TIBIAL LOCKING NAILTécnica Cirúrgica

72.30 - Haste Tibial Intramedular

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72.30 - Técnica Cirúrgica Haste Tibial Intramedular

Tibial Locking NailHaste Tibial Intramedular

COLABORADORES:COLABORADORES:COLABORADORES:COLABORADORES:COLABORADORES:Dr. Geraldo Motta Filho

MAMAMAMAMATERIAL:TERIAL:TERIAL:TERIAL:TERIAL:Aço inoxNBR ISO 5832-1

IndicaçõesPara fixação intramedular das fraturas da tíbia.Esta fixação pode ser estática com o uso dos quatro parafusospara bloqueio ou fixação dinâmica com o uso parcial dos parafusos.

VantagensA Haste Tibial Intramedular, é uma haste bloqueada, que permite o uso de dois parafusos corticais para regiãodistal e dois parafusos para região proximal. Todos os parafusos são auto-cortantes, com diâmetro de 4,5 mm ecomprimentos diversos.As hastes com diâmetros de 8, 9, 10 e 11 mm são canuladas, para uso com fio guia.Para evitar o crescimento ósseo no interior da haste existe um parafuso superior que é posicionado após a coloca-ção da mesma.O desenvolvimento das hastes bloqueadas tem como objetivo acompanhar e atender os modernos conceitos defixação intramedular de fraturas.Todas as fixações de fraturas de ossos longos, sofrem grande solicitação mecânica, que é minimizada através dosistema de bloqueio.A localização dos orifícios distais da Haste Tibial Intramedular pode ser feita através do Guia Externo Distal.

CÓDIGO DAS BANDEJAS: CG.155.1 / CG.156.1CÓDIGO DAS BANDEJAS: CG.155.1 / CG.156.1CÓDIGO DAS BANDEJAS: CG.155.1 / CG.156.1CÓDIGO DAS BANDEJAS: CG.155.1 / CG.156.1CÓDIGO DAS BANDEJAS: CG.155.1 / CG.156.1TEMPLATEMPLATEMPLATEMPLATEMPLATE: 9027TE: 9027TE: 9027TE: 9027TE: 9027

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IntroduçãoO desenvolvimento do Sistema de Hastes Intramedulares Baumer, tem como objetivo atender aos avanços tecnológicosque permitem a fixação intramedular bloqueada das fraturas da tíbia.As recomendações deste manual deverão ser utilizadas somente como referência para o manuseio do sistema, o julga-mento, avaliação e capacidade do cirurgião deverá definir a melhor forma de tratamento.

Planificação pré-operatóriaRadiografias da tíbia contralateral ou transparências, de-verão ser utilizadas para avaliação do diâmetro da haste.O comprimento da haste pode também ser determinadoutilizando-se as radiografias e transparências ou ainda,medindo-se a distância entre a parte superior datuberosidade tibial e o maléolo medial. Características dasfraturas e cominuição, devem ser observadas quando daescolha do comprimento ideal da haste, prevendo-se aeventual impacção que possa ocorrer após a dinamizaçãodo sistema.

1. PosicionamentoO paciente deverá ser posicionado em decúbito dorsal namesa de fraturas. O quadril deverá ser fletido em torno de70 graus e o joelho em flexão de 90 graus, de tal formaque não ocorra impacto e lesão das partes moles e patela,quando da realização do procedimento cirúrgico. O pédeverá ser fixado a mesa, de tal forma que se tenha aces-so amplo ao tornozelo, o que permitirá o travamento distal.Pode-se também utilizar um pino de transfixação instala-do no calcâneo, que permite a realização de tração e aces-so amplo ao terço distal da perna.A seguir, deve-se avaliar a rotação do membro utilizando-se os parâmetros clássicos. A possibilidade devisualização fluoroscópica de toda a perna ou a utilizaçãode Raio-X simples, deverá ser possível antes que se ini-cie o procedimento.

2. AcessoO acesso cutâneo será realizado medial ao tubérculo tibial,estendendo-se até o polo inferior da patela. Após a iden-tificação do bordo medial do tendão patelar, prossegue-se com o acesso até que se tenha correta visualização datuberosidade tibial.

