118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20

Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50

info@skl.se, www.skl.se

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Att utveckla närvårdssystem Att utveckla närvårdssystem

Sveriges Kommuner och Landsting har under 2005 och 2006 drivit ett projekt, Närvårdsprojektet, i syfte att stödja huvudmännen i deras gemensamma ansvar för att sammanfoga de olika vård- och omsorgsverksamheterna till en helhet som förmår möta den enskildes behov.

Arbetet har bedrivits i flera delprojekt och presenteras i rapporter och konferenser.

Tidigare har utkommit

Närvård i Sverige 2005

Denna rapport handlar om framväxten av lokala närvårdssystem för att bättre samordna insatser från sjukhus, vårdcentraler, äldreomsorg och annan socialtjänst. Utgångspunkten är att en organisations effektivitet i hög grad är en fråga om dess förmåga att kontinuerligt anpassa sig till förändringar. Centralt är att analysera strukturella omvärldsförändringar, formulera en ny mission och analysera behovet av nya kompetenser och en ny samspelskultur.

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting

beställs på www.skl.se eller på

tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40.

Pris: 1–9 ex: 80 kr/st. 10 ex eller fler: 50 kr/st

Moms, porto och expeditionsavgift tillkommer

ISBN 10:91-7164-161-0

ISBN 13:978-91-7164-161-8

Att utveckla närvårdssystem

– Vård och om

sorg i förändring

Vård och omsorg i förändring

Att utveckla närvårdssystemVård och omsorg i förändring

2

Sveriges Kommuner och Landsting augusti 2006

Produktion: Ordförrådet AB

Tryck: åtta.45, Solna

Upplaga:

Omslagsfoto: Kristina Jennbert

Innehåll

Förord ....................................................................................................... 3

Författarens förord .................................................................................. 4

Introduktion ............................................................................................ 6

1 Framväxten av närvårdssystem ........................................................ 8Exemplet Skåne ............................................................................................. 11

2 En analysmodell för utveckling av närvårdssystem ...................... 25

3 Strukturella samhällsförändringar ................................................. 31

4 En ny vårdmission ......................................................................... 34Ett etiskt dilemma .......................................................................................36

5 Behov av nya kompetenskluster .................................................... 39Kompetens att tidigt upptäcka och bedöma behov ............................39Kompetens att bedöma ålderns betydelse ............................................ 41Kompetensen att samordna ......................................................................42Vaxholm – en riktad strategi mot äldre över 75 år ...............................44Den allmänmedicinska värdegrunden – en oundgänglig kompetens .................................................................... 45Kompetens att anlägga en helhetssyn ....................................................49Hur kan internmedicinarnas kompetens utnyttjas i närvården? ...........................................................50Systembyggarkompetensen – exemplet hjärtsviktspatienter i Skåne .................................................51

6 En ny samspelskultur .................................................................... 53Från processprojekt till processägare ...................................................... 56Från medicinska rådgivare till vårdlogikansvariga .............................. 57Från budgetförhandlingar till lokala processdialoger ........................ 60Från regional omstrukturering till lokala processinnovationer ....... 61

7 Organisation av närvårdssystem ................................................... 65Avspegling av den specifika närvårdslogiken ........................................67

8 Vad kan man göra och vad bör man undvika? .............................. 69

Appendix ................................................................................................ 72

Litteraturlista ......................................................................................... 77

Noter ......................................................................................................80

3

Förord

Många av de människor som möter hälso- och sjukvården och socialtjäns-ten har komplexa behov som förutsätter att insatser från kommuner och landsting samordnas. Men alltför ofta fungerar sjukvården och social-tjänsten som fragmenterade delsystem som inte i tillräcklig utsträckning kommunicerar med varandra. Detta kan leda till dålig vård och omsorg, bristande säkerhet och större kostnader än nödvändigt.

Sveriges Kommuner och Landsting har därför under 2005 drivit ett pro-jekt, Närvårdsprojektet, i syfte att stödja huvudmännen i deras gemen-samma ansvar för att sammanfoga delsystemen till en helhet för patien-ter/brukare.

Projektets arbete har bedrivits delprojekt. Två av dessa har sammanfattats i rapporter:

Närvård i Sverige 2005 av Maj Rom.Att utveckla närvårdssystem – vård och omsorg i förändring av Jan-Inge Lind.

Projektet har också finansierat rapporten Primärvård i förändring av Anders Anell, IHE, utgiven av Studentlitteratur.

Min förhoppning är att rapportserien ska inspirera till fortsatt utveckling av vården och omsorgen oavsett om den ges som hälso- och sjukvård eller som insatser enligt socialtjänstlagen.

Ellen Hyttsten

4

Författarens förord

Denna rapport är författad inom en aktörsorienterad aktionsforsknings-tradition. Den ledningsmodell för ”innovativa närvårdssystem” som ra-mar in rapporten har därför i huvudsak vuxit fram baserad på empiriska studier och erfarenheter där jag och kollegor har försökt hjälpa klienter att hantera förändringsproblem i lokala vårdsystem runt om i landet. Be-greppsramen syftar till att göra det möjligt att beskriva enskilda fall så att aktörerna kan hantera sin sociala situation mer effektivt. Om detta ska lyckas beror naturligtvis på hur modellen tolkas i ljuset av varje närvårds-ledares egna erfarenheter.

Från dessa utgångspunkter måste naturligtvis tack riktas till många ”med-producenter”, även om jag själv är ansvarig för denna rapport.

Först och främst tack till Roger Molin från Sveriges Kommuner och Lands-ting, som givit mig värdefulla synpunkter på tidiga versioner och bidragit till en nedtoning av min samhällsvetenskapliga jargong.

Värdefulla synpunkter på olika rapportutkast har också kommit i dia-log med Margaretha Spjuth och Maj Rom från Sveriges Kommuner och Landsting samt Ulf Meijer, tidigare projektledare för Skånsk Livskraft. Ett särskilt stort tack till Trygghetsfonden och Birger Eriksson, som har finan-sierat huvuddelen av det aktionsforskningsarbete som ligger till grund för denna rapport och en del tidigare, mindre utvecklade versioner av rap-porten.

Ett stort tack också till alla de medicinare som i olika professionella utveck-lingssamtal har bidragit till idéutvecklingen. Här vill jag särskilt nämna Ulf Swanstein och Magnus Kåregård som noggrant läst igenom och kom-menterat olika rapportversioner.

Huvuddelar av rapporten har också underkastats belysning i akademiska fora. Sålunda har jag haft dialoger på Björn Brorströms Högre seminarium vid Förvaltningshögskolan i Göteborg. Vidare har KEFU:s forsknings- ledare Ulf Ramberg arrangerat seminarier i Lund, där särskilt Anders Anell och Gert Paulsson samt Tony Huzzard givit kloka synpunkter.

5

Bland mina kollegor från SIAR (Scandinavian Institutes for Administra-tive Research) – ett aktionsforskningsinstitut som helt och hållet byggt på teamarbete och ”open files” – är det framför allt Richard Normann, Göran Stenberg och – i synnerhet – Per-Axel Svalander som har bidragit med både gemensam empiri, tolkningar och normativa idéer.

Jan-Inge Lind

6

Introduktion

Denna rapport beskriver en begynnande förändring inom den svenska vår-den och omsorgen. Det handlar om framväxten av lokala närvårdssystem för att bättre samordna insatser från sjukhus, vårdcentraler, äldreomsorg och annan socialtjänst. Förändringen är inte entydig och homogen, den tar sig tvärtom olika uttryck på olika håll. Det går dock att identifiera en gemensam kärna i att patienten sätts i centrum på ett radikalt sätt. Det får som konsekvens att helheten är viktigare än delarna och att vad som kan göras i förebyggande och hälsofrämjande syfte sätts i fokus.

Förändringarna initieras av de demografiska förändringarna. Svenskarna lever allt längre, och med en äldre befolkning ökar förekomsten av kro-niska sjukdomar. Hit hör hjärt-kärlproblem, diabetes och astma. Allt fler, särskilt bland de äldre, är multisjuka, dvs. har flera olika sjukdomar samti-digt. Utvecklingen förstärks av den snabba medicinska utvecklingen som möjliggör insatser inom allt fler områden och för allt äldre patienter. Allt fler har vårdbehov som förutsätter samordnade insatser från olika håll; akutsjukvård, hemsjukvård och äldreomsorg.

Hittills har svensk vård i hög utsträckning mött utmaningen att effekti-visera resursutnyttjandet genom förändringar av vårdens struktur. Kraven på ytterligare effektiviseringar är fortsatt stora, men framöver handlar det i hög grad om vårdens sätt att arbeta.

Rader av internationella jämförelser visar att den svenska sjukvårdens re-sultat hör till de främsta i världen1 Men det minskar inte kraven på för-nyelse inför framtiden. Utgångspunkten är att en organisations effekti-vitet i hög grad är en fråga om dess förmåga att hela tiden anpassa sig till – och ibland påverka – strukturella samhällsförändringar.

Jag beskriver det som sker och parallellt vad som är viktigt att vidare-utveckla. Jag ger också en handlingsorienterad analysmodell för de som har att utveckla och leda närvårdssystem inom kommuner och landsting. Modellen urskiljer ett antal frågor som måste ställas och besvaras lokalt. Den kan ses som min hypotes om vad som krävs för att utveckla en fram-gångsrik närvård med starkt patientfokus. Enligt modellen är det centralt att analysera strukturella omvärldsförändringar, formulera en ny mission och analysera behovet av nya kompetenser och en ny samspelskultur. Det är också denna modell som har styrt rapportens upplägg, och de olika as-pekterna återkommer som egna kapitel.

7

Rapporten hämtar många av sina exempel från Region Skåne där närvårds-system utvecklas som en del av arbetet med Skånsk Livsskraft. De erfaren-heter som ligger bakom rapporten är dock bredare än så – närvårdssystem skapas i stora delar av landet. I Maj Roms rapport – Närvården i Sverige 2005, ges en översiktlig beskrivning av utvecklingen i hela Sverige.

8

1 Framväxten av närvårdssystem

Någonting händer uppenbarligen inom den svenska vården. Vid en konfe-rens år 2005 med politiker och verksamhetsansvariga i kommuner och landsting – Primärvård i förändring – vimlade det av idéer om hur fram-tidens primärvård kan utvecklas. Stämningen på detta möte fångas kanske bäst i en rapport av Maj Rom (Närvård i Sverige 2005) där en bred över-syn över olika närvårdsprojekt i Sverige sammanfattas under rubriken: En gemensam kärna enligt följande:

”Även om närvård idag inte är ett definierat begrepp och de lokala förutsätt-ningarna varierar så mycket att lösningarna måste se olika ut i olika kommu-ner för att målet en vård på lika villkor skall kunna uppfyllas, finns en kärna som är gemensam i alla studerade närvårds- och närsjukvårdskoncept.

Överallt lyfter man vikten av att patientens/brukarens behov skall vara i cen-trum. En prioritering skall ske till förmån för svaga patientgrupper med stora vårdbehov, vårdens guldkortskunder. Samverkan mellan landsting och kom-muner skall vara grunden i de lokala vårdsystem som har ett helhetsperspektiv på såväl vårdens verksamhetsinnehåll som det sammanhang som patienten/brukaren lever i. En önskan om att förbättra kvaliteten och höja säkerheten i vården finns överallt. Bättre hushållning skall kunna uppnås genom en ef-fektivare användning av de gemensamma resurserna. Som komplement till att se och möta de individuella behoven finns också målet att på befolkningsnivå skapa trygghet och tillit till vårdsystemet.”

Det Maj Rom beskriver är resultatet av att landsting och kommuner under flera år tillsammans sökt forma lösningar som kan uppnå bättre resultat, inte minst genom bättre samordning av insatser från olika håll. Det inne-bär att framväxten av närvård är resultatet av ett pluralistiskt, frivilligt och gemensamt lokalt handlande.

Utvecklingen följer alltså inte en nationellt formulerad sjukvårdspolitik. Den har till och med uppfattats gå på tvären mot traditionella sätt att beskriva utvecklingen, exempelvis genom den Natonella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. I hög grad handlar den faktiska utvecklingen om att på ett närmast experimentellt sätt finna lösningar på konkreta lokala problem. I de flesta fallen definieras närvård som en funktion och inte som en organisatorisk lösning. Detta ligger helt i linje med vad modern organisationsteori förespråkar: organisation följer efter en grundläggande analys av behoven.

9

Det betyder också att närvården långt ifrån har funnit sin slutliga form. Men den representerar en utveckling av vården där förnyelse i ökad ut-sträckning måste ses som kontinuerlig verksamhet. Bara detta är en långt-gående förändring: att göra förnyelse till en normal, hela tiden pågående, vardaglig verksamhet, en vana i arbetet med att söka efter lösningar som ger patienten bättre utbyte av mötet med vården. Ett sådant arbete kan inte ske genom planering uppifrån. Förnyelsen måste visserligen vara målmedveten och förändringsarbetet måste ledas och styras. Men förny-elseverksamhet måste nära nog per definition vara decentraliserad, själv-ständig, specifik och lokal. Det bästa är ofta att den börjar i liten skala, försöksvis och flexibelt.

Någonting har alltså uppenbarligen hänt – men vad är det som händer? Sker förändringarna huvudsakligen på den engagerade retoriska nivån, el-ler finns det bland alla lokala utvecklingsprojekt, som ofta tagit fart inom ramen för arbetet med den nationella handlingsplanen, genuin förnyelse i tanke och handling gentemot de äldre, multisjuka och kroniskt sjuka patienterna? Skapas det verkligen lokala integrerade vårdsystem kring nya och livskraftiga visioner och med nya vårderbjudanden som allt bättre hjälper de prioriterade patientgrupperna att upprätthålla sin fysiska och mentala hälsa?

Det är inte alldeles enkelt att formulera säkra svar på dessa frågor. Kanske är det också orealistiskt att redan kräva resultat. Att det inte är en för-ändring som fått fullt genomslag är dock klart. Men som jag ser det har utvecklingen på flera håll pågått så länge och gjort sådana framsteg att det går att skönja ett positivt framtidsscenario med närvården som navet i en innovativ vårdutveckling. Så här skulle det kunna bli!

Bakgrunden är insikten om att de största och snabbast växande patient-grupperna i vården – äldre, multisjuka patienter med kroniska besvär etc – behöver insatser bättre anpassade till sina behov och önskemål. I kapitel 2 diskuteras de strukturella samhällsförändringar som bedöms ha haft störst betydelse för framväxten av närvård. Av dessa har de demografiska föränd-ringarna varit avgörande. För att hantera de äldres komplexa och växande vårdbehov krävs en klar vision om en mission: att hjälpa människor att upprätthålla sin fysiska och mentala hälsa. Närvård är lokala vårdsystem som är överblickbara både för professionella och patienter. De förutsätter nya kompetenser och nya vårdinsatser, anpassade till enskildas och patient-gruppers behov och situation. Eftersom de nya vårdinsatserna kräver kom-petenser från flera olika håll i vårdsystemet växer en ny samspelskultur fram, både på den individuella nivån och mellan organisationer.

10

Fram

växt

en a

v nä

rvår

dssy

stem

Än så länge lever närvården på många håll kvar inom ramen för en akut-vårdsmodell där fokus ligger på akuta åtgärder till förfång för planerade insatser av förebyggande och omvårdande slag. Men de framväxande pa-tientgrupperna, gamla människor med många sjukdomar och hälsopro-blem, behöver i allt högre grad förebyggande insatser, ofta av social natur, god omvårdnad och basvård för att behålla funktioner och livskvalitet och därmed möjliggöra kvarboende hemma och minimera akutbesök och aku-ta inläggningar på sjukhus. Det är ofta som de akuta vårdepisoderna leder till försämringar som är svåra att komma till rätta med.

Hälso- och sjukvården har i stor utsträckning byggts ut utifrån ett medi-cinskt ”producentperspektiv” – med avseende på både innehåll, förvalt-ningsorganisation och styrform – och detta fungerade på det hela taget bra i en god ekonomi och när den viktigaste uppgiften var att snabbt byg-ga ut sjukvården och göra den tillgänglig för så många som möjligt. Denna organisatoriska struktur är däremot inte lika ändamålsenlig när det gäller att effektivisera verksamheten ur ett patientperspektiv och göra kloka pri-oriteringar inom den resursram som finns. Här behöver man inte närmare gå in på alla de symptom på bristande effektivitet som finns i form av både stora variationer i sjukvårdskonsumtion och medicinsk praxis. I huvudsak bör dessa effektivitetsbrister ses som systemfel och inte som uttryck för oskicklighet hos de anställda eller alltför låga ambitioner vare sig hos che-fer eller annan personal i vården.

Kan lokala närvårdssystem bidra till ökad effektivitet för hela vårdsyste-met? Min arbetshypotes är att detta kräver att man bryter ned uppdraget till specifika patientgrupper, gör nya överenskommelser om arbetsfördel-ning och följer upp hela vårdprocesser för att se om de kan bli bättre och mer kostnadseffektivt organiserade. Då krävs stimulanser och belöningar till de som vill vara med och förbättra och effektivisera, mer rörelseut-rymme och mindre tröghet och krångel för dem som tar initiativ. Och slutligen: en reell uppföljning av verksamhetsinnehåll och effektivitet.

Att närvårdens specifika kompetens och perspektiv lyfts fram innebär inte att sjukhusens centrala roll underskattas. Däremot krävs en ny struk-tur som bygger på att närvården har en roll i enlighet med principen ”en förstärkt första linje”. En struktur som stödjer den allmänna utvecklingen mot ökad lokal vård inom vården och omsorgen. En del av det som görs på sjukhusen idag skall ske närmare invånarna där de bor. Den strategiska inriktningen är klar:

– Medborgarna måste ta större ansvar för sin egen hälsa och därför måste den framtida utvecklingen inom vården ses ur ett folkhälsoperspek-tiv. Detta kräver att man mer än idag arbetar med hälsofrågor lokalt.

11

Folkhälsoarbete har en helt annan social karaktär än högspecialiserad sjukvård. Det måste förankras i närmiljön.

– Delar av verksamheter som nu finns på sjukhus kommer att flyttas ut till lokala vårdenheter eller det egna boendet. Samarbete är vägen till framgång.

– Familjeläkartanken – tillgänglighet och kontinuitet – är viktig i ett trygghetsperspektiv.

– Många av dagens hälsoproblem och sjukdomar har sitt ursprung i otrygghet, i brist på kontakter mellan människor och i andra sociala faktorer. Det ligger inte i universitetssjukhusens natur att behandla den typen av sjukdomar. Detta arbete gör man på vårdcentraler och andra mottagningar ute i bostadsområdena.

– Vård och omsorg om äldre är ett exempel där primärvård och social-tjänst måste ha kompetens och resurser för att kunna dra det tyngsta lasset. Hjälpen och stödet måste finnas nära den som blir gammal.

Denna utveckling kräver flexibilitet. Det krävs en organisation som smi-digt anpassas till patienternas behov – både innehålls- och volymmässigt.

Det kan rent av behövas en ny begreppsram för att identifiera och upp-märksamma det som är kritiskt och svårt i arbetet med att förstärka vården i patientens närhet. Man kan fråga sig om de idag dominerande idéerna, normerna och värderingarna är fokuserade på de viktigaste patientgrup-perna. Finns det till exempel någon med ansvar för olika specifika patient-grupper? Och är styrsystemen fokuserade på i vilken grad man blir bättre eller sämre på att hjälpa människor att upprätthålla sina funktioner och leva ett drägligt liv trots funktionsnedsättningar? Finns det någon som ser till att de enstaka insatserna samordnas till en helhet som fungerar för patienten?

Exemplet SkåneFör att snabbt ge en bild av kritiska frågeställningar och möjliga sätt att hantera dessa kastar vi oss direkt in i en tänkt dialog inför de pilotprojekt som genomförs i Region Skåne.

Fråga: Ni talar om att utprova en ny styrprocess för vården och säger då bland annat att man skall öka patientorienteringen, men vad menar ni egent-ligen? Är man inte redan patientorienterad idag?

Svar: Om vi kan bli överens om att patientorientering idag i huvudsak innebär att fokusera på de symptom och besvär som föreligger här och nu, så måste patientorienteringen i framtiden i allt större ut-

12

sträckning handla om att inte bara fokusera på sitt jobb här och nu, utan även om att få information om vad som hände innan och vad som händer efter. Det är vad patientorienteringsperspektivet handlar om.

Fråga: OK – men det måste väl finnas någon som tar ansvar för processerna? Vad innebär detta ledningsansvar?

Svar: Här finns inte några färdiga ”befattningsbeskrivningar”. Piloterna skall lära oss mer, men vi vet redan en del om hur detta lednings-ansvar på många sätt avviker från den traditionella chefsrollen i dagens vårdsystem. Några exempel: det handlar mer om fokus på resultat och att bygga relationer än att fokusera på funktioner och specialiteter; det handlar mer om coaching än den traditionella chefsrollen; mer om att fokusera på kunden och patienten än en-bart på enskilda specialiteter och fysisk vårdapparat.

Fråga: Vad betyder det egentligen att införa ett processperspektiv på vårdens verksamheter? Och varför är det så viktigt?

Svar: Låt oss börja med att konstatera att våra organisationsstrukturer, våra budgetsystem, belöningar och effektiviseringsansträngningar idag riktar all uppmärksamhet på våra funktionella enheter, såsom mottagningar, vårdavdelningar, särskilda boenden etc. Så har det varit i hundratals år. Samtidigt vet vi att problemen i allt större utsträckning handlar om att integrera hela system av aktiviteter så att låt oss säga en patient med hjärtsvikt ges möjligheter att någorlunda väl upprätthålla sin fysiska och mentala hälsa eller en patient efter en knäledsoperation återfår sin rörlighet. Ur ett patientperspektiv handlar det sålunda om huruvida mötena med vården sammantaget leder till ordentliga förbättringar för patien-ten. Det är detta processperspektivet handlar om: att utgå ifrån värdefulla resultat för patienten. Om vi ser det hela ur ett teore-tiskt perspektiv, så är den moderna organisationsteorins viktigaste grundsats att organisation i vid mening – struktur, kultur, system och nyckelroller – är till för att stödja och förstärka det som är mest kritiskt och svårt i en verksamhet – och det är sålunda inte vård-apparatens olika funktioner utan processresultaten för patienten. Vill vi vara filosofiska kan vi säga att vi inte kan ha huvudfokus på delarna om det är helheten som sviktar.

