BOALA PARKINSON

DEFINITIEBOALA MULTISISTEMICA, NEURODEGENERATIVA AFECTAND ACTIVITATILE DE EXECUTIE MOTORIE COGNITIVE SI VEGETATIVE

ESTE IN PREZENT A DOUA BOALA DEGENERATIVA DUPA ALZHEIMER

A DOUA CAUZA DE HANDICAP FUNCTIONAL DUPA AVC

Sistemul extrapiramidalAnsamblu de structuri etajate dispuse intre cortex si mezencefal, conectate complex intre ele in dublu sens - circuite inchise si conectate cu NMP prin alte doua circuite deschise

Functia sa este subordonata scoartei cerebrale- saingura in masura sa porneasca si sa opreasca miscarea-si impreuna cu cerebelul reprezinta unul din sistemele decontrol si reglare a motricitatii (tonus, postura si miscare )

SEP este dispus in trei etaje - arii corticale: 4s si 6b Brodmann, partial campul 8 din lobul frontal; ariile 3,1,2 parietale;aria 21 din temporal si aria occipitala 19 - etajul diencefalic ( nucleii corpului striat- caudat si lenticular ; nc extrapiramidali ai talamusului: ventro-lateral anterior si centro-median al lui Luys; nc subtalamic al lui Luys) - trunchiul cerebral cu: substanta neagra si nc rosu,.formatiunea reticulata descendenta, olivele si paraolivele bulbare, nc vestibulari

Aria premotorie si motorie suplimentara ( nivel 1) aria motorie primara( n2) calea piramidala spre NMP(n4); nc trunchiului cerabral ( coliculii cvadrigemeni, nc ros, nc formatiei reticulate)-(n3) vor modula activitatea NMP

Nivelele 1-3 sunt supuse actiunilor reglatoare ale corpilor striati si cerebelului.

- nc caudat + putamen = striat dorsal (neostriatul)- globus pallidus - NST paleostriatul - substanta neagra

Conexiunile corpilor striati: 1. Circuite inchise:-cortico-strio-cortical (pornirea/oprirea miscarii) - strio-nigro-striat ( doar pe parcursul miscarii) - palido-talamo-palidal - palido-subtalamic-palidal - cortico-ponto-cerebelo-dento-talamo-cortical

2.Circuitele deschise lega globul palid cu cornul anterior al maduvei prin: - calea alfa ( palido-talamo-cortico-spinala ) conduce stimulul de 5-7 cicli /sec primit de neostriat de la cortex si transmis la talamus (NVL). Aici, stimulul sufera o intarire pana la 30 cicli /sec, se intoarce la scoarta motorie si pleaca mai departe pe fasciculul piramidal pana la NMP alfa tonici si fazici din cornul ant al maduvei - calea gamma: glob palid- direct la tegmentul mezencefalic, fie intai la talamus si apoi la tegment subst. reticulata- NMP gama fazic si tonic ce asigura inervatia celor doi receptori din fusul neuro- muscular

Nc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai mica, in timp ce nc subtalamic intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice,rapide

O activitate motorie normala presupune un echilibru Ach / DA ( Dopamina pentru componenta nigro-striata si Acetilcolina pentru componenta strio-nigrala)

Ach scade viteza miscarii si creste tonusul si DA accelereaza miscarea si scade tonusul

Din conlucrarea celor trei importante sisteme: piramidal, cerebelos si extrapiramidal in realizarea actului motor voluntar reies urmatoarele aspecte - sist piramidal initiaza si opreste miscarea - sist cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice a miscarii - sist extrapiramidal asigura - gradarea amplitudinii si vitezei de executie a miscarii (scaling) - mentinerea stabilitatii posturale a bratului in timpul miscarii - pregatirea miscarii - miscarile autoinitiate - invatarea miscarii si in secvenialitatea sa

