72 Patologia Mucosa Oral 02 Final

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Patología de la mucosa oral.

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PATOLOGÍA DE LA MUCOSA ORAL Ana Otero Rico

Emma Iglesias Candal Beatriz Patiño Seijas

Jose Luis López-Cedrún Cembranos INTRODUCCIÓN Las lesiones de la mucosa oral que un médico de Familia en Atención Primaria debe tener en consideración, principalmente, son las lesiones cancerosas y aquellas que pueden llegar a malignizarse (precancerosas). Las lesiones precancerosas que deben priorizarse son las lesiones rojizas o mixtas (lesión blanca y roja), ya que acumulan la mayor probabilidad de malignizarse o pueden ser ya un carcinoma. Las lesiones ulceradas, independientemente del color, deben considerarse urgentes ya que es la presentación mayoritaria del carcinoma epidermoide. LESIONES QUE PRECISAN REMISIÓN PRIORITARIA A CIRUGÍA MAXILOFACIAL (CMF) A la mayor brevedad posible Preferente • Lesiones malignas. • Lesiones ulceradas sospechosas de

malignidad.

• Lesiones precancerosas. • Lesiones pigmentadas de reciente

aparición. • Lesiones rojas. • Lesiones ampollosas agudas. • Infecciones agudas (preferente cuando

el diagnóstico no es seguro o la evolu-ción no favorable a pesar del tratamien-to correcto).

1. LESIONES PRECANCEROSAS Una lesión precancerosa es aquel tejido de morfología alterada, que pre-senta una mayor tendencia a malignizarse que el tejido equivalente de apariencia normal (OMS). LEUCOPLASIA Definición Cualquier lesión blanquecina que no se desprende al raspado y que no puede clasificarse como ninguna otra entidad patológica (figura 1). Etiología Típicamente se asocian a irritantes físicos/químicos (roce/ tabaco/alcohol).

Patología de la mucosa oral. ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

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Clasificación Homogéneas (bordes claramente marcados, superficie lisa o rugosa) y no homogéneas (superficie irregular, sintomáticas en ocasiones, mayor riesgo de malignización). Clínica Habitualmente asintomáticas. Tratamiento

1. Retirada de irritantes mecánicos/químicos. 2. No debemos olvidar que se considera una lesión premaligna y

tiene una tasa de malignización del 10%, por lo que precisa se-guimiento y en ocasiones biopsia. Remitiremos todos los casos a su médico de Atención Primaria para seguimiento, quien en caso de persistencia o signos de sospecha de malignización (indura-ción, úlcera persistente, friabilidad, sangrado), remitirá al pacien-te a la consulta de Cirugía Maxilofacial de forma preferente para valoración.

Figura 1: Leucoplasia de cara ventral de lengua

ERITROPLASIA Definición Lesión mucosa aterciopelada, de color rojo, en forma de placas, de aspec-to atrófico, que no se puede caracterizar clínica ni patológicamente, ni atribuirla a ningún otro estado (Figura 2).


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Clínica Suele ser asintomática. Mácula roja aterciopelada al tacto, de bordes bien definidos en la mucosa oral. Puede presentarse combinada con zonas de leucoplasia, denominándose leucoeritroplasia, siendo esta lesión las que mayor atención requieren por su tendencia a malignizar. Su riesgo de malignización es mucho mayor que el de la leucoplasia (figura 3). Está considerada como el signo más precoz de cáncer oral (el 75-90% presenta un grado de displasia severo o incluso incluye zonas de carcino-ma). Tratamiento

1. Remitir de forma preferente a la consulta de Cirugía Maxilofacial, ya que, por su pronóstico, es recomendable realizar exéresis de la lesión.

2. Pautar analgesia si fuese necesario (AINES).

Figura 2: Eritroplasia de dorso lingual. Figura 3: Leucoeritroplasia de suelo de boca. La biopsia demostró la existencia de un carcinoma epidermoide.

