7. Lp Anemii

8/10/2019 7. Lp Anemii

1/150

ANEMIILEMecanisme si modalitati de stabilire a diagnosticului

8/10/2019 7. Lp Anemii

2/150

8/10/2019 7. Lp Anemii

3/150

ELEMENTE DE FIZIOLOGIELP - Anemii

8/10/2019 7. Lp Anemii

4/150

ERITROCITE Aspect: forma de disc biconcav dimensiune 7,5 m celule anucleate expun pe suprafata un numar marede antigene (sisteme antigenice)

Numar: 4,5 - 5 milioane/mm3 la brbai 4 4,5 milioane/mm3 la femei

Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor hematopoietice(oasele late, epifizele oaselor lungi, ficat, splina)Durata de viata de aprox. 120 zileDistruse intracirculator si la nivelul tesutului reticulo-endotelial(expun pe suprafata Factorul de senscenta eritrocitara, glicopeptid cu rol desemnal pt apoptoza, recunoscut de macrofage)

8/10/2019 7. Lp Anemii

5/150

HEMATOPOEZA

BFU-Eau un potential mare de proliferare. Raspund la o combinatie de cytokine (EPO,

TPO, IL3 si IL6), si au Ag specifice de suprafata. Sunt inhibate de : Tumor necrosis factor-

(TNF-), tumor necrosis factor relatedapoptosis-inducing ligand (TRAIL), transforminggrowth factor- (TGF) si interferon-.

Au potential de autoregenerare.CFU-E:au un potential proliferativ limitat, nu sepot autoregenera, au Ag de suprafata diferite sunt extrem de sensibile la EPO si la TGFb1 si

relativ sensibile la Insulin-like growth factor.

8/10/2019 7. Lp Anemii

6/150

8/10/2019 7. Lp Anemii

7/150

DISTRUGEREA ERITROCITELOR Intravasculara: redusa cantitativ in mod fiziologic, poate deveni

importanta in anemiile hemolitice sau HPN- hemoglobinurieparoxistica nocturna (in care complementul creeaza orificii inmembrana Er), in hemoliza indusa de contactul cu valvele mecanicecardiace, si in A. Hml.microangiopatica. Hb se leaga de haptoglobina (1:2)si este transportata la ficat, unde

hemul este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizata la bilirubina. Extravasculara: Er cu deformabilitate redusa si proprietati de

suprafata alterate sunt ingerate de macrofage. In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza ereditara

si eliptocitoza ereditara prin scaderea raportului suprafata-volum.Cresterea viscozitatii intracitoplasmatice apare in sicklemie si in HbC.

Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii,A.Hml.autoimuna, xerocitoza ereditara (alterarea membranei duce lapierderea de K)

8/10/2019 7. Lp Anemii

8/150

HEMOGLOBINA

Hemoglobina Vehicul pentru O2 si CO2 Formata din 4 lanturi de globina si 4 nuclee porfirinice (leaga

Fe)

Reprezinta 95% din totalul cantitatii de proteine din Er. La adult:

Hb A (a 2b2) reprezinta 97% din totalul de Hb continut in Er, Hb A2 (a 2d2) 2.5%, si HbF (a 2g2 ) < 1% din total

Valoare normala: 12 14 g/dl la barbati 10 12 g/dl la femei

8/10/2019 7. Lp Anemii

9/150

SINTEZA GLOBINEI65% din Hb este sintetizata ineritroblasti, si 35% in reticulocitela nivelul poliribozomilor. Sinteza ecoordonata cu cea a hemului.

Exista 2 clustere genice pentrucele 8 tipuri de lanturi normale deglobina sintetizate in cursul vietii:cluster b-like (contine genelelanturilor b , g, d si e) pe bratulscurt al cromozomului 11 siclusterul a -like (contine genele

lanturilor a si z ) pe bratul scurt alcromozomului 16

8/10/2019 7. Lp Anemii

10/150

METABOLISMUL FIERULUI

Controlul principal al nivelului defier in organism se realizeazaprin: Reglarea nivelului absorbtiei Reglarea eliberarii Fe din

depozite Reutilizarea Fe

Excretia zilnica de Fe reprezinta 11 g/dl

Hb este transportorul de oxigen i bioxid de carbon. Hb are rol i de sistem tampon n echilibrul acido -bazic.

Valori anormale ale Hb indic aceleai afeciuni ca i numr uleritrocitelor i Ht (anemie sau eritrocitoz).

8/10/2019 7. Lp Anemii

32/150

VARIATII ALE Hb

Exist o uoar variaie diurn a Hgb, de maxim 1 g/dl,dimineaa (cea mai mare valoare la 8 a.m) fiind mai ridicat dect seara (8p.m).Lafumtori valorile Hgb sunt mai ridicate (hipoxie).

OBSERVATII: cresterea Hb > 20 g/dl = risc crescut de tromboz (infarctizri) scaderea Hb impune administrarea de transfuzii:

La tineri, care i pot crete debitul cardiac compensator suficient,daca Hb < 6 g/dl SAU Ht < 18%

Laadult fr afectare cardiopulmonar daca Hb < 8 g/dl SAU Ht 33%

b) patologic: -prin sechestrarea fierului in depozite, in infecii , boli cronice (PAR)-prin distrugerea/pierderea eritrocitelor in hemoliz si hemoragie

-prin scaderea productiei in insuficien medular, malnutriie , cirozahepatica, administrarea de toxine, medicamente-prin cresterea distrugerii in hipertiroidie-prin prevalenta productiei altor linii celulare in mielom multiplu, leucemie-prin distrugere autoimuna: poliartrita reumatoida (PAR), medicamente-in boli genetice ce afecteaza productia sau structura hemoglobinei

(hemoglobinopatii)

valori crescute: a) fiziologic: nou-nscui b) patologic: -hemoconcentraie

- genetic: eritrocitoz -complicatie a sarcinii (hipoperfuzie placentara): eclampsie-hipoxie: boli cardiace congenitale, BPOC-actiune directa asupra maduvei osoase: medicamente

HEMATOCRITUL (Ht)

8/10/2019 7. Lp Anemii

34/150

MASURARE

coloan de eritrocite

coloan de plasm

Sngele venos este centrifugat.

Se compar nlimea coloanei de eritrocite cu nlimeacoloanei de snge venos total.

8/10/2019 7. Lp Anemii

35/150

VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM)

8/10/2019 7. Lp Anemii

36/150

VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)

valori normale: 88 (80 96) fL

valori sczute (anemie microcitar) : -deficit de fier: anemie feripriv - sechestrarea fierului in depozite: anemia din bolile

cronice, infecii , neoplasme-consum si scaderea depozitelor de fier: hemoragie-cauze genetice: sferocitoza, hemoglobinopatii,

anemie sideroblastica-sindroame mielodisplazice: anemie sideroblastica-scaderea secretiei de eritropoietina: IRC

8/10/2019 7. Lp Anemii

37/150

VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)

valori crescute (anemie macrocitar) :

-deficiente de vitamina B12/acid folic: anemie megaloblastica- consumul depozitelor de acid folic sau vitamina B12:

sarcin ,afeciuni hepatice -actiune directa asupra maduvei osoase/interferenta cu

metabolizarea intracelulara a folatului: consum cronic de alcool,medicamente

-sindroame mielodisplazice: anemie sideroblastica- balonizarea eritrocitelor a caror membrana a fost atacata prin

mecanism autoimun: anemie sideroblastica- eritropoieza de stress (cresterea productiei de reticulocite,

pentru a compensa nevoile tisulare de oxigen): post-hemoragie,anemie hemolitica, faza de recuperare in urma anemiei aplastice,post-menopauza (sangerari)

8/10/2019 7. Lp Anemii

38/150

CONCENTRAIA MEDIE A HEMOGLOBINEI ERITROCITARE

8/10/2019 7. Lp Anemii

39/150

CONCENTRAIA MEDIE A HEMOGLOBINEI ERITROCITARE(CMHE) =MEAN CELL HEMOGLOBIN CONCENTRATION (MCHC)

valori normale (anemia se numete normocrom) : 34 (33 -35)g/dL

valori sczute (anemia se numete hipocrom) : anemieferipriv, anemia din bolile cronice, infecii, anemiesideroblastic, sngerari cronice, hemoglobinopatii, intoxicaie cu Pb

valori crescute (anemia se numete hipercrom) : sferocitoz (afectiune ereditara), anemie pernicioas, siclemie (afectaregenetica a sintezei hemoglobinei), anemie hemolitic, deshidratare celular, medicamente

8/10/2019 7. Lp Anemii

40/150

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAIA DISTRIBUIEIERITROCITELOR (VDE)

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW)

8/10/2019 7. Lp Anemii

41/150

RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) =VARIAIA DISTRIBUIEI ERITROCITELOR (VDE)

valori normale: 13 (11,5 - 14,5)% sau 38,7 - 45,1 fL valori sczute : nu se ntlnesc niciodata!

