279
OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE ROLUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL SALPINGITELOR ACUTE Gheorghe Paladi, Olga Cerneţchi, Uliana Tabuica, Iana Gaevscaia Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF Şef catedră, profesor universitar, d.h.ş.m – Olga Cerneţchi Summary Laparoscopy in diagnosis and treatment of acute salpingitis This article includes retrospective study results on 156 clinical observation cards of the women with acute salpingitis (AS). Study results demonstrated the p ractical importance of introduction into clinical practice of complex treatment method of acute salpingitis combining laparoscopy surgical and medical treatment possibilities. It was determined that given the duration of treatment varies depending on the method used, decreasing patients who used the drug to endoscopic treatment 5,59 ± 5,00 days (on average) compared with 12,02 ± 5,13 days after drug treatment, that lead to decreasing hospitalization time. Rezumat În articolul dat sînt prezentate rezultatele unui studiu retrospectiv, efectuat pe analiza a 156 fişe de observaţie clinică a ginecopatelor cu salpingita acută (SA). Reeşind din rezultatele studiului s-a constatat că metoda laparoscopică aplicată în diagnosticul şi tratamentul salpingitelor acute are un şir de avantaje comparativ cu metoda conservativă şi trebuie să fie inclusă în algoritmul diagnostic şi de tratament al salpingitelor acute. S-a determinat că durata tratamentului variază în dependenţă de metoda utilizată, micşorându-se până la 5,59±5,00 zile la pacientele care au folosit tratament endoscopic+medicamentos, comparativ cu 12,02±5,13 zile după tratament medicamentos, cea ce a condus la micşorarea duratei spitalizării. Actualitatea studiului Conform datelor literaturii de specialitate boala inflamatorie pelvină rămâne a fi una din cele mai frecvente 5

510 Obstetrica Si Ginecologie

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ginecologie

Citation preview

Page 1: 510 Obstetrica Si Ginecologie

OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

ROLUL CHIRURGIEI MINIMAL INVAZIVE ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL SALPINGITELOR ACUTE

Gheorghe Paladi, Olga Cerneţchi, Uliana Tabuica, Iana Gaevscaia Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF

Şef catedră, profesor universitar, d.h.ş.m – Olga Cerneţchi

Summary Laparoscopy in diagnosis and treatment of acute salpingitis

This article includes retrospective study results on 156 clinical observation cards of the women with acute salpingitis (AS). Study results demonstrated the practical importance of introduction into clinical practice of complex treatment method of acute salpingitis combining laparoscopy surgical and medical treatment possibilities. It was determined that given the duration of treatment varies depending on the method used, decreasing patients who used the drug to endoscopic treatment 5,59 ± 5,00 days (on average) compared with 12,02 ± 5,13 days after drug treatment, that lead to decreasing hospitalization time.

Rezumat În articolul dat sînt prezentate rezultatele unui studiu retrospectiv, efectuat pe analiza a 156

fişe de observaţie clinică a ginecopatelor cu salpingita acută (SA). Reeşind din rezultatele studiului s-a constatat că metoda laparoscopică aplicată în diagnosticul şi tratamentul salpingitelor acute are un şir de avantaje comparativ cu metoda conservativă şi trebuie să fie inclusă în algoritmul diagnostic şi de tratament al salpingitelor acute.

S-a determinat că durata tratamentului variază în dependenţă de metoda utilizată, micşorându-se până la 5,59±5,00 zile la pacientele care au folosit tratament endoscopic+medicamentos, comparativ cu 12,02±5,13 zile după tratament medicamentos, cea ce a condus la micşorarea duratei spitalizării.

Actualitatea studiuluiConform datelor literaturii de specialitate boala inflamatorie pelvină rămâne a fi una din

cele mai frecvente forme de afectare a organelor genitale feminine. Circă 60-65% din numărul femeilor care se adresează la medicul ginecolog suferă fie de un proces inflamator, fie de o consecinţă a lui [5,6].

Peste 50% din numărul femeilor internate în secţiile de ginecologie prezintă o patologie inflamatorie sau acuză sterilitate. În ultimele decenii incidenţa maximală a BIP, conform datelor lui Bell T.(1992), Strijacov A. (1996) s-a deplasat către debutul realizării funcţiei reproductive, predominând grupele de femei de la 19 până la 24 ani şi de la 25 până la 29 ani, preponderent fiind afectate femeile nulipare.

Această paritate în lupta cu procesele inflamatorii e cauzată, şi de continua adaptare ai agenţilor patogeni la metodele curative aplicate. În peste 2/3 de cazuri ca factor etiologic în procesele inflamatorii se depistează asociaţiile microbiene.Unii agenţi ce în trecut dominau în provocarea maladiei inflamatorii pelvine, ca Stafilococul, Neiseria gonorrhea şi etc., astăzi se intîlnesc tot mai rar, şi invers Chlamidia Trahomatis, Micoplazma, Trihomonas vaginalis, virusurile cu tropizm genital insistent deplasează celelalte organisme din topul incidenţei (Melly M.A 1994, Paavonen J., Teisala K., Heinonnen P.K. 1997, Strijacov A.N. 1996).

Asupra acestui fapt şi-au lăsat amprenta perturbările sociale din ultimul timp, intensificarea migraţiei populaţiei, neglijarea unor principii morale ferme în trecut, începutul timpuriu al vieţii sexuale, raporturile sexuale cu câţiva parteneri, sporirea numărului de cazuri de suportare a

5

Page 2: 510 Obstetrica Si Ginecologie

maladiilor sexual transmisibile, mărirea numărului de avorturi, inclusiv la primigeste, cunoştinţele insuficiente despre contracepţie, utilizarea tipului de contracepţie incorect ales, adresarea tardivă după ajutor medical şi multe altele. [1,5]

Un alt factor de risc de apariţie a BIP este purtatea dispozitivului intrauterin (DIU), deoarece acesta are capacitatea de a coloniza pe sine diverse microorganisme. Deja peste 2 zile după plasarea DIU considerabil creşte gradul de infectare a uterului. Femeile purtătoare de sterilet suportă maladii inflamatorii ale organelor genitale de 5 ori mai frecvent decât cele care utilizează alte metode de contracepţie [11, 12].

De la 68% până la 84% din numărul cazurilor de sterilitate feminină sunt de origine tubară, survenind preponderent după suportarea unui epizod de proces inflamator acut. A sporit considerabil frecvenţa sarcinilor extrauterine. Un prim epizod de salpingită acută, care în structura ginecopatiilor, după datele diverşilor autori, alcătuiesc 7-11%, va lăsa la fiecare a patra pacientă sechele manifestate prin infertilitate, sporirea frecvenţei sarcinii ectopice, algii pelviene de durată şi posibilitatea evoluţiei cronice cu consecinţe şi mai dramatice. Salpingitele acute constituie principala BIP şi atrag partea maximă a ingrijirilor şi cheltuielilor medicale. Un diagnostic precoce şi un tratament bine chibzuit ar putea influenţa asupra agresivităţii acestui proces cu păstrarea funcţiei reproductive.

Complicaţiile concomitente aşa ca pelvioperitonita, peritonita difuză şi generalizată, formarea piosalpinxului şi a tumorii tuboovariane purulente, trecerea procesului inflamator acut în formă cronică, pot duce ca rezultat la dereglarea funcţiei menstruale şi reproductive [1,3].

Metodele radicale de tratament, de-asemenea, se modelează sub influenţa progresului tehnico-ştiinţific. În prezent strategia chirurgicală a cunoscut o adevărată revoluţie odată cu răspândirea laparoscopiei, care permite o mai bună identificare a procesului patologic [10, 13]. Cu fiece an tehnica endoscopică mai frecvent se aplică în diagnosticul şi tratamentul bolilor ginecologice (Paladi G. 1994, Friptu V. 1998, Riedel H.H. 1999). Mulţi autori recunosc valoarea diagnostică exclusivă a laparoscopiei la pacientele cu boala inflamatorie pelvină, precum şi posibilitatea efectuării unor intervenţii operative utilizînd metoda endoscopică la acelaş grup de paciente [14].

Dar în literatura de specialitate lipsesc criteriile certe, clar formulate ce ar putea orienta medicul practic în delimitarea tratamentului chirurgical de cel conservator, dar şi de alegere a intervenţiei laparoscopice, ca soluţie ce ar putea combina conservatismul cu radicalismul.

Scopul studiului constă în determinarea rolului laparoscopiei în diagnosticul şi conduita salpingitelor acute, urmărind evoluţia şi eficacitatea tratamentului conservativ şi a celui chirurgical-laparoscopic.

Material şi metodeA fost efectuat un studiu retrospectiv a 156 de foi de observaţie a ginecopatelor cu

salpingite acute internate în secţia ginecologia septică a IMSP SCM nr.1 pe perioada anilor 2008-2009.

Pacientele au fost divizate în 2 loturi:▪ Lotul I- 45 paciente cu salpingite acute tratate prin metoda tradiţională (tratament medicamentos); ▪ Lotul II- 111 paciente cu salpingite acute tratate combinat, utilizînd laparoscopia chirurgicală.

Ambele grupuri au fost similare după criteriile de bază, stabilindu-se diagnosticul de BIP către momentul internării.

Indiferent de agentul patogen, diagnosticul clinic al SA era stabilit în urma celor 3 sau mai multe simptoame clinice şi a datelor paraclinice de inflamaţie (dureri pelviene acute, febra ≥ 38°C, dureri şi sensibilitate la palparea anexelor uterine, creşterea numărului de leucocite în sînge cu dvierea formulei leucocitare în stânga, în frotiul din vagin şi canalul cervical, creşterea VSH).

6

Page 3: 510 Obstetrica Si Ginecologie

După ce pe baza datelor anamnezei, examenului clinic şi paraclinic s-a stabilit diagnosticul de BIP acută a fost elaborată tactica curativă. Unul din principalele componente ale terapiei medicamentoase au fost remediile antibacteriene prescrise la toate 156 paciente.

Metodele de tratament utilizate la ginecopatele din grupele studiate au fost: ♦ tratamentul medicamentos: terapie antibacterială conform sensibilităţii agentului patogen. Mai frecvent a fost folosită combinarea remediilor antibacteriene decât monoterapia antibacteriană selectivă ( cefazoline, derivaţi ai tetraciclinei, fluorchinolone, metronidozol, etc.); antifungice; desensibilizante; antihistaminice şi fizioterapia. ♦ tratament endoscopic (laparoscopia). Indicaţiile de bază pentru laparascopie au fost: simptoamele clinice de SA sau abdomen acut de etiologie necunoscută. Laparoscopia era efectuată după investigaţiile clinice şi paraclinice (analiza generală a sîngelui şi urinei, frotiul secretului vaginal, din canalul cervical şi uretră, USG organelor genitale interne). Laparoscopia a fost folosită atît cu scop diagnostic, cît şi cu scop curativ.

Iniţial, la pacientele din lotul II s-a efectuat laparascopia diagnostică cu scopul determinării gradului de afectare a trompelor şi de răspândire a procesului inflamator. În baza tabloului laparoscopic s-au evidenţiat următoarele etape ale evoluţiei procesului inflamator ale organelor bazinului mic: salpingită catarală acută, salpingită catarală cu semne de pelvioperitonită, anexita purulentă acută cu semne de pelvioperitonită. Ulterior laparoscopia a trecut în faza ei chirurgicală cu lavajul şi drenarea cavităţii abdominale, la necesitate- adeziolizis.

Rezultate şi discuţii Estimarea datelor cercetării actuale a constatat următoarele rezultate: la cele 156 de

paciente incluse în studiu, vîrsta a fost cuprinsă în intervalul de la 15 pînă la 34 ani, vîrsta medie fiind 22,47±3,85 ani (tab.1).

Tab.1 Repartizarea pe vîrstă a pacientelor

Vîrsta Total- 156 paciente15-20 ani 47 (30.13%)21-25 ani 71 (45,51%)26-30 ani 36 (23,08%)Peste 30 2 (1,28%)

Reeşind din datele prezentate în tabelul 1 în structura pacientelor cu salpingite acute predomină pacientele cuprinse în intervalul de 15-25 ani, care constituie 75,64%.

Starea familiară a fost următoarea: celebatare - 89 paciente (57,05±3,34%) şi căsătorite- 67 (42,95±4,21%).

Datele anamnestice la grupul de ginecopate investigate indică la un debut al funcţiei menstruale cuprins între 11 şi 17 ani, vîrsta medie fiind 13,17±1,45 ani.

În ¼ din cazuri femeile menţionau dereglări ale funcţiei menstruale (algodismenoree, hiper- polimenoree, dismenoree, oligomenoree).

Valoarea medie a debutului sexual este de 17,82±1,98 ani.Aşadar un rol important în apariţia proceselor inflamatorii acute ale organelor genitale îl

joacă începutul precoce al vieţii sexuale.Analiza datelor despre paritate au demonstrat că mai mult de jumătate (51,92±2,67%) din

paciente incluse în studiu nu au avut sarcini în anamneza, la restul 75 de paciente (48,08±3,89%) numărul sarcinilor a variat de la 1 pînă la 11 (tab. 2).

7

Page 4: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Tab.2Paritatea pacientelor incluse în studiu

Numărul de sarcini Total (156 cazuri)0 81 (51,92%)1 30 (19,23%)2 15 (9,62%)3 16 (10,26%)4 7 (4,49%)5 3 (1,92%)8 2 (1,28%)11 2 (1,28%)

Rezultatele obţinute au indicat că 99 ginecopate (63,46±1,99%) din numărul total nu au avut avorturi medicale, comparativ cu celelalte 36,54±1,99% care au suportat de la 1 pînă la 11 avorturi medicale (p>0,05).

Analizând antecedentele ginecologice la pacientele din ambele loturi s-a constatat prezenţa patologiei genitale în 106 cazuri (67,95±2,87%), dintre care au predominat ginecopate din lotul II- 74,77±2,45%. Mai frecvent s-a determinat: salpingită acută în 43,59% cazuri, sarcina extrauterină - 3,60%, chist ovarian - 3,21%.

Prezenţa în antecedente şi numărul episoadelor procesului inflamator este prezentată în tabelul 3.

Tab.3Prezenţa în antecedente a epizoadelor procesului inflamator acut

al organelor genitale

77 paciente 79 pacienteNr. Lipsa 1 episod 2 episoade 3 episoade 4 episoadeLotul I 38(24,36%) 4(2,56%) 3(1,92%) 0 0Lotul II 39(25%) 12(7,69%) 16(10,26%) 35(22,44%) 9(5,77%)

În tabelul prezentat s-a demonstrat că 79 paciente (50,64±2,55%) au avut în antecedente epizoade a procesului inflamator acut, dintre care 44 ginecopate (39,63±1,32%) din lotul II au avut mai mult de 2 epizoade a procesului inflamator acut.

Conform datelor literaturii fiecare episod de inflamaţie pelvină sporeşte riscul obturării şi dereglării morfofuncţionale a trompelor uterine [5,7].

Analizînd datele despre intervenţiile chirurgicale în antecedente, în 83 cazuri (53,20±2,77%) s-a constatat prezenţa lor, cele mai frecvente fiind raclajul cavităţii uterine în legătură cu avorturi spontane sau la dorinţă la 65 paciente (41,67±1,72%), urmând laparoscopia la 16 paciente (10,26±2,08%) şi la 2 paciente (1,28±1,71%) s-a efectuat diatermocoagularea colului uterin.

Tabloul clinic la pacientele cu salpingite acute este polimorf şi poate fi alcătuit din diverse simptoame în diversă asociere. În studiul nostru în 100% cazuri pacientele au acuzat la durere, în 69,87% - la leucoree şi în 84,63% - la febră.

La 88 paciente (56,41±3,83%) incluse în studiu au fost pozitive simptoamele pelviperitoneale, care s-au constatat mai frecvent la pacientele din lotul II (61,26±1,11%), comparativ cu lotul I (44,44±2,49%) (p<0,01).

Toate 156 de paciente au fost supuse examenului ginecologic, la care s-au constatat semnele de BIP acută.

8

Page 5: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Hemoleucograma pacientelor studiate a prezentat o leucocitoză moderată cu diviere în stânga la toate pacientele incluse în studiu.

Analiza rezultatelor examenului bacteriologic al secretului vaginal a determinat prezenţa colpitei în 107 cazuri (68,59±2,25%): mai frecvent la pacientele din lotul II (52,34±0,87%), comparativ cu femeile din lotul I (37,66±0,95%) (p<0,05).

Tab.4Rezultatele examenului bacteriologic al secretului vaginal

Tipul agentului patogen La 21 paciente din lotul I La 39 paciente din lotul IIE.coli 2(9,52%) 3(7,69%)Str.pyogenes 3(14,29%) 6(15,38%)Corinebacteria vaginalis 1(4,76%) 1(2,56%)Str.fecalis 2(9,52%) 4(10,26%)Ch.trachomatis 2(9,52%) 4(10,26%)N.gonorrheae 1(4,76%) 3(7,69%)S.aureus 1(4,76%) 2(5,13%)Enterococcus+S.aureus 3(14,29%) 5(12,82%)Ch.trachomatis+E.coli 4(19,05%) 8(20,51%)E.coli+S.aureus 1(4,76%) 2(5,13%)N.gonorrheae+Enterococcus 1(4,76%) 1(2,56%)

Conform datelor din literatura de specialitate, spectrul de „bază” al microorganismelor implicate în apariţia afecţiunilor inflamatorii ale organelor genitale este alcătuit cel mai des din următorii agenţi patogeni: Ghlamidia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis şi Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorreae, Trichomonas vaginalis [7,8].

Studiul efectuat de noi confirmă opiniile autorilor menţionaţi prin asocierea frecventă a 2 agenţi microbieni în 41,66±2,97% cazuri. Dintre microorganismele patogene, la pacientele cu salpingită acută mai frecvent a fost depistată E.coli, Str.pyogenes, Chlamidia trachomatis şi Enteroccocus.

Examenul ultrasonografic în studiul nostru a fost folosit la 150 paciente (96,2±3,21%). În 91 cazuri EUSG a permis aprecierea volumului lichidului liber din cavitatea abdominală şi în 46 cazuri ai exudatului din lumenul trompelor uterine. Aceste date au fost confirmate în cadrul laparoscopiei, în 29 cazuri depistându-se hidrosalpinx şi în 17 – piosalpinx.

În 111 cazuri (71,15±1,94%) a fost folosită laparoscopia atît cu scop diagnostic, cît şi cu scop curativ. La 91 paciente (81,98±3,29%) laparoscopia a fost efectuată în primele 48 de ore. Distribuţia în timp a laparoscopiei faţă de momentul internării e prezentată în tabelul 5.

Tab. 5 Efectuarea laparoscopiei în raport cu momentul internării

Timpul de la internare Numărul de pacienteÎn primele 24 de ore 54(48,65%)În primele 48 de ore 37(33,33%)Peste 48 de ore 20(18,02%)

Laparascopia a permis nu numai confirmarea diagnosticului, dar şi aprecierea gradului de răspândire a procesului inflamator şi a schimbărilor patologice ale trompelor uterine, precum şi realizarea lavajului şi plasării tuburilor de dren pentru evacuarea exudatului.

La 70 paciente (63,06±1,56%) s-a apreciat de la 30 până la 400 ml de exudat în cavitatea abdominală. Caracterul exudatului a fost la 30 de paciente (42,86±2,06%) seros; la 15 paciente (21,43±3,21%) sero-purulent; la 10 (14,29±1,59%)- purulent. La 25 de paciente (22,52±2,31%)

9

Page 6: 510 Obstetrica Si Ginecologie

s-au apreciat aderenţe de divers grad. În 7 cazuri (6,31%) s-au vizualizat schimbări ale peritoneului visceral ale anselor intestinale adiacente- hiperemia, edemul, uşoară balonare intestinală. La 5 paciente (4,50±1,44%) s-au apreciat depuneri de fibrină.

După aprecierea diagnosticului şi colectarea materialului pentru examenul bacteriologic s-a aspirat conţinutul şi s-au realizat aşa intervenţii chirurgicale ca: salpingolisis- la 46 (41,44±1,32%) paciente; ovariolisis- la 31 (27,33±2,87%) paciente; fimbriolisis- la 9 (8,11±1,32%) şi adesiolisis la 61 (54,95±1,66%) paciente.

După lavajul repetat al cavităţii abdominale se plasau unul sau două tuburi de dren la toate paciente în cavitatea abdominală (în spaţiul Douglas sau/şi pe flancul drept sau stîng) pentru drenare şi lavajul în continuare (la necesitate). Lavajul a fost efectuat la 70 (63,06±1,52%) paciente. Durata lăsării tuburilor de dren a variat de la 2 pînă la 9 zile, media fiind 4,65±1,19 zile.

Examenul bacteriologic al exudatului peritoneal din cavitatea abdominală colectat la 39 (35,14±2,61%) paciente a apreciat la 33 paciente monoinfecţie şi la 6 paciente infecţie polimicrobiană. Rezultatele examenului bacteriologic şi bacterioscopic au determinat următorii agenţi patogeni: E.coli- 8 (20,51±3,04%) cazuri; Str.pyogenes- 6 (15,38±1,67%) cazuri; Enterococcus- 5 (12,82±2,87%) cazuri; Str. fecalis- 4 (10,26±2,83%) cazuri; Ch. trachomatis- 4 (10,26±1,78%) cazuri; N. gonorrheae- 3 (7,69±2,33%) cazuri; S. aureus- 2 (5,13±2,90%) cazuri; Corinebacteria vaginalis- 1 (2,56±2,45%) cazuri; Ch. trachomatis+E.coli- 3 (7,69±1,99%) cazuri; E.coli+S.aureus- 2 (5,13±2,72%) cazuri şi N. Gonorrheae+ Enterococcus- 1 (2,56±2,34%) cazuri.

Durata tratamentului administrat a variat în dependenţă de metoda utilizată. În lotul II (tratate combinat utilizînd laparoscopia chirurgicală) durata tratamentului

administrat a variat de la 3 pînă la 7 de zile, în mediu 5,59±5,00 zile, comparativ cu lotul I (tratament medicamentos) unde timpul aflării în staţionar a variat de la 5 pînă la 24 zile, media fiind 12,02±5,13 zile (p<0,01).

Rezultatele obţinute denotă că ameliorarea stării generale după utilizarea tratamentului endoscopic apare la 1-3 zi după intervenţie, comparativ cu tratamentul conservativ la 7-10 zi.

Estimarea la distanţă timp de 1 an a apreciat la 21 de paciente (18,91%) din lotul II survenirea sarcinii, comparativ cu 3 paciente (6,6%) din lotul I (p<0,01).

ConcluziiReeşind din rezultatele studiului putem cert constata că metoda laparoscopică aplicată în

diagnosticul şi tratamentul salpingitelor acute are un şir de avantaje comparativ cu metoda conservativă:a. permite stabilirea diagnosticului corect şi a gradului de răspândire a procesului

inflamator, indicând modalitatea de abordare chirurgicală posibilă (laparoscopie sau laparotomie)

b. permite înlăturarea schimbărilor anatomice provocate de procesul inflamator dependent de gradul de afectare şi localizare a procesului patologic, vârsta şi starea pacientei

c. Cu ajutorul acestei metode se efectuează drenarea adecvată a cavităţii peritoneale ca condiţie obligatorie pentru evoluţia favorabilă a perioadei postoperatorii

d. Recuperarea pacientelor se petrece cu mult mai rapid (în mediu până la 5,59±5,00 zile, comparativ cu tratamentul conservativ- 12,02±5,13 zile).

e. Rezultatele obţinute la distanţă demonstrează că afectarea funcţiei reproductive în caz de salpingite acute este mai gravă la pacientele tratate doar prin metode conservativeAşadar, din rezultatele studiului reiese că laparascopia, prin multiplele avantaje pe care le

comportă, poate şi trebuie să fie inclusă în algoritmul diagnostic şi de tratament al salpingitelor acute.

10

Page 7: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Bibliografiae1. Bassil S. et al.// J.Gynec. Obstet. Biol. Reprod.-1991.-Vol.20.-P- 1063-1067 2. Gerald J., Shirk M. D.// The international Congress of Gynecologic Endoscopy.-

Chicago, 1992.3. Friptu V., Metaxa I., Cherneţchi O.// Afecţiunile purulento-septice în obstetrică//,

Chişinău, 2005.4. Râcă N.,Tănase Florentina, Râcă Andreea. Implicaţiile bolii inflamatorii pelvine în

reproducerea umană // Congresul naţional de Obstetrică şi Ginecologie.- Bucureşti.-2002.-P. 72-75.

5. Paladi Gh. //Ginecologie//, -1997-, P. 191-192. 6. Philippe. G. Judlin. Les MST // Gynecologie et sante des femmes.-2007.-V.3.- P. 23-

24.7. Strandell A., Lindhard A. Why does hydrosalpinx reduce fertility?: The importance of

hydrosalpinx fluid // Hum. Reprod.-2006.-V. 17.- P 1.141-1.145.8. Witkin S. S., Linhaures I., Giraldo Paulo at al. Individual immunity and succeptibility

to femal genital tract infection// Am. J. Obstetr. Gynecol.-2007.- V. 183.-nr.1.-P. 252-255. 9. Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубнин Д.М. Современный алгоритм терапии

воспалительных заболеваний половой системы // Русский Медицинский Журнал.- 2003.-T. 1.-nr.1.-C.22-25.

10. Laparascopia de control în tratamentul de reabilitare al salpingitelor acute. / O. Rabovilă A.Ţuşco. Mat. conf. ştiinţ. anual. USMF, 17-18octombrie, 1997.

11. Внутриматочная контрацепция как причина возникновения тяжёлых форм ВЗОТ. / С.Годорожа, О.Потачевский. / Мат. Межд. Конгресса «Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии, Донецк, 1997.

12. Paladi Gh., Hodorogea S., Cerneţchi O. Contracepţia intrauterină şi complicaţiile inflamatorii pelvine. „Curier medical”, 1998, № 7-8.

13. Paladi Gh., Cerneţchi O. Reabilitation measures in acute salpingites. Congres. Intern de Imunoreabilitare, Israel, 1997.

14. Paladi Gh., Cernetsky O., Tusco A. The place of laparoscopy in gynecology practice. / 13th Congress of the European association of gynecologists and obstetricians, Jerusalem, Israel, 1998.

ESTE EPIZIOTOMIA FACTOR DE RISC?Gheorghe Paladi, Iurie Dondiuc, Corina Iliadi-Tulbure

Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF

Summary Is episiotomy a factor of risc?

An episiotomy is a surgical incision through the perineum. It is one of the most common medical procedures performed on women. Episiotomy is indicated in shoulder dystocia, large baby, rigid perineal muscles, instrumental delivery, prolonged late decelerations or fetal bradycardia during active pushing, etc. In various countries, routine episiotomy has been accepted as medical practice for many years. Recent studies indicate that routine episiotomies should not be performed, as they increase the morbidity.

RezumatEpiziotomia reprezintă o incizie chirurgicală la nivelul perineului efectuată la naştere.

Este una dintre cele mai frecvent utilizate manopere chirurgicale. Epiziotomia este indicată în distocia de umeri, făt macrosom, utilizarea manoperelor instrumentale în naşterea per vias naturalis, suferinţa fetală prelungită în perioada de expulzie, etc. În diverse ţări a fost acceptată,

11

Page 8: 510 Obstetrica Si Ginecologie

pentru o perioadă de timp, epiziotomia de rutină. Studiile recente demonstrează că epiziotomiile de rutină majorează nivelul morbidităţii şi nu trebuiesc practicate.

Actualitatea temeiEpiziotomia reprezintă o incizie chirurgicală la nivelul perineului efectuată la naştere,

pentru a evita ruptura acestuia [1]. Până în prezent se discută asupra necesităţii şi frecvenţei utilizării acestei manopere, indicaţiile, contraindicaţiile şi condiţiile de efectuare. Este pusă în discuţie întrebarea despre tipul materialului de sutură folosit, posibilile complicaţii şi consecinţe precoce şi la distanţă.

Prima datare despre utilizarea epiziotomiei se atestă cu 300 ani în urmă în Egipt. Metoda a fost descrisă în anul 1742 de către Sir Fielding Ould, în tratatul său de obstetrică, definind epiziotomia în termenii în care o cunoaştem în prezent. Istoria cunoaşte câteva modalităţi de efectuare a epiziotomiei: mediană; practicarea bilaterală pe circumferinţa vulvare a 4-5 incizii cu lungimea de 13 mm; mediolaterală bilaterală, etc. [1,8,11]. Cu toate acestea, concepţia modernă a epiziotomiei a văzut lumina zilei în SUA, unde Pomeroy R.H. (an. 1918), a recomandat efectuarea acesteia tuturor primiparelor, pentru reducerea duratei perioadei de expulzie [1,12]. În 1920 DeLee B. a indicat efectuarea manoperei în cazul aplicării forcepsului. Astfel, epiziotomia a fost acceptată în practica obstetricală în calitate de manoperă chirurgicală.

Incidenţa cu care se efectuează epiziotomia în prezent este diversă, atât în funcţie de ţară, cât şi a instituţiei medicale. Până în anul 1960, era acceptat conceptul de epiziotomie de rutină, care ulterior a fost abandonat [9,12]. Conform datelor Asociaţiei Colegiului Obstetricienilor şi Ginecologilor (an. 2007), în SUA epiziotomia se efectuează în 32,7% cazuri anual [1,4]. Studiile franceze susuţin că de manoperă beneficiază fiecare a doua femeie [6]. Studiile randomizate recente au arătat că utilizarea restrictivă a epizitomiei (între 10-34%) este preferenţială, fiind limitată la situaţiile de risc (perineu rigid sau fragil, macrosomia fetală, extracţia instrumentală vaginală) [1,9]. Datele din cadrul secţiilor obstetricale din IMSP SCMN1, mun. Chişinău, privind incidenţa utilizării epiziotomiei, atestată o scădere a utilizării manoperei (de la 22,2% în anul 2004, până la 13,3% în anul 2009).

Beneficii materne în cazul utilizării epiziotomiei sunt pe larg cunoscute şi descrise în literatura de specialitate, ca: scăderea riscului traumei perineale; micşorarea manifestărilor complicaţiilor post partum ca prolapsul uterin; minimalizarea riscului de apariţie a incontenenţei de urină şi micşorarea incidenţei dispariuniei [11]. Printre beneficiile fetale pot fi enumerate: scurtarea perioadei a II-a de naştere şi facilitarea utilizării manoperelor instrumentale.

Printre indicaţiile de bază ale epiziotomiei sunt: iminenţa de rupere a perineului; suferinţa fetală; utilizarea manoperelor chirurgicale (vacuum extracţia, aplicarea forcepsului); distocia de umeri. Efectuarea epiziotomiei este importanţă pentru protecţia craniului fetal la un copil mic prin retard de dezvoltare intrauterină şi /sau prematuritate [1,2,10].

În prezent sunt utilizate 2 metode principale: mediană şi mediolaterală. Epiziotomia mediană este frecvent practicată în SUA. Avantajul metodei constă în faptul că este uşor de efectuat şi de restabilit. Dezavantajul constă în posibilitatea extinderii traumei perineale până la implicarea anusului şi pereţilor rectului [1,3,7]. Epiziotomia mediolaterală este preferenţial utilizată în Franţa, Anglia, fiind efectuată sub unghi de ≥45º pe dreapta. În epizitomia mediolaterală se măreşte spaţiul perineal pentru naştere şi se micşorează extinderea traumei perineale, ceea ce constituie un avantaj [3,6,12]. Un moment negativ este dificultatea restabilirii, hemoragiea mai mare şi un discomfort post partum presupus mai frecvent şi mai pronunţat.

Ca orice altă manoperă chirurgicală, epiziotomia include un şir de posibile complicaţii, precoce şi la distanţă care influenţează calitatea vieţii femeii [3,7,11]. Printre complicaţiile cunoscute sunt: hemoragia, dezvoltarea hematomului, abces etc. Sunt descrise cazuri de apariţia fistulei recto-vaginale după uilizarea manoperei. Una dintre cele mai frecvente consecinţe ale epiziotomiei în perioada post partum este durerea la nivelul cicatricei. Se şpoate dezvolta incontenenţa de urină şi mase fecale, dispareunia, prolapsul genital [5,9,10,12]. La fel cercetările din străinătate relatează pe larg faptul că consecinţele medico-sociale şi sexuale survenite în urma epiziotomiei înrăutăţesc calitatea vieţii femeii.

12

Page 9: 510 Obstetrica Si Ginecologie

În ultimii ani a fost revăzută părerea despre utilizarea epiziotomiei. Afirmaţiile privind eficacitatea şi necesitatea efectuării epiziotomiei sunt supuse discuţiior controversate în cadrul numeroaselor studii din literatura de specialitate. Subiectul a trezit un interes ştiinţific real în funcţie de cercetările recente apărute în domediu. Thorp J.M. şi Bewes W.A. (1989) au realizat o cercetare a reviului de literatură, regrupând rezultatele a 25 lucrări ştiinţifice în problema epiziotomiei, asupra cazurilor datate între anii 1930-1986. Analiza rezultatelor acumulate a arătat un nivel înalt de leziuni perineale severe în 6,5% cazuri printre 49395 paciente care au suportat epiziotomie mediană vs. 1,4% la 38961 paciente care au născut fără efectuarea epiziotomiei [12]. Anthony S. şi coaut. (1994) au studiat legătura dintre practicarea epiziotomiei mediolaterale şi survenirea leziunilor perineale severe în ţările slab dezvoltate pe un lot de 43309 paciente, care au născut spontan în prezentaţia occipitală a fătului, pe parcursul anului 1990. Nivelul global de dehiscenţă perineală severă a constituit 1,4% [3].

În prezent sunt cunoscute studii de specialitate ce urmăresc corelaţia efectuării epiziotomiei cu alţi factori, precum paritatea, dimensiunile fătului la naştere, utilizarea manoperelor instrumentale. La multipare epiziotomia se efectuează în 1%, iar primiparele sunt supuse manoperei în 2% cazuri [3,11]. Unul din momentele discutate pe larg este atitudinea specialiştilor faţă de epiziotomie vs. survenirea rupturilor spontane. Se consideră că o incizie de epiziotomie se va vindeca mult mai uşor decât o ruptură spontană [1,8].

Cu toate acestea, Klein M.V. şi colab. (1994) au comparat consecinţele epiziotomiei pentru o perioadă de 3 luni post partum la 697 paciente din cadrul unui studiu randomizat controlat. Autorii au cocnluzionat că leziunile survenite spontan erau mai puţin dureroase decât epiziotomiile. Caracteristici identice au fost atestate şi în cazul restabilirii funcţiei sexuale. Simptomele urinare şi pelviene erau echivalente pentru ambele grupuri cercetate. Studiile electromiografice efectuate, au arătat că peste 3 luni, cea ai slabă musculatură a planşeului pelvian a fost în cazul femeilor care au suportat epiziotomii, în special la primipare. Survenirea leziunilor perineale severe era asociată cu realizarea epiziotomiei mediane [9]. Actualmente, în multiple studii, inclusiv cu aplicarea ecografiei şi RMN apar informaţii, că traumele de muşchi ale planşeului pelvian în naştere apar mai frecvent decât era considerat anterior şi sunt prezente la 20-30% femei [3,9].

ConcluzieÎn urma celor relatate, analiza datelor literaturii de specialitate arată un avantaj scăzut

pentru uzitilizarea pe larg a epiziotomiei, care antrenează intervenţii perineale numeroase, fără diminuarea riscului dehiscenţelor severe şi fără obţinerea unui beneficiu de lungă durată. Considerăm că prin conduita corectă a naşterii fiziologice, pot fi brusc micşorate indicaţiile către efectuarea acestei manopere.

În cazul în care se atestă iminenţă de ruperea perineului, trebuie dată preferinţă epiziotomiei vs. ruptura spontană a perineului, din considerentul că restabilirea epiziotomiei se soldează cu un procent mai mic de complicaţii în perioada post partum.

Conduita adecvată a perioadei post partum în caz de utilizare a epiziotomiei, micşorează riscul survenirii complicaţiilor ulterioare.

Bibliografie1. ACOG Practice Bulletin. Episiotomy. Clinical Management Guidelines for

Obstetrician-Gynecologists. Number 76, 107 (4), 2006, p. 957–9622. Albers L.L. et al. Factors Related to Genital Tract Trauma in Normal Spontaneous

Vaginal Births, Birth 33(2), 2007, p. 94-100. 3. Antony S., Buitendijk S.E., Zodervak K.T., Russel E.J.C., Verkerk P.H. Episiotomies

and the occurrence of severe perineal lacerations. Br. J. Obstet. Gynecol, 101, 1994, p 1064-1067.

4. Brideron J.M., Youssef R. şi coaut. Cohort study of maternal and neonatal morbidity in relation to ude of episiotomy at instrumental vaginal delivery, BJOG, 112, 2005, p., 941-945

13

Page 10: 510 Obstetrica Si Ginecologie

5. Dietz H., Simpson J. Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse. BJOG, nr. 22, 2008, p. 123-127

6. Duchatel F.C. Les déchirures périnéales et l'episiotomie, Réalité en Ginécologie-Obstétrique, N 51, 2000, p. 40-41

7. Ejegård H., Ryding E.L., Sjögren B, Sexuality after Delivery with Episiotomy: A Long-Term Follow-Up, Gynecologic and Obstetric Investigation, Vol. 66, No. 1, 2008, p.131-133

8. Hartmann K., Viswanathan M., Palmieri R., Gartlehner G., Thorp J, Lohr K.N. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 293 (17), 2005, p. 2141–2148

9. Klein M.V., Gauthier R.J., Robbins J.M., Kaczorowski J., Jorgensens H. et al. Relatioship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation. Am. J. Obstet. Gynecol, 171, 1994, p. 591-598

10. Leeuw J.W., Struijk P.C., Vierhout M.E., Wallenburg H.C.S. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery  [archive]. BJOG, 108, 2008, p.4-8

11. Thacker S.B., Banta H.D. Benefits and risks of episiotomy: an interpretative review of the English language literature, 1870-1990. Obstet Gynecol Surv 38(6), 2004, p.322-38

12. Thorn J.M., Bewes W.A. Episiotomy: can its routine use be defended? Am. J. Obstet. Gynecol, 160, 1989, p.1027-1030.

VACUUM-EXTRACŢIA CA METODA DE ELECŢIE IN CADRUL NAŞTERILOR ASISTATE ÎN OBSTETRICA CONTEMPORANĂ

Valentin Friptu, Olesea Rotaru, Elena MecineanuCatedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryVacuum extraction as elected method for assisted vaginal delivery in the modern obstetric practice

Assisted vaginal delivery is an integral part of obstetric care worldwide. Current evidence suggests that when assisted vaginal delivery is required, the ventouse should be chosen first, principally because it is significantly less likely to injure the mother and child. However, this area remains controversial and selective review of the literature to support different views is common.

RezumatNaşterea asistată se înscrie printre primele locuri în mulţimea problemelor medicale din

domeniul obstetrical. Studiile recente demonstrează ca în cazul naşterilor asistate, aplicarea ventuzei obstetricale ar trebuie sa fie plasată pe primul loc, datorită faptului, că este în mod semnificativ, mai puţin trumatică pentru mamă şi făt. Cu toate acestea, acest domeniu rămâne controversat şi selectiv, iar revista literaturii are drept scop comun de a sprijini puncte de vedere diferite.

Actualitatea temeiNaşterea asistată se înscrie printre primele locuri în mulţimea problemelor medicale din

domeniul obstetrical, având influenţa controversată asupra sănătăţii mamei şi a copilului. . . Datorită progresului tehnico-ştiinţific s-a constatat o creştere continuă de utilizare a unor metode instrumentale bine cunoscute, precum şi implimentări novaţionale în practica medicală, care au contribuit în felul acesta, la îmbunătaţirea indiciilor morbidităţii şi mortalităţii materne şi fetale. Naşterea per vias naturalis asistată este o parte componentă a asistenţei obstetricale în lumea întreagă. Ea poate fi întîlnită, atât rar - în 1,5% din naşteri (Republica Cehoslovaca), cât şi

14

Page 11: 510 Obstetrica Si Ginecologie

des - în 15% (Australia şi Canada) [1]. Ratele de discrepanţă pot fi determinate de diferenţele în conduita naşterii.

Unul din obiectivele principale ce stau în faţa obstetricienilor, este asigurarea celor mai favorabile rezultate pentru mama şi făt. În ultimii ani se observă lărgirea indicaţiilor pentru naşterea pe cale chirurgicală. După părerea unor autori, frecvenţa înaltă a operaţiiei cezariene nu scade semnificativ mortalitatea perinatală, mai ales morbiditatea. Ei consideră că nu însăşi metoda de naştere, ci supravegherea antenatală a fătului, utilizarea tehnologiilor moderne de diagnostic şi tratament, precum şi succesele neonatologiei pot modifica structura şi frecvenţa mortalităţii şi morbidităţii materne şi fetale. În ultimii 20 de ani s-au petrecut schimbări în priorităţi, ceea ce priveşte metode de naştere asistată pe cale naturală. În anul 2000, în SUA 2\3 (7.1%) din toate naşterile asistate îi reveneau vacuum extracţiei, aplicării de forceps 2,8%, operaţiei cezariene – 21,8%, în Marea Britanie 9,5%, 4,0% şi 17,2% respectiv. În Australia raportul vacuum extracţiei către aplicarea forcepsului a crescut de la 1:6 în anul 1990, până la 1:1 în 1997.

Utilizarea pe larg a vacuum extracţiei ca metoda preferată a naşterilor asistate, a devenit posibilă datorită contribuţiei unor savanţi ca Taga Malstrum, G.C. Bird, A.O.B. O Neil, Kobayashi, Aldo Vacca. Utilizarea ventuzei obstetricale cere o pregătire înaltă a medicilor, deoarece aplicarea incorectă sau neargumentată poate deveni o cauza nemijlocită a complicaţiilor grave materne şi fetale, uneori cu prognostic rezervat. De aceea, vacuum-extracţia are avantaje faţă de forceps: tehnica de aplicare este mai puţin dificilă comparativ cu forceps, presiunea minoră asupra căpuşorului fetal determină reducerea traumatismului fetal şi matern. Pretutindeni se observă creşterea aplicării vacuum-extracţiei comparativ cu forcepsul. Unii specialişti cosideră că vcuum-extracţia poate înlocui totalmente forcepsul.

Necătând la informaţie multiplă referitor la utilizarea acestor metode, tehnica performantă, calificarea înaltă a specialiştilor din domeniul dat, rămâne în vigoare tema naşterilor asistate, care necesită un studiul amplu, care indiscutabil va avea efecte pozitve pentru asistenţa obstetricală.

Scopul lucrării Studiul a avut ca scop determinarea incidenţei de aplicare a vacuum-extracţiei în caz de o naştere asistată, aprecierea contingentului de parturiente, condiţiilor, indicaţiilor de aplicare, precum şi analiza rezultatelor obţinute, atât din partea mamei, cât şi a copilului.

Materiale şi metodeStudiul retrospectiv a fost efectuat în baza analizei a 150 de fişe medicale de observare a

naşterilor cu aplicarea ventuzei obstetricale, extremele de vârstă ale pacientelor fiind cuprinse între 18-38 ani, internate în secţiile obstetricale IMSP SCM Nr.1, în perioada anilor 2008-2009, municipiul Chişinău, Republica Moldova.

Datele au fost constatate în baza unui chestionar elaborat pentru realizarea scopului lucrării. Chestionarul s-a completat, folosind următoarele criterii: vârsta pacientelor, termenul sarcinii, paritatea, anamneza obstetricală şi ginecologică, complicaţiile în timpul sarcinii, prezenţa patologiilor extragenitale, dezvoltarea complicaţiilor în timpul travaliului, indicaţiile pentru aplicarea ventuzei obstetricale din partea mamei şi a fătului, nivelul de aplicare, scorul Apgar, starea cordonului ombilical la momentul extragerii fătului, efectuarea epiziotomiei/ epiziorafiei, complicaţiile materne şi fetale, durata naşterii şi evoluţia perioadei neonatale.

Datele obţinute în rezultatul metodei de anchetare au fost prelucrate computerizat cu ajutorul pachetului de programe STATISTICA 6.1.

Rezultate şi discuţii

15

Page 12: 510 Obstetrica Si Ginecologie

De către noi a fost efectuată analiza pacientelor în funcţie de vârstă, vârsta medie fiind de 29 ± 0.6 ani, cu extreme cuprinse între 18-38 ani. Grupele de vîrstă, la pacientele la care în perioada de expulzie s-a aplicat ventuza obstetricală, constituie: 18–25 ani – 17 cazuri (11,3%), 26-30 ani - 48 cazuri (32%), 31-35 ani – 64 cazuri (42,7%) şi 36-38 ani - 21 cazuri (14%).

Termenul sarcinii în lotul cercetat este diferit: 37 săptămîni – 9 cazuri (6%), 38-39 săptămîni – 42 cazuri (28%), 39-40 săptămîni – 70 cazuri (46,7%), 40-41 săptămîni – 29 cazuri (19,3%).

Ventuza obstetricală s-a aplicat preponderent la primipare – în 66% cazuri (99), secundipare - în 31,3% cazuri (47) şi multipare în 2,7% cazuri (4).

60 paciente (40%) au avut 1-3 avorturi medicale în anamneză, 17 femei (11%) prezentau 1-2 avorturi spontane, în termen mic şi 8 femei (5%) prezentau 1-3 avorturi medicale şi spontane în anamneză.

Analizând fişele medicale, sarcina actuala s-a complicat cu: gestoza precoce, forma medie - 6 cazuri (4%); gestoza tardivă – HTA indusă de sarcină în 12 cazuri (8%). iminenţa de întrerupere a sarcinii s-a manifestat prin: iminenţa de avort spontan în 8

cazuri (5,3%), naştere prematură în 20 cazuri (13,3%) în legatura cu care, pacientele au primit tratamentul în staţionar în secţiile de patologie a sarcinii.Patologiile extragenitale înregistrate: patologie renală, anemie, miopie, obezitate – au fost

prezente în 51 cazuri (34%).Starea generală a parturintelor în ajunul travaliului a fost satisfăcătoare. Un procent înalt de complicaţii s-a observat în timpul travaliului: ruperea prenatală a

membranelor amniotice la termen în 22% cazuri (33), insuficienţa secundară a forţelor de contracţie a fost în 54,7% cazuri (82), acestea fiind corijate cu perfuzie de oxitocină şi insuficienţa scremetelor în 5,4% cazuri (8).

Esenţiale pentru aplicarea vacuum-extracţiei, au fost următoarele indicaţii:

Indicaţii fetale Indicaţii materne-hipoxie acută incipientă şi progresantă

96.7% cazuri (145)- insuficienta scremetelor în 8 cazuri (5.4%)- miopie forte într-un caz (0.7%).

În majoritatea cazurilor la aplicarea ventuzei s-a luat în consideraţie condiţiile optime pentru desfăşurarea cu succes a naşterii: fătul viu, deschiderea completă a colului uterin, lipsa pungii amniotice, coincidenţa dimensiunilor bazinului mamei şi a capului fetal, fătul în cavitatea bazinului mic sau cu segmentul mare la intrare în bazinul mic.

Aplicarea vacuum-extracţiei s-a efectuat mai des în cazul naşterilor în varietaea anterioară, dar au fost înregistrate cazuri şi în cea posterioară - 2.7% cazuri (4).

Vacuum-extracţia s-a aplicat preponderent în cavitatea bazinului mic în 121 cazuri (80.7%), la intrare în cavitatea bazinului mic în 29 cazuri (19.3%).

Scorul Apgar apreciat la 1 si 5 minute, înregistrat la aceşti noi-născuţi a oscilat între 8\8 în 28 cazuri (18.7%), 7\8 în 32 cazuri (21.3%), 7\7 în 53 cazuri (35.3%),6\7 în 33 cazuri (22%), 6\6 în 3 cazuri (2%), 6\5 – 1 caz (0.7%).

După naştere la 27.3% cazuri (41) s-a determinat circulara de cordon ombilical în jurul gîtului o dată strîns, circulara dublă de cordon ombilical în jurul gîtului în 18.7% cazuri (28), cordon ombilical anatomic scurtat în 2.7% cazuri (4) şi nod veridic a cordonului ombilical la un nou născut - 0.7% cazuri.

Perioada a III-a de naştere s-a complicat cu defect de ţesut placentar în 7 cazuri (4.6%) în legătură cu ce s-a efectuat controlul instrumental al cavităţii uterine şi în 2 cazuri (1.3%) s-a efectuat controlul manual al cavităţii uterine, când placenta nu se decola desinestătător. La toate parturiente s-a efectuat profilaxia hemoragiei hipotone cu solutie oxitocina.

În 64,7% cazuri (97) s-a efectuat epiziotomie cu epiziorafie.

16

Page 13: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Naşterile au decurs un timp diferit în funcţie de starea cazului respectiv. Perioada a II-a a naşterii a durat respectiv tot diferit, în mediu 25-90 de minute.

În cazul aplicării ventuzei obstetricale s-au înregistrat următoarele complicaţii:Complicaţii pentru mamă – leziuni la nivel de vagin în 21,4% cazuri (32), leziuni de

perineu în 8,7% cazuri (13) şi leziuni de col depistate in 36,7% cazuri (52).Perioada neonatală a decurs satisfăcător în 55.3%(83), în 32 (48) s-a complicat cu

cefalohematom, sindrom de aspiraţie în 1.3% cazuri (2), encefalopatie hipoxico-ischemică în 11.3% cazuri (17). Toţi copii au fost externaţi la domiciliu în stare satisfăcătoare.

Concluzii1. Vârsta medie a parturientelor la care naşterea a decurs cu aplicarea ventuzei

obstetricale a fost de 29 ± 0.6 ani, prevalau grupele de vîrstă: 26-30 ani - 32% cazuri şi 31-35 ani – 42,7% cazuri, preponderent la primipare - 66% cazuri, ce prezentau anamneza obstetricală complicată

2. Indicaţiile pentru aplicarea ventuzei au fost preponderent din partea fătului, ca hipoxia acută incipientă şi progresantă a fătului în 96.7% cazuri şi numai în cazuri unice - materne: insuficienţa scremetelor - 5.4%cazuri şi patologie extragenitală - miopie forte într-un caz (0.7%).

3. Ventuza obstetricală s-a aplicat preponderent în cavitatea bazinului mic - în 121 cazuri (80.7%), fiind respectate condiţiile de aplicare în cadrul procedeului respectiv.

4. Prognosticul a fost favorabil, atât pentru mama, cât şi pentru nou-născut, necătând la complicaţiile materne şi fetale, incidenţa cărora rămâne a fi majorată, ceea ce înca o dată confirmă necesitaea unui amplu studiu în acest domeniul, precum şi specializării profesionale a cadrelor medicale.

Bibliografie 1. Gardella C. The effect of sequential use of vacuum. American Journal of Obstetric and

Gynecology, 2001, vol. 185, N. 4.2. Johanson RB, Menon BK. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal

delivery. Cochrane Database Syst Rev 2000.3. Vacca A.Birth by vacuum extraction:neonatal outcome. J Paediatr Child

Health1996;32:204-6.4. Голота В.Я. Акушерские щипцы и вакуум-экстракция плода, Киев, «Здоровье»,

1985, стр.8-35.5. http://emedicine.medscape.com/article/271175-overview.

BLOCURILE CENTRALE SEGMENTARE APLICATE ÎN OBSTETRICĂVictor Cojocaru*, Olga Cerneţchi**, Violeta Stasiuc***

Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP ICŞOSM şi C

Abstract Central segmental blocks applied in obstetrics

The article analyzes various modes of regional anesthesia as an anesthetic appliance at cesarean sections and natural delivery and comparatively characterizes various types of central segmental blocks. The basic concepts about the different techniques of regional anesthesia are described through a prism of anatomical and physiological conditions, physiological and pathological effects on the mother’s organism, on the delivery, fetus and newborn outcome.

Rezumat Articolul prezent analizează diferite metode de anestezie regională ca asistenţă

anesteziologică la operaţie cezariană şi naştere fiziologică şi compară diferite metode de bloc

17

Page 14: 510 Obstetrica Si Ginecologie

central segmentar. Noţiunile de bază a metodelor de anestezie regională centrală sunt descrise prin prizma determinării anatomo-fiziologice, efectelor fiziologice şi patofiziologice asupra organelor şi sistemelor parturientei, asupra travaliului şi repercusiunilor fetale şi neonatale.

Avantajele anesteziei regionale în obstetrică au fost observate pentru prima dat de către obstetricianul Oscar Kreis, care a aplicat anestezia spinală parturientelor din Bazel în anul 1900. Anestezia regională aplicată în operaţie cezariană are un risc mai mic decât tehnicile de anestezie generală intravenoasă sau inhalatorie, de a produce depresie la nou-născut sau pneumonie de aspiraţie la gravidă. Analgezia regională aplicată în naşterea fiziologică realizează analgezie excelentă, permiţând gravidei să participe la travaliu şi expulzie; când este aplicată corect, nu influenţează progresul travaliului sau capacitatea mamei de a se screme, în timpul expulziei.

Durerea la naştere are un mecanism complex, visceral şi somatic. În faza I, durerea se datorează contracţiei uterine progresive, precum şi dilataţiei cervicale şi a segmentului uterin inferior. Este o durere tipic viscerală şi este transmisă prin fibrele A delta şi C. Această durere apare doar dacă presiunea intrauterină depăşeşte 25 mmHg. În perioada iniţială durerea de naştere corespunde dermatomelor Th11-Th12 şi de aceea este percepută în regiunea inferioară a abdomenului şi în spate. În faza tardivă, durerea iradiază la dermatomul L1 şi L2. Fibrele A delta şi C trec împreună cu fibrele simpatice prin plexul cervical posterior (plexul Frankenhauser) şi plexul hipogastric superior şi pătrund în lanţul simpatic, după care pătrund în măduva spinării la nivelul de la Th10-Th12 pănă la L1-L2. Partea cea mai dureroas a travaliului este sfârşitul fazei I. În faza II-a apare o durere suplimentară faţă de faza I, provocată de dilataţia şi distensia vaginală şi perineală, este de tip somatic şi este transmisă prin fibrele A delta a nervilor ruşinoşi, care pătrund în măduvă prin rădăcinile posterioare S2-S4. Ţinând cont de aspectele susnumite, pentru a controla durerea la naştere fiziologică în perioada I de naştere este necesară blocarea segmentar Th10-L2, iar în perioada II de naştere – a segmentelor S2-S4. Totodată, pentru o anestezie regională adecvată în operaţie cezariană este necesar un bloc analgetic mult mai extins - de la T4 până la S4. [Ngan K., 2003; Littleford J., 2004; Hughes D et. al., 2005]. În obstetrica contemporană se aplică următoarele tehnici de anestezie regională centrală:

- Anestezia epidurală lombară,- Anestezia epidurală caudală,- Anestezia spinală (blocul subarahnoidian),- Anestezia combinată spinală-epidurală (CSE)

Efectele fiziologice şi patofiziologice ale anesteziei regionale.Blocurile regionale se instalează diferenţiat datorită spectrului larg de sensibilitate a fibrelor

nervoase la anestezicul local [8,10]. Transmisia durerii se face prin fibrele A delta (durerea ascuţită, circumscrisă) şi C (durerea difuză, surdă). Blocada vegetativă apare de obicei datorită pierderii funcţiei fibrelor B (preganglionare) şi fibrelor C (postganglionare). În concentraţii mici substanţa anestezică poate bloca fibrele mici (A-delta, B şi C), dar lasă intacte fibrele mai groase cu funcţia motorie. Prin acesta se explică decalajul dintre paralizia simpatică, senzorială şi motorie. Deoarece neuronul preganglionar poate face sinapsă cu până la 20-22 neuroni postganglionari, interceptarea fibrei preganglionare prin anestezie regională duce în mod obligatoriu la un răspuns simpatic extins: simpaticoliza este mai cranială decât blocul motor şi analgezic.

În continuare vom elucida efectele anesteziei regionale asupra organelor şi sistemelor. Efecte respiratorii. Deoarece în cadrul blocurilor segmentare blocul motor este cu 3-4 segmente mai caudal de nivelul analgeziei cutanate, atingerea segmenţilor toracali superiori nu provoacă depresie esenţială a respiraţiei externe, pentru că paralizia muşchilor intercostali, în cazul acesta, este limitată. Anestezia regională ca anestezie de bază nu este însoţită de schimbări esenţiale ale volumulu respirator, minut-volumului, frecvenţei respiratorie, presiunii gazelor sanguine. Rezistenţa în căile aeriene scade, în special prin bronhodilatare. Faptul este resimţit favorabil de pacienţii cu astm, bronşită astmatiformă etc. Elasticitatea pulmonară creşte şi odată cu aceasta

18

Page 15: 510 Obstetrica Si Ginecologie

creşte şi distensibilitatea. Fenomenul se explică prin scăderea volumului de sânge intrapulmonar şi a rigidităţii parenchimatoase pulmonare.Efecte renale. Fluxul sanguin renal este menţinut printr-un mecanism de autoreglare locală atâta timp cât presiunea arterială medie este mai mare de 55-60 mmHg. Funcţia de concentrare nu este influenţată. Prin faptul că provoacă distensie vezicală, anestezia regională predispune la retenţie urinară. Se produce o relaxare a muşchiului detrusor (mai ales după anestezia regională cu opioizi), creşte corespunzător capacitatea vezicală, deşi presiunea uretrală rămâne nemodificată. Există retenţie de urină în vezica relaxată, ceea ce necesită cateterismul vezical. Efecte asupra aparatului digestiv. Anestezia regională provoacă: contracţia intestinului subţire; relaxarea sfincterelor; activarea peristaltismului. Alimentaţia perorală se poate relua precoce.Efecte metabolice. Anestezia regională induce un sindrom hipometabolic şi hipodinamic blocând: eferenţele senzitive tisulare, eferenţele simpatice, căile eferente motorii. Anestezia regională înaltă (Th2-Th8) previne creşterea plasmatică a noradrenalinei în faza intraoperatorie, suprimă creşterea postoperatorie a noradrenalinei şi adrenalinei (Pflug A.E. 1981). Previne, de asemenea, creşterea concentraţiei de cortizol, catecolamine şi hormonului de creştere, lipoliză şi bilanţ azotat negativ, care se produc în faza postoperatorie. Anestezia regională previne aproape complet creşterea hormonului antidiuretic (Bonnet F., 1982) prin întreruperea căilor nervoase nociceptive. Este influenţat favorabil bilanţul azotat post-operator. Anestezia regională joasă (Th8-Th12) nu produce acest efect, având o bază neuroanatomică. Medulosuprarenala este inervată de nervii spinali Th6-Th12. Efectele cardiovasculare. Toate efectele cardiovasculare ale anesteziei regionale sunt mediate de: blocarea nervilor simpatici preganglionari, efectul sistemic al anestezicului local, factori, dependenţi de pacient. Simpaticoliza preganglionară scade rezistenţa vasculară periferică, reduce întoarcerea venoasă. O scădere mai evidentă a rezistentei vasculare periferice şi a presiunii arteriale demonstrează pacienţii cu hipertensiune, vârstă înaintată, conmorbiditate (ASA III), hipovolemie. Necătând la faptul, că blocul motor în anestezia spinală este mai intens, aceasta nu produce o desimpatizare mai profundă decât anestezia epidurală. Rezistenţa periferică în urma desimpatizării scade cu cca 12-18%, care, la rândul său, majorează minut-volumul cardiac, ce este condiţionat de un reflex baroreceptor. Dar mecanismul acesta de compensare poate fi rezolvat pe deplină măsură în condiţiile când activitatea cordului nu este afectată şi întoarcerea venoasă, necătând la vasodilatare, este adecvată. Pacienta obstetricală prezintă dificultăţi şi din cauza compresiei venei cave de către uterul gravid, care în poziţia supinantă poate fi aproape completă. Necătând la prezenţa sistemului colateral format din venele spaţiului epidural şi vena azygous, compresia cavală produce scăderea presiunii arteriale materne şi reducerea fluxului uterin. Aorta poate fi la fel compresată, şi cu toate că compresia aortei nu provoacă hipotensiune maternă, ea poate să scadă fluxul uterin [3,6]. Extragerea fătului îndepărtează obstacolul de pe vena cava şi, în condiţiile obişnuite, suplimentează circulaţia sistemică cu aproximativ 250 ml de sânge din sistemul uteroplacentar.

Un rol important în dezvoltarea hipotensiunii are viteza de instalare a blocului neural central. În anestezia spinală hipotensiunea se instalează rapid, deoarece simpaticoliza se instalează mai repede faţă de mecanismele fiziologice de compensare. Extensia blocului regional este un alt factor major în dezvoltarea hipotensiunii. Blocul regional care atinge segmentele T1-T4 întrerupe inervarea simpatică a cordului şi decurge cu bradicardie exprimată, hipotensiune. Manifestările reacţiilor vagale, în afară de bradicardie, pot fi reprezentate şi de hipotensiune, greţuri, hiperhidroză şi chiar sincopă. În prezenţa vagotoniei iniţiale (circa 7% din populaţie) reacţiile acestea pot fi foarte exprimate [9].

Numeroase studii demonstrează reducerea cazurilor de hipotensiune la parturientele supuse operaţiei cezariene care sunt în travaliu de 2-3 ori în compraţie cu pacientele gravide care nu sunt în travaliu. Frecvenţa relativ scăzută a hipotensiunii la parturientele în naştere se explică prin deplasarea mecanică a centrului de greutate al uterului în timpul contracţiei şi autotransfuzia sângelui din vasele uterine în circulaţia sistemică [2].

19

Page 16: 510 Obstetrica Si Ginecologie

În adiţie la vasodilatarea cauzată de blocul regional, oxitocina însăşi poate provoca schimbări cardiovasculare. Presiunea sanguină scade cu 30%, rezistenţa periferică scade cu 50%, volumul-bătaie creşte cu 25%, frecvenţa cardiacă creşte cu 30%, iar debitul cardiac creşte cu 50%. Creşte presiunea şi în artera pulmonară. Dozele mari de oxitocină sunt bine tolerate fiind administrate în infuzie fără administrare preventivă în bolus [7]. În ziua de azi este bine cunoscut faptul, că necătând la aceea că în cadrul blocurilor segmentare procesele de simpaticoliză sunt principale în geneza dereglărilor hemodinamice, un rol important are şi absorbţia anestezicului local din spaţiul epidural (în cazul anesteziei epidurale), fapt care intensifică depresia sistemului cardiovascular. Creşterea nivelului de progesteronă şi b-estradiolă în timpul sarcinii măreşte sensibilitatea nervilor periferici către anestezicele locale, ceea ce reduce necesitatea anestezicelor şi creşte riscul reacţiilor toxice. Adrenalina, adăugată în soluţiile pentru anestezie epidurală în concentraţie 1:200000 provoacă vasoconstricţie locală, limitează prin aceasta absorbţia sistemică de anestezic, intensifică blocul anestezic prin acţiunea directă asupra receptorilor alfa-adrenergici - mediatori ai analgeziei, iar fiind absorbată în circulaţia sistemică, reduce riscul de hipotensiune arterială maternă [5]. Pentru a reduce incidenţa hipotensiunilor în cadrul anesteziilor regionale a fost propus un şir de metode: în aplicarea dispozitivelor emfatice, bandajelor elastice pe extremităţile inferioare. O metodă mecanică importantă în obstetrică este evitarea compresiei aortocavale de către uterul gravid prin poziţionarea laterală a gravidei, rotirea şi înclinarea mesei spre stânga, aplicarea unui dispozitiv sub coapsa şi trunchiul stâng (dispozitivul Colon-Morale sau Kennedy) [2,4].

Este demonstrat, că terapia infuzională scade severitatea reacţiilor hipotensive şi reduce viteza de dezvoltare a acestora, însă preinfuzia de rutină poate fi periculoasă la pacientele cu rezervele cardiace limitate, la parturientele preeclamptice. Toate gravidele sunt în grupul de risc de dezvoltare a edemului pulmonar din cauza retenţiei hidrice caracteristice gravidităţii, inclusiv şi în interstiţiul pulmonar şi permeabilităţii crescute a capilarelor pulmonari.

Frecvenţa cazurilor de hipotensiune, care necesită administrarea preparatelor vasotonice, poate să atingă, după datele diferitor autori, 27-33% [1] În obstetrică corijarea farmacologică a hipotensiunii se aplică deja la scăderea presiunii arteriale cu 10-20% [3]. Potrivit datelor literaturii, efedrina este adrenomimeticul cel mai frecvent utilizat în tratamentul hipotensiunii în timpul anesteziei regionale în obstetrică, deoarece la utilizarea lui nu a fost obsevată afectarea fluxului uteroplacentar. Fenilefrina nu produce vasoconstricţie uterină şi poate fi utilizată în obstetrică, ţinând cont că administrarea ei poate fi asociată cu bradicardia maternă. În cazul hipotensiunii materne induse de blocul central poate să scadă circulaţia uterină, deoarece perfuzia uterină este dependentă de presiunea arterială medie a parturientei şi are capacitate minimă de autoreglare. Necătând la faptul, că starea fătului şi a nou-născutului poate fi alterată nu doar de hipotensiunea maternă, ci şi de acţiunea vasopresorului administrat pentru contracararea hipotensiunii, este indiscutabil faptul că tratamentul hipotensiunii materne este mai important decât alegerea preparatului vasoconstrictor.

Anestezia regională reduce pierderile sanguine intraoperatorii. Aceasta se produce atît datorită evitării anestezicelor volatile care au un efect relaxant asupra uterului, cît şi datorită reducerii presiunii în plexul venos pelvian din cauza venodilatării.

Mobilizarea precoce este un alt beneficiu dovedit al anesteziei regionale, care este condiţionat de evitarea efectelor depresante ale anesteziei generale şi excluderea răspunsului la stres prin efectul prioritar al blocului regional. Blocul regional continuu reduce indicii scorului de durere în perioada postoperatorie. Aceasta este reflectat în scăderea necesităţii opioidelor şi astfel ameliorarea profilului somatosensor al lăuzei şi nou-născutului. Evitarea influenţei anestezicelor generale asupra nou-născutului este reflectată în scăderea intervenţiilor în perioada postpartum şi în alimentarea precoce.

Epidurala înlătură discoordonarea activitatăţii uterine, dacă nu apare hipotensiune severă. Repercusiunile fetale şi neonatale ale anesteziei regionale. Dacă condiţiile pentru dezvoltarea intrauterină au fost favorabile, starea generală a fătului şi

nou-născutului este condiţionată de influenţa directă sau indirectă a anesteziei şi de tehnica

20

Page 17: 510 Obstetrica Si Ginecologie

operatorie. Cu toate că avantajele anesteziei regionale faţă de anestezia generală în obstetrică sunt bine cunoscute, totuşi, nu este exclusă acţiunea anestezicelor locale şi a adjuvanţilor asupra fătului, la fel ca şi acţiunea nefavorabilă indirectă a hipotensiunii, care este frecventă în anestezia regională. Influenţa medicamentelor asupra fătului atât în anestezia generală, cât şi în anestezia regională este determinată de traversarea barierei placentare şi este dependentă de: doza preparatelor, proprietăţile fizico-chimice (coeficienţi de partiţie sânge-ţesut, liposolubilitate, legare de proteine (alfa-1-glicoproteina şi albumina)), greutatea lor moleculară, concentraţia în sângele matern, fluxul sanguin în diverse organe, pH tisular, captarea ionică în ţesuturile fetale, rata şi sediul metabolizării compuşilor, etc [1]. Fenomenul de captare ionică în ţesuturile fetale este dependent de pH-ul fetal. În acidoza fetală, substanţele bazice trec în compartimentul plasmatic mai acid: de la mamă la făt. Lidocaina traversează rapid placenta în forma neionizată prin difuziune pasivă. Legarea de proteinele plasmatice materne diminuează mult transferul. Sistemele de metabolizare a anestezicelor locale la nou-născuţi şi copii până la 3 ani sunt imature, iar fluxul hepatic este redus. La fel este redusă concentraţia proteinelor serice (alfa-1-glicoproteina şi albumina), iar capacitatea proteinelor de a lega anestezicele constituie 50% din cea a adultului. Acidoza fetală favorizează apariţia unei concentraţii crescute de lidocaină în ţesuturile fetale, deoarece scade legarea anestezicului cu proteinele plasmatice De aceea efectul sistemic toxic al anestezicului local se desfăşoară mai uşor [3]. Anestezicele locale de tip amidă (bupivacaina, ropivacaina) practic nu traversează bariera placentară.

Până în prezent este discutabilă influenţa directă asupra bătăilor cordului fetal a opioidelor folosite în calitate de adjuvanţi în anestezia regională. Dereglarea BCF după administrarea intratecală a opioideilor poate fi cauzată de reducerea circulaţiei uteroplacentare din cauza hipotensiunii materne, sau din cauza creşterii tonusului uterin. Scăderea presiunii arteriale materne poate fi cauzată de efectul analgetic. Se presupune că alinarea rapidă a durerii după injectarea subarahnoidiană a opioidelor, scade brusc concentraţia epinefrinei circulante cu efectul ei uterorelaxant сu predominarea influenţei norepinefrinei, şi, ca consecinţă, scade influenţa beta-adrenergică inhibitorie asupra activitatăţii uterine. În urma acestor schimbări, pentru câteva minute, până la instalarea unui echilibru nou, contracţiile uterine devin mai frecvente şi mai intense [2,5].

Echilibrul acido-bazic fetal, deşi are o strânsă legetură cu echilibrul acido-bazic matern, totuşi nu este influenţat direct de către aceasta. Acidoza respiratorie maternă, prin simpaticotonia pe care o antrenează, crescând debitul cardiac şi fluxul sanguin uterin la mamă, poate creşte oxigenarea fetală. Acidoza fetală poate interveni ca o consecinţă a acidozei materne în cazurile de eclampsie, nefropatie şi diabet zaharat, acidoza metabolică maternă diminuând eliminarea acizilor nevolatile prin placentă [1,3].

Indicaţii şi contraindicaţii.Cea mai frecventă indicaţie pentru blocul central este solicitarea parturientei pentru

analgeziei adecvată în timpul naşterii fiziologice sau prin operaţie cezariană. Alte indicaţii, care la fel sunt luate în considerare sunt preeclampsia, maladii cardiorespiratorii, în care schimbările treptate şi controlabile, produse de blocul central, sunt avantajoase. La pacientele, la care intubarea este potenţial dificilă, şi la pacientele cu obezitate morbidă, necătând la dificultăţile tehnice şi riscurile cunoscute, epidurala lombară are avantaje recunoscute.

Referitor la contraindicaţii, refuzul parturientei este o contraindicaţie absolută. Coagulopatiile sunt obiectul debatelor. Administrarea heparinei sau anticoagulantelor orale este contraindicaţie absolută. Satisfăcătoare pentru efectuarea blocului central este cantitatea trombocitelor mai sus de 80x109/l. Administrarea aspirinei la pacientele supuse blocului central nu mai este subiectul debatelor, deoarece nu produce efecte nocive. Alte contraindicaţii clasice includ presiunea intracraniană crescută, infecţia cutanată locală, lipsa condiţiilor necesare pentru resuscitare, sau lipsa personalului medical instruit. Analgezia epidurală lombară este indusă când travaliul este stabilit, cu o dilatare cervicală de 4-5 cm la primipare, şi de 3 cm, la multipare, şi cu contracţii puternice la 1 minut durată, la

21

Page 18: 510 Obstetrica Si Ginecologie

interval de 3 minute. Dacă se anticipează folosirea oxitocinei, analgezia poate fi începută mai devreme.

Datele privind efectele blocului central asupra travaliului sunt controversate până în prezent. Poate fi o scădere tranzitorie în activitatea uterină în faza I, din cauza hipotensiunii materne, compresiei aorto-cavale, absorbţiei unor doze mărite de anestezice locale, absorbţiei de adrenalină în soluţiile de anestezic local. Numeroase studii arată, că progresul travaliului din faza I nu scade, dacă gravidele sunt în poziţie laterală şi se evită hipotensiunea.

Conform Băncii de Informaţii Cochrane, analgezia epidurală măreşte riscul aplicării forcepsului sau vacuum-extractorului. Factorii care contribuie la folosirea forcepsului sunt blocarea reflexului Ferguson (stimularea nervilor parasimpatici ai pelvisului creşte activitatea uterină prin eliberarea bruscă de oxitocină) şi încărcarea cu lichide intravenos (perfuzia), care deprimă hormonul antidiuretic şi totodată secreţie de oxitocină (ambii hormoni provin din hipofiza posterioară). Folosirea forcepsului, asociată cu analgezia epidurală, poate fi redusă, prin administrarea de oxitocină gravidei. Concentraţia şi volumul anestezicului local trebuie adaptat pentru a mări la maximum forţa musculară a parturientei, în timp ce se menţine un bun control al durerii. Colegiul american de obstetrică-ginecologie a recomandat, în 1988, că naşterea cu forceps să se ia în consideraţie la parturientele multipare cu analgezie epidurală, la care faza a II-a este mai lungă de 3 ore, iar la parturientele fără analgezie regională, dacă această fază durează peste 2 ore. Frecvenţa naşterilor cu forceps depinde de practica obstetricală şi de intensitatea blocajului anestezic. Creşterea duratei fazei a II-a nu este o problemă, atâta timp cât fătul este monitorizat continuu şi bătăile inimii fetale şi starea acido-bazică sunt normale.

Unii obstetricieni termină analgezia epidurală (prin injecţie intermitentă sau infuzie continuă) la o dilataţie a colului de peste 8 cm, pentru a permite gravidei să exercite efortul de expulzie. Nu sunt suficiente dovezi pentru a susţine ipoteza că întreruperea analgeziei epidurale în faza a doua a naşterii reduce rata delivrării instrumentale. Totodată, este evident că întreruperea analgeziei epidurale în faza a doua a naşterii are influenţă negativă asupra stării psihoemoţionale a parturientei. Totuşi, practica de întrerupere a analgeziei epidurale în faza a doua a naşterii este răspândită, şi reducerea delivrării instrumentale poate fi clinic importantă. De aceea, este nevoie de studii desfăşurate pentru a determina dacă efectul acesta este real sau nu, şi pentru a aduce dovezi puternice privind aspectele de securitate.

Avantajele analgeziei epidurale la naştere:- provoacă o analgezie excelentă, - creşte saturaţia maternă de O2, eliminând secvenţa de hiperventilaţie cu alcaloză, urmată

de hipoventilaţie cu hipoxemie intermitentă, dintre contracţiile dureroase,- creşte fluxul sanguin utero-placentar la gravidă prin scăderea nivelului catecolaminelor,- ameliorează travaliul disfuncţional,- permite o naştere mai controlată, - poate fi modificată pentru operaţia cezariană, dacă este necesar,- ameliorează starea acido-bazică a nou-nscutului, mai ales la primipare,- nu deprimă fătul sau nou-născutul, medicaţia sedativă nu este necesară,- mama rămâne trează şi participă activ în travaliu şi expulzie, scade riscul sindromului de

aspiraţie pulmonară.Dezavantajele analgeziei epidurale la naştere:- prelungeşte faza a II-a, când durerea este efectiv înlăturată, din cauza pierderii reflexului

de expulzie. Însă dacă gravida este corect instruită, aceasta nu va crea o problemă majoră.- tehnica este relativ dificilă, - risc de hipotensiune arterială şi de rahianestezie totală,- risc de injectare intravasculară,- prezenţa contraindicaţiilor: refuzul pacientei, şoc hipovolemic, infecţia la locul injecţiei sau septicemia, tulburări de coagulare, unele tulburări neurologice.

22

Page 19: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Analgezia epidurală controlată de pacient este un sistem nou de administrare a drogurilor prin cateterul epidural, în care pacienta pune în funcţie o pompă automatizată pentru a introduce o doză stabilită de anestezic local, peste anumite perioade de timp, care sunt aranjate conform dozei inofensive maxime permise intr-un interval de timp. Principalele avantaje sunt satisfacţia pacientelor şi reducerea sarcinilor personalului medical. Complicaţiile blocului central. - Hipotensiunea maternă din cauza blocării fibrelor sipatici preganglionari şi/sau compresiei

aortocavale - Cefaleea postpuncţională în urma puncţiei accidentale a durei mater în timpul efectuării

blocului epidural sau puncţiei intenţionate a durei mater în timpul efectuării blocului subarahnoidian. Mecanismul cefaleei nu este în întregime inţeles, dar este atribuit scurgerii fluidului cefalorahidian şi tracţiei ulterioare a nervilor. Altă părere este vasodilatarea cerebrală reflexă cauzată de scăderea presiunii intracraniene care este dovedită radiologic [Collis R., Plaat F, Urquhart J. Textbook of Obstetric Anesthesia. London: Greenwich Medical Media Ltd 2002.]. Apariţia cefaleei este variabilă, de obicei de la o oră şi până la a 3-ea zi. Cefaleea postpuncţională este asociată cu fotofobia si mai rar cu rigiditatea muşchilor cervicali. Incidenţa cefaleei postpuncţionale variază şi depinde de mărimea acului. Tratamentul include cofeina, sumatriptan, hormonul adrenocorticotrop, care, totuşi, sunt mai puţin efective faţă de administrarea sângelui in spaţiul epidural (25% versus 75%) [1,3].

- Bloc unilateral sau parţial apare din cauza barierelor anatomice mediale, deformării canalului vertebral sau deplasării parţiale a cateterului epidural. Unica soluţie este tracţia uşoară şi schimbarea poziţiei cateterului epidural.

- Consecinţele neurologice de lungă durată nu sunt caracteristice blocurilor centrale. Variând de la pierdera reversibilă a sensibilităţii (1:10000) până la paraplegie (1: 450000), consecinţele neurologice de lungă durată au fost raportate şi după naştere vaginală normală începând din secolul 18. În apariţia dereglărilor neurologice deseori este învinovăţit blocul central, dar se ştie că astfel de complicaţii pot apărea şi în urma disproporţiei cefalopelvice sau aplicării forcepsului (compresia trunchiului lumbosacral).

- Durerea în spate apare la 50% din femeile însărcinate. Prin mijlocul RMN a fost demonstrat edemul ţesuturilor superficiali în regiunea lombară inferioară indiferent de aplicarea anesteziei epidurale. Importanţa clinică a durerii în spate apărute după blocurile centrale este aceea, că ea poate să fie simptomul unor complicaţii mai serioase (abces, hematoma) [Zakowski M. Postoperative complications associated with regional anesthesia in the parturient. In Obstetric Anesthesia, 2nd ed. Ed Norris M, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.].

- Toxicitatea anestezicului local apare în cazul injectării accidentale intravasculare sau supradozării absolute, şi ca urmare – concentraţia crescută a anestezicului în serul sanguin [Yantis S.,Hirsch N., Smith G. Anesthesia and Intensive Care, 3rd edition. London Elsevier. Ltd, 2004] . Doza mică a anestezicului local folosită pentru anestezia spinală practic nu este toxică. Efectul toxic ale anestezicului local se manifestă prin amorţire circumorală, pronunţarea neclară, confuzie, pierederea cunoştinţei, convulsii şi colapsul cardiovascular. Se aplică tratamentul simptomatic. Rata de supravieţuire depăşeşte 90%.

- Anestezia spinală totală apare din cauza administrării dozei mari de anestezic local în cadrul anesteziei spinale, sau în urma migrării nediagnosticate a cateterului epidural în spaţiul subarahnoidian. Tabloul clinic este cauzat de desimpatizare şi, în cazurile mai grele, de migrarea anestezicului local în ţesutul cerebral. În cazurile acestea este nevoie de aplicarea măsurilor de recuperare, care includ ventilare mecanică şi suport inotropic.

- Hematomele epidurale sunt rare (1/240 000 în urma anesteziei epidurale). Durerea în spate şi semnele neurologice sunt suficiente pentru aplicarea tomografiei computerizate şi diagnosticarea cât mai urgent a acestor cazuri.

23

Page 20: 510 Obstetrica Si Ginecologie

- Abcesele epidurale la fel sunt rare (1/10000), dar au fost raportate şi cazurile spontane de abces epidural cu incidenţă asemănătoare la pacienţii spitalizaţi, la care nu a fost aplicat blocul central.

- Retenţia urinară este cauzată de inhibarea inervaţiei parasimpatice sacrale.

