Imunologia Transplantului Cardiac

Dr. Manuela Anda Andrei ( Radu – Popescu) M. D., MSc.,

U.M.F. “Carol Davila” Bucureşti

Cuprins

1. Scurt istoric

2. Antigenele de transplantare

3. Structura generala a complexului major de histocompatibilitate (CMH)

4. Moleculele CMH de clasa I si II

5. Limfocitele T

6. Limfocitele B

7. Receptorul de antigen al limfocitelor T (RCT)

8. Celulele prezentatoare de antigen (CPA)

9. Citokinele

10. Inducerea raspunsului imunitar

11. Tipizarea HLA (Human Leucocyte Antigens)

12. Sindroame clinice de rejet

13. Mecanismele de actiune ale imunosupresoarelor folosite in prevenirea si tratamentul rejetului

14. Xenotransplantul

15. În loc de concluzii .......

Bibliografie

Dr. Gill Strejan, Profesor Emeritus „University of Western Ontario” London, Canada

1. Scurt istoric

1

Primele organe au fost transplantate în secolul al XIX-lea, când stimulaţi de progresele în

tehnica suturii, chirurgii au exersat tehnica transplantului în laboratoarele de cercetare.

În anul 1905 Charles Guthrie împreună cu Alexis Carrel realizează primul transplant heterotopic

canin44;45.

Douăzeci de ani mai târziu conceptul de rejet al allogrefei cardiace a fost propus de Frank Mann

pentru a explica eşecul allogrefei heterotopice canine152, descriind rejetul ca pe o

incompatibilitate biologică între donor şi receptor, care se manifestă printr-un proces de infiltrare

leucocitară.

Primele teorii despre mecanismul rejetului au fost sugerate de Paul Ehrlich în 190681.

În anul 1930 Karl Landsteiner primeşte premiul Nobel pentru descoperirea grupelor sanguine85.

Începutul erei moderne în transplant este anul 1943 când Medawar şi Gibson au demonstrat că

rejetul este produs prin mecanisme imunologice101;180.

Ray Owen a fost primul cercetător care a descris toleranţa imunologică la viţeii gemeni

neidentici195.

În anul 1958 Keith Reemtsma, demonstrează că agenţii imunosupresori prelungesc supravietuirea

după transplantul cardiac, iar între 1963 şi 1964 realizează primele xenogrefe transplantând 13

rinichi de la cimpanzei la oameni93.

În anul 1960 Burnett împreună cu Medawar au primit premiul Nobel pentru baza teoretică a

rejetului şi a toleranţei imunologice254.

Conceptul stării de toleranţă indusă la organismele receptoare a organelor transplantate este şi în

prezent o preocupare a cercetătorilor.

Primul transplant cardiac ortotopic încununat cu succes a fost practicat de catre Norman

Shumway şi Richard Lower.

În anul 1960 ei au realizat o metodă simplă de transplant cardiac ortotopic la câini folosind

tehnica butonului atrial anastomotic, asociată cu bypass-ul cardiopulmonar şi conservarea grefei

prin hipotermie, ceea ce a determinat creşterea duratei de supravieţuire a receptorului între 6-21

zile la 5 din cei 8 câini147.

Dr. Christian Barnard16, în anul 1967, în Africa de Sud, realizează primul transplant de cord

folosind inima unui pacient în vârstă de 25 ani decedat în urma unui accident rutier, care a fost

transplantată unei persone în vârstă de 55 ani. Pacientul caruia i s-a transplantat cordul a

supravieţuit doar 18 zile.

2

Deşi din anul 1914 a fost recunoscut faptul că limfocitele infiltrează grefa, cea mai dramatică

interacţie între transplant şi imunologie a fost descoperirea rolului complexului major de

histocompatibilitate (CMH) , cheia care determină reactivitatea imunologică.

În anul 1958, Dausset descrie primele antigene de histocompatibilitate umane evidenţiate pe

leucocite, denumite mai târziu Human Leucocyte Antigens (HLA)71.

Progrese importante privind tratamentul imunosupresiv, care au permis creşterea ratei de

supravieţuire, s-au realizat prin descoperirea ciclosporinei A de către Jean Borel în 197034;35.

La scurt timp după aceasta primul anticorp monoclonal murinic faţă de subunitatea de

transducţie a semnalului de pe celulele T umane CD3, cunoscut sub denimirea de Orthoclone

OKT3 , a fost utilizat în transplant53.

OKT3 a fost pentru prima dată utilizat în tratamentul rejetului acut al allogrefei renale62, fiind

superior terapiei steroidiene convenţionale de stopare a rejetului şi îmbunataţire a supravieţuirii

allogrefei240;255.

OKT3 a fost, de asemenea, folosit în tratamentul rejetului acut în transplantul cardiac4.

Perioada 1984-1995 a fost caracterizată de descoperirea şi folosirea în scop terapeutic a

tacrolimusului FK 506135 şi a mycofenolat mofetilului6, cu rezultate bune în reducerea incidenţei

episoadelor de rejet.

Efectele secundare ale tratamentului imunosupresiv prelungit determină creşterea morbiditaţii şi

mortalităţii posttransplant, de aceea scopul final rămâne inducerea stării de toleranţă imunologică

pe termen lung şi specifică în absenţa unei terapii imunosupresive prelungite29.

În anul 1996 Peter Doherty şi Rolf Zinkernagel191 au descoperit mecanismul prin care celule T

recunosc antigenele în combinaţie cu CMH.

Progresele realizate în domeniul imunosupresiei, rejetului şi chemoterapei anti-infecţioase au

transformat ceea ce a fost doar o intervenţie experimentală într-un tratament aplicat în întreaga

lume.

Astăzi, succesul transplantului cardiac este apreciat nu numai prin supravieţuirea dar şi prin

îmbunatirea calitaţii vieţii pacientului; aproape jumatate dintre pacienţii transplantaţi

supravieţuiesc peste 9 ani şi ~ 25% trăiesc peste 17 ani252.

Într-un studiu recent, publicat de Deuse et al. s-a semnalat o supravieţuire de 20 ani a 12,5 %

dintre pacienţii transplantaţi înainte de 1988247.

3

Cu toate aceste progrese realizate receptorii pot muri la intervale diferite de timp după transplant

fie datorită rejetului (imunosupresie ineficientă), fie infecţiilor sau tumorilor (imunosupresie

agresivă)102;107;200.

Una dintre piedicile cele mai serioase în transplant este carenţa de donori111.

Pe lista de aşteptare a UNOS (The United Network for Organ Transplantation) sunt înscrişi în

prezent 94757 de candidaţi la grefe, iar pentru transplantul cardiac peste 2800 de pacienţi259.

Disponibilul de donori de organe permite efectuarea doar a 150-160 de transplante cardiace

lunar 259.

În Canada sunt 4000 persoane înscrise pe lista de aşteptare pentru transplant si se preconizează

că peste o jumătate dintre aceştia vor muri înainte să se găsească un donor datorită timpului prea

lung de aşteptare102.

În România, s-a efectuat primul transplant de cord la „Spitalul Clinic de Urgenţa-Floreasca” din

Bucureşti în anul 1999, beneficiarul fiind un tânar de 28 ani, până în prezent fiind reuşite 15

astfel de intervenţii99;148;221;222;249-251.

Numărul mic de pacienţi transplantaţi se datorează lipsei donorilor.

2. Antigenele de transplantare

Antigenele de transplantare produc un răspuns imunitar şi constituie un mozaic antigenic

caracteristic fiecărui individ.

S-au descris trei tipuri de asemenea antigene de transplantare215:

de grup sanguin

de histocompatibilitate majore

de histocompatibilitate minore

Compatibilitatea de grup sanguin pentru antigenele de grup din sistemele ABO şi Rh215 se

stabileşte ca urmare a episoadelor de rejet hiperacut ce apar în cadrul transplantelor131;220.

Antigenele majore de histocompatibilitate sunt produsul genelor complexului major de

histocompatibilitate (CMH) care a fost identificat ca principalul locus care determină rejetul sau

acceptarea grefelor tisulare între indivizi.

Pentru descoperirea CMH, Dausset, Snell şi Benacerraf au primit premiul Nobel în anul 1980190.

Proprietatea sistemului imunitar de a rejeta grefele a fost la originea denumirii de complex major

de histocompatibilitate.

4

Cei doi termeni, „complex” şi “major”, evocă pe deoparte numărul important de gene implicate

în reacţie, violenţa şi rapiditatea rejetului, iar ”histocompatibilitatea” subliniază recunoaşterea

produselor CMH de către celulele imunitare şi determină compatibilitatea sau incompatibilitatea

între donor şi receptor.

CMH este definit, din punct de vedere genetic, ca regiunea cromozomială unde se găsesc genele

care controlează structura şi expresia moleculelor prezentatoare de antigen, iar din punct de

vedere funcţional, ca ansamblul de molecule implicate în prezentarea peptidelor limfocitelor T.

Unele molecule, care participă la compoziţia CMH de clasa I, de exemplu beta2-microglobulina,

sunt codificate în afara locusului CMH, în schimb TNF (Tumor Necrosis Factor), cu toate că este

codificat în aceiaşi regiune, pare sa nu aibă nici o implicare în funcţia de prezentare.

Antigenele minore de histocompatibilitate sunt proteine polimorfe care diferă între receptor şi

donor, putând avea un rol important în rejetul grefei105.

Cel mai cunoscut set de proteine, care induc rejetul, este codificat de gene situate pe cromozomul

Y234.

Femeile nu exprimă aceste gene care sunt specifice sexului masculin şi vor dezvolta o reacţie

imună faţa de H-Y, determinând rejetul transplantului chiar daca are genotip CMH identic.

