CAPITOLUL 3

STUDIU CLINIC

3.1. OBIECTIVE

Obiectivele studiului au fost următoarele:

prezentarea aspectelor clinice generale şi particulare ale endocarditelor

acute bacteriene;

stabilirea agenţilor etiologici care determină apariţia acestui tip de

endocardită;

studierea influenţelor factorilor externi şi a celor care ţin de organism

(vârstă, leziuni valvulare preexistente, alte afectiuni asociate) asupra

aspectului clinic şi al evoluţiei endocarditelor acute bacteriene.

3.2. MATERIAL ŞI METODE

Pentru realizarea acestei lucrări am studiat foile de observaţie ale bolnavilor în

majoritate adulţi diagnosticaţi cu endocardită şi internaţi în Sectia Boli Infectioase a

Spitalului Dr.Tr.Severin în perioada 1.01.2001 - 28.02.2011.

Toate cazurile cuprinse în lot au avut drept criterii de selecţie fie prezenţa lor la

examenul ecocardiografic a vegetaţiilor pe una sau mai multe valvule sau pe endocardul

parietal, fie prezenţa unor modificări stetacustice cardiace nou apărute cu hemoculturi

pozitive într-un context clinic sugestiv.

Fiecărui bolnav studiat i-am întocmit o fişă în care am înregistrat: numele, prenumele,

vărsta, sexul, data îmbolnăvirii, data internării, antecedentele personale patologice,

simptomatologia în perioada de debut şi în perioada de stare, examenele paraclinice,

tratamentul efectuat, evoluţia sub tratament şi starea la externare.

27

În ceea ce priveşte semnele clinice s-au notat febra, frisonul, cefaleea, alura

ventriculară, TA, transpiraţii, tuse, precum si apariţia complicaţiilor reprezentate în principal

de alte metastaze septice.

Pentru confirmarea diagnosticului pozitiv s-au recoltat hemoculturi în medie 3-4,

minimum 3, maximum 6 în frison şi febră sau chiar în afebrilitate.

Toţi agenţii izolaţi au fost testaţi la antibioticele uzuale cât şi la unele antibiotice de

aplicare recentă. A fost notată sensibilitatea şi rezistenţa germenilor izolaţi şi comparată cu

cea deja cunoscută.

3.3. REZULTATE

Lotul studiat a fost alcătuit din 41 de pacienţi internaţi în Sectia Boli Infectioase a

Spitalului Dr.Tr.Severin în perioada 1.01.2001 - 28.02.2011 (10 ani şi 2 luni).

Toţi cei 41 de pacienţi au fost diagnosticaţi cu EBA.

28

3.3.1. Repartitia pe sexe

În lotul studiat, din totalul de 41 de cazuri 24 au fost bărbaţi (58,53%), iar 17 femei

(41,47%).

Media de vârstă la bărbaţi a fost de 39 ani, iar la femei de 36 de ani, la întreg lotul

media de vârstă a fost de 37,58.

Vârsta bolnavilor a variat între 3 ani şi 76 ani la bărbaţi şi 20 şi 67 ani la femei, 68%

din femeile cu EBA sunt sub 33 de ani.

29

3.3.2. Repartiţia pe grupe de vârstă şi sex

Tabel nr. 1 Repartiţia pe grupe de vârstă şi sex

Grupa de vârstă (ani)Sexul

Feminin Masculin

0-9 - 1

10-14 - 1

15-19 - 2

20-29 8 2

30-39 5 3

40-49 2 3

50-59 1 8

60-69 2 2

70-79 1 -

Din tabelul nr.1 reiese că frecvenţa maximă la sexul feminin este între 20-29 ani, iar

la sexul masculin între 50-59 ani.

La femei incidenţa maximă a bolii (68%) este cuprinsă la grupa de vârstă de 20-40

ani, corelându-se cu frecvenţa maximă a infecţiilor genitale corespunzând perioadei fertile.

La bărbaţi se constată o deplasare a incidenţei bolii spre vârstele înaintate.

30

31

3.3.3. Repartiţia pe grupe de vârstă, etiologie şi sex

Tabelul nr.2 - Repartiţia pe grupe de vârstă a agenţilor etiologici la femei:

Agentul etiologicGrupa de vârstă (ani)

0-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Stafilococ coagulazo-

pozitiv- 4 2 - - - -

Stafilococ coagulazo-

negativ- 2 - - - - -

Enterococ - - - 1 - 2 -

Streptococ viridans - - - - - - -

Proteus - - - 1 - - -

Escherichia coli +

Enterococ- - 1 - 1 - -

Negativ - 2 2 - - - 1

Incidenţa maximă la vârsta cea mai afectată este este a stafilococului coagulazo-

pozitiv.

Tabelul nr. 3 - Repartiţia pe grupe de vârstă a agenţilor etiologici la barbaţi:

Agentul etiologicGrupa de vârstă (ani)

0-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Stafilococ

coagulazo-pozitiv1 - - 2 1 1 2 1

Stafilococ

coagulazo-negativ- - 1 - 1 1 1 -

Enterococ - - - - - 1 3 -

Streptococ viridans - - 1 - - - 1 -

Escherichia coli +

Enterococ- - - - 1 - - -

Negativ - 1 - - - - 1 1

32

Se remarcă din tabelul de mai sus ca agenţii etiologici implicaţi cel mai frecvent sunt

stafilococul coagulazo-pozitiv, stafilococul coagulazo-negativ şi entrococul.

