11 DIAGNOSTICUL DISFUNCŢIILOR

SISTEMULUI STOMATOGNAT

Diagnosticul disfuncţiilor sistemului stomatognat se stabileşte în urma efectuării unui examen clinic şi paraclinic complet şi competent, în cadrul căruia se cere stabilit sediul tulburărilor, etiologia lor, gradul afectării morfologice şi funcţionale, tendinţa lor de evoluţie. Apariţia unor tulburări de vecinătate, care pot interfera manifestările clinice ale sindromului disfuncţional, face necesar un diagnostic diferenţial cu unele maladii ale teritoriilor şi organelor învecinate.

Diagnosticul diferenţial al disfuncţiilor sistemului stomatognat trebuie făcut mai întâi cu patologia odontală, parodontală, cu infecţiile, traumatismele şi patologia tumorală a teritoriului la care ne referim.

BOLILE ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULAREPrezintă de cele mai multe ori simptome apropiate de sindromul disfuncţional al

sistemului stomatognat. între acestea amintim: poliartrita reumatoidă, infecţioasă, degenerativă, traumatică etc.

1. Poliartrita reumatoidă a articulaţiei temporo-mandibulare nu cunoaşte un factor cauzal precis. În etiologia acestei boli au fost incriminate boala de focar, boala de colagen etc. pentru ca în ultima perioadă să se considere că ea este produsă printr-un mecanism de autoimunitate.

La nivelul articulaţiei apare un infiltrat limfocitar, sinovial cu edem şi hiperemie, urmate apoi de o proliferare sinovială, distrugerea cartilajelor şi osului. Starea generală este afectată prin slăbire, oboseală, stări subfebrile, dureri articulare. Fiind vorba despre o boală de sistem, articulaţia temporo-mandibulară este afectată în 20% din cazuri. În stadiile timpurii, articulaţia este dureroasă, ceea ce duce mai târziu la atrofie musculară. Datorită inserţiei meniscale a maseterului, temporalului, dar mai ales pterigoidianului extern, aceşti muşchi sunt interesaţi în procesul inflamator. Apar spasme musculare mai ales la nivelul pterigoidianului extern, care duc la malpoziţii mandibulo-craniene prin translaţie anterioară, cu tulburări ocluzale consecutive. Prin atrofie musculară se poate instala

malpoziţia cranio-mandibulară prin translaţie posterioară, uneori deviaţii mandibulare sau chiar ocluzie deschisă datorită basculării mandibulare către posterior şi superior prin sclerozarea şi degenerarea elementelor articulare.

2. Artrita temporo-mandibulară infecţioasă se instalează prin inoculare în timpul unui gest chirurgical sau traumatism prin suprainfectarea plăgilor regiunii, prin infecţii gonococice sau infecţii de vecinătate (parotidită, mastoidită), pe cale hematogenă (septicemie, gonococie). Sunt distruse elementele articulaţiei, local apar semnele infecţiei acute cu impotenţă funcţională consecutivă.

3. Artrita cronică juvenilăArticulaţia temporo-mandibulară este mai frecvent implicată decât în cazul

reumatismului adultului. Este posibil ca dezvoltarea şi creşterea facială a acestor copii să fie grav perturbate rezultând anchiloză temporo-mandibulară şi micrognaţie.

4. Spondiloartropatii (reumatisme axiale)Grupează mai multe sindroame între care un sindrom articular periferic putând afecta

şi articulaţia temporo-mandibulară. Sunt caracteristice un teren genetic şi asocierea cu antigenul de histocompatibilitate de clasă I: HLA B 27.

5. Artrita acută în gutăUricemia este cauzată de secreţia redusă de uraţi la pacienţi care au acid uric în exces

(Filipine, China, Japonia). Durerile articulare temporo-mandibulare sugerează un episod acut de gută.

Afecţiuni degenerative1. Artrita degenerativă (artroza) se întâlneşte la pacienţii mai în vârstă, ca şi la tineri.

Se manifestă prin degenerarea lentă, fibroasă a elementelor articulare, formarea de osteofiţi datorită evoluţiei lente şi atrofia muşchilor masticatori, cu dureri la mobilizare, zgomote articulare, subluxaţii, limitări ale mişcării.

Uneori impotenţa funcţională şi durerea articulară se pot datora unei otite care provoacă edemul şi infiltrarea ţesuturilor retroarticulare. Durerea provocată prin mobilizarea mandibulei duce la confuzii. Tracţiunea posterioară a pavilionului urechii va provoca durere în cazul unei otite externe.