FIZIOlOGIE Nc caudat: - functia de demaror al miscarii voluntare - este pus in functiune/oprit de circ.cortico-strio-cortical - odata cu inceperea activitatii porneste si circ.strio-nigro-striat - mediatori: DA, Ach ,NA, serotonina, GABANc ventro-lateral talamic: - mareste frecventa de descarcare initiala a scoartei(5-7 la 30c/s)Nc striati au rol in realizarea miscarilor fine dar cu viteza mai micaNST intervine in realizarea miscarilor ample, hemibalice, rapide Concluzii: - sistemul piramidal initiaza si opreste miscarea - sistemul cerebelos regleaza directia si precizia traiectoriei balistice - sistemul extrapiramidal asigura: -viteza si stabilitatea miscarii -gradarea amplitudinii sau a vitezei de executie - pregatirea miscarii - miscarile autoinitiate

Epidemiologie

Varsta de debut: 40-70ani Prevalenta -1% la varsta de 65 ani -3,5% la 85 de ani Indice de prevalenta: 80-160-200cazuri/ 100000 incidenta: 40-50 cazuri/ 100000 loc/an Raport b/f = 1.25

EtiologieIpoteze: - aberatii genetice - expunerea excesiva la toxine exogene - stress oxidativ - mutatii mitocondriale cu defecte genetice ale d1etoxificarii

1.Ipoteza factorilor genetici : - la rudele apropiate s-a remercat crestera incidentei de 2-14 ori - s-au identificat mutatii ale unor gene: - alfa-synucleina ( crs4q21): BP precoce, rasp.la L-dopa ,corpi Lewy + - Parkin (ubiquitin ligaza L3- crs6q25): BP cu deb.juvenil, corpi Lewy- -UCH-L1- pertuebarea caii proteolitice- BP tipica, penetranta incompleta -crs4p cazuri cu transmitere AD, cu corpy Lewy - alte( Park3-crs2p13, Park6, Park7-1p35-36- BP sporadica AD/AR) - rezulta o pierdere severa a n. dopaminergici cu acumulara de alfa-synucleina cu configuratie fibrilara

Etiologie -cont 2.Factori de mediu exo/endogeni ( MPTP, apa de fantana, Ca, Mg,factori traumatici, infectiosi, endocrinopatii, etc) prin: - generarea de radicali liberi - alchilarea grupurilor thiol reduse - inhibarea complexului 1 al lantului respirator - inducerea agregarii alfa-synucleinei 3.Ipoteza stress-ului oxidativ: - ruperea balantei productiei/distructiei speciilor reactive de O2 - stress oxidativ- acumulare excesiva de Fe- disfunctia si moartea celulei - marea sensibilitate a SNC la actiunea radicalilor liberi si a SN in special - SN: metabolizarea oxidativa a DA; continut crescut in Fe; glutation scazut 4.Ipoteza disfunctiei mitocondriale: - criza energetica consecutiva- cresterea O2- -dimeri synucleina- apoptoza

Patogenie / modificari biochimice- Scaderea concentratiei dopaminei in substanta neagra ( pars compacta ) Degenerarea caii nigro-striate- Scaderea nr.de terminatii DA striate (putamen)- dezechilibrarea sist. DA si nonDA

MODIFICARI: Degenerarea sistemelor mezencefalice ventrale: - triada motorie caracteristica ( afectarea proiectiilor putaminale ) - deficite cognitive ( afectarea proiectiilor caudale si cailor corticale ) Leziuni ale sistemelor non-dopaminergice - sistemul serotoninergic-nc. Maynert - sistemul nonadrenergic-nc accumbens: stari depresive/dchiementa simptome- pierdere de 50-60% din celulele SN si 70-80% din terminatii

MECANISME: - stress oxidativ, disfunctia mitocondriala, excitotoxicitatea - dezechilibrul Ca, apoptoza

Fiziopatologia bolii ParkinsonDepletia de dopamina scaderea activitatii in calea directa (D1) si cresterea activitatii neuronilor din calea indirecta (D2) inhibitia globus pallidus pars externa si dezinhibitia consecutiva a NTS, a globus pallidus pars interna si a SN-pars reticulata