3.3.4. Clasificarea endocarditei acute infecţioase după agentul etiologic

Din grupul bolnavilor cu endocardită acută infecţioasă ponderea cea mai mare între

agenţii etiologici o deţine stafilococul coagulazo-pozitiv (34,1%) urmat de enterococ (17%)

şi stafilococul coagulazo-negativ (14,6%).

Agenţi etiologici ai EBA

Tabel nr. 4 Agenţi etiologici ai EBA

Nr. crt. Agent etiologic Nr. cazuri Pondere (%)

1 Stafilococ coagulazo-pozitiv 14 34,1

2 Enterococ 7 17

3 Stafilococ coagulazo-negativ 6 14,6

4 Streptococ viridans 3 7,3

5 Proteus 1 2,4

6 Escherichia coli 1 2,4

7 Escherichia coli + Enterococ 1 2,4

8 Fără agent etiologic izolat 8 19,5

TOTAL 34 100

33

3.3.5. Boli şi sindroame asociate endocarditei acute infecţioase

Afectiuni cardiace

o valvulopatii - 18

câştigate - 14

congenitale - 4

o insuficienţă cardiacă - 6

o hipertensiune arterială -2

o cardiopatie ischiemică -3

o miocardită -1

o TPSV -1

Afecţiuni respiratorii

34

o bronhopneumonie -3

o tuberculoză -1

o insuficienţă ventilat -1

Afecţiuni sistemice

o septicemie -13

Afecţiuni vasculare

o tromboflebită - 3

o abces cerebral - 2

Alte afecţiuni

o infecţie urinară - 8

o anemie - 10

o hepatită cronică activă - 4

o gastroenterocolită acută -3

o otită medie -1

o epilepsie -3

o status post abortum -3

3.3.6. Factori predispozanţi

Leziune cardiacă preexistentă

Tabel nr.5

Leziune cardiacă prexistentă Nr. de cazuri

Stenoză mitrală 3

Insuficienţă mitrală 2

Boala mitrală 4

PVM 1

35

Insuficienţă aortică 1

Boală mitro-aortică 2

Chirurgie cardiacă

Proteze valvulară5

Leziune cardiacă congenitală

Tabel nr. 6

Leziune congenitală Nr. de cazuri

Defect de sept atrial 2

Defect de sept ventricular 1

Stenoză aortică subvalvulară 1

Unul din DSA a fost operat. EBA a afectat 4 bolnavi cu leziuni congenitale ceea ce

reprezintă 9,75% din totalul bolnavilor incluşi în lotul de studiu.

Intervenţii chirurgicale pe cord (comisurotomii, protezări)

În EBA au fost efectuate 3 intervenţii chirurgicale, toate pentru valvulopatii câştigate.

3.3.7. Ponderea fiecărei leziuni din tabelul valvulopatiilor câştigate

Tabel nr. 7

Leziunea Nr. de cazuri Pondere (%)

Boala M 4 30,76

Stenoza M 3 23,1

Boala M-Ao 2 15,38

Insuficienţă M 2 15,38

PVM 1 7,65

Insuficienţă Ao 1 7,65

36

Boala M deţine ponderea cea mai mare (30,76%) urmată de stenoza M (23,1%).

3.3.8. Factori favorizanţi

Poarta de intrare

Bacteriemii provocate

Tabel nr. 8

SediulGenital Abdominal

Operaţii pe cord în

antecedenteTotal

Nr. de cazuri 8 1 4 13

Pondere (%) 61,54 7,69 30,77 100

Poarta de intrare genitala a reprezentat 61% din totalul bacterieniilor provocate, iar

operaţii pe cord 30,7%. Endocarditele apărute după intervenţii în sfera genitală au avut ca

agenţi etiologici: Stafilococul (5), Escherichia coli + Streptococ gr. D (1), iar în 2 cazuri

37

germenul nu a fost identificat. Endocarditele aparute după intervenţii chirurgicale pe cord au

avut ca agenţi etiologici Escherichia coli (1), Escherichia coli + sreptococ gr. D (1), iar în 2

cazuri germenul nu afost identificat.

3.3.9.Factori determinanţi

Hemoculturi pozitive

Din lotul studiat 33 de bolnavi au prezentat hemoculturi pozitive, iar 8 au avut

hemoculturi negative.

Metastazele cele mai frecvente au fost cu stafilococ auriu coagulazo-pozitiv. Ele au

avut următoarele localizări: 9 în plămâni, 3 în meninge, 2 cutanat, 2 hepatice şi 2 renale.

Hemoculturi negative

În cele 8 cazuri de endocardită cu hemoculturi negative, diagnosticul a stabilit

echocardiografic fiind sugerat de prezenţa febrei , de modificări ale suflurilor cardiace

preexistente sau apariţia unor sufluri cardiace noi, fenomene de insuficienţă cardiacă,

metastaze septice la nivelul altor organe.

