Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi

Facultatea de Balneo-Fizio-Kineto-Terapie

BFKT şi Recuperare în bolile

Ortopedico-Traumatice

- suport curs -

Autori:

Prof. Univ. Dr. Botez Paul

Prep. Univ. Dr. Şargu Bogdan

1

2

Cuprins

I. Reeducarea funcţională - generalităţi............................................................51. Locul şi modul de desfăşurare a reeducării...........................................5 2. Mijloacele reeducării funcţionale..............................................................7

II. Examinarea bolnavului................................................................................111. Metode de examinare .........................................................................11 2. Mersul......................................................................................................133. Noţiuni de fizioterapie.............................................................................14

III. Reeducarea funcţională în traumatologia membrului superior.............191. Recuperarea funcţională a umărului....................................................19 2. Cotul posttraumatic.................................................................................222. Mâna posttraumatică...............................................................................24

IV. Recuperarea funcţională în traumatologia membrului inferior.............261. Şoldul posttraumatic............................................................................26 2. Recuperarea genunchiului posttraumatic................................................30

V. Recuperarea funcţională a piciorului posttraumatic................................341. Combaterea durerii..............................................................................34 2. Refacerea echilibrului muscular..............................................................353. Refacerea mobilităţii articulare...............................................................374. Refacerea bolţii plantare......................................................................38 5. Refacerea alinierii piciorului...................................................................39

VI. Recuperarea funcţională în traumatologia coloanei vertebrale.............401. Noţiuni de biomecanică.......................................................................40 2. Tratament.................................................................................................41

VII. Recuperarea funcţională în traumatismele musculo-scheletale............451. Ruptura musculară...............................................................................45 2. Ruptura tendonului ahilean.....................................................................48

VIII. Leziunile meniscale traumatice..............................................................501. Anatomie patologică............................................................................50 2. Mecanism de producere...........................................................................503. Simptome şi diagnostic...........................................................................514. Imagistică................................................................................................515.Tratament..................................................................................................52

3

IX. Tratamentul recuperator al algoneurodistrofiei......................................541. Simptomatologie.................................................................................54 2. Tratament.................................................................................................55

X. Reeducarea funcţională după artroplastia şoldului..................................591. Protezele simple (cervico – cefalice)...................................................59 2. Protezele intermediare bipolare...............................................................603. Proteza totală de şold...............................................................................604. Recuperarea funcţională după osteotomii ale şoldului............................62

XI. Tulburări statice ale piciorului..................................................................641. Piciorul plat.........................................................................................64 2. Piciorul scobit..........................................................................................66

4

I. Reeducarea funcţională – generalităţi

1. Locul şi modul de desfăşurare a reeducării

Definiţie: Reeducarea funcţională (kinetoterapia sau cultura fizică

medicală) – defineşte acţiunea întreprinsă în cadrul unităţilor sanitare pentru

însănătoşirea şi refacerea cât mai completă a organismului afectat, folosind ca

tratament mişcarea sub diverse forme.

In cadrul şedinţelor de reeducare se stabileşte o relaţie strânsă de

cooperare între bolnav-specialist-medicul curant.

Durata de lucru într-o şedinţă nu este limitată, ea stabilindu-se în funcţie

de reacţiile şi adaptarea bolnavului la efort, precum şi în funcţie de vârstă. Este

cel mai bine să se lucreze în şedinţe scurte, de 15 – 30 min, crescute treptat şi

repetate în cursul zilei, decât în şedinţe lungi. Bolnavul va fi învăţat şi îndrumat

să facă singur unele exerciţii.

Numărul de repetări ale unui exerciţiu variază de la 1-2 repetări, până la

sute de repetări (în tratamentul coxartrozei), cu mişcări pasivo-active. Exerciţiile

vor fi variate, fără a fi complicate sau prea numeroase.

Se va lucra cu maximum de amplitudine, fără a depăşi limitele anatomo-

fiziologice sau până la apariţia unei uşoare dureri, fără a se trece peste ea.

Ritmul de execuţie nu va fi rapid, mişcarea efectuându-se cu toată

amplitudinea. Cel mai ridicat ritm este cel al respiraţiei, împiedicând astfel

apariţia oboselii. Tot pentru evitarea oboselii locale în muşchi, se va acţiona

alternativ asupra diferitelor părţi ale corpului.

Tehnica de lucru în cadrul şedinţelor de reeducare:

1. tehnica antalgică, cu masaj normal, vibromasaj, relaxare, poziţii de

degajare a articulaţiilor;

2. tehnica mobilizatoare, cu mişcări pasive (mai puţin folosite),

mişcări active şi active ajutate;

3. tehnica de tonifiere, cu mişcari active cu rezistenţă, izometrie, etc.

5

4. tehnica reeducării mişcărilor perturbate de afecţiune.

Locul de desfăşurare a şedinţelor de reeducare:

Salonul de spital, la patul bolnavului, în sala de gimnastică, la bazinul de

înot. In perioadele de reeducare în salon, ne vom ocupa şi de prevenirea

escarelor, prin schimbarea poziţiei bolnavului în pat, cât şi de prevenirea

retracţiilor şi poziţiilor vicioase (tratament postural).

O sală de reeducare funcţională trebuie să aibă cel puţin următorul

inventar:

• 2-3 scări fixe,

• plan înclinat care se poate fixa la scară fixă,

• bicicletă ergometrică,

• cântar cu taliometru,

• bare paralele fixate la podea, pentru reeducarea mersului,

• saltele individuale,

• scară sau numai o treaptă pentru reeducarea piciorului,

• roată pentru mobilizarea umărului,

• bastoane din lemn,

• oglindă,

• panou cu diverse obiecte pentru reeducarea mâinii,

• pedală pentru reeducarea labei piciorului,

• cadru de metal pentru reeducarea mersului,

• cârje axilare şi canadiene cu sprijin la cot,

• extensoare,

• mingi medicinale (1,2,3 Kg),

• tensiometru,

• dinamometru.

6

2. Mijloacele reeducării funcţionale

• Mişcarea sub toate formele ei

• Masajul

• Hidro şi electroterapia

• Posturile

A. Mişcarea

Este posibilă datorită contracţiei muşchilor, care constituie organul motor

al mişcării. În reeducarea funcţională mişcarea se foloseşte sub 2 forme: pasivă

şi activă.

a. Mişcarea pasivă – este realizată manual de către specialist sau cu

aparate mecanice, fără participarea bolnavului.

Pentru o mişcare corectă, se imobilizează cu o mână segmentul superior al

articulaţiei interesate, iar cu cealaltă mână se face mişcarea.

Scopul mişcărilor pasive este acela de a ajuta troficitatea ţesuturilor, în

cazul imobilizărilor articulare şi în leziunile nervilor periferice în primele

săptămâni, până la apariţia mişcărilor active.

Indicaţii în executarea mişcărilor pasive:

• Prizele vor fi cât mai apropiate de articulaţiile ce trebuie

mobilizate;

• Nu vor fi depăşite limitele anatomo-fiziologice ale articulaţiei

mobilizate;

• Evitarea compensaţiilor prin deplasarea articulaţiei vecine;

• Se va merge cu mişcarea până la pragul dureros, evitându-se

durerea intensă;

• Ritmul de execuţie va fi lent pentru a evita apariţia contracturii

reflexe;

7

• Este contraindicată în artrodeze (ankiloze terapeutice).

b. Mişcarea activă – este rezultatul contracţiilor musculare.

Se foloseşte sub diverse forme:

• Mişcarea activă ajutată;

• Mişcarea activă liberă;

• Mişcarea activă cu rezistenţă.

Prin mişcarea activă ajutată se suprimă complet sau se reduce o parte din

greutatea membrului, în cazurile de impotenţă funcţională sau atrofie musculară.

Ajutorul în executarea mişcării poate fi:

• Manual, sprijinit de specialist;

• Cu diverse aparate ajutătoare:

• Prin suspendarea membrului cu ajutorul unei frânghii,

• Patine cu rulmenţi pentru mână sau picior,

• Scândură alunecoasă acoperită cu talc.

• Înotul;

Mişcarea activă liberă o folosim la bolnavii a căror forţă musculară a

membrelor afectate este capabilă să învingă forţa gravitaţiei.

Mişcarea activă cu rezistenţă - rezistenţa poate fi manuală, opusă de

specialist, sau opusă de aparate (extensoare, mingi, bastoane, saci cu nisip,

greutăţi etc.).

B. Masajul

Masajul igienic – se aplică persoanelor sănătoase, dar sedentare,

executându-se pe întregul corp şi cu toate manevrele.

Masajul terapeutic – se aplică mai mult local, în regiunea suferindă.

Manevre de masaj:

Netezirea - activează circulaţia limfatică şi venoasă, reduce

contracturile şi durerile.

8

Frământatul - acţiune excitantă asupra muşchilor şi cicatricile mai

profunde.

Fricţiunea - favorizează procesul de vindecare şi de resorbţie a

produselor patologice din ţesuturi şi din cicatricile vicioase.

Tapotamentul - este indicat în nevralgii cronice, fiind calmant.

Vibraţiile - sunt de asemeni calmante, scad sensibilitatea nervilor şi

relaxează muşchii în cazul contracturilor.

Presiunile - au efect analog vibraţiilor.

Scuturatul - are rol de relaxare.

Masajul se aplică uşor cuprinzând treptat suprafeţele interesate. Se

execută cu pulpa degetelor 3 şi 4 şi rareori cu vârful degetelor.

C. Hidro şi electroterapia

Băile kineto (mişcare în apă, elongaţii în apă) acţionează asupra

bolnavului prin presiunea apei şi temperatura ei. Mişcările se efectuează uşot în

apă, iar căldura ei relaxează părţile contractate şi reduce durerile.

Termoterapia se aplică sub formă de aer cald, apă caldă, împachetări cu

nămol, parafină sau nisip cald. Prin aceste proceduri se obţine o vasodilataţie

locală care favorizează activitatea muşchilor şi a articulaţiilor.

Crioterapia foloseşte acţiunea frigului, pentru obţinerea vasoconstricţiei,

cu reducerea hemoragiilor intraarticulare în cazul traumatismelor. Se aplică sub

formă de băi reci sau pungă cu gheaţă.

Dintre procedurile de electroterapie, cele mai des folosite sunt:

ultrascurtele, ultrasunetele, galvanizările, ionizările, curenţii exponenţiali şi cei

diadinamici.

D. Posturile

Reprezintă fixarea într-o poziţie a uneia sau mai multor articulaţii, pentru

un timp mai mult sau mai puţin îndelungat, cu ajutorul diverselor proceduri,

9

pentru a restabili curbura, axul sau forma iniţială a articulaţiei, prin învingerea

retracţiilor musculo-tendinoase.

Aceste posturi se pot obţine manual prin presiuni exercitate de specialist

deasupra sau sub articulaţia în cauză, prin folosirea sacilor cu nisip, în cazul

celor operaţi sau paralizaţi şi imobilizaţi la pat, prin perne sau cadrul de

suspensie, prin atele de ghips, de noapte sau de zi (atele bivalve).

Tratamentul postural este eficace dacă se respectă regulile:

- să existe o presiune sau întindere continuă, până la pragul dureros;

- să fie evitate poziţiile compensatoare;

- frecvenţa şi durata să crească, ţinând seama de starea generală şi de

oboseală a bolnavului;

- vor fi întinşi atât muşchii flexori, cât şi muşchii extensori, sau după o

postură într-un sens se va contiua şi în sensul opus.

10

II. Examinarea bolnavului

1. Metode de examinare

Înaintea începerii tratamentului prin mişcare, se examinează amănunţit

bolnavul. Se folosesc două metode de examinare:

- obiectivă – cu ajutorul diferitelor aparate (goniometru, dinamometru,

tensiometru, roentgen, etc);

- subiectivă – prin apreciere vizuală, palpare şi mobilizare.

Goniometru măsoară amplitudinea mişcării într-o articulaţie.

Valorile normale pentru articulaţiile mari sunt:

Umăr:

- abducţie activă – 900

- abducţie pasivă – 1200, 1500 (cu ajutorul omoplatului), 1800 (cu

participarea coloanei)

- adducţie – 20-300

- antepulsie:1200, 1800 (cu participarea coloanei)

- retropulsie (20-300, 800 – cu antrenarea centurii scapulare)

- rotaţie externă – 80-900

- rotaţie internă – 80-900.

Cot:

- flexie – 1500,

- extensie – 5-100,

- pronaţie – 900,

- supinaţie – 900,

- pronaţie şi supinaţie cu rotaţia humerusului = 2700.

Pumn:

- flexie – 900,

11

- extensie – 800,

- înclinaţie radială – 150,

- înclinaţie cubitală – 450.

Şold:

- flexie - 130-1350,

- extensie – 10-150,

- abducţie – 450,

- adducţie 15-200,

- rotaţie internă – 450,

- rotaţie externă – 450.

Genunchi:

- flexie: activă – 1300, pasivă – 1500,

- extensie (copii) – 100,

- rotaţie cu gamba în flexie – 15 -200.

Gleznă:

- flexie dorsală – 200,

- flexie plantară – 300.

Tensiometrul ne indică tensiunea maximă şi minimă.

