UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD

FACULTATEA DE MEDICIN

SECIA ASISTEN MEDICAL

ngrijirea bolnavului

cu

ULCER GASTRO-DUODENALndrumtor: Prof.Univ.Dr.IOAN CRSNICStudent: Mitache (Cazacu) St. Iordnica- 2009 -

CUPRINSpag.

MOTIVAIE ...6

I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL 7

Definiie7

1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA STOMACULUI I DUODENULUI ...7

a) Forma, configuraia exterioar, diviziunile stomacului i duodenului7

b) Structura stomacului i duodenului8

c) Fiziologia secreie gastrice11

2. ETIOLOGIE 13

a) Cauze genetice13

b) Regimul alimentar13

c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat14

d) Stresul15

e) Helicobacter Pylori (H.P.)15

f) Medicamentele16

3. PATOGENIE ..17

a) Intensificarea factorilor de agresiune17

b) Diminuarea factorilor de aprare20

c) Factori specifici de aprare ai mucoasei gastrice21

d) Teorii patogenice21

e) Factorii comuni i factorii care influeneaz etiopatogenia i fiziopatologia ulcerului gastric i ulcerului duodenal22

4. ANATOMIE PATOLOGIC 23

a) Localizare23

b) Evoluie24

c) Ulcerul acut24

d) Ulcerul cronic25

e) Incidena i prevalena ulcerului gastro-duodenal26

5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFIC DESCRIPTIV ..27

a) Ulcerele jonciunii cardioesofagiene27

b) Ulcerele gastrice27

c) Ulcerele duodenale28

d) Ulcerul postoperator28

e) Ulcerul diverticulului Meckel28

f) Ulceraiile multiple, gastrice i duodenale28

g) Forme anatomo-clinice particulare28

6. TABLOUL CLINIC ...29

a) Durerea29

b) Vrsturile31

c) Hemoragia32

d) Pirozis-ul32

e) Eructaiile, Sialoreea, Tulburrile de apetit i Tulburrile de tranzit32

7. EXAMINARE I DIAGNOSTIC 33

a) Examenul obiectiv 33

b) Examene Paraclinice33

c) Diagnostic pozitiv37

d) Diagnostic diferenial37

8. EVOLUIE .39

9. COMPLICAII ..39

a) Perforaia39

b) Hemoragia40

c) Stenoza40

d) Malignizare41

10. PRICIPII DE TRATAMENT .42

a) Tratamentul profilactic42

b) Tratamentul medicamentos42

c) Tratamentul chirurgical47

d) Tratamentul hidromineral47

11. REGIMUL DE VIA I MUNC AL BOLNAVULUI CU ULCER GASTRO-DUODENAL 48

a) Regimul alimentar48

b) Regimul igieno-dietetic49

12. EVOLUII TERAPEUTICE DE VIITOR 50

II. NGRIJIREA PACIENILOR CU ULCER GASTRO-DUODENAL .51

Pacient 1 - PLAN DE NGRIJIRE52

Pacient 2 - PLAN DE NGRIJIRE78

Pacient 3 - PLAN DE NGRIJIRE103

III. CONCLUZII...133

BIBLIOGRAFIE ..134

MOTTO:

Sntatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc dei aproape toi se nasc cu ea! HIPOCRATEMOTIVAIE

Activitatea noastr, a asistenilor medicali este tiinta vieii i a morii, este o ntlnire dintre o ncredere i o contiinta, cere vocaie, druire, respect, sacrificii, empatie, profesionalism.Scopul final al pregtirii noastre este mbuntirea calitii vieii pacienilor notri, evident fiind aplecarea spre latura uman a actului medical, principiul urmat fiind:noi vindecm oameni i nu boli. I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL

DefiniieUlcerul gastro-duodenal este o lips de substan care poate afecta toate straturile peretelui stomacului sau duodenului, proces indus de aciunea unor factori agresivi pe fondul scderii influenei unor factori de aprare prezeni la nivelul mucoasei gastro-duodenale.

1. ANATOMIA I FIZIOLOGIA STOMACULUI I DUODENULUI

a) Forma, configuraia exterioar, diviziunile stomacului i duodenului.

Stomacul este cea mai dilatat poriune a tubului digestiv i se gsete n etajul abdominal superior i corespunde epigastrului i hipocondrului. Forma real a stomacului se observ cel mai bine la examenul radiologic. El are forma literei J majuscul sau a unui crlig de undi avnd ( 25 cm lungime, 10 cm lime, 8 cm grosime i are o capacitate de pn la 1300 ml.

Topografic i funcional se descriu trei poriuni:

- fundul (marea tuberozitate) = fornix partea cea mai larg i reprezint camera de aer a stomacului, neconinnd alimente.

- corpul partea de mijloc

- poriunea piloric o poriune orizontal format din antrul piloric i canalul piloric.

Stomacul are dou fee: anterioar i posterioar; dou margini sau curburi marea curbur orientat spre stnga i mica curbur orientat spre dreapta; dou orificii orificiul cardia prin care se unete cu esofagul i orificiul piloric prin care se unete cu duodenul.

Duodenul este prima poriune a intestinului subire, ncepe de la pilor i se termin la unghiul duodenojejunal Treitz. Are forma unei potcoave cu lungimea de 25-30 cm, este segmentul fix al intestinului subire, nemodificndu-i poziia. Este situat retroperitoneal cea mai mare parte fixat de peretele posterior al abdomenului.

Concavitatea duodenului nconjoar capul pancreatic i n ea se deschid canalul pancreatic i canalul coledoc printr-o proeminen mamelonar n grosimea creia se afl ampula Vater, care prezint sfincterul Oddi.

Prin schimbrile de direcie, duodenul este mprit n patru poriuni:

- superioar frecvent numit bulbul duodenal

- descendent

- orizontal sau inferioar

- ascendent, care se continu cu jejunul

n drumul su duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi: superioar, inferioar i duodenojejunal.

Fig. 1 - Forma, configuraia exterioar, diviziunile stomacului i duodenului.

b) Structura stomacului i duodenului

Structura stomacului

Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 mm iar structura sa este adaptat n vederea asigurrii celor dou funcii eseniale sale: funcia de rezervor al alimentelor cu evacuare intermitent i funcia de digestie asigurat de sucul gastric. n constituia sa anatomic intr patru tunici. De la exterior spre interior acestea sunt: tunica seroas, tunica muscular, tunica submucoas i tunica mucoas.

Tunica seroas este format de peritoneu i nu mbrac n ntregime stomacul. Aceast tunic se aplic peste stratul subseros.

Tunica muscular cuprinde trei planuri de fibre: planul superficial este format din fibre longitudinale, planul mijlociu din fibre circulare iar planul profund sin fibre oblice sau ansiforme. Aceast tunic constituie aparatul motor activ al stomacului, care realizeaz: depozitarea alimentelor ingerate, amestecarea acestora cu sucul gastric pn ce se formeaz un amestec semifluid numit chimul gastric i golirea lent, intermitent a chimului din stomac n duoden, ntr-un ritm adecvat efecturii digestiei intestinale.

Tunica submucoas este format din esut conjunctivo-elastic lax; n ea se gsesc numeroase vase, terminaii nervoase i plexul nervos submucos Meissner.

Tunica mucoas are o coloraie roiatic deosebindu-se net de cea esofagian i o structur complex fiind format dintr-o component epitelial i una conjunctiv. Atribuiile mucoasei gastrice sunt numeroase i complexe:

- secreie extern: glandele corpului, fundului secret sucul gastric care conine pepsin i acid clorhidric; glandele pilorice i cardiale elaboreaz o secreie mucoas.

- secreie intern: n mucoasa gastric sunt presrate celule cu capaciti endocrine care produc: gastrina, serotonina, enteroglucagon, factorul intrinsec Castle.

- resorbie: se resoarbe ap, alcool, cofein i unele substane otrvitoare (nicotin).

- protecie i aprare prin secreia de mucus se mpiedic autodigestia mucoasei; aciditatea acioneaz bactericid; unele celule ale corionului au proprietate fagocitar.

Structura duodenului

n structura duodenului intr cele patru tunici caracteristice ale organelor tubului digestiv abdominal: tunica seroas, tunica muscular, tunica submucoas, tunica mucoas.

Tunica seroas sau peritoneul duodenului este dublat de un strat subseros iar prima jumtate a poriunii superioare este nvelit n ntregime de peritoneu restul duodenului fiind extraperitoneal.

Tunica muscular prin micrile pe care le efectueaz pereii intestinului se asigur contactul intim i amestecarea chimului cu sucurile intestinale precum i progresiunea acestei mase pe lungul traiect al canalului digestiv, reprezentnd aparatul motor activ al intestinului subire respectiv al duodenului. Tunica este alctuit din dou straturi musculare netede: unul exterior format din fibre longitudinale i unul intern format din fibre circulare.

Tunica submucoas are n constituia sa glande duodenale Brunner ce constituie caracterul histologic esenial al duodenului secreia lor este continu mucoid i alcalin.

Tunica mucoas prezint nite cute transversale numite valvule conivente Kerkring ce lipsesc n prima poriune a duodenului i apar n poriunea descendent iar rolul lor este s mreasc suprafaa de absorbie a intestinului. n afar de aceste plice circulare mucoasa mai prezint i alte elemente de mare importan funcional vilozitile intestinale. Vilozitile sunt formaiuni ale mucoasei adaptate pentru ndeplinirea funciei de absorbie a intestinului subire. Vilozitatea intestinal este format dintr-un strat epitelial la exterior i corionul la interior. n corion se afl o arteriol care d numeroase capilare ce alctuiesc o reea ce cptuete epiteliul. Din reeaua capilar arterial se formeaz o venul ce coboar de la vrful vilozitii la baza ei. n axul vilozitii se gsete chiliferul central, un capilar limfatic. Vilozitatea intestinal reprezint unitatea morfofuncional a aparatului de absorbie intestinal. Printre viloziti se afl i glande intestinale sau criptele lui Lieberkhn.

c) Fiziologia secreie gastrice

Stomacul unui adult normal secret n 24 ore aproximativ 2500 ml suc gastric, acesta avnd n componen urmtoarele:

- acid clorhidric secretat de celulele oxintice (marginale)

- enzime: lipaza, gelatinaza, labfermentul, pepsina

- mucus gastric ce protejeaz mucoasa gastric.

Faza cefalica

Secreia ncepe nainte ca alimentele s fi ajuns n stomac i se realizeaz prin mecanisme nervoase i dureaz 30-45 minute.

Faza gastric ncepe odat cu ptrunderea alimentelor n stomac, dureaz aproximativ 3-4 ore i se realizeaz prin dublu mecanism nervos i umoral.

Mecanismul nervos este declanat de distensia gastric produs de alimente.

Mecanismul umoral este declanat de contactul mucoasei cu produi ai digestiei i const n descrcarea n snge a gastrinei care stimuleaz secreia.

Faza intestinal ncepe odat cu ptrunderea chimului acid n duoden i are la baz mecanisme reflexe i umorale. Contactul mucoasei duodenale cu anumii constitueni proteici ai chimului declaneaz secreia de gastrin din mucoasa duodenal stimulnd n continuare secreia gastric. Glucidele, lipidele i aciditatea chimului inhib secreia i motricitatea gastric prin eliberarea unui hormon inhibitor enterogastron.

