69
PATOLOGIAMOTILITATII OCULARE $I A VEDERII BINOCULARE CIile motoriiqi sistemul de comandial motilitlfii ocu|are .............. pag. 159 Aparatul vizual sensorial ... ............ pag. 161 Fiziologia motorieoculartr .... ......... pag. 162 Miqcirile globilor oculari ..... ......... pag. 166 Fiziologia vederii binoculare .......... pag. 171 Tulburirile vederii binoculare , ..... ,pag.173 Ambtiopia ..... Pag. 175 Metodede evaluare clinici in strabism ........... pag. 176 /-Examenul vederii binoculare pag. 183 Examenul diplopiei... .... pag.185 Clasificarea strabismelor, ........ .... pag.187 Strabisme func{ionale ....... pag.188 Heteroforii (strabismlatent) ....... ....... pag. 189 Heterotropia (strabism manifest) .. .... pag. 190 Esotropia (strabism convergent) Exotropia(strabism divergent) Deviatii verticale Forme speciale de strabism Strabisme orbitare Sindromul ,,A",,V" SindromulDuane SindromulMoebius SindromulBrown pag.199 Strabisme paralitice.. ..... ,,.pag.202 Parahzia nervului III Parahzia nervului IV Parahzianervului VI Paralizricombinate Tratamentulstrabismelor ............ Tratamentul optic Tratamentul ambliopiei(pleoptic) Tratamentul ortoptic Tratamentul chirurgical pag.209 Sindroamegi boli asociate cu strabism ....... pag.218 153

7fiziologie

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Marieta Dumitrache Fiziologie

Citation preview

Page 1: 7fiziologie

PATOLOGIA MOTILITATII OCULARE $IA VEDERII BINOCULARE

CIile motori i qi sistemul de comandi al moti l i t l f i i ocu|are... . . . . . . . . . . .pag. 159Aparatul vizual sensorial... ............pag. 161Fiziologia motorie oculartr.... .........pag. 162Miqcir i le globilor oculari. . . . . . . . . . . . . .pag. 166Fiziologia vederii binoculare ..........pag. 171Tulburirile vederii binoculare ,.....,pag.173Ambtiopia .....Pag. 175Metode de evaluare clinici in strabism ...........pag. 176

/-Examenul vederii binoculare pag. 183Examenul diplopiei... .... pag. 185Clasif icarea strabismelor,.. . . . . . . . . . . pag. 187Strabisme func{ionale ....... pag. 188Heteroforii (strabism latent)....... .......pag. 189Heterotropia (strabism manifest).. .... pag. 190Esotropia (strabism convergent)Exotropia (strabism divergent)Deviatii verticaleForme speciale de strabismStrabisme orbitareSindromul ,,A",,V"Sindromul DuaneSindromul MoebiusSindromul Brown

pag. 199

Strabisme paralitice.. .....,,.pag.202Parahzia nervului IIIParahzia nervului IVParahzianervului VIParalizri combinateTratamentul strabismelor............Tratamentul opticTratamentul ambliopiei (pleoptic)Tratamentul ortopticTratamentul chirurgical

pag.209

Sindroame gi boli asociate cu strabism ....... pag. 218

153

Page 2: 7fiziologie

]r:-!,

)5

3 \ I

)fr. . i 7

D

IC:

lrfi

Db. - r .

uJ

}j

,-- lL

)