Mobilizarea, ca metodă de examinare, foloseşte mişcarea pasivă,

comparând-o cu mişcarea executată de un membru sănătos şi plecând totdeauna

de la poziţia anatomică zero.

2. Mersul

Este un procedeu natural de deplasare, în care sunt folosite mişcări ciclice.

În timpul mersului există o succesiune de perioade de sprijin unilateral

(un singur picior de sprijin) şi perioade de sprijin dublu (ambele picioare pe

şold). În perioada de sprijin a fiecărui picior se disting două faze:

- faza de amortizare,

- faza de impusie.

12

Faza de amortizare – începe odată cu aşezarea piciorului pe sol, în faţa

corpului, şi ţine până în momentul verticalei când corpul se găseşte deasupra

piciorului de sprijin. Contactul se ia iniţial cu călcâiul, apoi cu marginea externă

a plantei, apoi cu întreaga plantă.

Faza de impulsie – începe când piciorul de sprijin este la verticală şi ţine

până la terminarea perioadei de sprijin posterior, când planta se desprinde de sol.

Între cele două faze, de amortizare şi de impulsie, există perioada de oscilaţie a

piciorului nesprijinit.

Lungimea pasului depinde de:

- lungimea membrelor inferioare,

- unghiul de deschidere al membrelor inferioare din articulaţia

coxofemurală,

- răsucirea în afară a vârfurilor picioarelor: pasul este mai mare cu cât

rotaţia în afară este mai mică,

- felul cum se ia contactul cu solul: cu călcâiul sau cu toată talpa (când se

ia cu călcâiul este mai lung).

Mersul patologic

Modificările mersului normal dau şchiopătările:

- Pasul unilateral – bolnavul avansează numai cu piciorul bolnav,

rămânând cu greutatea pe cel sănătos pe care-l duce repede înainte

fără a depăşi nivelul celuilalt. Impulsia o face numai piciorul

sănătos. Apare în fracturi sau picior dureros.

- Pasul târşît (târât) – cu genunchii îndoiţi este întâlnit în boala

Parkinson. Bolnavul păşeşte pe toată talpa iar pasul este scurtat.

- Pasul cosit – este întâlnit în hemiplegii. Bolnavul duce picoirul

plegic prin lateral cu rotaţie în jurul piciorului sănătos, iar laba

piciorului cade în equin.

- Pasul scurtat – în suferinta articulaţiilor gleznei, genunchiului sau

şoldului.

13

- Pasul lărgit – în tulburări de echilibru – apare la copii când încep să

meargă, la bătrâni până încep să folosească bastonul, etc.

Odată cu trecerea bolnavului la poziţia verticală se poate începe şi

reeducarea mersului. Pentru aceasta se ţine seama de afecţiunea şi posibilităţile

fiziologice, iar bolnavul va folosi succesiv unul sau mai multe aparate de sprijin

pentru mers. Aceste aparate pot fi fixate (bare paralele, scară, plan înclinat), sau

mobile (cadru de mers, cârje, bastoane).

3. Noţiuni de fizioterapie

Tratamentul cu ultrasunete (US)

In general durata aplicării pe o anumită zonă este de 2 - 5 minute. In cazul

tratării articulaţiilor mari se ajunge la 6 - 10 minute.

Nu se va depăşi timpul total de aplicaţie peste 10 - 15 minute pe mai

multe zone tratate în aceeaşi şedinţă.

In stadiile acute se aplică şedinţe de scurtă durată, în cele cronice au

durate mai lungi.

Durate mai lungi pot fi utilizate în tratamentul cicatricilor cheloide, bolii

Dupuytren, calcificărilor tendinoase, sclerodermiei.

Ritmul – zilnic sau la două zile.

Numărul şedinţelor 6 - 15.

Seria de şedinţe se poate repeta la 4 - 6 săptămâni

Recomandări:

Sedinţa de ultrasunete să nu fie urmată imediat de altă procedură.

Nu este indicată succesiunea masaj – ultrasunete sau ultrasunete – masaj

în aceeaşi jumătate de zi.

Este contraindicată aplicarea concomitentă a roentgenterapiei cu

ultrasunetele pe aceeaşi regiune.

In anumite afecţiuni se recomandă asocierea ultrasunete – curenţi

diadinamici.

14

Ultrasunetele au efect analgezic, miorelaxant şi hiperemiant.

Indicaţiile tratamentului cu ultrasunete:

- Patologia aparatului locomotor de cauză reumatismală (artroze,

spondiloze, artrite, spondilite, mialgii, tendinite, epicondilite, periartrită scapulo-

humerală, algodistrofie).

- Patologia aparatului locomotor de natură traumatică şi ortopedică

(fracturi recente: 5 -6 şedinţe printr-o fereastră de ghips, a câte două minute la

două zile; întârziere în consolidare, contuzii, entorse, hematoame, algodistrofii

posttraumatice, posturi vicioase, scolioze, deformări ale piciorului, etc).

In medicina sportivă tratamentul începe imediat.

Contraindicaţiile tratamentului cu ultrasunete:

- modificări tegumentare, afecţiuni cutanate diverse;

- tulburări de sensibilitate cutanată;

- tulburări de coagulare sangvină, fragilitate capilară;

- stare generală alterată;

- tumori, tbc, stări febrile;

- fenomene inflamatorii acute;

- reumatism articular acut;

- tulburări cardiace, suferinţe venoase ale membrelor.

Nu se aplică pe zone corespunzătoare unor organe şi ţesuturi (creier,

măduva spinării, ficat, splină, uter gravid, glande sexuale, etc), sau pe zonele de

creştere ale oaselor la copii şi adolescenţi.

Terapia cu ajutorul curenţilor diadinamici (DAD)

Principalele efecte ale curenţilor diadinamici sunt: analgetic, hiperemiant

şi dinamogen.

Formele clasice de curenţi diadinamici sunt: MF (monofazat fix), DF

(diafazat fix), PS (perioadă scurtă), PL (perioadă lungă), RS (ritm sincopat).

DF este cel mai analgetic.

15

PS asigură un masaj profund intens, iar componenta vasoconstrictoare

(monofazat fix MF) îi conferă un efect resorbtiv, cu acţiune rapidă în

subfuziunile şi hematoamele posttraumatice.

PL are efect miorelaxant şi analgetic evident şi de lungă durată şi este

preferat în stările dureroase persistente.

RS are cel mai pronunţat efect excitomotor, realizând o adevărată

gimnastică musculară.

Durata DAD este de 10 – 12 minute.

Ritmul este de 1 – 2 şedinţe pe zi.

Serii de 6-10 şedinţe, care se pot relua după două săptămâni.

Indicaţiile DAD:

- stări posttraumatice:

- în contuzii, luxaţii, entorse: DF+PS

- sechele tardive şi recidive: PS+PL

- întinderi musculare: DF+PS

- redori articulare:PS/DF+PS/DF+MF/MF+PL

- se exclud de la tratament zonele de fracturi, rupturi ligamentare

sau meniscale;

- afecţiuni reumatice: artroze, artrite, mialgii;

- stiloidite, epicondilite, PSH, nevralgii, lumbago, sindroame

algodistrofice;

- maladia Raynaud, varice, stări de după degerături, arsuri.

Terapia combinată US + DAD

Are un puternic efect analgetic şi miorelaxant.

Indicaţii:

- sindrom dureros miofascial,

- sindroame dureroase vertebrale,

- bursite şi artroze reactivate,

16

- sechele posttraumatice ale părţilor moi.

Dozele sunt mai mici decât cele luate separat.

Durata este de 6 – 8 minute.

Ritmul este zilnic sau la două zile:

Serii de 6 – 10 şedinţe (semne locale sesizabile după 3 – 4 şedinţe)

Se repetă seria peste 2 – 3 săptămâni.

Ionogalvanizările (iontoforeza)

Se introduc în organism diverse substanţe medicamentoase cu ajutorul

curetului electric.

Ionii pozitivi (+) se duc către polul negativ şi invers.

Aplicaţii şi substanţe folosite:

- hematoame superficiale: KI 3 - 5 % (pentru iod);

- artrite: novocaina 1 - 2 %, salicilat de Na 2 – 4 % (pentru salicilat),

hidrocortizon (10 – 25 mg pe şedinţă);

- artroze: fenilbutazonă 1 - 3 % la polul pozitiv, salicilat de litiu 1 %

(pentru litiu);

- bursite: hidrocortizon 10 – 25 mg pe şedinţă;

- maladie Dupuytren: KI sau NaI 1 – 5 % (pentru iod), în stadiul incipient

şi hialuronidază;

- epicondilite: novocaină 1 – 5 %, hidrocortizon;

- gută: salicilat de litiu 1 % (pentru litiu);

- mialgii: novocaină 1 – 5 %, acetilcolină clorhidrică 0,1 %;

- nevralgii (sciatică, trigeminală): CaCl 3 % (pentru Ca), histamină 0,1 %,

novocaină clorhidrică 1 – 5 %;

- spondilită: iodură de K 3 – 5 % (pentru iod), fenilbutazona,

hidrocortizon;

- tendinite, tenosinovite: novocaină 1 -5 %, hidrocortizon;

- sechele posttraumatice.

17

Contraindicaţiile galvanizării:

- Afecţiuni ce împiedică aplicarea electrozilor pe tegument (leziuni,

supuraţii, alergii, eczeme, TBC cutanat, neoplasm).

Efectele galvanizării:

- Analgetice, sedative, vasomotorii, trofice, de stimulare a excitabilităţii

musculare.

- Se poate aplica în orice stadiu de evoluţie a bolii.

18

III. Reeducarea funcţională în traumatologia

membrului superior

1. Recuperarea funcţională a umărului

Traumatismele umărului interesează articulaţia scapulo-humerală,

articulaţia acromio-claviculară, ligamentele şi tendoanele acestor articulaţii,

oasele care le formează precum şi plexul nervos brahial.

Din punct de vedere lezional, umărul suferă:

- contuzii,

- luxaţii,

- fracturi,

- plăgi tăiate sau înţepate,

- arsuri.

Sechelele acestor tipuri lezionale sunt reprezentate de durere şi redoare

articulară cu hipotrofie sau atrofie musculară. La acestea două se pot adăuga

paraliziile de plex brahial şi de nerv circumflex sau fenomenele algodistrofice.

Particularitătile terapeutice insistă mai mult asupra tratamentului

ortopedico-chirurgical şi a momentului începerii exerciţiilor recuperatorii decât

asupra modalităţilor de execuţie a acestora.

Durerea şi inflamaţia trebuie combătute în toate fazele ce urmează

traumatismului, cu ajutorul medicaţiei (antalgice, sedative, antiinflamatorii

nesteroidiene sau chiar steroidiene la care se asociază sau nu infiltraţii locale) şi

a terapiei fizicale.

Tratamentul fracturilor se face prin reducere ortopedică şi aparat ghipsat

sau prin osteosinteză chirurgicală.

In timpul imobilizării se pot efectua exerciţii active cu membrele libere,

iar la cel imobilizat se fac contracţii izometrice pentru muşchii de sub ghips. La

19

vârstnici se recomandă practicarea gimnasticii respiratorii pentru prevenirea

unor complicaţii pulmonare.

Ruelle şi Sohier au împărţit în cinci faze schema generală de recuperare a

umărului, care se aplică în majoritatea cazurilor:

Faza I

Este perioada imediat următoare traumatismului, sau după intervenţia

chirurgicală, care s-a soldat cu imobilizarea centurii scapulare. In această

perioadă umărul nu trebuie solicitat, ocupându-ne doar de membrul superior în

totalitate, de coloana cervicală şi de torace. Există trei situaţii:

- Imobilizarea cu cotul lipit de corp (tip Dujanier), realizată cu feşi

ghipsate, benzi adezive sau feşi simple, menţine antebraţul pe faţa

anterioară a toracelui în adducţie şi rotaţie internă. Pericolul acestei

imobilizări este capsulita retractilă în zona inferioară şi anterioară a

articulaţiei scapulo-humerale ce dă o redoare rapidă a acestei

articulaţii. Astfel, imobilizarea nu trebuie să depăşească 20-30 de zile.

Această imobilizare poate fi ameliorată printr-o pernuţă sub braţ şi

între antebraţ şi torace, obţinând astfel o oarecare abducţie şi RE. Tot

în această fază: se mobilizează pumnul, degetele şi coloana cervicală

prin exerciţii active libere, se fac contracţii izometrice ale musculaturii

centurii, gimnastică respiratorie de tip costal superior, masaj cervical şi

al trapezului.

- Imobilizarea cu braţul în abducţie, în aparataj toraco-brahial. Este

greu de suportat, însă are mai multe avantaje: poziţia fiziologică, evită

apariţia capsulitei retractile şi a redorii umărului, se poate aplica pe o

perioadă mai lungă de 30 de zile. Scoaterea aparatului trebuie făcută

treptat, la început câteva ore pe zi, ca în 15-20 zile să fie complet

suprimat.

- Imobilizarea în eşarfă poate fi făcută de la început sau să urmeze

pentru câteva zile celorlalte două tipuri de imobilizare.

20

Faza a II-a

Este perioada imediată după suspendarea imobilizării în care umărul încă

nu poate fi solicitat, dar, fără a irita leziunea trebuie reîncepută mişcarea de

întreţinere a umărului imobilizarea nu se suspendă întotdeauna complet.