Fig.2 - Structura stomacului i duodenului / ulcerul2. ETIOLOGIE

Studiile cele mai recente au evideniat faptul c cele mai frecvente cauze ce duc la apariia ulcerului gastro-duodenal sunt:

a) Cauze genetice

Se observ numeroase cauze de ulcer familial ceea ce ridic problema factorului genetic, prezena acestuia n etiopatogenia ulcerului fiind argumentat de agregarea familial, prezena ulcerului la gemeni i existena unor markeri genetici.

Agregarea familial este atestat de un numr mare de bolnavi cu ulcer care au istoric familial, ponderea fiind de 20-40%, iar frecvena ulcerului este de 2-3 ori mai mare la rudele de gradul I ale bolnavilor de ulcer dect la lotul de control.

Prezena ulcerului la 52,6% din gemenii monozigoi fa de 35,7% la dizigoi pledeaz pentru existena factorilor genetici n etiopatogenia unor ulcere.

Transmiterea genetic este atestat i de o asociere ntre o trstur stabilit ca fiind de natur genetic (marker genetic), cu locus genetic bine definit i prevalena afeciunii la grupul populaional n cauz; s-a observat astfel la indivizi cu grup sanguin 0 o cretere a frecvenei ulcerului duodenal. Jumtate din indivizii care nu secret antigenul de grup sanguin n saliv i sucul gastric au ulcer duodenal.

Ulcerele cu caracter familial au o serie de particulariti care le difereniaz de ulcerele fr caracter familial: apar la vrste mai tinere, se vindec mai greu, au rat major de recidive, dau un mare procent de complicaii.

b) Regimul alimentar prin aspectele sale n general calitative, igiena defectuoas a alimentaiei, dentiia deficitar, orarul neregulat al meselor precum i consumul excesiv de alcool, cafea, tutun, constituie un factor important implicat n formarea ulcerului gastro-duodenal.

Igiena defectuoas a alimentaiei constnd n ingerarea unor cantiti mari de alimente iritante excitante ale secreiei gastrice, picante, cum ar fi condimentele, usturoiul, ceapa, grsimile prjite, mezelurile, brnzeturile fermentate, conservele determin apariia ulcerelor.

Dantura deficitar, pioreea alveolar, infeciile nazofaringiene, amigdalitele acute repetate, masticaia incomplet a alimentelor sau ingerarea unora prea fierbini sau prea reci precum i a unor cantiti mari de alimente cu pauze lungi ntre mese duc la tulburri digestive u implicit la formarea ulcerului.

Consumul de alcool poate interveni n ulcerogenez prin stimularea secreiei acidopeptice, prin agresarea direct a mucoasei gastrice i duodenale determinnd gastrita alcoolic precum i prin inducerea cirozei hepatice sau pancreatitei cronice.

Cafeaua prin cofeina pe care o conine i prin produsele de torefacie rezultate din boabele de cafea prjite produce hiperaciditate, aceasta fiind unul din factorii patogeni primordiali ai ulcerului.

Fumatul intervine n ulcerogenez prin anularea mecanismelor inhibitorii ale secreiei gastrice i s-a dovedit c frecvena ulcerului la fumtori se coreleaz cu durata fumatului i c la fumtori vindecarea ulcerului este ntrziat.

c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat constituie o cauz favorizant a apariiei bolii.

- indivizii astenici, distonici, neurovegetativi sunt predispui la asocierea bolilor respective cu un ulcer gastro-duodenal

- la bolnavii cu hiperparatiroidie ulcerul se ntlnete la aproximativ 10-30% dintre ei.

d) Stresul declanat de o mulime de ageni agresivi de naturi diferite i nespecifice factori psihici, frigul, cldura, traumatismele, tensiunea nervoas, etc. ofer condiii favorizante, pn la implicaii patogenice n apariia leziunilor ulceroase i a hemoragiei gastro-duodenale.

Exist suficiente date care demonstreaz cretere incidenei ulcerului n diferite tipuri de stres, ns se consider c aciunea ulcerogen a stresului depinde de existena unor condiii favorizante privind creterea factorilor agresivi clorhidropeptici (populaie crescut de celule parietale, hiperpepsinogenia) sau scderea condiiilor de aprare a mucoasei gastro-duodenale.

e) Helicobacter Pylori (H.P.) constituie un factor de agresiune bacterian dovedit a interveni n ulcerogeneza gastric i duodenal. n Romnia ca i n alte ri frecvena germenului n ulcerul duodenal este de 92% iar n ulcerul gastric de 70%.

Helicobacter Pylori intervine n ulcerogenez printr-un mecanism direct de agresiune a mucoasei i prin creterea secreiei gastrice acide.

S-au adus dovezi suficiente pentru a considera Helicobacter Pylori factor cauzal n gastritele cronice. S-a constatat apariia leziunilor dup ingestia voluntar sau accidental a Helicobacter Pylori, precum i dispariia lor cu normalizarea mucoasei, dup ce Helicobacter Pylori a fost eradicat. De asemenea eradicarea determin cicatrizarea ulcerului duodenal. Dovezile sunt mai puine n ceea ce privete ulcerul gastric. Boala ulceroas este constant asociat cu gastrita cronic. Studii prospective au demonstrat c gastrita precede boala ulceroas i este un factor de risc pentru ulcer.

Fig.3 - Helicobacter Pylori f) Medicamentele favorizeaz ulcerogeneza fie prin mecanism direct asupra celulelor mucoasei gastrice i duodenale, fie prin inhibiia i diminuarea mecanismelor de aprare.

Consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroide (AINS) precum: indometacin, fenilbutazon, piroxicam, diclofenac, acid acetilsalicilic, ibuprofen, naproxen, etc, reprezint una din cauzele cele mai frecvente de apariie a ulcerului gastro-duodenal, ele producnd leziuni ale mucoasei. Pacienii cu tratament de lung durat cu AINS n special antireumatice au o rat prevalent a ulcerului gastric ntre 8-17% i a ulcerului duodenal ntre 1-8%.

Acidul acetilsalicilic (AAS) este incriminat n special n producerea ulcerului gastric. Aproximativ 25% din bolnavii cu artrit reumatoid tratai cu aspirin i din bolnavii cu cardiopatie ischemic la care se administreaz profilactic prezint ulcer gastric.

Corticoizii, n special prednisonul ce se administreaz frecvent n afeciuni reumatice sau autoimune n doze mari sau perioade lungi de timp sunt de asemenea responsabili de ulcerogenez.

3. PATOGENIE

Producerea ulcerului gastro-duodenal reprezint ruperea echilibrului ntre factorii de agresiune i factorii de aprare ai mucoasei gastrice i duodenale n sensul creterii factorilor de agresiune i/sau scderii factorilor de aprare.

a) Intensificarea factorilor de agresiune

Hipersecreia de acid clorhidric a fost considerat ca fiind principalul factor ce determin apariia ulcerului gastro-duodenal sub vrsta de 30 de ani.

Cauzele hipersecreiei sunt multiple:

- populaia crescut de celule parietale

- creterea conducerii vagale

- hipersecreia acid nocturn la ulceroi

-hiperfuncia celulelor gastrice secretoare (celulele G) i hipergastrinemia postprandial

-secreia acid stimulat de alimente (la bolnavii cu ulcer duodenal n activitate se observ o exagerare a secreiei acide de ctre alimente i prelungirea postprandial acesteia

- tulburrile de motilitate ce intervin n mod diferit n ulcerul duodenal fa de ulcerul gastric. Pacienii cu ulcer gastric au o hipomotilitate gastric cu staz i distensie mecanic a pereilor gastrici, ceea ce duce la hiperaciditate.

Hipersecreia de pepsin

Puterea agresiv a secreiei acide se exercit prin pepsin, enzim proteolitic al crui pH optim pentru activitate este de 2-3,3 i care este inhibat la un pH de 5. n ulcerul gastro-duodenal din cele apte forme de pepsin cunoscute este crescut pepsina 1, ea fiind cea mai agresiv form de pepsin i cu cea mai mare activitate mucolitic. Hipersecreia de pepsin 1 crete riscul ulcerului gastro-duodenal la 5,6% i constituie un marker genetic cu transmitere autozomal dominant ce se exprim prin hiperaciditate.

Infecia cu Helicobacter Pylori (HP)

Infecia cu HP se produce mai ales n copilrie (n special n primii 5 ani de via), pare contractat prin ingestia bacteriei, aceasta rezistnd datorit proprietilor ureazice. Dup implantarea n epiteliul de suprafa, unde colonizeaz, se creeaz o situaie de infecie cronic, HP fiind un germen foarte bine adaptat la mediul acid i la particularitile mucoasei gastrice. Factorii de patogenitate sunt constituii de enzimele i citotoxinele pe care le secret: ureaza, fosfolipaza A i proteaza care diger mucusul i membrana apical a celulelor mucoasei gastrice i duodenale i citotoxina vacuolizant ce duce la formarea de vacuole n celulele mucoasei.

Helicobacter Pylori produce ulcerul prin aciune direct asupra celulelor mucoasei gastro-duodenale urmat de un proces inflamator ct i prin declanarea unei creteri a secreiei agresive clorhidropeptice mecanism indirect.

Mecanismul de producere incriminat este legat de secreia de ureaz de ctre Helicobacter Pylori i crearea unui mediu alcalin permanent n jurul celulelor gastrinsecretorii.

Acest pH alcalin creeaz condiiile stimulrii continue de gastrin i deci de H+ n exces. Ulcerul gastric Helicobacter Pylori pozitiv are aceleai trsturi clinico-evolutive ca i ulcerul duodenal Helicobacter Pylori pozitiv.

Fig.4 Aciunea Helicobacter Pylori

Acizii biliari constituie un factor agresiv, n special pentru mucoasa gastric. Refluxul gastric al unei mari cantiti de bil produce gastrita de reflux biliar, entitate caracterizat prin eroziuni multiple i sngerare difuz. Efectul detergent al acizilor biliari asupra lipidelor mucoasei apicale a celulelor mucoasei reprezint un mecanism de formare a ulcerului.

Factorul psihicApariia ulcerului n crizele emoionale sau agravarea unui ulcer n aceleai condiii, este un fapt bine stabilit. S-a observat c hipersecreia de acid clorhidric i pepsin crete semnificativ n perioadele de furie, suprare, enervare n timp ce frica, nesigurana, teama, au un efect inhibitor al secreiei clorhidropeptice.

b)Diminuarea factorilor de aprareAprarea mucoasei gastrice i duodenale fa de factorii agresivi reprezint rezultatul final al unor mecanisme complexe de tip fiziologic i anatomic care reuesc s apere mucoasa de agresivitatea unei soluii de acid clorhidric secretate n concentraii capabile s corodeze chiar i zincul. Factorii anatomici i fiziologici de aprare ai mucoasei gastro-duodenale sunt urmtorii:

Factorii preepiteliali sau prima linie de aprare bariera mucobicarbonic. Mucusul care se gsete sub forma unui strat care ader puternic de membrana apical a celulelor epiteliale mpiedic aciunea pepsinei asupra celulelor gastrice.

Factorii epiteliali sau a doua linie de aprare reprezentat de rezistena celulelor mucoasei gastroduodenale prin integritatea mucoasei apicale, prin excreia ionilor de H+ difuzai pasiv n celul prin transportori bazolaterali.

Factorii postepiteliali care sunt de natur vascular i constituie a treia barier de rezisten a mucoasei gastroduodenale, circulaia sanguin avnd rolul de a prelua ionii de H+ i de a asigura aportul energetic.