Concluzie Blocurile centrale în obstetrică, avantajele cărora faţă de anestezie generală sunt

indiscutabile şi popularitatea cărora continuă să crească, influenţează toate organele şi sistemele ale parturientei, şi pot avea repercusiuni directe sau indirect asupra fătului şi nou-născutului. Cunoaşterea acestor procese şi aplicarea iscusită şi cu precauţie a blocurilor centrale în obstetrică, ajută la realizarea indicilor bune în serviciul sănătăţii mamei şi a copilului.

Bibliografie1. CRISTEA ION, Anestezia subarahnoidiană şi peridurală, Editura ALL, Bucureşti,

1994, p. 135-1402. CRITCHLEY, L. A. H.; SHORT, T. G.; GIN, T., Hypotension During Subarachnoid

Anaesthesia: Haemodynamic Analysis Of 3 Treatments, Br. J. Anaesth. 1994, nr. 72, p. 151-1553. GRAHAM H. MCMORLAND, M.B., CH.B., Handbook of Obstetric Anesthesia and

Analgesia, F.R.C.P.C. 1998, p.36-414. HARROP-GRIFFITHS W. Controversies: Ephedrine is the vasopressor of choice for

obstetric regional anaesthesia - proposer position. Int J Obstet Anesthesia 2002, nr. 11, p. 275–281.

5. MCLINTIC A.J., DANSHIN F. Effect of adrenaline on extradural anaesthesia, plasma lignocaine concentrations and the feto-placental unit during elective caesarean section, Brit. J. Anaesth., 1991, nr. 67, p. 683-689

6. NGAN KEE WD. Obstetric neuraxial anaesthesia: which vasopressor should we be using? (Letter). Int J Obstet Anesthesia 2003, nr. 12, p. 55–64.

7. PINDER AJ, DRESNER M, CALOW C et al. Haemodynamic changes caused by oxytocin during caesarean section under spinal anaesthesia. International Journal of Obstetric Anesthesia 2002, nr. 11, p. 156–159.

8. RUSSELL IF, A comparison of cold, pinprick and touch for assessing the level of spinal block at caesarean section. Int J Obstet Anaesth 2004, nr. 13, p. 146-152

9. REID D, Differential nerve block, Can J Aaesth 1998, nr. 45-11; p. 1039-104310. SPENCER S, LIU, PAUL P, Differential sensory block after spinal bupivacaine in

volunteers, Anesth Analg; 1997, nr.84, p. 115-119

EVALUAREA LA DISTANŢĂ A COPIILOR NĂSCUŢI CU RDIU ÎN FUNCŢIE DE MODALITATEA DE NAŞTERE

Corina Iliadi-TulbureCatedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF

Summary The longterm examination of children born with

IUGR in function of delivery methodThe IUGR currently constitutes one of the most complex issues of modern obstetrical and

perinatal sciences. The aim of the study was to appreciate the influence of IUGR on morbidity level in the first 3 years of live, according to delivery method. The respective study has been undertaken on a sample of 72 children with low birth weight (≤2800 g), 60 of them (83,3±4,39%) diagnosed with IUGR, 12 (16,7±4,39%) having constitutional hypotrophy. Based on the results of study, we have concluded that the ceasarian section is the preferred delivery

24

Page 21: 510 Obstetrica Si Ginecologie

option in the case of IUGR. The long term examination of newborns with hypotrophy has indicated that significant differences in the development dynamics, children born by ceasarian section displaying more satisfactory perinatal results, compared to those born per vias naturalis.

RezumatRDIU al fătului constituie una dintre cele mai complexe probleme ale obstetricii şi

perinatologiei contemporane. Scopul studiului a constat în aprecierea influenţei RDIU al fătului asupra nivelului de morbiditate a copiilor timp de 3 ani de viaţă, în funcţie de modalitatea de naştere. Studiul respectiv a fost efectuat pe un număr de 72 copii născuţi cu masa ≤2800 g, la termen, 60 (83,3±4,39%) dintre ei fiind diagnosticaţi cu RDIU şi 12 (16,7±4,39%) - hipotrofici constituţionali. În baza datelor sutdiului efectuat am concluzionat că operaţia cezariană este modalitatea optimă de naştere în caz de RDIU al fătului. Examinarea la distanţă a nou-născuţilor hipotrofici a indicat diferenţe semnificative în dezvoltarea în dinamică a copiilor, rezultate mai optime fiind semnalate printre cei extraşi prin operaţie cezariană vs. născuţi per vias naturalis.

Actualitatea temeiRetardul de dezvoltare intrauterină (RDIU) al fătului nu este în exclusivitate o problemă

medicală, ci şi una cu repercusiuni sociale, care influenţează dezvoltarea ulterioară a copilului. Survenirea restricţiei fetale condiţionează prognosticul imediat al copilului la naştere, precum şi dezvoltarea sa la distanţă. În timp ce prognosticul imediat, dominat de consecinţele hipoxiei este bine documentat, prognosticul la distanţă este dificil de determinat cu certitudine. În mod general, se estimează că 20-25% din copii vor păstra un retard statural şi/sau un handicap intelectual, iar creşterea fizică va continua să fie compromisă în 2/3 cazuri, nivelul morbidităţii păstrând valori crescute în perioada adultă. Copiii hipotrofici au o probabilitate înaltă de supravieţuire fără consecinţe grave, însă vor necesita o asistenţă calificată [1,6,9,10,15].

Morbiditatea neonatală este serios afectată de RDIU al fătului, lista complicaţiilor şi riscurilor fiind considerabilă: 50% copii dezvoltă acidoză metabolică, hipoxie cerebrală, aspiraţie meconială, etc. În perioada neonatală precoce se atestă hipotermie, modificări respiratorii. Se apreciază schimbări metabolice grave, susceptibilitate la infecţii, dereglări digestive şi nutriţionale. Berkowitz GS. şi coaut. (1998), au stabilit că în 66,7% cazuri, hipotroficii suportă complicaţii neonatale grave, fiind internaţi în secţiile de terapie intensivă, cu o frecvenţă crescută de spitalizare în primul an de viaţă. După datele lui Stratulat P. (2006), în Republica Moldova rata morbidităţii hipotroficilor a constituit 434,9‰ cazuri /1000 nou-născuţi vii.

Prognosticul la distanţă este grav şi depinde de gradul RDIU al fătului, asocierea suferinţei fetale acute şi malformaţiile prezente. Chiar dacă post-partum hipotroficul recuperează cu succes unii parametri constituţionali, în 50% cazuri acesta suportă consecinţe nefavorabile în perioada adultă [5,11,14]. Copilul hipotrofic dezvoltă dereglări neurologice din cauza asocierii suferinţei fetale acute şi ischemiei anoxice. Se atestă schimbări neuro-psihice şi intelectuale la distanţă (26%), cu modificări vizuale (18%), auditive (4%), sensitive (7%), dizartrie (30-37%), disabilităţi de lecturare (34%), modificări de comportament, agitaţie psihomotorie, absenţa concentraţiei, etc. [5,8]. Aceste relatări vorbesc despre importanţa problemei retardului fetal în plan medico-social, care poate genera dificultăţi de integrare a persoanei în cadrul societăţii.

În baza numeroaselor cercetări efectuate asupra copiilor cu RDIU născuţi la termen, Goldenberg N. (1999) a constatat că la vârsta de 5 ani, testele cognitive la copiii hipotrofici sunt, în medie, mai joase decât la eutrofici. În cadrul propriului studiu, Strauss M. (2000) a remarcat o reuşită şcolară mai puţin satisfăcătoare printre copiii cu vârsta cuprinsă între 10-16 ani născuţi cu RDIU. Conform datelor lui Barker N. (2001), procesele de adaptare fetală la malnutriţia intrauterină generează modificări importante în structura şi funcţia organelor, care condiţionează dezvoltarea patologiilor în vârsta adultă. Pare să existe o asociere între RDIU al fătului şi diverse patologii (cardiovasculare, metabolice, renale, gonadale, psihice). Resnik R. (2002) şi Benhenni K., Rachdi M. (2005) vorbesc despre importanţa interpretării datelor evoluţiei la distanţă în baza vârstei de gestaţie şi a mediului familial, acestea constituind factorii prognostici importanţi.

25

Page 22: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Scopul studiuluiŢinînd seama de cele expuse anterior, ne-am propus evaluarea dinamicii creşterii,

statutului somatico-neurologic şi a nivelului morbidităţii copiilor născuţi cu RDIU pe parcursul a 3 ani de viaţă, în funcţie de modalitatea de naştere. Altfel spus, ne-am propus aprecierea influenţei RDIU al fătului la distanţă.

Primordial, ţinem să menţionăm că pentru realizarea scopului propus, este necesară o cercetare complexă care trebuie să corespundă cu stricteţe unor condiţii de bază:

O perioadă îndelungată de timp pentru cercetare (câţiva zeci de ani); Un număr mare de copiii care vor constitui lotul de studiu, precum şi un lot de control, cu

un număr la fel de mare de copiii sănătoşi vs. de diagnosticul de retard fetal; Un număr mare de parametri fiziologici şi patologici, care ar putea caracteriza, cu

corectitudine, toate aspectele copilului născut hipotrofic, sau cel puţin majoritatea dintre ele, toate acestea prin comparaţie cu caracteristicile dezvoltării copiilor fără retard fetal;

Implicarea unui număr impunător de specialişti atât din domeniul medical (obstetrician-ginecolog, neonatolog, pediatru, reanimatolog, medic de familie, terapeut, chirurg etc.), cât şi din alte domenii (sociolog, psiholog, bioetician etc.).

Material şi metodeÎn scopul stabilirii certe a influenţei RDIU al fătului asupra indicilor perinatali şi

diferenţierii acestuia de hipotrofia constituţională (HC), ne-am propus examinarea la distanţă a 72 copii cu masa mică la naştere (≤2800 g), născuţi la termen (între 37-41 săptămâni), dintre care 60 copii cu retard de dezvoltare (83,3±4,39%) şi 12 hipotrofici constituţionali (16,7±4,39%), născuţi în cadrul IMSP SCMN1, mun. Chişinău (tab.1).

Tabelul 1Divizarea pe grupe a pacientelor incluse în studiu

Loturile Modalitatea de naştereOperaţie cezariană - OC Per vias naturalis - PVN În total

abs. % abs. % abs. %RDIU 30 50,0±5,89 30 50,0±5,89** 60 83,3±4,39HC 2 16,7±4,39* 10 83,3±4,39 12 16,7±4,39*

Semnificaţia p: * - < 0,01 comparativ cu RDIU **- < 0,05 comparativ cu HC

Am urmărit corelaţia dintre datele anamnestico-clinice ale gestantelor, evoluţia sarcinii, modalităţile de finalizare a acesteia şi rezultatele perinatale. Am ţinut cont de metoda de elecţie în finalizarea sarcinii cu RDIU al fătului. Copiii au fost transferaţi la etapa ulterioară în cadrul CMFN11 (AMT Botanica) şi CMFN8 şi CMFN10 (AMT Ciocana), iar studiul a fost efectuat în baza cartelelor de ambulator.

Rezultate şi discuţiiPe parcursul microcercetării efectuate, am remarcat că majoritatea parturientelor au fost

primipare, ceea ce a constituit o pondere de 75,0±5,10% pentru mamele care au născut copii cu RDIU şi 58,3±5,81% în cazul hipotroficilor constituţionali (p<0,05). Acest moment corelează în mod direct cu datele literaturii contemporane de specialitate care relatează apariţia preponderentă (57% cazuri) a retardului fetal la primigeste. Vârsta femeilor a fost preponderent cuprinsă între 21-32 de ani atât în cazul copiilor născuţi cu retard fetal, cât şi a hipotroficilor constituţionali, ceea ce a constituit 88,3±3,79% şi respectiv 91,6±3,27% (tab.2).

26

Page 23: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Tabelul 2Vârsta gestantelor incluse în studiu

Vârsta, ani Tipul hipotrofiei fetaleRDIU HC În total

abs. % abs. % abs. %

≤ 20 2 3,3±2,11* 0 --- 2 2,8±1,94*

21 - 32 53 88,3±4,39 11 91,7±3,26 64 88,9±3,70> 32 5 8,4±3,26** 1 8,3±3,26** 6 8,3±3,26**

Semnificaţia p: * - < 0,01 comparativ cu vârsta între 21-32 şi peste 32 ani **- < 0,05 comparativ cu vârsta între 21-32 ani

Perioada de gestaţie a evoluat prin agravarea maladiilor cronice (63,3±6,22%), în special a pielonefritei (46,7±5,88%) şi bolilor cardiovasculare (16,6±4,39%) printre gestantele cu RDIU al fătului (p<0,01). S-a manifestat anemia feriprivă de divers grad (40,0±5,77%), frecvent fiind asociată cu una sau mai multe maladii extragenitale cronice. În 23 cazuri, ceea ce a constituit 38,3±5,73%, gestantele sufereau de maladii endocrine (tireoidită autoimună, diabet zaharat), digestice (gastrită, ulcer gastro-duodenal, pancreatită), dereglări neurologice (migrenă persistentă, stare după traumatism cranio-cerebral). Dintre bolile ginecologice prezente pot fi menţionate: miom uterin în 2 cazuri (3,3±2,32%), stare după laparoscopie diagnostică în vederea sterilităţii primare în 3 cazuri (5,0±2,57%).

A fost apreciată o trăsătură specifică a sarcinilor cu RDIU al fătului, care constă în asocierea gestozei precoce, care ulterior s-a complicat cu hipertensiune indusă de sarcină, ceea ce a fost semnalat în 11,7±3,78% cazuri. Oligoamnios-ul, care este caracteristic retardului fetal, s-a manifestat în 56,7±5,84% cazuri. Este important de menţionat că 21 gestante (61,8±5,73%) au avut anamneză obstetricală complicată prin avorturi medicale şi spontane, dintre care în 6 cazuri (28,6±5,32%), acestea au suportat peste 3 întreruperi de sarcină (14,3±4,12%) (p<0,01). Cicatrice pe uter în urma OC şi miomectomiei conservative au fost apreciate în 13,33±4,01% cazuri.

La gestantele care au născut copii cu HC, sarcina a evoluat fără complicaţii manifeste. Poate fi menţionată asocierea anemiei feriprive în 7 cazuri (58,3±5,81%), acutizarea pielonefritei cronice în 2 cazuri (16,7±4,39%) (p<0,01), oscilarea valorilor tensiunii arteriale pe parcursul întregii perioade de gestaţie la o gravidă cu hipertensiune arterială esenţială.

Un moment important în soluţionarea problemei retardului fetal a fost determinarea acestuia şi termenul stabilirii diagnosticul, precum şi probabilitatea ameliorării stării intrauterine a fătului. În acest context ţinem să menţionăm că în 46 cazuri (76,7±4,98%) diagnosticul de RDIU al fătului a fost stabilit in utero, în baza examenului USG-fic. În 26 cazuri (43,3±5,21%) retardul fetal a fost diagnosticat în al II-lea trimestru de sarcină, fiind ulterior confirmată în al III-lea trimestru. RDIU al fătului a fost determinat în baza situării indicilor biometriei fetale (masa estimativă fetală - MEF, diametrul biparietal – DBP, circumferinţa abdominală – CA, lungimea femurului - LF) sub percentila a 10-a. Aceste femei au fost internate în secţiile de patologie a sarcinii a IMSP SCMN1 şi au urmat tratamentul insuficienţei feto-placentare, însă fără ameliorare considerabilă. La 5 dintre ele (19,2±4,64%) procesul patologic s-a agravat, trecând din gradul 2 de retard fetal în al 3-lea (indicii biometriei fetale situaţi la nivelul percentilei a 3-a, cu o reţinere în dezvoltare de 2-3 săptămâni faţă de vârsta de gestaţie corespunzătoare). Iar în 3 cazuri, restricţia fetală a evoluat de la gradul 1 la al 2-lea, indicii USG-fici fiind situaţi sub percentila a 10-a şi mai jos, cu retard de dezvoltare de 1-2 săptămâni faţă de vârsta de gestaţie dată. Ulterior, în cazul acestor gestante, sarcina a finalizat prin OC după indicaţii fetale, confirmate în baza examenelor paraclinice (USG-fie, Doppler). Examenul Doppler ombilical şi/sau uterin a fost efectuat în 25 cazuri, ceea ce a constituit 41,7±5,81%, oferind date concludente asupra suferinţei intrauterine a fătului, în baza valorilor patologice ale IR şi IP. În câteva situaţii (4 cazuri – 16,0±4,32%) au fost apreciate modificări placentare, sub formă de incluziune şi calcificări, precum şi maturizarea precoce a placentei în 9 cazuri (36,0±5,66%).

27

Page 24: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Gravidele cu HC au efectuat investigaţiile clinico-paraclinice necesare, dereglarea dezvoltării intrauterine şi diagnosticul de RDIU al fătului fiind presupus din al II-lea trimestru gestaţional, prin aprecierea MEF şi indicilor USG-fici caracteristici (DBP, CA, LF) la nivelul şi sub percentila a 10-a. Repetarea ulterioară a examenului USG-fic peste 14 zile şi efectuarea velocimetriei Doppler, a permis excluderea diagnosticul de retard fetal. S-a ţinut cont şi de particularităţile anamnestico-clinice ale gestantelor, fiind monitorizată evoluţia sarcinii.

Din numărul total de copii hipotrofici (60 nou-născuţi), 30 (50,0±6,45% cazuri) s-au născut PVN, iar ceilalţi 30 (50,0±6,45%) au fost extraşi prin OC, în funcţie cu intensitatea gradului de suferinţă fetală, şi deci a manifestării RDIU al fătului. OC programată a fost efectuată în 19 cazuri (63,3±6,22%), conform următoarelor indicaţii: diagnosticul de retard fetal stabilit la examenul USG-fic (56,7±6,40%), hipoxie cronică intrauterină (53,3±6,44%), prezentaţie pelviană (26,7±5,71%), cicatrice pe uter în urma OC (36,7±6,22%). În caz hipertensiune indusă de sarcină (13,3±4,38%), cu dezvoltare într-un caz a preeclampsiei şi decolării parţiale a placentei normal inserate (3,3±2,31%), a fost efectuată secţiunea cezariană în mod urgent (11 cazuri - 36,7±6,22%). Toţi hipotroficii constituţionali s-au născut PVN.

Conform datelor relatate în tab.3 masa copiilor la naşterea PVN în 60,0±5,77% cazuri a fost cuprinsă între 2501-2800 g. Copiii născuţi prin OC au avut ponderea la naştere cuprinsă preponderent între 2001-2500 g (63,3±5,68%), fiind semnalate 3 cazuri cu greutatea sub 2000 g (10,0±3,54%). Toţi hipotroficii constituţionali s-au născut cu masa între 2501-2800 g.

Tabelul 3Masa nou-născuţilor cu retard fetal în funcţie de modalitatea naşterii

Masa nou-născuţilor Modalitatea de naşterePVN OC În total

abs. % abs. % abs. %

între 2501–2800 g 18 60,0±5,77 8 26,7±5,21*** 26 43,4±6,39între 2001-2500 g 12 40,0±5,77** 19 63,3±5,68 31 51,6±6,45≤ 2000 g 0 0,00±0,00 3 10,0±2,01* 3 5,0±2,81

Semnificaţia p: * - < 0,01 comparativ cu masa între 2001-2800 g **- p < 0,05 comparativ cumasa între 2501-2800 g

***- < 0,01 comparativ cu masa între 2001-2500 g

Scorul Apgar, în majoritatea situaţiilor (60,0±5,77% cazuri), a constituit 7 puncte şi mai mult. În 3 cazuri de naştere PVN, copiii au fost apreciaţi cu un punctaj sub 3 (tab. 4). O parte dintre aceştia s-au născut într-o stare de asfixie uşoară sau cu semne de depresie medicamentoasă în caz de OC. Mai mult din jumătate de copii hipotrofici (63,3±5,68%), au fost transferaţi în secţia de reanimare a nou-născutului pentru îngrijiri adecvate. Copiii mici constituţional au fost apreciaţi, conform scorului Apgar, cu 7 puncte şi mai mult în 10 cazuri (83,3±4,39%) şi între 4-6 puncte în 2 cazuri (16,7±4,39%), aceştia din urmă fiind transferaţi în secţia de reanimare a nou-născutului (p<0,01).

Tabelul 4Aprecierea copiilor hipotrofici după scorul în funcţie de modalitatea de naştere

Scorul Apgar, puncte Modalitatea de naşterePVN OC În total

abs. % abs. % abs. %

≥ 7 13 43,3±5,84 12 40,0±5,77 25 41,7±6,36între 4-6 14 46,7±5,88 17 56,7±5,84 31 51,6±6,45≤ 3 3 10,0±3,54* 1 3,3±2,11* 4 6,7±3,23

Semnificaţia p: * - < 0,01 comparativ cu scorul între 4-6 şi 7 puncte şi pesteÎn urma evaluării statutului somatico-neurologic a 60 copii născuţi cu retard fetal şi 12 cu

HC, am remarcat că 86,7±4,01% hipotrofici „adevăraţi” au avut o dezvoltare normală şi

28

Page 25: 510 Obstetrica Si Ginecologie

armonioasă conform indicilor antropometrici (adaos ponderal suficient, corespunzător vârstei date), în 13,3±4,01% cazuri fiind atestat un retard uşor al ponderii. Hipotroficii constituţionali s-au dezvoltat în corespundere cu parametrii antropometrici caracteristici vârstei.

Ţinem să menţionăm că perioada neonatală precoce a decurs fără particularităţi semnificative pentru copiii hipotrofici de gradul 1, modificările patologice fiind mult mai pronunţate în cazul celor cu gradele 2 şi 3. La fiecare al treilea copil hipotrofic de gradele 2 şi 3 s-au manifestat dereglări de adaptare la viaţa extrauterină, condiţionate de imaturitatea morfofuncţională vs. vârsta de gestaţie corespunzătoare.

Am determinat un nivel înalt de morbiditate perinatală, în special în urma naşterii PVN (86,7±4,01% cazuri) vs. naşterea prin OC (46,7±5,88% cazuri) (p<0,05).

Au fost apreciate modificări hipoxico-ischemice în 81,67±4,56% cazuri şi supravegherea copiilor cu RDIU de către medicul neurolog. În 27 cazuri (55,1±5,86%), în special în primele luni de viaţă, au fost urmărite modificări semnificative la neurosonografie.

În urma microcercetării efectuate, am stabilit o predispoziţie sporită a copiilor la infecţii bacteriene şi virale acute ale căilor respiratorii (bronhopneumonie, rinofaringită, infecţie respiratorie virală acută) în 67,5±5,52% cazuri, conjunctivită purulentă (17,5±4,48%), dereglarea activităţii tractului gastro-intestinal (disbacterioză intestinală, dispancreatism, icter prelungit al nou-născutului) în 37,5±5,71% cazuri şi afectarea sistemului nervos central cu semne neurologice temporare (hipersensibilite, hiperexcitabilitate, dereglarea somnului, tremorul periodic a membrelor superioare şi a bărbiei, distonie musculară) şi insuficienţă piramidală în 77,5±4,92% cazuri. În 4 cazuri (6,7±2,94%) am remarcat manifestarea diatezei alergice şi urticarie. Am observat spitalizarea frecventă a acestor copii în staţionar (3-4 ori /trimestru), pentru administrarea tratamentului necesar. Perioada post-partum, pentru hipotroficii constituţionali, a decurs fără asocierea maladiilor menţionate.

Concluzii Datele obţinute în urma cercetării efectuate, relatează primordial diferenţa certă dintre

copii hipotrofici „adevăraţi” vs. hipotrofia constituţională, precum şi influenţa RDIU al fătului asupra nivelului morbidităţii infantile, cu repercusiuni negative în perioada adultă.

Examinarea copiilor cu RDIU la distanţă, a constatat modificări semnificative ale creşterii fetale, statutului somatico-neurologic şi a nivelului morbidităţii perinatale.

Au fost determinate rezultate perinatale mai satisfăcătoare printre copiii extraşi prin operaţie cezariană, versus cei născuţi per vias naturalis.

Bibliografie 1. Ashwoth A. Effects of intrauterine growth retardation on mortality and morbidity in

infants and young children. Eur. J. Clin. Nutr., 1998, no.52, p.S34-S42. 2. Barker DJP. The intrauterine origins of cardiovascular and obstructive lung disease in

adult life: The Mark Daniels lecture 1990. J. Royal CollPhys. London, 2001, no.25, p.129-133.3. Bwnhenni K., Rachdi M. Non-parametric estimation of the average growth curve

from quantized observations and correlated errors, Comptes Rendus Mathematique, 2005, Vol.340, Issue12, p 901-904.

4. Berkowitz GS., Mehalek KE., Chitkara U. et al. Doppler umbilical velocimetry in the prediction of adverse outcome in pregnancies at risk for intrauterine growth retardation. Greenjournal, Obstetrics & Gynecology, by ACOG, 1998, no.71, p.742-746.

5. Boehm J., Muller DM., Teichmann B., Influence of intrauterine growth retardation on parameters of liver function in low birth weight infants. Am. J. Obstet. Gynecol., 1999, no.43, p.189.

6. Cuttini M. et al. Proportionality of small for gestational age babies as a predictor of neonatal mortality and morbidity. Paediatr. Perinat. Epidemiol., 2001, no.5, p.56-63.

7. Goldemberg RL., Cutter GR., Hoffman HJ. et al. Intrauterine growth retardation: Standard for diagnosis. Am. J. Obstet. Gynecol, 1999, no.161, p.271-277.

29

Page 26: 510 Obstetrica Si Ginecologie

8. Manning FA., Snijders R., Harman CR., et al. Fetal biophysical profile score. VI., Correlation with antepartum umbilical venous fetal pH. Am J Obstet Gynecol., 1994, no.169, p.755-763.

9. Martin JM., Aaltman DG., Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet, 1996, no.81, p.307-310.

10. Pagan K., Hou J. et al. Effect of smoking on serum concentrations of total homocysteine and B vitamins in mid-pregnancy. Clin. Chim. Acta, 2001, no.306, p.103-109.

11. Refsmum H. Folate, vitamin B12 and homocysteine in relation to birth defects and pregnancy outcome. Br. J. Nutr., 2001, no.85 (Suppl. 2), p.S109-S113.

12. Resnik R. High-risk pregnancy series: an experts view, Intrauterine Growth Restriction. Greenjournal, Obstetrics & Gynecology, 2002, no.99 (3), p.490-496.

13. Stratulat P. Nivelul mortalităţii şi morbidităţii copiilor cu retard de creştere intrauterină în Republica Moldova, Buletin de perinatologie, 2006, no.4, p.3-14.

14. Vickery C. Maternal supplementation and birth weight. Lancet, 2003, p.341-353.15. WHO, Maternal anthropometry and pregnancy outcomes - A WHO collaborative

study, Bull WHO, 1995, no.73 (Suppl.), p.1-98.

EVOLUŢIA SARCINII LA PACIENTELE CU INCOMPATIBILITATE DUPĂ FACTORUL Rh

Gheorghe Găină, Corina Iliadi-TulbureCatedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF

Summary The evolution of gestation in Rh incompatibility

The study is based on evaluation of 359 cases of Rh incompatibility in IMPS SCMN1 and IMSP ICSDOSMC, city of Chisinau. Anamnestic facts, clinical and paraclinical evidences and evoluation of gestation were evaluated. Finishing modalities of gestation and perinatal results of fetuses from Rh negativ mother were studied.

RezumatStudiul se bazează pe cercetarea şi evaluarea a 359 cazuri de incompatibilitate după

factorul Rh în cadrul IMSP SCMN1 şi IMSP ICŞDOSMC, mun. Chişinău, pe parcursul anului 2009. Au fost evaluate datele anamnestice şi clinico-paraclinice, precum şi evoluţia perioadei de gestaţie. S-a efectuat o cercetare a modalităţilor de finisare a sarcinii şi rezultatelor perinatale, în cazul feţilor născuţi de la mamele cu factorul Rh negativ.

Actualitatea temeiÎn publicaţiile de specialitate vs. problema incompatibilităţii după factorul Rh, sunt puse

în discuţie un şir de întrebări care cer a fi elucidate: influenţa procesului asupra indicilor perinatali şi infantili (nivelul mortalităţii şi în special cel al morbidităţii), prognosticul reproductiv, în contextul unui număr mare de pierderi reproductive la termene mici de sarcină, momente care constituie un aspect demografic important pentru Republica Moldova. Un alt moment ce oferă actualitate problemei este profilaxia corect efectuată şi la timp în sarcina la femeia Rh negativă, ceea ce oglindeşte aspectul economic, nu mai puţin important pentru o ţară în curs de dezvoltare cum este Republica Moldova [1,2].

Incompatibilitatea după factorul Rh reprezintă un proces imunobiologic complex de interacţiune dintre două organisme: Rh negativ (mama) şi Rh pozitiv (fătul), în cadrul căruia reacţia imună a unuia este direcţionată împotriva antigenilor (Ag) altuia [4,5].

Confrom datelor literaturii, izosensibilizarea se atestă în aproximativ 10% cazuri din numărul total de naşteri. Datele literaturii relatează manifestarea mai frecventă a izosensibilizării

30

Page 27: 510 Obstetrica Si Ginecologie

printre multipare (1,4-2,2%) vs. primipare (0,8-1,6%). Izosensibilizarea poate surveni la orice termen de sarcină, cu predilecţie pentru al III-lea trimestru gestaţional (47% cazuri), fiind un proces ireversibil. Post partum se poate dezvolta în aproximativ 10-15% cazuri [3,6].

În problema complexă a incompatibilităţii Rh nu există o modalitate consensuală de evoluare şi decizie, deoarece acesta regrupează o situaţie fiziopatologică complexă. În situaţiile date este necesară o abordare interdisciplinară, cu implicarea concomitentă a unui număr considerabil de specialişti: obstetrician-ginecolog, imunolog, genetician, neonatolog, pediatru, terapeut etc.

Scopul studiului a constat în evaluarea particularităţilor de evoluţie a sarcinii la pacientele cu incompatibilitate după factorul Rh.

Material şi metodeStudiul retrospectiv a fost efectuat asupra 359 cazuri de incompatibilitate după factorul

Rh în cadrul IMSP SCMN1 şi IMSP ICŞDOSMC, mun. Chişinău, pe parcursul anului 2009. Au fost evaluate datele anamnestice şi clinico-paraclinice, precum şi evoluţia perioadei de gestaţie, în baza fişelor de observaţie, metodei intervievării şi metodei statistice. S-a efectuat o cercetare a modalităţilor de finisare a sarcinii şi rezultatelor perinatale.

Rezultate şi discuţiiAm determinat incidenţa sarcinilor la femeile cu Rh negativ, care a constituit 7,2% în

cadrul IMSP SCMN1 şi 5,4% în cadrul IMSP ICŞDOSMC pentru anul 2009.În urma cercetării a fost stabilit că majoritatea pacientelor au fost primipare (215 cazuri –

59,9±2,6%) şi 144 (40,1±2,6%) – multipare.Conform datelor literaturii [3,4], condiţiile frecvent întîlnite la pacientele cu factorul Rh

negativ, care frecvent duc la manifestarea izosensibilizării: anamneza maternă complicată prin avort spontan, medical sau habitual, sarcina extrauterină, mola hidatiformă, decolarea manuală a placentei, transfuzii sangvine etc. Datele studiului nostru au arătat o corelaţie similară dintre incidenţa înaltă a apartenenţei femeii la factorul Rh negativ şi prezenţa anamnezei complicate. În grupul celor 144 (40,1±2,6%) multipare cu Rh negativ, 70 femei (48,6±4,2%) au avut anamneza obstetricală complicată prin avorturi medicale la cerere şi avorturi spontane între 7-8 săptămîni de gestaţie (25,7±3,6%). Avort spontan repetat a fost apreciat la 28 (19,4±3,3%) multipare. O tendinţă similară a fost apreciată şi în grupul primiparelor, însă într-un procent mai mic: avorturi medicale la cerere în anamneză au avut 63 (29,3±3,1%) pacientre, avorturi spontane pînă la 12 săptămîni de gestaţie - 21 paciente, ceea ce a constituit 9,8±2,0%. Sarcina extrauterină în anamneză au avut 9 multipare (6,3±2,0%) şi doar 2 primipare (0,9±0,6%). Un moment important de semnalat este lipsa administrării, cu scop profilactic, a Ig anti-D după efectuarea manoperelor chirurgicale necesare la momentul adresării (vacuum aspiraţia cavităţii uterine, abrazio cavi uteri). Informaţia obţinută poartă un caracter preponderent subiectiv, fiind obţinută prin intervievarea pacientelor, deoarece nu a fost întîlnită nici o însemnare făcută în fişa medicală în vederea efectuării profilaxiei izoimunizării în antecedentele pacientelor.

Atît datele lui Peterec M. (1999) şi Van Kamp I.L. şi coaut. (2001), cît şi datele studiului nostru relatează despre asocierea maladiilor extragenitale la pacientele cu Rh negativ. Datele literaturii vorbesc despre asocierea maladiilor în aproximativ 70% cazuri. Iar la pacientele cu factorul Rh negativ din cadrul studiului nostru, anamneza a fost complicată prin patologie extragenitală, care în majoritatea cazurilor s-a acutizat pe parcursul gestaţiei, în 184 (51,2±2,6%) cazuri. Patologia cardiovasculară atît congenitală, cît şi dobîndită (insuficienţa valvulelor mitrală, aortală, tricuspidiană, cu sau fără semne de insuficienţă cardiacă gr. 1-2 NYHA), s-a manifestat în 31 cazuri (14,4±2,4%) la primipare şi în 28 cazuri (19,4±3,3%) la multipare. Pielonefrita cronică în acutizare a fost diagnosticată în 87 cazuri (40,5±3,3%) la primipare şi în 57 cazuri (39,6±4,1%) la multipare. Patologia sistemului respirator (cu preponderenţă bronşită cronică obstructivă, astm bronşic) s-a acutizat în 25 cazuri (11,6±2,2%) la primipare şi la 19 multipare

31

Page 28: 510 Obstetrica Si Ginecologie

(13,2±2,8%), iar patologia oculară (preponderent miopie de divers grad) în 8 cazuri (3,7±1,3%) la primipare şi în 3 cazuri (2,1±1,2%) la multipare. necesitînd spitalizarea gravidelor şi efectuarea tratamentului adecvat în secţiile de patologie a sarcinii. În situaţiile menţionate a fost necesară spitalizarea gravidelor şi efectuarea tratamentului adecvat în secţiile de patologie a sarcinii.

Maladiile ginecologice (infecţie genitală nespecifică şi specifică, malformaţie uterină) s-a atestat în 45 cazuri, ceea ce a constituit 20,9% cazuri la primipare şi în 38 cazuri (26,4±3,7%) la multipare. Cicatrice pe uter în urma operaţiei cezariene a fost apreciată la multipare în 12 cazuri (8,3±2,3%) şi doar în 3 cazuri la primipare.

Datele literaturii relatează despre o evoluţie mai complicată a sarcinii la femeile cu Rh negativ În situaţiile date se atestă întreruperea sarcinii, cu survenirea frecventă a naşterii premature, manifestarea gestozelor tardive şi dereglările bătăilor cordului fetal[1,2]. Studiul nostru a arătat că evoluţia sarcinii la femeile cu Rh negativ s-a complicat cu iminenţă de întreruperea sarcinii la divers termen în 107 cazuri (29,8±2,4%), dintre care la primipare în 68 cazuri (31,6±3,2%), iar la multipare – în 39 cazuri (27,1±3,7%). Sarcina a evoluat pe fon de iminenţă de naştere prematură în 35 cazuri (16,3±2,5%) la primipare şi în 56 cazuri (38,9±4,1%) la multipare. Hipertensiunea indusă de sarcină s-a manifestat în 104 cazuri – 28,9±2,4% (71 cazuri – 33,0±3,2% la primipare şi 33 cazuri – 22,9±3,5% la multipare) şi ruperea prenatală a membranelor amniotice în 83 cazuri (23,1±2,2%).

În studiul nostru au fost utilizate metode de diagnostic cunoscute în literatura de specialitate, care permit caracteristica evoluţiei sarcinii şi stării intrauterine a fătului: aprecierea apartenenţei mamei şi nou-născutului la factorul Rh prin intermediul testului Coombs direct şi indirect, evaluarea în dinamică a creşterii titrului de Ac care ar putea indica afectarea fătului, examenul USG, velocimetria Doppler [1,2,6].

În cadrul studiului nostru, la 341 femei cu factorul Rh negativ, ceea ce a constituit 94,9±1,2%, evoluţia sarcinii a fost evaluată prin intermediul examenului serologic, cu aprecierea în dinamică a titrului de Ac. În 329 cazuri (96,5±0,9%) Ac nu au fost apreciaţi. Izosensibilizarea a fost determinată în 12 cazuri (3,5±0,9%), preponderent la multipare (7 cazuri - 58,3±4,1%). Datele studiului nostru sunt în corelaţie directă cu datele literaturii contemporane, în baza cărora relatează că izosensibilizarea se atestă în aproximativ 10% cazuri, mai frecvent printre multipare (1,4-2,2%) vs. primipare (0,8-1,6%) [3,6]. În 9 cazuri (75±2,3%), valorile Ac au rămas constante pe parcursul întregii perioade de gestaţie, fiind cuprinse între 1:2 şi 1:4, iar în 3 cazuri (25±2,3%) – procesul de izoimunizare a fost sever, iar titrul Ac de 1:8, 1:16 şi respectiv 1:32. Izosensibilizarea poate surveni la orice termen de sarcină, cu predilecţie pentru al III-lea trimestru gestaţional (47% cazuri), fiind un proces ireversibil. Rezultatele studiului nostru, ca şi datele literaturii de specialitate, au constatat că izosensibilizarea s-a manifestat preponderent în al III-lea trimestru gestaţional (în 8 cazuri – 66,7±2,5%).

Datele literaturii de speicalitate, susţin că examenul USG este o metodă ce determină starea intrauterină a fătului, a anexelor fetale şi diagnostichează hidropsul fetal [2,4]. Autorii susţin că USG trebuie efectuată o dată la 7-14 zile, în mod individual, în special în cazul aprecierii izoimunizării sau majorarea titrului de Ac. La examenul USG este apreciată circumferinţa abdominală a fătului, pentru a urmări o eventuală hepatosplenomegalie. În carul studiului nostru, examenul USG a fost efectuat la toate 359 paciente. La examenul USG a fost diagnosticat retard fetal în 23 cazuri (6,4±1,3%), oligoamnioză (58 cazuri - 16,1±1,9%), cu preponderenţă la multipare (31 cazuri – 53,4±2,6%). Hidropsul fetal a fost diagnosticat într-un singur caz, la titrul Ac de 1:32.

Velocimetria Doppler suplineşte examenul USG şi conferă date despre suferinţa fetală în caz de majorarea indicelui de rezistenţă, a debitului sangvin în venele ombilicale în formele severe şi creşterea peak-ului sistolic în artera cerebrală medie la făt [1,2,3]. Suferinţa fătului la velocimetria Doppler, în cadrul propirullui stdiu, a fost apreciată în 17 cazuri (4,7±1,1%), ceea ce a servit ulterior drept indicaţie către finalizarea sarcinii prin operaţie cezariană în mod urgent.

32

Page 29: 510 Obstetrica Si Ginecologie

În această ordine de idei, se impune necesitatea unei conduite adecvate în caz de incompatibilitate după factorul Rh, care ar include: spitalizarea gestantelor, verificarea în dinamică a titrului Ac, aprecierea stării generale a fătului, tratamentul bolilor de bază, efectuarea profilaxiei bolii hemolitice a nou-născutului şi naşterii premature.

Datele literaturii sugerează necesitatea obligatorie de efectuare a amniocentezei în sarcina izoimunizată, pentru stabilirea conţinutul bilirubinei (BL). Iar determinarea densităţii optice de absorbţie în lumină monocromatică a BL şi utilizarea diagramei semilogaritmice Liley, permit aprecierea gradului de severitate a hemolizei eritrocitare şi implicarea fetală în procesul patologic [1]. Aceste etape succesiv efectuate, ar permite elaborarea conduitei ulterioare a sarcinii. Din cauza invazivităţii crescute a manoperei, ea este utilizuată în mod restrictiv la noi, altfel spus doar în caz de indicaţii certe. Din acest considerent, în cadrul studiului nostru nu dispunem de date care ne-ar permite să concluzionăm asupra eficacităţii acestei metode de investigaţie.

Un moment important este profilaxia efectuată la termentul de 28 săptămîni de sarcină, prin administrarea Ig anti-D în doză de 300 mcg tuturor mamelor Rh negativ în sarcinile nesensibilizate şi tratamentul nespecific (glucoză, ac. ascorbic, cocarboxilază, calciu gluconat, curantil, dexametazon, sorbifer, oxigenoterapie). În cadrul studiului nostru nu a fost administrată Ig anti-D la acest termenul de 28 săptămîni de gestaţie, cu repetarea adminisitrării Ig anti-D în primele 72 h post partum. Literatura străină vorbeşte despre utilizarea pe larg, în caz de izosensibilizare, a hemotransfuziei intrauterine. Din cauza lipsei utilajului necesar şi condiţiilor de efectuare această manoperă nu este practicată la noi în ţară.

Analizând rezultatele finisării sarcinii, în 341 cazuri (95,0±1,2%) naşterea a survenit la termen, iar în 18 cazuri (5,0±1,2%) – prematur. În 315 cazuri (87,8±%) naşterea a decurs per vias naturalis, iar în 44 cazuri (12,2±1,7%), sarcina a fost finisată prin operaţie cezariană. Indicaţiile de bază pentru efectuarea operaţiei cezariene au fost: hipoxie cronică intrauterină generată de insuficienţa feto-placentară (12 cazuri – 27,3±2,4%), anamneză obstetricală complicată şi cicatrice pe uter (11 cazuri – 25±2,3%), preeclampsie severă (18 cazuri – 40,9±2,6%), placenta praevia (2 cazuri – 4,5±1,1%), decolarea placentei normal inserate (4 cazuri – 9,0±1,5%), etc.

Datele literaturii relatează un nivel al mortalităţii şi mobidităţii perinatale mai crescut în sarcinile cu incompatibilitate după factorul Rh [4,6]. Conform datelor literaturii, la titrul de ≤ 1:4 riscul decesului antenatal este de 2%, iar la cel de ≥1:512 - atinge 45% [6]. Cu toate acestea, literatura de specialitate nu oferă date despre prezenţa unei corelaţii dintre titrul Ac şi gradul de suferinţă fetală. Nivelul mortalităţii perinatale, în cadrul studiului nostru, a constituit 7 cazuri - 19,5‰, dintre care 2 cazuri de mortalitate antenatală (28,6%), un caz (14,3%) – intranatală şi 4 cazuri (57,1%) de mortalitate neonatală precoce între 1-4 zile de viaţă.

ConcluziiReieşind din cele menţionate, pot fi trasate următoarele concluzii:

• Procesul de gestaţie, în caz de incompatibilitate după factorul Rh, se caracterizează printr-o evoluţie complicată atît prin acutizarea maladiilor extragenitale şi ginecologice prezente, cît şi prin manifestarea procesului de izoimunizare, în special în cazul multiparelor.

• Gestantele cu factorul Rh negativ, care au anamneza obstetricală complicată cu avort spontan, habitual, medical, sarcină extrauterină, etc., în special multiparele, necesită investigaţie clinico-paraclinică (aprecierea titrului de Ac, USG, Doppler, etc.) în dinamică pentru aprecierea izosensibilizării şi nivelului stării intrauterine a fătului.

• Considerăm că una din condiţiile importante este determinarea apartenenţei nou-născutului de la femeia cu Rh negativ la grupa sangvină, factorul Rh şi nivelul BL în primele 24 h post partum, pentru a putea preveni manifestarea formei grave a bolii hemolitice, prin administrarea precoce a tratamentului necesar. Este la fel importantă şi îndeplinirea corectă a documentaţiei medicale, care s-ar referi la completarea datelor

33

Page 30: 510 Obstetrica Si Ginecologie

despre administrarea dozei de Ig anti-D, pentru a duce o evidenţă riguroasă a efectuării profilaxiei la pacientele cu factorulRh negativ.

Bibliografie1. Bullock R., Martin W.L., Coomarasamy A. Prediction of fetal anemia in pregnancies

with red-cell alloimmunization: comparison of middle cerebral artery peak systolic velocity and amniotic fluid OD450. Ultrasound Obstet Gynecol no. 25, 2005, p.331-334.

2. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ Jr, et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of he Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000;342: 9-14.

3. National Institute for Clinical Excellence. Guidelines. Pregnancy-routine anti-D prophylaxis for rhesus negative women (No. 41). London: NICE, 2002.

4. Peterec S.M. Management of neonatal Rh disease. Clin Perinatol no. 22, 1999, p.561-592.

5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green top guidelines. Anti-D immunoglobulin for Rh prophylaxis. London: RCOG, 2002.

6. Van Kamp I.L., Klumper F.J. et al. The severity of immune fetal hydrops is predictive of fetal outcome after intrauterine treatment. Am J Obstet Gynecol no. 185, 2001, p.668-673.

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC (SAF) ÎN GENEZA PREMATURITĂŢII ŞI A AVORTULUI SPONTAN HABITUAL

Corina Cardaniuc, Mihail Surguci, Tatiana BelousovaCatedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary The antiphospholipid syndrome in the genesisof pregnancy loss and spontaneous abortion

Habitual miscarriage and premature birth remains an actual problem in obstetric and gynecological practice. The incidence of these complications varies between 10 and 25%. Habitual miscarriage etiology is diverse and depends on numerous factors, acting concurrently or consecutively. One of the causes of reproductive loss is the disturbance of immune mechanisms that ensure normal fertilization of the egg, implantation and placental trophoblast invasion and subsequent progression of pregnancy. This summary reviews current dates about pathogenesis, classification, methods of diagnosis and treatment of antiphospholipid syndrome. Special attention is paid to diagnostic criteria and therapeutic issues of antiphospholipid syndrome before and during pregnancy.

Rezumat Avortul spontan habitual şi prematuritatea rămân o problemă actuală în practica

obstetricală şi ginecologică. Incidenţa acestor complicaţii variază între 10 şi 25%. Etiologia avortului spontan habitual este diversă şi depinde de numeroşi factori, care acţionează concomitent sau consecutiv. Una din cauzele pierderilor reproductive o constituie perturbarea mecanismelor imune, care asigură fecundarea normală a ovulului, implantarea şi placentarea, invazia trofoblastului şi progresia ulterioară a sarcinii. În prezentul articol sunt reflectate datele contemporane despre patogeneza sindromului antifosfolipidic, clasificarea, metodele de diagnostic şi tratament a patologiei date. În articol sunt relatate criteriile diagnostice unanim acceptate ale SAF, modalităţile moderne de conduită şi tratament în afara şi în timpul sarcinii.

34

Page 31: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Introducere Avortul spontan habitual şi prematuritatea rămân o problemă actuală în practica

obstetricală şi ginecologică. Incidenţa acestor complicaţii variază între 10 şi 25%. Etiologia avortului spontan habitual este diversă şi depinde de numeroşi factori, care acţionează concomitent sau consecutiv. Una din cauzele pierderilor reproductive o constituie perturbarea mecanismelor imune, care asigură fecundarea normală a ovulului, implantarea şi placentarea, invazia trofoblastului şi progresia ulterioară a sarcinii [1,11,12,16].

Un exemplu al dereglărilor autoimune, implicate în geneza avortului spontan habitual, este sindromul antifosfolipidic. Conform datelor literaturii de specialitate, decesul embrionului sau a fătului, fără tratament, la femeile cu sindrom antifosfolipidic constituie 80-95%. ASF, asociindu-se cu alte dereglări, complică evoluţia acestora şi poate deveni factorul principal, care determină finalul sarcinii [1,16].

Termenul de SAF cuprinde un grup de dereglări autoimune care se caracterizează prin prezenţa unui număr semnificativ de anticorpi faţă de fosfolipidele plasmatice (anticorpi antifosfolipidici), cât şi faţă de glicoproteinele legate de aceste fosfolipide (beta-2-glicoproteina-I, annexina-V şi/sau protrombina) [9,15,17].

Anticorpii antifosfolipidici faţă de 7 antigene fosfolipidice au fost detectaţi folosind ELISA. Panelul constă din 21 anticorpi antifosfolipidici, care include anticorpi IgG, IgM şi IgA faţă de cardiolipină, fosfatidilserină, fosfatidilinozitol, fosfat idiletanolamină, fosfatidilcolină, fosfatidilglicerol şi acid fosfatidic [1,4,13].

Incidenţa SAF constituie 5%. La pacientele cu avort spontan habitual frecvenţa sindromului creşte până la 27-42%. Actualitatea SAF este determinată de faptul, că complicaţia sa principală o reprezintă trombozele. Pericolul complicaţiilor trombotice în timpul sarcinii şi în perioada post-partum creşte semnificativ [9,14].

Factori de risc. Unul din factorii de risc pentru dezvoltarea SAF este predispoziţia genetică faţă de patologia dată. Astfel, la pacientele cu SAF se constată mai frecvent, comparativ cu populaţia generală, antigenele sistemului de histocompatibilitate HLA. Sunt cunoscute şi cazuri familiale de SAF, care constituie circa 2%. Un alt factor important este prezenţa infecţiei bacteriene sau virale, ceea ce nu exclude posibilitatea dezvoltării complicaţiilor trombotice în cadrul SAF [14].

Pentru realizarea procesului patologic este necesară prezenţa în organism nu numai a anticorpilor faţă de fosfolipide, dar şi a aşa numiţilor cofactori, în cazul legării cărora se formează adevăratele complexe antigen-anticorp. În rezultatul acţiunii diverşilor factori ai mediului intern sau extern (infecţie virală, tumori maligne, acţiunea substanţelor medicamentoase) are loc interacţiunea SAF cu cofactorii menţionaţi, ceea ce duce la tulburări serioase în sistemul de coagulare sanguină. În primul rând, se dereglează procesele de microcirculaţie, cu modificarea peretelui vascular.

Mecanismul de producere şi semnificaţia clinică a imunoglobulinelor anticorpilor antifosfolipidici (aPL) variază. Anticorpii antifosfolipidici din clasa IgG pot să apară prin mecanism primar şi pot fi asociaţi cu sindromul antifosfolipidic, care se manifestă prin tromboze arteriale şi venoase recurente şi pierderi fetale recurente. Anticorpii antifosfolipidici din clasa IgM (fără semnificaţie patogenă) sunt detectaţi în procentaj mic la sănătoşi şi la pacienţii care suferă de infecţii (de ex., infecţia cu HIV sau sifilis) sau cei care iau anumite medicamente (fenotiazină, valproat, procainamidă etc).

Unii autori au demonstrat că, la pacienţii cu aPL prezenţi, există o asociere strânsă între peroxidarea lipidică şi aPL [10]. Mecanismul de formare a anticorpilor împotriva fosfolipidelor la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic primar şi secundar nu este încă cunoscut. Aceşti anticorpi se numesc astfel deoarece se leagă in vitro la fosfolipide, natura exactă a epitopului/ilor ramâne incertă. Cel puţin unii aPL recunosc neoepitopi ai complexelor proteină-fosfolipid, generate prin mecanismul radicalilor liberi, oxidarea fosfolipidelor generează produşi ca aldehidele, care formează legături covalente cu aminoacizii reziduali ai proteinelor asociate. Faptul dacă aceşti neoepitopi ai fosfolipidelor oxidate au activitate biologică legată de mecanismele trombogenice

35

Page 32: 510 Obstetrica Si Ginecologie

rămâne să fie investigat, dar este plauzibil că aceşti epitopi generaţi prin oxidare se întâlnesc in vivo şi declansează posibil sinteza de autoanticorpi. Această ipoteză este coroborată de datele recente, care arată că pacienţii cu aPL au peroxidarea lipidică crescută in vivo, demonstrată prin excreţia urinară crescută de isoprostani, care se corelează strâns cu titrul aPL. Aceasta sugestie că aPL prezenţi sunt în legătură cu peroxidarea lipidică este susţinută de rezultatele studiilor curente, care arată că excreţia urinară de isoprostani este, de asemenea, crescută la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic primar [7].

Tipurile de SAF. Prezenţa aPL, asociaţi cu fenomene vasoocluzive, fără nici un proces patologic, este denumită sindrom antifosfolipidic primar. Prezenţa aPL şi a fenomenelor vasoocluzive suprapuse unui proces patologic este denumită sindrom antifosfolipidic secundar [2,3,4,9].

Simptomele şi complicaţiile SAF. Una din cele mai periculoase manifestări clinice ale SAF sunt trombozele recidivante. Cel mai frecvent se produc tromboze venoase, care se localizează la nivelul venelor gambiere profunde, ceea ce se însoţeşte de riscul dezvoltării trombemboliei ramurilor arterei pulmonare. În acelaşi timp, sunt frecvente cazurile de tromboză a venelor hepatice şi renale. Pot surveni tromboze ale venei cave inferioare, ale arterelor şi venelor retiniene, vaselor mari ale extremităţilor inferioare, etc. Riscul complicaţiilor trombotice creşte în timpul sarcinii şi în perioada post-partum [1,8,11].

Este cunoscut faptul, că SAF duce la sarcină oprită în evoluţie, retard fetal, până la deces fetal în II şi III trimestru. În primul trimestru al sarcinii anticorpii antifosfolipidici pot exercita o acţiune negativă directă asupra oului fetal, cu întreruperea ulterioară spontană a gravidităţii [5,11,20].

Încă din termenii timpurii de gestaţie se constată creşterea activităţii funcţionale a trombocitelor, se micşorează funcţia hormonală de sinteză proteică a placentei. În lipsa tratamentului corespunzător, se asociază creşterea activităţii sistemului de coagulare sanguină. Drept consecinţă, apar tromboze în vasele placentare, se dezvoltă insuficienţa placentară, hipoxia fetală cronică şi, frecvent, decesul fătului ca rezultat al insuficienţei de oxigen [1,5,11,12,13,20,23].

Diagnostic. Pentru diagnosticul eficient al SAF este importantă aprecierea complexă a datelor anamnestice, clinice şi de laborator, ceea ce permite evaluarea corectă a riscului de dezvoltare a complicaţiilor şi iniţierea la timp a tratamentului corespunzător necesar.

În conduita gravidelor şi lăuzelor cu SAF este necesar controlul minuţios al activităţii procesului autoimun, starea sistemului de coagulare sanguină, profilaxia, diagnosticul şi tratamentul dereglărilor apărute.

Criterii clinice pentru diagnosticul de SAF sunt prezenţa episoadelor de tromboze venoase şi arteriale, confirmate prin date de laborator şi cercetări instrumentale. Un rol important au datele despre evoluţia patologică a sarcinilor anterioare:

una sau mai multe morţi fetale nexplicate la peste 10 saptamani de gestaţie; una sau mai multe naşteri premature la mai puţin de 33 saptamani de gestaţie, din cauza

preeclampsiei severe sau eclampsiei sau insuficienţei placentare; Trei sau mai multe avorturi spontane consecutive neexplicate, la sub 10 săptămâni de

gestaţie, excluzând anomalii anatomice materne şi/sau hormonale şi/sau cauze cromozomiale materne şi paterne [1,3,5,11,12,21,22,23].

Criterii de laborator pentru diagnosticul de SAF:- Prezenţa în sânge a anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG sau IgM, cu titru mediu sau

înalt, detectati de 2 sau mai multe ori, la interval de de cel putin 6 săptămâni- Evidenţierea anticoagulantului lupic în plasmă cel puţin de 2 ori, cu un interval de 6-8

săptămâni- Trombocitopenie, care poate fi asimptomatică sau manifestă clinic [3,5,14,15,17,18,19].- coagularea prelungită, dependentă de fosfolipid, de ex., timpul de tromboplastină parţial

activată (aPTT), timpul de coagulare cu kaolin (KCT), testul Russell cu venin de viperă diluat (DRVVT);

36

Page 33: 510 Obstetrica Si Ginecologie

- necorectarea timpului de coagulare prelungit de adaosul de plasmă săracă în plachete (PPP)

- scurtarea sau corectarea timpului de coagulare prelungit cu fosfolipide în exces- excluderea altor coagulopatii (de ex., inhibitorul factorului VIII, heparina);

Pentru diagnosticul de sindrom antifosfolipidic un pacient trebuie sa prezinte 1 criteriu clinic şi 1 criteriu de laborator.

SAF poate fi suspectat în cazul prezenţei afecţiunilor autoimune, avortului spontan habitual (care nu are legătură cu cauze genetice, endocrine, anomalii de dezvoltare ale organelor genitale, insuficienţă istmico-cervicală organică sau funcţională), în caz de gestoze precoce, în special formele grave, insuficienţă feto-placentară, hipotrofie fetală în sarcinile precedente, reacţii Wassermann fals pozitive [5,11,12,14,15,18,19].

Se recomandă folosirea a 2 analize diferite dependente de fosfolipid pentru screening-ul LA. Din 1999, se foloseşte atât timpul de tromboplastină parţial activată (aPTT), cât şi testul cu venin de viperă diluat Russel (dRVVT), ca teste screening pentru LA. Analiza screening pozitivă trebuie confirmată, folosind teste suplimentare, care demonstrează că testul screening pozitiv este determinat de un inhibitor şi că anticorpul este dependent de fosfolipid (neutralizarea cu exces de fosfolipid). Înainte ca un pacient să fie etichetat ca având aPL, un test pozitiv pentru LA trebuie să fie repetat peste 2-3 luni, pentru că aceşti anticorpi sunt uneori tranzitori, fără semnificaţie clinică.

Rezultatul pozitiv (folosind tehnica ELISA) este raportat pentru aCL IgG/IgM la titrul de peste 20 unitati GPL/MPL. Serul nu trebuie să fie hemolizat, lipemic sau contaminat cu bacterii sau fungi.

Tratament. Pentru suprimarea procesului autoimun, în special în cazul existenţei pierderilor fetale în antecedente, tromboze şi alte manifestări clinice ale SAF, se indică tratament glucocorticoid încă la etapa de pregătire pentru sarcină, în faza a 2-a a ciclului presupus fertil. La momentul actual, utilizarea dozelor mari de glucocorticoizi (40-60 mg pe zi) se consideră neargumentată, din cauza riscului înalt de dezvoltare a efectelor adverse. Dozele mici de prednizolon (5 mg) sau metipred (4 mg) permit micşorarea activităţii procesului autoimun şi evitarea dezvoltării dereglărilor hemostazice. Dacă doza de prednizolon de 5 mg. nu suprimă reacţiile autoimune, atunci ea se măreşte cu 2,5 mg până la dispariţia anticoagulantului lupic, dar fără a depăşi 10-15 mg/zi [1,5,11,12,14,15,17,18,19,23].

Tratamentul cu steroizi trebuie să fie continuat pe tot parcursul sarcinii şi 10-15 zile a perioadei post-partum, cu anularea ulterioară treptată a acestuia. Pentru profilaxia reactivării infecţiei virale, pe fond de administrare a glucocorticoizilor, la bolnavele cu SAF se administrează intravenos, în perfuzie, imunogobulină în doză de 25 ml peste o zi (3 doze). Administrarea unor astfel de doze mici de imunoglobulină este rezonabilă în primul trimestru al sarcinii, la termenul de 24 s.a. şi înainte de naştere.

Atenţie deosebită se acordă corecţiei dereglărilor în sistemul de coagulare sanguină. În caz de activare a trombocitelor se indică remedii dezagregante: curantil (75-150 mg/zi) sau teonicol (0,045 mg/zi). Controlul sistemului de coagulare trebuie efectuat o dată la 2 săptămâni. În cazul, în care activitatea patologică a trombocitelor se asociază cu creşterea activităţii plasmatice şi semne de coagulare intravasculară, se consideră raţională administrarea dozelor mici de heparină (până la 5000 UI de 2-3 ori pe zi subcutanat). Durata heparinoterapiei este determinată de gradul dereglărilor hemostazei. Administrarea dozelor mici de aspirină (80-100 mg/zi) potenţează acţiunea heparinei [5,11,12,14,15,18,19].

În calitate de metodă suplimentară de tratament a SAF se utilizează plasmafereza. Aceasta permite normalizarea calităţilor reologice ale sângelui, diminuarea activităţii excesive a sistemului de coagulare, diminuarea dozelor de corticosteroizi şi heparină. Plasmafereza poate fi folosită atât în pregătirea pentru sarcină, cât şi în timpul acesteia, fiind o metodă eficientă de tratament a pacientelor cu SAF.

Investigarea şi pregătirea medicamentoasă a pacientelor cu SAF trebuie să fie iniţiată anterior survenirii sarcinii. Se efectuează testele de laborator pentru depistarea anticorpilor

37

Page 34: 510 Obstetrica Si Ginecologie

anticardiolipinici şi a anticoagulantului lupic. În cazul constatării acestora, testele se repetă peste 6-8 săptămâni. În caz de teste pozitive repetate, cu prezenţa anticorpilor anticardiolipinici şi a anticoagulantului lupic, se iniţiază tratamentul SAF, cu alegerea individuală a preparatelor [5,11,12,14,15,18,19].

În cazul survenirii sarcinii, din termene timpurii se efectuează controlul evoluţiei afecţiunii, cu teste de laborator corespunzătoare şi tratament respectiv. Cu ajutorul examenului ecografic se realizează controlul creşterii fătului la interval de 3-4 săptămâni, se apreciază starea sistemului fetoplacentar. O importanţă diagnostică deosebită o are Dopplerometria, care se efectuează începând termenul de 20 s.a., cu un interval de 3-4 săptămâni până la naştere. Dopplerometria contribuie la diagnosticul timpuriu al diminuării fluxului sanguin fetoplacentar şi uteroplacentar şi permite aprecierea eficienţei tratamentului administrat.

Datele cardiotocografiei, după termenul de 32 s.a., la fel, permit aprecierea stării funcţionale a fătului. În timpul naşterii se realizează controlul cardiotocografic strict al stării fătului, în legătură cu hipoxia cronică fetală, riscul crescut de apoplexie utero-placentară, dezvoltarea hipoxiei fetale acute pe fond de hipoxie cronică. Se determină starea sistemului de coagulare nemijlocit înainte de naştere şi în timpul naşterii [5,11,12,14,15,18,19,23].

O importanţă deosebită are supravegherea stării lăuzelor, deoarece în perioada post-partum creşte riscul de dezvoltare a accidentelor trombembolice. Tratamentul steroidian se prelungeşte timp de 2 săptămâni după naştere, cu anulare treptată. Se repetă controlul sistemului hemostazei în zilele a 3-a şi a 5-a post-partum.

În legătură cu faptul, că SAF constituie una din cele mai răspândite tipuri de patologii a sistemului de coagulare sanguină, depistarea lui trebuie să fie inclusă în procesul diagnostic în toate cazurile de tromboze arteriale şi venoase, precoce şi, mai ales, recidivante, trombembolii, accidente vasculare cerebrale ischemice, precum şi avort spontan habitual sau prematuritate. Diagnosticul timpuriu, pregătirea pentru sarcină şi conduita raţională a gravidelor cu SAF reduce riscul dezvoltării complicaţiilor în timpul gravidităţii şi în perioada post-partum.

Bibliografie1. Alarson-Sergovia, D., Cabral, A.R. The concept and classification of

antiphospholipid/cofactor syndromes. Lupus 1996; 5(5): 364—367.2. Amigo, M.C., Khamashta, M.A. Antophospholipid (Hughes) syndrome in systemic

lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am, 2000; 26(2) 331-348.3. Aral T, Yoshida, K. et al. Autoreactive CD4+ T-cell clones to beta2-glycoprotein I in

patients with antiphospholipid syndrome: preferential recognition of the major phospholipid-binding site. Blood, 2001; 98: 1889-1896.

4. Angles-Cano, E., Guillin, M.C. Antiphospholipid antibodies and the coagulation cascade, Clin North Am, 2001; 27(3): 573-586.

5. Branch, D.W., Silver, R.M. Criteria for antiphospholipid syndrome: Early pregnancy loss, fetal loss, or recurrent pregnancy loss? Lupus 1996; 5(5): 409—413.

6. Brey, R.L Differential diagnosis of central nervous system manifestations of the antiphospholipid antibody syndrome. J Autoimmun, 2000; 15(2) 133-138.

7. Ceeiello, A., Bortolotti, N. et al. Total plasma antioxidant capacity predicts thrombosis-prone status in NIDDM patients. Diabetes Care, 1997; 20: 1589.

8. Hughes, G.R.V. The antiphospholipid syndrome. Lupus 1996; 5(5): 345—346. 9. Wilson, W.A., Gharavi, A.E., Piette, J.C. International classification criteria for

antiphospholipid syndrome. Lupus, 2001; 10(7) 457-460.10. Iuliano, L., Pratico, D. et al. Enhanced lipid peroxidation in patients positive for aPL.

Blood, 1997; 90: 3931.11. Агаджанова, А.А. Основные подходы к комплексной терапии АФС в клинике

невынашивания. Акуш и гин 1999; 3: 6—11.

38

Page 35: 510 Obstetrica Si Ginecologie

12. Вихляева, Е.М. Российский опыт профилактического применения малых доз аспирина у беременных группы риска развития перинатальной патологии. Вестн Рос асс акуш-гин 1997;2:85—88.

13. Гениевская, М.Г., Макацария, А.Д. Антитела к фосфолипидам и невынашивание. Вестн Рос асс.акуш-гин.2000;1:44—46.

14. Карпенко, Л.В., Егорова, А.Т. Антифосфолипидный синдром в генезе невынашивания беременности. Проблемы репродукции. 2002; №4.

15. Кулаков, В.И., Серов, В.Н., Абубакирова, А.М., Чернуха, Е.А. и др. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М: Триада-X 2000; 384.

16. Кулаков, В.И. К вопросу о патогенезе привычного выкидыша. Акуш и гин 1996; 4: 3—6.

17. Макацария, А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Научное издание. Под ред. А.Д. Макацария. М: РУССО 2001; 304.

18. Макацария, А.Д., Бицадзе, В.О. Вопросы патогенеза тромбофилии и тромбозов у беременных с АФС. Акуш и гин 1999; 2: 13—18.

19. Насонов, Е.Л. Антифосфолипидный синдром. Клиническая и иммунологическая характеристика. Тер арх 1989; 7: 5—13.

20. Панченко, В., Тогоев, А. Антифосфолипидный синдром. Врач 1999; 2: 22—23. 21. Пономарева, И.В. Антифосфолипидные антитела при осложненном течении

беременности. Акуш и гин 2000; 2: 12—15.22. Чернуха, Е.А. Течение послеродового периода у родильниц с АФС. Акуш и гин

1996; 4: 11—15.23. Шехтман, М.М., Бурдули, Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у

беременных. М: Триада-X1997;304.

EFICACITATEA CLINICĂ A DERIVATULUI IZOTIUREIC RAVISET ÎN DISMENOREEA PRIMARĂ ŞI HEMORAGIILE UTERINE ASOCIATE MIOMULUI

UTERIN Corina Cardaniuc, Ina Tocarciuc, Mihail Todiraş, Mihail Surguci

Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe efficiency of the izothiourone derivate Raviset (Diphetur) in primary

dysmenorrhea and abnormal uterine bleedings associated with uterine myomaThe present study was designed to evaluate the efficiency of Raviset for the treatment of

primary dysmenorrhea and abnormal uterine bleedings associated with uterine myoma. Our data demonstrate that Raviset 100 mg. (vaginal suppositories) is an efficient medicine with complete disappearance of uterine bleedings in 87,1% cases. Our results explicitly indicate that Raviset 100 mg. (vaginal suppositories) is an efficient medicine with disappearance of menstrual pain in 94,7% cases and provide an alternative approach for prevention and treatment of primary dysmenorrhea. The local tolerableness and the acceptability of the method were optimal in all patients. There were no side effects during the treatment.

RezumatStudiul a fost orientat spre evaluarea eficacităţii derivatului izotioureic Raviset (Difetur)

în tratamentul dismenoreei primare şi a hemoragiilor uterine patologice asociate miomului uterin. Rezultatele obţinute au demonstrat că Raviset (100 mg.) sub formă de supozitoare vaginale este un remediu eficient cu încetarea hemoragiilor uterine în 87,1% cazuri. În plus, rezultatele noastre indică explicit faptul, că Raviset 100 mg. sub formă de supozitoare vaginale este un remediu efficient, cu dispariţia durerii menstruale în 94,7% cazuri şi oferă o alternativă

39

Page 36: 510 Obstetrica Si Ginecologie

pentru prevenirea şi tratamentul dismenoreei primare. Tolerabilitatea locală şi acceptabilitatea metodei au fost optimale la toate pacientele. Efecte adverse pe parcursul tratamentului nu s-au constatat.

Introducere Manifestările clinice cele mai caracteristice, care însoţesc dezvoltarea miomului uterin şi

solicită atenţia clinicienilor sunt hemoragiile uterine, dismenoreea, durerea pelvină, dereglarea funcţiei reproductive, compresiune pe organele adiacente. Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit la femeile cu fibromiom uterin [3,8,14]. Tratamentul acestor hemoragii creează dificultăţi suficient de mari pentru medicul curant, ceea ce solicită căutarea de metode noi de examinare şi o atitudine terapeutică mai corectă. Numeroase studii şi clinicieni şi-au direcţionat atenţia spre elaborarea unor tratamente care pot reduce hemoragia şi durerea până la un nivel acceptabil şi care ar putea fi folosite ca alternativă a histerectomiei [3,8,9]. Atitudinea corectă faţă de hemoragiile uterine trebuie privită nu numai din punct de vedere medical, dar şi ca factor care include posibilităţi de economie în domeniul Ocrotirii Sănătăţi. Atât costul economic cât şi efectul tratamentului asupra calităţii vieţii sunt factori esenţiali [3,8,12].

Dismenoreea, sau menstruaţia dureroasă, afectează 40-95% din femeile care menstruează şi cauzează probleme extensive de sănătatea personală şi publică, un grad înalt de absentare de la serviciu şi pierderi economice severe. Circa 50% din femeile postpubertare suferă de dismenoree primară, iar 10% sunt private de capacitatea de muncă de la una până la trei zile lunar. Aproximativ 15% din adolescente raportează dismenoree severă, aceasta fiind cauza principală a absentării şcolare recurente de scurtă durată [1,5,6].

Prevenirea dismenoreei nu prezintă anumite reguli scrise. Incă nu există o linie generală de a preveni apariţia acestor simptome. Contraceptivele orale combinate şi remediile antiinflamatoare nesteroidiene sunt frecvent folosite pentru tratamentul dismenoreei, însă sunt ineficiente la 10-20% din paciente şi sunt contraindicate sau nerecomandate în numeroase cazuri [1,4,6,10]. În aceste condiţii, se conturează necesitatea unor noi tratamente simple şi sigure pentru afecţiunea în cauză.

Astăzi se cunoaşte răspândirea ubiquitară oxidul nitric (NO) în vasele sanguine, ţesut nervos, imunocite, aparatul reproductiv. Rolul său în organism este complex, departe de a fi elucidat încă. Astfel la nivel vascular determină relaxarea intensă a arteriolelor, fiind un candidat puternic pentru a cauza pierderile excesive de sânge la pacientele cu hemoragie uterină. Sintetizat de către macrofage, în cazul stimulării lor, acţionează atât ca mediator cât şi ca substanţă citotoxică, prin blocarea centrilor fier-sulf necesari respiraţiei celulare a bacteriilor fagocitate, deasemenea este considerat ca fiind un factor proinflamator. În SNC determină activarea conducerii nervoase, cele mai proeminent exemplu în acest sens fiind descris la nivelul hipocampusului unde, eliberat sub acţiunea glutamatului, realizează un circuit invers, de autoîntreţinere a transmisiei nervoase, fenomen denumit LTP (long term potentiation) şi care favorizează comportamentul de învăţare.

În ceea ce priveşte implicarea în procesele dureroase, pe lîngă activitatea lui proinflamatorie care contribuie indirect la potenţarea sensibilităţii algice, acţionează la nivel medular, tot în tandem cu glutamatul, pentru a modula în sens pozitiv mecanismul de poartă descris anterior. Implicarea lui la nivele superioare ale SNC este mai puţin clară, dar foarte probabilă deoarece, derivaţii de nitro-indazol sintetizaţi de curând şi care s-au dovedit a fi inhibitori specifici ai nNOS, au un efect analgezic indiscutabil în modele pe animale [2,7,11,15,16,17].

Studiile experimentale recente au fost demonstrat că derivaţii izotioureici prezintă acţiune antinociceptivă, iar valoarea antinociceptivă este dependentă de concentraţia de substanţă administrată. Veriga probabilă de acţiune este NO-cGMP, prin proprietăţile derivaţilor izotioureici de a inhiba NOS [2].

Ravisetul reprezintă un derivat izotioureic, dietilfosfat- S- etilizotiouroniu, cu acţiune vasoconstrictoare şi uterotonă.

40

Page 37: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Scopul studiului a fost de a evalua efectul clinic şi de a determina eficacitatea

Ravisetului (supozitoare vaginale 100 mg.) în tratamentul hemoragiilor uterine patologice şi a dismenoreei primare.

Material şi metodeÎn studiu au fost incluse 69 paciente cu miom uterin simptomatic sau dismenoree primară,

care au fost tratate cu RAVISET (preparat aprobat pe teritoriul Republicii Moldova) supozitoare vaginale 100 mg.

I lot a inclus 31 paciente cu miom uterin însoţit de hemoragii uterine patologice asociate tumorii. Vârsta medie a pacientelor a constituit 42,3±4,3 ani. Simptomul algic s-a manifestat la 22 bolnave cu miom uterin.

II lot a inclus 38 paciente au prezentat dismenoree primară. Vârtsa medie a pacientelor a fost de 24,8±4,1 ani

La toate cele 31 bolnave cu miom uterin, tumora a fost însoţită de sângerări uterine patologice. Vârsta medie a pacientelor a constituit 42,3±4,3 ani, cu extreme cuprinse între 34 şi 49 ani. În toate cazurile bolnavele au fost supuse 3-6 luni anterior chiuretajului uterin, care a exclus prezenţa unui proces malign.

Toate pacientele din lotul al II-lea, au avut cel puţin 6 cicluri menstruale dureroase anterior includerii în studiu. Durata ciclului menstrual în toate cazurile a fost normală, de 21-35 zile, durata menstrelor de 3-7 zile, nici o pacientă n-a folosit contraceptive orale combinate timp de cel puţin 6 luni de zile. Pacientele au fost eligibile pentru studiu după confirmarea indicilor normali hematologici şi biochimici, excluderea antecedentelor chirurgicale ginecologice.

Tuturor pacientelor incluse în studiul clinic li s-a efectuat examenul ecografic al organelor bazinului mic.

La pacientele din lotul al I, examenul ecografic a avut drept scop precizarea numărului, dimensiunilor şi localizării nodulilor miomatoşi. Astfel, examenul USG a evidenţiat noduli miomatoşi multipli la 17 paciente (54,8%), tumoră unică la 11 bolnave (35,5%) şi miom uterin difuz în 3 cazuri (9,7%). Miom interstiţial a fost constatat în 25 cazuri (80,6%), subseros în 6 cazuri (19,4%). Diametrul nodulilor a variat de la 14 mm. până la 58 mm., în medie constituind 28,9 mm. Volumul uterului a variat de la 8 s.a. până la 12 s.a. Durata hemoragiilor uterine a variat de la 2 până la 14 zile, constituind în medie 6,3 zile. Numărul de pachete igienice folosite zilnic de către paciente a variat de la 2 până la 8, în medie constituind circa 5,6 pachete.

La toate pacientele din lotul al II-lea, examenul ecografic a fost efectuat pentru a exclude un proces patologic la nivelul organelor bazinului mic şi a confirma diagnosticul de dismenoree primară.

Eficienţa utilizării preparatului Raviset sub formă de supozitoare vaginale a fost stabilită în baza analizei în dinamică (la fiecare 24 ore) a stării pacientelor prin estimarea indicilor subiectivi, obţinuţi din relatările bolnavelor şi a celor obiectivi, evaluaţi pe baza datelor clinice şi de laborator.

Astfel, eficienţa metodei a fost stabilită în baza analizei în dinamică (la fiecare 24 ore) a evoluţiei hemoragiei uterine şi a stării pacientelor prin estimarea datelor clinice şi de laborator. Au fost monitorizaţi indicii hemodinamici (puls, TA), concentraţia Hb şi numărul de Er în sângele periferic. La bolnavele cu miom uterin asociat cu hemoragie patologică au fost descrise modificările în dinamică (în timpul tratamentului) a intensităţii hemoragiei uterine şi a volumului de sânge pierdut. Răspunsurile au fost notate, utilizând unul din termenii: rezoluţia completă a hemoragiei, reducerea uşoară a sângerărilor, reducerea marcată a sângerărilor şi lipsa efectului tratamentului.

Intensitatea durerii a fost monitorizată folosind o scară de evaluare verbală, datele fiind colectate la începutul, pe parcursul şi la sfârşitul managementului medical. Bolnavele au apreciat intensitatea simptomului dolor, folosind unul din termenii: absenţa durerii; durere uşoară; durere moderată; şi durere severă. Pacientele au fost solicitate să repete această apreciere în timpul

41

Page 38: 510 Obstetrica Si Ginecologie

tratamentului, la interval de 24 ore şi să compare severitatea durerii cu cea în momentul estimării anterioare.

Pentru comparări a fost ales unul din 5 răspunsuri: absenţa durerii durere mult diminuată durere slab diminuată durere de aproximativ aceeaşi intensitate intensificarea dureriiEfectele adverse posibile au fost explicate pacientelor, şi acordul informat a fost obţinut

de la toate bolnavele. Modul aplicării preparatului RAVISET - câte 1 supozitor 100 mg./24 ore, plasat în fornixul vaginal posterior. Durata administrării remediilor a fost de 4-5 zile.

RezultateDin analiza indicilor hemodinamici, anterior plasării supozitoriilor, s-a constatat că în

primul lot de paciente, pulsul a constituit în medie 81,3±3,9 bătăi pe minut, iar valorile tensionale medii au fost de 108,9±8,3 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică şi 69,3±7,2 mmHg pentru cea diastolică. La 11 paciente (35,5%) s-a atestat o hipotensiune moderată (TAs 98,0±5,9 mmHg şi TAd 62,9±3,4 mmHg) însoţită de o tahicardie relativă(84,6±3,47 b/min). La celelalte paciente valorile indicilor hemodinamici au fost în limite normale. Examenul general de sânge a relevat la 22 paciente (70,96%) prezenţa anemiei, cu valori medii ale concentraţiei hemoglobinei de 103,1±8,4 g/l şi număr de eritrocite 3,4±0,18 mln/mm3.

În al doilea lot, pulsul a constituit în medie 78,8±4,2 bătăi pe minut, iar valorile tensionale medii au fost de 123,4±6,3 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică şi 70,5±8,2 mmHg pentru cea diastolică.Astfel, la toate pacientele incluse în studiu, valorile indicilor hemodinamici au fost în limite normale. Electrocardiograma n-a evidenţiat modificări importante în sistemul de conducere a cordului.

În cadrul lotului I, peste 24 ore după aplicarea primului supozitor cu Raviset, 6 paciente (19,3%) au atestat reducerea marcată a sângerărilor uterine, iar 17 paciente (54,8%) au raportat diminuarea uşoară a acestora. În 8 cazuri (25,8%) intensitatea hemoragiei uterine s-a menţinut la acelaşi nivel, fiind comparabilă cu cea anterioară instalării tratamentului. Nici o pacientă nu a acuzat intensificarea sângerărilor. La majoritatea pacientelor au crescut valorile tensiunii arteriale cu aproximativ 10-15 mm Hg şi s-a redus frecvenţa pulsului cu 5-10 bătăi pe minut. Astfel, după prima administrare a remediului, la majoritatea pacientelor s-a constatat o tendinţă de ameliorare a indicilor hemodinamici.

După 48 ore de la începutul tratamentului, sângerările uterine s-au stopat la 4 (12,9%) bolnave. 6 (19,4%) femei au raportat diminuarea marcată a intensităţii hemoragiilor uterine şi altele 16 (51,6%)– reducerea moderată a sângerărilor. În 5 cazuri (16,1%) sângerările uterine s-au menţinut la nivelul iniţial. Valorile medii ale indicilor hemodinamici nu s-au modificat considerabil comparativ cu ziua precedentă.