Coci

Tabel nr. 10

Agentul etiologic Nr. de cazuri Pondere (%)

Grup

stafilococ

Stafilococ coagulazo-pozitiv 14 70

Stafilococ coagulazo-negativ 6 30

TOTAL 20

38

39

Tabel nr. 11

40

Agentul etiologic Nr. de cazuri Pondere (%)

Grup

streptococ

Enterococ 17 70

Streptococ viridans 3 30

TOTAL 10

41

Bacili

42

43

Tabelul nr. 12

Agentul etiologic Nr. de cazuri

Bacili Gram negativiEscherichia coli 2

Proteus 1

TOTAL 3

44

45

46

Din analiza datelor anterioare rezultă că stafilococul (incriminat în 20 de cazuri) şi

streptococul (în 10 cazuri) domină etiologia endocarditelor acute bacteriene reprezentând

88% din germenii implicaţi. Se observă o frecvenţă crescută a stafilococului.

Din punct de vedere al repartiţiei pe sexe, atât la femei cât şi la bărbaţi principalul

germene implicat în etiologia endocarditei acute bacteriene reprezentând 88% din germenii

implicaţi. Se observă o frecvenţă crescută a stafilococului.

3.3.10. Relaţia între frecvenţa agentului etiologic şi ponderea leziunilor valvulare în

EBA:

Tabel nr. 13

Agent

etiologic

Leziunea valvulară

Boala

M

Insuf.

MSM PVM

Insuf

Ao

SAo

congDSV

Cord

operatTotal

Stafilococ

coagulazo-

pozitiv

1 - - - - 1 - - 2

Stafilococ

coagulazo-

negativ

2 - - - - - - 1 3

Streptococ

viridans1 1 1 - - - 1 - 4

Enterococ- - - 1 1 - - - 2

47

Col- - - - - - - 1 1

TOTAL4 1 1 1 1 1 1 2 12

Din tabel rezultă că streptococii se grefează pe cord anterior lezat. Valva cea mai

afectă a fost cea mitrală.

La protezaţi etiologia a fost reprezentată de stafilococul coagulazo-negativ (1) şi

Escherichia coli (1).

3.3.11. Corelaţii între bacteriemii ca urmare a unor manevre chirurgicale şi agenţii

etiologici

Tabel nr. 14

Bacteriemii

provocate

Agent etiologic

TOTALStafilococ

coagulazo-

pozitiv

Stafilococ

coagulazo

-negativEnterococ Coli

Manevre în sfera

genitală5 - 1 1 7

Operaţii pe cord - 1 - 1 2

Traumatizare

furuncul1 - - - 1

TOTAL 6 1 1 2 10

Manevrele în sfera genitală au fost însoţite de bacteriemii cu stafilococ coagulazo

pozitiv în 5 cazuri din 7.

48

Stafilococul coagulazo pozitiv a deţinut ponderea cea mai mare în cadrul acestor

manevre chirurgicale (6 din 10).

3.3.12. Evoluţia clinică în perioada de spitalizării

Timpul de latenţă de la debutul clinic până la internarea în Sectia Boli Infectioase a

Spitalului Dr.Tr.Severin unde s-a instituit tratamentul etiologic.

Tabel nr. 15

Timp de latenţă 1-3 saptămâni 3-6 saptămâni 6 saptămâni

Nr. de cazuri 32 8 1

Pondere (%) 78,1 19,5 2,4

Majoritatea cazurilor de endocardită acută (78,1% din ele) au debutat cu 1-3

saptamâni înainte de internarea în Sectia Boli Infectioase a Spitalului Dr.Tr.Severin, cei mai

mulţi bolnavi provenind din serviciile de obstetrică.

b) Durata spitalizării a fost în medie de 33,2 de zile cu extreme de 5 zile şi 86 zile.

Numărul total de zile de spitalizare pentru endocardita acută bacteriană a fost de 1361 zile pe

cei 10 ani şi 2 luni luaţi în studiu.

c) Simptomatologie

Febra a fost cel mai constant simptom întâlnit în endocarditele acute bacteriene.

În perioada de debut din cei 41 de pacienţi luaţi în studiu, 35 (85,36%) au prezentat

febră peste 37,5 oC, iar 6 (14,64%) au fost afebrili.

În perioada de debut febra a fost însoţita constant de frisoane în 34 de cazuri (83%),

iar 7 cazuri au prezentat cefalee (17%).

În perioada de stare febra a fost de asemenea simptomul dominant fiind prezentă la

toţi bolnavii, numărul total al zilelor de febră pentru cele 41 de cazuri a fost 355 de zile, cu o

medie de 8,1 zile pentru fiecare caz. Numărul de zile în care pacienţii au prezentat febră a

variat între 2 şi 20 de zile. Temperatura maximă pe care a avut-o unul dintre bolnavi a fost

de 40,6 0C.

49

În perioada de stare febra a fost de asemenea constant însoţită de frisoane în 27 de

cazuri (66%).

Pacienţii au avut o serie de simptome asociate febrei dintre care amintim: tusea,

transpiraţii profuze, dispnee, greţuri, vărsături, astenie, alterarea stării generale.

3.3.13. Simptome asociate febrei în endocardita acută bacteriană în perioada de stare

Tabel nr. 16

Simptomul Nr. de cazuri Pondere (%)

Febră 35 85

Frisoane 34 83

Tahicardie 25 61

Cefalee 8 19,5

Tuse 9 22

Transpiraţii profuze 8 19,5

Dispnee 6 14,6

Cianoză 2 4,9

Greţuri, varsături 4 9,7

Inapetenţă 7 17,1

Astenie 7 17,1

Scadere ponderală 2 4,9

Scaune diareice 1 2,4

50

Artralgii 2 4,9

Alterarea stării generale 5 12,2

Din cei 41 de pacienţi din lotul studiat, 5 au prezentat semne de insuficienţă cardiacă,

iar 3 au necesitat transfer într-o secţie de chirurgie cardiovasculară în vederea protezării

valvulare.