LIQUEN PLANO Definición Enfermedad mucocutánea caracterizada por la aparición en la piel de pápulas poligonales planas y pruriginosas (las 4P; ver capítulo de Urgen-cias dermatológicas). En la mucosa oral puede manifestarse como pápu-las, atrofia mucosa, erosiones y ampollas. Etiología Desconocida.

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1. Prevención de la exposición solar. 2. Remitir de forma preferente a la consulta de Cirugía Maxilofacial

para realización de biopsia o exéresis, por su tendencia a malig-nizar.

Figura 5: Queilitis actínica

2. LESIONES PIGMENTADAS Focales

1. Tatuaje por amalgama de plata: coloración negruzca o azulada en la encía o mucosa alveolar que no desaparece con la vitro-presión. Procede de la amalgama utilizada en la restauración dental. No requiere tratamiento.

2. Mucocele: lesión nodular producida por extravasación de conte-nido tras la ruptura de un conducto salivar. Si se ha producido una hemorragia en su interior, pueden presentarse como lesio-nes azuladas o rojizas. Remitir de forma ordinaria a la consulta de CMF para realizar exéresis.

3. Hemangioma: suele blanquear con la vitropresión, algunos pue-den ser nodulares debido a la calcificación o trombosis. Remitir de forma ordinaria a la consulta de CMF para exéresis o esclerosis.

4. Nevus melanocítico: raros en la mucosa. Puede ser congénito o adquirido. Pueden presentar tendencia a malignizar. Remitir de forma ordinaria a la consulta de CMF para exéresis.


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Difusas/multifocales: múltiples causas, siendo la más importante por su mal pronóstico el melanoma. Melanoma: peor pronóstico que en la piel. Lesión pigmentada marronácea-negruzca irregular, de apariencia macular o nodular, consistencia firme. En la mayoría de los casos se localiza en cresta alveolar posterior y paladar duro. Ante la sospecha, se debe remitir al paciente lo más precozmente que sea posible a la consulta de Cirugía Maxilofacial para estudio y tratamiento. 3. LESIONES CANCEROSAS CARCINOMA EPIDERMOIDE Se trata del tipo de cáncer más frecuente de la cavidad oral. El hábito tabáquico y el consumo de alcohol son factores de riesgo. Puede aparecer de novo o sobre lesiones precancerosas previas.

La persistencia de una úlcera durante más de 3 semanas sin causa aparente debe consi-derarse sospechosa de malignidad.

Derivar al paciente a la consulta de Cirugía Maxilofacial lo más precozmente que sea posible, preferiblemente en días, para realización de biopsia (Figura 6).

Figura 6: A) Carcinoma epidermoide de suelo de boca izquierdo. B) Carcinoma epi-dermoide de paladar duro.

4. LESIONES ULCERADAS Constituyen una patología de presentación frecuente. Pueden ser localiza das o ser una manifestación de una enfermedad sistémica. Características importantes Persistencia: nos lleva a considerar una causa crónica (neoplasia, trauma, pénfigo, infección sifilítica, tuberculosa o fúngica). Número: los tumores malignos habitualmente se presentan como una única lesión.


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Úlceras localizadas 1. Traumáticas: habitualmente existe una causa local, como roce

con prótesis o piezas dentales o mordedura de la mucosa por parte del paciente. La retirada del agente traumático suele llevar a una rápida resolución. El paciente debe ser remitido a su médico de familia para comprobar su desaparición ya que, si no es así, es preciso realizar un diagnóstico diferencial con el carci-noma epidermoide.

2. Aftas: historia de episodios previos, dolorosas, fondo rojo o blan-quecino, no induradas ni bordes sobreelevados. Tratamiento: preparados comerciales como Aloclair Plus® o Sanodín Gel®.

