventei si tonalitatii sunetelor, ceea ce face ca redarea silabelor si cuvintelor sa fie mai putin clara; poate fi acuta sau cronica;-afazia tulburare de intelegere si intrebuintare a cuvintelor, se datoreaza unor perturbari ale mecanismului nervos central al vorbirii. Este intalnita in encefalite, in crizele de epilepsie, ATS cerebral, AVC, tumori cerebrale, abcese cerebrale, tabes.

-dizartria reprezinta o tulburare de vorbire caracterizata prin dificultatea sau pierderea capacitatii de a vorbi din cauza parezei sau paraliziei muschilor ce participa in vorbirea articulata. Nu exista dificultate in intelegerea limbajului vorbit sau scris. Se intalneste in ATS cerebral, AVC, tumori cerebrale, boala parkinson, sindrom bulbar sau pseudobulbar.

PalpareaEste metoda care foloseste ca mijloc de examinare receptorii tactili ai mediculuiPrin palpare ni se ofera posibilitatea de a percepe, aprecia si distinge proprietatile fizice ale pielii, muschilor, oaselor, articulatiilor, precum si ale diferitelor organe in stare fiziologica sau patologica. (localizarea, dimensiunile, formal, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea)

Confruntam in mod obiectiv datele obtinute in cazul anamnezei si inspectiei, le completam, constatand existenta unor semne noi de o mare pondere in elaborarea diagnosticului.

PercutiaEste metoda care foloseste drept mijloc de examinare Metoda de investigatie clinica, care consta in a lovi ritmic suprafata corpului uman cu scopul de a obtine sunete cu ajutorul carora putem evalua starea fizica a teritoriului percutat.Prin percutie se pune in vibrare teritoriul percutat, iar vibratiile se transmit prin aer la ureche ca sunet de percutie (conditii optime, la o distanta de 50 cm)Percutand suprafata corpului uman vom percepe sunete diferite in raport cu structura, capacitatea vibratorie, si elasticitatea diferitelor tesuturi, precum si in functie de eventualul lor continut in aer.

AscultatiaEste metoda de investigatie clinica, cu ajutorul careia percepem transmiterea la peretele toracic a fenomenelor acustice produse in interiorul corpului uman in timpul functiunii diferitelor aparate si organe in conditii fiziologice si patologice.Directa: aplicand pavilionul urechii pe suprafata regiuniiIndirecta: cu ajutorul stetoscopului.