TATALAKSANA NYERI ANALGETIKA OPIOIDANALGETIKA NON OPIOIDPembimbing Dr. Bambang Setiawan, SpAn

OLEHCO-ASS YARSI

NYERIMenurut The International Assosiation for the study of pain : pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual

Pembagian nyeri :Nyeri akut :nyeri somatik luar (nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa)nyeri somatik dalam (nyeri tumpul di otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat)nyeri viceral (karena penyakit atau disfungsi alat dalam)Nyeri kronik Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan, dll

Pembagian berdasarkan kualitas

Nyeri inflamasi- Inflamasi : proses unik baik secara biokimia atau seluler yang disebabkan kerusakan jaringan atau adanya benda asing

- Tanda utama inflamasi :Rubor (merah )Kalor (panas)Tumor (bengkak)Dolor (nyeri)Functio laesa (kehilangan fungsi)

Reseptor nyerireseptor nyeri : ujung saraf bebasnyeri stress peningkatan sirkulasi katekolamin mual-muntah

Mekanisme nyeri

Zat penghasil nyeri

ZatSumberMenimbulkan nyeriEfek pada Aferen primerKaliumSel-sel rusak++Aktivasi SerotoninTrombosit++AktivasiBradikininKininogen+++Aktivasi HistaminPlasma+Aktivasi ProstaglandinSel-sel mastSensitisasi LekotrienAsam arkidonat dan sel rusakSensitisasi Substansi PAsam arakidonat dan sel rusakAferan primerSensitisasi

Respon sistemik terhadap nyeriNyeri akut berhubungan dengan respon neuroendokrin

Nyeri menyebabkan :Hormon katabolik meningkate.g katekolamin, glukagon, renin, aldosteron, angiotensin, hormon deuretikHormon anabolik menurune.g insulin, testosteron

Manifestasi nyeri :HypertensiTakikardiHiperventlasiTonus spingter saluran cerna dan saluran kemih meningkat (retensio urin, ileus)

Skala nyeriVerbal Rating Scales (VRS) Visual Analogue Scales (VAS)Dikategorikan :- tidak nyeri (none)- nyeri ringan (mild, slight)- nyeri sedang (moderate)- nyeri berat (severe)- sangat nyeri (very severe, intolerable)

Metoda penghilang nyerinyeri hebat : opioidnyeri sedang/ringan : NSAIDmetoda sistemis : oral, rectal,transdermal, sublingual, subkutan, IM, IV, perinfusmetoda regional :Epidural opioid : dws morfin (1-6mg), petidin(20-60mg), fentanil (25-100g)Intraspinal opioid : dws morfin (0.1-0.3mg), petidin (10-30mg), fentanil (5-25g)metoda infiltrasi : sirkumsisi, luka apendektomi

OPIOIDOpioid = semua zat baik sintetis atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor morfinOpioid disebut juga analgetika narkotikaFungsinya : Mengendalikan nyeri saat pembedahanMengendalikan nyeri pasca pembedahanSebagai anstesi total pada pembedahan jantung

Reseptor opioid :Reseptor (mu) : -1 analgesi supraspinal, sedasi -2 analgesia spinal, depresi nafas, eforia, ketergantungan fisik, kekakuan ototReseptor (delta) : analgesi spinal, eileptogenReseptor (kappa): -1 analgesi spinal -2 tak diketahui -3 analgesia supraspinalReseptor (sigma): disforia, halusinasi, stimulasi jantungReseptor (epsilon) : respon hormonal

Tempat kerja opioid :Sistem supraspinal di reseptor substansia grisea -> periakuaduktus dan periventrikularSistem spinal di substansia gelatinosa korda spinalis

Morfin (agonis) terutama bekerja di reseptor dan sisanya di reseptor

Klasifikasi opioid :

Natural morfin, kodein, papaverin, tebainSemisintetikheroin, dihidromorfin derivate tebainSintetikpetidin, fentanil, alfentanil, sulfentanil, remifentanil