2. Anchiloza temporo-mandibulară (fibroasă sau osoasă) poate fi post-traumatică (fracturi condiliene, traumatism neo-natal) sau rar de origine infecţioasă.

Se însoţeşte de limitarea deschiderii gurii şi posibil de tulburări de creştere a mandibulei atunci când apare în copilărie. Terapia este chirurgicală.

3. Condromatoza sinovialăSe caracterizează prin prezenţa unor formaţiuni cartilaginoase la nivelul sinovialelor

(prin metaplazia celulelor B) şi care se calcifică secundar.Clinic, se manifestă prin dureri articulare, zgomote articulare, limitarea deschiderii

cavităţii orale, tumefierea regiunii temporo-mandibulare (hidartroză) şi uneori fenomene de blocaj articular.

Diagnosticul este confirmat prin evidenţierea formaţiunilor menţionate prin computer-tomografie. Se rezolvă prin ablaţie chirurgicală.4. Artrogripoza

Atingerea articulaţiei temporo-mandibulare este rară (Lecointre).5.Tulburările degenerative ale articulaţiei temporo-mandibulare se însoţesc de calcificarea cartilagiilor, arii de eroziune în condilul mandibular (evidenţiate radiografie, tomografie, prin microscopie electronică). La copii trebuie diferenţiate de variaţiile anatomice descoperite accidental pe ortopantomografii (radiotransparenţe asimptomatice în condil ce nu necesită tratament).

AFECŢIUNI OSOASE1. Osteocondrita disecantă sau osteonecroza idiopatică a condilului mandibularAfectează în special fetele (între 14-17 ani) şi se traduce prin dureri articulare şi limitarea deschiderii gurii apărute brusc. Examenul radiologie evidenţiază o ancoşă sau lacună la nivelul conturului condilian fără alte afectări articulare. Evoluţia este spontană în câteva luni spre vindecare prin cicatrizarea leziunii.2. Alte osteonecroze ale condilului

Sunt rare şi apar după fracturi intra-articulare sau intervenţii chirurgicale (devascularizarea capului condilian, interpoziţie de material etc).3. Tumori ale articulaţiei temporo-mandibulare (sunt rare):

benigne (osteom, condrom, condroblastom); maligne (primare: plasmocitom, condrosarcom, sau secundare prin metastaze).

Aceste tumori pot determina scurtarea ramului vertical şi laterodevierea mandibulei de aceeaşi parte sau creşterea înălţimii ramului vertical şi laterodevierea contralaterală a mandibulei.

4. Malformaţii congenitale ale articulaţiei temporo-mandibulare (agenezia condilului, condil dublu, condilo-mandibulo-plazia).

AFECŢIUNI MUSCULARE1. Miopatii, care pot avea caracter ereditar (distrofia miotonică Steinert, maladia

Duchenne de Boulogne) sau pot fi secundare metabolice sau endocrine. În evoluţia lor lentă şi progresivă implică şi musculatura stomatognatică, atingerea fiind bilaterală şi simetrică. Se însoţesc de hipo sau atrofie musculară, scleroză, retracţii musculare, oboseală musculară, modificarea reflexelor, tulburări EMG.

Caracteristicile morfo-funcţionale ale muşchilor faciali determină o reacţie specifică şi rapidă din partea acestora şi pot contribui la stabilirea diagnosticului.

2. Miozitele pot fi localizate şi la muşchii faciali, reprezintă inflamaţia muşchilor şi pot fi însoţite de eozinofilie. Pot avea caracter fibros, infecţios interstiţial, de osificare, proliferativ sau reumatoid, evoluând în cadrul unor afecţiuni generale sau locale şi însoţindu-se de tulburări musculare.

3. Miastenia reprezintă dificultatea unui muşchi de a se decontracta după efort. Însoţeşte miopatiile, are caracter ereditar, atingere oculomotorie şi se însoţeşte şi de oboseala muşchilor masticatori.

Sindromul Trotter, ce apare mai ales în cazul unui carcinom nazofaringian, cu dureri iradiate în zonă, epistaxisuri şi, în fazele mai avansate, cu tulburări de deglutiţie şi auz, trebuie luat în considerare în diagnosticul diferenţial.

Unele leziuni apărute mai ales către baza limbii (afle, ulceraţii etc.) pot duce la iradieri în zona auriculo-temporală.

Osificarea ligamentului stilohioidian – sindromul Eagle – poate produce uneori dureri iradiate la nivelul structurilor faciale, însoţite de contractară musculară, dureri la deglutiţie. Simptome asemănătoare apar şi în fracturile procesului stiloid.