Peste 72 ore după instalarea tratamentului, s-a apreciat absenţa sângerărilor uterine patologice la 7 paciente (22,5%). 15 bolnave (48,4%) au raportat reducerea semnificativă a intensităţii hemoragiei uterine şi doar 5 (16,1%) femei au remarct o reducere uşoară a acestora. În 4 cazuri (12,9%) tratamentul a rămas ineficient.

După aplicarea celui de-al V-lea supozitor , rata stopării hemoragiilor uterine a constituit 87,1% (27 paciente)e. 4 paciente (12,9%) au raportat persistenţa hemoragiei uterine, din care 2 bolnave au relatat o dinamică pozitivă, iar la 2 (6,5%) tratamentul a rămas ineficient.

În acest fel, studiul a constatat, că după administrarea a 5 supozitorii cu Raviset (100 mg), plasate intravaginal, la 27 paciente din 31 s-au stopat sângerările uterine. Analiza indicilor clinici şi paraclinici, la interval de 24 ore după sistarea tratamentului, a evidenţiat, pe lângă ameliorarea stării pacientelor şi a parametrilor hemodinamici (Ps a scăzut cu 5,78 b/min; TA sistolică s-a mărit în medie cu 8,76 mmHg, iar cea diastolică cu 6,5 mmHg), o creştere a

42

Page 39: 510 Obstetrica Si Ginecologie

concentraţiei hemoglobinei în sângele periferic în medie cu 10,7 g/l şi a numărului de hematii cu 0,2 mil/mm³.

În lotul al II-lea, tratamentul cu Raviset a redus semnificativ incidenţa şi intensitatea dismenoreei. Administrarea a 4 supozitoare cu Raviset a determinat cuparea dismenoreei la 36 paciente (94,7%). Astfel, după tratamentul administrat, rata efectului total de cupare a durerii menstruale a constituit 94,7%.

Complicaţii sau efecte adverse severe în timpul administrării Ravisetului nu s-au constatat. Tolerabilitatea locală şi acceptabilitatea tratamentului a fost bună în toate cazurile.

Discuţii Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit la femeile cu

fibromiom uterin. Stoparea rapidă a sângerării are o importanţă practică extrem de mare, şi constituie prima etapă în tratamentul hemoragiilor uterine. În plus, terapia medicamentoasă este tratamentul iniţial ales şi opţiunea de bază pentru femeile care vor să-şi păstreze funcţia reproductivă [3,8].

În literatură există numeroase informaţii referitor la utilizarea diverselor substanţe medicamentoase în tratamentul hemoragiilor uterine, cum ar fi substanţele medicamentoase uterotonice, vasoconstrictoare, procoagulante, ce sunt considerate ca fiind foarte răspândite în tratamentul acestei patologii. În ciuda disponibilităţii a numeroase medicamente, există o variaţie marcată în practică şi o incertitudine continuă în ceea ce priveşte tratamentul cel mai adecvat [3,8]. Alegerea tratamentului optim este o problemă complexă şi include aprecierea dorinţei pacientei, rezultatele scontate, complicaţiile posibile, cost-eficacitatea şi consecinţele asupra calităţii vieţii [3,8].

Dismenoreea afectează până la 90% dintre femeile de vârstă reproductivă, însă apare mai frecvent la cele cu vârsta cuprinsă între 15 şi 25 ani. Aceasta reprezintă principala cauză de absenteism şcolar la adolescente şi o problemă destul de frecventă a femeilor tinere (cam 10% din persoanele cu dismenoree prezintă o reducere a capacităţii de efectuare a activităţii cotidiene de1-3 zile/lună). Din cauza disconfortului produs se înregistrează un absenteism de aproximativ 26% la femeile cu o vârstă mai mică de 15 ani, 51% la cele de 19 ani şi 34% la peste 24 ani [1,5].

Cu toate că dismenoreea reprezintă cauza principală a consultului ginecologic printre adolescente, patogeneza sa este incomplet stabilită. Rezultatele unor cercetători au arătat că nivelele serice de NO sunt crescute la pacientele cu dismenoree primară, iar alți autori afirmă că calea patologică NO este implicată în mecanismul fiziopatologic al dismenoreei [16,17].

Prima ţintă a tratamentului dismenoreei vizează eliminarea durerii. Tratamentele utilizate includ remediile antiinflamatoare nesteroidiene, contraceptivele orale, alte tratamente alternative ca vitamine, acupunctura şi tratamentul chirurgical. Totuşi, 15-20% din paciente nu răspund adecvat la tratamentele uzuale [4,6,10].

Rezultatele studiului nostru demonstrează că administrarea Ravisetului este eficientă în tratamentul hemoragiilor uterine patologice asociaate miomului uterin. Astfel, tratamentul cu Raviset 100 mg., sub formă de supozitoare vaginale, a avut un succes de 87,1% în stoparea sângerărilor uterine. Avantajul acestei metode propune un model de posologie comod şi acceptat de către paciente, fiind adecvat în obţinerea rezultatelor terapeutice stabile. În plus, rezultatele studiului prezent demonstrează că administrarea Izoturonului este o metodă eficientă în tratamentul dismenoreei primare, cu o rată a succesului de 94,7% în ameliorarea durerii menstruale. Studiul oferă un nouă alternativă de acţiune care poate fi oferită pacientelor cu dismenoree primară şi deschide posibilităţi noi pentru utilizarea agenţilor inhibitori ai sintezei de oxid nitric în dereglările uterine.

43

Page 40: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Concluzii1. Rezultatele studiului clinic demonstrează efectul terapeutic al preparatului Raviset 100

mg., administrat sub formă de supozitoare vaginale, în tratamentul dismenoreei primare. 2. Pentru pacientele cu dismenoree primară, tratamentul cu Raviset supozitoare vaginale

reprezintă o alternativă medicamentoasă eficientă de prevenire şi reducere a durerii menstruale. 3. Rezultatele studiului demonstrează că administrarea Ravisetului este o metodă

eficientă în tratamentul miomului uterin simptomatic, cu rezultate evidente în ceea ce priveşte hemoragiile uterine patologice, asociate tumorii. Astfel, tratamentul cu Raviset 100 mg. sub formă de supozitoare vaginale a avut un succes de 87,1% în stoparea sângerărilor uterine.

4. Pentru pacientele cu miom uterin simptomatic, tratamentul cu Raviset supozitoare vaginale reprezintă o alternativă medicamentoasă eficientă de reducere a hemoragiilor uterine patologice asociate tumorii. Metoda a avut un succes de 87,1% în stoparea sângerărilor uterine.

5. Ravisetul se va indica sub formă de supozitoare vaginale, în doză de 100 mg. Modul administrării - 1 supozitor vaginal pe zi, aplicat în fornixul vaginal posterior. În caz de necesitate, este posibilă administrarea mai frecventă a remediului, dar cu respectarea unui interval de 6 ore între administrări şi monitorizarea indicilor hemodinamici (TA, Ps). Durata tratamentului se va decide individual (în medie 5 zile), în dependenţă de tabloul clinic şi evoluţia simptomatologiei.

6. Eficienţa terapeutică înaltă a metodei, costul acceptabil, modelul simplu de posologie, tolerabilitatea locală bună şi accesibilitatea remediului permit propunerea metodei pentru utilizarea în practica ginecologică.

Bibliografie1. Bettendorf, B., Shay, S., Tu, F. Dysmenorrhea: contemporary perspectives Obstet

Gynecol Surv. 2008 Sep; 63(9):597-603.2. Bhat, A.S., Tandan, S.K., Kumar, D., Krishna, V., Prakash, V.R. The interaction

between inhibitors of nitric oxide synthase and cyclooxygenase in formalin-induced pain in mice: an isobolographic study. Anesth. Analg. 2008 Mar; 106(3):978-84.

3. Christiansen, J.K. The facts about fibroids. Presentation and latest management options. Postgrad Med 1993 Sep1;94(3):129-34,137.

4. Dawood, M.Y. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and changing attitudes toward dysmenorrhea. Am J Med. 1988 May 20;84(5A):23-9.

5. Deligeoroglou, E. Dysmenorrhea. Ann N Y Acad Sci. 2000;900:237-44.6. Ee, C., Pirotta, M. Primary dysmenorrhoea--evidence for complementary medicine. Aust

Fam Physician. 2006 Nov; 35(11):869.7. Friptu, V., Todiraş, M., Cardaniuc, C. Acţiunea noradrenalinei (NA) asupra arterelor

uterine umane în caz de miom uterin şi influenţa bromurii de S-etilizotiouroniu asupra reactivităţii vasculare adrenergice uterine. Buletin de Perinatalogie 2003 (3): 44-48.

8. Haney, A.F. Clinical decision marking regarding leiomyomata: what we need in the next millennium. Environ Health Perspect 2000, Oct;108 Suppl 5:835-9.

9. Hickei, M., Farquhar, C. Update on treatment of menstrual disorders. MJA 2003; 178(12):625- 629.

10. Jones, A.E. Managing the pain of primary and secondary dysmenorrhoea. Nurs Times. 2004 Mar 9-15;100(10):40-3.

11. Rand, M.J., Li, C.G. Nitric oxide in the autonomic and enteric nervous systems. In: Nitric Oxide in the nervous system, edited by S. Vincent Acad. Press, London, New York. 1995: 262-79.

12. Roy, S.N., Bhattacharya, S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia. Drug Saf. 2004: 27(2): 75-90.

13. Shwayder, J.M. Pathophysiolgy of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2001 Jun; 27(2): 219-34.

14. Stewart, E.A. Uterine fibroids. Lancet 2001 Jan 27; 357 (9252): 293-8.

44

Page 41: 510 Obstetrica Si Ginecologie

15. Stratu, E. Analiza comparativă a acţiunii musculotrope a derivaţilor izotioureici. Autoreferat al tezei de doctor în medicină. Chişinău 2001. 23p.

16. Sun, M.F., Huang, H.C., Lin, S.C., Chang, L.P., Liu, C.F. Evaluation of nitric oxide and homocysteine levels in primary dysmenorrheal women in Taiwan. Life Sci. 2005 Mar 11; 76(17):2005-9.

17. Taguchi, M., Alfer, J., Chwalisz, K. et al. Endothelial nitric oxide synthase is differently expressed in human endometrial vessels during the menstrual cycle. Mol. Hum. Reprod. 2000, 6(2), p. 185-90.

COMPLICAŢIILE MATERNO – FETALE ALE SARCINII ASOCIATE CU MIOM UTERIN

Olga Domenti, Corina Cardaniuc, Valentin Friptu, Mihail Surguci Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary Materno-foetal complications in pregnancies associated with uterine myoma

The aim of the study was to evaluate materno-foetal complications in pregnancies associated with uterine myoma. The study population included 70 pregnant women with uterine myoma and 50 pregnant women without myoma that delivered in Clinical Hospital nr.1 Our results showed that the most common complications during pregnancy in women with uterine myoma are imminent abortion, imminence of premature delivery,dysgravidia, intrauterine foetal growth restruction. Other complications during pregnancy associated with uterine myoma are placenta praevia and aseptic necrosis of myoma. Our date demonstrate that the pregnancy associated with uterine myoma is at high risk because of multiple possible complications.

Rezumat Scopul studiului a fost evaluarea complicaţiilor materno – fetale asociate cu miom uterin. Studiul a inclus 70 gravide cu miom uterin şi 50 gravide fără miom uterin care au născut în SCM nr.1. Rezultatele au demonstrat că sarcina la gravidele cu miom uterin se complică frecvent cu iminenţă de avort, iminenţă de naştere prematură, toxicoze, RDIU. Deasemenea au fost evidenţiate astfel de complicaţii ca: placenta praevia şi necroza aseptică a nodulului miomatos. Rezultatele obţinute în cadrul studiului demonstrează că sarcina asociată cu miom uterin este o sarcină cu risc crescut din cauza complicaţiilor multiple posibile.

Introducere Numeroase probleme sunt abordate în în prezent referitor la efectul miomului uterin

asupra sarcinii. . Conform datelor existente în literatura de specialitate, miomul uterin se constată la 0,3-2,6% din femeile gravide. Conform datelor lui Exacoustos şi Rosatti (1993), aproximativ 1-4% din sarcini sunt asociate cu fibroizi uterini. Într-un caz din 10 aceste tumori cauzează complicaţii [3]. Sarcina care survine la o pacientă cu un uter fibromatos implică mai multe riscuri determinate, pe de-o parte, de modificări ale fibromului induse de sarcină, iar pe de alta - de complicaţiile sarcinii determinate de fibrom [9]. Modificările condiţiilor socio – economice şi apariţia noilor tehnologii de diagnosticare au determinat creşterea numărului de cazuri în care sarcina coexistă cu miomul uterin. Studiile recente au demonstrat, că modificările patologice ce apar în cadrul miomului uterin, nu sunt limitate doar la nivel de miometru, ci afectează integritatea sistemului complex „hipotalamus – hipofiză – ovare – uter”[1]. Aceste fenomene determină tulburări de adaptare a organismului feminin în sarcină. Studiile arată că asocierea miomului uterin cu sarcina poate antrena tulburări de gravitate inegală. O astfel de sarcini este considerată cu risc înalt din cauza unui număr mare de complicaţii posibile. În cursul primelor luni de sarcină avortul spontan reprezintă riscul major. El este în general precoce, hemoragia este

45

Page 42: 510 Obstetrica Si Ginecologie

abundentă, retenţia placentară este frecventă. În ultimele luni de sarcină există riscul necrobiozei aseptice şi a accidentelor de compresiune. Fibromul jenează acomodarea fătului fiind cauza de prezentaţii anormale, distocice. La fel, iminenţa de naşterea prematură este o complicaţie frecventă în cadrul sarcinii asociată cu miom uterin.

Material şi metode de cercetare Studiul retrospectiv a inclus 120 gravide care au internate în IMSP SCM nr1: lotul I (lot

de bază)a inclus 70 gravide cu miom uterin; lotul II (lot control) a inclus 50 gravide fără miom uterin. În cadrul studiului au fost utilizate următoarele metode de investigare:

selectarea datelor din documentaţia medicală; clinice: anamneza, examenul obiectiv general şi obstetrical; paraclinice: examen ultrasonografic şi ecografie Doppler; de laborator: examen histopatologic al placentei şi al pieselor postoperatorii; statistice de programare a înregistrarilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute.

Rezultate şi discuţii Analizând datele referitor la complicaţiile în sarcina asociată cu miomul uterin şi la

gravidele din lotul de control s-a constatat prezenţa iminenţei de avort spontan, între 12-21 săptămâni la 24 gravide din lotul de bază (34,28 5,67%) frecvenţa aceleiaşi complicaţii în cadrul lotului control a constituit 8,00 3,84%, respectiv 4 femei din 50.

Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele obţinute de Курцер М.A. et al. [17], conform cărora incidenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin variază între 6,4 - 36,1%, cît şi cu cele obţinute de Доронин Г.Л., conform căruia frecvenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin constituie 30 -75% [16].

Incidenţa iminenţei de naştere prematură la gravidele cu miom uterin conform datelor obţinute în studiile efectuate de Monnier J.C. et al., prezintă 17,02% . În datele relatate de Thibaud S. et al. se menţionează că iminenţa naşterii premature se întâlneşte la 24,6% din gravidele cu miom uterin [14].

Rezultatele studiului nostru au evidenţiat o frecvenţă mai mare a acestei complicaţii la gravidele cu miom uterin comparativ cu datele publicate în literatura de specialitate. Astfel, iminenţa de naştere prematură a fost constatată la 22 femei (31,43 5,55%) din lotul de bază şi la 3 femei (6,00 3,36%) din lotul control, diferenţele fiind statistic semnificative (p<0,001).

Gestozele, deasemenea, reprezintă un grup de complicaţii care se întîlnesc frecvent la gravidele cu miom uterin şi constituie 15-20% cazuri [6].

În cadrul studiului prezent, disgravidii precoce au fost determinate la 12 gravide din lotul de bază (17,14 4,50%) şi la 6 (12,00 4,59%) din lotul control, diferenţele fiind statistic nesemnificative (p>0,05). Rezultatele obţinute sunt similare cu cele descrise în literatura de profil.

Necroza nodulilor miomatoşi este una dintre complicaţiile grave întâlnite în sarcina asociată cu miom uterin şi se poate declanşa la orice termen de gestaţie. Conform datelor literaturii, frecvenţa acestei complicaţii variază de la 6-18% [7,13,10].

În cadrul studiului prezent, necroza aseptică a nodulului miomatos s-a produs în 2 sarcini constituind 2,86 1,99%. Astfel, incidenţa înregistrată de noi este inferioară acestor limite, constituind 2,86 1,99%, fiind însă comparabile cu datele obţinute în studiile efectuate de Strobelt N., conform cărora necroza nodulilor miomatoşi pe parcursul sarcinii se întâlneşte doar în 1,5% cazuri [12].

Miomectomie în sarcină au suportat 2 gravide din lotul de bază, reprezentând 2,86 1,99%, iar apoplexia utero-placentară s-a constatat în 2 cazuri (2,86±1,99%).

Conform datelor din literatură, inserţia joasă a placentei la gravidele cu miom uterin se întâlneşte în 1,6-4% cazuri. În cadrul studiului nostru această complicaţie s-a depistat în 2,861,99% cazuri, rezultatele fiind comparabile cu cele publicate în literatura de specialitate [4,5,8,11].

46

Page 43: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Studierea gradului de insuficienţă feto-placentară la gravidele lotului de bază şi la cele din cadrul lotului control au pus în evidenţă următoarele: din 70 gravide cu miom uterin la 10 (14,28

4,18%) au fost depistate diferite grade de insuficienţă feto-placentară. Astfel, gradul I de insuficienţă fetoplacentară a fost determinat în 5 cazuri (7,14 3,08%),

gradul II – în 3 cazuri (4,28 2,42%) şi gradul III – în 2 cazuri (2,86 1,99%). În cadrul loltului control au fost înregistrate 2 cazuri (4,00 2,77%) de insuficienţă feto-placentară gradul I (fig 1).

Rezultatele noastre sunt similare cu cele obţinute în studiile efectuate de Dilucca D., în care se menţionează că insuficienţa feto-placentară se întâlneşte în 14-30% sarcini asociate cu miom uterin [5].

Această patologie prezintă un factor de risc major în apariţia retardului de dezvoltare intrauterină a fătului. În cadrul studiului prezent, retard de dezvoltare intrauterină a fătului s-a depistat la 10 gravide din lotul de bază (14,28 4,18%), iar în cadrul lotului control această complicaţie a fost înregistrată la 2 gravide (4,00 2,77%).

7,14%

4% 4,28%

0%

2,86%

0%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

grad I grad II grad III

Gradul insuficienţei feto-placentare la gravidele incluse în studiu

lot de bază lot control

Figura 1. Gradul insuficienței placentare la gravidele incluse în studiu.

În studiile mai multor autori se menţionează că frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin este considerabil mai mare decât în lipsa acestuia . Corespunzător datelor publicate în literatură, frecvenţa acestei complicaţii constituie circa 20,8%-24,0%. În opiniea altor cercetători, Вихляева Е.М şi Палади Г.А. frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin nu este mai mare decât la gravidele fără miom [15].

Analiza datelor referitoare la situarea fătului în uter la gravidele incluse în studiu ne-a permis să stabilim că din numărul total de gravide cu miom uterin, la 62 gravide (88,37 3,80%) s-a determinat situs longitudinal al fătului în uter. Situs transversal a fost întilnit în 7 cazuri (10,00 3,58%), iar cel oblic - într-un singur caz (1,43 1,42%). Pentru gravidele din lotul control, în 48 cazuri (96% 2,77%) s-a înregistrat situsul longitudinal al fătului, iar în 2 cazuri 4,00 2,77% - situsul transversal.

47

Page 44: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Astfel, datele obţinute în cadrul studiului nostru indică prezenţa anomaliilor de prezentaţie a fătului la 11,43% dintre gravidele cu miom uterin, aceste date fiind similare cu cele obţinute de Batoniak B., Stomko Z., et al.[2]

Concluzii1. Sarcina asociată cu miomul uterin este o sarcină cu risc crescut, din cauza complicaţiilor

multiple posibile. Cele mai frecvente complicaţii fiind : iminenţa de avort spontan, iminenţa de naştere prematură, şi anomaliile de poziţie a fătului.

2. Prezenţa miomului uterin măreşte riscul dezvoltării insuficienţei fetoplacentare, a retardului de dezvoltare intrauterină şi a apoplexiei utero-placentare.

Bibliografie1. Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, Grische E.M , Diel I.J, Sohn C, Bastert

G.Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of pregnancy course with and without myoma involvement. Geburtshilfe Neonatal 1998;202(4):154-8.

2. Batoniak B., Stomko Z., Malewski Z., Drews K., The incidence of uterine leiomiomas in pregnancy and their influence upon its course. Ginecol. Pol. 2002 Apr. 73(4): 260-5.

3. Davis J L., Ray-Mazumder S., Hobel C J et al. Uterine ieiomyomas in pregnancy: a prspective study.Obstet.Ginecol 1990 Jn;75(1):41-4

4. Daz Baird, D.; Dunson, D.B. Why is parityprotective for uterine fibroids? Epidemiology, 2003, 14(2), p. 247-50.

5. Dilucca D.Fibrome et grossesse.A propos de 476 cas.These Paris 2001. P 32-34. 6. Gladun, E.; Ciobanu, V. Terapia chirurgicală a miomului uterin- miomectomia

subtotală cu păstrarea vascularizării endometrului. Recomandări metodice. Chişinău, 1999. 17 p.7. Kommos F, DeGregorio G, Strittmater B. Pfisterer I, Karck U, ZahradnikH P,

Beckwold M. Obstetric complications, incidence and indications of cesariansectionin uterus myomatosus .1993 Aug: 53(8):564-7.

8. Munteanu Ioan , Tratat de obstetrică , Ed. Medicală Bucureşti, 2000, p.164-2779. Paladi Gh. Ginecologie endocrinologică. Chişinău 1999, p. 201-16. 10. Rasmussen K L, Knudsen H J. Effect of uterine fibromas and pregnancy. 1994, Dec.

19-156(51); 7668-70.11. Rosati P., Exacoustos C., Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma

growth during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med. 1992 Oct; 11(10) : 511-5.12. Strobelt N., Ghidini A., Cavallone M. et al., Natural history of uterine leiomyomas in

pregnancy. J. Ultrasound Med. 1994 May; 13(5); 399-401.13. Ştemberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N.Obstetrică practică. Chişinău, 2004,

p. 227-231.14. Thibaud S., Lopes P., Simonnet et al . Fibrome et grossessse : Quels sont les risques?

J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 :772-777.15. Вихляева Е.М., Палади Г.А. Патогенез, клиника и лечене миомы матки.

Кишинев. Штиинца, 1982, 300с.16. Доронин Г.Л. Особенности клинического течения и искусственного прерывания

беременности в ранние сроки у больных миомой матки. Харьков, 1985, 161с.17. Курцер М.А., Лукашина М. В., Тищенко Е.П. Консервативная миомектомия во

время кесарева сечения. Москва. Медицина. 2007, 12с.

48

Page 45: 510 Obstetrica Si Ginecologie

CARACTERISTICA OBSTETRICALĂ ŞI REZULTATELE PERINATALE ALE SARCINII ASOCIATE CU MIOM UTERIN

Olga Domenti, Corina Cardaniuc, Mihail Surguci, Constantin Ostrofeţ Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary Obstetric characteristics and perinatal outcomes

of pregnancies with uterine myomasThe aim of the study was to evaluate the particularities of the evolution and perinatal

outcomes of pregnancies associated with uterine myoma. The study population included 70 pregnant women diagnosed with uterine myomas during pregnancy and 50 pregnant women without myoma that delivered in the Clinical Hospital nr. 1. Our results demonstrated that the pregnancy associated with uterine myoma is a pregnancy of a high risk for development of multiple possible complications, the most common being the imminence of spontaneous abortion – 34,2%, imminence of premature delivery - 31,4%, foetal malpositions – 11,4%. The presence of uterine myoma during pregnancy increases the risk of development of foeto-placental inssuficiency and abruptio placentae. The analysis of perinatal outcomes of pregnancies associated with uterine myoma showed that 2,7% of newborns were of first degree of prematurity, 5,7% - second degree of prematurity and 2,7% - third degree of prematurity. The intrauterine growth restriction was diagnosed in 14,35 cases.

Rezumat Scopul studiului a fost evidenţierea particularităţilor de evoluţie şi rezultatele perinatale ale

sarcinii asociate cu miom uterin. Studiul a inclus 70 gravide cu miom uterin şi 50 gravide fără miom uterin care au născut în SCM nr.1. Rezultatele au demonstrat că sarcina asociată cu miom uterin, implică riscul apariţiei diverselor complicaţii cele mai frecvente fiind: iminenţa de avort spontan – 34,2%, iminenţa de naştere prematură – 31,4% şi anomaliile de poziţie a fătului – 11,4 %. Asocierea miomului uterin cu sarcina, măreşte riscul dezvoltării insuficienţei feto – placentare și a apoplexiei utero-placentare. Analizând rezultatele perinatale obţinute în cadrul studiului am stabilit: 2,7% dintre nou-născuţii de la gravidele cu miom uterin aveau gradul I de prematuritate, gradul II – 5,7% şi gradul III de pematuritate – 2,7%. RDIU a fost diagnosticat în 14,3% cazuri.

Introducere Rezultatele perinatale ale sarcinii asociate cu miom uterin depind în mare măsură de

numărul şi gravitatea complicaţiilor apărute atât în perioada de gestaţie cât şi în timpul naşterii. Rata morbidităţii prin patologie uterină miomatoasă este în permanentă creştere. Actual 25 % dintre femeile de vărstă reproductivă, sunt afectate de miom uterin [14]. Într-un caz din 10 aceste tumori cauzează complicaţii obstetricale [3]. Sarcina care survine la o pacientă cu un uter fibromatos implică mai multe riscuri determinate, pe de o parte, de modificări ale fibromului induse de sarcină, iar pe de alta de complicaţiile sarcinii determinate de fibrom [9]. Asocierea miomului uterin cu sarcina este un fenomen frecvent întâlnit în patologia obstericală. Aceasta fiind rezultatul creşterii vârstei reproductive, precum şi utilizarea thnologiilor avansate de diagnostic. Conform datelor literaturii de specialitate, miomul uterin se întâlneşte la fiecare a 5-a gravidă vârsta căreia depăşeşte 35 ani.[11] Studiile recente au demonstrat, că modificările patologice ce apar în cadrul miomului uterin, nu sunt limitate doar la nivel de miometru, ci afectează integritatea sistemului complex „hipotalamus – hipofiză – ovare – uter”[1]. Aceste fenomene determină tulburări de adaptare a organismului feminin în sarcină. Studiile arată că sarcina asociată cu miom uterin prezintă un risc crescut de avort spontan, naştere prematură, prezentaţii fetale anormale, apoplexie uteroplacentară, înserţia patologică a placentei naştere prematură, precum şi retard de dezvoltare intrauterină a fătului, ca rezultat al insuficienţei fetoplacentare. Cea mai frecventă cauză a insuficienţei fetoplacentare fiind localizarea placentei

49

Page 46: 510 Obstetrica Si Ginecologie

în proiecţia nodulului miomatos. În cursul primelor luni de sarcină avortul spontan reprezintă riscul major, iar în ultimele luni de sarcină, complicaţii redutabile, dar din fericire rar întâlnite, sunt: necroza nodulului miomatos şi accidentele de compresiune.

Material şi metode de cercetare Studiul retrospectiv a inclus 120 gravide care au fost divizate în două loturi: Lotul I (lot de

bază) a inclus 70 gravide cu miom uterin; Lotul II (lot control) a inclus 50 gravide fără miom uterin. În cadrul studiului au fost utilizate următoarele metode de investigare:

selectarea datelor din documentaţiea medicală; clinice: anamneza, examenul obiectiv general şi obstetrical; paraclinice: examen ultrasonografic şi ecografie Doppler; de laborator: examen histopatologic al placentei şi al pieselor postoperatorii; statistice de programare a înregistrarilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute.

Rezultate şi discuţii Vârsta medie a gravidelor cu miom uterin a constituit 32,17±1,6 ani, iar vârsta medie a

gravidelor din lotul control a constituit 31,80±1,9 ani.Analiza datelor referitoare la mediul de trai denotă, că marea majoritate a gravidelor cu

miom uterin incluse în studiu proveneau din mediul urban şi doar 25% din cel rural . Deasemenea, datele obţinute în cadrul studiului atestă o incidenţă crescută a miomului uterin la femeile angajate în domeniul muncii intelectuale şi repectiv, supuse mai frecvent factorilor psihogeni stresanţi. Astfel, în cadrul lotului de bază, majoritatea gravidelor erau funcţionare – 40 (57,14 5,91%), comparativ cu lotul control, unde în domeniul muncii intelectuale erau încadrate 20 gravide (40,00 6,93%).

Analizând datele referitor la complicaţiile în sarcina asociată cu miomul uterin şi la gravidele din lotul de control s-a constatat prezenţa iminenţei de avort spontan, între 12-21 săptămâni la 24 gravide din lotul de bază (34,28 5,67%) frecvenţa aceleiaşi complicaţii în cadrul lotului control a constituit 8,00 3,84%, respectiv 4 femei din 50.

Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele obţinute de Курцер М.A. et al. [17], conform cărora incidenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin variază între 6,4 - 36,1%, cît şi cu cele obţinute de Доронин Г.Л., conform căruia frecvenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin constituie 30 -75% [16].

Incidenţa iminenţei de naştere prematură la gravidele cu miom uterin conform datelor obţinute în studiile efectuate de Monnier J.C. et al., prezintă 17,02% . În datele relatate de Thibaud S. et al. se menţionează că iminenţa naşterii premature se întâlneşte la 24,6% din gravidele cu miom uterin [14].

Rezultatele studiului nostru au evidenţiat o frecvenţă mai mare a acestei complicaţii la gravidele cu miom uterin comparativ cu datele publicate în literatura de specialitate. Astfel, iminenţa de naştere prematură a fost constatată la 22 femei (31,43 5,55%) din lotul de bază şi la 3 femei (6,00 3,36%) din lotul control, diferenţele fiind statistic semnificative (p<0,001).

Gestozele, deasemenea, reprezintă un grup de complicaţii care se întîlnesc frecvent la gravidele cu miom uterin şi constituie 15-20% cazuri [6].

În cadrul studiului prezent, disgravidii precoce au fost determinate la 12 gravide din lotul de bază (17,14 4,50%) şi la 6 (12,00 4,59%) din lotul control, diferenţele fiind statistic nesemnificative (p>0,05). Rezultatele obţinute sunt similare cu cele descrise în literatura de profil.

Necroza nodulilor miomatoşi este una dintre complicaţiile grave întâlnite în sarcina asociată cu miom uterin şi se poate declanşa la orice termen de gestaţie. Conform datelor literaturii, frecvenţa acestei complicaţii variază de la 6-18% [7,13,10].

În cadrul studiului prezent, necroza aseptică a nodulului miomatos s-a produs în 2 sarcini constituind 2,86 1,99%. Astfel, incidenţa înregistrată de noi este inferioară acestor limite, constituind 2,86 1,99%, fiind însă comparabile cu datele obţinute în studiile efectuate de

50

Page 47: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Strobelt N., conform cărora necroza nodulilor miomatoşi pe parcursul sarcinii se întâlneşte doar în 1,5% cazuri [12].

Miomectomie în sarcină au suportat 2 gravide din lotul de bază, reprezentând 2,86 1,99%, iar apoplexia utero-placentară s-a constatat în 2 cazuri (2,86±1,99%).

Conform datelor din literatură, inserţia joasă a placentei la gravidele cu miom uterin se întâlneşte în 1,6-4% cazuri. În cadrul studiului nostru această complicaţie s-a depistat în 2,861,99% cazuri, rezultatele fiind comparabile cu cele publicate în literatura de specialitate [4,5,8,11].

Studierea gradului de insuficienţă feto-placentară la gravidele lotului de bază şi la cele din cadrul lotului control au pus în evidenţă următoarele: din 70 gravide cu miom uterin la 10 (14,28

4,18%) au fost depistate diferite grade de insuficienţă feto-placentară. Astfel, gradul I de insuficienţă fetoplacentară a fost determinat în 5 cazuri (7,14 3,08%),

gradul II – în 3 cazuri (4,28 2,42%) şi gradul III – în 2 cazuri (2,86 1,99%). În cadrul loltului control au fost înregistrate 2 cazuri (4,00 2,77%) de insuficienţă feto-placentară gradul I.

Rezultatele noastre sunt similare cu cele obţinute în studiile efectuate de Dilucca D., în care se menţionează că insuficienţa feto-placentară se întâlneşte în 14-30% sarcini asociate cu miom uterin [5].

Această patologie prezintă un factor de risc major în apariţia retardului de dezvoltare intrauterină a fătului. În cadrul studiului prezent, retard de dezvoltare intrauterină a fătului s-a depistat la 10 gravide din lotul de bază (14,28 4,18%), iar în cadrul lotului control această complicaţie a fost înregistrată la 2 gravide (4,00 2,77%).

Astfel, numărul complicaţiilor la gravidele cu miom uterin a fost de 3,5 ori mai mare, comparativ cu gravidele din lotul control.

În studiile mai multor autori se menţionează că frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin este considerabil mai mare decât în lipsa acestuia . Corespunzător datelor publicate în literatură, frecvenţa acestei complicaţii constituie circa 20,8%-24,0%. În opiniea altor cercetători, Вихляева Е.М şi Палади Г.А. frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin nu este mai mare decât la gravidele fără miom [15].

Analiza datelor referitoare la situarea fătului în uter la gravidele incluse în studiu ne-a permis să stabilim că din numărul total de gravide cu miom uterin, la 62 gravide (88,37 3,80%) s-a determinat situs longitudinal al fătului în uter. Situs transversal a fost întilnit în 7 cazuri (10,00 3,58%), iar cel oblic - într-un singur caz (1,43 1,42%). Pentru gravidele din lotul control, în 48 cazuri (96% 2,77%) s-a înregistrat situsul longitudinal al fătului, iar în 2 cazuri 4,00 2,77% - situsul transversal.

Astfel, datele obţinute în cadrul studiului nostru indică prezenţa anomaliilor de prezentaţie a fătului la 11,43% dintre gravidele cu miom uterin, aceste date fiind similare cu cele obţinute de Batoniak B., Stomko Z., et al.[2]

Analizând talia şi greutatea nou- născuţilor de la pacientele incluse în studiu (tabelul 1), s-au constatat următoarele: din 72 nou- născuţi de la pacientele cu miom uterin, 2 (2,78 1,94%) aveau gradul III de prematuritate , masa lor fiind cuprinsă între 1000-1500 gr., iar talia se includea în limitele de 36-38 cm..

Gradul II de prematuritate a fost stabilit la 4 dintre nou- născutii femeilor cu miom uterin, ceea ce constituie (5,71 2,77%) masa lor fiind cuprinsă între 1501-2000 gr., iar talia între 40-44 cm.

Gradul I de prematuritate a fost constatat la 2 nou-născuţi (2,78 1,94%) ce aveau limitele de masă cuprinse între 2001-2500 gr. şi talia 48-49 cm.

Nou-născuţii macrosomi cu masa cuprinsă între 4001-4500 gr. şi talia 52-54 cm au fost înregistrate în 2 cazuri (2,78 1,94%) în lotul de bază. De asemenea în cadrul lotului de bază a fost înregistrat un nou- născut gigant, a cărui masă era de 4800 gr. şi talia de 55 cm.

63 nou-născuţi (90,00 3,59%) de la femeile cu miom uterin aveau indicii de masă şi talie cuprinsă între 2501-3900 gr. şi 48-56 cm., ceea ce se încadreză în limitele normei.

51

Page 48: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Nou-născuţii femeilor din lotul control s-au încadrat 96% în limitele indicilor normali de masă şi talie, iar la 2 nou-născuţi (4,00 2,77%) a fost stabilit gradul I de prematuritate. Tabelul 1

Indicii nou-născuţilor la pacientele incluse în studiu

Nou-născuţii de la pacientele din lotul de bază

Nou-născuţii de la pacientele din lotul control

masa,gr.

talia,cm Nr. abs.

M m,% masa, gr. talia, cm Nr abs.

M m,%

1000-1500

36,1-38 2 2,78 1,94 1000-1500 36,1-38 -

1501-2000

40,1-42 2 2,78 1,94 1501-2000 40,1-42 -42,1-44 2 2,78 1,94 42,1-44 -

2001-2500

48,1-50 2 2,78 1,94 2001-2500 48,1-50 2 4,00 2,77*

2501-3000

48,1-50 6 8,33 3,2 2501-3000 48,1-50 2 4,00 2,77*

3001-3500

48,1-50 7 9,72 3,49 3001-3500 48,1-50 -50,1-52 20 30,55 5,43 50,1-52 18 36,00 6,79*52,1-54 3 4,17 2,36 52,1-54 7 14,00 4,91*

3501-4000

48,1-50 6 8,33 3,26 3501-4000 48,1-50 -50,1-52 10 13,89 4,08 50,1-52 -52,1-54 7 9,72 3,49 52,1-54 21 42,00 6,98*

*4001-4500

52,1-54 1 1,39 1,38 4001-4500 52,1-54 -54,1-56 1 1,39 1,38 54,1-56 -

4501-5000

52,1-54 1 1,39 1,38 4501-5000 52,1-54 -

*p>0,05; **p<0,05 versus control

Problema referitoare la influenţa miomului uterin asupra dezvoltării intrauterine a fătului nu este pe deplin elucidată. Cei mai mulţi dintre autori consideră că în caz de asociere a miomului cu sarcina, dezvoltarea intrauterină a fătului se produce fără complicaţii [51, 53, 54].

Datele obţinute în cadrul studiului prezent atestă hipotrofia fetală în cadrul lotului de bază în 6 cazuri(8,33 3,26%). Conform datelor relatate de Палади Г. şi Вихляева Е.М. frecvenţa hipotrofiei fetale este de 5,49%, ceea ce nu depăşeşte frecvenţa acestei patologii în cadrul populaţiei generale [15]. Datele obţinute de Тимошенко Л. В.[18] indică o frecvenţă mai mare a hipotrofiei fetale la pacientele cu miom uterin , ceea ce raprezintă 7,93%, date similare cu cele obţinute în cadrul studiului nostru.

Concluzii1. Cele mai frecvente complicaţii cauzate de prezenţa miomului uterin în sarcină sunt:

iminenţa de avort spontan, iminenţa de naştere prematură, anomaliile de poziţie a fătului.

2. Miomului uterin măreşte riscul dezvoltării insuficienţei feto-placentare, a retardului de dezvoltare intrauterină şi a apoplexiei uteroplacentare.

3. Studiul prezent a demonstrat că asocierea sarcinii cu miomul uterin creşte riscul nașterii nou-născuților cu diverse grade de prematuritate.

52

Page 49: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Bibliografie1. Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, Grische E.M , Diel I.J, Sohn C, Bastert

G.Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of pregnancy course with and without myoma involvement. Geburtshilfe Neonatal 1998;202(4):154-8.

2. Batoniak B., Stomko Z., Malewski Z., Drews K., The incidence of uterine leiomiomas in pregnancy and their influence upon its course. Ginecol. Pol. 2002 Apr. 73(4): 260-5.

3. Davis J L., Ray-Mazumder S., Hobel C J et al. Uterine ieiomyomas in pregnancy: a prspective study.Obstet.Ginecol 1990 Jn;75(1):41-4

4. Daz Baird, D.; Dunson, D.B. Why is parityprotective for uterine fibroids? Epidemiology, 2003, 14(2), p. 247-50.

5. Dilucca D.Fibrome et grossesse.A propos de 476 cas.These Paris 2001. P 32-34.6. Gladun, E.; Ciobanu, V. Terapia chirurgicală a miomului uterin- miomectomia

subtotală cu păstrarea vascularizării endometrului. Recomandări metodice. Chişinău, 1999. 17 p.2. Kommos F, DeGregorio G, Strittmater B. Pfisterer I, Karck U, ZahradnikH P,

Beckwold M. Obstetric complications, incidence and indications of cesariansectionin uterus myomatosus .1993 Aug: 53(8):564-7.

3. Munteanu Ioan , Tratat de obstetrică , Ed. Medicală Bucureşti, 2000, p.164-2774. Paladi Gh. Ginecologie endocrinologică. Chişinău 1999, p. 201-16. 5. Rasmussen K L, Knudsen H J. Effect of uterine fibromas and pregnancy. 1994, Dec.

19-156(51); 7668-70.6. Rosati P., Exacoustos C., Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma

growth during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med. 1992 Oct; 11(10) : 511-5.7. Strobelt N., Ghidini A., Cavallone M. et al., Natural history of uterine leiomyomas in

pregnancy. J. Ultrasound Med. 1994 May; 13(5); 399-401.8. Ştemberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N.Obstetrică practică. Chişinău, 2004, p.

227-231.9. Thibaud S., Lopes P., Simonnet et al . Fibrome et grossessse : Quels sont les risques? J

Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 :772-777.10. Вихляева Е.М., Палади Г.А. Патогенез, клиника и лечене миомы матки. Кишинев.

Штиинца, 1982, 300с.11. Доронин Г.Л. Особенности клинического течения и искусственного прерывания

беременности в ранние сроки у больных миомой матки. Харьков, 1985, 161с.12. Курцер М.А., Лукашина М. В., Тищенко Е.П. Консервативная миомектомия во

время кесарева сечения. Москва. Медицина. 2007, 12с.13. Тимошенко Л.В.Плацентарная недостаточность, ее роль в развитии

патологических состояний плода и новорожденного. //Акуш. и гинек., 1989, №3, С. 32-35.

PARTICULARITĂŢILE EVOLUTIV-CLINICE ŞI INCIDENŢA SARCINILOR SUPRAMATURATE ŞI PROLONGATE

Rodica Catrinici, Larisa Catrinici, Tatiana Belousov, Natalia Corolcova Catedra Obstetrică- Ginecologie USMF ’’Nicolae Testemițanu’’

SummaryThe evolutive-clinical particularities and the rate

of postmature and prolonged pregnanciesPostmaturity pregnancy still remains an actual problem in modern obstetrics, with a huge

scientific and practical interest, which is determined by the negative perinatal results. The high actuality of prolonged pregnancy is caused by the increased perinatal morbidity and mortality

53

Page 50: 510 Obstetrica Si Ginecologie

and due to a big number of the complications during delivery, and to the high rate of cesarean section. Rezumat Sarcina supramaturată rămâne a fi o problemă foarte actuală în obstetrica contemporană, cu un interes mare științifico-practic, determinat înainte de toate, de rezultatele finale perinatale nesatisfăcătoare. Actualitatea sporită a sarcinii supramaturate se datorează în deosebi morbidității și mortalității perinatale înalte și numărului mare de complicații în timpul nașterii, cât și rata înaltă a operațiilor obstetricale.

Actualitatea problemeiSarcina supramaturată, este sarcina ce se prelungește mai mult de 287-290 zile, decurge cu

suferință intrauterină a fătului și se finisează cu nașterea unui nou-născut cu semne biologice de supramaturare, care și determină un risc mare pentru distress-sindromul ante- și intranatal și implică o adaptare neonatală complicată [4,15].

Sarcina suprapurtată – prezintă o sarcină care durează mai mult de 287 zile, nu cauzează suferință fetală și se finisează cu nașterea nou-născutului sănătos, fără semne de supramaturare. Astfel, sarcina suprapurtată se consideră ca o stare fiziologică orientată spre finisarea maturizării fetale [4,15].

Pentru prima dată complexul de supramaturare a fătului a fost descris de către Ballantyne (1902) și Runge (1948). El se caracterizează prin: lipsa sebumului, uscăciunea pielii, macerarea ei în regiunea inghinală și axilară, palmele și tălpile ’’de spălătoreasă’’, unghiile lungi, oasele craniene dure, suturile şi fontanelele înguste, culoarea pielii, membranelor, cordonului ombelical - verzuie sau gălbuie [1,2].

Asociația obstetricienilor-ginecologi americani definește o sarcină supramaturată cea care are termenul mai mare de 42 săptămîni, sau 294 zile, incidența acesteea în SUA fiind de aproximativ 10 %. În majoritatea țărilor europene, sarcina supramaturată este numită o sarcină cu termenul de 294 zile și mai mult, cu excepția Portugaliei (287 zile şi mai mult) și Irlandei (292 zile și mail mult) [15]. Incidența sarcinii supramaturate în Europa variază de la 3,5 la 5,92 %, iar după datele autorilor autohtoni și celor ruși, ea variază de la 4 pînă la 14 % și nu are o tendiță de descreștere. Actualitatea sporită a sarcinii supramaturate se datorează atât morbidității și mortalității perinatale înalte cât și numărului mare de complicații în timpul nașterii ce fac să crească rata operațiilor obstetricale. Morbiditatea neonatală crește până la 29‰, iar mortalitatea perinatală –19‰, fiind de 2- 3 ori mai mare decît în nașterile la termen. Acest fapt este cauzat de creșterea incidenței feților macrosomi până la 63% cazuri, de traumatismul la naștere, de asfixie [4,10,11,13,15]. Aceasta se explică prin rezistența joasă a fătului la hipoxie în rezultatul maturizării cortexului și micșorării afluxului de oxigen la el, având ca cauză primordială schimbările morfologice din placentă. În rezultat, are loc creșterea incidenței sindromului aspirației meconiale și distress sindromului în timpul nașterii, care și duce la morbiditatea și mortalitatea perinatală înaltă [3,6]. Mortalitatea în cazul sindromului aspirației meconiale atinge 60 %, iar hipoxia suportată de făt cauzează afectarea perinatală a SNC, care include 60–80 % din toate patologiile SNC din perioada copilăriei [2,12,15].

Riscul relativ al cezarienelor în timpul travaliului este de 2,59% în caz de sarcină supramatură, în raport cu nașterile la termen, datorită lipsei de progresiune (riscul relativ = 2,99%) și a suferinței fetale (riscul relativ = 1,3%) [14,15].

Noi-născuții au semne de supramaturare aproximativ în 1/5-1/3 din cazuri. În același timp, nu întotdeauna în cazul sarcinii supramaturate, are loc nașterea unui copil cu semne de supramaturare și invers, semne de supramaturare pot fi prezente la nou-născut până la 290 zile gestaționale, ceea ce posibil poate fi explicat prin dezvoltarea individuală a sarcinii. Însă, o atenție deosebită prezintă starea funcțională a fătului supramatur, luând în considerație

54

Page 51: 510 Obstetrica Si Ginecologie

dezvoltarea la el a unui șir de complicații severe menționate mai sus, așa ca sindromul aspirației meconiale, afectarea SNC de tip hipoxico-ischemic, afectarea cordului, rinichilor, intestinului care pot cauza moartea ante- și intranatală a fătului [3,7,9]. Deci, sindromul de postmaturitate se atestă în 20% din cazuri de sarcină prolongată, de aceea începînd cu 41 săptămâni de gestație, acest sindrom trebuie investigat, iar riscul de mortalitate și morbiditate justifică luarea la evidență activă a sarcinilor cu termen depășit [5,6,8].

Scopul studiului nostru constă în determinarea incidenței și analiza particularităților anamnestico-clinice, evoluția sarcinilor și nașterilor supramaturate, comparativ cu cele prolongate.

Materiale și metode În vederea realizării scopului propus, au fost analizate toate cazurile de nașteri cu termenul

de gestație 41-42 săptămâni, pe perioada anilor 2005- 2008, din cadrul IMSP SCM №1, în total 2655 de foi de observație, ce constituie în studiul nostru, lotul de control. Acesta la rândul său a fost divizat în două subloturi: sublotul I, ce include sarcinile supramaturate și sublotul II- sarcinile prolongate. Pentru o evaluare comparativă mai amplă, s-au analizat de asemenea 600 cazuri de nașteri la termen, alese la întâmplare, reprezentând lotul de comparație.

Din cele 2655 de cazuri din lotul de studiu, sarcini supramaturate, au fost 694, cu o medie anuală de 174 cazuri, ce constituie 26,1±1,7%, iar sarcinile prolongate, în număr total de 1961, cu o medie anuală de 490 cazuri, ce constituie 73,9±1,7%. Deci, se poate concluziona că nu toate sarcinile prolongate se finisează cu nașterea unui făt supramaturat, ci doar aproximativ 1/3 din cazuri, cifră ce se conformează datelor mondiale de literatură.

Sarcina supramaturată la termenul de 41 săptămâni de gestație s-a întâlnit cu o medie anuală de 126 cazuri, ce constituie 72,5±3,4%, iar la 42 săptămâni, media determinată a fost de 48 cazuri, ce constituie 27,5±3,4%, deci încă o dată ne convingem că monitorizarea stării intrauterine a fătului și apariției semnelor de supramaturare a acestuia trebuie efectuate mai devreme de 294 zile de amenoree, iar pregătirea căilor de naștere rămâne a fi un aspect importat de care trebuie de ținut cont, asfel ca la momentul oportun pentru făt să se poată lua decizia de o inducere a travaliului (tabelul1).

Anii de studiu 2005 2006 2007 2008 Media

Lot de studiu 609 644 725 677 664

№ caz., rata Abs. Rata,% Abs. Rata,% Abs. Rata,% Abs. Rata,% Abs. Rata,%

Prolongate

491 80,6±1,6 476 73,9±1,7 493 68,0±1,7 501 74,0±1,7 490 73,9±1,7

Supramaturate

118 19,4±1,6 168 26,1±1,7 232 32,0±1,7 176 26,0±1,7 174 26,1±1,7

Supramaturate la 41 săpt.

82 69,5±4,2 115 68,5±3,6 189 81,5±2,6 117 66,5±3,6 126 72,5±3,4

Supramaturate la 42 săpt.

36 30,5±4,2 53 31,5±3,6 43 18,5±2,6 59 3,5±3,6 48 27,5±3,4

Tabelul 1. Incidența sarcinilor supramaturate și celor prolongate în lotul de studiu

•p<0,001

Incidența sarcinii supramaturate la nivel republical are un caracter relativ stabil cu o medie de 1,89±0,51%, frecvenţa cea mai mare de 2,52±0,48%, înregistrîndu-se în anul 2006, pe când în IMSP SCM № 1, media este de 2,70±1,24%, frecvența cea mai mare de 3,35±1,19%, înregistrîndu-se în anul 2005. Astfel, comparând ratele sarcinilor supramaturate la aceste două nivele nu au fost stabilite diferenţe semnificative statistice (p>0,001).

55

Page 52: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Se cunoaște că există o corelație între vârsta gestantei și riscul de apariție a sarcinii supramaturate, de aceea am divizat pacientele conform criteriului de vârstă. Deci, se poate observa că sarcina supramaturată are incidența cea mai mare la vârsta cuprinsă între 20 și 30 ani, în număr de 486 cazuri, ce constituie 70,0±1,0%. Comparativ cu sarcina prolongată și cea la termen, sarcina supramaturată are o tendință de descreștere printre gestantele cu vârsta mai înaintată, incidența fiind de 23,71±1,6%, în raport cu 28,72±1,6% și 32,5±1,91%, iar printe cele mai mici de 20 ani, o tendință de creștere, cu o rată de 6,29±5,4%, comparativ cu 2,19±5,4% a celor prolongate și 1,7±0,52%, a celor la termen (tabelul 2).

Tabelul 2. Repartizarea pacientelor conform vârstei

Vârsta, ani

Sublotul I, nașteri supramaturate

Sublotul II, nașteri prolongate

Lotul II, nașteri la termen

abs. Rata, P±ES% abs. Rata, P±ES% abs. Rata, P± ES%

<20 ani 43 6,29±5,4 43 2,19±5,4 10 1,7±0,52

20-30 ani 486 70,0±1,0 1355 69,09±1,0 395 65,8±1,9

>30 ani 165 23,71±1,6 563 28,72±1,6 195 32,5±1,9

•p<0,001

Conform datelor de literatură și a celor obținute de către noi, sarcina supramaturată se întâlnește mai frecvent printe primipare, deci și vîrstei medii ce-i corespunde acesteea. Din figura 1 se poate observa că primiparelor din sublotul I, în număr de 509 gestante, le revine 73,3±1,1%, secundiparelor în număr de 157, le revine 4,03±2,8%, iar multiparelor, în număr de 28 le revine, respectiv 22,62±1,6%. Pentru sarcinile prolongate și celor la termen la fel le este caracteristic incidența cea mai mare printre primipare de 64,55±1,1% și 62,2±1,98%, însă mai mică de cât la supramaturate, iar secundiparele și multiparele au o rată mai mare, de 28,14±1,6% și 7,29±2,8% a celor prolongate, și respectiv 31,8±1,9% și 6,0±0,97% a celor la termen, comparativ cu cele supramaturate.

Figura 1. Paritatea gestantelor

În baza cercetărilor efectuate, analizând datele anamnestice, am constatat că la pacientele cu sarcină supramaturată, din sublotul I, prezența anamnezei obstetricale complicate și patologia extragenitală se atestă la un nivel destul de ridicat, de 29,25±2,6% și 27,62±2,6% cazuri, comparativ cu 8,11±2,6% și 9,33±2,6% a celor prolongate, fapt ce ne confirmă încă o dată că surcina supramaturată adesea survine și evoluiază pe un fundal de sarcină patologică. Cele mai frecvente complicații obstetricale și ginecologice întâlnite au fost: menarha târzie, ciclul

56

Page 53: 510 Obstetrica Si Ginecologie

menstrual neregulat, prezența infecțiilor genitale, unul sau mai multe avorturi în anamneză, miomul uterin, sarcina ce a decurs cu risc de avort spontan sau de naștere prematură, gestozele precoce și tardive ș.a. Dintre patologiile extragenitale cele mai frecvente au fost: patologiile cardiace, renale, neurologice, cu traumatisme cerebrale în anamneză, anemiile ș.a. Un alt aspect foarte important și foarte controversat, pe care ni l-am propus să-l studiem este modalitatea nașterii și incidența operațiilor cezariene, cât și structura acestora în ambele loturi de studiu. Din figura 2 se poate observa că la gestantele din sublotul I, cu sarcină supramaturată, nașterea s-a finisat pe cale naturală în 409 cazuri, ce constituie 79,53±0,8%, iar prin operație cezariană -142 de cazuri, ce constituie 20,47±3,2%, indice net superior comparativ cu cel înregistrat în sublotul II, cu sarcină prolongată, unde acesta este de 3,57±3,2%, dar și cu cel de 13,2±3,8% atestat la nașterile la termen. Această constatare de date încă o dată ne confirmă cât de mult crește rata operațiilor cezariene conform indicațiilor venite din partea sarcinilor supramaturate și cât de important e de a diferenția o sarcină supramaturată de una prolongată, cu scop de a preveni o serie de complicații, care ulterior fac să crească rata cezarienelor.

Figura 2. Modalitatea de naştere

Toate cazurile care s-au finisat prin operație cezariană atât din I lot de sudiu, cât și din lotul II au fost supuse unei analize minuțioase în vederea stabilirii cauzelor ce au servit drept indicații către operația cezariană. Astfel, s-au determinat divergențe radicale dintre indicațiile din sublotul I și cele din sublotul II și lotul de control. Pentru sarcinile supramaturate sunt frecvente indicațiile fetale (hipoxia acută și progresantă a fătului, având rata cea mai înaltă de 45,07±4,1%) și de distocie a travaliului (insuficiența forțelor de contracție, care nu s-a supus corijării după administrarea soluției de oxitocină, cu o rată de 37,32±4,6%). Un moment foarte important întâlnit doar la sarcinile supramaturate reprezintă ineficiența inducției travaliului după administrarea analogului sintetic al PG E1- misoprostolului, ce a servit drept indicație către operația cezariană în 9,15±3,9% cazuri. Pentru sublotul II, indicațiile de bază practic rămân aceleași ca cele menționate mai sus, însă rata lor este la un nivel mult mai jos. Pentru lotul II, sunt caracteristice indicațiile generale, incidența cărora variază de la 2,5 %, până la 7,6%, mai marcante fiind: cicatriciul pe uter (22,8±3,8%), placenta praevia (22,8±3,8%) și primiparele de vârstă înaintată (10,1±3,8%). Încă un moment foarte important ce ține de specificul nașterilor este declanșarea travaliului: spontan sau indus. Toate cazurile de naștere indusă reprezintă grupa de paciente care au fost internate după termenul de 41 săptămâni de gestație în secțiile de patologie a sarcinii cu scop de pregătire a colului uterin către naștere și stimularea travaliului. Se poate de remarcat nivelul înalt a acestui grup de paciente în sublotul I, a celor supramaturate, cu o rată de 41,64±1,8%. Acest moment încă o dată ne demonstreză că sarcinilor supramaturate le sunt caracteristice dereglările ce intervin în blocarea spontanietății nașterii și necesită o intervenție si o corijare din partea medicilor specialiști.

57

Page 54: 510 Obstetrica Si Ginecologie

În cercetările efectuate de către noi, ne-am propus să determinăm dacă există o corelație între sarcina supramaturată și sexul fătului. Deci, după cum se observă și din figura 3, nu am obținut careva devieri în rata nașterilor cu feți de sex femenin și celor cu sex masculin, procentajul fiind practic același, de 54,75±1,2% și 45,25±1,2%, cu toate că unele surse de literatură susțin că o maturizare fetală mai precoce are loc la fetițe, comparativ cu băiețeii. Aceeași repartizare după sex o observăm și în celelalte două grupe.

Figura 3. Repartizarea nou-născuţilor după sex

Unul din momentele importante de care depinde morbiditatea și mortalitatea perinatală și pe care ni l-am propus să-l studiem este masa fătului estimată la naștere. Deci, din figura 4 putem remarca că în toate grupele cea mai mare rată îi revine masei fetale cuprinsă între 3000 și 4000 g, cu o medie de 465 cazuri, ce constituie 67,0%, pentru cele supramaturate, 1402 cazuri (71,49±1,0%) pentru cele prolongate și 457 de cazuri (76,20±1,7%) din ele 600 la termen. Însă o atenție majoră îi revine macrosomiei, care după cum se poate observa se întâlnește la un nivel foarte înalt printre sarcinile supramaturate și cele prolongate cu o rată de 25,51±1,7% și respectiv 24,16±1,7%, comparativ cu cele 9,1±1,12% din nașterile la termen.

Figura 4. Repartizarea nou-născuţilor după masa estimată la naştere

Aprecierea stării nou-născutului la naștere s-a efectuat după scorul Abgar. În sublotul I, dintre cele 694 cazuri de sarcină supramaturată, șase cazuri s-au finisat cu făt mort, două din ele fiind intranatale și patru cazuri de moarte antinatală a fătului. În sublotul II din cele 1961 cazuri de sarcină prolongată s-au întâlnit doar două cazuri de moarte antinatală a fătului, pe când în lotul cu sarcini la termen, toți nou-născuții la naștere au fost vii. În general starea nou-născuților la naștere a fost bună, rata cea mai mare înregistrându-se în grupa apreciată cu 7-8 puncte pentru cele supramaturate (53,60±1,3%) și cele prolongate (46,88±1,3%), iar printre cele la termen cei

58

Page 55: 510 Obstetrica Si Ginecologie

mai mulți nou-născuți au fost apreciați cu 8 și mai multe puncte în 311 cazuri, ce constituie 51,8±2,04% și în 222 cazuri (37,0±0,97%), cu 7-8 puncte. Un număr relativ mare de nou-născuți (167- 24,56±4,7%) din sublotul I au fost apreciați cu o notă mai mică de 7 puncte, fapt ce indică că suferința fetală în rândul celor supramaturați are o incidență destul de mare, fapt ce se poate de confirmat din rezultatele obținute din cercetările noastre și relevate în figura 5. Deci, dintre noi-născuții supramaturați, 185 au suportat o hipoxie acută, ce constituie 26,66±2,8%, comparativ cu 6,43% din sublotul II și doar 2,2% dintre cele la termen. Astfel, hipoxia fătului a dus la creșterea numărului de cazuri de aplicare a vaacum-extractorului, având o rată de zece ori mai înaltă printre cele supramaturate, comparativ cu celelalte două grupe.

Figura 5. Rata hipoxiei i/u a fătului și aplicarea V-E

Concluzii1. Sarcina prolongată și supramaturată reprezintă un capitol important în patologia și

practica obstetricală prin repercusiunile multiple asupra fătului și mamei.2. Indicatorii morbidității, mortinatalității și mortalității neonatale precoce în sarcina

supramaturată se mențin la un nivel ridicat. Aceasta se explică atât prin senescența placentară care nu poate asigura condițiile necesare dezvoltării normale a fătului ajuns la un anumit grad de maturitate, cât și prin trauma obstetricală a feților supramaturi în condițiile unui travaliu de obicei distocic și trenant.

3. Nu întotdeauna în cazul unei sarcinii prolongate, are loc nașterea unui copil cu semne de supramaturare și invers, semne de supramaturare pot fi prezente la nou-născuți și până la 290 zile gestaționale, ceea ce posibil poate fi explicat prin dezvoltarea individuală a sarcinii, cu toate acestea, începînd cu 41 săpt. de amenoree, rata sarcinei supramaturate crește simțitor, iar riscul de mortalitate și morbiditate justifică luarea la evidență activă a sarcinilor cu termen depășit.

4. De regulă sarcina supramaturată survine pe un fundal de sarcină patologică, grupul de risc prezentîndu-l primiparele, cu vîrsta cuprinsă între 20 și 30 ani, cu o anamneza ginecologică și extragenitală agravată.

5. Cu toate că rata sarcinilor supramaturate din republica noastră se plasează la limita inferioară a indicatorilor mondiali, ea rămâne o problemă ce necesită o supravegere minuțioasă a gravidelor din grupul de risc, o monitorizare bună a stării intrauterine a fătului, cât și o conduită optimală a nașterilor și momentului oportun de inițiere a travaliului, în vederea rezultatelor perinatale și materne satisfăcătoare.

Bibliografie1. Бисерова Н.Н. Факторы риска пролонгированнои беременности. Акушерство и

гинекология 1996.

59

Page 56: 510 Obstetrica Si Ginecologie

2. Большакова Е.Е. Прогнозирование перинатальных исходов и акушерская тактика при переношивании беременности.1988.

3. Жукова Т.П., Особенности кровоснобжения мозга плода и новоорожденного. Гипоксия плода и новоорожденного.1994.

4. Резниченко Г.И., Дифференциальная диагностика, тактика ведения и прогнозирование исходов родов при переношеннои и пролонгированнои беременности.1991.

5. Савельева Г.М., Пути снижения перинатальнои заболеваемости и смертности.1998.

6. Серов В. Н., Руководство по практическому акушерству. 1997.7. Сичинава Л. Г., Перинатальная гипоксические поражения центральнои нервнои

системы плода и новоорожденного. 1993.8. Стародуб В.В., Биофизическии мониторинг при ведение переношеннои

беременности. 1992.9. Стрижаков А. Н., Фетоплацентарная недостаточность. 2003.10. Чернуха Е. А., Перенашивание беременности. 1982.11. Шабалов Н.П., Неонатология. 1997.12. Alexander J.M., Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes be week of

gestation.2000.13. Axelsen S., Prolonged pregnancy.1999.14. Battaglia C., Artini P., Hemodynamic, hematological and hemorreological evaluation

of postterm pregnancy.1995.15. Campbell M.K., Postterm birth: risks factors andoutcomes in a 10-yers cohort of

Norwegian births.1997.

INFECŢIA CU CMV ÎN SARCINĂ ŞI NAŞTERE Taisia Eşanu, Olga Cerneţchi, Iurie Dondiuc, Tatiana Ioncu

Catedra Obstetrică – Ginecologie FPM USMF „Nicolae Testemiţanu” Summary

CMV infection in pregnancy and birthThe last years a considerable increase of incidence and an unfavorable impact of CMV

infection has been attested on health condition of pregnant women, especially on intrauterine foetus development (foetal retardation, microcephalia, corioretinitis, pneumonia, cerebral and cardiac affection) as well as post-partum infant cerebral paralysis, mental retardation, deafness, blindness, renal, hepatic insufficiency, death). This study has been carried out on a considerable number of pregnant women (7600) and on their babies. CMV incidence among pregnant women constituted 11%, but their babies 25%.

Rezumat Pe parcursul ultimilor ani se atestă sporirea impunătoare a incidenţei şi impactul

nefavorabil al infecţiei cu CMV asupra sănătăţii gravidelor, şi în special asupra dezvoltării fătului intrauterin (retard fetal, microcefalie, corioretinită, pneumonie, afectare cerebrală şi cardiacă) cât şi postnatal (paralizie cerebrală infantilă, retard mintal, surditate, orbire, insuficienţă renală, hepatică, deces). Studiul a fost realizat pe un lot impunător de gravide (7600) şi nou-născuţii lor. Incidenţa CMV printre gravide s-a dovedit a fi 11%, iar la nou-născuţii lor - 25%.

Actualitatea problemei

60

Page 57: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Sfârşitul mileniului II şi începutul mileniului III a produs manifestări radicale în standardele de viaţă, revizuind concomitent diverse valori etico-morale. O consecinţă extrem de negativă a modificărilor comportamentului sexual o prezintă creşterea incidenţei infecţiilor sexuale transmisibile (complexul TORCH)

În ultimii ani cea mai răspândită infecţie din complexul TORCH este Citomegaloviroza (CMV infecţia), care prezintă un factor major din punct de vedere al complicaţiilor obstetricale, afectând în mare măsură produsul de concepţie. Virusul herpetic uman tip 5 (citomegalic) este compus din Genom, Capsidă şi Tegument. Dintre betaherpevirusuri, este singurul virus cu genom clasa E, ceea ce-l face asemănător cu virusul herpes simplex. Pentru prima dată această maladie a fost descrisă în 1931 de către M. Ribert, care a depistat la un copil mort celule gigantice în epiteliul canalicului renal şi a glandelor salivare. Ulterior a fost presupusă etiologia virală a acestei maladii, care a fost confirmată de către savanţii englezi în anii 1956-1960.

În prezent infecţia citomegalică este considerată drept o importantă problemă de sănătate publică din următoarele motive: frecvenţa sporită a infecţiilor congenitale, printre care boala citomegalică, se consideră drept o boală majoră a malformaţilor congenitale; caracterul de infecţie virală persistentă cu posibilităţi de reactivare în stări de imunodepresie,precum sarcina fiziologică sau dezvoltate după administrarea diferitor preparate imunodepresive, ori după infectarea cu virusul imunodeficienţei umane (HIV), frecvenţa căreia se află în ascensiune sporită pe glob, inclusiv şi în Republica Moldova.; frecvenţa sporită cu care participă virusul citomegalic la patologia posttrasfuzională şi posttransplantică de organe (sindromul mononucleozei, posttransfuzional şi hepatită citomegalică etc).

Efectele asupra fătului/nou-născutului La 90% din nou-născuţii contaminaţi nu se manifestă tabloul clinic clasic, dezvoltându-se mai apoi unele complicaţii precum: surditate, retard mintal, dezvoltarea psihomotorie întârziată. Schimbările majore constatate la copiii cu afecţiuni structurale cauzate de CMV includ: retard simetric al creşterii intrauterine, hepatosplenomegalie, corioretinită, microftalmie, calcificări cerebrale, paralizie cerebrală, retard mintal, afecţiuni cardiace, malformaţii congenitale, hidrocefalie, microcefalie. Hipoxia cronică intrauterină, care provoacă hipotrofia avansată, conduce în mod frecvent la deces antenatal.

Efectele materne. Majoritatea infecţiilor CMV materne sunt asimptomatice (70-80%), deşi se pot manifesta printr-un sindrom asemănător mononucleozei cu infecţie acută. Numai la 5-10% din paciente la un interval de 2-3 săptămâni de la expunere tabloul clinic decurge cu febră, simptome gripoase, semne catarale, oboseală, fatigabilitate şi sindrom mononucleozic cu mărirea ganglionilor limfatici cervicali, hipersalivare, fiindcă CMV- sul este un sialoagent; edem şi dureri în regiunea glandelor salivare, unde mult timp poate vieţui, pătrunzând acolo pe cale hematogenă. La o diminuare a imunităţii are loc reactivarea infecţiei şi se produce din nou o generalizare hematogenă. CMV rămâne în stare latentă (pasivă) în organism pe o perioadă lungă de timp.

Modul de transmitere şi căile de infectare. CMV a fost prelevat din aproape toate secreţiile organismului, sugerând că ar exista mai multe moduri de transmitere (preconcepţional, perinatal, şi postnatal): 1) calea fecalo-orală; 2) calea aspiraţională; 3) calea sexuală; 4) contact direct (perinatal) – prin tegumente afectate; contactul direct cu canalul de naştere, infectat în timpul naşterii (26-57%); 5) calea verticală (transplacentară). Transmiterea infecţiei de la mamă la făt are loc pe tot parcursul sarcinii. Pericolul infectării fătului este invers proporţional cu vârsta gestaţională; 6) infectarea postnatală are loc prin transfuzii sanguine sau componentele sângelui, prin transplantul de organe, prin alimentaţia naturală (prin lapte se contaminează 63% din nou-născuţi), prin contact direct cu materialele infectate şi manipulaţii instrumentale; 7) prin aspirarea sau înghiţirea lichidului amniotic infectat, care la rândul său s-a contaminat pe calea hematogenă sau descendent la ruperea prenatală a pungii amniotice sau ascendent prin sincitiul horionului sau cu conţinutul din cavitatea abdominală prin intermediul trompelor uterine.

Infecţia CMV poate exista în lichidele corpului precum: fecale, urină, salivă, lacrimi, lapte matern, secreţii vaginale. Citomegalovirusul poate fi prezent în aceste lichide fără a fi detectate semnele şi simptomele acestuia.

61

Page 58: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Diagnosticul infecţiei CMV. Majoritatea citomegaloviruşilor sunt rar diagnosticaţi, deoarece persoanele infectate prezintă puţine simptome sau boala decurge asimptomatic. Pentru a determina existenţa virusului se fac analize de sânge sau culturi de ţesuturi, urină, conţinut din gât, salivă sau prelevarea laptelui matern, care se supun diferitor metode de investigare (virusologice, citologice, seroimunologice etc).

Dacă sistemul imun al unei persoane este slăbit (spre exemplu în sarcină), CMV poate deveni activ şi poate cauza boala citomegalovirală. Pentru majoritatea persoanelor cu CMV nu vor exista probleme reale. Screeningul serologic de depistare are o valoare limitată. Sero-reactivitatea în timpul sarcinii nu împiedică circularea genitală a virusului sau transferul perinatal. Izolarea virusului din secreţiile organismului nu corelează bine cu riscul infectării intrauterine. În rezultatul diagnosticului seroimunologic se determină IgM şi IgG la CMV. Depistarea IgM pozitivă denotă infecţie CMV acută, primară sau cronică în acutizare şi necesită tratament specific, pe când prezenţa IgG pozitive remarcă infectarea mamei, dar într-o formă cronică, latentă, care nu impune tratament specific.

În cazul în care o femeie însărcinată este diagnosticată cu citomegalovirus există două variante în care fătul poate fi examinat pentru confirmarea sau excluderea acestuia, precum amniocenteza, prin care se pot preleva probe de lichid amniotic şi probe de sânge din horion. Simptomele ce pot confirma infectarea: nivel scăzut de lichid amniotic (oligoamnios), retard de dezvoltare intrauterină a fătului şi mărirea sau micşorarea ţesutului în creier (hidrocefalie, microcefalie). Se cunoaşte în mod cert că boala infecţioasă CMV produce hipotrofie fetală. Există dovezi suficiente care stabilesc o relaţie cauzală între hipotrofie şi CMV. Studiile au demonstrat că în ţările dezvoltate 8% din femei contactează infecţia CMV primar în timpul sarcinii şi jumătate din ele o transmit produsului de concepţie; 20% din nou-născuţii lor prezintă simptome de boală CMV. Infecţiile cu CMV determină citoză şi necroză localizate în ţesuturile fetale. Acest proces conduce la pierderea constituenţilor celulari vitali şi la înlocuirea celulelor vii cu unele nefuncţionale, ceea ce conduce mai apoi la distorsiuni anatomice. Feţii afectaţi au diferite organe de mărime subnormală datorită scăderii numărului celulelor. Rata de creştere a diferitor organe este alterată de CMV. Morbiditatea neonatală este serios afectată de hipotrofia fetală: la naştere 50% nou-născuţi dezvoltă acidoză metabolică, hipoxie cerebrală, aspiraţie de meconiu şi pneumonie consecutivă.

Importanţă majoră în diagnosticul infectării intrauterine a fătului cu CMV o are USG cu Doppler - ca metodă de depistare a hipotrofiei fetale, insuficienţei circulatorii în aa. uterine, în aa. ombilicale şi cerebrale, prezenţa oligoamniosului. Pronosticul cel mai nefavorabil se depistează la feţii cu absenţa undei diastolice sau la cei care această undă este inversată. Anemia şi trombocitopenia sunt comune în infecţia simptomatică, în timp ce leucopenia este ocazional observată. Unii autori au identificat un spectru larg al patologiei placentare în infecţia congenitală cu citomegalovirus, de la simple anomalii, la necroze masive. Placenta afectată prezintă la nivelul vilozităţilor coriale edem, infiltraţii plasmocitare şi rare celule citomegalice. Greutatea ei este mai mică, fapt de care se leagă hipotrofia fetală şi naşterea prematură.

Ce se întâmplă cu fetuşii infectaţi? Literatura de specialitate remarcă că 90% din nou-născuţi nu vor avea nici un simptom de infectare la naştere, problemele vor începe să apară mai târziu după primul an de viaţă: 10% vor avea sechele neuro-senzoriale (retard mintal, surditate); 10% vor avea infecţii simptomatice (boala citomegalică); 20% vor deceda, iar 90% dintre cei care vor supravieţui vor rămâne cu sechele neurologice severe (microcefalie, corioretinită, pierderea vederii, surditate bilaterală, paralizie cerebrală infantilă).

Tratamentul gravidelor. Până în prezent nu există metode eficiente de tratament pentru a preveni sau trata definitiv infecţia CMV perinatală. Studiile actuale recomandă administrarea tratamentului specific antiviral în cazul IgM pozitive şi numai după 16 săptămâni de gestaţie. Mai sunt recomandabile şi preparatele imunomodulatoare ca Kipferon, Viferon, atât în cazul IgM pozitive (infecţie acută), cât şi IgG pozitive (infecţie latentă).

62

Page 59: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Scopul studiului constă în determinarea incidenţei infecţiei cu CMV la gravide şi impactul ei asupra sarcinii, naşterii şi nou-născuţilor în Republica Moldova.

Materiale şi metode Pentru a realiza scopul studiului au fost analizate fişele de observaţie obstetricală a

naşterilor, care au avut loc în IMSP SCM N1 pe parcursul anului 2009 (7600 cazuri) şi fişele de observaţie a nou-născuţilor lor. Cazurile au fost completate cu date din arhivă de la secţia de neurologie a nou-născuţilor şi secţia de îngrijire a prematurilor din Centrul Perinatologic al IMSP SCM N1. În procesul de cercetare s-au utilizat următoarele metode: analiza matematico-statistică, analiza epidemiologică. Informaţia despre posesia infecţiei CMV a fost transcrisă în fişele de naştere şi în fişele nou-născuţilor din carnetul medical perinatal.

Rezultate şi discuţii În rezultatul studiului efectuat s-a constatat că 836 (11%) din parturientele, care au născut

în SCM N1 pe parcursul anului 2009 au fost posesoare de CMV. Această cifră în comparaţie cu datele autorilor străini este aparent satisfăcătoare, însă realitatea lasă mult de dorit. Au fost investigate la infecţia CMV un număr restrâns de gravide, numai acelea, care au avut anamneza obstericală complicată (tab. 1) şi sarcina prezentă complicată (tab. 2).

Tabelul 1 Anamneza obst etricală a gravidelor posesoare de CMV

Nd/o Anamneza obst etricală complicată cu  Cifra absolută % 1. Avort spontan 320 38,2 2. Sarcină stagnată 78 9,3 3. Sarcină extrauterină 29 3,46 4. Naştere prematură 110 13,15 5. Copii hipotrofi 41 4,90 6. Decese perinatale 28 3,34

- antenatale 17 2,03- intranatele 0 0- neonatale precoce 11 1,31

7. Anomalii de dezvoltare a fătului 12 1,43 8. Infecţie i/uterină a fătului 82 9,80 9. Hiperbilirubinemie patologică 76 9,110. Copii trecuţi prin secţia reanimare 21 2,5111. Copii cu patologii neurologice 64 7,6512. Copii cu paralizie cerebrală infantilă 3 0,3113. Copii surdo-muţi 2 0,2114. Copii cu probleme oftalmologice 16 1,91

Studiul nostru a demonstrat că în RM sunt investigate un procent mic de gravide la infecţia CMV din motivul că această investigaţie nu este inclusă în screeningul obligatoriu de investigare a gravidelor şi că este costisitoare.

Incidenţa CMV. Numărul contaminaţilor seropozitivi în diferite ţări ale lumii deviază de la 44 la 85-90%, iar numărul bolnavilor CMV de la 0,2 la 3%. După datele SUA anticorpii către CMV în sânge se determină la 0,5-2% din nou-născuţi; la 10-20% din copii; la 40% din adulţi până la 35 ani; la 99% din adulţi după 50 ani. În ţările în curs de dezvoltare cu stare socio-economică precară se atestă o infectare în masă a populaţiei (în cazurile efectuării investigaţiilor la această infecţie).

Tabelul 2

63

Page 60: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Complicaţiile sarcinii prezente a gravidelor posesoare de CMVN

d/oComplicaţiile sarcinii Cifra absolută %

1. Iminenţa de avort spontan 120 14,352. Iminenţa de naştere prematură 110 13,153. Retard fetal 34 4,064. Polihidramnioza 54 6,455. Oligoamnioza 16 1,916. Insuficienţa circulatorie şi feto-

placetară (la Doppler)34 4,06

7. Anomalii de dezvoltare 8 0,958. Deces antenatal 8 0,959. Deces neonatal precoce 4 1,4

Conform studiului nostru s-au dovedit a fi posesoare de CMV preponderent multigestele – 635 (76%) cazuri şi multiparele – 552 (64, 8%) cazuri. Au avut anamneza obstetricală complicată cu naşteri premature 110 (13, 15%) parturiente şi cu sarcina stagnată – 78 (9,3%) parturiente; au avut copii cu hiperbilirubinemie 76 (9,1%) parturiente , infecţii intrauterine - 82 (9,8%) femei. Copii cu probleme neurologice în anamneză au indicat 64 (7,65%) gravide. Posesoarele de CMV au avut anamneza complicată cu copii hipotrofi în 41 (4,9%) cazuri; cu decese perinatale – în 28 (3,3%) cazuri şi cu anomalii de dezvoltare a fatului – în 12 (1,4%) cazuri.

Sarcina prezentă la posesoarele de CMV s-a dovedit a fi complicată în mod semnificativ: 1/3 au decurs cu iminenţă de întrerupere a sarcinii; în 34 (4,06%) cazuri au avut retard fetal şi toate s-au complicat cu insuficienţă circulatorie , confirmate la USG cu Doppler. Patologia lichidului amniotic a fost confirmată în 70 (8,31%) cazuri; decesul perinatal s-a semnalat în 20 (2,3%) cazuri. Din toţi 12 copii decedaţi după naştere 11 (%) au avut un grad avansat de prematuritate şi complicati cu retard fetal, 8 au decedat antenatal; numai un copil a fost matur din cei decedati primele 7 zile dupa nastere .

Au avut nevoie de îngrijire şi tratament la etapa a doua în secţia Centrului Perinatologic un sfert din nou-născuţi: 82 (9,8%) nou-născuţi prematuri; cu hiperbilirubinemie - 54 (6,4%) nou-născuţi; cu infecţii congenitale – 64 (7,6%); cu patologii neurologice – 41 (4,9%) copii. Se cere remarcat faptul că procentajul operaţiei cezariene în rândul parturientelor posesoare de CMV este cu mult mai mare, (19,2%) decât media anuală pe maternitate (14,3%), mortalitatea perinatală, rămânând înaltă pentru aceste parturiente

. Concluzii

1 Deşi puţin studiată în ţara noastră, infecţia cu CMV reprezintă o problemă de sănătate publică din cauza caracteristicilor virusului (persistenţă şi latenţă), manifestărilor clinice şi complicaţiilor redutabile pe care le determină pentru noua generaţie.