3. Structura generală a complexului CMH

Primul antigen uman CMH descoperit în anul 1958 a fost numit HLA (human leucocyte

antigen)71, denumirea semnificând faptul că moleculele sistemului au fost detectate iniţial pe

suprafaţa leucocitelor.

În anul 1970, complexul HLA a fost localizat la nivelul cromozomului 6258 prin metode

imunogenetice60.

Zece ani mai târziu complexul HLA a fost localizat cu mai multă precizie pe banda 21-3 a

braţului scurt al cromozomului 6186.

Studiile care au urmat au dus la identificarea la om a următoarelor categorii de antigene de

histocompatibilitate:

antigenele de clasa I numite HLA-A şi HLA-B în 1968136 urmate de HLA-C, doar

A şi B sunt implicate în transplant;

antigenele de clasa II numite DR, DQ şi DP79 au fost descrise de către Van

Leeuwan et al.261 în anul 1973.

5

antigenele de clasa III258 sunt molecule solubile plasmatice şi cuprind unele

componente

ale sistemului complement C4, C2, enzime (citocrom P-21 hidroxilaza) şi alti factori

(TNF-alfa), care nu sunt implicaţi direct în histocompatibilitate.

La om CMH este împarţit în trei regiuni:

regiunea de clasa I (CMH I) conţine aproximativ 20 de gene, dintre care HLA-A, -

B şi -C sunt exprimate; genele HLA-E,-F,-G şi -H sunt potenţial exprimabile, dar numai

HLA-G a fost identificat pe suprafaţa citotrofoblaştilor.

regiunea de clasa II (CMH II) conţine 23-25 gene şi pseudogene, două sau trei

codifică moleculele HLA-DR (DRA şi DRB), două codifică moleculele HLA-DQ (DQA şi

DQB) şi două care codifică HLA-DP (DPA şi DPB).

regiunea de clasa III cuprinde gene care nu aparţin CMH, genele complementului

(C2, Bf,

C4A, C4B), 21-hidroxilaza, TNF şi proteine de şoc termic.

Fiecare individ exprimă şase alele ale CMH de clasă I, câte o alelă HLA-A, -B şi -C provenind

de la fiecare părinte, şi cel puţin şase alele ale CMH de clasa II2.

Fiecare individ exprimă diferitele proteine ale CMH care vor fi recunoscute ca străine de către

sistemul imunitar al unui alt individ, în consecinţă moleculele CMH pot constitui ţinta în rejet,

chiar dacă HLA-C şi HLA-DP prezintă un polimorfism limitat şi sunt probabil de importanţă

minoră.

4. Moleculele CMH de clasă I şi II

Moleculele CMH de clasă I şi II sunt heterodimeri, alcătuite din lanţuri polipetidice diferite, alfa

şi beta legate necovalent22.

Moleculele CMH de clasă I

Moleculele CMH de clasă I, respectiv HLA-A, -B şi -C sunt produsul genelor HLA de clasă I.

Structura moleculelor CMH de clas ă I (prezentare schematică - figura nr.1)270.

Caracteristici biochimice: moleculele CMH de clasă I sunt glicoproteine

transmembranare a căror regiune COOH-terminală se găseşte în citoplasmă, iar cea

NH2-terminală este expusă extracelular.

Au o structură de heterodimer31, fiind formate din:

un lanţ greu, lanţul alfa (45kDa) care este codificat de CMH.

6

un lanţ uşor, beta2-microglobulina (12kDa), care este codificat de o genă de pe

cromozomul 15, situat în afara CMH.

Lanţul greu este alcătuit din trei regiuni:

1) extracelulară, hidrofilă, care conţine aproximativ 280 resturi de aminoacizi

2) transmembranară, hidrofobă, care conţine aproximativ 20 aminoacizi

3) intracitoplasmatică hidrofilă, care conţine aproximativ 30 aminoacizi.

Beta2-microglobulina este o proteină neglicozilată, solubilă.

Lanţul greu se leagă de beta2-microglobulină22 prin legături necovalente.

figura nr.1- prezentare schematică CMH de clasă I

Wikipedia (oferită domeniului public)

Structura tridimensională a CMH de clasă I a fost elucidată pentru prima dată în anul 1987196

(figura nr.2)48

Lanţul alfa este alcătuit din domeniile alfa-1, alfa-2 şi alfa-3, compuse din aproximativ 30

aminoacizi, care sub acţiunea papainei pot fi clivate de restul moleculei.

Domeniile NH2-terminale (alfa-1 şi alfa-2) sunt alcătuite din secvenţe de aminoacizi foarte

variabile de la celulă la celulă şi de aceea sunt denumite domenii polimorfe ale CMH I.

Caracteristica moleculei de clasă I constă din asocierea celor două domenii alfa-1 şi alfa-2, care

formează o cavitate numită situs combinativ pentru antigen, în care este inclavat, în vederea

prezentării sale, un anumit epitop32.

7

Domeniul alfa-3 are ca principală particularitate faptul că este alcătuit dintr-o secvenţă de

aminoacizi constantă, care este prezentă pe membrana tuturor celulelor.

Secvenţa de aminoacizi a β-2-microglobulinei formează un singur domeniu având aceeaşi

structură la toţi membrii aparţinând aceleiaşi specii.

CMH de clasă I sunt molecule specializate în prezentarea antigenelor endogene, sunt recunoscute

în timpul cooperării intercelulare de către CD8, ce este exprimat pe membranele limfocitelor

citotoxice sau supresoare şi sunt implicate în declanşarea reacţiei de respingere a grefei.

Porţiunea cea mai implicată este domeniul alfa-3 fiind cea mai imunogenă126.

Când moleculele CMH de clasă I sunt exprimate pe suprafața celulară, ele apar întotdeuna legate

de câte o peptidă, formând complexul peptidă-CMH.

Receptorul specific pentru antigen al limfocitului T (TCR=T cell receptor) recunoaşte atât

antigenul străin, cât şi molecula CMH proprie.

8

Distribuţia moleculelor CMH de clasă I

Moleculele CMH I sunt glicoproteine prezente pe membranele celulelor nucleate. Orice celulă

nucleată posedă toate cele trei tipuri de molecule de clasă I 66, cu excepţia celulelor sistemului

nervos central, endoteliului cornean şi trofoblastului placentar vilos.

Interesul pentru distribuţia moleculelor CMH s-a concretizat în numarul foarte mare de publicaţii

pe această temă. Klein137 a identificat 523 publicaţii referioare la acest subiect.

Exprimarea, atât a moleculelor de clasă I cât şi II, poate fi indusă de un număr de diferite

citokine, de exemplu interferon, TNF şi altele18.

9

Moleculele CMH de clasă I sunt adevărate “certificate de identitate” biochimică si genetică,

pentru fiecare organism, datorită polimorfismului lor foarte accentuat, devenind ţinta sistemului

imunitar după grefarea ţesuturilor şi organelor, care poartă molecule incompatibile.

Moleculele CMH de clasa II

Moleculele CMH de clasă II sunt codificate de regiunea cromozomală HLA-D, ce aparţine

genelor clasei a II-a.

Structura moleculelor CMH de clas ă II (prezentare schematică-figura nr.3)271.

Caracteristici biochimice: moleculele CMH de clasă II sunt glicoproteine transmembranare

heterodimerice, de 55-60 kDa alcătuite din două lanţuri legate prin legături necovalente129:

un lanţ greu, lanţul alfa (30-34kDa)

un lanţ beta, lanţul uşor (26-29kDa)

Fiecare lanţ este format din trei segmente

1) extracelular, hidrofil, NH2-terminal (fiecare fiind alcătuit din câte două domenii, notate

alfa-1 şi alfa-2, respectiv beta-1 şi beta-2), care conţin aproximativ 200 resturi de

aminoacizi

2) transmembranar, hidrofob, conţine aproximativ 20-25 aminoacizi

3) intracitoplasmatic, hidrofil, COOH-terminal, conţine aproximativ 8-15 aminoacizi

Domeniile NH2-terminale sunt alcătuite din secvenţe de aminoacizi variabile, fiind numite

domenii polimorfe, iar cele dispuse către membrana celulară conţin secvenţe relativ

constante, fiind numite domenii monomorfe.

figura nr.3- prezentare schematică CMH de clasă II

Wikipedia (oferită domeniului public)

1

Prima structură tridimensională a unei molecule CMH II a fost aceea a HLA-DR138;242,

apoi alte trei molecule umane au fost studiate: DRB1*0301100, DRB1*040176 şi DRB1*1501236,

structura lor fiind identică (figura nr.4)49.

Porţiunile extracelulare ale ambelor lanţuri formează două bucle sau domenii cu aspect globular.

Segmentul extracelular al lanţului beta este format din două domenii alcătuite din aproximativ

90-100 aminoacizi, ambele cu punţi disulfurice, însă doar primul domeniu, cel NH2-terminal este

glicozilat.

Domeniile alfa-1 şi beta-1 se asociază pentru a forma o structură beta ca o platformă

(asemănătoare celei a moleculelor de clasă I) pe care sunt plasate două structuri cilindrice

alfa-helix, structuri ce lasă între ele un şanţ.

Domeniile α-2 şi β-2 prezintă omologie a secvenţei de aminoacizi cu domeniile moleculei de

imunoglobulină. Domeniul beta-2 nepolimorf conţine site-ul de legatură cu coreceptorul CD4 al

limfocitelor T.

Întrucât CD4 se leagă de moleculele CMH de clasă II, limfocitele T CD4+ nu pot să raspundă

decât peptidelor prezentate de celule care exprimă moleculele CMH de clasă II.

1

Distribuţia moleculelor HLA de clasă II este mult mai restrictivă decât a celor de clasă I, ele fiind

exprimate în special pe celulele dentritice, celulele prezentatoare de antigen, limfocitele B,

macrofage, monocite, endoteliul capilar şi unele epitelii, în special cele de la nivelul sistemului

respirator, celulele Langherhans (din derm) şi celulele Kupffer (din ficat).