In final corpii striati exercita o influenta inhibitorie crescuta asupra cortexului motor cu aparitia bradikineziei si akineziei si activitator al tonusului (hipertonie)

Akinezia poate fi considerata o consecinta a inhibitiei tonice exercitate pe nucleul VLA talamic si prin intermediul sau asupra ariri motorii suplimentare

Rigiditatea poate fi considerata ca o hiperactivitate a reflexului miotatic in raport fie cu o hiperactivitate a sistemului gamma fie cu o hiperexcitabilitate a motoneuronilor alfa

Tremorul: ritm tremorigen de origine talamica normal inhibat prin locus niger ritmul talamic-cortex motor-calea piramidala pana la NMP

Simptome motorii cu substrat mai complex si neelucidat:

- dizartrie, instabilitate in mers, semnele axiale care nu reactioneaza la tratamentul cu L-dopa obisnuit

- leziunile sistemelor colinergice ascendente(zona septo-hipocampica) tulburari de memorie si stari confuzionale - hipotensiunea ortostatica este cauzata de leziunile neuronilor catecolaminergici din trunchi si maduva

- leziunile sistemelor noradrenergice si serotoninergice(din locus coruleus si din rafeu) sunt implicate in aparitia depresiei

Anatomie PatologicaModificarile macroscopice : - usoara atrofie corticala, predominent frontala - dilatatie ventriculara generalizata - decolorarea substantei negre

Modificari microscopice: - degenerescenta SN-pars compacta cu disparitia unui nr mare de neuroni pigmentati si atrofii in diferite stadii ale celorlalti neuroni

- prezenta unor incluzii intracitoplasmatice (corpii Lewy) in celulele melanifere, rotunde, acidofile cu o zona centrala de coloratie densa si un halou specific

-leziuni in corpii striati constant in globus pallidus; scade nr celulelor cu diferite grade de atrofii -glioza reactionala cicatriceala in vecinatatea neuronilor lezati -leziuni de mai mica intensitate ale neuronilor nondopaminergici extramezencefalici (din tr.cerebral, cortex,etc)

SIMPTOMATOLOGIEDEBUT: 40-70 ANI ( MEDIE 60 ANI), DE REGULA UNILATERAL SIMPTOME MOTORII: TREMOR DE REPAUS 4-7 C/S HIPOKINEZIA ( CU FORMA SA EXTREMA- AKINEZIA) BRADIKINEZIA RIGIDITATEA MUSCULARA ( CU FENOMENUL DE ROATA DINTATA) POSTURA IN FLEXIE, MERS CU PASI MICI, UNEORI CU FENOMENE DE FREEZING SI CADERI FRECVENTE ALTE SEMNE: FACIES HIPOMIMIC,MICROGRAFIE,HIPOFONIE, DIMINUAREA MISCARILOR AUTOMATE

TULBURARI PSIHICE SI COGNITIVE: DEPRESIA ANXIETATEA TULBURARI DE COMPORTAMENT( OBSESIV- COMPULSIV, HALUCINATII, HIPOMANIE, BRADIFRENIE,SDR. DE LOB FRONTAL) TULBURARI COGNITIVE (MEMORIA FAPTELOR RECENTE, TULBURARI VIZUO- SPATIALE) DEMENTA , TULBURARI DE SOMN

SIMPTOMATOLOGIA DISAUTONOMICADIGESTIVE - HIPERSALIVATIE, DISFAGIE, CONSTIPATIE, ILEUS PARALITICCARDIACE : - HIPOTENSIUNE ORTOSTATICA, TULBURARI DE RITM EDEM AL MEMBRELOR INFERIOARE CU LIVEDO RETICULARISURINARE : - DISURIE, RETENTIE DE URINAPUPILARE : - MIOZA, REACTIVITATE ANORMALA LA AGENTI FARMACOLOGICICUTANATE: - HIPERHIDROZA / ANHIDROZA, SEBOREETERMOREGLARE: - SCADEREA TOLERANTEI LA FRIG, HIPERTERMIE MALIGNA, HIPOTERMIE

