7. Tag der Gesundheitswirtschaft - gewinet.de · heitsmanagement, Telemedizin, Palliativ und Versorgungssicherheit und - qualität bringen wir die zentralen Akteure zusammen. Gemeinsam

7. Tag der Gesundheitswirtschaft

8. November 2013 Ι Flughafen Münster/Osnabrück

Telemedizin im ländlichen Raum:

Irrweg oder Rettungsanker?


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Inhalt

Grußworte

Dr. Michael Böckelmann

1. Vorstandsvorsitzender des GewiNet Kompetenzzentrum Gesundheitswirtschaft e.V.

4

Wolfgang Loos

Geschäftsführendes Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin....

5

1. Telemedizin als Lösung in der ländlichen Versorgung

Joachim von Mirbach,T-Systems International GmbH

Brandenburgisches Telemedizin-Netzwerk zur Versorgung von kardiologischen Hochri-

sikopatienten in der ländlichen Region………………………………………………………

6

Nicole Egbert, Hochschule Osnabrück

Telehealth: Wenn die Versorgung mobil wird – Beispiele aus der Wundversorgung…..

9

2. Telemedizin: Irrweg oder Ausweg?

Marcus Garthaus, Universität Osnabrück, Fachgebiet Pflegewissenschaft

Sinn und Zweck intersektoraler Referenzmodelle in der Telematik: Beispiel Tumor-

schmerz…………………………………………………………………………………………

12

3. Steigerung von Nutzen und Strahlkraft durch regionale Kooperationen

Dr. Maik Plischke, Braunschweiger Informatik- und Technologiezentrum Erfolgsfaktoren für Gesundheitsnetzwerke am Beispiel eHealth.Braunschweig………..

16

Thea Remers, Euregio Rhein-Waal

Deutsch-niederländische Kooperationen in der Gesundheitsversorgung……………….

18

4. Und wer zahlt’s? Finanzierungsmodell in der Telemedizin

Dr. Sabine Voermans, Leiterin der TK-Landesvertretung Niedersachsen

Telemedizin aus der Sicht der TK-Erfahrungen und Erwartungen……………………….

22

Rainer Beckers, ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH

Mit Telemedizin kann man rechnen – Kosten-Nutzen-Betrachtung für die Teleintensiv-

medizin………………………………………………………………………………………….

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Grußwort

Dr. Michael Böckelmann,

1. Vorstandsvorsitzender des GewiNet Kompetenzzentrum Gesundheitswirtschaft e.V.

Sehr geehrte Damen und Herren,

als Netzwerk der regionalen Gesundheitswirtschaft stehen für GewiNet

die Zusammenarbeit, der Austausch und die Verknüpfung von Interessen

an erster Stelle. In unseren Arbeitsschwerpunkten Betriebliches Gesund-

heitsmanagement, Telemedizin, Palliativ und Versorgungssicherheit und -

qualität bringen wir die zentralen Akteure zusammen. Gemeinsam leisten

wir so einen Beitrag zu einer besseren Versorgungslandschaft in der Re-

gion. Den 7. Tag der Gesundheitswirtschaft veranstaltet GewiNet in Ko-

operation mit der IHK Osnabrück - Emsland - Grafschaft Bentheim, der

Initiative EHealth.Niedersachsen und INTERREG.

In diesem Jahr widmen wir uns dem Thema Telemedizin im ländlichen Raum. Die Bereiche Te-

lemedizin, EHealth und assistive Technologien haben sich in den letzten Jahren sehr dynamisch

entwickelt. Die Implementation der Anwendungen in der medizinischen Gesundheitsversorgung

steht jedoch in vielen Bereichen noch aus. In den folgenden Beiträgen werden wir eine Reihe

von Themen beleuchten, die in diesem Zusammenhang, insbesondere im Hinblick auf den länd-

lichen Raum, eine Rolle spielen.

Gern möchte ich Sie auf die Initiative EHealth.Osnabrück hinweisen, die aus EHealth.

Niedersachsen entstanden ist. Unser Dank gilt hier insbesondere dem Niedersächsischen Minis-

terium für Wirtschaft, Arbeit und Verkehr. Die Initiative bündelt Aktivitäten in der Region Osnab-

rück im Bereich EHealth, identifiziert den Bedarf in der Region, generiert mit Partnern aus Wis-

senschaft und Wirtschaft Projektideen und setzt diese um. Das Ziel ist es, die Region auf die

technischen und menschlichen Herausforderungen der nächsten Jahre vorzubereiten. Mit Frau

Prof. Hübner von der Hochschule Osnabrück und Herrn Prof. Remmers von den Pflegewissen-

schaften an der Universität Osnabrück haben wir bereits ausgewiesene Experten im Bereich

Pflege und Technik in unserem Netzwerk.

Viele neue Erkenntnisse beim Lesen der Lektüre wünscht Ihnen Ihr

Dr. Michael Böckelmann


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Grußwort

Wolfgang Loos,

Geschäftsführendes Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin

Sehr geehrte Damen und Herren,

in absehbarer Zeit wächst der Bedarf, hochspezialisierte medizini-

sche Expertise standortunabhängig auch dort zugänglich zu machen

wo sie nicht vorhanden ist, aber dringend benötigt wird. EHealth-

Anwendungen ermöglichen neue Versorgungs- und Betreuungsan-

gebote für ältere und chronisch kranke Menschen im häuslichen Um-

feld und verbessern dadurch die Versorgungsqualität insbesondere in

ländlichen Räumen deutlich.

Die demografische Entwicklung, die zunehmende Spezialisierung und

die Änderungen der Versorgungsstrukturen im ländlichen Raum sind

die großen Herausforderungen für das deutsche Gesundheitswesen. Diese können erfolgreich

bewältigt werden, wenn es gelingt, heute schon teils etablierte Anwendungen der Telemedizin

flächendeckend und in der Regelversorgung zu realisieren.

Der vom GewiNet Kompetenzzentrum Gesundheitswirtschaft e.V. geplante 7. Tag der Gesund-

heitswirtschaft greift ein bedeutendes Thema für die Gesundheitswirtschaft und das Gesund-

heitswesen der Zukunft auf. Im Rahmen der Veranstaltung werden die Potenziale der Telemedi-

zin diskutiert, bereits erfolgreiche Initiativen präsentiert und interessierte Akteure zum Erfah-

rungsaustausch zusammengebracht. Freuen Sie sich auf spannende Diskussionen mit ausge-

wiesenen Experten der Region über die Potenziale telemedizinischer Anwendungen. Sie werden

sehr schnell erkennen, welche Chancen sich aus modernen, bedarfsgerechten telemedizini-

schen Entwicklungen für eine gute, flächendeckende und auf lange Sicht kosteneffiziente Pati-

entenversorgung ergeben.

Die DG Telemed unterstützt GewiNet bei der Bestrebung, die Potenziale von Telemedizin

sichtbar zu machen und weitere regionale Befürworter für das Thema zu gewinnen.

Auch im Namen des Vorstands der DG Telemed wünsche ich Ihnen eine interessante Lektüre.

Wolfgang Loos


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1. Telemedizin als Lö sung in der la ndli-chen Versörgung

Joachim von Mirbach, T-Systems International GmbH

Brandenburgisches Telemedizin-Netzwerk zur Versorgung von kardio-

logischen Hochrisikopatienten in der ländlichen Region

Das bundesweit erste flächendeckende Telemedizin-Netzwerk zur Versorgung von kardiologi-

schen Hoch-Risikopatienten wurde am 12.10.2011 in Cottbus offiziell gestartet und am Carl-

Thiem-Klinikum erstmals der Öffentlichkeit vorgestellt. Durch die TeleMedizinZentren am Cott-

buser Klinikum sowie am Städtischen Klinikum in Brandenburg/Havel - dem zweiten Standort

des Telemedizin-Netzwerkes - sollen Hoch-Risikopatienten mit chronischer Herzschwäche künf-

tig rund um die Uhr aus der Ferne medizinisch betreut werden.

Telemedizin-Netzwerk mit 1,53 Millionen Euro gefördert

Für die Realisierung des gemeinsam mit der Charité entwickelten Versorgungsangebotes, mit

dem bis zu 500 Patienten betreut werden sollen, haben die Deutsche Telekom und die

GETEMED Medizin- und Informationstechnik in Teltow in den vergangenen Wochen die techni-

sche Infrastruktur installiert. Das Projekt war mit 1,53 Millionen Euro aus Mitteln des Konjunktur-

paketes II, und damit aus Mitteln des Bundes und des Landes, gefördert worden. Dieses erste

umfassende telemedizinische Projekt im Rahmen der Patientenversorgung soll helfen, belas-

tende Doppeluntersuchungen und teure Krankenhausaufenthalte zu vermeiden sowie die Le-

bensqualität der Hoch- und Höchstrisiko-Herzpatienten zu verbessern. Dafür hat die AOK Nord-

ost mit den Kliniken einen integrierten Versorgungsvertrag geschlossen.

„Mit diesem Telemedizin-Netzwerk ist Brandenburg Vorreiter und beweist eindrucksvoll, wie ge-

meinsames Engagement von Partnern aus Politik, dem Gesundheitsbereich und der Wirtschaft

die gesundheitliche Versorgung der Menschen maßgeblich verbessern kann. Vor allem die

hausärztliche Betreuung von Patientinnen und Patienten in ländlichen Regionen wird davon pro-

fitieren“, sagte Brandenburgs Gesundheitsministerin Anita Tack in Cottbus.