Fram

växt

en a

v nä

rvår

dssy

stem

13

Fråga: Hur menar ni då att man skall komma tillrätta med ”processpro-blemen”?

Svar: För att förstå vad som krävs är det klokt att titta och lyssna på dem som redan har försökt. Vi har sett många exempel på hur team i ”processprojekt” entusiastiskt tagit sig an uppgiften att definiera sina processer, mäta dem och ge förbättringsförslag för att sedan tvingas konstatera att processorienteringen haft svårt att slå rot i den traditionella funktionsorganisationen. Det vill säga att det nya sättet att arbeta stämmer dåligt överens med den existerande organisationens sätt att fokusera och fungera. Vi har också sett hur de som har tagit sig förbi de första hindren snart möter nya. De har fått kämpa i motvind eftersom allt, från patientadminis-trationssystem, budgetering, kvalitetssystem etc, är fokuserat på funktionella enheter. Därför uppfattas de som börjat arbeta mer processorienterat snarast som en störning ur det traditionella ad-ministrativa styrperspektivet.

Fråga: Jag börjar ana vad ni menar med att man inte ”ser” sina processer. Men kan ni konkretisera ytterligare?

Svar: Det första är ju att processer i utgångsläget inte är några uppfin-ningar – de finns där att upptäcka! Det krävs ett perspektivskifte, dvs du måste titta mer horisontellt än vertikalt och du måste titta över traditionella organisatoriska – och för den delen även poli-tiska – gränser. Många som har gått över till processorientering upptäcker att nästan alla avdelningar är involverade i alla proces-ser – om det sedan gäller kundserviceprocessen på Xerox eller kranskärlsprocessen i Lund. Detta innebär att man tidigare har haft ett snävt fokus på aktiviteter inom sin avdelning eller i sitt team utan att någon har tänkt på att man skall ta ansvar för hela processen. Ett annat konkret sätt att förstå hur osynliga processer är kan vara att fråga: Vad kostar höftledsprocessen i Helsingborg? Har omvårdnaden om demenspatienterna blivit bättre eller sämre i Ystad? Har den medicinska kvaliteten förbättrats eller försämrats för strokepatienter i Kristianstad?

14

Fråga: Men om det nu är processproblemen som är de dominerande och vi har en organisation som på olika sätt fokuserar funktioner, så är det väl bara att helt enkelt ändra organisationen 90 grader så att vi verkligen ser processerna, eller?

Svar: Att koncentrera sig på sina processer är inte primärt en fråga om nya organisationsscheman och ledningsroller (även om en över-gång på sikt får viktiga strukturella implikationer). Det är framför allt ett perspektivskifte, där processerna kommer i förgrunden och där de funktionella enheterna träder i bakgrunden. Vi måste ju fortfarande kunna både lösa patienters problem och arbeta med kontinuerlig kompetensutveckling. Det handlar – som sagt – om att vårdarbetare börjar titta även horisontellt, i stället för enbart vertikalt, och gränsöverskridande. För ur ett patientperspektiv både börjar och slutar allt fler vårdmöten i hemmet eller på sjuk-hemmet och detta kräver nya ”glasögon”, informationssystem och kommunikationsverktyg mellan de olika vårdgivarna.

Vad som krävs är ett annat beteende och det behöver inte föregås av formella fanfarer. I de flesta organisationer sker förändringen mer evolutionärt än revolutionärt. Mer precist är det i första hand fyra saker som behöver göras om man skall ta processorientering-en på allvar.

Fråga: Låt mig anta att det första handlar om att identifiera och definiera sina processer. Men det kommer väl att handla om hundratals proces-ser på ett någorlunda stort sjukhus. Hur i allsin dar skall man kunna överblicka sådan komplexitet i ett ledningsperspektiv?

Svar: Det handlar mycket riktigt om att (om-)definiera sina processer och det är en grannlaga uppgift, eftersom det ju handlar om att se vad man redan gör – inte uppifrån och ner utan utifrån och gränsöverskridande in, så att säga. Vilka processerna är beror na-turligtvis på vilka prestationer man har att leva upp till. I Region Skåne har vi ju redan börjat med en grov indelning i elektiva pro-cesser, akuta processer och närsjukvårdens processer. Ur ett patient-perspektiv kan vi här identifiera vissa ”släktlikheter” med avseen-de på omhändertagandet. Här kan vi t ex identifiera många olika patientgrupper som ur ett närvårdsperspektiv kräver olika grad av kontinuitet i omhändertagandet. Ett annat sätt att reducera kom-plexiteten är att man delar in sina processer i huvudprocesser och subprocessser för att skapa den nödvändiga överblicken. Det är vår

Fram

växt

en a

v nä

rvår

dssy

stem

15

erfarenhet att för de stora vårdgrupperna handlar det om ett 20-tal huvudprocesser. Men ett varningens ord är också på sin plats. Upp-giften är inte att sätta nya processetiketter på dagens funktionella enheter – det handlar om att identifiera och gruppera system av ak-tiviteter till meningsfulla vårderbjudanden för olika patientgrupper. Och detta är för övrigt inte bara en analytisk utan också en i viss mån kreativ uppgift. Ty det som kan brytas ned kan också sättas samman på nya produktiva sätt. Se t ex det inom obstetriken ut-vecklade konceptet ”rehabilitering före operation” vilket analogt har tillämpats och lett till betydande resultatförbättringar inom andra områden.2

Det andra steget mot en processorientering är att alla medarbetare blir medvetna om processerna och deras betydelse. Det räcker ju inte längre att ”bara göra sitt jobb” i operationssalen eller på mot-tagningen – man måste göra sitt jobb och samspela med andra i t ex stroke- eller ledplastikprocessen.

Fråga: Ni har i andra sammanhang pratat om hur motiverande det är att arbeta processorienterat. Men ni inbillar er väl inte att alla glatt skall hoppa in i nya roller och relationer?

Svar: Självfallet inte. Men låt oss titta på ortopedin i Hässleholm där det i intervjuer har rapporterats om en kraftig specialisering av verksamheten som ibland upplevs som ”industriell” och därmed har antagits vara smal, enformig och tråkig. Men här har planerad ortopedi, huvudsakligen operationer av höfter och knän, satts in i ett processammanhang och hela vårdprocessen har genomlysts och utformats på ett sådant sätt att man möter patienten flera veckor före operationen och sedan följer patienten ”hela vägen”, även efter hemskickandet, allt enligt vårdprocessmodellen. Här utövas ledarskapet bland annat av processägare som med hjälp av ”processpartitur” tydliggör roller och relationer i processen. För sjuksköterskorna innebär rollen bland annat att de växlar mellan olika uppgifter och att de på så sätt kan följa patienten hela vä-gen. Personalen menar att denna team- och processbaserade arbets-organisation, som på ytan kan se ”industriell” ut, i detta ords klas-siska betydelse, inte alls är ensidig och enformig. Tvärtom menar man att det sker en ständig utveckling genom att man i kraft av specialiseringen hela tiden kan bli rejält bättre på det man gör.

16

Fråga: Men det kräver väl att man vet att man blir bättre på det man gör – och inte bara ”känner” det?

Svar: Då leder du in oss på det tredje och viktiga steget i processoriente-ring: du måste mäta processerna eftersom vi ju måste veta hur väl de presterar – medicinskt, omvårdnadsmässigt och kostnadsmäs-sigt. Då krävs det måttstockar som måste utvecklas i samspel mel-lan professionella (läs: processansvariga och vårdlogikansvariga). Då måste man sålunda identifiera relevanta och realistiska mått som varje process kan bedömas utifrån. Kanske kan vi förvänta oss att resultatmått för elektiva processer bland annat kommer att handla om huruvida förväntade medicinska resultat uppnås, reoperationsgrader och väntetider; för närvårdens patientgrupper kommer det att handla om mått som avspeglar hur väl kontinui-teten fungerar för patienter med kroniska sjukdomar; och för de akuta processerna att bedöma vilken beredskap man har för olika typer av akuta sjukdomstillstånd.

Men vi bör också komma ihåg att vilka mått som än används så måste de avspegla processen som helhet, och vidare måste dessa mått kommuniceras till alla dem som arbetar i processen. Det är då en äkta ”team spirit” kan utvecklas. Vidare måste vi komma ihåg att måtten inte bara är till för att mäta dagens prestationer. Måtten skall också – och kanske primärt – användas för att styra förbätt-rings- och förnyelsearbetet för t ex ”våra strokepatienter”: hur skall vi förbättra informationen till anhöriga så att vi underlättar deras deltagande? Kan vi utnyttja skalfördelar genom att samplanera det förebyggande arbetet tillsammans med andra patientgrupper? Be-handlar vi våra strokepatienter lika bra som man gör i Göteborg eller vid Mayo-kliniken i USA?

Fråga: När man nu skall mäta sina processer och uppmuntras till ständiga förbättringar, då måste man väl ha någon som är ansvarig för detta?

Svar: Det är ju klart att om vi skall ta processorienteringen på allvar, så krävs det kontinuitet och fortlöpande förnyelsearbete i takt med den egna kompetensutvecklingen och omvärldsförändringar. Det är därför det blir så viktigt att – och det är det fjärde steget – utse processansvariga individer eller team som kan ta dessa utmaningar på största allvar. Processteamen måste både analysera ineffektivi-teter i dagens processer och leta efter möjligheter att förbättra och omforma processer för att åstadkomma bättre resultat etc. Annars kommer vi aldrig förbi stadierna ”processprat” och ”processpro-jekt”.

Fram

växt

en a

v nä

rvår

dssy

stem

17

Fråga: Vi vet ju vid det här laget alla att demografiska och teknologiska och andra starka drivkrafter ökar kraven på hela vårdsystemets anpass-nings- och förnyelseförmåga. Men vad har detta med vårdlogiker och till och med vårdlogikansvariga att göra?

Svar: Att möta förändringar och förnya vårdapparater är ingen automa-tisk process – den måste också utformas, systematiseras. Hittill-svarande försök att förstärka en processorientering ”underifrån” bär syn för sägen. Man skulle till och med kunna säga att dagens vårdapparat är utformad för att inte förändras. Försök till process-innovationer har mötts av både misstänksamhet och aktivt mot-stånd, delvis pga att de rimmar illa med dagens organisation, som vi talade om tidigare.

Redan i boken Vårdens chans påtalades behovet av ökad föränd-rings- och förnyelsekapacitet och det föreslogs bland annat att en ny roll – vårdlogikansvariga – skulle bli politikens viktigaste instrument för att axla detta systemutvecklingsansvar av hela det regionala vårdsystemet – oberoende av vem det är som produce-rar. Från innovationsforskningen vet vi också redan att man inte kan förutsäga vad som kommer att ske, och inte heller fungerar s k strategisk planering. Vad som återstår är helt enkelt att försöka öka den totala förändringskapaciteten.

Fråga: Men hur gör man sådant? Hur skall man kunna ta förnyelseansvaret på lika stort allvar som det mer löpande processansvaret ute i vårdens verkligheter?

Svar: När vi talat om ett team av vårdlogikansvariga som sitter på arm-längds avstånd från den egna produktionsapparaten, så har huvud-syftet varit att låta detta team i löpande dialoger uppfordra, utmana och stimulera lokala processansvariga så att vi kan säkerställa en kon-tinuerlig processförnyelse som både är mät- och uppföljningsbar! Tea-met av vårdlogikansvariga får sålunda ”förkroppsliga” det system-utvecklingsansvar som vi talade om tidigare.

Fråga: Så de skall ta förnyelsearbetet på entreprenad så att säga?

Svar: Nej, verkligen inte! Det är allas ansvar i hela vårdsystemet att bi-dra till förbättring och förnyelse. Så beskrev vi ju också de pro-cessansvarigas roll tidigare. Snarare vill vi se vårdlogikansvariga som partner i utveckling tillsammans med processansvariga ute i vårdlandskapet. Vårdlogikansvarigrollen kan helt enkelt ses som en ny profession under framväxt som helt och fullt fokuserar på förnyelsearbete, när det gäller både akuta och elektiva omhänder-

18

taganden – och framför allt nya närvårdserbjudanden. Rollen är ny och vi kan här endast skissa på några nödvändiga kompetenser för att rollen skall utvecklas i rätt riktning. En hypotes är att vårdlogik-ansvariga på sikt kommer att specialisera sig på akuta-elektiva res-pektive närvårdsprocesser.

En viktig informationskälla som bas för kunskaps- och kompetens-utveckling är vad som uppstår ute i dagens vårdprocesser och det är därför viktigt att det sker återkommande dialoger mellan vårdlo-gikansvariga och processansvariga i syfte att utveckla processerna. Men informationsunderlaget måste också handla om att ”zooma ut” och se vad som händer på andra ställen och i andra branscher, t ex när det gäller logistik och förnyelsearbete.

Som team har vårdlogikansvariga också stora möjligheter att frot-tera de olika vårdlogikperspektiven mot varandra i enskilda vård-processer: om vi ser på strokeprocessen ur ett närvårdsperspektiv, ett elektivt och ett akut perspektiv, vad kan vi då se för förnyelse-möjligheter för hela processen? Utifrån dessa breda och nya per-spektiv kan sedan enskilda eller kluster av processer omformas, vilket sålunda ställer krav på logistikkunnande, alternativa pro-cessutformningar etc. Nästa steg blir att ersätta de gamla proces-serna och sätta de nya i sjön, vilket ställer krav på vad som brukar kallas för ”change management” eller implementeringskunnande.

Fråga: Vilka är då dessa vårdlogikansvariga? Jag förstår att de måste vara medicinskt och omvårdnadsmässigt kompetenta för att kunna ha me-ningsfulla dialoger om medicinska standarder och kvalitetsnivåer, om-prövning av medicinsk praxis etc. Men de är väl inte vilka specialister som helst?

Svar: Den första kvaliteten är nog att de har en drivkraft att vilja för-bättra och förnya och en förmåga att se helheter som vårdpro-cesser och vårdlogiker. Vidare är det nog sådana som livas upp av utmaningar, samtidigt som de vet vad som fungerar och inte fun-kar när det gäller förändringsarbete i existerande vårdsystem, och de har någorlunda legitimitet i dessa. Men huvudpoängen är de multipla perspektiven och det är mycket möjligt att man vid rol-lens slutgiltiga utformning kommer att tänka i termer av kortare arbetscykler och jobbrotation som en inbyggd mekanism. Deras grundvärderingar är självkritik och självförnyelse!

Fram

växt

en a

v nä

rvår

dssy

stem

19

Fråga: Och nu skall ni introducera piloter på olika ställen i Skåne. Varför kör ni inte fullt ut direkt, om ni nu är så säkra på att detta är rätt väg? Hur skall det gå till mer precist?

Svar: Ja, den första delen av frågan är inte svår att besvara. Både vård-processer och vårdlogiker innebär ju nya patientorienterade per-spektiv för en stor och stabil vårdapparat att successivt ta till sig. Organisationsförändringar kan aldrig framgångsrikt ske snabbare än den nödvändiga kompetensutvecklingen. Och även om vi har en stark tro på dessa nya perspektiv så måste flera av våra antagan-den testas i verkliga miljöer.

Fråga: Vad är det egentligen ni vill få ut av piloterna och hur tänker ni gå tillväga?

Svar: Eftersom det inte är några naturlagar som skall testas skall vi na-turligtvis inte försöka konstruera några kontrollerade experiment. Det är nya sociala roller, relationer och spelregler som skall provas ut. Därför förväntar vi oss att det uppstår oförutsedda problem och möjligheter som ger oss en bättre förståelse av vad som krävs för att en ny och fullt utvecklad styrprocess skall kunna bidra till bättre och mer kostnadseffektiva patientresultat. För att maxi-mera lärandet kommer vi dessutom att precisera förväntningar om både möjligheter och risker som ett slags referenspunkt för observeration av tolkningar av vad som de facto kommer att ske i processdialogerna. Låt oss använda en analogi från medicinen: tes-tet handlar inte om att behandlingen är ”vetenskaplig” utan om att patienterna blir friskare.

Fråga: En sådan styrprocess måste väl på sikt tvinga oss att tänka om och omdefiniera många roller i dagens vårdsystem? Vad betyder en ny styr-process för dagens sjukhuschefer, sjukvårdsdirektörer, politiker etc? För även om ni pratar om ”professionell självkontroll” så är det väl inte bara de medicinska professionerna som skall styra?

Svar: Låt oss börja med att svara på frågan om den ”professionella själv-kontrollen”. Den idén bottnar inte i någon speciell förtjusning i de medicinska professionerna i sig – och visst finns det både pro-fessionella revirtvister och expansionsambitioner som mer styrs av egna än andras intressen. Processorienteringen är ju ett sätt att söka komma tillrätta med detta. Men det är samtidigt en reali-tet att det är de medicinska professionerna som till syvende och sidst avgör både kvalitet och kostnader för vården. Låt oss citera en erfaren medicinare som lyssnat på våra idéer: ”Jag förstår nu än

20

bättre vad som är poängen: ni vill ge de professionella större auto-nomi – men framför allt ett större ansvar för kostnadseffektiva patientresultat!” Och dessutom aktualiseras omvårdnads- och re-habiliteringskunnande i VLA (läs: vårdlogikansvarig) -funktionen – inte minst för närvården.

För det andra tror vi att det är viktigt att skilja på en pilot under cirka ett års tid och en fullt utvecklad styrprocess om cirka fyra till fem år! På längre sikt blir det naturligtvis strukturella implika-tioner, men på kort sikt behöver alla goda krafter engageras i förändringsarbetet.

Fråga: Det låter tjusigt, men vad innebär det i praktiken?

Svar: På sikt kommer säkert sjukhuschefsrollen att professionaliseras i delvis nya riktningar. Men redan idag – och särskilt i piloterna – måste sjukhuscheferna gå i dialog med processansvariga kring hur de skall arrangera och organisera de resurser som de processansva-riga behöver för att lösa sina uppgifter – det kan handla om medi-cinsk service, vårdplanering, rätt utrustning hos vårdpersonalen etc. Och de har naturligtvis en oerhört viktig roll när det gäller att bidra till att processtänkandet sprider sig i hela systemet. Vi tror att detta ger utmärkta möjligheter att successivt utprova nya roller som går utöver cirkulerande myter om att det enbart handlar om att bli platschef, facilities manager etc. Här handlar det ju i stor utsträckning också om personer och inte bara om roller när det gäller möjligheten att se sig som vägröjare för den nya styrproces-sen. Vi ser det redan, andra väntar i vassen och ytterligare andra är i dagsläget direkta motståndare – allt enligt skolboken.

När det gäller dagens sjukvårdsdirektörer (delregionalt ansvariga för uppdrag och innehåll), så vet vi idag att närvården har sin egen logik med sina krav på infrastruktur för vårdprocesser och patient-grupper. Här handlar det ju i hög utsträckning om att bygga en infrastruktur för samarbete mellan kommunernas äldreomsorg och hälso- och sjukvård, sjukhusvård och primärvården. Här kan också en viktig roll utvecklas när det gäller att följa upp vårdens resultat ur ett befolkningsperspektiv – ett nyckelansvar för poli-tikerna. Dessa fokuserar ju i dagsläget på frågor om långtidssjuk-skrivningar, lokal arbetsmarknad, jämställdhet, miljöfrågor etc. Här blir vårdlogikansvariga ett utmärkt komplement genom att de kan ta itu med verksamhetsperspektivet ur ett befolknings- och patientperspektiv. Vi tror dessutom att piloterna kan ge oss viktiga informationer om hur morgondagens närsjukvård kan utformas.

Fram

växt

en a

v nä

rvår

dssy

stem

21

Låt oss vara särskilt tydliga på en punkt: piloterna skall varken stoppa eller ersätta allt det utvecklingsarbete som redan pågår i vården och som bygger på att förstärka patientorienteringen. Vi ser det därför som en högprioriterad uppgift att på olika sätt kopp-la ihop utvecklingsarbetet med piloterna, och därmed bidra till ett ”skarpare läge”.

Fråga: Men det krävs ju även utveckling av olika typer av system från den centrala hälso- och sjukvården och neråt om processorienteringen skall stödjas på allvar. Och vissa hävdar ju att om vi bara får regionövergri-pande patientjournaler, så har vi löst det mesta. Hur tänker ni i dessa frågor?

Svar: Behovet av förnyade och processorienterade stödsystem (ekonomi, vårdadministration m fl) kan inte nog betonas – det kan inte minst de som tagit processperspektivet på allvar redan vittna om!

När det gäller gemensamma digitala journalsystem så är ju detta lovvärda ambitioner som ligger helt i linje med processtänkandet. Men låt oss inte glömma att det har talats om detta i flera år, och även om det sker intressant utvecklingsarbete på enskilda sjukhus så får vi nog utgå från att det tar ca fem till sex år minst innan regionövergripande system är att tänka på. Och så lång tid har vi väl knappast att vänta. Dessutom tror vi att en förnyad styrpro-cess med processansvariga och vårdlogikansvariga kommer att öka trycket på användarvänliga system.

Fråga: Hur ser ni på konkurrens från privata vårdgivare?

Svar: Det sägs ju inom strategiforskningen att man skall ”lära av sina invadörer”, vilket sammanhänger med att de har studerat de bris-ter och ineffektiviteter som finns i det system som de skall inva-dera. Mot den bakgrunden kan det vara intressant att se på Capios affärskoncept. Deras affärsidé bygger på fyra begrepp – även om de inte utmärkt sig särskilt inom just närvården:

– Satsa på patientens egen makt och utgå från patientens krav och behov.