Moleculele CMH de clasă II sunt specializate în prezentarea antigenelor exogene, sunt

recunoscute de către receptorul CD4 şi au o contribuiţie minoră la declanşarea reacţiei de

respingere a grefei.

12

Rolul moleculelor CMH

Moleculele CMH au rolul de a prezenta antigenele limfocitelor T260 şi de a controla rejetul sau

acceptarea grefelor102.

Moleculele CMH, atât cele de clasă I cât şi cele de clasă II, au rolul de receptor pentru antigene,

recunoscând anumite secvenţe structurale polipetidice pe care le fixează în şanţul dintre cele

două alfa-helixuri ale structurii apicale.

Din motive structurale, moleculele clasei I au rol principal, iar moleculele clasei II au rol

secundar.

Fiecare tip de moleculă are propria specificitate astfel încât un fragment polipetidic ignorat de o

moleculă va fi acceptat de o altă moleculă.

Diversele categorii de proteine antigenice sunt, într-o primă etapă, scindate proteolitic în

interiorul proteozomilor, iar din liza lor parţială rezultă fragmente antigenice.

Acestea la rândul lor sunt transferate în reticulul endoplasmatic rugos şi încarcate pe moleculele

CMH de clasă I.

Întregul complex format este ulterior transferat la suprafată, epitopul astfel prezentat urmând să

fie recunoscut de limfocitele T citotoxice sau supresoare.

Transplantul de organ nu este un proces fiziologic, ci o situaţie artificială, răspunsul celulelor T

la oricare din moleculele CMH putând genera un episod de rejet.

Provenienţa antigenelor precum şi modul în care sunt preluate şi prezentate fragmentele de

antigen diferă pentru cele două clase de molecule CMH.

În timp ce moleculele CMH de clasă I şi II prezintă antigenul celulelor T, există o serie de

aspecte particulare care le diferentiază: CMH I este prezent pe aproape toate celulele

organismului, iar CMH II sunt mult mai restrictiv distribuite.

CMH I prezintă antigenul limfocitelor T CD8+274, în timp ce CMH II prezintă antigenul

limfocitelor T CD4+.

Această specificitate reflectă o a treia diferenţă care se referă la tipul antigenului prezentat, CMH

I prezintă antigene „endogene”, (the cytosolic pathway), în timp ce CMH II prezintă antigene

„exogene”, printr-un proces de endocitază (the endocytic pathway)187.

Moleculele CMH de clasă I primesc în situsul combinativ fragmente

polipeptidice rezultate în cursul degradării intracelulare a moleculelor proprii sau a antigenelor

virale, bacteriene, fungice.

1

Moleculele CMH de clasă I sunt elaborate în reticulul endoplasmatic rugos sub formă de

componente separate, alfa şi beta.

Ca urmare a fixării lanţului beta la lanţul alfa, acesta din urmă suferă modificări conformaţionale

în urma cărora el îşi disponibilizează situsul combinativ pentru antigen, situat între domeniile

alfa-1 şi alfa-2. Doar în acest moment situsul combinativ pentru antigen devine capabil să fixeze

eventualele fragmente antigenice transferate în reticulul endoplasmatic rugos.

Moleculele CMH de clasă II sunt implicate în recunoaşterea specifică a

antigenelor străine extracelulare fagocitate sau endocitate de CPA (celulele prezentatoare de

antigen); sunt prelucrate intracelular, fragmentate de către enzimele proteolitice ale CPA, iar

produşii digestiei enzimatice sunt plasaţi în şanţul CMH II şi prezentaţi la suprafaţa CPA-ului

receptorilor specifici ai limfocitelor T (TCR) sub formă de complex peptidă-CMH II.

Dacă peptidele sunt self, complexul format nu induce un răspuns imun, spre deosebire de

complexul format cu peptide non-self care generează activarea limfocitelor T helper datorită

recunoaşterii specifice de către TCR.

Odată ce un limfocit T recunoaşte complexul CMH-peptidă la suprafaţa CPA formează o

„sinapsă” cu CPA-ul (sinapsă imunologică), care duce la o cooperare dintre celulele

imunocompetente: cooperarea dintre limfocitele T cu celulele dendritice (CD), celulele B,

monocite/macrofage şi alte celule prezentatoare de antigen ca microglia sau celulele

Langerhans19;43.

Interacţiunea CPA-limfocit determină activarea limfocitului T, care are următoarele consecinţe:

diviziunea şi multiplicarea celulei T

maturarea şi activarea limfocitelor T citotoxice

activarea mecanismelor inflamatorii responsabile de hipersensibilitatea

întârziată

stimularea limfocitelor B în producerea anticorpilor specifici şi activarea

macrofagelor.

TCR (receptorul celulelor T) este un receptor heterodimeric transmembranar cu un situs de

legare pentru complexul CMH-peptide.

Receptorul este combinat cu o moleculă accesorie (CD4 sau CD8) şi un complex de semnalizare

transmembranară, cunoscut sub denumirea de CD3.

1

Mecanismul de transmitere a semnalului până la nivelul sistemelor enzimatice

intracitoplasmatice este descris în „capitolul 5”.

5. Limfocitele T

Limfocitele T şi în particular T helper (sunt cele mai numeroase, reprezentând 60-65%

din numărul total de limfocite T ale organismului uman) au rol esenţial în răspunsul imunitar

contra moleculelor CMH, care reprezintă baza fenomenului de rejet10.

Aproximativ 1-10% din limfocitele T sunt alloreactive, de exemplu TCR prezintă specificitate

pentru allo-CMH, deoarece TCR este genetic preprogramat să recunoască preferenţial CMH

allogenic şi datorită TCR cross reactivităţii (CMH propriu recunoaşte peptidele cross reactive ale

CMH străin prin două căi: CMH dominant şi peptid dominant)102.

Limfocitele T realizează următoarele funcţii:

lizează celulele care exprimă pe suprafaţa lor molecule non-self, de origine

exogenă, pe baza principiului de „self-nonself discrimination”

reglează răspunsul imunitar

mediază reacţiile de hipersensibilitate întarziată

ajută celulele B să producă anticorpi

activează macrofagele care îşi intensifică producţia de enzime proteolitice

intracelulare, de citokine inflamatorii ca TNF-alfa, şi de radicali liberi de nitrogen şi

oxigen

limfocitele sunt celule care recunosc specific antigenul şi poartă pe suprafaţa lor,

molecule cu rol receptor, capabile să recunoască specific determinanţii antigenici .

O clasificare a limfocitelor, în funcţie de capacitatea lor de a interacţiona cu antigenul

specific:

native care nu au mai avut nici un contact în existenţa lor cu antigenul pentru care

sunt preprogramate, fiind din acest motiv celule fără memorie imunologică

cu memorie, aflate în contacte repetitive cu antigenul pentru care sunt

preprogramate şi poartă amprenta acestor experienţe anterioare din existenţa lor.

În raport cu funcţia pe care o îndeplinesc, se disting următoarele categorii de limfocite:

efectoare, cele care direct sau indirect, prin molecule efectoare, neutralizează

antigenul;

15

reglatoare, cele care realizează echilibrul optim al răspunsului imunitar.

Limfocitele T pot răspunde direct antigenelor implicate în transplant, prin legarea TCR de

moleculele CMH străine exprimate pe ţesuturile transplantate, sau indirect, prin întâlnirea cu

celule prezentatoare de antigen care au fagocitat fragmente din ţesuturile allogrefei şi au procesat

antigenele pentru exprimarea la nivelul CMH propriu.

Legarea iniţială a limfocitelor T de CPA sau de o celulă endotelială este nespecifică şi mediată

prin moleculele de adeziune.

Aceste molecule (ICAM-1,VCAM-1, LFA-1 şi alte molecule din familia integrinelor) sunt

suprareglate în funţie de activarea CPA.

Datoriă lungimii extrem de reduse a segmentului intracitoplasmatic al TCR, semnalele

activatoare nu pot fi transmise în profunzime la nivelul sistemelor enzimatice efectorii. Funcţia

de transmitere a semnalelor activatoare către sistemele enzimatice localizate în profunzimea

citoplasmei este indeplinită de complexul CD3 asociat la TCR.

La recunoaşterea antigenului, alături de receptorii descrişi, mai participă încă doi coreceptori

reprezentaţi de CD4 sau CD8.

Activarea celulelor T parcurge două etape distincte: prima fiind etapa antigen-independentă şi a

doua antigen-dependentă.

Etapa antigen-independentă are caracter nespecific deoarece are loc în permanenţă, adică şi

atunci când CPA nu expun nici un antigen, cât şi atunci când acestea expun antigenul dar nu au

fost încă recunoscute de către TCR.

Etapa antigen-dependentă constă în stabilirea de legături între complexul CMH-epitop prezent

pe membrana CPA şi complexul TCR-CD4 sau TCR-CD8 de pe suprafaţa limfocitului T (figura

nr.5)50.

1

În urma stabilirii acestor contacte sunt generate o serie de semnale care declanşează cascada

fosfatidil - inozitolilor, cu eliberare de IP3 (inozitol trifosfat) şi DAG (diacil glicerol).

IP3 se leagă de receptorii specifici de la nivelul reticulului endoplasmatic neted, ceea ce

determină elibeararea de ioni de Ca++, care reprezintă momentul central al activării

limfocitului T.

Titrul crescut de ioni de Ca++ activează calcineurina, care la rândul ei activează factorul nuclear

al limfocitelor T activate (NF-AT).

NF-AT activat pătrunde intranuclear şi, pe deoparte, stimulează diviziunile mitotice, iar pe de

altă parte activează genele pentru interleukine120.