TULBURARI ROT - UNEORI VII, R. PALMO-MENTONIER BILATERAL - R. NAZOPALPEBRAL EXAGERAT, - R. POSTURA EXAGERAT

PERTTURBAREA OCULOMOTRICITATII CU LIMITAREA VERTICALITATII, SI A CONVERGENTEI

SENSIBILITATE: CRAMPE, PARESTEZII, SENZATIE DE TREMUR INTERIOR

EXPLORARI PARACLINICENU EXISTA DEOCAMDATA UN MARKER PARACLINIC DEFINITORIU

EXAMENELE BIOLOGICE SUNT UTILE DACA - EXISTA SUSPICIUNEA UNEI DEGENERESCENTE HEPATO-LENTICULARE - SUPOZITIA UNEI HIPOPARATIROIDII ( CALCIFICARI IN GGL. BAZALI) - SUSPICIUNEA UNEI ETIOLOGII TOXICE

EXPLORARILE NEUROIMAGISTICE: CT, IRM - DIFERENTIEREA BP PRIMARE DE UN PARKINSONISM DETERMINAT DE LEZIUNI FOCALE, VASCULARE SAU TUMORALE

EXPLORARI NEUROIMAGISTICE FUNCTIONALE: PET, SPECT - DETECTEAZA MODIFICARILE NEUROCHIMICE SI METABOLICE SPECIFICE

EXAMENE ELECTROFIZIOLOGICE: - EEG PERMITE DIFERENTIEREA DE DEMENTA CU CORPI LEWY - POLISOMNOGRAFIA ( ETAPELE DE SOMN AFECTATE) - EMG ( IN SPECIAL PERINEALA)- DIF. DE ATROFIILE MULTISISTEMICE - ECG- EVENTUALA AFECTARE MIOCARDICA SECUNDARA TERAPIEI - INREGISTRAREA TREMORULUI PRIN ACCELEROMETRIE CUPLATA CU EMG DE SUPRAFATA( TRMORUL MIOCLONIC DIN ATROFIA MULTISISTEMICA)

PET

DIAGNOSTIC POZITIVSINDROM ALCATUIT DIN TRIADA TREMUR, RIGIDITATE,AKINEZIE SI : - DE CAUZA NEIDENTIFICABILA - RASPUNS TERAPEUTIC LA DOPAMINERGICE - FARA DEFICITE CEREBELOASE - SEMNE PIRAMIDALE LIMITATE LA ROT VII SI SEMN BABINSKI - FARA SEMNE DE AFECTARE A NMP - OCULOMOTRICITATE: CEL MULT LIMITAREA VERTICALITATII IN SUS - DISAUTONOMIE DE MICA INTENSITATE CE NU CAUZEAZA SINCOPE

CRITERII DE DIAGNOSTIC ALE BOLII PARKINSON IDIOPATICE: 1. BOALA CLINIC POSIBILA: - UN SIMTOM CARDINAL - TREMORUL DE REPAUS/POSTURAL RECENT 2. BOALA CLINIC PROBABILA: - MIN. 2 SEMNE CARDINALE: RIGIIDITATE, TREMOR, BRADIKINEZIE, INSTABILITATE POSTURALA - SUFICIENTA PREZENTA ASIMETRICA A UNUI SINGUR SIMPTOM

3. BOALA CLINIC DEFINITA: - MIN. 3 SEMNE CARDINALE - SUFICIENT 2 SEMNE, DAR CU ASIMETRIA UNUIA DINTRE ELE

GRADUL DE SEVERITATE ( HOEHN SI YAHR)STD 1. - SIMPTOME UNILATERALE CU DISFUNCTIE MINORA

STD 2. - SIMPTOME BILATERALE - DISFUNCTIE MOTORIE MINORA - PASTRAREA ECHILIBRULUI

STD 3. - AFECTAREA ECHILIBRULUI IN ORTOSTATISM / MERS - DIZABILITATE GENERALIZATA DE INTENSITATE MEDIE - ACTIVITATE COTIDIANA USOR RESTRANSA

