57295914 Capitolul 11 Gnatologie

  • Published on
    05-Jan-2016

  • View
    227

  • Download
    4

Embed Size (px)

Transcript

  • 11 DIAGNOSTICUL DISFUNCIILORSISTEMULUI STOMATOGNAT

    Diagnosticul disfunciilor sistemului stomatognat se stabilete n urma efecturii unui examen clinic i paraclinic complet i competent, n cadrul cruia se cere stabilit sediul tulburrilor, etiologia lor, gradul afectrii morfologice i funcionale, tendina lor de evoluie. Apariia unor tulburri de vecintate, care pot interfera manifestrile clinice ale sindromului disfuncional, face necesar un diagnostic diferenial cu unele maladii ale teritoriilor i organelor nvecinate.

    Diagnosticul diferenial al disfunciilor sistemului stomatognat trebuie fcut mai nti cu patologia odontal, parodontal, cu infeciile, traumatismele i patologia tumoral a teritoriului la care ne referim.

    BOLILE ARTICULAIEI TEMPORO-MANDIBULAREPrezint de cele mai multe ori simptome apropiate de sindromul disfuncional al

    sistemului stomatognat. ntre acestea amintim: poliartrita reumatoid, infecioas, degenerativ, traumatic etc.

    1. Poliartrita reumatoid a articulaiei temporo-mandibulare nu cunoate un factor cauzal precis. n etiologia acestei boli au fost incriminate boala de focar, boala de colagen etc. pentru ca n ultima perioad s se considere c ea este produs printr-un mecanism de autoimunitate.

    La nivelul articulaiei apare un infiltrat limfocitar, sinovial cu edem i hiperemie, urmate apoi de o proliferare sinovial, distrugerea cartilajelor i osului. Starea general este afectat prin slbire, oboseal, stri subfebrile, dureri articulare. Fiind vorba despre o boal de sistem, articulaia temporo-mandibular este afectat n 20% din cazuri. n stadiile timpurii, articulaia este dureroas, ceea ce duce mai trziu la atrofie muscular. Datorit inseriei meniscale a maseterului, temporalului, dar mai ales pterigoidianului extern, aceti muchi sunt interesai n procesul inflamator. Apar spasme musculare mai ales la nivelul pterigoidianului extern, care duc la malpoziii mandibulo-craniene prin translaie anterioar, cu tulburri ocluzale consecutive. Prin atrofie muscular se poate instala

  • malpoziia cranio-mandibular prin translaie posterioar, uneori deviaii mandibulare sau chiar ocluzie deschis datorit basculrii mandibulare ctre posterior i superior prin sclerozarea i degenerarea elementelor articulare.

    2. Artrita temporo-mandibular infecioas se instaleaz prin inoculare n timpul unui gest chirurgical sau traumatism prin suprainfectarea plgilor regiunii, prin infecii gonococice sau infecii de vecintate (parotidit, mastoidit), pe cale hematogen (septicemie, gonococie). Sunt distruse elementele articulaiei, local apar semnele infeciei acute cu impoten funcional consecutiv.

    3. Artrita cronic juvenilArticulaia temporo-mandibular este mai frecvent implicat dect n cazul

    reumatismului adultului. Este posibil ca dezvoltarea i creterea facial a acestor copii s fie grav perturbate rezultnd anchiloz temporo-mandibular i micrognaie.

    4. Spondiloartropatii (reumatisme axiale)Grupeaz mai multe sindroame ntre care un sindrom articular periferic putnd afecta

    i articulaia temporo-mandibular. Sunt caracteristice un teren genetic i asocierea cu antigenul de histocompatibilitate de clas I: HLA B 27.

    5. Artrita acut n gutUricemia este cauzat de secreia redus de urai la pacieni care au acid uric n exces

    (Filipine, China, Japonia). Durerile articulare temporo-mandibulare sugereaz un episod acut de gut.

    Afeciuni degenerative1. Artrita degenerativ (artroza) se ntlnete la pacienii mai n vrst, ca i la tineri.

    Se manifest prin degenerarea lent, fibroas a elementelor articulare, formarea de osteofii datorit evoluiei lente i atrofia muchilor masticatori, cu dureri la mobilizare, zgomote articulare, subluxaii, limitri ale micrii.

    Uneori impotena funcional i durerea articular se pot datora unei otite care provoac edemul i infiltrarea esuturilor retroarticulare. Durerea provocat prin mobilizarea mandibulei duce la confuzii. Traciunea posterioar a pavilionului urechii va provoca durere n cazul unei otite externe.

