IMSP SR IMSP SR UngheniUngheni

Secţia Secţia chirurgiechirurgie

Ocluzia Ocluzia intestinalăintestinală

Ungheni 2012

DefiniţieDefiniţie Ocluzia intestinalăOcluzia intestinală este un este un

sindrom clinic, caracterizat sindrom clinic, caracterizat prin întreruperea tranzitului prin întreruperea tranzitului pentru materii intestinale şi pentru materii intestinale şi gaze, cu consecinţele şi gaze, cu consecinţele şi complicaţiile sale, indiferent complicaţiile sale, indiferent de cauză şi mecanism.de cauză şi mecanism.

Este o complicaţie a multor patologii Este o complicaţie a multor patologii chirurgicale şi medicale, care decurge după chirurgicale şi medicale, care decurge după un anumit „scenariu”, provoacăun anumit „scenariu”, provoacă tulburări tulburări funcţionale şi metabolice, intoxicaţie, funcţionale şi metabolice, intoxicaţie, peritonită şi sepsis abdominal cu manifestări peritonită şi sepsis abdominal cu manifestări specificespecifice

Incidenţa ocluziei intestinale 20% raportată la numărul total de internări în secţiile de chirurgie după S.Schwartz, 1989 9% după Jarrell de patologii abdominale chirurgicale

• În Rep. Moldova incidenţa ocluziei intestinale în perioada aa. 1982-2004 este în continuă creştere de la 10,9 până la 16,28 la 100.000.

• Letalitatea : 4,3 - 18,9 %La pacienţi >60 ani pînă la 35%

F i z i o p a t o l o g i a O.IF i z i o p a t o l o g i a O.I

Clasificarea etiopatogenică:Î

1.Ocluzii intestinale dinamice (paralitică, spastică)2.Ocluzii intestinale mecanice ( prin obstrucţie,

prin strangulare, mixte).

Din punct de vedere topografic:

1.Ocluzii intestinale înalte (pilor, duoden, intestin subțire )

2. Ocluzii intestinale joase (la nivel de colon)După provinienţă:

1) Ocluzie congenitală;2) Ocluzie dobândită, căpătată.

În funcţie de criteriul clinico-evolutiv se descriu ocluzii:

Ocluzia intestinală mecanică :

1. Ocluzie prin strangulare, 2. Ocluzie prin obstrucţie3. Ocluzii mecanice de geneză mixtă.

Completă Incompletă

1. Cu „ansa deschisă” – eflux blocat, decompresia parțial posibilă

2. Cu „ansa închisă” – influx și eflux blocat, decompresie imposibilă

Ocluzie prin strangulareOcluzie prin strangulare

Mecanismul şi cauza ocluziei determină Mecanismul şi cauza ocluziei determină un proces de ischemie intestinală secundar un proces de ischemie intestinală secundar construcţiei vaselor mezoului sau ale construcţiei vaselor mezoului sau ale peretelui intestinal, ischemie ce evoluează peretelui intestinal, ischemie ce evoluează rapid spre sfacel. Strangulările pot fi rapid spre sfacel. Strangulările pot fi generate de: generate de:

volvulus (torsiune) în jurul unui ax, favorizat de volvulus (torsiune) în jurul unui ax, favorizat de bride, bride,

tumori intestinale sau ale mezourilor, tumori intestinale sau ale mezourilor, anomalii congenitale de rotaţie şi bride formate anomalii congenitale de rotaţie şi bride formate

de apendice de apendice diverticulul Meckel cu extremitatea liberă fixată.diverticulul Meckel cu extremitatea liberă fixată.