51

3.3.14. Complicaţii

Metastaze

Tabel nr.17

Sediu Nr. de cazuri Pondere (%)

Pleuropulmonar 10 24,4

Cerebro-meningee 3 7,3

Cutanate 3 7,3

Osteoarticular 2 4,9

Renal 2 4,9

Hepatic 2 4,9

Prezenţa metastazelor s-a bănuit pe evoluţia clinică, pe existenţa semnelor de

insuficienţă de organ sau pe culturi pozitive din acestea.

52

Cele mai frecvente metastaze au fost cele pulmonare, dar este greu de diferenţiat dacă

însămânţările au fostin cadrul septicemiei sau sediul a fost endocardul.

Metastazele nu au avut întotdeauna localizare unică, frecvent au coexistat cele

pulmonare cu cele cerebrale, cutanate, renale, hepatice etc.

Complicaţii renale

Tabel nr. 18

Semne de afectare renalăNr. de cazuri Pondere (%)

Hematurie microscopică 22 33,6

Albuminurienor fin 24 58,5

nor pronunţat 3 7,3

Epitelii 36 87,8

Leucocite 31 75,6

Cilindrii granuloşi 7 17,1

Oxalat de calciu 5 12,2

Urat amfor 3 7,3

53

Se observă că principalul semn de afectare renală este reprezentat de prezenţa în

sediment a epiteliilor şi leucocitelor (mai mult de 80% din cazuri) apoi de albuminurie şi

hematurie.

3.3.15. Investigaţii paraclinice

Examenul ecocardiografic

În lotul de 41 de bolnavi, examenul ecocardiografic a fost efectuat la un număr de 26

din aceştia, doar la 23 din bolnavi confirmându-se suspiciunea clinică. La restul de bolnavi

au fost efectuate examene complementare care au dus la stabilirea diagnosticului de

endocardită acută bacteriană.

54

Tabel nr.19

Modificări

ecocardiografice

Valva afectată Nr. de

cazuri

Pondere

(%)TOTAL

Vegetaţii

Mitrală (V.M.) 7 53,8

13Aortică (V. Ao) 5 38,5

Tricuspidă (V.T.) 1 7,7

Îngroşări de valve

Neregularităţi

Mitrală (V.M.) 5 62,5

8Aortică (V. Ao) 1 12,5

Tricuspidă (V.T.) 2 25

Modificări

hemodinamice

Mitrală (V.M.) 3 37,5

8Aortică (V. Ao) 4 50

Tricuspidă (V.T.) 1 12,5

Reacţii pericardice 2 2

Vegetaţiile şi îngroşările de valve se datorează în cea mai mare parte stafilococului

auriu coagulazo-pozitiv. Reacţiile pericardice s-au datorat într-un caz stafilococului

coagulazo-negativ şi într-un caz enterococului.

S-a observat asocierea de vegetaţii cu prezenţa emboliilor pulmonare (în 4 cazuri),

meningeale (în 2 cazuri), osteoarticulare (1 caz), cutanate (1 caz) şi hepatice (1 caz).

55

56

Hemoculturile

Hemoculturile au fost recoltate în frison şi mai ales în primele 2-3 ore înainte de

instituirea tratamentului (minimum 3 hemoculturi). Mai rar, s-au recoltat pe parcursul

evoluţiei bolii pentru controlul eficacităţii terapiei.

Pentru confirmarea diagnosticului de endocardită au fost necesare 3 hemoculturi

pozitive cu acelaşi germene.

Alte investigaţii bacteriologice

Au mai fost efectuate următoarele investigaţii bacteriologice: exudat faringian,

urocultură, coprocultură, examen de spută, examenul secreţiei vaginale, examenul

bacteriologic al LCR.

Urocultura s-a efectuat la 32 de bolnavi din care la 22 a fost negativă, iar în 10 cazuri

a fost pozitivă obţinându-se următoarele rezultate:

E. coli - 3 cazuri

Enterobacter - 3 cazuri

Enterococ - 1 caz

2 asocieri - E. coli + Klebsiella -1 caz

- Proteus + Klebsiella -1 caz

57

În cazurile cu uroculturi pozitive nu s-a putut face o corelaţie cu rezultatele

hemoculturilor, deoarece în majoritatea cazurilor germenul izolat din hemoculturi a fost

stafilococul coagulazo-pozitiv.

Exudatul faringian a fost efectuat la 19 pacienţi, din care în 16 cazuri rezultatul a fost

pozitiv şi doar în 3 cazuri a fost izolat acelaşi germen- sreptococul β hemolitic.

Au mai fost efectuate:

coproculturi - în 5 cazuri - toate negative

examenul sputei - în 3 cazuri - 2 rezultate pozitive: candida (1 caz), coci gram

pozitivi aşezaţi în diplo (1 caz).

Examenul bacteriologic al LCR - 1 caz - pozitiv cu coci gram pozitiv izolaţi şi

aşezaţi în diplo

Examenul secreţiei vaginale - 2 cazuri - E. coli (1 caz), şi Enterobacter (1

caz).