DAG contribuie la activarea metabolismului limfoctului T şi influenţează unele funcţii nucleare:

PKC (proteinkinaza C) fosforilând inhibitorul NF-KB, activează acest factor care pătrunde

intranuclear şi, la rândul lui, activează genele pentru IL-2 cât şi pentru receptorul acesteia care

este CD25.

1

Odată activarea iniţiată, citokinele IL-2 şi IFN-gama creează un mediu propice recrutării altor

celule T implicate în răspuns şi potenţării expansiunii clonale.

Dacă la cooperarea celulară nu sunt prezente limfocitele B, atunci limfocitele Th-0 se transformă

natural în limfocite Th-1, care sintetizează cantităţi mari de IL-2, IL-3, IFN-gama şi TNF-beta.

Dacă la coperarea celulară sunt prezente limfocitele B, atunci limfocitul Th-0 se transformă în

Th-2, care secretă cantităţi mari de : IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 (dar nu secretă IL-2) şi stimulează

activitatea limfocitelor B şi ajută în producţia de anticorpi de tip IgG1, IgA şi IgE197;243.

În esenţă, limfocitele Th-2 sunt implicate în edificarea răspunsului imun mediat umoral, iar

limfocitele Th-1 au rol în edificarea unui răspuns imun mediat celular.

Prin toate aceste efecte, limfocitele Th sunt amplificatoare ale răspunsului imun.

Studii recente228 descriu fenomenul prin care limfocitele pot extrage molecule de suprafaţa prin

„sinapsa imunologică” de la nivelul CAP cu care sunt conjugate, fenomen numit trogocytosis,

care poate să fie important în inducerea şi reglarea răspunsului imun şi în controlul altor sisteme

celulare88;217.

6. Limfocitele B

Reprezintă 15-20% din totalul limfocitelor periferice, având o durată de viaţă relativ

scurtă, cea mai mare parte din ele fiind distribuită în ariile burso-dependente ale organelor

limfoide (cortexul ganglionar, PALS extern din pulpa albă a splinei).

Limfocitele B recunosc antigenul în forma sa nativă, fără a necesita transformarea şi prezentarea

acestuia moleculelor CMH122.

Limfocitele B pot internaliza antigenele legate de anticorpii de suprafată şi le transformă pentru a

le prezenta celulelor T. Tot ele pot lega antigenul aflat în circulaţie şi pot iniţia răspunsul

celulelor T faţă de un antigen incorporat în ţesuturile corpului67.

Plasmocitele secretă anticorpi cu specificitate unică.

Anticorpii facilitează distrugerea şi îndepărtarea celulelor antigenice. Odată fixat de antigen,

anticorpul serveşte ca loc de ancorare a componentei C1q a complementului.

Pe calea clasică se produce activarea fracţiunii C3, care în final va conduce la formarea

complexului membranar de atac (MAC), avâd drept consecinţă ruperea membranei celulei ţintă

şi liza acesteia.

Evenimentul central al cascadei complementului este reprezentat de conversia zimogenului C3

într-un fragment C3b şi un fragment C3a, sub acţiunea C3 convertazelor.

1

Fragmentul C3a are efecte vasodilatatoare, chemoatractante, activator al leucocitelor şi creşterea

permeabilitaţii capilare.

Fragentul C3b se ataşază de membranele acceptoare de complement (nonself) determinând

opsonizarea acestora3.

Membranele self posedă anumite categorii de receptori care se opun depozitării pe suprafaţa lor a

factorilor complementului.

Anticorpii legaţi de endoteliu şi activarea ulterioară a complementului alterează starea de

activare a celulelor endoteliale, conducând astfel la retracţia celulară şi expunerea matricei

subiacente, care potenţează activarea şi agregarea trombocitară123.

Activarea endotelială alterează mediul său anticoagulant în favoarea unuia procoagulant.

Lezarea celulelor endoteliale determină eliberarea sulfatului de heparină şi trombomodulină, care

inhibă activarea proteinei C şi interacţiunea proteinei C activate cu proteina S, ducând la apariţia

microtrombozei vasculare ce apare în rejetul hiperacut şi rejetul vascular acut.

7. Receptorul de antigen al limfocitelor T

Receptorul de antigen al limfocitelor T (TCR) este un heterodimer transmembranar, cu

un situs de legare pentru complexul CMH-peptid.

S-au identificat două forme distincte, una alcatuită din lanţurile alfa şi beta, cu o greutate

moleculară de 49 şi respectiv 43 kDa şi altă formă alcătuită din lanţurile gama (55 kDa) şi delta

(40 kDa).

Heterodimerul format din polipeptidele alfa şi beta, legate prin punţi S-S, este prezent pe

suprafaţa a circa 98-99% dintre limfocitele T, în schimb a doua formă, cea alcătuită din lanţurile

gama şi delta, deşi sunt asemănătoare structural, se găseşte pe suprafața 0,5-1,5% dintre

limfocitele T circulante umane, mai frecvent pe limfocitele intraepiteliale ale mucoasei

intestinale.

Situsul de combinare al TCR este alcătuit din regiunile hipervariabile sau regiunile determinante

de complementaritate, trei ale catenei alfa şi patru ale catenei beta şi este aplatizat, fiind adaptat

funcţiei sale de a lega suprafaţa aplatizată a moleculelor CMH96;124.

La om, TCR este asociat cu molecula CD3, o grupare de patru peptide (1 gamma, 1 delta şi

2 epsylon) asociate prin legături necovalente214.

În componeţa complexului CD3 se asociază încă două lanţuri polipeltidice, numite zetta, bogate

în reziduuri de tirozină52.

19

Celulele self “contaminate” cu antigenele peptidice sunt identificate în scopul eliminării lor din

organism, procesul de legare fiind întărit de moleculele de adeziune, care stabilizează legăturile

dintre două celule, funcționând ca un receptor la care aderă o altă moleculă numită ligand238.

Moleculele de adeziune au un rol important în trei etape ale rejetul allogrefei:

recunoaşterea iniţială a alloantigenului determină activarea celulelor T;

migrarea ulterioară a leucocitelor de la nivelul spaţiului intravascular în ţesut;

injuriile miocitelor mediate de către leucocite87;239.

Interacţia dintre ICAM-1 şi LFA-1 este importantă în vederea prezentării antigenului, activării

celulelor T şi extravazării leucocitelor.

Funcţionarea optimă a celulelor T în vitro este dependentă de interacţia ICAM-1 şi LFA-178;80,

liniile celulare mutante murine deficiente în exprimarea ICAM-1 evidenţiază scăderea abilităţii

de a prezenta antigenele celulelor T, funcţie care poate să fie restabilită prin transfecţia acestor

celule cu ICAM-1 cDNA murin69.

Studiile rejetului cardiac uman şi la maimuţe arată o creştere a expresiei ICAM-1 în timpul

rejetului90;209;248.

Recent, prin investigaţii imunohistochimice, s-a evidenţiat că atorvastatinul, prin reducerea

expresiei TGF-beta şi a moleculelor de adeziune, atenuează infiltratul inflamator celular, ceea ce

sugerează că poate fi eficient în prevenirea aterosclerozei asociată transplantului alături de alţi

agenţi imunosupresivi233.

8. Celulele prezentatoare de antigen

Celulele prezentatoare de antigen (CPA) au rol esenţial în declanşarea răspunsurilor

imune atât umorale cât şi celulare faţă de antigenele T-dependente.

În funcţie de eficienţa cu care realizează funcţia de prezentare a antigenului, CPA se clasifică în:

CPA profesionale (macrofage, celule dendritice-CD, limfocitele B) şi CPA ocazionale

(neutrofile, celule endoteliale, celule epiteliale şi celule epidermice).

CPA declanşează răspunsurile imune, întreţin în timp aceste răspunsuri şi participă la controlul

intensităţii acestora.

În mod normal, limfocitele T sunt activate de către mici fragmente antigenice, care provin din

prelucrarea antigenelor native în CPA15.

De altfel, CPA sunt primele şi unicele celule, care vin în contact cu antigenele native213;246.

20

O particularitate unică a CD, ce permite o puternică imunostimulare, este emiterea a 3 semnale

către celulele T: semnalul antigen-specific (semnalul 1) produs de CMH-TCR, semnalul

costimulator (semnalul 2) produs de CD-40, CD 80 şi CD 86 şi un semnal diferenţial

(semnalul 3) produs de interleukina 12 (IL-12) 112;150.

9. Citokinele

Citokinele, cunoscute sub denumirea şi de interleukine, sunt proteine solubile, care pot fi

secretate de o multitudine de tipuri de celule din organism, inclusiv limfocite.

Citokinele sunt clasificate în următoarele grupe funcţionale: CSF (Colony Stimulating Factors),

IL (Interleukine), IFN (Interferoni), TNF (Tumor Necrosis Factor), factori de creştere şi

chemokine.

Cele mai importante citokine implicate în transplant includ: interleukinele (IL-1, IL-2, IL-4,

IL-6, IL-9, IL-10)95;145;201;278 şi interferonii (de exemplu IFN-gama)106;114.

Una dintre cele mai importante citokine implicată în rejetul acut celular este IL-2. Aceasta este

produsă de către celule T activate şi rolul său constă în inducerea proliferării şi a diferenţierii atât

a celulelor T cât şi a celulelor B30;125.

10. Inducerea răspunsului imunitar

Procesul prin care se realizează respingerea allogrefelor poate fi clasificat în două etape:

aferentă (de recunoaştere a antigenelor străine)24;262 şi a doua, eferentă30 sau efectoare.

Elementele care intervin în lezarea grefei sunt: limfocite T citotoxice (LTc) alloreactive,

citokinele şi anticorpii.

Există însă şi mecanisme care aparţin sistemului imunitar natural (innate immunity), cum ar fi

procesele de „ischemie-reperfuzie” care atrag după sine reacţii ce nu au nici o legătură cu

sistemul imun adaptativ.