Metodele de bază din această fază sunt:

- masajul – are o importanţă foarte mare;

- rearmonizarea mecanică a umărului (postura: rotaţie externă a braţului

în jos, exerciţii de decoaptare tip Codman – mobilizarea activă a

braţului);

- exerciţii pasive, pasivo-active şi active;

- exerciţii statice-izometrice – care se încep de la extremitatea distală,

urcând spre umăr, cu un efect circulator şi trofic bun.

Faza a III-a

Leziunea începe să fie treptat solicitată prin mobilizările care nu se puteau

executa în faza anterioară. Durerea constituie semnul major al continuării sau

renunţării la o anumită mişcare. Este o tatonare a începerii activitătii complexe

din faza următoare.

Faza a IV-a

- Este perioada recuperării propriu-zise a funcţionalităţii umărului.

Obiectivele sunt, refacerea amplitudinii de mişcare, recâştigarea supleţii şi a

forţei musculare.

- Căldura, masajul, electroterapia antalgică sunt premergătoare

kinetoterapiei.

- Manevre de întindere capsulo-ligamentară.

- Exerciţii de faciliotare proprioceptivă.

- Exerciţii autopasive la scripete.

- Exerciţii active, pentru creşterea mobilităţii.

21

- Exerciţii cu rezistenţă, pentru creşterea forţei musculare (la scripete cu

greutăţi, cu gantere, haltere, extensoare, etc).

- Exerciţii de coordonare – recuperarea gestuală a mişcărilor articulaţiei

umărului. Cea mai bună metodă este înotul.

Faza a V-a

Nu este obligatorie pentru toţi pacienţii. Este faza de recâştigare a

profesionalismului pentru cei care lucrează în efort intens sau au nevoie de o

înaltă abilitate (sportivi, instrumentişti).

2. Cotul posttraumatic

Cotul este o articulaţie de mobilitate şi orice efort recuperator va trebui să

se orienteze asupra recâştigării mişcării maxime. Un obiectiv la fel de important

este şi creşterea forţei şi rezistenţei musculare.

Articulaţia cotului are de fapt trei articulaţii: humero-cubitală, humero-

radială şi radio-cubitală. Ea este o trohleartroză extrem de strânsă, ceea ce are

efecte negative în recâştigarea mobilităţii articulare după orice afectare a cotului.

Traumatismele cotului pot determina leziuni ca:

- contuzii, plăgi, arsuri,

- entorse,

- luxaţii,

- fracturi,

- leziuni de vase şi nervi.

Sechelele ce apar la acest nivel sunt reprezentate de:

- redoare articulară de tip mecanic,

- deviaţii axiale (cubitus varus sau valgus), retracţii ischemice ale

flexorilor, cot balant, etc,

- atrofie musculară, ruptură tendino-musculară,

- paraliziile nervilor periferici,

22

- retracţie ischemică Volkmann,

- sechele la distanţă: redoare de umăr, pumn,

- algoneurodistrofie.

Schemă generală de program recuperator:

I. Recuperarea precoce

Imediat posttraumatic, indiferent dacă cotul a fost sau nu operat, este

imobilizat (aparat ghipsat, extensie continuă, atelă ghipsată). Se vor începe, după

8-10 zile, aplicarea unor procedee fizicale terapeutice şi de recuperare:

- aplicarea undelor electromagnetice de înaltă frecvenţă,

- masajul mâinii şi antebraţului, a umărului,

- poziţionarea proclivă a membrului superior,

- menţinerea mobilităţii articulaţiilor neafectate cu exerciţii pasivo-active.

II. Recuperarea după suspendarea imobilizării

Imobilizarea are o durată variabilă în funcţie de tipul leziunii. Cu cât

perioada este mai lungă, cu atât problemele recuperatorii vor fi mai mari:

1. combaterea durerii prin medicaţie antalgică, antiinflamatorie, şi

sedativă şi terapie fizicală cu efecte antalgice;

2.combaterea tulburărilor vasomotorii şi trofice prin metode fizicale;

3. recâştigarea mobilităţii articulare este obiectivul de bază.

Cotul se recuperează numai prin mişcări active. Trebuie recuperate în

primul rând, “sectoarele minime utile” de mişcare, respectiv flexia-extensia între

80-1200, care poate deveni funcţională cu compensare cervicală, din umăr, pumn

şi mână. Terenul este un factor impotant în apariţia redorii articulare.

Inainte să ne asigurăm că:

- nu există obstacol osos,

- integritatea anatomică a musculaturii este conservată.

Argumente contra folosirii mobilizărilor pasive:

23

- pot determina inflamaţie articulară ca şi mici rupturi ale ţesutului

periarticular cu formare de hematoame. Acestea sunt mult mai frecvente la cot;

- efectele accentuate ale inducţiei reciproce asupra musculaturii

articulaţiei cotului. Intinderea pasivă (“stretch” reflexul) – contracţii simultane

ale antagoniştilor, care se vor opune şi mai mult mobilizării.

Singurele mişcări pasive permise sunt cele auto-pasive cu ajutorul

scripeţilor.

Kinetoterapia este ajutată de procedee fizicale ca:

-căldura locală,

-ultrasunetul,

-masajul,

-curenţii de frecvenţă medie.

4. Creşterea forţei musculare: recâştigarea forţei flexorilor cotului (biceps,

brahial, lung supinator) este mult mai importantă decât a extensorilor (triceps).

O atenţie deosebită se acordă stabilizatorilor cotului, muşchii

epicondilieni şi epitrohleeni, ce vor fi tonifiaţi izometric.

3. Mâna posttraumatică

Mâna este cel mai complicat segment de membru din organism. Pe lângă

funcţia de prehensiune, ea este organul cu cea mai importantă sensibilitate

discriminatorie în marea majoritate a cazurilor, suferinţa mâinii este de origine

traumatică.

Mâna suportă greu imobilizarea, chiar de scurtă durată, iar retracţiile şi

redorile sechelare sunt foarte greu reductibile. Tratamentul recuperator cere

aşadar, pe lângă experienţă şi profesionalism, multă perseverenţă.

Există 4 grupe mari clinico-recuperatorii:

- leziunile de tendon (rupturi parţiale sau totale);

- paraliziile nervilor periferici;

24

- mâna rigidă, îngheţată (“frozen hand”) – consecinţa imobilizării

îndelungate, algodistrofiei, fracturi, leziuni ale părţilor moi;

- amputaţiile.

Obiectivele recuperării: mobilizare articulară, tonifiere musculară,

coordonare sau abilitate gestică.

25

IV. Recuperarea funcţională în traumatologia

membrului inferior

1. Şoldul posttraumatic

Şoldul este cea mai mare articulaţie din organism. Principala sa funcţie

este stabilitatea pentru funcţii pentru ortostatism şi în mers. Este acoperit cu

mase musculare mari, iar incidenţa traumatismelor este mai redusă la acest

nivel. Cele mai frecvente leziuni traumatice sunt reprezentate de facturi ale

extremităţii femurale superioare (în special la persoanele învârstă), iar în

ultimul timp traumatismele şoldului însoţesc alte traumatisme în cadrul

politraumatizaţilor din accidentele rutiere.

De asemenea creşterea vertiginoasă a numărului de intervenţii ortopedico-

chirurgicale pentru vechile afecţiuni „medicale” ale şoldului în special pentru

coxartroză a făcut ca recuperarea postoperatorie să ocupe actualmente locul doi

după facturi.

Sechelele posttraumatice ca şi cele postoperatorii se exprimă clinic unul

sau toate cele 3 semne clinice capitale:

- durere;

- deficit de stabilitate;

- deficit de mobilitate.

Acestea sunt şi obiectivele recuperării, în ordinea de mai sus.

Metodologia generală de recuperare a şoldului:

Combaterea durerii:

Durerea are origine osoasă, articulară sau periarticulară.

- medicaţie antiinflamatorie, antalgică şi sedativă.

- Infiltraţii cu hidrocortizon, xilină periarticular.

- Electroterapie antalgică

- Termoterapie (parafină, ultrascurte, ultrasunet)

26

Urmată de:

- kinetoterapie fără încărcare

- masaj;

- repaus la pat, mers fără sprijin pe MI afectat;

- posturi proclive;

- mobilizarea gleznei, genunchiului şi mobilizarea pasivă a şoldului;

- DAD;

- Manşete pneumatice pentru gambă şi coapsă.

Stabilitatea şoldului

Este asigurată de:

- factorii osoşi – reprezentaţi de cooptaţia aproape perfectă a suprafeţelor

articulare.

- Factori ligamentari – in special ligamentul iliofemural în poziţia

ortostatică.

- Factorii musculari – asigură mai ales stabilitatea posterioară (căderea

în faţă).

Reducerea eventualului flexum, precum şi a rotaţiei (de obicei a RE) reprezintă

obiectiv important în recuperare. Flexumul determină presiuni mari în articulaţie

şi obligă la lordoză coloana lombară pentru al compensa. Această lordozare duce

la afectarea discurilor intervertebrale şi a articulaţiilor posterioare lombare.

1. Posturile libere:

- pentru flexum: decubit ventral cu o pensă mică sub abdomen una sub

genunchi pentru creşterea extensiei şoldului şi eventual o greutate de până la 5

kg pe bazin. În decubit dorsal se pune o pernă sub bazin, membrul afectat fiind

întins, iar el sănătos flectat şi sprijinit pe talpă.

- Pentru derotarea externă: decubit lateral pe partea sănătoasă, membrul

afectat încrucişând pe cel sănătos, şoldul flectat, piciorul se sprijină pe pat pe

marginea sa internă, iar călcâiul este ridicat. Din decubit dorsal, cu şoldul şi

27

genunchiul în flexie, se lasă să cadă coapsa spre interior. Din decubit ventral,

genunchiul flexat la 900, se lasă gamba să cadă prin greutatea ei in afară.

- Pentru abducţie – din decubit dorsal se ţine o pensă între picioare.

Posturile se menţin 10 – 30 min. şi se repetă de 3 -4 ori pe zi.

2. Posturile flexibile – se obţin prin montaje cu scripeţi şi contragreutăţi

sau prin atele ghipsate schimbate progresiv.

3. Manipulările, mişcările pasive şi active sunt induse programul de

recuperare a mobilităţii.

4. Corectarea poziţiei trunchiului şi bazinului: deviaţia şoldului este

compensată de obicei prin dezaxarea coloanei şi bazinului. Redresarea

tulburărilor statice ale coloanei şi bazinului se face prin kinetoterapie specială.

Tonifierea musculaturii paravertebrale şi abdominale este obligatorie.

Tonifierea musculaturii

Este o condiţie esenţială a stabilităţii şoldului în mers sau ortostatism.

- Tonifierea abductorilor - este un obiectiv principal.

Din decubit lateral pe partea sănătoasă se face abducaţia soldului afectat,

cu membrul inferior în extensie şi cu contragreutate.

- Tonifierea pelvitrohanterienilor (piramidalul, obturatorul intern şi extern,

gemenul superior şi inferior, pătratul crural)

Acesta fixează capul femural în cotil. Tonifierea se face prin exerciţii

izometrice:

- Tonifierea marelui fesier – muşchiul principal al extensiei coapsei pe

bazin.

- Din decubit ventral, cu genunchiul la 90o se execută extensii cu

rezistenţă ale coapsei. Se mai fac contracţii izometrice din decubit dorsal cu

genunchii flectaţi ridicându-se bazinul de planul patului.

- Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor, tricepsului sural,

adductorilor şi flexorilor şoldului.

28

Mobilitatea şoldului

Recâştigarea a 52o flexie – extensie, 12o abducţie – abducţie şi 14o RI - RE

trebuie să reprezinte programul minimal obligatoriu. Aceste unghiuri sunt

suficiente pentru mersul normal pe teren plat.

Ordinea atenţiei în recuperare este: recâştigarea flexiei – extensiei apoi

abducţiei şi la urmă a rotaţiei.

Mobilizarea şoldului trebuie începută imediat ce devine posibilă, deci din

timpul imobilizării la pat.

Mobilizările pasive sunt contraindicate în fracturi în perioada imobilizării

prin tracţiune – suspensie.

Mişcările active cu cea mai mică rezistenţă sunt contraindicate în

fracturile colului femural.

Mobilizările pasive sunt permise în fracturile de cotil, iar mişcările active

chiar cu rezistenţă se pot începe precoce în protezele de şold.

Reluarea mersului

Are mai multe faze:

1. Mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat - este aproape o regulă

în prima etapă de recuperare a şoldului, se face ajutat de cârje axilare sau cadru

metalic mobil. Pacientul va fi învăţat să urce şi să coboare o scară: se urcă cu

M. I. sănătos, apoi cârjele şi M. I. afectat sunt aduse pe aceeaşi treaptă; se

coboară întâi cu cârjele şi membrul afectat şi apoi este adus membrul sănătos pe

aceeaşi treaptă.

2. Mersul cu încărcare pe membrul afectat - se reia treptat, în funcţie de

tipul lezional: în artroplastii se reia precoce în luxaţii după ½- 2 luni, în fracturi

sau osteotomii după 3 luni.