Cnd aceste trei linii de aprare sunt depite, intervin mecanismele epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din trei linii:

- Reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spaiilor libere de ctre celulele adiacente

- Replicarea celulelor epiteliale

- Vindecarea clasic prin esut de granulaie, angiogenez i prin remodelarea membranei bazale.

Trebuie menionat c foarte multe medicamente cum este cortizonul, aspirina, antinevralgicele, diminueaz cantitatea i calitatea mucusului protector, crend condiii de apariie a ulcerului n special a ulcerului gastric.

c)Factori specifici de aprare ai mucoasei gastriceRolul acestor factori este ilustrat de fiziopatologia frontierei mucoepiteliale. Stratul de mucus gastric reprezint o barier fizic i chimic solidarizat cu membrana apical a celulelor mucoase superficiale i jonciunile intracelulare. Mucusul deine funcia de lubrefiere a mucoasei i de protecie mpotriva factorilor iritani. Componenta principal protectoare a mucusului gastric este reprezentat de acidul neuraminic i hexazamin care determin creterea adezivitii mucusului, scderea retrodifuziunii H+, scderea activitii enzimelor proteolitice, etc. prostaglandinele naturale E1 i E2 produse de mucoasa gastric au un efect antisecretor clorhidropeptic, cresc sinteza de mucus gastric i n special de glicoproteine.

Tulburrile metabolismului proteic reduc rezistena mucoasei gastrice la cirotici iar rezultatele clinice i experimentale conduc la concluzia c afectarea mucoasei gastrice este secundar afectrii hepatice i se produce prin scderea sintezei proteice i enzimatice.

Ca factori proteici secundari se menioneaz tulburrile circulatorii, staza venoas i gastric.

d)Teorii patogenicePrincipalele teorii ce au ncercat s explice geneza ulcerului sunt:

Teoria hiperaciditii (Cruveilhier, 1840) se bazeaz pe agresiunea secreiei crescute de acid clorhidric asupra unor zone ale mucoasei gastrice i duodenale i au fost descrise n principal la populaia alb european i american.

Teoria stazei antrale (Dragstedt,1956) se bazeaz pe anumite tulburri ale motilitii gastrice i duodenale care antreneaz staza secreiilor gastrice la nivelul antrului determinnd creterea secreiei acide. Mecanismul patogenic care susine aceast teorie este determinat de hipotonia vagal care induce scderea secreiei bazale, ntrzierea evacurii gastrice i secreia crescut de gastrin.

Teoria refluxului biliar (Du Plessis, 1965) presupune incompetena pilorului care determin reflux biliar din duoden n stomac, factor agresiv pentru mucoasa gastric cu apariia unui ulcer n zona antral.

Teoria unificatoare (Demling, 1940) presupune combinarea aciunii hiperaciditii refluxului biliar n condiiile stazei antrale cu apariia unor ulcere singulare gastrice care se cronicizeaz i pot recidiva i apariia ulcerului duodenal.

e)Factorii comuni i factorii care influeneaz etiopatogenia i fiziopatologia ulcerului gastric i ulcerului duodenal

ntrebarea dac ulcerul gastric i ulcerul duodenal reprezint o aceeai afeciune cu localizri diferite sau dou afeciuni deosebite, este nc i astzi suficient de actual . Tipul de leziune anatomo-patologic este practic identic. n schimb ntre aspectele etiopatogenice i fiziopatologice exist unele deosebiri i nuanri diferite.

Astfel, secreia acid este necesar pentru ambele afeciuni, nici una dintre ele neputnd s apar fr prezena acidului. Ulcerul duodenal este asociat ns cu hipersecreie ntr-un mare procent, n timp ce ulcerul gastric apare de cele mai multe ori normo- sau hiposecretor. Factorii generatori de hiperaciditate din ulcerul duodenal, populaia crescut de celule parietale, tonusul vagal crescut, nu se ntlnesc la ulcerul gastric.

Creterea gastrinemiei postprandiale se datoreaz defectelor de frnare a secreiei de gastrin n ulcerul duodenal i ntrzierii evacurii gastrice ce stimularea secreiei de gastrin n ulcerul gastric. n ulcerul gastric, factorii de agresiune mai poteni dect acidul clorhidric sunt acizii biliari i lisolecitina.

4. ANATOMIE PATOLOGIC

Termenul de ulcer semnific o lips de substan parietal cu progresiune de la nivelul mucoasei spre seroas.

Este cunoscut predilecia ulcerului de a avea anumite localizri.

a) Localizare

Localizarea dup clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer gastric:

Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul capului gastric, care alturi de tulburrile de motilitate i vascularizaie reprezint principalii factori incriminai n apariia ulcerelor.

Ulcerul gastric tip II este localizat tot la nivelul capului gastric dar este asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoz piloro-bulbar) n care staza antral i hipersecreia gastric acid consecutiv joac rol principal n patogenez, astfel ulcerul gastric tip II este secundar i determinat patogenic de ulcerul duodenal stenozant.

Ulcerul gastric tip III are o localizare antral n special prepiloric (comportndu-se ca un ulcer duodenal) fiind caracterizat de creterea masei celulelor parietale, hipersecreie gastric acid (uneori normosecreie), deplasarea distal a jonciunii mucoasei antrale cu cea oxintic i absena modificrilor inflamatorii gastrice (care apar ns la nivelul regiunii piloro-duodenale).

La aceast clasificare Csendes a adugat nc dou tipuri care se ntlnesc n practic:

Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte sus, sub cardia

Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbur n vecintatea unirii poriunii orizontale cu poriune vertical.

Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele anterior (52%) urmat de localizarea pe peretele posterior (33%), mica curbur (5%), marea curbur (7%) i vrful bulbului duodenal (3%).

Fig. 5 - Localizarea ulcerului duodenalb) Evoluie

Evolutiv, ulcerul poate fi acut sau cronic, fiecare dintre aceste eventualiti avnd diferite grade de profunzime.

c)Ulcerul acut apare ca o complicaie terminal a unei afeciuni acute i se localizeaz att n mucoasa gastric ct i n mucoasa duodenal, de multe ori sub form de leziuni multiple cu potenial mare de complicaii hemoragice i perforative. Ulcerul acut poate avea urmtoarele aspecte morfopatologice:

Eroziunea, eventual pe ulceraia acut superficial ce intereseaz n exclusivitate mucoasa, fr a depi muscularis mucosae; vindecarea se face prin restitutio ad integrum, fr a lsa cicatrice. Eroziunile realizeaz cel mai frecvent aspecte de gastrit hemoragic, fiind dispuse difuz pe toat aria mucoasei gastrice.

Ulcerul acut profund intereseaz progresiv toate straturile peretelui gastric sau duodenal fiind nconjurat de o zon de edem, dar cu absena infiltratului celular de tip inflamator cronic. Ulcerul acut se poate vindeca lsnd cicatrice uneori vizibil la nivelul seroasei fie se poate complica cu o perforaie sau cu erodarea unui vas parietal cu hemoragie digestiv consecutiv.

d)Ulcerul cronic se caracterizeaz printr-o pierdere de substan, care poate interesa toate straturile parietale, rotund sau ovalar, cu margini bine delimitate la nivelul crora sunt prezente ntotdeauna infiltratele celulare de tip inflamaie cronic. Vindecarea se realizeaz prin cicatrice alb, sidefie, stelat, net vizibil la nivelul seroasei ce se prezint la palpare sub forma unei zone mai indurate. Pe msur ce strbate peretele gastric sau duodenal prin pusee de activitate, craterul ulceros crete n dimensiuni, iar hiperplazia de esut conjunctiv determin o duritate particular esutului de scleroz care delimiteaz craterul (calozitate); adesea se dezvolt o zon aderenial la un organ nvecinat n care penetreaz treptat, acest ulcer poart denumirea de ulcer calos penetrant.

Ulcerul gastric cronic este situat n marea majoritate a cazurilor pe mica curbur; poate fi dublu sau multiplu, ntr-un numr restrns de cazuri.

n general, ulcerele gastrice au un diametru mai mare dect cele duodenale, fiind nsoite de un proces mai intens de stenoz penetrnd de obicei n lobul stng hepatic sau la nivelul pancreasului i complicndu-se frecvent cu hemoragii. Niele gastrice (observate la imaginile radiologice) cu diametrul peste 25mm se consider nie gigantice i ridic nu de puine ori suspiciunea de ulcer malign.

Ulcerul duodenal cronic se situeaz cu frecven maxim la nivelul bulbului, ulcerele postbulbare avnd o inciden sczut i plasndu-se la dreapta arterei gastro-duodenale, unde ntrein raporturi de vecintate cu coledocul i cu ampula Vater. Ulcerele feei anterioare sunt acelea care realizeaz diferitele forme de perforaie, iar cele ale feei posterioare sunt de obicei caloase, stenozante sau penetrante n pancreas, unde, producnd eroziuni vasculare, devin hemoragice. La rndul lor ulcerele duodenale pot fi unice sau, relativ frecvent, multiple. Coexistena unui ulcer bulbar anterior i a altuia situat posterior poart denumirea de ulcere n oglind sau kissing-ulcers.

Este posibil asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar precum i asocierea unui ulcer gastric cu unul duodenal. Ulcerele asociate, gastrice i duodenale, numite i etajate, au fost ncadrate de Johnson n tipul II al clasificrii sale.

e) Incidena i prevalena ulcerului gastro-duodenal

Incidena reprezint numrul de cazuri noi care apar ntr-un anumit interval de timp ntr-o populaie dat.

Prevalena bolii ulceroase reprezint nsumarea cazurilor noi cu a celor vechi existente ntr-o anumit perioad de timp ntr-o populaie.Cretere incidenei i prevalena bolii ulceroase n condiiile civilizaiei moderne i a scderii nivelului de trai n special n rile slab dezvoltate face deosebit de important studiul etiopatogeniei acesteia i abordarea sa terapeutic n condiiile apariiei noilor clase de medicamente antiulceroase care fac ca tratamentul chirurgical s fie necesar numai n cazul ulcerelor rebele la tratament sau la complicaiile acestora.5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFIC DESCRIPTIV

Aceast clasificare anatomo-topografic descriptiv a ulcerelor gastrice i duodenale conine i elemente patogene:

a)Ulcerele jonciunii cardioesofagieneUlcerul esofagian proximal, pe insule ectopice de mucoas gastric

Ulcerul esofagian distal, sau al jonciunii esogastrice, descris de Barrett

Ulcerul esofagian prin esofagit de reflux, descris de Winkelstein

Ulceraiile lineare ale jonciunii esogastrice sub forma unor fisuri n axul esofagului, cu margini netede foarte hemoragice, descrise de Mallory i Weiss.

b)Ulcerele gastrice:

Ulcerul nalt juxta-cardial

Ulcerul versantului vertical al micii curburi, reprezint ulcerul gastric tipic cu un procent mic de malignizare;

Ulcerul versantului orizontal al micii curburi, impune frecvent diagnosticul diferenial cu cancerul gastric ulcerat

Ulcerul prepiloric, a crui patogenie, simptomatologie i evoluie se apropie mult de ulcerul duodenal

Ulcerele gastrice ale fornixului, feelor, sau ale marii curburi gastrice, sunt confruntate, cnd sunt unice, cu suspiciunea de cancere exulcerate; cnd sunt multiple i superficiale sunt considerate de stres.