58

Radiografia toracică

Radiografia cardiopleuropulmonară în incidenţă postero-anterioară a fost efectuată la

36 din pacienţii luaţi în studiu. Rezultatele obţinute sunt cuprinse în tabelul de mai jos.

Tabel nr. 20

Aspect patologic Nr. de cazuri Pondere (%)

Mărirea umbrei cardiace 17 55

Stază venoasă hilară şi perihilară 10 32

Focar de condensare 16 51

Lichid în cavitatea pleurală 12 39

Infiltrare interstiţială pulmonară 4 13

59

Se observă că mărimea umbrei cardiace apare la peste 50% din cei investigaţi

radiologic, ceea ce sugerează afectarea cardiacă.

Focarele de condensare pulmonară întâlnite la aproximativ jumatate din cei investigaţi

pot reprezenta complicaţii septice pulmonare în cadrul bolii de bază (în special în

endocarditele cu stafilococ coagulazo-pozitiv).

Examenul anatomo-patologic

Examenul anatomo-patologic nu a fost efectuat la niciunul din bolnavii incluşi în lotul

de studiu. Din cei 41 de bolnavi s-a înregistrat un singur deces, dar la cererea familiei nu s-a

efectuat examenul necroptic.

3.4. Prezentarea cazului

Pacienta O.S., în vârstă de 44 de ani, suferise cu 2 luni înainte de internare o

histeroctomie subtotală cu anexectomie stângă pentru o tumoră angiomatoasă de ligament

larg perforat în cavitatea abdominală. La internare prezenta febră peste 38 0C ( maximum a

prezentat 39,8 0C), tahicardie, stare generală alterată, semne de insuficienţă cardiacă sângă şi

hemipareză stângă sechelară.

Au fost efectuate 6 hemoculturi din care primele 3 au fost pozitive, izolându-se

enterococul, iar ultimele 3 au fost negative. Examenul ecocardiografic a evidenţiat la nivelul

foiţei anterioare mitrale o formaţiune ce prolaba parţial în atriul stâng comparabil cu o

vegetaţie , fară insuficienţă mitrală şi prezentă insuficienţa aortică gradul II-III.

Radiografia pulmonară a arătat o pneumonie bazală stângă.

Urocultura a fost negativă, iar examenul bacteriologic al LCR a arătat foarte rar coci

gram pozitivi izolaţi şi diplo.

S-a instituit tratament cu Oxacilină 6 g şi Gentamicină 240 mg timp de 9 zile, o zi a

fost administrat Biseptol 4g şi Cloramfenicol, după care s-a revenit la tratamentul cu,

Gentamicină 240 mg în asociere de această dată cu Ampicilină 12 g. Pentru insuficienţa

cardiacă a fost administrat Lanatozid C.

60

Evoluţia a fost nefavorabilă, complicându-se printr-o embolie cerebrală ce a dus la

instalarea comei. Pacienta fiind în comă gradul II cu insuficienţă cardiorespiratorie a decedat

prin stop cardiorespirator la 14 zile de la internare.

La cererea familiei nu s-a efectuat examenul necroptic.

TRATAMENTUL ENDOCARDITELOR BACTERIENE

Din cele 41 de cazuri luate în studiu, 34 au fost tratate ţintit conform antibiogramei,

iar în 7 cazuri (cu hemoculturi negative) au fost urmate scheme terapeutice generale care să

acopere un spectru etiologic larg.

Tabel nr. 21

Tratament Starea la externare

Ameliorat Vindecat Agravat Decedat

Ţintit (EBA cu hemoculturi

pozitive)28 1 4 1

Scheme generale (EBA cu

hemoculturi negative)7 - - -

Se observă eficacitatea tratamentului ţintit apreciată prin numărul cazurilor cu evoluţie

favorabilă (ameliorat + vindecat) este de 25%.

Tratamentul endocarditei cu stafilococ

În endocardita acută bacteriană dată de stafilococ, în 4 cazuri s-au folosit antibiotice

de aplicaţie mai recentă (cefalosporine şi chinolone): Cefalexim, Rocephin,

Ciprofloxacin, Norfloxacin. În rest s-au încercat următoarele asociaţii antibiotice:

Gentamicină

+ Oxacilină - 10, Oxacilină

61

+ Penicilină G - 2

+ Cloramfenicol - 1

+ Penicilină G - 1, Ampicilină - 1

+ Biseptol - 1

+ Vibramicină - 1

+ Lincomicină - 1

+ Norfloxacin - 1

Amikacină + Oxacilină - 1

+ Ciprofloxacină -1

Tobramicină + Cefalexim -1

+ Rocephin - 1

Pentru stafilococ s-au folosit cel mai frecvent asociaţiile dintre Oxacilină şi

Gentamicină (peste 50% din cazuri), apoi Penicilina G + Gentamicină.

Tratamentul endocarditei cu streptococ

Asociaţiile cele mai utilizate pentru streptococul viridans au fost:

Penicilina G + Gentamicină - 3

+ Streptomicină - 1

Ampicilină + Gentamicină -1

Asociaţiile antibiotice folosite pentru enterococ au fost:

Gentamicina + Ampicilină - 3

+ Oxacilină - 2

+ Amoxicilină - 1

Se observă că pentru streptococul viridans s-a folosit cel mai frecvent asociaţia

Penicilina G + Gentamicină, iar pentru enterococ cel mai frecvent s-a folosit Ampicilină +

Gentamicină.