3. Tuberculosis: puede aparecer en cualquier superficie mucosa. La lesión típica es una úlcera crónica y dolorosa, que no experi-menta mejoría a pesar del tratamiento, y se confunde con facili-dad con un carcinoma epidermoide. Ha resurgido en los últimos tiempos debido a la multirresistencia y la inmunosupresión.

4. Chancro primario sifilítico: lesión indurada e indolora con una zo-na de ulceración central, localizada habitualmente en la punta lingual o en los labios. Es una ETS; el chancro aparece 3-6 se-manas tras el contacto sexual.

5. Carcinoma epidermoide: tener en cuenta la presencia de facto-res de riesgo (consumo de tabaco, alcohol). La lesión puede aparecer sobre mucosa sana o en lugares en los que previa-mente existía leucoplasia o eritroplasia. Suelen ser úlceras con bordes sobreelevados, con dolor asociado o asintomáticas. Es importante realizar una exploración cervical para descartar la existencia de posibles metástasis cervicales.

Datos de sospecha de malignidad Signos Síntomas Lesión o úlcera >3 semanas Lesion indurada Bordes elevados Lesion vegetante Adenopatía cervical

Úlcera no dolorosa/dolorosa En estadios avanzados:

-Disfagia -Cambios en la voz -Sensación de cuerpo extraño -Pérdida de peso

Úlceras generalizadas Estomatitis aftosa recurrente: la característica más destacada en la historia clínica es un curso de años de evolución con frecuentes recurrencias.


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Habitualmente presenta pródromos como son sensaciones disestésicas en la mucosa oral (cosquilleo, ardor,…). A la exploración aparecen úlceras múltiples y pequeñas en la mucosa oral, labios y borde lateral de la lengua, muy dolorosas. Se desconoce su etiología pero existe una tendencia familiar, así como asociación con estrés y déficit de vitamina B12, ácido fólico o hierro. Tratamiento preventivo: reponer el déficit, si existiese, uso de esteroides tópicos o sistémicos en casos graves. Tratamiento sintomático:

-Sanodin® Gel, Aloclair Plus® Gel. -Enjuagues con clorhexidina/ 8h.

La enfermedad de Behçet produce úlceras muy parecidas a las aftas, pero asocia síntomas sistémicos con afectación de los ojos (uveítis + hipopion, muy grave), articulaciones y piel. Características de las úlceras

Características Benignas MalignasBordes Poco elevados Evertidos, sobreelevadosFondo Limpio SucioEvolución Aguda CrónicaConsistencia Blanda Dura (muy característico)Dolor Sí Sí/No Etiología Clara relación causal No clara relación causal Adenopatía No Sí 5. LESIONES AMPOLLOSAS

a) Pénfigo vulgar: es una enfermedad crónica, de naturaleza auto-inmune y etiología desconocida. Es más frecuente en mujeres. Cursa con ampollas dolorosas, pruriginosas y frágiles, que rom-pen pronto, por lo que el paciente suele acudir a la consulta con úlceras o costras. Signo de Nikolsky: formación de ampolla tras fricción de la mucosa. El tratamiento se hará de forma individua-lizada, habitualmente con corticoides sistémicos. Puede requerir valoración conjunta Maxilofacial-Dermatología.

b) Penfigoide benigno de mucosas: enfermedad de naturaleza au-toinmune y etiología desconocida. Más frecuente en mujeres en la 5ª-6ª década. Habitualmente en región ocular y oral. Las am-pollas son más resistentes al tacto, aunque acaban por romper. Tratamiento individualizado, habitualmente con corticoides


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sistémicos. También puede requerir valoración conjunta Maxilo-facial-Dermatología.

c) Eritema exudativo multiforme: enfermedad mucocutánea poten-cialmente grave. Precipitado por alérgenos o de aparición es-pontánea. Aparecen lesiones eritrodérmicas en escarapela o diana y ampollas en mucosas. Dolor importante, dificultad para beber y alimentarse. El tratamiento será sintomático y, en casos graves, corticoides sistémicos.