Ulcerul gastric al micii curburi, secundar i asociat cu ulcer duodenal realizeaz, etajarea specific tipului Johnson II.

c)Ulcerele duodenale:

Ulcerul bulbar cu urmtoarele variante:

- anterior (se complic cu perforaii sau cu penetraii n vezicula biliar)

- posterior (penetrant n pancreas i hemoragic)

- ambele variante precedente, n localizare mediobulbar, pot genera stenoz

- ulcere ale micii curburi duodenale penetrante n pediculul hepatic (cu potenial de fistule duodeno-biliare)

- ulcere duble n oglind sau duble bulbar-postbulbare

- ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenial stenozant)

Ulcerul postbulbar, poate fi unic sau multiplu.

d)Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau marginal, survine la un bolnav la care s-a executat o operaie cu viz patogenic.

e)Ulcerul diverticulului Meckel, apare pe mucoas gastric ectopic i are potenial perforativ i/sau hemoragic.

f)Ulceraiile multiple, gastrice i duodenale. Acestea au patogenie de stres sau, apar n cadrul sindromului Zollinger-Ellison.

g)Forme anatomo-clinice particulare

Ulcerul gastric juxta-piloric ce prezint multe asemnri patogenice i clinice cu ulcerul duodenal

Ulcerul postbulbar duodenal ce reprezint localizarea ulceroas pe segmentul fix al duodenului, pe genunchiul superior al duodenului i n poriunea supravaterian a duodenului.

6. TABLOUL CLINIC

Ulcerul gastric i ulcerul duodenal prezint caracteristici clinice particulare dar au i trsturi clinice comune ceea ce face posibil studierea clinic simultan a celor dou forme anatomo-clinice ale bolii ulceroase, nuannd numai deosebirile existente.

a) Durerea

Durerea abdominal este semnul principal i este determinat de hiperperistaltismul musculaturii gastrice i duodenale i de hiperaciditate. Durerea are caracterul de cramp cu senzaia de arsur, de roadere, sau de torsiune, o senzaie de foame dureroas sau de gol dureros n regiunea epigastric.

Localizare: durerea este localizat n epigastru, cu maxim de intensitate n punctul xifoidian, epigastric i periombilical.

n ulcerul gastric durerea este localizat n epigastrul mediu i iradiaz n hipocondrul stng sau chiar subcostal stng.

n ulcerul duodenal durerea mbrac forma de arsur sau cramp sfietoare situat n epigastrul inferior sau paraombilical drept n punctul duodenal i iradiaz n hipocondrul drept. Sediul durerii poate fi uneori localizat cu un singur deget.

Particularitile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episodicitatea i periodicitatea.

- Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de ingestia de alimente i este oarecum diferit la ulcerul gastric fa de ulcerul duodenal. n ulcerul gastric secvena fenomenului dureros este oarecum tipic: ingestia de alimente calmarea durerii pentru 30-90 minute durere calmarea spontan a durerii. n acest tip de ulcer durerea poate fi exacerbat de alimente i chiar s se accentueze postprandial.

n ulcerul duodenal secvena durerii este: ingestia de alimente calmarea durerii pentru 90-180 minute reapariia durerii i persistena ei pn la o nou ingestie de alimente. Este o colic continu, atroce, ce dureaz de la 15 minute la o or. Durerea care apare n momentul cnd stomacul este gol se numete foame dureroas, este calmat odat cu ingerarea alimentelor neiritabile i neacide n special lapte, apare deseori noaptea ntre orele 1-5 dimineaa fie sub efectul hiperaciditii nocturne fie datorit existenei unei nie profunde.

- Episodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai multe zile succesive. Fr tratament durerea persist 2 sptmni la 30-40% dintre pacieni i 6 sptmni la 60 dintre acetia. Sub tratament antisecretor durerea dispare n 2-6 zile.

- Periodicitatea const n reapariia durerii atunci cnd se produce recurena bolii, ceea ce coincide cu reapariia niei. Aceast periodicitate este dubl:

- mica periodicitate atunci cnd durerea apare la ore fixe n cursul unei zile dup ingerarea de alimente.

- marea periodicitate cnd perioada dureroas este urmat de intervale lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonier, crizele dureroase aprnd mai ales primvara i toamna, sau ori de cte ori domin diverse forme de stres psihic i dureaz aproximativ dou sptmni. Pe msur ce boala se cronicizeaz, perioadele dureroase devin mai lungi i mai dese.

Modificarea caracterelor durerii are importan clinic i prognostic i este necesar a fi evideniat anamnestic. Particularitile care trebuie evideniate sunt:

- schimbarea intensitii durerii: creterea intensitii durerii, imposibilitatea de a mai fi suportat de bolnav, sugereaz o posibil penetrare a ulcerului n profunzimea peretelui gastric sau duodenal i eventual interesarea seroasei.

- cnd durerea devine constant i nu se mai calmeaz la ingestia de alimente sau la antiacide, nsoit de iradiere n spate (adeseori ntre omoplai) ne putem gndi la un ulcer penetrant n pancreas.

- cnd durerea este accentuat de ingestia de alimente i este nsoit de vrsturi sugereaz o stenoz piloric.

- o durere extrem de sever cuprinznd ntregul abdomen, cu contractura abdomenului, sugereaz ulcer perforat n cavitatea peritoneal.

- n ulcerul postbulbar durerea este deplasat nspre dreapta, i se poate confunda cu o durere vezicular, fiind o durere cu intensitate sczut uneori i apare tardiv postalimentar.

- ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca i ulcerul esofagului prezint o simptomatologie mai mult esofagian dect gastric, durerea este retrosternal i se poate nsoi de disfagie.

b) Vrsturile

Vrsturile cnd apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, dup localizarea gastric sau duodenal a ulcerului, ele fiind determinate de mese mai copioase, de abateri de la diet, de consumul de buturi alcoolice. Vrsturile sunt precedate de grea i durere, conin alimente, sunt abundente i au miros caracteristic acid; uneori, bolnavul vars numai suc gastric pur. O caracteristic a vrsturilor este aceea c atenueaz durerea, deseori chiar o face s dispar, motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuri vrsturile. Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vrsturi acide n cantiti mari, fr resturi alimentare, care survin noapte de noapte trezind bolnavul din somn. Aceste tipuri de vrsturi apar la hipersecretorii nocturni att n ulcerul gastric ct i n cel duodenal. Atunci cnd apar vrsturile de staz, acestea exprim complicaia orificial piloro-bulbar, cu edem i spasm i constituie semnul caracteristic al stenozelor n formare.

c) Hemoragia

Hemoragia constituie mai degrab o complicaie dect un simptom; uneori un sindrom ulceros activ se poate nsoi de sngerri minime, care se manifest frecvent prin prezena sngelui sub form de hemoragii oculte (reacia Adler este pozitiv) sau chiar de mici melene. Hematemeza i melena masive sunt complicaii grave ale ulcerului gastro-duodenal.

Fig.6 Tipuri de hemoragii

d) Pirozis-ulPirozis-ul senzaia de arsur retrosternal - este un semn des ntlnit, care uneori nlocuiete durerea i are caracter ritmic i periodic.

e) Eructaiile, Sialoreea, Tulburrile de apetit i Tulburrile de Tranzit (predominant constipaia) sunt semne secundare inconstante, ce pot nsoi semnele clinice anterior descrise. Tulburrile metabolice nutriionale survin n ulcerul cronic reactivat i duc, treptat, la slbirea bolnavului, care ncepe s ia aspectul tipic de ulceros.

7. EXAMINARE I DIAGNOSTIC

a) Examenul obiectiv

Examenul obiectiv arat de obicei o stare general bun; uneori bolnavul este slbit; poate s fie nelinitit, s aib tulburri de somn.

El poate decela:

- facies ulceros, supt, cu pomei proemineni

- la inspecie abdomenul nu arat semne deosebite

- la palparea abdomenului se pune-n eviden o sensibilitate bine delimitat n punctul epigastric mijlociu i paraombilical drept. n ulcerele penetrante pot aprea semne mai consistente: hiperestezie superficial i decompresiunea brusc foarte sensibil. Perforaia n cavitatea abdominal determin apariia contracturii musculaturii abdominale, cu durere difuz a ntregului abdomen.

- la auscultaie se poate decela iniial o accentuare a zgomotelor intestinale; obstrucia evacurii gastrice se nsoete de clapotaj.

- decelarea unei hipertensiuni arteriale cu tahicardie sugereaz apariia unei hemoragii oculte la o persoan fr suferine cardiace.

b) Examene Paraclinice

Examene de Laborator:

examene hematologice:

- examenul citologic al sngelui evideniaz hiperleucocitoz cu polineutrofilie i creterea hematocritului prin hemoconcentraie

- examenul biochimic al sngelui evideniaz creterea moderat a amilazemiei

examenul secreiei gastrice

Informaiile obinute n urma efecturii tubajului gastric sunt utilizate n alegerea i conducerea tratamentului medical i chirurgical.

Dac, n ulcerul duodenal majoritatea bolnavilor prezint o hiperaciditate mixt, predominant neurogen, n ulcerul gastric aciditate neurogen este n limite normale sau chiar sczut iar aciditatea gastrinic variaz de la hiperaciditate la normoaciditate, n funcie de vechimea ulcerului i de forma sa anatomo-clinic.

Ulcerele anastomotice se caracterizeaz printr-o hiperaciditate accentuat n majoritatea cazurilor manifestat clinic prin foame dureroas, dureri postprandiale nocturne, arsuri i regurgitaie.

Dintre numeroasele metode pentru determinarea aciditii gastrice (calitative, cantitative, cu diveri stimuli), se utilizeaz:

- testul la histamin ce const n dozarea secreiei gastrice, a acidului clorhidric liber i a aciditii totale nainte i dup injectarea de histamin. Exist o corelaie strns ntre debitul i valorile aciditii gastrice i masa celulelor parietale, util pentru alegerea tipului de tratament medical.

- testul la insulin (Hollander) prin administrarea unei doze standard de 10 u insulin subcutan se testeaz aciditatea neurogen vagal.

- studiul secreiei nocturne nestimulate se obine o msurare calitativ i cantitativ a secreiei gastrice n timpul fazei interdigestive exprimat n miliechivaleni. La indivizii normali valoarea secreiei medii este de 18 mEq/12 h, la indivizii cu ulcer gastric valoarea este de 12 mEq/12 h iar la cei cu ulcer duodenal este de 60-80 mEq/12 h.

examenul materiilor fecale Reacia Adler de cercetare a hemoragiilor oculte n materiile fecale. Examenul este concludent numai dac nu exist o alt cauz de sngerare pe ntreg tractul digestiv i dac s-a inut un regim strict lacto-finos timp de 3 zile. Examenul poate fi pozitiv n perioada evolutiv, ns rezultatul negativ nu infirm diagnosticul.

Examenul Radiologic Tranzit baritat eso-gastro-duodenal

Examenul radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sau semne indirecte. Semnul radiologic direct este NIA HAUDEK caracterizat ca o umbr n plus pe conturul stomacului sau pe duoden. Cnd este vzut din fa apare ca o pat persistent. n jurul niei apare o zon mai clar, determinat de edem.

Se descriu trei imagini radiologice complementare ale niei benigne:

1. Linia Hampton, care const ntr-un contur radiolucent extrem de subire care separ substana baritat din stomac de substana baritat din ni. Se observ mult mai bine din profil.