2. Studiul a confirmat incidenţa înaltă a infecţiei CMV în rândul gravidelor cu impact negativ asupra dezvoltării fătului intrauterin. Incidenţa înaltă de răspândire a CMV care este în continuă creştere, conduce la sporirea incidenţei în rândul gravidelor. Datorita rolului etiologic demonstrat al infecţiilor TORCH în dezvoltarea infecţiilor intrauterine şi a retardului fetal, ar fi binevenită includerea în Programul Unic de examinare obligatorie a gravidelor investigarea la TORCH.

3. Morbiditatea şi mortalitatea sporită în rândul feţilor şi nou-născuţilor de la mamele infectate cu CMV a fost demonstrată şi în studiul statistic efectuat de noi.

4. Anamneza la posesoarele de CMV s-a dovedit a fi complicată într-un procent considerabil cu: sarcini stagnate în evoluţie, cu avorturi spontane, cu naşteri premature, retard fetal avansat, insuficienţă circulatorie, infecţie intrauterină a fătului, hiperbilirubinemie, copii cu probleme neurologice semnalate.

64

Page 61: 510 Obstetrica Si Ginecologie

5. Propunem investigarea obligatorie la CMV a nou-născuţilor (urină, salivă, sânge şi laptele matern) la mamele posesoarele de CMV îndată după naştere; până la cunoaşterea rezultatelor - abţinerea da la lactaţia naturală.

Bibliografie 1. Cernescu C. Virusologie Medicala. Editura Medicala Bucuresti 2003.2. Herescu M. Infectiile congenitale ale sistemului nervos central (I, II). Bucureşti, 2005.3. Infecţia de citomegalovirus la copil. // Conferinţa naţională de pediatrie. Bucureşti, 18-

20 martie 2010. 4. Lombardi G, Stronati M. Congenital cytomegalovirus infection. Minerva Pediatr, 2005.5. Lupea Neonatologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 1994.6. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY, do Carma Rego MA. Perinatal or Early-Postnatal

Cytomegalovirus infection in Preterm Infants Under 34 Weeks Gestation Born to CMV7. Neamţu Simona, Rotaru Ionela, Neamţu C. Complexes Torch. Screening necesar in

Obstetrică. // Craiova Medicală Vol 8, Nr 4, 2006.8. Noyola DE, Demmler GJ, Nelson CT et al. Early predictors of neurodevelopmental

outcome in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. J Pediatr, 2001.9. Pérez-Paya A, Apolinar Valiente E, Acosta Boga B et al. Perinatal cytomegalovirus

infection in preterm infants. An Esp Pediatr, 2002, 57(3), 244-248.10. Popescu V. Embriofetopatii, Rev. Rom. Ped, 2000, vol XLIX, nr 2, 131-14911. Pricop M. Curs de obstetrica si ginecologie. Institutul European Iasi, 2001.12. Rebedea I. Boli infectioase. Editura Medicala. Bucuresti 2000.13. Seropositive Mothers Within a High-Seroprevalence Population. J Pediatr 2004.14. Terhorst Daniela. Cytomegalovirus. Haga, 2008.15. Агапов С. А. Цитомегаловирусная инфекция человека (ЦМВ) – Цитомегаловирус

// http://venuro.info/virus/cytomegalovirus.php16. Ершов Ф.И, Касьянова Н.В. Цитомегаловирусная инфекция (современные данные

об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии) // 02 04/116.shtml

VALOAREA EXAMENULUI MORFOLOGIC AL DERIVATELOR TROFOBLASTULUI / PLACENTEI ÎN DETERMINAREA CAUZEI MORŢII

INTRAUTERINE A PRODUSULUI DE CONCEPŢIELuminiţa Mihalcean

Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF

Summary The role of trophoblast derivate / placenta morphological examination

in the determination of the cause of infant intrauterine deathThe high tendency of the stopped pregnancies in the last 10 years gives us the possibility to

assess the risk factors in this ireversibile complication appearance. In the aim to determine the principal cause of stopped pregnancy, after the instrumental evacuation of product of conception at the women with pregnancy stopped in evolution, the histology of trophoblast derivate / placenta was be effectuated. There were included in the study a group of 243 women, where pregnancy was stopped in evolution.

The precocious estimation of the stopped pregnancy causes and propper risk degree determination in the infant death in every definite case,would contribute to the decrease of IID incidence and reproductive losts in general.

Rezumat

65

Page 62: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Creşterea considerabilă şi persistentă a numărului de sarcini stagnate în ultimul deceniu a determinat studierea cauzelor care condiţionează acestă complicaţie ireversibilă a sarcinii. În scopul determinării cauzei dominante care a provocat stagnarea sarcinii, la femeile cu sarcină oprită în evoluţie s-a efectuat examenul morfologic al raclatului obţinut pe calea înlăturării instrumentale a produsului de concepţie.Au fost incluse în studiu 243 de femei la care sarcina s-a oprit în evoluţie până la 22 de săptămâni de gestaţie.

Elucidarea oportună a cauzelor stagnării sarcinii şi interpretarea adecvată a gradului de risc pentru deces fetal în fiecare caz concret, ar putea contribui la diminuarea incidenţei opririi în evoluţie a sarcinii şi a pierderilor reproductive în general.

Actualitatea temei Creşterea persistentă din ultimii ani a numărului de sarcini care se opresc în evoluţie la diferite termene de gestaţie dictează necesitatea studierii cauzelor care condiţionează această complicaţie ireversibilă în sarcină. Pentru diagnosticarea cauzei dominante care a provocat stagnarea sarcinii este important de a aprecia schimbările secundare ale vilozităţilor placentei timpurii, care după moartea embrionului o perioadă îndelungată de timp rămâne unicul „martor” al evenimentelor ulterioare ce se produc în sacul corial şi endometrul din vecinătate [1]. Morfologia raclatului, după părerea mai multor autori, ar trebui să determine algoritmul ulterior de investigaţii şi tratamentul înaintea următoarei sarcini [3]. Conform datelor literaturii de specialitate, un semn morfologic important al patologiei cromozomiale a embrionului este dezvoltarea incompletă a vilozităţilor corionului [2]. În special, sunt caracteristice dereglările de vascularizare ce evoluează până la absenţa completă a vaselor; degenerarea hidropică progresivă a stromei până la formarea de lacune; modificări hipoplastice şi atrofice ale epiteliului corial.

Dereglarea proceselor de vascularizare a vilozităţilor secundare ale corionului este condiţionată în mod direct de aplazia sau moartea precoce a embrionului, care este „iniţiatorul” de bază al hematogenezei şi angiogenezei din mezenchimul extraembrionar [4]. Dereglarea vascularizării se manifestă de asemenea prin întreruperea diferenţierii vilozităţilor mezenchimale, fapt dovedit de către lipsa vilozităţilor intermediare şi tronculare, care în condiţii normale sunt bine dezvoltate deja la a 8-a săptămână de sarcină [5].

Vilozităţile mezenchimale incomplet dezvoltate frecvent sunt supuse edemului şi degenerării hidropice a stromei până la formarea de lacune chistice. În acest caz este necesar de a face diagnosticul diferenţial cu mola hidatiformă parţială, care se manifestă histologic prin creşterea trofoblastului sinciţial şi celular pe suprafaţa vilozităţilor edemaţiate, iar în alte tipuri de patologie cromozomială sinciţiotrofoblastul este hipoplastic [7].

În caz de patologie cromozomială a embrionului endometrul, de regulă, are o transformare gravidară relativ completă cu o structură tipică pentru termenul precoce de sarcină a glandelor endometriale în formă de ferestrău, forma glomerulară a arterelor spiralate şi transformarea deciduală finalizată a stromei [6].

Indiferent de geneză, patologia endocrină în final se produce din cauza insuficienţei structural-funcţionale a corpului galben. În acest caz apare o hipoprogesteronemie relativă care duce la anumite dereglări în endometru. După datele literaturii ştiinţifice, transformarea gravidară incompletă a endometrului se manifestă prin imaturitatea criptelor glandulare, care îşi păstrează structura tubulară şi au un lumen dilatat de diferit grad, dar nu formează glandele în formă de ferestrău, caracteristice unei sarcini uterine dezvoltate normal, imaturitatea arterelor spiralate, care se remarcă prin pereţi relativ subţiri sau au aspectul unor structuri sinusoidale; imaturitatea ţesutului decidual, care îşi păstrează structura iniţială (pregravidară) şi este prezentată preponderent de celule reticulare [5, 7].

La baza acestor schimbări stă limitarea continuă a sintezei recepţiei estradiolului şi progesteronului pe fond de creştere semnificativă a nivelului de testosteron în sângele femeii. În legătură cu faptul că androgenii sunt predecesorii biochimici ai estrogenilor, dispariţia principalului consumator de estradiol – embrionul în dezvoltare – duce la acumularea de

66

Page 63: 510 Obstetrica Si Ginecologie

testosteron în serul sangvin al femeii cu sarcina stagnată. Hiperandrogenemia secundară are acţiune inhibitoare asupra activităţii contractile a miometrului, împiedicând eliberarea cavităţii uterului de produsul de concepţie oprit în dezvoltare [6]. Se observă, la fel, şi infiltrarea pronunţată a stromei endometrului cu celulele imunocompetente (limfocite şi macrofage) şi patologia sinciţiotrofoblastului din componenţa epiteliului vilozităţilor [2]. După datele unor autori, insuficienţa progesteronică stă în 64-89% cazuri la baza mecanismului patogenetic al opririi în dezvoltare a sarcinii [4].

Un loc important în etiologia şi patogeneza întreruperii în dezvoltare a sarcinii îl ocupă patologia infecţioasă, manifestările clinice ale căreia în mare măsură depind de agentul cauzal şi calea de transmitere a infecţiei. Un marker morfologic mai deosebit al infectării bacteriene ascendente a cavităţii uterine în sarcină este reacţia inflamatorie exsudativă a ţesuturilor afectate ale embrionului (fătului) şi endometrului [3, 7]. Infectarea hematogenă a endometrului cu floră condiţionat-patogenă se caracterizează prin acumularea de celule imunocompetente (macrofage, limfocite, plasmocite) perivascular în asociere cu edemul fibrinoid al pereţilor vasculari [4]. În caz de proces infecţios cronic în vilozităţile corionului ce şi-au păstrat structura are loc proliferarea celulelor stromale cu creşterea numărului de macrofage placentare (celulele Kaşenko-Hoffbauer) şi creşterea vădită a densităţii stromei vilozităţilor de gradele I şi II [5].

Pentru dereglările imunologice ce duc la stagnarea sarcinii este caracteristic următorul tablou clinic. Pentru categoria 1, în legătură cu sinteza insuficientă de anticorpi „blocanţi”, este caracteristică invazia superficială a trofoblastului, angiogeneza trofoblastică diminuată, dereglarea procesului de formare a sinciţiului, pregătirea insuficientă a sectorului de implantare în uter [5, 6]. În caz de sindrom antifosfolipidic (categoria 2) pe prim plan sunt complicaţiile trombotice în formă de vasculită şi tromboza vaselor deciduale, precum şi micşorarea numărului de membrane sinciţiovasculare şi lipsa vaselor în vilozităţile terminale [5, 6].

Pentru categoria 3 este caracteristică inflamarea ţesutului decidual. Pentru categoria 4 sunt caracteristice semnele morfologice ale categoriilor 2 şi 3. În caz de depistare a anticorpilor faţă de gonadotropina corionică şi neurotransmiţători se dezvoltă inflamaţie deciduală şi necroză, se dereglează procesul de depunere a fibrinei şi formare a fibrinoidului, de diferenţiere a celulelor trofoblastului [2, 7].

Luând în consideraţie creşterea continuă a sarcinilor stagnate şi numărului considerabil de cazuri în care cauzele nu au putut fi determinate cert, ne-am propus drept scop să evaluăm rolul examenului morfologic al derivatelor trofoblastului / placentei în determinarea cauzei dominante care a condiţionat oprirea în evoluţie a produsului de concepţie.

Materiale şi metodeÎn scopul determinării cauzei dominante care a provocat stagnarea sarcinii, la femeile cu

sarcină oprită în evoluţie s-a efectuat examenul morfologic al raclatului obţinut în pe calea înlăturării instrumentale a produsului de concepţie. Investigaţia a fost efectuată în cadrul laboratorului Institutului Oncologic. Materialul a fost fixat în soluţie neutră de formalină. Macroscopic se confirma prezenţa sau lipsa embrionului/fătului, prezenţa sau lipsa malformaţiilor congenitale vizibile sau se constata anembrionia. Pentru examenul histologic se recoltau porţiuni de placentă, ţesut endometrial, fragmente de membrane. După prelucrarea materialului cu parafină se pregăteau secţiuni cu grosimea de 5 – 6 µcm şi se colorau cu hematoxilină şi eozină. Preparatele histologice au fost examinate la microscopul „Micros MK-300”. Examenul microscopic s-a efectuat în baza descrierii endometrului, vilozităţilor placentei timpurii, fragmentelor de sac gestaţional şi zonei de implantare, s-a determinat gradul de invazie citotrofoblastică şi modificarea gestaţională a arterelor utero-placentare. În scopul obţinerii unor date cât mai veridice, rezultatele morfopatologice obţinute au fost suprapuse cu manifestările clinice şi rezultatele examenului paraclinic.

Rezultate

67

Page 64: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Morfologia placentei s-a efectuat în toate cazurile de sarcină oprită în evoluţie din lotul I. La 182 de paciente sarcina s-a oprit în evoluţie în trimestrul I, constituind două treimi din cazurile de sarcini stagnate. În urma examenului histologic al raclatului în caz de sarcină oprită în evoluţie, lipsa modificărilor la nivelul corionului (placentei) a fost doar în 15,9±6,8% cazuri. În majoritatea preparatelor în caz de sarcină stagnată s-au constatat semne caracteristice pentru patologia cromozomială a embrionului, exprimate prin dezvoltarea incompletă a vilozităţilor corionului cu dereglări de vascularizare până la absenţa completă a vaselor (76,8±3,6% cazuri), degenerarea hidropică a stromei vilozităţilor inclusiv cu formarea de lacune chistice (39,0±5,8% cazuri), şi schimbări hipoplastice şi atrofice ale epiteliului corial (23,1±6,5% cazuri). Rezultatele examenului histologic al derivatelor trofoblastului/placentei timpurii sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1. Descrierea morfopatologică a modificărilor în raclat în cazul sarcinii stagnate în trimestrul I

Modificări morfopatologice Lotul de bază n=182Abs P±ES% P

Lipsa schimbărilor la nivelul placenteiAnembrionie1. Semne morfopatologice pentru patologia cromozomială a embrionului:A. Dezvoltarea incompletă a vilozităţilor corionului, dereglări de vascularizare până la absenţa completă a vaselor B.Degenerarea hidropică a stromei vilozităţilor până la formarea de lacune chisticeC.Schimbări hipoplastice şi atrofice ale epiteliului corial

296

139

71

42

15,9±6,83,3±7,3

76,8±3,6

39,0±5,8

23,1±6,5

***

****

****

***

2. Semne morfopatologice pentru patologie imună în caz de sarcină stagnată (tablou morfologic cu schimbări variate în endometru şi placentă, exprimate prin modificări celulare şi structural-distrofice 14 7,7±7,1 *3. Semne de inflamaţie 19 10,4±7,0 *4.Metamorfoza gravidară incompletă a endometrului, inclusiv în asociere cu schimbări inflamatorii Metamorfoza gravidară completă a endometriului

105

172

5,5±7,22,8±7,494,5±1,7

**

****5. Decolarea oului fetal de către un hematom 8 4,4±7,3 *6. Mola hidatiformă 4 2,2±7,3 **p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01 ****p<0,001

Un rezultat histologic în care se constată patologie cromozomială este reprezentat în figura 1.(Fig.1)

Luând în considerare rezultatele obţinute, observăm că în primul trimestru sarcina a stagnat la lotul de bază în 81,9±2,7% cazuri din cauza patologiei cromozomiale (inclusiv cazurile de anembrionii şi mola hidatiformă) (Figura 2).

Semne morfologice de inflamaţie a oului fetal (placentită edematoasă seroasă, placentită fibrinoidă cu necroza vilozităţilor, endometrită purulentă superficială) au fost identificate în 10,4±7,0% cazuri.

Semne morfologice caracteristice unui conflict imun în cazul stagnării sarcinii în primul trimestru au fost atestate în 7,7±7,1% cazuri (Figura 3).

68

Page 65: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Fig. 1, Sarcină oprită în evoluţie la 5-6 săptămâni. Patologie cromozomială. Vilozităţi fără vase sangvine (1) cu hipoplazia şi atrofia epiteliului corial (2) şi schimbări hidropice ale stromei (3).

Mărire imagine 4x10. Coloraţie hematoxilină-eozină.

Fig. 2, Sarcină oprită în evoluţie la 8 săptămâni. Mola hidatiformă parţială. 1. Vilozităţi unice edemaţiate lipsite de vase sangvine cu formare de cavitate în centru. Mărire 4x10. Coloraţie

hematoxilină eozină.

Fig. 3, Sarcină oprită în evoluţie la 6 săptămâni. Semne de imunoconflict. Ţesut decidual cu focare de necroză (1) şi infiltrat inflamator (2). Mărime 4x10. Coloraţie cu hematoxilină-eozină.

69

1

2

3

2

1

1

Page 66: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Metamorfoza gravidară incompletă a endometrului, expresia morfologică a insuficienţei corpului galben, a fost constatată în doar 5,5±7,2% cazuri.

Paralel pacientele incluse în studiu au fost investigate clinic şi paraclinic pentru confirmarea patologiei suspectate la examen histologic şi drept consecinţă, s-a constatat, că pentru primul trimestru de sarcină cauza cea mai frecventă care provoacă moartea intrauterină a produsului de concepţie este patologia cromozomială (81,9% cazuri) (Figura 4).

Fig. 4. Structura cauzelor sarcinii stagnate în trimestrul I identificate la examenul morfologic

Examenul histologic al placentei s-a efectuat şi în cazul sarcinilor stagnate în trimestrul II (tabelul 2).

Tabelul 2. Descrierea morfopatologică a modificărilor fătului şi placentei în cazul opririi în evoluţie a sarcinii în trimestrul II

Modificări morfopatologiceLotul de bază n=61

Abs P±ES%1.Starea fătului:Malformaţii congenitaleMacerarea tegumentelor fătuluiAutoliza organelor interne ale fătului

83110

13,1±11,950,8±8,916,4±11,7

*****

*2. Schimbări la nivelul placentei:Aspect microvilozitar al placenteiAranjarea compactă a vilozităţilorDispariţia vilozităţilor terminale în masele de fibrinoidZone cu vilozităţi sclero-atrofiate cu focare de calcinoză distroficăHemoragii focale în placentăLipsa schimbărilor în placentă

261826

14106

42,6±9,729,5±10.742,6±9,7

23,0±11,216,4±11,79,8±12,1

******

****

****

3. Schimbări în entometru:Transformarea gravidară a endometruluiÎn sectoarele superficiale infiltraţie limfocitară masivă în jurul venelor, arterelor, glandelor (acumulare de celule K)

61

22

100,0±0,0

36,1±10,2

-

****

4. Schimbări inflamatorii în placentă şi endometru 33 54,1±8,7 ***5. Decolarea placentei de către un hematom 4 6,6±12,4 *

*p>0,05 **p<0,05 ***p<0,01 ****p<0,001

70

Page 67: 510 Obstetrica Si Ginecologie

În trimestrul II de sarcină la lotul de studiu, în urma examinării placentei au fost remarcate modificări distrofice în placentă şi infiltrare limfocitară perivasculară şi glandulară în 36,1±10,2 cazuri, aceste modificări fiind expresia morfologică a dereglărilor imune de la nivelul placentei la femeile cu sarcină stagnată. În lotul I, în cazul stagnării sarcinii în trimestrul II, la examenul histologic s-a constatat un număr considerabil de cazuri (54,1±8,7 %) cu schimbări inflamatorii în placentă şi endometru (interviluzită, placentită edematos-distrofică, placentită sero-purulentă, corioamnionită purulentă, endometrită septico-hemoragică) (Figura 5).

Fig. 5, Sarcină oprită în evoluţie la 16 săptămâni. Schimbări inflamatorii în preparat. Ţesut decidual cu infiltraţie focală inflamatorie (1) şi formare de microabcese (2). Mărire 4x10.

Coloraţie hematoxilină-eozină.

Cele mai frecvente schimbări morfologice la nivelul placentei în trimestrul II sunt prezentate în figura 6.

Fig. 6. Structuta cauzelor sarcinii stagnate în trimestrul II identificate la examenul

morfologic

Din cele expuse putem constata că în trimestrul II cea mai frecventă cauză de stagnare a sarcinii a fost factorul infecţios.

DiscuţiiRezultatele studiului constată importanţa incontestabilă a diagnosticului morfologic al

derivatelor trofoblastului / placentei. Rolul acestei investigaţii este determinat de aprecierea cauzei dominante care a condiţionat moartea produsului de concepţie, este confirmată ulterior prin examene clinice şi paraclinice.

71

1

2

Page 68: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Studiul a scos în evidenţă predominarea cauzei cromozomiale în stagnarea sarcinii în primul trimestru, fapt confirmat de multiplele cercetări obţinute în rezultatul cariotipării embrionilor opriţi în evoluţie.

La pacientele a căror sarcină s-a oprit în evoluţie în trimesrul II cel mai frecvent s-au întâlnit modificări inflamatorii în placentă, date ce coincid cu părerile mai multor cercetători.

Concluzii

1. Diagnosticul morfologic al cauzelor sarcinii stagnate se bazează pe examinarea particularităţilor structurale ale endometrului, derivatelor trofoblastului şi embrionului cu aprecierea ulterioară integrală a rezultatelor obţinute, ţinând cont de manifestările clinice individuale şi semnele diagnostice ale patologiei cromozomiale, endocrine, infecţioase şi imune.

2. Morfologia raclatului ar trebui să determine algoritmul ulterior de investigaţii şi tratamentul înaintea următoarei sarcini.

Bibliografie1. Pricop M. Placenta: repere morfologice şi funcţionale. Chişinău, 1993. p. 15-28.2. Paladi Gh., Cerneţchi O. Sarcina oprită în evoluţie. Moartea intranatală a fătului.

Obstetrica patologică. Chişinău, 2007. p. 323-333.3. Глуховец Б. И. Патоморфологическая диагностика самопроизвольных

выкидышей. СПб., 1999. 93 с. 4. Давтян Е. Л. и др. Клинико-морфологические параллели при неразвивающейся

беременности. Материалы IV Российского форума “Мать и дитя”. Москва, 2002. Ч. 1, c. 264-265.

5. Марачев А. А. Морфофункциональные основы диагностики, лечения и профилактики ранних самопроизвольных выкидышей и неразвивающейся беременности. Материалы I Международной конференции “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы”. Москва, 2002, c. 85-89.

6. Маркдорф А. Г. и др. Дифференцированный подход к диагностике причин у женщин с нарушением репродукции. Тезисы докладов XIII Международного Съезда Российской Ассоциации Репродукции Человека. СПб., 2003. c. 121-122.

7. Серова, О.Ф., Милованов А.П., Основные патоморфологические причины неразвивающейся беременности и обоснование прегравидарной терапии женщин. Акушерство и гинекология, 2001. № 1. c. 19-23.

EFECTUL DE PREVENIRE A HIPERPLASIILOR DE ENDOMETRU AL “MIRENEI” LA PACIENTELE CU SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE (SOP)

Zinaida SârbuCatedra Obstetrică şi Ginecologie FPM USMF „Nicolae Testemiţanu ”

Summary The prevent effect of “Mirena” in endometrial hyperplasia

of patients with polycystic ovary syndrome (POCS)PCOS is a common reproductive disorder in women and is primarily manifest with

symptoms of androgen excess, anovulation and menstrual irregularity, obesity. Although identified as a disorder of reproduction, the pathophysiology of PCOS includes endometrial hyperplasia, insulin resistance, and therefore metabolic abnormalities are common. Treatment of complications of PCOS should address both the endocrine and metabolic aspects of the disease. Attention should be particularly use Mirena in prophylactic of endometrial hyperplasia of patients of polycystic ovary syndrome.

72

Page 69: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Rezumat SOP este o patologie a sistemului reproductive ce se manifestă primar prin

hiperandrogenie, anovulaţie cu dereglări menstruale, obesitate. Împreună aceste dereglări a sistemului reproductive, patfiziologic conduc la apariţia hiperplaziei de endometru, insulinorezistenţă în comun cu dereglări metabolice. Tratamentul complicaţiilor SOP este ţine de două aspecte ale acestei boli - endocrine şi metabolice. În acest studiul menţionăm folosirea Mirenei în profilaxia hiperplasiei de endometru la pacientele cu SOP.

Introducere În ultimii ani se observă o tendinţă de creştere şi întenerire a intervenţiilor chirurgicale

din cauza patologiei combinate a corpului uterin. Tendinţa de a păstra funcţiile specifice ale femeie conduc la necesitatea lărgirii indicaţiilor către tratamentul conservator şi prevenirea patologiilor ce pot coduce la o intervenţie chirurgicală.

Concepţia contemporană despre patologia combinată a uterului este baza pentru folosirea unui sectru larg de măsuri detratament atât în formele izolate cât şi în patologiile combinate ale uterului: de la metode directe sau indirecte în reglarea centrală a sistemului reproductiv, incluzând folosirea agoniştilor GRH, antagoniştilor sau analogilor sintetici a progesteronuluui.

Scopul acestui studiu constă în aprecierea efectelor terapeutice ale sistemului intrauterin

Mirena la femei cu SOP

Materiale şi metode Această lucrare a fost efectuată pe parcursul anilor 2004-2009 la baza catedrei obstetrică

ginecologie a USMF „N. Testemiţanu”. Pentru realizarea scopului au fost examinate 50 paciente cu SOP. Pacientele au fost

interogate conform chestionarului compus din 45 de întrebări ce ţin de anamneza de viaţă, somatică, obstetrico-ginecologică, patologiile suportate şi metodele de tratament al lor. Tuturor pacientelor li s-a apreciat: Nivelul de HTT, T3, T4, Prl; Roentghenografia craniului şi a „selii turcica”; EUSG al organelor genitale;Nivelul de DEAS, LH, HFS; Mamografia şi frotiul la gn. La necesitate reacţia de polimerizare în lanţ la infecţii specifice.

Veridicitatea studiului a fost confirmată prin : s - diviera medie, r – coeficientul de corelaţie,c2 – criteriul c la patrat după Person.

Pacientele au fost divizate în 2 loturi. În primul lot au fost incluse 30 paciente cu SOP cărora li s-a aplicat tratament cu Mirena şi 20 paciente care au refizat carev tratament hormonal.

„Mirena” - un sistem nou intrauterin cu conţinut de LNG, introdus intrauterin eliberarează zilnica 20 mcg de LNG, pe parcursul a 5 ani, astfel contribue la reducerea grosimii şi schimbari morfologice ale endometrului la scăderea motilităţii şi dereglarea funcţiei spermatozoizilor din cauza îngroşarii mucusului cervical, astfel făcând imposibililă implantarea şi prevenirea fertilizării. Este important că după îndepărtarea sistemului Mirena, endometrul revine la normal, iar menstruaţia reapare în decurs de 30 zile.

Contraindicaţii pentru instalarerea steriletului Mirena sunt: sarcina, boala inflamatorie pelvină curentă, infecţie activă gonococică sau chlamidia, hemoragii vaginale de etiologie necunoscută, anomalie uterină congenitală sau dobîndită etc.

Rezultatele studiului Vârsta pacientelor incluse în studiu a variat de la 24-46 ani, în medie 31 ± 7,9 ani.

Analizând anamneza somatică a pacientelor incluse în studiu am constatat că 42 (85,35% ±1,32) paciente sufereau de diverse patologii extragenitale, din ele au suportat patologia tractului gastrointestinal - 19 (45,24%±1,32) paciente, patologii urologice 24 (57,14% ± 1,91) paciente şi diverse patologii a sistemului osos – 7(16,66%±1,82)paciente. (р < 0,01)

Rezultatele examinării glandelor mamare au constatat mastopatie de grad uşor la 65% paciente din lotul I şi 60% paciente din lotul II, confirmate ulterior prin mamografie.

73

Page 70: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Analiza datelor despre funcţia reproductivă la pacientele estimate au arătat că raportul naşteri – avorturi este 1:1,3 la pacientele din lotul I şi 1:1,2 în lotul II. Astfel numărul avorturilor este de 1,5 mai mare decât numărul de naşteri, iar la 11,03 % din paciente naşterea s-a finalizat cu operaţia cezariană din diverse cauze. La momentul adresării pacientele estimate prezentau următoarele acuze: menometroragii 51,67 % paciente din lotul I şi 54,0% paciente din lotul II, dismenoree 38,33% paciente din lotul I şi 26% paciente din lotul II; polimenoree 25.38% paciente din lotul I şi 30,24% paciente din lotul II .

Datele despre statutul hormonal a pacientelor estimate sunt incluse în tab.1Tabel 1

Parametrii hormonali a pacientelor incluse în studiul

N Criteriile apreciate Sistemul intrauterin Mirenapână la

tratamentdupă 3 luni

de la tratament

după 6 luni de la

tratament

după 12 luni de la

tratament1. Hormonul luteinizant

(f.foliculară)µUI/l36,25± 1,9 10,5± 2,7 36,25± 1,6 14,8± 2,5

2. Hormonul foliculostimulant (f.foliculară) µUI/l

14,4± 1,9 9,8 ± 3,9 17,3± 3,3 10,8± 2,7

3. HL/HFS (N2) 2,5± 0,3 2,0± 0,5 2,5± 0,3 2,3± 0,84. Prolactina ng/ml ± 1,9 - ± 1,9 -5. Testosteronul ng/ml 1,5± 0,35* 1,1± 0,15 1,6± 0,4* 1,3± 036. DEAS ng/dl N - N -7. TSH 2,5± 1,9 - 2,8± 2,3 -

După cum este relatat în tab.1 toate pacientele cu SOP incluse în studiu aveu nivel mărit de HL, testosteron şi raportul LH/FSH >2, cea ce ne-a permis să stabilim diagnosticul de SOP.

Este necesar de evidenţiat că marirea nivelul de testosteron era neânsemnată, câteva zecimi de unităţi (în jurul la 0,3). Un alt criteriu destul de important atunci când este corelat cu tabloul clinic şi datele de laborator este EUSG. Ultrasonografia s-a efectuat la 3-5 zi de ciclul menstrual (concomitent cu examenul hormonal) şi a fost interpretat conform datelor autorilor Consensului de la Rotterdam din 2003.

La prezenţa uniu folicul dominant sau corpului galben este necesar de repetat EUSG la ciclul următotr. Prezenţa chistului ovarian sau a ovarelor asimetrice necisită examinări adăugătoare. La fel este important de corelat rezultatele EUSG cu datele clinice şi hormonale.

Pacientele până la includerea în studiul au născut câte 2 copii folosind laparoscopie, stimularea ovulaţiei şi păstrarea sarcinii cu preparate asemănătoare progesteronului.

Mirena s-a instalat la 30 paciente – lotul I, după raglaj diagnostic separate cu studiul histologic al raclatului, şi ţinând cont despre contraindicaţiile clasice..

Peste 3, 6, 9, 12 luni s-a efectuat EUSG, hemoloucograma, investigaţii hormonale.Astfel, după inserţia sistemului Mirena s-a constatat că în primele cîteva luni creşte

numărul zilelor cu hemoragie (zile menstruale plus microhemoragii intermenstruale). Eficacitatea sistemului Mirena s-a evidenţiat chiar începând cu prima lună, când volumul şi durata menometroragiilor la 70% din paciente s-au micşorat.

După 3 luni, pierderile sanguine se reduc, iar numărul zilelor cu hemoragie scade, astfel la pacientele incluse în studiu menstruaţia avea o durată de 4,2 ± 0,7 zile, iar peste 6 luni 3,1 ± 0,4 zile ca spre sfirşitul primului an de folosire la 20% de femei s-a instalat amenorea iar la celelalte 80% durata menstruaţiei era de 1,2 ± 0,5. Ultima se datorează reducerii treptate a grosimii endometriale şi conversia endometrului funcţional într-un stadiu de repaus, rezistent la stimularea estrogenică ce conduc la reducerea treptată a pierderii sanguine menstruale pe parcursul primelor luni.

74

Page 71: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Menţionăm că la 60,83 % paciente s-a constatat anemie de gravitate medie şi la 39,17% - uşoară. După 3 luni de la instalarea sistemului Mirena s-a apreciat mărirea nivelului de Hb, ca la a 6-a lună să se măjoreze cu 26,16±1,1 % g/l ( р <0,001).

Aproximativ 7% din femeile utilizatoare de Mirena au dezvoltat chisturi ovariene după 6 luni de inserţie, majoritatea din ele sunt asimptomatice, care au dispărut desinestătător peste un an de folosire a sistemului.Aprecierea nivelului de hemoglobină, hormonilor Prl., testosteron , LH, FSH, peste 6 luni de la instalarea sistemului Mirena, au arătat majorarea nivelului de Hb, micşorarea nivelului de LH, iar raportul LH/FSH < 1,8.

Pacientele din lotul II care nu au folosit Mirena şi nici un alt trataent hormonal au prezentat opsomenorei, urmate de menometroragii, cu necesitatea efectuarii raglafului uterin diagnostico-curativodată pe an. Rezultatele studiului histologic relatau hiperplasie glandular chistică de endometru. La 9 (45% ±1,1 %) s-a dezvoltat mom uterin multinodular. Mastopatia difuză de grad uşor s-a schimbat în mastopatie grad mediu la 13 (64,98% ±2,1 %) paciente şi de grad înalt la 7 (34,89% ±3,1%) paciente. Iar rezultatele investigaţiilor hormonale prezentau majorarea nivelului de testosterone şi de LH, iar raportul LH/FSH >2,8.

Discuţii Atât rezultatele studiului dat cât şi datele literaturii de specialitate confirmă necesitatea

tratamentului complicaţiilor sindromului ovarelor polichitice şi după ce pacientele au rezolvat funcţia reproductivă. Ca alternativă este folosirea Mirenei care conţine levo-norgestrel, care acţionează asupra endometrului, astfel tratând hiperplaziile şi procesele proliferative a endometrului, câteodată până la atrofie ce este foarte binefic în această patologie. Un alt binificiul al folosirii Mirenei este efectul contraceptiv de 100% pe 5 ani iar micşorarea nivelului de prostoglandine şi activitatea fibrinolitică în endometrul cu inhibiţia proceselor proliferative conduc la mărirea nivelului de hemoglobină.

Astfel, conform datelor literaturii de specialitate Mirena s-a dovedit a fi mai efectivă chear faţă de unele metode ca ablaţioa endometrului şi chear decât histerectomia, deoarece avînd acţiune locală Mirena are incidenţă redusă de efecte adverse caracteristice pentru progestageni[4, 5].

Tot datele literaturii de specialitat demonstrează că protecţia endometrială efectuată de către Mirena atinge toate straturile endometrului şi se menţine timp de 7 ani. Atrofierea endometrului începe doar după cîteva sîptîmăni de folosire când glandele endometrului se atrofiază, iar stroma devine mai edematoasă şi deciduală, mucoasa se subţiează, iar epiteliul devine inactiv:“cilindro-cubic, monostratificat şi fără mitoză” [3, 5]. Confor datelor de literatură modificări vasculare a endometrului se produce prin îngroşarea pereţilor arteriali, închiderea arteriolelor spirale şi tromboza capilară. Totodată endometrul devine insensibil la estrogeni, iar hemoragia din endometru aflat în stare de repaus este mai redusă cantitativ sau chiar poate să lipsească[4, 6].

Aşadar, folosirea Mirenei cu scop de prevenire a proceselor hiperplastice a uterului la pacientele cu SOP oferă tratament eficient cu cele mai mici riscuri de efecte adverse. Concomitent cu acest efect utilizatoarele Mirenei beneficiază şi de efect contraceptiv[1, 2,5].

Concluzii1. SOP este o patologie endocrin-metabolică, care poate fi menţionată ca stare ce poate

condiţiona apariţia hiperplaziilor de endometru şi a tumorilor benigme ori maligne a uterului.2. Pacientelor cu SOP li se recomandă folosirea „Mirenei” pentru profilaxia proceselor

hiperplastice a uterului.3. Pacientele din lotul II care nu au folosit Mirena şi nici un alt trataent hormonal au prezentat

opsomenorei, urmate de menometroragii, cu necesitatea efectuarii raglajului uterin diagnostico-curativ o dată pe an.

75

Page 72: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Bibliografie 1. С.К. Роузвиа. Гинекология / пер. с англ. / под общ. ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 520 с.

2. Гинекология от пубертата до постменопаузы: практ. руководство для врачей / под общ. ред. акад. РАМН Э.К. Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 448 с.

3.  Практическая гинекология (Клинические лекции) / под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001. 720 с.

4. Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С. Левоноргестрелосодержащая внутриматочная система «Мирена»: клинико-морфологические аспекты // Гинекология (экстравыпуск). 2005. С. 8–11.

5. Тихомиров А.Л., Залеева Е.В. Применение левоноргестрел-рилизинг-системы в комплексном лечении миомы матки // Гинекология (экстравыпуск). 2005 Терапевтические аспекты использования ЛНГ-ВМС «Мирена» у женщин с сочетанной патологией тела матки

PARTICULARITĂŢILE EVOLUŢIEI SARCINII, NAŞTERII ŞI PERIOADEI NEONATALE ÎN CAZUL FEŢILOR MACROSOMI

Cristina Melinte, Maxim Dobrioglo, Petru Roşca, Mihail Surguci, Corina Cardaniuc Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF "Nicolae Testemiţanu"

Summary The particularities of pregnancy, delivery and neonatal

period evolution in case of macrosomic fetusesThe aim of the study was to evaluate the particularities of pregnancy, delivery and

neonatal period evolution in case of macrosomic fetuses. The study population included 356 pregnant women that delivered in Municipal Maternity Hospital № 2 during 2007 and were divided into two groups: group I (study group) included 178 women whose newborns had weight ≥ 4000 gr., group II (control group) included 178 women whose newborns had weight <4000 gr. According to a specifically developed paper, we selected and analyzed the survey data sheets, which included the age, size, weight, obstetrical-gynecological and somatic history of patients, uterine height, abdominal perimeter, gestational age, maternal and fetal consequences at birth and during neonatal period, size and weight of newborns, Apgar score. Data were analyzed according to statistics percentage method. The obtained results showed that macrosomia is frequently associated with abnormal uterine contractions, perineo/episiotomies, maternal tissues trauma at birth, caesarean section and hypotonic uterine bleeding. The incidence of fetal injury was 2.3 times greater for macrosomic fetuses and the rate of newborns with asphyxia and cerebral circulation disorders was 2.6 times higher in the study group versus control group.

Rezumat Scopul studiului a fost evaluarea particularităţilor evoluţiei sarcinii, naşterii şi a perioadei

neonatale în cazul feţilor macrosomi. În studiu au fost incluse 356 parturiente care au născut în cadrul Maternităţii municipale № 2 pe parcursul anului 2007 şi care au fost divizate în 2 loturi: lotul I (lot de bază) a inclus 178 parturiente a căror nou-născuţi au avut greutatea de ≥4000 gr.; lotul II (lot control) a inclus 178 parturiente a căror nou-născuţi au avut greutatea 4000 gr. Conform unei anchete special elaborate, au fost selectate şi analizate datele din fişele de observaţie, care au inclus vârsta, talia, greutatea, antecedentele obstetrical-ginecologice şi somatice ale pacientelor, înălţimea fundului uterin, perimetrul abdominal, vârsta gestaţională, consecinţele materne şi fetale în naştere şi în perioada neonatală, talia şi greutatea nou-născuţilor, scorul Apgar. Datele au fost evaluate în baza indicilor clinico-statistici prin metoda procentuală.

76

Page 73: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Rezultatele obţinute demonstrează faptul că naşterea feţilor macrosomi se asociază mai frecvent cu anomalii ale forţelor de contracţie uterină, perineo-epiziotomii, traumatisme ale căilor moi de naştere, hemoragii uterine hipotonice şi operaţie cezariană. Incidenţa traumatismului fetal în naştere a fost de 2,3 ori mai mare în cazul feţilor macrosomi, iar rata nou-născuţilor în asfixie şi cu dereglări circulatorii cerebrale a fost de 2,6 ori mai mare în lotul de bază comparativ cu lotul control.

Introducere Ocrotirea sănătăţii mamei şi copilului reprezintă una din cele mai actuale probleme ale

societăţii. Îngrijirea profesională maternă este frecvent acordată gravidelor la care se suspectă un făt macrosom, deoarece evoluţia sarcinii şi, în special, a naşterii în aceste cazuri se asociază cu o frecvenţă mai înaltă a complicaţiilor. Recunoscând riscurile speciale ale sarcinilor asociate cu feţi macrosomi, medicii obstetricieni încearcă să găsească căi corecte pentru a preveni creşterea fetală şi caută intervenţii, inclusiv operaţia cezariană [8,12] sau inducţia naşterii [7] pentru a optimiza rezultatele materne şi fetale.

Termenul de „macrosomie” este utilizat pentru a descrie nou-născutul cu pondere excesivă la naştere. Macrosomia fetală este difinită drept greutatea fătului la naştere mai mare de 4000 g. Diagnosticul definitiv de macrosomie fetală poate fi stabilit numai prin măsurarea greutăţii nou-născutului după naştere, prin urmare, este confirmat numai retrospectiv.

În momentul actual, incidenţa sarcinii cu făt macrosom constituie circa 10-14%, rata complicaţiilor şi traumatismelor secundare materne sau fetale fiind de peste 60% din totalul acestor sarcini. Astfel, macrosomia plasează mama şi fătul sau nou-născutul în grupul de risc.

Ţinând cont de acest fapt, numeroase studii au fost orientate spre identificarea sau suspectarea feţilor macrosomi şi elaborarea unei atitudini flexibile vis-a-vis de naştere. Detectarea acestor sarcini cu risc crescut ar permite o consiliere corespunzătoare, implementarea unor planuri de monitorizare şi îngrijire pe parcursul sarcinii, naşterii şi după naştere, cât şi intervenirea la timp pentru a reduce riscul matern şi fetal.

Sunt cunoscute trei strategii majore, utilizate pentru evidenţierea feţilor macrosomi: 1. Determinarea factorilor clinici de risc; 2. Estimarea clinică a greutăţii fetale (ÎFU, CA, manevrele palpării Leopold); 3. Examenul ecografic. Fiecare metodă posedă, însă, limite substanţiale.

Factorii de risc pentru dezvoltarea feţilor macrosomi includ: Diabetul zaharat matern – este unul din cei mai importanţi factori de risc. Macrosomia fetală

se constată în 50% din sarcinile complicate cu diabet gestaţional şi în 40% din sarcinile asociate cu diabet pregestaţional [14].

Greutatea maternă anterioară sarcinii poate afecta greutatea fătului. Femeile obeze prezintă o probabilitate mai mare de a naşte un făt macrosom (cu 10-20%). [2].

Adaosul ponderal excesiv în timpul sarcinii constituie un factor de risc pentru macrosomie. Riscul este mai mare la femeile cu obezitate, comparativ cu cele normoponderale [2].

Vârsta gestaţională. Sarcinile prelungite (>41SA) sunt asociate cu o creştere a incidenţei macrosomiei (cu 10-20%) [14]. După termenul de 37 s.a., fătul câştigă în greutate câte 230g săptămânal [12].

Multiparitatea măreşte riscul macrosomiei. Conform datelor din literatură, al II-lea copil este cu 20-30% mai mare decât primul [15].

Macrosomia în antecedente poate influienţa sarcinile ulterioare, cu dezvoltarea feţilor macrosomi.

Sexul fetal influienţează potenţialul macrosomic. Greutatea nou-născuţilor de sex masculin este mai mare, comparativ cu nou-născuţii de sex femenin la aceeaşi vârstă gestaţională [4]. După săptămînile 34-36 de gestaţie, feţii de sex masculin tind sa fie cu 50-100g mai grei decât feţii de sex feminin.

Incompatibilitatea materno-fetală cu atingere feto-anexială/anasacră. Malformaţiile fetale

77

Page 74: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Factorul genetic, deasemenea, contribuie la dezvoltarea macrosomiei.Estimarea clinică a greutăţii fetale. Volumul lichidului amniotic, mărimea şi configuraţia

uterului, cât şi constituţia maternă complică estimarea greutăţii fătului prin palpare Leopold. Unele studii raportează o eroare medie a acestei metode de aproximativ 300 gr. [3,16].

Diagnosticul clinic de macrosomie poate fi stabilit şi pe baza măsurării înălţimii fundului uterin ≥ 40cm sau a perimetrului abdominal ≥ 100cm.

Examenul ecografic este considerat ca o metodă exactă de estimare a greutăţii fetale [11]. Din nefericire, eroarea medie variază între 300 şi 550 gr. [3,10,16].

Consecinţele materne: În general este vorba de naşteri laborioase, cu intervenţii instrumentale, asociate frecvent cu:- Dilacerări de părţi moi (vagin, col, perinei-vulvă, uretră, ruptură uterină) [1]- Hemoragii în postpartum- Infecţii puerperale- Accidente trombo-embolice- Sechele vulvo-vagino-perineale, de sfincter anal, incontinenţă urinară, fistule

Consecinţele fetale:- Distocia de umeri reprezintă un accident major şi o urgenţă extremă. Conform datelor lui

Langnikel D. (1987), distocia de umeri se întâlneşte în 3% din totalitatea naşterilor cu feţi macrosomi. Dacă nu este rezolvată corect, poate să antreneze o fractură de claviculă sau humerus [5], traumatisme ale plexului brahial sau nervului facial, paralizie Erb-Duchenne [6], deces fetal drept consecinţă a asfixiei, a tracţiunilor exagerate cu dislocări de coloană cervicală, hemoragii [1,9].

- Traumatism fetalÎn acest fel, macrosomia rămâne o complicaţie care clasifică sarcina şi naşterea în grupul

celor cu risc crescut. În momentul actual în literatura de specialitate nu există date suficiente, care ar permite elaborarea unor măsuri predictive în caz de macrosomie. Unii autori sugerează necesitatea practicării operatiei cezariene de rutină în cazul sarciniloe cu feţi estimaţi drept macrosomi, în încercarea de a evita traumatismele fetale şi materne în naştere. Conform altor autori, însă, acestor femei ar trebui să li se ofere ocazia de a naşte pe cale vaginală, efectuând în prealabil proba de travaliu. Lipsa unor păreri unice şi a unor măsuri preventive eficiente impun necesitatea studiilor ulterioare pentru a elabora un algoritm unic de diagnostic şi conduită al sarcinii cu feţi macrosomi.

Scopul studiului prezent a fost evaluarea particularităţilor evoluţiei sarcinii, naşterii şi a perioadei neonatale în cazul feţilor macrosomi.

Material şi metode În studiul retrospectiv au fost incluse 356 parturiente care au născut în cadrul Maternităţii

Municipale № 2 pe parcursul anului 2007 şi care au fost divizate în 2 loturi: - Lotul I (lot de bază) a inclus 178 parturiente a căror nou-născuţi au avut greutatea de

≥4000 gr.; - Lotul II (lot control) a inclus 178 parturiente a căror nou-născuţi au avut greutatea <4000

gr. Conform unei anchete special elaborate, au fost selectate şi analizate datele din fişele de

observaţie obstetricale, care au inclus vârsta, talia, greutatea, antecedentele obstetrical-ginecologice şi somatice ale pacientelor, înălţimea fundului uterin, perimetrul abdominal, vârsta gestaţională, consecinţele materne şi fetale în naştere şi în perioada neonatală, talia şi greutatea nou-născuţilor, scorul Apgar.

Datele obţinute au fost evaluate în baza indicilor clinico-statistici prin metoda procentuală.

78

Page 75: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Rezultate Rezultatele obţinute în cadrul studiului reflectă faptul că 70,3% din parturientele care au

născut feţi macrosomi aparţineau limitelor de vârstă cuprinse între 18 şi 29 ani, 19,6% aveau vârsta cuprinsă între 30-34 ani, iar 10,1% aveau vîrsta de 35 ani şi mai mult. Primipare în lotul de bază erau 43,8% parturiente, iar multipare – 56,2% parturiente. Naşteri la termen cu feţi macrosomi au avut loc în 48,9% cazuri, sarcini prelungite – în 51,1% cazuri.

Incidenţa maladiilor extragenitale a fost comparabilă în ambele loturi de paciente incluse în studiu. Ţinem să menţionăm, că obezitatea s-a constatat în 37,6% cazuri în lotul de bază, comparativ cu cu 22,5% cazuri în lotul control, ceea ce reflectă o incidenţă mai mare a acestei patologii la parturientele care au născut copii cu greutatea de ≥4000 gr.

Studierea antecedentelor obstetricale a evidenţiat o incidenţă mai mare a avorturilor în anamneză la parturientele din lotul de bază - 61,2% cazuri, comparativ cu parturientele din lotul control – 39,3%. Făt macrosom în anamneză s-a constatat la 11,3% parturiente din lotul de bază, comparativ cu 1,7% parturiente din lotul de control.

Evoluţia sarcinii la parturientele incluse în studiu este reprezentată în tabelul 1.Tabelul 1

Incidenţa complicaţiilor în timpul sarcinii la parturientele incluse în studiu

Indice P, %Lotul de bază Lotul control

Iminenţa de avort spontan 9,5% 4,5%Iminenţa de naştere prematură 5,0% 4,5%Anemie feriprivă 60,7% 49,5%Gestoza precoce 4,5% 2,8%Gestoza tardivă 14,0% 2,3%

Astfel, iminenţa de întrerupere a sarcinii s-a înregistrat de 1,6 ori mai frecvent în lotul de bază comparativ cu lotul control, iar anemia feriprivă - de 1,2 ori mai frecvent. Mai mult, incidenţa gestozelor precoce sau tardive a fost mai mare în lotul de bază, comparativ cu lotul control (18,5% versus 5,1%).

Frecvenţa anomaliilor activităţii travaliului a fost mai mare la parturientele care au născut copii macrosomi, comparativ cu parturientele din lotul control (23,6% versus 13%). În mod similar şi complicaţiile în perioada de lăuzie precoce au fost înregistrate mai frecvent la pacientele care au născut copii cu greutatea ≥ 4000 gr., comparativ cu cele din lotul control. Traumatismul căilor moi de naştere s-a constatat în 39,3% cazuri în lotul de bază şi în 33,7% cazuri în lotul control. Incidenţa hemoragiei uterine hipotonice a constituit circa 8,4% în lotul de bază comparativ cu 2,8% în lotul control. Datele despre evoluţia naşterii sunt relatate în tabelul 2.

Tabelul 2Incidenţa complicaţiilor în timpul naşterii la parturientele incluse în studiu

Indice P, %Lotul de bază Lotul control

Hipotonie uterină primară 11,2% 6,8%Hipotonie uterină secundară 8,4% 4,0%Insuficienţa forţelor de expulzie 4,0% 2,2%RPPA 18,5% 19,1%Traumatismul căilor moi de naştere 39,3% 14,2%Hemoragie hipotonică 8,4% 2,8%

79

Page 76: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Analiza conduitei naşterii la parturientele din lotul de bază care au născut copii macrosomi arată că procentul naşterilor per vias naturalis a constituit 84,5%, perineo/epiziotomie s-a efectuat în 26,4% cazuri, iar rata operaţiilor cezariene a constituit 15,5%, majoritatea fiind efectuate în regim de urgenţă pentru insuficienţa forţelor de contracţie, hipoxie fetală sau disproporţie cefalo-pelvină (bazin clinic strâmtat). Datele despre modalitatea şi conduita naşterii sunt prezentate în tabelul 3.

Tabelul 3Conduita şi modalitatea naşterii la parturientele incluse în studiu

Indice P, %Lotul de bază Lotul control

Perineo- epiziotomie 26,4% 19,6%Naştere per vias naturalis 84,5% 88,0%Operaţie cezariană 15,5% 12,0%

Analiza consecinţelor perinatale demonstrează o incidenţă mai mare a asfixiei nou-născuţilor în lotul de bază, care a constituit circa 6,2% comparativ cu 1,7% în lotul control. Sindrom de aspiraţie s-a constatat la 2,2% nou-născuţi cu greautatea de ≥ 4000 gr din lotul de bază, comparativ cu 0% în lotul control, iar traumatismului fetal s-a constatat la 13% din nou-născuţii cu greautatea de ≥ 4000 gr. din lotul de bază comparativ cu 5,7% cazuri în lotul control. Tipul şi incidenţa complicaţiilor fetale în naştere sunt prezentate în tabelul 4.

Tabelul 4Frecvenţa consecinţelor fetale în naştere şi în perioada neonatală

Indice P, %Lotul de bază Lotul control

Hipoxie fetală 1,1% 1,1%Distocia umerilor 2,8% 0Asfixie fetală 6,2% 1,7%Cefalohematom 4,0% 4,0%Fractură de clavicula (cu pareză Erb-Duchene)

6,2% 1,7%

Encefalopatie hipoxico-ischemică

5,6% 2,8%

Sindrom de supraexcitaţie 5,6% 2,2%Sindrom de aspiraţie 2,2% 0

Concluzii1. Rezultatele studiului au demonstrat o incidenţă mai mare a obezităţii şi a antecedentelor

obstetricale complicate la parturientele care au născut copii cu greutatea ≥ 4000g.2. Naşterea în cazul feţilor macrosomi se complică mai frecvent cu anomalii ale activităţii

travaliului, traumatisme a căilor moi de naştere, hemoragii uterine hipotonice. 3. Rata operaţiei cezariene este mai mare în cazul feţilor macrosomi, majoritatea

intervenţiilor fiind efectuate în regim de urgenţă pentru insuficienţa forţelor de contracţie, hipoxie fetală sau disproporţie cefalo-pelvină (bazin clinic strâmtat).

4. Feţii cu greutatea ≥4000 gr sunt supuşi mai frecvent traumatismului în timpul naşterii şi se nasc mai frecvent în asfixie sau cu dereglări circulatorii cerebrale, comparativ cu feţii cu greutatea <4000 gr.

80

Page 77: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Bibliografie1. Baskett TF, Allen AC. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet Gynecol

1995;86:14-7.2. Catalano PM. Management of obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. Feb 2007;109(2

Pt 1):419-33.3. Chauhan SP, Lutton PM, Bailey KJ, Guerrieri JP, Morrison JC. Intrapartum clinical,

sonographic, and parous patients' estimates of newborn birth weight. Obstet Gynecol 1992;79:956-8.

4. Di Renzo GC, Rosati A, Sarti RD, Cruciani L, Cutuli AM. Does fetal sex affect pregnancy outcome?. Gend Med. Mar 2007;4(1):19-30.

5. Gherman RB, Ouzounian JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvers for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178: 1126-30.

6. Gherman RB, Ouzounian JG, Miller DA, Kwok L, Goodwin TM. Spontaneous vaginal delivery: a risk factor for Erb's palsy? Am J Obstet Gynecol 1998;178:423-7.

7. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. Cochrane Database Syst Rev 2000

8. Langer O, Berkus MD, Huff RW, Samueloff A. Shoulder dystocia: should the fetus weighing greater than or equal to 4000 grams be delivered by cesarean section? Am J Obstet Gynecol 1991;165:831-7

9. Lipscomb KR, Gregory K, Shaw K. The outcome of macrosomic infants weighing at least 4500 grams: Los Angeles County + University of Southern California experience. Obstet Gynecol 1995;85:558-64.

10. McLaren RA, Puckett JL, Chauhan SP. Estimators of birth weight in pregnant women requiring insulin: a comparison of seven sonographic models. Obstet Gynecol 1995;85:565-9

11. Miller JM, Brown HL, Khawli OF, Pastorek JG 2d, Gabert HA. Ultrasonographic identification of the macrosomic fetus. Am J Obstet Gynecol 1988;159: 1110-4.

12. Ott WJ. The diagnosis of altered fetal growth. Obstet Gynecol Clin North Am 1988;15:237-63.

13. Parks DG, Ziel HK. Macrosomia. A proposed indication for primary cesarean section. Obstet Gynecol 1978;52:407-9

14. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ. Macrosomia--maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol. Aug 1985;66(2):158-61

15. Thomson AM, Billewicz WZ, Hytten FE. The assessment of fetal growth. J Obstet Gynaecol Br Commonw. Sep 1968;75(9):903-16.

16. Watson WJ, Soisson AP, Harlass FE. Estimated weight of the term fetus. Accuracy of ultrasound vs. clinical examination. J Reprod Med 1988;33:369-71.

OPTIMIZAREA CONDUITEI NAŞTERII LA GRAVIDELE CU HERPES GENITALSilvia Agop

Catedra Obstetrică şi Ginecologie FPM USMF ” Nicolae Testemiţanu”

SummaryImproving the delivery behavian in pregnant women with genital herpes

Both types 1 and 2 of the virus Herpes simplex may cause neonatal herpes. It is a severe pathology with a high rate af mortality (up to 50%) in new-born [5]. The risc of neonatal infection depends on the form of genital herpes in mother. It constitutes from 0,1% to 75% [9].The study has assessed the modality of delivery, peculiarities of delivery evolution and the condition of the new-born in 714 pregnant women diagnosed with Acute herpes infection or in the condition of reactivation during 5 years, 2004-2008 within IMSP SCM nr.1. The best waz of

81

Page 78: 510 Obstetrica Si Ginecologie

delivery throngh cesarian section in case of herpes infection must be assessed depending on the clinical form of the primarz or reactivated genital herpes, confirmed by the presence of eruptions or positive serological reactions to HVS 1 and 2 (RPL or IgM).

RezumatAmbele tipuri 1şi 2 ale virusului Herpes Simplex pot cauza herpes neonatal, o patologie

severă cu o rată mare a mortalităţii (pînă la 50%) la nou-născuţi [5]. Riscul infectării neonatale depinde de forma herpesului genital la mamă şi alcătueşte de la 0,1% pînă 75% [9]. În studiu a fost estimată modalitatea de finisare a sarcinei, particularităţile evoluţiei naşterii şi starea nou născuţilor la 714 gravide diagnosticate cu infecţie herpetică acută sau în reactivare, pe parcurs a 5 ani, 2004-2008 în cadrul IMSP SCM nr.1. În cazul infecţiei herpetice modul optimal de naştere prin operaţie cezariană, trebuie apreciat în dependenţă de forma clinică a herpesului genital primar sau în reactivare, confirmat prin prezenţa erupţiilor sau reacţii serologice pozitive la HVS 1şi 2 (PCR sau IgM).

Actualitatea temeiIncidenţa infecţiei herpetice la nou-născut variază între 2% - 48% şi depinde de forma

clinică a HG care a fost apreciată în timpul sarcinei sau naşterii [14,17]. Riscul major de infecţie (40-50%) este prezent la copii gravidelor ce au suportat infecţie herpetică primară, asociată des cu decorticări cerebrale [7]. Modalitatea de infectare a fătului poate avea loc transplacentar în timpul viremiei la mamă, cît şi prin contact cu căile de naştere infectate în nasterea per vias naturalis prin ecimozele superficiale, conjunctiva fătului, aspiraţia apelor amniotice şi pătrunderea la nivelul plămînilor [8]. Mortalitatea condiţionată de herpes neonatal constitue 50-70%, dacă infecţia herpetică a survenit sau s-a reactivat în ultimile 8 săptămîni de sarcină [8]. Infectarea fătului cu HVS se poate solda cu: retard mental, dezvoltare psihomotorie întîrziată, calcinate cerebrale, hidrocefalie şi microcefalie [6]. Diagnosticul precoce a HVS la gravide după Migunov previne infectarea fiecarui al 5-lea nou-născut din 1000 naşteri [5,12]. Modalitatea optimă de finisare a sarcinei în cazul prezenţei erupţiilor pe perineu, vulvă, vagin şi colul uterin în travaliu, cu scurgerea lichidului amniotic pînă la 4-6 ore, este operaţia cezariană ce previne infectarea fătului în 90% cazuri [3,17]

Scopul studiului constă în studierea particularităţilor evoluţiei naşterii la gravidele cu herpes genital, modalitatea optimă de finisare a sarcinei şi starea nou-născuţilor, mamele cărora au suportat infecţie herpetică în timpul gestaţiei.

Materiale şi metodeAu fost studiate particularităţile evoluţiei naşterii, modalitatea de finisare a sarcinei şi

starea nou născuţilor la 714 gravide diagnosticate cu infecţie herpetică acută sau în reactivare pe parcurs a 5 ani, 2004-2008 în cadrul IMSP SCM nr.1. Datele obţinute au fost prelucrate compiuterizat, cu aprecierea setului de programe statistice Microsoft Excel. Autentificarea diferenţei valorilor studiate a fost apreciată prin determinarea critreiului t-Student (cu o probabilitate mai mare de 95% ).

Rezultate şi discuţii Vîrsta medie a pacientelor incluse în studiu a variat între 18 şi 41 ani, în medie constituind

29,6 ±1,9% ani. Printre femeile incluse în studiu, au fost primipare 433 (61,9±1,6%) , multipare -270 (38,1±1,4%) paciente. Anamneză obstetricală complicată s-a constatat la 680 paciente (45,% ±2,4%), inclisiv: 34% au avut un avorturi medicale în anamneză , 62% - un avorturi spontane, 14% - naşteri premature în anamneză.

Din punct de vedere al evoluţiei sarcinei actuale la gravidele cu infecţie herpetică, sarcina s-a complicat cu: iminenţă de întrerupere a sarcinei – 397 ( 56%), gestoze precoce – 85 (12%), gestoze tardive –33 ( 4,7%), pielonefrite gestaţionale – 170 (24%), anemie feriprivă –22 ( 32%).

82

Page 79: 510 Obstetrica Si Ginecologie

În funcţie de tactica de conduită şi metoda de rezolvare a sarcinei am obţinut următoarele rezultate: au născut per vias naturalis 575 (81,4 ±1,6%) gravide infectate cu herpes genital, operaţia cezariană s-a efectuat în 132 cazuri - 18,6 ±3,2% (p<0,001) , indicaţiile pentru operaţia cezariană fiind: cicatriciu pe uter 23 cazuri (16,3% ±2,4%), prezentaţie pelviană 25 cazuri (17,1% ±3,1%), insuficienţa forţelor de contracţie 13 cazuri (9,3% ±1,4%), gestoze tardive 9 cazuri (7,15 ±1,42%), hipoxia acută a fătului 178 (25,1%±2,6%), decolare de placentă normal inserată 4 (2,4%±2,4%) cazuri. În travaliu au prezentat erupţii herpetice 78 (10,3 % ±2,8%) parturiente ce au suportat infecţie herpetică în reactivare, din ele s-a efectuat operaţie cezariană doar în 3 (2,1%±1,3%) cazuri.

După datele obţinute din studiu ruperea prenatală la termen a pungii amnioice a avut loc în 231(32,6 ±2,4%) cazuri, iar ruperea prenatală prematură în 30(4,3%±2,5%) cazuri. Durata perioadei alichidiene pînă la 6 ore a fost în 92(1,3%±1,8%) cazuri, 6-12 ore-în 127(1,8% ±1,5%) cazuri, mai mult de 12 ore la 63-0,9% ±3,5% (p<0,001) parturiente. Insuficienţa forţelor de contracţie la gravidele infectate cu herpes s-a apreciat în 85 gravide (12% ±1,5%). Hipoxia acută incipientă şi progresantă a fătului s-a estimat în 170 cazuri (24%±1,5%). Hemoragia în naştere şi perioada de lăuziei precoce s-a înregistrat la 22(3,2%±1,5%) cazuri, fiind cauzată de hipotonia uterină şi defect de ţesut placentar, în 19 (2,9%±1,5%) cazuri s-a efectuat control instrumental al cavităţii uterine. Naşterea la gravidele infectate cu herpes genital se deosebeşte printr-o frecvenţă înaltă a traumatismului căilor moi: colul uterin 102 (14,5%±1,4%), vagin 166(23,4%±1,8%), perineu 224(31,6% ±1,6%)cazuri.

Analizînd numărul de copii născuţi de la gravidele infectate cu herpes genital cota majoră 99,0% revine pentru nou-născuţii vii şi doar 1,0% - născuţi morţi. Repartizarea nou-născuţilor după genuri este următoarea: 380(53,6%) - fetiţe şi329( 46,4%) - băeţi. A fost evaluat scorul APGAR a nou-născuţilor peste un minut: mai puţin de 6 puncte 52 ( 7,4%) cazuri, 7 puncte 280 (39,5%)cazuri, 8 puncte 369 (52,1%) cazuri şi 9 puncte – numai 17 (1,0%). Scorul APGAR peste 5 minute are acelaşi rezultat (p>0,05) (fig. 1).

< 6 puncte7,4%

7 puncte39,5%

8 puncte52,1%

9 puncte1,0%

Fig. 1. Structura copiilor cu scorul APGAR peste 1 şi 5 min (%)

A fost evaluată masa nou-născuţilor, în mediu reprezintă 2960,3 ±124,1 gr. În rezultatul analizei Structura nou-născuţilor în funcţie de masa corpului este prezentată în fig. 2.

Analizînd masa nou-născuţilor de la mame ce au suportat infecţie herpetică în timpul sarcinei s-a estimat retard de dezvoltare intrauterin a fătului de gradul I în 117 (16,5 ±1,4%) cazuri, gradul II 31 (4,4±1,3%) cazuri şi gradul III 29(4,1±0,3%) cazuri.

În marea majoritate a cazurilor 654 (92,2 ±1,0% ), expulsia placentei a avut loc de sine stătător şi doar în 55 (7,8 ± 3,6%) cazuri s-a recurs la decolarea manuală în cazul placentei aderens. În studiul efectuat 627 (88,4 ±1,3% ) cazuri placenta a fost integră şi în 82 (11,6 ±3,5%) a avut defecte de lobuli (p<0,001). S-a evaluat frecvenţa normală a lobulilor în 641 (94,1 ±0,9%) cazuri, lobi accesorii s-au apreciat în 44 (5,9 ±3,6 ) cazuri. Structura placentei în funcţie de grosimea ei a scos în evidenţă, că cota majoră revine pentru valorile normale în 641 (90,3 ±1,2%) cazuri, valorile mai joase de 2 cm au fost în 19 (1,02±1,7%) cazuri şi mai mare de 2 cm

83

Page 80: 510 Obstetrica Si Ginecologie

în 54 (3,8 ±3,6%). Rezultatele identice au fost obţinute şi pentru masa placentei. A fost evaluată caracteristica anatomică a cordonul ombelical cu următoarele rezultate: lungimea de la 40 până la 60 cm a fost stabilită în 585 (82,5 ±1,6%) cazuri, mai lungă de 60 cm în 96(13,6 ±3,5%) cazuri şi mai scurtă de 40 cm 27 (3,9 ±3,7%) cazuri. Structura inserţiei cordonului ombilical este prezentată în fig. 3.

2001-2500 4,1%

2501-280016,5%

> 280175,0%

< 20004,4%

Fig. 2. Structura nou-născuţilor de la femeile cu herpesîn funcţie de masa la naştere (%)

centrală89,5%

velamentoasă2,8%marginală

7,7%

Fig. 3. Structura inserţiei cordonului ombilical nou-născuţilorde la femeile cu herpes (%)

Analizînd circularea cordonului ombilical în jurul gîtului s-a estimat în 474 (66,9±2,5%)

cazuri şi nu a fost apreciată în 235 (33,1±2,8% ). Circularea cordonului ombilical în jurul gîtului o dată, a fost în 361 (50,9% ±1,8% )cazuri, de două ori 237 ( 33,4% ±2,3% ) cazuri şi de trei ori 111 (15,7% ±2,5% ) cazuri.

Din 714 noi–născuţi vii de la mame ce au suportat infecţie herpetică în timpul sarcinei, semne clinice de infectare intrauterină la naştere au prezentat 231 (32,6%±1,8%). S-au apreciat pneumoniile atipice în 151 (61,3%±1,4%) cazuri, confirmate prin examen radiologic, leucocitoză, limfocitoză şi creşterea în dinamică a proteinei C reactive. Eficacitatea de la terapia antibacterială a fost sub limita aşteptărilor, deaceeă 4 copii au decedat datorită infecţiei virale generalizate (la examenul morfopatologic s-a depistat: meningoencefalită, sepsis neonatal, peritonită generalizată) şi în 78 (50,1%±1,7% )cazuri, nou-născuţii au fost transferaţi în secţia de terapie intensivă la etapa a doua. Altă patologie estimată este encefalopatia hipoxiă acută, care a fost prezentă la 73 (3,2%±1,2%) copii, care a necesitat ulterior consultaţia medicului neurolog. Hiperbilirubinemiile idiopatice (au fost excluse cele de rezus conflict şi grup sangvin) au fost prezente în 14 (6,5%±1,9%) cazuri, au necesitat transferul nou-născuţilor în secţia de terapie intensivă.

84

Page 81: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Concluzii 1. În rezultatul studiului efectuat în clinica noastră, naşterea la parturiente cu infecţie herpetică

s-a complicat cu ruperea prenatală a pungii amniotice 32,6% gravide, hipoxia acută incipientă şi progresantă a fătului s-a înregistrat la 21% parturiente, confirmată ulterior prin naşterea copiilor cu scor Apgar mai mic de 6 puncte în 13% cazuri.

2. Analizînd masa nou-născuţilor la naştere s-a apreciat retard de dezvoltare intrauterină a fătului de gradul I în 16,5%, gradul II în 4,4%, gradul III în 4,1% cazuri.

3. Au fost examinate anexele fetale şi s-a determinat placentită în 7,7% cazuri, inserţia marginală în 12% cazuri, inserţia vilamentoasă în 13% cazuri şi circularea cordonului ombelical în jurul gîtului la făt în 66,9% cazuri.

4. În cadrul studiului s-a observat o conduită antenatală insuficientă a gravidelor cu herpes genital recidivant, cu anamneză obstetricală agravată cu pierderi reproductive anterioare (avort spontan, naşteri premature).

5. În cazul infecţiei herpetice modul optimal de naştere trebuie apreciat în dependenţă de forma clinică a herpesului genital primar sau în reactivare după 34 săptămîni, confirmat prin prezenţa erupţiilor pe labii, vagin şi colul uterin sau reacţii serologice pozitivă la HSV 1şi 2 (PCR sau IgM).

6. Rămîn neelucidate multe aspecte a infecţiei herpetice la gravide, fapt ce impune prelungirea studiilor în domeniu.

Bibliografie1. Сельков С.А., Айламазян Э.К. Генитальный герпес: современные подходы к

диагностике и терапии. СПб., 2000; 7 (1): 34–41.2. Семенова Т.Б., Губанова Е.И., Яцуха М.В., Рыбакова Е.Ю. Эпидемиологические

аспекты генитального герпеса. Анализ заболеваемости генитальным герпесом в Российской Федерации и в г. Москве за период с 1994 по 1998 г. ИППП. 2000; 6: 26–30.

3. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. М.: Медицина, 1986.4. Corey L, Wald A. New development in the biology of Genital herpes. In: Clinical

management of Herpes Virus Infections. Eds. S.L. Sacks, S.E. Straus, R.J. Withey, P.D. Griffiths. Netherlands: IOS Press 1995; 43–53.

5. Deviant Behavior: An Interdisciplinary Journal 2000; 21: 95–121.6. Douglas Jm, Critchlow C, Benedetti J et al. A double-blind study of oral acyclovir for

suppression of recurrences of Genital Herpes simplex virus infection. N Engl J Med 1984; 310: 1551–6.

7. Fife KH, Corey L. Herpes simplex virus. In: Holmes KK, ed. Sexually Transmitted Diseases, 2nd edn, Chap 77. New York: McGraw-Hill, 1990; 941–52.

8. Fleming DT, McQuillan GM, Johnson RE et al. Herpes simplex virus type 2 in the United States, 1976 to 1994. N Engl J Med 1997; 337: 1105–11.

9. Fortenberry JD. McFarlane M. Bleakley A, et al. Relationships of stigma and shame to gonorrhea and human immunodeficiency virus screening. Am J Public Health 2002; 92: 378–81.

10. Goldberg LH, Kaufman R, Kurtz TO et al. Long-term suppression of recurrent Genital herpes with acyclovir: a 5-year benchmark. Arch Dermatol 1993; 129: 582–7.

11. Goldberg LH, Kaufman R, Kurtz TO et al. Long-term suppression of recurrent Genital herpes with acyclovir: a 5-year benchmark. Arch Dermatol 1993; 129: 582–7.

12. Goodyear HM, Wilson P, Cropper L et al. Clin Exp Dermatol 1994; 19 (4): 294–7.13. Immunodeficiency virus post-test counseling by telephone for low risk clients of an

urban sexually transmitted diseases clinic. Se? Transm Dis 1996; 23: 190–7.14. Jerome KR, Huang ML, Wald A et al. Quantitative stability of DNA after extended

storage of clinical specimens as determined by real-time PCR. J Clin Microbiol 2002; 40: 2609–11. (Level III).

85

Page 82: 510 Obstetrica Si Ginecologie

15. Johnson RE, Nahmias AJ, Magder LS et al. A seroepidemiologic survey of the prevalence of Herpes simplex virus type 2 infection in the United States. N Engl J Med 1989; 321: 7–12.

16. Kudesia G, Van Hegan A, Wake S et al. Comparison of cell culture with an amplified enzyme immunoassay for diagnosing Genital Herpes simplex infection. J Clin Pathol 1991; 44: 778–80.

17. Langenberg AG, Corey L, Ashley RL et al. A prospective study of new infections with Herpes simplex virus type 1 and type 2. Chiron HSV Vaccine Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 1432–8. (Level I).

18. Melville J, Sniffen S, Crosby R et al. Psychosocial impact of sero-logical diagnosis of Herpes simplex virus type 2: a qualitative assessment. Sex Transm Infect 2003; 79: 280–5. (Level III).

19. Mertz GJ, Jones CC, Mills J et al. Long-term acyclovi suppression offrequently recurring Genital Herpes simplex vin< infection. A multicenter double-blind trial. JAM 1988; 260: 201–6.

20. Mertz GL, Benedetti J, Ashley R et al. Risk factor for sexual transmission of Genital herpes. Ann Intern Med 1992; 116: 197–202.

21. Nack A. Damaged goods: Women managing the stigma of STDs. Deviant Behavior: Interdisciplinary J 2000; 21: 95–121.

22. Patel R, Tyring S, Strand A et al. Impact of suppressive antiviral therapy on the health related quality of life of patients with recurrent Genital herpes infection. Sex Transm Infect 1999; 75: 398–402. (Level ).

PARTICULARITĂŢI ŞI ASPECTE DE CONDUITĂ A NAŞTERII LA TINERGE.Iurie Dondiuc, Taisia Eşanu, Silvia Agop

Catedra Obstetrică şi Ginecologie FPM USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe particularities and aspects of birth behavour in teenagers

The bieth in tecnagers ( 13- 18 years old) differs by various complications such as: abnomalities of contractions force, antenataltearing of amniotic bag, haemorrhagement period, obstetrical traumatism, foetal hypoxia and hypothrophy, in tcenagers carried 685 births in tcenagers carried aut during 5 years at Municipal Perinatologic Center Nr.1 from Chişnău. An increase of births number from 1,9% to 3,4% was found out, that meaus the early sexual life, the informational deficiency about contraceptive methods, of parents migration abroad, economic and social decline.

RezumatNaşterea la adolescente (13-18ani) se deosebeşte prin dezvoltarea frecventă a diferitor

complicaţii cum ar fi : anomalii a forţelor de contracţie, ruperea prenatală a pungii amniotice, hemoragii în naştere şi perioada de lăuzie precoce, traumatism obstetrical, hipotrofia şi hipoxia fetală. Au fost analizate naşterile la 685 gravide tinerge, care au avut loc pe parcurs de 5 ani în Centrului Perinatologic Municipal Nr.1 din Chişinău. Ultimii ani s-a constatat o tendinţă de creştere a numărului de naşteri de la 1,9% la 3,4%, ce se explică prin debutul precoce al vieţii sexuale, lipsa informaţiei în metodele de contracepţie, lipsa supravegherii copiilor din cauza migrării părinţilor peste hotare, declinul economic şi social.

Actualitatea temeiActualmente se constată o tendinţă de creştere a incidenţei naşterilor la tinerge (3,4%) şi o

tendinţă de incidenţa înaltă a complicaţiilor în naşere. Complicaţiile la parturientele tinerge sunt

86

Page 83: 510 Obstetrica Si Ginecologie

condiţionate de insuficienţa pregătirii biologice a organismului către naştere şi a imaturităţii funcţionale a placentei. Ca rezultat nu apar modificările hormonale necesare pentru formarea dominantei de naştere. Paralel cu particularităţile legate de vîrstă, factorii sociali şi economici, infuenţiază negativ evoluţia sarcinei şi naşterii. Apariţia complicaţiilor în naştere necesită de la organismul matern mobilizarea rezervelor interne pentru compensare, dar posibilităţile compensatorii a adolescentelor sunt rezervate ca rezultat al imaturiăţii funcţionale a organismului.

Scopul studiuluiIncidenţa înaltă a complicaţiilor în naştere la parturientele tinerge impune un studiu

aprofundat în scopul corecţiei şi profilaxiei lor adecvate.

Materiale şi metodeCu scop de apreciere a particularităţilor naşterii la tinerge au fost analizate fişele de

observaţie obstetricală la 685 parturiente, în vîrstă de 13-18 ani pe parcurs de 5 ani (2005-2009), care au avut loc în Centrului Perinatologic Municipal Nr.1 din Chişinău.

Rezultate şi discuţiiÎn rezultatul studiului s-a constatat tendinţa de mărire a incidenţei naşterilor la adolescente.

În 2005 naşterile la tinerge alcătuiau 1,9%, iar în 2009 - 3,4% din numărul total de naşteri. Acest fenomen se explică prin debutul precoce al vieţii sexuale.

Tabelul 1Dinamica incidenţei naşterilor la adolescente(2005-2009)

Vîrsta 2005 2006 2007 2008 2009 2005-2009

13 ani 1 0 1 0 0 2

14 ani 2 3 5 7 6 23

15 ani 5 7 13 9 12 46

16 ani 11 13 20 18 21 83

17 ani 24 21 28 35 43 151

18 ani 57 68 83 82 90 380

Total 110 111 132 157 178 685

Tabelul 2Paritatea la gravidele tinerge din grupul de studiu

Vîrsta Paritatea

2005 2006 2007 2008 2009

Nr.abs. % Nr.abs. % Nr.abs % Nr.abs. % Nr.abs. %13 ani 1 1 0,01 0 0,00 1 0,01 0 0,00 0 0,0014 ani 1 2 0,03 3 0,05 5 0,07 7 0,08 6 0,0715 ani 1 9 0,17 11 0,19 13 0,2 9 0,11 12 0,1516 ani 1 14 0,26 19 0,33 18 0,28 17 0,21 21 0,26

2 1 0,01 0 0,00 2 0,03 1 0,01 0 0,0017 ani 1 24 0,45 31 0,54 28 0,43 33 0,42 41 0,52

2 0 0,00 1 0,01 0 0,00 2 0,02 3 0,0318ani 1 56 1,06 45 0,79 63 0,98 83 1,06 91 1,16

2 3 0,05 1 0,01 2 0,03 5 0,06 4 0,05

87

Page 84: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Din studiu s-a constatat că incidenţa naşterilor este direct proporţională cu vîrsta, un număr mai impunător de naşteri au loc, totuşi, la tinergele de 17 şi 18 ani (151 şi 380 de cazuri corespunzător).

Nu toate adolescentele erau primipare şi primigeste: 1,3% din ele aveau deja o sarcină sau o naştere în anamneză, ceea ce constată un factor obstetrical nefavorabil.

Studiul denotă că paritatea creşte odată cu vîrsta, şi anume au avut deja cîte 2 sarcini la 16 – 17 – 18 ani, în 4 – 6 – 15 cazuri corespunzător. Nu toate adolescentele erau primipare şi primigeste, 25 (1,3%) din ele aveau deja o sarcină sau o naştere în anamneză, ceea ce atestă un factor de risc obstetrical nefavorabil.