6. PATOLOGÍA INFECCIOSA Viral

1. Herpes simple: la primoinfección herpética suele presentarse en niños menores de 5 años como una gingivoestomatitis que cau-sa una erupción vesicular de la mucosa oral, y a menudo se asocia con inflamación y enrojecimiento de las encías, malestar general, cuadro pseudogripal y adenopatías cervicales. Las le-siones suelen resolverse en 7-10 días y el tratamiento consiste en prevenir la deshidratación en los más jóvenes, analgesia y en los casos más graves valaciclovir 1g/8h 7 días. Sin embargo, lo más frecuente es que la primoinfección sea asintomática. Las le-siones recurrentes o secundarias suelen desarrollarse tras pe-riodos de estrés emocional, fatiga, frío, insolación,… al reactivar-se el virus. El tratamiento se basa en la aplicación de aciclovir tópico 5 veces/día.

2. Coxsackie A (enfermedad mano-boca-pie): erupción vesiculosa en la mucosa oral. Las vesículas rompen para dejar zonas ulce-radas. Se acompaña de múltiples lesiones máculopapulosas en las manos y en los pies que ayudan a confirmar el diagnóstico. El tratamiento es sintomático.

Bacteriana

1. Gingivitis úlcero-necrosante aguda (GUNA): infección rápida-mente progresiva causada por anaerobios (espiroquetas + fuso-bacterias). Se presenta como úlceras necróticas multifocales en las papilas interdentales. El paciente aqueja de dolor y halitosis. Requiere tratamiento antibiótico (amoxicilina-clavulánico 1g/8h o metronidazol 500mg/6h durante 7 días) e higiene oral meticulosa.

2. Tuberculosis. 3. Sífilis.


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Fúngica Cándida albicans: forma parte de la flora comensal en un 90% de la pobla-ción. La aparición de infección puede indicar inmunosupresión, traumatis-mo crónico, malnutrición, diabetes o neoplasia. La presentación más frecuente es en forma de placas blanquecinas (pseu-domembranas) que se desprenden al raspado, dejando una superficie eritematosa. Los síntomas que presenta el paciente son variados: que-mazón, dolor intenso, sabor metálico. Los antifúngicos tópicos son efectivos: recomendar enjuages con 5ml de nistatina (Mycostatin®) tres veces al día durante 3 minutos y a continuación tragarlo. Debe mantenerse el tratamiento durante 7-14 días (como mínimo hasta 48 horas después de la desaparición de las lesiones). LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS ORALES (por orden de frecuencia) Lesiones blancas

a) Queratósicas 1. Leucoedema. 2. Línea alba. 3. Leucoplasia. 4. Glositis y mucositis migratoria (lengua geográfica). 5. Cicatrices. 6. Liquen plano y reacción liquenoide por fármacos. 7. Reacciones electrogalvánicas (producidas por los metales utilizados en las res-

tauraciones odontológicas). 8. Papiloma, verruga. 9. Carcinoma verrucoso. 10. Candidiasis hiperplásica crónica. b) Necróticas, pseudomebranosas, exudativas 1. Placa (materia alba). 2. Úlcera traumática. 3. Granuloma piógeno. 4. Quemadura química. 5. GUNA. 6. Candidiasis.

Úceras solitarias y fisuras1. Úlcera traumática. 2. Afta recurrente y herpes intraoral recurrente. 3. Úlceras de infecciones odontogénicas. 4. Úlceras exudativas pseudomembranosas. 5. Mucositis generalizada y Enf. vesiculoampollosas:

-Behçet. -Liquen erosivo. -Eritema multiforme. Continúa


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-Gingivoestomatitis herpética primaria. -Estomatitis gangrenosa. -Stevens-Johnson. -Enfermedades vesiculoampollosas: penfigoide benigno de mucosas, liquen pla-no bulloso, enfermedad por arañazo de gato, herpes zoster, pénfigo, enfermedad mano-pie-boca.