– Capios koncept för ”samproduktion” innebär bland annat att pa-tienten själv aktivt deltar i vårdprocessen genom att ta över vissa funktioner, hjälpa andra patienter eller på annat sätt integreras mera i vårdproduktionen. De organiserar och styr verksamheten efter patientflödet. Till exempel finns en symptommottagning där patienten får möta specialister samlade på en plats, i stället för att remitteras runt i flera varv. Genom att hantera informa-

22

tionen på ett helt nytt sätt jämfört med landstingen når Capio också betydande effektiviseringsvinster med en gemensam IT-plattform, ett system för effektiva processer för ekonomistyr-ning och inköp etc.

– Fokus på innovation Detta manifesteras i att läkare och övrig personal uppmanas

och uppmuntras att våga tänka nytt och bryta mot de etable-rade sanningarna. Det kanske viktigaste utvecklingsområdet, vilket också fångar de tre baskoncepten – patienten, innova-tion och att mäta – är att åstadkomma konsensus om vad som är bästa behandling inom alla de tunga diagnosgrupperna. Detta bygger också på observationen att upprepning, effekti-vitet och kvalitet går hand i hand. Där man själv har utvecklat och kvalitetssäkrat processer och vårdmodeller uppger de ef-fektivitetsförbättringar på uppemot 30–40 procent. Stämmer detta utgör det ett gott exempel på felsynen hos förespråkare för att mer vård endast kan åstadkommas genom mer pengar till vården.

– Att mäta Capio fäster mycket stor vikt vid att mäta prestationer och

effektivitet i syfte att förbättra vården kvalitativt och kvanti-tativt.

Sett i ovanstående perspektiv vill vi nog hävda att ”vår konkurrensbered-skap är god”.

Fråga: Avslutningsvis – ni talar ju här hela tiden om en ny styrprocess. Är det meningen att den skall ersätta nuvarande budgetprocess?

Svar: Den som lever får se om det blir ett komplement eller en ersätt-ning. Men en idé som skall prövas i piloterna är den om ”relativa utvecklingskontrakt” mellan processansvariga och vårdlogikansva-riga. Vi förväntar oss att vårdlogikansvariga kommer att kunna säga ungefär följande:

”Vi förlitar oss på att du förbättrar ditt MOE (läs:medicinskt, omvårdnadsmässigt och ekonomiskt)-resultat genom ständig ut-veckling av vårdprocesser jämfört med överenskomna nyckeltal, och att du ökar dina ambitioner jämfört med andra likartade vård-processer. Du förlitar dig på att vi bedömer dina prestationer och utformar eventuella belöningar i ett jämförande perspektiv, base-rat på en tillbakablick på både dina tidigare prestationer och dina tidigare resultatförväntningar.”

Fram

växt

en a

v nä

rvår

dssy

stem

23

Blir det som vi har tänkt kommer sålunda kontrollen att baseras på effektiva dialoger med vårdlogikansvariga och en rad relativa prestationsindikatorer i stället för på fasta granskningar mot årliga planer och budgetar.

En not om terminologin

En viktig utgångspunkt i denna rapport är att många av dagens etablerade vårdmetaforer riskerar att begränsa både tanke- och handlingsperspektiv och hindrar oss från att inta en annan utgångspunkt från vilken vi kan se nya möjligheter. En metafor – nog så livskraftig – är den s k vårdkedje-modellen som ger uttryck för ett synsätt där vårdkedjor kan försvåra sam-ordnade lösningar av två eller flera ömsesidigt beroende delproblem och undanskymma behovet av ansvarstagande för hela vårdprocesser. Bakom vårdkedjemetaforen ligger dels föreställningen att vårdkedjan kan beskri-vas som en sekventiell process med delprocesser som i stor utsträckning är oberoende av varandra och därför kan planeras isolerade från varandra, dels föreställningen att man utgår från den akuta logiken där primärvård och kommunal vård är lägsta och sista instanser. Mot detta kan vi ställa ett vårdprocessperspektiv där man genom att arbeta ”baklänges” från patient-problem kan tänka ut kostnadseffektiva sätt att individualisera vårderbju-danden eller strömlinjeforma dem för olika patientsegment/-grupper.

I rapporten används begreppen när(sjuk)vårdssystem och förändrings-ledarskap. Detta är begrepp som delvis avviker från vardagsförståelsen av termerna. Sålunda talas i rapporten om närvårdssystem snarare än när-vård eller primärvård. Utifrån ambitionen att förskjuta vårdens primära fokus3 mot att hjälpa människor att upprätthålla sin fysiska och mentala hälsa är närvårdstanken en idé som innefattar alltifrån hälsovård, förebyg-gande hälsovård, tidig upptäckt, prehospitala bedömningar, postoperativ rehabilitering, etc. etc. I detta breda perspektiv identifieras en ny vård-logik – närvårdslogiken – dvs ett system med starkt ömsesidiga beroende-förhållanden mellan patienter och deras närmiljö, äldreomsorg, hem, vårdcentral och sjukhus. Närvårdsperspektivet kan här ses som ett uttryck för en ambition att fokusera på lokala vårdsamband som gör det lättare att orientera sig för både vårdgivare och patienter. Några dimensioner som lyfts fram i detta perspektiv är bland annat följande:

– Att det finns specialister utanför sjukhuset.

– Att personliga samband är viktiga.

– Att det finns en geografisk avgränsning.

– Att man ser till relationer bortom enskilda episoder.

– Att man anlägger ett bredare perspektiv än diagnosgrupper.

24

– Att man fokuserar hälsoskapande och egenvård.

– Att handlingsfriheten ökar.

Förändringsledarskapet handlar om att utforma närvårdssystem där alla aktörerna tillsammans kan utveckla innovativa vårderbjudanden, dvs såda-na som både ger patienterna bättre utbyte av vården och är mer kostnads-effektiva för hela vårdsystemet. Detta kräver förändringsledare på både operativ och strategisk nivå: processansvariga som utvecklar gränsöver-skridande lösningar för olika patientgrupper och vårdlogikansvariga som ställer krav och följer upp!

I nästa kapitel presenteras en analysmodell för de närvårdsledare som vill anta utmaningen att utveckla närvårdssystem. Här identifieras det vård-kunnande som krävs i de framväxande närvårdssystemen och det lednings-kunnande som krävs för att vårdkunnandet skall utvecklas till kompetens som matchar de multisjuka äldres behov och önskemål.

Fram

växt

en a

v nä

rvår

dssy

stem

25

2En analysmodell för utveckling av närvårdssystem

I empiriska undersökningar har det visat sig att framgångsrika organisa-tioner i föränderliga miljöer inte i första hand kännetecknas av kortsiktig effektivitet utan av hög anpassningsförmåga, vilket bland annat innebär förmåga att ändra inriktning. Med ett sådant betraktelsesätt kan vissa in-satser värderas högt även om de till synes varit misslyckade. En förutsätt-ning är dock att de leder till vad som kallas för ”inlärning” i organisatio-nen, att förståelsen ökar både av omgivningen och av det egna systemet.4

Att se närvårdsutveckling som en organisatorisk inlärningsprocess handlar om att upptäcka omvärldsförändringar, uttolka deras innebörd, förstå im-plikationerna för organisationerna, omsätta initiativ till interna föränd-ringar, pröva och uttolka resultatet av dessa och modifiera eller förstärka dessa förändringar. Brister i den organisatoriska inlärningen är relativa och innebär att inlärningen inte sker tillräckligt snabbt eller är rätt fokuserad i förhållande till omvärldens krav eller de egna förutsättningarna.

Varje lokalt närvårdssystem har sina unika förutsättningar dels beroende på närvårdens position i ett regionalt vårdsystem, dels i förhållande till den inre strukturen och kulturen. Genom att se närvårdens utveckling som en organisatorisk inlärningsprocess fokuseras samspelet mellan medvetna ak-törer, dynamiken mellan förändringskrafter och stabiliserande motkrafter samt samspelet mellan omvärldsförändringar och inre struktur.

Begreppet organisatorisk inlärning bygger på föreställningen att närvårds-system kan ses som sociala system bestående av medvetna aktörer. Dessa medvetna aktörer kan vara individer, grupper, organisationer eller hela system av organisationer. Dessa medvetna aktörer är i princip fria att ge-nom olika typer av mekanismer såsom utveckling av synsätt och språk, förskjutning av normer och värderingar och förändrad arbetsfördelning lära sig att hantera en fundamentalt ny verksamhetsinriktning, nya kon-kurrensförhållanden, ny teknologi och liknande. Den organisatoriska in-lärningen är inte manifest förrän förändringar av värderingar, organisa-tionsformer och kunskap har skapat en särpräglad kompetens över tiden.

26

En a

naly

smod

ell f

ör u

tvec

klin

g av

när

våds

syst

emFör att skapa framgångsrika närvårdssystem krävs att strukturella föränd-ringar observeras, uttolkas och hanteras. I ett organisatoriskt inlärnings-perspektiv fokuseras på att existerande värderingar och strukturer kan styra vilka strukturella förändringar som uppfattas och hur de hanteras. Vidare uppmärksammas konkurrerande uttolkningar samt status quo-krafters betydelse för hur förändringar uttolkas. Slutligen lyfts förhållan-den som värderingar, stödjande system och nya kompetenser i förgrunden när det gäller konkreta förändringsstrategier.

För att förstå kraven på ledarskapet formuleras en analysmodell om inno-vativa närvårdssystem. Den utgår från att i en situation där förnyelse blir allt viktigare blir närvårdens förändringsledare en kritisk resurs.

Modellen har fyra delar. För det första ingår att identifiera och analysera betydelsefulla strukturella förändringar i omvärlden. För det andra ingår analys av närvårdens specifika mission. Här definieras vad ett närvårds-system ser som meningsfulla resultat. Missionen ger en vision av hur man kan ge bidrag till specifika patientgrupper och hela vårdsystem. För det tredje ingår analys av de kompetenser som behövs för att fullfölja mis-sionen. Kompetenser definierar vad närvårdssystemen måste göra särskilt väl för att upprätthålla sin utvecklingsförmåga. För det fjärde analyseras produktiva samspelskulturer inom team och mellan partner. Samspels-kulturen definierar spelregler för samspel både inom och mellan system.

Modellen ställer sålunda krav på fem olika ledningskapaciteter enligt följande:

– Den perceptiva, att upptäcka strukturella utvecklingstendenser i om-världen.

– Den kognitiva, att identifiera tillgångar och resurser som till exempel kan länkas in i utvecklingsprocessen och identifiera det nya bland det gamla.

– Den sociala, att utveckla samspelsnormer som kan möjliggöra sociala innovationer så att man kan bygga vidare på det livskraftiga i nya sam-spelsformer.

– Den visionära, att utnyttja skapande fantasi för att länka in utvecklings-processerna i meningsfulla riktningar och sammanhang.

– Den politiska förmågan, att kunna mobilisera och omfördela makt när motkrafter mobiliseras.

27

Modellen kan sammanfattas i följande bild:

En analysmodell för att utveckla närvårdssystem.

I praktiken kan naturligtvis vilken som helst av modellens aspekter funge-ra som ingång, men analytiskt kan följande arbetssteg te sig logiska. Börja med att identifiera relevanta strukturella förändringar och fråga vad dessa betyder för det lokala vårdsystemet. Vilka hot finns, vilka möjligheter ska-pas och vilka förändringar krävs?

Svaren på dessa frågor identifierar möjligheterna. För att förverkliga dessa krävs en analys av styrkor och svagheter i närvårdens kompetenser. Har vi de relevanta kompetenserna givet de nya möjligheterna? Vilka nya kom-petenser behöver tillföras? Denna analys kan sedan fungera som bränsle till realistiska visioner som kan förkroppsligas i ett utvecklat interorga-nisatoriskt samspel. Det bör dock betonas att modellen både innefattar fyra aspekter och utgör en integrerad helhet. Det spelar t ex ingen roll hur fantastisk kompetensanalysen är om ingen handling genereras. Inte heller är det särskilt meningsfullt att formulera fantastiska visioner om det inte finns kompetenser som kan matcha dessa.

Tillämpningen av modellen behöver naturligtvis inte alltid följa denna ordning. Ofta handlar det i stället om att tänka dialektiskt, till exempel med hjälp av följande frågor:

– Hur väl rimmar de utvecklingsmöjligheter som identifieras med existe-rande styrkor och kompetenser med dagens närvård?

– Ligger våra nuvarande visioner i linje med de viktigaste strukturella förändringarna?

– Är den kompetens som krävs i harmoni med existerande makt- och organisationsförhållanden?

Kompetenskluster

Samspelskulturer

System av aktörer med ledningskompetenser

Strukturella förändringar och förnyelsepotentialer

Vårdvisioner och värderingar

28

– Modifierar vi våra visioner utifrån de lärdomar som de små konkreta förändringsstegen givit?

Modellen förutsätter alltså ett interaktivt samspel mellan de olika aspek-terna. Den fokuserar dels på interaktionen mellan inre kompetenser och yttre krafter, det strategiska perspektivet, dels på relationen mellan fram-växande visioner och samspelskulturer, det organisatoriska perspektivet.

Det finns i praktiken alltid en risk för aspektblindhet som kan innebära att man gör omvärldsanalyser utan att relatera dessa till kompetenser, eller att man identifierar kärnkompetenser och styrkor utan att dessa relateras till konkreta omvärldsmöjligheter. På motsvarande sätt blir visioner utan konkreta handlingssteg alltför ideologiska och utopiska. Summa summa-rum handlar modellens olika aspekter om att de skall ses som relationer och inte alternativa synsätt. Strategi och organisation blir då två aspekter av samma mynt.

Utifrån modellen summeras här – av pedagogiska skäl – de viktigaste ana-lysstegen och deras krav på ledningskompetenser. Detta innebär samtidigt en kort innehållsbestämning för vart och ett av de följande kapitlen.

– Fokusering på strukturella förändringar – multisjuka äldre som det största och snabbast växande patientsegmentet. En fokusering på strukturella förändringar kan bidra till en stark utvecklingskultur där nya tendenser uttolkas i termer av vad som håller på att hända och om det kan ses som hot eller möjlighet. Framväxande strukturella föränd-ringar kan naturligtvis vara mer eller mindre “laddade” beroende på hur väl de stämmer överens med och stödjer existerande grundvärde-ringar i vårdsystem och hur stora motkrafter som kan tänkas mobili-seras. Det kan betraktas som en specifik ledningskompetens att iden-tifiera och tydliggöra relevanta omvärldsförändringar. I framgångsrika närvårdssystem kan man förvänta sig att improvisation värderas högre än prognoser och att man mer fokuserar på möjligheter än begräns-ningar. Vidare är det viktigt att ha förmåga att tolka förändringar uti-från närvårdslogikens föreställningsram. Vad betyder detta för hur vi skall förstå och förhålla oss till äldre i vår region (snarare än i specifika diagnosgrupper)? Vad kan vi erbjuda i form av kontinuitet, trygghet och gemenskap? (Kapitel 3)

– Visioner som fokuserar och mobiliserar social energi – mot en omfoku-serad (när-)vårdsmission. Visioner bör baseras på en ambition att “göra en skillnad” om de skall lyckas mobilisera och fokusera tillräck-ligt mycket social energi och motivation. Vidare måste de baseras på en förståelse av grundläggande värderingar hos nyckelgrupper i vårdsys-

En a

naly

smod

ell f

ör u

tvec

klin

g av

när

våds

syst

em

29

temet. De måste också baseras på en tydlig bild av omvärldstendenser och hämta sin näring i befintliga kompetenskluster. Slutligen måste de både ge riktning åt och bli ett mått på lärande baserat på sin förankring i konkreta handlingssteg. Det visionära ledarskapet är sålunda beroen-de av många av de andra ledningskompetenserna, såsom förmågan att se var utvecklingsmöjligheterna finns och förmågan att bedöma vilka professionella kompetenser som står i samklang med dessa strukturför-ändringar. Ytterst handlar det om att skapa en kultur som fokuserar på att hjälpa prioriterade patientgrupper att upprätthålla sin fysiska och mentala hälsa. (Kapitel 4)

– Livskraftiga kompetenskluster – för att bygga lokala vårdsystem. Den kompetens som krävs för att ge konkurrensfördelar måste baseras på något specifikt och avgränsbart. Ledningskompetens handlar om en identifiering och konceptualisering av detta specifika. Den handlar vi-dare om en förmåga att identifiera behov av uppgradering avseende t ex kompletterande kunskapsområden och kompetenser. Det hävdas ibland att nya vårdsystem inte kan ta sin början förrän en allvarlig kris har inträffat. Alldeles klart är emellertid att innovativa närvårdssystem inte kommer som en blixt från en klar himmel. Innovationer och nya idéer till vårderbjudanden existerar i regel ganska länge i en embryonal form, undanskymda av de etablerade föreställningsramarna. Ett aktivt ledarskap är därför troligen en av de viktigaste förutsättningarna för att kunna åstadkomma genuina förbättringar.

Ledarskap i en förnyelsefas kräver framför allt förmåga att identifiera det utvecklingsbara i det etablerade och att bygga vidare på det eta-blerade i nya former. En central ledningskompetens i detta samman-hang är kunna identifiera vilken typ av kunskapskombinationer som har förutsättningar att ge bättre resultat. I många fall kan sådana före-ställningar härledas från någon specifik teori om kunskapsutveckling inom ett avgränsat system, t ex för en patientgrupp. Behovet av nya kunskapskombinationer och uppgraderad kunskap måste också kon-kretiseras i nätverk av sociala kontakter som understöds av olika orga-nisatoriska arrangemang. Slutsatsen av en kunskapsanalys måste vidare återkopplas till omvärldsanalysen för att man skall kunna utveckla nya konkreta vårderbjudanden. Rönen från omvärldsanalysen ställs mot kompetensanalysen för att bringa i dagen behov av nya kompetenser. (Kapitel 5)

– Produktiva samspelskulturer – kring enskilda patienter, patientseg-ment och lokala vårdsystem. Maktfördelningen i ett vårdsystem be-stämmer de olika tolkningsramarna genom vilka man identifierar

30

förändringar och bedömer möjligheter att matcha dessa mot specifika kompetenser. Maktfördelningen i en region bestämmer också normer för samspel mellan egna och andras organisationer. I mogna vårdsystem kräver detta ofta ett slags metaledningskompetens, definierad som att “mobilisera och använda makt för att omfördela makt”. Denna meta-ledningskompetens kan t ex ta sig uttryck i inre och yttre omorganisa-tioner och partnerskap. Det handlar ytterst om en förmåga att fokusera och mobilisera både egna och andras resurser i riktning mot den nya missionen/visionen.

En plussummespelskultur består av sociala relationer som skapar nor-mer och förtroende mellan t ex vårdlogikansvariga och processansva-riga eller olika typer av aktörer i kluster. Den har stor betydelse för möjligheterna att se och utnyttja tillväxtmöjligheter. Plussummespels-kultur kan emellertid också växa fram utan någon specifik metaled-ningskompetens. Exempelvis kan enligt Putman (1996) förekomsten av ett socialt kapital förklara varför de norra regionerna i Italien har haft en gynnsammare ekonomisk utveckling än de södra regionerna. En av-görande komponent i det sociala kapitalet är förtroende. Enligt Putman tillför förtroende de resurser i en organisation som ökar ju mer de an-vänds. Två personer i en organisation som börjar lita på varandra kom-mer att öka sitt ömsesidiga förtroende. Omvänt kommer deras förtroen-de för varandra att minska snabbt om de upptäcker att de inte kan lita på varandra. Därför finns det stor anledning att anta att förtroende och socialt kapital utmärks av goda eller onda cirklar. (Kapitel 6)

– Mission och vision, kompetenser och samspelsnormer måste unterwegs manifesteras i en organisatorisk struktur i vid mening, en struktur som stödjer det som är kritiskt och svårt i uppdrag. Närvårdens organisation måste sålunda avspegla att närvården är patient- och processorienterad. Samtidigt måste de roller som närvården skall spela i hela vårdsystemet avspeglas organisatoriskt. (Kapitel 7)

En a

naly

smod

ell f

ör u

tvec

klin

g av

när

våds

syst

em

31

Strukturella samhällsförändringar

Här följer i punktform en kort resumé av samhällsförändringar som med-för förändrade villkor för hälso- och sjukvården. Fokus ligger på föränd-ringar med betydelse för framväxten av närvårdssystem.

Det ökande demografiska trycket, dvs att allt fler blir allt äldre. Denna i grunden positiva utveckling skapar fler kroniskt sjuka och ökar behovet av sekundär prevention. När allt fler lever som pensionärer 20–30 år eller längre och över tiden utvecklar olika grader av vårdbehov, ökar behovet av ett mer omfattande och varierat stöd. Stödet innefattar många olika komponenter till exempel akutsjukvård, planerade operationer, rehabili-tering, omsorg, boende, transporter, hemservice, städning och måltidsser-vice. Komplexiteten utgör en organisatorisk utmaning både när det gäller att integrera de olika delarna till en fungerande helhet och att anpassa servicen till både individuella behov och differentierade lokala vårdutbud utifrån behov av närhet, tillgänglighet och kontinuitet.

En stor och ökande del av sjukvården avser sålunda äldre människor med vårdbehov som kräver insatser från många olika håll. Många har flera sjukdomar och funktionsnedsättningar och många är också fysiskt och psykiskt så sköra att de inte klarar sig själva direkt efter en genomförd pla-nerad operation eller efter behandling för en akut sjukdom. Ibland saknar patienten också de sociala och materiella resurser som behövs i en sådan situation. När det gäller denna växande del av sjukvårdens patienter räcker det inte att varje enhet är effektiv var för sig. Systemeffektivitet är minst lika viktig – mellan primärvården och kliniken, mellan distriktssköterskor och sjukgymnaster, mellan särskilda boenden och social hemtjänst osv.

Brister i systemeffektivitet yttrar sig inte bara genom att färdigbehand-lade patienter tvingas stanna kvar i akutsjukvården utan också genom att patienter måste tas in vid sjukhus för att kompensera för brister i nutri-tion och läkemedelsinställning, eller genom att anhöriga överbelastas och i sin tur blir vårdberoende och att människor som inte får vård i tid snab-bare sjunker ned och blir mer vårdberoende än vad som vore nödvändigt.