După datele obţinute din studiu ruperea prenatală la termen a pungii amnioice a avut loc în 12% cazuri, iar ruperea prenatală prematură - în 4% cazuri. Durata perioadei alichidiene pînă la 6 ore are loc în 1,3% cazuri, 6 - 12 ore - în 1,8% cazuri, mai mult de 12 ore în - 0,9% cazuri de naşteri la parturientele tinerge.

Interes clinic deosebit prezintă durata naşterii la adolescente. Majoritatea autorilor atestă naşteri rapide la tinerge mai frecvent decît la femeile mature de vîrstă fertilă. După datele obţinute în studiul nostru naşterea rapidă alcătueşte 23%. Incidenţa sporită a naşterilor rapide se explică prin dimensiuni mici a fătului, imaturitatea biologică a colului uterin, labilitatea cortexului cu predominarea hiperexcitabilităţii lui ce provoacă o funcţie contractilă cu caracter hiperdinamic. Naşterea prematură s-e înregistrează în 1,2% cazuri. Rata operaţiei cezariene este, la fel, în creştere alcătuită din contul angajărilor patologice a fătului şi făt macrosom. Hemoragia în naştere şi perioada de lăuziei precoce s-a înregistrat la 3% adolescente. Cauza hemoragiei - hipotonia uterină şi defectul de ţesut placentar. În 2,9% cazuri s-a efectuat control instrumental al cavităţii uterine. Naşterea la adolescente se deosebeşte printr-o frecvenţă înaltă a traumatismului căilor moi de naştere. Frecvenţa traumatismului este direct proporţională cu vîrsta parturientei. În studiul nostru traumatismul s-a semnalat destul de frecvent: ruptura colului uterin în 13% cazuri, ruptura vaginului - în 14% cazuri, comisura posterioară – în 37% cazuri, labiilor - în 8% cazuri şi ruperea perineului - în 32% cazuri. Incidenţa înaltă a traumatismului căilor moi de naştere la tinerge se explică prin insuficienţa pregătirii căilor moi de naştere în legătură cu saturaţia estrogenică redusă a organismului lor.

Dezvoltarea intrauterină a fătului la adolescente frecvent are loc în conditiile compromiterii complexului feto-pacentar şi prezenţei hipoxiei cronice intrauterine a fătului. În aşa fel naşterea la ele este legată de un risc înalt al complicaţiilor obstetricale şi perinatale ce necesită internare preventivă prepartum la termenul de 38 - 39 săptămîni de sarcină. La spitalizarea prepartum se efectuiază examinarea complexă a gravidei, aprecierea pregătirii biologice a colului uterin şi testarea sistemului feto-placentar. Este necesară informaţia completă despre rezervele fetale ce le obţinem prin determinarea profilului biofizic al fătului (USG şi cardiotocografia non-stres), efectuate antenatal. În rezultatul datelor obţinute se elaborează planul de conduită a naşterii. Incidenţa înaltă a infecţiilor sexual transmisibile printre adolescentele gravide (67%) denotă, risc înalt al infecţiei intrauterine şi deseori necesită sanare profilactică preventivă. Ultimele date din literatura de specialitate atestă 28% cazuri de infecţie acută cu HSV1, HSV2 şi CMV la gravidele tinerge datorită debutului precoce al vieţii sexuale, subalimntaţiei, stresului legat de sarcina nedorită. Este bine cunoscut impactul negativ al infecţiilor virale asupra morbidităţii şi mortalităţii perinatale. În legătură cu incidenţa înaltă a anomaliilor forţelor de contracţie la parturientele adolescente, în scop profilactic, importanţă majoră are diagnosticul precoce al debutul travaliului. În cadrul pregătirii către naştere este necesar de informat gravida despre senzaţiile subiective care au loc în timpul contracţiei. Primiparele tinerge trebuie să cunoască că odată cu apariţia contracţiilor uterine regulate sau ruperea prenatală a pungii amniotice, este necesar să anunţe personalul medical sau să apeleze la serviciul de urgenţă. Studiul nostru a demonstrat că naştera rapidă are loc în 12% cazuri. Insuficienţa primară şi secundară a forţelor de contracţie şi a forţelor de expulzie se întîlnesc rar, sporadic.

88

Page 85: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Majoritatea adolescentelor însărcinate nu au frecventat cursurile de pregătire prenatală, iar 34% nu s-au aflat la evidenţa medicului de familie şi obstetrician-ginecologului din serviciul primar de asistenţă medicală.

Concluzii şi recomendări1. La parturientele tinerge se atestă frecvent naşterea prematură, fătul de obicei are masă mică

partea prezentată balotează şi apare un risc înalt de prolabare a cordonului ombelical. Pentru a preveni aciastă complicaţie se recomandă ca parturienta pînă la examenul vaginal să respecte regimul la pat.

2. Pentru prevenirea naşterii rapide la parturientele adolescente trebuie de evitat amniotomia precoce şi utilizarea neraţională a uterotonicelor.

3. Avînd în vedere particularităţile de vîrstă, (labilitatea psihoemaţională) în faza activă a naşterii cu scop de profilaxie a anomaliilor forţelor de contracţie se efectuiază analgezia medicamentoasă a travaliului.

4. În scopul profilaxiei hemoragiilor în post-partum la adolescente din momentul apariţiei căpuşorului se recomandă infuzia cu Oxitocină 5 UA pe soluţie Na Cl 0,9% - 500,0 cu viteza 6-8 picături pe minut, apoi va continua 30-40 de minute după decolarea placentei.

5. Examenul căilor moi de naştere şi suturarea plăgilor în traumatisme la tinerge se recomandă de efectuat sub anestezie.

6. Din cauza instabilităţii sistemelor de adaptare şi compensare, particularităţilor sistemului psihoemoţional, lăuzele tinerge necesită atenţie deosebită din partea rudelor şi personalului medical, cu consiliere şi îngrijire postnatală adecvată.

Bibliografie1. The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy. (2002). Not Just Another Single

Issue: Teen Pregnancy Prevention’s Link to Other Critical Social IssuesPDF (147 KB). Retrieved May 27, 2006.

2. Population Council (2006)Unexplored Elements of Adolescence in the Developing World Population Briefs, January 2006, Vol. 12, No. 1. Retrieved April 18, 2007

3. Seitz, Victoria (1996). «Adolescent Pregnancy and Parenting». in Edward Zigler, Sharon Lynn Kagan, and Nancy Wilson Hall. Children, Families, and Government: Preparing for the Twenty-First Century. New York, NY: Cambridge University Press.

4. National Research Center for Women and Families (2001). «When Little Girls Become Women: Early Onset of Puberty in Girls».

5. Locoh, Therese. (2000). «Early Marriage And Motherhood In Sub-Saharan Africa.» WIN News.'.' Retrieved July 7, 2006.

6. Mehta, Suman, Groenen, Riet, & Roque, Francisco. United Nations Social and Economic Commission for Asia and the Pacific. (1998). Adolescents in Changing Times: Issues and Perspectives for Adolescent Reproductive Health in The ESCAP Region. Retrieved July 7, 2006.

7. Beginning Too Soon: Adolescent Sexual Behavior, Pregnancy And Parenthood, US Department of Health and Human Services. Retrieved January 25, 2007.

8. Guttmacher Institute. (2005). Sex and Relationships. Retrieved August 8, 2006.

9. U.S.Teen Sexual Activity PDF (147 KB) Kaiser Family Foundation, January 2005. Retrieved 23 Jan 2007

89

Page 86: 510 Obstetrica Si Ginecologie

10. The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy. (1997). What the Polling Data Tell Us: A Summary of Past Surveys on Teen Pregnancy. Retrieved July 13, 2006

11. Allen, Colin. (May 22, 2003). «Peer Pressure and Teen Sex.» Psychology Today.'.' Retrieved July 14, 2006.

12. Why Gender Matters, Leonard Sax, M.D., Ph.D., 2005, Doubleday books, p. 128. See also comments made by Dr. Drew Pinsky on NPR’s Fresh Air, September ,2003

13. АбашинВ.Г., Кузнецова Т.В., ПетросянА.С. идр. Прерывание беременности в I триместре препаратом мифегин // Акуш. и гин. 2000. № 6. С. 40-41

14. Аборты в России; Региональные особенности. Информ. М., 2001. 12 с.

15. Абрамненко В.В. Простагландины и антигестагены в акушерстве и гинекологии. Петрозаводск: ИнтелТэк, 2003. 208 с.

16. Абрамченко В.В. Психосоматическое акушерство. СПб.: СОТИС, 2001. 320 с.

17. Айламазян Э.К., Репина М.А. Медицинские и социальные аспекты материнской смертности в регионах Северо-Запада Российской Феде рации // Мать и дитя: Мат. V Рос. форума. М., 2003. С. 559—560.

18. АккерманД. Любовь в истории. Ларю Дж. Секс в библии. М., 1995.

19. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета /Под ред. К.Нисвандера, А. Эванса; Пер. с англ. М.: Практика, 1999. 704 с.

20. Альбицкий В.Ю. и др. Репродуктивное здоровье и поведение женщин в России: медико-психосоциальное исследование. Казань, 2001.

21. Альбицкий В.Ю., Юсупова А.Н., Шарапова Е.И. и др. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России. Казань, 2001. С. 247.

SARCINA ECTOPICĂ. CAUZELE ŞI CONSECINŢELE EIMariana Dragan, Constantin Burnusus, Corina Cardaniuc, Natalia Corolcova

Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

SummaryEctopic pregnancy. Causes and consequences

Ectopic pregnancy represents an important medico-social problem. The aim of the present work was to evaluate the causes and consequences of ectopic pregnancy. The retrospective study included 100 patients with the diagnosis of extrauterine pregnancy hospitalised in the Clinical Hospital nr. 1 during years 2008-2010. Our study results demonstrated that primordial factors causing ectopic pregnancy are unilateral or bilateral chronic salpingitis (34%), mostly caused by Chlamydia Trachomatis (60%) or Tryhomonas vaginalis/Gonorrhea infection (40%) and pelvic adhesive processes (65%).

RezumatSarcina extrauterină (SE) constituie o problemă medico-socială de o importanţă majoră.

Scopul lucrării prezente a fost evaluarea cauzelor şi consecinţelor SE. Studiul retrospectiv a inclus 100 paciente intrernate în IMSP SCM nr.1 în perioada 2008-2010 cu diagnosticul de sarcină ectopică.Rezultatele studiului au demonstrat faptul că factorii primordiali care

90

Page 87: 510 Obstetrica Si Ginecologie

favorizează sarcina ectopică reprezintă salpingita cronică uni sau bilaterală (34%), în majoritatea cazurilor provocată de Chlamydia trachomatis (60%), tryhomonas vaginalis sau infecţia gonoreică (40%) şi procesele aderenţiale în bazinul mic (65%).

Actualitatea temeiSE constituie o problemă cu un impact medico-social de o importanţă majoră pentru toate

ţările lumii, inclusiv pentru Republica Moldova. Incidenţa SE este de 1-1,5% din totalul naşterilor, observându-se o creştere în ultimii 10 ani. Letalitatea pacientelor cu SE se menţine 1 la 1000 de SE şi este determinată de caracterul şi gravitatea complicaţiilor survenite.Factorii de risc care explică creşterea frecvenţei SE se grupează în mai multe categorii. Frecvenţa crescândă a bolilor cu transmitere sexuală este un factor important: un anticident de infecţie multiplică de 6 ori riscul de SE prin suprimarea cililor care în mod normal tapetează trompa şi facilitează deplasarea ovulului.

Steriletul deşi atât de eficace în calitate de contraceptiv creşte de 3 ori riscul de SE în raport cu metodele de contracepţie orală, cele care conţin progesteron cresc riscul de 6-7 ori. Acest risc, care creşte după 2 ani de utilizare este reversibil atunci când steriletul este îndepărtat.

Tutunul un alt factor de risc este direct proporţional cu numărul de ţigări fumate.Riscul SE este de două ori mai mare pentru femeile între 30-35 ani şi aproape de 4 ori mai mare peste vârsta de 35 ani.

Chirurgia sterilităţii chiar dacă restabileşte permeabilitatea unei trompe, lasă în mod obligatoriu cicatrice şi nu repară leziunile preexistente ale mucoasei. Procreaţia asiststată medical, adică fecundarea în vitro creşte cu 3-6% riscul unei SE, prin reflux tubar [6].

Scopul şi obiectivele lucrării Reieşind din datele menţionate mai sus, scopul studiului nostru constă în evaluarea

factorilor ce favorizează apariţia SE, studierea particularităţilor clinico-anamnestice a patologiei date.

Materiale şi metode de cercetare A fost efectuat un studiu retrospectiv pe baza fişelor de observaţie clinică din (2008-2010, cu diagnosticul de Sarcină Extrauterină, total 100 de cazuri), selectate din arhiva Spitalului Clinic Municipal Nr.1, secţia de chirurgie aseptică,or.Chişinău. Au fost extrase datele cu ajutorul unui chestionar adaptat pentru a dentifica prezenţa factorilor care pot favoriza apariţia SE, frecvenţa anumitor localizări a SE (tubară, ovariană, cervicală, abdominală), formele clinice (SE în evoluţie sau întreruptă), corelaţia între acestea, metodele de diagnostic şi de tratament aplicate.

Rezultate şi discuţiiConform datelor studiului efectuat s-a identificat prezenţa SE în preponderenţă la

pacientele pluripare (72%) comparativ cu cele nulipare (28%). Pacientele au fost divizate în mai multe grupe de vârste, astfel încât, pacientele între 17-24 de ani au constituit 14% (14 paciente), între 25-29 de ani 33% (33 de paciente), între 30-34 de ani 29% ( 29 de paciente), între 35-39 de ani 14% (14 de paciente), între 40-44 de ani 8% (8 paciente) şi între 45-50 de ani 2% (2 paciente). Deci, conform studiului predomină femeile de vârstă tânără între 17-34 de ani ce constituie (76%), aceste date au caracter asemănător cu datele literaturii ştiinţifice [4], care prezintă un număr de 61,25% de apariţie a sarcinii ectopice între vârsta de 22-35 de ani.

După localizare SE se împarte în: tubară, abdominală, ovariană, intramurală şi cervicală.

91

Page 88: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Studiului efectuat prezintă urmatoarele localizări: 99% prezintă SE tubare şi doar 1% sarcină ectopică cervicală. Dintre sarcinile tubare au predominat cele ale zonei ampulare 80%, localizarea istmică constituie 12% şi zona pavilionară prezintă 7%.

În condiţii normale ovulul este fecundat în treimea externă a trompei, sarcina fiind iniţial extrauterină. Ca urmare a activităţii kinetice a trompei, oul format migrează spre cavitatea uterina unde ajunge în 5-6 zile. După o perioada de 2-3 zile de pauză, timp în care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaţia ca urmare a acţiunii fagocitare şi proteolitice a trofoblastului (Bronstein). Pentru ca migraţia oului sa se desfăşoare normal, trebuie indeplinite câteva condiţii fiziologice: oul sa fie de dimensiuni normale, lumenul trompei să fie liber, mucoasa tubară să fie sănătoasă şi echipată cu cili vibratili, kinetica tubară să fie prezentă,echilibrul endocrin şi neuropsihic de care depinde kinetica tubară sa fie în limite fiziologice.Modificarea fiziologiei tubare (mecanică, dinamică, biochimică), a fecundaţiei sau a procesului de dezvoltare a oului poate crea premise unei nidaţii ectopice. Fecundaţia în afara trompei, precum şi orice factor care impiedică procesul de migrare obligă oul sa nideze acolo unde se gaseşte.Întârzierea nidării oului datorită unei cauze locale constituie patogenia cea mai frecventă a sarcinii ectopice (60 – 80%) [3]. Conform datelor studiului efectuat, s-a observat prezenţa salpingitei cronice uni sau bilaterale la 34% din bolnave supuse studiului, dintre care, la majoritatea au fost provocate de Chlamydia (60%) şi (40%) de tryhomonas vaginalis şi infecţia gonoreică.

Fig.1. Localizările conform Boccon-Gibold, Jean Lanasac.

Tabelul 1Localizarea SE conform studiului efectuat şi datele literaturii

Localizarea SE Conform

Boccon Gibold Conform studiului efectuat (%)

Tubară 98-99 99

Pavilionară 8 7

Ampulară 75 80

Istmică 15 12

Interstiţială 2 -

Cervicală 0,2 1

SE

Extra-uterine Intra-uterine

Cervical -0,2% Cornual<0,1%Tubal 98-99% Ovariană 0,4-0,6% Abdominal 0,5 -1%

Ampulară-75%

Istmică -15%

Infundibulară-8%

Interstițială-2%

92

Page 89: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Abdominală 0,5-1 -

Ovariană 0,4-0,6 -

Intervenţiile chirurgicale abdominale sau pelvine,care determină apariţia aderenţelor, pot afecta trompele uterine crescând riscul SE [2].Intraoperator la 65% din bolnave analizate a fost depistat în bazinul mic un proces aderenţial foarte pronunţat, provocat în majoritatea cazurilor de intervenţiile anterioare efectuate, 9% au suportat operaţie cezariană,5% laparoscopii diagnostice din cauza infertilităţii, o pacientă cu 2 laparoscopii diagnostice şi 24% cu o SE tubară în anamneză rezolvată printr-o tubectomie laparoscopică.

Studiul prezintă 2 cazuri (2%) de SE tubară după tehnica concepţiei asistate, dintre care, un caz (1%) cu o sarcină ectopică tubară în anamneză. La 2 paciente intraoperator a fost depistat ţesut endometrial ectopic şi un număr de 16 paciente cu o anamneză ginecologică complicată cu infecţie uterină după suportarea unui avort medical.

Fumatul un alt factor de risc, prezent la 10% din paciente supuse studiului. Conform [5] riscul SE creşte de 1,5 ori la fumătoare de 1-9 ţigări/zi, de 2 ori la 10-19 ţigări fumate şi cu 2,5 la cele cu mai mult de 20 ţigări fumate pe zi.

De regulă, semnele şi simptomele SE apar la 5-8 săptămâni de amenoree (absenţa menstruaţiei),[1]. În studiul efectuat la 55% din paciente, semnele şi simptomele au apărut la 7 săptămâni de amenoree, la 35% la 6 săptămâni şi 10% la 5- 4 săptămâni. Simptomele variază foarte mult de la persoană la persoană şi în dependenţă de forma SE, care poate fi: SE întreruptă (şoc hemorgic, iritaţie peritoneală, urgenţa chirurgicală), forma atenuată -avort tubar, hematocel şi forma pseudoabortivă.

În studiul efectuat 79 % a fost internate cu SE întreruptă, şoc hemoragic de diferit grad, iritaţie peritoneală, 13% SE întreruptă sub formă de avort tubar şi 8 % sarcină în evoluţie.Deci, există o corelaţie dintre termenul sarcinii şi forma evolutivă, majoritatea (90%) s-au adresat tardiv la termen de 7- 6 săptămâni şi forma evolutivă cea mai frecventă (79%) a fost cea întreruptă prin ruptura tubară. După datele literaturii ştiinţifice localizarea ampulară rar se soldează cu ruptura tubară, ce se contrazice cu datele studiului efectuat.

În mediu, de la apariţia primelor simptome clinice şi solicitarea asistenţei medicale s-a scurs 5-7 zile.-În primul rând, apar semnele unei sarcini: lipsa menstruaţiei (amenoreea semn clasic, care a fost întâlnit constant în toate cazurile studiate), apoi ameţeli (46%), tensiune în sâni (28%), greaţă (27%), vărsături (22%), urinări frecvente (21%).-Durerea abdominală sau pelvină apare de obicei la 5-8 săptămâni şi se datoreşte distensiei tubare, efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului sau de ruptura tubară propriu-zisă. Un număr major din pacientele studiate (86%) prezentau dureri în regiunea inferioară a abdomenului, proiectată regiunii corespunzătoare de localizare a sarcinii ectopice. La 23% din paciente durerile iradiau spre umăr, la 12% spre rect, 42% durerile se accentuau la efort fizic şi la tuse. -Predomină sarcina extrauterină pe stânga (52%) ,pe dreptea (48%).-Sângerări vaginale (se datorează involuţiei endometrului şi clivajului deciduei).Acest simptom este unul constant prezent la 68% din femei cu sarcina ectopică.-Semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intensă, buze violete, lizereu peribucal, respiraţie rapidă şi superficială, transpiraţii reci, lipotimii repetate, agravate de ortostatism. În studiul efectuat 79 % au fost cu semnele SE întrerupte. Tot acest număr prezentau paloare intensă, buze cianotice 52% , acufene 18% şi lipotimie la 19 % din lotul de paciente analizate.

Tabelul 2Simptome şi semne clinice

Simptome şi semne clinice Frecvenţa conform Frecvenţa

93

Page 90: 510 Obstetrica Si Ginecologie

D.Bernard Blanc (%)

conform studiului efectuat (%)

Amenoree 61-79 100

Dureri abdominale 87-89 86

Sângerări vaginale 48-86 68

Semne şi simptome unei sarcini 22-24 56

Dureri scapulare 5-22 23

Dureri la palparea anexială 87-99 89

Semne de iritaţie peritoneală 63 21

Şoc, lipotimie 2-7 19

Examenul clinic ginecologic efectuat, la 86% din ginecopate determină dureri în regiunea inferioară a abdomenului, în fosa iliacă corespunzătoare localizării sarcinii ectopice, cu semnul Blumberg pozitiv în 21% de cazuri. Tactul vaginal prezintă uter mărit, dar neconcordant cu vârsta de gestaţie, rămolit în 36% din cazuri şi laterouterin o impăstare dureroasă în 89% de cazuri studiate, cu variaţiile ale diametrului formaţiunii între 3-7 cm, de consistenţă elastică, tensionată, cu un caracter dureros. ,,Ţipătul Douglasului,, pozitiv în 48% din cazuri. Sarcina ectopică cervicală indentificată într-un singur caz.

Puncţia fundului de sac Douglas a fost pozitivă în 45 %, cu extragerea a câte 2-15 ml de sânge incoagulabil, în 2% - negativă ,dar nu se exclude diagnosticul de SE ,în restul cazurilor puncţia nu s-a efectuat.

Dozarea imunologică a hCG-ului poate fi utilă în confirmarea existenţei sarcinii fară să precizeze însă sediul ei. În primele săptămâni de sarcină normală, nivelul hCG trebuie să crească cu cel puţin 66% în 48 de ore şi de cel puţin dublu în 72 de ore. Un nivel scăzut sau un ritm de creştere mai mic al nivelului hCG, sugerează precoce o sarcină anormală. Toate femeile din lotul studiat au efectuat testul de sarcină care a fost pozitiv în 64 % din cazuri şi dubios 36%.

USG este investigaţia de bază în elaborarea diagnosticului de sarcină extrauterină, a fost efectuată în 100% din cazuri. Un număr major din femei cu SE ( 89%) prezentau o trompă lărgită cu dimensiuni variabile între 10 mm-18 mm, în restul cazurilor (10%) trompa a rămas nemodificată, însă cu prezenţa lichidului în spaţiul Douglas, absenţa sacului gestaţional în uter, corpul galben caracteristic stării de gestaţie, concomitent testele obiective şi subiective exprimau pozitivitatea diagnosticului. La USG sarcina ectopică cervicală evidenţia oul fetal în canalul cervical, BCF pozitiv.

Celioscopia sau laparoscopie ramâne metoda de diagnostic cea mai precisă în cazurile dubioase, atunci când elementele de diagnostic clinice şi paraclinice sunt inconstante şi necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabileşte în majoritatea covărşitoare a cazurilor diagnosticul care poate fi vizualizat la 5-a săptămână de gestaţie.Laparoscopia a fost efectuată atât cu scop diagnostic cât şi tratament în 98% dintre cazurile din lotul studiat şi doar un singur caz a prezentat necesitatea efectuării laparotomiei. Toate au fost baza confirmării diagnosticului, cu identificarea proceselor aderenţiale în (65%) şi sânge în cavitatea micului bazin în (79%), cu variaţiile cantităţii sângelui colectat între 150-1500 ml.

Concluzii După datele studiului retrospectiv efectuat, SE predomină la vârsta de 25-29 de ani

- 33% , cu o mică diminuare la vârsta între 30-34 de ani - 29% şi cu o valoare a câte 14% la vârsta de 17-24 şi 35-39 ani, restul sarcinilor ectopice (10%) apărând cu precădere în domeniul al treilea de viaţă.

94

Page 91: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Din punct de vedere a localizării predomină sarcinile ectopice tubare (99%) şi (1%) sarcina ectopică cervicală. Dintre sarcinele ectopice tubare au predominat cele ale zonei ampulare 80%, zona istmică 12% şi cea pavilionară 7%.

Ca factori primordiali care favorizează apariţia sarcinii ectopice au fost indentificate prezenţa salpingitei cronice uni sau bilaterale la 34% din bolnave supuse studiului, dintre care, la majoritatea au fost provocate de Chlamydia (60%) şi (40%) de tryhomonas vaginalis şi infecţia gonoreică, un alt factor prezintă procesele aderenţiale care au fost indentificate intraoperator la 65% din bolnave analizate, dintre care 39% au suportat intervenţii chirurgicale.

Studiul nostru prezintă 2 cazuri (2%) de sarcină ectopică tubară după tehnica concepţiei asistate, dintre care, un caz (1%) cu o sarcină ectopică tubară în anamneză , deci se confirmă teoria fiziopatologică a refluxului uterin.

Majoritatea pacientelor au cerut asistenţă medicală în termeni de 7săptămâni de amenoree, cu o sarcină ectopică întreruptă în 79%, cu şoc hemoragic de diferit grad, iritaţie peritoneală şi doar 13% SE întreruptă sub formă de avort tubar şi 8 % sarcină în evoluţie.

Diagnosticul a fost bazat pe tabloul şi examenul clinic ginecologic, detectarea hCG-ului, USG şi în cazurile dubioase dianosticul a fost elaborat sau confirmat în timpul laparoscopiei. Totuşi, USG rămâne metoda de bază şi minim invazivă în elaborarea diagnosticului de sarcină extrauterină, un număr major din femei cu SE (89%) prezentau o trompă lărgită, iar în 10% trompa a rămas nemodificată însa s-a văzut lichid în spaţiul Douglas, absenţa sacului gestaţional în uter, corpul galben caracteristic stării de gestaţie.

O importanţă majoră în diagnostic a prezentat examenul ginecologic, care la tactul vaginal prezintă uter mărit, dar neconcordant cu vârsta de gestaţie şi în 89% din cazuri studiate a fost depistată laterouterin o impăstare dureroasă.

În majoritatea cazurilor (98%) a fost indeplinit tratamentul chirurgical laparoscopic şi doar un singur caz s-a efectuat laparotomia, cauza fiind multiple procese aderenţiale în micul bazin.

Bibliografie 1. ABBARA A. – In : Grossesse extra-utérine . Obstet. Gynecol ., 2008.Available at:http://www.alyabbara.com/livre_gyn_obs/termes/grossesse_extrauterine.html2. BERNARD B., CHARLES S., CHRISTIAN J. - In the book: Traité de

gynécologmédicale, 2004 , pag . 303- 312. 3. BENCHIMOL D. - In: Grossesse éctopique . Obstet. Gynecol ., 2008. Available at: http://www.docteur-benchimol.com/grossesse_extra_uterine.html4. BOCCON - GIBOLD L., LANSAC J.- In the book: Pathologie chirurgicale. Grossesse

extra-utérine . 1992, p.352-362. 5.BOUZER J., COSTE J., FERNANDEZ H., JOB-SPIRA N. – In: Tabac et grossesse

extra-utérine, arguments en faveur d'une relation causale. Revue d'épidémiologie et de santé publique, 1998, V 46(2) , pag. 93-99.

Available at: http://www.authorstream.com/presentation/medespace-69709-tabac-fertilit-grossesse-

medecine-et-science-technology-ppt-powerpoint6. IFFY L. - In: Reflux theory of ectopic implantation, 1976, V2, pag. 1091.

COPII DUPĂ APLICAREA VACUUM EXTRACŢIEI. CINE SUNT EI?Natalia Corolcova, C. Burnusus, Victoria Raetcaia, Gabriela Buruian

95

Page 92: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Catedra Obstetrică si Ginecologic USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryChildren after vacuum extraction. Who are they?

The article presents an analysis of 77 delivery cases using vacuum extraction. It shows application of vacuum extraction the status of the child during delivery and in the first year of life was satisfactory in most cases. The article demonstrates the effectiveness of vacuum extraction to improve the delivery of the fetus with acute and progressive hypoxia.

RezumatÎn articol sunt prezentate rezultatele analizei a 77 cazuri de naşteri, care s-au soldat cu

aplicarea vacuum extracţiei. Studiul a demonstrat că în urma aplicării vacuum extracţiei starea copiilor la naştere şi pînă în primul an de viaţă a fost satisfăcătoare în majoritatea cazurilor. Sa stabilit eficacitatea vacuum extracţiei în scopul facilitării unei naşteri cu hipoxie acută şi progresantă a fătului.

Actualitatea temeiAvînd în vedere că pe parcursul mai multor ani RM s-a confruntat cu problema mortalităţii

infantile, nivelul crescut al căreea a fost menţinut în mare parte de mortalitatea letală în timpul naşterii, astăzi se încearcă a găsi metode cît mai utile pentru evitarea acestui fapt [11]. O metodă din ce în ce mai des acceptată în mai multe ţări ale lumii, s-a dovedit a fi vacuum extracţia utilizată cu scopul facilitării unei naşteri complicate [1].

Pe lîngă alte metode instrumentale de facilizare a naşterii, cum ar fi forcepsul, vacuum extacţia se poate bucura de mai multe avantaje, printre care: reducerea în anestezie regională şi generală (durerea fiind percepută mai puţin în vacuum), reducerea leziunilor pelvine, posibilitatea de a interveni atunci cînd capul fetal se alia în deflexie [2.5.6.8].

În plus dacă este corect utilizată, metoda de vacuum extracţie are foarte puţine efecte negative asupra fătului [3.4.9.10]. Cea mai frecventă pare a fi cefalohematomul, însă acesta se reabsoarbe de sinestătător în cîteva săptămîni şi nu lasă sechele.

Fiind evoluaţi ulterior, pînă la vîrsta de 18 ani, copiii după vacuum extracţie nu prezintă deosebiri esenţiale faţă de cei născuţi pe cale naturală.

Rezultatele unui studiu efectuat în Israel au arătat că nivelul de inteligenţă a copiilor născuţi cu ajutorul vacuumului şi forcepsului este semnificativ mai mare (p<0-0001) decît la copiii născuţi prin naştere naturală şi cezariană, însă în ceea ce priveşte examenul medical, incidenţa complicaţiilor apărute, a fost nesemnificativ mai mare la copiii născuţi cu ajutorul vacuumului şi forcepsului [7].

Scopul lucrăriiCa scop al studiului a servit stabilirea corelaţiei dintre starea nou-născuţilor la naştere,

dezvoltarea lor pe parcursul primului an de viaţă şi aplicarea oportună şi corectă a vacuum extracţiei.

Obiective1 . Elucidarea patologiilor extragenitale materne.2. Stabilirea celor mai frecvente complicaţii din timpul sarcinii şi naşterii.3. Determinarea cauzelor ce au dus la apariţia şi progresarea suferinţei letale.4. Analiza stării nou-născuţilor imediat după naştere.5. Evaluarea dezvoltării copiilor pe parcursul primului an de viaţă.

Materiale şi metodeStudiul actual a fost efectuat în baza Clinicii de Obstetrică şi Ginicologie USMF "Nicolae

Testemiţamu” în cadrul secţiilor de patologie a sarcinii: secţiile de patologie a nou-născutului:

96

Page 93: 510 Obstetrica Si Ginecologie

secţiile de reanimare si terapie intensivă a nou-născutului, a I.M.S.P. S.C.M.N.1 din mun. Chişinău. Cercetarea a fost efectuată prin studierea documentaţiei medicale (fişa de examinare obstetricală, fişa nou-născutului), examenele clinico-paraclinice, precum şi evaluarea ulterioară a copiilor, în perioada anilor 2009-2010.

Studiul a inclus 77 de mame care au născut prin vacuum extracţie precum şi copiii acestora care au fost studiaţi pe parcursul primului an de viaţă (56 de copii pînă la vîrsta de nouă luni şi 31 copii la vîrsta de un an).

În cadrul studiului prezent au fost utilizate mai multe metode de investigare: metoda de anchetă, care a inclus 96 întrebări referitoare la vîrsta mamei, patologiile suportate, evoluţia sarcinii, complicaţiile în timpul sarcinii, evoluţia naşterii, complicaţiile în timpul naşterii, situaţia înainte şi după aplicarea vacuum extracţiei. Metoda interviului a fost utilizată pentru introducerea unor date suplimentare, referitoare la dezvoltarea fizică şi psihică a copiilor, alimentaţie, patologiile apărute pe parcursul pimului an de viaţă. Rezultatele au fost prelucrate statistic pe baza programei SPSS 16.

97

Page 94: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Rezultate şi discuţiiLa finalul studiului efectuat s-a stabilit că (81.82% ± 4.39) din mamele care au născut prin

vacuum extracţie au fost cu vîrsta cuprinsă între 20 - 30 ani, 7.79% ± 3 au avut vîrta cuprinsă între 18 - 19 ani, iar 10.39% ± 3.4 între 31-42 ani. Majoritatea femeilor au locuit în mediu urman (94.81% ± 2.52) şi doar 5.19% ± 2.52 în mediu rural. 45% ± 5.67 la sută din paciente au fost încadrate în cîmpul de muncă (efectuînd o muncă fizică uşoară sau intelectuală), dintre care 85.71% ± 5.91 au studii universitare superioare. Restul 54.55% ± 5.67 nu au fost angajate în cîmpul de muncă .

Este de remarcat faptul că majoritatea femeilor care au născut prin vacum extracţie au fost la prima sarcină (71.43% ± 5.1), 18.18% ± 4.3 au fost la a doua sarcină (dintre care 71.43% au născut pentru prima dată), 5.19% ± 2.52 au fost la a treia sarcină (dintre care 25% la prima naştere şi 75% la a doua naştere). Restul pacientelor (5.19% ± 2.52) au avut mai mult de trei sarcini, însă 50% au fost la prima naştere. Prin urmare, marea majoritatea a femeilor (8831% ± 3.66) cărora li sa aplicat ventuza obstetricală au fost au fost la prima naştere.

S-a stabilit că majoritatea femeilor (66.23% ± 5.3) pe parcursul sarcinii au fost normoponerale cu indicele masei corporale între 20-24.9 , 5.19% ± 2.52 au fost subponderale cu IMC mai mic de 20 şi 28.57% ± 5.14 au fost supraponderale, cu IMC mai mare de 25.

In anamneză pacientelor au predominat patologiile extragenitale cu o incidenţă de 19.48% ± 4.5L(Fig.1)

Fig.l. Reprezentarea grafică a patologiilor extragenitale suportate de mame pe parcursul sarcinii

Termenul sarcinii la 63.64% ± 5.48 de paciente a fost de 40 - 41 săptămîni. La 24.68% ± 4.91 paciente a fost ele 38 - 39 săptămîni, la 6.49% ± 2.8 pînă la 38 săptămîni, iar la 5.19% ± 2.52 mai mult de 41 săptămîni. S-a determinat o prevalentă a sarcinilor fără complicaţii 76.62% ± 4.8. La restul pacintelor s-a înregistrat : anemie de gradul I în 15.58% ± 4.1 cazuri, hipertensiune arterială indusă de sarcina în 6.49% ± 2.8 cazuri, preeclampsie severă 1,30 % ± 1,2 cazuri. (Fig.2.)

Analgezia în timpul naşterii nu s-a practicat în 71.43% ± 5.1 cazuri, în restul cazurilor 28.57% ±5.1 a fost necesară efectuarea analgezia locale .

S-a înregistrat o durată a naşterilor de la 4:08 ore pînă la 16:40 ore, interesant fiind faptul că la mai mult de jumătate din paciente 50.65% ± 5.69 a doua şi a treia perioadă a naşterii a durat 40 minute şi respectiv 5 minute.

12,98%

3,89%

1,29%

1,29%

0,00% 2,00% 4,00% 6,00% 8,00% 10,00% 12,00% 14,00%

Pielonefrită cronică

Hepatită virală cronică

Miopie forte

Infecţie CMV

98

Page 95: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Fig.2. Reprezentarea grafică a complicaţiilor ce au survenit pe parcursul sarcinii

În majoritatea cazurilor 96.10% ± 2.2 naşterea a fost spontană, în 2.60% ± 1.8 cazuri a fost nevoie de declanşarea naşterii prin folosirea prostaglandinelor, în 1.30%± 1.2 s-a efectuat amniotomia.

În 19.48% ± 4.51 cazuri travaliul s-a complicat cu ruperea prematură a membranelor amniotice, iar în 20,78% ± 4,62 cazuri s-a înregistrat o insuficienţă a forţelor de contracţie. Astfel, situaţia înainte de vacuum extracţie ne-a permis să stabilim că contracţiile în timpul naşterii au fost suficiente în 79.22% ± 4.6 din cazuri, în 20.78% ± 4.62 cazuri contracţiile au fost insuficiente şi au necesitat a fi stimulate: de la 30 minute pînă la o oră în 5.19% cazuri, de la o oră pînă la două ore în 7.79% cazuri şi mai mult de două ore în 7.79% cazuri.

Calitatea lichidului amniotic a fost transparent în 98.70% ± 1.2 de cazuri, în 1.30% ± 1.2 caz de culoare verde, ceea ce serveşte drept semn de infecţie intrauterină a latului. Cantitatea lui a variat în limitele de 500 ml - 2 l în 97.40% ± 1.8 cazuri. Scurgerea în majoritatea cazurilor a fost la timp 79.22 % ± 4.62.

Circulare de cordon ombilical în jurul gîtului s-a înregistrat la 33.77% ± 5.3 de nou-nascuţi, iar la 1.30% ± 1.2 de nou-născuţi s-a înregistrat nod viridic de cordon.

La majoritatea naşterilor soldate cu aplicarea vacuum extracţiei s-a efectuat epiziotomiei 58.44% ±5.61, la 1.30% ± 1.2 de cazuri a fost efectuată amniotomia .

Interesant a fost faptul ca la nou-născuţi a predominat sexul masculin 62.34% ± 5.5 faţă de cel feminin 37.66% ± 5.5. Greutatea copiilor la naştere a fost în limitele normei (N = 2800 -4000 g) în 83.12% ± 4.2 cazuri, în 3.90% ± 2.2 cazuri au avut greutatea mai mică de 2800g. iar în 12.99% ± 3.8 cazuri mai mare de 4000 g. Talia nou-născuţilor a fost între 48 - 54 cm în 79.22% ± 4.6 cazuri, o talie mai mare s-a întîlnit în 15.58% ± 4.1 cazuri, şi o talie mai mică care a inclus şi 33 de cm în 5.19% ± 2.5 cazuri.

La naştere toţi nou-născuţii (100 %) au fost apreciaţi după scorul Apgar cu 5-8 puncte, astfel stabilindu-se următoarele rezultate: în primul minut 8 puncte în 3.90% ± 2.2 din nou-născuţi, 7 puncte în 88.31% = 3.6, 6 puncte în 5.19% - 2.5 şi 5 puncte în 2.60%) ± 1.8 în minutul 5, 8 puncte în 50.65% ± 5.6 din nou-născuţi, 7 puncte în 46.75% ± 5.6 si 6 puncte în 2.60% ± 1.8. (Fig. 3.)Reieşind din aceste date starea copiilor după naştere a fost apreciată ca satisfăcătoare în 89.61% ± 3.4, totuşi 10.39% ± 3.47 de copilaşi au fost transferaţi în secţia de reanimare imediat după naştere.

Ulterior, starea de dezvoltare a copilaşilor a fost evaluată la domiciliu pe parcursul primului an de viaţă.

76,62%

15,58%

6,49%1,30%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Fărăcompicaţii

Anemie gr.I HTA indusăde sarcină

Preeclampsieseveră

99

Page 96: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Fig.3. Reprezentarea grafică a scorului Apgar înregistrat la naştere

Astfel a fost stabilit că în prima lună de viaţă, dezvoltarea fizică în majoritatea cazurilor (50 din 56 cazuri) a corespuns vîrstei, adăugînd în medie 750 g în greutate. 5 cm în înălţime, 2 cm la perimetrul cranian şi 3 cm la perimetrul toracic, în luna a treia de viată s-au întîlnit în 3 cazuri o dezvoltarea fizică insuficientă conform vîrstei, şi tot în 3 cazuri accelerată. La şase luni copilaşii au adăugat în greutate corespunzător vîrstei în 45 cazuri, restul 11 cazuri înregistrînd valori mai mari (peste 500 g pe lună), în luna a noua de viaţă o acceleraţie a dezvoltării fizice s-a întîlnit în 9 cazuri, iar la un an din 31 de copii 7 au avut o greutate mai mare corespunzător vîrstei.Prin urmare, se poate conchide că dezvoltarea fizică a copilaşilor pe parcursul primului an de viaţă a fost satisfăcătoare. Atît dezvoltarea cognitivă, emoţională şi socială a copiilor de asemenea au fost satisfacătoate pe parcursul primului an de viaţă. În prima lună nou-născuţii şi-au exprimă emoţiile prin plîns, grimase sau şi-au etalat o faţă vioaie şi veselă. Toţi copilaşii au reacţionat la lumină şi la apariţia unui zgomot mare în jur. La două luni sugarii au început să zîmbească şi sa gîngurească, cu excepţia a l caz. În 42 cazuri sugari au început sa-şi susţină căpuşorul la vîrsta de trei luni, iar în 55 cazuri au început s-o recunoască pe mama faţă de alte persoane. La patru luni toţi copilaşii au stat sprijiniţi pe şezute, iar pe la vîrsta de cinci luni au început să deosebească persoanele străine de cele familiale. La şase luni în 51 cazuri au reuşit să se întoarcă de pe spate pe abdomen, iar în 53 cazuri repetau deja silabe. La şapte luni majoritatea copiilor 53 cazuri au stat pe şezute nesprijiniţi. La opt luni 50 se rostogoleau şi stăteau pe picioare sprijinindu-se de obiectele din jur. La vîrsta de nouă luni în 48 cazuri au reuşit să se ridice singuri în picioare sprijinindu-se, la zece luni să se tоrоie. La vîrsta de unsprezece luni 41 cazuri din copilaşi au mers fiind susţinut de ambele mîini, iar la doisprezece luni au mers fiind susţinuţi de o singură mînă. Tot la această vîrstă 29 din 31 copii au început să vorbească, avînd în vocabular 2-4 cuvinte. În urma anamnezei a fost stabilit că pe parcursul primului an de viaţă copiii au suportat mai multe afecţiuni, în prima lună s-a întîlnit: cefalohematom (50 cazuri) sindrom de hipertensiune intracraniană (2 cazuri), luxaţie de şold (2 cazuri), pneumonie (4 cazuri), colici abdominale (l l cazuri), alergie (5 cazuri), infecţie, infecţie CMV (l caz).In luna a treia s-a păstrat sindromul de hipertensiunea intraraniana în aceleaşi 2 cazuri, pneumonia (4 cazuri), canal lacrimal închis (2 cazuri), colicile abdominale s-au întîlnit în 12 cazuri, alergia (6 cazuri). anemie (2 cazuri).

1 pu

ncte

2 pu

ncte

3 pu

ncte

4 pu

ncte

5 pu

ncte

6 pu

ncte

7 pu

ncte

8 pu

ncte

9 pu

ncte

10 p

unct

e

Р1

0 0 0 0 02,6%

46,75%

88,31%

46,75%

0

0 0 0 0

2,6%

5,19%

3,9% 0 0

0,

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

100

Page 97: 510 Obstetrica Si Ginecologie

La şase luni sindromul de hipertensiunea intacraniană a fost depistată în 7 cazuri. Deasemenea s-a întîlnit şi alergia în 6 cazuri.

La nouă luni deasemenea s-a întîlnit otită, bronşică obstrucţivă în cîte un caz, iar sindromul de hipertensiune intracraniană s-a menţinut în 7 cazuri.

Iar la un an s-a întîlnit doar sindromul de hipertensiunea, frecvenţa căruia s-a depistat în 7 din 31 cazuri.

S-a observat că sindromul de hipertensiune intercraniană s-a menţinut pe tot parcursul primului an de viaţă, ceea ce ne face să conchidem că această afecţiune este consecinţa frecventă şi de durată a vacuum extracţiei.

Concluzii1. Starea copiilor la naştere, după aplicarea vacuum extracţiei, a fost apreciată ca satisfăcătoare

în majoritatea cazurilor (89,61 % ±3,47), cu un scor Apgar de 8-7 puncte în minutul 1 şi 5 %, datorită aplicării oportune şi corecte a vacuum extracţiei.

2. Starea copiilor care au avut la naştere scorul Apgar mic şi au trecut prin secţia de reanimare imediat după naştere (10,39% ±3,47), este în strînsă legătură cu complicaţiile materne din timpul sarcinii (HTA indusă de sarcină 6,49%, preenclampsia severă 1,3%, infecţie CMV 1,29%).

3. Pe parcursul primului an de viaţă, starea de dezvoltare fizică, congnitivă, emoţională şi socială a copiilor a fost satisfăcătoare în marea majoritate a cazurilor. Excepţie au făcut parte cei care au suportat afecţiuni ca: pneumonie (4 cazuri), anemie (2 cazuri), şi care este în legătură strînsă cu starea lor intrauterină.

4. Cea mai frecventă afecţiune care s-a întîlnit şi s-a menţinut la copii pe parcursul primului an de viaţă a fost sindromul de hipertensiune intercraniană(2 cazuri în lună 7 cazuri în 1 an), cauzat de hipoxia întrauterină fetală.

5. Hipoxia intrauterină a fătului 48,05% ±5,69, (cauzată de patologia renală maternă 12,98% ±3,83, circulare de cordon în jurul 33,77% ±5,38, nodul virdic de cordon 1,3% ±1,29), a constituit cea mai frecventă cauză care a dus la suferinţa progresivă a fătului şi la necesitatea aplicării vacuum extracţiei, urmată de insuficienţa forţelor de contracţie 24,67%±4,91 şi ruperea prenatală a membranelor amiotice 19,48%±4,51.

Bibliografie1. ACOG committe opinion. Deliverz by vacuum extraction. Number 208. September

1998. Committe on Obstetric Practice. American College of Obstetrician and Gznecologists. Int J. Gynecol Obstet 1999;64(1)96.

2. Bofill JA, Rust OA,Schorr SJ, Brown RC, Martin JN, et al. A randomized prospective trial of the obstetric forceps versus the M-cup vacuum extractor. Am J. Obstet Gynecol 1996; 175: 1325- 30.

3. Bofill JA, Martin JN Jr, Morrison JC. The Mississippi Operative Vaginal Delivery Trail: lessons learned. Contemp Ob Gyn 1998;43:60-79.

4. Bofill JA, Rust OA,Schorr SJ, Brown RC, Roberts WE, Morrison JC. A randomized trial of two vacuum extraction techniques. Obstet Gynecol 1997; 89: 758- 62.

5. Chadwick LJ, Pemberton PJ, Kurincyuk JJ. Neonatal subgaleal haematoma: associated risk factors, compliated and outcome. J Paediatr Child Health 1996;32:228-32.

6. Johanson R. Menon V. Soft versus rigid vacuum extraction cups for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rey 2000;2:CD000446.

7. Vacca A. Vacuum- assisted delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Feb 2002;16(1):17-30.

8. Viktrup L. The risk of lower urinary tract symptoms five yaers after the first delivery. Neurourol Urodyn.2002;21(1):2-29.

9. Viswanathan M,Hartmann K, Palmieri R, et al. The use of episiotomy in obstetrical care: A systematic review. AHRQ Evidence Report\Technology Assessment. May 2005;No. 112.

101

Page 98: 510 Obstetrica Si Ginecologie

10. Wong GY, Mok YM, Wong SF. Transabdominal ultrasound assessment of the fetal head and the accuracy of vacuum cup application. Int J Gynaecol Obstet. Aug 2007;98(2):120-3.

11. http:\\www.ms.gov.md\_files\147-15_sanatatea _copiilor.pdf

COMPLICATIILE PERINATALE SI OBSTETRICALE IN PATOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC

Natalia Corolcova, C. Burnusus, Victoria Raetcaia, Eugenia Cebotari, Gabriela BuruianCatedra Obstetrică şi Ginecologie USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe obstetrical and perinatal complications in the oligoamnios and hydroamnios

The article presents the results of an analysis of 94 cases of pregnancies complicated oligoamnios and hydroamnios compared with 30 normal pregnancies. This study established the maternal and fetal factors in the occurrence of amniotic fluid abnormalities, the evolution of the pregnancies and the deliveries. The newborns’ health has been evaluated, the congenital malformations and diseases developed and in infant aged up to three months having also been detected.

RezumatÎn articol sunt prezentate rezultatele analizei a 94 cazuri de sarcini complicate cu oligo- şi

hidroamnios în comparaţie cu 30 de sarcini fiziologice. Studiu a stabilit factorii materni şi fetali în apariţia patologiei lichidului amniotic, evoluţia sarcinii şi naşterii în aceste patologii. S-a efectuat evaluarea stării sănătăţii nou-născuţilor depistînd patologii şi malformaţii congenitale sugarilor în decursul a primelor 3 luni de viaţă.

Actualitatea temeiPatologia lichidului amniotic este o problemă actuală în obstetrica contemporană prin

faptul că este o complicaţie serioasă a gravidităţii, o dereglare a homeostaziei fetoplacentare şi determină un risc înalt al morbidităţii şi mortalităţii perinatale.

După cum se ştie, patologia lichidului amniotic se realizează sub două forme: hidroamnios şi oligoamnios. Aceste patologii reprezintă un răspuns integrat al organismului feminin şi fetal la o problemă exprimată în starea sănătăţii gravidei şi a fătului, legată de infecţii suportate, patologii endocrine şi alţi factori nefavorabili ai mediului intern, cît şi a celui extern. Pe plan mondial, frecvenţa oligoamniosului variază de la 2,5% pînă la 4,2% conform datelor diferitor autori, iar a hidroamniosului oscilează în jurul cifrelor de 0,12% - 3% din totalul gravidelor.

Reeşind din cele expuse ca scop al studiului a servit stabilirea factorii materni şi fetali în

apariţia patologiei lichidului amniotic, evoluţia sarcinii şi naşterii în aceste patologii, evaluarea stării nou-născuţilor şi sugarilor în decursul a primelor 3 luni de viaţă.

Materiale şi metodePentru realizarea acestui studiu, au fost luate la evidenţă 94 de gravide diagnosticate cu

patologia lichidului amniotic şi 30 de parturiente cu sarcină fiziologică internate în Spitalul Clinic Republican Nr. 1 Chişinău, în perioada primele 4 luni anul 2010.

În cadrul studiului a fost utilizată metoda analizei retrospective bazată pe anchetă care a cuprins 152 întrebări referitoare la vîrsta gravidei, factorii nocivi, anamneza ginecologică şi obstetricală, evoluţia naşterii prezente, complicaţiile în timpul naşterii şi în perioada post-partum.

Ancheta a cuprins un capitol dedicat nou-născutului: datele antropometrice, starea sănătăţii, patologiile depistate la naştere, precum şi dezvoltarea lor fizică, cognitivă şi emoţională în decursul primelor 3 luni de viaţă.

102

Page 99: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Au fost studiate fişele de observaţie clinică a gravidelor, datele din carnetul perinatal, rezultatele investigaţiilor ultrasonografice în timpul sarcinii, fişele de observaţie a nou-născuţilor şi fişele dezvoltării nou-născuţilor. În studiu a fost efectuată analiza retrospectivă a documentaţiei medicale a gravidelor, anamnezei obstetricale, evoluţiei sarcinii şi naşterii prezente, stării nou-nascuţilor la naştere şi pe parcursul a 3 luni ale vieţii.

Analiza statistică ale datelor detectate au fost afectuată cu folosirea programelor SPSS 13 şi Microsoft Excel 2000.

Rezultate şi discuţiiÎn urma analizei rezultatelor studiului, s-a stabilit că din 94 de gravide diagnosticate cu

patologia lichidului amniotic, 68,1% (64) au suferit de hidroamnios şi, respectiv, 31,9% (30) de oligoamnios. Lotul de control a fost format din 30 de parturiente cu sarcină fiziologică.

La analiza rezultatelor primite, am obţinut următoarele date: în lotul pacientelor diagnosticate cu hidroamnios vîrsta pacientelor a fost cuprinsă în intervalul 19-34 ani în 85,9% (55) şi peste 35 ani a constituit 14,1% (9).Vîrsta pacientelor evaluate cu oligoamnios au fost pînă la 18 ani 3,3% (1), 19-34 ani au constituit 90% (27) şi mai mult de 35 ani au fost 6,7% (2). Similar, în lotul de control intervalul de vîrstă majoritar a fost 19-34 ani – 96,7% (29), iar pînă la 18 ani au fost 3,3% (1) gravide. În lotul pacientelor cu hidroamnios primipare au fost 35,9% (23), iar 60,9% (39) erau primigeste. Procentajul primiparelor în lotul gravidelor cu oligoamnios a constituit 50% (15) , iar a primigestelor a fost 66,7% (20). Pe cînd în grupa de control aceşti indici au valori mai mari, primipare fiind 76,7% (23) şi primigeste 83,3% (25). Cea mai frecventă grupă sanguină în lotul pacientelor diagnosticate cu hidroamnios a fost a II (A)- 45,3% (29), pe cînd în lotul gravidelor cu oligoamnios a fost I(0) în valoare de 43,3% (13). Rh negativ s-a întîlnit în lotul pacientelor cu hidroamnios fiind 18% (12), pe cînd în lotul gravidelor cu oligoamnios a fost reprezentat în 23,3% (7).Asemănătoare sunt rezultatele în lotul de control unde grupa sanguină II (A) prevalează – 56,7 % (17) , iar Rh negativ a constituit 10% (3). 7,8% (5) de paciente din lotul evaluate cu hidroamnios erau purtătoare de HBsAg, dar toate au fost diagnosticate negativ la HIV SIDA şi RW. În lotul gravidelor stabilite cu oligoamnios purtătoare de HBsAg erau 6,7% (2), investigaţia la RW a fost negativă în 100% (30) şi 3,3% (1) caz depistat HIV SIDA pozitiv. Comparativ cu grupa de control, în care nici o gravidă nu a fost purtătoare de HbsAg, RW şi nu suferă de HIV SIDA. Dintre factorii nocivi studiaţi la gravide, a fost evidenţiat tabagismul, care a constituit 1,6% (1) în lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios şi 6,7% (2) în lotul de gravide diagnosticate cu oligoamnios. În comparaţie cu grupa de control, în care acest indice este nul. Din lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios 60% (18) aveau anamneza obstetricală complicată, dintre care au suportat un avort spontan 73,4% (47), avort artificial în 28,1% (18), infecţii urogenitale 10,9% (7), cu sterilitate primară- 1,6% (1), sarcini extrauterine în trecut 1,6% (1), naştere prematură în anamneză 1,6% (1) şi uter cicatrizant 3,3% (1) . Pe cînd în lotul de gravide studiate, 60,% (18) aveau anamneza obstetricală compicată, dintre care paciente care au suportat un avort spontan în trecut au fost 73,4% (47),cu avorturi artificiale 20% (6), infecţii urogenitale 16,7% (5), cu sterilitate primară- 3,3% (1), cu sterilitate secundară- 6,7% (2), multigestă şi multipară 3,3% (1), şi avort medical după indicaţie socială 1,1% (1). Pe cînd în lotul de control luat la evidenţă 6,7% (2) din gravide aveau o anamneză obstetricală complicată din cauza avorturilor artificiale efectuate în trecut. Din pacientele din lotul diagnosticat cu hidroamnios, 31,2% (20) din gravide sunt purtătoare de agenţi patogeni, dintre care 10,9% (7) au suportat forma acută a infecţiei corespunzătoare în timpul sarcinii actuale, iar 4,7% (3) forma cronică. Paciente purtătoare de citomegalovirus au constituit 7,8% (5), chlamidia trachomatis 3,1% (2), toxoplasmoză 1,6% (1); asocierea dintre citomegalovirus, chlamidia trachomatis, herpes simplex tip II 7,8% (5), citomegalovirus, toxoplasmoza, herpes simplex tip II 4,7% (3), citomegalovirus şi micoplasma 1,6% (1) şi

103

Page 100: 510 Obstetrica Si Ginecologie

citomegalovirus cu herpes simplex tip II constituie 4,7% (3). În lotul pacientelor diagnosticate cu oligoamnios, 46,7% (14) din gravide sunt purtătoare de agenţi patogeni , cu forma acută a infecţiei corespunzătoare suportate în timpul sarcinii actuale 16,7% (5). Paciente purtătoare de citomegalovirus au constituit 10% (3), chlamidia trachomatis 13,3% (4), herpes simplex tip II constituie 3,3% (1); asocierea dintre citomegalovirus, chlamidia trachomatis, herpes simplex tip II 10% (3), citomegalovirus, toxoplasmoza, herpes simplex tip II 2% (6,7) , şi citomegalovirus cu herpes simplex tip II constituie 3,3% (1).Comparativ cu grupa de control, în care lipsesc infecţiile sus-numite.

Reprezentarea grafică a agenţilor patogeni depistaţi la gravide în procente

8,5 6,4

1,1

1,1

8,5

5,3

1,163,8

1 2 3 4 5 6 7 8

În urma interogatoriului s-a constatat faptul că în lotul de paciente diagnosticate cu

hidroamnios 7,81% (5) multigeste sarcinile trecute s-au complicat cu : sarcină extrauterină 1,6% (1), naştere prematură 1,6% (1), moarte anenatală a fătului 1,6% (1), sarcină stagnată 1,6% (1), făt cu viciu cardiac congenital şi deces neonatal 1,1% (1). În lotul de gravide diagnosticate cu oligoamnios 23,34% (7) s-au complicat cu : sarcină extrauterină 3,3% (1), făt cu microcefalie 20% (6), naştere prematură 3,3% (1). Spre deosebire de grupa de control, în care 23,3% (7) multigeste au avut sarcini fiziologice cu nou-născuţi sănătoşi. Din lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios luate la evidenţă 11% (7) suferă de patologii cardiovasculare, în 9,4% (4) suferă sistemul digestiv, 31,25 % (20) este afectat aparatul urogenital, sistemul endocrin este afectat în 9,4 % (6), sistemul osteoarticular 3,1% (2)şi aparatul vizual 1,6% (1) , sistemul hematopoetic este afectat în 40,6% (26). Patologiile sistemului endocrin sunt reprezentate prin obezitate gradul II 6,3% (4), infantilism general 1,6% (1), hipotrofia glandei tiroide gr. II 1,1% (1). Afecţiuni ale sistemului osteoarticular prezente la gravide sunt reprezentate doar de bazin strîmtat 3,1% (2). Patologiile aparatului urogenital sunt repartizate astfel: pielonefrita cronică 23,4% (15), chistectomia ovariană 1,6% (1), DEE a colului uterin 1,6% (1), iar uter bicorn, miom uterin, uter bicorn cîte 1,6% (1). În lotul de gravide diagnosticate cu oligoamnios luate, în 3,3% (1) suferă patologii ale sistemului respirator, 33,3% (10) este afectat aparatul urogenital, sistemul endocrin este afectat în 6,6 % (2),sistemul hematopoetic este afectat în 60% (18). Patologiile sistemului endocrin sunt reprezentate prin diabet zaharat tip II 3,3% (1) şi tiroidită autoimună 3,3% (1). Patologiile aparatului urogenital sunt repartizate astfel: pielonefrita cronică 20% (6), chistectomia ovariană 3,3% (1), DEE a colului uterin 3,3% (1), endocervicoză 3,3% (1) şi pieloectazie în 3,3% (1). Afecţiunile sistemului respirator au fost reprezentate prin tuberculoză pulmonară 3,3% (1).Pe cînd în lotul de control, din 30 de gravide doar 6,7% (2) sufereau de patologii somatice, şi acestea reprezentau

104

Page 101: 510 Obstetrica Si Ginecologie

sistemul genitourinar. Pielonefrită cronică a fost depistată în 3,3% (1) şi DEE a colului uterin în acelaşi procentaj 3,3% (1). Interesant este faptul că 70,3% (45) de sarcini diagnosticate cu hidroamnios şi 73,3% (22) sarcini stabilite cu oligoamnios au fost planificate. Aceste date fiind similare cu cele obţinute la studierea lotului de control, unde 76,7% (23) de sarcini au fost planificate. Dupa datele noastre 3,2% (3) sunt sarcini duplex în lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios, iar 95,3% (11) reprezintă sarcini monofetale. În lotul de gravide stabilite cu oligoamnios toate sarcinile 100% (30) au fost monofetale. În grupa de control toate sarcinile 100% (30) au fost monofetale. În majoritatea cazurilor a fost depistată anemie fierodeficitară în 77,7% (73) , cea mai frecventă fiind anemia de gradul I- 57,8% (37) în lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios şi 40% (12) în grupa gravidelor cu oligoamnios. Studiind rezultatele grupei de control, putem afirma că anemia a constituit 13,3% (4) în aceste sarcini şi a fost de gradul I. Dupa datele noastre 3,3% (1) sarcini s-a complicat cu toxicoză precoce de gradul II, din lotul pacientelor diagnosticate cu oligoamnios , iar sarcini cu toxicoză tardivă nu s-au depistat în nici o grupă. Asemănător cu lotul de control, în care aceste cifre sunt nule. În lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios adaosul ponderal al gravidelor în timpul sarcinii a costituit în proporţia cea mai mare 64,1% (41) 10-19 kg, 10,9% (7) pînă la 10 kg, între 20-29 kg au adăugat 23,4% (15), iar peste 30 kg a adăugat 1,6% (1). Datele grupului de gravide diagnosticate cu oligoamnios sunt asemănătoare: ponderea cea mai mare a constituit 60% (18) 10-19 kg, 30% (9) pînă la 10 kg, între 20-29 kg au adăugat 10% (3). În 29,7 % (19) sarcini din lotul celor diagnosticate cu hidrosmnios a fost suspectat făt macrosom,pe cînd în grupa diagnosticată cu oligoamnios s-a presupus un făt macrosom în 6,7% (2) . Asemănător cu grupa de control, în care 93,3% (28) de gravide au adăugat în cîntar 10 – 19 kg şi doar 6,7% (2) au adăugat 20-29 kg.Din rezultatele studiului acestui lot conchidem că în 10% (3) a fost suspectat făt macrosom.

Din lotul de gravide evaluate cu hidroamnios la 15,6% (10) s-au depistat edeme gestaţionale, pe cînd 3,1% (2) de paciente au suferit de hipertensiune indusă de sarcină. Eminenţa de naştere prematură s-a întîmplat în 9,4% (6), iar insuficienţa fetoplacentară s-a diagnosticat în 4,7% (3). În celălalt lot diagnosticat cu oligoamnios la 3,3% (1) s-au depistat edeme gestaţionale şi 3,3% (1) de paciente au suferit de hipertensiune indusă de sarcină. Eminenţa de naştere prematură s-a stabilit în 13,3% (4) şi insuficienţa fetoplacentară s-a diagnosticat în 10% (3). La gravide din grupa de control au lipsit edemele gestaţionale, insuficienţa fetoplacentară şi hipertensiune indusă de sarcină, iar naşterea nu s-a complicat cu eminenţa de naştere prematură.

În lotul de gravide cu hidroamnios în majoritatea cazurilor a fost stabilit situs fetal longitudinal 95,% (61), dintre care prezentaţia craniană a fost în 95,3% (61), podalică în 1,6% (1) şi în 3,1% (2) a fost situs transversal. Din lotul de gravide cu oligoamnios s-a stabilit situs fetal longitudinal 96,7% (29), dintre care prezentaţia craniană a fost în 83,3% (25), podalică în 13,3% (4) şi în 3,3% (1) a fost situs transversal. Comparativ cu grupa de control ,în care situs fetal longitudinal a constituit 100% (30). Preponderent placenta era situată pe peretele posterior a uterului atît în lotul de gravide cu hidroamnios 96,9% (62), cît şi în grupa cu oligoamnios 90% (27),în care în 1,1% (1) s-a depistat placenta previae. Pe cînd în lotul de control inserţia placentei pe peretele posterior a constituit 90% (27), iar placenta previae nu a fost diagnosticată . În lotul de paciente cu hidroamnios, retardul fetal a fost prezent în 7,8% (5), de gradul I fiind 4,7% (3), de gradul II constituind 6,3% (4). Pe cînd în lotul de gravide cu oligoamnios, retardul fetal a fost diagnosticat în 26,7% (8) , de gradul I fiind 10% (3), de gradul II constituind 10% (3), iar de gradul III – 6,7% (2), comparativ cu lotul de control în care nu s-a stabilit acest diagnosis. Dupa datele noastre, naşterea s-a declanşat între 37- 42 săptămîni în lotul cu hidroamnios în 92,2% (59), naştere prematură a avut loc în 3,1% (2), iar cea supramaturată peste 42 săptămîni – în 4,7% (3). Preponderent, în 89,1% (57) a fost naştere de urgenţă, iar în 10,9% (7) a fost

105

Page 102: 510 Obstetrica Si Ginecologie

planică. În lotul de paciente diagnosticate cu oligoamnios, naşterea s-a declanşat între 37- 42 săptămîni în 63,3% (19), naştere prematură a avut loc în 3,3% (1), iar cea supramaturată peste 42 săptămîni – în 33,3% (10). Preponderent, în 86,7% (26) a fost naştere de urgenţă, iar în 13,3% (4) a fost planică.

În lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios, în 75% (48) naşterea a decurs per vias naturalis, iar în 25% (16) naşterea s-a rezolvat prin operaţie cezariană.Similare sunt rezultatele din lotul de gravide diagnosticate cu oligoamnios: per vias naturalis au născut 66,7% (20) şi prin operaţie cezariană 33,3% (10). Analizînd rezultatele obţinute din studiul lotului de control, putem afirma că preponderent în 90% (27) cazuri naşterea s-a declanşat la termenul de 37- 42 săptămîni, pe cînd 10% (3) naşteri au avut loc după 42 săptămîni. În 100% (30) naşterile au fost de urgenţă şi au decurs per vias naturalis.

În cazul naşterii pe cale vaginală, durata perioadei I a travaliului a constituit preponderent pînă la 12 ore în ambele loturi: cu hidroamnios - 59,4%(38), iar cu oligoamnios – 50% (15). Perioada II a durat în lotul cu hidroamnios 39,1% (25) între 30 min-2 ore,iar în lotul cu oligoamnios- 30% (9). Durata perioadei III a travaliului pînă la 30 minute a avut loc în 78,1% (50) în lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios şi 60% (18) în grupa cu oligoamnios. Durata perioadei alichidiene a constituit pînă la 17 ore în 73,4% (74) în lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios şi 66,7% (20) în grupa cu oligoamnios. În lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios lichidul amniotic a fost clar, transparent în 75%(48 ), meconiale în 1,6% (1), verzui în 20,3% (13) şi verzui-meconiale în 1,6% (1). . În lotul de paciente evaluate cu oligoamnios lichidul amniotic a fost clar, transparent în 46,7%(14), meconiale în 10% (3), verzui în 6,7% (2).

Repartizarea caracteristicii lichidului amniotic

664,3

25,5

3,2

1

2

3

4

În lotul de control durata perioadei I a travaliului preponderent a constituit pînă la 12 ore 83,3% (25), perioada II 30 min- 2 ore a fost 56,7% (17) ,durata perioadei III a travaliului pînă la 30 minute a avut loc în 100% (30). Durata perioadei alichidiene a constituit pînă la 17 ore în 100% (30). Lichidul amniotic a fost clar, transparent în totalitate 100%(30 ).

Hemoragia în perioada post-partum a constatat pînă la 500 ml în naşteri fiziologice şi pînă la 1000 ml în operaţii cezariene.

În lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios, cordonul circular a fost prezent în 37,5% (24), dintre care în 26,6% (17) a fost unicircular, în 9,4% (6) a fost dublu circular şi în 1,6% (1) triplucircular. În lotul de paciente evaluate cu oligoamnios, cordonul circular a fost constatat în 20% (6), dintre care în 3,3% (1) a fost unicircular, în 13,3% (4) a fost dublu circular şi în 3,3% (1) triplucircular.În lotul de control cordonul ombilical circular a fost prezent în 13,3% (4) sarcini, dintre care în 10% (3) a fost monocircular şi în 3,3% (1) caz a fost dublu circular.

Lotul de paciente diagnosticate cu hidroamnios: La aprecierea stării nou-născutului după naştere au fost apreciaţi sănătoşi – 62,5% (40), feţi supramaturaţi au constatat 17,2% (11), feţi hipotrofici -3,1% (2). Într-un caz 1,1% s-a înregistrat un deces prenatal, cauză fiind anomaliile de dezvoltare ale fătului. Precum şi s-au constatat 7,4% (7) feţi cu malformaţii congenitale şi 1,1% (1) cu sindrom de infectare intrauterină. În lotul de paciente evoluate cu oligoamnios: nou-

106

Page 103: 510 Obstetrica Si Ginecologie

născuţii după naştere au fost apreciaţi sănătoşi – 53,3% (16), feţi supramaturaţi au constatat 16,7% (5), feţi hipotrofici tip asimetric -6,7% (2). Precum şi s-a constatat 3,3% (1) feţi cu malformaţii congenitale a sistemului osteoarticular.Pe cînd în grupa de control 96,7% (29) nou-născuţi au fost diagnosticaţi ca sănătoşi, şi doar 3,3% (1) caz apreciat ca supramaturat.

La majoritatea noi-născuţilor masa corporală a fost cuprinsă între 2500-4499g 83% (78), ceea ce este reprezentat în figură

1. 1500-1999g 2.2000-2499g 3.2500-4499g 4.peste-4500g

În lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios, masa corporală a nou-născuţilor a fost preponderent 2500- 4499 g în 89,1% (57), între 1500-1999 g 3,1% (2) şi supraponderali 4,7% (3). Talia noi-născuţilor a variat: între 48-52 cm la 53,1% (34) cazuri, pînă la 47 cm 4,7% (3) cazuri , iar peste 53 cm s-au depistat 42,2%(27). În lotul de gravide evaluate cu oligooamnios, masa corporală a nou-născuţilor a fost preponderent 2500- 4499 g în 70% (21), între 2000-2499g 26,7% (8) şi supraponderali 3,3% (1). Talia nou-născuţilor a variat: între 48-52 cm la 63,3% (19) cazuri, pînă la 47 cm 10% (3) cazuri , iar peste 53 cm s-au depistat 26,7%(8). Masa nou-născuţilor din grupa de control a fost stabilită între 2500-4499 g în 100 % (30), iar talia a constituit 48-52 cm în 70% (21) şi 30% (9) nou-născuţi peste 53 cm.

La naştere toţi nou-născuţii au fost apreciaţi după scara lui Apgar cu 0- 10 puncte în primul şi al cincilea minut , astfel stabilindu-se următoarele rezultate 0 puncte în 1,1% (1), 4-6 puncte în 1,6% (1) şi cu 7-10 puncte 96,9% (62) în lotul de gravide diagnosticate cu hidroamnios. În celălalt lot, punctajul cuprins între 7-10 puncte a fost atribuit în 96,7% (29) şi 4-6 puncte în 3,3% (1). În lotul de control toţi nou-născuţii 100% (30) au fost apreciaţi cu 7-10 puncte după scara lui Apgar.

La aprecierea stării sănătăţii nou-născuţilor după sisteme s-au constatat anomalii şi patologii ale diferitor sisteme. În lotul de paciente cu hidroamnios s-au depistat următoarele patologii: ale sistemului cardiovascular 3,2% (3), respirator 3,2% (3), digestiv 2,2% (2), osteoarticular 5,3% (5) şi a învelişului cutanat 5,3% (5). Iar în lotul cu gravide diagnosticate cu oligoamnios au fost următoarele rezultate: endocrin 3,3% (1), osteoarticular 6,3% (2) şi a învelişului cutanat 6,3% (2).

Anomaliile sistemului cardiovascular au fost constituite din ventriculomegalie 2,1% (2) şi 1,1% (1) cu cardiomegalie şi hipoplazia ventriculului drept. Patologiile sistemului respirator au fost 1,1% (1) caz de hidrotorax şi 2,1% (2) cu suferinţă respiratorie uşoară. Afecţiunile sistemului digestiv a fost reprezentate de ascită 1,1% (1) şi atrezia anusului 1,1% (1).

Anomaliile sistemului nervos la nou-născuţi au fost constituite din hidrocefalie 2,1% (2) şi dolicocefalie 1,1% (1). Afecţiunile sistemului endocrin au fost reprezentate exclusiv de diabet zaharat tip I în 1,1% (1). Malformaţiile aparatului osteoarticular au constatat din displazie coxo-femurală bilaterală în 2,1% (2), picior strîmb şi gît strîmb cîte 1,1% (1), genu valgus în 1,1% (1), iar malformaţia coloanei vertebrale în 1,1% (1). Afecţiunile ale învelişului cutanat au fost reprezentate de eritem alergic în 1,1% (1), piodermie în 2,1% (2) şi sindrom hemoragic cutanat în 2,1% (2). În comparaţie cu lotul de control, în care nu s-a diagnosticat nici o malformaţie congenitală sau patologie la nou-născuţi.

107

2,110,6

83

4,3

1

2

3

4

Page 104: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Conform datelor obţinute în urma anchetării copiilor în primele trei luni de viaţă s-a stabilit că în majoritatea cazurilor 64,9% (61) dezvoltarea fizică a corespuns cu vîrsta de o lună, cîntărind în jurul 3300- 4799 g în 60,9% (39) în lotul de paciente cu hidroamnios, iar în grupa cu oligoamnios acest indice este 73,3% (22). Sugari supraponderali din ambele grupe peste 4800 g s-au depistat 19,1% (18) cazuri. În lotul de paciente cu hidroamnios talia sugarilor pe parcursul primei luni a crescut cu 5 cm la 68,8% (44) constituind 50 -55 cm, în 7,8 % (5) înălţimea a constatat sub 49 cm şi peste 56 cm talia a fost reprezentativă în 21,9% (14). Acelaşi raport s-a menţinut la a treia lună de viaţă în ceea ce priveşte dezvoltarea fizică. Conform datelor obţinute referitor la lotul de control s-a stabilit că la toţi copilaşii 100% (30) dezvoltarea fizică a corespuns vîrstei, adăugînd în medie 750 g în greutate şi 5 cm în înălţime în fiecare lună a I trimestru de viaţă. Dezvoltarea cognitivă şi emoţională decurge conform vîrstei în 93,3% (28) în lotul cu gravide diagnosticate cu oligoamnios şi în 6,7% (2) întîrzie , iar în grupa de gravide evaluate cu hidroamnios dezvoltarea este corespunzătoare în 87,5% (56).În prima lună sugarii emit sunete laringiene mici, îşi exprimă emoţiile prin plîns. La trei luni sugarii deja încep să ţină capul în poziţie verticală, să zîmbească, să gîngurească. În lotul de control, dezvoltarea cognitivă în 100% (30) cazuri este satisfăcătoare. Toţi sugarii au fost examinaţi de pediatri, 4,3 % (4) copii se află la evidenţa neurologului. În majoritatea cazurilor 71,3% (67) în prima lună de viaţă a sugarului nu au suferit de patologii. În lotul de gravide cu hidroamnios s-au depistat pe parcursul a trei luni de viaţă :o pneumonie 7,8% (5), malformaţii a sistemului osteoarticular 3,2% (3), patologie a sistemului nervos a constituit 3,2% (3), patologia cardiacă a constituit 3,2% (3), , patologie renală - 1,1% (1), omfalită, atrezia anusului a fost constatată în 1,1% (1), fenilcetonurie a fost stabilit 1,1% (1), dereglări ale hematopoiezei în 2,1% (2). Acelaşi raport de patologii s-a stabilit şi în următoarele luni.În lotul de gravide cu oligoamnios s-a stabilit prezenţa la copilaşi a malformaţiilor sistemului osteoarticular 6,6% (2), diabet zaharat tip I 3,3% (1), patologii cutanate 7,8% (4).Copilaşii din grupa de control se află 100% la evidenţă la pediatru şi evaluaţi ca sănătoşi fără depistarea vreunei patologii.

Concluzii

1. Conform datelor noastre factorii suspectaţi ce au declanşat oligoamniosul şi hidroamnios au fost: infecţiile ale aparatului urogenital cu citomegalovirus, chlamidia, toxoplasmoza, micoplasma, herpes simplex tip II - 36,2%; patologii extragenitale ale gravidelor ca diabet zaharat 1,1%, hipotrofia glandei tiroide 1,1%, tiroidita autoimună 1,1%; tabagismul, care s-a depistat în 3,2%.

2. Malformaţii congenitale ale fătului, care în literatură se consideră principala cauză a hidroamniosului şi oligoamniosului, în studiu a constituit 23,4%. Malformaţiile congenitale la nou-născuţi depistate în patologia lichidului amniotic au fost reprezentate de anomalii ale sistemului cardiovascular 3,2%, ale sistemului respirator în 3,2%, sistemului digestiv 2,2%, sistemului nervos în 3,2%, sistemului endocrin 1,1% şi osteoarticular în 5,5%.

3. Evoluţia sarcinilor cu oligoamnios şi hidroamnios decurge cu anemie fierodeficitară 77,7 %, toxicoză precoce gradul II în 1,1%, preeclampsie în 1,1%, edeme gestaţionale 11,7%, hipertensiune indusă de sarcină în 3,2%, eminenţă de naştere prematură în 10,6% , insuficienţă fetoplacentară în 6,4% şi retard fetal în 13,8%.

4. Naşterile în sarcini cu oligoamnios şi hidroamnios au avut loc în majoritatea cazurilor la termen 83%, procentajul premature este de 3,2%, iar cele supramaturate în 13,8%. În 27,7% naşterea s-a rezolvat prin operaţie cezariană ca consecinţă a complicaţiilor perinatale.

5. Caracteristica lichidului amniotic care au fost patologice în 34% poate fi un indicator al infecţiei intrauterine.

108

Page 105: 510 Obstetrica Si Ginecologie

6. Dezvoltarea ulterioară a sugarului în primele luni de viaţă depinde de starea lor generală la naştere, parametrii antropometrici proprii, prezenţa malformaţiilor congenitale şi patologii prezente în decursul vieţii.

7. Datorită asistenţei medicale cuvenite şi la timp a gravidelor pe parcursul sarcinii, la naştere, cît şi participarea activă la îngrijirea copiilor la naştere şi pe parcursul vieţii avem un procentaj impunător 71,3% de copii in starea satisfacatoarea si cu dezvoltarea psiho-emotională normală.

Bibliografie[1] - United Nations. Report of the International Conference on Population and

Development. New York, United Nations, 1994. [2] - Essential Medicines: WHO Model List (revised March 2005) 14th edition. At:

<http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf>. Accessed 1 August 2006. [3] - Зубкова Марина Владимировна: Клинико-генетическая характеристика

маловодия и многоводия 2007.[4] - O. A. Lubcici : Obstetrical and perinatal aspects of oligoamnios 2008. [5] - James R. Lloyd M.D., H. William Clatworthy Jr. M.D.: Hydramnios as an aid to the

early diagnosis af congenital obstruction of the alimentary tract: a study of the maternal and fetal factors 1991.

UNELE ASPECTE PRIVIND INFLUENŢA AVORTURILOR MEDICALE ŞI SPONTANE ÎN ANTECEDENTE ASUPRA SARCINILOR ULTERIOARE

Natalia Corolcova, C. Burnusus, Larisa Catrinici, Victoria Raetcaia, Eugenia CebotariCatedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummarySome aspects of the influence of medical and spontaneous

abortion on subsequent pregnancyThe article presents the results of an analysis of 322 cases of pregnancies with spontaneous

and medical abortions in their anamnesis. Abortion is known to be one of the most common medical procedures undergone by women aged 15-44 , partly because of the high level of unintended pregnancy. This study established the influence of abortion on evolution and newborn’s health, highlighted the obstetrical complications and possible pathoses . Actuality of this problem is well known: women with a history of abortion have a greater risk of fetal loss than women who had no abortions. Women with two prior pregnancies carried to term and no abortions had the lowest risk, while women with two prior abortions had the highest risk.