6. Carcinoma epidermoide. 7. Sífilis.

Lesiones exofíticas 1. Estructuras anatómicas: tejido amigdalino accesorio, papilas linguales, almohadi-

llas grasas yugales,… 2. Torus y exóstosis. 3. Hiperplasia inflamatoria: fibroma, granuloma piógeno, épulis,… 4. Mucocele y ránula. 5. Hemangioma, linfangioma, variz. 6. Papiloma, verruga. 7. Carcinoma exofítico, verrucoso. 8. Tumores salivales. 9. Tumores mesenquimales benignos y malignos. 10. Nevus y melanoma. 11. Tumores metastásicos periféricos.

Lesiones pigmentadas intraorales a) Circunscritas 1. Melanoplaquia. 2. Varices. 3. Tatuaje de amalgama. 4. Petequia y equimosis, hematoma tardío. 5. Hemangioma 6. Mácula melánica oral. 7. Mucocele, ránula. 8. Quiste superficial 9. Granuloma de células gigantes. 10. Lengua negra vellosa. 11. Linfangioma. 12. Fibroma pigmentado. 13. Melanoma. 14. Nevus. b) Generalizadas1. Cianosis. 2. Cloasma. 3. Addison. 4. Hemocromatosis.

Lesiones rojas solitarias1. Mácula y erosión eritematosa postraumática. 2. Mácula purpúrica (estadio inicial). 3. Lesión hiperplásica inflamatoria (estadio granulomatoso). . continúa


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4. Úlceras enrojecidas. 5. Celulitis. 6. Mácula eritematosa química o térmica. 7. Estomatitis nicotínica. 8. Eritroplasia, carcinoma in situ, carcinoma epidermoide macular rojizo. 9. Carcinoma epidermoide exofítico rojizo. 10. Candidiasis atrófica (estomatitis protésica, queilitis angular, candidiasis atrófica

aguda). 11. Hemangioma macular y telangiectasia.

Lesiones rojas generalizadas y úlceras múltiples1. Aftosis recidivante y Behçet. 2. Gingivoestomatitis herpética primaria. 3. Liquen plano erosivo. 4. Eritema multiforme. 5. Candidiasis atrófica aguda. 6. Penfigoide benigno de mucosas. 7. Pénfigo. 8. Gingivitis descamativa. 9. Mucositis por radioterapia y quimioterapia. 10. Xerostomía.

Lesiones rojas en la lengua 1. Glositis migratoria (lengua geográfica). 2. Glositis romboidal media 3. Déficits nutricionales. 4. Xerostomía.

BIBLIOGRAFÍA

• SECOM. Protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Madrid: GlaxoSmithKline; 2006: 61-88.

• Rodríguez Ruiz JA. Urgencias en Cirugía Oral y Maxilofacial. Madrid: Servicio de publicaciones de la Universidad de Cádiz; 2003: 131-141.

• Laskin DM, Abubaker AO. Decision Making in Oral and Maxil-lofacial Surgery. Illinois: Quintessence Books; 2007:110-113.

• Scully C. Oral and Maxillofacial Medicine. London: Churchill Liv-ingstone; 2008: 109-118, 151-158, 241-248, 261-22.

• Cawson RA, Odell EW. Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine. Hong Kong: Churchill Livingstone; 1998.

• Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and Maxillo-facial Pathology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1995.

• Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patología Oral y Maxilofa-cial contemporánea. Madrid: Harcourt Brace; 1998.


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• Strassburg M, Knolle G. Mucosa Oral. Atlas a color de enferme dades. Madrid: Marban Libros S.L.; 1996.

• Wood NK, Goaz PW. Diagnóstico diferencial de las lesiones ora-les y maxilofaciales. Madrid: Ed. Harcourt Brace; 1998.

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