Jurnal Reading

VASKULITIS DAN KLASIFIKASINYA

Oleh :

Nora Ainina R G0007113

Septina Anggi P G0007019

Pembimbing :

dr. Ganung Harsono, Sp.A (K)

KEPANITERAAN KLINIK LAB / UPF ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNS / RSUD Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

2011

2

VASKULITIS DAN KLASIFIKASINYA

James T. Cassidy dan Ross E. Petty

Istilah vaskulitis mengindikasikan adanya proses inflamasi pada dinding

pembuluh darah. Infiltrat inflamasi yang dominan dapat berupa salah satu dari sel

neutrofilik, eosinofilik, atau mononuklear. Perivaskulitis menggambarkan

inflamasi di sekitar dinding pembuluh darah tanpa keterlibatan lapisan muskularis.

Vaskulopati, istilah yang lebih luas, mengindikasikan sebuah abnormalitas dari

pembuluh darah yang mungkin dapat berupa gangguan inflamasi, degeneratif

maupun akibat proliferasi intimal.

KLASIFIKASI

Vaskulitis adalah salah satu dari semua penyakit reumatik yang paling

sulit untuk diklasifikasikan.1 Sejumlah klasifikasi telah disusun, namun tidak ada

yang dapat menggambarkan seutuhnya tentang penyakit ini.23 Sebagian, hal

tersebut merupakan akibat dari penggunaan definisi yang tidak konsisten secara

individual, sebuah masalah yang telah dibahas oleh komite American College of

Rheumatology (ACR) pada tahun 1990.4 Selanjutnya Konferensi Konsensus

Chapel Hill pada tahun 1994 memperbaiki klasifikasi ACR (Tabel 22-1).5 Kedua

studi tersebut tidak ada yang secara khusus membahas vaskulitis pada anak, dan

dari pandangan praktis, klasifikasi tersebut memiliki penggunaan terbatas dalam

ilmu kesehatan anak.6-8

Pada klasifikasi ini, penyakit dikelompokkan berdasarkan luas pembuluh

darah yang terkena.9 Pada klasifikasi yang lain, karakteristik lesi vaskuler atau

kombinasi dari ukuran pembuluh dan gambaran histologis juga diikutsertakan.

Daftar komprehensif vaskulitis (sebagian besar jarang pada anak-anak) dapat

dilihat di Tabel 22-2.10 Klasifikasi Savage dan kolega pada tahun 199711

menyebutkan bahwa ukuran pembuluh yang terkena serta ada atau tidak adanya

granuloma dapat digunakan untuk mengelompokkan vaskulitis (Tabel 22-3).

3

Konsistensi penemuan histopatologik dengan banyak kategori klinis sering

terbatas.12 Beberapa penyakit, seperti purpura Henoch-Schönlein (HSP/Henoch-

Schönlein purpura) dan penyakit Kawasaki (KD/Kawasaki Disease), memiliki ciri

patologis yang tetap; walaupun pada poliarteritis nodosa, mikroskopik

poliarteritis, granulomatous vaskulitis dan arteritis sel giant, gambaran

histologisnya sering bercampur, dengan lesi histologis yang berbeda terjadi pada

pasien dengan sindrom yang serupa. Istilah polyangiitis overlap syndrome telah

dikemukakan pada sekitar 40% pasien yang menunjukkan lebih dari satu ciri

sindrom vaskulitis yang berbeda.13

Hoffman3 secara fasih menunjukkan masih banyaknya kesalahan dalam

pengelompokkan vaskulitis dan menulis bahwa “ada satu kepastian tentang sistem

klasifikasi vaskulitis. Klasifikasi tersebut akan terus berubah sampai penyakit ini

dapat dikategorikan dengan lebih lengkap secara pemahaman tentang etiologi dan

patogenesisnya.” Hingga saat itu, pilihan untuk mengklasifikasikan penyakit ini

dilakukan sembarangan dan tergantung preferensi pribadi. Klasifikasi yang

digunakan di buku ini mengakomodasi temuan klinis dan histopatologis yang

paling signifikan pada vaskulitis yang umum ditemukan pada anak-anak (tabel 22-

4).