Opioid digolongkan menjadi :

Agonis =mengaktifkan reseptor(e.g morfin, papaveretum, petidin, fentanil, alfentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin)Antagonis = tidak mengaktifkan reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis merangsang reseptor(e.g nalokson, naltrekson)Agonis-antagonis (e.g pentasosin, nalbufin, butarfanol, buprenorfin)

1. MorfinOpioid naturalPaling mudah larut dalam airKerja analgesianya cukup panjangSifat :Depresi ->analgesia, sedasi, perubahan emosi, hypoventilasi alveolarStimulasi ->stimulasi parasimpatis, miosis, mual-muntah, hipereaktif refleks spinal, konvulsi, dan sekresi ADH

Efek Morfin :Jantung-sirkulasi : bradikardi tapi tidak mendepresi miokardium, hypotensi orthostatikRespirasi : konstriksi bronkusSaluran cerna : kejang otot usus, konstipasi, kolik pada empedu(sfingter oddi kejang)Ginjal : kejang sfingter buli-buli, retensio urin

ESO : bentol dan gatal di tempat suntikan, pruritus, mual-muntahI : induksi pada pasien penyakit jantungKI : asma, bronkitis kronis

Sebagai obat utama anestesi ditambahkan dengan BZD atau fenotiasin, atau inhalasi volatil dosis rendahDosis Morfin :Nyeri sedang : 0.1-0.2 mg/kgbb sk, im, ulang tiap 4 jamNyeri hebat : 1-2 mg/kgbb ivPasca bedah : 2-4 mg epidural, 0.05-0.2 mg intratekal

Toleransi :peningkatan dosis pada pemakaian berulanghanya tampak pada efek depresinyakembali normal setelah puasa morfin selama 1-2 mingguWithdrawal syndrome :Takut, gelisah, lakrimasi, rhinorea, berkeringat, mual-muntah, diare, menguap, bulu roma berdiri, midriasis, hipertensi,takikardi, kejang perut, nyeri otot

2. PetidinOpioid sintetikLarut lemakMetabolisme di hepar lebih cepatLama kerja lebih pendekBersifat seperti atropin->mulut kering, pandangan kabur, takikardiSebabkan konstipasi,tp efek pada sfingter oddi lebih ringanEfektif untuk menghilangkan gemetar pasca bedah (bukan hipotermi) dosis 20-25 mg iv

Morfin 10x lebih kuat dari PetidinBila diberikan terlalau cepat (>30 mg) : depresi nafasDosis:1-2mg/kgbb im0.2-0.5 mg/kgbb iv1-2 mg/kgbb anaslgesi spinal

3. FentanilKekuatan 100x morfinLebih larut lemak, menembus sawar jaringan dengan mudahEfek depresi nafas lebih lama dari efek analgesinyaDosis :1-3 g/kgbb50-150 g/kgbb untuk induksi dan pemeliharaan anestesi + BZD +anestesi dosis rendah bedah jantung

Mudah menembus sawar otakES Fentanil: Kekakuan otot punggungMencegah peningkatan gula darah, katekolamin plasma, ADH, renin, aldosteron, dan kortisolIndikasi Fentanil : bedah otak dan bedah jantung

4. SulfentanilEfek pulih lebih cepat dari fentanilKekuatan 5-10 x fentanilDosis : 0.1-0.3 mg/kgbb

5. AlfentanilKekuatan 1/5-1/3 fentanilInsiden mual muntahnya sangat besarMula kerja cepatDosis : 10-20 g/kgbb

6. Tramadol Analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor Kelemahan analgesinya 10-20 % dibanding morfinDosis : 50-100 g/kgbb oral, im, iv. Dapat diulang 4-6 jamMax 400 mg/hari