valori crescute: - deficite nutritionale: Fe, acid folic sauvitamin B12- scaderea rezervelor de acid folic/ vitamina B12: alcoolism, boli hepatice - cresterea productiei de reticulocite: anemie post- hemoragic , AHAI

- afectiuni genetice care implica alterari in productia hemoglobinei: hemoglobinopatii(siclemie), anemie sideroblastic sau alterari in productia de G6PD (enzima implicata insinteza de ATP si mentinerea integritatii membranei eritrocitare)

Red cell distribution width - coefficient of variation (RDW/CV) = coeficientul de variaie (CV)

Red cell distribution width-standard deviation (RDW/SD) = deviaia standard fa de medie (SD)

C OC

8/10/2019 7. Lp Anemii

42/150

RETICULOCITEReticulocite hematii tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali

(ARN), eliberate in circulatie cu 1-2 zile inainte de maturare;- indicator al eficientei hematopoiezei medulare

A. Numrul de reticulocite (NR )=( %Rx NE)/100 = 0,5-2%xNEB. Numrul de reticulocite corectat (NRC ) = R%* Ht actual/Ht idealC. Indexul produciei de reticulocite (IR sau IPR ) = nr de R

corectat%*/Factorul de corectieFactor de corectie: 1- anemie usoara, 2- anemie medie, 3 anemie severaEx: Ht= 10; NR=70%. NRC= 70*10/45= 15IR= 15/3 = 5 crestere a productiei medulare de 5 ori fata de nivelul

bazal

- un numar mic de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1% dineritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din maduva)

- NR ofera informatii despre capacitatea medulara de a sintetiza celule rosii caraspuns la o suprasolicitare (anemia)

- Reticulocitoza- indicator de eritropoieza regenerativa (z2-3 post hemoragie

acuta, NR 15%, 2-4s dupa trat. cu fier/ac folic/vit B12 ,NR 20%)

8/10/2019 7. Lp Anemii

43/150

Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI) =

Indexul reticulocitar (IR) = Indexul produciei reticulocitare (IPR)

Timpul de maturaie corectat n funcie de Ht:

Ht (%)

Maturaia (n zile) a reticulocitelor

Factorul decorecie "shift"

n mduvahematogen

n sngele periferic

45% 3,5 1

35% 3 1,5 1,5

25% 2,5 2 2

15% 1,5 2,5 2,5

RETICULOCYTE INDEX

8/10/2019 7. Lp Anemii

44/150

RAPORTUL Ht - RECTICULOCITE

8/10/2019 7. Lp Anemii

45/150

INTERPRETAREA VALORILOR INDICELUIRETICULOCITAR valori normale: IR = 2-3

valori sczute (IR < 2 => anemie hipo- sauaregenerativ) : alcoolism,anemie aplastic, anemie feripriv, anemie megaloblastic, afeciuni

hepatice, afeciuni renale, medicamente

valori crescute (IR > 3 => anemiehiperregenerativ) : sarcin, AHAI,hemoragii acute, hipoxemie cronic, medicamente

Anemie + NR => anemie de cauz periferic

Anemie + NR = > anemie de cauz central => OBLIGATORIUtrebuie examinat maduva hematogen!!!

8/10/2019 7. Lp Anemii

46/150

HEMOGRAMA - exemplu

8/10/2019 7. Lp Anemii

47/150

HEMOGRAMAFROTIUL DIN SNGELE PERIFERICEXAMINAREA MADUVEI OSOASE

Etapele investigarii unui sindrom anemic

8/10/2019 7. Lp Anemii

48/150

MORFOLOGIA ERITROCITARA

Frotiul din sngele perifericevidentiaza:

Caracteristicile eritrocitelornormale

Coninutul de Hb- evaluarecalitativ Anizocitoza - dimensiunivariatePoikilocitoza - forme variateAnizocromia- variatii ale culoriipe suprafata aceluiasi eritrocit Policromia - culori variate incadrul populatiei eritrocitare Incluziuni eritrocitare

FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC - COLORATIE

8/10/2019 7. Lp Anemii

49/150

FROTIUL DIN SNGELE PERIFERIC - COLORATIESPECIFICA A CELULELOR MAY-GRNWALD GIEMSA

8/10/2019 7. Lp Anemii

50/150

MORFOLOGIA ERITROCITARA PE FROTIULDE SANGE PERIFERIC

Caracteristicile H normale :anucleate, biconvexe, roz, diametrul de 6,7-7,7 m (n medie 7,2 m)

Prin examinarea frotiului se pot aprecia:a) Modificarile de culoare , care reflecta indirect modificarile de

coninut in hemoglobin

b) Modificarile de forma , care permit orientarea diagnosticului catreun grup de afectiuni.

8/10/2019 7. Lp Anemii

51/150

ANIZOCITOZA Anizocitoza - dimensiuni variate

normocit microcit -bolile cronice, siclemie, hemoglobinopatii, neoplasme, sngerricronice, policitemie vera

sferocit sferocitoz ereditar , hemoliz ,arsuri severe (actiune directa asupra eritrocitelor) macrocit - (8,5 -10 m) : sarcin ,vrstnici, alcoolism,A. aplastic ,A. hemolitic , A. pernicioasa,A.sideroblastic , boli hepatice cronice,

Boli pulmonare cronice, hipotiroidism,mixedem, neoplasme

megalocit - (10 -16m) A. megaloblastic , chimioterapie,

sd. mieloproliferative

8/10/2019 7. Lp Anemii

52/150

MODIFICARI DE MARIMEMicrocitoza

eritrocite mature cudimensiuni subvalorile normale

anemia feripriva,siderobastica

8/10/2019 7. Lp Anemii

53/150

MODIFICARI DE MARIME Macrocitoza

eritrocite mature cudimensiuni pestevalorile normale

anemiile megaloblastice

POIKILOCITOZA

8/10/2019 7. Lp Anemii

54/150

POIKILOCITOZA FORME VARIATE acantocit celula cu prelungiri citoplasmatice in forma de spini (gr.acantha-spin);spre deosebire de echinocit, care are prelungirile de lungime aproximativ egala,

acantocitul are prelungiri neregulate; acantocitele apar: in boli hepatice severe(prin deficitul de metabolizare a lipidelor, si implicit afectarea bistratului lipidic almembranei celulare), in deficitul de piruvat-kinaza (PK) (enzima implicata inproductia de ATP, ce este folosit pentru pastrarea integritatii membranei

celulare), in intoxicatii si in uremie (actiune directa a toxinelor, respectiv ametabolitilor asupra eritrocitului), in a--lipoproteinemie (boala congenitalamanifestata prin afectarea absorbtiei grasimilor).

echinocit (gr. echinos- arici)- eritrocite cu proiectii citoplasmatice de dimensiuni

aproximativ egale; apar in: afectarea sintezei de ATP si a mentinerii integritatiimembranei celulare: deficit de piruvat- kinaz (PK), s caderea absorbtiei lipidelor,in sngerri gastrointestinale, neoplasme gastrice, ulcer peptic, lipsa din organisma unor electroliti implicati in buna functionare a enzimelor celulare:hipopotasemie, hipomagnezemie, actiunea directa a toxinelor si metabolitilorasupra eritrocitelor si a maduvei osoase: uremie

8/10/2019 7. Lp Anemii

55/150

POIKILOCITOZA FORME VARIATE

picnocit eritrocite de forma si dimensiuni neregulate, cuproiectii anormale; sunt cauzare de leziuni directe asupraeritrocitelor, leziuni ce apar in anemia hemolitic

schizocit - fragmentarea patologic a eritrocitelor n cursulunui proces hemolitic mecanic (HTA maligna, anemiehemolitic microangiopatic, valv cardiac protezat, saucand are loc activarea cascadei coagularii iar hematiile suntdistruse in reteaua de fibrina formata: CID, eclampsie,sindromul hemolitic-uremic), sau autoimun: glomerulonefrit

drepanocit - eritrocit n form de "secer" sau poate mbrcaforme neregulate de "virgul" sau de "bastona" drepanocitele apar fie prin distrugere directa a eritrocitului, inanemie hemolitic, fie in afectiuni genetice manifestate prinsinteza unor tipuri anormale de hemoglobina-siclemie,talasemie, alte hemoglobinopatii

POIKILOCITOZA

8/10/2019 7. Lp Anemii

56/150

POIKILOCITOZA FORME VARIATE

dacrocit = eritocit n form de lacrim/ pictur sau de rachet detenis prin distrugere directa a hematiilor: anemie hemoliticsever, eritroleucemie (proliferare neoplastica a precursorilor

eritroizi si mieloizi) siinfiltrarea neoplazic a maduvei hematogene ,eritropoiez extramedular, talasemi e

celule fantom sau bite cells deficit de G-6-PDH, enzima implicatain glicoliza; lipsa acestei enzime duce la scaderea sintezei de ATP sipierderea formei si elasticitatii membranei celulare.