ASPEK KLINIS UMUM VASKULITIS

Vaskulitis pada anak merupakan area yang kompleks namun menarik di

dalam ilmu reumatologi anak. Penyakit ini merupakan bidang klinis yang sering

didiskusikan dengan subspesialis anak lain, seperti ahli kulit, jantung dan ginjal,

sebuah fakta yang menekankan sifat multisistem dari penyakit ini. Tipe perubahan

patologis, area yang terlibat, ukuran pembuluh, dan luasnya pengaruh sistemik

cidera vaskuler menentukan gejala klinis dari penyakit dan tingkat keparahannya.

Tabel 22-5 meringkas ciri-ciri yang menunjukkan ke arah sindrom vaskulitis.

Onset beberapa jenis vaskulitis (seperti HSP, KD) biasanya mendadak, dan

4

karakteristik diagnostik penyakit lebih kelihatan dalam beberapa hari hingga satu

minggu. Pada banyak kasus vaskulitis, meskipun begitu, gejala klinis lebih tidak

jelas, dan tanda serta gejala yang bervariasi yang berkembang selama beberapa

minggu hingga beberapa bulan merupakan karakteristik. Dalam kasus ini,

diagnosis sering lebih sulit dan tertunda, dan membutuhkan tingkat kecurigaan

yang lebih tinggi serta melalui pemeriksaan organ yang simptomatik dan

asimptomatik (namun potensial terkena) seperti jantung, paru, hati dan ginjal.

Diagnosis definitif sering membutuhkan biopsi ataupun pemeriksaan angiografik

dari salah satu atau beberapa area yang terkena. Tabel 22-6 meringkas

karakteristik klinis dan patologis vaskulitis pada anak yang telah didiskusikan

dalam detail yang lebih luas di bagian berikut.

Tabel 22-1 Konsensus Konferensi Chapel Hill dalam Penamaan Vaskulitis Sistemik

Vaskulitis pembuluh darah besar*

Arteritis sel giant (temporal)

Arteritis granulomatosa pada aorta dan cabang utama dengan predileksi cabang ekstrakranial arteri carotis serta sering pada arteri temporal. Biasanya penyakit ini diderita oleh pasien di atas 50 tahun dan sering dihubungkan dengan polymyalgia rematik.†

Arteritis Takayasu Inflamasi granulomatosa pada aorta dan cabangnya. Biasanya diderita oleh pasien kurang dari 50 tahun.

Vaskulitis pembuluh darah sedang*

Poliarteritis nodosa Inflamasi dan nekrosis arteri kecil maupun sedang tanpa glumerulonefritis ataupn vaskulitis di arteriole, kapiler maupun vena.

Kawasaki disease Arteritis pada arteri kecil, sedang maupun besar yang berhubungan dengan sindrom nodus limfatikus mukokutaneus, termasuk juga arteri coronaria, aorta maupun vena. Biasanya terjadi pada anak-anak.

5

Vaskulitis pembuluh darah kecil*

Granulomatosa Wegener‡ Inflamasi granulomatosa traktus respiratorius yang berhubungan dengan vaskulitis nekrosis pada pembuluh darah kecil maupun sedang. Glumerulonefritis necrotizing adalah yang paling umum

Sindrom Churg-Straus‡ Inflamasi granulomatosa dan eosinofilia pada traktus respiratorius disertai vaskulitis nekrosis pada pembuluh darah kecil dan sedag yang berhubungan dengan eosinofilia dan asma

Mikroskopik poliangiitis‡ Vaskulitis nekrosis dengan sedikit ataupun tidak ada deposit imun pada pembuluh darah kecil. Nekrosis arteritis pada arteri kecil maupun sedang bisa juga terjadi. Nekrosi glumerulonefritis biasa. Capilaritis pulmonary sering terjadi

Henoch Schonlen purpura Vaskulitis yang dicirikan dengan deposit imun dominan Ig A pada pembuluh darah kecil. Khas mengenai kulit dan glomerulus. Athralgia dan arthritis sering dijumpai

Essential cryoglobulinemic vasculitis

Vaskulitis dengan deposit imun cryoglobulin pada pembuluh darah kecil.