3. Mersul în baston – se începe când s-a ajuns la o încărcare de circa 50%

şi pelvisul nu mai basculează datorită insuficienţei abductorilor.

Bastonul (cârja canadiană) se ţine în mâna opusă membrului afectat şi se

deplasează împreună.

29

4. Refacerea completă a mersului se face cu ajutorul unor exerciţii

complexe ca: mers liber, pe pantă, în zig – zag, în lateral, cu picioarele

încrucişate, întoarceri, etc.

Complementar acestei kinetoterapii, pacientul, trebuie să respecte

următoarele reguli de igienă a şoldului:

- scăderea în greutate;

- evită mersul pe scări şi pe teren accidentat;

- evită şchiopătarea prin controlul mintal al mersului;

- evită ortostatismul şi mersul prelungit;

- repus la pat de cel puţin 2 ore/zi;

- mers ajutat de baston pe distanţe mai lungi;

- mers zilnic pe bicicletă;

- gimnastică pentru mobilitate şi tonifiere musculară de două ori /zi;

- corectarea scurtimii membrului inferior afectat (dacă depăşeşte doi

cm.) cu ajutorul talonetelor sau încălţămintei ortopedice; tocuri moi şi

mici (crep, microporis, etc).

2. Recuperarea genunchiului posttraumatic

Prin poziţia sa, slaba acoperire ce ţesuturi moi ca şi prin rolul său în

biomecanică statică şi dinamică membrului inferior, genunchiul este deosebit de

expus şi vulnerabil traumatismelor directe şi indirecte.

Astfel, la nivelul genunchilor pot fi întâlnite toate tipurile de traumatisme

precum şi afectarea tuturor structurilor anatomice întâlnite aici.

Genunchiul asigură în timpul mersului statica (printr-o mare stabilitate) în

momentul de sprijin, şi elevaţia piciorului pentru orientarea acestuia în

momentul de balans. Are de asemeni un rol important în activităţi uzuale

(încălţat, stat pe scaun, ridicare unui obiect, etc) sau activităţi profesionale.

Sechelele traumatismelor vor afecta fie stabilitatea fie mobilitatea acestei

articulaţii, prima eventualitate fiind mult mai gravă.

30

Cele trei mari obiective în programele de recuperare ale genunchiului

posttraumatic sunt:

- indoloritatea;

- stabilitatea;

- mobilitatea.

Obţinerea indolorităţii:

- medicaţie antiinflamatorie – antalgică

- crioterapie sau termoterapie (după caz).

- electroterapie;

- radioterapie;

- repaus articular.

Dacă acestea eşuează se poate impune intervenţia chirurgicală (ostotomii,

corpi străini intra - articulari, meniscectomii, etc.)

Obţinerea indolorităţii este primul obiectiv în recuperarea genunchiului.

Stabilitatea

Este asigurată pasiv de aparatul capsulo – ligamentar şi activ de aparatul

musculo – tendinos. Afectarea unuia dintre aceste două aparate determină

„sindromul de instabilitate”

În cazul instabilităţii pasive (afectarea planului capsulo – ligamentar

intern, extern, ligamentul posterior, ligamentul anterior = tendonul rotulian +

fascia lata, LIA, LIP) metodele recuperării se bazează pe:

- tonifierea musculaturii stabilizatorie a genunchiului;

- creşterea rezistenţei ligamentare pentru tracţiuni blânde şi tendon

indemn;

- Respectarea regulilor de igienă a genunchiului (scăderea în greutate,

evitarea ortostatismului şi mersului prelungit, evitarea mersului pe teren

accidentat, sprijin pe baston, evitarea poziţiilor de flexie puternică, mişcări de

flexie-extensie libere înainte de trecerea de la repaus la ortostatism).

31

În refacerea stabilităţii active a genunchiului se recomandă exerciţii de

tonifiere a tuturor muşchilor care participă la această stabilizare:

- tonifierea cvadricepsului - cea mai importantă:

o exerciţii izotermice – din decubit dorsal şi contractând puternic

cvadricepsul; sau altă variantă: un mic sac de nisip sub genunchi

de 8-10 cm înălţime - prin ridicarea gambei se contractă puternic

cvadricepsul;

o exerciţii cu contrarezistenţă – în acest caz se ţine cont de starea

articulaţiei deoarece ele se execută cu mobilizarea acesteia.

De obicei, cu mare atenţie, cvadricepsul se recuperează prin exerciţii cu

contrarezistenţă.

- tonifierea ischiogambierilor – forţa acestora de obicei nu este

influenţată prea tare de traumatismele genunchiului. Aceştia au în

general o tendinţă la retracţie.

Se folosesc tot exerciţii izotermice (în decubit ventral, se pune anterior

sub gleznă un sac de nisip pentru a face o flexie de 15 – 20% a genunchiului –

asistentul aplică o contra-rezistenţă pe spaţiul popliteu, iar pacientul face o

extensie a genunchiului, şi cu contrarezistenţă.

- tonifierea tricepsului sural;

- tonifierea tensorului fasciei lata.

Refacerea mobilităţii

Redarea genunchiului ridică 2 aspecte: recâştigarea unei extensii

complete, respectiv reducerea flexumului şi recâştigarea unei flexii cât mai

aproape de normal.

- reducerea flexumului - este obiectiv primordial. Se aplică intermitent

saci de nisip cu greutăţi succesiv crescătoare pe genunchi. Este bine ca

genunchiul să fie încălzit 30 – 40 min. înainte.

- Se evită continuu posturile de flexum;

- Atelele cu benzi elastice ce asigură o presiune de întindere continuă

32

- Mişcări active de extensie

- Reducerea forţată sub anestezie într-o şedinţă sau treptat;

- Metode adjuvante: masaj, US, DAD, AINS, antalgic.

Creşterea amplitudinii flexiei

- căldura şi masajul pregătesc kinetoterapia;

- mobilizări pasive: de preferat în apă. Metoda întinderilor sub greutăţi

nu se face pe genunchiul inflamat sau în schela post fractură

incomplet consolidată.

- Mobilizări active – reprezintă modalitatea de bază în recâştigarea

flexiei.

Pentru prelungirea exerciţiilor de mobilizare se indică înotul, ciclismul,

maşini cu pedale, baschet, volei, etc.

33

V. Recuperarea funcţională a piciorului

posttraumatic

Piciorul şi glezna reprezintă un complex anatomo-funcţional având drept

funcţii principale susţinerea întregii greutăţi a corpului precum şi asigurarea

mersului pe orice teren. Are deci un rol static şi unul dinamic, fiind pârghia

terminală a locomoţiei.

La nivelul piciorului pot apare „macro” traumatisme (plăgi, contuzii,

entorse, luxaţii, fracturi) ce pot lăsa sechele imediate sau tardive, precum şi

„micro” – traumatisme reprezentate de suprasolicitări mecanice permanente, cu

o intensitate scăzută, care dau o serie de sindroame sau boli disfuncţionale cum

ar fi: bursite, tenosinovite, metatarsalgii, osteonecroze, etc.

Astfel, la nivelul piciorului, ne confruntăm cu suferinţe scheletare

posttraumatice obişnuite (edem, redoare articulară, atrofii sau retracţii

musculare, pareze, etc.), dar şi cu tulburări de statică (picior dureros cronic) date

de suprasolicitările mecanice continue.

Obiectivele în recuperarea piciorului posttraumatic sunt:

- combaterea durerii;

- refacerea echilibrului muscular;

- refacerea mobilităţii musculare;

- refacerea bolţii plantare (longitudinale şi transversale);

- refacerea alinierii piciorului.

1. Combaterea durerii

Durerea în zona gleznă – picior este determinată, în principal, de lezarea

ţesuturilor moi şi în al doilea rând de leziuni articulare sau osoase.

O altă caracteristică a acestei regiuni este că acolo unde se simte durerea,

spontan sau la palpare, acolo este de obicei şi leziunea.

34

Durerea posttraumatică are la bază inflamaţia edemului tensiunea

aponevrotică şi capsulo-ligamentară, tracţiunea tonomusculară, hiperemia pasivă

osoasă, reacţia periostală şi iritaţia directă a nervilor (nevroame).

Arsenal terapeutic:

- Crioterapia – în procesele inflamatorii acute;

- Termoterapia (căldura locală) – este contraindicată doar în procesele

inflamatorii acute şi în algoneurodistrotie stadiile iniţiale;

- Electroterapie (DAD, ionogalvanizări cu novocaină, clorură de calciu

sau un antiinflamator nesteroidian);

- Masajul – este procedeul principal în lupta contra edemului şi

obţinerea analgeziei locale. Masajul este urmat de posturi proclive,

exerciţii cu scop circulator tip Bürger şi se poate asocia cu mobilizări

pasive. După masaj se poate aplica o faşă elastică sau gleznieră pentru

evitarea edemului;

- Manipulările piciorului se adresează degetelor articulaţiilor,

subastragaliene şi mediotarsiene (Chopart şi Lisfrane), în redările

dureroase a acestor articulaţii, în subluxaţii şi instabilităţi cronice

dureroase;

- Medicaţie antiinflamatorie şi antalgică, local şi general, inclusiv

infiltraţii locale cu corticoizi, xilină;

- Mijloace ortopedice de tipul: cizmă ghipsată de mers, bandaj elastic,

orteze stabilizatoare pentru gleznă;

- Intervenţia operatorie corectoare se impune când metodele

conservatoare nu dau rezultate.

2. Refacerea echilibrului muscular

Acest obiectiv este strâns legat de normalitatea staticii piciorului,

respectiv de arhitectură normală a piciorului pe de o parte, iar pe de altă parte de

întregul echilibru al corpului.

35

In poziţia de repaus, în ortostatism, axa centrului de greutate a corpului se

proiectează în mijlocul liniei imaginare care uneşte cele două oase scafoide,

când picioarele fac un unghi deschis înainte de 30o, linia de încadrare pentru

fiecare picior cade în faţa astragalului, formând un unghi de 3o. In această

situaţie echilibrul ortostatic de repaus este asigurat de ligamente şi doar tricepsul

sural este în activitate pentru a trage posterior gamba şi a contrabalansa astfel

vectorul de încadrare preastragalian. Orice deviaţie a vectorului de echilibru

pune în contracţie musculatura extrinsecă şi intrinsecă a piciorului. În acest

echilibru, nervii plantari au un mare rol fiind punctele de plecare ale feed-back-

ului senzorial care reglează muşchii ce intră în acţiune, ca şi forţa lor de

contracţie. În cadrul acestor feed-back-uri contactul degetelor cu solul prin

contracţia flexorului comun al degetelor reprezintă un factor deosebit de

important al stabilităţii.

Refacerea echilibrului muscular al piciorului comportă două etape:

- tonifierea muşchilor afectaţi prin metodele obişnuite de izometrie şi

exerciţii cu rezistenţă sau încărcare progresivă, apoi se practică exerciţii de

coordonare, de refacere a feed- back- ului senzitivo-motor.

Tricepsul sural (gemenii şi solearul) este de 3 ori mai puternic decât restul

musculaturii piciorului. În timpul mersului el singur determină flexie plantară

asigurând propulsia. Exerciţiul de bază este ridicarea în unipodal pe vârf lăsarea

incompletă pe călcâi şi revenirea pe vârf. Exerciţiul se repetă până la apariţia

oboselii musculare. Ridicarea pe vârf trebuie să se facă cu genunchiul întins.

Gambierul anterior este flexor dorsal şi inversor (supinator + adductor) al

piciorului. Este sinergic cu extensorul comun al degetelor. Exerciţiul de tonifiere

este flexia dorsală a piciorului cu rezistenţă pe marginea antero – internă a

piciorului.

Pentru refacerea coordonării senzitivo - motorii cel mai bun exerciţiu este

mersul pe diferite trasee: pe teren plat, în pantă cu înclinare ascendentă,

descendentă sau laterală, pe teren accidentat. Se poate varia structura terenului:

36

dur, pe nisip, pe teren alunecos. De asemenea se modifică modul de a călca:

mers înainte, înapoi, lateral, mersul cu picioarele pe aceeaşi linie sau pe două

linii paralele, mersul cu paşi încrucişaţi, mersul pe vârfuri, pe călcâie, pe

marginea internă sau externă a piciorului. Accesorii se pot folosi „planşetele

balansoare” care permit mişcarea într-un singur plan sau în toate planurile;

pedalatul la bicicletă, la maşina de cusut, etc.

3. Refacerea mobilităţii articulare

Mişcările piciorului se execută în mai multe planuri:

- flexia – extensia (70o) – sunt asigurate de articulaţia tibio – tarsiană, cu o

mică participare din subastragaliană.

- Inversia – exersia – le asigură articulaţia subastragaliană şi

mediotarsiană (astragalo-scafoidiană şi calcaneo-cuboidală).

Abducţia - adducţia 35 - 40o este realizată de articulaţia subastragaliană,

cu participarea articulaţiei tibio – tarsiene şi într-o mică măsură a cele medio –

tarsiene.

Circumducţia – este o mişcare combinată, necesitând integritatea tuturor

articulaţiilor tarsului posterior.

Flexia – extensia degetelor, asigurată în articulaţiile metatarso –

falangiene are mare importanţă în mers.