- -_13

a" " tr

o

P.I,TOLOGIA MOTILITATII OCULARE $IA VEDERII BINOCULARE

STRABISMUL

Sub denumirea de strabism sunt reunite oserie de afectiuni care se manifestd clinic cao abatere de la pozilia normali a globiloroculari.Patogenic, strabismul poate fi datorat:. unor tulburlri ale vederii binoculare,la care participi doi factori: un elementsenzorial (tulburdri ale vederii binoculare) giun element motor (devialia axelor oculare)..\ceste aspecte se intAlnesc in strabismulruncgional ce afecteazh vdrsta copiliriei.. unor tulburiri ale controluluineuromuscular al motilitAtii oculare, cecaracterizeazd strabismul paralitic.Paraliziile oculomotorii pot afecta oricevdrst5. pot avea diverse etiologii, gi potimplica mugchii oculomotori, nervii care iiCesen'esc sau centrii de control superiorr supranucleari, corticali).Etimologic, denumirea de strabism provinedin greacd "strabos" sau ftancezd"strabisme", termeni care semnifici o privireincrucigatd (sagie)Problematica strabismului, tulburare ceafecteazd indeosebi copii, cu o frecvenfd de2-194 din populatia unei fdri este deosebit deimportanti in cadrul afecfiuniloroftalmologice.Este astizi unanim recunoscut cd shabismulprin consecintele sale functionale' ambliopia, tulburlrile vederii binoculare) ginu in ultimul rdnd estetice. este un factorcare greveazi viitorul social gi profesional al.inui copil.Esre de asemenea cunoscuti importanta:actorului vdrst6. Punerea la punct a unorrnetode de diagnostic gi tratament precoce;hiar sub \arsta de 3 ani) sporegte gansele

:e urnCecare in strabism.

APARATUL OCULOMOTOR

Aparatul oculomotor este alcituit din treietaje: periferic, intermediar (cdile motorii) gicentral (subcortical gi cortical). Acestecomponente sunt intim corelate, asigurdndfixatia gi migcdrile ochilor dar gi statica gidinamica intregului organism.

MU$CHrr OCULOMOTORIANATOMIA MASCHILOROCALOMOTORI

Motilitatea globilor oculari esteasiguratd de gase mugchi pentru fiecare ochi,patru drepti (superior, inferior, intern,extern) gi doi oblici (mare sau superior, micsau inferior) care au fost divizali pe criteriianatomo-funclionale in trei perechi: drepliorizontali, drepti verticali gi mugchii oblici.Fiecare muschi oculomotor are cdtevarepere anatomice:a o origine fixd (inserfia orbitard sauproximald) la nivelul perefilor orbitei (vArfulorbitei sau peretele medial);t inserfia scleralS (anatomic6, distal6)care se afl6 la diferite distante faf6 de limbulcorneo-scleral. Aceastd distan{i cregte de lamugchiul drept intern, la dreptul inferior,extem gi superior. Linia imaginard careunegte inserfiile sclerale ale celor patrumugchi drepli este denumitd spirala luiTillaux.i inse(ia fiziologicd (punctultangential) situatd la nivelul la care mugchiioculomotori perforeazd capsula Tenon,pentru a se insera pe globul ocular. Porfiuneadin mugchiul oculomotor situati intreinse(ia fiziologicd gi inse(ia sclerald se afl6in contact intim cu globul, fiind numitl arculde contact.Principalele caractere anatomo-funcfionaleale mugchilor oculomotori sunt evidentiatein tabelul urm[tor.

l 5 - l

Page 3: 7fiziologie

Caractere anatomo-funcfionale ale mugchilor oculomotori

Legenda: DA - direcfia de acfiuneLT - lungimea tendonului

''luSchiul Lungimea

(mm)Originea

Inserliaanatomicd

DA LTArc decontact(mm)

Acliuneain poziliaprimard

Inervalia

)reptrternD. I . )

40 mm Inelul Zinn La 5mmmedial delimb

900 4,5mm 7mm Adducfie Nerv IIIinferior

)rept:\tefn

D E.)

40 mm Inelul Zinn LaTmmlateral delimb

900mm

12mm Abducfie Nerv IV

)rept; -rperiorD,S. )

40 mm Inelul Zinn La 8 mmsuperior delimb

23 6mm 6,5mm

Ridicare.RotafieinterniAdductie

Nerv III

)rept:feriorf .L )

40 mm Inelul Zinn La6mminferior delimb "

23" 7mm 6,5rnm

CoborireRotafieexternIAdductie

Nerv IIIinferior

_lblic,:perior, ls )

32 mm ApexulorbiteiIne lu l Z iwtgi osulsfenoid(origineafuncfional6ne trohlee)

Posteriorde ecuatorin cadranulsupero-temporal

5 l o 26 mm 7-8mm

RotafieintemdCoborAreAdduclie

Nerv IV

--tblic:-I'erior_r I.)