Angiitis leukositoklastik kutaneus

Angiitis leukositoclastik tanpa vaskulitis sistemik atau glumerulonefritis

*pembuluh darah besar: aorta dan cabang-cabang besar yang langsung menuju organ-organ utama; pembuluh darah sedang: arteri renalis, hepatica, koroner dan mesenterik; pembuluh darah kecil: venulae, kapiler, arteriole dan arteri serta arteriole distal intraparenkim.†Tulisan tegak merupakan komponen esensial; tulisan miring menunjukkan komponen biasa, namun tidak esensial.‡Sangat berhubungan dengan antibodi sitoplasmik antinuklearDiadaptasi dari Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al: Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187-192, 1994.

6

ANCA, antinuclear cytoplasmic antibodyDari Jennifer JC, Falk, RJ: Small-vessel vasculitis, N Engl J Med 337:1512-1523, 1997

Tabel 22-2 Klasifikasi Vaskulitis Menurut Ukuran Pembuluh Darah

Vaskulitis pembuluh darah besarArteritis sel giant (temporal)Arteritis Takayasu

Vaskulitis pembuluh darah sedangPoliarteritis nodosaKawasaki diseaseVaskulitis granulomatosa primer system saraf pusat

Vaskulitis pembuluh darah kecilVaskulitis pembuluh darah kecil terkait ANCA

Mikroskopik poliangiitisGranulomatosa WegenerSindrom Churg-StraussVaskulitis terkait ANCA, drug induced

Vaskulitis komplek imun pembuluh darah kecilHenoch-Schönlein purpuraVaskulitis urtikarial hipokomplementemikEssential cryoglobulinemia vasculitisVaskulitis dengan Systemic LupusErythematosus, rheumatoid arthritis atau Sjogren’s SyndromeSindrom BehcetSindrom GoodpastureSerum sicknessVaskulitis komplek imun terkait obatVaskulitis komplek imun terkait infeksi

Vaskulitis pembuluh darah kecil paraneoplastikNeoplasma limphoproliferatif terkait vaskulitisNeoplasma mieloproliferatif terkait vaskulitisKarsinoma terkait vaskulitis

Inflammatory bowel disease vasculitis

7

TABEL 22-3 Klasifikasi Vaskulitis Primer Sistemik berdasar Ukuran Pembuluh Darah dan Adanya Granulomata

Ukuran Pembuluh Bentuk Granulomatosa Bentuk non-granulomatosa

Besar

Medium

Kecil

Arteritis temporalArteritis Takayasu

Granulomatosis WegenerSindrom Churg-Strauss

Poliarteritis nodosaKawasaki diseaseMikroscopik poliangiitisHenoch-Schönlein purpuraVaskulitis leukositoklastik

kutaneus Essential cryoglobulinemic

vasculitisDari: Savage COS, Harper L, Adu D: Primary systemic vasculitis. Lancet 349: 554-558, 1997

EPIDEMIOLOGI

Insidensi dan prevalensi terjadinya vaskulitis pada anak tidak diketahui.

Frekuensi relatif vaskulitis tertentu di antara grup 1000 pasien (kebanyakan

dewasa) dengan vaskulitis terdapat pada Tabel 22-7.14 Distribusinya sangat

berbeda pada populasi anak, seperti yang tertera pada Tabel 22-8. Tanpa

keraguan, KD dan HSP merupakan penyakit yang paling umum di Amerika Utara

dan Eropa. Namun di Asia, arteritis Takayasu lebih umum terjadi. Penelitian

komprehensif mengenai frekuensi vaskulitis di Asia belum ada, namun

diperkirakan KD dan arteritis Takayasu akan bertambah banyak di area di seluruh

dunia. Polyarteritis nodosa dan polyarteritis kutaneus mungkin bisa lebih sering

terjadi di Jepang dan Turki.

Dalam daftar diagnostik nasional, variasi bentuk vaskulitis mencapai 1%

hingga 6% dari jumlah penyakit rematik anak.15-17 Proporsi kejadian pada anak

yang teridentifikasi vaskulitis spesifik tertera pada Tabel 22-8. Perbedaan besar

dalam frekuensi mungkin lebih mencerminkan pola rujukan daripada perbedaan

letak geografik.