STD 4. - SIMPTOMATOLOGIE SEVERA - MERS POSIBIL FARA AJUTOR DAR PE DISTANTE LIMITATE - NU SE POATE DESERVI SINGUR IN ACTIVITATILE ZILNICE

STD 5 - STADIUL DE CASEXIE - IMOBILIZAT LA PAT - NECESITA INGRIJIRE PERMANENTA

CLASIFICAREA PARKINSONISMULUI

1. BOALA PARKINSON PRIMARA - CU DEBUT TARDIV ( >40 ANI, SPORADIC) - CU DEBUT PRECOCE (

PARKINSONISM SECUNDAR ( LEZIUNI CEREBRALE DOBANDITE)

A. TOXICE ( MPTP, Mn, CO )

B. INDUS MEDICAMENTOS (NEUROLEPTIC, METOCLOPRAMID, REZERPINA, VALPROAT, CALCIU-BLOC. )

C. VASCULAR: - LACUNE MULTIPLE IN GANGLIONII BAZALI - BOALA BINSWANGER - HIDROCEFALII - TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE, - TUMORI - DEGENERESCENTA CRONICA HEPATO-CEREBRALA - BOALA WILSON

D. BOLI INFECTIOASE: - PARKINSONISMUL POSTENCEFALITIC - BOALA CREUTZFELDT- JACOB - INFECTIA HIV / SIDA

DG. DIFERENTIAL AL BP CU ALTE AFECTIUNI

1. TREMORUL ESENTIAL BENIGN ( BOALA MINOR)

- CARACTER EREDOFAMILIAL, DEBUT LA ORICE VARSTA - CARACTER POSTURAL, 7-11 C/S, - LIPSESC CELELALTE SEMNE SPECIFICE (AKINEZIE,RIGIDITATE) - MISCARI ALE CAPULUI MAI MULT DE NEGATIE DECAT DE AFIRMATIE, MODIFICAREA VOCII ( MS LARINGELUI) - NU RASPUNDE LA L-DOPA

TREMORUL POSTURAL DETERMINAT DE:

-STRESS, ANXIETATE, OBOSEALA, EMOTII -MEDICATIE PSIHOTROPA ( Litiu, ADT, AMFETAMINE ) -BETAAGONISTI, Ac VALPROIC, CICLOSERINE,AGENTI DOPAM. -CAUZE ENDOCRINE:HIPOGLICEMII,TIREOTOXICOZA,FEOCROM.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU SDR. PARKINSONIENE: ATROFIA MULTISISTEMICA

1. Degenerescenta strio-nigrica - grad mai mare de rigiditate si akinezie, tremor minim - asociere cu sdr. piramidal si tulb. pseudobulbare - dg morfopatologic/ IRM - raspuns slab la L-dopa, evolutie mai rapida

2. Atrofiile olivo-ponto-cerebeloase - ataxie cu tulb. de mers si echilibru la debut - ulterior sdr piramido-extrapiramidal - paralizii de oculo-motricitate si tulb. cognitive - CT / IRM: atrofie cerebro-bulbo-pontina - nu raspunde la trat. cu L-dopa

3. Sdr. SHY-DRAGER - manifestari disautonomice: hTA ortostatica, disfunctii respiratorii, incontinenta sfincteriana - afectarea n.simpatici din maduva TL, ggl simpatici/prasimpatici

- raspuns la L-dopa ce poate agrava hTA ortostatica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL PARALIZIA SUPRANUCLEARA PROGRESIVA (PSP)