„In dem Telemedizin-Projekt wird nun durch modernste Technik, ein umfassendes Know-how

der beteiligten Partner und die enge Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kardiologen

auch die ambulante telemedizinische Betreuung von Patienten mit hohem bzw. sehr hohem Ri-

siko für eine chronische Herzinsuffizienz ermöglicht“, sagte AOK-Vorstandsvorsitzender Frank

Michalak, der sich heute zusammen mit der Ministerin die Funktionsweise des Telemedizin-

Netzwerkes demonstrieren ließ. Nach von der Gesundheitskasse bereits etablierten Betreu-

ungsansätzen für Herzpatienten - angefangen von den bekannten Chroniker-Angeboten (DMP)

bis hin zu Patientenschulungsprogrammen - komplettiert das Telemedizin-Netzwerk die medizi-

nische Versorgung für Herz-Risikopatienten.


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Herzinsuffizienz als gesundheitspolitische Herausforderung

Herzinsuffizienz ist eine der häufigsten internistischen Erkrankungen in Deutschland mit ge-

schätzt zwei bis drei Millionen Betroffenen. Nach den Daten des Statistischen Bundesamts

Deutschland war die Herzinsuffizienz in 2010 die dritthäufigste Todesursache und der zweit-

häufigste Anlass für eine stationäre Behandlung.

„Für eine bessere Versorgung chronisch herzinsuffizienter Patienten insbesondere in struktur-

schwachen Regionen, die die unsrige es ja ist, bietet diese Vernetzung neue weitreichende

Möglichkeiten. Noch dazu, da es sich erstmals um eine Regelversorgung handelt. Die enge Ko-

operation mit den niedergelassenen Kollegen aus der Kardiologie und dem Hausarztbereich und

insbesondere mit dem Klinikum Brandenburg, wo ja bereits gute Erfahrungen vorliegen, bietet

alle Voraussetzungen für eine qualitativ hochwertige Vernetzung im Interesse der Patienten“,

sagt Chefarzt Dr. Jürgen Krülls-Münch, I. Medizinische Klinik des Carl-Thiem-Klinikums Cottbus.

Die Geschäftsführerin des Klinikums Heidrun Grünewald ergänzt: „Die Mitwirkung am Telemedi-

zin-Netz ist für unser Klinikum eine neue Herausforderung, der wir uns aus vielen Gründen gern

stellen: Wir erweitern unsere Betreuungsmöglichkeiten zeitlich und räumlich über das Kranken-

haus hinaus, das fordert Mitarbeiter ebenso wie Technik, Krankenhausorganisation und Verwal-

tungsprozesse. Eine Herausforderung, die in die Zukunft hineinreicht, denn wir denken schon

weiter: Morgen werden vielleicht Risikoschwangere, Diabetiker, Schlaganfallpatienten und die,

die pflegedürftig sind, in virtuelle Betreuungsnetze eingebunden sein. Wir bereiten uns darauf

vor.“

Prof. Dr. med. Michael Oeff, Chefarzt am Städtischen Klinikum Brandenburg freut sich, die flä-

chendeckende Herzversorgung mit modernster Technologie fortsetzen zu können. „Die jetzt

eingesetzte Technik eignet sich ja für eine Kommunikation auch über weite Strecken, sodass

dem Patienten und seinen Angehörigen lang dauernde Fahrten in unserem Flächenland erspart

bleiben. Wir können beginnende Verschlechterungen frühzeitig erkennen und gegensteuern.

Dies erfolgt sektorübergreifend in Kooperation mit den niedergelassenen Kollegen, die durch

das Telemedizin-Zentrum sachgerecht aufgearbeitete Informationen zu ihren Patienten erhal-

ten“, so Oeff. Bei vorangegangenen Forschungsvorhaben in der Havelstadt konnte gezeigt wer-

den, dass sich Krankenhauseinweisungen um bis zu 11 Prozent und die stationären Behand-

lungstage um bis zu 23 Prozent reduzieren lassen, wenn Patienten kontinuierlich telemedizi-

nisch betreut werden.

Nach dem offiziellen Startschuss für das Telemedizin-Netzwerk wurden die niedergelassenen

Kardiologen informiert. Sie werden ebenso wie Hausärzte eng in das Projekt eingebunden. Zu-

sammen mit dem Cottbuser und dem Brandenburger Klinikum werden die ambulanten Fachärz-

te für das Programm geeignete Patienten ansprechen und zur Teilnahme vorschlagen. Die Teil-

nehmer werden umgehend mit den telemedizinischen Geräten zu Hause ausgestattet.

Die Deutsche Telekom versteht sich als Partner im Gesundheitswesen, insbesondere in der

Telemedizin. „Das flächendeckende Netz in Brandenburg ist ein Meilenstein für die Telemedizin

in Deutschland. Die Deutsche Telekom zeigt in dem Projekt, was Informations- und Kommunika-

tionstechnik im Gesundheitswesen leisten kann und leisten muss“, sagt Dr. Axel Wehmeier, Lei-

ter Konzerngeschäftsfeld Gesundheit bei der Deutschen Telekom. Telemedizin stehe dabei

auch synonym für intersektorale Gesundheitsversorgung. „Die sichere Vernetzung, gekoppelt

mit der elektronischen Patientendokumentation und IT-gestützte Behandlungsprozesse bilden


8

das Kernstück der Telemedizin und sorgen so nicht nur für mehr Patientensicherheit und eine

optimale post-stationäre Versorgung, sondern auch für effektive Hilfe in häuslichen Notsituatio-

nen. Telemonitoring ist heute technologisch ausgereift. Aktuelle Studien belegen den medizini-

schen Nutzen vor allem für chronisch kranke Risikopatienten“, so Wehmeier.

Hintergrund: Wie funktioniert die telemedizinische Betreuung?

Patienten werden durch die beiden TeleMedizinZentren in Cottbus und in Brandenburg/Havel

betreut. Im Vorfeld werden die ambulanten Kardiologen und internistisch tätigen Hausärzte über

das Betreuungsangebot informiert. Wenn die niedergelassenen Ärzte einen Patienten behan-

deln, der aus medizinischen Gründen in Frage kommt, kann dieser nach Abstimmung mit der

Klinik in das Programm eingeschrieben werden. Angesprochen werden Patienten mit chroni-

scher Herzinsuffizienz mit fortgeschrittenem Schweregrad.

Hochrisiko-Patienten erhalten diagnostische Geräte

Hochrisikopatienten werden zu Hause mit diagnostischen Geräten ausgestattet. Diese liefern

per Datenleitung wichtige Vitaldaten an die TeleMedizinZentren der beiden Kliniken. Ärztliche

Teams in 24-Stunden-Bereitschaft werten die Daten aus und informieren bei einem sich ab-

zeichnenden kritischen Gesundheitszustand die Patienten und deren Ärzte. Den behandelnden

Hausärzten und Kardiologen liegen somit vor dem Patientenbesuch bereits alle wichtigen Diag-

nose-Daten vor.

Die Telemedizin-Lösung von der Deutschen Telekom und GETEMED besteht aus intelligent

vernetzten Endgeräten (z. B. Waage, Blutdruckmessgerät), die von den Patienten zu Hause

einfach zu bedienen sind. Vitaldaten, wie EKG, Gewicht, Sauerstoffsättigung und Blutdruck so-

wie Angaben zu Befunden und zur Medikamenteneinnahme liefern den Ärzten in den ange-

schlossenen TeleMedizinZentren wichtige Hinweise, um den Zustand des Patienten aus der

Ferne einzuschätzen und bei Bedarf intervenieren zu können. Durch den engen Patientenkon-

takt und die Rückkopplung der Befunde werden die Patienten außerdem in ihr Krankheitsge-

schehen eingebunden.

Betroffene messen täglich ihre Werte

Diese ermittelten Werte des Patienten werden automatisch und kabellos direkt in die elektroni-

sche Patientenakte im TeleMedizinZentrum übertragen. Von einem telemedizinischen Arbeits-

platz aus lassen sich die Werte dann überwachen. Die Geräte für den häuslichen Bereich und

die Software für die Analyse des EKG liefert GETEMED. Die Telekom bindet mit ihrem teleme-

dizinischen Arbeitsplatz die beiden Kliniken und die Hausärzte an und versorgt die Beteiligten

mit Telefon-, Internet- oder Mobilfunkverbindungen. Von der Telekom kommt auch die elektroni-

sche Patientenakte. Alle Geräte sowie die Software erfüllen die Anforderungen des Medizinpro-

duktegesetzes (MPG).


9

Nicole Egbert, Hochschule Osnabrück

Telehealth: Wenn die Versorgung mobil wird – Beispiele aus der Wund-

versorgung

Was ist Telemedizin?

Telemedizin ist die Durchführung konkreter medizinischer Dienstleistungen unter Einsatz von

Informations- und Kommunikationstechnologien zur Überwindung räumlicher Entfernungen zwi-

schen zwei medizinischen Leistungserbringern (Doc2Doc) oder einem medizinischen Leistungs-

erbringer und einem Patienten (Doc2Patient)1.Durch den Einsatz von Telemedizin soll z.B. eine

ortsnahe Versorgungsqualität erreicht werden, d.h. die Behandlung des Patienten soll möglichst

nah des häuslichen Umfeldes stattfinden. Dem Patienten werden dadurch Fahrten zum Arzt und

deren Kosten erspart und es wird eine hohe Qualität der Versorgung auch in strukturschwachen

und ländlichen Regionen sichergestellt2. Die Informationstransparenz kann einrichtungsübergrei-

fend verbessert und ein zeitnaher und einfacherer Zugang zu medizinischem Wissen ermöglicht

werden3.