40 mm Posterior defosetalacrimal6

Posteriorde ecuatorin cadranulinfero-temporal

5 l lmm 15 mm RotafieexternERidicareAdductie

Nerv IIIinferior

155

Page 4: 7fiziologie

Im[

- :fu

ItFr

g,-:lr.lL

$"$n

'4r

ilt:. :

Aproape in totalitate (exceptind oblicul mic)mu$chii oculomotori au o origine comun6, lanivelul virfului orbitei pe un inel tendinos(tendonul lui Zinn). Acesta se inserd pepartea interni a fantei sfenoidale gi petuberculul supraoptic. Imediat dupd origine,tendonul se l[rgegte gi se imparte in patrulanghete. Langheta supero-internd, de undepornesc segmentul respectiv al dreptuluisuperior gi dreptului intern prezintd unorificiu (orificiul optic) prin care trec nervuloptic $i artera oftalmicd. Langheta supero-externd de pe care pleaci segmentulrespectiv al dreptului superior gi dreptuluiextern, are un alt orificiu (inelul lui Zinn)prin care trec vena oftalmicl gi. nerviioculomotor comun, extern gi ramul nazal aloftalmicului.

Muschii drepyiAu forma unor panglici late care se indreaptianterior de la nivelul inelului Ziwr, aproapeparalel cu peretele corespunzdtor al orbitei,realizind aspectul de con muscular, pentru ase insera anterior pe stratul superficial alsclerei, ftrd a atinge limbul.Direclia mugchilor drepli nu este sagitald, ciugor oblicd inainte gi inafarl ca gi a orbitei.\xa orbitei gi deci gi axa mugchilor drepti nueste paralel6 cu axa vizual6, ci ele seintersecteazd formdnd un unghi de 23o.Aceasta datoritd faptului c5 in timp ceorbitele sunt orientate in afar6, globii oculariprivesc inainte. Datorit6 evolufieifilogenetice, ochii au fost situali lateral giapoi s-au frontalizat, in timp ce mugchiioculari au plstrat aceeagi pozilie.\lugchii drepti sunt mugchi retractori aiglobului ocular. Pozilia inserfiei sclerale estep€ntru cei patru mugchi drepfi la orele 3, 6,9. ;i 12. Inserfia sclerall are la adult oiung:me de aproximativ l0 mm pentru:'recare mugchi drept.Irnediat posterior de inse(ia sclerali anuphilor drepli existi o zoni mai sublire a:eretelui scleral, care poate fi perforati: nraoperator in chirurgia strabismului.Lungimea mugchilor drepfi la adult este de:prorimatir' 40 ffifr, iar grosimea de