Manifestarile “innate immunity” în rejet36

Sistemul imunitar natural, ca primă linie de apărare, este implicat în rejetul grefei chiar şi în

cazurile grefelor singenice.

Ischemia/Reperfuzia (I/R): distrugerea ţesutului ce activează sistemul imun nativ

şi

declanşează o cascadă inflamatorie ce poate duce la respingerea grefei.

21

Ischemia este procesul prin care organul sau ţesutul ce urmează să fie grefat îşi pierde sursa de

sânge, în timp ce este conservat într-o soluţie specială, din momentul prelevării de la donor până

la reconectarea la circulaţia receptorului.

Reperfuzia constă în reconectarea grefei la sursa de sânge după realizarea anastomozelor

vasculare.

Hipoxia şi acidoza ţesutului sau organului transplantat sunt, în general, considerate principalii

triggeri ai procesului inflamator şi ai disfuncţiei vasculare.

Reacţia inflamatorie poate fi atât de severă încât răspunsul legat de reperfuzie se poate manifesta

şi în organele distale.

Efectele la distanţă ale I/R sunt cel mai frecvent observate în plamân, ficat şi sistemul

cardiovascular şi pot duce la apariţia sindromului de răspuns inflamator sistemic (SIRS) şi a

sindromului de disfuncţie multiplă de organe (MODS).

Aceste efecte sunt cel mai frecvent observate după transplantul de ficat şi inimă.

Aşadar, o mai bună înţelegere a proceselor implicate în injuria determinată de I/R poate oferi

informaţii despre cum pot fi protejate ţesuturile de consecinţele episoadelor de ischemie sau ale

evenimentelor ischemice acute.

Contribuţia diferitelor molecule de adeziune la recrutarea leucocitelor, precum şi rolul atât al

citokinelor inflamatorii cât şi al metaboliţilor reactivi de oxigen şi azot în medierea

permeabilităţii vasculare crescute sunt exemple de beneficii rezultate din acest model al

inflamaţiei.

Reperfuzia după 10 minute de ischemie este de obicei mai nocivă decât însăşi ishemia deoarece

ischemia creează condiţiile necesare pentru ca oxigenul să elibereze radicali liberi.

În reperfuzie apare o distrugere considerabilă a membranei celulelor endoteliale, a trombocitelor,

leucocitelor şi a altor celule sanguine.

Neutrofilele activate produc superoxid, care poate fi transformat în peroxid de hidrogen.

Mieloperoxidaza neutrofilelor converteşte peroxidul de hidrogen în acid hipocloros.

Acesta poate reacţiona cu superoxidul şi produce radicali hidroxil.

Eicosanoidele generate de acidul arahidonic (în special leucotrienele) cresc mult adeziunea

leucocitelor şi trombocitelor la pereţii capilari. Superoxidul, de asemenea, creşte adeziunea

leucocitelor la pereţii vasculari.

22

Eicosanoidele (leukotrienele şi prostaglandinele) şi radicalii liberi de oxigen asociaţi cresc

permeabilitatea pereţilor capilari, fapt care conduce la apariţia edemului ce îngusteaza lumenul

capilarelor.

Aceste efecte devin foarte pronunţate în reperfuzie şi blochează complet capilarele91.

Înjuriile asociate reperfuziei (I/R) pot contribui la CAV, în schimb prin inhibarea I/R s-a

demonstrat reducerea vasculopatiei, atât clinic cât şi experimental72;113;142;204;227.

Complementul

Deşi în majoritatea situaţiilor complementul (C) se activează pe calea clasică, activarea

complementului se poate produce şi în absenţa anticorpilor, prin căi alternative şi MB-lectinice,

fiind implicat ca un mecanism umoral înnăscut de rejet al grefei3;14;39;123;211;267;273 (figura nr.6)51.

Fenomenul de rejet se produce prin mecanisme umorale şi celulare

Rejetul umoral este consecinţa anticorpilor IgM/IgG existenţi în circulaţie anterior expunerii sau

a anticorpilor dobândiţi după expunere, prin legarea anticorpilor specifici de ţesutul provenit de

la donor, cu CMH diferit faţă de gazdă, cu activarea cascadei complementului şi liză celulară.

23

În rejetul celular, distrugerea grefei se produce prin contact direct cu celula ţintă CD8 şi

eliberarea substanţelor conţinute în granule citotoxice: perforina, granzime şi citolizine, prin

participarea Th1 sau Th-1764 CD4+ se eliberează citokine inflamatorii, IFN-gama, IL-17 şi sunt

recrutate macrofagele activate102;121.

11. Tipizarea CMH

Moleculele CMH de clasa I şi II au rol esenţial în elaborarea răspunsului imunitar, iar din

punct de vedere antigenic determină respingerea allogrefelor.

Tipizarea a fost introdusă pentru a cunoaşte statusul CMH de clasă I şi II al donorului şi

receptorului, ceea ce permite alegerea organului cu cel mai ridicat procent de compatibilitate

între donor şi receptor şi reducerea riscului de rejet.

Metodele utilizate sunt serologice, reacţia limfocitară mixtă şi tehnicile de biologie moleculară46.

Diferenţele antigenice dintre indivizii alotipici ai unei specii, dependente de moleculele CMH I

se evaluează serologic.

Tehnica cea mai utilizată pentru tipizarea serologică este cea de limfotoxicitate, denumită şi

microlimfotoxicitate253.

Serul imun specific anti-CMH se obţine prin injectarea unei suspensii de leucocite, la un

organism al aceleiaşi specii, diferit din punct de vedere genetic, adică un organism cu o altă

combinaţie de alele codificatoare ale moleculelor CMH I.

Organismul receptor sintetizează anticorpi faţă de antigenele CMH ale leucocitelor donorului,

care se deosebesc de propriile sale molecule.

Anticorpii anti-CMH se găsesc în serul femeilor multipare şi se sintetizează ca rezultat al

stimulărilor antigenice CMH de origine paternă, exprimate pe celulele fătului, dar absente pe

suprafaţa celulelor organismului matern.

Leucocitele fătului, care străbat bariera placentară, trec în circulaţia maternă şi induc sinteza de

IgG, cu persistenţa îndelungată în circulaţie.

O altă sursă de ser imun anti-CMH o constituie pacienţii politransfuzaţi. Astfel, ei se imunizează

faţă de antigenele CMH allotipice de pe suprafaţa leucocitelor donorilor de sânge.

Antiserurile CMH se pot obţine prin imunizarea voluntarilor sau a persoanele care au rejetat

transplantul.

24

Testul limfocitoxicităţii identifică preexistenţa anticorpilor citotoxici anti-CMH în serul

receptorului înainte de transplant.

Se realizează prin recoltarea de ser de la donori cu anticorpi anti-CMH cu specificitate cunoscută

şi se amestecă cu limfocitele prelevate de la persoana testată.

Complementul obţinut din serul de iepure este adăugat împreună cu un colorant de tipul

albastrului triptan, care nu pătrunde în celulele cu membrane intacte.

Dacă anticorpii se leagă de CMH, ei activează complementul, induc ruptura membranei celulare

şi invazia colorantului intracelular186;253.

Examinarea microscopică a celulelor poate evidenţia prezenţa antigenelor CMH la suprafaţa

celulelor. Dezavantajul acestei metode constă în faptul că este limitată de natura reactivilor

folosiţi.

Evidenţierea citotoxicitătii presupune un risc semnificativ pentru rejetul hiperacut.

Supravieţuirea grefelor poate fi dedusă din gradul de asemănare CMH între donor şi receptor.

În ultimii ani, în locul serurilor umane s-au folosit anticorpi monoclonali care au specificitate

unică. Testul a fost introdus în transplantul renal de către Patel şi colaboratorii199.

Este demn de menţionat că rejetul hiperacut este rar intâlnit în transplantul cardiac245.

Diferenţele antigenice dintre doi indivizi, determinate de moleculele CMH de clasă II, se

evaluează prin capacitatea lor de a iniţia reacţia limfocitară mixtă (RLM)215.

În anul 1964 Bach şi Hirschhorn12 au introdus metoda „mixed leucocyte culture-MLC”, prin care

limfocitele aparţinând a doi indivizi diferiţi din aceeaşi specie sunt cultivate în comun, în vitro70.

Limfocitele din cultură recunosc antigenele de histocompatibilitate şi duc la transformare

blastică şi proliferare celulară, care se măsoară prin gradul de incorporare al timidinei radioactive

(3H), în ADN-ul celulelor.

Cantitatea izotopului încorporat este direct proporţională cu sinteza ADN, deci cu diviziunea

celulelor.

În cazul în care între donor şi receptor nu există deosebiri ale CMH II, răspunsul proliferativ este

nul. Cu cât deosebirile antigenice sunt mai mari, cu atât amplitudinea răspunsului pozitiv creşte.

Condiţia reactivităţii limfocitare este diferenţa unei singure alele la locusul ce codifică aceste

molecule.

Reacţia limfocitară mixtă se poate produce într-un singur sens13 : celulă stimulatoare → celulă

reactivă sau în ambele direcţii.

25

În RLM, care are loc într-o singură direcţie (donor receptor), celulele stimulatoare (de la

donor) sunt iradiate pentru a se evita proliferarea lor.

Metodelele genetice au făcut posibilă investigarea polimorfismului genelor CMH177;277.

Polimorfismul fragmentului restrictiv (restriction fragment length polymorphism-RFLP)-

enzimele de restricţie scindează molecula ADN rezultând fragmente de ADN .

Prin metoda clasică RFLP25, ADN-ul este extras cu una sau mai multe enzime de restricţie.

Fragmentele de ADN sunt separate prin electroforeză în gel după mărimea secvenţei ADN-ului,

apoi ADN-ul este transferat pe o membrană de nitroceluloză prin tehnica Southern-Blot237

şi supus hibridizării cu o probă radiomarcată.