8/10/2019 7. Lp Anemii

57/150

MODIFICARI DE FORMAPoikilocitoza

1 ovalocite2 dacriocite3 celul n int

8/10/2019 7. Lp Anemii

58/150

MODIFICARI DE FORMASferocite= H care si-au pierdut forma biconcavaPaloarea centrala si aspectul sfericindica o pierdere a integritatiicitoscheletului

Apar in:microsferocitoza ereditaraanemii hemolitice autoimune anemie hemolitica microangiopatica

(in anemiile hemolitice,distrugerea membranei celulare duce labalonizarea eritrocitelor; volumul lor estemai scazut decat suprafata, astfel citoplasmase dispune periferic)

8/10/2019 7. Lp Anemii

59/150

MODIFICARI DE FORMA

Drepanocite (hematii falciforme)

eritrocite n forma de secera

drepanocitoza (siclemie,hemoglobinoza S)

8/10/2019 7. Lp Anemii

60/150

MODIFICARI DE FORMAAcantocite

eritrocite cu margineaneregulata, care au pesuprafata lor numerosi spiculiReflecta o compozitie lipidicaanormala a membranei H

acantocitoza

Apare mai ales in B. Hepatice,In abetalipoproteinemie si in H.fara Ag de grup Kell (distruse, dinaceasta cauza, prin proces autoimun)

8/10/2019 7. Lp Anemii

61/150

MODIFICARI DE FORMA

Ovalocite

eritrocite de formaovalaeliptocitoza ereditara

8/10/2019 7. Lp Anemii

62/150

MODIFICARI DE FORMAEritrocite in semn de tras la tinta

prezinta o repartitie particulara

a Hb n centru si laperiferie intre care seafla o zona clara

talasemii

8/10/2019 7. Lp Anemii

63/150

MODIFICARI DE FORMASchizocite- H. fragmentate intr-o varietate de forme si

marimi, inclusiv in froma de coif;indica of fragmentare a H intravascularaApare in Anemii hemolitice

A. Hemolitice microangiopaticeA. Hemolitice de cauza

mecanica (proteze valvulare)

MODIFICARI DE CULOARE - ANIZOCROMIA

8/10/2019 7. Lp Anemii

64/150

MODIFICARI DE CULOARE - ANIZOCROMIA

anulocit = leptocit = codocit = celul n int - apare in

talasemii hipercromie - deshidratare celular, anemie macrocitar,

sferocitoz ereditara hipocromie - eritrocite palide, slab ncarcate cu Hb

(anemie feripriv, boli cardiace prin distrugereintravasculara, talasemie, tulburri ale sintezei dehemoglobin, anemie sideroblastica ereditara)

8/10/2019 7. Lp Anemii

65/150

MODIFICARI DE CULOARE POLICROMAZIA

Policromazia - culori variate: H mari, mai bazofile, carora le lipsestepaloarea centrala: bazofilia e datorata acidului ribonucleic rezidual.Presupune prezenta pe frotiu a celulelor tinere, incomplet maturate,intens colorate

H. ptate reticulocitoz

Apare in perioadele de productie rapida de H., mai ales in A.Hemolitice sau in A. megaloblastice

8/10/2019 7. Lp Anemii

66/150

MODIFICARI DE CULOARE Anizocromia eritrocite hipocrome i

normocrome pe acelasi frotiu anemie feripriva, anemie

sideroblastica

INCLUZIUNI ERITROCITARE

8/10/2019 7. Lp Anemii

67/150

INCLUZIUNI ERITROCITARE H. nucleate = normoblati corpusculii Howell-Jolly de obicei una sau cateva incluzii violacee in

H; vizibile pe frotiul periferic; reprezinta fragmente reziduale nuclearece contin cromatina; apar in cresterea productiei de eritrocite, cu eliberarea de eritrocite ce nu si-au

pierdut complet nucleul: anemie hemolitic, anemie megaloblastic,eritrocitopoiez intens, post -splenectomie

corpusculii Heinz multiple incluzii rotunde, gri, dupa coloraresupravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb denaturata.Indica o injurie mecanica sau oxidativa fata de H, cum este cea dindeficitul de G-&-PDH- in care apar specii reactive de oxigen, sauprezenta unor Hb instabile care agrega Apar in: anemie hemolitic, deficit de G -6-PDH, hemoglobinopatii,

hemoliz acut indus medicamentos

Punctatiile bazofile Multe puncte albastrui, mici in H.; provin dincolorarea clusterelor de poliribozomi in H tinere circulante Apar in A. Hemolitice dobandite sau congenitale, in care in circulatie se

elibereaza eritrocite imature, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba pyrimidin 5-nucleotidaza, care digera in mod normal ARN rezidual)

8/10/2019 7. Lp Anemii

68/150

CORPII HEINZ

Hb instabila poate precipita in interiorul H, cu aparitiacorpilor Heiz. Acest fenomen se poate pune in evidentaprin coloratie cu albastru cresil briliant

8/10/2019 7. Lp Anemii

69/150

HEMOGRAMAFROTIUL DIN SNGELE PERIFERICEXAMINAREA MADUVEI OSOASE

Etapele investigarii unui sindrom anemic

EXAMINAREA MDUVEI HEMATOGENE

8/10/2019 7. Lp Anemii

70/150

EXAMINAREA MDUVEI HEMATOGENE

A. Aspiratul medular1. Raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei granulocitari)2. Morfologia eritrocitar 3. Frotiul medular

B. Biopsia medular 1. Celularitate2. Morfologie

8/10/2019 7. Lp Anemii

71/150

STUDIUL FROTIULUI MEDULARFrotiul medular se obtine prin:

punctie la nivelul crestei iliace posterioare

aspiratia continutuluimedular

confirmarea diagnosticuluiobtinut pe baza frotiuluide sange periferic prindeterminarea tipuluide eritropoieza

INDICATII ale frotiului medular (legate de

8/10/2019 7. Lp Anemii

72/150

INDICATII ale frotiului medular (legate desdr anemic)Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizataOrice pacient cu o anemie hipoproliferativ

Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna acelulelor hematopoetice

Pacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe

Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta iliaca

Contraindicatii : sindroame hemoragipare de severitate medie saumare

8/10/2019 7. Lp Anemii

73/150

STUDIUL FROTIULUI MEDULAR evidentierea celularitatii medulare

stabilirea proportiei diferitelor linii celulare

2/3 din celularitate - elementele serieigranulocitare 1/3 - precursorii serieieritrocitare

determinarea uneiinfiltrari medulare

cu celule neoplazice tesut adipos

8/10/2019 7. Lp Anemii

74/150

STUDIUL FROTIULUI MEDULARIndicatiile studiului frotiului medular:

examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si macrofage

coloratia Pearls

Depozitele de fier suntbine reprezentate inA. Sideroblastica (fierul estedisponibil, insa nu poate fiincorporat in hemoglobina);Granulele de fier sunt prezenteperimitocondrial, mitocondria fiindSediul sintezei hemului.

absente in anemia feripriva Sideroblast = eritroblast

incarcat cu Fe

8/10/2019 7. Lp Anemii

75/150

INVESTIGAREA ANEMIILOR PRIN DEFICIT DE FIERINVESTIGAREA ANEMIILOR MEGALOBLASTICE

INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATIIINVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICEINVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILORINVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE

Stabilirea mecanismului fiziopatologic

FIERUL DIN ORGANISM

8/10/2019 7. Lp Anemii

76/150

FIERUL DIN ORGANISM

Fierul din organism se gaseste in: eritrocite (3 g)

Plasma (3 mg)

In tesuturi (depozitat in macrofage, in special in ficat si

splina)

Hemograma ofera elemente indirecte si nespecifice privind deficitul de Fe, lafel cu cele intalnite in talasemii, infectii, malignitati.Supraincarcarea cu Fe nu are expresie specifica pe hemograma.

BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM

8/10/2019 7. Lp Anemii

77/150

BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM Masurare directa :

Quantitative Phlebotomy. Alternativa la biopsia hepatica. Indepartarea a 4 -5 gram deFe prin 16-20 de flebotomii succesive fara aparitia anemiei este un semn de

supraincarcare. Intr-o flebotomie se indeparteaza 450 mL de sange,aprox. 200 - 250mg de Fe.) PB medulara si colorarea cu albastru de Prusia a sideroblastilor pentru hemosiderina:

se evalueza proportia de sideroblasti din totalitatea eritroblastilor PB hepatica permite evaluarea depozitelor hepatocitare si din celule Kupffer RMN

Masurare indirecta: Fierul transportat plasmatic:

Sideremia (conc procentuala fier din plasma 50-100 mg%ml plasma) Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variatii diurne

a) Saturaia transferinei b) Capacitatea total de legare a fierului (CTLF) (TIBC)

Fierul din depozite: Feritinaseric -se coreleaza cu depozitele de fier.Hepcidina impiedica absorbtia

fierului si eliberarea sa din macrofage. Zn protoporfirina este un compus intalnit in hematii atunci cand productia de hem

este inhibata de plumb, sau de lipsa fierului. In locul atomului de fier, care alaturi deprotoporfirina IX formeaza hemul, este incorporat un atom de zinc, formandu-se Zn

protoporfirina.