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3. Orifício inicialO ponto de entrada da fresa está localizado na linha do canal medular doeixo tibial. Adicionalmente uma inserção proximal levemente voltada parasuperfície plana da face tibial antero-superior, poderá ser selecionada.Utilizando-se a fresa inicial 3850, realiza-se orifício que deverá ter diâmetrosuficiente para acomodar a parte proximal da haste. Para as hastes de Ø 8,0e 9,0 mm o diâmetro proximal é de 11,0 mm. Para as hastes de Ø 10,0, 11,0,12,0 e 13,0 mm o diâmetro proximal é de 13,0 mm. O posicionamento doorifício inicial é de crucial importância para a preservação do joelho e corretoalinhamento da fratura.

4. Colocação do fio guiaConseguindo-se o acesso ao canal medular, introduz-se o fio guiaFG.9, até um ponto proximal ao foco de fratura, verificando-se suaposição em AP e Perfil com auxílio de fluoroscopia ou Raio-X sim-ples. Neste momento ajusta-se a redução da fratura, prosseguindo-se a introdução do fio guia no fragmento distal, em posição centralno canal medular e a uma distância de 10 a 20 mm da articulação dotornozelo.

OBSEROBSEROBSEROBSEROBSERVVVVVAÇÃO:AÇÃO:AÇÃO:AÇÃO:AÇÃO:Opções - fresado e não fresadoOpções - fresado e não fresadoOpções - fresado e não fresadoOpções - fresado e não fresadoOpções - fresado e não fresadoA aplicação da haste Locking Nail Tibial, fresado ou nãoA aplicação da haste Locking Nail Tibial, fresado ou nãoA aplicação da haste Locking Nail Tibial, fresado ou nãoA aplicação da haste Locking Nail Tibial, fresado ou nãoA aplicação da haste Locking Nail Tibial, fresado ou nãofresado, depende da necessidade cirúrgica ou preferênciafresado, depende da necessidade cirúrgica ou preferênciafresado, depende da necessidade cirúrgica ou preferênciafresado, depende da necessidade cirúrgica ou preferênciafresado, depende da necessidade cirúrgica ou preferênciaindividual do cirurgião. Para aplicação fresada, veja o pas-individual do cirurgião. Para aplicação fresada, veja o pas-individual do cirurgião. Para aplicação fresada, veja o pas-individual do cirurgião. Para aplicação fresada, veja o pas-individual do cirurgião. Para aplicação fresada, veja o pas-so-a-passo desta técnica cirúrgica.so-a-passo desta técnica cirúrgica.so-a-passo desta técnica cirúrgica.so-a-passo desta técnica cirúrgica.so-a-passo desta técnica cirúrgica.

5. Fresagem do canal (opcional)Optando-se pela fresagem, utilize o protetor de pele GS.19 e as fresas flexí-veis FR.7 com incrementos de 0,5 mm, utilizando-se o intensificador de ima-gens ou raio-X simples, para não realizar fresagem excessiva.Na eventualidade da utilização da fresagem deve-se selecionar uma hastecom diâmetro 1,0 mm menordiâmetro 1,0 mm menordiâmetro 1,0 mm menordiâmetro 1,0 mm menordiâmetro 1,0 mm menor que a maior fresa utilizada. Ex.: fresa utiliza-da de 11,0 mm, utilize a haste com diâmetro de 10,0 mm.

OBSEROBSEROBSEROBSEROBSERVVVVVAÇÃO:AÇÃO:AÇÃO:AÇÃO:AÇÃO: Em r Em r Em r Em r Em relação ao comprimento da frelação ao comprimento da frelação ao comprimento da frelação ao comprimento da frelação ao comprimento da fresagem, fresagem, fresagem, fresagem, fresagem, frese 5ese 5ese 5ese 5ese 5mm maior que a haste previamente selecionada. Ex.: hastemm maior que a haste previamente selecionada. Ex.: hastemm maior que a haste previamente selecionada. Ex.: hastemm maior que a haste previamente selecionada. Ex.: hastemm maior que a haste previamente selecionada. Ex.: hasteselecionada de 330 mm, frese até 335 mm.selecionada de 330 mm, frese até 335 mm.selecionada de 330 mm, frese até 335 mm.selecionada de 330 mm, frese até 335 mm.selecionada de 330 mm, frese até 335 mm.