i56

1,5 mm.MuSchii drepyi orizontali (intern, extern)MuSchiul drept intern (medial) continuifasciculul intern al tendonului Zinn. El areraporturi cu peretele orbitar intern, gi culesutul celulo-adipos orbitar care il separl denervul optic. Este cel mai gros gi maiputemic dintre mugchii drepfi, deoarece eltrebuie si men{ind convergenfa. De laoriginea sa in vdrful orbitei se indreaptdanterior, pe peretele intern orbitar,perforeazd capsula Tenon la2 mm in spateleecuatorului, are apoi un arc de contact de 7mm, apoi inserfia sclerald fiind cea maiapropiatd de limb (la aproximativ 5 mm).Direc{ia de actiune a mugchiului face ununghi de 90o cu axul vizualMuSchiul drept extern (ateral) are origineape inelul lui Zinn gi pe marginea inferioarl afantei sfenoidale, apoi se indreapti anteriorurmdnd peretele extern orbitar, perforeazdcapsula Tenon la 5,5 mm posterior deecuator, gi formeazi cel mai lung arc decontact dintre mugchii drepli (12 mm). Seinseri pe sclerd la aproximativ 7 mmposterior gi lateral de limb. Are raporturi lanivelul peretelui extern al orbitei cusegmentul orbitar al glandei lacrimale.Intern vine in raport cu nervul optic ai cuganglionul oftalmic. Direcfia de acfiune amugchiului este de asemenea perpendicularlpe axul vizual.Mugchiul drept superiorAre originea pe inelul lui Zinn, pe teacanervului optic Ai pe marginea superioar[ aorificiului optic. Apoi aluneci de-a lungulperetelui superior al orbitei, de care esteseparat prin mugchiul ridicdtor al pleoapeisuperioare qi nervul frontal. Sub dreptulsuperior, la nivelul conului muscular se afl6nervul optic, artera gi vena oftalmic5,arterele gi nervii ciliari. Str6bate capsulaTenon la 3 mm posterior de ecuatorulglobului, are un arc de contact de 6,5 mm giare o inserfie sclerald oblicl, la aproximativ8 mm posterior de limb. Traiectoriamugchiului face un unghi de 23o cu axulvizual. Mugchiul drept superior prezintdraporturi cu ridicitorul pleoapei superioare gi

Page 5: 7fiziologie

ru tendonul reflectat al oblicului mare care il;rcruciqeazd pe dedesubt. Trebuie men{ionat:aportul cu mugchiul ridicdtor al pleoapei,lperioare prin conexiunile dinhe tecile:elor doi mugchi. Acest fapt explici.socierea ptozei congenitale cu paralizia.lreptului superior (devialia inferioard a:lobului - hipotropie) ca gi retracfia dreptuluisuperior urmatd de ingustarea fantei:aipebrale.'.[uschiul drept inferior are originea pe:endonul lui Zinn, inainteazd anterior pelngi peretele orbitar inferior, perforeazd:apsula Tenon la 3 mm posterior de ecuator,:re un arc de contact de 6,5 mm posterior de:,'uator, apoi se inserd pe , scler[ la,:roximativ 6 mm posterior gi inferior de:mb. Direclia mugchiului face un unghi de

l-:" cu axul vizual.Teaca mugchiului drept inferior are

:"'rnexiuni cu peretele inferior al orbitei,:osterior, iar anterior teaca sa trimite:rpansiuni fibroase spre teaca mugchiului:blic mic, cele doud teci fuzioneazd gi:cntribuie la formarea ligamentului)..lspensor Lockwood. Teaca mugchiului:rept inferior are conexiuni cu retractorii:leoapei inferioare gi ca urmare operaliile pe::eptul inferior sunt frecvent insolite de:rgirea sau ingustarea fantei palpebrale.rIu$chii obliciS:lnt mu$chi protractori ai globului ocular,,r dnd anumite particularit6fi anatomice mai:.rmplexe fal6 de mupchii drepfi cu::percursiuni in chirurgia strabismului.Jrntre acestea pot fi menfionate:o Raporturile strdnse cu venele, orticoase temporale, ce pot fi lezate in:.mpul opera{iei oblicilor;r Inserfia scleralS situati in apropierea:aculei impune prudenfd cdnd se intervine:irirurgical pe oblici.'.lu$chiul oblic superior (marele oblic) este:el mai lung dintre mugchii oculomotori,:iind alcdtuit din doui po(iuni: muscularipretrohlearl) gi tendinoasi (post trohleari,:etlectatd). De la originea sa aflat6 la vArful,.rbitei pe inelul lui Zinn gi aripa micd astenoidului, se indreaptd anterior pe peretele