FIERUL SERIC

8/10/2019 7. Lp Anemii

78/150

Ofera o masura a furnizarii de Fe catre tesuturi, la momentul determinarii

1. Sideremia

valori normale: 50-150 g Fe/dL valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile cronice

2. Transferina valori normale: 250 mg/dL valori normale: 50-150 g Fe/dL

valori sczute: anemie feripriv, anemia din bolile cronice

2. Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transferrin Iron binding capacity(TIBC)

3. Saturaia procentual a transferinei sau coeficientul de saturaie a transferinei (CS):

FIERUL SERIC

8/10/2019 7. Lp Anemii

79/150

c) Capacitatea totala de legare a Fe (CTLF) = Transferrin Iron binding capacity(TIBC) valori normale: 300-360 g /dL

Masoara nivelul Tf in circulatie; in mod normal Tf este saturata in proportie de otreime.CTLF = sideremia+Tf nesaturata (masurata spectrofotometric cu Fe radioactiv).In anemiile prin deficit de Fe, CTLF este crescuta.

c) Saturaia procentual a transferinei sau coeficientul de saturaie a transferinei (CS):

valori normale: 30-50 % valori sczute: anemia din bolile cronice, anemie feripriv valori crescute: talasemie, suprancrcare cu Fe

EVALUAREA DEPOZITELOR DE FE

8/10/2019 7. Lp Anemii

80/150

1. Feritina seric - deoarece fierul tinde sa formeze, impreuna cu oxigenul, radicali daunatori pentru organism, si deoarece

el este totusi necesar, este incorporat intr-o structura numita feritina, ce circula libera in plasma; feritinase gaseste de asemenea si intracelular, depozitand fierul;

-feritina este o particula sferica alcatuita din 24 de monomeri de apoferitina, ce poate ingloba intre 2000 si4500 fe atomi de fier trivalent

nivelul ei seric reflect depozitele totale de Fe din organism prima variabil ce se modific la scder ea stocurilor tisulare de Fe valori normale: B = 16-300 ng/dL [g/L]; F = 4-161 ng/dL [g/L] valori sczute: anemie feripriv valori crescute: suprancrcare cu Fe, alcoolism (feritina este un reactant de faza acuta, iar alcoolul induce un

status pro-inflamator) afeciuni hepatice, DZNID, boli inflamatorii cronice, IR terminala (scade productia deeritropoietina, si prin urmare si incorporarea fierului in hem)

Feritina eritrocitara: scade in anemii feripriveCreste in talasemii (hemoglobina cu structura anormala) si anemii sideroblastice (fierul nu este incorporat in

hem, insa este prezent in depozite).

In plasma Apoferitina- molecula sferica, cu invelis proteic si o cavitatea centrala (4500 atomi de fier)-scade inainte de aparitia anemiei- F 13-150 ng/ml, B 30-400 ng/ml

2. Hemosiderina - Daca feritina este o forma de depozitare a fierului prezenta atat in plasma,cat si intracelular, hemosiderina

este o forma strict intracelulara de depozitare a fierului, si reprezinta un complex format din agregate defier si feritina

- Spre deosebire feritina, care cedeaza usor fier atunci cand acesta este necesar organismului, hemosiderinacedeaza mult mai greu fier;

prin lizarea eritrocitelor se elibereaz Hb, care va fi nglobat i apoi degradat de ctre macrofage, rezultndhemosiderin i porfirin

suprancrcarea cu Fe determin acumularea hemosiderinei n esuturi, cu instalarea hemosiderozei

MODALITATI DE INVESTIGARE A

8/10/2019 7. Lp Anemii

81/150

MODALITATI DE INVESTIGARE AREZERVELOR DE FIER

8/10/2019 7. Lp Anemii

82/150

INVESTIGAII SUPLIMENTARE N ANEMIA FERIPRIV

8/10/2019 7. Lp Anemii

83/150

INVESTIGAII SUPLIMENTARE N ANEMIA FERIPRIV

sTfR ( variaz invers proporional cu starea depozitelor de Fe)

Transferina seric Testul Hemocult: de obicei este pozitiv n sngerri GI Investigarea sintezei protoporfirinei, porfirinei i globinei din eritrocite Msurarea turn-over-ului Fe plasmatic folosind ca trasor Fe radioactiv

Msurarea absorbiei Fe folosind ca trasor Fe radioactiv Biopsia de mduv osoas - rar indicat pentru diagnosticul anemiei feriprive!!!

celularitate N/ (hiperplazie eritroid discret )a) normoblati feriprivi cu unele diseritropoieze ( micronormoblati )b) sideroblatii i macrofagele ncarcate cu Fe sunt absente

hemosiderina scazut sau absent din macrofagele maduvei hematogene

granule de Fe, care n mod normal se gsesc n aproximativ 10% din eritroblati ,pot fi sczute , ns niciodat absente

8/10/2019 7. Lp Anemii

84/150

INDICATIILE PUNCTIEI MEDULARE este indicat la un pacient cu anemie hipoproliferativ, la care Fe seric este

normal- la orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a celulelor

hematopoetice

raportul E/G (ntre precursorii eritrocitari i cei granulocitari) este util naprecierea creterii/ descreterii numrului unei linii celuare n comparaie cuo alt linie celular [valoarea normal a raportului E/G = 1/4 - 1/3]

depozitele de Fe sunt sub form de feritin sau hemosiderin

informaii referitoare la coninutul i distribuia Fe (depozitele de Fe dincitoplasma macrofagelor, Fe funcional din Er nucleate).

La indivizii normali, aproximativ 1/3 din H. nucleateconin 1-4 incluzii/particulece se coloreaz cu albastru de Prusia i aceste celule sunt precursoriieritrocitari denumii SIDEROBLATI [valoarea normal a sideroblatilor = 30-60%]

EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe DIN

8/10/2019 7. Lp Anemii

85/150

EVALUAREA DEPOZITELOR DE Fe DINMADUVA OSOASA

ANEMIA FERIPRIV

8/10/2019 7. Lp Anemii

86/150

ANEMIA FERIPRIV feritina seric = investigaia de prim intenie ndiagnosticul anemiei feriprive !!!

Este singura anemie hipocrom n care scade feritina!!!

cauze: aportul insuficient (malnutriie ) deficit de absorbie (malabsorbie , exciziechirurgical a duodenului) deficit de transport (atransferinemie)

deficit de utilizare (intoxicaie cu Pb, boli cronice, sechestrare de Fe) pierderi n exces (sngerri GI/ genitale, hemoragii, hemoliz , lactaie ) consum crescut (sarcin , lactaie , copii,adolesceni )

paraclinic:a) Hb, Hct, Er (numr i indici eritrocitari)

b) bilanul Fe (sideremia, CS, CTLF, feritinemia, hemosiderina)c) examen morfologic: snge i maduv hematogen d) alte teste utile n anemia feripriv :

protoporfirina eritrocitar receptorul (solubil) pentru transferin (sTfR - serum transferrinreceptor)

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIEI

8/10/2019 7. Lp Anemii

87/150

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIEIHIPOCROME MICROCITARE

Depozite de Fe scazute Anemia prin deficit de Fe

Depozite normale sau crescute de Fe Anemia din bolile cronice

Deficit de absorptie, transport, sau utilizare a FeAtransferinemiaAceruloplasminemia (ceruloplasmina transforma ionul feric- Fe2+in ion feros- Fe3+, pentru ca acesta sa poata fi transportatplasmatic)Deficitul de Divalent metal transporter 1 (DMT1 or SLC11A2)

Hemocromatoza asociata feroportinei cu deficit de export de Fe(tip 4A)Deficite de sinteza a globinei

Talasemia Deficite de sinteza de hem: anemii sideroblastice

DEFICITUL DE F IN ORGANISM

8/10/2019 7. Lp Anemii

88/150

DEFICITUL DE Fe IN ORGANISM

CONTINUTUL FE DIN ORGANISM ESTE < NORMAL

ETAPA Rezerve de Fe Sideremia Saturatia Tf Hb

Depletia de Fe N N N

Deficitul de Fe fara anemie N

Deficitul de Fe cu anemie absente

8/10/2019 7. Lp Anemii

89/150

ANEMIAMEGALOBLASTIC

8/10/2019 7. Lp Anemii

90/150

ANEMIAMEGALOBLASTIC

este datorata fie deficitului de cobalamina, fie de acid folic, fie al ambelor substante- este cauzat de alterarea sintezei de ADN, cu blocarea cel mai frecvent in faza S a

ciclului celular ( faza de sinteza a ADN), fara ca aceasta sa evolueze spre diviziunecelulara. Alterarea ADN-ului nu se reflecta in egala masura in modificarea deARNm si in sinteza proteinelor, care este mai apropiata de cea a celulelornormale

precursorii H sunt de dimensiuni mult mai mari dect normalul i secaracterizeaz printr-un asincronism nucleo-citoplasmatic;

Modificarile celorlalte serii hematologice:

metamielocitele gigante : nucleu mare, n form de potcoav , uneori de form

neregulat , ce conine cromatin zdrenuit . Granulopoieza ineficienta

megacariocitele megaloblastice: megacariocite anormal de mari, cu lipsa granulaiilor ncitoplasm , iar n megaloblastoza sever cu nucleu hiposegmentat. Numarul deplachete este 10% din cel ce ar corespunde masei de megacariocite. In deficientelesevere plachetele au o functionalitate anormala.

MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEI

8/10/2019 7. Lp Anemii

91/150

MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEIIn stomac, pentru a nu fi degradatade aciditatea de la acest nivel,

cobalamina (vitamina B12) se leagade haptocorina (o GPr ce se gasestein multe secretii). Ulterior, induoden, proteaze de la acest niveldigera haptocorina, si, deoarececobalamina se poate absorbi numailegata de factorul intrinsec (o GPrsecretata de celulele parietalegastrice), la nivel duodenal vit.B12

se leaga de factorul intrinsec.Complexul cobalamina-factorintrinsec ajunge in ileon, fiind absde celulele ileale prin endocitozamediata de receptor (implicandcubilina). In lizozomi, cobalamina eeliberata si apoi transportata sprepolul sanguin, unde e preluata deTC (transcobalamina), proteina cetransporta vitamina B12 spretesuturi.

MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEI

8/10/2019 7. Lp Anemii

92/150

MODIFICAREA ABSORBTIEI COBALAMINEI http://www.cmaj.ca/content/171/3/251/F2.expansion.html

DISTRIBUTIA SI UTILIZAREA COBALAMINEI

8/10/2019 7. Lp Anemii

93/150

DISTRIBUTIA SI UTILIZAREA COBALAMINEI

Cobalamina este necesara pentru 2 tipuri de reactii celulare: In mitocondrii: Conversia metimalonil coA (rezultata in urmab-oxidatiiacizilor grasi sau a degradarii unor aminoacizi) in succinil co A, careintra in ciclul Krebs si este utilizata in productia de ATP.

In citosol: realizeaza conversia homocisteinei (nociva pentru tesuturi)la metionina, aminoacid necesar metilarii a numeroase molecule

biologice, inclusiv a ADN-ului. In reactia ce are loc pentru formareametioninei, grupul metil al metiltetrahidrofolatului este donatatomului de sulf al homocisteinei. In absenta cobalaminei,metiltetrahidrofolatul nu mai este conjugat si iese din celula,nemaiputand fi folosit in sinteza ADN-ului. Totodata, metionina nu semai formeaza, in schimb cresc nivelurile de homocisteina, aminoacidnociv pentru organism (predispune la ateroscleroza).

Anemia din deficitul de cobalamina se datoreaza abilitatii reduse acelulelor de a retine (prin conjugare) metil tetra hidrofolatul, ce trebuiepoliglutamat (in prezenta vitaminei B12) pentru a putea fi retinut incelula.

Rolul cobalaminei si al folatului in sinteza ADN-ului Lipsa fie ait i i B12 fi

8/10/2019 7. Lp Anemii

94/150

vitaminei B12, fiea folatuluiincetinestesinteza de ADN(A), iar lipsacobalaminei ducela pierderea deacid folic, ce nupoate fi retinutintracelular decatdaca primestegrupari glutamat

(in prezentavitaminei B12).Lipsacobalaminei ducesi la sintezaanormala amielinei, probabiltot prin lipsametioninei. (B)

8/10/2019 7. Lp Anemii

95/150

8/10/2019 7. Lp Anemii

96/150

Anemia megaloblastica prin deficit de cobalamina este partialcorectata prin suplimentarea de acid folic, chiar in absentadeficitului pentru acid folic.

Anemia prin deficit de folat nu este ameliorata de administrarea decobalamina.

Aceste fenomene se explica prin: Ipoteza capcanei metilfolatului: N metil tetrafolat homocistein metil

transferaza (metionin-sintetaza) este dependenta nu numai de folatci si de cobalamina. In tesuturile deficiente in folati, reactia catalizatade aceasta enzima (metionin-sintetaza) se desfasoara lent iarmetabolismul este divertat spre N 5 metil tetrafolat, care nu poate fi

folosit eficient de catre celule. Absenta formiat-ului. In celulele deficiente in cobalaminaincorporarea formaldehidei in purina si metionina este diminuataprin scaderea productiei de metionina (in mod normal grupul metil alexcesului de metionina este rapid oxidat la formiat).

ANEMIA MEGALOBLASTICA

8/10/2019 7. Lp Anemii

97/150

ANEMIA MEGALOBLASTICA

8/10/2019 7. Lp Anemii

98/150

8/10/2019 7. Lp Anemii

99/150

ENZIME DEPENDENTE DE FOLATI

8/10/2019 7. Lp Anemii

100/150

ENZIME DEPENDENTE DE FOLATI

Tetrahidrofolatul este un intermediar al reactiilor ce implicatransferuri de atomi de carbon.

Sisteme metabolice ce necesita acidul folic in calitate de coenzima: Serina- glicina Sinteza timidilat-ului Catabolismul histidinei Sinteza metioninei Sinteza purinelor

Folatul este absorbit in jejun, fie sub forma conjugata fieneconjugata. Absorbtia este facilitata de un transportor si deconjugazele intestinale.

Intra in ciclul enterohepatic, in care este secretat impotrivagradientului de concentratie in bila si este apoi resorbit din intestinulsubtire.

ANEMII MEGALOBLASTICE

8/10/2019 7. Lp Anemii

101/150

NE

N Hb

Hct MCV

NR

Le, Tr (mai ales n cazurile severe de anemie megaloblastic)

Frotiul desnge

- pancitopenie:a) Er prezint anizocitoz marcat, poikilocitoz marcat, macroovalocite; n

cazurile severe pot aprea punctaii bazofile i resturi nucleare (inelele Cabot i corpusculii Howell-Jolly).

b) Ne hipersegmentate ( Atenie : o singur celul cu 6 lobi nucleari sugereaz anemie megaloblastica!!!) persist cteva luni dup tratamentul corespunzator

c) Tr au form bizar, sunt semnificativ mai mici dect normalul i variaz larg n dimensiuni (PDW)

Biopsia de

mduv (utilpentrudiagnostic)

hipercelularitate

mitoze anormale depozitele de Fe din macrofage Er - modificri megaloblastice (asincronism nucleo-citoplasmatic) n special al

liniei roii , cu hiperplazie eritroid i hematopoiez ineficient - sideroblati - raportul precursorilor G/E = 1/1 sau

ANEMII MEGALOBLASTICE

8/10/2019 7. Lp Anemii

102/150

Sideremia

Feritina seric

LDH (LDH 1 si LDH 2 - ambele se gsesc n Er; LDH 1 > LDH 2 n anemiamegaloblastic, n timp ce n alte anemii este invers)

N AST

Muramidaz seric (lizozim)

Eritropoietina, dar mai puin crescut dect n alte anemii de aceeai severitate;surprinztor , nivelul ei scade brusc dup o zi de la administrarea tratamentuluicorespunzator, un interval mult prea scurt pentru a se putea modifica Hct

DETERMINAREA EFECTELOR METABOLICE indeficitul de cobalamina

8/10/2019 7. Lp Anemii

103/150

DETERMINAREA ACIDULUI MALONIC URINAR exceptnd defectele genetice, aciduria metilmalonic este un indicator de

ncredere pentru deficitul de cobalamin n mod normal, n urin exist urme de acid metilmalonic (0-3,4 mg/zi) n deficitul de cobalamin , metilmalonatul urinar (inferfera cu activit. MM

mutazei (enzima ce transforma metilmalonilCoA in succinil CoA) administrarea de cobalamin restabilete excreia normal a acidului

metilmalonic urinar n cteva zile

DETERMINAREA ACIDULUI METILMALONIC SERIC I A HOMOCISTEINEI SERICE evalueaz depozitele tisulare de cobalamin nivelurile lor naintea cobalaminei serice sub normal n deficitul de cobalamin , crete nivelul seric al amndurora, i n plus se

observ niveluri marcat ale acidului metilmalonic n LCR n deficitul de folat, crete numai nivelul seric acidului metilmalonic nivelurilor lor pot demonstra o deficien a cobalaminei i folatului n

organism, chiar i n condiiile unui nivel seric normal al acestora

MODIFICARI BIOCHIMICE IN DEFICITUL

8/10/2019 7. Lp Anemii

104/150

DE ACID FOLIC

Caracteristici: Hematopoieza ineficienta: cresc raportul eritroblasti/reticulocite,

turnoverul fierului plasmatic, LDH1 si 2 si bilirubina Hemoliza extramedulara: scurtarea duratei de viata a Er cu 30-50%

Bilirubina crescuta Sideremie crescuta Feritina crescuta LDH1 si LDH2 cresc din cauza turn over-ului medular crescut, cu

LDH1 (ce predomina in eritocite) > LDH2 (prezent in sistemulreticuloendotelial)

Muramidaza serica (prin cresterea turnover-ului granulocitelor prindistrugerea lor intramedulara) crescuta cu ALAT normal

EPO creste, dar mai putin decat in alte anemii de aceeasi severitatesi scade rapid (dupa 1 zi) dupa initierea tratamentului.