Hibridizarea completă se produce în cazul în care structura celor două ADN-uri este identică,

prin amplificarea segmentelor de genă putându-se preciza secvenţa nucleotidelor pe care le

conţine.

Hibridizarea oligonucleotidelor188;189 cât şi amplificarea specifică a unei alele

identifică secvenţele de ADN ce codifică lanţurile HLA, cu ajutorul reacţiei în lanţ a polimerazei,

PCR (Polymerase Chain Reaction)193;223.

Metoda PCR-SSP este cea mai frecvent aplicată pentru determinarea moleculelor CMH II.

Tipizarea prin tehnici de biologie moleculară prezintă avantajul unui rezultat rapid și precis.

12. Sindroame clinice de rejet

Cordul transplantat este supus la patru tipuri de rejet: rejetul hiperacut, rejetul acut umoral

(vascular), rejetul acut celular şi rejetul cronic, clasificare care este asigurată de câte un tip

particular de răspuns imun.

Reacţia hiperacută cea mai gravă formă de respingere a organului transplantat, apare la interval

foarte scurt după transplant (minute până la câteva ore după restabilirea circulaţiei şi intrarea

sângelui receptorului în organul grefat) , datorită presensibilizării la antigenele HLA ale

donorului sau incompatibilităţii de grup sanguin ABO.

Anticorpii circulanţi din organismul receptorului257 apar în urma transfuziilor, naşterilor sau

transplantelor anterioare.

Mecanismul este umoral, fiind îndreptat împotriva antigenelor de pe membranele celulelor

grefate, în special împotriva endoteliului vascular, ducând la activarea complementului şi

atragerea neutrofilelor care distrug endoteliul vascular; trombocitele se aglutinează, aderă de

pereţii vaselor activând coagularea, ceea ce precipită necroza grefei73.

26

Rejetul hiperacut nu este un fenomen frecvent deoarece fiecare receptor este testat pentru

prezenţa anticorpilor dirijaţi împotriva celulelor potenţialului donor245.

Inima grefată este compromisă devenind flască268, iar la examenul histologic se evidenţiază

hemoragie globală interstiţială şi edem fără infiltrat limfocitar.

Prin tehnica imunofluorescenţei se evidenţiază depozite de imunoglobuline şi complement la

nivelul endoteliului vascular92.

Respingerea grefei se previne nu numai prin testarea grupelor sanguine ABO şi Rh, dar şi a

prezenţei anticorpilor anti-HLA.

Tehnica pentru tipizarea serologică este cea de limfotoxicitate şi evidenţiază efectul citotoxic al

anticorpilor asupra limfocitelor în prezenţa complementului. Serurile specifice folosite în

tipizarea tisulară provin de la femei multipare, politransfuzaţi, pacienţi cu respingeri de grefă în

antecedente.

Ca alternativă mai recentă, în locul serurilor anti-HLA sunt folosiţi anticorpii monoclonali.

Este important de ştiut că spectrul de anticorpi reactivi ai receptorului se poate schimba în timp,

de aceea retestarea este necesară.

Rejetul acut apare în zile sau săptămâni după transplant şi constituie principala cauză de eşec.

Rejetul allogrefei cardiace este un răspuns normal la baza căruia stau două mecanisme:

rejetul mediat de limfocitele T şi rejetul mediat de anticorpi.

Dacă în respingerea hiperacută anticorpii sunt preformaţi în organismul receptorului, în

respingerea acută aceştia sunt sintetizaţi de novo.

Mecanismul rejetului celular este un răspuns imunitar care implică macrofagele, celulele

dendritice, citokinele şi limfocitele T.

Rejetul acut celular poate să apară în orice moment posttransplant, dar este mai frecvent în

primele 3 până la 6 luni .

Este un răspuns mediat de celulele T, fiind evidenţiat prin apariţia infiltratului de limfocite şi

macrofage, conducând în final la miocitoliză.

Stabilirea diagnosticului de certitudine în cazul rejetului cardiac acut se face pe baza biopsiei

endomiocardice272.

Aceasta permite diagnosticul fenomenului de rejet înainte de afectarea semnificativă a cordului

şi apariţia disfuncţiei acestuia, de aceea se recomandă efectuarea lor in primele 6 luni

posttransplant, la fiecare 7-10 zile apoi la un interval de 3-6 luni.

27

Intensitatea infiltratului limfocitar şi prezenţa sau absenţa necrozei miocitelor determină gradul

rejetului.

ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation) a stabilit o clasificare

histologică pentru fenomenul de rejet cardiac acut, bazată pe intensitatea infiltratului limfocitar şi

prezenţa sau absenţa necrozei miocitelor, clasificare sintetizată în tabelul nr.126;28;272.

Tabelul nr.1

Stadializarea histologică în rejetul cardiac acut (ISHLT*)26;28;272

*ISHLT = International Society of Heart and Lung Transplantation.

Interpretarea examenului histologic poate sa fie dificilă în contextul în care infiltratul limfocitar

şi fibroza perimiocitară sunt asociate terapiei cu ciclosporină58;130.

În cazul unui rezultat negativ al biopsiei, în prezenţa unei disfuncţii a grefei, diagnosticul poate

să fie de rejet focal, fie ocazional rejet vascular (mediat umoral).

Suspiciunea de rejet necesită o nouă biopsie.

Rejetul moderat se caracterizează prin infiltrat celular mononuclear şi miocitoliză.

În cazul rejetului sever în miocard apar zone de necroză miocitară, edem şi hemoragie.

Tratamentul pacienţilor cu rejet acut celular necesită corticosteroizi administraţi intravenos sau

oral, angenţi antilimfocitari monoclonali sau policlonali, sau creşterea dozelor administrate sau

schimbarea în terapie orală.

Dacă la începutul anilor 1980, 70-85% dintre receptori dezvoltau rejet acut celular în primele 6

luni după transplant, în prezent incidenţa acestui tip de rejet în primele 6 luni posttransplant este

între 40%-70% 83;138.

28

Rejetul celular acut poate să apară şi peste şase luni posttransplant, în urmatoarele situaţii:

pacienţii cu rejet instalat imediat posttransplant, accentuarea recentă a imunosupresiei, infecţii

intercurente, pacient necompliant.

Între 80%-96% dintre episoade pot fi reversibile cu corticosteroizi116;182;265, cu toate acestea rejetul

este încă o cauză majoră de morbiditate în transplantul cardiac61;230.

Rejetul acut umoral (vascular)

Apare în câteva zile până la săptămâni posttransplant, fiind iniţiat mai degarabă de anticorpi

decât de limfocitele T108;181;183.

Alloanticorpii sunt direcţionaţi împotriva moleculelor HLA ale donorului sau a celulelor

endoteliale antigenice181.

Riscul crescut de rejet acut umoral este întâlnit la urmatoarele categorii de pacienţi: femei,

pacienţi cu status imunitar hiperreactiv şi/sau testul “cross-match” pozitiv, receptori pozitivi

pentru cytomegalovirus şi pacienţi cu sensibilitate crescută la OKT3181.

Studii statistice au evidenţiat că rejetul mediat umoral, de asemenea numit şi rejet vascular acut,

este mai puţin frecvent decât rejetul celular, apărând doar la 7% dintre pacienţii transplantaţi181.

Diagnosticul rejetului acut vascular în cazul transplantului cardiac se stabileşte pe baza biopsiei

endomiocardice, care evidenţiază prezenţa anticorpilor şi a complementului localizate

perivascular20;108 sau prezenţa edemului peretelui endotelial108;181.

Se recomandă intensificarea terapiei imunosupresive, dar şi o terapie directă, fie prin modularea

producţiei de anticorpi, fie prin îndepartarea anticorpilor prin plasmafereză.

Datorită lezării endoteliale, rejetul vascular este asociat cu un risc crescut de cronicizare181 .

Rejetul cronic

Este un fenomen insidios, care apare după o perioadă de luni sau ani posttransplant21;276 .

CAV (coronary allograft vasculopathy) este o cauză majoră de deces la pacienţii care au

supravieţuit primului an posttransplant21;82;252;276, afectând 22% din pacienţi după cinci ani de la

transplant118.

Mecanismul este incomplet cunoscut, iar etiologia este multifactorială, implicând mecanisme

imunologice la nivelul endoteliului vascular coronarian şi neimunologice.

Compoziţia celulelor T-helper şi în special producţia de IFN-γ şi TGF-β poate juca un rol

important în reacţia proliferativă în CAV149.

29

Este dificil de corelat dacă hipertensiunea, hiperlipidemia pretransplant, fumatul sau

ateroscleroza sunt factori de risc pentru CAV.

Răspunsul imun celular224 şi umoral218;219 sunt asociate cu leziunile clinice de CAV, dar aceste

procese pot fi în egală măsura factori de risc şi nu cauză directă de rejet cronic.

Spre deosebire de boala ocluzivă coronariană a inimii, care este un proces focal, CAV este un

fenomen vascular mult mai difuz, procesul de stenozare se extinde simetric la nivelul ramurilor

coronariene distale27.

Din punct de vedere histologic, rejetul cronic se caracterizează prin înlocuirea parenchimului cu

ţesut fibros 27, cu un infiltrat limfocitar relativ difuz.

Organele tapetate cu ţesut epitelial prezintă o dispariţie a celulelor epiteliale şi distrugere

endotelială.

Fenomenul de rejet cronic este legat de recunoaşterea CMH de către sistemul imun al

organismului receptor, dar şi factorii neimunologici pot avea un rol în progresia lui.

În peste 50% dintre pacienţii transplantaţi, CAV a fost confirmată angiografic la 5 ani

posttransplant21;252;276.