Det ställer krav på en ny vårdlogik – närvårdslogiken – med starka ömse-sidiga beroendeförhållanden mellan äldreomsorg, vård i hemmet, vård-centralen och sjukhus.

3

32

Möjlighetsrevolutionen, dvs tendensen att tillkommande ny kunskap möj-liggör praktiska lösningar (läs informationsteknologi, bioteknologi, läke-medel och medicinsk teknik) som möjliggör för allt fler människor att också med funktionshinder och sjukdom leva länge och med bevarad livs-kvalitet. Den tekniska utvecklingen med ny informationsteknologi inne-bär också att allt fler insatser kan göras decentraliserat i patienternas hem. Med möjligheter till snabb överföring av data och bilder från primärvår-den till sjukhusens specialister skapas också möjligheter till ett mera om-fattande akut omhändertagande i primärvården. Lösningar existerar re-dan i de geografiska områden där avstånden till närmaste sjukhus är långa. Den snabba medicinska utvecklingen och den fortsatta specialiseringen innebär att det ställs allt högre krav på kontinuerlig uppdatering och för-djupning av primärvårdens kompetenser. Utvecklingen av sjuksköterskor som specialiserar sig på vård av patienter med vissa kroniska sjukdomarer (t ex astma och diabetes) och får egna mottagningar är ytterligare tecken på behovet av specialisering.

Ur ett patientperspektiv finns det mönster i behov och efterfrågan som kan sammanfattas i stickord som många besök, ofta och länge. Exempel kan vara astma, diabetes och infektioner. Den tekniska utvecklingen för-stärker trenden mot att alltmer av det som tidigare gjordes vid sjukhus och vårdcentraler kan utföras i hemmet. Allt mer kan göras på distans, mobilt och decentraliserat. Det gäller för en växande grupp av kroniska sjukdomar för vilka ett antal aktörer på internationell bas utvecklar specia-liserade system. Här finns exempel på specialiserad hemsjukvård, system för astmabehandling eller system för hjärtpatienter.

Ökad individualisering, dvs individen är allt oftare en aktiv medverkare i systemet och inte en passiv mottagare av dess tjänster. Mångfalden och komplexiteten hos individerna växer, man kräver inflytande över och res-pekt för sin tid och sin egenart. Människor ser på vård som de ser på annan service – de vill välja själva, de vill vara informerade och delaktiga. De vet att kunskap är en förutsättning för att kunna ställa ökade krav och vara jämbördig med läkaren och systemet. Allt fler patienter med manifesta och framför allt kroniska problem, och äldre människor, organiserar sig i olika rörelser, påtryckargrupper, självhjälpsgrupper och internetgemen-skaper.

Finansieringsutmaningen som leder till krav på effektivisering och – på lite sikt – finansiella innovationer, dvs tendensen att det i takt med ökade behov väx-er fram nya sätt att säkerställa den solidariska offentliga finansieringen.

Stru

ktur

ella

sam

hälls

förä

ndri

ngar

33

Nätverkssamhällets framväxt, dvs tendensen att ersätta egen regi och ägande med entreprenader och partnerskap av olika slag. Här sprids redan framväxten av ledningskoncept för att öka patienternas bidrag i värdeska-pandet, organiserande av värdeskapande system, etc.

Bedömningen är att de ovan nämnda utvecklingstendenserna kommer att förstärkas under 2000-talet. Det ställer vårdens ledning inför nya strate-giska frågeställningar. Vad betyder detta för våra verksamheter? Vilka möjligheter skapas? De har således stor relevans för anpassnings- och för-nyelseförmågan inom hälso- och sjukvården.

Till bilden hör också att gapet mellan den hittills dominerande visionen om primärvården som vårdsystemets ”första linje” och vad som hänt i praktiken också ställer krav på nya lösningar. De framväxande närvårds-systemen är begynnande svar – som går utöver de traditionella kraven på mer resurser – på denna utmaning.

Framväxten av närvårdssystem kan ses som ett begynnande svar både på strukturella omvärldsförändringar och på det omöjliga i att primärvården i ett slags motsatsställning till annan vård ensam kan hantera utmaningar-na. Innehållet i närvården varierar beroende på olika lokala förutsättning-ar. Gemensamt är dock fokus på bättre samverkan mellan landsting och kommuner och andra aktörer och att basal hälso- och sjukvård erbjuds med geografisk närhet och med god tillgänglighet till kompetens och vårdresurser för de vanligaste sjukdomstillstånden.

34

En ny vårdmission

I detta kapitel diskuteras hur en ny till närvården anpassad vårdmission skulle kunna se ut och vad det betyder att processorientera vården.

När vi i dagligt språkbruk talar om sjukdom tänker vi i första hand på den i ett medicinskt perspektiv. Sjukdom är ett biologiskt funktionsfel som man med olika medicinska metoder skall åtgärda och allra helst elimi-nera.

Speciellt för äldre sjuka människor är det emellertid nödvändigt att vidga perspektivet. För ur individens perspektiv innebär sjukdom ofta främst en inskränkning av livsmöjligheterna, vilket beror på flera dimensioner av individens resurser än de biologiska. Förutom den biologiska dimen-sionen är det nödvändigt att räkna med åtminstone följande tre typer av resurser:

1. Psykiska och emotionella resurser (exempelvis personlig trygghet, humör, livsvilja, mental klarhet etc).

2. Sociala resurser (hit hör exempelvis tillgång till vänner, anhöriga, grannar osv).

3. Materiella resurser (såsom tillgång till pengar eller bostadens standard och belägenhet).

Alla dessa resurser hänger samman. Förmågan att med eller utan sjukvård klara av sjukdom eller funktionsnedsättning beror på individens resurser i de övriga dimensionerna. Att exempelvis leva ensam påverkar behovet av stöd och vård utifrån vid sjukdom eller skada. Ensamhet påverkar också sinnestillstånd och humör, vilket i sin tur påverkar kraften att stå ut med sjukdom liksom förmågan att tillgodogöra sig behandling och rehabilite-ring.

Åldrandet innebär ofta att individens resurser tunnas ut i alla dessa av-seenden. Det innebär också att individens livsmarginaler krymper. För-mågan att med egna resurser, av egen kraft, kompensera för försvagning minskas. Individen hamnar lätt i en nedåtgående spiral där en försvagning i exempelvis fysiskt avseende snabbt kan leda till överbelastning av de öv-riga dimensionerna, så att han eller hon ganska fort kan bli helt beroende av stöd- och vårdinsatser från andra. Om denna utveckling tillåts gå för långt är den snart omöjlig att vända eller ens bryta. Därför är förebyggan-de insatser som inte bara tar fasta på biologiska aspekter mycket viktiga.

4

35

Detta synsätt är egentligen självklart inom modern vårdutveckling. Men vad som ska göras för att ta till vara kunskaperna är inte lika självklart. Det finns inget givet svar på hur man skapar en hälso- och sjukvård som förebygger eller upphäver institutionsberoende. Det skulle kräva en form för verksamheten som bl a innefattar instrument att bedöma patienten el-ler potentiella patienter utifrån alla dessa dimensioner. Man måste också ha resurser att handla för att hindra att människor hamnar i en ond cir-kel av reducerade funktioner och tilltagande institutionsberoende. Idag är resurserna för att ge vård och stöd med hänsyn till dessa dimensioner spridda inom vården. En del finns knutna till sjukhusen, andra till primär-vården och kommunen.

Idén att se patienten och inte bara sjukdomen blir allt viktigare i takt med pågående förändringar i patientgrupper och sjukdomsbilder. I detta per-spektiv är skapandet av närvårdssystem ett skifte ifrån att definiera vår-den i huvudsak som en kamp mot sjukdomar och skador till en fråga om att i huvudsak hjälpa människor att upprätthålla sina fysiska och mentala funktioner. Att bekämpa sjukdomar och lindra symptom förblir viktigt – men alltmer som en stödjande och inte styrande och dominerande logik.

I detta perspektiv ses närvårdens vårdinsatser som ingångsvärden till en värdeskapande process: hur kan vården i vid mening hjälpa patienten att upprätthålla sin fysiska och mentala hälsa? Uppmärksamheten flyttas från produktion till användning, från produkt till process, från transaktion till relation. Och detta gör oss känsligare för komplexiteten i systemet av rol-ler och aktörer.

Att utveckla vården utifrån denna tankemodell kan handla om flera saker, exempelvis om att bilda grupper för patienter med likartade sjukdomar eller funktionsnedsättningar så att enskilda patienter kan utbyta tid och kompetens, erfarenheter och kontakter med varandra (t ex egenvårds-grupper för diabetiker, viktminskning eller rökavvänjning).

I Högsbo-projektet i Göteborg har forskaren Kajsa Lindberg bland annat sagt följande:

”Det går att göra konkreta förbättringar i vårdkedjan. ... Det var just det enkla och konkreta som gjorde att arbetet blev framgångsrikt. ... Det fanns flera saker som de gjorde rätt från början. Deltagarna var personligen intresserade av sam-verkan över gränserna, de var i huvudsak med för sakfrågans skull och inte i första hand för att representera sin organisation. ... Arbetet var handlingsriktat och byggde på sunt förnuft. Deltagarna använde inte mycket tid på att planera, läsa in litteratur eller sätta upp visioner. I stället behövde de mera kartlägga patientens flöde genom vårdapparaten. ... De följde alla över 75 år som sökte

36

akut på Sahlgrenska sjukhuset och undersökte deras väg genom vården tills de var hemma igen. Då blev det tydligt var de kritiska punkterna fanns, där det lätt uppstår fel eller problem i vårdkedjan. ... Svårigheterna uppstår framför allt när patienten byter huvudman. ... Gruppen bildade ett nätverk med per-soner från varje enhet i vårdkedjan. ... Dessa träffades en eftermiddag varje månad. ... Man konstruerade en enkelt utformad blankett, en avvikelserapport som kunde avse att patienten kom tillbaka till äldreboendet utan medicinlista, att man måste skicka dokumentation med de gamla när de blev akut sjuka. ... Man strävade inte främst efter consensus utan bejakade olikheter. ... Det är engagemanget och viljan att lösa problemen som är avgörande för att samver-kan skall fungera!” (Ur intervju med Kajsa Lindberg i Tidningen Äldre-centrum, nr 4, 2004.)

Delar av det som Lindberg efterlyser är sannolikt redan förverkligat på många håll, men ofta saknas en individuell vårdplanering som inkluderar insatser från alla de vårdgivare som kan bidra för att möjliggöra kvarbo-ende i hemmet samt ett system för kapacitetsplanering. Ofta saknas också informationssystem som krävs för att följa upp de förväntade effekterna av en utvecklad samordning i den öppna hemsjukvården: antalet patienter i hemsjukvård ökar; omsättningen av patienter i sjukhusvård ökar; medel-åldern hos patienter i särskilda boenden ökar; antalet vårddagar för kli-nikfärdiga patienter på akutklinik minskar; antalet vårddagar för utskriv-ningsklara patienter på geriatrisk klinik minskar; antalet utskrivningsklara som skrivs ut direkt till hemsjukvård utan att gå via slutenvård ökar.

Ett etiskt dilemmaDet finns ett etiskt dilemma inbyggt i ambitionen att bygga ut hemsjuk-vården. Ett motiv till denna utbyggnad är att ge gamla och sjuka människor bättre livskvalitet genom ett bättre boende än vad institutionsvård innebär. Uttalat eller inte uppfattas ofta en annan drivkraft vara att huvudmännen härigenom också vill hålla nere vårdkostnaden totalt sett. Flera läkare har uttryckt oro för att de måste hänvisa människor till en hemsjukvård som för individen är ett sämre alternativ än vård på institution.

Utgångspunkten bör vara att ta vara på människors naturliga kraft och vilja att bo kvar i sitt hem – att praktiskt understödja denna vilja där den fort-farande finns och att försöka tända den där den har slocknat. Den öppna hemsjukvården får inte förminskas till ett instrument för att ensidigt ex-ploatera patientens fysiska potential att bli vårdad i hemmet.

En n

y vå

rdm

issi

on

37

Nedanstående illustrationer ger min bild av hur Region Skåne i sin vision sökt förskjuta perspektivet från verksamheten till patienten.

Figur 1: Hur kan det bli bättre för patienterna?

Vårdprocessperspektivet kan enklast sammanfattas så här: att för varje patient(grupp) utgå från hennes problem och besvär, defi niera kraven på medicinska,omvårdsmässiga och/eller ekonomiska resultat. Detta innebär ett perspektiv som överskrider funktionella enheter både inom och mel-lan olika administrativa och organisatoriska enheter. Det kan t ex handla om en höftfrakturprocess som innefattar både akuta och operativa insat-ser, habilitering och rehabilitering och socialt stöd i hemmen. Här måste således ledarskapet avse hela processen, vilket bland annat ställer krav på samverkan och fokus på patientresultat. Tankegången kan illustreras med följande fi gur.

Figur 2: Exempel på omstruktureringar som medför tänkbara kvalitetsförbätt-ringar för höftfrakturpatienter och besparingar för vårdapparaten, exempel från region Skåne.

Omstrukturering/ åtgärder

HöftfrakturpatientKoncentration av akutsjukvård

Reduktion av vårdplatser

Koncentration av rehabinsatser

Ökad hemsjuk vård och samarbete primärvård-slutenvård

Kvalitets- och kost-nadsförbättring

Säkrare reposi-tionering, koncen- tration av kompe-tens. Bättre möj-lighet att ut nyttja ny teknologi.

Snabbare mobilisering. Bättre rutiner för komplicerade fall.

Professionell rehabilitering, systematisk och koncentrerad rehab i team.

Sammanhållen vårdkedja, färre informations-missar. Motiverad patient i hemmiljö.

Kostnadsreduktion Totalt ca 40 tkr per patient

Kostnads-reduktion cirka 5 tkr.

Kostnadsreduk-tion 25 tkr genom sparade vårddagar.

Ökning av rehab kostnad cirka 5 tkr

Kostnadsreduk-tion genom billigare vård i hemmet ca 15 tkr.

Verksamhetens perspektiv

Bristande patientorientering leder till både dålig kvalitet för patienterna och onödigt

höga kostnader för verksamheten

Hur kan det bli bättre för patienterna?

Minskade resurser och mer krävande patienter

Medicinska och andra specialiteter

Sjukhus och klinikerVårdcentraler och äldreboenden

Patientens perspektiv

Vårdlogiker

Vårdprocesser

38

Vårdlogikidén innebär ett delvis nytt perspektiv på vårdsystem genom att man systematiskt särskiljer olika typer av omhändertaganden (logiker), vart och ett med sina framgångsförutsättningar: det akuta, det elektiva och närvårdsperspektivet. Logikresonemanget kan illustreras av nedan-stående figur 3:

Figur 3. Vårdlogiker och några tentativa styr- och ledningsdimensioner

Närsjukvård Akutsjukvård Elektiv sjukvårdRelevanta kundtermer Behovsgrupper som

kräver kontinuerligt omhändertagande

Patientgrupper med behov av akut omhändertagande

Diagnosgrupper med planeringsbart omhändertagande

Närhet Geografisk närhet Närhet i tid mellan larm och insats

Närhet i tid mellan diag-nos och behandling

Kritiska samspelsrelationer

Strategisk fokus Decentralisering och integration

Centralisering och specialisering

Koncentration i geografin

Krav på organisation Lokal service, manage-ment med fokus på tillgänglighet och kontinuitet

Beredskaps- organisation – golden hour

Löpande band – flyt i systemet

Resultatförväntningar Förbättrat hälsoläge Bra patient- omhändertagande Bra rehab-resultat

Snabbt och adekvat omhändertagande Kontroll på komplikationsrisker

Medicinskt förväntat resultat Servicekvalitet Acceptabel väntetid

Förnyelsepotential Förskjutning av insat-serna i vårdprocessen, samverkan

Koncentration Gemensam organisa-tion och rutiner

StandardiseringSkyddade produktions-linjer fria från akuta störningar

Ersättningsmodell Kapitation och tilläggsuppdrag

Abonnemang Prestation och mängdrabatt

Ibland dominerar en logik omhändertagande (t ex elektiva operationer såsom katarakter eller ledplastiker), men ofta kräver väl fungerande vård-processer mer sinnrika kombinationer av omhändertaganden. Sålunda kan det för strokepatienter vara fruktbart att särskilja krav från olika logik-perspektiv: om vi ser på strokeprocessen ur ett akut perspektiv eller ett närvårdsperspektiv, hur kan de olika logikerna integreras för att förbättra hela processen?

En n

y vå

rdm

issi

on

39

Behov av nya kompetenskluster

Förmågan att skapa fungerande närvårdssystem beror ytterst på att ak-törerna tänker nytt, experimenterar, avvecklar, omvandlar och utvecklar. Verkligheten blir sällan helt som de tänkt sig men genom att vara öppna för förändringar och ständigt anpassa sig till omvärldsförändringar kan de utvecklas.

Det är strategiskt att skapa – och tätare integrera – sådana kompetenser som främjar framväxten av förnyade vårdinsatser och som minskar revir-konflikter mellan organisationer och professioner.

Här diskuteras allt från kompetenser som behövs för att operativt erbjuda adekvat omsorg och vård för äldre multisjuka till kompetenser som krävs för att bygga in förnyelseförmåga i närvårdssystemen.

Kompetens att tidigt upptäcka och bedöma behovOmsorgens vardag innebär alltid en svår balansgång mellan å ena sidan ansvaret för de hjälpbehövande och det förmyndarskap som detta kan leda till, och å andra sidan respekten för människans självbestämmande och de underlåtenhetssynder som den kan leda till. Detta dilemma kan inte ”lösas” med hjälp av regler eller teorier. Dilemmat måste hållas levande bland personalen i det dagliga arbetet och hanteras efter bästa fömåga. Men detta kräver att arbetet organiseras så att personalen får en chans att lära känna de hjälpbehövande och deras behov och att det finns tillräck-ligt med lugn och ro för att mottagaren skall kunna känna tillit till perso-nalen och vara trygg i förvissningen om att personalen uppfattar honom eller henne som en unik person.

Organiseringen av dagens tjänster verkar leda till att omsorgsbesöken blir kortare och kortare samtidigt som allt färre mottagare får fasta hjälpare. Därmed reduceras möjligheten för både mottagare och hjälpare att upp-leva varandra som unika personer, och risken ökar att personalen endera överbetonar förmyndarskapet och/eller självbestämmandet. En fråga som aktualiseras är hur realistiskt idealet om självständighet i omsorgstjäns-terna är. Kan det leda till att personalen förbiser att den bristande förmå-gan att klara sig själv är ett problem som man alltid måste ta ställning till? Innebär det en fara för att övervärdera de mest hjälpbehövandes förmåga att klara sig själva? Eller kan det tänkas att föreställningen om självstän-

5

40

dighet kan leda till att det blir legitimt att ”rehabilitera” eller ”normalisera” de svagaste mottagarna mot deras egen vilja? Här leder tidsbrist och brist på kontinuitet till att personalen har mindre möjligheter att förstå den enskildes preferenser, behov och vanor från sitt tidigare liv, och därmed också mindre möjligheter att sätta dennes behov i centrum. Erfarenheter hittills tyder på att dagens organisationsformer gör både personalen och mottagaren mera osynliga som människor, eftersom man i så hög grad fokuserar på planering och standardisering av arbetsuppgifterna. Därför finns det säkert fog för många av påståendena om att många av senare års reformförslag inom äldreomsorgen har varit starkt ideologiskt motiverade (kvarboende, hjälp till självhjälp etc) och i liten utsträckning byggt på rea-listiska bedömningar av de hjälpbehövandes behov. (Ovanstående är ett referat ur Geriatrik ur ett tvärprofessionellt perspektiv, Bondevik, Nygard, red. Studentlitteratur, 2005.)

Ett exempel från mitten av 1990-talet visar hur Helsingborgs kommun – åtminstone för en tid – (rapporterat i boken Lind & Hellström, 1996) sökte och fann nya lösningar bland annat för att hantera ovanstående typer av dilemman. Resultatet innebar att man skapade en struktur av självständiga geografiska vårdbolag där man eftersträvade en balanserad struktur mellan institutioner och social hemtjänst. Därigenom hoppades man uppnå ökad flexibilitet och effektivt resursutnyttjande i takt med förändringar i behovsstrukturen. Dessutom hoppades man kunna sprida socialtjänstens förhållningssätt till institutionerna. De principer som väg-lett uppbyggnaden av den nya strukturen kan schematiskt rekonstrueras enligt följande. Det första kravet på den nya strukturen var att skapa för-utsättningar för dem som jobbar i verksamheten att i ökad utsträckning kunna se patienten som sin uppdragsgivare, att man skulle finnas där be-hoven fanns. Detta ställde i sin tur krav på en plattare organisation med färre nivåer, kortare beslutsvägar, och att baspersonalen i olika typer av boendemiljöer hade längre gående befogenheter. Detta betydde i sin tur att organisationen måste brytas ned i enheter som var så pass små att det fanns möjligheter för personalen att identifiera sig med sin enhet och se sig som medarbetare i arbetslag inom sitt vårdbolag. Samtidigt måste en-heterna vara tillräckligt stora för att klara uppdraget gentemot pensio-närerna. Förändringsarbetet inleddes därför med en kombinerad behovs- och kompetensanalys. Ett annat viktigt inslag i omstruktureringen var införandet av ett styrsystem som byggde på prestationer eller produkter i stället för på traditionell anslagsfinansiering.