DG DIFERENTIAL

8/10/2019 7. Lp Anemii

105/150

DG DIFERENTIAL

Determinarea folatilor, a vit B12precum si a metabolitilor permitedg diferential intre cele doua

carente nutritionale la pacientii cuanemie megaloblasticaCele doua deficiente pot co-exista

TESTUL SCHILLING

8/10/2019 7. Lp Anemii

106/150

TESTUL SCHILLINGinvestigheaz absorbia de cobalamin i prezena FI

testul prezint avantajul c poate furniza informaii utile chiar i dup ce deficitulde cobalamin a fost tratat corespunz tor

iniial, se administreaz p.o cobalamin marcat radioactiv. Dup 2 ore seadministreaz i.m. cobalamin nemarcat radioactiv. Apoi se recolteaz urina pe

24 ore i i se msoar radioactivitatea.

valori normale: n primele 24 de ore se excret cel pu in 7% din cobalaminamarcat radioactiv administrat

dac valorile sunt sczute => se administreaz cobalamin marcat radioactiv mpreun cu FI:

a) dac se corecteaz : anemie Biermer (deficit de FI)b) dac nu se corecteaz : alte cauze ce determin malabsorbie ileal decobalamin

TESTUL SCHILLING - INTERPRETARE

8/10/2019 7. Lp Anemii

107/150

TESTUL SCHILLING - INTERPRETARE

un test Shilling normal la un pacient cu cert deficien de cobalamin poate indica o slab absorbie acobalaminei cnd este amestecat n alimente => seaplic testul Shilling modificat (cobalamina este

amestecata cu alimente)

rezultatele testului pot fi influenate de: incompletarecoltare a urinei pe 24 de ore, afeciuni renale care

ntrzie excreia cobalaminei => este necesar i dozareacreatininei urinare

8/10/2019 7. Lp Anemii

108/150


INVESTIGAREA ANEMIILOR DIN INFLAMATII INVESTIGAREA ANEMIILOR APLASTICEINVESTIGAREA HEMOGLOBINOPATIILORINVESTIGAREA ANEMIILOR HEMOLITICE


ANEMIA DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII

8/10/2019 7. Lp Anemii

109/150

INVESTIGATII Insuficienta productie de H (indice reticulocitar scazut) Sideremie scazuta prin stimularea hepcidinei de IL 6 ce creste in inflamatii

Capacitate de legare a Fe scazuta scaderea apare dupa aprox 8-12 zile,datorita timpului de injumatatire al transferinei ( CTLF sedezvolt mai ncet dect Fe seric )

Depozite de fier crescute cu cresterea feritinei serice prin incapacitatea deutilizare a Fe

Zn protoporfirina crescute in absenta Fe, Zn este incorporat inprotoporfirine

Frotiu periferic: An normocroma normocitara sau usor hipocromamicrocitara

Frotiu medular: sideroblasti scazuti, concentratia Fe in macrofagelemedulare e crescuta

Nu raspunde la tratamentul cu Fe

apare la pacienii care dezvolt infecii cronice, inflamaii cronice sau uneleneoplasme

cauza: CK inflamatorii (+IL-6)inhib producia de H. prin stimularea sintezeihepatice a unui hormon reglator al nivelului de Fe ( hepcidin ), care blocheaz eliberarea Fe din macrofage i hepatocite

ANEMII DIN BOLILE CRONICE SI DIN INFLAMATII

8/10/2019 7. Lp Anemii

110/150

Hct

N/ uor MCVFrotiul din sngeperiferic

Er cu morfologie nediagnostic (de obicei normocrome normocitare) N/ uor NR

Sideremia

uor CTLF

Saturaia transferinei

N/ Transferina seric

N/ Feritina seric (< 60 g/L sugereaz co -existena unei anemii feriprive)

N/ Depozitele de Fe din mduva hematogen

Biopsia de mduv hematogen

este rar indicat sideroblatii sunt sczui , dar macrofagele ncrcate cu Fe sunt crescute caracteristicile anemiei din inflamaie :

creterea depozitelor de Fe scderea nivelului de Fe circulant scderea numrului de sideroblati

8/10/2019 7. Lp Anemii

111/150

8/10/2019 7. Lp Anemii

112/150

CARACTERISTICILE ANEMIEI APLASTICE

8/10/2019 7. Lp Anemii

113/150

CARACTERISTICILE ANEMIEI APLASTICE

Anemie aregenerativa, cu indice reticulocitar scazut Nivele plasmatice crescute de EPO, TPO sau colony stimulating

factors. Punctia medulara: putine celule hematopoietice cu multiple

spatii inlocuite cu adipocite sau chiar spatii acelulare. In general este o pancitopenie cu:

Neutrofile < 1500/ l Plachete < 50000/ l Hb < 10g/dl R < 40000/ l

DIAGNOSTIC

8/10/2019 7. Lp Anemii

114/150

Istoric si examen fizic Numaratoare completa, reticulocite, examen sange periferic

Punctie si biopsie medulara Examen citogenetic al maduvei (monosomia 7 sau trisomia 8) pentru a

evalua sindromul mielodisplazic Nivel al Hb F + test al stabilitatii ADN dg Anemia Fanconi Imnuofenotipare a celulelor rosii si albe, in special CD55, CD59 pentru a

exclude hemoglobinuria paroxistica nocturna Test Coombs direct si indirect pentru a exclude citopenia imuna LDH + acid uric daca sunt crescute pot fi semne de neoplazie Teste hepatice pentru a evidentia o hepatita recenta Teste screening pentru hepatita A, B, C

Teste screening pentru vir EB, CMV si HIV B12 seric + ac folic in ser pentru a exclude o anemie megaloblastica Fe seric + CTLF + feritina pentru a avea valorile de referinta inainte de

intierea transfuziilor

8/10/2019 7. Lp Anemii

115/150

8/10/2019 7. Lp Anemii

116/150




HEMOGLOBINOPATII

8/10/2019 7. Lp Anemii

117/150

HEMOGLOBINOPATII Alterarea structurala a unui lant de Hb (siclemie) Productie insuficienta a unui tip de lant (Thlasemii)

HEMOGLOBINOPATII

8/10/2019 7. Lp Anemii

118/150

HEMOGLOBINOPATII

Siclemia (Drepanocitoza) - defect calitativ n sinteza lanului majoritar Hgb S modificare de form a eritrocitelor (secer) :- risc crescut de infarctizri (conglomerat de eritrocite) - durat de via mai mic a eritrocitelor - anemie- hemoliz datorit modificrilor de form a eritrocitelor

Dg:HPLC (high performance liquid chromatography): metoda de separare aproteinelor pe coloane, in mediu lichid a componentelorConcentrare isolelectrica (isolectric focusing): metoda de detectie

Talasemiile defecte cantitative n biosinteza lanurillor i . Thalasemia major : Hgb A1 5 - 20 %

Hgb A2 2 3 %Hgb F 65 100%

Dg: electroforeza HbLa pacienii cu hipoxie cronic crete procentul de Hgb F, acest tip fiindcapabil s transporte oxigen n condiii de hipoxie (ca nviaa fetal) .