7. Nalokson Antagonis murni opioidEfek : laju nafas meningkat, kantuk menghilang, pupil dilatasi, TD meningkatDosis :1-2 g/kgbb iv ->melawan depresi nafas3-10g/kgbb perinfus -> keracunan opioid10g/kgbb -> depresi neonatusDosis im 2x ivDiencerkan sampai konsentrasi 0.04 mg/cc

8. Naltrekson Antagonis opioid kerja panjangDosis : 5-10 mg per oralDapat mengurangi pruritus, mual muntah pada analgesi epidural saat persalinan

NSAIDsUntuk mengurangi nyeri pasca bedah yang bersifat ringan atau nyeri sedangDiberikan sebagai tambahan opioid untuk mengurangi ES opioid depresi nafasSebagai anti inflamasi, analgesik, antipiretik, anti pembekuan darahHambat enzim COX hambat sintetis prostalglandin perifer

1. Asam asetil salisilatAnti piretik >>Untuk mengurangi nyeri ringan atau sedangDosis : 250/500 mg/8-12 jam per oral

2. Indometasin (confortid) Untuk mengobati arthritisDosis : 25 mg/8-12 jam

3. Diklofenak (voltaren)Indikasi :Arthritis rheumatoidOsteiarthritisSpondilitis spongiosa

Dosis : 50-100 mg/8-12 jam per oral75 mg suntikan50-100/12 jam suppositoria

4. Ketorolak (toradol) Antipiretik

5. Ketoprofen Dosis :100-300mg per oral1-2 supp /hari per rectal100-300 mg/hari im, perinfus, dihabiskan dalam 20 menit

6. Piroksikam Dapat diberikan :peroral (kapsul, tablet), flash, supp, ampul 10-20 mg

7. Tenoksikam (tilcotil) Dosis : 20 mg/hari im, iv dilanjutkan dengan oralEkskresi : ginjal, empedu

8. Meloksikam Efektivitas sebanding diklofenak/piroksikamMengurangi nyeri dengan ESO minimal Inhibitor selektif Cox-2Dosis : 7,5- 15 mg/hari

9. Acetaminophen Tidak punya sifat anti inflamasiInhibitor terhadap sintesis PG sangat lemahDosis :500-1000 mg/4-6 jam oralMax 4000 mg/hariDosis toksis ->nekrosis hatiEfek terhadap lambung dan ggg pembekuan darah minimal

Efek sampingGangguan saluran cernaHypersensitivitas kulitGangguan fungsi ginjalGangguan fungsi heparGangguan sistem darahGangguan kardiovaskularGangguan respirasiKeamanan belum terbukti pada wamil, menyususi, proes persalinan, anak, manula

Efek NSAID :Efek puncak (cailing)Bila kita menambah dosis yang sudah maksimal atau dosis maksimal dinaikkan, maka tidak mempunyai efek meningkatkan anelgesik, bahkan meningkatkan side effect2. Efek sparingGolongan NSAID + golongan opioid sehingga meningkatkan kualitas analgesic (inhibitor COX-2 )

Aturan obat NSAIDmaksimal pemberian dosis dewasa:120 mg/24 jamsediaan : 30 mg (max 4 ampul), 10 mgmax pemberian : 5 harionset : 30 menitdurasi : 4-6 jam

artinya: jangan sampai mencapai efek puncak (efek cailing)dan efek sparing pemberian terbaik saat menjahit kulit

Cara membedakan kolik saluran bilier akibat infeksi dan efek samping morfinJika pada kolik diberikan antidotum morfin seperti nalokson dan naltrekson keadaan membaik kolik akibat efek samping morfin

Jika keadaan tidak membaik setelah pemberian antidotum morfin infeksi

Meloxicam Gabungan opioid dan non opioidDosis : 1 tablet/hari

Nyeri bisa menimbulkan :

Nyeri pada operasi:Operasi toraks paling nyeriOperasi pada abdomen atasOperasi pada abdomen bawahOperasi pada ekstermitas

Jika nyeri pada toraks dan abdomen tidak diterapi, dapat menyebabkan :

TERIMA KASIH

**************************