För att stärka främjandet av patientorienterade värderingar ville man ock-så – utöver ny struktur och nytt styrsystem – införa en ny typ av ledarskap för att otvetydigt rikta in normer och handlingssätt så att vårdbiträdena

Beho

v av

nya

kom

pete

nskl

uste

r

41

skulle få kunskaper, insikter och förmåga att hantera mötena med sina pensionärer. Man ville gå från ett förvaltande ledarskap – dvs ett där man omsätter uppifrån fattade beslut till handling – till idémässigt ledarskap som bland annat handlar om att effektivt kommunicera en ledningsfilosofi, att ha förmåga att stimulera mäniskor att fungera som ”förändringsmoto-rer”. Konkret innebar detta att tidigare parallella yrkesgrupper med skilda uppgifter skulle integrera sina kompetenser i operativa team; antalet hem-tjänstassistenter reducerades och de kvarvarande i arbetsledarroller fick fokusera mer på ledandet i stället för på detaljstyrning och kontroll som tidigare; vårdbolagens ledningsstruktur skulle byggas så att komplementä-ra kompetenser och ledningsbeteenden fokuserades; bolagscheferna fick individuella lönekontrakt och premierades utifrån bidrag till kostnadsef-fektivitet och kundorientering; vårdstyrelsen skulle – slutligen –fungera mer som en stödjande infrastruktur än som en central direktivgivare.

Resultatet kan sammanfattas i följande figur:

Figur 4: Några organisatoriska inlärningsmekanismer i fallstudien.

Kunden i centrum-filosofin

Privatiseringsvindar Ekonomiska problem Ädel

Ökade kunskaper om kundtillfredsställelse

Arbetsrotation

Nedbantade staber och färre chefsnivåer

Idébaserat ledarskap

PrispressKonkurrens- utsättning

Ökad frihet för vård-bolagen att välja arbets- och organisationsformer

Vårdstyrelse som stödjande infrastruktur

och kravställare

Vårdteam

Kompetens att bedöma ålderns betydelse Symptomen på akut sjukdom hos äldre är ofta vaga och okarakteristiska jämfört med yngres. Diagnostik och behandling av äldre är därför inte bara en fråga om att fokusera på sjukdomsprocessen utan man måste dessutom titta på karaktären och graden av åldrande hos den enskilde patienten. Det är viktigt att ställa följande fråga: Är funktionssvikten en följd av sjukdom eller av åldersförändringar? Den bilden kompliceras ofta av att åldrande

42

Beho

v av

nya

kom

pete

nskl

uste

r och sjukdom förstärker varandra ömsesidigt. Åldersförändringarna ökar risken för sjukdom, och sjukdom tycks kunna accelerera åldrandeproces-sen. Från behandlingssynpunkt måste man bedöma vilken faktor som har störst betydelse hos en patient. Lägger man för stor vikt vid åldrandets betydelse för det som observeras kommer patienten att berövas adekvat behandling. Lägger man däremot för liten vikt vid åldrandets betydelse och koncentrerar sig på symptombehandling eller isolerad organbehand-ling kan en patient underkastas onödig, icke ändamålsenlig och i värsta fall skadlig behandling.

Det är också vanligt att äldre människor har flera kroniska besvär. Dessa besvär behöver var för sig inte vara så allvarliga, men kan tillsammans leda till en generell svaghet som i sin tur innebär en nedsatt förmåga att funge-ra i vardagen. Till exempel är ett viktigt led i behandlingen av stroke i akutfasen att förebygga komplikationer som infektion och blodproppssjuk-dom. Strokepatienterna har ofta andra kroniska sjukdomar såsom hjärt-sjukdom, demens, diabetes, hypertoni och artros. För att man skall kunna ge rätt behandling är det viktigt att kartlägga sådana sammansatta sjuk-domsbilder redan i akutfasen, och det är också av största betydelse för rehabiliteringen och sekundärprofylaxen.

För en strokeavdelning är det en central uppgift att omedelbart sätta in rehabiliteringsåtgärder. Detta måste bygga på ett teamarbete mellan olika yrkesgrupper som kartlägger patientens totala funktionsnivå och sociala situation och bedömer prognosen. Kliniskt kontrollerade försök har visat nyttan av ett sådant systematiskt tillvägagångssätt, både för överlevnad och för funktionsförmåga. Det leder till att patienterna kan klara sig själ-va i högre grad, och behovet av sjukhemsplats minskar. Här ingår också anpassning av bostaden och tekniska hjälpmedel. (Detta avsnitt bygger i huvudsak på referat från Bondevik och Nygard, 2005.)

Kompetensen att samordnaDet finns många berättelser om s k ”jojo-patienter” som med låg kvalitet och höga kostnader vandrar fram och tillbaka i vårdsystemets olika delar. Följande referat är ett exempel så gott som något. Det kommer från en avhandling; I skuggan av ÄDEL – om integrering i kommunal vård och omsorg, författad av Eric Carlström 2005.

Perioden efter ädelreformen har kännetecknats av en reduktion av vård-platser, kortare vårdtider och en ökad genomströmning av patienter på sjukhusen. Johansson och Pettersson, 2004. Vad styr patientens väg ge-nom vården? Göteborg: FOU i Väst, Rapport 6:2003 beskriver en svårt

43

Skulle någon variant av s k case management kunna möta äldre multi-sjuka patienters behov på ett bättre sätt? Case management syftar till att ge en mer individualiserad och kostnadseffektiv service genom att ge samord-ningsansvar för olika typer av insatser gentemot enskilda individer. Key account-ansvarig inom serviceindustrin, primary nursing och husläkar-system inom sjukvården är några typiska exempel på detta.

multisjuk mans förflyttningar mellan sjukhus och kommunal vård- och omsorg (se figur nedan).

”Under tretton månaders tid söker han vård på sjukhus på grund av bröstsmär-tor vid tio tillfällen, ibland med ett dygns mellanrum. Ibland blir han utskri-ven till kommunens boende och ibland till sitt eget hem ... På sjukhuset vårdas patienten på tre olika avdelningar och på två olika kliniker. Dessa kliniker har olika journalsystem, vilket innebär att de inte nödvändigtvis känner till varandras vårdtillfällen. Patienten vårdas på IVA vid sex olika tillfällen ... Vid det sista tillfället som patienten lämnade sjukhuset kom han till en av kommu-nens boendeenheter. Där beslutade ansvarig läkare vilka åtgärder som skulle utföras om patienten skulle försämras. Detta gjordes i samråd med patienten och dennes hustru efter att en sjuksköterska på boendet efterlyst en mer lång-siktig planering. Läkaren beslutade om mediciner som skulle ges när särskilda behov uppstod och förberedde vården så att patienten inte i onödan skulle behö-va uppsöka sjukhus. Ansvarig läkare skulle tillkallas om behandlingen skulle misslyckas. Patienten avlider stilla efter en månad på boendet.”

Figur 5: Flödesschema över en multisjuk äldre mans vård under tretton måna-der (Johansson och Pettersson, 2004)

Hemma 1,5 månad

Hemma 2 månader

Kommunalt boende 16 dygn

Kommunalt boende 1 dygn

Kommunalt boende 1 dygn

Hemma 1 månad

Hemma 1 dygn

Kommunalt boende

IVA och avd A 14 dygn

IVA och avd A 6 dygn

Avd B 7 dygn och avd C 9 veckor

Avd B 5 dygn

IVA och Avd B 11 dygn

IVA och avd B 4 dygn

IVA och Avd C 1 månad

IVA och avd B 1 månad

44

I England har man genomfört två intressanta studier inom äldreomsorgen. (Se Challis, D., 1992, Community Care of Elderly People: Bringing Together Scarcity and Choice, Needs and Costs. Blackwell: Financial Accountability & Management in Governments, Public Services and Charities. Special issue on Public Service in Transition: The Introduction of Quasi-markets.) Case management inriktades här på sådana personer vars behov var tillräckligt stora för att de skulle stå på gränsen till någon typ av institutionsvård. Här lät man socialarbetare ta hand om ett mindre antal personer – mellan 25 och 30 per socialarbetare. De fick en egen budget som fick utnyttjas friare än normalt med begränsningen att ”servicepaketen” fick uppgå till högst två tredjedelar av kostnaden för placering på ett vårdhem. Resultatet blev ett minskat behov av institutionsvård för den utvalda målgruppen. Mer är 60 procent av dem som mottog case management-service stannade hemma över ett år jämfört med avsevärt färre i en kontrollgrup som fick ”normal” service. Arrangemanget resulterade också i tydliga förbättringar när det gällde grad av tillfredsställelse hos målgruppen och detta uppnåddes utan större kostnad än för dem som fick normal service.

I slutsatserna från studierna betonas vikten av att effektivt identifiera de särskilt sårbara patienterna om inte kostnaderna skall öka; att decentralie-ra en budget som täcker stora delar av totalkostnaden; att samordna med primärvården om verkliga fördelar skall nås på sikt; att informationssys-tem för kvalitetssäkring utvecklas; att en viss del av budgeten reserveras för åtgärder som kan beröra behov av nya lösningar eller typer av service för större grupper av patienter.

Vaxholm – en riktad strategi mot äldre över 75 år5

Vaxholm ingick som ett av de s k turboprojekten inom primärvården i Stockholms läns landsting. Projektet innebar att några vårdcentraler fick förstärkt tilldelning av resurser för att möjliggöra läkartäthet 1/1500. I Vaxholm skapade man ett nytt husläkarteam. Syftet beskrivs i den utvär-deringsrapport som publicerats av Äldrecentrum i Stockholm.

”Syftet med Vaxholms s k Turboprojekt var att ge personer 75 år och äldre ökad trygghet inom sjukvården. För att sköta detta skulle samtliga 75+ skötas av två husläkarteam, utskrivningarna från slutenvården ske enligt ett strukturerat program, kommunens äldreomsorg ges optimalt stöd av primärvården, antalet hembesök öka samt medicinering vara optimal med bl a minskning av psyko-farmaka inom det särskilda boendet. Det förändrade arbetssättet förväntades sänka kostnaderna för länssjukvården i och med att de totala kostnaderna för öppenvård och kommunens äldreomsorg skulle utnyttjas på ett mer effektivt sätt.”

Beho

v av

nya

kom

pete

nskl

uste

r

45

Två sjuksköterskor står ständigt till dessa drygt 600 personers förfogande och även läkarna ger dem prioritet för bland annat hembesök. En läkare ägnar en heldag i veckan åt sjukhemmet. Utvärderarna genomför inte nå-gon fullständig ekonomisk analys men de observationer de gör av bland annat reducerat antal slutenvårdsdagar ger stöd för att syftet uppnås även i totalekonomiskt hänseende. Detta får även ett tydligt stöd av de siffror vi har fått fram. Primärvårdskostnaden för denna åldersgrupp är betydligt högre än genomsnittet, samtidigt som kostnaden för specialistsjukvård och i synnerhet slutenvård är dramatiskt mycket lägre.

Genom resurser för ett extravårdteam kunde man sålunda skapa extra hög tillgänglighet för äldre över 75 år, i synnerhet multisjuka. Enligt den utvär-dering som har gjorts har detta inneburit otvetydigt högre vårdkvalitet till sannolikt lägre vårdkostnad totalt sett för åldersgruppen 75+ i Vaxholm. Kostnaden uppdelad på vårdgrenar visas nedan.

Kostnad per invånare 75+ uppdelat på vårdgrenar

Den allmänmedicinska värdegrunden – en oundgänglig kompetensDen värdegrund – tillgänglighet, närhet, kontinuitet och helhetssyn – som är central i närvården är också central i primärvården. Utgångspunkten är att dessa kvaliteter är väsentliga för patienterna men också att den läkare som klarar av dem känner arbetstillfredsställelse och styrka i sin yrkes-roll.

0

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

LäkemedelHemsjukvårdSluten vårdÖppen specvPrimärvård

AllaHolmsundGagnefArvikaStenungsRydMöllanBålstaVaxholmSegeltorp

46

Hur man bäst mäter en enskild läkares arbetstillfredsställelse eller pro-duktivitet är en omstridd fråga. Vårdkvalitet i mötet mellan läkare och patienter på en vårdcentral är starkt beroende av motivation. Dessutom vet vi att bristen på yrkesmässiga utmaningar snabbt leder till förlust av såväl kvalitetsnormer som den personliga energi som är så nödvändig för att upprätthålla en ”god cirkel” där både läkare och patient känner sig ”upplyfta” vid mötet på mottagningen.

Med arbetstillfredsställelse avses här i första hand den grundläggande upplevelsen av yrkesidentitet/professionalism i arbetet, dvs möjligheter att veta vad man förväntas prestera, att identifiera sig med sin uppgift och att kontinuerligt utveckla sin specifika förmåga att klara av uppgiften.

Dessa aspekter på arbetstillfredsställelse måste stimuleras för att primär-vården ska kunna fungera som en stark första linje i hälso- och sjukvår-den. Frågeställningen i detta avsnitt är därför hur man skall kunna leda utvecklingen in i en god cirkel av ökad arbetstillfredsställelse och pro-duktivitet på familjeläkarmottagningarna. Resonemanget här utgår från allmänläkarna, men låter sig väl tillämpas på många andra yrkesgrupper.

Principen om tillgänglighetEn viktig förutsättning är att läkaren finns till hands och är lättillgänglig både fysiskt och praktiskt, emotionellt och psykologiskt. Huvudsyftet är att kunna möta problem tidigt, innan de hunnit växa sig för stora och komplexa, och vidare att kunna stilla oro och ge trygghet.

Ur läkarens perspektiv kan detta skapa tillfredsställelse i den meningen att hon eller han åtminstone kan tillgodose en önskan hos patienten: om patienten söker mig får han eller hon träffa mig! (I stället för att ständigt behöva träffa patienter som är missnöjda för att de fått vänta för länge.) Och om patienten har tilltro till läkarens ”närvaro” kan benägenheten att söka doktor eventuellt skjutas upp och på sikt leda till ett avtagande antal besök.

Primärvårdsområde 1 i Stockholm (bland annat Matteus vårdcentral) re-presenterar ett tidigt och medvetet försök att organisera för mer direkt-kontakt mellan läkare och befolkning. Läkarna har skyltar på dörren med sina namn, egen direkttelefon och personsökare, samtidigt som alla ägnar sig mer åt hembesök för att få bättre kontakt med och kunskap om patien-terna. Genom att omvandla olika slag av stödjande och indirekt sjukvår-dande tid till direkt sjukvårdande höjdes läkartätheten till cirka 1 på 2000 invånare. Genom att direkt relatera kvalitetsmålet ökad tillgänglighet och

Beho

v av

nya

kom

pete

nskl

uste

r

47

närhet till önskvärda resultat i termer av minskat antal besök på akutmot-tagningar och sjukhus ville man skapa en möjlighet att höja personalens ”resultatkänsla” och därmed dess motivation och produktivitet.

Ett annat mer aktuellt exempel – där många fler yrkesgrupper än allmän-läkare engageras – kan hämtas från boken Vårdens chans, där en vision om det akuta omhändertagandet i närsjukvården illustreras med akuta infek-tioner enligt följande:

Figur 6: Basvård/hemvård akuta infektioner – Förändringar för patientenBasvård/hemvård akuta infektioner – Förändringar för patientenHur är det idag? Hur blir det?• Hög andel besök på akutmottagning • Alternativen ökar, bl a telefonråd, hembesök• Lång väntetid på akutmottagningen • Kortare väntan hemma• Låg kontinuitet • Högre kontinuitet• Omöjligt/otryggt att vårdas hemma • Möjligt/tryggare att vårdas hemma

Figur 7: Basvård/hemvård akuta infektioner – Förändringar för organisationenBasvård/hemvård akuta infektioner – Förändringar för organisationenHur är det idag? Hur blir det?• Teknologin är sjukhusbunden • Hemutrustning för t ex blodgasmätning

och datoriserad journal. Larmsystem/bildtelefon

• Personalen är koncentrerad till sjukhusen • Personalen lättrörlig• Smala ansvars- och kompetensområden • Bredare kompetens/ansvar

Effektivitetsförutsättningarna i närvårdslogiken föreskriver att geografisk närhet och kontinuitet är centrala för patientgrupper som äldre med en eller flera kroniska sjukdomar.

Ur den akuta vårdlogikens perspektiv tar man sin utgångspunkt i de kro-niska patienternas ”instabila faser”, dvs behovet av ett akut omhänder-tagande. Ur detta perspektiv handlar till exempel vårdplaneringen om att planera patienten till ”eftervård”, så att sjukhuset ”avlastas”. Men ur ett närvårdsperspektiv handlar det om ett kontinuerligt omhändertagan-de där man vårdplanerar för hela vårdprocessen och på olika sätt vill ge kontinuerlig vård utanför sjukhuset så att patienten kan förbli stabil och upprätthålla sin funktionsförmåga. Här finns också kritiska beroendeför-hållanden mellan det kontinuerliga och det akuta omhändertagandet, så-tillvida att den okontrollerade fasens frekvens, grad och varaktighet står i direkt relation till kvaliteten på den vård som ges under den stabila fasen, vilket sålunda kräver kontinuitet i omhändertagandet.

48

KontinuitetsprincipenSättet att reducera funktionsnedsättningar och säkra funktionsförmågan varierar naturligtvis beroende på sjukdomsgrupp, men det som förenar är att det handlar om krav på kontinuitet. För många kroniska sjukdomar handlar det om att undvika episodorienterade behandlingsstrategier. Ur ett närvårdsperspektiv handlar strategin i stället om att reducera de okon-trollerade faserna och om att de sjuka tas om hand när det verkligen är dags. Sjukhuset är det dyraste kostnadsstället och skall utnyttjas endast när dess resurser och kompetens är oundgänglig.

Kroniska tillstånd kräver sålunda kontinuerlig vård som inriktas på att hjälpa patienten att bevara sin stabilitet, öka funktionsförmågan och uppnå rimlig livskvalitet. För vissa patientgrupper kan det ställas krav på täta samarbeten enligt principen ”en för alla, alla för en”, medan det i andra fall kan räcka med en distriktssköterska eller en familjeläkare som kontinuitetsbärare.

Principen om kontinuitet innebär att vårdgivaren skall finns till hands i en och samma person för en patient. Besöket och det som sker vid detta är viktigt i sig, men också som grund för den relation mellan patienten och läkaren som gör att patientens egna resurser mobiliseras – resurser för att få mod, stilla oro och lättare orka leva med sin sjukdom. Den sjukvård som kommer ut av besöket ligger lika alltså mycket eller mer i den egenvård som besöket stimulerar hos patienten själv.

Medan tillgänglighet är värdefullt för alla patienter är kontinuiteten av särskild betydelse då patienten exempelvis visar en diffus symptombild, är kroniker och/eller visar ett stort inslag av psykiska eller sociala inslag i problembilden. En konsekvens av detta är att man borde differentiera mellan två patientgrupper – de som behöver och efterfrågar kontinuite-ten och de som inte gör det för att därigenom underlätta att verkligen ge kontinuitet till de patienter som behöver den.

Läkarkontinuitet kan ge positiva effekter i termer av färre besök, kortare besök och bättre sjukvård, bland annat genom följande mekanismer:

– Om patienten känner läkaren och vet att hon eller han får komma, så blir hon/han tryggare och mindre orolig när hon/han kommer.

– Varken subjektivt eller objektivt finns behovet att berätta hela sjukhis-torien varje gång. Läkaren kan den redan och patienten litar på detta.

– Genom att läkaren redan känner patienten behöver hon/han inte läsa journaler särskilt mycket inför varje besök, vilket spar mycket tid.

– Man gör färre utredningar i form av exempelvis dubbleringar av utred-ningar som nyligen gjorts av en annan läkare, eller utredningar som

Beho

v av

nya

kom

pete

nskl

uste

r

49

läkaren kanske sätter igång för att minska sin egen osäkerhet en smula och för att få mer tid på sig att fatta ett beslut.

Kompetens att anlägga en helhetssynDen hälsofrämjande helhetssynen är nära kopplad till principen om konti-nuitet. Nedan utvecklar en erfaren distriktsläkare sin syn på hur dessa prin-ciper i praktiken kan samverka och ge basen för en professionell identitet:

”Som jag ser det är ’holism’ mest ett slagord. Många tar det i sin mun utan att ha något genomtänkt program bakom. Kravet på helhetssyn föddes i slutet av 60-talet. Situationen som var då var inte tillfredsställande. Patienter kunde bollas mellan olika specialistmottagningar... Jag vill påstå att om det är någonstans inom vården man klarar att få helhetssyn, så är det inom primärvården. En väl fungerande primärvård får helhetssynen gratis. Allmänläkaren får ta emot samma patient många gånger och lär känna de olika patienterna. Patienten kanske söker för olika symptom, men efterhand växer en helhetsbild fram. Det är ingen lätt uppgift. I bruset av alla symptom är det inte lätt att fånga upp de relevanta. Allmänläkaren måste använda sig av ett speciellt förhållningssätt. Specialistens metoder går inte att använda. Många som försöker bli allmän-läkare klarar inte av att hitta en arbetsmetod utan faller igenom.

Patienten måste avgöra om han/hon vill komma. Patienten har alltid något skäl för att söka läkarvård. Patientens beslut får ej desavueras... Läkarna mås-te också bli mindre prestigefyllda och i större utsträckning skicka till specialist om patienten är orolig. Detta är en del av den mognad som jag menar ingår i det speciella förhållningssättet som en duktig allmänläkare måste ha. Han får inte reducera sin roll till en patientrådgivare som har till uppgift att mota bort patienter. Jag upplever att både England och Danmark har betydligt mer tillgänglig primärvård än Sverige. De som vill söka läkare får också träffa en läkare. Effekten är att människor som är oroliga mycket tidigare kan få sin oro stillad.” (Från en intervju med Per Swartling i mitten av 80-talet.)

Som antyds i ovanstående citat ställer detta förhållningssätt stora krav på sina utövare. Kort sammanfattat måste en kompetent allmänläkare kunna följande:

a) Få till stånd en kommunikation och ett samspel vid mötet med patienten.

b) Medvetet relatera sina biologiska kunskaper om kroppen och dess processer till sina kunskaper om patienten och patientens psyko-sociala verklighet.

c) Presentera sin värdering och sitt förslag på ett sådant sätt att patien-ten får bra förutsättningar för eget beslut (om patienten saknar möj-

50

ligheter till eget beslut blir beslutsgrunden vad läkaren själv skulle önska i patientens ställe) för att främja och upprätthålla sin hälsa.