supero-intern al orbitei, gi ajunge la nivelultrohleei, formafiune cartilaginoasd .situati pemarginea supero-nazald a orbitei. Inainte dea trece prin trohlee (originea fiziologicd),mugchiul devine tendinos, apoi stribate acestreper anatomic ai este reflectat inferior qipostero-lateral, formdnd un unghi de 5lo cuaxul vizual al ochiului aflat in pozilieprimar6. Porfiunea reflectatd perforeazdcapsula Tenon, trece pe sub mugchiul dreptsuperior gi se inseri pe sclerl in cadranulpostero-superior, lateral gi posterior demugchiul drept superior, la 4,2 mm deasupramaculei.Teaca mugchiului oblic superior este incontact intim cu teaca dreptului superior,aspect deosebit de important in chirurgiastrabismului (reculul dreptului superior).MuSchiul oblic inferior (micul oblic) este celmai scurt dintre mugchii oculomotori. Estesingurul mugchi oculomotor care nu areoriginea posterioard la nivelul tendonuluiZiwr, ci la nivelul periostului osului maxilar,in partea mediald a marginii inferioare aorbitei gi pe creasta laterali a fosetei saculuilacrimal. Apoi se indreaptd lateral, posteriorgi superior, pe sub mugchiul drept inferior gidrept extem, perforeazi precoce capsulaTenon (arcul de contact cel mai lung - 15mm) pentru a se insera pe sclerd postero-infero-lateral. Direcfia de acfiune amugchiului oblic mic este paraleli cu cea aoblicului mare, formind un unghi de 5lo cuaxul vizual al ochiului aflat in poziliepnmara.Structura histologicdoculomotori:

a mugchilor

Mugchii oculomotori sunt mugchi strialispecializafi. Ei sunt alcdtuifi ca orice muqchischeletic din fibre cu pl6ci motorii, inslposedi in plus fibre specializate, fuziforme,multiinervate. Aceste fibre asiguri migc[rioculare variate cu un spectru larg, aflate subcontrolul centrilor nervogi superiori. Astfel,migc6rile oculare pot fi reflexe sauvoluntare, foarte rapide sau dimpotrivlfoarte lente.Coeficientul de inervafie al muqchiloroculomotori este ridicat, o {ibrl nervoasI

t57

Page 6: 7fiziologie

deservegte 3-6 fibre musculare, fa[6 demugchii scheletici (l/50 - Ill25). Acesteparticularit5li explicd un control fin almigcirilor oculare gi marea variabilitate aacestora. Funclionalitatea mugchiloroculomotori este caracterizatl princapacitatea de acfiune mult superioardcomenzilor ca gi prin posibilitatea efectu6riide migciri precise gi indeosebi pentruprecizia fi xaliei foveale.

Inervafia gi vasculariza{ia mugchiloroculomotori

inregistrarea activitatii electrice a mugchiloroculomotori prin electromiografie este util6penffu investigarea acestora in paraliziileoculomotorii, bolile demielinizante,miastenia gravis, etc.

APARATUL SUSPENSOR CAPSULO.LIGAMENTAR INTRAORBITAREste reprezentat prin: capsula aponevroticdTenon, fasciile mugchilor, ligamente. Aldturide gr[simea orbitari aceste formafiuni au unrol in menfinerea poziliei globilor oculari inorbite.Capsula Tenon este o membranl formatd dintesut elastic. Ea aderl posterior la teacanervului optic ai la scler6, iar anterior seinserd pe sclerl la 3 mm posterior de limbulcorneo-scleral unde fuzioneazd cuc^onjunctiva bulbar6.In regiunea ecuatorului globului ocularcapsula Tehon este strdbetut[ de mugchii