Telemonitoring von chronischen Wunden

Ein Einsatzgebiet der Telemedizin ist die Dermatologie, die durch die optische Komponente sehr

gut für Telemedizin geeignet ist und keine besondere und teure Ausstattung erfordert. Hochwer-

tige Digitalkameras, hochauflösende Monitore und Breitbandinternet sind zunehmend weit ver-

breitet und zu erschwinglichen Preisen verfügbar. Telemedizin bietet sich sehr gut an für den

Einsatz im Rahmen der Versorgung von Menschen mit chronischen Wunden. In Deutschland

leiden nach Schätzungen ca. 3-4 Mio. Menschen an einer chronischen Wunde des Typs Dekubi-

tus, Ulcus cruris oder Diabetischer Fuß, die Kosten von ca. 3 Mrd. Euro/Jahr verursachen. An

der Versorgung dieser Patienten ist eine Vielzahl an Akteuren beteiligt, nämlich Hausärzte, nie-

dergelassene Fachärzte (Diabetologen, Chirurgen, Dermatologen, Angiologen u.a.)und Fachärz-

te und Pflegekräfte in Krankenhäusern sowie Pflegekräfte und Wundexperten in Alten- und Pfle-

geheimen, ambulanten Pflegediensten und bei Home Care Versorgern. Zwischen diesen Akteu-

ren besteht ein hoher Kommunikationsbedarf und die große Herausforderung liegt daher darin,

eine einrichtungsübergreifende, interdisziplinäre und zunehmend komplexe Versorgung der Pa-

tienten zu koordinieren. Für die Patienten selber stellen die chronischen Wunden eine hohe Be-

lastung und auch Einschränkung der Lebensqualität dar, z.B. durch lange Krankenhausaufent-

halte oder auch die Abhängigkeit von einem ambulanten Pflegedienst. Eine mangelhafte sekto-

renübergreifende Kooperation der Behandler und der damit einhergehende unzureichende In-

formationsfluss bezüglich der Erkrankung können die Wundheilung erschweren4.

1Schultz C, Salomo K. Systematik und Eigenschaften telemedizinischer Dienstleistungen. In: Salomo K, Gemünden HG, Salomo S (Hrsg.) Akzeptanz der Telemedizin. Minerva KG, Darmstadt, 2005, S. 17-42.

2Horsch A, Handels H. Telematik im Gesundheitswesen. In: LehmannTM (Hrsg.) Handbuch der Medizinischen Infor-matik. 2., vollständig neu bearbeitete Auflage. München, Wien, Carl Hanser Verlag, 2005, S. 673-712.

3 Haas P. Gesundheitstelematik. Grundlagen, Anwendungen, Potenziale. Heidelberg, Berlin, Springer Verlag, 2006.

4 Gries C. Wirtschaftlichkeit der Wundtherapie: Die Sicht des Kostenträgers. In: Augustin M, Debus ES (Hrsg.): Mo-derne Wundversorgung im Spannungsfeld zwischen Qualitätsanspruch, Zuständigkeit und Sparzwang. Wiesbaden, mhp-Verlag, 2009, S. 89-96.


10

Das Telemonitoring von chronischen Wunden kann hier eine Möglichkeit sein, die Kooperation

und Kommunikation der Leistungserbringer untereinander und auch mit den Patienten zu ver-

bessern. Im Rahmen des Telemonitorings erfolgen die Begutachtung der Wunde und die Über-

wachung des Heilungsverlaufes durch einen Spezialisten im eigenen Zuhause des Patienten

oder in einer Pflegeeinrichtung mit Hilfe von digitalen Bildern oder Videokonferenztechnik. Fol-

gende Techniken können dabei unterschieden werden5:

Live-interaction: Beurteilung der Wunde im Rahmen einer audiovisuellen Übertragung

mittels Videokonferenztechnik. Ein direkter Austausch zwischen den Beteiligten ist mög-

lich (synchron).

Store-and-forward: Beurteilung der Wunde anhand eines digitalen Fotos. Die Begutach-

tung der Wunde erfolgt zeitversetzt (asynchron).

Hybrides Modell: Kombination von Elementen aus live-interaction und store-and-forward.

Die Aufnahmen von Fotos zur Begutachtung einer Wunde müssen unter standardisierten Bedin-

gungen erfolgen, um eine Vergleichbarkeit der Aufnahmen zu gewährleisten. Eine möglichst

hohe Qualität der Fotos ist dabei anzustreben. Standardisierung bedeutet, dass die Aufnahmen

u.a. immer aus dem gleichen Abstand zur Wunde, im gleichen Winkel und unter den gleichen

Lichtverhältnissen erfolgen müssen. Es existiert jedoch bislang kein allgemeingültiger Standard

für die Fotodokumentation. Wichtig ist auch, dass die Pflegekräfte im richtigen Umgang mit der

Kamera geschult sind. Die aufgenommenen Fotos müssen mit den dazugehörigen Befunden in

einem geeigneten System gespeichert werden, z.B. in einem Dokumentenmanagementsystem,

in dem sie zum Zweck des besseren Auffindens verschlagwortet und in einem geeigneten Bild-

format abgelegt sind, um von dort auch wieder angezeigt werden zu können. Ein erster Ansatz

für eine sektorenübergreifende Bilddokumentation zwischen Ärzten und Pflegekräften im Kran-

kenhaus, im niedergelassenen Bereich und bei einem Home Care Versorger wird im Osnabrü-

cker Wund- und Lymphzentrum praktiziert.

Das Telemonitoring von chronischen Wunden bietet für alle Beteiligten Nutzen und Vorteile. Die

Patienten profitieren durch eine gezieltere Therapie von einer schnelleren Wundheilung. Durch

den Wegfall von Arztbesuchen reduzieren sich Transferzeiten und –kosten, sowohl für Patienten

als auch für Pflegeeinrichtungen. Veränderungen in der Wundheilung werden schneller erkannt

und so Langzeitrisiken, wie z.B. der Amputation von Gliedmaßen, vorgebeugt. Auch Kranken-

hausaufenthalte können dadurch vermieden werden. Ärzte können sich bei Unsicherheiten

schnell Zweitmeinungen bei Spezialisten in Form von Telekonsultationen einholen. Insgesamt

kann das Telemonitoring von chronischen Wunden zu einer Verbesserung der Versorgungskon-

tinuität und sektorenübergreifenden Versorgung sowie Senkung der Kosten der Wundversor-

gung beitragen, also einen Nutzen für das Gesundheitswesen allgemein darstellen.

Da diese Vorteile häufig nicht bekannt sind, finden dazu im Rahmen der AAL-Schulungen des

Projektes MHH-QuAALi6 spezifische Lerneinheiten der Hochschule Osnabrück statt. Diese rich-

5 Pak HS, Edison KR, Whited JD. Teledermatology modalities. In: Pak HS, Edison KE, Whited JD (eds.) Telederma-tology: A User´s Guide. Cambridge University Press, 2009, pp. 5-8.; Desai B, McKoy K, Kovarik C. Overview of inter-national teledermatology. Pan Africa Medical Journal. 2010, 6:3.; Gray LC, Armfield NR, Smith AC. Telemedicine for wound care: Current practice and future potential. Wound Practice and Research.2010, 18(4).

6Krückeberg J, Behrends M, Kupka T, Marschollek M, Schulze M, Illiger K, Matthies HK, Schmeer R, Meyenburg-Altwarg I, Mascia M, Hübner U, Egbert N, Goll S, Nitschke M, Kammeier D, Plischke M, Lumpe AK. MHH-QuAALi –


11

ten sich sowohl an Pflegekräfte wie an Techniker, die eine entsprechende Infrastruktur aufbauen

sollen.

In Deutschland erfolgt bislang kein flächendeckender Einsatz von Telemedizin und Teledermato-

logie im Speziellen. Ein Grund dafür ist, dass Telemedizin kein Bestandteil des Leistungskatalo-

ges der Krankenkassen ist. Eingesetzt wird sie im Rahmen von Verträgen der Integrierten Ver-

sorgung nach §140aff. SGB V, z.B. für Patienten mit einer chronischen Herzinsuffizienz. Auch

für die Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden existieren Integrationsverträge, je-

doch spielen telemedizinische Anwendungen darin keine Rolle7. Anders sieht es z.B. in den

Niederlanden aus, wo Teledermatologie seit 2006 im Gesundheitssystem integriert ist und voll-

ständig durch die Krankenversicherungen erstattet wird. Mehr als ein Drittel der Hausärzte füh-

ren teledermatologische Konsultationen durch, hauptsächlich für Hautausschläge, Infektionser-

krankungen und gutartige Tumore8, jedoch - ähnlich wie in Deutschland - noch nicht im Rahmen

von chronischen Wunden.

eWundbericht

Eine reine Bilddokumentation reicht nicht für eine gute sektorenübergreifende Kommunikation

aus. Ähnlich wie in der Radiologie müssen die Bilder durch einen schriftlichen Befund ergänzt

werden. Im Bereich der elektronischen Kommunikation von Akteuren in der chronischen Wund-

versorgung ist das ein elektronischer Wundbericht. Entsprechende Entwicklungen zur Standar-

disierung des eWundberichts als elektronische Abschlussdokumentation am Ende einer Be-

handlungsepisode finden aktuell an der Hochschule Osnabrück statt9. Diese erfolgen in Koope-

ration mit allen maßgeblichen wissenschaftlichen Fachgesellschaften. Der eWundbericht er-

gänzt den elektronischen Arztbrief und den elektronischen Pflegebericht nach HL7 CDA10um die

sehr spezifischen Informationen, die in der Wundversorgung benötigt werden.