62

Tratamentul endocarditei cu asociere de germeni şi cele cu hemoculturi negative

Tratamentul pentru E. coli + Streptococ gr. D s-a făcut cu Lincomicină +

Gentamicină, apoi cu Ampicilină + Gentamicină şi Tetraciclină + Gentamicină.

Pentru cele 6 cazuri de endocardită bacteriană cu hemoculturi negative, s-au folosit

următoarele asocieri antibiotice:

Gentamicină + Oxacilină - 4

+ Penicilina G - 2

+ Cefradin - 1

+ Cloramfenicol - 2

+ Eritromicină - 1

Se observă că s-a folosit cel mai frecvent asociaţia Oxacilină + Gentamicină pentru ca

spectrul să acopere şi stafilococul care determină endocardită cu evoluţie rapidă şi în general

gravă.

Tabel nr. 22

Antibiotic Simbol Nr. de cazuri Pondere (%)

Gentamicină GT 38 94

Penicilina G P 17 41

Oxacilină OX 25 61

Ampicilină A 9 22

Amoxicilină AMC 3 7

Cloramfenicol CL 7 17

Streptomicină S 6 14,5

Cotrimoxazol SXT 4 10

Lincomicină LI 4 10

Amikacină AK 3 7

Ciprofloxacină CIP 3 7

Negram AC. NX. 5 12

Eritromicină ER 1 2,5

63

Norfloxacin NOR 1 2,5

Ceftazidim CAZ 1 2,5

Cefalexin 1 2,5

Vibramicin 1 2,5

Tetraciclină T 1 2,5

Tobramicină TOB 1 2,5

Antibioticul cel mai folosit a fost Gentamicina în 94% din cazuri, urmat de Oxacilină

61% şi Penicilina G 41%, deoarece stafilococul şi streptococul, principalii agenţi etiologici ai

endocarditei acute bacteriene sunt sensibili la combinaţia β lactamina + aminoglicozid.

Eritromicina a fost folosită într-un singur caz în care pacientul prezenta alergie la

penicilină.

64

65

Durata tratamentului

Durata medie a tratamentului a fost de 31,2 zile cu un număr maxim de zile de

tratament de 86 zile şi minim de 5 zile. Numărul total de zile de tratament a fost de 1327 zile.

Dozele de antibiotic administrate

Gentamicina s-a administrat în doză de 160-240 mg (în medie 3 fiole/zi).

Doza de Oxacilină a fost în medie de 6g, variind între 4-8 g.

Pentru Penicilina G a fost administrată injectabil i. m. şi i. v. . Gentamicina a fost

administrată i. m. . Alte antibiotice au fost administrate şi pe cale orală.

Rezistenţa germenilor la antibiotice

Deoarece studiul a fost făcut pe 10 ani, în continuare am realizat o comparaţie a

incidenţei rezistenţei la antibiotice a germenilor înregistrată în Sectia Boli Infectioase a

Spitalului Dr.Tr.Severin în primul şi ultimul an luat în studiu.

Incidenţa rezistenţei stafilococilor la unele antibiotice în anul 2001

Tabel nr. 23

AntibioticulSimbol Stafilococul auriu

Stafilococul coagulazo-

negativ

Penicilina G P 89% 96,6%

Oxacilină OX 16,5% 13,4%

Ampicilină A 80,7% 86,6%

Cefalosporine CF 1% 0%

Gentamicină GT 16% 26,7%

Streptomicină S 31% 40%

Cloramfenicol CL 21,8% 40%

66

Incidenţa rezistenţei stafilococilor la unele antibiotice în anul 2010

Tabel nr. 24

Antibioticul Simbol Stafilococul auriuStafilococul

coagulazo-negativ

Penicilina G P 90,3% 84,8%

Oxacilină OX 10,2% 32,2%

Cefalosporine CF 2,1% 7%

Gentamicină GT 12,2% 22,2%

Cloramfenicol CL 14,65 39,3%

67

0102030405060708090

100

Po

nd

ere

(%

)

Pe

nic

ilin

a G

Ox

ac

ilin

a

Am

pic

ilin

a

Ce

falo

sp

ori

ne

Ge

nta

mic

ina

Str

ep

tom

icin

a

Clo

ram

fen

ico

l

Grafic nr. 17 - Studiu comparativ intre incidenta rezistentei la antibiotice a stafilococului auriu in

anii 1989 si 1998

1989

1998

De observă o scădere destul de semnificativă a rezistenţei stafilococului auriu la

Oxacilină, Gentamicină şi Cloramfenicol. În mod surprinzător şi totodată îngrijorător a

crescut rezistenţa tulpinilor de stafilococ coagulazo-negativi la Oxacilină de la 13,4% la 32%,

la Cefalosporine de la 0 la 7%, rămânând aproape constantă pentru Penicilina G,

Gentamicină şi Cloramfenicol.