RezumatÎn articol este efectuată analiza datelor clinice-paraclinice complexe a 322 gravide cu

avorturi în anamneză , care au fost repartizate în 3 loturile: 195 gravide cu avorturi medicale, 87 gravide cu avorturi spontane, 40 gravide fără anamnestica obstetricală complicată. Este bine cunoscut, că avortul este una dintre cele mai comune proceduri medicale efectuate la femei cu vârsta cuprinsă între 15-44, parţial din cauza nivelului ridicat al sarcinii nedorite. Studiul dat a stabilit influenţa avorturilor spontane şi medicale din anamneză, evoluţia naşterilor şi evidenţierea complicaţiilor obstetricale în aceste patologii, studierea stării sănătăţii nou-născuţilor, depistarea patologiilor la sugari. Studiul a aratat, că femeile cu antecedente de avort au un risc mai mare de apariţia patologiei în timpul sarcinii şi naşterii decât femeile care nu au avut avorturi anterioare. Femeile fără avorturi au avut cel mai scăzut risc, în timp ce femeile cu avorturi anterioare spontane sau medicale au avut cel mai mare risc.

109

Page 106: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Actualitatea temeiAvorturile medicale şi spontane în anamneză este o problemă actuală în obstetrica

contemporană prin faptul că este o complicaţie serioasă a gravidităţii şi determină un risc înalt al morbidităţii perinatale. Aproximativ 19 de milioane de femei pe glob au un avort în fiecare an în mare parte în rândul femeilor, în special femeile tinere. Aproape 5 milioane de femei pe an sunt spitalizate pentru complicaţiile avortului.

Scopul studiului nostru a reprezentat cercetarea complexă a gravidelor cu avorturi spontane şi medicale după dorinţă din anamneză şi stabilirea unei interconexiuni cu starea nou-nascuţilor.

Materiale şi metode Complexitatea obiectivelor propuse a determinat o conduită complexă a acestei cercetări,

colectarea informaţiei s-a realizat printr-o metodă retrospectivă, copierea datelor din documentele medicale primare, datele anamnestice şi metoda de analiza contemporană ale statisticii.

Studiul de faţă a fost efectuat în baza analizei datelor clinice-paraclinice complexe din fişele medicale a gravidelor internate în Spitalul Clinic Municipal Nr. 1, dintre care s-a format un grup de 322 gravide cu avorturi în anamneză , care au fost repartizate în 3 loturile: 195 gravide cu avorturi medicale, 87 gravide cu avorturi spontane si 40 gravide fiind grupa de control. În studiu a fost efectuată analiza retrospectivă a documentaţiei medicale a gravidelor, anamnezei obstetricale, evoluţiei sarcinii şi naşterii prezente, stării nou-nascuţilor la naştere. Ancheta a inclus o listă de 152 întrebări pe principiul de grupare a datelor pentru a studia particularităţile de sarcină, naştere şi perioada de după naştere. Punctul final a fost prelucrarea statistică a materialului, fiind utilizate programele standard de calculator -analiza statistică ale datelor detectate au fost efectuată cu folosirea programelor SPSS 16 şi Microsoft Excel 2000.

Rezultate şi discuţiiÎn urma analizei rezultatelor studiului 322 gravide cu anamneză obstetricală complicată au

fost repartizate în 3 loturile: I lot- 60% (195) gravide cu avorturi medicale şi a II-lea lot 27% (87) - cu avorturi spontane, iar 13%(40) au constituit grupa de contol. A fost evidenţiat faptul că virsta medie a pacientelor investigate a variat între 29-37 ani, adică vîrsta sexual-reproductivă cea mai activă.

Fig.1Repartizarea pacientelor din loturi după criteriul de vîrsta

În I lot: în ansamblu 87% (170) din numărul total de paciente investigate l-au constituit cele cu vîrsta de 18 – 30 ani, cu vîrsta cuprinsă între 31-35 ani – 11% (21) şi peste 35 ani 2%(4). În al II-lea lot: 65% (57) au fost în vîrsta de 18 – 30 ani, în vîrsta de 31-35 ani – 27% (24) şi peste 35 ani 8% (6). În grupa de control 82% (33) din numărul total de paciente investigate l-au

110

18-30 ani 31-35 ani Mai mull de 35 ani

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

65

27

8

82

15

3

I lot

II lot

III lot

Page 107: 510 Obstetrica Si Ginecologie

constituit cele cu vîrsta de 18 – 30 ani, în vîrsta de 31-35 ani – 15% (6) şi peste 35 ani 3%(1). Rezultatele obţinute arată că în al II-lea lot vîrsta pacientelor este relativ mai mare.

La examinarea stării sociale a pacientelor incluse în studiu, am constatat că majoritatea femeilor erau căsătorite. În I lot: 89%(174) - căsătorite, comparativ cu 80%(70) din al II-lea lot, femei divorţate şi separate în I lot erau 11%(21), în II-lea lot - 20%(17). În grupa de control 85 %(34) erau căsătorite.

Fig. 2Repartizarea pacientelor din loturi după criteriul de stare civilă

În studiul dat au participat mai multe paciente din mediul urban. Această cifră a constituit în I lot 69% (135) comparativ cu mediul rural 31%(60), iar în al II-lea lot 72%(64) urban şi 28%(23) rural. În grupa de control 82% (33) erau din mediul urban. Rezultatele obţinute arată că din I lot toate pacientele intervievate 38% (74) aveau studii medii, 45% (88) liceale, iar studii superioare aveau 17%(33) din paciente, comparativ cu a II-lea lot 67% (58) studii medii, 25%(22) studii liceale şi 8%(7) cu studii superioare. În al III-lea lot din toate pacientele 43% (17) aveau studii medii, 30% (12) liceale, iar studii superioare aveau 27%(11) . Sănătatea maternă reprezintă unul dintre factorii medico-biologici cei mai importanţi sub influienţa căreia se formează sănătatea fătului, între ei există o interdependenţă. S-a constatat o pondere a patologiei materne în timpul sarcinii în ambele loturi . Analiza efectuată a patologiei somatice a gravidelor a constatat că 53% (103) din gravide au avut patologie cronică pe parcursul sarcinii în I lot şi 78%(68) în al II-lea lot. Dintre care 1,2% (2) suferă de patologii cardiovasculare în I lot, comparativ cu 2,3%(2) în a II-lea lot, la 25 % (49) în I lot a fost afectat sistemul respirator,în comparaţie cu 29,8%(30) în al II-lea lot. Afecţiuni ale sistemului digestiv au fost depistate în 15,86% (31) în I-ul, comparativ cu 19,6%(17) în al II-lea lot, în grupa de control 11,8%(5). În I-ul lot la 3,6% (7) a fost afectat aparatul urogenital, în al II-lea lot în 30%(26) cazuri, în grupa de control 12,8%(5). Anemia feriprivă a fost diagnosticată în 28,6% (56) I lot, comparativ cu 35,7%(31) în al II-lea lot, în comparaţie 32%(13) în grup de control. La paciente din I-ul lot întreruperea sarcinii la dorinţă a fost efectuată o singură dată în 25,65%(50), 2 avorturi medicale în 53,85%(105), iar 3 şi mai multe avorturi în 20,5%(40) cazuri. Repartizarea datelor în studiu după termenul în care a fost efectuat avortuo medical - pîna la 4 săptămîni în 2,1%(4) cazuri, la termenul de 5-8 săptămîni în 30,3%(59), la 8-12 săptămîni - 67,6 %(132). În al II-lea lot de studiu avortul spontan în termen de pînă lă 4 săptămîni a fost în 4,7%(4), în termenul de 5-8 săptămîni în 25,3%(22), de la 8-12 săptămîni în 46,05%(40) cazuri, în termenul sarcinii de 13-17 săptămîni în 17,33%(15) cazuri şi la 18-19 săptămîni - 6,62%(6).

111

Casatorite Divortate

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

80

20

85

15

I lot

II lot

III lot

Page 108: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Din toate pacientele din al II-lea lot majoritate 67,9%(59) au avut 1 avort spontan în anamneză şi 32,1%(28) avort spontan repetat.

Tab. 1Analiza a patologiei somatice a gravidelor

Loturi I lot II lot III lot

Patologii cardiovasculare

1,20% 2,30% -

Patologiile sistemului digestiv

15,86% 19,60% 11,80%

Patologii ale sistemului urogenital

3,60% 30,00% 12,80%

Anemia feriprivă 28,60% 35,70% 32,00%

Sarcina actuală s-a complicat cu gestoza tardivă la 3,6%(7) în I lot şi în 5%(4) în al II-lea lot. În grupa de control gestozele tardive nu a fost înregistrate.

Din toate pacientele incluse în I-ul lot 31,3% (61) au avut o naştere în anamneză, care s-a rezolvat cu naşterea unui copil viu la termen în 98,5% (60) cazuri, dintre care 95,2%(58) a fost nasteri per vias naturalis şi 4,8% (3) cazuri prin operaţia cezariană, care s-a soldat cu naşterea copiilor cu greutatea mai mică la naştere (pînă la 2500 grame), şi în 0,65% (1) caz naşterea duplex. În al II-lea lot, 19,6%(17) cazuri au fost sarcini care s-au rezolvat cu naşterea copiilor vii la termen per vias naturalis şi în 1,2% (1) a fost moartea antenatală a fătului. În al III-lea lot 23% (9) din femei au avut naşteri per vias naturalis care s-au terminat cu naşterea copiilor viabili.

Este interesant faptul, că majoritatea nou-născuţilor aveau stare relativ satisfacatoare la naştere. În I lot al studiului, nou-născuţii au fost apreciaţi după scorul Apgar mai mult de 7 puncte 97,45%(190), cu 4-6 puncte 2,55% (5), comparativ cu al II-lea lot: mai mult de 7 puncte 93,2% (81), cu 4-6 puncte în 5,75% (5), cu 0-3 puncte 0,9%(1). În grupa de control 95% nou-născuţi au fost apreciaţi cu mai mult de 7 puncte.

După datele noastre toate sarcinile s-au terminat cu naşterea nou-nascuţilor vii. La majoritatea nou-născuţilor din I-ul lot masa corporală a fost cuprinsă între 2800-3800g 74,89% (146), la 20%(39) de la 2501-2799 g., şi la 5,11%(10) mai mică de 2500 g.. Masa medie a nou-nascuţilor în I-ul lot a constituit 3150 g. În lotul al II-lea, masa nou-nascuţilor a fost cuprinsă între 2800-3800g 54,1% (47), la 35,75%(31) de la 2501-2799 g., şi la 10,15%(9) mai mică de 2500 g. Masa medie a nou-nascuţilor în al III-lea lot a constituit 3250 gr. La majoritatea nou-născuţilor din al III-lea lot masa corporală a fost cuprinsă între 2800-3800g 81% (32), la 19%(8) de la 2501-2799 g.

Concluzii

1. La analiza vîrstei materne s-a constatat, că majoritatea femeilor au fost în perioada de vîrstă fertilă, repartizarea după criteriul de vîrstă nu ne-a raportat deosebiri esenţiale.Rezultatele obţinute arată că în al II-lea lot vîrsta pacientelor este nesemnificativ relativ mai mare.În I lot, în ansamblu 87% (170) din numărul total de paciente investigate l-au constituit cele cu vîrsta între 18 – 30 ani, în al II-lea lot 65% (57). În grupa de control 82% (33) din numărul total de pacient investigate l-au constituit cele cu vîrsta de 18 – 30 ani în vîrsta de 31-35 ani – 15% (6) şi peste 35 ani 3%(1).

2. Analiza anamnezei obstetricale a arătat, că la paciente din I-ul lot de paciente întreruperea sarcinii la dorinţa a fost efectuată o singură dată în 25,65%(50), 2 avorturi

112

Page 109: 510 Obstetrica Si Ginecologie

medicale în 53,85%(105) , iar 3 şi mai multe avorturi în 20,5%(40) cazuri. Repartizarea datelor în studiu după termenul în care a fost efectuat avortul medical- pînă la 4 săptămîni în 2,1%(4) cazuri, în termenul 5-8 săptămîni în 30,3%(59), 8-12 săptămîni 67,6 %(132). În al II-lea lot de studiu avortul spontan la termenul de pînă la 4 săptămîni a fost în 4,7%(4), la termenul 5-8 săptămîni în 25,3%(22), de la 8-12 săptămîni în 46,05%(40) cazuri, la termenul sarcinii 13-17 săptămîni în 17,33%(15) cazuri şi în 18-19 săptămîni 6,62%(6). Din toate pacientele al II-lea lot majoritatea 67,9%(59) au avut 1 avort spontan în anamneză şi 32,1%(28) avort spontan repetat.

3. S-a constatat o pondere a patologiei materne în timpul sarcinii în ambele loturi . Analiza efectuată a patologiei somatice a gravidelor s-a constatat că 53% (103) din gravide au avut patologie cronică pe parcursul sarcinii: in I lot si 78%(68). Dintre care 1,2% (2) suferă de patologii cardiovasculare în I lot, comparativ cu 2,3%(2) în al II-lea lot, la 25 % (49) în I lot a fost afectat sistemul respirator, în comparaţie cu 29,8%(30) din al II-lea lot. Afecţiuni ale sistemului digestiv au fost depistate în 15,86% (31) în I-ul, comparativ cu 19,6%(17) din al II-lea lot, în grupa de control 11,8%(5). În I-ul lot la 3,6% (7) a fost afectat aparatul urogenital, în al II-lea lot în 30%(26) cazuri, în grupa de control 12,8%(5). Anemia feriprivă a fost diagnosticată în 28,6% (56) I lot, comparativ cu 35,7%(31) din al II-lea lot, în comparaţie cu 32%(13) din grupa de control.

4. Este interesant faptul, că majoritatea nou-născuţilor au fost nascuţi în stare relativ satisfăcătoare. În I lot a studiului nou.născuţii au fost apreciaţi după scara lui Apgar mai mult de 7 puncte 97,45%(190), comparativ cu II-lea lot- 93,2% (81). În grupa de control 95% au primit mai mult de 7 puncte.

5. Dupa datele noastre toate naşterile în ambele loturi s-au terminat cu naşterea nou-născuţilor vii. Masa medie a nou-născuţilor în I-ul lot a constituit 3150 g, în II-lea lot a constituit 3000 g. Masa medie a nou-născuţilor în grupa de control a constituit 3250 gr.

Bibliografie[1] - World Health Organization. Unsafe Abortion: Global Estimates of the Incidence of

Unsafe Abortion and Associated Mortality in 2000. 4th ed. Geneva: WHO, 2004. [2] - Singh S. Hospital admissions resulting from unsafe abortion: estimates from 13

developing countries. Lancet 2006;368(9550):1887-92. [3] - United Nations. Report of the International Conference on Population and

Development. New York, United Nations, 1994. [4] - Ethical Guidelines on Induced Abortion for Non-Medical Reasons. London:

International Federation of Obstetricians and Gynecologists, 1999. [5] - Winikoff B. Global overview of medical abortion. Presentation at Medical Abortion:

an international forum on policies, programmes and services, Johannesburg, 17-20 October 2004.

[6] - Essential Medicines: WHO Model List (revised March 2005) 14th edition. At: <http://whqlibdoc.who.int/hq/2005/a87017_eng.pdf>. Accessed 1 August 2006.

[7] - Jones RK, Henshaw SK. Mifepristone for early medical abortion: experience in France, Great Britain and Sweden. Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2002; 34(3):154-61.

[8] - Coeytaux F, Moore K, Gelberg L. Convincing new providers to offer medical abortion: what will it take? Perspectives on Sexual and Reproductive Health 2003;35(1):44-47.

[9] - Ramachandar L, Pelto PJ. Medical abortion in rural Tamil Nadu, South India: a quiet transformation. Reproductive Health Matters 2005;13(26):54-64.

[10] - World Health Organization. Frequently Asked Clinical Questions about Medical Abortion. Geneva: WHO, 2006.

113

Page 110: 510 Obstetrica Si Ginecologie

PARTICULARITĂŢILE CLINICE ALE STERILITĂŢII LA PACIENTELE CU LAPAROTOMII ÎN ANTECEDENTE ŞI EFICACITATEA REGESANULUI ÎN OPTIMIZAREA TRATAMENTULUI STERILITĂŢII TUBAR-PERITONEALE

Constantin OstrofeţCatedra Obstetrică şi Ginecologie FPM USMF "Nicolae Testemiţanu"

Summary Clinical particularities of infertility in patients with a history of laparotomy and

effectiveness of Regesan in optimizing the treatment of tubal-peritoneal infertilityInfertility in marriage is a medico-social problem, which according to data from various

authors has a frequency of 30%, and of 15% in Moldova. Multiple factors are known to induce infertility in marriage. A history of abdominal surgery is one of these factors, contributing to the formation of an adhesive process that significantly changes the anatomy and physiology of internal genitalia. The aim of the present study was to assess the clinical features of evolution of infertility in women with a history of laparotomia and the effectiveness of Regesan in the optimization of tubal-peritoneal infertility, aimed to restoe the reproductive function in such patients. Our results showed that tubal-peritoneal infertility may occur in women with one or several surgeries in their history, especially if they are combined with pelvic inflammatory disease, miscarriage - conditions which determine the formation of an adhesive process. The use of Regesan has obvious advantages in restoring reproductive function, the rehabilitation complex elaborated in this study favored the pregnancy installation in 35.20% patients of group I and 50.50% patients of group II, the rate of extrauterine pregnancies in this group being minimal.

Rezumat Sterilitatea în căsnicie reprezintă o problemă medico-socială, care conform datelor

diverşilor autori, are o frecvenţă de până la 30%, iar în R. Moldova - 15%. Sunt cunoscuţi multipli factori care induc sterilitatea în căsnicie. Printre ei se numără şi intervenţiile chirurgicale pe organele abdominale suportate în antecedente, acestea contribuind la formarea unui proces aderenţial ce modifică considerabil poziţia anatomo-fiziologică a organelor genitale interne. Scopul studiului prezent a constituit evaluarea particularităţilor clinico-evolutive ale sterilităţii la femeile cu laparotomii în anamneză şi eficacitatea preparatului REGESAN în optimizarea tratamentului sterilităţii tubar-peritoneale, orientat spre restabilirea funcţiei reproductive la pacientele respective. Rezultatele obţinute demonstrează că sterilitatea tubar-peritoneală poate surveni la femeile cu una sau câteva intervenţii chirurgicale în anamneză, în special dacă acestea se combină cu boala inflamatorie pelvină, cu avort spontan sau provocat - condiţii care determină formarea procesului aderenţial. Utilizarea Regesanului are avantaje evidente în restabilirea funcţiei reproductive, complexul de reabilitare elaborat în cadrul prezentului studiu a favorizat instalarea sarcinii la 35,20% paciente din lotul I şi la 50,50% paciente din lotul II, rata sarcinilor extrauterine în acest lot fiind minimă.

IntroducereSterilitatea în căsnicie reprezintă o problemă medico-socială, care conform datelor

diverşilor autori, are o frecvenţă de până la 30%, iar în R. Moldova - 15%. Sunt cunoscuţi multipli factori care induc sterilitatea în căsnicie. Printre ei se numără şi intervenţiile chirurgicale pe organele abdominale suportate în antecedente, acestea contribuind la formarea unui proces aderenţial ce modifică considerabil poziţia anatomo-fiziologică a organelor genitale interne. Astfel, datele prezentate de Caspi E. şi colab. (1979); Tulandi T (2001), arată că după intervenţiile chirurgicale pe organele cavităţii abdominale, inclusiv şi organele bazinului mic, se formează un proces aderenţial, care în 28,7% cazuri cauzează sterilitate peritoneal-tubară (SPT) [1,9].

Actualmente, pentru tratamentul sterilităţii tubar-peritoneale se folosesc următoarele metode: conservativă, chirurgicală, microchirurgicală, endoscopică şi fertilizarea in vitro.

114

Page 111: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Tratamentul conservativ, în pofida realizărilor în acest domeniu, permite restabilirea funcţiei reproductive numai în 16-20% cazuri [2,3]. Implementarea tratamentului chirurgical, în corecţia sterilităţii tubar-peritoneale, majorează frecvenţa restabilirii fertilităţii numai până la 23% cazuri [5,6].

În ultimul deceniu se atestă un progres vădit în rezolvarea problemei tratamentului sterilităţii tubar-peritoneale. El este condiţionat de utilizarea microchirurgiei, care permite restabilirea permeabilităţii trompelor uterine în 80-98% cazuri, iar a fertilităţii în 25-35% cazuri [6,9,10]. Conform datelor literaturii de specialitate, restabilirea funcţiei reproductive după corecţia endoscopică a sterilităţii tubar-peritoneale se obţine în 28-35% cazuri [4].

Deşi priorităţile laparoscopiei chirurgicale faţă de alte metode de tratament sunt indiscutabile, fără un tratament de prevenire a formării aderenţelor, eficacitatea laparoscopiei nu îi satisface nici pe medicii practicieni, nici pe pacienţi. Până în momentul actual, nu şi-au găsit rezolvare nici problemele de prevenire a formării aderenţelor după intervenţiile chirurgicale, nici tratamentul sterilităţii tubar-peritoneale, capabil să majoreze frecvenţa restabilirii fertilităţii.

Scopul studiului Prezent a constituit evaluarea particularităţilor clinice ale sterilităţii la femeile cu

laparotomii în anamneză şi eficacitatea preparatului REGESAN în optimizarea tratamentului sterilităţii tubar-peritoneale, orientat spre restabilirea funcţiei reproductive la pacientele respective.

Material şi metodeÎn studiu au fost incluse 280 paciente, care în funcţie de tratamentul aplicat au fost

divizate în două loturi:• Lotul I – a inclus 179 paciente (63,93%) cu STP cu laparotomii în anamneză, cărora li s-a

corijat patologia prin laparoscopie chirurgicală, urmată de terapie de reabilitare postlaparoscopică obişnuită.

• Lotul II – a inclus 101 paciente (36,07%) cu STP cu laparotomii în anamneză, cărora li s-a corijat patologia prin laparoscopie chirurgicală cu aplicarea preparatului Regesan la sfârşitul intervenţiei, urmată de reabilitare postlaparoscopică.

În studiu au fost utilizate următoarele metode de cercetare:• Clinice: examen obiectiv general şi ginecologic;• Paraclinice: examen ultrasonografic, metrosalpingografia, ecohidrotubaţia şi laparoscopia

diagnostică;• Statistice: cercetare integrală şi selectivă, utilizarea anchetei, înregistrarea şi prelucrarea

rezultatelor obţinute prin determinarea riscului relativ şi coeficientului de verosimilitate. Pentru colectarea datelor a fost întocmită o anchetă specială, care a inclus informaţii privitor

la vârsta, starea de sănătate generală şi ginecologică a pacientelor, rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale, tipul operaţiilor suportate în antecedente şi complicaţiile lor, rezultatele laparoscopiei diagnostico-chirurgicale şi a metodelor de reabilitare folosite în tratamentul complex al sterilităţii tubar-peritoneale, precum şi aprecierea eficacităţii tratamentului prin determinarea numărului de sarcini survinite. Respectând scopul studiului, au fost cercetate particularităţile clinico-evolutive ale sterilităţii la pacientele cu laparotomii în anamneză.

În cadrul laparoscopiei diagnostico-curative a fost utilizat Regesanul (5,0 ml) - substanţă autohtonă, de origine vegetală, obţinută ulterior prelucrării tehnologice primare a strugurilor de viţa de vie, cu efecte citoprotectoare, antioxidante. Regesanul are certificat de calitate nr. 3995, 3996, 3997, 3998 din 15.03.2001 nr. 3684 din 07.05.2003 eliberat de Laboratorul pentru Controlul şi Certificarea Medicamentelor al Institutului Naţional de Farmacie. Eficacitatea tratamentului complex aplicat pacientelor cu sterilitate după intervenţii chirurgicale în anamneză s-a apreciat prin numărul de sarcini survenite ulterior.

115

Page 112: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Rezultate Vârsta medie a pacientelor incluse în studiu a constituit 32,67±3,21ani, cu limite între 18

şi 37 ani. Vârsta medie a debutului funcţiei menstruale, la pacientele cu STP, a fost comparabilă în ambele loturi, constituind în lotul I – 14,2±1,8 ani, iar în lotul II – 14,4±0,9 ani.

Funcţia menstruală a pacientelor supuse studiului a fost în limitele normei. Astfel, debutul funcţiei menstruale la majoritatea pacientelor a corespuns vârstei de 14,3±1,78 ani (P(t)=0,95) şi numai în 13,97% cazuri menstruaţia a debutat la 22±1,88 ani. Analiza comparativă a datelor despre debutul funcţiei menstruale între loturile examinate nu a înregistrat deosebiri esenţiale (p>0,05). Durata ciclului menstrual la majoritatea pacientelor a variat în limitele de 22-35 zile şi numai în 1,68% din cazuri a constituit 36-35 zile. Durata menstruaţiei, volumul şi fluxul menstrual s-au încadrat în limitele valorilor normale la toate pacientele incluse în studiu. La marea majoritate a pacientelor studiate (97,2%), ciclul menstrual a fost ovulator şi numai în 2,8% cazuri - anovulator. Datele relatate corespund celor prezente în literatura de specialitate şi confirmă necesitatea aprecierii şi corijării dereglărilor endocrine la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneală [2,3,6,11,12].

Studierea statutului social al pacientelor incluse în studiu a evidenţiat faptul, că 60,3% din ele au fost casnice, 29% au fost funcţionare, 9,5% au fost muncitoare şi 1,1% au fost studente. Structura funcţiei reproductive la pacientele incluse în studiu a evidenţiat că 45% din ele au avut avort provocat în antecedente, 24% au avut naşteri în antecedente, 24% au suportat avorturi spotane, iar 7% au avut sarcină extrauterină în anamneză.

Durata sterilităţii în căsnicie a fost de 1,5-10,0 ani, în medie constituind 6,5±0,9 ani (P(t)=0,95). Repartizarea contingentului de paciente cu sterilitate tubar-peritoneală după durata sterilităţii în căsnicie a avut următoarea structură: mai frecvent s-a înregistrat sterilitate cu durata de 2,5-5,5 ani, constatată în 44,13% cazuri. Cota medie a revenit pacientelor cu durata sterilităţii de 1,6-2,5 ani, estimată în 27,7% cazuri, iar cea minimă - pacientelor cu durata sterilităţii de 5,6-10,0 ani, apreciată în 19,5% cazuri şi pacientelor cu durata sterilităţii de 1,0-1,5 ani – în 7,26% cazuri. Determinarea corelaţiei dintre durata sterilităţii şi survenirea sarcinii a arătat, că cu cât durata sterilităţii în căsnicie este mai mică, cu atât este mai mare probabilitatea restabilirii funcţiei reproductive şi invers. Rezultatele noastre sunt în deplină concordanţă cu datele din literatura de specialitate [5,7,8]. Durata sterilităţii în căsnicie în loturile de paciente este prezentată în tabelul 1.

Tabelul 1Durata sterilităţii în căsnicie la pacientele incluse în studiu

Durata sterilităţii în căsnicie

Lotul I Lotul II

1,6-2,4 ani 29,5% 27,72%2,5-5,5 ani 44,13% 59,41%5,6-10 ani 19,55% 10,89%

În scopul evidenţierii factorilor anamnezei reproductive, care au putut juca un rol important în dezvoltarea sterilităţii tubar-peritoneale a fost efectuată analiza datelor despre antecedentele ginecologice. Astfel, a fost demonstrată prezenţa în antecedente a ginecopatiilor inflamatorii la 107 paciente (59,78±3,66%) din lotul I şi la 69 paciente (68,32±4,63%) din lotul II (p0,05). Ţinem să menţionăm faptul, că BIP a fost diagnosticată şi tratată conservativ, în condiţii ambulatorii, cu ajutorul preparatelor antibacteriene, antifungice, desensibilizante, fortifiante şi fizioterapie.

Consecinţele BIP asupra funcţiei reproductive sunt nefaste. Conform datelor literaturii de specialitate, modificări distructive ale trompelor uterine apar în 13% din cazuri după primul episod de acutizare a BIP, în 57% cazuri după al doilea şi în 75% cazuri după al treilea episod [10,11,12]. Rezultatele cercetării noastre corespund datelor literaturii şi evidenţiază faptul, că

116

Page 113: 510 Obstetrica Si Ginecologie

una din cauzele sterilităţii tubar–peritoneale este BIP, care de cele mai dese ori generează schimbări patologice în organele genitale, cu instalarea sterilităţii tubar-peritoneale.

Analiza structurii intervenţiilor chirurgicale în antecedente la pacientele cu sterilitate tubar-peritoneală a evidenţiat prevalenţa apendicectomiilor (40,58%) şi a tubectomiilor (28,48%) şi chistectomiilor (19,39%) în anamneză. Anexectomii au suportat 11,96% din paciente, rezecţii ovariene - 10,08% din paciente, operaţie cezariană - 11,21%, miomectomie - 4,92% şi colecistectomie - 1,88% din paciente.

Complicaţiile perioadei postoperatorii după intervenţiile chirurgicale din antecedente sunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2Complicaţiile perioadei postoperatorii după intervenţiile chirurgicale

din antecedente la pacientele incluse în studiu

Complicaţiile perioadei postoperatorii

Lotul I Lotul II

Supurarea plăgii 23,97% 23,97%Abces intraperitoneal 13,69% 12,66%Plastrom 17,12% 23,97%Pareză intestinală 13,69% 12,66%

Analiza structurii patologice la examenul ginecologic primar al pacientelor incluse în studiu a evidenţiat proces aderenţial în bazinul mic la 47,30% din pacientele lotului I şi 49,40% din pacientele lotului II. Hidrosalpinx unilateral a fost constatat în 10,10% cazuri în lotul I şi 8,60% cazuri în lotul II. Hidrosalpinx bilateral s-a depistat în 1,10% cazuri în lotul I şi 2,00% în lotul II. Vulvovaginită au avut 82,90% din pacientele lotului I şi 83,10% din pacientele lotului II, iar endocervicoza a fost diagnosticată în 1,50% cazuri în lotul I şi 7,60% cazuri în lotul II.

În cadrul laparoscopiei diagnostice s-a confirmat prezenţa semnelor unei anexite cronice şi a procesului aderenţial la toate pacientele supuse studiului. La fel, în cadrul laparoscopiei diagnostice s-a constatat hidrosalpinx terminal pe fundalul anexitei cronice la 23,18% din numărul total de paciente, comparativ cu 2,9% cazuri constatate la examenul ginecologic primar, a fimozei trompelor uterine în 27,37% cazuri, a “pseudoincluziunii ovariene” în 20,08% cazuri.

Studierea agenţilor patogeni care au provocat boala inflamatorie pelvină în antecedente a evidenţiat predominanţa infecţiilor cu Trihomonas vaginalis (26,73% în lotul I şi 27,85% în lotul II), Chlamydia ( 18,99% în lotul I şi 14,85% în lotul II), Mycoplasma (8,94% în lotul I şi 4,95% în lotul II), Ureaplasma (3,91% în lotul I şi 12,87% în lotul II) şi E. Coli (19,99% în lotul I şi 13,86% în lotul II).

Prima etapă a tratamentului a fost laparoscopia chirurgicală, în cadrul căreia s-a efectuat salpingoovarioliza în 100% cazuri. Fimbrioliza s-a efectuat bilateral la 46,81% paciente şi unilateral la 1,11% paciente. Salpingoneostomia s-a efectuat bilateral numai la la 6 paciente (1,88±1,12%). Diatermopuncţia ovarelor s-a efectuat la toate pacientele incluse în studiu. Menţionăm, că se recomandă efectuarea a 7-9 butoniere pe ovar, cu diatermocoagulatorul bipolar, la o adâncime de 0,5 mm. Microirigatorul a fost aplicat în 100% cazuri.

În studiul nostru în cadrul lotului II, în timpul laparoscopiei diagnostico-curative am utilizat Regesanul - substanţă autohtonă, de origine vegetală, obţinută ulterior prelucrării tehnologice primare a strugurilor de viţa de vie, cu efecte citoprotectoare, antioxidante.

Eficacitatea tratamentului complex aplicat pacientelor cu sterilitate după intervenţii chirurgicale în anamneză s-a apreciat prin numărul de sarcini survenite ulterior.

Rezultatele obţinute au demonstrat faptul, că că în lotul II sarcina s-a instalat la 50,50% vs. de 40,30% în lotul I, iar rata sarcinilor extrauterine în lotul II a fost de 23,20% vs. de lotul I -

117

Page 114: 510 Obstetrica Si Ginecologie

39,70%. Astfel, putem afirmă cu certitudine că noua metodă de reabilitare a pacientelor incluse în studiu, cu utilizarea Regesanului are avantaje evidente.

Concluzii1. Sterilitatea tubar-peritoneală poate surveni la femeile cu una (45,7%) sau câteva (54,3%)

intervenţii chirurgicale în anamneză, în special dacă acestea se combină cu boala inflamatorie pelvină (59,8%), cu avort spontan sau provocat (46,8%) - condiţii care determină formarea procesului aderenţial.

2. Utilizarea Regesanului are avantaje evidente în restabilirea funcţiei reproductive, complexul de reabilitare elaborat în cadrul prezentului studiu a favorizat instalarea sarcinii la 35,20% paciente din lotul I şi la 50,50% paciente din lotul II, iar rata de sarcini extrauterine în acest lot a fost minimă – 23,53.

Bibliografie1. Caspi, E., Halperin, I., Bzkovscky, I. The importance of periadnexal adhezions in

tubal reconstructive surgery for infertility. J. Fertility.Steriliry, 1989, p. 611-614.2. Dunphy, B., Pattinson, HA. Office falloposcopy: a tertiary level assessment for

planning the management of infertile women. J. Australian & New Zealand of Obstet. & Gynecol.,1994, vol. 34, N 2, p. 189-190.

3. Goldzieher, J., Diamond, MP. Treatment adnexal adhesions and preventions adhezions formation after laparoscopic surgery with tolmetin. European Journal of Surgery, 1999, N 377, p. 44-51.

4. Jonson, NP., Mak, W., Sowter, MC. Laparoscopic salpingectomy for women with hidrosalpinges enhances the success of IVF: a Cochrane review. Human Reproduction, 2002, vol. 17, N 3, p. 543-548.

5. Larsen, U., Masenga, G., Mlay, J. Inferility in a community and clinical-based sample of couples in Moshi, Northern Tanzania. Boston, SUA. East Afr. Med. J., 2006, vol. 1, p. 7-10.

6. Puttemans, P., Campo, R., Gordts, S., Brosens, I. Hydrosalpinx and ART: hidrosalpinx funcţional surgery or salpingoectomy. Human Reprodaction, 2000, vol. 15, p. 1427-1430.

7. Sârbu, Z. Reabilitarea pacientelor cupă corecţia endoscopică a sterilităţii tubar peritoneale. Autoreferatul tezei de doctor în ştiinţe medicale, Chişinău, 2001, 26 p.

8. Sorici, N. Actualităţi în diagnosticul şi principiile de tratament a sterilităţii tubar-pertoneale. Revistă ştiinţifico-practică, Buletin de perinatologie, Chişinău, 2003, nr. 2, p. 47-54.

9. Tulandi, T., Collins, JA., Burrows, E. et al. The clinical significance of adhesions. Am. J. Obstet. et Gynecol., 1997, N 162, p. 78-85.

10. Занько, СН., Смирнова, ИB. Прогноз исходов воспалительных заболеваний придатков матки: Materialele congresului IV al Medicilor Obstetricieni-Ginecology, Neonatologi şi Pediatri în Republica Moldova. Revista Buletin de Perinatologie, Chişinău, 2004, nr. 2-3, p. 10-12.

11. Кудрина, ЕА., Ищенко, АЕ., Бубурина, ИП. и соав. Перспективы хирургичнской лапароскопии в гинекологии. Акуш. и гинек., 1997, № 1, c.19-22.

12. Скрипник, ЮК., Шарапова, ГЯ., Селинский, ГД. Инфекции передаваемые половым путем. М., Медицина, Пресс – информ, 2001, с. 16-62.

118

Page 115: 510 Obstetrica Si Ginecologie

CARNETUL MEDICAL PERINATAL - FLUX INFORMAŢIONAL ALE SERVICIULUI PERINATOLOGIC

Ion Bologan, Tatiana Belousov, Elena Mecineanu, Ludmila Bologan, Burnusus ConstantinCatedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryMedical Perinatal Card – information flow in perinatal service

Medical Perinatal Card is one of basic source to guide the information flow of perinatal service in Republic of Moldova.

RezumatCarnet medical perinatal este una din sursele de bază pentru formarea fluxurilor

informaţionale ale serviciului perinatologic în Republica Moldova.

Actualitatea temei Luând în consideraţie particularităţile serviciului perinatologic din Republica Moldova,

pentru a determina în ce măsură asistenţa medicală pentru gravide corespunde recomandărilor şi cerinţelor existente, evaluarea rezultatelor s-a estimat prin analiza calitaţii completării documentaţiei medicale pentru evidenţa gravidelor.

Înregistrarea şi transmiterea informaţiei în serviciul perinatologic se efectuează prin utilizarea următoarelor formulare de evidenţă medicală primară, care au fost aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 139 din 28 mai 2002 „Ce privire la aprobarea formularelor de evidenţă medicală primară din instituţiile medicale”. Unul din aceste formulare medicale este Formularul-113 „Carnetul perinatal”.

Formularul medical menţionat este una din sursele de bază pentru formarea fluxurilor informaţionale ale serviciului perinatologic şi analiza datelor despre perioada perinatală între toţi participanţii incluşi în procesul de prestare a serviciilor medicale gravidelor şi organizaţiile responsabile de evaluarea informaţiei şi luarea deciziilor manageriale.

Îngrijirea din perioada antepartum trebuie să conţină un program bine structurat de observare, intervenţie, susţinere şi educaţie. Cheia pentru îngrijirea adecvată în perioada antepartum este agenda medicală perinatală, bine structurată, unde se va înregistra orice informaţie referitor la starea gravidei şi care are rolul unui mecanism de înregistrare şi memorizare, avînd menirea de a asigura o continuitate între institutiile medicale primare şi maternităţi.

Carnet medical perinatal este un formular de evidenţă a gravidelor care se distribuie gratuit femeii gravide la prima vizită. Carntul medical perinatal se completează de către lucrătorii medicali care asigură supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii (medicul de familie şi medicul obstetrician-ginecolog).

Carnetul medical perinatal se păstrează la gravidă şi este completat la fiecare consultaţie medicală. În fisa se înscriu informatia generala despre gravida, datele anamestice, datele despre mama si tata, datele despre starea sanatatii femeii în timpul adresarii la medic, programul de examinare a gravidei, datele despre evolutia sarcinii, rezultatele generale, investigatiile instrumentale si de laborator, se completeaza Gravidograma, se duce evidenta a 6 vizite medicale.

Scopul lucrăriiEvaluarea rezultatelor calităţii completării documentaţiei medicale – carnetul medical

perinatal, pentru a determina în ce măsură asistenţa medicală pentru gravide corespunde recomandărilor şi cerinţelor existente.

119

Page 116: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Materiale şi metodeÎn cadrul studiului au fost selectate 200 de exemplare ale documentaţiei medicale

Formularul-113 „Carnetul medical perinatal” a femeilor însărcinate, termenul de gestaţie 37-41 săptămîni, anul 2010, din municipiul Chişinău, Republica Moldova.

A fost analizată gradul completării documentaţiei medicale - carnetul medical perinatal. Estimarea datelor din documentaţia medicală respectivă s-a înfăptuit cu ajutorul chestionarului, structura şi conţinutul căruia au permis realizarea analizei complete şi multifactoriale a rezultatelor finale. Datele sunt prezentate în diagrame şi tabele.

Rezultate şi discuţiiModernizarea şi optimizarea activităţii serviciului perinatologic sunt inerent legate de

îmbunătăţirea activităţii centrelor perinatale şi a instituţiilor medico-sanitare din asistenţă medicală primară şi cea specializată. Interacţiunea eficientă a acestor elemente de bază ale serviciului perinatologic este o condiţie indispensabilă pentru atingerea efectului maxim al reformelor din domeniul perinatologiei.

Carnet medical perinatal reprezintă un mecanism de înregistrare a informaţiei privind perioada supravegherii antenatale şi a naşterilor. În baza datelor introduse are loc colectarea, evaluarea şi sinteza informaţiei, cu diferită periodicitate, menită să informeze cadrele medicale despre starea de lucruri, care ar avea ca scop focusarea asupra problemelor-cheie, găsirea soluţiilor concrete şi specifice pentru problemele evidenţiate.

Subcompartimentul „Consilierea gravidei”Oferirea gravidei posibilităţiile de a alege şi luarea în considerare a opţiunii făcute de ea

şi a opiniei sale trebuie să devinăparte integrantă a procesului de luare a deciziei referitor la conduita ei. În cadrul îngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie să-i fie oferită consilierea bazată pe dovezi şi suport, care ar face-o să ia decizii informate referitor la îngrijirea sa. Informaţia pusă la dispoziţia gravidei trebuie să includă detalii despre aceea unde, cînd şi cine îi va oferi îngrijirea.

Aceste măsuri, astfel, asigură o naştere în condiţii sigure şi în caz de apariţie a unei situaţii de urgenţă – volum şi calitatea să fie acordată la nivelul corespunzător. Din aceste motive gravidei trebuie să-i fie oferite aşa date, ca numărul de telefon şi adresa instituţiei, precum şi a prsoanei de contact, la care ar putea să apeleze dînsa în caz de urgenţă medicală. Discuţia cu femeia, reflectarea în modul cel mai minuţios a maladiilor cronice la mamă, tatăl copilului şi rudele apropiate (fraţi, surori,bunei etc.) şi completarea rubricii „Planul de naştere” este crucială, şi se va completa de la începutul sarcinii, dar putînd fi modificată pe parcurs, odată cu apariţia factorilor de risc.

În cadrul studiului, subcompartimentul „Consilierea gravidei” a fost îndeplinit în medie de 30%. Cele mai bune date au fost înregistrate la rubrica „Date personale despre mamă şi tată” - 74%, „Gestaţii şi naşteri anterioare” - 50%, „Antecedente de familie” – 28%, mai puţin erau completate rubricele „Adresa şi telefonul persoanei de contact” (16%) şi „Consilierea gravidei” (8%). Rubrica cel mai slab completatăa fost „Planul de naştere”- doar în 4% cazuri.

Subcompartimentul Programul de investigareComponentele asistenţei oferite unei femei însărcinate constituie un indicator pentru

evaluarea calităţii serviciilor antenatale. O sarcină şi o naştere cu succes pot fi atinse, dacă femeia gravidă va efectua prima vizită la medic în primul trimestru al sarcinii şi ulterior va respecta numărul de vizite antenatale recomandate. Pentru o sarcină normală, adică, o sarcină care să nu comporte riscul unor complicaţii antenatale, Ministerul Sănătăţii recomandă femeilor gravide să efectueze pe parcursul sarcinii 6 vizite antenatale, din care 2 vizite standart la medicul obstetrician-ginecolog. De menţionat că OMS recomadă minimum 4 vizite de asistenţă antenatală pentru o sarcină cu o evoluţie normală.

„Programul de investigare” include examinările obligatorii şi suplimentare în coraport cu vizitele obligatorii la medicul de familie şi la medicul obstetrician-ginecolog.

120

Page 117: 510 Obstetrica Si Ginecologie

În cadrul studiului, dinamica înregistrării indicatorului luarea precoce în evidenţă este de 86% cazuri, cu toate acestea 10% femei au fost luate în evidenţă la termenul sarcinii 12-22 săptămîni şi 4% femei la termenul sarcinii mai mult de 22 săptămîni gestaţie.

În tabelul 1 este prezentată informaţia cu privire la numărul de vizite efectuate în timpul sarcinii. Circa 68 la sută au efectuat mai mult de 4 vizite antenatale pe parcursul sarcinii, iar 16 la sută, fiecare a cîte 2-3 vizite şi 3-4 vizite.

Tabelul 1. Distribuţia procentuală a femeilor conform efectuării numărului de vizite de asistenţă antenatală

Numărul vizitelor de asistenţă antenatală

Valoarea procentuală (%)

1 -2-3 163-4 16>4 68

Programul de investigare a gravidelor cuprinde un şir de investigaţii suplimentare şi teste de laborator obligatorii conform indicaţiilor medicului, care se efectuează la fiecare vizită antenatală.

Examenele şi investigaţiile sunt menite să depisteze la timp unele stări patologice şi complicaţii în sarcină. Este important ca medicul de familie să-i explice femeii importanţa prelevării investigaţiilor, s-o consilieze femeii privind unele rezultate (în caz de infecţie HIV-SIDA, IST etc.).

În cadrul studiului, evaluarea prezenţei şi calităţii inscripţiilor în formularele analizate la rubrica „Examinările obligatorii” în cadrul primului examen medical a evidenţiat o medie de 93,2% cazuri. În continuare, în cadrul acestei rubrici, se va da o descifrare pentru fiecare investigaţie.

Greutatea corpului femeii se apreciază pentru a evalua creşterea ponderală pe parcursul gravidităţii, cu înregistrarea acestor date la fiecare examen. Obezitatea prezintă risc pentru gravidă şi făt. Supraponderabilitatea poate cauza HTA indusă de sarcină, diabet, complicaţii ale plăgilor operatorii, tromboembolie, fetopatie.

Înregistrarea greutăţii la prima vizită, în cadrul studiului, a fost apreciată în 94% cazuri, o pondere mai joasă se înregistrează către a IV-a vizită, probalil fiind condiţionată de faptul că la această vizită se prezintă nu toate gravidele.

Talia maternă nu este în general un factor predectiv favorabil în cazul travaliului prelungit sau complicat, statura mică se poate asocia cu bazin mic. Talia este necesar de a fi apreciată deoarece ne poate indica o hipostatură <150 cm sau mai mare de 180 cm, care adesea indică un bazin strîmtat.

În cadrul studiului efectuat, talia femeii a fost apreciată şi notată la prima vizită în 94% cazuri.

Pelvimetria este un examen de rutină la prima vizită. În cazurile cînd dimensiunile bazinului diferă de cele normale se recomandă consultaţia medicului obstetrician-ginecolog pentru aprecierea formei şi gradului bazinului anatomic strîmtat, precum şi tacticii medicale în perspectivă.

Pelvimetria, în cadrul studiului, a fost notată în 82% cazuri.Din datele studiului, rezultă că examenul vaginal a fost înregistrat în 84% cazuri,

examenul glandei mamare în 86% cazuri, consultaţia medicului obstetrician ginecolog în 84% cazuri.

Valoarea medie a tensiunii arteriale normale pentru femei este cuprinsă între 110/70 sau 120/80 mmHg. Modificările valorilor tensiunii arteriale pot să reprezinte semnele unei complicaţii a sarcinii, respectiv, fiind consultată de medicul obstetrician ginecolog.

121

Page 118: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Tensiunea arterială s-a înregistrat, în medie în 73% cazuri, cu o variaţie de la 94% cazuri, la prima vizită, la 64 % cazuri la cea de a V-a vizită la medicul de familie. Se constată o diferenţă semnificativă, ceea ce ne permite să vorbim despre gradul de completare insuficientă pentru această procedură.

Unele din principalele investigaţii de laborator obligatorii sunt: analiza generală a sîngelui şi analiza generală a urinei. Nivelul hemoglobinei şi numărul de eritrocite permite diagnosticul anemiei feriprive. Analiza generală a urinei permite a diagnostica afecţiunile tractului urinar. Determinarea proteinei în urină este o modificare eficientă de diagnostic al preeclampsiei/eclampsiei.

Analiza generală a sîngelui şi analiza generală a urinei au fost notate, în proporţii de 94% la sută, pentru fiecare.

Testul HbsAg se efectuează la gravidele nevaccinate. Nou-născutul se poate infecta cu virusul hepatiei B în timpul naşterii sau în perioada lăuziei.

În cadrul studiului, testul HbsAg a fost efectuat şi înregistrat în documentaţia medicală în proporţie de 56% la sută, la prima vizită medicală.

Sifilisul, gonoreea şi alte IST pot cauza complicaţii ale procesului de gesteţie (avort spontan, naştere prematură) şi fetale (embriofetopatii, deces antenatal, sifilis congenital, pneumonie).

Reacţia Wasserman a fost determinată şi scrisă în 92% cazuri.Determinarea infecţiei precoce cu HIV-SIDA la gravide permite reducerea pe verticală a

riscului de transmitere a ei de la mamă la făt. În RM determinarea testuluiHIV-SIDA printre gravide şi consilierea în cadrul acestui test este binevol.

În cadrul studiului de evaluare, prima testare pentru HIV-SIDA au fost notificate în 90% cazuri, a doua testare a fost înregistrată în proporţie de 56% în cadrul carnetelor medicale perinatale.

Măsurarea fătului, examinarea anatomiei lui şi stabilirea viabilităţii fetale reprezintă cele 3 aplicaţii fundamentale ale ecografiei în obstetrică. Termenul de 18-21 săptămîni este termenul cel mai eficiant în depistarea anomaliilor congeniatale şi marcherilor maladiilor cromozomiale, totodată acest termen este maxim de întrerupere a sarcinii cu anomalii grave de dezvoltare.

Conform documentaţiei analizate în 42 % cazuri a fost înregistrat examenul USG la termenul de gestaţie 18-21 săptămîni.

Subcompartimentul Datele examenului ecografic a fost completat satisfăcător în 18% cazuri, înregistrarea cel puţin al unui examen ecografic a fost prezent în valoare de 2%.

Grupa de sînge şi Rh factor au fost înregistrate în 86% cazuri. Titrul de anticorpi la femeile Rh-negative s-a depistat în 15% cazuri.

În RM în jur de 40% din femeile gravide au anemie, iar conform studiului efectuat, în doar 81 % cazuri înregistrate, femeile au utilizat profilactic preparate de fier şi doar 66% acid folic în timpul sarcinii.

Subcompartimentul Gravidograma Gravidograma cuprinde 3 componente: I. Dinamica TA şi BCF II. Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea fundului uterin (cm) şi III. Dimanica greutăţii pe parcursul sarcinii.

Tabelul 2 permite aprecierea gradului de completare a subcompartimntului gravidograma.

Tabelul 2. Volumul îndeplinirii gravidogramei în documentaţia medicală

GravidogramaDistribuţia completării gravidogramei în

documetaţia medicală

Valoarea absolută Valoarea procentuală (%)Completat satisfăcător 64 32

Completa parţial 68 34Necompletat 68 34

122

Page 119: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Analizînd fiecare componentă a gravidogramei, putem constata următoarele momente:

Tabelul 3. Repartizarea datelor în funcţie de completarea compartimentelor gravidogramei

Gravidograma

Componentele gravidogramei

Numărul vizitelorRepartizarea datelor în funcţie de

completrea compartimentelor gravidogramei

Valoarea absolută Valoarea procentuală (%)

Dinamica TA şi BCFLa fiecare vizită 92 46

Pentru unele vizite 40 20Nu este completat 68 34

Evoluţia sarcinii în conformitate cu înălţimea

fundului uterin (cm)

La fiecare vizită 92 46Pentru unele vizite 40 20Nu este completat 68 34

Dimanica greutăţii pe parcursul sarcinii

La fiecare vizită 72 36Pentru unele vizite 52 26Nu este completat 76 38

Subcompartimentul „Completrea datelor despre naştere, postnatale şi sfaturile acordate”

La compartimentul priviind inscripţiile despre naştere, examinarea copilului la naştere,alimentarea la sîn şi examenul medical postnatal s-a constatat că nu în toate cazurile sunt prezente aceste date, astfel fiind dificil pentru lucrătorul medical din asistenţa medicală primară să analizeze cum a evoluat naşterea, ce complicaţii au survenit pentru mamă şi nou-născut.

Din cele 200 de carnete medicale perinatale analizate, 102 femei se prezentau la prima naştere şi 98 femei se prezentau la naşterea a II-a. Astfel putem concluziona că nu în toate cazurile lucrătorii medicali din maternitate completează aceste compartimente (tabelul 4.).

Tabelul 4. Volumul de îndeplinire a compartimetelor privind naşterea, examinarea copilului la naştere, alimentarea la sîn şi examenul medical postnatal în documentaţia medicală

Caractersticile de bază Distribuţia procentuală a gradului de completarea documentaţiei medicale (%)

Inscripţiile despre naştere

Examinarea copilului la

naştere

Alimentarea la sîn

Examenul medicalpostnatal

Completat satisfăcător 86 83 35 45Completa parţial 9 4 21 34

Necompletat 5 11 42 19

Astfel, se poate concluziona că nivelul de transmitere a informaţiei din instituţiile de asistenţă medicală primară în centrele perinatale nu este adecvată şi nu corespunde cerinţelor determinate în ghidurile naţionale de perinatologie.

Concluzii1. Gradul de completare a documentaţiei medicale – carnetul medical perinatal – nu este

adecvat cerinţelor determinate de ghidurile naţinale de perinatologie (subcompartimentul „Consilierea gravidei” a fost îndeplinit în medie de 30%, luarea precoce în evidenţă constitue 86%, tensiunea arterială s-a înregistrat, în medie în 73% cazuri, cu o variaţie de

123

Page 120: 510 Obstetrica Si Ginecologie

la 94% cazuri, la prima vizită, la 64 % cazuri la cea de a V-a vizită la medicul de familie, în 42 % cazuri a fost înregistrat examenul USG la termenul de gestaţie 18-21 săptămîni, în doar 81 % cazuri înregistrate, femeile au utilizat preparate de fier şi doar 66% acid folic în timpul sarcinii, gravidograma a fost completată satisfăcător în 32% cazuri).

2. Implicarea mai activă şi creşterea responsabilităţii lucrătorilor medicali faţă de oformare documentaţiei medicale cu scopul îmbunătăţirii calităţii ajutorului medical.

Bibliografie1. Calitatea serviciilor medicale perinatale în Republica Moldova, Chişinău 2009, pag.

153-1702. Ghidul A Naţional de Perinatologie “Principii de organizare şi acordare a asistenţei

perinatale”, Chişinău 2001, pag. 32-343. Supliment al Ghidului C Naţional de Perinatologie, volumul 2, Chişinău 2005, pag. 8-

104. Фролова О. Г., и соавт. Организация деятельности перинатальных центров. În:

Акушерство и гинекология. 2005, №6, с.8-10. 5. Tucker J., et al. Organisation and delivery of perinatal services. În: British Medical

Journal. 2004, vol.329(7512), p.730-732.6. Blobel B. G. Advanced EHR Architectures – Promises or Reality. În: Methods of

Information in Medicine. 2006, 45(1), p.95-101.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAT AL SINDROMULUI ANTIFOSFOLIPIDICIrina Sagaidac

Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryDifferential diagnosis of antiphospholipid syndrome

In this article the main principles of the differential diagnosis of antiphospholipid syndrome are stated. In the extragenital pathology the differential diagnosis will be done with Sneddon syndrome, homocysteinemia, thrombocytopenia and heparin-induced thrombosis, hyperviscosity syndrome, myeloproliferative disorders, etc. Antiphospholipid syndrome in obstetrics will be differentiated from diseases such as mutation of factor V Leiden, deficiency of protein C, S, antithrombin III deficiency, HELLP syndrome.

RezumatÎn articolul dat sunt expuse principiile diagnosticului diferenţiat al sindromului

antifosfolipidic. În cadrul patologiei extragenitale diagnosticul diferenţiat se va efectua cu sindromul Sneddon, homocisteinemia, trombocitopenia şi tromboza heparin-indusă, sindromul de hipervîscozitate, tulburări mieloproliferative etc. În obstetrică sindromul antifosfolipidic va fi diferenţiat de aşa patologii ca mutaţia factorului V Leiden, deficit de proteina C, S, deficit de antitrombina III, sindromul HELLP.

Sindromul antifosfolipidic (SAF) este una din mai comune stări protrombotice în care tromboza se dezvoltă atât în patul vascular venos cît şi cel arterial. Deşi există şi alte patologii care predispun pacienţii la tromboză venoasă şi arterială (de exemplu, trombocitopenia indusă de heparină, homocysteinemia, tulburări mieloproliferative şi hipervâscozitatea) şi pot fi detectate prin teste de laborator de rutină, ceea ce il deosebeşte pe SAF primar este prezenţa anticorpilor antifosfolipidici. Este important de reţinut că din moment ce valorile normale ale tromboplastinei parţial activate normale nu exclud prezenţa anticorpilor lupus anticoagulant, pacientul care prezintă un

124

Page 121: 510 Obstetrica Si Ginecologie

prim episod trombotic trebuie să fie testat la aCL şi alte teste sensibile la anticorpii lupus anticoagulant. Diagnosticul de SAF poate fi exclus la pacienţii la care nu au o simptomatică caracteristică, şi la care procesul e caracterizat printr-o formă cronică, care duce la ischemie, şi progresiv la pierderea funcţiei organului.

Factori de risc secundari care măresc predispoziţia către tromboză ar trebui să fie monitorizaţi. Astfel de factori pot afecta paturile venoase sau arteriale şi includ stază, leziunea vasculară, utilizarea de medicamente ca contraceptivele orale, precum şi factorii tradiţionali de risc pentru boli aterosclerotice. Eliminarea acestor factori este deosebit de important, deoarece simpla prezenţă a anticorpilor antifosfolipidici poate fi insuficientă pentru a genera tromboza; astfel numai în combinaţie cu un al doilea „pumn”, este posibilă apariţia trombozei. În cele din urmă, chiar şi la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic documentat, este dificil de stabili cu precizie care este cauza şi care efectul. De exemplu, SAF este asociat cu sindrom nefrotic, care în sine reprezintă un factor de risc major al trombembolismului.

Astfel, diagnosticul diferenţiat al SAF se efectuează cu următoarele patologii:1. Sindromul CID2. Endocardită infecţioasă3. Purpura trombocitopenică trombotică4. Sindromul Sneddon5. Trombocitopenia indusă de heparină6. Homocistinemia7. Sindromul de hipervîscozitate8. Tulburări mieloproliferative9. Hemoglobinuria nocturnă paroxismală10. Sindromul nefrotic11. Anticorpi antifosfolipidici ocazional întilniţi

Sindromul Sneddon. Descris pentru prima dată în 1965, este reprezentat de livedo reticularis cu accidente cerebro-vasculare cît şi de hipertensiune în absenţa unei boli vasculare colagenoase recunoscute sau infecţie.

În trecut au existat discuţii dacă acest sindrom poate fi o formă a SAF, însă datele patogenetice sugerează că sindromul poate fi cauzat de o arteriopatie non- inflamatorie. Nu există un mod cert de a diferenţia sindromul Sneddon de SAF, de aceea pentru ca un pacient sa fie diagnosticat cu SAF el trebuie sa întrunească atît criteriile clinice cît şi cele de laborator.

Homocisteinemia. Nivelul crescut al homocisteinei poate predispune pacienţii atît la tromboză arterială cît şi la cea venoasă, dar poate fi diagnosticată uşor printr-o analiză de sînge. Analizele de laborator vor indica o creştere a nivelului de cisteină. Criteriile pentru SAF nu vor fi indeplinite.

Trombocitopenia şi tromboza heparin-indusă. În anamneză este remarcată utilizarea heparinei sau a heparinei cu densitate moleculară mică. Patologia afectează 5% din persoanele care au administrat heparină. Trombocitopenia apare la ziua 5-14 de la începutul administrării heparinei, însă poate apărea şi mai devreme în caz de o expunere precedentă la heparină.

Pînă la 50% din pacienţi pot dezvolta tromboză, dacă nu sunt trataţi corespunzător cu un anticoagulant alternativ, încetarea administrării heparinei nu este suficient. O cercetare de agregare a heparinei poate demonstra agregarea trombocitelor la expunerea la heparină. Cauza agregării sunt anticorpii care se formează la prezenţa factorului trombocitar IV. Criteriile pentru SAF nu vor fi indeplinite.

Sindromul de hipervîscozitate. Predispune la tromboză atît arterială cît şi venoasă. Există cteva cauze ale sindromului de hipervîscozitate, multe din ele pot fi diagnosticate prin teste de rutină (numărul crescut de leucocite în leucemia mieloidă, numărul crescut de eritrocite în policitemia vera, eritrocitopenie cu celule în formă de seceră, hiperfibrogenemia sau hipergamaglobulinemia în mielomul multiplu Waldestrorn). Criteriile pentru SAF nu vor fi indeplinite.

125

Page 122: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Tulburări mieloproliferative Trombocitoza esenţială şi policitemia vera pot predispune la tromboză arterială şi venoasă. Trombocitoza esenţială şi policitemia vera pot fi testate cu ajutorul analizei sîngelui. Criteriile pentru SAF nu vor fi indeplinite.

Hemoglobinuria nocturnă paroxismală. Patologia este rar întîlnită şi reprezintă expansiunea clonală a celulelor stem, cu o mutaţie a genei PIGA, care duce la o insuficienţă de proteine reglatoare, urmară de hemoliză. Tromboza este o complicaţie a acestei patologii. Se efectuează citometria de flux. Criteriile pentru SAF nu vor fi indeplinite.

Sindromul nefrotic. Pacienţii cu sindrom nefrotic au un risc sporit atît a trombozei arteriale cît şi a celei venoase. În plan diagnostic are importanţă analiza urinei şi albuminei serice, unde va fi depistată albuminuria> 3g în 24h, hipoalbuminemia (< 3.0g/Dl, 30 g/L). Vor fi înregistrate şi edemele periferice.Criteriile pentru SAF nu vor fi indeplinite.

Anticorpi antifosfolipidici ocazional întilniţi. aFL pot fi depistaţi la pacienţii fără tromboze sau avorturi în anamneză. Nu se tratează cu anticoagulate. Se recomandă testarea la Lupus, infecţie, sau tratament medicamentos neadecvat (clorpromazina). Aceşti pacienţi pot îndeplini criteriile pentru SAF, însă nu corespund criteriilor clinico-diagnostice

O importanţă mai mare prezintă diferenţierea SAF în obstetrică cu alte patologii ca: mutaţia factorului V Leiden, deficitul de proteina C, S, deficitul de antitrombina III.

Factorul V Leiden şi mutaţia G20210A a protrombinei sunt responsabile pentru mai mult de jumătate din cazurile de trombofilie ereditara. Aceste mutaţii sunt relativ recent descoperite (din 1994) şi au la baza substituţii nucleotidice unice, care pot fi detectate în prezent prin tehnici moleculare. Factorul V Leiden constituie o varianta anormala a factorului V ce devine rezistent la acţiunea proteinei C activate (APC). Este generat de o mutaţie punctiforma a genei de pe cromozomul 1q23 care codifica sinteza factorului V, prin substituţia guaninei (G) cu adenina (A) in poziţia 1691. Factorul V astfel modificat este denumit factor Leiden (după numele unui oraş din Olanda), alterarea constând in modificarea situsului de legare a APC. Ca urmare a acestei mutaţii, factorul V Leiden este inactivat de 10 ori mai lent decât cel normal şi persistă mai mult timp in circulaţie, cea ce conduce la o generare crescută de trombină şi astfel, la hipercoagulabilitate. Analizele genetice au indicat faptul că această mutaţie este responsabilă de 85-90% din cazurile de rezistenţă la APC. Mutaţia este transmisă autosomal co-dominant şi este prezentă la aproximativ 3-7% din populaţia caucaziană, fiind astfel cea mai frecventă cauză de trombofilie ereditară. Riscul creste exponenţial la persoanele care asociază şi alţi factori de risc trombotic, cum ar fi: coexistenţa altor defecte genetice (deficit de proteina C, S, antitrombina III, mutaţia genei protrombinei, mutaţia genei care codifica metilentetrahidrofolat reductaza -MTHFR- şi se asociază hiperhomocisteinemiei), consumul de anticoncepţionale orale, sarcina.

Astfel, tromboza venoasa profundă si tromboza sinusurilor cerebrale apar mai frecvent la pacientele care iau anticoncepţionale orale, gravide sau aflate în perioada postpartum. In ceea ce priveşte complicaţiile sarcinii, prezenţa factorului V Leiden, ca şi cea a mutaţiilor genelor protrombinei şi MTHFR, se asociază cu un risc crescut de pierderi recurente de sarcina, în special în trimestrele II şi III. Screening-ul membrilor asimptomatici din familiile la care s-a depistat mutaţia nu este recomandat pe scară largă, datorită riscului scăzut de tromboze venoase letale.  Cu toate acestea, investigarea poate aduce beneficii în situaţiile în care se au in vedere sarcina sau administrarea de contraceptive orale, la persoanele care au antecedente familiale de tromboze venoase recurente apărute la vârste < 50 ani. Persoanele care solicita testarea şi cele care obţin un rezultat pozitiv trebuie informate in legătura cu implicaţiile diagnosticului şi cu semnele sau simptomele care necesită intervenţie medicala de urgenta.

Proteina C este o glicoproteina sintetizată în ficat (printr-un mecanism dependent de vitamina K), care circula in plasmă şi are rol în prevenirea trombozelor. Funcţia sa de

126

Page 123: 510 Obstetrica Si Ginecologie

anticoagulant se exercită prin inactivarea factorilor V si VIII. De asemenea, actioneaza şi ca un agent profibrinolitic.

Proteina C este activata de trombină; rata de activare este accelerată prin formarea unui complex între trombină şi trombomodulinul celulei endoteliale. Proteina C activată degradează factorii V şi VIII printr-un clivaj proteolitic selectiv, conducând la reducerea activităţii procoagulante a plasmei. Deficitul dobândit de proteina C apare la pacienţii cu afecţiuni hepatice, coagulare intravasculară diseminata (CID), diabet insulino-dependent, hipertensiune arterială esenţială, siclemie, procese maligne şi în cursul terapiei cu anticoagulante orale sau L-asparaginază.

Antitrombina III este un inhibitor potent al reacţiilor din cascada coagularii. Deşi numele antitrombină ar implica o acţiune numai la nivelul trombinei, de fapt acest anticoagulant natural inhibă intr-o oarecare măsura toate enzimele coagulării. Principalele enzime inhibate sunt: factor Xa, IXa şi trombina (factor IIa); de asemenea antitrombina exercita acţiuni inhibitorii asupra factorilor XIIa, XIa şi a complexului factor VII şi factorului tisular. De fapt, acţiunea de sine stătătoare a antitrombinei III este relativ ineficientă, dar atunci când se combina cu heparina viteza reacţiei de inhibare a factorilor de coagulare este puternic accelerată, ceea ce face din complexul antitrombina-heparina un component vital al mecanismului anticoagulant şi stă la baza indicaţiilor terapeutice ale preparatelor de heparina. Este extrem de important de a diferenţia SAF şi de sindromul HELLP, deoarece ultimul poate evalua ca o forma sinestătătoare, şi poate evalua şi concomitent cu SAF, fiind o complicaţie a acestuia. În literatură incidenţa sindromului HELLP, caracterizat prin: hemoliză, creşterea enzimelor hepatice, numărul redus de trombocite, a fost estimată la 0,01-0,2% în populaţie, şi în 10-12% în gravidităţile complicate cu preeclampsie şi eclampsie. Date în literatură despre sindromul HELLP ca o complicaţie a SAF sunt rar întilnite. Însă, conform datelor Le Thi Thuong şi N. Tieulie, care au efectuat un studiu bazat pe 15 cazuri SAF complicate cu sindromul HELLP, 7 femei erau nulipare, la 4 femei – a 2-a graviditate, la 2 femei a 3-a sarcină, a 4-a la o pacientă şi a 10-a la ultima gravidă. Anamneza obstetricală a acestor pacientele s-a caracterizat prin avorturi, moarte fetală şi un copil născut cu retard mental. S-au înregistrat 6 cazuri de preeclampsie şi 5 cazuri de eclampsie. În rezultat: 8 nou-născuţi vii, 2 nou-născuţi morţi şi 6 cazuri de moarte antenatală. SAF a fost apreciat ca primar la 9 femei, şi secundar- la 7 femei. Studiul retrospectiv a depistat lacune în diagnosticarea la timp a pacientelor cu SAF şi în schema de tratament utilizată. Pacientelor le-a fost administrată: aspirină (n=8), heparină cu greutatea moleculară mică în doze de la 3000 la 12000 U pe zi (n=5), hidroxiclorochina (n=4), doze mari de imunoglobulină la fiecare 4 săptămîni (n=2) şi prednisolonă (n=6). Sindromul HELLP a apărut ca o complicaţie în 7 cazuri în semestrul II, 7 cazuri în semestru III şi în 2 cazuri post partum. Astfel, rezultatele studiului au demonstrat cît de esenţială este depistarea pacientelor cu SAF înainte de sarcină (depistarea lor din grupele de risc, cu anamneză obstetricală agravată), pregătirea preconcepţională, administrarea unui tratament medicamentos corespunzător titrului aFS şi aCL pe parcursul sarcinii, şi o monitorizare adecvată a stării fătului pe parcursul sarcinii. De asemenea studiul a arătat că pacientele nediagnosticate la timp, netratate corespunzător, pot declanşa începând cu semestrul II, sindromul HELLP, care este o complicaţie gravă [1].

Bibliografie1. Le Thi Thuong, N.Tieuile. The HELLP syndrome in the antiphospholipid syndrome:

retrospective study of 16 cases in 15 women//Annals of the rheumatic diseases, Vol.64, p.34-512. Price D.T., Ridker P.M. Factor V Leiden mutation and the risks for thromboembolic

disease. A clinical perspective // Ann. Intern. Med. — 1997. — V. 127. — P. 895. 3. Quenby S., Mountfield S., Cartwright J.E., Whitley G.S., Chamley L., Vince G.

Antiphospholipid antibodies prevent extravillous trophoblast differentiation. Fertil Steril., 2005, vol. 83, p. 691–698.

127

Page 124: 510 Obstetrica Si Ginecologie

4. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза, М: Ньюдиамед-АО: 1999, с. 215.

5. Насонов Е. Антифосфолипидный синдром.- М.:Литтерра, 2004. – 440с.

MALFORMAŢII EMBIO-FETALE ÎN STRUCTURA REPRODUCERIIHristiana Caproş

Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF ”NicolaeTestemiţanu”

SummaryEmbrio- fetal malformations in the reproductive structure

Literature data on embrio- fetal malformations are reviewed. A screening for embrio- fetal malformations should include examination of ultrasound, maternal serum biochemical markers and chromosomal abnormalities.

RezumatA fost efectuată sinteza literară a malformaţiilor embrio-fetale. Un screening al

malformaţiilor embrio-fetale va include evaluarea markerilor clinico-investigaşionali: ecografici, biochimici serici şi profilul cromozomial.

Obiective Detectarea anomaliilor congenitale fetale este o problemă binecunoscută în practica

obstetricală şi este legată de creşterea mortalităţii şi morbidităţii perinatale. Astfel, anomaliile fetale au o influenţă semnificativă şi asupra morbidităţii materne, în special prin diferitele proceduri invazive utilizate pentru diagnosticarea lor. Diagnosticul prenatal al anomaliilor congenitale s-a perfecţionat mult în ultima perioadă datorită progresului citogeneticii şi ecografiei pe de o parte şi introducerii unor metode de screening biochimic prenatal pe de altă parte. Ecografia împreună cu metodele biochimice, serologice pot fi folosite în identificarea mai multor tipuri de anomalii, dar în special ne interesează anomaliile cromozomiale. De la introducerea lui, screeningul prenatal a trecut prin schimbări miraculoase, ajungându-se în zilele noastre la metode de screening precoce, efectuate în trimestrul I de sarcină, cu o rată de detecţie care poate atinge chiar 95%. Deşi s-a ajuns la această performanţă metodele utilizate în mod curent pentru screeningul antenatal al anomaliilor cromozomiale sunt încă în curs de dezvoltare. Nici acum nu există o situaţie clară asupra celei mai bune metode de screening (biochimică, ecografică, sau ambele), dar nici despre perioada optimă pentru efectuarea testelor (trimestrul I sau trimestrul II). Situaţia în sănătatea reproducerii în Moldova pe parcursul ultimului deceniu, conform Raportului de activitate a Ministerului Sănătăţii în 2007 (1), poate fi caracterizată prin micşorarea natalităţii, nivele înalte ale morbidităţii şi mortalităţii perinatale şi infantile, naşteri de copii cu vicii congenitale, sarcini oprite în evoluţie şi complicaţii după avort. În ciuda optimizării mijloacelor paraclinice, care sunt din ce în ce mai performante şi progresele înregistrate în domeniu sunt uluitoare, în Moldova incidenţa malformaţiilor este la ora actuală în creştere. Prezenţa malformaţiilor embrio-fetale, estimate în România (2), corespunde unui nivel de 4,77%- 7,2%. Conform evaluărilor statistice, cele mai frecvente malformaţii embrio-fetale au fost prezentate de aberaţiile cromosomiale 14%, în special trisomia 21- sindrom Langdon Down (10%), defectele de tub neural 10% (spina bifida 6%, anencefalia 4%, encefalocel 0,4%), urmate de malformaţiile cardiovascualre 14%, renale 5%, digestive 1,4%. Un procent de 2,57% se nasc la termen, prezentând o serie de malformaţii care nu sunt depistate prenatal sau care au fost neglijate din motive personale ale pacientelor, ce nu au urmat metodele de screening prenatal de rutină.

128

Page 125: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Recent (2005) în Moldova a fost elaborat Conceptul Naţional al Serviciilor de Sănătate Prietenoase Tinerilor, cu un plan de acţiuni concrete la politicele şi programele de sănătate a reproducerii, dar lipseşte Protocolul– screening antenatal, prezent în alte ţări europene.

Scopul studiului a fost sinteza literară consacrate malformaţiilor embrio-fetale.

Material şi metodă A fost selectată literatura din 1990 până în 2010 în MEDLINE, folosind termenii:

malformaţiilor embrio-fetale, pierderi reproductive. Au fost la fel considerate studii adiţionale, articole originale, care aveau ca scop evaluarea malformaţiilor embrio-fetale.

Rezultate şi discuţii Este dificil de prezentat o listă exhaustivă a acestor studii, dar în continuare vor fi trecuţi în

revistă cele mai importante din punct de vedere de diagnostic şi prognostic. Screenin gul p renatal a debutat odată cu descop erirea d e către cercetătorii britanici, la începutul anului 1970, a fap tului că def ectele de tub neur al ( anencefalia, spina bifida şi encefalocelul) sunt asociate cu creşterea concentraţiei de alfa-fetop roteină (AFP) în lichidul amniotic şi serul matern. Ulterior, un nivel crescut de AFP a fost observat şi în alte defecte, ca cele ale tractului urinar şi ale peretelui abdominal anterior. În 1984, un nivel redus al AFP seric matern a fost utilizat drept test screening pentru sindromul Down. Creşterea sensibilităţii detecţiei trisomiilor a crescut odată cu determinarea în paralel a estriolulu i matern şi a gon adotrofinei cor ionice.

Mai târziu, s-a constatat prezenţa dismorfiilor ce p ot fi dep istate ecografic, motiv p entru care markerilor serici li s-au adăugat markeri ecografici. Ultrasonografia a devenit rapid o modalitate foarte utilă şi cu răspândire extrem de largă în screeningul prenatal. După standardele stabilite de Amer ican College of R adiolo gy , American College of Obstetricians and Gy necolo gists (ACOG) şi American Institute of Ultrasound in M edicine, p ractica de rutină constă în realizarea unei ecografii detaliate pentru identificarea anatomiei fetale şi a structurilor adiacente, tuturor gravidelor între săptămânile 18 – 20 de gestaţie. Descop erirea izolată a unui chist de plex coroid, intestin hip erecogenic sau pielectazie sub 4mm, la un făt cu ceilalţi parametri în limite normale este considerată normală. Totuşi, dacă aceste descoperiri ecografice se însoţesc de alte anomalii sonografice (defecte cardiace congenitale, oligohidramnios sau întârziere de creştere intrauterină), sunt necesare investigaţii ulterioare sau monitorizare strictă şi atentă pentru eventuale complicaţii perinatale. Acurateţea eco grafiei în d epistarea anomaliilor con genitale este în corelaţie directă cu tipul de anomalie şi cu organul sau sistemul afectat. Cea mai mare sensibilitate o are d ep istarea anomaliilor gâtului, urmată de dep istarea anomaliilor de sistem nervos central şi a tractului urogenital. Sensib ilitatea cea mai mică este întâlnită în cazul examin ării anomaliilor faciale şi card iace (2).

Conform datelor lui Wald N. J. şi colaboratorii (2000) screeningul în trimestrul II de sarcină (15-20 de săptămâni) bazat pe triplu test (subunitatea β al gonadotropinei corionice (β-HCG), α- fetoproteina (α-FP), estriolul liber (uE3), depistează până la 67% de sarcini afectate cu o rată de 5% rezultate fals pozitive (3) .

Studiul clinic pe un număr reprezentativ de 96 127 de gravide în Marea Britanie efectuate de Nicolaides K.H. şi colaboratorii (2004) a relevat că ecografia efectuată între 11+1 şi 13+6 săptămâni, contribuie la diagnosticul prenatal prin măsurarea clarităţii nucale şi detecţia anomaliilor structurale, ce pot fi diagnosticate în primul trimestru (4).

Progresul în imagistica ecografică au făcut posibil diagnosticul în primul trimestru a anomaliilor ca anencefalia, holoprosencefalia, cephalocelul, omfalocelul, megacistis, reducerea membrelor embrionare, malformaţii care conform studiilor pot fi detectate sau suspectate (5). Spencer K. şi colaboratorii(6) au evaluat importanţa markerilor serici în depistarea aneuploidiilor: proteinei plasmatic e asociate sarcinii A ( PAPP- A), iar Ozturk M, Milunsky A,

129

Page 126: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Brambati B.- a fracţiei libere β a gonadotropinei umane (11). Studii longitudinale şi multicentrice (7) au dedus importanţa relevantă a investigării

combinate în primul trimestru cu estimarea clarităţii nucale şi a marcherilor serici, care asigură depistarea malformaţiilor embrio-fetale în 87%. Bazându-se pe această metodologie studiile clinice lui Spencer K. şi colaboratorii (9-10), efectuate în asociere cu profilul cromozomial au afirmat superioritatea ei în procesarea riscului global şi micşorarea numărului de manipulaţii invazive. Testul combinat a avut o semnificaţie statistică crescută în studiile efectuate de Tunde Kovacs, F. Stamatian şi colaboratorii (2004). Autorii au raportat că o gravidă cu test pozitiv are un risc de 73,79 de ori mai mare de a avea un copil bolnav faţă de o gravidă cu testul negativ. În ceea ce priveşte sensibilitatea acesta a fost de 87,5%, specificitatea a fost de 92,10%, valoarea predictivă pozitivă a fost de 9,7%, valoarea predictivă negativă a fost de 99,86%, rata fals pozitivă a fost de 7,8%, rata fals negativă a fost de 12,5% (12). Evaluarea prenatală a ratei de detecţie al anomaliilor cromozomiale la pacientele care au trecut printr-un screening prenatal ecografic, biochimic sau a efectuat amniocenteza la cerere a remarcat că anomaliile cromozomiale au apărut predominant la vârstele extreme adică 15-22 ani respectiv 37-45 ani. Această constatare poate duce la concluzia că ar fi utilă aplicarea screeningului ecografic şi biochimic la toate pacientele cu vârsta sub 22 ani.

La momentul actual, in Republica Moldova, nu sunt date exacte referitoare la un ghid de diagnostic prenatal, dar şi de conduită medicală. Diagnosticul prenatal, atunci când are indicaţii precise, argumentate, prezintă o serie de avantaje, permiţând în primul rând optimizarea oportunităţilor terapeutice, cu indicarea selectivă a avortului terapeutic în bolile congenitale, ereditare grave şi face posibilă ameliorarea impactului psihologic negativ, pe care îl are asupra părinţilor naşterea unui copil malformat, prin punerea în temă a acestora încă din timpul sarcinii.

Concluzii Evaluarea aspectelor clinice şi paraclinice a malformaţiilor embrio-fetale în primele

trimestre a sarcinii pentru conturarea unui ghid de diagnostic prenatal şi de conduită medicală va include:

1. Efectuarea screeningului malformaţiilor în trimestrul I de sarcină: markerilor clinico-investigaşionali: vârsta maternă, antecedentele patologice materne şi markerii serici: hormonul coriogonadotropinei umane (β-hCG), proteina asociată sarcinii A (PAPP-A).

2. Aprecierea markerilor serici de trimestru II: α-fetoproteinei (α-FP), hormonului corionic gonadotrop (hCG), estriolului neconjugat (uE3).