8

Meskipun vaskulitis pada anak tidak umum terjadi, namun merupakan komponen

penting rujukan pada klinik reumatologi anak, dan anak-anak tersebut sering

membutuhkan banyak waktu dan keahlian yang tak sebanding. Diagnosis dapat

menjadi sulit, monitoring aktivitas penyakit dapat menjadi masalah, dan akibat

dari beberapa jenis vaskulitis dapat menjadi serius atau fatal.

TABEL 22-4. Klasifikasi Vaskulitis Sistemik Primer pada AnakLeukositoklastik vaskulitis

Henoch-Schönlein purpuraAngiitis hipersensitivitasVaskulitis urtikarial hipokomplementemikMixed cryoglobulinemia

PoliarteritisPoliarteritis nodosaPoliarteritis kutaneusSindrom CoganSindrom SoterKawasaki diseaseMikroskopik poliangiitis

Vaskulitis GranulomatosaGranulomatosis WegenerSindrom Churg-Strauss (granulomatosis alergi)Granulomatosis limfomatoidAngiitis primer sistem saraf pusat

Arteritis Sel GiantArteritis TakayasuArteritis Temporal (cranial)Sarkoidosis

Lain-lainSindrom BehcetPenyakit Mucha-HabermannSindrom Köhlmeier-DegosSindrom Cronkhite-Canada

9

TABEL 22-5 Gejala yang Mengarah pada Sindrom VaskulitisGejala KlinisDemam, kehilangan berat badan, fatigue tanpa diketahui penyebabnyaLesi kulit (palpable purpura, vasculitic urticaria, livedo reticularis, nodules, ulser)Lesi neurologis (sakit kepala, multipleks mononeuritis, lesi fokal sistem saraf pusat)Arthralgia atau arthritis, myalgia atau myositis, serositisHipertensiInfiltrat atau perdarahan pulmonal

Temuan LaboratoriumPeningkatan laju endap darah atau level C-reaktif proteinLeukositosis, anemiaEosinofiliaAntibodi sitoplasmik antineutrofilPeningkatan antigen terkait faktor VIII (faktor von Willebrand)KrioglobulinemiaPeningkatan kompleks imunHematuria

10

TABEL 22-6 Karakteristik Klinis dan Patologis Beberapa Vaskulitis pada AnakSindrom Frekuens

iPembuluh yang

terkenaPatologi

Polyarteritis

Poliarteritis nodosa

Kawasaki disease

Jarang

Sering

Arteri muskularis kecil atau medium dan terkadang arteriole

Pembuluh koroner dan arteri muskularis lain

Segmen fokal (sering dekat dengan bifurkatio); nekrosis fibrinoid; mikroaneurisma gastrointestinal, renal; lesi dengan tingkat yang berbeda

thrombosis, fibrosis, aneurisma, terutama pembuluh koroner

Leukositoklastik Vaskulitis

Henoch-Schönlein purpura

Angiitis karena hipersensitivitas

Sering

Jarang

Arteriole dan venulae, sering pada arteri dan vena kecil

Arteriole dan venulae

Leukositoklasis; mixed cells, eosinofil; deposit IgA pada pembuluh yang terkena (saluran gastrointestinal)

Leukositoklastik atau limfositik; berbagai eosinofil, terkadang bergranula; lesi tersebar pada tingkat perubahan yang sama

Granulomatous Vasculitis

GranulomatosisWegener

Granulomatosa alergi

Jarang

Jarang

Arteri dan vena kecil, sesekali pada pembuluh yang lebih besar

Arteri dan vena kecil, sering pada arteriole dan venulae

Saluran pernapasan atas dan bawah, necrotizing granulomata, glomerulonefritis

granulomata ekstravaskuler nekrosis; keterlibatan jaringan paru; eosinofilia

Arteritis Sel Giant

Arteritis Takayasu

Arteritis Temporal

Tidak umum

Jarang

Arteri muskularis dan elastik

Arteri sedang dan besar

Inflamasi granulomatosa, sel raksasa; pada lengkung dan cabang aorta; aneurisma, diseksi