-sdr. Parinaud- mai accentuat la privirea in jos -simptomatologie extrapiramidala simetrica -rigiditate si akinezie predominant proximale -rigiditate axiala in extensie cu cadere precoce si retrocolis -sdr.frontal sau dementa -pierderi neuronale, glioza(punte,mezencefal, SN) NST,nc dintati, nc vestibulari) - IRM: atrofie ponto-mezencefalo-tegmentala - PET: tulb metabolice in ariile frontale si prefrontale - evolutie progresiva cu deces dupa 6-0 ani de evolutie - trat.cu L-dopa nesatisfacator

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

DEMENTA CU CORPI LEWY -dementa precoce, rapid evolutiva + sdr akineto-hiperton -absenta tremorului, prezenta miocloniilor -tulburari comportamentale, halucinatii vizuale -scurte pierderi ale constientei,sincope, tulb.de somn -raspuns mediocru la L-dopa; sensibilitate la neuroleptice -morfopatologic: corpi Lewy predominant cortical, tr.cerebral DEGENERESCENTA CORTICO-BAZALA -sdr parkinsonian+ apraxie, tulb.senzitive corticale -miscari involuntare secundare tulburarilor de schema corporala HIDROCEFALIA CU PRESIUNE NORMALA DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA COREEA CRONICA- FORMA JUVENILA BOALA HALLEVORDEN-SPATZ

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Parkinsonism determinat de cauze identificate

- neuroleptice (prin blocarea R D2 centrali), ADT , calcium-blocante, antihistaminice H1, antiemetice - AVC infarcte lacunare supratentoriale( ggl bazali) - PEIC (tumori frontale sau de V3) - parkinsonismul postecefalitic - traumatisme mici si repetate - intoxicatii CO, Mn

TratamentMecanismele de actiune a medicamentelor antiparkinsoniene: - inlocuirea secretiei insuficiente a DA ( L-dopa) - stimularea eliberarii de DA striatala - inhibitia degradarii DA centrale ( ex. IMAO-B / COMT) - cresterea sensibilitatii R-DA din striat (Imipramina) - administrarea anticolinrgicelor centrale pentru a reechilibra balanta DA/Ach (Trihexifenidilul)

Principii generale de tratament: -scop: imbunatatirea performantelor motorii si autonomia cu minime efecte sec, fara disparitia totala a simpt. -prevenirea/minimalizarea complicatiilor medicatiei -T se administreaza progresiv, in paliere -doza minim necesara si progresiva, fractionata -se prefera ca la pac

Principii specifice de tratament: Forme non-invalidante- nu este necesar nici un tratament (+/- Seligilina 10mg/zi) Forme putin invalidante, cu debut recent, v

Tratamentul efectelor secundare 1.tulburarile digestive datorate ARD si L-dopa (Domperidone+ antagonist RDA periferic) 2.hTA ortostatica datorata ARD si L-dopa (NaCl, domperidone,fludrocortizon,agonisti adrenergici) 3.tulburari psihice datorate medicatiei antiAch cu L-dopa, ARD, ICOMT,IMAO: - diminuarea dozelor de antiparkinsoniene - corectarea tulburarilor metabolice - sedarea cu benzodiazepina

Tratamentul cu L-dopa - efect maxim pentru akinezie, mediu rigiditate, tardiv dar optim pentru tremor; absent pe instabilitatea posturala - asocierea L-dopa+IDDC in3-4prize /24h poate folosi: -Madopar: 12,5/50,25/100,50/200 (benserazida+L-dopa) -Sinemet: 25/100, 25/250 (carbidopa+L-dopa) -Sinemet CR 50/200 forma cu eliberare prelungita - dz initiala 100-125mg/zi Sinemet sau Madopar pana la 600-800mg/zi

Efecte secundare precoce:-digestive(greata,voma,epigastralgii) -cardiace(tulburari de ritm, hTA ort)

Efecte secundare tardive:(periferice si centrale) -digestive, cardiovasculare,endocrine,cutanate-IDDC -manifestari psiho-senzoriale -manifestari motorii( fluctuatiile motorii si fenomenele de blocaj)