3. Identificarea markerilor ecografici de malformaţii congenitale la pacientele gravide în trimestrul I: translucenţei nucale, osului nazal, velocimetriei ductului venos.

Bibliografie1. Raportului de activitate a Ministerului Sănătăţii Republicii Moldova. 2007.2. Roşca C. Posibilităţi şi limite în diagnosticul patologiei malformative embrio-fetale.

Rezumatul tezei de doctorat.2007.3. Wald N J, W J Huttly and C F Hennessy, Down's syndrome screening in the UK in

1998. Lancet 354 (1999), p. 1264., N J Wald, A H Hackshaw and H C Watt, Nuchal translucency and trisomy 18. Prenatal Diagnosis 20 (2000), pp. 353–357.

4. Nicolaides K.H., K. Spencer, K. Avgidou, S. Faiola and O. Falcon, Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening, Ultrasound Obstet Gynecol 25 (2005), pp. 221–226.

5. Spencer K., N.J. Cowans, K. Avgidou, F. Molina and K.H. Nicolaides, First-trimester biochemical markers of aneuploidy and the prediction of small-for-gestational age fetuses, Ultrasound Obstet Gynecol 31 (2008), pp. 15–19.

130

Page 127: 510 Obstetrica Si Ginecologie

6. Spencer K., N.J. Cowans, F. Molina, K.O. Kagan and K.H. Nicolaides, First-trimester ultrasound and biochemical markers of aneuploidy and the prediction of preterm or early preterm delivery, Ultrasound Obstet Gynecol 31 (2008), pp. 147–152.

7. Nicolaides K.H., K. Spencer, K. Avgidou, S. Faiola and O. Falcon, Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in 75 821 pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening, Ultrasound Obstet Gynecol 25 (2005), pp. 221–226.

8. Spencer K., R. Bindra and K.H. Nicolaides, Maternal weight correction of maternal serum PAPP-A and free beta-hCG MoM when screening for trisomy 21 in the first trimester of pregnancy, Prenat Diagn 23 (2003), pp. 851–855.

9. Spencer K., A.W. Liao, H. Skentou, S. Cicero and K.H. Nicolaides, Screening for triploidy by fetal nuchal translucency and maternal serum free beta-hCG and PAPP-A at 10-14 weeks of gestation, Prenat Diagn 20 (2000), pp. 495–499.

10. Spencer K., C.E. Spencer, M. Power, C. Dawson and K.H. Nicolaides, Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a one-stop clinic: a review of three years prospective experience, BJOG 110 (2003), pp. 281–286.

11. Ozturk M, A Milunsky and B Brambati, Abnormal maternal levels of hCG subunits in trisomy. American Journal of Medical Genetics 36 (2000), pp. 480–483.

12. METODE SE SCREENING ÎN DEPISTAREA ANOMALIILOR CONGENITALE. Tunde Kovacs, F. Stamatian, Alin Butnaru, Adina Gheorghe, Gabriela Caracostea.Obstetrica şi Ginecologia, vol.LII, nr.2, pg. 117-128 ; 2004.

IMPACTUL HIPERHOMOCISTEINEMIEI ÎN COMPLICAŢIILE OBSTETRICALECarolina Glijin

(Conducător ştiinţific – dr. hab. med., profesor universitar Marin Rotaru)Laboratorul Ştiinţific de Obstetrică a IMSP ICŞDOSC şi C

SummaryThe hyperhomocysteinemie impact in obstetrical complications

Hyperhomocysteinemie is an independent risk factor for vascular disease which causes microcirculatory disturbance and hypercoagulabylity. In this article are exposed data about hyperhomocysteinemie impact on the development of the possible pregnancy and maternal-fetal complications. This material presents a summary of recent data from contemporary literature, which elucidates the hypehomocysteinemie physiopathogenesis states in obstetrics and their possibilities of correction.

Rezumat Hiperhomocisteinemia este un factor de risc independent pentru patologia vasculară,

cauzînd tulburarea microcirculaţiei şi hipercuagulare. În acest articol sînt expuse date despre impactul hiperhomocisteinemiei asupra evoluţiei sarcinii şi complicaţiile materno- fetale posibile. Materialul dat prezintă o sinteză a datelor recente din literatura contemporană, care elucidează fiziopatogenia stărilaor de hipehomocisteinemie în obstetrică şi posibilităţile de corecţie ale acestora.

ActualitateHiperhomocisteinemia reprezintă un factor de risc independent pentru apariţia patologiei

vasculare: cardiace, cerebrale şi periferice, manifestate prin ateroscleroză, tromboze arteriale şi venoase [13,14]. Se consideră că hiperhomocisteinemia poate sta la baza apariţiei complicaţiilor sarcinii, legate de tulburarea microcirculaţiei şi hipercuagulare [6,17,27]. Există un număr relativ

131

Page 128: 510 Obstetrica Si Ginecologie

mare de complicaţii considerate astăzi ca fiind cauzate de creşteri ale nivelelor de homocisteină: anomalii cromozomiale, defecte de tub neural, pierderea recurentă de sarcină, hipotrofia fetală, gestoze tardive, decolarea prematură de placentă normal inserată, tromboze [17, 18, 27].

Homocisteina este un aminoacid care se formează în ficat, din factori nutriţionali prin demetilarea intracelulară a metioninei. În plasmă homocisteina se gaseşte în principal legată de proteine, dar sunt prezente şi forme libere, oxidate şi disulfidice [8]. Orice dezechilibru între formarea şi utilizarea homocisteinei duce la modificari ale concentraţiilor plasmatice ale acesteia. Nivelul homocisteinei, variază în funcţie de eficienţa celor două căi de metabolizare ale ei. Una din căi fiind trans-sulfurarea la cisteină, prin intermediul enzimei cistationin beta -sintetaza (CBS), enzimă care necesită vitamina B6 drept cofactor. A doua cale, prin remetilarea la metionină necesitînd prezenţa unor enzime metilentetrahidrofolat reductaza (MTHFR) şi metionin- sintetaza, care au cosubstrat acidul folic şi coenzima vitamina B12 [17, 19]. Astfel, nivelul homocisteinei în sînge este invers proporţional cu nivelul plasmatic al folaţilor, vitaminelor B12, B6 şi implicit cu aportul exogen al acestora. Mutaţia la nivelul genelor ce codifică aceste enzime, deficitul de vitamine B6, B12, folaţi şi o serie de stări patologice (insuficienţa renală cronică, hipotiroidism, diabet zaharat tip I şi II, anemie Biermer, vîrsta înaintată, carcinom (sîn, pancreas, ovar), terapie cu citostatice, fenitoina, teofilina, duc la creşterea nivelului de homocisteină [7, 16, 17, 20]. Defectul genetic, în special statusul homozigot, avînd un risc mai sporit de a dezvolta hiperhomocisteinemie şi anumite complicaţii ale sarcinii ce includ anomalii cromozomiale, malformaţii congenitale, pierderi recurente de sarcină, afecţiuni ale placentei şi preeclampsia [5, 16, 17, 18, 27]. Mai mult, pe langă consecinţele asupra embrionului sau fătului în primele trimeste de sarcină, hiperhomocisteinemia şi statusul homozigot pentru mutaţia enzimei MTHFR (C677T) sunt implicate şi în fenomenele tromboembolice survenite tardiv în sarcină şi chiar în perioada post-partum [15]. Defectul de CBS, în formă homozigotă are o incidenţă de 1 la 300 000 naşteri. Aceşti pacienţi prezintă forme severe de hipehomocisteinemie asosiate cu hiperhomocisteinurie, retard mental, tromboembolism arterial şi ateroscleroză precoce. Deficitul heterozigot de CBS intîlnit la aproximativ 1% din populaţie este asociat cu o hiperhomocisteinemie moderată la fel ca şi deficitul heterozigot de MTHFR [16]. Hiperhomocisteinemia poate fi explicată prin tulburări înăscute şi/sau factori nongenetici care alterează activitatea enzimatică; cel mai probabil factor etiologic este deficitul MTHFR [9]. O mutaţie punctiformă la nivelul genei ce codifică MTHFR (C677T) scade cu 20% eficienţa în metabolizarea homocisteinei, ceea ce poate conduce la hiperhomocisteinemie, mai ales la persoanele cu un deficit de folaţi [5, 16]. Se raportează o incidentă a acestei mutaţii în populaţia europeană, de 10-16 % a statusului homozigot şi 40-56% heterozigoţi [11, 28]. Un studiu recent efectuat în Republica Moldova la Centrul Naţional de Sănătate a Reproducerii şi Genetică Medicală a elucidat incidenţa acestei mutaţii C677T în populaţia autohtonă, s-au determinat 15% homozigoţi şi 44% heterozigoţi [11]. În aşa mod problema fiind actuală şi pentru ţara noastră. La nivelul genei MTHFR a mai fost descrisă o mutaţie destul de frecventă în populaţie – A1298C. Această mutaţie nu se asociază cu hiperhomocisteinemie (indiferent de statusul heterozigot sau homozigot), însă statusul heterozigot combinat pentru cele 2 mutaţii MTHFR poate genera manifestari clinice similare cu cele induse de statusul homozigot pentru mutaţia C677T. MTHFR contribuie la crearea structurilor neuronale cum ar fi mielina; deficitul de folat la mame poate induce anomalii structurale neurologice grave [8]. Unele studii au arătat că statusul homozigot pentru mutaţia C677T conferă un risc de 2-3 ori mai mare pentru defecte de tub neural cum ar fi spina bifida şi anencefalie, în comparaţie cu persoanele care nu prezintă aceasta mutaţie, iar statusul heterozigot combinat pentru C677T şi A1298C constituie de asemenea un factor de risc pentru defectele de tub neural [7, 8]. La începutul anilor 1980, în literatura de domeniu au apărut primele relatări despre deficitul folatului activ, la femeia insărcinată, ce induce acumularea homocisteinei şi reducerea metioninei, care la etapele timpurii de dezvoltare a embrionului dereglează viteza de dividere şi migraţie celulară, majorînd riscul apariţiei celor mai grave şi necorijabile MC (malformaţii congenitale) – defecte ale tubului neural la făt (Smithells R.W., et al 1980).

132

Page 129: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Homocisteina este un aminoacid neurotoxic care potenţează leziunile endoteliale şi stresul oxidativ neuronal (Elena Albu 2007). Conform datelor Serviciului informaţional al Ministerului Sănătaţii Republicii Moldova, anual MC ocupă locul II în mortalitatea infantilă [11].

A fost determinată influienţa hiperhomocisteinemiei asupra trofoblastului, cauzînd citoliză şi apoptoză la nivelul acestuia şi scăderea secreţiei de hCG (N. Di Simone et al. 2004), condiţionînd apariţia avorturilor recurente. Boala avortivă are o incidenţă de 10-20% din totalul graviditaţilor diagnosticate [17].

Hiperhomocisteinemia are acţiune toxică directă asupra endoteliului, afectînd glicocalixul şi membrana bazală, în rezultat apare adezia şi agregarea trombocitelor, se activează cascada de cuagulare, scade producerea de NO şi creşte sinteza tromboxanului A2, inhibă sistemul de anticuagulare şi fibrinoliză, factori ce potenţează apariţia trombozelor [17, 20]. Riscul de boală tromboembolică la pacienţii cu hiperhomocisteinemie a fost evidenţiat pentru prima dată în 1991. Multe studii au aratat ca aceştia prezintă un risc de 2-4 ori mai mare de tromboză venoasă în comparaţie cu persoanele sănatoase. Riscul este de 20 ori mai mare dacă la hiperhomocisteinemie se asociază statusul heterozigot pentru factorul V Leiden [16]. În perioada de gestaţie sistemul de cuagulare sangvină suferă anumite schimbări, sarcina fiind însoţită de o hipercuagulare relativă, care începe din trimestrul II de sarcină şi revine la indicii normali nu mai devreme de începutul celei de a doua sîptămîni a perioadei puierperale. Atunci cînd la starea de hipercuagulare fiziologică se asociază şi alţi factori procuagulanţi ca hiperhomocisteinemia şi alte trombofilii, riscul pentru tromboză creşte enorm. Tromboza venoasă şi trombembolia arterei pulmonare (TEAP) în timpul sarcinii şi în perioada post- partum are o incidenţă de 5,5 ori mai mare, comparativ cu femeile negravide. Frecvenţa complicaţiilor trombembolice în obstetrică variază de la 0,6 - 5 la 1000 de gravide [17].

Preeclampsia sporeşte morbiditatea şi mortalitatea maternă şi fetală, deşi în lume aceasta stare patologică este supusă unei monitorizări şi conduite riguroase, freccvenţa acesteia nu este în scădere. Preeclampsia este considerată de unii autori ca o endotelioză generalizată, caracterizată printr-o disfuncţie endotelială, apărută în rezultatul disbalanţei sintezei şi eliberării factorilor vasoconstrictori, vasodilatatori, pro- şi anticuagulanţi [3, 24, 25]. O cauză posibilă a apariţiei disfuncţiei endoteliale este hipehomocisteinemia. După datele mai multor autori, nivelul crescut al homocisteinei în plasmă, duce la dezvoltarea gestozei. Gradul de creştere a homocisteinei este direct proporţional cu gravitatea complicaţiei date. La momentul actual este stabilit un şir întreg de efecte nocive ale homocisteinei, cu rol în afectarea vasculară sistemică şi locală. Afectarea endoteliului şi disfuncţia acestuia, proliferarea celulelor musculare vasculare, afectarea reticolului endoplasmatic cu tulbutarea biosintezei colesterolului şi trigliceridelor, duc la apoptoza celulelor endoteliale, stimularea răspunsului inflamator sistemic şi activarea factorilor protrombotici [13, 14, 23, 24]. Unul din mecanismele ce conduce la afectarea endoteliului, este stresul oxidativ. După oxidarea grupei sulfhidril a homocisteinei, se formează forme active de oxigen (О 2- ) şi peroxid de hidrogen, care sînt responsabile de acţiunea toxică a homocisteinei asupra endoteliului, totodată iniţiindu-se oxidarea peroxidică a lipidelor şi răspunsul inflamator ulterior [23, 24]. În mod normal în timpul sarcinii, începînd cu trimestrul II, nivelul homocisteinei scade pănă la 50%, după care se menţine stabil pînă la sfîrşitul gestaţiei [17, 18, 23, 27]. Prezenţa îndelungată a valorilor înalte de homocisteină în plasmă, poate fi una din cauzele angiopatiei, care stă la baza dezvoltării hipertensiunii. Rolul hiperhomocisteinemiei în patogeneza gestozei este mediată prin hiperfuncţia trombocitelor, disbalanţa factorilor de cuagulare, şi apariţiei disfuncţiei celulelor endoteliale. Hiperhomocisteinemiea are acţiune sclerozantă şi trombogenetică asupra vaselor [24]. O serie de date elucidează influienţa hiperhomocisteinemiei în geneza preeclampsiei, şi anume prin tulburarea sintezei de prostacicline. Întrucît prostaciclinele posedă acţiune anteagregantă puternică, protejînd vasele de formarea trombilor, influienţa hiperhomocisteinemiei prin scădera nivelului acestora duce la dereglări în veriga trombocitară a homeostazei, care se manifestă prin agregarea şi adezia trombocitelor [17, 23]. Este stabilit faptul că concentraţia homocisteinei în gestoze, este mult mai crescută decît în sarcinile fiziologice [13, 23]. În 18% din formele severe de gestoze, se

133

Page 130: 510 Obstetrica Si Ginecologie

determină starea de hiperhomocisteinemie [21, 23]. După datele O.M.S., gestozele tardive afectează 6-8% din totalul de sarcini, reprezintînd principala boală a ultimului trimestru - 85%. În Moldova incidenţa acesteia a crescut în medie de la 5,8% în anii ’90 pîna la 6,8% în 2000 (Paladi 2002). Mortalitatea perinatală în cazul dizgravidiilor tardive constituie 10,0- 30 ‰, iar morbiditatea 463-780‰ în funcţie de gradul patologiei [17, 27]. Conform datelor O.M.S.disgravidia tardivă şi complicaţiile sale sînt responsabile de 20-30% , sau chiar 40% din cazurile de mortalitate maternă [12]. Bineînţeles, că impactul hiperhomocisteinemiei asupra microcirculaţiei provoacă dereglări la acest nivel, condiţionînd alterarea circulaţiei fetoplacentare, care în mod inevitabil duce la o insuficienţă fetoplacentară însoţită de hipoxie intrauterină a fătului, retard fetal şi chiar uneori moarte antenatală a fătului [17, 18, 27]. Mortalitatea intrapartum şi cea neonatală precoce este mult mai ridicată la nou-născuţii hipotrofici, comparativ cu eutroficii. La gravidele cu asemenea complicaţii în a doua jumătate a sarcinii, adesea sînt prezente tulburările hemostatice, cum ar fi trombofiliile genetice şi dobîndite, un rol semnificativ atribuindu-se hiperhomocisteinemiei, care poate fi interpretată ca un factor de risc independent în complicaţiile obstetricale [2].

Hiperhomocisteinemia este rezultatul mecanismelor metabolice celulare determinate de interacţiunea factorilor genetici, hormonali, nutriţionali, precum şi al stresului oxidativ generat prin diferite mecanisme şi este factor de risc în multiple afecţiuni [1].

Complicaţiile apărute în rezultatul hiperhomocisteinemiei pot cauza un prejudiciu serios morbidităţii şi mortalităţii materne şi fetale.

Pentru stabilirea strategiei terapeutice este importantă evaluarea nivelului seric al homocisteinei. Fiziologic, concentraţia plasmatică de homocisteină este cuprinsă între 5-12 micromoli / L, în funcţie de acţiunea factorilor nutritivi, genetici şi medicamentele administrate. Alţi factori care pot modula concentraţiile plasmatice ale homocisteinei sunt dependente de sex, vârstă, rasă, anumite boli (hipotiroidie, tulburări gastro-intestinale, unele forme de cancer şi de insuficienţă renală), anumite condiţii metabolice, cum ar fi rezistenţa la insulină, şi pacienţii cu obiceiuri, cum ar fi consumul de cafea, alcool şi ţigări [7, 16]. O concentraţie mai mare a homocisteinei de 8-10 micromoli / L, în literatura contemporană, este considertă ca factor de risc independent pentru boala trombovasculară. Valorile de 12-20 micromoli / L sînt considerate ca stări de hiperhomocisteinemie moderată, cu un pericol potenţial pentru peretele vascular [17].

Profilaxia patogenetică şi tratamentul hiperhomocisteinemiei include o alimentaţie bogată în acid folic şi vitaminele B6, B12 şi administrarea acidului folic în doză nu mai mică de 4 mg/zi pe tot parcursul sarcinii şi perioadei de lactaţie. În caz de necesitate acidul folic se asociază cu vitaminele B6 şi B12, terapia anticuagulantă şi dezagregantă [2]. Se consideră că aproximativ două treimi din cazurile de hiperhomocisteinemie sunt asociate cu un nivel scăzut de acid folic sau vitamina B12 [10].

Acidul folic şi derivaţii săi prezintă un larg interes în medicina contemporană, datorită funcţiilor coenzimatice îndeplinite în organism într-o serie de reacţii de importanţă vitală. Acesta este implicat în modularea nivelului de homocisteină prin participarea sa la metabolismul metioninei, care reglementează calea de metabolizare catalizată de metilentetrahidrofolat-reductaza (MTHFR). În organism, acidul folic este implicat în mai multe procese fiziologice, în sinteza unor aminoacizi: serina, glicina, histidina, metionina şi metidina, participă în metabolismul purinic, avînd un rol decisiv pentru o embriogeneză normală, în special pentru dezvoltarea normală a sistemului nervos fetal [15, 22, 24]. Tratamentul cu acid folic a fost raportat în mai multe publicaţii, ca fiind responsabil pentru scăderea concentraţiilor plasmatice de homocisteină într-un procent de aproape 25% (combinat cu vitamina B12, reduce cu încă 7%) [10]. A fost demonstrat ca acidul folic îmbunatateşte funcţia endotelială la adulţii sănătoşi cu hiperhomocisteinemie. La pacienţii cu boală coronariană documentată, scăderea nivelului plasmatic al homocisteinei, prin suplimentarea aportului de acid folic (5 mg/zi) îmbunataţeşte funcţia vaselor de rezistenţă. Se consideră că scăderea nivelului homocisteinei este responsabilă de acest efect şi nu creşterea nivelului seric al folatului. O doză de acid folic mai mare sau egală cu 0,8 mg este necesară pentru o scădere optimă a nivelului de homocisteină [7, 16, 17, 20].

134

Page 131: 510 Obstetrica Si Ginecologie

De vreme ce deficitul de acid folic este o cauză importantă de hiperhomocisteinemie în populaţia generală, scăderea hiperhomocisteinemiei printr-un tratament simplu şi eficace cu acid folic poate scădea incidenţa complicaţiilor materno- fetale apărute din aceasta cauză.

Un diagnostic corect al trombofiliilor şi hiperhomocisteinemiei la gravidele cu asemenea complicaţii, va permite la timp administrarea unuii tratament patogenetic, în aşa mod imbunătăţind rezultatele perinatale [2].

Concluzii 1. Hiperhomocisteinemia este un factor de risc independent pentru patologia vasculară, cauzînd

tulburarea microcirculaţiei şi hipercuagulare.2. Hiperhomocisteinemia este rezultatul mecanismelor metabolice celulare determinate de

interacţiunea factorilor genetici, hormonali, nutriţionali, precum şi al stresului oxidativ generat prin diferite mecanisme şi reprezintă un factor de risc în geneza patologiei vasculare .

3. Complicaţiile apărute în rezultatul hiperhomocisteinemiei pot cauza un prejudiciu serios morbidităţii şi mortalităţii materne şi fetale.

4. La moment există posibilităţi terapeutice accesibile, eficienţa cărora a fost demonstrată în numeroase studii. Rezultatele promiţătoare obţinute dau o speranţă de viitor pentru prevenirea şi ameliorarea complicaţiilor materno- fetale cauzate de hiperhomocisteinemie.

5. Sînt necesare studii ulterioare care vor completa cunoştintele în acest domeniu, făcînd posibile măsuri terapeutice eficiente.

Biblografie1. Alisievitch S, Pavlova N, Tcherkasova K, Romanova E, Rudko I, Kubatiev A, Effect

of Stress on Total Plasma Homocystein Concentration in Rats. // Journal of Thrombosis and Haemostasis; Volume 3, Supplement 1,2005 2.

2. Aubard Y, Darodes N, Cantaloube M. Hyperhomocysteinemia and pregnancy–review of our present un derstanding and therapeutic implications. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 93 (2): 157–65.

3. Caren G. Solomon, M.D., M.P.H., and Ellen W. Seely, M.D., Preeclampsia – Searching for the Cause. // N Engl J Med 350;7 February 12, 2004.

4. Foldinger M., Walter H.Horl, Gere Sunder-Plassmann. (1999). Molecular biology of 5,10-methylentetrahydropholate reductase. // Review, JNephrol.,13: 00-00. 3. Gregory S., Kelly, N.D. (1998). Forms and Therapeutic Applications. Altern. // Med. Rev. 3 (3):208-220.

5. Ivy Altomare, Alan Adler, and Louis M Aledort. The 5, 10 methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutation and risk of fetal loss: a case series and review of the literature. // In Thromb. J. 2007: 5:17.

6. Laboratory Corporation of America.Directory of Services and Interpretive Guide. Methylenetetrahydrofolate Reductase (MTHFR) Thermolabile Variant, DNA Analysis.// www.labcorp.com 2007. Ref Type: Internet Communication.

7. Laboratory Corporation of America. Directory of Services and Interpretive Guide. Homocysteine, Plasma. // www.labcorp.com 2010. Ref Type: Internet Communication.

8. Laborator Synevo. Referintele specifice tehnologiei de lucru utilizate. 2010. // Ref Type: Catalog.

9. Regland, B., Germard, C., Grenfeld, B., Koch-Schmidt, A.C. (1997). Homozygous thermolabile methylentetrahydropholate reductase in schizophrenia-like psychosis.// J. Neural Transmission. 104 ( 8-9): 931-941.

10. Tice JA, Ross E, Coxson PG, Rosenberg I, Weinstein MC, Hunink MG, Goldman PA, Williams L, Goldman L. Cost-effectiveness of vitamin therapy to lower plasma homocysteine levels for the prevention of coronary heart disease: effect of grain fortification and beyond. JAMA. 2001;286(8):936- 43

11. Sacară V., Scvorţova E., Duca M., Moşin V. Frecvenţa varianteloor alelei C667T în gena 5,10 metilentetrahidrofolatreductaza ca factor genetic predispozant în apariţia defectelor

135

Page 132: 510 Obstetrica Si Ginecologie

tubului neural şi a malformaţiilor congenitale dependente de acid folic în populaţia Republicii Moldova // Bulletin de perinatologie 3(43)2009. 215-219.

12. Ştemberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N. Patologia Sarcinei 2002. 153- 169. 13. VaA.R., Yildirim.,Onur E.,Kemal N. Endothelial Dysfunction in Preeclampsia //

Gyinecol. Obstet. Invest. 2003; 221- 224.14. Welch G.N.,Kolsalzo J. Homoczsteinand Aterosclerosis // New Eng. J. Med 1998

338: 1024- 1050 p.15. Willianne L.D.M. Nelen and Henk J. Blom. Pregnancy Complications. In MTHFR

Polymorphisms and Disease. // Edited by: Per Magne Ueland, 2005. 16. www. med. uiuc.edu. University of Illinois. Hematology Resource Page.

Hyperhomocysteinemia. Ref Type: Internet Communication.17. Аржанова О.Н., Е.А.Алябьева Е.А., Шляхтенко Т.Н. Гипергомоцистеинемия у

женщин с привычным невынашиванием беременности // Consilium Medicum. Гинекология №5 / том 11 / 2009

18. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г. Этиопатогенез, диагностика и лечение плацентарной недостаточности. // Учебное пособие. 2000.

19. Баркаган З.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов и возможность ее коррекции лекарственным препаратом «Ангиовит». // Terra medica nova 2005; 4 с.

20. Ефимов В.С., Цакалоф А.К. Гомоцистеин в патогенезе тромбоваскулярной болезни и атеросклероза. // Лаб. мед. 1994; 2: 44–8 с.

21. Макацария А.Д., Белобородова Е.В., Баймурадова С.М., Бицадзе В.О. Гипергомоцистеинемия и осложнения беременности. // М.: ТРИАДА-Х, 2005.

22. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Применение низкомолекулярного гепарина в акушерской, гинекологической и онкологической практике. // Consilium Medicum, 2005: 7.

23. Mакацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С. В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве // Москва : Медицинское информационное агентство, 2006. 143- 145с.

24. Мурашко А.В., Кравченко Н.Ф., Грибанова Н.Д. Гемореологические расстройства при гипертензии во время беременности и возможности их коррекции // Consilium Medicum. Гинекология №5 / том 11 / 2009

25. Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Триплексное сканирование в оценке роли эндотелия при гипертензивных состояниях при беременности. // Проблемы беременности, 2004; 9: 26–31 с.

26. Озолиня Л.А., Шайкова Д.А. Роль гипергомоцистеинемии в развитии синдрома задержки роста плода // Consilium Medicum Гинекология №2 / том 5 / 2006

27. Савельева Г.М., Ефимов В.С. Осложнения течения беременности и гипергомоцистеинемия. Акуш. и гин. 2000; 3.

28. Шмелева В.М. Гипергомоцистеинемия и тромбоз. // Тромбоз, гемостаз, реология. 2000.

136

Page 133: 510 Obstetrica Si Ginecologie

SINDROMUL METABOLIC ÎN OBSTETRICĂLudmila Ispir

Laboratorul Ştiinţific de Obstetrică a IMSP ICŞDOSC şi C

SummaryThe metabolic syndrome in obstetrics

This material includes present-day data on the basic manifestations of the metabolic syndrome, characteristic symptoms and unique criteria for its diagnosis. Based on the pathogenetic mechanisms occurring in the metabolic syndrome its effects on pregnancy evolution and possible foetal-maternal complications are presented.

RezumatMaterialul prezentat include date contemporane referitor la manifestările de bază ale

sindromului metabolic, simptoamele caracteristice şi criteriile unice de diagnostic ale acestuia. În baza mecanismelor patogenetice ce au loc în cadrul sindromului metabolic este expus impactul acestuia asupra evoluţiei sarcinii, cât şi complicaţiile materno-fetale posibile.

Actualitatea temei Cercetătorii mondiali sunt cointeresaţi tot mai mult de problema sindromului metabolic în

societate. Aceast interes este datorat diverselor cauze. Una dintre acestea fiind rata înaltă de înregistare a sindromului metabolic în societatea contemporană, care constituie 5 – 45%, mai cu seamă faptul că acest sindrom cuprinde tot mai mult populaţia tânără (4-10%) [16,17,19,20]. O altă cauză reprezintă descoperirea noilor date privind legitatea dezvoltării acestei patologii.

Importanţa clinică a complexului de modificări metabolice, hormonale şi clinice, care fac parte din acest sindrom, constau în aceea că combinaţiile lor într-o mare măsură accelerează progresarea patologiilor vasculare, astfel că peste 10 – 20 de ani de la apariţia sindromului metabolic la pacienţi se dezvoltă ateroscleroza, iar încă după 10 – 20 de ani creşte riscul dezvoltării bolilor cerebrale şi coronariene acute. Longevitatea bolnavilor cu acest sindrom scade cu 7-10 ani, iar mortalitatea după vârsta de 40 de ani creşte de 2 ori [8, 16, 19].

După datele OMS sindromul metabolic ocupă I loc printre cauzele de deces ale populaţiei în ţările înalt dezvoltate [8], iar la primul Congres al peridiabetului sindromul metabolic a fost apreciat drept pandemia secolului XXI, motiv pentru care sindromul metabolic reprezintă una dintre cele mai importante probleme nu doar a medicinii contemporane, dar şi o problemă medico-socială şi economică a societăţii în general. Cu toate acestea, sindromul metabolic, până la momentul actual, nu este inclus în cel de-al 10-lea reviu al listei Clasificării Internaţionale ale Maladiilor.

Deoarece dezvoltarea acestui sindrom depinde foarte mult de modul sănătos de viaţă, el a devenit obiectul de studiu al noului curent în medicină – psihologia sănătăţii, care pledează pentru o alimentaţie raţională, naturală, menţinerea unei mase corporale în limitele normei, o activitate fizică corespunzătoare vârstei şi renunţarea la substanţele toxice [16] .

Primele date referitoare la studierea patologiei date îi aparţin medicului suedez Kylin, care în anul 1923 pentru prima dată a descris sindromul „hipertensiune-hiperglicemie-hiperuricemie”. Peste câteva decenii, în anul 1960 Sinith a înaintat ipoteza privind rolul insulinei în dezvoltarea aterosclerozei şi patologiilor legate de ea. În obstetrică, Serov V.N. a fost primul care, în anul 1968, a introdus termenul de „sindrom neuroendocrin postnatal”. În rezultatul cercetărilor ulterioare, în anul 1988 G. Reaven a prezentat concepţia „sindromului X”, care întrunea în sine HTA, dislipidemia, dereglările metabolismului glucidic şi insulinorezistenţa [16]. Ulterior, studiind datele populaţionale şi epidemiologice, fiind demonstrată corelaţia strânsă dintre obezitate şi celelalte componente ale sindromului metabolic, a fost inclus în contextul sindromului metabolic şi termenul de obezitate. OMS a elaborat în anul 1999 criteriile diagnostice ale sindromului metabolic, conform cărora diagnosticul de sindrom metabolic poate fi stabilit doar în cazul prezenţei insulinorezistenţei. Însă, studiile ulterioare privind patogeneza

137

Page 134: 510 Obstetrica Si Ginecologie

sindromului metabolic, cât şi datele Asociaţiei Americane privind patologia cardiacă (anul 2004) indică obezitatea şi depunerea patologică a ţesutului adipos ca fiind primordiale în lanţul dezvoltării sindromului metabolic.

Întrunind toate aceste date, Federaţia Internaţională de Diabetologie (IDF), în luna aprilie a anului 2005, a elaborat criteriile unice de apreciere a sindromului metabolic. Potrivit recomandărilor IDF drept criteriu obligatoriu în stabilirea sindromului metabolic este obezitatea de tip central (abdominal-viscerală) şi minimum 2 din celelalte 4 criterii (tab.1):

Tabelul 1 Criterii IDF

(International Diabetes Federation, 2005)Parametri

I. Criteriu de bază: Obezitatea abdominal-visceralăCircumferinţa taliei >80 cm

II. Criterii suplimentare:

Trigliceridele>150 mg/dl sau ≥1,7 mmol/l

sau a urmat tratament specific

HDL-colesterol<50 mg/dl sau <1,2 mmol/l

sau a urmat tratament specific

Presiunea arterială>130/85 mmHg

sau a urmat tratament antihipertensiv

Glicemia a jeun≥5,6 mmol/l

sau diagnosticarea DZ tip II

Simptoamele şi manifestările de bază ale sindromului metabolic sunt:1. Obezitatea abdominal-viscerală:

- Circumferinţa taliei (>80 cm),- Indexul masei corporale (>30 kg/m2),- Raportul: circumferinţa taliei/circumferinţa bazinului (>0,85);

2. Dislipidemia- Trigliceridele (>150 mg/dl sau ≥1,7 mmol/l),- HDL-colesterol (<50 mg/dl sau <1,2 mmol/l);

3. Hipertensiunea arterială- Presiunea arterială (>130/85 mmHg);

4. Insulinorezistenţa şi hiperinsulinemia;5. Diabet zaharat tip II sau dereglări ale toleranţei la glucoză;6. Microalbuminurie (>20 mg/min);7. Dereglări hemostatice;8. Patologia cardiovasculară (ateroscleroză precoce, boala ischemică a cordului, hipertrofia miocardului);9. Hiperuricemie şi podagră;10. Hiperandrogenie.

Astfel, sindromul metabolic este definit drept un complex de modificări metabolice, hormonale şi clinice, la baza cărora e obezitatea de tip central, care în dependenţă de acţiunea factorilor favorizanţi (diminuarea activităţii fizice, alimentaţie iraţională) şi predispoziţia genetică se poate manifesta prin diverse maladii.

138

Page 135: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Sindromul metabolic mai este denumit: sindromul polimetabolic (Avagaro P., 1965), trisindromul metabolic (Camus J., 1966), sindromul excesului (Mehnert A., 1968), sindromul X sau sindromul Reaven (Reaven G., 1988) cvartetul mortal (Kaplan J., 1989) sindromul metabolic (Hanefeld M., 1991), sindromul metabolic hormonal (Bjorntorp P., 1991), sindromul insulinorezistenţei (Haffner S., 1992), sixtetul mortal (Enzi G., 1994), sindromul metabolic vascular (Hanefeld M., 1997) sindromul hipertensiunii, sindromul excesului de catecolamine.

Cel mai frecvent este utilizat termenul sindromul metabolic datorită elucidării substratului patogenetic.

Pentru medicii obstetricieni-ginecologi problema sindromului metabolic este actuală, în primul rând în aspectul pronosticului evoluţiei sarcinii, naşterii şi perioadei perinatale. Astfel că, din punct de vedere obstetrical, sindromul metabolic, reprezină un fon premorbid negativ în evoluţia sarcinii, naşterii şi a perioadei perinatale. Nivelul înalt al colesterolului, trigliceridelor, lipoproteinelor cu densitate joasă şi hipertensiune arterială în lipsa gestaţiei, care reprezintă simptoame ale sindromului metabolic, pot fi un factor important de risc în dezvoltarea gestozelor şi preeclampsiei în sarcină (Barden A.E., Beilin L.J., Ritchie J., 1999) [9]. Cercetătorii americani asociază sarcina cu apariţia în viitor a sindromului metabolic, riscul fiind mai mult decât dublu în cazul femeilor care suferă de diabet gestaţional. Incidenţa sindromului metabolic este cu 33% mai mare în rândul femeilor care au născut un copil, comparativ cu cele care nu au născut niciodată, respectiv cu 62% mai mare în rândul celor care au dat naştere de mai multe ori.

Gestantele cu sindrom metabolic dezvoltă multiple complicaţii de evoluţie a sarcinii, la baza patogenezei cărora stau dereglările proceselor implantaţionale, de invazie a trofoblastului în membrana deciduală şi dereglările procesului de placentaţie, care apar datorită dereglărilor trombotice şi de coagulare.

Procesele implantaţionale, de invazie a trofoblastului în membrana deciduală şi funcţionarea ulterioară a placentei sunt reprezentate de un proces multietapizat de implantare endotelial-hemostaziologică, care este dereglată în cazul patologiilor trombocitare şi în cazul defectelor genetice de coagulare. Rata înaltă a trombofiliilor, paricularităţile ei (caracterul multigenic, prezenţa hipofibrinolizei genetice) clasează trombofilia drept un factor etiopatogenetic major în dezvoltarea complicaţiilor gestaţionale, aşa precum sunt gestozele, decolarea prematură a placentei normal inserate (DPPNI), insuficienţa feto-placentară (IFP), complicaţii trombotice şi tromboembolice.

Manifestările de bază ale sindromului metabolic (insulinorezistenţa, hiperinsulinemia, HTA, dislipidemia, obezitatea), cât şi stresul oxidativ conduc la dezvoltarea endoteliopatiilor. Agravează endoteliopatia statutul protrombotic – nivelul înalt al PAI-1, prezenţa trombofiliilor genetice şi/sau a celor dobândite (sindromul AFL). Statutul protrombotic reprezintă un factor independent de dezvoltare a trombozelor la această categorie de paciente. Endoteliopatia, microtrombozele şi hipofibrinoliza condiţionează dereglarea proceselor implantaţionale, de invazie a trofoblastului şi a placentaţiei, ceea ce ulterior poate determina dezvoltarea gestozelor, DPPNI, IFP, RDIUF. Ca rezultat al microtrombozelor vaselor hepatice, renale, a SNC este posibilă declanşarea formelor grave ale gestozelor (HELLP-sindrom, preeclampsia, eclampsia). Astfel, acest contingent de paciente este inclus în grupul de rics sporit către dezvoltarea trombozelor şi a tromboemboliei în timpul sarcinii, naşterii şi în timpul perioadei postnatale [10, 14].

Dereglarea transportului substanţelor nutritive, în special al aminoacizilor, conduc la dezvoltarea IFP şi ca rezultat la RDIUF. S-a stabilit că la gestantele cu sindrom metabolic,

139

Page 136: 510 Obstetrica Si Ginecologie

sarcina cărora s-a complicat cu RDIUF este scăzută activitatea sistemului de transport placentar, ce este situat pe membrana bazală a placentei. Diminuarea concentraţiei unor aminoacizi în cadrul RDIUF poate fi datorată utilizării lor crescute de către sistemul feto-placentar şi de către făt. Se presupune că hipoxia şi acidoza în cadrul disfuncţiei placentare pot favoriza scăderea concentraţiei aminoacizilor la făt [19].

Potrivit datelor din literatură, complicaţiile înregistrate cele mai frecvent în timpul sarcinii sunt (Bartha J.L., Gonzalez-Bugatto F. et al., 2008): disgravidiile precoce; gestozele [19], având un debut precoce (până la 30 săptămâni de gestaţie) şi o evoluţie gravă; diabetul zaharat gestaţional; hipertensiune indusă de sarcină; întreruperea sarcinii la diverse termene; insuficienţă feto-placentară şi suferinţă fetală cronică; complicaţiile tromboembolice. Dintre complicaţiile mai des înregistrate la naştere deosebim: naşterea prematură; scurgerea intempestivă a lichidului amniotic; anomaliile de evoluţie a travaliului, în special insuficienţa forţelor de contracţie; bazin clinic strâmtat; traumatism obstetrical; creşte incidenţa intervenţiilor chirurgicale (indicaţiile fiind gestozele grave şi hipoxia acută a fătului).

De asemenea, după cum s-a menţionat anterior, naşterea la acest contingent de femei este însoţită de o rată înaltă a complicaţiilor trombembolice şi a hemoragiilor atât intra- cât şi postpartum.

Concluzie1. Sindromul metabolic, apreciat drept pandemia secolului XXI, reprezintă una dintre cele mai

importante probleme atât a medicinii contemporane, cât şi o problemă medico-socială şi economică a societăţii în general.

2. Un aspect negativ al sindromului metabolic este răspândirea tot mai largă printre populaţia tânără, în special de vârstă reproductivă.

3. Rolul de bază în dezvoltarea şi progresarea modificărilor metabolice îl are ţesutul adipos din regiunea abdominală, în special majorarea esenţială a masei ţesutului adipos intraabdominal, însoţită de modificări neurohormonale şi activitate înaltă a sistemului nervos simpatic.

4. Simptoamele şi manifestările de bază ale sindromului metabolic sunt: obezitatea abdominal-viscerală, dislipidemia, hipertensiunea arterială, insulinorezistenţa şi hiperinsulinemia, diabetul zaharat tip II sau dereglări ale toleranţei la glucoză.

5. Diversele date denotă că sindromul metabolic reprezintă un fon premorbid negativ în evoluţia sarcinii, naşterii şi perioadei perinatale. Însă, până în prezent, n-au fost elucidate criteriile de dispensarizare a gravidelor cu sindrom metabolic, grupurile de risc pentru femeile ce prezintă pericol din punct de vedere al patologiilor extragenitale, algoritmul de diagnostic conform clasificării contemporane, pronosticul şi conduita gravidelor cu acest sindrom; nu există publicaţii consacrate metodelor curativ-profilactice pentru acest contingent de femei.

Bibliografie 1. Cedergren M.I., Maternal morbid obesity and the risc of adverse pregnancy outcome.//

Obstetrics and Gynecology, 2004, 103: 219 – 24.2. Helen Schneider, Obesity, Diabetes and the Risc of Macrosomia.// Tel-Aviv University,

2009.3. Sara Sukalich, Obstetric outcomes in overweight and obese adolescents.// Obstetrics

and Gynecology, 2006.4. Sindromul metabolic // Med Center (http: www.medcenter.ro)5. Аржунова О.Н., Лесничия М.В., Турлинова З.С., Особенности липидного обмена

и мониторинга гестоза у беременных с метаболическим синдромо.// Материалы III регионального научного форума "Мать и дитя", г. Саратов 2009.

6. Бериханова Р.Р., Хрипунова Г.И., Особенности течения родов и послеродового периода у пациенток с метаболическим синдромом.// Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, г. Москва 2008.

140

Page 137: 510 Obstetrica Si Ginecologie

7. Бойко В. И., Кравцов Д. В., Влияние метаболического синдрома на перинатальные исходы родоразришения.// Медицинский институт Сумского государственного университета.

8. Бутрова С.А., Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению, Эндокзинологический научный центр РАМН, г. Москва – 2009.

9. Гадаева З.К. и др. Диагностические и патологические значения определения полиморфизмов провоспалительных цитокинов у беременных с метаболическим синдромом и тяжёлым геcтозом в анамнезе.// Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России, г. Москва 2008, 47-48 c.

10. Гадаева З., Натуральный прогестерон и низкомолекулярный гепарин в профилактике повторных гестозов у женщин с метаболическим синдромом.// Научно-практический и публицистический журнал №9 – 2009.

11. Галяутинова А.Ю. и др., Сохроняющаяся после подов артериальная гипертензия как компонент метаболического синдрома.// Акушерство и гинекология.// Статьи для врачей.

12. Геворкян М.А., Метаболический синдром с позиций гинекологов, Симпозиум.13. Геворкян М.А., Манухина Е.И., Григорова Л.В., Бодимарин в комплексной

терапии метаболического синдрома.// Оригинальные исследования, Международный эндокринологический журнал, 2007.

14. Макацария А., Передяева Е., Пшеничникова Т., Патологические основы применения комплексных витамино-минеральных препаратов у беременных с метаболическим синдромом. // Научно-практический и публицистический журнал №1 – 2008; 27-30 с.

15. Мамедов М., Эффективность и безопасность пролонгированной формы метформина у больных с метаболическим синдромом и перидиабетом.// Научно-практический и публицистический журнал №7 – 2008.

16. Метаболический синдром (http: ru.wikipedia.org)17. Мкртумян А. и др., Эффективная патофизиологичеcки оправданная

фармакотерапия метаболического синдрома.// Научно-практический и публицистический журнал №5 – 2008.

18. Николаева-Балл Д.Р. и др., Адаптационные процессы у женщин с метаболическим синдромом.// г. Ульянск

19. Савельева И., Баринов С., Особенности течения беременности, исходы родов для матери и плода при метаболическом синдроме.// Научно-практический и публицистический журнал №8 – 2009; 18-19 с.

20. Сергеев В., Метаболический синдром: причины, лечения и профилактика.// Научно-практический и публицистический журнал №2 – 2009; 36-41 с.

141

Page 138: 510 Obstetrica Si Ginecologie

INFECŢIA VIRALĂ HERPETICĂ - FACTOR DE RISC PENTRUSTĂRILE HIPERTENSIVE ÎN SARCINĂ

Daniela Roşca(Conducător ştiinţific – dr. hab. med., profesor universitar Marin Rotaru)

Laboratorul Ştiinţific de Obstetrică a IMSP ICŞDOSM şi C

SummaryHerpes viral infection - risk factor for hypertensive states in pregnancy

The given material includes a synthesis of the recent researches, addressing interrelation between hypertensive states and herpes virus infection, including pregnant women. There are approached the potential mechanisms by which this combination is possible, giving the central role to the generalized vascular damage - endotheliopaty.

RezumatMaterialul dat include sinteza unor studii recente, care abordează interrelaţia între stările

hipertensive şi infecţia virală herpetică, inclusiv la gravide. Sînt abordate mecanismele potenţiale prin care această asociere este posibilă, rolul central atribuindu-se afectării vasculare generalizate - endoteliopatiei.

Actualitatea temeiStările hipertensive în sarcină reprezintă o complicaţie periculoasă a gravidităţii, fiind o

problemă actuală a obstetricii contemporane, ocupă un loc important în structura mortalităţii şi morbidităţii materne şi perinatale în toată lumea. Incidenţa globală a gestozelor tardive e estimată la 5-14% din toate sarcinile, reprezentînd principala boală a ultimului trimestru – 85%. În Republica Moldova incidenţa hipertensiunii în sarcină a crescut de la 6,8% în anii 1995-1999 pînă la 7,1% la sfîrşitul anului 2006. Mortalitatea perinatală în caz de disgravidii tardive constituie 18,0 – 30,0‰, iar morbiditatea 640-780‰ în funcţie de gradul patologiei [19].

Preeclampsia poate condiţiona apariţia complicaţiilor grave la femei cît şi la făt, care pot duce la deces sau invalidizare; şi anume : eclampsia, insuficienţa cardiacă, sindromul detresei respiratorii la adult, hemoragii cerebrale, tromboze, edem cerebral, comă, dezvoltarea CID-sindromului, dezlipirea placentei normal înserate, naşteri premature, hipoxia, retard în dezvoltarea intrauterină a fătului, moartea fătului etc. Necătînd la faptul că problemei dereglărilor hipertensive induse de sarcină se acordă o atenţie deosebită în toată lumea, schimbări radicale în terapia intensivă a acestei stări patologice în ultimii 70 de ani nu s-au produs. Metodele actuale de tratament au preponderant un caracter simptomatic şi nu înlătură cauza maladiei. Eforturile principale ale savanţilor sînt îndreptate la studierea mecanismelor patofiziologice, care stau la baza dezvoltării maladiei şi la elaborarea metodelor de diagnosticare şi profilaxie timpurie [13,17].

Conform concepţiilor moderne totuşi patogenia stărilor hipertensive induse de sarcină include 3 componente esenţiale: - disfuncţia endotelială generalizată ca rezultat a declanşării răspunsului inflamator sistemic a organismului gravidei; - ischemia placentei ce se dezvoltă în rezultatul dereglării proceselor de placentaţie; - factorii placentari, care asigură legătura între hipoxia locală a placentei şi dezvoltarea răspunsului inflamator sistemic [2,17].

O altă problemă actuală a obstetricii e considerată infecţia urogenitală, ce contribuie la dezvoltarea complicaţiilor sarcinii şi patologiei perinatale. În ultimii ani s-a schimbat structura morbidităţii infecţioase a gravidelor, crescînd brusc rolul infecţiei virale, care manifestată la făt intrauterin poate duce la mortalitate şi morbiditate perinatală, invalidizare prin paralizie cerebrală infantilă şi epilepsie [6,16,20]. Conform datelor de literatură infecţia herpetică e una din cele mai răspîndite şi greu controlabile infecţii, fiind caracterizată prin persistenţă şi latenţă, cu multiple reactivări. Infecţia virală acută în sarcină constituie 1- 1,5%, pe cînd se atestă o creştere considerabilă a formelor recurente, asimptomatice şi nediagnosticate [16,18]. Investigaţiile serologice arată că peste 90%

142

Page 139: 510 Obstetrica Si Ginecologie

din populaţia adultă au anticorpi pentru HVS1 şi 25-50% pentru HVS 2. Infecţia herpetică determinată de virusul Herpes simplex tip 1 şi 2 clinic se manifestă variat de la forme localizate (bucale, nazale, vaginale, oftalmice, ale SNC etc.) pînă la herpesul generalizat.

Astfel incidenţa atît de mare a infecţiilor herpetice la persoanele adulte, manifestată prin prezenţa anticorpilor, imunitatatea compromisă în sarcină pot duce la recurenţe a infecţiei virale cronice şi uneori primoinfecţii în timpul gravidităţii [1,12].

Corelaţia între infecţia virală, în special cea herpetică şi dereglările hipertensive este abordată în cîteva studii largi de cercetătorii străini. Ideea că infecţiile virale pot predispune la hipertensiune arterială nu e nouă. Înca din 1982,Kristensen şi col. au raportat că titrul de anticorpi anti-HVS de ≥64 a fost găsit la 39,5% din pacienţii cu stadiul III WHO de HTA, la 25,9% stadiul I-II şi doar la 9,3% de persoane normotensive [8]. Omura a stabilit că debutul hipertensiunii frecvent a fost asociată cu infecţia virală persistentă. Printre infecţiile virale asociate cu HTA mai des au fost infecţia cu HVS, CMV şi virusul Epstein-Barr [3,6,8,20]. A fost demonstrat că HVS-2 este corelat cu maladia vasculară provocînd schimbări trombogene şi aterogene în celulele gazdă şi pot iniţia generarea trombinei prin intermediul fosfolipidelor esenţiale, activării factorului tisular pe suprafaţa sa [9,10,11]. Alt studiu recent a demonstrat că HTA poate fi corelată cu inflamaţia. O creştere a TA este asociată cu nivele ridicate de proteină c-reactivă printre adulţi aparent sănătoşi, proteina c-reactivă fiind un marcher şi mediator bine cunoscut a inflamaţiei sistemice [13,14,17]. Pentru elucidarea mecanismului cum infecţia virală contribuie la HTA au fost efectuate şi cîteva studii pe animale. Cheng J. şi col. au descoperit in vivo (testări pe şoareci) şi in vitro că infecţia cu CMV a provocat o creştere semnificativă a TA,măsurată prin tehnica cateter microtip; infecţia virală a stimulat producerea reninei şi angiotensinei II la şoareci şi în celulele umane într-un mod dependent de doza infecţioasă [3].

von Dadelszen şi col. au demonstrat că femeile cu debut precoce a preeclampsiei aveau nivele mai ridicate de Ac anti-HVS şi anti-CMV, decît cele cu debut tardiv a gestozei şi cele normotensive [4].Una din constatările patognomonice a fost că în vasele placentare de la pacientele cu preeclampsie erau focare de ateroză acută,ceea ce demonstrează tot mai mult că infecţia virală cronică poate fi un cofactor important în iniţierea aterogenezei [5,7],viruşii din familia Herpesviridae fiind des identificaţi în plăcile ateromatoase [10]. Mecanismele potenţiale de dezvoltare a acestor schimbări includ efectele directe locale a agenţilor infecţioşi asupra endoteliului sau amplificarea răspunsului inflamator sistemic.

Infecţia cronică persistentă în organism cauzează activarea endoteliului timp îndelungat [14,16]. Endoteliopatia este cauza trombozei şi ischemiei vaselor placentei de la termene precoce de sarcină [11,16]. În caz de dezvoltare a sindromului antifosfolipidic riscul apariţiei complicaţiilor obstetricale constituie 20-50% [18]. Geneza endoteliopatiei pe fonul infecţiei virale nu este ilucidat pe deplin. Anticorpii antifosfolipidici ca markeri a activării endoteliale se determină la 13-57% din bolnavi cu infecţii virale. Expunerea la HVS şi producerea ulterioară a anticorpilor anti-HVS pot genera anticorpi antifosfolipidici, care sînt capabili să se fixeze şi să activeze celulele endoteliale. Aceasta la rîndul său poate intensifica formarea trombilor şi creşterea inflamaţiei, rezultînd în hipertensiune [15,18].

Cercetătorii de la Universitatea Adelaide, Australia au efectuat un studiu vast pe parcurs de 10 ani rezultatele căruia au fost publicate în martie 2008. Au fost investigaţi 1326 N-n prin PCR la ADN viral a herpes viruşilor (HVS1, HVS 2, EBV, CMV, HHV-8, VZV etc.) demonstrînd că riscul dezvoltării dereglărilor hipertensive induse de sarcină la gravide este crescut în prezenţa ADN viral [6]. Unul din mecanismele prin care această asociere poate fi explicată este răspunsul inflamator cauzat de aceşti viruşi, cu activarea ulterioară a monocitelor, granulocitelor, endoteliului, complementului, sistemului de coagulare [2,14,17]. Inflamarea vaselor şi îngroşarea peretelui arterei ca rezultat a infecţiei virale pot contribui la creşterea rezistenţei vaselor sangvine, promovînd astfel statutul hipertensiv [8,9]. Viruşii la fel sînt capabili să producă schimbări trombogenice de coagulare prin intermediu generării trombinei, promovînd astfel maladia vasculară [8,11]. La fel grupul Adelaide de cercetare a demonstrat o

143

Page 140: 510 Obstetrica Si Ginecologie

legătură între infecţiile virale în timpul sarcinii şi mutaţii genetice în genele ce controlează procesele inflamatorii şi cele de coagulare a sîngelui.

Concluzii1. Rolul important a infecţiei virale cronice în dezvoltarea complicaţiilor sarcinii, şi mai nou a

dereglărilor hipertensive determină actualitatea studierii multilaterale a acestei probleme. 2 .Mecanismele potenţiale prin care asocierea între infecţia virală şi dereglările hipertensive este

posibilă includ efectele directe locale a agenţilor infecţioşi asupra endoteliului şi/sau amplificarea răspunsului inflamator sistemic; stimularea expresiei genelor celulare a angiogenezei.

3. Relatările date sugerează că unele complicaţii a gravidităţii pot fi potenţial micşorate sau prevenite prin imunizare sau imunitate pasivă prin imunoglobulina virus-specific. Aceste constări exploratorii necesită confirmare în alte studii.

Bibliografie1.Anteby E,Yagel S. Immune responses to viral infection.//Viral Diseases in Pregnancy.

New York, NY:Springer Verlag, 1994. 2.Borzychowski AM, Sargent IL, Redman CW. Inflammation and preeclampsia.//Semin

Fetal Neonatal Med 2006; 11:309-16.3.Cheng J, Ke Q, Jin Z, et al. Cytomegalovirus infection causes an increase of arterial

blood pressure.//Issue of PloS Pathogens, 2009.4.von Dadelszen P, Magee LA, Krajden M, Alasaly K, Popovska V, Devarakonda RM.

Levels of antibodies against CMV and HVS1 are increased in early onset pre-eclampsia. BJOG 2003; 110:725-30.

5. von Dadelszen P, Magee LA. Could an infectious trigger explain the differential maternal response to the shared placental pathology of preeclampsia and normotensive intrauterine growth restriction?//Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:642-8.

6.Gibson CS, Goldwater PN, MacLennan AH, et al. Fetal exposure to herpesviruses may be associated with pregnancy-induced hypertensive disorders and preterm birth in a Ccaucasian.//BJOG 2008; 115:492-500.

7.Koi H, Zhang J, Parry S. The mechanisms of placental viral infection.//Ann N Y Acad Sci 2001; 943:148-56.

8.Kristensen BO, Andersen PL, Vestergaard BF, et al. Herpesvirus antibodies and vascular complications in essential hypertension.//Acta Med Scand 1982; 212:375-377.

9.Sun Y,Pei W, Wu Y, Jing Z.., Zhang J., Wang G. Herpes simplex virus type 2 infection is a risk factor for hypertension.//Hypertens Res 2004; 27:541-4.

10. Sun Y, Pei W, Wu Y, et al.Association of herpes simplex virus 2 infection with dyslipidema in Chinese.//Natl.Med J Chin 2003; 83:1774-1777.

11.Sutherrland MR, Raynor CM, Leenknegt H,et al.Coagulation initiated on herpesviruses.//Proc Natl Acad Sci USA 1997; 94:13510-13514.

12.Tortorella D, Gewurz BE, Furman MH, Schust DJ, Ploegh HL.Viral subversion of the immune system.//Annu Rev.Immunal 2000; 18:861-92619.

13.Буйнова А.Н. Лабораторные критерии прогнозирования гестоза//Автореф. дис. на соискание канд.мед.наук-Санкт-Петербург,2006-с 13-14.

14. Долгушина Н.В. Роль цитокинов в патологии беременности у больных c вирусными инфекциями. //Российский аллергологический журнал 2008; №1(прил.1): с.96-98.

15. Долгушин Н.В, Макацария А.Д. Роль вирусной инфекции в генезе антифосфолипидного синдрома у беременных женщин. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2008; Том 7, №1: с.26-30.

16. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Вирусные инфекции у беременных. //Руководство для врачей (монография). М., ”Триада-Х”, 2004: 139 с.

144

Page 141: 510 Obstetrica Si Ginecologie

17.Mакацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С. В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве//Москва : Медицинское информационное агентство, 2006. - 442 с.

18. Макацария А.Д, Долгушина Н.В. Герпетическая инфекция, антифосфолипидный синдром и синдром потери плода.// Москва, 2002, 80 с.

19.Савельева Г.М. Проблема гестоза в современном акушерстве//Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по патофизиологии беременности организации гестоза 2004. - с.194-195.

20.Серкина Е.В.,Сотникова Н.Ю.,Кудряшова А.В.,Панова И.А. Инфекционный фон и степень тяжести гестоза.//Фундаментальные исследования 2004, №1:с.84.

MALADIILE SEXUAL TRANSMISIBILE ÎN OBSTETRICĂ (CYTOMEGALOVIRUS, HERPES VIRUS, CHLAMYDIA, MYCOPLASMA)

Diana Gîrleanu (Coordonator ştiinţific – Olga Popuşoi, dr., conf. univ.)

Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummarySexually transmitted diseases in obstetrics (Cytomegalovirus,

Herpes, Chlamydia, Mycoplasma)150 pregnant women were observed, in wich the infection was placed with the help of

methods of chain response. In 58 were detected viral infections (CMV, HSV), in 32 – with bacterian infections (Chlamydia, mycoplasma), in 30 a combination of those infections. A large percent of complications of gestation was detected in the inspected women, frequency and the character of complications depend on the sort of infections.

RezumatAu fost incluse în studiu 150 gravide, la care infecţia a fost depistată cu ajutorul

metodelor de analiză imunoenzimatică şi polimerizare în lanţ. La 58 s-au depistat infecţii virale (CMV, HSV), la 32 – infecţie bacteriană (chlamidia, micoplasma), la 30 asocierea acestor infecţii. La femeile investigate a fost observat un procentaj mare de complicaţii în perioada de gestaţie, frecvenţa şi caracterul cărora depinde de tipul infecţiei.

Actualitatea temei Graviditatea se caracterizează printr-o stare de o relativă imunosupresie ce consinte

tolerabilitatea la antigenii fetali, condiţie necesară pentru supravieţuirea fătului. Probabilitatea de a fi contagiaţi de unele maladii infective şi gravitatea lor este crescută [1, 4].

În structura mortalităţii perinatale patologia infecţioasă constituie 20-65,6%, iar mai mult de o treime din cazurile de morţi în natalitate şi de copii decedaţi în perioada neonatală precoce au drept cauză o afecţiune infecţios-inflamatorie [5].

La grupul de risc de realizare a patologiei infecţioase în prezent se atribuie 25% din gravidele care se internează în staţionarele obstetricale. În structura morbidităţii şi mortalităţii materne maladiile septico-inflamatorii ajung la 15%, iar frecvenţa infecţiei intrauterine este 6-53%, ea fiind cauza mortalităţii perinatale în 20% din cazuri [5].

Frecvenţa înaltă a patologiei infecţioase în ultimii ani este cauzată de creşterea morbidităţii urogenitale de geneză virală, bacteriană, micotică şi protozoică [5].

Pe prim plan se plasează infecţia virală, ea fiind cea mai frecventă, cu o tendinţă către creştere rapidă fiind cauza persistenţei infecţiei urogenitale cronice recidivante [3, 6]. La rîndul ei infecţia chlamidiană şi micoplasmică, conform datelor din literatură, se determină la 30% din

145

Page 142: 510 Obstetrica Si Ginecologie

femei, la pacientele cu infertilitate tubară – 60-75%, provoacă ~ 50% din maladiile infecţioase ale organelor bazinului mic [1, 5].

Evoluţia infecţiei virale şi bacteriene la gravide şi lăuze, în ultimii ani, se caracterizează printr-o creştere considerabilă a formelor grave şi generalizate ale complicaţiilor infecţioase, precum şi prin rata mare a afecţiunilor cu evoluţie frustă, cu tablou clinic abortiv în care simptomele existente nu reflectă gravitatea dereglărilor morfologice din organe [4].

Obiective Studierea particularităţilor clinico-evolutive ale maladiilor infecţioase cu transmitere

sexuală; evaluarea particularităţilor de evoluţie a procesului de gestaţie, a naşterii şi perioadei postpartum la pacientele cu infecţii singulare sau asociate; estimarea probabilităţii de transmitere a infecţiei intrauterin sau în timpul naşterii la făt.

Material şi metode de cercetare Au fost incluse în studiu 150 paciente, dintre care 120 din ele au fost determinate cu

infecţie virală (CMV, HSV), bacteriană (chlamidia, micoplasma) şi asociaţia lor, care au fost internate în secţia patologia gravidelor nr. 1 şi în secţia obstetrică a Maternităţii municipale Nr. 1 pe parcursul anilor 2007-2009. Pacientele examinate au fost divizate în 3 loturi: lotul I – au fost incluse 58 de femei la care s-au depistat infecţii virale CMV, HSV, lotul II – a fost format de 32 femei cu infecţie bacteriană chlamidia, micoplasma, lotul III – include 30 de femei la care s-au depistat asocierea acestor infecţii. Lotul de control ce cuprinde 30 de femei, la care nu s-au depistat infecţie urogenitală, în acelaşi termen de gestaţie ca şi în loturile de fon.

Infecţiile au fost depistate înainte de sarcină şi în timpul sarcinii prezente, mai frecvent în trimestrele II şi III, cu aplicarea reacţiei de polimerizare în lanţ şi metodei imunofermentative. Examinarea clinică generală a inclus: examenul general al pacientelor, studiul anamnezei somatice, antecedentelor personale fiziologice, infecţioase, obstetrical-ginecologice, evoluţiei actualei sarcini, examinarea ultrasonoră a complexului fetoplacentar cu dopplerometria circulaţiei sanguine în arterele uterine şi vasele ombilicale, metodele PCR şi ELISA de depistare a infecţiilor.

Rezultate şi discuţii Limitele de vîrsta la femeile examinate sunt cuprinse între 19 şi 40 de ani. Majoritatea

(77,3%) au avut vîrsta cuprinsă între 20-30 ani, vîrsta medie constituind 26,87 ±2,19. Spre deosebire de lotul de control, în lotul cu infecţii au fost mai multe femei cu vîrsta cuprinsă între 31-35 ani şi mai mari de 36 ani, 10 (8,3%) din ele fiind primipare cu anamneză avortivă complicată, ceea ce denotă acţiunea nefastă a maladiilor infecţioase asupra gravidei. Un factor alarmant care s-a constatat este cel că 46 (38,3%) gravide din lotul cu infecţii nu s-au aflat la evidenţa consultaţiei pentru femei. Evident că lipsa supravegherii prenatale majoreză riscurile matern şi fetal în naştere, inclusiv cel infecţios, căci la femeile supravegheate prenatal estimarea factorilor de risc ar permite prevenirea complicaţiilor.

Anamneza somatică era complicată la 102 (85%) din pacientele infectate cu prezenţa unuia sau mai multor focare de infecţie cronică. Din maladiile extragenitale cel mai frecvent s-a determinat pielonefrita cronică (lotul I – 24 (40,02%), lotul II – 12 (40%) şi lotul III – 11 (38,46%). Destul de frecvent pielonefrita a fost asociată cu cistita şi uretrita în 18 (15%) cazuri. Foarte frecvent a fost înregistrată şi anemia – în 54 (45%) cazuri şi nu depindea de caracterul infectării.

Anamneză ginecologică agravată au prezentat 69 (57,5%) gravide (Fig.1). În lotul de control nici o gravidă nu a manifestat în anamneză careva patologii ginecologice.

Din cele 120 femei infectate majoritatea erau primigeste – 45 (37,5%), secundigestele cu anamneză obstetrico-ginecologică agravată (avorturi medicale, avorturi spontane, sarcini stagnate, maladii inflamatorii ale organelor genitale, infertilitate) constituiau – 35 femei (29,16%). Mutiparele au fost 42 (35%) paciente. În lotul de control majoritatea femeilor erau

146

Page 143: 510 Obstetrica Si Ginecologie

primipare – 18 (60%), iar multipare constituiau 12 (40%) gravide. E de menţionat că în acest lot toate primiparele erau şi primigeste, iar multiparele nu au avut anmneză obstetrical-ginecologică agravată.

Fig.1 Anamneza ginecologică la pacientele cu infecţii

Frecvenţa şi caracterul complicaţiilor gravidităţilor precedente (conform studiului anamnezei) aveau unele particularităţi în diferitele variante de infectare. În primul lot anamneză complicaţă aveau 67% şi aici predominau întreruperea intepestivă a sarcinii, avorturi medicale, sarcina oprită în evoluţie, naşteri premature, anomalii de dezvoltarea la făt, moartea perinatală. În lotul II – la 65% din cazuri predominau maladiile inflamatorii ale organelor genitale, infertilitatea, şi sarcina ectopică. În lotul III (cu infecţii asociate – 71,20%) - maladii inflamatorii ale organelor genitale, prematuritate habituală, avorturi spontane şi medicale, malformaţii congenitale la făt, naşteri premature cu mortalitate perinatală. Este important de a menţiona că în lotul de control nu a fost nici un caz, în anamneza obstetrical-ginecologică, de infertilitate, sarcină ectopică, prematuritate habituală, mortalitate perinatală.

Graviditatea prezentă a evoluat cu complicaţii la majoritatea absolută a pacientelor examinate. În cazul infecţiei bacteriene manifestările întreruperii intempestive a sarcinii s-a depistat în termene precoce 4 (15%) şi tardive 6 (20%), însă cel mai frecvent acest risc apărea în trimestrul II 10 (30%). Caracteristic pentru gravidele cu infecţie virală şi infecţii asociate a fost frecvenţa înaltă a acestei complicaţii în termene precoce 19 (33,35%) şi tardive 18 (30,76%), pe cînd în trimestrul II s-a determinat practic de 2 ori mai rar 9 (15,38%). Sarcina prezentă a decurs pe fonul colpitei şi disbacteriozei vaginale în 7 (5,83%) – lotul I, 18 (15%) – lotul II şi 10 (8,3%) – grupa III, din cazuri corespunzător.

Atrage atenţia ponderea majorată a complicaţiilor sistemului feto-placentar la pacientele infectate (Fig.2).

Fig.2 Complicaţiile sistemului feto-placentar la gravidele cu infecţii depistate

147

Page 144: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Pentru pacientele cu infecţie bacteriană era caracteristic oligoamniosul, - de 2 ori fiind mai frecvent decît polihidramniosul. În loturile I şi III ponderea oligoamniosului era practic la acelaşi nivel cu ponderea polihidramniosului. Neconcordarea grosimii placentei cu termenul de gestaţie şi modificării morfologice în placentă (chisturi, calcinate) şi prezenţa anomaliilor de inserţie a placentei s-au determinat mai des la pacientele cu infecţie virală şi asociată. Alţi indici erau practic la acelaşi nivel la toate femeile infectate. În lotul de control complicaţiile sistemului feto-placentar au fost determinate de 4 ori mai rar, un caz (3,33%) de polihidramnios şi un caz (3,33%) de oligoamnios.

În loturile cu infecţie virală şi asociată au fost detectate malformaţii congenitale a fătului, depistate ultrasonografic în al II-lea şi al III-lea trimestru de sarcină, la 9 (7,5%) femei. Anomaliile de dezvoltare detectate au fost: hidrocefalia, microcefalia, pielectazia în rinichiul drept al fătului, viciu cardiac şi atrezia duodenului.

Studiul finalizării sarcinii la pacientele examinate de asemenea a evidenţiat unele particularităţi la femeile infectate. Cele mai grave complicaţii au fost la pacientele cu infecţie virală şi bacteriană asociată (sarcină oprită în evoluţie, anomalie de dezvoltare a fătului). Pentru gravidele cu infecţie chlamidiană şi micoplasmică era caracteristic avortul spontan tardiv, iar pentru cele cu infecţie citomegalică şi herpetică – avortul spontan la termen precoce şi naşterile premature (tab.1).

În lotul de comparaţie naşterile au avut loc la termenul de gestaţie de la 38 la 41 săptămîni, la termen. Din cele 30 femei din lotul de control, la 9 (30%) din ele naşterea s-a complicat cu circulara de cordon ombilical în jurul gîtului, ruptură de perineu au suportat – 3 (10%) parturiente din cauza fătului macrosom.

Prin operaţie cezariană au născut 12 (10%) femei din cele 120 cu infecţii depistate. Prin vacuum (cu aplicarea ventuzei obstetricale) au născut – 6 (5%) femei. Per vias naturalis au născut 41 (34,16%) parturiente.

Tabelul 1. Finalizarea sarcinii la gravidele infectateGrupa I (n=58), n (%)

Grupa II (n=32),n (%)

GrupaIII (n=30), n (%)

Avort spontan la termen precoce 20 (34,48%) - -

Avort spontan la termen tardiv - 7 (21,87%) 10(33,33%)

Sarcină oprită în evoluţie 8 (13,79%) - 7 (23,33%) Anomalie de dezvoltare a fătului cu efectuarea avortului medical

6 (10,34%) - 3 (10%)

Naşteri premature 8 (13,79%) 4 (12,5%) 5 (16,6%) Naşteri la termen 16 (27,58%) 19 (59,37%) 5 (16,6%) Naşteri supramaturate - 2 (6,25%) -

Starea nou-născuţilor la mamele infectate se caracterizează cu valori mai mari ale indicilor morbidităţii şi mortalităţii perinatale de 2,6 ori comparativ cu lotul de control. Un moment important este determinarea mai frecventă la nou-născuţii lotului cu infecţie asociată a dereglărilor statusului neurologic pe fondul dereglărilor hipoxico-traumatice ale sistemului nervos central în naştere faţă de lotul de control. Conform scorului Apgar a fost satisfăcătoare 8/8 puncte în 21 (35,59%) cazuri; 7/8 – 13 (22,03%), 7/7 puncte – 17 (28,81%), 6/6 puncte în 5 (8,47%) cazuri şi 3 cazuri (5,08%) cu 3/4 puncte. În lotul de control majoritatea nou-născuţilor aveau scorul Apgar 8/8 – 27 (90%), 7/8 puncte – 2 (6,6%), 7/7 puncte – 1 (3,33%). Nou-născuţi morţi – 4 (3,33%), ditre care antenatal - 1 (0,83%), intranatal – 1 (0,83%) şi în perioada neonatală precoce – 2 (1,6%).

Complicaţiile survenite la nou-născut în perioada neonatală precoce au fost: infecţia intrauterină a fătului – 43 (35,83%), retardarea fătului s-a întîlnit în 23 (19%), instalarea

148

Page 145: 510 Obstetrica Si Ginecologie

pneumoniei la nou-născut a fost în 3 (2,5%), septicemia s-a manifestat la 1 (0,83%) nou-născuţi, piodermia congenitală a fătului – 1 (0,83%).

Complicaţiile survenite în perioada lăuziei, în toate cele 3 loturi au fost: endometrita la 4 (3,33%) femei, care avea o evoluţie latentă sau slab manifestă, cu tendinţă către recidivare şi se caracteriza prin apariţia tardivă ( la a 5-7 zi a perioadei post-partum ) şi prin lipsa reacţiei la tratament; afecţiuni septicopurulente la 2 (1,6%) femei.

La examenul ultrasonografic cu Doppler s-a apreciat la 21 (17,5%) femei insuficienţa circulatorie de gr. I, II şi 3 (2,5%) IFP de gr. III. A fost apreciat şi retardul de dezvoltare intrauterină la făt în 23 (19,16%) cu suferinţă severă a fătului în 4 (3,33%) cazuri. La USG simplă s-au vizualizat şi alte complicaţii ale sistemului feto-placentar: polihidramnios, oligoamnios, patologia placentei (cu predominarea modificărilor morfologice în placentă) etc.

Concluzie Astfel, infecţia virală (CMV, HSV), bacteriană (chlamidia, micoplasma) şi, îndeosebi,

asocierea lor constituie un factor de risc major pentru apariţia complicaţiilor procesului de gestaţie. Se impune depistarea precoce a lor cu metode moderne de diagnostic şi, de asemeni, elaborarea unui complex de măsuri curativo-profilactice în funcţie de agentul patogen determinat ce ar permite reducerea morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale.

Bibliografie1. Paladi Gh. Maladiile sexual transmisibile // Ed. Didactică şi Pedagogică, Chişinău,

1999, pag. 42-83. 2. Blanchier H., Huraux J. M., Huraux-Rendu C., Sante-Croix-le-Baleur A. // Europe J.

Obstet. Gynec. Reprod. Biol. 1994. Vol. 53. 1. 3. Dwyer D. E., Cunningham A. L. Herpes simplex virus infection in pregnancy. //

Baillieres clinical Obstetrics and Gynecology. 1993. P. 75-105.4. Guaschino S., F. De Seta, Alberico S., Sartore A., Panerari F. Infezioni Perinatale //

Italia, 2007, pg. 418-428.5. Асцатурова О. Р., Никонов А. П., Вульвовагинальная и хламидийная инфекция

при беремености // Медиа Медика, 2000.6. Кузьмин В. Н., Музыкантова В. С., Семенова Т. Б., Ильенко Л. Н. Герпетическая

инфекция в акушерстве и перинатологии. // М., 1999. С. 27.

TUBERCULOZA ORGANELOR RESPIRATORII: PARTICULARITĂŢILE DE TRATAMENT LA GRAVIDE

Zoreana Cazacu(Conducător ştiinţific – dr., hab., med., profesor universitar Olga Cerneţchi)

(Consultant ştiinţific – dr., hab., med., profesor universitar Constantin Iavorschi)Catedra Obstetrică şi Ginecologie FECMF USMF "Nicolae Testemiţanu"

SummaryTuberculosis of the respiratory organs: treatment peculiarities in pregnant womenThe treatment of tuberculosis of the respiratory organs in pregnant and post-partum

women is a difficult problem for both obstetricians and phthisiologists. This is determined by the peculiarities of the antituberculous treatment including its safety and influence upon the foetal and maternal organisms and that of the newborn. The article is a review of worldwide current medical literature discussing study and research data on the peculiarities of tuberculosis treatment in pregnant and post-partum women.

149

Page 146: 510 Obstetrica Si Ginecologie

RezumatTratamentul tuberculozei organelor respiratorii la femeile gravide şi lăuze constituie o

problemă dificilă atât pentru obstetricieni cât şi ftiziatri. Ea este determinată de particularităţile influenţei şi siguranţa terapiei antituberculoase asupra organismului fetal, matern şi al nou-născutului. Articolul dat prezintă o sinteză a datelor recente din literatura mondială, care analizează cercetări şi studii consacrate particularităţilor de tratament la gravide şi lăuze cu tuberculoza organelor respiratorii.

În condiţiile situaţiei epidemiologice agravate din cauza tuberculozei şi a sporirii morbidităţii la femeile de vârstă reproductivă, ce s-a creat în Republica Moldova, studierea problemei tuberculozei şi sarcinii este deosebit de actuală.

Odată cu implementarea în practica clinică a preparatelor antituberculoase până la momentul actual au fost obţinute succese semnificative în tratamentul tuberculozei la gravide, ceea ce permite protejarea sănătăţii mamei şi a nou-născutului, ameliorând indicatorii morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale.

Este demonstrat faptul, că tuberculoza activă netratată este mult mai periculoasă pentru făt şi femeia însărcinată, decât aplicarea tratamentului specific la mamă în timpul gestaţiei. În caz de tuberculoză netratată creşte riscul de infectare intrauterină a fătului (tuberculoză congenitală) [14].

Tratamentul gravidelor şi a lăuzelor cu tuberculoza organelor respiratorii se realizează conform principiilor generale de tratament al bolnavilor cu tuberculoză, în conformitate cu regimurile standardizate de chimioterapie, luând în consideraţie forma şi faza procesului specific, sensibilitatea medicamentoasă a agentului patogen, farmacocinetica preparatelor administrate şi interacţiunea lor, tolerabilitatea preparatelor, prezenţa complicaţiilor, maladiilor concomitente şi de fon [29].

Instituirea tratamentului antibacterian specific în timpul sarcinii şi în perioada postpartum se realizează în toate formele active ale tuberculozei organelor respiratorii, inclusiv cele depistate primar, recidivante şi acutizate [18,19,21,26].

Este bine cunoscut faptul, că chimioterapia la gravide cu tuberculoză activă trebuie aplicată cât mai precoce, indiferent de termenul sarcinii [14,36].

Scopurile tratamentului aplicat prevăd vindecarea cazului, reducerea riscului de recidive, prevenirea complicaţiilor şi deceselor, stoparea transmiterii bolii [14].

Principiile terapiei complexe se bazează pe respectarea dietei bogate în proteine, vitamine şi în microelemente, psihoterapie, regimul medicamentos standardizat bifazic, asocierea medicamentelor tuberculostatice, regularitatea şi continuitatea administrării lor, individualizarea terapiei, asigurarea confortului psihologic [14,36].

În prezent, majoritatea specialiştilor respectă regimurile şi schemele de tratament chimioterapic recomandate de OMS [30,36,41].

OMS şi Societatea Toracală Britanică recomandă administrarea la gravidele cu tuberculoză a preparatelor de linia I (izoniazidă, rifampicină, etambutol, pirazinamidă) în diferite combinaţii. Regimurile terapiei antibacteriene depind de starea activităţii procesului tuberculos, de durata tratamentului şi de reacţiile adverse la praparatele administrate. În procesele acute şi subacute extinse în primele 2-4 luni se recomandă administrarea combinaţiei din 3 preparate antituberculoase. În faza de regresie a tuberculozei numărul de preparate administrate este micşorat până la două. În cazul procesului cronic neactiv şi clinic vindecat se recomandă păstrarea sarcinii până la momentul naşterii [18,26].

Una dintre problemele stringente de care sunt preocupaţi clinicieni şi care determină unele restricţii în folosirea tuberculostaticelor la gravide, este eventualitatea unui efect toxic asupra organismului matern, fetal şi asupra complexului fetoplacentar, ceea ce poate potenţa intoxicaţia specifică, sporind mobiditatea şi mortalitatea perinatală [6,11,29]. Astfel, este necesară efectuarea chimioterapiei strict controlate, cu examinarea sistematică (lunară) a funcţiei hepatice şi administrarea hepatoprotectorilor [19,36].

150

Page 147: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Practic toate preparate antituberculoase trec bariera placentară, însă concentraţia lor în sângele fetal este de 2 ori mai mică, decât în sângele matern [33].