Un alt test mai sensibil, propus pentru diagnosticarea CAV, este ultrasonografia

intracoronariană146, care are capacitatea de a evidenţia atât morfologia peretelui vascular, cât şi

diametrul lumenului.

Claritromicina este un antibiotic cu multiple funcţii biologice printre care şi reglarea

metaloproteinazelor matriceale. Claritromicina este implicată în prevenirea rejetului cardiac prin

suprimarea MMP-9192.

Uleiul de peşte ar putea atenua apariţia CAV prin activarea PPAR-gamma, inhibând ulterior

activarea NF-kappaB, secreţia chemokinelor, precum şi expresia CCR2275.

Deşi transplantul cardiac ortotopic este un tratament eficient pentru pacienţi, rejetul allogrefei

necesită noi metode de tratament.

Retransplantul este în prezent o strategie eficientă şi viabilă pe termen lung8;151.

Interesul pentru metode non-invazive în diagnosticul rejetului s-a concretizat în studiul

polimorfismului genetic al citokinelor.

Rezultatele obţinute până în prezent nu sunt concludente pentru a putea introduce acest test ca

screening în diagnosticul şi tratamentul rejetului47.

3

13. Mecanismele de acţiune ale imunosupresoarelor folosite în prevenirea şi tratamentul

rejetului

În absenţa supresiei sistemului imunitar allogrefele sunt distruse.

Imunosupresia este intensă în perioada postoperatorie imediată şi în stadiile urmatoare, numită

perioadă de inducţie a imunosupresiei.

Pe parcursul vieţii, pentru prevenirea rejetului, pacientul primeşte imunosupresive de

menţinere75.

Cu ajutorul acestui tratament se realizează o stare de imunosupresie, o lipsă de reactivitate imună

prin mecanisme care acţionează la nivelul limfocitelor T şi B.

Tratamentul cu imunosupresive poate fi influenţat de o serie de factori imunologici, dar şi

neimunologici, legaţi de donor, CMH matching, vârsta, sexul, rasa receptorului241;256.

Infecţiile în transplantul cardiac sunt cauzate se contaminarea organului donor179, de tratamentul

cu imunosupresive, de lipsa aplicării măsurilor de prevenire şi control a infecţiilor153-158;160-

166;169;171 şi sunt produse de bacterii cu înaltă rezistenţă la antibiotice168 cât şi de bacterii

oportuniste (în special fungi, dar şi alte bacterii din mediul înconjurator), care au creat serioase

probleme în evoluţia pacienţilor transplantaţi.148;159;167;172-176;194;206-208;210;229.

În trecut, tehnica de cultivare a produselor patologice recoltate de la pacientii cu infectie, pentru

detectarea de microorganisme a reprezentat metoda standard in laboratoare de microbiologie

clinică.

Recent, detectarea agentilor etiologici ai infectiilor prin tehnici moleculare de diagnostic , sunt

teste superioare ca performanţă (sensibilitate, specificitate, rapiditate etc), comparativ cu

metodele convenţionale .

Pana in prezent, stabilirea diagnosticul microbiologic prin tehnici moleculare nu si-a gasit

aplicatie in sectiile de transplant din Romania170.

3

Mecanismele de acţiune ale imunosupresoarelor folosite în tratamentul rejetului

Medicamente Mecanisme de acţiune

Corticosteroizii Mecanismul efectului imunosupresiv al glucocorticoizilor nu a fost complet

elucidat198.

Ei se leagă de un receptor intracelular după pătrunderea în citoplasmă,

complexul receptor-ligand pătrunde în nucleu, unde acţionează ca o proteină de

legare a ADN-ului şi intensifică transcripţia câtorva gene, inhibând funcţionarea

NF-KB11;225, un activator al citokinelor proinflamatorii17 (inhibă mecanismul

prin care limfocitele amplifică răspunsul lor)226 deprimă funcţia celulelor

prezentatoare de antigen216, secreţia de citokine104 şi proliferarea limfocitelor89.

Glucocorticoizii influenţează numărul, distribuţia şi funcţia limfocitelor T şi B,

granulocitelor, macrofagelor, monocitelor ca şi a celulelor endoteliale57. Inhibitorii de

calcineurin

• Cyclosporina

Ciclosporina-CSA este o polipeptidă ciclică alcătuită din 11 aminoacizi

derivată din fungii Tolypocladium inflatum.

În anul 1979 a fost raportată prima experienţa clinică cu ciclosporina A42.

Mecanismul de acţiune este datorat capacităţi de legare a cyclophilinei, o

proteină citoplasmatică.

Complexul cyclosporină-cyclophilină se legă cu afinitate crescută de complexul

calcineurin-calmodulin şi blochează legarea Ca++ de calcineurin55, Ca++ care este

necesar pentru fosforilarea şi activarea calcineurinei – o fosfatază esenţială în

activarea factorului de transcripţie

NF-AT (nuclear factor of activated T cells) − ceea ce duce la prevenirea

transcripţiei genei pentru IL-2 şi a altor gene obligatorii pentru activarea

celulelor T56;212;244.

CSA de asemenea stimulează sinteza TGF-beta (transforming growth factor-ß)

care accentuează imunosupresia232.Inhibitorii

sintezei ADN

• Azathioprina

• Micofenolat mofetil

Azathioprina-AZA41 a fost folosită în transplant de către Murray în 1963185.

Azatioprina este supusă conversiei hepatice fiind transformată în

6-mercaptopurină, apoi în 6-tio-inozin monofosfat, derivaţi care inhibă sinteza

ADN-ului prin alchilarea precursorilor ADN şi inducerea alterărilor

32

cromozomiale prin interferenţa cu mecanismele de refacere a ADN-ului.

Acţionează nu doar asupra proliferarii limfocitare şi a PMN, ci şi asupra

diviziunii rapide a celulelor77;144.

Micofenolat mofetil–MMF a fost folosit în clinică încă din 1995. Este un ester

al acidului mycofenolic, un inhibitor necompetitiv al inozin monofosfat

dehidrogenazei, enzimă cheie în sinteza de novo a guanin-nucleotidelor.

Acţionează prin blocarea răspunsului proliferativ atât al limfocitelor B, cât şi al

celor de tip T, inhibarea sintezei anticorpilor şi previne generarea celulelor T

citotoxice, suprimă răspunsul in vitro al celulelor B cu memorie86.

M. mofetil pare mai selectiv pentru celulele T şi B decât azatioprina5.Anticorpii

monoclonali şi

policlonali

• OKT3

• anticorpi anti CD25

• anticorpi

policlonali

anti-limfocite

Primii anticorpi folosiţi în transplant au fost obţinuţi prin injectarea de timocite

umane la animale.

În anul 1980 a început folosirea anticorpilor monoclonali (mAb) produşi prin

tehnica hibridizării139.

OKT3-primul mAb folosit în clinică, este de provenienţă murină, se leagă de

molecula complexă a receptorului pentru antigen de pe membrana limfocitelor

T, adică complexul TCR-CD340, inducând agregarea şi endocitoza acestuia.

După administrarea anticorpilor se produce o scădere a limfocitelor T din sânge

iar cele ce reapar sunt lipsite de complexul TCR-CD3 (modulaţie antigenică) şi

nu pot să răspundă la alloantigenele grefei.

OKT3 a fost folosit în transplantul cardiac în tratamentul rejetului rezistent la

terapia cu steroizi37;97;110;115.

Anticorpii anti-CD25 (Daclizumab şi Basiliximab), generaţi împotriva

receptorului pentru interleukina-2, blochează receptorul exprimat de limfocitele

T activate, inhibând proliferarea indusă de IL-27;23;128.

Anticorpi policlonali anti-limfocite, cunoscuţi în prezent sunt ATGAMÔ şi

ThymoglobulinÔ, determină scăderea numărului de limfocite33, acţionând prin

blocarea adeziunii intercelulare, inclusiv a adeziunii limfocitelor de endoteliul

vascular117.

Anticorpii anti CD45 - o proteină implicată în activarea celulelor T, pot fi în

mod particular importanţi deoarece induc toleranţa98.

3

Sunt folosiţi pentru inducerea şi tratamentul pacienţilor cu transplant cardiac

corticorezistent.Inhibitorii

semnalului de

transducţie TOR

• Tacrolimus

• Rapamycin

În era modernă a tratamentului imunosupresiv, sunt evaluate medicamentele

care inhibă semnalul pentru proliferarea limfocitelor.

Inhibitorii TOR acţionează blocând serin-threonin-kinaza.

Tacrolimus –TAC (FK506) este un macrolid produs de Streptomyces

tsukubaensis205 cu acţiune analoagă ciclosporinei.

Caracteristicile imunosupresive ale substanţei au fost demonstrate in vitro în

1987134.

Mecanismul de acţiune este asemanator ciclosporinei178, blochează activarea

calcineurinei55, deci efectele NF-AT, previn transcripţia citokinelor212 şi

blochează activarea celulelor T.

Ţinta intracelulară este o imunofilină din aceeaşi familie ca cyclofilina cu

numele de FKBP-12, (FK-binding protein), efectul tacrolimusului fiind aditiv

efectului ciclosporinei.

De asemenea stimulează sinteza de TGF-beta133.

Sirolimus (SIR) sau Rapamycin a fost aprobată pentru folosire în clinică, iar

Everolimus sau RAD (Certican) este incă în investigaţii clinice84.

SIR este un antibiotic din clasa macrolidelor, produs de Streptomyces

hygroscopicus263.

SIR are o structură similară Tacrolimusului, ambele interacţionează cu proteina

citoplasmatică FKBP, nu afectează acţiunea calcineurinei, dar împiedică

semnalul transducţiei la nivelul receptorului IL-2 (IL-2R) prin interacţiunea

complexului rapamicina/FK-BP cu o proteină citoplasmatică RAFT-1, o kinază

esenţială în activarea receptorului pentru IL-2 (IL-2R)94;141.