Zusammen mit den standardisiert aufgenommenen Wundbildern liefert der eWundbericht eine

umfassende Beschreibung des medizinisch-pflegerischen Geschehens und bietet eine Chance,

die Informationen am Ende einer Behandlungsepisode gebündelt zu kommunizieren.

Mit dem Wund-Telemonitoring als Unterstützung des Behandlungsverlaufes und dem eWundbe-

richt als Instrument des Behandlungstransfers gibt es zwei Ansätze zur einer informatorischen

Begleitung des gesamten interdisziplinären und einrichtungsübergreifenden Behandlungspro-

zesses.

Interdisziplinäre, berufliche und akademische Weiterbildung im Bereich AAL. Tagungsband des 5. Deutschen AAL-Kongresses, 24.-25.01.2012 Berlin, VDE Verlag GmbH, Berlin, Offenburg, 2012, CD-ROM.

7 Egbert N, Hübner U. Sichert die Integrierte Versorgung eine adäquate Informationsweiterleitung? WundManage-

ment. 2013;2:54-60. 8van der Heijden JP, de Keizer NF, Bos JD, Spuls PI, Witkamp L. Teledermatology applied following patient selection by general practitioners in daily practice improves efficiency and quality of care at lower cost. Br J Dermatol. 2011 Nov;165(5):1058-65.

9Cruel E, Hübner U (2012) Auf dem Weg zu einem multiprofessionellen elektronischen Wundbericht in der intersek-toralen Versorgung. Wundmanagement. 2012;6[6]:256-264.

10 Schulte G, Flemming D, Hübner U. Die Zukunft ist elektronisch. ePflegebericht. Die Schwester Der Pfleger; 5/2013:

494-498.


12

2. Telemedizin: Irrweg öder Ausweg?

M. Garthaus, U. Hübner, H. Remmers

Sinn und Zweck intersektoraler Referenzmodelle in der Telematik: Bei-

spiel Tumorschmerz.

Ergebnisse des Verbundprojektes IKM health.

Ausgangslage und Problemstellung

Das deutsche Gesundheitswesen wird bislang nach wie vor von intrasektoralen Strukturen do-

miniert. Eine weitgehend offene aber zentrale Frage ist, wie eine adäquate Informationsweiterlei-

tung in den Versorgungsprozessen des Gesundheitswesens ausgestaltet sein sollte, um eine an

den Bedürfnissen der Patienten orientierte, strukturierte Informationsübermittlung sowie engma-

schige Koordination aller beteiligten Akteure zu forcieren. Eine sektorenübergreifende Abstim-

mung, die aufgrund der Komplexität und Spezialisierung der medizinisch-pflegerischen Versor-

gung unerlässlich wird, bedarf daher zunächst eines Orientierungsmusters, das die oftmals un-

übersichtliche Interaktionsstruktur zwischen den Leistungserbringern aufgreift. Zu diesem Zweck

und zur formalisierten allgemeingültigen Beschreibung der Informationen und der Informations-

austauschprozesse bieten sich intersektorale Referenzmodelle an, wie sie für die drei Anwen-

dungsbereiche Chronische Wunden, Rücken- und Tumorschmerz innerhalb des niedersächsi-

schen Verbundprojekts IKM health11 entwickelt wurden. Insbesondere chronifizierte Schmerzbe-

lastungen, welche auf Tumorerkrankungen zurückzuführen sind, stellen für viele Betroffene auf-

grund ihrer Vielschichtigkeit außerordentliche Belastungen dar. Nicht selten kommt es an den

Übergabepunkten entlang dieser speziellen Versorgungsketten zu kommunikationsbedingten

Problemen und Informationsdefiziten.

(Multi-)Methodische Vorgehensweise

Um den Anforderungsempfehlungen (intersektoraler) Referenzmodelle nach Allgemeingültig-

keit, Anpassbarkeit und Anwendbarkeit12 Rechnung zu tragen, wurde eigens ein multimethodi-

sches Vorgehensmodell entwickelt13 (siehe Abbildung 1).Zur Generierung der Informations- und

Prozessanforderungen bei der Versorgung von Patienten mit Tumorschmerzen wurde zunächst

eine strukturierte Recherche nach nationalen und internationalen Leitlinien und Standards

durchgeführt, da diese bei zunehmender medizinisch-pflegerischer Komplexität systematische

und evidenzgestützte Hilfen für Entscheidungen einer adäquaten und leistungsfähigen Versor-

gung darstellen.14Zunächst lag der Fokus auf Leitlinien und Standards, die Empfehlungen zu

patientenbezogenen Transferdatensätzen und intersektoralen Prozessen enthielten. Um auch

den Ansprüchen der derzeitigen Praxis gerecht zu werden, wurden die eruierten Leitlinienergeb-

11

IKM health: Informationskettenmanagement zur Verbesserung der Patientenversorgung. Niedersächsisches Ver-bundprojekt (EFRE-Förderlinie 2.2.1). Anwendungsfelder Chronische Wunden (Hochschule Osnabrück), Rücken-schmerz (Universitätsmedizin Göttingen) und Tumorschmerz (Universität Osnabrück). 12

Vgl. Hars A. & Scheer A.W. (1994). 13

Vgl. hierzu u.a.Hübner U. et al.(2012). 14

Vgl. Cruel E. et al. (2012).


13

nisse mit Expertinnen und Experten der onkologischen Versorgung (u.a. Fachärzte und Pflege-

kräfte) mithilfe von Delphibefragungen und Experteninterviews abgeglichen und konsentiert.

Ergänzt wurde dieses multimethodische Vorgehen um eine Analyse verschiedenartiger Doku-

mente (hier u.a. spezifische Schmerzanamnesebögen, Schmerztagebücher). Die Informations-

und Prozessreferenzmodelle wurden für alle Anwendungsdomänen als UML Diagramme (Klas-

sen- und Aktivitätsdiagramme) erstellt.

Ergebnisse

Die durchgeführten Arbeiten und methodischen Schritte zur Generierung der spezifischen Infor-

mations- und Prozessanforderungen für die Anwendungsdomäne Tumorschmerz offenbarten

komplexe Anforderungen bei der Versorgung dieser höchst vulnerablen Patientengruppe. In

einem weiteren Schritt ließen sich die eruierten Anforderungen in UML Klassen- und Aktivitäts-

diagramme überführen.

Abbildung 1: Multimethodisches Vorgehensmodell zur Erstellung intersektoraler Referenzmodelle.


14

Relevante Items zur Anwendungsdomäne Tumorschmerz

Den Anforderungen an Referenzmodelle hinsichtlich ihrer Allgemeingültigkeit, Anpassbarkeit

und Anwendbarkeit konnte insbesondere aufgrund des Leitlinien-Praxisabgleichs Rechnung

getragen werden. Sie erweisen sich als allgemeingültig wegen ihrer evidenzbasierten Grundlage

und sind anwendbar, da sie die Forderungen der derzeitigen Praxis integrieren. Die Anpassbar-

keit ist mitunter auf die unterschiedlichen Anwendungssituationen zurückzuführen, die eine Aus-

gangslage für die Anpassung an eine konkrete Versorgungssituation bilden.15

Ausblick

In dem IKM health Projekt konnte beispielhaft für die Anwendungsfelder Chronische Wunden,

Rücken- und Tumorschmerz aufgezeigt werden, dass intersektorale Referenzmodelle als Basis

für die Entwicklung domänenspezifischer EHealth Standards dienen. Referenzmodelle dieser Art

besitzen das Potenzial, die spezifischen medizinisch-pflegerischen Anwendungen zu unterstüt-

zen, wie bspw. eine engmaschige Koordination der involvierten Akteure einer fachgebietsüber-

greifenden, multiprofessionellen Versorgung von Patienten oder aber einer strukturierten Be-

fundübermittlung.

Die Entwicklungen für das Anwendungsfeld Chronische Wunden von der Hochschule Osnab-

rück sind bisweilen am weitesten fortgeschritten. An diesem Beispiel konnte bereits demonstriert

werden, wie die Referenzmodelle in die Entwicklung eines HL7 CDA basierten Dokumenten-

15

Vgl. Garthaus et al. (2012).


15

standards für den eWundbericht einfließen und somit einer konkreten praktischen Verwertung

zugeführt werden konnten.

Literatur

Cruel E., Hübner U., Garthaus M., Gök M., Zimansky M., Remmers H., Rienhoff O. (2012): Requirements Engineering für Referenzmodelle mittels eines multimethodischen Vorgehensmodells. In: Mattfeld DC, Robra-Bissantz S (Hrsg.) MWKI 2012 Tagungsband, Berlin, Gito Verlag, 2012, S. 317-327.

Garthaus M., Hübner U., Cruel E., Zimansky M., Gök M., Rienhoff O., Remmers H. (2012): Intersektorale Referenzmodelle als ein Baustein zum effektiven Informationsaustausch bei Patienten mit Tumorschmer-zen. Aktuelle Ergebnisse des Verbundprojektes IKM health. GMDS Tagungsband 2012. http://www.egms.de/static/en/meetings/gmds2012/12gmds079.shtml.