În SUA cele mai inofensive preparate pentru utilizare zilnică de către femeile gravide s-au dovedit a fi rifampicina, izoniazida şi etambutolul [33,36]. Odată cu administrarea izoniazidei are loc scăderea nivelului seric de piridoxal-5-fosfat. Astfel, la aceste paciente este necesar de a efectua suplimentul cu piridoxină (vitamina B6) în doză de 25 mg/zi, în caz dacă gravida nu administrează un complex prenatal de vitamine, ce ar conţine cantitatea echivalentă de piridoxină [3]. Unii autori consideră, că doza suficientă de piridoxină pentru restabilirea echilibrului intraeritrocitar este de 4 mg/zi [16], alţii – de 60-100 mg/zi [17,26].

În câteva studii clinice a fost analizată eficacitatea administrării preparatului antituberculos fenazidă (din grupul izoniazidei şi derivaţii ei) în cadrul chimioterapiei combinate la femeile însărcinate cu tuberculoza organelor respiratorii. Preparatul s-a dovedit a fi mai bine tolerabil, practic fără efecte adverse, în comparaţie cu izoniazida. Folosirea fenazidei nu necesită administrarea concomitentă a preparatelor de fier, deoarece posedă un efect antianemic [16,28,39,40].

Deşi pirazinamida se recomandă de OMS şi IUALTD pentru utilizarea zilnică în timpul sarcinii, medicamentul nu a fost recomandat pentru utilizare zilnică femeilor însărcinate din SUA din motiv că nu sunt suficiente dovezi în privinţa siguranţei şi eficacităţii [3]. Însă, dacă tratamentul chimioterapic este iniţiat după primul trimestru de sarcină, pirazinamida trebuie să fie inclusă în regimurile standardizate pentru următoarele categorii de gravide: femeile HIV-pozitive; femeile cu factori de risc major pentru HIV-infecţie, care refuză testarea; femeile suspecte la tuberculoză multirezistentă (MDR-TB) [13]. În cazul aplicării tratamentului cu pirazinamidă, la naştere copilului I se va administra vitamina K, din cauza riscului sporit de hemoragie postnatală [14].

În condiţiile antiepidemiologice contemporane se atestă patomorfoza tuberculozei, se modifică sensibilitatea agentului patogen specific la preparate antituberculoase. Astfel, apar forme chimiorezistente de micobacterii [19].

Cele mai mari dificultăţi survin în tratamentul MDR-TB la femeile însărcinate şi la lăuze, care elimină micobacterii rezistente la izoniazidă şi rifampicină. Datele din reviul literaturii studiate demonstrează insuficienţa studierii incidenţei şi a eficacităţii tratamentului MDR-TB la gravide şi la lăuze [27,37].

Nu există ghiduri de tratament valabile pentru asocierea MDR-TB şi a sarcinii. Existenţa unei sarcini în evoluţie la o pacientă cu MDR-TB oferă posibilitatea unei alternative dintre temporizarea tratamentului şi iniţierea lui imediată. Unica metodă sigură de tratament este întreruperea sarcinii. Nu există date suficiente versus siguranţa folosirii medicamentelor antituberculoase de linia a II-a la femeile însărcinate şi la lăuze [7,13,14,23,27,37].

În timpul sarcinii şi în perioada postpartum sunt nocive (în special în primul trimestru) toate aminoglicozidele (streptomicină, canamicină, capreomicină, amikacină) datorită toxicităţii lor asupra aparatului auditiv şi vestibular [16,31,32]. De asemenea, sunt contraindicate în timpul sarcinii tioamidele (etionamida, protionamida) datorită efectului teratogen prin studii pe animale, fluorchinolonele, macrolidele (claritromicina, azitromicina), care sunt folosite în tratamentul MDR-TB [8,33,34,36,38]. În plus, etionamida poate potenţa riscul apariţiei gestozelor precoce la femeile gravide [32]. Efectul cicloserinei nu a fost studiat pe deplin. Se presupune că preparatul poate provoca dereglări de psihică (agitaţie, somnolenţă etc.) [43].

Unicul chimiopreparat de linia a II-a ce poate fi administrat cu siguranţă în perioada sarcinii este acidul para-aminosalicilic (PASC) [23,27,37]. Acest preparat a fost pe larg folosit în anii '50 - '60 sec.XX, în combinaţie cu izoniazida, şi nu a determinat sporirea malformaţiilor congenitale la copii, însă a cauzat efecte adverse gastrointestinale greu tolerabile în timpul sarcinii [4].

În anul 2005 în SUA a fost raportat un caz clinic de studiu al tratamentului chimioterapic de linia a II-a la gravide cu MDR-TB şi al consecinţelor acestuia, la distanţă, asupra copiilor născuţi. S-a dovedit, că beneficiul administrării acestor preparate este mult mai mare decât

151

Page 148: 510 Obstetrica Si Ginecologie

MDR-TB maternă netratată. S-a determinat lipsa cazurilor de malformaţii congenitale, morbidităţii şi mortalităţii perinatale [10].

Referindu-se la particularităţile de administrare a chimiopreparatelor la gravidele cu tuberculoza, Каюкова С.И. şi coaut. (2003) recomandă administrarea rifampicinei în doză de 10 mg/kg în combinaţie cu hepatoprotectori. Izoniazida se administrează în doză de 5-8 mg/kg per os, etambutolul – în doză obişnuită de 20 mg/kg [16,17,26].

Durata tratamentului chimioterapic în timpul sarcinii şi lactaţiei depinde de rezultatul culturii microbiene şi de prezenţa rezistenţei specifice a agentului patogen la preparate antituberculoase. În general, tratamentul durează toată perioada sarcinii şi a lactaţiei, în special în cazul tuberculozei depistate primar în timpul sarcinii.

În perioada gestaţiei Савула М.М. (2004) propune următoarele scheme de tratament etiotrop al tuberculozei organelor respiratorii [36]:

pacientelor din I categorie (tuberculoza organelor respiratorii primar diagnosticată cu eliminarea de bacili) la prima etapă de tratament (intensivă) timp de 2-3 luni se administrează zilnic patru preparate: izoniazidă, rifampicină, etambutolul, pirazinamidă; la etapa a II-a (4-5 luni) – izoniazidă şi rifampicină de trei ori pe săptămână sau zilnic;

pacientelor din categoria a II-a (recidiva tuberculozei sau tratament ineficace al tuberculozei primar depistate) la prima etapă timp de 3 luni se administrează izoniazidă, rifampicină, etambutolul zilnic sau de trei ori pe săptămână. În procesele limitate la gravidele din categoria I şi a II-a, în special în primul trimestru de sarcină, se indică chimioterapia fără administrarea pirazinamidei;

pacientelor din categoria a III-a (tuberculoza organelor respiratorii primar diagnosticată, fără eliminarea de bacili) la prima etapă de tratament timp de 2 luni se administrează izoniazidă, rifampicină şi etambutolul; la etapa a II-a (4 luni) – izoniazidă şi rifampicină de trei ori pe săptămână sau zilnic;

pacientelor din categoria a IV-a (forme cornice, chimiorezistente de tuberculoză a organelor respiratorii) se indică preparatele de rezervă (de linia a II-a) care posedă o toxicitate sporită şi nu sunt recomandate pentru administrare în timpul sarcinii.

În SUA este elaborat următorul algoritm de chimioterapie la gravide cu tuberculoza organelor respiratorii, în funcţie de cultura micobacteriilor depistată primar [13].

În caz de cultură pozitivă: dacă agentul patogen este complet sensibil, atunci se efectuează chimioterapia cu

izoniazidă, rifampicină şi cu etambutol, timp de 9 luni. Însă, dacă în primele 2 luni de tratament a fost administrată pirazinamida (înainte ca femeia să afle că este însărcinată sau când femeia este HIV-infectată), atunci durata tratamentului va constitui 6 luni;

dacă bolnava este eliminator de bacilli fără susceptibilitate existentă şi dacă rezistenţa antimicrobiană nu este suspectată, atunci tratamentul se va efectua cu izoniazidă, rifampicină şi etambutol (şi pirazinamidă) în faza intensivă, ulterior cu izoniazidă şi rifampicină în faza de continuare. Dacă este suspectată rezistenţa antimicrobiană, atunci regimul standardizat cu trei preparate (izoniazidă, rifampicină şi etambutol) va fi prelungit până la 9 luni. Regimul standardizat cu patru preparate (se adaugă pirazinamidă) va fi administrat timp de 6 luni;

dacă cultura nu se modifică timp de 4 luni, este necesar de evaluat eficacitatea tratamentului prin determinarea absorbţiei şi rezistenţei la drogurile antituberculoase.

În caz de cultură negativă: dacă bolnavele nu au administrat tratament pentru tuberculoză în trecut şi dacă

rezistenţa antituberculoasă nu este suspectată, va fi administrat tratament cu izoniazidă, rifampicină şi etambutol în faza intensivă, ulterior cu izoniazidă şi rifampicină în faza de continuare timp de 7 luni;

dacă bolnavele au administrat anterior tratament pentru tuberculoză şi dacă rezistenţa antituberculoasă este suspectată, va fi recomandat tratament cu izoniazidă, rifampicină şi etambutol în faza intensivă şi în faza de continuare, timp de 9 luni.

152

Page 149: 510 Obstetrica Si Ginecologie

La aplicarea tratamentului sistematic corect, către momentul naşterii are loc normalizarea stării generale a gravidei, se determină dinamica clinico-radiologică pozitivă a procesului tuberculos (stoparea eliminării de bacili, închiderea cavernelor, reabsorbţia infiltratelor şi a focarelor de diseminare). Şi invers, multiple studii clinice confirmă, că la bolnavele care refuză tratamentul în timpul sarcinii, are loc progresarea procesului tuberculos [42].

Siguranţa alăptării la sân este o problemă importantă. Alimentaţia naturală a copiilor născuţi de mame cu tuberculoza organelor respiratorii este susţinută în cazurile când femeia este HIV-negativă şi când administrează sau planifică să administreze izoniazida sau alte preparate antituberculoase. Concentraţiile mici de preparate antituberculoase în laptele matern nu sunt toxice pentru nou-născut. În plus, ele pot determina un efect terapeutic antituberculos eficace la copil [13].

În câteva studii clinice a fost determinată concentraţia preparatelor antituberculoase în laptele matern [1,15]. S-a constatat, că concentraţia izoniazidei în laptele matern atinge apogeul de 16,6 mg/l peste 3 ore de la administrare (la 300 mg de doză administrată) [1]. Rifampicina atinge apogeul concentraţiei de 10-30 mg/l (la doza administrată de 600 mg) [15]. Concentraţia de streptomicină în laptele matern ajunge la 1,3 mg/l în 30 minute de la injectarea dozei de 1 gm [9]. Însă nu există un acord că în aceste cazuri trebuie de renunţat la alăptare [7].

Administrarea preparatelor antituberculoase se recomandă după alăptare, următoarea alimentare fiind înlocuită cu cea artificială. Copiilor, dacă mamele lor primesc izoniazidă, li se va administra un supliment de piridoxină [7].

Este discutabilă problema necesităţii şi termenele efectuării tratamentului chirurgical al tuberculozei în timpul sarcinii. Analiza rezultatelor tratamentului tuberculozei organelor respiratorii la femeile operate până la sarcină şi naştere sau după ele a arătat, că drept indicaţii pentru intervenţie chirurgicală constituie atât particularităţile procesului tuberculos (tuberculoma, forma cirotică a tuberculozei, cavernele fibrotice), cât şi eficacitatea scăzută a tratamentului conservator. În tuberculoame, volumul intervenţiei chirurgicale se limitează la rezecţia segmentelor afectate, lobectomie, în unele cazuri se efectuează pneumonectomia. La femeile operate până la sarcină din cauza tuberculozei, sarcina şi naşterea evaluează fără complicaţii grave, spre deosebire de femeile operate după naştere [35].

Ковганко П.А. (2004) a obţinut date contraverse în cercetările ştiinţifice în domeniu. Autorul susţine că evoluţia sarcinii şi a naşterii la femeile operate la plămâni pe motivul procesului tuberculos, poartă un caracter agravant. Copiii, născuţi de aceste femei, fac parte din grupul de risc sporit pentru dezvoltarea asfixiei la naştere. Rata înaltă a complicaţiilor sarcinii şi a naşterii la pacientele operate chirurgical la plămâni, este determinată de tulburările reacţiei compensator-adaptative, micşorarea necesităţii de oxigen, apariţia microhemoragiilor în alveole şi schimbările locale emfizematoase. Modificarea funcţiei respiratorii externe şi schimbările semnificative ale patului microcirculator cauzează dezvoltarea insuficienţei fetoplacentare şi, legate de ea, a hipoxiei cronice intrauterine a fătului [19].

Rămîne important aspectul privind profilaxia şi tratamentul complicaţiilor determinate de procesul specific, survenite în timpul sarcinii şi a naşterii la femeile cu tuberculoza organelor respiratorii.

Ковганко П.А. (2004) a aplicat administrarea intravenoasă a ozonului, îmbunătăţind astfel tolerabilitatea preparatului şi determininând închiderea cavernelor în tuberculoza distructivă. Dinamică positivă s-a constatat în sistemul imun şi sistemul fetoplacentar. Autorul confirmă, că administrarea ozonoterapiei preîntâmpină dezvoltarea insuficienţei fetoplacentare, a hipoxiei cronice intrauterine a fătului, a retardului de dezvoltare intrauterină a fătului, a maturizării premature a placentei, iar la femeile bolnave de tuberculoză contribuie la prolongarea sarcinii până la termenele fiziologice de naştere, micşorând, astfel, incidenţa complicaţiilor [24].

Un şir de autori au demonstrat influenţa pozitivă a ozonoterapiei şi actoveghinului asupra complexului fetoplacentar, din contul efectului imunomodulator, membranostabilizator, antiinflamator, dezintoxicant şi antihipoxic [20,26]. Astfel, Евстигнеев С.В. (2007) a dovedit, că aplicarea tratamentului patogenetic argumentat cu ozon şi actoveghin pe fonul terapiei

153

Page 150: 510 Obstetrica Si Ginecologie

tradiţionale al femeilor cu tuberculoza organelor respiratorii, permite micşorarea frecvenţei complicaţiilor sarcinii şi a naşterii, precum şi ameliorarea rezultatelor perinatale.

Pe lângă terapia etiotropă şi patogenetică complexă a tuberculozei organelor respiratorii, Скворцова М.А. (2007) recomandă administrarea de hepatoprotectori tuturor femeilor însărcinate bolnave de tuberculoză, în scopul micşorării acţiunii toxice a preparatelor antituberculoase asupra hepatocitelor [39].

Unii specialişti în domeniul ftiziatriei recomandă în următorii 2-3 ani după finisarea curei totale de chimioterapie, în scop antirecidivant, administrarea profilactică a izoniazidei cu o durată de cel mult 3 luni. Aceasta se efectuează în lunile de primăvară şiu toamnă, şi, în special, în condiţii nefavorabile pentru acutizarea tuberculozei ( cu 6 săptămâni înainte de naştere, şi, de asemenea, după întreruperea sarcinii) [43].

Concluzii1. În procesul tratamentului bolnavelor cu tuberculoză apar multe obstacole care pot

determina scăderea bruscă a eficacităţii chimioterapiei. Între acestea se enumeră: caracterul răspândirii şi evoluţiei procesului tuberculos, masivitatea eliminării de bacilli, polirezistenţa micobacteriilor, pneumoscleroză, tolerabilitatea preparatelor medicamentoase, prezenţa bolilor concomitente ale organelor respiratorii, intoxicaţiile (în ultimul caz scade biodisponibilitatea preparatelor antibacteriene).

2. Tratamentul tuberculozei în timpul sarcinii şi în perioada de alăptare necesită selectarea riguroasă a medicamentelor şi a substanţelor potenţial periculoase pentru făt şi pentru nou-născut.

3. În vederea îmbunătăţirii indicatorilor morbidităţii şi mortalităţii materne şi perinatale, tratamentul complex oportun al gravidelor cu tuberculoza organelor respiratorii permite realizarea însănătoşirii femeii, prolongarea sarcinii până la termenele fiziologice de naştere şi naşterea unui copil sănătos.

Bibliografie1. Berlin C., Lee C. Isoniazid and acetylisoniazid disposition in human milk, saliva and

plasma. Fed Proc 1979; 38 : 426.2. Bothamley G. Drug treatment during pregnancy: safety consideations /

G.Bothamley // Drug. Sat. – 2001. – № 7. – P. 553-565.3. Controlul tuberculozei în cadrul strategiei DOTS. Ghid. - Chişinău. – 2008.4. Good JT (Jr), Iseman MD, Davidson PT, Lakshminarayan S, Sahn SA. Tuberculosis

in association with pregnancy. Am J Obstet Gynaecol 1981; 140 : 492-98.5. Guideliness for treatment of tuberculosis in pregnancy. – Queesland Tuberculosis

control Centre. - 20066. Holdiness M. Chest – 1998; 28:12: p. 270-274 7. Khilnani G.C. Tuberculosis and Pregnancy. - Review article. - Indian J Chest Dis

Allied Sci. - 2004; 46: p.105-1118. Lazarus A., Sanders G. Management of tuberculosis; choosing an effective regimen

and ensuring compliance / A.Lazarus, G.Sanders // Posgrad. Med. – 2000. – № 2. – P. 71-84.9. Moulding TS, Redeker AG, Kanel GC. Twenty isoniazid associated deaths in one

state. Am Rev Respir Dis 1989; 140 : 700-05.10. Peter C. Drobac et al. Treatment of Multidrug-Resistant Tuberculosis during

Pregnancy: Long-Term Follow-Up of 6 Children with Intrauterine Exposure to Second-Line Agents BRIEF REPORT • CID 2005:40 (1 June) • p. 1689-1692

11. Snider DE (Jr). Pregnancy and tuberculosis.Chest – 1984. – Vol.86. – p. 10-1412. Thompson N.P. et al. Anti-tuberculosis medication and the liver: dangers and

recommendations in management. European Respiratory Journal, 1995, 8: 1384-138813. Tuberculosis Clinical Policies and Protocols, 4th Edition.– Bureau of Tuberculosis

Control New York City Departament of Health and Mental Hygiene. – March 2008. – p. 56-58

154

Page 151: 510 Obstetrica Si Ginecologie

14. Ustian A. Ftiziopneumologie. Ghid. – Chişinău. – 2008. – p. 86-8815. Vorherr H. Drug excretion in breast milk. Postgrad Med J 1974; 56 : 97-104.16. Архипов В.В., Валеев Р.Ш. и др. Заболевания лёгких при беременности / Под

редакцией Чучалина А.Г., Краснопольского В.И., Фассахова Р.С. – Москва: АТМОСФЕРА, 2002. – c.79 с.

17. Валиев Р.Ш. Особенность и эффективность лечения различных вариантов деструктивного туберкулеза легких в современных социально-экономических условиях : автореф. дис. На соискание ученой степени докт. мед. наук : спец. 14.01.25 “Фтизиатрия” / Р.Ш.Валиев. – М., 2000. – 24 с.

18. Валиев Р.Ш. Туберкулез и беременность / Р.Ш.Валиев, З.Ш.Гилязутдинова. – Казань: МЕДПРЕСС, 2000. – 63 с.

19. Гошовська А.В., Польова С.П.,.Рак Л.М. Особливостi лiкування вагiтних, хворих на туберкулёз (огляд лiтератури). Буковинський медичний вісник. Том 13, №1, 2009 c. 114-116

20. Евстигнеев С.В. Профилактика и лечение перинатальных осложнений у беременных, страдающих активным туберкулёзом лёгких. Автореф. дис. на соискание канд. мед. Наук. – Москва, 2007. – с. 13-15.

21. Жученко О.Г. Репродуктивное здоровье женщин, страдающих легечным и урогенитальным туберкулезом: автореф. дис. на соискание докт. мед. наук: спец. 14.01.01 “Акушерство и гинекология” / О.Г.Жученко. – М., 2001. – 42 с.

22. Задорожний В.А. Стан фетоплацентарного комплексу у вагітних з туберкульозом легень та його корекція / В.А.Задорожний // Педіатрія, акушерство та гінекол. – 2004. – № 2. – С. 74-77.

23. Иванова Л.А. Тактика лечения больных лекарстенно-устойчивым туберкулезом / Л.А.Иванова, Павлова Н.В., Арчакова Л.И. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. – 2003. – № 5. – С. 14-16.

24. Ковганко П.А. Влияние медицинского озона на беременность, роды и неонатальный период у женщин с активным туберкулезом легких при различных патологических состояниях / П.А.Ковганко, А.А.Ковганко // Вестн. физиотерапии и курортол. – 2004. – Т. 10, № 2. – С. 56-61.

25. Ковганко П.А. О некоторых особенностях беременности и родах у женщин с туберкулезом легких : матеріали ІІІ з’їзду фтизіатрів і пульмонологів України / П.А.Ковганко, А.А.Ковганко. – К., 2003. – 205 с.

26. Макаров О.В. Беременность и туберкулез / О.В.Макаров, С.И.Каюкова, В.А.Стаханов // Рос. вестн. акуш.-гинекол. – 2004. – Т. 4, № 1. – c. 23-26

27. Мишин В.Ю. Эффективность лечения туберкулеза легких, вызванного микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью / В.Ю.Мишин, В.И.Чуканов, И.А.Васильева // Пробл. туберкулеза. – 2002. – № 12. – С. 18-23.

28. Мишин В.Ю.,Чуканов В.И., Голышевская В.И. Эффективность феназида в комбинированной химиотерапии впервые выявленного и рецидивного туберкулёза лёгких: Информативное письмо. – СПб, 2002. – с. 3-10.

29. Омарова Х.М. Родовспоможение у больных туберкулёзом женщин Автореф. дис. На соискание канд. мед. Наук. – Махачкала, 2000. – с. 22

30. Польова С.П. Проблеми лікування туберкульозу у вагітних / С.П.Польова, Ю.І.Бажора // Одес. мед. ж. – 2007. – № 2. – С. 58-61.

31. Польова С.П. Стан репродуктивного здоров’я жінок, інфікованих мікобактеріями туберкульозу / С.П.Польова. – Чернівці: Медуніверситет, 2007. – 264 с.

32. Руководство по программному ведению лекарственно-устойчивого туберкулёза. ВОЗ. – 2007. – с. 75-76

33. Савула М.М. Діти хворих на туберкульоз матерів / М.М.Савула // Вісн. наук. досліджень. – 2003. – № 2. – С. 4-6.

155

Page 152: 510 Obstetrica Si Ginecologie

34. Савула М.М. Перебіг вагітності та пологів у хворих на туберкульоз легень / М.М.Савула, Д.Вітик, Ю.Сливка // Інфекційні хвороби . – 2004. – № 4. – С. 71-75.

35. Савула М.М. Результати лікування, перебіг вагітності і пологів у жінок, яким виконані операції з приводу туберкульозу / М.М.Савула // Шпит. хірургія. – 2005. – № 2. – С. 128-130.

36. Савула М.М. Туберкульоз і вагітність / М.М.Савула // Мистецтво лікування. – 2004. –№ 4. – С. 54-57.

37. Савула М.М. Частота хіміорезистентного туберкульозу і ефективність його лікування у вагітних жінок / М.М.Савула, М.І.Сахелашвілі // Практ. мед. – 2005. – № 1. – С. 41-44.

38. Сенчук А.Я., Голяновський О.В., Артамонов В.С. [та ін.]. Ведення вагітності, пологів та післяпологового періоду у хворих на туберкульоз легень: методичні рекомендації /– К., 2001. – 37 с.

39. Скворцова М.А. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с инфильтративной формой туберкулеза легких. Автореф. дис. на соискание канд. мед. Наук. – Волгоград, 2007. – с. 28.

40. Стаханов В.А., Макаров О.В и др. // Пробл. туб. 2004. - № 2. С. 45-48.41. Фещенко Ю.І. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики

туберкульозу / Фещенко Ю.І., Мельник. В.М. К.: Здоров’я. 2002. 904 с.42. Чеботарёва Т.В. // Пробл. туберкулеза и болезней легких. 2000. № 11. С. 23-24.43. Хоменко А.Г. Туберкулёз органов дыхания. Москва: МЕДИЦИНА, 1988. с.333-

343

UTILIZAREA ALGORITMULUI DE DIAGNOSTIC ÎN REDUCEREA ERORILORŞI MANAGEMENTUL CONTEMPORAN AL HIRSUTISMULUI

Vitalie Cobzac(Coordonator ştiinţific: Prof. univ., d.h.ş.m. Codreanu Nadejda)Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „Nicolae Testemiţanu”

AbstractThe use of diagnostic algorythm in reducing errors

and contenporan management of hirsutismHirsutism is on excessive growth of terminal hair type in women by male pattern.

Althought, hirsutism is one of the most common manifestations of endocrinopathies accompanied by elevated androgen levels, that affect 10 – 15% of womens. This publication presents a screening algorythm of women with endocrine disorders and management performed by them in solving of this problem.

Key words: hirsutism, acromegaly, elevated androgen levels, polycystic ovary syndrome, congenital adrenal hyperplasia, Cushing's syndrome, hypothyroidism, idiopathic hirsutism, endocrinopathie.

Rezumat Hirsutismul reprezintă creşterea excesivă a pilozităţii de tip terminal la femei după patern

masculin. Astfel, hirsutismul este una din cele mai des întălnite manifestări ale unei endocrinopatii însoţite de hiperandrogenemie, afectînd aproximativ 10 – 15% din femei. Această publicaţie este prezentarea unui algoritm de screening al femeilor cu dereglări endocrine şi managementul efectuat de catre ele în rezolvarea acestei probleme.

Cuvinte cheie: hirsutism, acromegalie, hiperandrogenemie, sindromul ovarelor polichistice, hiperplazie adrenala congenitală, sindromul Cushing, hipotiroidism, hirsutism ideopatic, endocrinopatie.

156

Page 153: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Actualitate Deşi hirsutismul este pe larg definit ca exces de pilozitate, acest termen clinic se referă la femeile cu creştere excesivă a pilozităţii de tip terminal după patern masculin. De asemenea, hirsutismul este una din cele mai des întălnite manifestări ale unei dereglări endocrime la femei, afectînd aproximativ 10 – 15% din toate femeile [5,7,10], dintre care doar 17% sînt femei în menopauză, restul fiind de vîrstă reproductivă [2]. Pilozitatea excesivă se datorează nivelului crescut de androgeni, ce apare ca rezultat al hipersecreţiei propriu-zise, dar şi altor patologii endocrine care duc la creşterea fracţiei libere de andogeni [2,6,15]. Este constatat că hiperandrogenemia este însoţită de hirsutism doar în 70-80% [1], ce permite, hirsutismului ca noţiune să fie utilizat drept marker în depistarea patologiilor endocrine la femei [15], ce pot fi complicate cu dereglarea funcţiei reproductive, acestea fiind sindromul ovarelor polichistice (SOP), hipertecoza ovariană, hiperplazie adrenală congenitală (HAC), sindroamele Cushing, gigantism, acromegalie, hiperprolactinemie, hipotiroidism, tumoare ovariană sau suprarenaliană androgensecretoare etc. [1,2,3,4,6,7,9,15] Pe lîngă aceasta doar prezenţa hirsutismului este o puternică traumă emoţională şi o pricină serioasă de intimidare a femeii [2,6,10,15]. Obiectivul major în managementul hirsutismului este diagnosticarea cît mai rapidă şi eficientă a cauzei hirsutismului cu scopul excluderii unei patologii medicale extrem de grave, ca tumorile, şi conceperea unui program eficient şi acceptabil de tratament [2].

Materiale şi metode Pentru alcătuirea algoritmului de diagnostic şi screening al hirsutismului am utilzat ,,Schema Diagnostică a Hirsutismului’’ propusă în conferinţa de la Rotterdam 2003 [7] şi analiza celor mai recente şi actuale publicaţii ale cercetătorilor străini utilizînd portalul “HINARI” ,Medline, Google prin intermediul cuvintelor cheie: hirsutism, acromegalie, hiperandrogenemie, sindromul ovarelor polichistice, hiperplazie adrenala congenitală, sindromul Cushing, hipotiroidism, hirsutism ideopatic, endocrinopatie etc. publicaţiile precedente din Anale Ştiinţifice şi broşure de specilitate. În scopul colectării informaţiei suplimentare au fost analizate listele de referinţă a fiecărui articol cît şi trimiterele autorilor la surse adăugătoare.

Publicaţia dată este o prezentare scurtă a algoritmului de diagnostic şi screening pe care se bazează efecturea Lucrării de Diplomă pe tema ,,Hirsutismul ca manifestare a unei nozologii medicale sau cosmetice. Managementul’’. În cadul efectuării Lucrării de Diplomă vor participa toate studentele USMF faculatea Medicină generală anii IV, V şi VI.

Rezultate şi discuţiiHirsutismul ca nozologie medicală a apărut în anul 1961 atunci cînd Ferriman DM şi

Gallwey JD. au efectuat un sistem de calcul pentru medici al gradului de pilozitate la femei, cu dispunere şi caracter masculin, care ulterior a fost cunoscut ca scala Ferriman-Gallwei [8,9]. Aceasta este o metodă screening cantitativă de apreciere a creşterii părului dar care din păcate nu ne poate releva tabloul serologic al persoanei afectate şi respectiv gravitatea bolii care a dus la excesul de pilozitate, pe lîngă aceasta în circa 5 – 15% cazuri hirsutismul este de etiologie ideopatică sau familială [7,10], ca urmare nu implică nici o endocrinopatie. La început gradul de pilozitate se aprecia după 11 zone ale corpului, dar la momentul actual se folosesc doar 9 zone anatomice cheie supuse influenţei androgenice dintre care: faţa, pieptul, areolele, linia albă, partea superioară a spatelui, partea inferioară a spatelui, fese, părţile interne ale coapselor şi organele genitale externe fig. 1 [2,5,15]

O altă modalitate de evaluare a dereglărilor hormonale la femei este evaluarea dezvoltării sînilor după Tanner fig. 2. Dereglările apărute în profilul hormonal se pot solda negativ asupra maturizării sînilor în perioada de pubertate. Postpubertar datorită excesului de androgeni şi insuficienţei de estrogeni poate surveni regresia dimensiunilor sînilor, ex. sindromul adrenogenital forma clasică, sau în caz de o tumoare androgensecretoare. De multe ori femeile cu sînii de dimensiuni mici apelează la operaţii plastice de implantare a silicoanelor [12,13].

157

Page 154: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Fig. 2

Fig. 1

Stadiul I Infantil

Stadiu II"Mugure", sânul creşte puţin în diametru, creşte în dimensiune areola

Stadiul III

Sînul şi areola mamară au dimensiuni mari şi începe să semene cu sînul de adultă cu contur lateral rotund

Stadiul IV

Areola mamară cu aspect de disc, care se proiectează deasupra celei dea doua rotunjimi care e sânul

Stadiul V

Cele două forme suprapuse conflueaza şi formează o formă netedă, rotundă caracteristică sânului de femeie tânără

O mare importanţă în diagnosticul tipului de hirsutism sînt unele momente legate de naţionalitate, deoarece femeile de origine găgăuză, armeană, bulgară sînt predispuse spre hirsutism familial sau ideopatic, la fel şi persoanele brunete cu tenul închis al pielii au tendinţa de a fi mai hirsute ca cele blonde şi tenul deschis al pielii. De asemenea, româncele brunete sînt predispuse la hirsutism ideopatic sau familial, hirsutismul în cazul dat este o problemă pur cosmetică. Evoluţia hirsutismului depinde de cauza lui. Hirsutismul ideopatic, familial sau etnic, începe odată cu pubertatea [2,7,10]. Hirsutismul care apare în HAC forma clasică îşi are debutul în copilărie, iar în caz de HAC non-clasic şi SOP apare după pubertate. De asemenea, o mare importanţă în screening-ul hirsutismului o are starea obiectivă a bolnavei, dintre care mare importanţă se acordă indicelui de masă corporală (IMC = masa corpului (kg)/ înălţimea2 (m)), excesul de masă corporală fiind unul din semnele evidente ale SOP [6,15], dar pe de altă parte subponderabilitatea, care poate fi cauzată de anorexie sau goana fetelor după o siluetă ideală, de multe ori se soldează cu dereglări hormonale, printre care una din verigile patogenetice este sinteza insuficientă de SHBG, cu creşterea nivelului de testosteron liber [2,6].

La examinarea bolnavei cu hirsutism se acordă atenţie la aşa moment ca alopeţia, datorită sensibilităţii crescute a foliculului pilos la androgeni, care accelerează ciclul de viaţă a părului [11]. Dacă această accelerare nu este compensată de o creştere suficientă, părul se rarefiază. De asemenea înăsprirea vocii, seboreea, acnee vulgaris, creşterea libidoului etc. sînt importante semne ale nivelului crescut de andogeni. Ceva mai special despre seboree care favorizează apariţia acnee vulgaris, apare sub influenţa hormonilor androgeni, pe cînd estrogenii în doze mari au un efect inhibitor al secreţiei glandelor sebacee. Cauze ale acne vulgaris pot servi patologiile tractului gastro-intestinal, hipovitaminoza, anemia, factorii ereditari, caracterul alimentării si al metablolismului favorizant, de rînd cu tulpinile de stafilococi patogeni – Corynebacterium

158

Page 155: 510 Obstetrica Si Ginecologie

acnes, Propionybacterium acnes [14]. Acneea afectează predominant faţa, partea superioară a pieptului şi spatele.

De mare importanţă este vîrsta menarhei, dacă ciclul nu a apărut pană la 16 ani sau la maxim 3 ani de la apariţia primelor semne ale pubertaţii se poate stabili diagnosticul de amenoree primară, care poate fi cauzată de excesul de androgeni. La fel şi dereglările de ciclu menstrual se întîlnesc foarte des în hiperandrogenemie, atît a ritmului hemoragiilor menstruale: opsomenoree – o dată la 2 – 3 luni, spaniomenoree – o dată la 4 – 5 luni sau amenoree – absent mai mult de 6 luni; atît şi volumul hemoragiei menstruale este redus: hipomenoree mai puţin de 25ml sau eliminări scunde; şi durata sîngerării poate fi mai mică de 3 zile. În multe cazuri ciclul menstrual este însoţit de durere – algodismenoree, intensitatea durerii poate fi masurată de fiecare persoană individual după scorul vizual-numeric (SVN), aceasta reprezintă o scală de la 0 pînă la 10, unde 0 reprezintă lipsa durerei iar 10 durerea maximal imaginată. De asemenea o mare importanţă în evaluarea hirsutismului o are funcţia ovulatorie care poate fi evaluată individual prin determinarea temperaturii bazale. Este important de menţionat că pierderea în greutate în circa 80% cazuri restabileşte ciclul menstrual şi funcţia ovulatorie [2,6].

Ca etiologie a hirsutismului poate servi şi sarcina. Pe tot parcursul gravidităţii are loc creşterea nivelului testosteronului în jurul valorilor de 600-800 ng/dL, dar creşterea nivelului de SHBG şi a aromatazei placentare transformă androgenii în estrogeni astfel protejînd mama şi copilul, în caz de insuficienţă a acestor sisteme de protecţie apare hiperandrogenemia cu virilizarea atît a mamei căt şi a fătului [1], în mod obişnuit la gravide în primul trimestru de sarcină are loc creşterea pilozităţii pe faţă, extremităţi şi sîni [16].

Multe din cauzele hirsutismului au caracter ereditar, HAC forma clasică şi non-clasică, SOP, hirsitismul ideopatic şi familial, de aceea depistarea la rude a hirsutismului poate simplifica diagnosticarea pacientei [6,9,10].

Conform ultimelor date mai puţin de 14% din fete preferă adresarea la specialistul calificat – ginecolog, endocrinolog sau dermatolog; restul 86% din fete dau prioritate metodelor de automenaj sau cabinetului cosmetologic [5].

În diagnosticul etiologic al hirsutismului o mare importanţă îl are examenul de laborator şi imagistic.

Examenul de laboratorNiveluri crescute ale testosteronului liber (>80 ng/dL) este determinat de cele mai multe

ori la femeile cu oligoanovulaţie şi hirsutism. La majoritatea pacienţilor la care testosteronul total este mai mare decît 200 ng/dL, se indică explorarea unei tumori. În caz de nivel al DHEAS mai mare de 700 mcg/dL se face explorarea unei tumori a suprarenalei, de asemenea indice a unui neoplasm ovarian sau suprarenalian este nivelul androstendionei serice mai mare de 100 ng/dL. Creşterea nivelului de LH și scăderea FSH are loc în SOP. Nivelul 17-hydroxyprogesteronului mai mare de 800 ng/dL este diagnosticul cert al deficitului de 21-hirdoxilază [2,6], iar nivelul intermediar de 17-hydroxyprogesteron (200-800 ng/dL) necesită testul de supresie cu dexametazonă sau proba de stimulare cu ACTH. [3].Testul de 24 de ore a cortizolului urinar se efectiază dacă se suspectă sindromul Cushing [4], iar valorile majorate ale prolactinei sînt însoţite de o creştere a nivelului DHEAS, ceea ce indică implicarea în proces a suprarenalei [6]. Asemenea se mai foloseşte aprecierea SHBG, hormonii tiroidieni (T3, T4) şi TSH, ale căror valori scăzute încurajază creşterea nivelului androgenilor. Hiperglicemie se determină la femeile insulinorezistenţă care se întîlneşte în SOP mai ales la femeile cu exces de masă corporală [2,6].

Examenul imagisticÎn primul rînd se examinează ovarele la examenul USG de elecţie este cel transvaginal,

pentru determinarea SOP. În caz de SOP se apreciază mărirea bilaterală a ovarelor ≥ 1,5–2 ori (> 9cm3), stroma şi capsula sînt sînt îngroşate, depistarea a mai mult de 10 foliculiculi atretici pînă la 10 mm, hiperplazie de endometru şi uneori micşorarea uterului în dimensiuni. De asemenea se efectiuază scanarea regiunii hipotalamo-hipofizare şi suprarenalelor pentru depistarea unei tumori [6,7].

159

Page 156: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Tratament Administrarea preparatelor contraceptive care conţin estrogeni, cu scopul profilaxiei

sarcinii nedorite, fără a conştientiza au efect benefic asupra statutului hormonal femenin. Prin creşterea sintezei de SHBG în ficat şi diminuînd creşterea părului de tip terminal, stimulînd creşterea unui păr fin şi deschis la culoare – tip vellus. Cele mai moderne şi larg utilizate contraceptive sînt combinaţiile dintre un gestagen şi un estrogen de ex. etinilestradiol. Ele mai sînt numite şi contraceptive orale combinate (COC). COC care conţin gestagenul levonorgestrel sînt miniyiston 20 şi Microgenon, gestoden – Lindinet 20 şi 30, dospirenon – Yay şi Yasmine, dienogest – Janine, cproteron acetat – Diane-35, norgestimat – Silest, dezogestrel – Mirsilon şi Marvelon şi gestagenul clormadenon acetat – Belara. Gestagenii ca levonorgestrel, gestoden, dezogestrel, posedă efect androgenic minim. Gestagenii ca ciproteron acetat şi drosperinon posedă efect antiandrogenic marcat iar dienogestul are un efect mai slab. Pe lîngă aceasta în dependenţă de cauză se utilizează şi tratamentul etiopatogenetic cu administrarea Metformenului în insulinorezistenţă, Buserelină sau Zoladex în dereglări grave de ciclu menstrual şi a funcţiei ovulatorii, Utrogestan sau Dufaston în dereglări de ciclu menstrual, Bromocriptină în tumori hipofizare şi prednizolon în HAC etc. În ultimul timp împotriva hirsutismului mai ales celui facial a început să se utilizeze Eflonithina hidroclorid cremă de 13,9% (Vaniqa) ea se aplică topic şi acţionează ca un inhibitor de crştere a părului, nu şi depilator. Substanţa activă inhibă ornitin decarboxilaza, o enzimă necesară în creşterea părului [2,3,4,6,10].

Cele mai grave cazuri cu extirpare de glandă se efectuiază în tumori maligne sau benigne masive secreţia cărora nu poate fi controlată terapeutic. De asemenea în unele cazuri se efectuiază intervenţii laparascopice pentru electrocauterizarea foliculilor atretici în SOP sau tecii interne în hipertecoza ovariană [6,15].

Dintre metodele cosmetologice în combaterea hirsutismului se cunosc şi se utilizează [2,5,10,16]:

Decolorarea; Epilarea, care poate fi temporară sau bioepilare – aplicare de ceară sau soluţie de zahăr;

sau permanentă – termoliză, electroliză, aplicare laserului şi fotoepilare; Metode depilatorii – rasul şi aplicare se substanţe chimice.

Eroare în asocierea hirsutismului cu o problemă medicală majoră, sau invers, posibilitatea de a omite un neoplasm ovarian sau suprarenalian, sînt importante probleme medicale şi juridice, ce pot fi prevenite doar respectînd un algoritm eficient de diagnostic.

Concluzii1. Determinarea gadului de pilozitate după Ferriman-Gallwei şi aprecierea gradului de

dezvoltare a sînilor după Tanner sînt doar nişte metode screening, ce nu ne poate permite diagnosticarea unei patologii hiperandrogenemizante.

2. În screeningul hirsutismului o importanţă enormă o are imaginea obiectivă a bolnavei şi anamneza menstruală, care indică direct implicarea hormonilor androgeni.

3. Diversitatea etiologică a hirsutismului impune la fel efectuarea de numeroase investigaţii, principiale rămînd de laborator şi imagistice.

4. Tratamentul modern şi cel mai eficient în hirsutism este utilizarea de COC pe o periadă îndelungată, în combinaţie cu procedurile cosmetice moderne.

5. Algoritmul de screening al hirsutismului este eficient, deoarece permite autoevaluarea şi informarea eficientă a studentelor de la medicină, şi alarmarea persoanei cu manifestări clinice.

Bibliografie1. http://emedicine.medscape.com/article/273153-overview Luca Sabatini, MD (Aug

18, 2009) –Androgen Excess.2. http://www.emedicine.com/med/topic1017.htm Griffin T. G., Wallach S., Talavera

F. (2007) – Hirsutism.

160

Page 157: 510 Obstetrica Si Ginecologie

3. http://www.emedicine.com/ped/topic48.htm Wilson T. A., Rosenbloom A. L., Windle M. L. (2008) – Congenital Adrenal Hyperplasia.

4. http://www.emedicine.com/med/topic485.htm Adler G. K., Zeil F. H., Talavera F. (2008) – Cushing Syndrome.

5. Cobzac V. (2009) - Incidența hirsutismului între studentele USMF. Delimitarea problemei cosmetologice de cea medicală majoră. Anale Ştinţifice .

6. Соболева Е. Л., Потин В. В., Тарасова М. А. (2007) – Гирсутисм – Пособие для врачей. Журналъ акушерства и женскихъ болезней.

7. Fica S., Gheorhişan-Gălăţeanu A., Albu A., Clătici, G. V., Valter A. (2006) – Hirsutismul – Consideraţii etiopatogenetice şi terapeutice. Partea III: Evaluare diagnostică.

8. http://www.menstrual-cycle.info/56-Hirsutism-2.html 9. http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/90/7/4112 Ferriman Gallwey Self-

Scoring I: Performance Assessment in Women with Polycystic Ovary Syndrome 10. Azziz R., Carmina E., Sawaya M. E. (2000) – Idiopatic hirsutism. Endocrine Reviews

21 (4): 347-362.11. http://emedicine.medscape.com/article/1070167-overview Robert P Feinstein, MD,

(Apr 9, 2010) – Androgenetic Alopecia.12. http://www.magicplastic.ru/index.php/mastopecsya 13. http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D0%BE%D0%BB%D0%BE

%D0%B2%D0%BE%D0%B5_%D1%81%D0%BE%D0%B7%D1%80%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5 – Половое созревание.

14. http://emedicine.medscape.com/article/1069804-overview James Fulton Jr, MD, PhD, (Aug 6, 2009) – Acne Vulgaris

15. http://www.medscape.com/viewarticle/490233 Oğuz Tekin, MD; Zekai Avcı, MD; Bünyamin Işık, MD; Adem Özkara, MD; Cem Uraldı, MD; Ferhat Çatal, MD; Elife Eraslan, MD; Tuncay Delibaşı, MD (2004) – Hirsutism: Common Clinical Problem or Index of Serious Disease?

16. Harrison Vol. 1: William J. Kovacs, Jean D. Wilson – Hirsutismul şi virilizarea: 321-325.

CONDUITA PACIENTELOR CU COMPLICAŢII PUERPERAL-SEPTICENatalia Burgoci, Ana Vucol, Svetlana Levinţa

(Conducător ştiinţific - asist. universitar, d.m. Uliana Tabuică)Catedra Obstetrică-Ginecologie FECMF

Summary The management of puerperal-septical complications

The paper presents results of a retrospectiv study of 463 septic-puerperal complications cases admitted to the department of septic gynecology of IMSP SCM-1 during the period 2007-2009. It was found that main risc factors in the occurence of infectious complications in the postnatal period are inadequate prymary and secondary labor forces, amniotic fluid pathology, fetal macrosomia, intrauterine interventions, including due to the placental insertion pathology. Caesarean section is more commonly associated with the risk of endometritis than the birth per vias naturalis.

RezumatÎn lucrare sunt prezentate rezultatele unui studiu retrospectiv al 463 cazuri de complicaţii

puerperal-septice internate în secţia de ginecologie septică a IMSP SCM-1 pe parcursul anilor 2007-2009. S-a constatat că factorii de risc de bază pentru apariţia complicaţiilor infecţioase în

161

Page 158: 510 Obstetrica Si Ginecologie

perioada postnatală sunt insuficienţa primară şi secundară a forţelor de travaliu, patologia lichidului amniotic, făt macrosom, intervenţiile intrauterine, inclusiv din cauza patologiei de inserţie a placentei. Operaţia cezariană este mai frecvent asociată cu riscul de endometrită decât naşterea per vias naturalis.

Actualitate Afecţiunile puerperale rămân a fi o problema stringentă, potenţată de o creştere a incidenţei

complicaţiilor post-partum în ultimii ani, atingând 22,8-49% la lăuzele cu risc infecţios sporit, la lăuzele sănătoase ponderea ei aflându-se între 0,2-4,6% şi 4,0-11,0% [4, 8].

Aceasta este determinat de un şir de factori care reprezintă particularităţile medicinei contemporane şi lărgesc căile de infectare a parturientelor şi lăuzelor: utilizarea pe larg a metodelor contemporane invazive de diagnostic şi tratament, creşterea considerabilă a frecvenţei intervenţiilor operative de finisare a naşterii, utilizarea neraţională a preparatelor antibacteriene care conduce la acumularea în staţionare a ştamurilor de microorganisme rezistente la antibiotice; utilizarea preparatelor ce posedă acţiune imunosupresoare (inclusiv corticosteroizi) ş.a.m.d.[9, 14]

În acelaşi timp s-a schimbat contingentul de gravide şi parturiente – prevalează pacientele cu patologie extragenitală, cu diverse forme de infertilitate, după corecţia hormonală sau chirurgicală a prematurităţii, cu infecţii mixte bacteriene-virale, care sunt referite la grupul de risc major pentru complicaţii infecţioase. La fel, se constată creşterea nivelului infecţiilor urogenitale, ce pot conduce la complicaţii majore ale sarcinii şi perioadei de lăuzie.

Conform datelor OMS (anul 2003), în ţările în curs de dezvoltare infecţiile materne şi perinatale sunt cauza principală a morbidităţii şi mortalităţii. În majoritatea acestor ţări resursele pentru ocrotirea sănătăţii mamei şi a copilului sunt foarte limitate şi, luând în consideraţie situaţia economică precară, problema în cauză rămâne nesoluţionată [13].

Definiţia clasică a infecţiei puerperale, care se păstrează încă pentru aprecierea complicaţiei septice în puerperium, atât în USA, cât şi în Europa este "apariţia în lehuzie a febrei peste 38° după primele 24 ore de la naştere, în primele 10 zile, şi care se menţine minim 48 ore".

Femeile gravide trebuie considerate ca paciente cu mare risc de infecţie.Una din cele mai frecvente forme a patologiei puerperal-septice este endometrita

postpartum. Frecvenţa ei după naşterea per vias naturalis constituie 2-5%, după operaţia cezariană – 10-20% [2, 5]. Operaţia cezariană măreşte riscul infecţiei puerperale de 7 ori şi peste 50% din cazuri evoluează febril când intervenţia se face în travaliu cu membrane rupte [1, 4]. Incidenţa infecţiei puerperale se situează între 5-25% când naşterea are loc peste 24 de ore de la ruperea membranelor şi există o legătură directă între numărul de tacte vaginale şi riscul infecţiei puerperale.

Frecvenţa complicaţiilor grave ale endometritei, la care se referă peritonita, abscesele pelvine, sepsisul, tromboflebita venelor bazinului mic constituie mai puţin de 2% din numărul total de endometrite. Dar anume lor le revine o cotă mare a mortalităţii materne.

Endometrita reprezintă manifestarea incipientă locală a procesului septic care se dezvoltă dinamic. În cazurile de risc major de infecţie (membrane rupte de mai multe ore, tacte vaginale numeroase, monitorizare intrauterină, control uterin manual etc), incidenţa endometritei creşte la 6% ca să ajungă la 13% din infecţia intraamniotică, un risc major fiind cazurile în care în travaliu se decelează o bacteriurie [12, 14].

Diagnosticul tardiv şi tratamentul neraţional pot contribui la răspândirea infecţiei până la apariţia formelor generalizate. În unele cazuri endoemtrita are a evoluţie ştearsă sau asimptomatică. În aceste cazuri progresarea procesului inflamator în uter poate surveni după externarea lăuzei din staţionar. Astfel, este evident că actualmente una dintre rezervele de micşorare a morbidităţii materne şi de sporire a fertilităţii femeilor din grupul de risc este perfecţionarea măsurilor de profilaxie şi tratament al complicaţiilor post-partum [6, 7, 13].

Metodele contemporane de profilaxie şi tratament al endometritei post-partum nu rezolvă pe deplin problema, din cauza modificării rapide în ultimul timp a spectrului şi structurii

162

Page 159: 510 Obstetrica Si Ginecologie

microflorei tractului reproductiv de rând cu apariţia acţiunilor adverse multiple ale antibioticelor asupra mamei şi copilului, precum şi a acţiunii imunosupresoare a lor [3, 8]. Mai mult ca atât, există studii despre prevalenţa în secreţiile vaginale la gravide (58%) a bacteriilor cu polirezistenţă faţă de antibiotice, asociate cu viruşi, candide, proteus vulgaris etc. De asemenea, s-a stabilit că la a 3-a zi de lăuzie după naşterea fiziologică cantitatea bacteriilor anaerobe creşte de 2 ori, comparativ cu trimestrul III de gestaţie, astfel se consideră că şi naşterea fiziologică este însoţită de expansiunea majorităţii microorganismelor microflorei vaginale cu excepţia lactobacteriilor [9, 10]. Analiza spectrului infecţiei la lăuzele cu endometrită a demonstrat că raportul florei anaerobe faţă de cea aerobă este de 10/1; prima fiind foarte virulentă, are rol decisiv în apariţia complicaţiilor puerperale [11].

La lăuzele cu complicaţii puerperale însăşi sarcina evoluează cu deficienţă exprimată a imunităţii umorale şi celei celulare (supresie T-celulară, a IgG şi IgA) [11]. Tentativele de aplicare a preparatelor de imunocorecţie generală nu s-au soldat cu rezultatele scontate, deoarece remodelarea sistemului imun este un process îndelungat.

Scopul studiului a fost evaluarea frecvenţei complicaţiilor puerperal-septice în raport cu modalitatea de finisare a sarcinii.

Material şi metode În studiu au fost incluse 463 paciente cu complicaţii puerperal-septice care au fost internate

în secţia de ginecologie septică a IMSP SCM nr1 mun. Chişinău pe parcursul anilor 2007-2009. În această secţie se concentrează toate cazurile de complicaţii infecţioase postnatale din Republica Moldova. Au fost evaluate datele generale (vârsta, locul de trai), anamnesticul obstetrical-ginecologic (paritatea, evoluţia sarcinii actuale), datele din fişa de observaţie obstetricală (particularităţile naşterii actuale, intervenţiile pentru finisarea naşterii pe căi naturale, evoluţia perioadei de lăuzie precoce etc, rezultatele investigaţiilor de laborator etc)

Rezultatele obţinuteVârsta pacientelor incluse în studiu varia între 20 şi 36 ani, constituind în medie 26±4,6

ani. Din sectorul rural au fost 146 (31,5%) paciente, din municipiu – 317 femei (68,5%). Primipare erau 54,3% femei, multipare, respectiv – 45,7%. De menţionat că ¾ femei (74,8%) paciente aveau anamnesticul obstetrical agravat prin cel puţin 1 avort medical.

Particularităţile evoluţiei naşterii la pacientele incluse în studiu sunt prezentate în tab 1.Tab.1

Particularităţile evoluţiei naşterii la pacientele cu complicaţii puerperal-septiceComplicaţiile evoluţiei naşterii N abs %Patologia lichidului amnioticPolihidramniozăOligoamnioză

1006040

21,613,18,7

RPPA 154 33,3Anomaliile forţelor de contracţie 114 24,6Stimularea sau declanşarea travaliului 107 23,1Făt macrosom 81 17,4Placenta acreta parţială 33 7,2Intervenţiile intrauterine (decolarea manuală a placentei, control manual al cavităţii uterine)

47 10,1

Perioada alichidiană îndelungată 31 6,7

La repartizarea pacientelor conform modalităţii de finisare a naşterii s-a constatat că în 121 (26,13%) cazuri ele au născut prin operaţie cezariană, restul 342 (73,87%) – per vias naturalis, ce

163

Page 160: 510 Obstetrica Si Ginecologie

încă o dată confirmă că după naşterea chirurgicală complicaţiile perperal-septice se întâlnesc mai frecvent.

Indiferent de calea naşterii cea mai frecventă complicaţie a fost endometrita, care a constituit 76,9% (356 cazuri), dintre care pe fon de resturi de ţesut placentar – 142 (30,6%)cazuri, pe fon de hematometră – 81 (17,5%) cazuri. La alte 24 (5,2%) paciente procesul a progresat până la metroendometrită, în 1 caz a fost diagnosticat sepsisul obstetrical.

Repartizarea cazurilor în raport cu modalitatea finisării naşterii a conturat următorul tablou: după operaţie cezariană s-au înregistrat 121 cazuri de complicaţii infecţioase postnatale. În 88 (72,7%) cazuri s-a diagnosticat endometrită, dintre care 25 (28,4%)– endometrită pe fon de resturi de ţesut placentar, 8 (9,09%)– pe fon de hematometră. La 14 (11,6%) paciente s-a stabilit supurarea plăgii postoperatorii, la 8 (6,6%) – hematom subaponeurotic. În 6 (4,96%) cazuri s-au observat complicaţii după histerectormie (hematom infectat al bondului).

După naşterea pe căi naturale s-au observat 342 paciente cu complicaţii puerperal-septice, dintre care 268 (78,36%) – cu endometrită, inclusiv 117 (43,6%)– pe fon de resturi de ţesut placentar, 73 (21,34%)– pe fon de hematometră. În 19 (5,55%) cazuri procesul a avansat până la metroendometrită. În 19 (5,55%) cazuri s-a stabilit dehiscenţa suturilor pe perineu, în 4 (1,17%) cazuri – hematom al vaginului, în câte 1 caz – salpingita acută puerperală şi endometrita tuberculoasă. La 15 (4,39%) paciente perioada postnatală s-a complicat cu mastită.

La toate 463 pacinte internate în secţia de ginecologie septică cu complicaţii puerperal septice au fost prelevate probe din vagin pentru examenul bacteriologic. În 407 (87,9%) cazuri s-a observat creşterea culturii, în restul 56 (12,1%) cazuri nu a fost creştere.

La 108 paciente (26,5%) s-a observat creşterea de Enterococcus (faecalis, hemoliticus), după care urmează în descreştere E.Colli – 104 cazuri (25,5%), Kl.pneumoniae – 48 (11,7%), Str.epidermidis – 46 (11,3%), Corinebacterium vaginalis – 27 (6,6%), Candida – 25 (6,2%), Staph. aureus – 23 (5,7%), altele – 28 cazuri (6,5%). Aşadar, după cum reiese, în toate cazurile agenţii patogeni responsabili pentru apariţia complicaţiilor puerperal-septice au fost microbi saprofiţi sau condiţionat patogeni.

Conduita tuturor pacientelor cu complicaţii puerperal-septice a prevăzut administrarea tratamentului antibacterial complex (pe fon de sistare temporare a alăptării la sân), în cazuri mai avansate în asociere cu terapie de detoxicare. În dependenţă de patologia propriu-zisă tratamentul era suplinit cu terapie locală: în cazul endometritei de fon de rămăşiţe de ţesut placentar s-a recurs la chiuretajul cavităţii uterine, în caz de hematometră – dilatarea canalului cervical cu administrarea de uterotonice şi, în toate cazurile de endometrită – drenarea cavităţii uterine pentru evacuarea pasivă a conţinutului uterin. Ultimii ani în clinica noastră s-a renunţat la lavajul sub presiune al cavităţii uterine din cauza riscului refluxului conţinutului prin trompe în cavitatea peritoneală cu dezvoltarea ulterioară a peritonitei. La pacientele cu supurarea plăgii pe perineu sau a plăgii postoperatorii după operaţie cezariană tratamentul prevedea şi tratamentul local al suturilor.

164

Page 161: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Diagrama 1. Dinamica numărului cazurilor cu complicaţii puerperal septice pe parcursul anilor 2007-2009

Luând în consideraţie că numărul total de naşteri în Republica Moldova rămas relativ stabil (în 2007 - 37973, în 2008 - 38400, în 2009 - 40250), am apreciat dinamica incidenţei infecţiilor puerperal-septice pe parcursul acestei perioade. Rezultatele obţinute sunt prezentate în diagrama1.

Astfel, din datele prezentate în diagramă reiese că numărul cazurilor cu infecţii postnatale s-a dublat pe parcursul a 2 ani ce, într-o careva măsură, se explică prin înregistrarea şi transferarea mai strictă a pacientelor cu complicaţii infecţioase postnatale în secţia specializată, creşterea virulenţei agenţilor patogeni şi, conform opiniei specialiştilor în domeniu, ca consecinţă a implementării tacticii active de conduită a perioadei de delivrenţă a placentei.

În concluzie putem constata că factorii de risc de bază pentru formarea complicaţiilor puerperal-septice sunt insuficienţa primară sau secundară a forţelor de contracţie (24,6%), patologia lichidului amniotic (21,8%), făt macrosom (17,4%), intervenţiile intrauterine (10,1%), inclusiv din cauza patologiei de inserţie a placentei (7,2%). Operaţia cezariană este mai frecvent asociată cu riscul de endometrită decât naşterea per vias naturalis.

Bibliografie 1. Costantine MM, Rahman M, Ghulmiyah L, Byers BD, Longo M, Wen T, et al.  Timing

of perioperative antibiotics for cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. Sep 2008;199(3):301.e1-6. 

2. FRENCH L ; PREVENTION AND TREATMENT OF POSTPARTUM ENDOMETRITIS. CURR WOMENS HEALTH REP. 2003 AUG;3(4):274-9

3. French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;CD001067. 

4. Owens SM, Brozanski BS, Meyn LA, Wiesenfeld HC. Antimicrobial prophylaxis for cesarean delivery before skin incision. Obstet Gynecol. Sep 2009;114(3):573-9. 

5. PANICHKUL S, BOONPRASERTMD K, KOMOLPISMD S, ET AL ; THE ASSOCIATION BETWEEN MECONIUM-STAINED AMNIOTIC FLUID AND CHORIOAMNIONITIS OR ENDOMETRITIS. J MED ASSOC THAI. 2007 MAR;90(3):442-7.

6. Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007482. 

7. Tita AT, Hauth JC, Grimes A, Owen J, Stamm AM, Andrews WW. Decreasing incidence of postcesarean endometritis with extended-spectrum antibiotic prophylaxis. Obstet Gynecol. Jan 2008;111(1):51-6. 

8. Tran SH, Caughey AB, Musci TJ ; Meconium-stained amniotic fluid is associated with puerperal infections. Am J Obstet Gynecol. 2003 Sep;189(3):746-50.

9. Куперт А.Ф., Куперт М.А. Новый подход к лечению эндометритов после родов10. Куперт М.А., Солодун П.В., Куперт А.Ф. Эндометрит после родов (группы риска,

особенности клиники и диагностики).//Российский вестник акушера-гинеколога – 2003 г.-№4-с.42-46.

11. Никонов А.П., Асцатурова О.Р., Чилова Р.А., Ищенко А.И. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Пособие для врачей. М., 2006.

12. Никонов А.П., Волкова О.В., Размахнина Н.И.,Гурская Т.Ю. Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения. http://www.medtrust.ru/portlets/content/articles.jsp?myActionType=details&myItemID=307

165

Page 162: 510 Obstetrica Si Ginecologie

13. Никонов А.П., Размахнина Н.И., Гурская Т.Ю., Волкова О.В., Профилактика эндометрита при операции кесарева сечения. Consilium Medicum. Гинекология: 2002; 3–4.

14. Тютюнник В.Л., Гуртовой Б.Л. Профилактика и лечение эндометрита после родов и кесарева сечения. Русский Медицинский Журнал, том 10 № 18, 2002

166

Page 163: 510 Obstetrica Si Ginecologie

VOLVULUSUL INTESTINULUI SUBŢIRE ÎN TIMPUL SARCINIIEugen Guţu1, Vasile Guzun2, Marian Pîrţu2

1 – Catedra Chirurgie generală-semiologie USMF „Nicolae Testemiţanu”2 – IMSP SCM nr.1, Chişinău

Summary Small bowel volvulus during pregnancy

The authors report the case of a 23-year old pregnant woman, presented with abdominal pain at 21-22 weeks of gestation. A mechanical bowel obstruction was diagnosed by physical examination and single abdominal X-ray. At urgent laparotomy, the small intestine was volvulated around an adhesive band from the ileocecal zone. The band was divided and detortion of the intestine achieved. Her postoperative course was uneventful and she delivered vaginally a normal child at term. The authors discuss the clinical features, diagnostic modalities and possible consequences of bowel obstruction during pregnancy.

RezumatAutorii prezintă cazul unei femei în vârstă de 23 de ani, aflate la termenul de 21-22

săptămâni de gestaţie, care s-a adresat cu durere abdominală, greaţă şi vome. În urma examenului clinic şi unei singure radiografii abdominale a fost diagnosticată ocluzia intestinală. La laparotomia de urgenţă s-a depistat torsiunea intestinului subţire în jurul unei bride, formate în regiunea unghiului ileocecal. Brida a fost secţionată, iar ansa intestinală – detorsionată. Perioada postoperatorie a decurs fără complicaţii şi pacienta a născut per vias naturalis un copil normal, la termen. Autorii discută despre caracteristicile clinice, modalităţile de diagnostic şi posibilele consecinţe ale ocluziei intestinale în timpul sarcinii.

IntroducereProblema ocluziei intestinale (OI) în timpul sarcinii este agravată prin faptul, că

reprezintă un risc nu doar pentru mamă, ci şi pentru făt. Volvulusul intestinului subţire în timpul sarcinii este o urgenţă rară, dar deosebit de periculoasă. OI în timpul sarcinii poartă un risc de mortalitate maternă de 10-33%, fiind mult mai mare decât la pacienţii non-obstetricali – 6-10% [1]. Rata mortalităţii fetale în cazul OI la gravide este de la 20% la 26% [2]. Raritatea problemei, întârzierea pretutindenea în stabilirea diagnosticului, teama de examenul radiologic în timpul sarcinii, atitudinea conservatorie faţă de laparotomie la gravide – toate acestea duc la întârzierea iniţierii tratamentului definitiv şi contribuie la sporirea morbidităţii şi mortalităţii [2,3].

Prezentarea cazului clinicGravida T, 23 ani, internată de urgenţă în secţia patologia sarcinii a IMSP SCM nr.1,

Chişinău, pe data de 07.01.2010 cu dureri abdominale difuze cu iradiere în spate, greţuri, vome repetate, fatigabilitate. Prezenta debut brusc timp de 7 ore, argumentat printr-o alimentare abundentă în ajun. La internare starea bolnavei este de gravitate medie, pulsul – 98 bătăi/minut, TA – 110/70 mm Hg. Din antecedente pacienta a suportat: herniotomie pentru hernie ombilicală – în copilărie, laparoscopie diagnostic-curativă pentru un chist ovarian – în 2005. Anamneza obstetricală: a doua sarcină, prima fiind finisată prin naştere fiziologică în 2008. Rezultatele explorărilor hematologice şi biochimice au fost în limitele normei cu excepţia leucocitozei moderate pînă la 11,6x109/l. Nivelul amilazei urinei – la limita normei. Ecografia abdominală evidenţiază prezenţa edemului moderat al pancreasului, micronefrolitiază bilaterală cu dilatarea neînsemnată a calicelor. Investigaţia ultrasonografică a fătului denotă dezvoltarea acestuia în corespundere cu termenul de 21-22 săptămîni cu o evoluţie normală. S-a stabilit diagnosticul de lucru „Sarcină 21-22 săptămîni. Pancreatită cronică în faza de acutizare”.

Lipsa efectului scontat de la tratamentul conservativ administrat cu includerea perfuziei, spazmoliticelor, analgeticelor, prokineticelor, aspiraţiei nazo-gastrice; impune apelarea la consultaţia chirurgului peste 6 ore de la internare, care indică transferul în secţia chirurgie. Starea

167

Page 164: 510 Obstetrica Si Ginecologie

generală a bolnavei – cu înrăutăţire: dureri abdominale spastice ondulatorii în asociere cu absenţa tranzitului maselor fecale şi a gazelor. La examenul clinic se observă balonarea abdominală moderată, uterul – la nivelul ombilicului, la palpare abdomenul e dureros în epigastru şi flancul drept, semnele peritoneale sunt negative. Auscultativ este prezentă diminuarea peristaltismului cu clapotaj neconvingător pe flancul drept abdominal. Suspecţia prezenţei OI acute aderenţiale impune efectuarea radiografiei abdominale, peste 8 ore după administrarea perorală prealabilă a sulfatului de bariu. Radiograma relevă dilatarea anselor jejunale, nivele hidro-aerice multiple, prezenţa bariului restant în stomac şi oprirea pasajului contrastului la nivelul intestinului subţire (Fig.1). În urma examenului clinic şi a explorărilor efectuate se stabileşte diagnosticul de „Ocluzie intestinală acută aderenţială. Sarcină 21-22 săptămîni”.

Fig.1. Radiografia panoramică a abdomenului peste 8 ore de la administrarea perorală a masei baritate demonstrează dilatarea anselor jejunale, nivele hidro-aerice multiple, prezenţa bariului

restant în stomac şi oprirea pasajului contrastului la nivelul intestinului subţire.

Pe 08.01.2010 în mod urgent s-a efectuat laparotomia mediană cu anestezie generală intravenoasă policomponentă cu mioplegie, peste 34 ore de la debut şi 21 ore de la momentul transferului în chirurgie. La revizia cavităţii peritoneale se evidenţiază balonarea anselor intestinului subţire la distanţa de circa 120 cm de la ligamentul Treitz, cauzată de prezenţa unei bride fixate la unghiul ileocecal, prin care e strangulată o ansă a jejunului de circa 100 cm cu volvulus la 360° (Fig.2). În cavitatea abdominală s-a găsit lichid liber circa 500 ml cu caracter seros, care a fost înlăturat prin aspiraţie. S-a practicat secţionarea bridei şi detorsia ansei intestinale (Fig.3). După determinarea semnelor certe de viabilitate a ansei prin prezenţa culorii roze, a peristaltismului activ şi şanţului de strangulare necompromis, intervenţia s-a limitat la peritonizarea acestuia cu suturi sero-seroase într-un plan. A urmat laparorafia pe planuri anatomice fără instalarea tubului de dren. Diagnosticul postoperator: „Volvulus secundar al intestinului subţire. Peritonită seroasă difuză. Sarcină 21-22 săptămîni”.

În perioada postoperatorie s-a continuat cu terapia perfuzională, tratament antispastic, analgezic. Tratamentul cu antibiotice a fost limitat doar la cefazolină (3 grame pe zi timp de 5 zile). Având în vedere prezenţa subiectivă a contracţiilor şi hipertonusului uterului timp de 5 zile ale perioadei postoperatorii s-a administrat tratamentul cu tocolitice (sulfat de magneziu). Perioada postoperatorie precoce a decurs favorabil, fără complicaţii, durata spitalizării constituind 8 zile.

168

Page 165: 510 Obstetrica Si Ginecologie

Fig.2. Volvulus la 360° al intestinului subţire, secundar unei bride fixate la unghiul ileocecal. Dilatarea pronunţată şi ischemia anselor intestinului subţire.

Fig.3. Imagine intraoperatorie după detorsia volvulusului intestinului subţire. Se observă şanţul de strangulare, care ulterior a fost peritonizat cu un plan de suturi sero-seroase.

Însă, peste trei săptămîni, la termenul gestaţiei de 24 săptămîni, pacienta a necesitat internare în patologia gravidelor cu iminenţă de întrerupere a sarcinii – stare ce a fost rezolvată medicamentos. Graviditatea a fost finisată la termenul de 41 săptămîni, după 139 zile de la intervenţia chirurgicală, prin naşterea per vias naturalis a unui nou-născut matur cu masa 3.750 grame, lungimea – 53 cm şi scor Apgar – 8 puncte.

DiscuţiiIncidenţa dezvoltării OI la gravide constituie de la 1:3.600 până la 1:5.700 de sarcini

[1,4]. Numărul de cazuri de OI are o tendinţă fermă de a se mări în legătură cu creşterea frecvenţei operaţiilor abdominale. Ileusul rareori se dezvoltă în primul trimestru de graviditate, şi cu o frecvenţă identică se observă în al doilea şi al treilea trimestru [1,2].

Cea mai frecventă cauză a OI la gravide constituie prezenţa aderenţelor abdominale după suportarea intervenţiilor chirurgicale în antecedente [1,4]. Volvulusul intestinului subţire şi gros este a doua, după frecvenţă, cauză a OI. Deplasarea intestinului de către uterul în creştere spre partea superioară a abdomenului, alături de mobilitatea excesivă a anselor intestinale – reprezintă momentul patogenetic de bază a dezvoltării acestui tip de OI la femeile gravide [2,3]. Există etiologia primară şi secundară a volvulusului intestinal. Etiologia primară este mai comună în Africa şi Asia, în timp ce în ţările occidentale mai frecvent este întâlnit volvulusul secundar, care apare pe fundalul proceselor patologice existente (de exemplu, aderenţe abdominale) [4,5]. Aşa tipuri de ileus ca invaginarea şi obstrucţia tumorală a intestinului sunt foarte rare pe parcursul sarcinii.

În cazul prezentat OI s-a dezvoltat la sfârşitul primului trimestru al sarcinii. La laparotomie s-a evidenţiat volvulusul secundar al intestinului subţire; determinat de aderenţele în zona unghiului ileocecal, formate în urma intervenţiei laparoscopice şi, probabil, a procesului inflamator al anexelor drepte suportat anterior.

Diagnosticul precoce al volvulusului are o mare importanţă, deoarece intervenţia chirurgicală oportună poate preveni necroza ansei intestinale. În general, simptomatologia bolii în mare măsură depinde de tipul ocluziei şi nivelul acesteia. Totodată, simptomul de bază al OI este durerea abdominală. În ocluzia prin obturare durerea are un caracter spastic periodic şi în termenii tardivi ai gravidităţii poate simula debutul travaliului [2,5]. Viceversa, în OI prin strangulare (volvulus) durerea este legată de ischemie şi poate fi continuă şi deosebit de violentă [1,4].

Următorul, după importanţă, simptom al OI este voma. În ocluzia înaltă voma este multiplă, voluminoasă şi survine precoce [5]. Constipaţia în OI acută diferă de cea din sarcină. La bolnavele cu OI este remarcată stoparea completă a tranzitului pentru gaze şi mase fecale.

169

Page 166: 510 Obstetrica Si Ginecologie

La examenul gravidei cu suspecţie la OI o atenţie deosebită se acordă depistării cicatricelor postoperatorii, ce pot mărturisi despre caracterul aderenţial al patologiei, şi examinării porţilor herniare tipice pentru a exclude strangularea. Aşa simptome clinice clasice ale OI, precum balonarea asimetrică sau generalizată a abdomenului, timpanismul local deasupra ansei intestinale destinse la percuţie pot deveni imposibile de apreciat în timpul sarcinii [2,3]. Deşi încordarea musculaturii peretelui abdominal anterior lipseşte, palpator uneori poate fi apreciată o formaţiune lichidiană locală doloră (ansa intestinală destinsă nemijlocit deasupra locului obstrucţiei). Durerea, percepută de femeile gravide la palparea uterului, deseori este condiţionată de presiunea redistribuită asupra organelor adiacente, şi în realitate este de origine intestinală [1]. O astfel de situaţie poate fi interpretată fals de către medic, ca o manifestare a procesului patologic uterin. O mare importanţă în diagnosticul clinic pozitiv îi revine auscultaţiei. Aprecierea peristaltismului accelerat, a clapotajului şi altor fenomene auscultative pledează în favoarea OI.

Ca şi în alte patologii acute abdominale chirurgicale, în OI nu trebuie supraapreciată importanţa diagnostică a leucocitozei, luând în consideraţie caracterul fiziologic a acesteia pe parcursul sarcinii [3,4]. O mare importanţă în diagnosticul de laborator are detectarea hemoconcentraţiei şi a dereglărilor hidro-electrolitice tipice: hipokaliemia, hiponatriemia şi acidoza metabolică [5].

În observaţia clinică prezentată în scopul stabilirii diagnosticului definitiv al OI a fost folosită radiografia abdominală singulară. Întrebarea cu referinţă la posibilitatea şi oportunitatea utilizării metodelor radiologice de examinare în timpul sarcinii este de interes deosebit. Datorită opiniei pe larg răspândite în rândul medicilor-practici privind riscurile excepţionale ale influenţei radiaţiei asupra fătului, metodele radiologice la gravide, practic, nu se aplică.

Datele referitoare la efectele nocive ale diverselor doze de radiaţie sunt obţinute din studiile experimentale pe animale, observaţiile oamenilor după iradieri accidentale, precum şi studiile efectelor bombei atomice [6]. Expoziţia la radiaţie se măsoară fie în rad (radiation absorbed dose), sau în centiGrey (1 rad = 1 cGy). Efectul cel mai nociv al radiaţiei apare în timpul perioadei de proliferare rapidă a celulelor, care durează aproximativ de la 1 până la 25 săptămâni de gestaţie. Doza de radiaţie totală admisibilă în această perioadă este sub 50-10 rad [7]. Radiaţie directă a fătului la o doză de 10 rad sau mai mult poate duce la apariţia efectelor adverse: microcefalie, retard de creştere intrauterină, întârzierea în dezvoltare şi moartea fătului. După termenul de 25 săptămâni, leziunile cauzate de radiaţie de obicei apar numai în cadrul organelor, care sunt în curs de dezvoltare în timpul expoziţiei.

Dozele de radiaţie recepţionate de către făt în timpul efectuării investigaţiilor radiologice standard sunt prezentate în Tabelul 1.

Tab.1. Dozele iradierii fetale, primite în urma celor mai frecvente investigaţii radiologice [6,7,8]Investigaţia Doza (rad)Radiografia toracică <0,001Radiografia panoramică a abdomenului 0,25Radiografia bazinului 0,04Mamografia 0,01Tomografia computerizată craniană <0,05Tomografia computerizată toracică 0,01-0,2Tomografia computerizată abdominală 0,8-3Pasaj baritat prin intestinul subţire 0,05-0,1Irigografia 0,3-4

Poziţiile curente faţă de efectele radiaţiei asupra fătului sunt următoarele. „Nici o procedură unică de diagnosticare nu conduce la o doză de radiaţie, care ameninţă dezvoltarea normală a embrionului şi a fătului” (Colegiul American de Radiologie) [9]. „Riscul pentru făt este considerat a fi nesemnificativ la o doză de radiaţie egală cu 5 rad sau mai puţin, atunci când

170

Page 167: 510 Obstetrica Si Ginecologie

acesta este comparat cu alte riscuri ale sarcinii, iar riscul de malformaţii este crescut considerabil faţă de nivelul de control numai la doze de peste 15 rad” (Consiliul Naţional pentru protecţia împotriva radiaţiei, SUA) [10]. „Expoziţia de mai puţin de 5 rad nu este însoţită de o creştere a frecvenţei anomaliilor fetale sau pierderii sarcinii” (Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie) [11].

Aşadar, o singură investigaţie radiologică sau tomografie computerizată nu aduce nici un pericol pentru făt şi poate fi efectuată în cazul, în care riscul diagnosticului eronat sau întîrziat depăşeşte un risc mic, mai mult teoretic, al efectului radiaţiei.

Este necesar un comentariu special referitor la contrastarea prealabilă a intestinului, aplicată în această observaţie clinică. Sulfatului de bariu a fost administrat peroral la momentul, când doar au apărut primele suspiciuni de prezenţă la pacientă a OI. Astfel, radiografia, efectuată după 8 ore, deja la prezenţa simptomatologiei clinice mai evidente, a demonstrat semne radiologice convingătoare de OI, confirmând pe deplin diagnosticul şi eliminând necesitatea în examinări repetate şi expoziţia suplimentară a fătului la radiaţie.

Tratamentul OI la gravide, la fel ca şi la ceilalţi pacienţi, este cel chirurgical. Abordul operator optimal este laparotomia mediană. Volumul intervenţiei chirurgicale este dependent de cauza OI şi gradul de viabilitate a ansei intestinale afectate. În cazul ischemiei ireversibile se efectuiază rezecţia intestinală cu aplicarea anastomozei primare. Într-un studiu ce a cuprins 66 de gravide cu OI, la 15 în timpul operaţiei a fost efectuată rezecţia intestinului neviabil [2]. În cazul clinic prezentat, după detorsiunea volvulusului, ansa intestinală a fost viabilă şi s-a practicat doar peritonizarea şanţului de strangulare.

Efectul negativ al OI şi intervenţiei chirurgicale îl reprezintă riscul elevat de naştere prematură sau avort spontan. Rata mortalităţii fetale în cazul OI este de la 20% la 26% [2]. Actualmente riscul de pierdere fetală prematură a scăzut semnificativ, ce se explică prin disponibilitatea remediilor tocolitice, precum şi progresele în anestezie şi terapia intensivă.

Astfel, OI la gravide este o patologie destul de rară, dar deosebit de periculoasă atât pentru mamă, cât şi pentru făt. Prin urmare, numai un grad ridicat de suspiciune clinică, decizia rapidă de a efectua examinarea radiologică necesară, managementul complex şi decizia oportună către operaţie pot ameliora rezultatele tratamentului gravidelor cu OI.

Bibliografie1. Chiedozi LC, Ajabor LN, Iweze FI. Small intestinal obstruction in pregnancy and puerperium.

Saudi J Gastroenterol, 1999;5:134-9.2. Connolly M, Unti J, Nora P. Bowel obstruction in pregnancy. Surg Clin North Am,

1995;75:101-13.3. Beazley D, Mercer B. Intestinal obstruction. In Gleicher N. Principles and practice of medical

therapy in pregnancy, 3rd ed. Stamford: Appleton and Lange, 1998:1519-25.4. Biswas S, Gray KD, Cotton BA. Intestinal obstruction in pregnancy: a case of small bowel

volvulus and review of the literature. Am Surg, 2006;72:1218-21.5. Angelescu N. Tratat de patologie chirurgicală, Ed. Bucureşti: Editura Medicală; 2001: 1593-

616.6. Osei EK, Faulkner K. Fetal doses from radiological examinations. Br J Radiol, 1999;72:773-

80.7. Toppenberg KS. Safety of radiographic imaging during pregnancy. Am Fam Phys,

1999;59:1813-18. 8. Mettler FA, Brent RL, Streffer C, et al. Pregnancy and medical radiation. Ann ICRP,

2000;30:1-42.9. Hall EJ. Scientific view of low level radiation risks. Radiographics, 1991;11:509-18.10. National Council on Radiation Protection and Measurements. Medical radiation exposure of

pregnant and potentiall pregnant women. NCRP report no. 54. Bethesda, MD: NCRP, 1977.11. ACOG, Committee on Obstetric Practice. Guidelines for diagnostic imaging during

pregnancy. ACOG Committee opinion no. 158. Washington, DC: ACOG, 1995.

171