    2. Anchiloza temporo-mandibular (fibroas sau osoas) poate fi post-traumatic (fracturi condiliene, traumatism neo-natal) sau rar de origine infecioas.

    Se nsoete de limitarea deschiderii gurii i posibil de tulburri de cretere a mandibulei atunci cnd apare n copilrie. Terapia este chirurgical.

    3. Condromatoza sinovialSe caracterizeaz prin prezena unor formaiuni cartilaginoase la nivelul sinovialelor

    (prin metaplazia celulelor B) i care se calcific secundar.Clinic, se manifest prin dureri articulare, zgomote articulare, limitarea deschiderii

    cavitii orale, tumefierea regiunii temporo-mandibulare (hidartroz) i uneori fenomene de blocaj articular.

    Diagnosticul este confirmat prin evidenierea formaiunilor menionate prin computer-tomografie. Se rezolv prin ablaie chirurgical.4. Artrogripoza

    Atingerea articulaiei temporo-mandibulare este rar (Lecointre).5.Tulburrile degenerative ale articulaiei temporo-mandibulare se nsoesc de calcificarea cartilagiilor, arii de eroziune n condilul mandibular (evideniate radiografie, tomografie, prin microscopie electronic). La copii trebuie difereniate de variaiile anatomice descoperite accidental pe ortopantomografii (radiotransparene asimptomatice n condil ce nu necesit tratament).

  • AFECIUNI OSOASE1. Osteocondrita disecant sau osteonecroza idiopatic a condilului mandibularAfecteaz n special fetele (ntre 14-17 ani) i se traduce prin dureri articulare i limitarea deschiderii gurii aprute brusc. Examenul radiologie evideniaz o anco sau lacun la nivelul conturului condilian fr alte afectri articulare. Evoluia este spontan n cteva luni spre vindecare prin cicatrizarea leziunii.2. Alte osteonecroze ale condilului

    Sunt rare i apar dup fracturi intra-articulare sau intervenii chirurgicale (devascularizarea capului condilian, interpoziie de material etc).3. Tumori ale articulaiei temporo-mandibulare (sunt rare):

    benigne (osteom, condrom, condroblastom); maligne (primare: plasmocitom, condrosarcom, sau secundare prin metastaze).

    Aceste tumori pot determina scurtarea ramului vertical i laterodevierea mandibulei de aceeai parte sau creterea nlimii ramului vertical i laterodevierea contralateral a mandibulei.

    4. Malformaii congenitale ale articulaiei temporo-mandibulare (agenezia condilului, condil dublu, condilo-mandibulo-plazia).

    AFECIUNI MUSCULARE1. Miopatii, care pot avea caracter ereditar (distrofia miotonic Steinert, maladia

    Duchenne de Boulogne) sau pot fi secundare metabolice sau endocrine. n evoluia lor lent i progresiv implic i musculatura stomatognatic, atingerea fiind bilateral i simetric. Se nsoesc de hipo sau atrofie muscular, scleroz, retracii musculare, oboseal muscular, modificarea reflexelor, tulburri EMG.

    Caracteristicile morfo-funcionale ale muchilor faciali determin o reacie specific i rapid din partea acestora i pot contribui la stabilirea diagnosticului.

    2. Miozitele pot fi localizate i la muchii faciali, reprezint inflamaia muchilor i pot fi nsoite de eozinofilie. Pot avea caracter fibros, infecios interstiial, de osificare, proliferativ sau reumatoid, evolund n cadrul unor afeciuni generale sau locale i nsoindu-se de tulburri musculare.

    3. Miastenia reprezint dificultatea unui muchi de a se decontracta dup efort. nsoete miopatiile, are caracter ereditar, atingere oculomotorie i se nsoete i de oboseala muchilor masticatori.

    Sindromul Trotter, ce apare mai ales n cazul unui carcinom nazofaringian, cu dureri iradiate n zon, epistaxisuri i, n fazele mai avansate, cu tulburri de deglutiie i auz, trebuie luat n considerare n diagnosticul diferenial.

    Unele leziuni aprute mai ales ctre baza limbii (afle, ulceraii etc.) pot duce la iradieri n zona auriculo-temporal.

    Osificarea ligamentului stilohioidian sindromul Eagle poate produce uneori dureri iradiate la nivelul structurilor faciale, nsoite de contractar muscular, dureri la deglutiie. Simptome asemntoare apar i n fracturile procesului stiloid.