Hars A. & Scheer A.W. (Hrsg.): Referenzdatenmodelle: Grundlagen effizienter Datenmodellierung, Gabler, Wiesbaden, 1994.

Hübner U., Cruel E., Gök M., Garthaus M., Zimansky M., Remmers H., Rienhoff O. (2012): Requirements engineering for cross-sectional information chain models. Akzeptiertes Paper: 11th International Congress on Nursing Informatics, Montreal, 2012 (Veröffentlichung in StudHealthTechnolInform).

http://www.egms.de/static/en/meetings/gmds2012/12gmds079.shtml


16

3. Steigerung vön Nutzen und Strahlkraft durch regiönale Kööperatiönen

Dr. Maik Plischke, Braunschweiger Informatik- und Technologiezentrum

Erfolgsfaktoren für Gesundheitsnetzwerke am Beispiel

eHealth.Braunschweig

„Move the information, not the patient“. Dieser Slogan bringt die Leitidee des Projektes

eHealth.Braunschweig auf den Punkt. Das Ziel des im April 2009 initiierten Projektes ist es, sich

der Herausforderung zwischen IT, Versorgung und Gesundheitswirtschaft zu stellen. Über eine

Förderlaufzeit von drei Jahren widmen wir uns verstärkt den Themenfeldern intelligentes Woh-

nen/altersgerechte Assistenzsysteme, optimiertes Einweisungs- und Entlassmanagement, elekt-

ronische Pflegeüberleitung, MRSA-Register sowie Dokumentation in der Pflege.

Der Begriff eHealth fasst neue Informations- und Kommunikationstechnologien zusammen, die

mit dem Ziel eingesetzt werden, die Interaktion zwischen dem Patienten und dem Leistungser-

bringer zu verbessern, die Übertragung (der Behandlungs-)Daten schnell und sicher zu gewähr-

leisten sowie die Kosteneffizienz der Gesundheitsbranche zu optimieren. Der Anteil der Kosten,

die aufgrund von Redundanz und Ineffizienz im Gesundheitswesen verursacht werden, wird

aktuell auf 25 bis 40 % geschätzt16. Somit bietet der Einsatz neuer IuK-Techniken vor allem in

diesem Sektor enorme Potenziale, die es auszuschöpfen gilt. Durch eine verbesserte Vernet-

zung aller Leistungsanbieter können Kosten gesenkt und gleichzeitig die Qualität der Behand-

lung deutlich angehoben werden.

Entlang der Versorgungskette vom Notfall zu Hause, über die ambulante und stationäre Versor-

gung, bis hin zur ambulanten oder stationären Pflege werden in Braunschweig Best-Practice-

Beispiele etabliert. Hervorzuheben ist der Ansatz sich auf unterstützende einrichtungsübergrei-

fende Prozesse sowie die Einbindung der zu entwickelnden Lösungen in den Versorgungskon-

text und deren Nachhaltigkeit zu konzentrieren und eben nicht auf die technische Machbarkeit.

Braunschweig stellt mit der höchsten Wissenschaftlerdichte die forschungsintensivste Region in

Europa dar und bietet daher eine hervorragende Ausgangsposition für die Umsetzung der unten

genannten Ziele. Neben den federführenden Beteiligten, wie dem Peter L. Reichertz Institut für

Medizinische Informatik der Technischen Universität Braunschweig und der Medizinischen

Hochschule Hannover, dem Braunschweiger Informatik- und Technologie-Zentrum (BITZ)

GmbH, dem etablierten Softwarehaus LINEAS GmbH sowie dem Städtischen Klinikum Braun-

schweig, bereichern und unterstützen zahlreiche weitere Unternehmen und Einrichtungen das

Netzwerk.

Konkret sollen mit der Schaffung des Gesundheitsnetzwerkes Braunschweig folgende Ziele er-

reicht werden:

16

Roland Berger, E-Health: Wachstumsperspektiven für die Telekommunikation, 2009.


17

1. Identifikation, Konzeptionalisierung und prototypische Umsetzung neuer vernetzter Ver-

sorgungsdienste sowie von IuK-Werkzeugen zur Unterstützung der Zusammenarbeit in ei-

nem regionalen Gesundheitsnetzwerk.

2. Herstellung der Interoperabilität medizinischer Informationssysteme zur Unterstützung der

patientenzentrierten Versorgung.

3. Überprüfung der neuen IuK-basierten Dienste im Gesundheitsnetzwerk auf ihren Beitrag

zur Versorgungsqualität und -effizienz.

4. Schaffung einer Organisationsstruktur zur Unterstützung des systematischen Aufbaus und

der systematischen Weiterentwicklung des Gesundheitsnetzwerks.

Durch die Einbindung verschiedenster Akteure (Seniorengruppen, Kassenärztliche Vereinigung,

Kliniken, Kostenträger, ambulante und stationäre Pflege, Gesundheitsamt etc.) aus den entspre-

chenden Sektoren der Gesundheitswirtschaft wurden problembehaftete Prozesse analysiert und

Arbeitspläne aufgestellt.

Agiert wird dabei immer aus Sicht des Patienten, ganz im Sinne einer patientenzentrierten Ver-

sorgung. Nur so können Lösungen konzipiert und umgesetzt werden, um die sektorenübergrei-

fenden Prozesse neu zu gestalten und mit IT zu unterstützen. Die Prozessgestaltung und Ent-

wicklung neuer Softwarelösungen erfolgt in direktem Austausch mit den ambulanten, stationären

und pflegerischen Leistungserbringern. Des Weiteren werden durch die Einbindung verschie-

denster Partner aus der freien Wirtschaft, wie bspw. IT-Unternehmen oder auch die Wohnungs-

wirtschaft, sowie die Anbindung von Handwerkskammern nachhaltige Konzepte für einrich-

tungsübergreifende Versorgung in einem Netzwerk und altersgerechte Assistenzsysteme entwi-

ckelt.


18

Thea Remers, Projektkoordinatorin der Grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung

der Euregio Rhein-Waal

Deutsch-niederländische Kooperationen in der Gesundheitsversorgung

Die Arbeitsgemeinschaft Euregio Rhein-Waal wurde 1971 gegründet. Seit 1993 ist diese ein

öffentlich-rechtlicher Zweckverband, getragen von deutschen und niederländischen Städten und

Gemeinden, Kreisen, Industrie- und Handelskammern, mit der Aufgabe, die Kommunikation und

Zusammenarbeit im deutsch-niederländischen Grenzraum zu fördern. Die Zusammenarbeit läuft

und funktioniert in allen Bereichen der Wirtschaft, über Kultur, über Arbeitsmarkt bis hin zur

grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung. Um grenzüberschreitende Projekte zu fördern,

erhält die Euregio Rhein-Waal von der EU Finanzmittel im Rahmen des Interreg-Programms. Es

gibt 74 europäische grenzüberschreitende Region, 14 deutsche und 6 niederländische. Die eu-

ropäischen Grenzregionen gelten als Versuchsgärten Europas.

Unser Programmgebiet erstreckt sich von Groningen bis Mönchengladbach (4 Euregios: Euregio

Ems-Dollart, die EUREGIO, Euregio Rhein-Waal und euregio rhein-maas-nord). Die Euregio

Rhein-Waal umfasst das Gebiet am Niederrhein zwischen Duisburg und Wageningen in den

Niederlanden. Die Euregio Rhein-Waal hat erkannt - und nicht nur wir, sondern auch die ande-

ren Grenzregionen -, dass bei uns der europäische Alltag gelebt wird. Bei uns wird Europa geübt

und gelebt. Im Moment wird das sog. INTERREG IV A-Programm „Deutschland – Nederland

2007-2013“ durchgeführt. Drei verschiedene thematische Schwerpunkte werden gefördert:

Wirtschaft, Technologie und Innovation

nachhaltige regionale Entwicklung und

Integration und Gesellschaft.

Grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung fällt unter das Thema „Integration und Gesell-

schaft“. Es wurden 3,5 Mio. Euro an Gesamtkosten (= 1.750.000 EU Mittel) in Gesundheitspro-

jekte umgesetzt (diese Mittel sind derzeit ausgeschöpft). Im Bereich der grenzüberschreitenden

Gesundheitsversorgung versuchen wir, die Bedürfnisse gemeinsam zu erfassen. Wir haben kei-

ne weiten Entfernungen. Wir arbeiten in einem Grenzraum von 80 km diesseits und jenseits der

Grenze. Ein Bürger in Kleve (D) fragt z.B. ob er das Universitätskrankenhaus in Nijmegen für

eine spitzenmedizinische Versorgung besuchen könne. In Nijmegen (NL) fragt eine Patientin, ob

sie eine Hüftoperation im Krankenhaus in Emmerich vornehmen lassen kann. Es gibt diese

Möglichkeiten, aber man muss bürokratische Hindernisse und Hemmnisse überwinden. Oft sind

diese Möglichkeiten nicht bekannt, weil die betreffende Information über die Grenze, trotz des

recht geringen räumlichen Abstandes, nicht ausreichend ist. Es gibt für Deutsche die Möglich-

keit, in den Niederlanden eine Universitätsklinik in Anspruch zu nehmen, nur 20 km entfernt, die

normalerweise (in Deutschland) in die andere Richtung 80 km bis 100 km (nämlich in Duisburg)

entfernt wäre. Viele Niederländer müssen lange Wartezeiten hinnehmen. Sie könnten die deut-

schen Kliniken entlang der Grenze nutzen.