2. Gulerul niei este imaginea edemului mucoasei nconjurtoare prezent n stadiul acut al ulcerului i care apare ca o band mai puin opac situat ntre lumenul gastric i ni.

3. Gura ulcerului este zona de inflamaie care depete craterul ulcerului.

Semnele radiologice indirecte sunt: prezena unor pliuri convergente ale mucoasei ctre ni, spasmul musculaturii gastrice imitnd un deget care arat spre ni i modificrile cicatriciale, adereniale, care deformeaz contururile normale.

n ulcerul gastric nia este localizat de obicei pe mica curbur, ea are tendina s regreseze, chiar pn la dispariia complet, ntr-un interval de 3-4 sptmni. Cnd nu dispare n acest interval, devine suspect de ulceraie malign.

Ulcerul duodenal provoac spasme musculare i procese de cicatrizare care modific aspectul bulbului, dndu-i diferite forme: trefl, ciocan, stea, diverticul, etc.

Imaginea radiologic a niei din ulcerul gastric trebuie difereniat de nia malign a cancerului gastric, care are urmtoarele caracteristici:

- margini neregulate ale niei

- infiltraie evident n jurul niei: ulcer n lacun care depete conturul gastric

- pliurile sunt ngroate i se opresc la distan de ni.

Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar identificate radiologic fiind superficiale.

a) - Nisa tipica Haudek b) - Nisa gigantaFig. 7 - Imagine radiologic a niei in ulcerul gastric (schem)

Endoscopia Digestiv

Gastroscopia este un examen care poate s precizeze cu o acuratee destul de mare (95,98%) diagnosticul, s urmreasc procesul de vindecare i s diferenieze nia benign de nia malign.

Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea craterului ulceros acoperit de o membran alb-sidefie de fibrin.

Spre deosebire de ulcerul duodenal, n ulcerul gastric este imperativ necesar s se recolteze biopsii multiple (din marginea ulcerului, peri-ulceros i din baza ulcerului) precum i s se repete examenul endoscopic dup 8-12 sptmni de tratament medical pentru confirmarea benignitii i respectiv a vindecrii ulcerului gastric.

Fig. 8 - Imagini endoscopice din stomac si duoden

Teste de evideniere a infeciei cu Helicobacter Pylori

Determinarea infeciei cu Helicobacter Pylori este extrem de important pentru instituirea unui tratament adecvat, necesar vindecrii rapide i reducerii numrului de recurene. Metodele de evideniere a bacteriei, a genomului, a ureazei sau a anticorpilor specifici ajut la punerea diagnosticului, aceste metode fiind de dou tipuri: invazive ce necesit endoscopie, biopsii sau neinvazive.

n caz de ulcer duodenal, Helicobacter Pylori poate fi pus n eviden din biopsii antrale, prin test rapid la ureaz i/sau examen anatomopatologic. n caz de ulcer gastric n afar de multiplele biopsii obligatorii n periferia ulcerului, Helicobacter Pylori trebuie cutat sistematic n antru i fundus.

c) Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv al ulcerului gastro-duodenal poate fi schematizat astfel: este sugerat de anamneza corect i atent fcut; este sprijinit de semnele clinice i de laborator; este impus de examenul radiologic i/sau endoscopic i de testele de depistare a infeciei cu Helicobacter Pylori.

d) Diagnostic diferenial

Diagnosticul diferenial al ulcerului gastro-duodenal se face cu:

Gastrita acut i cronic cu evoluie capricioas unde durerea nu are caracter de periodicitate i ritmicitate, ea fiind persistent, cu hipoclorhidrie i mucus n cantitate mare. Poate mbrca forma gastroduodenitei prin inflamaia mucoasei gastro-duodenale, dar radiologic nu se evideniaz nia ulceroas.

Pancreatitele cronice ce se nsoesc deseori de dureri n bar cu iradieri n spate.

Colecistopatii litiazice i nelitiazice dominate de dureri i dispepsie biliar fr periodicitate.

Cancer gastric, forma ulcerativ cu dificulti mari de diagnostic diferenial cu ulcerul gastric care se poate maligniza.

Hernia gastric transhiatal sau esofagita de reflux care au ca simptome comune pirozisul, sialoreea, durerea epigastric, dar lipsesc celelalte caractere.

Ocluzia intestinal n care durerea este violent, nsoit de vrsturi, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze iar radiologic se observ imagini hidroaerice.

Colica renal, colica intestinal, colica biliar - caracterele durerii n aceste afeciuni fiind diferite: colica biliar debuteaz brusc, iradiaz n spate sau n umrul drept, vrsturile ce o nsoesc sunt bilioase; colica intestinal este intermitent iar la nlturarea obstacolului cedeaz; colica renal are sediul n regiunea lombar i iradiaz n jos.

Angorul abdominal durerea este localizat periombilical i-n epigastru i apare n legtur cu ingestia de alimente.

Colite spastice, cancerul de colon care difer radiologic, iar caracterele durerii sunt diferite.

Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin prezena unei tumori pancreatice, durerea este epigastric dar mai intens ca-n ulcer i cu durat mai lung. Secreia hiperacid este enorm.

8. EVOLUIE

Evoluia leziunilor ulceroase recente are loc spre vindecare spontan n multiple cazuri; iar n cazul bolnavilor ce au urmat un tratament medical corect i susinut, ulcerul se poate vindeca cvasidefinitiv.

n numeroase cazuri ulcerul se cronicizeaz i evolueaz n mod continuu n pusee succesive pn la apariia complicaiilor. Ulcerele cronice, cu cicatrice, cele penetrante, cele caloase pierd ritmicitatea, durerile devin continue i rspund greu la tratament.

n condiii de stres, n perioadele de furie, nesiguran, suprare, enervare, fric un ulcer se poate agrava.

9. COMPLICAII

Cele mai frecvente complicaii ale ulcerului gastro-duodenal sunt:

a) Perforaia

Ulcerul perforat este cea mai acut i mai frecvent complicaie. n funcie de localizarea ulcerului i de tipul de evoluie, perforaia poate avea loc:

- n peritoneul liber declannd peritonita generalizat n cazul ulcerelor situate pe faa anterioar a duodenului sau a micii curburi gastrice.

- ntr-o pung peritoneal izolat de organe i de restul cavitii peritoneale (peritonit localizat)

- ntr-un organ vecin, ntlnit frecvent la brbai cu vrste cuprinse ntre 30-50 ani, organele interesate fiind pancreasul, vezicula biliar, ficatul, coledocul (penetraia).

Tabloul clinic este caracteristic: durere violent n lovitur de cuit, greuri, vrsturi, agitaie, paloare, tahicardie, tahipnee, apoi stare de oc i abdomen de lemn. Radiologic, se observ prezena aerului sub cupola diafragmatic pneumoperitoneu iar tranzitul baritat evideniaz stadiul perforrii.

b) Hemoragia

Ulcerul hemoragic este complicaia cea mai grav a ulcerului gastro-duodenal, aproximativ 25% din bolnavii ulceroi sngernd n cursul evoluiei bolii lor.

Manifestarea clinic a hemoragiilor ulceroase se face prin melen i hematemez ce se pot asocia sau nu.

Melena semnific un scaun moale, pstos, negru i lucios ca pcura uneori abundent, cu miros caracteristic.

Hematemeza reprezint exteriorizarea printr-un efort de vom a unui snge proaspt, rou, amestecat cu cheaguri cnd hemoragia este recent i abundent, sau ia aspectul zaului de cafea atunci cnd hemoragia este veche i n cantitate moderat.

n hemoragiile mici, repetate, cu cantitate de snge pierdut pn la 250 ml snge, T.A. este normal bolnavul prezint o stare de slbiciune, ameeli, paloare, transpiraii, tahicardie.

n hemoragiile mari, cantitatea de snge pierdut este ntre 500-1000 ml, starea general este foarte alterat, bolnavul acuz lipotimii, transpiraii reci, abundente, paloare accentuat, puls rapid i slab, scderea tensiunii arteriale.

Frecvent durerile ulceroase se calmeaz dup hemoragie.

c) StenozaUlcerul stenozant este complicaia survenit dup evoluia ndelungat a unui ulcer rezultnd o leziune organic situat ndeosebi la nivelul antrului piloric sau duodenului.

Stenozele pot fi funcionale i sunt datorate unor spasme prelungite sau unui edem mai persistent la nivelul orificiului piloric i stenoze cicatriceale.

Dup localizare stenozele organice gastro-duodenale pot fi: pilorice, cardio-esofagiene, mediogastrice, antrale, bulbare sau postbulbare.

Stenozele organice ale pilorului i ale duodenului se caracterizeaz prin tabloul clinic al stenozei pilorice.

Bolnavul acuz dureri epigastrice continue, o senzaie de plenitudine, afirm c nu se golete stomacul, are eructaii, regurgitri alimentare cu gust acru. Vrsturile l uureaz, iar uneori i le provoac singur. Pe msur ce stenoza progreseaz vrsturile devin mai abundente i conin resturi alimentare consumate cu 8-12 ore sau chiar 2-3 zile nainte. Bolnavul slbete, se deshidrateaz, acuz sete, devine oliguric, starea general este alterat.

Fig.9 - Stenoz mediogastric ulceroas (schem radiografic)

d) Malignizare

Posibilitatea de malignizare a ulcerului gastric a dat natere la numeroase controverse, unii autori negnd posibilitatea transformrii maligne a ulcerului gastric iar alii susinnd c majoritatea ulcerelor gastrice malignizeaz. Cnd se produce malignizarea simptomele se modific: dispar caracterele de periodicitate i ritmicitate a durerii, apare inapetena, bolnavul scade n greutate, devine anemic i se remarc un VSH crescut.

10. PRICIPII DE TRATAMENT

a) Tratamentul profilactic

Pentru prevenirea bolii ulceroase se iau msuri care s protejeze scoara cerebral la diferite traume psihice, stres i care s fereasc stomacul de agresiuni.

Astfel se impun: respectarea ritmului de munc i de repaus, evitarea suprasolicitrilor, evitarea strilor emoionale, crearea condiiilor de relaxare. Pentru a feri mucoasa gastric de factori iritani, se va cuta s se respecte orarul meselor, s se ia mesele n condiii de linite, ntr-un anturaj plcut, s nu abuzeze de condimente, de buturi iritante i de tutun, s se mestece bine alimentele i s se ngrijeasc dantura.

b) Tratamentul medicamentos

Medicamentele folosite n tratamentul ulcerului gastro-duodenal urmresc: s protejeze mucoasa gastric, s stimuleze secreia de mucus protector, s tamponeze pepsina, excitarea unei aciuni antiacide, antisecretoare i antispastice, s atenueze motilitatea antro-piloric, suprimarea durerii i vindecarea ulcerului activ.

n prezent clasificarea substanelor medicamentoase folosite n tratamentul ulcerului se face pe criterii farmacologice i fiziopatologice.

Se folosesc trei categorii de medicamente clasificate dup fiziopatologia ulcerului:

1. Medicamente care diminu sau anuleaz factorii de agresiune

1.A. Medicaia folosit pentru diminuarea secreiei acide gastrice cuprinde dou grupe farmacologice distincte: antisecretorii i antiacide

a) Medicamente antisecretorii

- blocanii receptorilor histaminici H2 ce au aciune antisecretorie puternic

Cimetidina (Tagamet, Histodil) are o durat de aciune de 6-8 ore i trebuie administrat n trei prize sau dou prize zilnice. Doza zilnic eficient este de 800 mg administrat inegal n trei doze: 200 mg dimineaa , 200 mg la prnz i 400 mg seara al culcare.

Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% dup 8 sptmni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8 sptmni.

Din pcate cimetidina are cele mai multe reacii adverse neurologice, endocrine, cardiologice (bradicardie).

Ranitidina (Zantac) are o durat de aciune de 12-13 ore; posologia utilizat este de 150 mg de dou ori pe zi sau 300 mg la ora 18. n ulcerul gastric eficiena ranitidinei se exprim n 90% vindecri la 8 sptmni iar ulcerul duodenal se exprim n 93-97% vindecri la 8 sptmni.

Famotidina i Nizatidina au aciune asemntoare cu Ranitidina

- blocanii receptorilor muscarinici

Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de tipul Atropinei i compuilor asemntori atropinei a fost luat de blocanii receptorilor muscarinici de tip:

Pirenzepin ce are un efect antisecretor moderat dar influeneaz i factorii de aprare ai mucoasei gastro-duodenale. Posologia eficient este de 150 mg pe zi n dou prize.

Telenzepin ce se administreaz n doz unic de 3 mg seara. Pirenzepina i Telenzepina nu sunt indicate n ulcerul gastric deoarece ntrzie evacuarea gastric.

- anticolinergicele contribuie la inhibarea funciilor secretorie i motorie ale stomacului. Dintre acestea cele mai frecvent utilizate sunt: Atropina, Lizadonul, Scobutilul, derivaii de belladon (Foladon)

- blocanii receptorilor gastrinici: Proglumidul are un efect mai redus dect al blocanilor de H2- blocani ai anhidrazei carbonice se obine cu Acetozalamid care se gsete n preparatul romnesc Ulcosilvanil

- inhibitorii pompei de protoni cei mai utilizai sunt: Omeprazolul ce se administreaz dimineaa n doz de 20 mg sau 40mg; Lansoprazolul administrat seara sau dimineaa 30 mg pe zi i Pantoprazolul. Eficiena terapeutic: n ulcerul duodenal rata de vindecare la 4 sptmni este de 97-100% ir n ulcerul gastric de 74%, reaciile adverse sunt rare.

b) Medicamente antiacide. Antiacidele neutralizeaz acidul clorhidric, amelioreaz evoluia ulcerului i grbete cicatrizarea niei. Se deosebesc dou grupe:

- antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu, Carbonat de calciu, Citratul de sodiu;

- antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de aluminiu, Hidroxidul de magneziu.

Modul de administrare al antiacidelor se stabilete n corelaie cu programul meselor i se folosesc n special asociate. Cnd alcalinele sunt administrate sub form de tablete efectul este mai limitat; sub form de pulbere sau dizolvate ele se amestec mai uor cu sucul gastric, au efecte mai prompte i mai durabile.

Dintre preparatele romneti menionm: Calmogastrin, Ulcerotrat, Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administreaz 3x1-2 tablete dup mese, iar din preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate (sfrmate) dup mesele principale i n caz de dureri; Muthesa se administreaz 2 lingurie de 4 ori/zi, naintea meselor principale i la culcare. Alte preparate: Phosphalugel, Almagel, Gastrobent, Colgast.

1.B. Tratamentul infeciei cu Helicobacter Pylori

Tratamentul infeciei cu Helicobacter Pylori cuprinde mai multe grupe de medicamente:

a) Antibiotice: Amoxicilin, Tetraciclin, Doxiciclin sau Claritromicin.

Amoxicilina se administreaz n doz zilnic de 2 g fracionat n 4 administrri

Tetraciclina se administreaz la fel ca Amoxicilina, este grevat de unele reacii adverse

Claritromicina se administreaz 250 mg x 2 / zi sau 500 mg x 2 / zi.

Durata tratamentului este ntre 7-14 zile pentru toate antibioticele.

b) Chimioterapice: Metronidazol, Tinidazol, Furazolidon.

Metronidazolul se administreaz n doze de 750 1000 mg/zi

Furazolidon se administreaz n doze de 100 mg/zi de patru ori.

c) Compui cu bismut Bismut subnitric coloidal (De-Nol)

De-Nol se administreaz cte 2 comprimate a 120 mg de 2 ori pe zi cu or naintea micului dejun i cinei timp de 4-8 sptmni.

d) Antisecretorii: inhibitori ai pompei de H2 Omeprazol; blocani ai receptorilor de H2 Ranitidin.

Monoterapia infecie cu Helicobacter Pylori are rezultate nemulumitoare n ceea ce privete eradicarea n schimb dubla i tripla asociere are rezultate eficiente.

Dubla terapie const n folosirea unui antisecretor i a unui medicament antihelicobacter pylori, tripla terapie const n folosirea a dou medicamente antihelicobacter pylori i a unui antisecretor.

Cele mai utilizate combinaii sunt urmtoarele:

De Nol + Tetraciclin + Metronidazol timp de 14 zile; eradicare 94%

Omeprazol + Amoxicilin + Metronidazol timp de 14-21 zile; eradicare 94%

Famotidin + Amoxicilin + Metronidazol timp de 7-14 zile; eradicare 92% - aceast schem are cel mai favorabil raport cost/eficien la noi n ar.

Famotidin + Tetraciclin + Metronidazol + De-Nol timp de 14 zile; eradicare 93%

Amoxicilin + Metronidazol + De-Nol timp de 4 zile cu eficien de 91% i timp de 28 zile cu eficien de 90%

Omeprazol + Amoxicilin + Claritromicin eradicare 96%.

De asemenea vindecri n peste 90% din cazuri se obin cu preparatul Helicocin (Amoxicilin + Metronidazol) asociat cu De-Nol sau Omeprazol.

2. Medicamente care stimuleaz factorii de aprare

a) Medicamente care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat avnd ca reprezentant preparatul Carbenoxolon.

Carbenoxolona (Dugastrone) se administreaz 100 mgx3/zi timp de 7 zile urmate de 50 mgx3/zi timp de 6 sptmni

b) Medicamente ce formeaz o pelicul de protecie la baza ulcerului.

De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pe stomacul gol ulcerul gastro-duodenal se vindec n procent de 90% dup 8 sptmni de tratament cu De-Nol.

Sucralfatul n doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi timp de 4 sptmni, eficiena este de 50-60% n ulcerul gastric i 75-80% n ulcerul duodenal.

3. Medicamente cu aciune mixt diminueaz factorii de agresiune i stimuleaz factorii de aprare cum ar fi derivaii i omologii sintetici de Prostaglandine.

Enprostil se administreaz 75 mg timp de 4 sptmni

Misoprostolul (Cytotec R) 800 mg /zi n 2-4 prize timp de 4-6 sptmni.

Alte medicamente: Arbaprostilul, Timoprostilul, Riboprostilul.

c) Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este indicat n cazul n care terapia medicamentoas eueaz, n caz de complicaii grave sau suspiciune de leziune gastric malign i const n rezecii gastrice limitate n funcie de localizarea ulcerului.

d) Tratamentul hidromineral

Tratamentul cu ape minerale alcaline se face numai n perioadele de acalmie ale bolii recomandndu-se cure la Sngeorz (izvorul Hebe), Malna (izvorul Maria) i Slnic Moldova. Aceste ape scad aciditatea i secreia iar schimbarea mediului, repausul, relaxarea nervoas, regimul regulat de via i dieta din staiuni au efectul cel mai bun.

11. REGIMUL DE VIA I MUNC AL BOLNAVULUI CU ULCER GASTRO-DUODENAL

a) Regimul alimentar

Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie s fie individualizat i adaptat stadiului n care se afl boala. Dieta trebuie s protejeze mucoasa gastric din toate punctele de vedere: protecie mecanic (alimente bine mestecate, bine frmiate, n piureuri, rase, tocate), protecie termic (alimentele s nu fie prea fierbini sau prea reci), protecie chimic (s nu fie iritante, excitante, s nu staioneze mult n stomac).

n perioadele dureroase regimul va fi mai sever, alimentele vor fi repartizate n 5-7 mese n 24 ore, la nevoie servindu-se i noaptea. Alimentul de baz va fi laptele integral repartizat la intervale de 3-4 ore, se va bea lapte i la culcare i chiar noaptea. n perioada dureroas se mai pot da: ou fierte moi, fric, smntn, brnz de vaci, ca dulce, fulgi de ovz. Se adaug biscuii, picoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, finoase fierte n ap sau lapte. Ulterior se adaug pine alb prjit sau uscat, carne slab de vac, pasre, pete slab, zarzavaturi fierte, mere i pere coapte. n perioadele de linite se va ine seama de protecia mucoasei gastrice excluznd din alimentaie extractele de carne, slnina, mezelurile, grsimile prjite, sosurile cu rnta, ceapa, usturoiul, condimentele, ciupercile, alimente bogate-n celuloz (gulii, ridichi, bame), brnzeturi fermentate, srturi, cafea, conserve. Se pot folosi condimente neiritante: cimbru, chimen, tarhon, vanilie.

Sucurile naturale de legume, n special varz, morcov, pot fi benefice pentru refacerea mucoasei gastro-duodenale la nivelul ulceraiei. De asemenea principiile de fitoterapie indic consumarea de ceaiuri din plante (ttneas, suntoare) cu efect benefic asupra mucoasei gastro-duodenale.

b) Regimul igieno-dietetic

n cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu, dup atenuarea suferinei se vor face mici plimbri. n perioadele de linite se vor evita eforturile fizice i intelectuale prea mari i se vor respecta circa 10 ore de repaus zilnic i repaus postprandial.

Este interzis cu desvrire fumatul, consumul de cafea i alcool i medicamente antiinflamatoare nesteroide.

12. EVOLUII TERAPEUTICE DE VIITOR

In viitor se are n vedere obinerea unui vaccin antihelicobacter pylori care va permite la scar individual, crearea aprrii imunitare cu mpiedicarea consecinelor patologice ale infeciei cu Helicobacter Pylori.

n prezent se continu studiile pentru a clarifica indicaiile inhibitorilor pompei de protoni la copii i femei nsrcinate sau care alpteaz se mai pune problema tratamentului pentru prevenirea recidivelor.

Prin terapia stresului se urmrete ca pe viitor numrul cazurilor de ulcer gastro-duodenal acut de stres s se micoreze, prin crearea unor condiii de via i de munc adecvate i eliminarea factorilor de stres. Sunt recomandate adesea asociate terapiei antiulceroase calmante de tipul: Calmepam, Rudotel sau asocieri cu vitamine n special din gama B i preparate precum: Antistres, MagneB6, Beroca cu calciu i magneziu, etc.