THALASSEMII

8/10/2019 7. Lp Anemii

119/150

THALASSEMII Cea mai frecventa boala monogenica la om

Forme: Thalassemia major forma homozigota Thalassemia minor forma heterozigota

Se caracterizeaza prin dezechilibrul ratei de producere a celordoua tipuri de lanturi de Hb: Deficit de sinteza de lanturi b, ducand la un exces de lanturi a in

talasemia b Deficit de sinteza de lanturi a, ducand la un exces de lanturi b in

talasemia a

In functie de modificarea genica, talasemiile pot fi impartitein: Forme in care nu se produce deloc lantul a sau b Forme in care lantul e sintetizat, dar in cantitate insuficienta

CONSECINTE ALE DEFICITULUI CANTITATIV DELANTURI GLOBINICE

8/10/2019 7. Lp Anemii

120/150

LANTURI GLOBINICE Reducerea sintezei de lanturi de Hb determina reducerea formarii

tetramerului de Hb functional, solubil si cu proprietatile de legarefiziologica reversibila a oxigenului. Consecinte: Morfologic, aceasta se exprima prin hipocromie si microcitoza. In cazurile

in care sinteza lantului este partial realizata,hipocromia si microcitozasunt greu decelabile.

Functional prin disfunctia eliberarii oxigenului la nivel tisular si prinprecipitarea sau formarea de tetrameri anormali .Lanturile libere -, -, si au o solubilitate diferita de cea a Hb normale (sunt fieinsolubile, fie formeaza homotetramerii (Hb H si respectiv Hb Bart - excesul delanturi )Lanturile a produse in exces duc la alterarea precursorilor eritrocitari cuinstalarea unei anemii severe prin hematopoeza ineficienta.Lanturile b produse in exces formeaza o molecula de Hb b4 ( Hb H), solubila sicare nu precipita in maduva. Totusi, ea prezinta un grad de instabilitate siprecipita in hematiile imbatranite. Anemia este mai degraba hemolitica decatdiseritropoetica

CARACTERISTICILE HEMATOLOGICE ALE THALASSEMIILOR

8/10/2019 7. Lp Anemii

121/150

-THALASSEMIA

Anemia din -thalassemie are3 caracteristici importante:1. Eritropoeza ineficienta cu

distructie intra-medulara aprecursorilor eritrocitari(componentul principal)

2. Hemoliza rezultata dindistructia hematiilor maturece contin lanturi a in exces.

3. Hipocromia si microcitozadatorata reducerii inansamblu a formarii de Hb.

In aproape toate formele dethalassemie b persista formareade Hb F.Formele heterozigote dethalassemie b au un nivel ridicatde Hb A2.

-THALASSEMIA

Anemia din a -thalassemie are 2caracteristici importante:1. Cauza majora este hemoliza

prin precipitareahomotetramerilor b4 inhematiile imbatrinite

2. Hematiile cu deficit de

incarcare in Hb (hipocromie simicrocitoza) Exista un grad mult mai mic de

eritropoieza ineficienta Deoarece lanturile non a exista si

in Hb fetale, anemia se instaleaza

din timpul vietii intrauterine . Hb H nu prezinta interactiunehem-hem si au o disociereaproape hiperbolica a curbei deO2, cu mare afinitate pt O 2,diminuand semnificativ eliberareatisulara de O2.

MECANISMUL HEMOLIZEI

8/10/2019 7. Lp Anemii

122/150

MECANISMUL HEMOLIZEI

b- Thalassemie: Generarea de hemocromi Degradarea lanturilor a in exces cu eliberarea de globina, hem,

hemina si fier liber. Excesul de lanturi globinice se leaga de proteinele de membrana si le

altereaza structura si functia acestora. Excesul de fier liber si hemul genereaza radicali liberi de oxigen care

altereaza lipidele si proteinele din membrana, precum si organiteleintra celulare.

Hematiile sunt rigide si deshidratate, pierd K+ si au un continutcrescut de Ca++, precum si nivele scazute de ATP.

Hematiile pot fi distruse la trecerea prin splina si datoritaincluziunilor rigide. a -thalassemie:

precipitarea homotetramerilor b4 in hematiile imbatrinite

8/10/2019 7. Lp Anemii

123/150

EXAMENE DE LABORATOR

8/10/2019 7. Lp Anemii

124/150

EXAMENE DE LABORATOR -THALASSEMIA

- a 0 Thalassemia (forma in care nu se porduce de loc lantul a)

8/10/2019 7. Lp Anemii

125/150

8/10/2019 7. Lp Anemii

126/150

DIAGNOSTIC

8/10/2019 7. Lp Anemii

127/150

DIAGNOSTIC Anemie hemolitica: Cresterea LDH, Brb ind, Reticulocite

Scaderea: haptoglobinei serice Anemia este normocroma, normocitara cu Er in secera Hb= 5-11g/dl (in perioadele de stare) MCHC scazuta EPO scazuta in raport cu anemia Neutrofilele si plachetele sunt crescute (inflamatie persistenta

sub clinica).

Ig cresc (in special IgA) Feritina serica crescuta Examenul medular: hiperplazie eritroida Dg se pune prin HPLC

HPLC (CROMATOGRAFIA IN MEDIU LICHIDDE INALTA REZOLUTIE)

8/10/2019 7. Lp Anemii

128/150

DE INALTA REZOLUTIE)

Separarea lanturilorproteice se face pecoloane, in functie deafinitatea acestora cusubstratul din coloanelede mediu lichid. Timpul

de retentie pe coloaneeste modificat daca existaHb anormala.Este o metoda mai rapidasi mai exacta de separaresi cuantificare aproteinelor.

8/10/2019 7. Lp Anemii

129/150




ANEMIAHEMOLITIC

8/10/2019 7. Lp Anemii

130/150

proces patologic care const n distrugerea precoce a H=> duratei lor de via

markerii de hemoliz patologic : BN, urobilinogenulurinar, hiperplazie eritroid i reticulocitoz

poate avea loc:

intravascular ( incompatibilitate ABO,protez devalv cardiac , anemie hemolitic microangiopatic ) extravascular (n splin )

PROTEINELE TRANSPORTOARE ALEHb si al HEM

8/10/2019 7. Lp Anemii

131/150

Hb si al HEMHAPTOGLOBINA

hemoglobina eliberata prin liza intravasculara a hematiilor se leaga de o proteina specifica -complex rapid captat de complexul Mo-Mfag - nivelul de haptoglobina

- are un T1/2 = 5 zile

fiecare molecul poate lega 2 molecule de Hb => complexulhaptoglobin -Hb [T1/2 = 10-30min] care ajunge la ficat, unde hemul din Hb este transformat in Fe i BV, iar BV este

catabolizat n BR haptoglobina liber din plasm cnd se formeaz n exces complexe haptoglobin -Hb

(AHAI;situaii n care Er anormale sunt distruse n splin de ctre macrofage)

HEMOPEXINA

hemul eliberat din Hb oxidare= hematina legata de hemopexinaHemul eliberat in circulatie se leaga 1:1 de hemopexina (pg 452)

- fiecare molecul poate lega o molecul de hem => complexhemopexin -hem [T1/2 = 7-8 ore]care ajunge la ficat, unde hemul este transformat in BR

cnd ntreaga cantitate de hemopexin este saturat cu hem, excesul de hem se leag de

albumin =>methemalbumin (testul Shumm)

ANEMIII HEMOLITICE PRIN LEZAREFIZICA A ERITROCITELOR

8/10/2019 7. Lp Anemii

132/150

FIZICA A ERITROCITELOR Anemia din eclampsie: schizocite, celule in coif, fragmente deEr (anemie microangiopatica hemolitica), R cresc, scade

haptoglobina, LDH creste 8in special prin lezare hepatica, deaceea creste LDH 5)

Anemii din neoplazii diseminate: prin ocluziile vaselor mici cu

Fb si prin emboli intravasc: anemie moderata-severa,fragmente celulare, microsferocite,policromatofilie,retic cresc, (in formele cu invazie medulara, R scad), Brb ind,Hb libera, haptoglobina scade sau e normala prin aceea caeste o proteina de faza acuta

Hemoliza la protezatii valvulari: poikilocitoza, schizocitoza,policromatofilie. Daca anemia e de lunga durata, se epuizeazadepozitele de Fe si anemia devine microcitara, hipocromaCresc R, hemosiderina urinara, Hb plasmatica, Brb ind sitotala, LDH. Haptoglobina scade. Durata de viata scade.

HEMOLIZA EXTRAVASCULARA

8/10/2019 7. Lp Anemii

133/150

Hemul e metabolizat in macrofagul splenic la bilirubinaneconjugata (indirecta), iar globina este metabolizata laaminoacizi tot intracelular.