    Uneori angina pectoral este nsoit de dureri iradiate n molarul de minte, ureche i articulaia temporo-mandibular. Durerea cedeaz la administrarea de nitroglicerin i oxigen. Administrarea de oxigen i nitroglicerin nu are aceiai efect asupra durerii articulare i musculare.

  • Reumatismul nearticular se poate, localiza uneori n esuturile nvecinate articulaiei, producnd fibrozite, miozite, bursite, tenosinovite, nsoite de simptomele disfunciei articulare.

    Uneori, durerea parodontal, odontal sau sinusal se poate proiecta n zone aflate la distan, confundndu-se cu mialgia de natur disfuncional, lund aspectul unei nevralgii trigeminale simptomatice.

    Cele mai frecvente interferene se petrec ntre sindromul disfuncional i unele tulburri neurologice, cum ar fi: migrena, cefaleea, nevralgii craniene, nevralgia de ganglion sfeno-palatin (Sluder-Horton), nevralgia glosofaringian, nevralgia esenial a nervului trigemen.

    Arterita temporal descris de Horton provoac dureri puternice iradiind n hemicraniu; vasele temporale sunt turgescente, sensibile la palpare, fiind nsoite de prezena acelorai leziuni ale arterelor membrelor inferioare etc.

    Boli sistemice ca artrita reumatoid, artrita psoriazic, lupus eritematos sistemic, spondilita anchilozant se nsoesc de dureri musculare, articulare n repaus sau n timpul micrilor funcionale mandibulare, zgomote articulare, reducere semnificativ a amplitudinii deschiderii cavitii orale.

    Sindromul Sjgren primar este o boal auto imun care, pe lng semnele generale specifice, se nsoete de artralgie la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, mialgie, miopatie inflamatorie (infiltrat inflamator peri vascular n muchii masticatori). Xerostomia extrem i asocierea candidozei orale influeneaz negativ funciile orale sistemice i determin i probleme psihologice (simptome depresive).

    Sindromul Ehlers-Danlos reprezint o colecie de afeciuni ale esutului conjunctiv heterogene i ereditare. Se caracterizeaz prin hipermobilitate i hiperlaxitate la nivelul articulaiei temporo-mandibulare, subluxaie, spasme musculare, hemartroz i osteoartroz.

    Departe de a epuiza gama tulburrilor cu proiecie la nivelul sistemului stomatognat, subliniem c diagnosticul diferenial trebuie fcut cu atenie, nu numai pentru faptul c unele tulburri de vecintate se pot confunda cu sindromul disfuncional, ci mai ales pentru faptul c de obicei acest sindrom este luat drept un fenomen neurologic, reumatologic, O.R.L., oftalmic. Faptul se datoreaz cunoaterii insuficiente de ctre ali specialiti a tulburrilor disfuncionale ale sistemului stomatognat, ct i lipsei de informare a unor specialiti stomatologi ntr-un domeniu de actualitate al patologiei teritoriului de care se ocup.

    Diagnosticul pozitiv se stabilete prin coroborarea tuturor datelor rezultate din examenul clinic i paraclinic al pacientului cu disfuncii stomatognatice, urmat de raionamentul medical de excludere a altor maladii n cadrul diagnosticului diferenial.

    Interrelaia dintre elementele sistemului stomatognat face ca de fiecare dat afectarea unei componente a sistemului s fie nsoit de interesarea tuturor celorlalte sau cel puin a unei pri din ele. Exist forme clinice cu relaii mandibulo-craniene normale n cadrul crora sunt afectate disfuncional una sau mai multe elemente ale sistemului, precum i cazuri n care disfuncia ocluzal, parodontal este nsoit de malrelaii mandibulo-craniene sau forme clinice cu afectare parafuncional.

    Precizarea relaiei mandibulo-craniene este esenial n stabilirea diagnosticului, deoarece prezena unei malrelaii mandibulo-craniene accentueaz gravitatea disfunciei, ridicnd probleme dificile n redresarea mandibulei, iar uneori limiteaz posibilitile terapeutice.

  • Prin diagnosticul pozitiv, practicianul trebuie s localizeze disfuncia la nivelul mai multor elemente sau al tuturor elementelor sistemului stomatognat. Rareori se ntlnesc disfuncii ale sistemului stomatognat localizate numai ocluzal sau numai articular etc.

    n urma diagnosticului diferenial se stabilesc diagnosticul pozitiv, diagnosticul de dishomeostazie a sistemului stomatognat, nivelul dishomeostaziei cu afectarea tuturor elementelor sistemului stomatognat sau cu afectare preponderent ocluzal, muscular, articular, dentar, parodontal etc.

Recommended

View more >