II. NGRIJIREA PACIENILOR CU ULCER

GASTRO-DUODENAL

Pacient 1 - PLAN DE NGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR

SURSE DE INFORMAIE:

- pacient

- foaia de observaie clinic

- echipa de ngrijire

DATE GENERALE

Nume: S

Prenume: D

Sex: masculin

Vrsta: 59 ani

Stare civil: cstorit

Ocupaia: pensionar

Naionalitatea: romn

Religia: ortodox

Alergii: nu prezint alergii alimentare sau medicamentoase

Proteze: prezint protez dentar mobil

Aspectul gurii: mucoas bucal umed i roz, buze normal colorate, limb cu aspect normal fr depozite

Aspectul faciesului: facies palid

Acuitate vizual: miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf) Acuitate olfactiv i gustativ: percepe mirosul i gustul

Acuitate auditiv: n limite fiziologice

Sensibilitate tactil: integr

Acuitate dureroas: dureri colicative n etajul abdominal superior (n epigastru)

Semne particulare: cicatrice postcolecistectomie Mobilizare: bun, fr mijloace ajuttoare

Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv

ROT: prezente bilateral

DATE VARIABILE

Domiciliu: localitatea Nufaru, judeul Tulcea. Condiii de locuit: locuin salubr, din crmid, cu 4 camere i dou anexe, iluminare electric, locuiete mpreun cu soia.

Condiii psihosociale: pacientul prezint o stare de disconfort i anxietate moderat, stare de contien, accept rolul de bolnav

Sursa de susinere: familia constituit din soie i 2 copii cstorii care-l viziteaz zilnic, ncurajndu-l i susinndul n procesul de vindecare. Data internrii: 21.03.2009 ora 13.00

Data externrii: 27.03.2009 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Antecedente heredo-colaterale: neag bolile infecto-contagioase i dermato-venerice n familie

Antecedente personale patologice: ulcer duodenal de 10-15 ani

Antecedente personale chirurgicale: colecistectomie n urm cu 2 ani.MOTIVELE INTERNRII

- dureri colicative n regiunea epigastric

- grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive ~200ml

- pirozis

- astenie fizico-psihic progresiv

- transpiraii abundente i reci

- cefalee, ameeli

- insomnie

- anxietate moderat

ISTORICUL BOLII

Pacientul n vrst de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal cronic de 10-15 ani, datorit nerespectrii tratamentului din ambulator i a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o sptmn acuz dureri n etajul abdominal superior pe un fond de astenie fizico-psihic progresiv i asociate cu cefalee, transpiraii reci, grea i vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive, insomnie, anxietate moderat, motiv pentru care se interneaz pe secia de medical pentru investigaii i tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare general: pacient afebril T=36,7C

Tegumente i mucoase: palide i umede

esut i sistem musculo-adipos: normal reprezentat

Sistem gangliono-limfatic: nepalpabil, nedureros

Sistemul osteo-articular: integru

Aparat respirator:

- torace normal conformat,

- ambele hemitorace prezint micri simetrice de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei

- respiraia: de tip abdominal, ritmic, profund, ampl, liber pe nas, frecvena R=21/min

Aparat cardiovascular:

- cord n limite le vrstei

- ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medio-clavicular,

- aria matitii cardiace n limite normale

- zgomote cardiace ritmice,

- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut

Aparat digestiv i anexe:

- abdomen suplu, elastic, mobil cu micrile respiratorii, dureros la palpare n epigastru i hipocondrul drept

- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut; splin nepalpabil

- tranzit intestinal fiziologic

- apetit diminuat

Aparat uro-genital:

- morfofuncional aparent normal

- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili

- miciuni fiziologice 5-6/zi

Sistem nervos central: echilibrat psihic, orientat temporo-spaial

ELEMENTE DE IGIEN

Obiceiuri alimentare:

Pacientul neglijeaz orarul meselor i dieta impus, de aproximativ 3 luni. Se alimenteaz des pentru a i se calma durerea din regiunea epigastric.

Alimente preferate: nu are

Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi

Eliminri

scaun:

- frecvena 1 scaun/zi,

- orar: dimineaa dup trezire

- forma cilindric,

- consisten pstoas, omogen, n funcie de alimentaie

- culoarea brun,

- miros fecaloid.

urina:

- miciuni fiziologice: 5-6 miciuni pe zi,

- cantitatea 1200 - 1400 ml/24 ore,

- culoare galben ca paiul,

- miros amoniacal

- ritmul: 2/3 din numrul miciunilor ziua, 1/3 noaptea

diaforeza:

- transpiraii reci, abundente

- miros acru, neptor

- cantitatea: 250 ml

vrsturi:

- postprandiale cu coninut alimentar i bilios

- culoare galben-verzui

- orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese

- cantitatea 200ml/zi

- miros: acru-acid

expectoraie: absent

Obinuine igienice: pacientul este independent n satisfacerea ngrijirilor igienice zilnice.

Activiti de recreare: pacientul i petrece timpul liber n compania nepoilor, i plac plimbrile n mijlocul naturii.

Stare mental: orientat temporo-spaial.

Date antropometrice: G=67 Kg

=1,72m

Diagnostic medical

Ulcer duodenal cronic n puseu acut dureros, cu ni

II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE

- dureri colicative n regiunea epigastric cu iradiere n hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea i diminu la ingerarea de alimente

- grea, vrsturi alimentare i bilioase postprandial, tardiv 200ml

- cefalee frontal, ameeli, astenie fizico-psihic progresiv

- pirozis

- transpiraii abundente i reci

- anxietate moderat

- insomnie

PROBLEME POTENIALE

- hemoragie digestiv superioar

- perforaie

- stenoz

- malignizare

- deshidratare

PLAN DE NGRIJIREDIAGNOSTIC NURSINGOBIETIVINTERVENIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU I DELEGATEVALUARE

1.Disconfort,durere

abdominal:Cauza:

- alterarea integritii mucoasei gastro-duodenale

Manifestri:

- dureri colicative n epigastru, neperiodice, ce apar la 1-2 ore postprandial i noaptea i care diminu la ingestia alimentelor

- pirozis

- foame dureroasPacientul s prezinte o diminuare a durerilor n decurs de 2-3 zile. Rol propriu:

- asigur condiii de microclimat cu salon curat, aerisit i temperatura optim de 18-20C, fr cureni de aer.- asigur pacientului repausul fizic i psihic n perioada dureroas i obligatoriu postprandial.- manifest nelegere fa de suferina pacientului; ajut pacientul s descrie corect durerea i s sesizeze momentele de remisie sau exacerbare.- evaluez caracteristicile durerii: debut i durat, localizare, iradiere, intensitate i caracter, factorii care o declaneaz sau o agraveaz.- ajut pacientul s descrie durerea dndu-i exemple, fcnd analogii.- sftuiesc pacientul s se relaxeze, s practice o respiraie abdominal de 5-10 minute dup administrarea de analgezice.Rol delegat:- la indicaia medicului pregtesc materialele necesare i pacientul pentru a recolta snge n vederea examenelor de laborator: hemogram, hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, creatinin, fosfataz alcalin, TGP, TGO, Colesterolemie, bilirubinemie total i direct, proteinograma, electroforeza i urin pentru examen sumar de urin.

- pregtesc n rol delegat pacientul pentru examene paraclinice EKG, echografie abdominal, radioscopie pulmonar, radioscopie gastro-duodenal

- n ziua internrii, administrez la indicaia medicului perfuzie litic cu:

Ser glucozat 5% 1000ml

Scobutil 1f (1f=1ml)

Papaverin 1f (1f=1ml)

Algocalmin 1f (1f=2ml)

Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19

- din a doua zi administrez urmtoarea medicaia cu rol delegat:

Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19

Papaverin 3cp/zi 1cp 7:13:19

Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19

Ranitidin 3cp/zi 1cp 7:13:19

- observ efectul medicaiei asupra organismului

- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n zilele urmtoare 21.03.2009

ora 13

Pacientul acuz dureri colicative la nivelul epigastrului

Ora 14

Dup administrarea analgezicelor, antispasticelor se observ o uoar ameliorare a durerilor.

Ora 18

Dup dispariia efectului medicaiei durerile s-au accentuat. Se administreaz din nou analgezice.

Ora 22

Durerile au diminuat dup administrarea analgezicului.

22.03.2009

ntre orele 23-6 pacientul prezint dureri suportabile.

Ora 12

Durerile au diminuat dar nu n totalitate.

Ora 18

Durerile epigastrice reduse.

Ora 22

Pacientul nu mai prezint dureri.

23.03.2009

Pacientul nu mai acuz dureri. Obiectiv realizat.

2. Deficit de volum lichidian

Cauza:

- alterarea mucoasei digestive

Manifestri:

- greuri

- vrsturi de origine periferic, cu coninut alimentar i bilios, 200ml.Pacientul s fie menajat fizic i psihic n timpul vrsturii. Pacientul s prezinte o stare de bine fr greuri i vrsturi, n termen de 8 ore. Rol propriu:

- menajez fizic i psihic pacientul n timpul vrsturii

- protejez lenjeria cu muama i alez

- aez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte aproape de marginea patului dup ce nainte l-am izolat cu un paravan de restul salonului

- ndeprtez proteza dentar mobil a pacientului i i aez sub brbie o tvi renal. Cnd apare vrstura cu o mn i in tvia sub brbie iar cu cealalt susin fruntea bolnavului

- dup ncetarea vrsturii ofer pacientului un pahar cu ap pentru cltirea cavitii bucale i apoi ndeprtez tvia renal

- apreciez macroscopic aspectul i cantitatea vrsturii i informez medicul despre aceasta

- pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire profund

- supraveghez funciile vitale i vegetative: puls, tensiune arterial, respiraie, temperatur, diurez, scaun, greutate corporal i le notez n foaia de observaie.

Rol delegat:

- n ziua internrii, la indicaia medicului administrez medicaie simptomatic:

Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)

- din a doua zi de la internare, administrez la indicaia medicului:

Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19

Vitamina C200 3 cp/zi 1cp 7:13:19

Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19

- observ efectul medicaiei

- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare21.03.2009

ora 13

Pacientul prezint greuri i vrsturi i i se administreaz antiemetice.

Ora 21

Dup administrarea antiemeticului, greaa i vrsturile au disprut.

22.03.2009

Pacientul nu mai prezint vrsturi ci doar o uoar grea.

23.03.2009.

Pacientul prezint o stare de bine fr grea i fr vrsturi.

Obiectiv realizat.

3Defici de alimentatie:Cauze:

- greuri

- vrsturi alimentare i bilioase postprandiale tardive

- inapeten

Manifestri:

- astenie fizico-psihic progresiv

- paloarea tegumentelor Pacientul s rectige apetitul treptat. Pacientul s aib o alimentaie corespunztoare cantitativ i calitativ. Evaluare zilnic. Rol propriu:

- aerisesc salonul naintea fiecrei mese

- prezint meniul atractiv pe o tav protejat cu un ervet curat

- ajut pacientul s adopte o poziie comod cu partea cefalic a patului ridicat

- pe timpul vrsturilor suprim alimentaia pe cale oral i alimentez parenteral cu glucoz izotonic, vitamine, soluie de electrolii

- dup ncetarea vrsturilor, rehidratez pacientul treptat cu cantiti mici de lichide reci oferite cu linguria, n special lapte cte 200 ml la 2 ore interval iar n cursul nopii la 4 ore ori de cte ori este necesar. Dup fiecare pahar cu lapte pe care l bea i ofer pacientului ap alcalin pentru a-i clti gura

- regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul primete supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte i unt, gri, fulgi de orez, ou fierte moi

- fracionez necesarul caloric n trei mese principale i dou gustri, administrate la orele:

Mic dejun ora 8

Prnz ora 13

Cina ora 19

Gustarea I ora 10.30

Gustarea a II-a ora 15

- nu insist pentru a consuma ntreaga cantitate de alimente

- fac bilanul zilnic ntre alimentele ingerate i eliminri

- administrez n rol delegat medicaia prescris n raport cu orarul meselor:

Antiemetice nainte de mese

Fermeni digestivi n timpul mesei

Restul medicaiei post alimentar

- menin interveniile cu rol propriu i delegat i-n zilele urmtoare21.03.2009.