Im Jahre 1993 war die AOK Rheinland die erste Kasse, die sich sehr intensiv um dieses Thema

gekümmert hat. Über Verbindungen mit der Universität in Nijmegen ergab sich 1996 erstmals

ein


19

grenzüberschreitendes Projekt, das mit europäischen Zuschüssen gefördert wurde. Dieses Pro-

jekt war die Grundlage für eine 1997 abgeschlossene Vereinbarung über die Zusammenarbeit

mit deutschen und niederländischen Institutionen. Dazu gehörte auch die Euregio Rhein-Waal.

Im Laufe der Zeit wurde ein Netzwerk gebildet: Das Euregionale Forum Grenzüberschreitende

Gesundheitsversorgung. Inzwischen beteiligen sich 47 niederländische und deutsche Organisa-

tionen und Einrichtungen aus dem Gesundheitssektor an diesem Netzwerk (Versicherer, Kran-

kenhäuser, Ärzte, Apotheker, Zahnärzte, Patientenorganisationen etc.). Die Zusammenarbeit ist

im Hinblick auf die gemeinsame Entwicklung und Umsetzung von Projekten in organisatorischer,

finanzieller und sonstiger Verantwortung abgestimmt. Es gibt zudem ständige Abstimmungspro-

zesse mit den politischen Stellen. Die Gegenseitigkeit ist eine Grundvoraussetzung bei uns in

der Region. Die Projekte sollen natürlich für beiden Seiten Vorteile bringen. Das funktioniert

nicht immer im einzelnen Projekt, aber bei der Mehrheit der Projekte ist das sichergestellt.

Einige Beispielprojekte

Medizinisch:

Grenzüberschreitender Einsatz Rettungshubschrauber

o MMT-Einsätze mit dem NL-Rettungshubschrauber im Kreis Kleve

o Ermöglichung von Einsätzen des Rettungshubschraubers Duisburg auf nieder-

ländischer Seite

o Abstimmung von Einsatzkriterien / -abläufen / -plänen

o Absprachen zur Bezahlung

o Leitfaden für Schulung und Übung von Hilfsorganisationen in Deutschland und

den Niederlanden

o Zielgruppe(n) des Projekts: Verletzte in lebensbedrohlicher Situation, Hilfsorgani-

sationen / Krankenhäuser. Dieses Projekt zeigt sich als eine wertvolle Verbesse-

rung bei der Versorgung akut lebensbedrohter Unfallopfer und Patienten.

Eureg-Kind (Zusammenarbeit Universitätsklinik Radboudumc Nijmegen und St.-

Antonius-Hospital Kleve)

o Zusammenarbeit der Kinderärzte (D/NL)

o Videokonferenzen

o Fortbildung für Assistenzärzte

o Ortsnahe Versorgung

o Lösung der MRSA Problematik

o Ziel: durch Verbesserung der Kommunikation und Information zwischen den Kli-

niken eine Intensivierung der Zusammenarbeit zwischen Kinderärzten zu ermög-

lichen, um die pädiatrische Betreuung im Grenzbereich ortsnah zu verbessern.

Wirtschaftlich:

Grenzüberschreitender Einkauf

o große Preisunterschiede zwischen in den Niederlanden und in Deutschland ge-

kauften Krankenhausartikeln und -dienstleistungen

o Unterschiede in der Einkaufsweise


20

o Zielsetzungen des Projektes: Erwerben von Kenntnissen und Können im Bereich

des grenzüberschreitenden Einkaufs durch Krankenhäuser, Einblick in spezifi-

sche Möglichkeiten und in die Realisierbarkeit grenzüberschreitender Einkaufs-

gemeinschaften, Entwickeln grenzüberschreitender Einkaufsnetzwerke.

Präventiv:

Nachhaltig Gesund (Zusammenarbeit Regionalprodukte-Food – Versorgung Ι

Stg. Landwaard und verschiedene Krankenhäuser)

o Entwicklung bzw. Ausarbeitung von Unterstützungstools in 5 (Pilot-) Krankenhäu-

sern in der Grenzregion Arnheim-Nijmegen-Kleve um die Speisenversorgung so

zu gestalten, dass die Gesundheit und die Kundenzufriedenheit verbessert und

gleichzeitig die Pflegekosten sowie vermeidbare Lebensmittelverschwendung re-

duziert werden.

o Mindestens die Hälfte der Lebensmittelverschwendung in Einrichtungen ist ver-

meidbar.

o Zusätzlicher Nutzen des Projekts:

• Frische, wohlschmeckende Nahrung macht die Menschen gesünder.

• Nachhaltige Lebensmittelketten verbessern die regionale Wirtschaft und den

gesellschaftlichen Zusammenhalt.

• Nachhaltige regionale Lebensmittelversorgung und die Reduzierung von Le-

bensmittelverschwendung sind gut für die Umwelt und senken die Kosten.

Technologisch - e-health:

ParkinsonNet(Zusammenarbeit Radboudumc Nijmegen – Parkinson-Zentrum

NijmegenΙParC-Nijmegen und Evangelisches Klinikum Niederrhein gGmbH, Duis-

burg)

o Mit zunehmendem Alter steigt das Erkrankungsrisiko.

o Entwicklung eines grenzüberschreitenden Parkinson-Net Versorgungsmodells in

der Euregio Rhein-Waal (ein regionales Netzwerk von Krankenhäusern, behan-

delnden Ärzten, Pflegepersonal und anderen Therapeuten (u.a. Physiotherapie,

Ergotherapie und Logopädie).

o Qualität der medizinischen Versorgung wird erheblich verbessert d.h. ein verbes-

serter Zugang zur Versorgung.

o Größere Flexibilität und bessere Abstimmung zwischen Patienten und Behand-

lungsteam: zu jedem gewünschten Zeitpunkt Patientenkontakt mit Therapeuten

über eine gemeinsame Internet-Plattform möglich.

o Ein schneller Austausch von Expertenwissen ist die Grundlage für eine zeitnahe

patientenindividuelle Behandlung.

o Kostenersparnis: durch eine strukturiertere Zusammenarbeit werden Kosten ge-

spart.

Probleme

In den gerade erwähnten Projekten wird konstruktiv zusammengearbeitet. Dennoch gibt es

Probleme. Diese Probleme resultieren vor allem aus der unterschiedlichen Organisationsstruktur

des niederländischen und des deutschen Gesundheitssystems. In den Niederlanden werden 90


21

Prozent der Behandlungen durch den Hausarzt durchgeführt. Man ist zudem an seinen Hausarzt

gebunden. Es gibt keine freie Hausarztwahl. Nur zehn Prozent der Überweisungen erfolgen an

den Facharzt. Diese Fachärzte sind in den Krankenhäusern angesiedelt. In der niederländischen

Grenzregion kennt man keine Facharztpraxis in einem privaten Bereich. Die Fachärzte sind An-

gestellte der Krankenhäuser. Wenn wir als Euregio also in den Facharzt-Bereich für unsere Pro-

jekte hineingehen, brauchen wir nicht nur die Fachärzte als Projektpartner, sondern auch die

Krankenhaus-Leitungen. Ein weiteres Problem ist, dass die Hausärzte einen Mehraufwand ha-

ben bzgl. der Überweisung ins Ausland.

Trotz der bestehenden Probleme werden wir weiterhin das Ziel der grenzüberschreitenden Ge-

sundheitsversorgung aufrechterhalten, und zwar auf Grund der Kooperationsvereinbarungen.

Wir müssen davon ausgehen, dass die Systeme in den Ländern in Europa nicht so schnell an-

geglichen werden können. Von daher bleibt es Aufgabe der Kooperationspartner, die grenz-

überschreitende Patientenbehandlung flexibler zu machen, sie den Bedürfnissen der Patienten

entsprechend zu öffnen, um bürokratische Hemmnisse zu beseitigen. Die internationale Versi-

cherungskarte (AOK/CZ) für die Patienten im Grenzraum ist ein vernünftiges Instrument, um die

grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Europa zu vereinfachen.