Ocluzie prin obstrucţieOcluzie prin obstrucţieOcluzia poate fi datorită unui Ocluzia poate fi datorită unui corp străincorp străin

calcul biliar ( ileus biliar)calcul biliar ( ileus biliar) calcul intestinal (fecalom)calcul intestinal (fecalom) ghem de ascarizi (ileus ascaridian)ghem de ascarizi (ileus ascaridian) ghem de păr (ileus prin trihnobezoar), ghem de păr (ileus prin trihnobezoar), de orice corp străinde orice corp străin

Ocluzie prin obstrucţieOcluzie prin obstrucţie Cauza extrinsecăCauza extrinsecă şi ocluzia se datorează unei şi ocluzia se datorează unei

compresiuni dinafară a intestinului. compresiuni dinafară a intestinului. o tumoare de mezenter, o tumoare de mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos calcificat,de un bloc ganglionar tuberculos calcificat, de o adenopatie canceroasă metastatică, de o adenopatie canceroasă metastatică, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a de o tumoare a ficatului sau a pancreasului, a

rinichiului,rinichiului, de o stenoză extrinsecă inflamatorie şi fibroasă de o stenoză extrinsecă inflamatorie şi fibroasă

(perirectita stenozantă secundară proceselor (perirectita stenozantă secundară proceselor inflamatorii pelviene – inflamatorii pelviene – sindromul Küsssindromul Küss). ).

Ocluzie prin obstrucţieOcluzie prin obstrucţie

Cauza intrinsecăCauza intrinsecă - ocluzia poate fi în - ocluzia poate fi în pereţii intestinuluipereţii intestinului

o stenoză sau o atrezie congenitală; o stenoză sau o atrezie congenitală; o stenoză tuberculoasă sau inflamatorie o stenoză tuberculoasă sau inflamatorie

(boala Crohn), (boala Crohn), o stenoză postoperatorie (o anastomoză o stenoză postoperatorie (o anastomoză

rău făcută), rău făcută), o tumoare benignă sau malignă, care o tumoare benignă sau malignă, care

creşte în lumenul intestinului, creşte în lumenul intestinului,

Simptomatologia Simptomatologia generalăgenerală

este în funcţie de gravitatea este în funcţie de gravitatea sindromului ocluziv şi momentul sindromului ocluziv şi momentul examinării. Tradiţional se evidenţiază examinării. Tradiţional se evidenţiază trei faze (stadii) ale ocluziei trei faze (stadii) ale ocluziei intestinale acute cu durata de 2-12, intestinale acute cu durata de 2-12, 12-36 şi după 36 ore12-36 şi după 36 ore

Faza de debut ( Faza de debut ( 2-12 ore)2-12 ore)

predomină sindromul algic şi semnele predomină sindromul algic şi semnele locale de ocluzie. Simptomele generale sunt locale de ocluzie. Simptomele generale sunt proporţionale cu gravitatea formei clinice de proporţionale cu gravitatea formei clinice de ocluzie: pacienţii cu ocluzie strangulată sunt ocluzie: pacienţii cu ocluzie strangulată sunt palizi, anxioşi, au tahicardie, hipotensie; în palizi, anxioşi, au tahicardie, hipotensie; în caz de peritonită apare febra, precedată de caz de peritonită apare febra, precedată de frisoane;frisoane;

la bolnavii cu ocluzie prin obturaţie starea la bolnavii cu ocluzie prin obturaţie starea generală este puţin afectată: în toate generală este puţin afectată: în toate formele de ocluzie simptomatica locală este formele de ocluzie simptomatica locală este evidentă.evidentă.

În perioada de tranziţie ( 1În perioada de tranziţie ( 12-2-36ore)36ore)

În perioada de tranziţieÎn perioada de tranziţie, care , care durează de la 12 până la 36 ore de la durează de la 12 până la 36 ore de la debut, are loc debut, are loc o ameliorare falsăo ameliorare falsă, , deoarece se calmează colicele, deoarece se calmează colicele, crampele, durerea devenind continuă crampele, durerea devenind continuă şi mai puţin intensivă; creşte şi mai puţin intensivă; creşte intoxicaţia, iar în simptomatologia intoxicaţia, iar în simptomatologia locală predomină distensia locală predomină distensia abdominalăabdominală