Fluctuatiile dependente de doza pot fi: -de sfarsit de doza (akinezie printr-o tulburare presinaptica) -de debut de doza- paradoxale (akinezie la 30min-1h dupa priza) - starea off- akinezie importanta ce blocheaza complet bolnavul -rec: L-dopa in perfuzie sau Apomorfina pentru un on rapid

- fenomen wearing-off:( end of dose) -rec: L-dopa cu eliberare controlata, in doze frecvente si scazute +/- ARD / Amantadina / agenti antiAch - fenomen on-off (mobilitate-akinezie) -rec: ARD si doze mici carbidopa si L-dopa - esec de doza dupa o masa proteica- dieta proteica la sfarsitul zilei - esec de doza- administrarea de L-dopa si carbidopa dizolvate

Miscarile anormale: diskineziile si distoniile

Diskineziile miscari coreo-atetozice localizate (fata,membre)/gen - pot fi: de inceput de doza (balism), de mijloc de doza(sensibilizare R) de sfarsit de doza (diskineziile de dimineata) Distoniile - deviatii tonice ale membrelor si trunchiului Tratament: Clozapina, Amantadina/palidotomia

Cauze ale complicatiilor L-dopa: -administrarea discontinua a acestora ( necesitatea preparatelor cu eliberare continua in doze mici) -extensia leziunilor datorita cronicizarii bolii -fenomene periferice de tipul absorbtiei intarziate in functie de regimul alimentar

Agonistii dopaminergici (ARD) -avantaje: -actiune directa asupra R dopaminei din striat -absorbtie buna si un transpport activ in creier -raspns mai lung ca al DA, complicatii motorii mai mici -asocierea cu L-dopa permite diminuarea dozelor si asigurarea unei stimulari DA mai stabila ( t1/2 mai lung) - Bromocriptina: dz.i 1.25 de 2-3 ori/zi (dz medie 10-40mg/zi) Pramipexole : dz.i o,125 de 3 ori (dz medie 2-4,5mg/zi) Ropinirole dz.i o,125 de 3 ori ( dz medie 3-24mg/zi) Cabergolina dz.i o,25 de 3 ori/zi (dz medie 0,5-5 mg/zi)

- Efecte secundare: greata,varsaturi, hTA ortostatica psihoza (halucinatii si iluzii), potential de diskinezii redus/ L-dopa sdr inflamatorii si fibrotice (derivatii ergolinici)

- Introducerea lor in terapie este in stransa corelatie cu: - vechimea bolii(

Inhibitori de monoamin oxidaza(IMAO)- Selegilina -rol neuromodulator si neuroprotector -admin. la debutul BP in monoterapie/ adjuvant( +L-dopa+IDDC) -actioneaza asupra efectelor adverse, fluctuatiilor motorii, doza de L-dopa putandu-se micsora cu 30% - dz zilnica -5-10mg : 2prize,dimineataICOMT ( Entacapone, Tolcapone) -prelungirea efectului terapeutic al L-dopa si rarirea dozelor -avantajul stimularii continue si nu pulsatile a R-DA cu reducerea perioadei off si cresterea perioadei on, -reducerea complicatiilor motoriiAgenti anticolinergici -la persoanele tinere,

Alte terapii -Amantadina(Vyregyt Symmetrel) antagonist al R-NMDA -creste eliberarea DA ,stimuleaza R-DA,efecte anticolinergice -200-300mg/zi, amelioreaza supravietuirea -RA: edeme,livedo reticularis,halucinatii, confuzii,uscaiunea gurii, tulburari de vedere.

-Antidepresive triciclice(Imipramin 25mg ori2/zi, Amitriptilina) -se pot asocia cu L-dopa cu actiune antidepresiva si antikinetica

Tratament neurochirurgical: -Indicatii:-persoane de v tanara, cu forme de BP unilaterale,severe -formele tremorigene si mai putin bradikinetice -metode stereotaxice: NVL talamici- in formele tremorigene GPI/NST - in formele bradikinetice -nu vindeca BP ci doar da ceasul inapoi