Brb e transportata la ficat unde este conjugata si eliminataprin bila in tubul digestiv, unde e transformata in urobilinogen

ce este eliminat atat pe cale digestiva cat si urinara Teste de hemoliza: Reticulocite crescute Anemiile hemolitice sunt anemii

regenerative Bilirubina indirecta crescuta

LDH crescuta Haptoglobina scazuta Hemosiderina urinara prezenta Hemoglobina urinara - prezenta

HEMOLIZA AUTOIMUNA (AHAI)

8/10/2019 7. Lp Anemii

134/150

( )

AHAI se caracterizeaza prin: scurtarea duratei de viata a Er prin distrugere splenica de catremacrofage sau prin liza directa intravasculara (in special AHAI cu ACla rece)

Prezenta de autoAC fata de Er autologe. Test (antiglobulinic) Coombs direct + care detecteaza Ig sau

fragmente de complement pe suprafata Er In functie de temperatura la care au o activitate optima, Ac se

clasifica in: pacienti au AC la cald (AC au activitate optima asupra Er la 370C) si sunt

de tip IgG (80% din cazuri) Pacienti cu Ac la rece (activitate optima la < 370C) sunt fie aglutinine

(IgM), fie hemolizine (IgG). Testul detecteaza doar complement,

deoarece Ac disociaza prin spalarea Er. AHAI: Primare (50%) fara o alta patologie asociata Secundare in neoplazii, boli infectioase, medicamente

EXAMENE LABORATOR IN AHAI

8/10/2019 7. Lp Anemii

135/150

Anemie de diferite grade Cresterea R Test Coombs + in AHAI cu Ac la cald Frotiu: policromatofilie (prin recticulocitoza), sferocite

(datorata distrugerii partiale a membranei Er de catreMacrofagele splenice), fragmente de Er Brb ind, urobilinogen crescuta Haptoglobina scazuta In hemoliza supracuta, hemoglobinurie

HEMOLIZA INTRAVASCULARA

8/10/2019 7. Lp Anemii

136/150

Eliberarea Hb in circulatie duce la: Legarea Hb de haptoglobina cu scaderea concentratiei de

haptoglobina Hb e filtrata prin rinichi, reabsorbita in tubi in urina creste

concetratia de hemosiderina

Daca capacitatea rinichiului de a reabsorbi componenta proteicascade, apare hemoglobinuria

Anemii Er Hb

Hct

8/10/2019 7. Lp Anemii

137/150

Hct

% Ret. (excepie: malnutriie, infecii, insuficien medular sau datorit bolii defond)

Ocazional Le, cu Ne

N Tr

Titrul complementului

Frotiul de snge policromazie, sferocitoz, fragmente de Er, Er nucleate

Biopsia de mduv hiperplazie eritroid

Hb plasmatic

BN (o valoare normal nu exclude diagnosticul !!!)

moderat BT (4-5mg/dL)

BD < 15% din BT

Urobilinogenul urinar

Absent Bilirubina urinar Haptoglobina liber

Hemopexina liber

LDH

Prezent Hemoglobinuria - n hemoliza hiperacut

TESTUL COOMBS DIRECT

8/10/2019 7. Lp Anemii

138/150

esenial pentru diagnosticul AHAI

detecteaz prezena Ac anti-Er sauprezena complementuluilegai de Er in vivo

Er suntsplate cu ser i apoi setoarn peste ele ser careconine Ac

anti-IgG.Dac Er sunt acoperite cu IgG sau C3 se produceaglutinarea lori testul este cosiderat pozitiv

pozitivarea testului se poate asocia cu:reacii transfuzionale, AHAI,medicamente, hiper--globulinemie

pozitivarea testului nusemnific ntotdeaunascderea duratei devia a Er, deoarece rezultate pozitive auaprut i la persoanefr indicaie clinic de hemoliz

DG DE ANEMIE HEMOLITICA AUTOIMUNA

8/10/2019 7. Lp Anemii

139/150

Testul nu se corelezacu severitatea anemieiSeveritatea anemiei secoreleaza cu tipul deIG

TESTUL COOMBS INDIRECT

8/10/2019 7. Lp Anemii

140/150

Depisteaza AC din plasma pacientului, nelegati de Er. Serul pacientului este incubat cu Er normale la temperatura

AC cercetat Celulele sunt spalate, suspendate in solutie salina si apoi sunt

testate pentru aglutinare cu serul antiglobulina Nivelul de AC nelegati din plasma depinde de nivelul total de

AC produsi si de afinitatea lor cu Er. Un pacient cu test indirect pozitiv si test direct negativ

probabil ca are un aloAC stimulat de transfuzii sau de sarcini in

antecedente si nu are o boala autoimuna.

AHAI CU AC LA RECE

8/10/2019 7. Lp Anemii

141/150

Aglutininele la rece aglutineaza Er suspendate in solutie salinala 0-50C. Reactia e reverisbila la cald. Testul coombs direct e pozitiv cu reactivi anticomplement. AC

nu sunt detectati direct deoarece aglutininele disociaza de pesuprafata Er in etapa in care sunt spalate Er. C3b este legatcovalent de Er si nu e indepartat prin spalare.

8/10/2019 7. Lp Anemii

142/150

ANEMIA SIDEROBLASTICA,DEFINITIE.CLASIFICARE

8/10/2019 7. Lp Anemii

143/150

Caracteristici: prezenta de sideroblasti in maduva, hematopoezaineficienta, nivel tisular crescut de Fe si er hipocrome in sg periferic.Sideroblasti: peste 50% din Ebl ce contin agregate de Fe nonheminic inmitocondrii (localizate perinuclear), agregate ce se coloreaza cu albstrude Prussia.

1. Dobandita: Anemia sideroblastica primara (sindrome mielodisplazice) Anemie siderobalstica secundara: izoniazida, pirazinamida,

cicloserina, cloramfenicol, etabol, Pb, Zn, inflamatii cronice2. Ereditara:

X linkata: defictul de ALAS2, anemia ereditara sideroblastica cu ataxie Autosomala: miopatia mitocondriala cu anemie siderobalstica Mitocondriala: sdr Pearson (maduva-pancreas)

ANOMALII ALE SINTEZEI HEMULUIIndicatori biologici:

8/10/2019 7. Lp Anemii

144/150

Indicatori biologici:- ALA

- Porfobilinogen- Coproporfirine

- Fluorescence of urine under ultraviolet (UV)light is recom- mended as the initial screeningtest for the acute porphyrias,34 whereas

plasma fluorescent spectroscopy is the bestinitial test for diagnosis of cutaneousporphyrias.35 Diverse techniques such as high-pressure liquid chromatography,36 quantitativeextraction, and various forms of fluorometryare used to measure porphyrins and

precursors.37 The International Federation ofClinical Chem- istry and Laboratory Medicinepresents diagnostic information on the Internet(www.ifcc.org).

ANEMIE SIDEROBLASTICA

8/10/2019 7. Lp Anemii

145/150

ANEMIE SIDEROBLASTICA

ANEMIADIN INSUFICIENA RENAL

boala debaz determin modificri particulare ale nivelului acidului folic, Fei f i i d

8/10/2019 7. Lp Anemii

146/150

transferinei, care sunt agravate deinsuficiena relativ a mduvei hematogene cecaracterizeaz anemia din bolile renale cronice

eritropoietina

N/ NR

Er Le, Tr

Frotiul de snge anemie normocrom normocitar; ocazional Erdeformate

Biopsia de mduvhematogen de obicei este normal, ns n IRA este hipoplazic

INVESTIGAII DE LABORATOR SUPLIMENTARE PENTRUSTABILIREA ETIOLOGIEI N CAZ DE ANEMIE ACUT

8/10/2019 7. Lp Anemii

147/150

testul hemocult anemie feripriv

acidul folic, vitamina B12, acidul metilmalonic, homocistein, testul Shilling anemie macrocitar/ megaloblastic

bilirubin, LDH2, haptoglobin, hemopexin, methemalbumin, glucozo -6-fosfat dehidrogenaz (G -6-PDH), piruvat kinaz (PK) anemiehemolitic

testul de fragilitate osmotic a eritrocitelor sferocitoz (anemiehemolitic)

testul Coombs anemie hemolitica autoimun

electroforeza hemoglobinei talasemie, hemoglobinoz S, C, M

li d g t t bili g l i ghi Rhl i i

8/10/2019 7. Lp Anemii

148/150

analize de snge pentru stabilirea grupului sanghin, a Rh-ului i acompatibilitii sanghine pentru investigarea unei posibile anemii

izoimune n perioada neonatal i pentru eventuale transfuzii sanghine

titrul viral (ex: Epstein-Barr virus, cytomegalovirus)

stabilirea raportului uree/ creatinin care furnizeaz informaii asupranivelului azotemiei sanghine necesare investigrii funciei reanale anemia din insuficiena renal

tiroxina (T4)/ thyroid-stimulating hormone (TSH) pentru a excludehipotiroidismul

methemalbumin anemia hemolitic

ABORDAREA PACIENTULUI CU ANEMIE

8/10/2019 7. Lp Anemii

149/150

ABORDAREA NOU NASCUTULUI CU ANEMIE

8/10/2019 7. Lp Anemii

150/150

Documents

7. Lp Anemii