Uneori angina pectorală este însoţită de dureri iradiate în molarul de minte, ureche şi articulaţia temporo-mandibulară. Durerea cedează la administrarea de nitroglicerină şi oxigen. Administrarea de oxigen şi nitroglicerină nu are aceiaşi efect asupra durerii articulare şi musculare.

Reumatismul nearticular se poate, localiza uneori în ţesuturile învecinate articulaţiei, producând fibrozite, miozite, bursite, tenosinovite, însoţite de simptomele disfuncţiei articulare.

Uneori, durerea parodontală, odontală sau sinusală se poate proiecta în zone aflate la distanţă, confundându-se cu mialgia de natură disfuncţională, luând aspectul unei nevralgii trigeminale simptomatice.

Cele mai frecvente interferenţe se petrec între sindromul disfuncţional şi unele tulburări neurologice, cum ar fi: migrena, cefaleea, nevralgii craniene, nevralgia de ganglion sfeno-palatin (Sluder-Horton), nevralgia glosofaringiană, nevralgia esenţială a nervului trigemen.

Arterita temporală descrisă de Horton provoacă dureri puternice iradiind în hemicraniu; vasele temporale sunt turgescente, sensibile la palpare, fiind însoţite de prezenţa aceloraşi leziuni ale arterelor membrelor inferioare etc.

Boli sistemice ca artrita reumatoidă, artrita psoriazică, lupus eritematos sistemic, spondilita anchilozantă se însoţesc de dureri musculare, articulare în repaus sau în timpul mişcărilor funcţionale mandibulare, zgomote articulare, reducere semnificativă a amplitudinii deschiderii cavităţii orale.

Sindromul Sjögren primar este o boală auto imună care, pe lângă semnele generale specifice, se însoţeşte de artralgie la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, mialgie, miopatie inflamatorie (infiltrat inflamator peri vascular în muşchii masticatori). Xerostomia extremă şi asocierea candidozei orale influenţează negativ funcţiile orale sistemice şi determină şi probleme psihologice (simptome depresive).

Sindromul Ehlers-Danlos reprezintă o colecţie de afecţiuni ale ţesutului conjunctiv heterogene şi ereditare. Se caracterizează prin hipermobilitate şi hiperlaxitate la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare, subluxaţie, spasme musculare, hemartroză şi osteoartroză.

Departe de a epuiza gama tulburărilor cu proiecţie la nivelul sistemului stomatognat, subliniem că diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu atenţie, nu numai pentru faptul că unele tulburări de vecinătate se pot confunda cu sindromul disfuncţional, ci mai ales pentru faptul că de obicei acest sindrom este luat drept un fenomen neurologic, reumatologic, O.R.L., oftalmic. Faptul se datorează cunoaşterii insuficiente de către alţi specialişti a tulburărilor disfuncţionale ale sistemului stomatognat, cât şi lipsei de informare a unor specialişti stomatologi într-un domeniu de actualitate al patologiei teritoriului de care se ocupă.

Diagnosticul pozitiv se stabileşte prin coroborarea tuturor datelor rezultate din examenul clinic şi paraclinic al pacientului cu disfuncţii stomatognatice, urmată de raţionamentul medical de excludere a altor maladii în cadrul diagnosticului diferenţial.

Interrelaţia dintre elementele sistemului stomatognat face ca de fiecare dată afectarea unei componente a sistemului să fie însoţită de interesarea tuturor celorlalte sau cel puţin a unei părţi din ele. Există forme clinice cu relaţii mandibulo-craniene normale în cadrul cărora sunt afectate disfuncţional una sau mai multe elemente ale sistemului, precum şi cazuri în care disfuncţia ocluzală, parodontală este însoţită de malrelaţii mandibulo-craniene sau forme clinice cu afectare parafuncţională.

Precizarea relaţiei mandibulo-craniene este esenţială în stabilirea diagnosticului, deoarece prezenţa unei malrelaţii mandibulo-craniene accentuează gravitatea disfuncţiei, ridicând probleme dificile în redresarea mandibulei, iar uneori limitează posibilităţile terapeutice.

Prin diagnosticul pozitiv, practicianul trebuie să localizeze disfuncţia la nivelul mai multor elemente sau al tuturor elementelor sistemului stomatognat. Rareori se întâlnesc disfuncţii ale sistemului stomatognat localizate numai ocluzal sau numai articular etc.

În urma diagnosticului diferenţial se stabilesc diagnosticul pozitiv, diagnosticul de dishomeostazie a sistemului stomatognat, nivelul dishomeostaziei – cu afectarea tuturor elementelor sistemului stomatognat sau cu afectare preponderent ocluzală, musculară, articulară, dentară, parodontală etc.