În perioada tardivă ( În perioada tardivă ( >>36 36 ore)ore)

după 36 ore de la debut odată cu evoluţia după 36 ore de la debut odată cu evoluţia fenomenelor ocluzive, cu aprofundarea fenomenelor ocluzive, cu aprofundarea deshidratării, care devine globală, se instalează deshidratării, care devine globală, se instalează senzaţia de sete, tegumentele şi mucoasele senzaţia de sete, tegumentele şi mucoasele devin uscate, iar faciesul este „tras” cu ochii devin uscate, iar faciesul este „tras” cu ochii înfundaţi („facies hipocratic”), apare oliguria; în înfundaţi („facies hipocratic”), apare oliguria; în legătură cu agravarea peritonitei şi a sepsisului legătură cu agravarea peritonitei şi a sepsisului abdominal febra creşte până la 39-40°C, fiind abdominal febra creşte până la 39-40°C, fiind însoţită de frisoane.însoţită de frisoane.

Bolnavul devine apatic, astenic, intră într-o Bolnavul devine apatic, astenic, intră într-o stare de adinamie, stupoare, somnolenţă, stare de adinamie, stupoare, somnolenţă, pulsul devine filiform, tensiunea arterială scade, pulsul devine filiform, tensiunea arterială scade, respiraţia devine superficială şi frecventă, iar respiraţia devine superficială şi frecventă, iar starea generală se alterează rapid.starea generală se alterează rapid.

Diagnosticul si evoluţia Diagnosticul si evoluţia clinică clinică Semnele clinice principale ale ocluziei Semnele clinice principale ale ocluziei

intestinale suntintestinale sunt durerea abdominalădurerea abdominală vărsăturilevărsăturile

obstipaţiaobstipaţia distensiadistensia

Durerea intermitentă sau colicativăDurerea intermitentă sau colicativă in in formă de crampe cu perioade de acalmieformă de crampe cu perioade de acalmie la nivelul jejunului proximal crampele apar cu la nivelul jejunului proximal crampele apar cu

un interval de 3-5min.,un interval de 3-5min., la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15 la nivelul ileonului distal - cu interval de 10-15

min,min, la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min.la nivelul colonului - cu interval de 15-20 min.

Durerea violentă continuăDurerea violentă continuă

Durerea surdă, continuăDurerea surdă, continuă cu distensie treptatăcu distensie treptată

Durerea abdominalăDurerea abdominală in raport in raport cu tipul ocluziei intestinale cu tipul ocluziei intestinale

Localizarea iniţială a durerii Localizarea iniţială a durerii este

periombilicală sau difuză

(ocluzie mecanică) (ocluzie dinamică)

Vărsăturile apar după debutul

durerii, sunt precoce în ocluziile

înalte şi prin strangulare (reflectorii),

apar tardiv în ocluziile joase, în ocluziile postoperatorii şi ocluziile paralitice

Obstipaţia

Întreruperea tranzitului şi eliminării materiilor fecale şi gazelor,se instalează după apariţia durerilor şi vomelor, şi este un semn precoce,

în ocluziile înalte iniţial poate

avea loc eliminarea materiilor

fecale şi gazelor situate mai jos

de locul obstrucţiei în formă

de diaree, fenomen care uneori

poate deveni „capcană diagnostică”

Distensia abdominală

poate fi bruscă sau rapidă în caz de ocluzie mecanică;

în ocluziile paralitice distensia poate fi de la început generalizată

în strangulările interne şi volvulus distensia se produce brusc şi iniţial este asimetrică

în ocluziile înalte distensia lipseşte, abdomenul având un aspect normal

La examinarea fizică depistăm trei semne foarte importante:

meteorismul

peristaltismul

asimetria

Percuţia (ciocănirea) abdomenului permite obţinerea următoarelor date:

timpanism generalizat;- timpanism pronunţat deasupra locului asimetric – semnul Wahl;

- dispariţia matităţii hepatice prin distensia colonului (semnul Celoditi);

- matitate deplasabilă pe flancuri când există lichid de ascită în fazele avansate ale ocluziei;

- provocarea clapotajului în balonările localizate sau generalizate (semnul Sclearov).