22

4. Und wer zahlt’s? Finanzierungsmödell in der Telemedizin

Dr. Sabine Voermans, Leiterin der TK-Landesvertretung Niedersachsen

Mandy Kettlitz, TK Hauptverwaltung

Telemedizin aus der Sicht der TK - Erfahrungen und Erwartungen

Telemedizin bezeichnet den Austausch fallbezogener Daten durch Überwindung einer räumli-

chen oder auch zeitlichen Distanz unter Zuhilfenahme von Informations- und Kommunikations-

technologien (Telematik). Dabei bietet die Telemedizin universelle Einsatzmöglichkeiten zwi-

schen den verschiedenen Akteuren und Dienstleistern im Gesundheitswesen als auch in der

Interaktion mit dem Patienten.17

Telemedizin als zukünftiges Modell im Gesundheitssektor

Um den zukünftigen Herausforderungen im Gesundheitswesen zu begegnen, wird der Teleme-

dizin ein großes Potential zugesprochen:

Verbesserung der Qualität in der Versorgung, insbesondere durch Struktureffekte

Überbrückung sektoraler, räumlicher und zeitlicher Distanzen

Ressourceneinsparungen durch teilautomatisierte (telemedizinische) Prozesse

Steigerung der Effizienz und Transparenz der medizinischen Versorgung

Verbesserung der Integration des Patienten in den Behandlungsprozess

Wie jede andere Technologie ist Telemedizin a priori weder nutzbringend noch schädlich. Tele-

medizin bietet die Chance eine größere Effizienz in der Versorgung zu erreichen. Unter dem

Einsatz der Telemedizin lassen sich Strukturen und Prozesse im Gesundheitswesen derart re-

formieren, dass die Kontinuität, Kooperation und Transparenz der medizinischen Versorgung

verbessert wird. Daraus können Kosteneinsparungen entstehen, die zu mehr Effizienz, bei

gleichzeitig verbesserter Qualität, in der Versorgung führen.18

Dies geschieht allerdings nicht automatisch, sondern in Abhängigkeit von ökonomisch-

organisatorischer Einordnung sowie adäquater Nutzung der Telemedizin im Gesundheitswe-

sen.19Nicht alle telemedizinischen Anwendungen und Verfahren sind mit organisatorischem

Fortschritt oder einer kostensenkenden Prozessinnovation verbunden. Vielmehr werden teleme-

dizinische Zusatztechnologien entwickelt, die als Medizinprodukte mit veränderten oder neuen

Qualitätsmerkmalen (sog. Produktinnovationen) auf den Markt gebracht werden. Diese etablie-

ren sich häufig in Koexistenz zu bestehenden Anwendungen und Verfahren und führen zu zu-

17

Vgl. Schultz C. et al. (2005), S. 17-42. 18

Vgl. Zipperer M. (2002), S. 37-43. 19

Vgl. Sachverständigenrat, Sondergutachten (1997), S. 35-40.


23

sätzlichem Ressourceneinsatz.20,21Ob Telemedizin letztendlich zu mehr Effizienz in der Versor-

gung führt, hängt somit auch von der jeweiligen Anwendungs- und Nutzungsart ab.

Telemedizin in der Selektivvertragswelt

Bislang sind telemedizinische Leistungen nicht zu Lasten der vertragsärztlichen Kollektivversor-

gung abrechenbar. Oder sie sind in der bisherigen Vergütungssystematik derart unzureichend

abgebildet bzw. bewertet, dass faktisch keine Abrechnung erfolgt.22 Aus diesem Grund sind vie-

le telemedizinische Projekte von den Krankenkassen im Rahmen von Selektivverträgen umge-

setzt worden. Die TK hat telemedizinische Versorgungsangebote im Rahmen von Telemonito-

ring, Teletherapie und Telekonsultationen für verschiedenste Erkrankungs- und Indikationsbe-

reiche entwickelt und implementiert. Auch im Bereich des Online- und Telecoaching hat die TK

zahlreiche primär- und tertiärpräventive Angebote etabliert.23

Dabei besteht der größte Vorteil solcher selektivvertraglichen Telemedizinprojekte in der relativ

flexiblen, individuellen und schnellen Umsetzbarkeit sowie Anpassungsfähigkeit. Insbesondere

solche telemedizinischen Leistungen, die einen fach- und/oder sektorenübergreifenden Wir-

kungsgrad haben, indem sie traditionell getrennte Sektoren der Kollektivversorgung miteinander

verbinden, lassen sich durch flexible selektivvertragliche Versorgungs- und Vergütungsstruktu-

ren besser abbilden. Besondere Bedeutung kommt telemedizinischen Projekten mit begleitender

Evaluation zu, welche die Wirksamkeit in der Versorgungsrealität messen (sog. effectiveness).

Selektivverträge dienen somit auch als Wegbereiter der Telemedizin für den Übergang in die

kollektivvertragliche Versorgung.

Telemedizin bald auf Rezept?

Bei vielen Politikern ist dies sicherlich ein lange gehegter Wunsch. Man schreibt der Telemedizin

schließlich das Potential zu, die medizinische Versorgung in ländlichen oder strukturschwachen

Regionen sicherzustellen. Damit wird in der Telemedizin die universelle Lösung für Unterversor-

gung gesehen.24 Telemedizin kann allerdings nur ein Baustein in der Versorgung sein und dazu

dienen sektorale, räumliche und zeitliche Distanzen zu überbrücken. Den Behandlungsprozess

gänzlich zu ersetzen, vermag die Telemedizin nicht. Zudem ist die Telemedizin keine übergrei-

fende Untersuchungs- und Behandlungsalternative für alle Patienten, alle Indikationen und alle

Erkrankungsschweregrade. Selbst innerhalb eines Krankheitsbildes profitieren nicht alle Patien-

ten gleichermaßen von telemedizinischen Interventionen.25 Telemedizin kann somit nur ein Bau-

stein von vielen sein, um der Unterversorgung effektiv zu begegnen.

Ferner gibt es für die Telemedizin keine klare wissenschaftliche Evidenz. Verfügbare gesund-

heitsökonomische Evaluationen sind in Methodik und Ergebnissen derart heterogen, dass keine

konsistenten, generalisierbaren Aussagen abgeleitet werden können.26 Im Versorgungsstruktur-

20

Vgl. Oberender P. et al. (2002), S. 132-136. 21

Vgl. Reimers L. (2008), S. 25-32. 22

Beispiel: Die Funktionsanalyse des Herzschrittmachers, auch mittels telematischer Abfrage ist mit 28,26 Euro abre-chenbar. Damit finanziert sich die ärztliche Leistung, nicht aber die telemedizinischen Komponenten zur Datenerfas-sung, -übertragung und -aufbereitung. 23

Weitere Informationen im Internet unter: http://www.tk.de. 24

Vgl. AGENON (2009), S. 82-84. 25

Vgl. Köhler F. et al. (2011), S.143-150. 26

Vgl. Mistry H. (2012), S. 1-6.


24

gesetz hat der Gesetzgeber den Bewertungsausschuss beauftragt, zu prüfen, welche vertrags-

ärztlichen Leistungen telemedizinisch erbracht und wie diese gesondert vergütet werden kön-

nen. Welche telemedizinischen Leistungen, in welchem Umfang das in Zukunft sein werden, ist

nach aktuellem Stand offen. Die Telemedizin steht heute an der Schwelle zum Übergang in die

Kollektivversorgung. Telemedizinische Leistungen müssen grundsätzlich den Vorgaben der

Rahmenvereinbarung entsprechen.27 Die größere Hürde stellt allerdings die Bewertung im Aus-

schuss zwischen Kassenärztlicher Seite und dem Spitzenverband der Krankenkassen dar.

Durch übergeordnete Vorschriften im Bundesmantelvertrag der Ärzte sowie berufs- und haf-

tungsrechtlicher Vorschriften wird eine schnelle Einigung auf konkrete telemedizinische Leistun-

gen erschwert. Darüber hinaus müssen teilweise von der Leistungserbringung bis zur Abrech-

nung neue Strukturen und Prozesse gedacht und implementiert werden. Das verzögert den Ein-

zug der Telemedizin in die Kollektivversorgung.

Fazit

Die Zukunftsfähigkeit der Telemedizin ist von verschiedenen Faktoren abhängig. Ob und in wel-

chem Ausmaß sich die Telemedizin in der Versorgung etabliert, hängt von den folgenden Krite-

rien ab:

o Nachweis medizinischer Wirksamkeit und der Wirtschaftlichkeit in der Versorgungsreali-

tät.

o Potential der Telemedizin für die Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen im Ge-

sundheitswesen.

o Darstellbarkeit und Messbarkeit der Effekte telemedizinischer Interventionen.

o Erkennbarkeit des Mehrwertes der Intervention für alle Beteiligten (Akzeptanz).

o Vereinbarkeit mit gesetzlichen Rahmenvorgaben (Rahmenvereinbarung).

o Gesundheitspolitische (Be-)Förderung des Themas Telemedizin.

Literatur

AGENON (2009), Entwicklung der Telemedizin im Land Brandenburg aus versorgungsinhaltlicher Sicht, Gutachten im Auftrag des Ministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Familien des Landes Bran-denburg, S. 82-84.

KBV - Einheitlicher Bewertungsmaßstab, Gebührenordnungsposition 13552: Funktions-analyse eines Herzschrittmachers und/oder eines implantierten Kardioverters bzw. Defibrillators, Online im Internet: http://www.kbv.de/ebm2014/EBMGesamt.htm (Abfrage am 16.01.2014).

Köhler F. et al. (2011):Telemedicine in heart failure: Pre-specified and exploratory subgroup analyses from the TIM-HF trial, in: International Journal of Cardiology, Volume 161, Issue 3, S.143-150.

Mistry H. (2012): Systematic review of studies of the cost-effectiveness of telemedicine and telecare. Changes in the economic evidence over twenty years, Journal of Telemedicine and Telecare 2012, 18, S. 1-6.

Oberender P. / Hebborn A. / Zerth J. (2002): Wachstumsmarkt Gesundheit, 1. Auflage, Stuttgart, Lucius und Lucius, S. 132-136.

Reimers L. (2008): Medizinisch-technischer Fortschritt. Theoretische Grundlagen, Regelungsbereich, Finanzierung und Vergütung, in: Europäische Schriften zu Staat und Wirtschaft, Henke K.-D. (Hrsg.) (2009), 1.Auflage, Baden-Baden, Nomos, S. 25-32.

27

Rahmenvereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband als Trä-gerorganisationen des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zur Überprüfung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes gemäß § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V zum Umfang der Erbringung ambulanter Leistungen durch Telemedizin.