Toate aceste mişcări se pot realiza numai în măsura în care structura

anatomică şi raporturile forţelor articulare sunt respectate. Deviaţiile,

fragmentele de fractură calusurile vicioase sunt cauze ale imposibilităţii de

recuperare a redărilor articulare, intervenţia operatorie fiind obligatorie pentru

obţinerea acestui deziderat.

Redorile determinate prin retractări tendinomusculare, capsulo -

ligamentare aponevrotice sunt reversibile.

37

Edemul posttraumatic este elementul cel mai important care afectează

aparatul fibros al piciorului, compromiţând planurile de alunecare prin

organizarea ţesutului conjunctiv fibro-elastic.

Arsenal terapeutic:

- Termoterapia şi masajul – pregătesc kinetoterapia pasivă sau activă;

- Procedee pentru înlăturarea edemului;

- Electroterapie (US, DAD, iono-galvanizări);

- Mobilizări pasive – se recomandă executarea lor manuală de către

kinetoterapeut. Trebuie efectuate pentru fiecare articulaţie în parte. Mobilizările

pasive nu trebuie să provoace dureri şi se repetă de câteva ori pe zi.

- Posturile de întindere – sunt tot un fel de mobilizări pasive executate la

nivelul excursiei maxime a unei mişcări pentru a realiza cedarea elastică a

ţesuturilor retractate sau aderenţiale.

- Mobilizări active – se execută în apă şi pe uscat din poziţii de decubit

dorsal sau din şezând.

4. Refacerea bolţii plantare (a celor 3 puncte de sprijin)

Piciorul este un resort compus dintr-un sistem de arce realizate de oasele

tarsiene şi metatarsiene, menţinute de ligamente şi aponevroză şi tensionate de

tonusul muscular. Există 2 arce longitudinale (intern şi extern) şi unul anterior

(transversal).

Arcul longitudinal intern, cu vârful bolţii la scafoid este menţinut de

ligamentele plantare dintre oasele tarsului şi de aponevroza plantară. Tensionarea

arcului este realizată în principal la gambierul posterior. Acest arc are un

predominant rol dinamic, fiind un arc lung, amortizor al şocurilor la mers şi sărit.

În statică, asigură stabilitatea internă.

Arcul longitudinal extern este un resort scurt, rezistent, asigurând

stabilitatea (mai puţin dinamică) a marginii externe a piciorului. Este format din

38

calcaneu şi metatarsianul 5, menţinut de ligamentul calcaneocuboidian plantar şi

de aponevroză plantară. Este tensionat de scurtul şi lungul peronier lateral.

Arcul anterior (transversal) este format din cele 3 cuneiforme şi cuboid,

cu cheia de boltă la al 2-lea cuneiform. Ligamentele interosoase ale tarsului

anterior şi ligamentului transvers al metatarsului menţin bolta.

Musculatura intrinsecă a piciorului şi expansiunile fibroase tarsiene şi

metatarsiene ale gambierului posterior, tensionează bolta.

Datorită acestor 3 arcuri se consideră că piciorul se sprijină pe 3 puncte:

calcaneul şi capetele metatarsienelor 1 şi 5.

Piciorul plat şi piciorul scobit sunt cele două modificări patologice ale

bolţii plantare ce perturbă statica (programul recuperator specific acestora va fi

prezentat la tulburările statice ale piciorului).

5. Refacerea alinierii piciorului

În plan frontal, calcaneul poate fi deviat în valg sau var, iar în plan sagital

poate să determine piciorul equin şi piciorul talus.

Perturbarea rectitudinii degetelor (halux, valgus, degete în ciocan, grifă,

halux flexus, etc, perturbă de asemeni mersul şi statica. Aceste deformaţii

necesită abord chirurgical şi ortopedic, kinetoterapia intervenind ulterior cu rolul

de tonifiere a musculaturii întregului picior.

39

VI. Recuperarea funcţională în traumatologia

coloanei vertebrale

1. Noţiuni de biomecanică

Coloana vertebrală (rahisul) este o înşiruire de oase scurte numite

vertebre, cu o morfologie asemănătoare.

Ea este divizată în mai multe porţiuni în funcţie de localizare:

- rahisul cervical – constituit din 7 vertebre, corespunde regiunii

gâtului, care, superior se articulează cutiei craniene;

- rahisul dorsal – constituită din 12 vertebre la cere se ataşează cele

12 coaste;

- rahisul lombar - format din 5 vertebre specifice;

- sacrumul este un os unic care corespunde unui conglomerat de 5

vertebre sudate şi face parte din centura pelvină pe care se

articulează membrele inferioare;

- coccis-ul este un mic os apendicular sacrum-ului format din cateva

vertebre atrofice şi corespunde vestigiilor degenerate ale cozii de la

animal.

Coloana lombosacrată oferă condiţii optime realizării unui important

procent din amplitudinea totală de mişcare a coloanei vertebrale: 40o din totalul

de 160o amplitudine de flexie a întregii coloane, 30o din totalul de 145o

amplitudine de extensie şi 35o din totalul de 165o amplitudine de înclinaţie

laterală se realizează din segmentul lombar şi lombo-socrat. Poziţia de tranziţie

între trenul superior şi cel inferior transformă coloana lombo-sacrată într-un

veritabil centru al solicitărilor biomecanice, atât în statică, cât şi în dinamica

corpului omenesc. Aceste solicitări se concretizează prin exercitarea unor

presiuni de valori diferite asupra nucleelor pulpoase ale discurilor

intervertebrale; leziunile care pot apărea la acest nivel sunt reprezentate de

40

contuzii, leziuni tegumentare (plăgi, arsuri) entorse, luxaţii, fracturi sau fracturi–

luxaţii.

Fracturile coloanei vertebrale pot fi însoţite sau nu de leziuni medulare.

Fractura fără interesare medulară se produce prin tasare şi este întâlnită în

regiunea cervicală, nude din cauza poziţiei feţelor articulare avem de-a face mai

des cu entorse sau luxaţii. La coloana toracală şi lombară se produc frecvent

fracturi ale corpului vertebral sau fracturi-luxaţii. Factura de corp vertebral prin

tasarea anterioară, „în pană de despicat lemne”, este întâlnită mai frecvent iar

prin tasare laterală, mai rar. În loviturile mai puternice cedează şi partea

posterioară a corpului vertebral, dând fracturi cominutive.

2. Tratament

Tasarea simpla, fără complicaţii neurologice, se tratează prin repaus la

pat, fără imobilizare în aparat ghipsat. Se începe imediat reeducarea funcţională,

folosind exerciţii de extensie a trunchiului din poziţiile culcat dorsal şi ventral şi

chiar pe genunchi cu sprijin pe palme.

În fracturile cu tasări mari sau cominutive, coloana se imobilizează timp

de 2 – 3 luni în corset ghipsat, apoi 2-3 luni intr-un corset uşor. Corsetul de

ghips are o fereastră abdominală. După uscarea ghipsului şi trecerea şocului,

bolnavul se poate ridica pentru a se obişnui cu mersul în poziţia lordozată în care

îl tine corsetul.

Din săptămâna III se încep exerciţiile pentru refacerea tonusului

musculaturii spatelui, prin mişcări de braţe, picioare şi cap, executând în special

contracţii izometrice.

Pentru musculatura abdominală se execută, din culcat pe spate, mişcări cu

membrelor inferioare şi ridicări de greutate aşezate pe abdomen, prin fereastra

tăiată în ghips. De asemenea se vor executa exerciţii de respiraţie diafragmatică.

O dată cu scoaterea corsetului ghipsat bolnavul va continua programul de

exerciţii din etapa precedentă, în plus se urmăreşte recuperarea mobilităţii

41

coloanei vertebrale. Din cauza ghipsului, bolnavul se obişnuieşte să meargă fără

torsiuni din trunchi, deci fără pasul pelvin. Pentru corectare sunt indicate

exerciţii de mers cu răsuciri de trunchi, linia umerilor trebuie să fie inversă cu

linia bazinului.

Mobilizarea coloanei continuă cu mişcări laterale, având genunchii în

extensie în timpul mişcării. Având în vedere poziţia de hiperlordoză în care a

fost menţinut pacientul în timpul imobilizării, se urmăreşte reechilibrarea statică.

Programul de mişcări va continua 2-3 luni de la scoaterea ghipsului, fiind

completat cu elemente specifice profesiei bolnavului.

În concluzie:

1. În tasarea simplă (fără corset ghipsat) se recomandă exerciţii de

extensie pentru tonifierea spatelui, din poziţiile: culcat dorsal şi ventral şi pe

genunchi cu sprijin pe palme.

2. În fracturile complicate şi imobilizate în aparat ghipsat, se recomandă

din săptămâna a 3 –a exerciţii izometrice pentru muşchii paravertebrali şi

abdominali.

3. După scoaterea ghipsului:

- aceleaşi exerciţii;

- mobilizarea coloanei cu flexia executată cât mai târziu;

- reechilibrarea bazinului;

- exerciţii de respiraţie tip toracic;

- reeducarea mersului.

Intervenţiile chirurgicale ce se efectuează pentru coloana vertebrală se pot

împărţi, din punct de vedere al diferenţierii condiţiilor de recuperare, în 3 mari

grupe:

A. Intervenţiile care se adresează exclusiv ţesuturilor moi.

B. Intervenţiile care se adresează segmentului osteo-articular, fără a urmări

fixarea acestuia: laminectomii, ridicarea arcului vertebral posterior în

spondiloză, etc.

42

C. Intervenţii care se adresează segmentului articular cu scopul de a-l fixa:

artrodeze posterioare, postero-laterale, sau inter - transversale.

Planul terapeutic post-operator de recuperare a funcţiei coloanei lombo-

socrate de 5 etape succesive:

Etapa I. Perioada post-operatorie de imobilizare la pat;

Etapa II. Reluarea poziţiei ortostatice şi a mersului cu segmentul sacro-

lombar blocat;

Etapa III. Reluarea progresivă a mişcărilor la nivelul segmentului sacro-

lombar;

Etapa IV. Readaptarea profesională şi sportivă;

Etapa V. Reintrarea în activitatea normală.

Ca durată, aceste etape succesive variază în raport cu tipul intervenţiei

chirurgicale efectuate.

Etapa I. După intervenţiile din categoria A ea este de numai 1-2 zile.

După intervenţiile din categoria B, imobilizarea la pat are acelaşi caracter de

relativitate. Din a 3-a zi de la operaţie din poziţia şezând se încep mişcări

respiratorii, mişcări ale capului şi membrelor superioare şi inferioare.

După intervenţiile din categoria C, imobilizarea la pat capătă un caracter

absolut. Planul patului trebuie să fie dur fără pernă, făcând răsuciri în pat după

orar fix (de 2-3 ori) ele fiind asistate şi dirijate. Masajul restului corpului joacă

un rol important în acest caz.

Etapa II. Trecerea de la clinostatism la ortostatism se face numai la

indicaţia chirurgului ortoped. După intervenţiile de tip A, trecerea se poate face

după 3-4 zile şi nu pune probleme deosebite.

După intervenţiile de tip B se poate trece la poziţia ortostatism după 5-10

zile, sub protecţia unui corset.

După intervenţiile de tip C, trecerea este posibilă după 30 zile, obligatoriu

însă sub protecţia unui corset ortopedic sau corset ghipsat cu sprijin pe pubis şi

stern (în cazul coloanei lombare).

43

Etapa III. Moment important al programului de recuperare cu reluarea

mişcărilor la nivelul segmentului lombo-sacrat operat. După intervenţiile de tip

A, etapa a III- a începe după 10-14 zile de la operaţie şi constă în mişcări active

uşoare de flexie, înclinaţie laterală şi rotaţie a coloanei.

Amplitudinea este progresiv crescătoare cu condiţia să nu existe durere.

Mişcările de extensie a coloanei sunt interzise. La fel se procedează şi după

intervenţiile de tip B şi C, dar după 30-60 de zile respectiv 90-120 zile, când

examenele radiografice confirmă consolidarea focarului de artroză.

Etapa a IV-a. Recuperarea funcţională progresivă continuă îmbinându-se

cu un program progresiv de readaptare profesională. Pe lângă programele din

etapa a III–a care se amplifică, ca durată şi intensitate, se introduce o serie de

exerciţii asemănătoare celor pe care bolnavul le efectuează la locul de muncă

sau în ramura de sport practicat.

Etapa a V-a. Corespunde cu reintegrarea şi activitatea obişnuită,

respectând un minim de indicaţii medicale:

- să continue un program de gimnastică;

- să adopte numai anumite poziţii;

- să evite diferite tipuri de mişcări;

- să poarte în continuare un lombostat (la indicaţia medicului);

- să nu poarte pantofi cu tocuri înalte.

Orice mişcare a coloanei cu genunchii extinşi este contraindicată.

Recuperarea după fracturi-luxaţii cu interesare medulară, operate,

reprezintă de fapt recuperarea, para sau tetra - plăgilor sub cele 2 forme

evolutive: în prima fază - forma flască; în a doua fază, după instalarea

automatismului medular - forma spastică.