Palparea abdomenului • decelarea de puncte dureroase, de

obicei în dreptul ansei strangulate, evidenţiate mai ales în timpul acceselor dureroase;

• - rezistenţa elastică a peretelui abdominal;

• - absenţa contracturii abdominale – în fazele iniţiale, prezenţa indică o complicaţie gravă: infarct enteromezenteric sau perforaţia unei anse necrozate.

Auscultaţia abdomenului Auscultaţia abdomenului relevă:relevă:

prezenţa hiperperistaltismului prin zgomote prezenţa hiperperistaltismului prin zgomote vii, frecvente, care se aud uneori la depărtare vii, frecvente, care se aud uneori la depărtare – semnul lui Schlanghe, caracteristic pentru – semnul lui Schlanghe, caracteristic pentru perioada iniţială a ocluziei;perioada iniţială a ocluziei;

-- zgomotul picăturii în cădere – semnul lui zgomotul picăturii în cădere – semnul lui Spasocucoţki, caracteristic pentru perioadele Spasocucoţki, caracteristic pentru perioadele înaintate, când peristaltica lipseşte;înaintate, când peristaltica lipseşte;

-- silenţium abdominal absolut cu silenţium abdominal absolut cu distingerea murmurului respirator şi a distingerea murmurului respirator şi a zgomotelor cardiace – semnul Mondor, zgomotelor cardiace – semnul Mondor, caracteristic pentru faza terminală cu caracteristic pentru faza terminală cu necroza intestinului şi peritonitei difuză.necroza intestinului şi peritonitei difuză.

Tuşeul rectalTuşeul rectal

Efectuat obligatoriu în toate cazurile de ocluzie Efectuat obligatoriu în toate cazurile de ocluzie intestinală şi de suspecţie poate evidenţia o intestinală şi de suspecţie poate evidenţia o leziune rectală, stenozantă, un neoplasm, calculi leziune rectală, stenozantă, un neoplasm, calculi intestinali, etc. putând descoperi ampula rectală intestinali, etc. putând descoperi ampula rectală goală (simptomul spitalului Obuhov), goală (simptomul spitalului Obuhov),

tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine, tumori rectale, coprostaza, tumori pelvine, strangularea internă obturatorie, strangularea internă obturatorie,

tumora (cilindrul) de invaginaţie, asociat cu tumora (cilindrul) de invaginaţie, asociat cu eliminări sanguinolente (simptomul eliminări sanguinolente (simptomul Ombredanne) Ombredanne)

În volvulusul sigmoidului vom depista ampula În volvulusul sigmoidului vom depista ampula rectală goală, destinsă (semnul lui Hochwag-rectală goală, destinsă (semnul lui Hochwag-Grecov).Grecov).

Diagnosticul diferenţial

propriu-zis are drept scop excluderea patologiei

neobstructive cu semne de

ocluzie intestinală

dilataţia acută gastrică, dilataţia acută gastrică, sindromul de compresie vasculară a sindromul de compresie vasculară a

duodenului duodenului colecistita acută colecistita acută apendicita acută apendicita acută pancreatita acută pancreatita acută ileus paraliticileus paralitic ischemia mezenterică acută ischemia mezenterică acută peritonitaperitonita de diverticuloză şi diverticulită de diverticuloză şi diverticulită infarctul de miocard infarctul de miocard patologia retroperitonealăpatologia retroperitoneală

Investigaţiile paracliniceInvestigaţiile paraclinice HemoleucogramaHemoleucograma Analiza sumară a urinei Analiza sumară a urinei ECGECG Rg panoramic a abdomenului, cu bariuRg panoramic a abdomenului, cu bariu USGUSG Examen biochimic a sîngeluiExamen biochimic a sîngelui Grupa şi Rh factorGrupa şi Rh factor GlicemieGlicemie Timpil de singerare +coagulogramaTimpil de singerare +coagulograma Examen medic terapeutExamen medic terapeut