Incidenţa streptococilor la unele antibiotice în anul 2001

Tabel nr. 25

Antibioticul Simbol Streptococul viridans Enterococul

Penicilina G P 0 11,95

Ampicilină A 0 12,95

Cefalosporine CF 0 53,5%

Gentamicină GT 47,5% 47,5%

Streptomicină S 47,5% 90%

Cloramfenicol CL 4,6% 53,5%

Incidenţa rezistenţei streptococilor la unele antibiotice în anul 2010

Tabel nr. 26

Antibioticul SimbolStreptococul

viridansEnterococul

Penicilina G P 53,3% -

Ampicilină A 30% 14,1%

Cefalosporine CF 20% -

Gentamicină GT 30% 39,7%

Streptomicină S 73,3% 98%

68

Pentru tulpinile de streptococ viridans se constată o creştere semnificativă a incidenţei

rezistenţei la Penicilina G de la 0 la 53%, la Ampicilină de la 0 la 30%, la Cefalosporine de la

0 la 20%, la Streptomicină de la 47,55 la 735. În mod surprinzător pentru acelaşi agent

microbian incidenţa rezistenţei a scazut la Gentamicină şi Cloramfenicol.

Pentru enterococ, incidenţa rezistenţei la principalele antibiotice este aproximativ

aceeaşi, a crescut însă la Streptomicină.

Tratamentul adjuvant

Tratamentul insuficienţei cardiace s-a realizat cu: Lanatozid C, Digoxină, KCI,

Furosemid, Spironolactonă, oxigenoterapie.

Tratamentul cardiopatiei ischiemice dureroase s-a făcut cu Nitroglicerină, Pentalong

si Dipiridamol.

69

Tratamentul anemiei s-a realizat cu vitaminoterapie (vit. B1, B6, B12) şi cu preparate

de fier (Glubifer).

Tratamentul dezechilibrelor hidroelectronice s-a făcut cu perfuzii glucozate şi cu

soluţii osmotice.

În completare tratamentul a fost simptomatic cu antiinflamatori nesteroidiene,

antitermice, bronhodilatatoare, antispatice etc.

Evoluţia endocarditelor acute bacteriene

Evoluţia endocarditelor bacteriene a fost apreciată în funcţie de starea la externare şi

de eventualul deces.

Starea la externare Nr. de cazuri Pondere (%)

Ameliorat 35 85

Vindecat 1 2,5

Agravat 4 9,75

Decedat 1 2,5

Mortalitatea în cadrul lotului studiat a fost doar de 3% din cazuri, agentul etiologic

implicat a fost enterococul, iar cauza decesului a fost insuficienţa cardiorespiratorie datorată

complicaţiilor cardiace şi a emboliilor septice datorate septicemiei sau metastazelor cu punct

de plecare endocardic grefate pe organe vitale.

70

71

3.5. DISCUŢII

În urma analizei rezultatelor studiului efectuat s-au desprins următoarele aspecte:

Lotul de studiu a fost alcătuit din 41 de bolnavi de endocardită bacteriană,

internaţi între ianuarie 2001 şi februarie 2011 în Sectia Boli Infectioase a Spitalului

Dr.Tr.Severin.

Incidenţa EBA internate a crescut datorită necesităţii tratării acesteia într-un

spital de boli infecţioase.

EBA a afectat mai mult bărbăţii (53%), decât femeile (47%), raportul

bărbaţi/femei a fost de 5/4, fiind asemănător cu datele din literatură observate pe studii

populaţionale mai mari.

Media de vârstă la bărbaţii cu endocardite acute bacteriene a fost de 39 de ani,

iar la femei a fost de 36 de ani. Media de vârstă pe întreg lotul a fost de 37,5 ani.

La femei, incidenţa maximă a bolii (61%) este cuprinsă între 20-40 ani,

corelându-se cu frecvenţa maximă a infecţiilor genitale corespunzând perioadei fertile. La

bărbaţi, incidenţa maximă a bolii se deplasează spre vârstele mai înaintate.

La femei, dintre agenţii etiologici, cel mai frecvent întâlnit a fost stafilococul

auriu (coagulazo-pozitiv).

La bărbaţi, predomină de asemenea stafilococul auriu (38,9%) în etiologia

endocarditei acute infecţioase.

Pe lotul general, stafilococul a determinat EBA în 14 cazuri din 41 ceea ce

reprezintă 34,1% din cazuri, urmat de enterococ în 14,7% din cazuri şi stafilococul

coagulazo-negativ 14,7% din cazuri.

Dintre bolile şi sindroamele asociate EBA-valvulopatiile au avut frecvenţa cea

mai mare (în 44% din cazuri din care 32% au fost valvulopatii câştigate şi 12 valvulopatii

congenitale). În cadrul valvulopatiilor cea mai des afectată a fost valva mitrală, urmată de cea

aortică şi de cea tricuspidiană. Insuficienţa cardiacă s-a constatat în 12% din cazuri, de cele

mai multe ori fiind vorba de o insuficienţă cardiacă apărută în cadrul bolii de bază.

S-a putut constata apariţia cel mai frecvent a EBA în cadrul septicemiilor ca

metastază septică grefată la nivelul endocardului.

72

Nu s-a putut corela apariţia infecţiilor urinare cu cea a EBA, deoarece în toate

cele 8 cazuri de infecţie urinară, germenii izolaţi prin urocultură au fost alţii decât cei izolaţi

prin homocultură.