Ovanstående förutsättningar finns med hög sannolikhet som ”tyst” kun-skap bland erfarna praktiker i hela sjukvårdssystemet. Poängen är här att detta förhållningssätt mer medvetet måste odlas i primärvården för den stora andel patienter där psykosociala faktorer utgör ett viktigt inslag i problembilden och där ett renodlat sjukdomssökande diagnostiskt synsätt kan leda till onödiga diagnostiska procedurer och remisser med negativa effekter för både kostnader och kvalitet i vården.

I den utsträckning som ett sådant förhållningssätt främjas och ”översätts” i medvetna arbetsmetoder kan patienternas tillit till primärvården öka samtidigt som distriktsläkarna får möjligheter att förverkliga sin yrkes-rolls specifika bidrag med ökad självtillit och arbetsglädje som följd.

Hur kan internmedicinarnas kompetens utnyttjas i närvården?För att antyda möjliga svar på rubrikens fråga skall här några inlägg i ”idé-debatten” citeras. Många tycks vara överens om att dagens patientflöden behöver breda kompetenser i de första leden. Men ändå

”..... tycks frågan om allmänläkarnas kompetensområde vara ständigt aktuell. Förslagen att utveckla en närsjukvård med primärvård och allmänläkare som bas har till exempel utlöst reaktioner från internmedicinare. Det hävdas att det är farligt för både ekonomi och patienter att låta allmänläkare ta ansvar för t ex multisjuka äldre eller mera generellt att det är orealistiskt att låta all-mänmedicinen ta ansvar för närsjukvården. Internmedicinarnas inlägg har i sin tur bemötts av geriatriken, som menar att man själv har bäst kompetens vad gäller multisjuka äldre. Tongångarna känns igen även om stridigheterna omfattar nya patientgrupper och specialister.”

(Källa: Anell, Anders. Medicin och samhälle. Läkartidningen nr 14:2004, volym 101)

I en annan artikel konstateras följande:

”Tyvärr är generalistkompetensen inom internmedicin idag en bristvara. Sub-specialiseringen har en tendens att gå för långt i förhållande till det reella be-hov som de stora patientströmmarna skapar. Önskvärt vore att de subspeciali-serade läkarna fanns som en resurs, antingen inom närsjukvården (för de stora diagnosgrupperna) eller i nätverk med nära kontakt med generalisterna (för mer sällan förekommande sjukdomar). Kompetenssamverkan är en central funktion i en fungerande närsjukvård och med hänsyn till vårdens innehåll

Beho

v av

nya

kom

pete

nskl

uste

r

51

finns här ett stort behov av internmedicinsk kompetens. De flesta patienterna på dagens akutmottagningar kan handläggas inom ett närsjukvårdskoncept i samverkan mellan internister och allmänmedicinare och med tillgång till kon-sulter från andra basspecialiteter (till exempel kirurgi och ortopedi) utan att patienten behöver remitteras vidare till annan vårdnivå.”

(Källa: Persson, Jesper; Rydén, Stefan; Medicin och samhälle. Läkartid-ningen nr 41:2003, volym 100)

Systembyggarkompetensen – exemplet hjärtsviktspatienter i SkåneFör att förkroppsliga värden som tillgänglighet, trygghet, kontinuitet och helhetssyn kan målbilden ur ett patientperspektiv sammanfattas i följan-de nyckelord: vård hemma, närakut, närvårdsplatser, kontaktperson med hänvisningsrätt och individuella vårdplaner. Allt detta ställer naturligt-vis krav på kompetensutveckling, till exempel när det gäller närakutens bemanning, multidisciplinära konsultationer och kontaktmannaskap. För en äldre patient med hjärtsvikt kan detta betyda följande: hon/han får en personlig vårdplan enligt önskemål och behov och kan snabbt nå sin kontaktperson för hjälp. Vid försämring blir det hembesök eller besök på närakuten eller besked om inläggning. Inom närvården utformas en individuell vårdplan. Kontaktpersonen förstår och kan upptäcka tecken och bedöma när han/hon skall hänvisa till närakuten för att patienten sedan kan slussas till närvårdens vårdavdelning. Kontaktpersonen har ut-bildning och ansvarar för ett begränsat antal patienter och för nödvändiga hjälpmedel och ger kunskap om egenvård vid hjärtsvikt. Vid beslut om in-läggning är allmänläkaren primärt ansvarig och hjärtsviktteam utvecklar vårdprocessen. Vid beslut om specialistvård är närvårdsläkaren patientan-svarig och vid hemgången är närvården ansvarig för fortsatt vård.

Allt ovanstående kräver sålunda att arbetet omstruktureras i ett system eller en process; att man bygger personliga, professionella nätverk; att man arbetar i team i vårdprocessen; att det sker kontinuerlig kompetens-utveckling – allt saker som är avgörande för kunskapsarbetarens produk-tivitet. Kompetensen att utveckla innovativa närvårdskoncept kan handla om att omorganisera värdeskapandet genom att olika verksamheter kan flyttas från nya tidpunkter (dygnet runt), mellan nya platser (specialis-ter ute) och mellan gamla och nya aktörer (kontaktpersoner, akutläkare, allmänläkare etc). Här ser ”konstruktörerna” ut över de lokala geografiska gränserna och överskrider också de juridiska enheterna. Detta scenario om närsjukvårdens framtid med avseende på kompetenser och samspel kan illustreras enligt följande:

52

Figur 8: Kompetenser och samspel i den framväxande närvården.Be

hov

av n

ya k

ompe

tens

klus

ter

Denna figur illustrerar väl några nyckelingredienser i närvårdens logik, som kan sammanfattas enligt följande:

– Patient(grupp)er med större behov av kontinuitet.

– Patienter som medproducenter/egenvårdare viktigt.

– Flera olika kunskaps- och kompetensområden måste integreras – ej enbart biomedicinska.

– Teamarbete ofta nödvändigt.

– Partnerskap för att organisera vårderbjudande över administrativa gränser.

– Sociala innovationer som kan vara svåra att sprida: ”not invented here”.

Vad skulle detta kunna betyda för servicesystem – dvs nya produktiva samspelsmönster – som sjukvård och äldreomsorg? I ett sådant perspektiv är t ex kärnverksamheten inom äldreomsorgen inte att driva sjukhem utan att förstå hur man kan matcha och förkovra pensionärernas egen förmåga att hålla sig friska och underlätta för dem, var för sig och i samarbete med andra, att organisera sin vardag.

Ordinärt boende

Distriktsköterska

Särskilt boende

Hemtjänst

Slutenvård– Geriatrik– Rehabilitering– Närvårdsplatser– Korttidsboende

Nätverk – andra specialiteter i öppen vård till exempel– Gastroenterologi – Neurologi– Kardiologi – Urologi– Endokrinologi – Hud– Lungmedicin – Infektion– Ögon – ÖNH– Medicinsk service – Onkologi

Sjuksköterska

Kval. hemsjukvårds-

team

Parmedicin Familjeläkare Socialtjänst

Palliativt team Utsatta barnHjärt/lung- sviktsteam

Öppen specialistvård till exempel– Psykiatri, vuxen – BuP – Gynekologi– Pediatrik – Ortopedi – Geriatrik– Kirurgi – Medicin – Dagkirurgi– Spec. ssl – Röntgen – Närlab

53

6En ny samspelskultur

I detta kapitel fokuseras på behovet av en ny samspelskultur. Forskning från många olika sammanhang visar att framgångsrika resultat i hög ut-sträckning hänger samman med ett kreativt och ömsesidigt samspel.6

Ett antal förutsättningar måste vara uppfyllda för att aktörerna ska kunna samspela effektivare. Man kan rent av tala om en ny samspelsetik som först och främst är ömsesidig. Rätt beteende enligt en sådan etik är sådant som optimerar för båda parter. Allt annat leder till olika kombinationer av exploatering och misstro. En sådan etik handlar varken om makt el-ler rättigheter utan utgår ifrån ömsesidiga förpliktelser, vilket innebär att varje part är förpliktigad att tillhandahålla vad den andre behöver för att uppnå sina mål. Utifrån en sådan kravspecifikation avseende framgångs-rika samspel formuleras nedan en sats som beskriver ”sunda” normer för att reglera samspelet:

Det framgångsrika samspelet karakteriseras av gemensam problemlösning i en plussummespelsanda. Varje organisation respekterar den andres behov och är angelägen om att göra så att samarbetet blir så fördelaktigt som möjligt för båda eller flera parter och att det sker en rättvis delning av resultatet.

Förskjutning i förhållningssätt kan illustreras av följande tabell:

Kräva lojalitet Förtjäna förtroendeVad vill jag ha ut … Vad vill du ha ut …Hur kan du hjälpa mig? Hur kan jag hjälpa mig?What’s in it for me? What’s in it for us?Detta är vad du får Detta skall vi dela på rättvistDet jag vinner förlorar du Detta vinner vi båda på

Med utgångspunkt i detta ideal om konstruktiv problemlösning är det möjligt att systematiskt studera olika typer av avvikelser från detta ideal i form av destruktiva och ineffektiva samspel. Både forskningens och prak-tikens fokus på statuskamper och ranking mellan olika medicinska och andra professioner bidrar dock till att undanskymma det faktum att ett kunskapsområdes position inte är absolut utan bestäms av hur man kan bidra till att lösa ett problem eller genomföra en uppgift. På tre områden

54

finns ett särskilt stort behov av en utvecklad plussummespelskultur, var och en med sitt specifika krav på organisatoriskt stöd. Dessa är:

– Närvårdens personliga professionella nätverk för hantering av enskilda patienter.

– Dialog och samspel för nyskapande processer kring specifika patientgrupper.

– En struktur för kunskapsspridning mellan lokala organisatoriska enheter.

Närvårdens personliga professionella nätverk för hantering av enskilda patienter7

Närvårdsvisionen inbegriper ett avgränsat och integrerat lokalt vårdsys-tem där vårdgivarna känner varandra så väl att de kan samarbeta effektivt.

Ambitionen är att reducera komplexiteten i vårdsystemet genom att fokusera på och stärka lokala vårdsamband som gör det lättare att orien-tera sig, inte bara för vårdgivare utan även för patienter. Personliga sam-band, geografisk avgränsning och personliga relationer bortom enskilda episoder är viktiga komponenter.

Vikten av personliga professionella nätverk bygger på slutsatsen att det exempelvis inte duger att skriva en remiss och skicka in den i ”systemet” och sedan slippa ansvar för den. Det personliga ansvaret är viktigt – det finns allt för ofta en övertro på att ”systemet” skall klara vården utan att någon behöver ta ett personligt ansvar. Blinda remisser som man inte adresserar till en annan individ som man vet tar över leder alltför ofta fel. Det förutsätter också att personalen på sjukhusen är inställda på att ställa upp på detta. Man måste helt enkelt som kollegor och personer vara tillgängliga för familjeläkaren.

I avsaknad av personliga och professionella länkar uppstår många problem och ineffektiviteter: remisser blir liggande eller kommer bort; omhänder-tagande utan riktig dokumentation i föregående led; torftiga remisser där den kollegiala kontrollen blir försvagad eftersom man litar till ”systemet”; svårigheter att få återtagningen av patienterna att fungera. Redan befint-liga stödformer för denna lotsfunktion kan vara allmänläkarkonsulter, remisstudier, ömsesidiga auskultationer, utbildningseftermiddagar till-sammans med klinikerna etc.

Här finns behov av förnyelse där närsjukvården utifrån lokala förhållan-den tillförs kompetenser inom flera specialiteter och där ytterligare kom-petenser skall finnas tillgängliga genom nätverk som skall vara lätta att nå. Det kan handla om att träffas kring ett antal sjukdomsgrupper och

En n

y sa

msp

elsk

ultu

r

55

komma överens om hur arbetsfördelningen och samspelet mellan den kommunala hälso- och sjukvården, sjukhuset och primärvården skall se ut. Det kan också innebära att specialisterna kommer till vårdcentralen så att patienterna kan undvika att åka till sjukhusen. Detta kan innebära en närhetskvalitet i sig, men samtidigt också mindre risk för att vårdepisoden förlängs med onödiga utredningar på sjukhuset. Det kan också innebära att sjukhusspecialisterna får möjlighet att koncentrera sig på det som är deras kärnuppgifter och slipper ägna sig åt patienter som klarar sig i pri-märvården, eller med familjeläkaren och en specialiserad läkare tillsam-mans ute på vårdcentralen.

Byggandet av personliga, professionella nätverk underlättas av smidiga informationssystem, att man uppmuntrar den fria kollegiala kommunika-tionen snarare än interndebiteringar och konsulttjänster, att man utbildas tillsammans med andra specialister och inte minst att det finns tillräckligt många familjeläkare.

En viktig utmaning för närvården är också att lösa upp motsättningen mellan de allmänmedicinare som är oroliga för att satsning på närsjuk-vård innebär att man tappar helhetsperspektivet på patienterna, vilket i själva verket är en av närvårdens viktigaste kvaliteter. Byggandet av lokala vårdsystem borde leda till ökad trygghetskänsla, kortare väntetider, fler telefonråd, fler hembesök och färre besök på akuten. Baserat på sådana indikationer kan man mäta och följa upp om man går i riktning mot mer välintegrerade lokala vårdsystem.

Dialog och samspel för nyskapande processer kring specifika patientgrupper

I detta avsnitt ges en historisk och teoretisk bakgrund till de frågor och svar som presenterades i Kapitel 1, sid. 11.

Samspelet kring nyskapande processer bygger på några viktiga grund-antaganden:8

– Organisationen av vårdsystemet och samspelet måste starta med en analys av behoven, inte av vårdens resurser. Därefter måste man ta hän-syn till de resurser som finns eller som kan göras tillgängliga lokalt.

– En del av det vårdbehov som primärvården skall tillgodose svarar mot en kompetens som primärvården och allmänmedicinen är ensamma om. För en annan del av vårdbehoven, en stor del, gäller att effekti-viteten beror på hur arbetsfördelningen mellan primärvård och andra vårdgivare fungerar. Men primärvårdens roll är olika stor för olika be-hovsgrupper.

56

– Hur stor andel av hälso- och sjukvårdens resurser som bör finnas i pri-märvården kan inte preciseras med en generell formell. Det avgörs av arbetsfördelningen för avgränsade behovsgrupper. Närvården måste sannolikt ha en ledande roll för många av dessa patientsegment, där flera behovsdimensioner griper in i varandra och där samordning mel-lan många är nödvändig.

– Nyskapande samspel förutsätter att parterna blir överens om utveck-lingsuppgiftens karaktär, omfattning och innehåll, att samliga parter har bidrag att ge och accepterar en begränsad ekonomisk totalram och att alla tillsammans utvecklar en strategi för att genomföra uppgiften, ta gemensamt ansvar, dela risker etc.

Som redan framgår i tidigare avsnitt planeras i Region Skåne piloter för att utprova ”operativa processdialoger mellan lokala processansvariga och regionövergripande vårdlogikansvariga”. För att underlätta en förståelse av dessa nya begrepp ges här ett historiskt perspektiv under tre delvis över-lappande rubriker.

Från processprojekt till processägareProcessfilosofin omfattas av allt fler och betyder ytterst att fokusera på patientnytta. Det är alltså fokus på patientnytta som som leder till pro-cessorientering. Ur ett genomförandeperspektiv finns dock anledning att särskilja ”processprat” från processprojekt och processorganisation. Den viktigaste skillnaden mellan processprojekt och projektorganisation är att man i den senare har utnämnt processägare med ansvar för kontinuerlig processförbättring och -förnyelse av identifierade och avgränsade vård-processer med tydliga resultatförväntningar i konkreta handlingsplaner. Processansvaret omfattar uppgiften dels att utforma hela processen, dels att coacha processteamet när det uppstår oväntade problem och – slutli-gen – att ”representera” processen i ett processråd.

Att man tar processorientering på allvar manifesteras väsentligen i tre arbetssteg:

Det första steget är ett tydligt uppdrag att vissa patientgrupper skall priori-teras – och följas upp.

Det andra steget är processmätning. Det är bara så vi kan veta hur väl proces-sen ”levererar”. Därför måste man identifiera de nyckelmått genom vilka varje process skall bedömas. Här kan tre huvudtyper av nyckeltal identifie-ras: kvalitativa mått, som speglar den utsträckning som processens slutresul-tat motsvarar patientens förväntningar, behov och krav; effektivitetsmått, som speglar den utsträckning som resurser är minimerade och ”slack” eli-

En n

y sa

msp

elsk

ultu

r

57

minerat; anpassningsförmåga, som visar processens flexibilitet att hantera förändrade krav och behov från patienter, politiker och andra intressenter. Måtten kan avse medicinsk kvalitet, som till exempel läkt skada enligt kri-terier i vårdprogram, eller återfunnen funktion; omvårdnadskvalitet, till exempel smärtlindring, problemfri vårdplanering, etc; patienttillfreds-ställelse, till exempel avseende bemötande och tillgänglighet. Detta slag av mått är viktiga instrument för att påverka medarbetarnas attityder och beteenden, de spelar en central roll i övergången vid bildandet av process-team med gemensamma mål.

Det tredje steget, som manifesterar att man menar allvar med sina proces-ser, är processledning. Det gäller att gå från processprojekt till permanenta utvecklingsteam, ledda av en (eller flera) processansvariga.

Från medicinska rådgivare till vårdlogikansvarigaDet finns olika typer av omhändertaganden givet teknologi, kunskapsnivå och resurser – idag talar vi om akuta och elektiva omhändertaganden och närsjukvård – vilka kräver en situationsanpassad styrning och ledning.

När det gäller rollen som vårdlogikansvarig är naturligtvis frågorna många. Många är överens om att den skall axlas av seniora professionella, men det finns också en naturlig tendens att definiera den nya rollen i perspektiv av redan existerande, såsom grupper av specialistsakkunniga, chefsläkare och medicinska rådgivare. Och man har frågat sig vad det krävs för kompetens för att ta en match om verksamhetsinnehåll och effektiviseringspoten-tialer.

För att precisera diskussionen kan det vara en poäng att tydliggöra och upprepa vilka grundantaganden som ligger bakom idén om vårdlogik-ansvariga:

– Det blir allt viktigare att anpassa arbetssätt i takt med förändringar i teknologi och nya patientbehov. Därför behövs ett instrument för att leva upp till systemutvecklingsansvaret för hälso- och sjukvården. Det-ta instrument är teamet av vårdlogikansvariga!

– Utgångspunkten för vårdlogikansvariga är att processägare vill och kan lära om nya och bättre sätt att ta hand om patienter. Här ingår att skapa en förtroendefull dialog om ändringar av medicinsk praxis, kvalitets-mätningar etc.

– Genom att specialisera kunnandet kring olika typer av omhänderta-gande kan det växa fram en ökad kompetens kring hur man kan orga-nisera akuta och elektiva processer och närvårdsprocesser.

58

– I takt med denna kompetensutveckling kan vårdlogikansvariga stimu-lera, utmana och ställa krav på processägare, när det gäller att förbättra och förnya vårdprocesser inom olika sjukdoms- eller patientgrupper. Därför krävs också ett tydligt mandat att godkänna och följa upp upp-drag, vilket i sin tur förutsätter en fristående position.

Baserat på dessa antaganden kan vi börja skönja vad vårdlogikansvariga inte är:

– De är inte detsamma som specialistsakkunniggrupper. Dessa kan vara till nytta för processägare för att åstadkomma en vertikal prioritering och gemensamma standarder.

– Det handlar inte om en chefsläkarroll, vilket ju idag i huvudsak ses som ett sätt att företräda professionella synpunkter i sjukhusledningen.

– De är inte medicinska rådgivare till koncernledningen – i stället är de politikernas instrument för att leva upp till ett systemutvecklingsan-svar. Därför måste de stå fristående i förhållande till både egna och andras koncerner.

– De är vare sig i linje eller stab. Som en del av linjen skulle de få svårt att agera som oberoende neutrala kravställare; som en del av staben skulle de komma för långt ifrån vardagsverkligheten.

Närvårdens logikansvariga deltar i lokala processdialoger som katalysato-rer för nya och bättre vårderbjudanden.

Figur 9: Vårdlogikansvarig som nätverksbyggare.

PatientgrupperPartner

VLA

En n

y sa

msp

elsk

ultu

r

En logikansvarig stimulerar producenter att i samverkan utveckla erbju-danden som är anpassade till närsjukvårdens lokala förutsättningar och prioriterade patientgrupper. Detta sker i lokala processdialoger som bildar underlag för strategiska utvecklingsdialoger.

Det är i ovanstående perspektiv vi vill se en ökad satsning på närsjukvård som basen i hela vårdsystemet och det är här kraven på förnyelse kom-mer att bli allt viktigare samtidigt som det troligtvis är här som de största

59

effektiviseringspotentialerna finns. Visionen är sålunda att öka möjlig-heterna för medborgare och patienter att upprätthålla sin mentala och fysiska hälsa.

Figur 10: Mot en ny styrmodell?I rollen som vårdlogikansvarig ingår:

En egen vision om hur det skulle kunna varaatt hantera ett kostnadseffektivt systemett gränsöverskridande samarbeteatt besvara frågorna när, var, hur och med vem?självständig kunskap om alla olika logikeratt titta på några alternativ tillsammansatt ifrågasätta grundantaganden i dagens medicinska praxisatt ta till sig nya idéer från andra ”branscher”

Närvårdens mission är att förebygga sjukdomar, ta hand om dem som inte behöver tillgång till akutsjukhusets specialresurser och se till att de som skall utnyttja andra delar av vården kommer rätt och kommer tillbaka.

Inför resultatförbättringsdialoger föreställer vi oss att frågeställningarna kring strokeprocessen från VLA-teamet – ur ett närvårdsperspektiv – skulle kunna vara följande:

– Skall uppföljningen efter tre-tolv månader initieras från primärvården efter remiss från stroketeamet?

– Erbjuds vårdpersonalen i kommunen basal utbildning om strokesjuk-domen?