Pacienţii transplantaţi, care primesc o perioadă îndelungată inhibitori de

calcineurin, tind să dezvolte alterarea funcţiei renale mergând până la

insuficienţă renală cronică.

Unii pacienţii care primesc timp îndelungat Sirolimus pot prezenta o creştere a

proteinuriei ( >1 g/zi) cu afectarea funcţiei renale1.

Tratamentul timpuriu posttransplant cu Rapamycin este asociat cu

3

îmbunătăţirea fiziologiei arterei coronare235. Inhibiţia maturării

celulelor T şi B

• Deoxyspergualin

• PG

• LF15-0195

Deoxyspergualin-DSG a fost izolat din Bacillus laterosporus în anul 1981.

Principalul efect al DSG constă în inhibarea prezentării antigenului sau a

funcţiei costimulatorii a CPA132, deoarece pe deoparte inhibă translocaţia

nucleară a NF-KB probabil prin asociere cu proteinele şocului termic HSP 70 şi

HSP 90, determinând inhibarea eliberării IkB, iar pe dealtă parte IFN-gama

aboleşte efectul inhibitor al DSG asupra limfocitelor T citotoxice.

PG 490-88 este un extras de plante (Trypterygium wilfordii) utilizat în China de

peste 1000 de ani54, folosit în modelul allogrefei traheale heterotopice la

şoarece, atenuează boala obliterativă a căilor aeriene59.

Mecanismul prin care acţionează triptolidul este diferit de al

imunosupresoarelor folosite curent, constând în inducerea apoptozei celulelor

T, blocarea proliferării / maturarea fibroblaştilor şi inhibarea producerii

ARNm TGF-beta59.

Activitatea imunosupresivă a extractului PG27 din planta Trypterygium

wilfordii, în combinaţie cu ciclosporina, creşte supravieţuirea allogrefelor

cardiace şi renale în experimentele efectuate pe şobolani266.

LF15-0195 (LF) este un imunosupresiv analog 15-deoxyspergualin-ului, mai

puţin toxic, care previne rejetul grefei şi induce toleranţă permanentă în

transplantul cardiac119.

14. Xenotransplantul

35

Cu toate progresele în tehnica chirurgicală, histocompatibilitea, metodele de păstrare şi

imunosupresie, lipsa organelor reprezintă un obstacol major în transplantul organelor solide.

Xenotransplantul, definit ca transplantul de organe şi ţesuturi între specii diferite, încearcă să

rezolve problema numărului limitat de donori, comparativ cu necesităţile tot mai crescute de

organe transplantate.

Primul caz raportat a fost acela al unui pacient în vârstă de 68 ani a cărui inimă a fost înlocuită cu

una obţinută de la un cimpanzeu109, deşi rezultatul nu a fost un succes, cercetările în acest

domeniu au continuat, iar astăzi speranţele sunt legate de ingineria genetică.

În cazul transplantelor xenogene se deosebesc două tipuri: xenotransplantarea concordantă

(transplante realizate între specii strâns înrudite: baboon-cimpanzeu, cimpazeu-om) şi

xenotransplantarea discordantă (transplante realizate între specii îndepărtate filogenetic:

porc-maimuţă, porc-om).

Cordul porcin a fost obiectul multor cercetări experimentale în xenotransplantul cardiac şi

pulmonar, iar în anul 1992 s-a raportat cea mai recentă xenogrefă clinică folosită în transplantul

cardiac65.

Reacţiile de rejetare se aseamănă cu cele observate în allotransplante, dar incidenţa şi severitatea

sunt mult mai mari103.

S-au descris în cazul xenotransplantului următoarele tipuri de rejet: rejetul hiperacut, rejetul acut

vascular şi rejetul mediat celular.

În declanşarea rejetului sunt implicate mecanisme imune înnăscute şi dobândite: anticorpii

xenoreactivi, activarea complementului, ineficienţa proteinelor membranare de reglare a

complementului din xenogrefă în faţa fracţiunilor complementului receptorului şi acţiunea

celulelor NK ale receptorului asupra vaselor sanguine din grefon203.

Principalii anticorpi naturali, umani xenoreactivi care iniţiază rejetul hiperacut (în cazul

xenotransplantului discordant, folosind cordul de porc)127 sunt direcţionaţi împotriva

carbohidratului alfa 1-3-Galactosyl-galactosa (alfa-Gal)202.

Folosind calea clasică de activare, legarea anticorpilor IgM xenoreactivi de endoteliul porcin,

produce activarea necontrolată a complementului.

Coagularea intravasculară se poate produce şi în lipsa complementului prin acţiunea endoteliului.

Celulele endoteliale produc un anticogulant care, prin acţiune locală, previne tromboza.

3

Complementul este controlat prin inhibitori cum ar fi DAF (decay accelerating factor), factor

prezent la nivelul endotelului celular.

Acest factor este specific de specie, de exemplu organele porcului care conţin DAF la nivelul

endoteliului, perfuzate cu sânge uman nu vor preveni activarea complementului uman.

Cu toate acestea a fost sugerat că un porc transgenic cu nivele ridicate de DAF uman la nivelul

endoteliului celular ar trebui să fie capabil să prevină activarea cascadei complementului de către

anticorpii xenoreactivi, în special dacă nivelurile acestor anticorpi au fost reduse prin

plasmafereză68.

White, Pedor şi Platt au propus dezvoltarea porcilor transgenici pentru fracţiunile

complementului uman DAF si CD-59.

Prin supraexprimarea fracţiunilor complementului uman, DAF şi CD-59, organele transgenice au

evitat rejetul hiperacut în cazul xenotransplantului renal, de cord şi pulmonar, de la porc la

primate63;143;269.

Depleţia temporară pretransplant a complementului cu venin de cobra9 şi folosirea anticorpilor

anti-GAL au deschis calea unor viitoare succese împotriva rejetului hiperacut140.

Reactia acută vasculară - se declanşază în urma legării anticorpilor proveniţi de la receptor la

suprafaţa endoteliului grefei, ceea ce determină activarea complementului prin intemediul

complexului de atac al memebranei (MAC), urmată de anafilatoxine C3a, C5a şi citokine

inflamatorii, care mediază alte modificări la nivelul suprafeţei endoteliului, până la apariţia unei

puternice stări procoagulante (activare de tip 2).

Toate aceste schimbări includ inducerea factorului tisular procoagulant, eliberarea PAI

(plasminogen activator inhibitor), scăderea activatorului plasminogenului în ţesuturi şi pierderea

activităţii trombomodulinei.

Trombomodulina este exprimată la nivelul suprafeţei endoteliului vascular şi intervine în

diminuarea procesului trombotic prin activarea proteinei C231.

Rejetul mediat celular - studiul rejetului xenogrefei evidenţiază acţiunea celulelor NK ale

receptorului asupra vaselor sanguine din grefon184.

Examenul histologic evidenţiază în rejetul organelor şi ţesuturilor din xenotransplantele

concordante infiltraţie celulară, hemoragie, tromboză, modificări vasculare severe şi prezenţa

celulelor fagocitare în infiltrat.

3

Prezenţa depozitelor de imunoglobuline şi complement demonstrează clar implicarea imunităţii

umorale alături de imunitatea celulară.

În cazul xenogrefelor, reacţia celulară este secundară şi apare dacă grefa este menţinută mai mult

de 4-5 zile.

De obicei, în absenţa protecţiei cu medicamente sau reactivi imunologici ca anticorpii anti-CD45

sau imunolglobulina anti-celule T, rejetul umoral este atât de rapid încât celulele T nu au timp să

se activeze.

Prevenirea rejetului xenogrefei concordante ar necesita inducţia cu agenți biologici specifici

celulelor T şi supresie celulară cronică, incluzând inhibitorii calcineurinei (mycofenolat

mofetilului) şi steroizi.

15. În loc de concluzii ...

În ultimul deceniu în transplantul cardiac s-au realizat progrese remarcabile, cu toate acestea se

aşteaptă noi provocări pentru a îmbunătăţi supravieţuirea pacienţilor transplantaţi.

Un factor major legat de supravieţuirea pe termen lung este respingerea grefei si implicit efectele

imunosupresiei.

Dezvoltarea unor noi tehnici noinvazive de diagnostic va permite efectuarea evaluărilor

frecvente, diagnosticarea timpurie a rejetului şi monitorizarea eficienţei terapiei

imunosupresoare.

Aplicarea in laboratoarele clinice de microbiologie din Romania a tehnicilor moleculare in

diagnosticul microbiologic264.

Testele moleculare – gene expression profoling74 - ar putea fi în curând disponibile şi ar oferi cea

mai bună opţiune de diagnostic noninvaziv.

Rejetul rămâne cea mai mare provocare şi în xenotransplant. Aproape toate celulele de mamifere

au markeri care permit sistemului imunitar să le recunoască ca fiind străine.

3

Unele companii cercetează în prezent animalele transgenice, cum ar fi porcii, pentru a încerca

să diminueze şansele de apariţie a rejetului.

Răspândirea xenozoonozelor, boli infecţioase ce apar în xenotransplant este încă o problemă

nerezolvată. Un exemplu îl reprezintă PERVs (retrovirusurile endogene porcine) care sunt imune

la porci, dar pot infecta celulele umane izolate în culturi celulare.

Sunt necesare investigaţii suplimentare pentru a depăşi obstacolele prezente si a îmbunătăţi pe

termen lung calitatea vieţii şi supravieţuirea pacienţilor transplantaţi.

Recunoştinţa mea şi alese mulţumiri Dr-ului Gill Strejan, Profesor Emeritus,

„University of Western Ontario” London, Canada pentru sfaturile acordate

în elaborarea acestui capitol şi revizuirea lui.

39

4