Inflamasi granulomatosa, arteritis sel raksasa; arteri karotis dan cabangnya

11

TABEL 22-7 Kategori dan Frekuensi Vaskulitis di antara 1000 pasienTipe Vaskulitis Frekuensi (%)Arteritis sel giant (temporal) 21,4Vaskulitis dengan penyakit jaringan ikat 14,1Tipe vaskulitis yang tidak diketahui 12,9Poliarteritis nodosa 11,8Vaskulitis karena hipersensitivitas 9,3Granulomatosis Wegener 8,5Henoch-Schönlein syndrome 8,5Arteritis Takayasu 6,3Kawasaki disease 5,2Sindrom Churg-Strauss 2,0

Data dari Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis Rheum 33. 1068-1073. 1990

TABEL 22-8 Frekuensi Relatif Vaskulitis pada AnakRegister U.S* Register Kanada↓

Vaskulitis N = 434 % N = 225 %Kawasaki diseaseHenoch-Schönlein purpuraGranulomatosis WegenerPoliarteritis nodosaBehcet diseaseArteritis TakayasuTidak diklasifikasikan

97213614-896

22,449,11,43,2-

1,822,1

14738542227

65,316,92,21,80,90,912,6

*Data dari Browyer S, Roettcher P. Pediatric rheumatology clinic populations in the United States: results of a 3 year survey. J Rheumatol 23: 1968-1974, 1996.↓data dari Malleson PN, Fung MY, Rosenberg AM. The incidence of pediatric rheumatic diseases: results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease Registry. J Rheumatol 23: 1981-1987, 1996.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Ozen S:The Spectrum of vasculitis in Children. Bes Pract Res Clin Rheumatol 16:411-425, 2002

2. Lie JT: Nomenclature and classification of vasculitis: plus ca change, plus c’est la meme chose. Arthritis Rheum 37 181-186, 1994

3. Hoffman GS: Classification of the systemic vasculitis, antineutrophil cytoplasmic antibodies, consensus and controversy. Clin. Exp Rheumatol 16:111-115, 1998.

4. Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, et al:Nomenclature of systemic vasculitis. Introduction. Arthritis Rheum 33:1065-1067, 1990

5. Jennete JC, Falk RJ, Andrassy K, et al:Nomenclature of systemic vasculitides. Proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187-192, 1994.

6. Brogan PA, Dillon MJ: Vasculitis from the pediatric perspective. Curr Rheumatol Rep 2: 411-416, 2000.

7. Yaicindag A, Sundel R: Vasculitis in childhood. Curr Opin Rheumatol 13: 422-427, 2001.

8. Singh S, Dass R: Clinical approach to vasculitides. Indian J Pediatr 69: 881-888, 2002.

9. Weyand CM, Goronzy JJ: Medium and large vessel vasculitis. N Engl J Med 349: 160-169, 2003.

10. Jennette JC, Falk RJ: Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 337: 1512-1523, 1997.

11. Savage CO, Harper L, Adu D: Primary systemic vasculitis. Lancet 349: 553-558, 1997.

12. Hoffman GS, Calabrose LH: Vasculitis 2003. Clin Exp Rheumatol 21 (Suppl): S1-S139, 2003.

13. Leavitt RY, Fauci AS: Polyangiitis overlap syndrome. Classification and prospective clinical experience. Am J Med 81: 79-85, 1986.

14. Bloch DA, Michel BA, Hunder GG, et al: The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthritis Rheum 33: 1068-1073, 1990.

15. Bowyer S, Roettcher P: Pediatric rheumatology clinic populations in the United States: results of a 3 years survey. Pediatric Rheumatology Database Research Group. J Rheumatol 23: 1968-1974, 1996.

16. Symmons DP, Jones M, Osborne J, et al: Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register. J Rheumatol 23: 1975-1980, 1996.

17. Malleson PN, Fung MY, Rosenberg AM: The incidence of pediatric rheumatic diseases: results from the Canadian Pediatric Rheumatology Association Disease Registry. J Rheumatol 23: 1981-1987, 1996.