44

VII. Recuperarea funcţională în traumatismele

musculo-scheletale

1. Ruptura musculară

În ruptura musculară avem 2 situaţii de tratat:

- ruptura simplă (parţială) – cu un număr mic de fibre musculare rupte,

care necesită un repaus de aproximativ o săptămână;

- ruptura completă – se tratează prin reparare chirurgicală şi imobilizare

în aparat ghipsat până la 5 săptămâni.

Reeducarea musculară cere timp îndelungat, câteva luni, pentru refacerea

progresivă a muşchiului care a suferit, iar reluarea antrenamentelor se face

numai după o lună şi jumătate.

În ruptura musculară tratată chirurgical, în unele cazuri mai uşoare se

permite începerea reeducării încă din timpul imobilizării, tăind ghipsul în două

(bivalv), din a 3-a săptămână şi se pot face uşoare contracţii izometrice sub

ghips. Se pot efectua deplasări cu ghipsul, dar cu mare atenţie.

După scoaterea ghipsului se face o reducere progresivă a muşchiului ca şi

cazul rupturii de tendon.

Afectarea muşchiului, indiferent de tipologia acestei afectări determina

una sau pe toate din următoarele perturbări fiziopatologice.

- pierderile de flexibilitate;

- pierderea forţei de contracţie;

- pierderea rezistenţei;

- pierderea coordonării mişcării.

Obiectivele recuperării se axează pe aceste aspecte fiziopatologice.

45

Flexibilitatea (elasticitatea musculară)

Pierderea elasticităţii unui muşchi atrage după sine două consecinţe:

1. reducerea mobilităţii articulare în sensul de mişcare al

antagonistului (ex. retracţia cvadricepsului va limita flexia

genunchiului);

2. scăderea forţei de contracţie prin afectarea fibrei musculare.

1. Limitarea mobilităţii articulare

- din cauza durerii tenomusculare: repaus tendinos, crioterapia, DAD,

masajul, termoterapie după perioada acută, US, medicaţie antalgică.

- Din cauza retracturii musculotendinoase: masajul cu utilizarea tuturor

manevrelor, VS, termoterapie + intindere.

Manevra de întindere a ţesuturilor pentru recâştigarea amplitudinii de

mişcare articulară are câteva reguli:

- nu se întinde un muşchi inflamat;

- muşchiul se poate întinde viguros chiar peste punctul de durere, pentru

scurta perioadă, cu condiţia ca durerea să dispară apoi după oprirea elongării.

Întinderea unei articulaţii trebuie să fie mult mai blândă decât cea a muşchiului,

până în pragul durerii.

- tracţiunea trebuie făcută bine direcţionat, ca să provoace tensiune în

ţesutul de elongat.

- înainte de tracţionare să fie îndepărtat edenul.

- tracţionarea pe lungă durată (1/2 – 1 oră) este mai bună decât cele scurte

şi repetate.

Intervenţia chirurgicală este de multe ori necesară, practicându-se de

exemplu o alungire în „Z” a tendonului.

46

2. Scăderea forţei de contracţie

Apare datorită:

- cicatricei fibroase consecutivă ruperii fibrelor musculare, ischemiei sau

hematomului calcificat sau nu;

- hipo - sau atrofii musculare de inactivitate.

Atitudinea terapeutică are următoarele aspecte:

- intervenţia chirurgicală - pentru evacuarea hematomului este

obligatorie; pentru excizia unor ţesuturi cicatriciale sau

plastii de muşchi;

- fiziokinetoterapie: - masaj + căldură + kinetoterapie activă;

- US;

- Ionogalvanizări cu hialuronidază şi hidrocortizon;

- roentgenterapie;

- exerciţii de creştere a forţei şi rezistenţei musculare.

Pentru a creşte forţa unui muşchi, este obligatoriu de realizat una din cele

două condiţii:

- realizarea unei tensiuni maxime în muşchi prin:

• contracţie izometrică (muşchiul lucrează contra unei rezistenţe egale cu

forţa sa maximă iar lungimea lui rămâne constantă);

• contracţiei concentrică (muşchiul învinge continuu o rezistenţă cu puţin

mai mică decât forţa maximă musculară, lungimea fibrei lui scăzând

treptat);

• contracţie excentrică (rezistenţa este mai mare decât forţa contrată de

muşchi, iar fibrele acestuia se alungesc).

Tipul contracţiei izometrice este de preferat în recuperarea forţei

musculare.

- realizarea unui stress muscular, respectiv realizarea prin exerciţii a

oboselii musculare.

47

Rezistenţa musculară este capacitatea muşchiului de a executa un

exerciţiu sau o activitate pe o perioadă prelungită de timp, dar şi capacitatea

muşchiului de a susţine o contracţie.

Rezistenţa este în funcţie de:

- forţa musculară;

- valoarea circulaţiei musculare;

- integritatea metabolismului muscular;

- alţi factori ce ţin de SNC, motivaţie, excitaţie sau inhibiţie corticală.

Tehnicile utilizate pentru creşterea rezistenţei sunt extrem de variate şi

reprezintă fondul de bază al gimnasticii medicale executate în orice sală de

cultură fizică medicală. Practic, aceste exerciţii trebuie să se execute la o

rezistenţă de 15-40% din forţa maximă a muşchiului, pentru ca oboseala

musculară să nu apară prea repede şi pentru a permite apariţia răspunsului

cardiovascular.

2. Ruptura tendonului ahilean

Este o afecţiune relativ frecventă, prin creşterea activităţilor sportive.

Tendonul se rupe la joncţiunea sa cu muşchiul (mai ales la tineri) sau la 2-3 ani

de inserţia pe calcaneu (la vârstnici). Ruptura poate fi parţială, dar în majoritatea

cazurilor ea este totală.

Capătul proximal al tendonului rupt se retractă, formându-se astfel, pe o

distanţă de 2-6 cm, un gol, ocupat de un hematom, care, organizându-se

conjunctiv, se transformă într-un ţesut cicatriceal tânăr, voluminos, care

reconstituie tendonul, alungindu-l.

Semne clinice:

- imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistenţe (ridicare pe vârfuri);

- palparea unei depresiuni = locul de întrerupere;

- durere, echimoză, edem moderat, retracţia musculaturii moletului.

48

În rupturile parţiale, simptomatologia este mai ştearsă iar diagnosticul este

mai dificil.

Tratament:

- în rupturile parţiale: aparat ghipsat cruro-podal cu piciorul în uşor equin,

pentru 4-6 săptămâni;

- în rupturile totale: tratament chirurgical prin sutură simplă, reinserţie pe

calcaniu, sau procedee plastice. Postoperator – aparat ghipsat cruro-posal 4

săptămâni, apoi cizmă cu toc de mers încă 4-6 săptămâni.

Recuperarea funcţională este obligatorie după imobilizare deoarece

pacientul prezintă insuficienţa tricepsului sural, redoare articulară, edem,

tulburări trofice:

- tratamentul edemului (poziţie proclivă, bandaj elastic, hidroterapie, DAD,

masa, etc.);

- tonifierea tricepsului;

- kinetoterapie cu exerciţii active şi pasive pentru remobilizarea articulaţiei

gleznei;

- întinderea tricepsului şi tendonului când a apărut retracţia.

49

VIII. Leziunile meniscale traumatice

Rupturile traumatice ale meniscurilor se întâlnesc cel mai adesea la

nivelul meniscului intern al genunchiului, la tineri şi sportivi. Leziunea este

rareori izolată fiind frecvent asociată cu leziuni ligamentare cu manifestare

clinică adesea discretă.

1. Anatomie patologică

Cele 2 meniscuri sunt formaţiuni fibrocartilaginoase în formă de semilună

cu inserţia fixă la nivelul extremităţilor şi inserţie mobilă periferică pe capsulă.

Ele îndeplinesc rolul de adaptare a suprafeţelor articulare incongruente ale

valutelor condiliene femurale şi platourilor tibiale, dar contribuie şi la asigurarea

stabilităţii de ansamblu a genunchiului, stabilitate controlată în principal de un

sistem ligamentar şi muscular foarte coordonat.

Meniscurile nu sunt vascularizate prin vase proprii ci prin inbibiţie la

nivelul inserţiei periferice capsulare. Acest lucru explică dificultăţile de

cicatrizare şi necesitatea frecventă a ablaţiei meniscului rupt. Odată produsă

fisura meniscală, tendinţa nu este spre cicatrizare ci spre mărirea sa până la

ruptura completă în funcţie de solicitările meniscale. O ansă meniscală mobilă

este cel mai adesea responsabilă de blocajul meniscal prin interpoziţia în şanţul

intercondilian sau de alte tulburări funcţionale acuzate de pacient.

2. Mecanism de producere

În cursul mişcărilor complexe ale genunchiului, care sunt în principal de

flexie şi extensie şi accesoriu rotatorii, meniscurile sunt comprimate şi se

deformează între inserţiile lor fixe şi mobile. Mişcarea brutală asociată unor

forţe de compresiune sau smulgere este responsabilă de un asincronism între

deformaţia meniscală şi mişcările tibiei în raport cu femurul, conducând în final

50

la ruptura meniscului. Principalele tipuri de accedente responsabile de leziunile

menisului intern sunt:

- mişcarea de valgus-rotaţie externă pe un genunchi în semiflexie; este

mişcarea de pivotare specifică accidentelor sportive;

- mişcare de flexie forţată a genunchiului care este o mişcare specifică unor

profesiuni (parchetari, faianţari).

Factori favorizanţi: laxitate cronică ligamentară, anomalie meniscală

congenitală, degenerescenţă meniscală.

3. Simptome şi diagnostic

Blocajul meniscal reprezintă un accident acut foarte caracteristic. El apare

cu ocazia unei mişcări forţate, se însoţeşte de un cracment dureros intraarticular,

deficit de extensie completă în articulaţia genunchiului şi poate ceda spontan cu

o senzaţie de resort.

Alteori, durerea în interliniul articular intern sau extern al genunchiului,

descrisă de pacient sau provocată de manevre specifice, sunt evocatoare pentru

suspiciunea de leziune meniscală. În unele cazuri lipsesc chiar şi aceste semne,

diagnosticul clinic fiind mai dificil. Există şi o serie de „semne indirecte”:

hidartroză intermitentă, consecutivă unui efort, cracmente şi instabilitate

articulară.

4. Imagistica

Când examenul clinic nu este caracteristic, diagnosticul paraclinic poate

confirma leziunea meniscală. Principala modalitate de investigare este

imagistica şi constă în artrografie gazoasă sau lichidiană a genunchiului, fie în

artroscopie.

Ca în orice lezare a genunchiului, atrofia de cvadriceps se instalează

imediat. Evoluţia rupturii de menisc netratată chirurgical înseamnă:

- genunchi dureros instabil;

51

- hidartroze repetate;

- gonartroză.

5. Tratament

Teoretic, dacă ruptura meniscului s-a făcut la periferia lui (dezinserţie

capsulară), respectiv în zona vascularizată, se poate sconta pe o vindecare

spontană prin refacerea ţesutului fibros. Partea avasculară ruptă nu se mai

reface.

Tratamentul chirurgical constă în:

- reinserţia meniscului în rupturi periferice mici;

- meniscectomie parţială sau totală. Postoperator, o atelă ghipsată sau o

orteză menţine în extensie genunchiul 7-10 zile. Uneori, un bandaj

elastic compresiv este suficient.

Recuperarea începe din prima zi postoperator şi constă din:

1. contracţii izometrice ale cvadricepsului din oră în oră;

2. mobilizări ale piciorului;

3. ridicări pasive ale membrului inferior cu genunchiul întins;

4. reluarea mersului cu sprijin parţial la 3-4 zile.

Recuperarea continuă în serviciile de medicină fizică şi recuperare cu:

- crioterapie, apoi căldură locală;

- electroterapie şi antinflamatorii;

- masaj coapsă-gambă;

- mobilizare articulară.

Actualmente explorarea intraarticulară a genunchiului precum şi

meniscectomia se fac artroscopia. În acest caz sarcina recuperatorului se reduce

foarte mult. Pentru unele cazuri, nici nu este indispensabilă recuperarea, ea

realizându-se spontan în 3-4 săptămâni.

Recuperarea propriu-zisă este justificată în special la sportivii care trebuie

să reintre cât mai repede în activitatea competiţională.

52

Metodologia şi mijloacele terapeutice sunt identice cu cele prezentate la

meniscectonomia clasică cu menţiunea că fazele se parcurg mult mai repede.

Incidente particulare tehnicii artroscopice:

- breşa capsulară: se traduce prin pierdere de lichid sinovial şi posibilitatea

infectării articulaţiei. Acest incident pare să fie favorizat de forţarea prematură a

flexiei genunchiului peste 900.

- nodul cicatriceal: poate persista timp de câteva săptămâni la nivelul

locului de intrare al artroscopului. Dispare spontan.

Avantajele artroscopiei pot fi schematizate astfel:

Meniscectomie clasică Meniscectomie artroscopicădurata spitalizării = 8 zile

reluarea activităţii normale şi a

serviciului la 30 de zile;

reluarea activităţii sportive – 45 zile;

reluarea sportului la performanţele

anterioare la 70 zile.

durata spitalizării – 1-2 zile;

reluarea activităţii normale şi a lucrului

la 8 zile;

reluarea activităţii sportive după 15

zile;

reluarea sportului la performanţele

anterioare la 21 zile.