– Hur tillgodoser man behovet av återkommande rehabilitering/träning? Kan möjligheter till förbättrad funktionsförmåga minska behovet av hemtjänstinsatser och särskilt boende?

– Får strokedrabbade hjälp med att formulera sina behov av stöd och hjälp?

– Erbjuds närstående avlösning vid behov?

– Har ni tillräckligt väl uppmuntrat ökade kontakter med lokala stroke-föreningar och frivilligorganisationer?

Eftersom förutsättningarna för en bra eftervård och uppföljning efter stroke skapas redan under akutskedet de första tre månaderna blir det na-turligtvis också viktigt att ställa frågor till personalen vid det akuta om-händertagandet även ur ett närvårdsperspektiv:

– Erbjuds vård av stroketeam per strokeenhet?

– Vem ansvarar för uppföljningen tills primärvården tar över?

– Signaleras de anhörigas behov av stöd redan på sjukhuset till primär-vården och kommunen?

60

Från budgetförhandlingar till lokala processdialogerMot ovanstående bakgrund börjar det växa fram en bild av vilka roller som skall mötas i den operativa processdialogen, som är ett forum för att diskutera hur man kan förbättra omhändertagandet (MOE som står för Medicinskt, Omvårdnadsmässigt och Ekonomiskt) för olika sjukdoms- och patientgrupper. På den ena sidan sitter ett processråd (med represen-tanter för sjukhusledning och de viktigaste huvudprocesserna), där pro-cessägarna har tillgänglig information om dagens MOE-resultat och vissa resultatförväntningar inför framtiden, sammanfattade i en rudimentär handlingsplan för hur dessa skall uppnås. På den andra sidan sitter – be-roende på vilka processer som diskuteras – ett vårdlogikteam för att uti-från rudimentära handlingsplaner utmana, stimulera, kräva och godkänna kontinuerliga processförbättringar och processförnyelser. Resultatet av di-alogen blir att processägarna kommer in med reviderade handlingsplaner vilka sedan bedöms och eventuellt godkänns av vårdlogikansvariga. Sedan blir det upp till producenter – egna eller andras – att leverera.

Det är för att pröva livskraften i dessa idéer som ett antal piloter skall genomföras. Det är bara så man kan undvika alla de misstag, oklarheter och problem som uppstår om man introducerar en styrmodell, innan den hänger ihop i alla sina delar, eller gör prematura utnämningar innan vi vet vad rollerna kräver.

Som underlag för utprovning av operativa processer har vi formulerat någ-ra hypoteser om vad som karakteriserar framgångsrika processdialoger:

– Det finns ett samförstånd mellan vårdlogikansvariga och processägare kring uppgiftens karaktär, speciellt när det gäller svårigheter och osäker-heter. Man förstår varandra och talar samma språk.

– Man har beskrivande data som underlag för problemformulering, pro-blemlösning och dialog.

– Värde skapas i dialog och problemlösning.

– Meningsfull dialog kräver jämbördiga parter med olika kompetens.

– Rollfördelningen mellan aktörerna måste representera kunskaper och värderingar som behövs för bra problemlösning.

– Aktörerna behöver rätt instrument för att fungera i sina respektive roller.

– Det finns fora för dialog och problemlösning (plats, tid, agenda).

– Det finns incitament inbyggda i uppdragen både att rationalisera och att utveckla.

En n

y sa

msp

elsk

ultu

r

61

Från regional omstrukturering till lokala processinnovationerFörändring av vårdens struktur – ändra antalet fullskaliga akutsjukhus och arbetsfördelningen mellan sjukhus – kan hanteras på ett centralstyrt sätt. Det är betydligt svårare att från centralt håll besluta om ökad fantasi och kreativitet och nya arbets- och samspelsformer. Kanske kan vi med en mili-tär analogi säga att strukturförändringar har gjorts för att man skall säkra nya farleder för att bereda vägen för långa marscher mot operativa pro-cessinnovationer. Efter omstruktureringen krävs sålunda att förnyelse ses som en normal och kontinuerlig verksamhet. Detta kräver att alla aktörer gör förnyelse till en normal, ständigt pågående, vardaglig verksamhet, en ”vana” i deras eget arbete i vårdprocesser. Det är för att stimulera framväx-ten av sådana som vi vill initiera lokala processdialoger där processägare möter vårdlogikansvariga i kreativa samtal. Ty ett sådant arbete kan inte ske genom ”planering” uppifrån. Förnyelsen måste visserligen vara mål-medveten och förändringsarbetet måste ledas och styras. Men förnyelse-verksamhet måste nära nog per definition vara decentraliserad, autonom, specifik och lokal. Det bästa är att den börjar i liten skala, försöksvis och flexibelt. I själva verket är det också bara långt nere i hierarkin, nära hän-delsernas centrum, som innovationsmöjligheterna på det hela taget kan upptäckas.

Processbehov kan sålunda utgöra en källa till innovation. Processbehov uppstår i arbetet som skall utföras i vårdprocesser och är således uppgifts-fokuserat. Här kan utvecklingen handla om att identifiera förbättrings-möjligheter i redan existerande processer, att ersätta svaga länkar, om-forma existerande processer kring nyligen vunna kunskaper och kanske också att möjliggöra nya processer. För att uppnå framgångsrika innova-tioner krävs en väl identifierad process, identifiering av felande länkar, klar målsättning, klara specifikationer och hög receptivitet!

Ur medborgarnas/patienternas perspektiv är sjukvårdsbehov naturligtvis inte bara en fråga om produktionsorienterade biomedicinska dimensioner i sjukdomsgrupper. Det finns både psykologiska, sociala och andra dimen-sioner i den lokala infrastrukturen. Om man till exempel ser primärvården från i första hand en låg biomedicinsk nivå så undanskyms ickemedicin-ska aspekter i den unika patientsituationen. Därför kan närvårdskoncep-tet hjälpa till att lyfta fram sådana aspekter, dvs omvårdnad och tillgäng-lighet, att det handlar om att organisera vårdprocesser där olika grupper samordnas kring enskilda patienter eller patientgrupper.

62

Nya vårderbjudanden9 kan naturligtvis växa fram på andra sätt än genom analyser av processbehov. Det kan handla om medicinsk teknologi, organisa-tion eller nya perspektiv på specifika behov. Det viktiga är att identifiera luckor och problem och kanske att ha hypotesen att innovationerna ofta dyker upp i gränslandet mellan medicinska behov och prevention respek-tive eftervård och allt vad detta kräver av situationsanpassade arbets- och organisationsformer.

Om vårdlogikansvariga skall kunna bidra till framväxten av innovationer måste man – för att göra en lång historia kort – ”tänka stort, starta i liten skala och skala upp snabbt”.

När det gäller mer radikala innovationer med helt nya dimensioner i tids-åtgång, kostnader och väl behandlade och nöjda patienter handlar det så-lunda om att stimulera processägare att tänka om för sättet att arbeta kring olika vårderbjudanden, dvs att stimulera operativa innovationer. Eftersom sådana innovationer ofta innebär förändringar för en organisations alla aspekter, från mät- och belöningssystem, processdesign, organisations-struktur och ledningsresurer, så kommer sannolikt – åtminstone på kort sikt – många mäktiga motkrafter att mobiliseras. Därför krävs vårdlogik-ansvariga med makt och mandat att röja väg för sådana innovationer. Det är också därför det är så viktigt att ett processorienterat synsätt får fäste i hela vårdsystemet och att man utnämner processägare.

Nu växer naturligtvis sådana innovationer förr eller senare fram utan sam-spel mellan processägare och vårdlogikansvariga. Poängen med den opera-tiva processdialogen är att fokusera och systematisera samspelet utifrån vad vi vet om hur man systematiskt kan främja förnyelseprocesser. Några exempel:

– Man bör koncentrera sig på avgränsade områden – eftersom föränd-ringarna skapar stora svallvågor.

– Man bör sätta ambitiösa mål för att stimulera ett radikalt tänkande.

– Det finns flera metoder att accelerera framväxten av processinnova-tioner och här handlar det ofta om att hitta rollmodeller utanför sitt territorium/sin industri, att utmana medicinsk praxis och att tänka om i fråga om arbetets alla dimensioner (om vi skall göra det, när vi skall göra det, var vi skall göra det, vilken information som behövs för att göra det, vilka resultat vi förväntar oss och vem som skall göra det).

Ovanstående begreppsbestämningar från utvecklingsarbetet i Region Skåne kan sammanfattas i nedanstående figur – Styrpiloternas anatomi:

En n

y sa

msp

elsk

ultu

r

63

Figur 11: Styrpiloternas anatomi – mot en vision

Styrpiloternas anatomien vision

Lokala processansvariga

Processteam blir den nya organisa-toriska basenheten och dessa leds av processansvariga med funktio-

nellt och ekonomiskt ansvar (vision)

Regionövergripande vårdlogikansvariga

Processdialoger

Ledningsfunktion med utvecklingsansvar för hela

vårdsystemet (vision)

Malmö, Lund, Hässleholm

Trelleborg, Hässleholm

Allmän och medicinsk service

Stroke

Ledplastiker

För att illustrera: När vårdlogikansvariga – med välslipade närvårdslogiska glasögon på sig – möter ett team av processansvariga, är sannolikt följande ”ingångsvärden” en god utgångspunkt för återkommande processdialoger kring patientgruppen med t ex demenssjukdom:

– Så här många demenspatienter har vi inom vårt upptagningsområde och de är fördelade på följande grupper.

– Vi har intensifierat samverkan med kommunen och arbetar tillsam-mans i ett utvidgat demensteam.

– Vi har utifrån aktuella vårdprogram arbetat fram lokala arbetsmodeller.

– Det är viktigt för oss att tänka i nya banor, att pröva, ompröva, granska, utvärdera och utveckla för att vi skall veta att vi använder resurserna rätt.

– Vi har också arbetat med att utveckla ett mer hälsofrämjande förhåll-ningssätt och även sådana har arbetsmodeller.

– Vi vill öka våra kunskaper när det gäller att finna de behandlingar som ger mest positiva effekter i förhållande till resursinsatsen och kostna-derna.

– Vi avser att beskriva hur nyttjandet av resurser och kostnader fördelas mellan olika aktörer som är inblandade i behandling och omvårdnad.

– Vi tror att livskvalitet är ett relevant effektmått men vet inte riktigt hur vi skall mäta det.

64

– Andra ”kliniskt” relevanta effektmått kan vara uppskjutande av pro-gression (uttryckt som demensgrad) och uppskjutet behov av långtids-vård/boende.

En struktur för kunskapsspridning mellan lokala organisatoriska enheter

Vårdlogikteamet – och i synnerhet dess närvårdskompetens – skall således stimulera olika producenter att i samverkan utveckla erbjudanden som är anpassade till närvårdens lokala förutsättningar och prioriterade patient-grupper. Detta sker i lokala processdialoger. I takt med att vårdlogikteamet får överblick över flera lokala närvårdsprocesser kan det också fungera som initiativtagare till en ”multicenterstruktur för kunskapsutveckling och kunskapsspridning”. Ledarskapet i ett sådant kunskapsnätverk handlar i grunden om att bygga en ”multicenterstruktur” i den meningen att man fångar upp dem som är mest kompetenta/intresserade av vissa patient-grupper/utvecklingsfrågor, kopplar ihop dem med andra som vill delta i utvecklingsarbetet och fördela resurser i takt med att olika ”centra” växer fram. Detta ställer sålunda stora krav på insikter om vilka utvecklings-frågor som är de mest centrala, överblick över var det finns energi och kompetens och en förmåga att successivt bygga upp en infrastruktur för samarbete. Ledarskapsrollen får här starka inslag av katalysator och kopp-lare. Rollen är avgörande eftersom många lokala processinnovationer och andra innovationer inte sprider sig automatiskt – ofta är de till och med ”osynliga” för dem som genomför den. Därför krävs incitament för att dela med sig av erfarenheter till andra, stimulans att verkligen lära av and-ra och informationsvägar så att uppfinningar blir kända.

Ett sådant nätverk kan naturligtvis också vidgas till ett nationellt perspek-tiv, och vi skulle då kunna få ett brett spektrum av framväxande vårder-bjudanden kring äldre multisjuka. Det kan handla om vård i hemmet med mobila läkare, äldreteam, vårdplanering efter fjorton dagar, läkemedels-samverkan i särskilt boende och läkemedelsgenomgångar, eller om äldre-vårdscentraler med äldrespecialister i team, eller om nya ingångar till vår-den med hjälp av närakuter och “VIP-kunder”. Det kan också handla om vårdprocessgenomgångar, vårdplanering, digitala genombrottsprojekt för ökad tillgänglighet och specialister på vårdcentral. Vidare kan det handla om nätverk för hälsofrämjande och förebyggande (kost, fallpreventioner, vaccin) och om organisatoriskt/nätverksstöd över gränser med alltifrån mötesplatser till gemensam styrning och ekonomi. (En närmare beskriv-ning av de flesta av ovanstående idéer och projekt finns i Maj Roms rap-port.)

En n

y sa

msp

elsk

ultu

r

65

Organisation av närvårdssystem

Närvårdens organisation måste avspegla både att närvården är patient-fokuserad och processorienterad och de roller (mission, inriktning) som närvården ska spela i hela vårdsystemet.

Den viktigaste åtgärden för att göra närvården patientfokuserad och där-med processorienterad måste gå ut på att dela in närvården i ett antal hu-vudprocesser/verksamhetsområden kring specifika patientgrupper (t ex patienter med stroke, med demens, med hjärtsvikt eller multisjuka pa-tienter) med processansvariga. En processansvarig ”äger” inte processens prestationsförmåga men däremot dess utformning: vilka steg måste tas och i vilken ordning skall de genomföras? Den processansvariga har så-lunda ansvaret för att utforma processen och dess dokumentation.

När organisationen vänds mot patienten koncentreras den på att stödja de värdeskapande processerna. Detta driver organisationen i en riktning mot horisontella, teambaserade strukturer. Processdesign handlar i grunden om att samordna uppgiftsorienterade team så att de tillsammans skapar värde för kunden. Detta innebär också att traditionell uppföljning av ak-tiviteter och organisatoriska enheter och kostnader måste kompletteras med gränsöverskridande, patientorienterade uppföljningar med avseende på kvalitet och kostnader. Detta bör föregås av att man har uttalade för-väntningar på vilka resultat som krävs i medicinska och omvårdnadsmäs-siga termer liksom i kostnadseffektivitetstermer. Det krävs också nya in-citament för att belöna rätt beteende. Processteamen kan bestå av olika specialister med gemensamma mål utan klara ansvarsgränser och där alla involveras i processdesignen.

Det är också möjligt att bygga upp en stödjande struktur av excellens-centra där tvärprocessuella stödgrupper för processteam utvecklas och där så småningom tydliga gränser mellan specialiteter löses upp. Till sådana åtgärder kan nämnas rutinisering av professionella seminarier (exempel-vis om etik och normer, konkret kunnande om vissa utvecklingsområden, patientgrupper etc, ”kliniska seminarier”, och om lyckade och misslyck-ade fall av ingripanden etc, samt en grundlig översyn av personalpolitik, rekryterings-, karriär- och belöningssystem). Rollen som specialistansva-rig eller coach är fundamental för den långsiktiga kvalitetsutvecklingen och missionen bör vara att utveckla en institutionell kapacitet för att be-manna specifika patientprocesser med välutvecklade och väl förberedda

7

66

specialister. En av de viktigaste funktionerna hos excellenscentra är att erbjuda en kommunikationskanal så att specialister kan dela sin expertis och lära av varandra.

Summa summarum bör det för varje prioriterad patientgrupp finnas en medveten strategi och en medveten arbetsfördelning mellan olika roller för respektive patientsegment. Resonemanget kan illustreras med nedan-stående figur:

Figur 12.

Ytterligare en åtgärd för att stärka den patientorienterade processorien-teringen är att bygga in en återkommande rutin för att bedöma/förbätt-ra den totala innovationsförmågan. Detta aktualiserar följande typ av frågor:

– Vilka var de viktigaste innovationerna inom vår patientgrupp och vilka har varit verkligt framgångsrika?

– Är våra prestationer i linje med vad vi hade förväntat, stämmer de med områdets inriktning och vår positionering?

– Är våra innovationer inom de områden som har störst möjligheter?

– Hur många har vi missat och varför?

– Hur bra är vi på att omvandla innovationer till konkreta vårderbjudanden?

Org

anis

atio

n av

när

vård

ssys

tem

Patientgrupp

Processansvarig

Processteam

HälsovårdPrevention

Service i hemmet

Omvårdnad

Hemsjuk-vård inkl. vård i livets slutskede

Sjuk-vårdsupp-

lysning

Diagnostik

Behandling

MobiliseringRehabilitering

Kom

pete

ns-

och

Resurspool

67

Avspegling av den specifika närvårdslogikenFöljande bör kunna bilda utgångspunkt för ett resonemang:

– Det ligger i närsjukvårdens idé att vara nära patienten och man bör därför – som huvudprincip – kunna dela in en region i ett antal terri-toriella närvårdsområden. Vårdlogikens praktiska förverkligande på-verkas av befolkningsunderlag och avstånd. En utbyggd och verksam-hetsmässigt bred och djup närsjukvård synes förutsätta ett visst minsta befolkningsunderlag och en geografisk koncentration av huvuddelen av befolkningsunderlaget (minst 70-75 procent) till ett relativt begrän-sat området i termer av avstånd och fysiska kommunikationer.

– Närvården i områden med lågt/otillräckligt befolkningsunderlag kan kompensera detta genom att anlita expertis på konsultbasis, dela på specialistresurser med andra närvårdsområden och använda s k tele-medicinska förfaranden.

– Ledningen och ledningsteamet bör ha karaktär av professionellt ”kolle-gium”, gärna med representanter för hela ”triaden” (kommun, primär-vård och sjukhusvård).

– Konceptuellt bör man tydliggöra olika patientsegment, t ex utifrån sådant som allmänmedicinen klarar själv, patientsegment med behov av akuta omhändertaganden och patientsegment med behov av ökad kontinuitet. Eventuellt bör detta kunna avbildas organisatoriskt.

– En utgångspunkt för sökandet efter en ny struktur bör sannolikt vara någon form av matrisorganisation med å ena sidan patientgrupps- eller rollorienterade enheter och å andra sidan ett antal kompetenscentra och serviceenheter. Poängen med att dela in verksamheten i huvudpro-cesser och inplacera personal i kompetens- och resurspooler är att öka effektiviteten i den vård som hänförs till närsjukvård: medicinska re-sultat, kvalitet, tillgänglighet, kontinuitet, resursanvändning och pro-duktivitet. Men syftet är också att förbättra möjligheterna att styra och följa upp den vård som hänförs till närsjukvården (tidigare resonemang om mötet med vårdlogikansvariga i operativa processdialoger kan bidra till att garantera att det verkligen blir en fråga om att styra och följa upp, men också om att innovera).

– Om ovanstående idéer tas på allvar måste vi öka medvetenheten om den praktiska hanteringen med avseende på ansvars- och arbetsfördel-ningen och samspelet mellan vårdlogikansvariga och vårdproducenter, på uppgifter/ansvar och roller i samspelet mellan vårdlogikansvariga och huvudmän och på samspelsdynamiken mellan vårdlogikteamen

68

och vårdproducenterna i närsjukvården. Sammantaget krävs här så-ledes en allsidig belysning av huvudaktörernas ansvar/uppgifter och samspel.

– Eftersom närvårdens uppgifter är så komplicerade bör man akta sig för att ensidigt utgå ifrån närvårdsområdet då man diskuterar orga-nisationsstruktur. För att klara av de olika roller som kan tänkas ut-vecklas, kommer under alla förhållanden att krävas en mängd resurser som aldrig kan finnas inom närvårdsområdet. En utgångspunkt för en organisationsförändring bör därför vara att förstå vilka sådana nätverk och resursmönster som är nödvändiga och sedan se närvårdsledningen som ett slags nätverksadministratör av dessa väsentligen utomstående strukturer. Att skapa ”närvårdsdivisioner” förefaller snarast kontrapro-duktivt med hänsyn till alla de ömsesidiga beroendeförhållanden som finns med övriga delar av vårdsystemet. Att skapa gemensamma nämn-der kan nog fungera, men man behöver vara medveten om risken –att politikernas ”arbetsgivaransvar” cementeras snarare än deras roll som behovsidentifierare och kravställare till den professionella vårdorganisa-tionen.

Org

anis

atio

n av

när

vård

ssys

tem

69

Vad kan man göra och vad bör man undvika?

Att i praktiken utveckla närvårdssystem kräver hårt, fokuserat, målmed-vetet och uthålligt arbete. Spännande utvecklingsprojekt är naturligtvis bra men de som vill lyckas måste se förbi utvecklingspengarnas slutpunkt! Och eftersom allt förändringsarbete till syvende och sist syftar till att möjliggöra för patienter och patientgrupper att bättre upprätthålla sin hälsa och/eller nya arbetsfördelningar i vårdarbetet, måste arbetet vara patientfokuserat, patientdrivet.

Utan ovanstående två förutsättningar – självklara men erfarenhetsmäs-sigt lätta att glömma – spelar det ingen roll hur kreativ och innovativ man är. När detta är sagt kan det vara på sin plats att summera några viktiga handlingsprinciper som bygger på både egna och andras erfarenheter. Ty det finns vissa saker som måste göras om det skall bli framgångsrikt och det finns några saker som bör undvikas. Tre av det första och två av det andra.

1. Börja ute i den lokala geografin där det finns både genuint kunnande och engagemang och en vilja att systematiskt förbättra vården för t ex multisjuka äldre. De viktigaste slutsatserna av rapportens analys är nog att samspelet i närvården bara kan utvecklas systematiskt genom med-vetna vårdstrategier för definierade patientsegment på basnivå.

Det är svårt nog att lokalt identifiera och tolka de komplexa vårdbehov som finns och dessutom måste allt utvecklingsarbete anpassas till lo-kala förutsättningar, resurser och traditioner. Byggande av närvårdssys-tem måste sålunda börja ”underifrån”, patientgrupp för patientgrupp (t ex patienter med hjärtsvikt, demensproblem, stroke eller multisjuka patienter).