Pacient alimentat parenteral cu soluie electrolitic, ser glucozat, vitamine.

22.03.2009.

Pacient alimentat per os cu alimentaie hidric, respectnd regimul impus de boal.

23.03.2009.

Pacientul respect regimul alimentar i primete un regim hidric.

24.03.2009.

Pacientul este alimentat per oral, nutriional.

25.03.2009.

Pacientul primete o alimentaie hidro-lacto-zaharoas.

26.03.2009.

Pacientul revine la alimentaia obinuit impus de regimul de cruare a stomacului i duodenului.

4. Diaforeza

Cauza:

- dureri colicative n regiunea epigastric

Manifestri:

- transpiraii reci, abundente, localizate la nivelul axilei, palmelor.Pacientul s prezinte tegumente i mucoase curate. Evaluare la 2 zile.- explorez obiceiurile pacientului n legtur cu cunoaterea i respectarea normelor de igien

- planific un program de igien cu pacientul adaptat la starea sa fizic

- observ modul n care pacientul i efectueaz toaleta zilnic

- asigur temperatura camerei de 20-22C i a apei 37-38C favorabil efecturii toaletei zilnice

- asigur mbrcminte uoar i comod

- nv pacientul s poarte osete din bumbac (absorbante) i s le schimbe frecvent

- educ pacientul s-i menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor interdigitale

- contientizez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea mbolnvirilor

- menin interveniile programate n urma interveniilor curente, pacientul prezint tegumente i mucoase curate. Obiectiv realizat.

5. Tulburari ale ritmului de somn:Cauze:

- nelinite

- cefalee

- dureri epigastrice

Manifestri:

- ore insuficiente de somn calitativ i cantitativPacientul s prezinte un somn calitativ i cantitativ n limite fiziologice 7-8 ore pe noapte. Evaluare la 24 ore.Rol propriu:

- menin condiiile necesare somnului, respectnd dorinele i deprinderile pacientului

- observ dac perioadele de relaxare, odihn sunt n raport cu necesitile organismului i ntocmesc un program de odihn corespunztor organismului

- nltur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea perturba somnul pacientului

- nv pacientul s practice tehnici de relaxare, exerciii respiratorii cu 5-10 minute nainte de culcare

- observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul de satisfacere a celorlalte nevoi.

Rol delegat:

- la indicaia medicului administrez:

Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml)

- observ efectul medicaiei

- menin interveniile cu rol propriu i delegat ct timp este nevoie22.03.2009.

Pacientul a avut un somn agitat cu treziri frecvente n cursul nopii.

23.03.2009.

Pacientul a prezentat un somn medicamentos.

24.03.2009

Pacientul a beneficiat de 7-8 ore de somn calitativ, fr treziri nocturne, odihnitor.

6. Anxietate moderat

Cauza:

- necunoterea prognosticului bolii

Manifestri:

- nelinite

- agitaie

- team

- cefalee frontalPacientul s fie echilibrat psihic n decurs de 2 zile.Rol propriu:

- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu

- identific cu pacientul cauzele anxietii

- asigur un climat de calm i securitate, creez un climat de nelegere empatic

- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic pentru investigaiile paraclinice i pentru administrarea tratamentului

- ncurajez pacientul pentru a-i nltura anxietatea cauzat de spitalizare

- pun pacientul n legtur cu bolnavi ce prezint aceeai afeciune pentru ca prin schimb de experien pacientul s capete ncredere n vindecare

- ncurajez relaia pacientului cu familia permind acesteia s fie ct mai mult posibil alturi de pacient

Rol delegat:

- la indicaia medicului administrez

Hidroxizin 1dg/zi

- observ efectul medicaiei

- menin interveniile cu rol propriu i delegat i n urmtoarele zile21.03.2009.

Pacientul este nelinitit, temtor, agitat.

22.03.2009.

Anxietatea pacientului s-a diminuat dar este nc prezent.

23.03.2009.

Pacientul este echilibrat din punct de vedere psihic i anxietatea a disprut.

7. Dificultatea de a participa la activiti religioase

Cauza:

- spitalizarea

Manifestri:

- imposibilitatea de a participa la activitile grupului religios de care aparinePacientul s beneficieze de modaliti de practicare a religiei pe perioada spitalizrii- determin pacientul s-i exprime propriile convingeri i valori

- planific mpreun cu pacientul activiti religioase

- apreciez importana credinei n viaa pacientului i sentimentul pacientului fa de boal

- caut modaliti de practicare a religiei citirea unor documente religioase

- menin interveniile cu rol propriu i n zilele urmtoare21.03.2009.

Obiectiv realizat.

8. Deficit de cunotine n legtur cu meninerea sntii

Cauza:

- inaccesibilitatea la informaii

Manifestri:

- cunotine insuficiente despre regimul alimentar, evoluia bolii, tratament.Pacientul s acumuleze cunotine suficiente despre boal pe toat durata spitalizrii.- explorez nivelul de cunotine al pacientului cu privire la afeciune, mod de manifestare, de prevenire, proces de recuperare, factorii declanatori, tratament, regim de via

- informez pacientul cu privire la mijloacele i resursele de informaie: brouri, cri, reviste

- stimulez dorina de cunoatere a pacientului i motivez importana acumulrii de noi cunotine

- contientizez pacientul asupra propriei responsabiliti privind sntatea sa

- verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit corect noile cunotine.

Fac pacientului educaie pentru sntate:

- i explic pacientului care sunt alimentele permise i interzise:

Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore interval, ou fierte moi, smntn, fric, brnz de vaci, ca, biscuii, picoturi, supe mucilaginoase, piureuri moi, finoase fierte n ap sau lapte, carne slab de vac, viel, pasre fiart, pete slab, zarzavaturi fierte

Alimente interzise: supe de carne, slnin, mezeluri, grsimi prjite, sosuri cu rnta, ciuperci, brnzeturi fermentate, lapte btut, legume tari, condimente, pine neagr, ciocolat,

i este interzis cu desvrire alcoolul, buturile carbo-gazoase, tutunul, cafeaua

Nu are voie s consume alimente reci sau fierbini, trebuie s respecte orarul meselor

i explic c trebuie s evite stresul, s aib un regim de via echilibrat, s urmeze tratamentul n ambulator, s se prezinte la control 21.03.2009

Pacientul a recepionat noile informaii cu privire la boala sa, este dornic s afle ct mai multe lucruri noi privind modul cum s-i pstreze sntatea i s previn complicaiile.

TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

DATAANALIZA CERUTMOD DE RECOLTAREVALORI OBINUTE VALORI NORMALE

21.03.2009Hemoleucograma:

Hematii

Hemoglobina

Hematocrit

Trombocite

Leucocite

Eozinofile

Bazofile

Limfocite

Monocite Se recolteaz 2 ml snge prin puncie venoas pe heparin sau EDTA dimineaa pe nemncate

5mil/mm315,2g%

45%

271000/mm36500/mm32%

0%

38%

7%4,5-5,5 mil/mm314-16g%

45%

150000-400000/mm34000-8000/mm32-3%

0-1%

20-40%

4-8%

VSHRecoltez 1,6ml snge pe 0,4ml citrat de sodiu 3,8% prin puncie venoas, dimineaa pe nemncate5mm/h5-10 mm/h

10-20 mm/2h

Uree sanguinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate 36mg%20-40 mg%

GlicemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate89mg%80-120 mg%

Fosfataz alcalinSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate5 u Bodanski2-6 u Bodanski

TGP

TGOSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate10 ui

17 ui4-13 ui

5-17 ui

CreatininSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate0,64 mg%0,6-1,3mg%

BilirubinemieSe recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncateBT=0,57mg%

BD=0,17mg%

BI=0,40mg%BT=0,4-1mg%

BD=0-0,2mg%

BI=0,2-0,8mg%

Proteinograma

Proteine totale

Albumine

Globuline

Raport A/G Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate7,99g%

54,4%

45,6%

1,197-8g%

50-60g%

40g%

1

Electroforeza

Globuline 1Globuline 2Globuline

Globuline Se recolteaz 5-8ml snge prin puncie venoas fr substane anticoagulante, dimineaa pe nemncate2,8%

8,59%

13,42%

20,78%2-4,5%

6-12%

8,5-13,3%

13-20%

Examen sumar de urinSe face toaleta organelor genitale externe apoi se recolteaz 100-150 ml urin din jetul mijlociu ntr-o sticl perfect curat. Aceasta se eticheteaz i se trimite la laboratorAlbumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abs. Sediment urinar: rare leucocite, hematii atipice, rare epitelii Albumin, glucoz, pigmeni biliari, corpi cetonici, urobilinogen abseni. Sediment urinar: epitelii foarte rare, leucocite rare, hematii i cilindri granuloi abseni

EXAMENE PARACLINICE

DATAEXAMENUL CERUTPREGTIREA PACIENTULUIREZULTAT

21.03.

2009

21.03.

2009

22.03.

2009

22.03.

2009Electrocardiograma

M.R.F.

Echografie abdominal

Radioscopie gastro-duodenal- pregtesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a nltura factorii emoionali

- transport pacientul n sala de examinare cu cruciorul cu 10-15 minute nainte de nregistrare

- aez bolnavul comod pe patul de consultaie rugndu-l s-i relaxeze musculatura

- montez electrozii standard ct mai aproape de rdcina membrelor aeznd sub placa de metal o pnz nmuiat n soluie de electrolit (1 lingur sare la 1 pahar ap), astfel: rou mna dreapt, galben mna stng, verde picior stng, negru picior drept

- montez electrozii precordiali: V1 spaiul IV intercostal pe marginea dreapt a sternului; V2 spaiul IV intercostal pe marginea stng a sternului; V3 ntre V2 i V4; V4 spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular; V5 la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar anterioar stng; V6 la intersecia dintre orizontala dus din V4 i linia axilar mijlocie stng.

- nregistrez derivaiile unipolare i precordiale

- dup terminarea nregistrrii ndeprtez electrozii de pe pacient

- ajut pacientul s se mbrace i-l conduc n salon

- notez pe electrocardiogram: numele i prenumele pacientului, vrsta, data i ora nregistrrii, semntura celui care a efectuat-o.

- pregtesc psihic pacientul: i explic condiiile n care se va face examenul (camer n semiobscuritate)

- conduc pacientul la serviciul de radiologie

- explic pacientului cum trebuie s se comporte n timpul examinrii (s fac cteva micri respiratorii dup care s urmeze o perioad de apnee, timp n care se face radiografia, dup care s urmeze o inspiraie profund)

Pregtirea fizic a pacientului:

- dezbrac complet regiunea toracic a pacientului i i ndeprtez obiectele radioopace

- aez pacientul n poziie ortostatic cu minile n olduri i coatele aduse nainte (fr s ridice umerii) n spatele ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poart filmul

- cnd poziia vertical este contraindicat aez pacientul n poziie eznd sau n decubit

- dup examen ajut pacientul s se mbrace i l conduc la pat.

- anun pacientul i i explic importana tehnicii pentru stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaiei i regimul alimentar necesar pentru reuita aces