53

IX. Tratamentul recuperator al algoneurodistrofiei

Algoneurodistrofia a fost descrisă de Sudeck, în 1900, sub numele de

“atrofia osoasă inflamatorie acută” ca o sechelă posttraumatică bine conturată

clinic. Mai târziu, Leriche a denumit-o “osteopozoza algică postraumatică” şi a

interpretat-o ca o dereglare locală a sistemului neuro-vegetativ. Deoarece

simpaticul joacă rolul principal, anglo-saxonii o denumesc “distrofie simpatică

reflexă”.

Acest sindrom poate apărea şi independent de traumatisme, în diverse

condiţii etiologice (infecţii ale ţesutului conjunctiv, infarct miocardic, neoplasm

pulmonar, hemiplegie schele de poliomielită, diabet).

1. Simptomatologie

Are 3 stadii clinico-evolutive:

Stadiul I: apare imediat sau uneori la câteva săptămâni de la traumatism.

Se constată: durere severă ce se accentuează la mişcări, hiperemia pielii, care

este mai caldă şi umedă, hipotonie musculară, edem al tegumentului ţesutului

conjunctiv şi musculară, osteoporoză incipientă.

Stadiul II: se dezvoltă în următoarele 3 luni. Durerile se menţin, pielea

este cianotică, rece, umedă. Edemele persistă, se instalează redoarea articulară,

iar radiaţia pune diagnosticul bolii prin osteoporoza pătată caracteristică.

Stadiul III – considerat în general ca ireversibil, este caracterizat prin

procesele atrofice ale pielii, muşchilor, cu retracţie aponevrotică şi tendinoasă,

osteoporoză marcată, impotenţă funcţională articulară. Durerea scade în

intensitate, dar se întinde în suprafaţă spre rădăcina membrului. Fenomenele

circulatorii se reduc, pielea devine uscată şi rece. Sediul AND posttraumatic este

în primul rând la extremităţile (picior, mână), dar poate interesa şi alte regiuni.

Intensitatea sau gravitatea traumatismului nu au legătură cu instalarea sau

gravitatea AND. Patogenia sindromului nu este bine precizată. Se acceptă în

54

continuare, ipoteza lui Lerichem care a considerat că traumatismul determină, în

anumite condiţii (teren “distonic”) un reflex vegetativ cu scăparea controlului

vasomotricităţii local, respectiv cu instalarea unei vasomotricităţii urmată

imediat de o hiperemie pasivă, proces fundamental care stă la baza modificărilor

ulterioare ale tuturor ţesuturilor din zonă (mai puţin cartilajul, care se pare că nu

este afectat în AND).

În concluzie, în algoneurodistrofie există un proces inflamator local, cu

evoluţie trenantă, care antrenează perturbări metabolice severe, ce determină

distrofia finală a sindromului.

2. Tratament

Tratamentul AND este complex. În principiu, cu cât diagnosticul este mai

precoce şi tratamentul început imediat, cu atât mai bun va fi şi prognosticul.

Poziţia proclivă, elevată, a membrului precum şi mişcările active sunt

gesturi obligatorii. Dacă într-un interval scurt de timp u apar semne de

ameliorare, se impune un tratament complex, antiinflamator, antalgic

simpaticolitic (blocaj simpatic cu guanetidină i.v.) şi fizioterapie specifică.

A. Tratamentul medicamentos

- corticoterapia pe cale generală – în special în stadiul I – II – Se utilează

doză de atac prednison 30 mg/zi, scăzând în 2 săptămâni până la 10

mg. Se menţine această doză în 3-4 săptămâni. Efectul antiinflamator

se traduce prin scăderea durerii, a edemului şi ameliorarea circulaţiei.

- AINS – se asociază corticoterapiei; se utilizează indometacin,

fenilbutazonă, ibuprofen, diclofenac etc.

- Beta – blocantele: 80-120 mg Propranolol zilnic, în funcţie de ritmul

cardiac, care nu trebuie să scadă sub 60/mii

- Simpaticoliticele – adrenoliticele: DH – Ergotoxin, tolazolir. Sunt

considerate ca o medicaţie adjuvantă.

55

- Calcitonina – opreşte fenomenul de deperdinţie calcică osoasă, dar nu

repară ce s-a pierdut.

- Calciterapia – valoarea acestei terapii este discutabilă. Dozele mari de

calciu per os sau i.v. blochează secreţia de hormon paratiroidian şi deci

inhibă osteoliza. Adm. de calciu însă nu va repara osteoporoza.

- Anabolicele de sinteză – se asociază de obicei cu calciterapia. Se

administrează cel mai adesea în stadiul II – III al AND, Decanofort 25-

50 mg la 3 săptămâni;

- Medicaţia psihotropă: 2x: hidroxizin, meprabanat, clordelazin etc.

Un loc aparte îl joacă reserpina, care pe lângă efectul psihotrop, are şi un

efect central vagotonic şi de inhibiţie a centrelor vasomotrii şi termoreglatori

hipotalamici. De altfel reserpina se foloseşte şi în sindromul Raynaund,

boală cu multe asemănări cu AND.

B. Tratamentul ortopedico-chirurgical

- imobilizarea ghipsată – este contraindicată imobilizarea ghipsată

totală, deoarece, cu toate că aceasta ameliorează net durerea, grăbeşte

însă atrofia osoasă şi măreşte iritaţia simpatică locală. Se recomandă

imobilizare pe atelă sau în orteză pentru 2-3 săptămâni, în stadiul I al

bolii.

- simpatectomia chirurgicală – se execută numai în cazul în care blocada

simpatică cu novocaină produce ameliorarea durerii.

- chirurgia reparatorie funcţională, pentru retractări musculo-ligamentare

şi redori articulare.

C. Terapia fizicală

Stadiul I (perioada de debut)

- repausul segmentului afectat în pat, se adoptă o poziţie de elevaţie la

20 – 30 0, pentru a evita edemul. Peste noapte se poate aplica un aparat

ghipsat bivalv sau o orteză.

- fizioterapia antiinflamatorie, antiedematoasă:

56

o băile cu vârtejuri de apă, (“wirl-pool”) pentru extremităţi. Se

aplică 10-15’, de 2-3 ori/zi.

o comprese reci 15-20’, de 2-3 ori/zi.

o diapulse 10-20’, 500-600 frecvenţa cu 3-5 penetraţie. Şedinţele

se repetă de 3-4 ori/zi

o US pe zone reflexogene, (cerbical şi inghinal)

o masajul foarte blând, tip netezire este uneori greu suportat de

pacienţi. Se indică în schimb, masajul viguros pe zonele

proximale ale membrului afectat, urmat de posturi antideclive.

o DAD în scop antologic

- Kinetorapia

o este necesară o mobilizare repetată a tuturor celorlalte segmente

şi articulaţii neafectate ale membrului respectiv.

o mobilizarea segmentului lezat trebuie reluată cât mai precoce,

pentru a nu permite dezvoltarea distrofiei ţesuturilor şi

organizarea fibroasă a edemului. Mobilizarea nu trebuie să

provoace dureri, şi se execută mai uşor în apă caldă, cu mişcări

uşoare pasivo – active ajutate de kineto-terapeut. Se exclude

orice fel de “încărcare” a segmentului în această fază.

Stadiul II (perioada de stare)

- Kinetoterapia – joacă un rol principal în această fază împiedicând

permanentizarea şi extinderea edemului instalarea redorii articulare şi a

atrofiei musculare, şi favorizând remineralizarea osoasă. Toată gama

metodologică a kinetoterapiei îşi găseşte treptat indicaţia în stadiul II al

AND, atingând maximum în stadiul III. Exerciţiul trebuie prelungit

peste 10-15’, repetat de 2-4 ori/zi şi, oricare ar fi el nu trebuie să

producă durere.

57

Sprijinul pe membrul inferior afectat se va relua treptat cu o încărcare

progresivă, ajutată de cârje oxilare.

- masajul – trebuie asociat kinetoterapiei. Nu se depăşesc 15’ şi se

începe proximal. Se recomandă posturi elevate după masaj, eventual

folosirea unor feşe elastice, contra edemului.

- hidroterapia – este foarte utilă în acest stadiu.

- electroterapia – reflexă şi locală (ionizări, DAD).

Stadiul III (perioada finală)

Este stadiul sechelelor algodistrofiei. Acest stadiu nu este obligatoriu,

putând fi evitat prin tratarea eficientă a primelor 2 stadii. Este stadiul asistenţei

de recuperare intensivă ca pentru un handicapat sever.

- termoterapia – se utilizează cu masaje, precedând kinetoterapia;

- masajul – are o importanţă majoră;

- kinetoterapia – este baza asistenţei de recuperare a AND. Se utilizează

toate formele, dar cu creşterea duratei şi a numărului şedinţelor;

- electroterapia – este mai puţin utilizată în comparaţie cu etapele

anterioare. Se folosesc: baia galvanică, US, DAD. Este stadiul

chirurgiei ortopedice reparatorii.

Evoluţia unei AND este lungă, depăşind uneori 5 ani, cu o medie de 18-24

luni. Tratamentul complex, în special kinetoterapia trebuie întotdeauna continuat

şi la domiciliu.

58

X. Reeducarea funcţională după artroplastia şoldului

1. Protezele simple (cervico – cefalice)

Sunt proteze ce înlocuiesc capul şi colul femural, având o coadă

centromedulară femurală. Cele mai folosite sunt protezele AUSTIN MOORE

fabricate din vitamine, endoproteze necimentate, şi protezele Thompson cervico

– cefalice cimentate.

Indicaţia principală a acestor proteze este fractura de col femural, mai ales

la vârstnici (peste 60 ani). Folosirea lor în pseudartroza se pare că durata “de

viaţă” a protezei este mai scurtă. Necroza aseptică de cap femural a reprezentat o

altă indicaţie a acestor proteze, dar rezultatele în timp nu sunt favorabile.

Condiţia de bază pentru a putea aplica o astfel de proteză este integritatea

cât mai perfectă a cotilului. Degradarea cartilajului cotiloidian în timp este

regula, şi se aseamănă cu cea din procesul de uzură artrozic.

Mărimea protezei este un factor important. Dacă nu există posibilitatea

unei proteze bine adaptate ca dimensiuni cotilului, este de preferat să se aplice

una mai mică decât o proteză mai mare.

Cu tot scepticismul şi criticele aduse de unii autori, protezele cervico –

cefalice au marele avantaj de a oferi posibilitatea vârstnicilor de a-şi relua

imediat mobilizarea.

Pregătirea preoperatorie are scopul de a învăţa exerciţiile de tonifiere

musculară (cvadriceps, abdunctori, mare fesier) şi chiar de a creşte tonusul

acestor muşchi.

Recuperarea postoperatorie începe chiar a doua zi după operaţie, constând

din exerciţii de gimnastică respiratorie, de mobilizare a celorlalte segmente şi de

contracţii izometrice ale principalelor grupe musculare a membrului inferior

operat. Toate aceste exerciţii se execută în pat. A treia zi, pacientul este ridicat la

59

marginea patului, începându-se mişcări pasive şi activo – pasive ale şoldului. La

sfârşitul primei săptămâni, se poate începe mersul în cârje, fără sprijin. După 2-3

săptămâni, se începe progresiv mersul cu sprijin parţial pentru ca la 6-8-

săptămâni să se poată face doar cu sprijin într-un baston.

În primele 2-4 luni, pacientul trebuie să urmeze programul de recuperare,

masaj, tonifiere musculară, kinetoterapie, exerciţii de mers. În continuare vor fi

respectate indicaţiile incluse în programul de “igienă a şoldului”.

2. Protezele intermediare bipolare

Sunt o variantă a protezei cervico – cefalice şi în acelaşi timp, o formă

intermediară între aceasta şi proteza totală. Între capul femural protetic şi

cavitatea cotiloidă se interpune o hemisferă echivalentă cu dimensiunea capului

înlocuit, confecţionată din polietilină şi blindată metalic. Astfel, articulaţia

şoldului se transformă astfel într-o articulaţie cu 4 suprafeţe articulare scăzând

astfel forţele de presiune precum şi frecarea cap – cotil, prelungind astfel “viaţa”

protezei.

Indicaţiile acestei proteze:

- fractura col femural

- pseudartroza de col femural

- NACF

Recuperarea acestor pacienţi urmează aceeaşi metodologie ca şi în

protezele simple.

3. Proteza totală de şold

A fost introdusă în practică de Charnley, iar astăzi este indicată în toate

marile degradări anatomo – funcţionale ale şoldului:

- artroze primare sau secundare decompensate;

- sechele posttraumatice;

- luxaţii vechi de şold ireductibile;

60

- artroze vechi executate de necesitate la o vârstă tânără;

- reumatism cronic inflamator (SA, PR);

- boala Legg – Perthes;

- Coxite infecţioase.

Artroplastia totală a şoldului se poate face cu proteză totală necimentată

(la pacienţii până în 60 ani) sau cu proteză totală cimentată (peste 60 ani). Există

şi o variantă combinată: proteza hibrid (tijă cimentată + cotil necimentat).