2. Utan medvetna huvudmannastrategier svalnar snart utvecklingskraf-ten lokalt. Termer som patienten i centrum och samverkan har begränsat värde om de bara uttrycks som en överordnad ambition i välskrivna policydokument. Det krävs ett äkta ”ägarengagemang” som manifeste-ras i konkreta uppdragsformuleringar i avtal, konkreta satsningar som uppenbart syftar till att öka värdeskapandet för specifika patientgrup-per, uppföljning av resultatutveckling (MOE) etc. Men man bör börja i den lilla ändan, dvs i ett begränsat antal piloter så att både oväntade

8

70

problem och möjligheter blir hanterbara och kan bidra till lärande in-för ett bredare genomförande.

3. Bjud från början in kommuner till samarbete i piloter i den ”plussumme-spelsanda” som beskrevs i kapitel 6. Det är sålunda bara utifrån atti-tyden: ”Hur kan vi bidra till att vi tillsammans kan göra det bättre för de äldre multisjuka?” det kan fungera väl, och det finns viktiga skäl till detta. Dels kan en bra omvårdnad i äldreomsorgen förebygga behov av sjukvård, dels kan en väl rustad äldreomsorg inklusive distriktssköter-skor och annan sjukvård i kommunal regi innebära en mycket konkret avlastning för såväl primärvården som sjukhusvården under landsting-ens ansvar. Dessutom kan det ibland vara klokt att begrava bedrövliga reminiscenser från Ädelreformen genom att verkligen bemöda sig om att undersöka hur dagens kostnadsfördelning ser ut i olika faser och för olika patientgrupper, så att man kan dela resultatförbättringar rätt-vist.

I Region Skåne har det varit en ambition att bygga in ovanstående hand-lingsprinciper i de piloter som presenterats på olika ställen i denna rap-port.

Så finns det några viktiga saker att undvika:

1. Undvik att ”falla tillbaka” till det traditionella producentperspektivet med medicinska specialiteter, sjukhus, budgetbesparingar, samordning etc. Poängen är att utgå från patientperspektivet och arbeta baklänges med kvalitativ verksamhetsutveckling/processarbete kring specifika patientgrupper. Då kommer kostnadsbesparingarna mer eller mindre av sig själva. Det blir då en praktisk och pragmatisk fråga vem som skall göra vad bland professionerna lokalt, det beror på intresse, förmåga och tillgängliga resurser. Och var det skall ske – jourcentral, sjukhusets akut, närakut – styrs av lokala möjligheter och begränsningar – givet medicinska och omvårdsmässiga kvalitetskrav. Låt oss inte glömma att samordning kan vara ”fult” – om det går före eller inte utgår ifrån pa-tienternas behov! Här finns tillräckligt många genuina beroendeför-hållanden att beakta ur ett patientperspektiv – mellan social hemtjänst och primärvård, inom primärvården mellan vårdresurser, hemsjukvård och rehabilitering och mellan närvårdens kontinuerliga omhänder-tagande och tillfälliga behov av akuta omhändertaganden – utan att man skall behöva tyngas ytterligare av ”artificiella beroendeförhållan-den” genom komplicerade administrativa system, onödiga hierarkiska nivåer, samarbetsorgan etc. Ofta fördyrar och försvårar detta arbetet i stället för att stödja det.

Vad

kan

man

gör

a oc

h va

d bö

r m

an u

ndvi

ka?

71

2. Undvik prematura organisatoriska lösningar – de blir ofta låsningar. Först och främst behöver inte önskvärd samordning ta sig organisato-riska uttryck. Det har också varit en av ”närvårdsrörelsens” styrkor att fokusera på funktion och vänta med organisation. Eftersom organisa-tionens viktigaste uppgift är att stödja det som är kritiskt och svårt i verksamheten gäller det att verkligen förstå behov, önskemål, förmågor etc innan man på allvar riggar stödjande funktioner och system för detta. Och med hänsyn till alla de komplicerade beroendeförhållanden med förgreningar i både sjukhusvård och kommunal vård förefaller det direkt kontraproduktivt att skapa ”närvårdsdivisioner”, dvs resultat-enheter. Det kommer snarast att öka antalet artificiella samordnings-behov.

72

App

endi

x Aktörsorienterad aktionsforskning

Om aktörers förståelse och mystifieringsprocesserI detta avsnitt presenteras först några metateoretiska utgångspunkter för min aktionsforskning och därefter några praktiska implikationer för min forskningsmetod.

Erfarna aktörer uppfattar inte alltid samhällsvetenskaplig kunskap som särskilt nyttig för den egna praktiken. Först och främst är det svårt att göra en klar distinktion mellan handling och forskning, eftersom med-vetna aktörer ofta själva undersöker sociala realiteter och därför ofta ut-nyttjar t ex intervjuer med nyckelaktörer och samlar in relevant statistik. Ännu viktigare är det att aktörer kan lära sig effektivt genom att tolka sina egna handlingar. Samtidigt är det uppenbart att aktörer själva ofta finner att de förstår situationer otillfredsställande, ibland trots flera års studier av handlingar i sociala sammanhang. Enligt mitt synsätt är dessa brister ofta resultatet av ett antal ”mystifieringsprocesser” som kontinuerligt ut-vecklas i den sociala världen. Dessa mysterier handlar ofta om att flera faktorer bidrar och kombineras på ett komplicerat sätt. Det mest grund-läggande är sannolikt att människor som kämpar med vissa dilemman till slut bestämmer sig.

Med växande komplexitet, förstärkningsmekanismer och nya typer av beroendeförhållanden uppstår emellertid ofta oväntade konsekvenser av aktörernas handlingar. Ibland kan dessutom medel och metoder som en gång valdes av mycket tydliga skäl över tiden bli mål i sig själva, i takt med att de ursprungliga avsikterna glöms. Vidare kan teknologisk utveckling som leder till partiella förändringar skapa interna motsättningar i sociala system. Dessutom kan spridning av idéer mellan olika kulturer leda till partiella förändringar och interna inkonsistenser. Slutligen kan männis-kor i konfliktsituationer välja att medvetet mystifiera situationen på sätt som stöder deras egna syften. Mystifieringen kan ske på flera olika sätt. Ledare talar t ex inte sanning, rykten sprids, ideologier som skyddar vissa gruppers intressen överges, individer och grupper får tjäna som synda-bockar och inre konflikter löses genom projektion.

Med en viss förenkling kan mycket samhällsvetenskaplig forskning kring social förändring sammanfattas i följande tre renodlade grundmönster.

73

För det första skulle man kunna visa att olika strukturella eller strategiska val kontinuerligt kommer att ställa förändringsagenten inför oväntade konsekvenser av sina handlingar. Dessa konsekvenser uppstår på grund av olika typer av komplicerade beroendeförhållanden som utvecklas under förändringsförloppet. Grundtanken är att förändringar kan åstadkommas men att varje rörelse kommer att mötas av motrörelser. I värsta fall blir ef-fekten radikalt motsatt den avsedda, dvs kontraproduktiv. En observation från vårdens värld kan vara hur åratal av försök att stärka primärvårdens roll i vårdsystemet ytterligare tycks ha försvagat den.

För det andra kan man hänvisa till att forskningen visat att det är ytterst svårt att anpassa den organisation som en gång stabiliserats. Olika forskare skulle här kunna påvisa olika typer av stabiliserande mekanismer. Många forskare skulle emellertid sannolikt hålla med om att orsakerna till stabili-tet dels är att många olika delsystem stödjer och stabiliserar varandra, dels att den etablerade sociala organisationen försvaras av ett maktsystem som alltid har starka kort på hand. När denna argumentationslinje drivs till sin spets blir varje förändringsförsök endera mode, fasad, illusoriskt eller kosmetiskt eftersom den etablerande maktstrukturen har en obegränsad förmåga att absorbera och kooptera förändringar. I extremfallet blir kon-tentan att varje försök till förändring förhindras av den existerande ord-ningens ”naturlika” förmåga att reproducera sig. Från vårdens värld kan sådana mekanismer illustreras av den akuta logikens totala dominans över både tanke- och handlingsmodell: primärvården som lägsta vårdnivå och kronikers basvård som ”eftervård” utgör en illustration.

En tredje typ av forskningsresultat skulle peka på att önskvärda föränd-ringsförsök kommer att kosta mer än de smakar, bland annat genom att olika incitament motverkar och stör sönder varandra men också genom att man riskerar att bryta ner väl fungerande och sunda förhållanden ge-nom partiella förändringsförsök. Detta kan t ex avse en ny teknologi eller införandet av idéer från ett sammanhang till ett annat. En illustration till detta grundmönster kan vara många allmänläkares förhållningssätt till framväxande närvårdsidéer.

Enligt mitt synsätt är det en legitim roll för samhällsvetenskapen att hjäl-pa aktörer att hantera problem som kan skapas av ovanstående typer av mystifieringsprocesser. Som aktionsforskare är jag varken intresserad av att utveckla generaliserbara hypoteser som kan bevisas, eller åtminstone stödjas, av ett stort ”fall” eller att förutsättningslöst pröva så många tolk-ningar som möjligt av den empiriska situationen. Ambitionen är snarare att utveckla en begreppsram som gör det möjligt att beskriva enskilda fall så att aktörerna kan hantera sin sociala situation mer effektivt.

74

Mitt utnyttjande av fallstudier

Syftet med de fallstudier som har utnyttjats i rapporten är inte att fram-hålla dessa exempel som vare sig idealbilder eller ens föredömen eller som avskräckande exempel. Huvudsyftet har i stället varit att stimulera till reflektioner över sådana dilemman som varje närvårdsutvecklare ställs inför när ambitionen har varit att bygga närvårdssystem (eller åtmins-tone kunnat tolkas i detta perspektiv). Denna ambition avspeglar såtill-vida mina egna värderingar och övertygelser om att byggandet av lokala närvårdssystem är nödvändigt och kommer att ske. Därför ser jag det som meningsfullt att återberätta andras erfarenheter och, baserade på dessa, utveckla nya begrepp och distinktioner för att underlätta tolkning och reflektion över utvecklingsansträngningarna. I vilken utsträckning jag lyckas får naturligtvis varje enskild läsare själv bedöma.

Många exempel och illustrationer är hämtade från Region Skåne och dess utvecklingsarbete. Detta beror i huvudsak på att jag har haft möjligheter att följa denna utveckling särskilt väl under senare år. Man kan tycka att ett sådant enskilt falls komplexitet och unicitet kunde försvåra möjligheterna att lära från varandra. Jag har stor respekt för det situationsspecifika och vet att varje lösning måste baseras på lokala förutsättningar och beroende-förhållanden och inte på enkla imitationer. Jag anser dock inte att detta bör hindra oss från att reflektera över andras erfarenheter inför dessa val – oberoende av vad som senare händer i fallen (även om det naturligtvis kan vara intressant att analysera även detta). Jag har medvetet letat efter och valt sådana illustrationer som exponerar så mycket som möjligt av närvårdsutveckling. Tanken är ingalunda att bevisa något med dessa fall; ej heller utgör de några representativa tvärsnitt av vad som händer i våra regioner.

ForskningsmetoderDe aktionsforskningsstrategier som har utnyttjats i denna rapport kan sammanfattas enligt följande:

1. Eftersom rötterna till aktionsansatsens teori relaterar till problem, am-bitioner och strategier hos aktörer, innebär den första forskningsstra-tegin att utnyttja olika typer av datakällor för att förstå aktörerna från deras eget perspektiv, under antagandet att de är subjektivt rationella.

2. Problem och framgångar i organisationer såväl som system av organisa-tioner går sällan att härleda till enskilda symtom eller förklaringsfakto-rer. Därför menar jag att det är mer fruktbart att beskriva och diskutera

App

endi

x

75

problem och framgångar i termer av onda och goda cirklar, där många faktorer förstärker varandra både negativt och positivt. Därför har det andra steget i min forskningsstrategi varit att förstå historiska beroende-förhållanden och upptäcka sociala logiker och deras utveckling till strukturkonflikter och onda respektive goda cirklar, givet miljöns krav. Baserat på ett stort antal fallstudier av olika typer av vårdsystem har jag testat och förfinat olika tolkande begrepp med praktisk relevans. Med hjälp av dessa konceptualiseringar har jag försökt att bidra till att öka olika aktörers självförståelse.

3. Mina diagnoser av enskilda närvårdssystem baseras på en successivt utvecklad normativ modell om innovativa närvårdssystem. En tredje forskningsstrategi har varit att tydliggöra och förklara varför olika ty-per av aktörer i samarbete och konkurrens ibland har förstärkt ett när-vårdssystems förnyelseförmåga, medan det i andra fall har misslyckats. Hela denna rapport visar på aktuella resultat av denna tredje forsk-ningsstrategi.

Som tidigare påpekats har ambitionen med begreppsutvecklingen varit att möjliggöra beskrivningar och analyser av enskilda fall, så att aktö-rerna kan förstå och hantera sin sociala situation effektivare. Begrepps-utvecklingens syfte är därför att underlätta för aktörerna att skapa en situationsspecifik sammanhangsförståelse och handlingsrepertoar i den komplexa verkligheten. Detta innebär att jag med hjälp av olika kombinationer av systemsynsätt, idealtyper, metaforer och ”vackra” fall successivt har utprovat nya ”glasögon”, varigenom ledare kan be-trakta den situation de konfronteras med. Dessa referensramar måste naturligtvis, för att bli livskraftiga, hjälpa aktörerna att tolka situatio-nen, upptäcka risker och möjligheter och agera därefter. Denna typ av begreppsutveckling utgör i grunden ett svar på aktionsforskarens di-lemma: hur skall vi inför ett aktuellt fall systematiskt kunna utnyttja erfarenheter och kunskaper från tidigare fall utan att förfalla till alltför enkla och ytliga generaliseringar? Det är i denna anda som begrepp som vårdlogiker och vårdprocesser, analysmodeller av närvårdssystem etc vuxit fram. Alla begrepp är naturligtvis inte lika fruktbara. En del öppnar för nya insikter, andra inte. En del står nära verkligheten, and-ra inte. Man måste således som forskare själv undersöka i vilken grad tankebilden, helhetsförståelsen eller metaforen befruktar ens synsätt. Man måste förmedla en ”förenklad” sammanhangskunskap som samti-digt är så ”rik” att den blir relevant att uttolka för den praktiskt hand-lande människan.

76

4. En fjärde forskningsstrategi har varit att demonstrera hur inlärnings-blockeringar kan elimineras. Över åren har det utvecklats en uppsätt-ning förändringsinstrument för detta ändamål. Dessa instrument in-kluderar studieresor för att undvika falska idéer, framgångsmodeller för att exponera alternativa sätt att fungera, stödjande system och and-ra typer av frigörande innovationer för att öka förnyelsekapaciteten.

App

endi

x

77

Litteraturlista

Anell, A: Medicin och samhälle. Läkartidningen nr 14:2004, volym 101.

Blackwell: Financial Accountability & Management in Governments, Public Services and Charities. Special issue on Public Service in Transition: The Introduction of Quasi-markets. 1992.

Bondevik, Nygard: Geriatrik ur ett tvärprofessionellt perspektiv, red. Studentlitteratur; 2005.

Borgquist L, Lind J-I, Svarvar P: Från PAR-sjukhus till vårdkedjor; Kefus skriftserie 1998.

Brorström, Björn: Kontinuitet och förändring – förutsättningar för och mätning av effektivitet inom hälso- och sjukvården. Göteborg: Göteborgs universitet, Utvärderingsprogrammet Västra Götaland, rapport 8, 2001.

Brorström, Björn och Sven Siverbo. Deeply Rooted Traditions and a Will to Change. I Journal of Economic Issue. 2004.

Calltorp J: Prioritering och beslutsprocess i sjukvårdsfrågor: Några drag i de senaste decenniernas hälsopolitik. Uppsala: Uppsala Universitet, 1989.

Carlström, Eric: I skuggan av ÄDEL – om integrering i kommunal vård och omsorg; 2005.

Challis, D: Community Care of Elderly People: Bringing Together Scarcity and Choise, Needs and Costs; 1992.

Freidson E. Profession of Medicine. Chicago: Aldine, 1989.

Fölhammar, S och Lind, J-I, 1983: Så klarar kommunerna jobben – fallstudier, strategier och förslag till profilskapande planering.

Fölster S, Hallström O, Morin A, Renstig M. Den sjuka vården. En granskning av hur sjukvårdens resurser används. Stockholm: Ekerlids Förlag, 2003.

Hallin, Bo och Sven Siverbo. Styrning och organisering av hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur, 2003.

78

Hammer, Michael: Beyond Reengineering. How the process-centered organization is changing our work and our lives. Harper Collins Publishers, London, 1996.

Johansson och Pettersson, Vad styr patientens väg genom vården? Göteborg: FOU i Väst, Rapport 6:2003; 2004.

Landstingsförbundet. Svensk hälso- och sjukvård under 1990-talet. Utvecklingstendenser 1992-2000. Landstingsförbundet: Stockholm, 2002.

Levin, Bert och Richard Norrman; Vårdens chans – en modell för morgondagens vård och äldreomsorg. Stockholm: Ekerlids förlag, 2000.

Lind J-I; Kan man styra med vårdlogiker? En begreppsram med innovativ styrning och ledning av vårdsystem. (Forskningsrapport finansierad av Sveriges kommuner och landsting). Januari 2005.

Lind J-I och Hellström C; Organisatorisk inlärning – nya perspektiv på omprövning i svensk samhällsservice. Liber-Hermods, 1996.

Lind J-I och Rhenman E; The SIAR School of Strategic Management. Scand J Management; 5 (3): 167-176, 1989.

Lindberg, K; Tidningen Äldrecentrum, nr 4; 2004.

Persson, Jesper; Rydén, Stefan: Medicin och samhälle. Läkartidningen nr 41:2003, volym 100.

Putman; Den fungerande demokratin. Medborgarandans rötter i Italien. Stockholm: SNS Förlag. 1993/96.

Rhenman, Eric: Centrallasarettet. Lund Studentlitteratur, 1969.

Socialstyrelsen (2002a); Nationell handlingsplan för äldrepolitiken. Socialstyrelsen Slutrapport 2002.

Socialstyrelsen (2002b); Vårdens värde – Vad får vi för pengarna i vård och omsorg? Socialstyrelsen: Stockholm 2002.

Socialstyrelsen (2003b); Kartläggning av närsjukvård – En underlags-rapport inom uppföljningen av den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen: Stockholm, 2003.

Svalander, Per-Axel: Om primärvårdens domän och strategier. Socialstyrelsen. 2002.

Litt

erat

urlis

ta

79

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet. Utvecklingen I svensk hälso- och sjukvård – en redovisning av hur sjukvården använder sina resurser. Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet: Stock-holm 2004.

Sveriges Kommuner och Landsting. Svensk sjukvård I internationell be-lysning – en jämförelse av vårdbehov, kostnader och resultat. Sveriges Kom-muner och Landsting: Stockholm 2005.

Weber M; The Theory of Social and Erconoic Organization. William Hodge, 1947.

80

Noter

Introduktion

1 En samlad bild ges i Landstingsförbundets rapport ”Svensk sjukvård i internationell belysning”.

Kapitel 1

2 Enligt muntlig information handlar det t ex om resultatförbätt-ringar för bypasspatienter i Småland och höftledsprocesser i Enköping, men hur medvetna de ”imitationerna” varit vet vi ej.

3 Denna förskjutning är bl a ett resultat av att se omvårdnad och kommunala stödinsatser till de äldre som en del av helheten – inte enbart sjukvårdsinsatser. När termen närsjukvårdssystem används i rapporten, beror det på att man använder detta begrepp i specifika landsting.

Kapitel 2

4 För en utförligare beskrivning se Lind J-I och Rhenman E; The SIAR School of Strategic Management. Scand J Management 5 (3) 167-176, 1989.

Kapitel 5

5 Detta är utdrag ur Per-Axel Svalanders rapport från Socialstyrelsen: Om primärvårdens domän och strategier.

Kapitel 6

6 Se t ex Fölhammar och Lind 1983: Så klarar kommunerna jobben – Fallstudier, strategier och förslag till profilskapande planering.

7 Idéerna i detta avsnitt bygger i hög utsträckning på samtal med och skriven text av Per-Axel Svalander.

8 Dessa grundantaganden ligger helt i linje med vad som presenterats i rapporten från Socialstyrelsen: Om primärvårdens domän och strategtier.

118 82 Stockholm, Besök Hornsgatan 20

Tfn 08-452 70 00, Fax 08-452 70 50

info@skl.se, www.skl.se

Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet i samverkan

Att utveckla närvårdssystem Att utveckla närvårdssystem

Sveriges Kommuner och Landsting har under 2005 och 2006 drivit ett projekt, Närvårdsprojektet, i syfte att stödja huvudmännen i deras gemensamma ansvar för att sammanfoga de olika vård- och omsorgsverksamheterna till en helhet som förmår möta den enskildes behov.

Arbetet har bedrivits i flera delprojekt och presenteras i rapporter och konferenser.

Tidigare har utkommit

Närvård i Sverige 2005

Denna rapport handlar om framväxten av lokala närvårdssystem för att bättre samordna insatser från sjukhus, vårdcentraler, äldreomsorg och annan socialtjänst. Utgångspunkten är att en organisations effektivitet i hög grad är en fråga om dess förmåga att kontinuerligt anpassa sig till förändringar. Centralt är att analysera strukturella omvärldsförändringar, formulera en ny mission och analysera behovet av nya kompetenser och en ny samspelskultur.

Trycksaker från Sveriges Kommuner och Landsting

beställs på www.skl.se eller på

tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40.

Pris: 1–9 ex: 80 kr/st. 10 ex eller fler: 50 kr/st

Moms, porto och expeditionsavgift tillkommer

ISBN 10:91-7164-161-0

ISBN 13:978-91-7164-161-8

Att utveckla närvårdssystem

– Vård och om

sorg i förändring

Vård och omsorg i förändring