Radiografia abdominală simplă Radiografia abdominală simplă la

pacienţii cu ocluzie abdominală arată distensia gazoasă a anselor intestinale şi imaginile hidro-aerice (nivelurile Kloibert), care confirmă diagnosticul, variantele acestor imagini putând indica locul obstrucţiei şi, uneori, caracterul ei

ansele intestinului subţire distense şi nivelurile hidro-ansele intestinului subţire distense şi nivelurile hidro-aerice din ele ocupă, de regulă, regiunea centrală a aerice din ele ocupă, de regulă, regiunea centrală a abdomenului, pe când cele ale colonului sunt văzute abdomenului, pe când cele ale colonului sunt văzute la periferie;la periferie;

nivelurile hidro-aerice ale intestinului subţire sunt nivelurile hidro-aerice ale intestinului subţire sunt multiple, au diametrul lateral mic (<3 cm), egal cu cel multiple, au diametrul lateral mic (<3 cm), egal cu cel vertical în ocluziile intestinale recente spre deosebire vertical în ocluziile intestinale recente spre deosebire de cele vechi, în care diametrul lateral este mai mare; de cele vechi, în care diametrul lateral este mai mare;

imagini hidro-aerice rare şi cu diametrul lateral mare imagini hidro-aerice rare şi cu diametrul lateral mare (în colonul ascendent şi cec până la 10 cm, în colonul (în colonul ascendent şi cec până la 10 cm, în colonul descendent până la 5 cm) se întâlnesc în ocluziile descendent până la 5 cm) se întâlnesc în ocluziile colonului;colonului;

în ocluziile mecanice ale ileonului ansele distense în ocluziile mecanice ale ileonului ansele distense multiple cu imagini hidro-aerice sunt aranjate în multiple cu imagini hidro-aerice sunt aranjate în configuraţie U invers (tuburi de orgă) sau în „trepte de configuraţie U invers (tuburi de orgă) sau în „trepte de scară”;scară”;

absenţa gazelor în colon şi distensia anselor ileale absenţa gazelor în colon şi distensia anselor ileale şi jejunale este sugestivă pentru ocluzia completă şi jejunale este sugestivă pentru ocluzia completă de intestin subţire;de intestin subţire;

distensia gazoasă masivă a colonului este distensia gazoasă masivă a colonului este secundară obstrucţiei rectale sau sigmoidale;secundară obstrucţiei rectale sau sigmoidale;

obstrucţia colonului cu valvulă ileocecală obstrucţia colonului cu valvulă ileocecală incompetentă poate duce şi la distensia anselor incompetentă poate duce şi la distensia anselor ileale, simulând astfel ocluzia distală a ileale, simulând astfel ocluzia distală a intestinului subţire;intestinului subţire;

la pacienţii cu ocluzie funcţională paralitică la pacienţii cu ocluzie funcţională paralitică distensia intestinală, de regulă, se extinde distensia intestinală, de regulă, se extinde uniform de la stomac, intestin subţire la colon şi uniform de la stomac, intestin subţire la colon şi nivelurile hidro-aerice pot fi văzute şi în colon şi în nivelurile hidro-aerice pot fi văzute şi în colon şi în intestinul subţire intestinul subţire

EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI EXAMENUL RADIOIMAGISTIC AL TUBULUI DIGESTIVDIGESTIV

METODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINAREMETODE RADIOIMAGISTICE DE EXAMINARE

RADIOGRAFIA ABDOMINALÃ SIMPLÃRADIOGRAFIA ABDOMINALÃ SIMPLÃ

Aspecte radiologice furnizate de radiografia abdominală simplăAspecte radiologice furnizate de radiografia abdominală simplă:: Prezenţa anormalPrezenţa anormalăă de gaz în tractul digestiv de gaz în tractul digestiv Ocluzia intestinului subţireOcluzia intestinului subţire Ocluzia la nivelul colonuluiOcluzia la nivelul colonului