38503850385038503850

FG.9FG.9FG.9FG.9FG.9

CH.9CH.9CH.9CH.9CH.9

330

FR.7FR.7FR.7FR.7FR.7

GS.19GS.19GS.19GS.19GS.19

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6. Introdução da hasteSelecione previamente o implante que irá utilizar. Acople o mesmo ao guia paraperfuração GS.104. A seguir introduza o impactor IP.85 no orifício do guia paraperfuração GS.104 e rosquei-o no orifício proximal do implante. Introduza ahaste do impactor/extrator IP.7 no orifício do impactor/extrator IP.8. Conecte ahaste do impactor/extrator IP.7 no orifício superior do impactor IP.85.

Certifique que todos os componentes estejam bem apertados,Certifique que todos os componentes estejam bem apertados,Certifique que todos os componentes estejam bem apertados,Certifique que todos os componentes estejam bem apertados,Certifique que todos os componentes estejam bem apertados,com auxílio da chave 4434.E, pois se algum instrumento estivercom auxílio da chave 4434.E, pois se algum instrumento estivercom auxílio da chave 4434.E, pois se algum instrumento estivercom auxílio da chave 4434.E, pois se algum instrumento estivercom auxílio da chave 4434.E, pois se algum instrumento estiversolto, poderá fraturar durante a introdução da haste.solto, poderá fraturar durante a introdução da haste.solto, poderá fraturar durante a introdução da haste.solto, poderá fraturar durante a introdução da haste.solto, poderá fraturar durante a introdução da haste.

Se preferir, acople o implante ao guia de per-furação GS.104, introduza o impactor IP.84no orifício do guia e o rosqueie no orifícioproximal do implante. Certifique o corretoaperto do conjunto.

A seguir com o auxílio de um martelo ou diapasão, procede-se a introduçãoda haste no restante do canal medular com o cuidado necessário para evitareventual encarceramento da mesma. O procedimento deverá ser acompa-nhado através da fluoroscopia ou raio-X simples e a introdução final deveráser realizada retirando-se o fio guia para evitar que este se deforme e fiquepreso a haste.

A posição distal deverá ser confirmada com imagens em AP e perfil e a parteproximal da haste não deverá ficar proeminente em relação ao orifício proximal.

IPIPIPIPIP.7.7.7.7.7

IPIPIPIPIP.8.8.8.8.8

IPIPIPIPIP.85.85.85.85.85

GS.104GS.104GS.104GS.104GS.104

IPIPIPIPIP.84.84.84.84.84

GS.104GS.104GS.104GS.104GS.104

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7. Montagem do Guia DistalAcople ao guia proximal GS.104 a haste de localização distal lado direitoGS.104.C e a haste de localização distal lado esquerdo GS.104.F, encaixe ospinos guia e aperte a roldana até a haste ficar totalmente fixa.

Encaixe sobre a haste de localização distal ladodireito e o esquerdo o localizador do guia travaGS.104.B e fixe-o na escala correspondente a has-te implantada. Ex.: 330 mm

8. Furo de localização anteriorColoque o guia da broca GS.100 no orifício do localizador,introduza até encostar na cortical anterior da tíbia. Com abroca BR.25 faça o furo na cortical proximal da tíbia.

Verifique a perfeitavisualização doorifício da HasteIntramedular Tibial.

GS.104GS.104GS.104GS.104GS.104

GS.104.FGS.104.FGS.104.FGS.104.FGS.104.F

GS.104.CGS.104.CGS.104.CGS.104.CGS.104.C

GS.104.BGS.104.BGS.104.BGS.104.BGS.104.B

GS.100GS.100GS.100GS.100GS.100

GS.104.BGS.104.BGS.104.BGS.104.BGS.104.B

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9. Fixação anteriorGeralmente durante o processo de introdução a haste intramedulartibial descoloca-se dentro do canal medular da tíbia para oladoposterior, anterior, lateral ou medial. Para rosquear o guiapescador GS.104.G na haste intramedular tibial, o mesmo deveser desconectado do cabo “T”.

Em seguida, posicione a ponta do pescador em direção ao cabo“T” e fixe as duas partes.

Após montagem do guia pescador, encoste-o no guia localizadore fixe com a roldana.