După poarta de intrare, în cadrul bacteriemiilor provocate, cel mai frecvant a

apărut EBA in cadrul manevrelor chirurgicale in sfera genitală - 8 cazuri din totalul de 13

apărute după bacteriemii provocate (61,5%). EBA a apărut şi după operaţii pe cord (4 cazuri)

sau chirurgie abdominală (1 caz).

Endocarditele apărute după intervenţiile în sfera genitală au avut ca agenţi

etiologici stafilococul (5), E.coli+Streptococ grupa D (1), iar în două cazuri germenul nu a

fost identificat.

Infecţiile cutanate cu stafilococ au deţinut 55,5% din infecţiile spontane din

EBA, cele respiratrorii 22,2%, iar cele urinare şi dentare câte 11,1%.

Din totalul de 41 de cazuri cuprinse în lotul de studiu, în 12 cazuri nu a putut

fi precizată poarta de intrare a infecţiei.

În urma înregistrării rezultatelor homoculturilor, 33 din cazuri au fost pozitive

şi 8 negative.

Din cele 33 de cazuri cu hemoculturi pozitive, stafilococul a fost incriminat în

18 cazuri, iar streptococul în 9 cazuri, împreună reprezentând 82% din etiologia EBA.

Streptococii se grefează în principal pe cord anterior lezat. La protezaţi,

etiologia a fost reprezentată de staflococul coagulazo-negativ şi E.coli.

Majoritatea endocarditelor acute bacteriane au avut debutul clinic situat cu 1-3

săptămâni înainte de internarea la Sectia Boli Infectioase a Spitalului Dr.Tr.Severin.

Durata medie a spitalizării a fost de 33,6 zile.

Simptomul care a apărut în toate cazurile de EBA a fost febra, însoţită în 85%

din cazuri de frisoane.

Alte simptome care însoţesc febra şi frisoanele sunt: tusea (22%),

transpiraţiile profuze (11,5%), dispneea (14,6%), inapetenţa (17,1%), astenia (17,1%),

alterarea stării generale, greţuri, vărsături, artralgii etc. Menţionăm că apariţia de sufluri

cardiace s-a înregistrat la toţi pacienţii din lot.

Din cei 41 de pacienţi, 6 a prezentat semne de insuficienţă cardiacă, iar 3 au

necesitat transfer într-o secţie de chirurgie cardio-vasculară în vederea protejării valvulare.

73

Mertastazele septice au apărut în special în cazurile cu stafilococ auriu

coagulazo-pozitiv şi au avut următoarea localizare: pleuropulmonară (9), crebro-meningee

(3), cutanate (2), renale (2), hepatice (2).

Examenul ecocardiografic a fost unul din examenele de bază în stabilirea

diagnosticului de EBA. Ecocardiografia a fost efectuată la 26 de pacienţi, iar la 23 a fost

confirmată suspiciunea clinică.

Vegetaţiile şi îngroşările/neregularităţile valvulelor au fost observate cel mai

frecvent pe valva M, iar modificările hemodinamice au apărut cel mai adesea în afectarea

valvulară aortică.

Au mai fost efectuate şi alte investigaţii bacteriologice, exudat faringian,

urocultură, coprocultură, examen de spută, examen de secreţii vaginale, examen bacterian al

LCR.

Radiografia pleuropulmonară a arătat mărirea umbrei cardiace până la 55%

din cazuri, focare de condensare pulmonară (51%), lichid în cavitatea pleurală (39%), stază

venoasă hilară şi perihilară (32%).

Nu s-a efectuat examen anatomo patologic în nici unul din cazuri deşi a fost

înregistrat un deces.

Tratamentul ESA a fost ţintit în 34 de cazuri şi cu scheme generale în 7 cazuri

cu hemoculturi negative.

Evoluţia favorabilă în aplicarea tratamentului ţintit s-a înregistrat în 85% din

cazuri.

EBA cu stafilococ a fost tratată în cele mai multe cazuri cu asociere de

Oxacilină + Gentamicină.

Pentru streptococul viridans cel mai frecvent s-a folosit asociaţia Penicilina G

+ Gentamicină, iar pentru enterococ cel mai frecvent s-a folosit asocierea Ampicilină +

Gentamicină.

Antibioticul cel mai des folosit pe întreg lotul a fost Gentamicina în 94% din

cazuri urmată de Oxacilină (61%) şi Penicilina G (41%)

Durata medie a tratamentului a fost de 5 săptămâni.

Am realizat o comparaţie între incidenţa rezistenţei germenilor la unele AB în

2001 şi 2010.

74

A crescut rezistenţa tulpinilor de stafilococ coagulazo-negativi la Oxacilină şi

cefalosporine.

Tulpinile de steptococ viridans au înregistrat o creştere a incidenţei rezistenţei

la Penicilina G, Ampicilină şi cefalosporine.

Tratamentul a adjuvant a fost realizat cu: Demetozid C şi Digoxină, KCI,

Furosemid pentru IC, vitaminoterapie şi preparate de fier pentru anemie, cu Nitroglicerină şi

Dipiridamol pentru CICD.

Evoluţia a fost favorabilă în 88% din cazuri, s-a agravat în 9% din cazuri şi a

dus la deces în 3% din cazuri.

Mortalitatea a fost mai mică în lotul studiat (3%) faţă de datele din literatură,

cauzele fiind insuficienţa cardiorespiratorie datorată metastazelor septice.

75