25

Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (Sondergutachten 1997): Gesund-heitswesen in Deutschland. Kostenfaktor und Zukunftsbranche, Bd. II: Fortschritt, Wachstumsmärkte, Finanzierung und Vergütung, Baden-Baden 1998, S. 35-40.

Schultz C. / Salomo K. (2005): Systematik und Eigenschaften telemedizinischer Dienstleistungen, in: Ak-zeptanz der Telemedizin, Schultz C / Gmünden H.G. / Salomo S. (Hrsg.) (2005), 1. Auflage, Darmstadt, Minerva KG, S. 17-42.

Zipperer M. (2002): Die Entwicklung der Telematik in Deutschland aus Sicht des Aktionsforums Telematik im Gesundheitswesen, in: Klusen N. / Meusch A. (Hrsg.) (2002), Gesundheitstelematik, Beiträge zum Gesundheitsmanagement, Band 2, Baden Baden, Nomos Verlag, S. 37-43.


26

Rainer Beckers, ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH

Mit Telemedizin kann man rechnen – Kosten-Nutzen-Betrachtung für die

Teleintensivmedizin

Eine immer älter werdende Bevölkerung, eine steigende Anzahl chronisch Kranker, Fachärzte-

mangel in ländlichen Gegenden sowie steigende Kosten und sinkende Einnahmen stellen das

deutsche Gesundheitswesen vor große Herausforderungen. Ein Aspekt, der im Zuge dessen an

Bedeutung gewinnen wird, ist der steigende Bedarf an intensivmedizinischen Kapazitäten. Diese

hoch technisierte Disziplin ist gekennzeichnet von vielfältigen Überwachungs- und Therapieauf-

gaben, die meist stark spezialisiert und interdisziplinär sind sowie einer hohen fachlichen Ver-

antwortung bedürfen. Die Intensivmedizin steht nicht zuletzt aufgrund ihrer besonderen Struktu-

ren vor großen qualitativen Herausforderungen wie dem Personalmangel, steigenden Fallzahlen

und einem steigenden Kostendruck. Gleichzeitig soll bspw. eine hohe Qualität durch Präsenz

ärztlichen Personals mit der Zusatzbezeichnung „Intensivmedizin“ sowie eine konsequente und

frühzeitige Behandlung und eine Adhärenz an Leitlinien gewährleistet werden.

Auf Länderebene gibt es bisher kaum zufrieden stellende Lösungsansätze, um die intensivmedi-

zinische Behandlung insbesondere in strukturschwächeren Regionen sicherzustellen. Zahlen für

NRW aus dem Jahr 2011 unterstreichen das Bild einer dezentralen Versorgung. So fallen auf

100.000 Einwohnerinnen und Einwohner rund 32 Intensivbetten in unterschiedlicher regionaler

Verteilung. Von den insgesamt 401 Krankenhäusern betreiben 303 Kliniken Betten zur intensiv-

medizinischen Versorgung, 27 davon mit einer eigenen intensivmedizinischen Fachabteilung.

Lediglich 8,4% der 522.750 intensivmedizinischen Behandlungsfälle werden in Fachabteilungen

behandelt.

Nur eine sehr geringe Anzahl der Versorgungsaufgaben wird von den hoch-spezialisierten Uni-

versitätskliniken abgedeckt. Die überwiegende Mehrzahl der Krankenhäuser verfügt über relativ

kleine Intensivstationen mit einer geringen Bettenzahl. Es gibt große Schwierigkeiten, das medi-

zinisch notwendige Niveau zu halten und diese essentielle, aber ressourcenaufwändige Fachab-

teilung entsprechend den Anforderungen der Kostenträger bzw. des INEK zu betreiben. Exemp-

larisch sei die Forderung nach ständiger Präsenz eines erfahrenen Arztes/einer Ärztin als Teil

des Behandlungsteams zur vorgeschriebenen 24-stündigen akuten Behandlungsbereitschaft zu

nennen. Ohne dieses Strukturmerkmal ist eine Abrechnung und Vergütung der intensivmedizini-

schen Komplexbehandlung gesetzlich nicht erlaubt. Diese und entsprechende weitere Anforde-

rungen, (die für eine Gewährleistung einer adäquaten intensivmedizinischen Versorgung der

Patienten und Patientinnen in jedem Fall notwendig sind) können gegenwärtig von vielen Kran-

kenhäusern nur noch formal, jedoch nicht mehr in der tatsächlichen klinischen Praxis gewähr-

leistet werden. Ein Wissenstransfer und damit eine Verbesserung der intensivmedizinischen

Expertise in der Fläche in einem konsiliarischen System erscheint daher mehr als sinnvoll.

Vor diesem Hintergrund sind die Etablierung innovativer Versorgungskonzepte sowie die Ent-

wicklung neuer effizienter Methoden zur Verbesserung der Versorgungskonzepte bei gleichblei-

bender Behandlungsqualität im Bereich der Intensivmedizin erforderlich, um auch in Zukunft

eine flächendeckende und qualitativ hochwertige intensivmedizinische Versorgung im ländlichen

Raum weiterhin zu gewährleisten. Laut dem Krankenhausplan für NRW 2015 kann der Einsatz

von Informations- und Kommunikationslösungen dabei einen wesentlichen Erfolgsfaktor darstel-


27

len und vielfältige Prozesse unterstützen. Besonders im kostenintensiven Bereich der Intensiv-

medizin besteht hier großes Potential.

Am Universitätsklinikum Aachen existiert hierzu ein Projekt im Bereich der Teleintensivmedizin

(TIM). Dem Trend folgend, dass immer mehr deutsche Kliniken sich zu Verbünden zusammen-

schließen oder fusionieren, profitieren auch kleine Kliniken, die eine wohnortnahe Versorgung

sicherstellen, von den Ressourcen der Universitätsklinik Aachen. So werden mittels intensivme-

dizinischer Videokonferenzen tägliche Visiten durchgeführt und es kann eine fachärztliche

Zweitmeinung eingeholt werden. Ergänzt wird das System durch eine mögliche Fernbefundung

im Rahmen eines telemedizinischen Vitaldatenmonitorings.

Anerkannte (RCT-)Studien - vor allem aus den USA - und die Erfahrungen in Aachen zeigen,

dass es funktionierende telemedizinische Lösungsmodelle gibt, die positive Effekte auf ver-

schiedene Kenn- und Rechengrößen haben. So können die Mortalitäts- und Komplikationsraten

auf der Intensivstation und im Krankenhaus verringert werden (Hulshoff et al. 2011, Lilly et al.

2011, Wilcox &Adhikari 2012, Sadaka et al. 2013, Young et al. 2013), die Liegezeiten verkürzt

(Zawada et al. 2009, Lilly et al. 2011, Sadaka et al. 2013), Komplikationen wie Sepsis und

Pneumonien vermieden (Lilly et al. 2011) und mehr Entlassungen nach Hause als in Langzeit-

versorgungseinrichtungen erzielt werden. Die telemedizinischen Anwendungen ersetzen dabei

jedoch nicht den Mediziner vor Ort, sondern dienen der Unterstützung der diensthabenden Ärzte

durch einen permanent ansprechbaren Anästhesisten.

Es besteht ein großer Bedarf für die Ermittlung der gesundheitsökonomischen Potentiale, die

aus diesen Ergebnissen für NRW resultieren, um einen flächendeckenden Einsatz voranzutrei-

ben. Erste Hochrechnungen innerhalb einer Kosten-Nutzen-Betrachtung durch die ZTG GmbH,

bei der die durch das Aachener TIM-Projekt generierten Daten die Basis bilden, lassen bereits

hohe gesundheitsökonomisches Effekte erahnen. Kosten können dabei besonders durch die

Qualitätserhöhung in der Peripherie und der effizienteren Nutzung einer Ressourceneinheit ein-

gespart werden. Deutlich machen dies insbesondere folgende Ergebnisse:

Reduktion von Schwerkranken mit Organversagen und Sepsis,

Vermeidung zu später oder unnötiger Verlegungen zwischen Fachzentren und Kliniken

in der Peripherie sowie

Verringerung von Fällen in der Langzeitversorgung nach Entlassung aus der Klinik.

So kann die Teleintensivmedizin ein Weg zu einer langfristigen Sicherstellung einer qualitativ

hochwertigen und wohnortnahen intensivmedizinischen Versorgung sein.

Literatur

Hulshoff L, Rood E, ten Cate J, Bosman RJ, van der Voort PHJ (2011): Telemedicine in the ICU, a review. Netherland Journal of Critical Care.Vol 15, NO 1.

Lilly CM, Cody S, Zhao H, Landry K, Baker SP, McIlwaine J, Chandler MW, Irwin RS (2011): Hospital MOrtality, Length of Stay, and Preventable Complications Among Critically Ill Patients Before and After

Tele-ICU Reengineering of Critical Care Processes. JAMA journal of the American Medical Associa-tion.Vol 305(21):2175-83.

Sadaka F, Palagiri A, Trottier S, Deibert W, Gudmestad D, Sommer SE, Veremakis C. (2013): Telemedi-cine intervention improves ICU outcomes. Critical Care research and practice. 2013:456389.


28

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7. Tag der Gesundheitswirtschaft - gewinet.de · heitsmanagement, Telemedizin, Palliativ und Versorgungssicherheit und - qualität bringen wir die zentralen Akteure zusammen. Gemeinsam