Programul de recuperare vizează:

- creşterea forţei musculare;

- menţinerea mobilităţii postoperatorii;

- evitarea completă sau reinstalarea unor poziţii vicioase;

- combaterea edemului;

- evitarea sau tratarea sechelelor tromboflebitei postoperator.

Postoperator, recuperarea în ATS cu PTC constă în:

- zilele 1-3 – Repaus la pat. Pacientul execută contracţii izometrice

ale cvadricepsului, muşchilor fesieri precum şi uşoare flexii ale

genunchiului. De asemenea se întoarce pacientul periodic în decubit

lateral pe partea neoperată cu o pernă între genunchi pentru a

menţine abducţia şoldului operat. Se iau măsuri pentru evitarea

escarelor de decubit, tromboflebitei membrului inferior şi a altor

complicaţii de decubit;

- în zilele 3-5 – mobilizări la marginea patului, contracţii izometrice

ale muşchilor amintiţi. Se creşte amplitudinea flexiei şoldului şi

genunchiului precum şi exerciţii pentru reluarea abducţiei. Abducţia

şi rotaţia externă sunt interzise, putând luxa corpul femural;

- din ziua a 6-a în general, în ATS cu PTC se reia mersul ajutat de

cadru de mers cu sprijin parţial, progresiv pe membrul inferior

afectat;

61

- ziua 11-12 – mers cu creşterea încărcării. Se urmăreşte accentuarea

flexiei – extensiei. Se lasă complet liberă iniţiativa pacientului de a

se deplasa, în funcţie de necesităţile şi dorinţele sale.

Programul de recuperare a mersului şi de tonifiere musculară se continuă

obligatoriu şi la domiciliu, fiecare exerciţiu repetându-se de 10 ori, programul

repetându-se de 2 ori/zi. Să se depăşească momentul de oboseală.

În cazul unei ATS cu PTNC, programul este identic, cu diferenţa că nu

este permis sprijinul pe membrul inferior operat până la 6 săptămâni după care

se reia cu sprijinul parţial, progresiv crescător.

4. Recuperarea funcţională după osteotomii ale şoldului

1. Osteotomiile intertrohanteriene

Se execută în scopul:

- corectării unui viciu arhitectural al şoldului (coxa volga, vara);

- schimbării zonei de încărcare maximă a capului femural;

- ameliorarea circulaţiei capului femural;

- refacerii cartilajului articular;

- ameliorarea durerii.

Aceste efecte realizate prin osteotomie, fac ca indicaţiile majore să fie

coxartrozele secundare pe subluxaţie sau displazie şi NACF.

Osteotomia este considerată prin osteosinteză metalică (tijă, cui placă,

lamă-placă etc.) ca la o fractură inter - trohanteriană, cu a cărei evoluţie se

aseamănă.

Deoarece este o operaţie “la rece”, se recomandă preoperator un program

intensiv de recuperare, cu scopul de a obţine un maximum de mobilitate

articulară şi de tonifiere a musculaturii şoldului.

Recuperarea postoperatorie are aceleaşi indicaţii metodologice ca şi la

fracturile de col femural sau trohanteriene operate:

62

- imobilizarea la pat durează 8-10 zile, timp în care se fac contracţii

izometrice, uşoare flexii + programul de combatere a complicaţiilor

de decubit.

- după 10 zile se începe mobilizarea cu cârje auxiliare, fără sprijin

pe membrul inferior operat până la 8 săptămâni.

Urmează apoi o încărcare progresivă a membrului operat până la 3 luni,

când se poate recurge la o cârjă canadiană.

În toată această perioadă se execută kinetoterapie activă pe toate axele de

mişcare ale şoldului. Această kinetoterapie este bine să fie executată în bazine

sau din suspendat la scripete. Nu se admit exerciţii de mobilizare cu încărcare.

Se amână cu câteva zile începerea exerciţiilor active şi a sprijinului, în

cazul în care intervenţia operatorie a trebuit să fie completată cu desprinderea

marelui şi/sau micului trohanter sau cu secţiuni musculare (aductori, fesier

mijlociu, psoas)

2. Osteotomia de bazin

Este frecvent utilizată, mai ales la copii şi tineret, pentru displazii de cotil

cu sau fără subluxaţia sau luxaţia capului femural. Se descriu 2 tipuri principale

de osteotomie de bazin:

- osteotomiile cu reorientare a cotilului (Salter) – sunt operaţii

corectoare, care se fac relative precoce, în perioada de creştere a

cotilului.

- osteotomia de reamplasare sau de mărire a cotilului (Chiari) – se

poate executa şi la adultul tânăr, având ca indicaţii principale:

• incongruenţe cefalo cotiloidiene;

• insuficiente grave cotiloidiene;

• luxaţii congenitale.

Acest tip se osteotomie de bazin este cel mai frecvent întâlnit în practica

recuperatorie, fiind mult abordat de ortopezi.

Sprijinul nu este permis 3 luni, după care se începe încărcarea progresivă.

63

Recuperarea funcţională se adresează stabilităţii deoarece, de obicei nu se

pun probleme de mobilitate. Reechilibrarea bazinului este importantă. Tonifierea

musculaturii este obiectivul de bază al recuperării.

XI. Tulburări statice ale piciorului

Acestea pot fi congenitale sau apărute ca o sechelă posttraumatică.

1. Piciorul plat

Este cea mai frecventă formă a tulburărilor de statică incidenţa ei crescând

cu vârsta. Piciorul plat apare pe existenţa unei insuficienţe musculare

ligamentare. Există 3 stadii (grade) ale piciorului plat.

a. Picior plat flasc (reductibil, grad 1) – bolta este prăbuşită doar când

piciorul se sprijină pe sol. Fără încărcare, arcul longitudinal este

normal. În ortostatism calcaneul este deviat în valg, tendonul ahilean

“fuge” în afară iar antepiciorul este în abducţie. Plantigrame arată o

bandă externă de sprijin mărită, cu o concavitate internă mult redusă.

Piciorul poate fi dureros.

b. Picior plat contractat (spastic, grad 2) - prăbuşirea bolţii se

accentuează, iar plantigrama arată o ştergere completă a concavităţii

interne. Gamba este şi ea dureroasă prin contractura spastică a

muşchilor care încearcă să refacă bolta.

c. Piciorul plat fixat (ireductibil, rigid, grad 3) – deformaţia s-a accentuat

şi mai mult, amprenta plantară arătând o margine internă convexă (în

loc de concavă). Rigiditatea este dată de procesul artrozic al piciorului

şi nu de contractură. Apar deformări plantare şi bursite foarte

dureroase.

Prăbuşirea bolţii anterioare este regulată.

Complicaţiile piciorului plat sunt: hallux valgus, hallux rigidus, degetele

în ciocan etc.

64

Tratamentul piciorului plat este ortopedic, fizical şi chirurgical.

- Tratamentul ortopedic – constă în confecţionarea şi purtarea

susţinătoarelor plantare bine adaptate piciorului. Datorită faptului că

acestea remodelează planta, pot apărea dureri la mers şi în ortostatism.

De aceea se face o adoptare treptată a piciorului timp de 10-12 zile.

Încălţămintea trebuie să fie comodă, să aibă un toc de 2-4 cm. Pantofii

fără toc sunt obositori pentru piciorul plat, deoarece cresc tensiunea în

tendonul ahilean. Acest tratament este eficient în gradul 1 şi 2.

- Tratament chirurgical – este indicat în gradul 3. Există intervenţii pe

părţi moi, oase şi articulaţii. Postoperator – un program susţinut de

kinetoterapie indicându-se şi purtarea susţinătorilor plantari.

- Tratamentul fizical – se recomandă în toate gradele. La bază este

kinetoterapia, completată cu masaj, termo şi hidroterapia,

electroterapie, US etc.

Kinetoterapia urmăreşte tonifierea musculaturii extrinseci şi intrinsec,

remobilizarea articulaţiilor piciorului. Exerciţiile se fac cu piciorul gol:

- flexia – extensia degetelor;

- stând pe vârfuri, se răsuceşte în adducţie – abducţie, apoi se rulează pe

sprijin intern şi extern;

- se culeg diverse obiecte mici cu degetele de la picioare şi se aruncă cât

mai departe;

- stând pe vârfuri, orientate în interior, se încearcă rotarea în afară a

genunchilor fără să se mişte halucele de pe sol;

- mers pe marginea externă a piciorului, de-a lungul unei linii pe podea

(degetele flectate puternic);

- mers cu adducţia maximă a antepicioarelor;

- rularea sub picior a unui baston;

- se prinde o minge între 2 tălpi şi se aruncă;

- întinderea tendonului ahilean la perete;

65

- piciorul pe sol, cu o carte sub degete. Apăsând cu pulpele degetelor pe

carte, sunt împinse în sus capetele metatarsienelor, ridicându-se de pe

sol;

- mers cu piciorul gol pe nisip, iarbă, pietre de râu.

Toate exerciţiile se execută de 5-6 ori, repetându-se de 1-2 ori/zi.

2. Piciorul scobit (escavat, pes cavus)

Este inversul piciorului plat. Bolta longitudinală este accentuată, ceea ce

face ca amprenta piciorului să aibă concavitatea mult mărită, deci cu banda

externă de sprijin micşorată transversal (grad 1), aproape întreruptă (grad 2) sau

să dispară complet ca şi amprenta degetelor în cazuri avansate (grad 3).

Pes cavus este mai rar decât pes planus. El se poate asocia cu equinul sau cu

talusul.

Clinic, pa faţa plantară apare o excavaţie, iar pe faţa dorsală a piciorului o

gibozitate formată din scafoid şi capul astragalului, cuneiforme şi baza

metatarsienelor, ceea ce ridică ca pe un căluş de vioară, tendoanele extensorilor

degetelor, refractând prima falangă şi întrerupând contactul pulpei degetelor cu

solul.

Sprijinul se realizează pe călcâie şi capetele tuturor metatarsienelor,

ducând în aceste zone la apariţia deformărilor, de obicei foarte dureroase.

Mersul este serios perturbat, treptat piciorul devenind rigid prin retracţia

tendonului ahilean, a extensorilor, a aponevrozei plantare ca şi a redorilor

articulare.

a) Tratamentul ortopedic: susţinător transversal retrocapital, iar la toc un

adaos unilateral pentru corecţia varusului calcanean. În încălţăminte se va

crea un lăcaş special pentru calcaneu. Pantoful să aibă toc.

b) Tratamentul chirurgical – singurul indicat în stările avansate, retractate.

El se adresează părţilor moi (apronevroză, ligamente, transplant de tendon

66

etc.) sau structurilor osoase (trasectomii, osteotomii de calcaneu,

artrodeze etc.)

c) Tratamentul fizical: are ca obiectiv principal asuplizarea şi întinderea

aponevrozei plantare, întinderea tendonului ahilean, a extensorului comun a

degetelor care pronează piciorul, ca şi a peronierilor (mai ales lungul peronier).

Trebuiesc tonifiaţi flexorii degetelor.

Se folosesc:

- termoterapia urmată de masaj al plantei, piciorului şi gambei;

- manipulări şi întinderi pasive;

- US;

- exerciţii postulate sau active:

- urcatul scărilor cu sprijin doar pe degete şi antepicior;

- în genunchi cu şezutul pe călcâie, picioarele în flexie

dorsală, degetele flectate (întinde aponevroza); se trece apoi

la flexie plantară, degetele întinse şi supinaţia piciorului

(întinde extensorii degetelor).

- mers pe călcâie

- se ridică pe vârfuri şi din această poziţie se fac pronaţii

ale calcaneelor.

În diformităţile grad 3 corecţia trebuie să fie chirurgicală, urmată de

tratament fizical.

Când operaţia nu se poate efectua dintr-un motiv sau altul, se indică

confecţionarea unor pantofi sau ghete ortopedice cu profiluri interioare adoptate

piciorului şi cu adaosuri externe corectoare.

Etapele de recuperare portoperatorii pentru tulburările statice ale

piciorului, sunt aceleaşi, începând imediat după intervenţiile mai simple, iar

după intervenţiile mai complicate, care impun imobilizarea în aparate ghipsate

(intervenţii pe oase şi articulaţii), abia după înlăturarea acestora.

67

De exemplu, recuperarea postoperatorie în cura chirurgicală a hallux valgu-

lui constă în:

- Etapa I (24 ore) şi a II (zilele 2 – 4) – se fac exerciţii de combatere a

edemului, trombozei vâscoase şi a altor complicaţii de decubit;

- Etapa a III-a (zilele 5 – 14) – se începe mobilizatrea activă (flexie -

extensie) a degetelor – fără sprijin pe antepicior în timpul mersului (mers

cu sprijin pe marginea externă a picioarelor şi pe călcâi);

- Etapa a IV-a (zilele 15-25) – se încep băi călduţe (370 C) în fiecare seară,

timp de 10 minute, încălţămintea trebuie să fie comodă, cu botul lat, cu toc

de 3 cm plat şi cu susţinătoare plantare.

Se începe mersul cu sprijin progresiv pe toată talpa cu încărcare

progresivă a piciorului operat.

- Etapa a V-a (după 25 de zile) – mersul este normal, simultan începându-se

programul complex de gimnastică pentru corectarea piciorului plat.

68