GS.104.GGS.104.GGS.104.GGS.104.GGS.104.G

GS.104.GGS.104.GGS.104.GGS.104.GGS.104.G(cabo “T”)(cabo “T”)(cabo “T”)(cabo “T”)(cabo “T”)

GS.104.GGS.104.GGS.104.GGS.104.GGS.104.G(Pescador)(Pescador)(Pescador)(Pescador)(Pescador)

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10. Travamento distalIntroduz-se o passador de parafusos GS.45.A e a seguir o per-furador inicial GS.45.B no guia proximal. Ponteie o local ondeserá introduzido o mesmo. Realiza-se uma incisão de aproxima-damente 10 mm estendendo-se até o osso.

Retire o perfurador inicial e introduza o guia de broca GS.45.Cno passador de parafusos.Realiza-se o orifício com a broca 3,2 mm BR.14.32, até que asegunda cortical seja encontrada. Utiliza-se o medidor ME-13,para determinação do comprimento adequado do parafuso ouainda realizando-se a leitura da graduação da broca.

Com o perfurador inicialfaça o início do furo natíbia para que a broca nãodesvie e faça falso trajeto.

GS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.A

GS.45.BGS.45.BGS.45.BGS.45.BGS.45.B

GS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.CGS.45.CGS.45.CGS.45.CGS.45.C

BR.14.32BR.14.32BR.14.32BR.14.32BR.14.32

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11. Colocação do parafusoCom a chave hexagonal CH.40, introduza o parafusoselecionado previamente, através do guia de parafusosGS.45.A

Quando a marcação da chave hexagonal coincidir com abase do guia, o parafuso estará posicionado.

O mesmo procedimento deverá ser repetido para coloca-ção do segundo parafuso.

GS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.A

CH.40CH.40CH.40CH.40CH.40

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12. Travamento proximalIntroduz-se o passador de parafusos GS.45.A e a seguiro perfurador inicial GS.45.B no guia proximal. Ponteie olocal onde será introduzido o mesmo. Realiza-se uma in-cisão de aproximadamente 10 mm estendendo-se até oosso.

Com o perfuradorinicial, faça o início dofuro na tíbia para quea broca não desvie efaça falso trajeto.

Retire o perfurador inicial e introduza o guia de brocaGS.45.C no passador de parafusos.Realiza-se o orifício com a broca 3,2 mm BR.14.32, atéque a segunda cortical seja encontrada. Utiliza-se o me-didor ME-13, para determinação do comprimento ade-quado do parafuso ou ainda realizando-se a leitura da gra-duação da broca.

Com a chave hexagonal CH.40, introduza o parafusoproximal selecionado previamente, através do guiaGS.45.A.

GS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.A

GS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.AGS.45.A

GS.45.CGS.45.CGS.45.CGS.45.CGS.45.C

BR.14.32BR.14.32BR.14.32BR.14.32BR.14.32

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O mesmo procedimento deverá ser repetido para colocação dosegundo parafuso proximal.

13. Fechamento da feridaAntes de proceder o fechamento da ferida operatória, o parafu-so superior que oblitera a porção proximal da haste deverá sercolocado. O objetivo deste parafuso é impedir o crescimentoósseo para o interior da haste, o que dificultaria em muito suaeventual retirada.

14. Remoção da hasteRetire o parafuso superior, os parafusos de travamentoproximal e os parafusos de travamento distal. Rosqueie oextrator EX.3.A na haste tibial, coloque o impactor/extratorIP.8 sobre a haste IP.7 e rosqueie no EX.3.A e faça a re-moção da haste, através de movimentos leves.

15. Pós operatórioA carga não deverá ser permitida quando se realiza o travamento estático. Inicia-se quando existirem sinais radiográficosde início da consolidação da fratura. A dinamização, retirada de parafusos, proximais ou distais, não deverá ser realizadaquando comprometer a estabilidade da fixação. A decisão de quais parafusos deverão ser retirados será baseada naavaliação de quais parafusos fornecem maior estabilidade ao sistema. Serão retirados os menos críticos para estabilida-de. Nos casos em que foi realizado o travamento de forma dinâmica a carga deverá ser parcial prosseguindo na medidaque exista sinais de consolidação óssea. Nas hastes travadas dinamicamente os parafusos só serão retirados quando daeventual retirada da haste. A imobilização de proteção utilizada pelo paciente deverá ser retirada periodicamente paramobilização das articulações do joelho e tornozelo e para manutenção do tônus muscular.

IPIPIPIPIP.8.8.8.8.8IPIPIPIPIP.7.7.7.7.7

EX.3.AEX.3.AEX.3.AEX.3.AEX.3.A

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Rev.2009.03

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