158

oculomotori la nivelul orificiului denumitforamen.Posterior de ecuator aceastd structurI separlgrdsimea din interiorul conului muscular desclerS, iar anterior de ecuator capsula Tenonsepari mugchii gi sclera de grdsimea gistructurile situate in afara conului muscular.Trebuie menlionatd posibilitatea perfoririicapsulei Tenon in chirurgia pe oblicul miccu hernierea grdsimii orbitare gi formarea deaderenfe postoperatorii.Fasciile (tecile) care inconjoard muqchiidrepti continui capsula Tenon, fiind odedublare a acesteia.Po(iunea dintre mugchii drepli formeazdmembrana intermus culard.Ligamentele orbitare se intind de la capsulaTenon gi fasciile mugchilor oculomotori spreperefii orbitei.Ligamentele de oprire (aripioare) situate lanivelul dreptilor orizontali qi obliculuiinferior, au rol de suport pentru globulocular gi restul structurilor orbitare.Ligamentul Loclo,vood se intinde de la teacamugchiului drept inferior gi oblic inferiorspre fa[a internd a apofizei montante amaxilarului superior. Lezuea ligamentului?n timpul intervenliilor chirurgicale pedreptul inferior sau micul oblic poateconduce la retractia pleoapei inferioare.Ligamentul superior transvers (ligamentullui Witnall) este alcdtuit din douiexpansiuni fibroase ce pornesc de la zona decondensare fibroasd a tecii ridic[toruluipleoapei superioare cu teaca mugchiuluidrept superior spre perefii orbitei. Aceastdstructuri are rol de suport atdt pentru globulocular cilt gi pentru pleoapa superioard.Lezarca acestui ligament in abordulchirurgical al tendonului oblicului marepoate conduce la ptoza porfiunii nazale apleoapei superioare.A fost descris un sac conjunctiv fibros caretapeteazd periostul orbitar Qteriorbita), secontinud anterior cu septul orbitar gi trimiteprelungiri spre cantusul intern qi externpalpebral, ludnd parte la formarealigamentelor palpebrale.

\tugchiul IncrurlirVrsculrrizrfirrrtcridl

Vrscuhrizefievenolsl

mlem

rmudinfcriouineru III

artera musculuamediali

vena ottalmcasuperioud

Dreptnferior

Iamurainfsioudnerv III

artera muscultrimediali, an€rainfraorbitri

vcna oftalmca

inferioutr

Dreptextem

n e w l v arlcra muscultrAlaterali, Ertcra

vena oftalmiclinferioud

sup€norr&muisuperiouinen III

art€ra musculdlateralS

vena ottalmcasuperioui

Ob l ic new I artera musculrilaterah

v€na oftalmicisumrioril

Oblicnferior

ramwainferiordnew III

artem musculildmediald, arterainfraorbitsd

Ycm oftalmicdinferiorl

Page 7: 7fiziologie

CAILE MOTORII $I SISTEMUL DEcoMANDA al vtorrurAplOCULARBCalea motorie eferentd este reprezentatd denervii oculomotori. Mugchii oculomotorisunt inervafi de trei perechi de nervioculomotori:o nervul oculomotor comun (IID

inerveazd mugchii drept superiorr nervul trohlear, patetic (IV),deservegte mugchiul oblic superiorr nervul abducens (VI) ineweazdnugchiul drept extern

SISTEMUL DE COMANDA AL\II$CARILOR OCULAREDegi teritoriul fiecirui nerv oculomotor estebine stabilit, activitatea mugchilor gi nerviloroculomotori nu poate fi studiat[ separat,deoarece practic, normal, existi doar migciribinoculare, conjugate sau disjuncte, supuseunei coordonSri nervoase superioare.Sistemul de comandS al migcdrilor ocularernclude:- nucleii nervilor oculomotori situafi inmezencefal;- bandeleta longitudinald posterioari;- centrii nervogi supranucleari carerealizeazd conexiunea intre nucleiirrculomotori gi cortex;- centrii motori corticali;- centrii proprioceptivi gi labirintici.

)IUCLEII OCULOMOTORIo Nucleul oculomotor comun (IIDeste un nucleu complex format din trei grupenucleare situate in porfiunea medianf, at-iecirui peduncul cerebral, la nivelulplangeului apeductului Sylvius.Nucleii motori principali (laterali)reprezintd originea fibrelor care inerveazdmugchii drepfi superior, inferior, intern,oblic inferior gi mugchiul ridicdtor alpleoapei superioare.Nucleul central (Perlia) are conexiuni cusubgrupele de nuclei principali caredeservesc mugchii drepli interni. Este

considerat nucleul care coordoneazimigcarea de convergenti.Nucleul accesor (Edinger - Westphtal)reprezint6 originea fibrelor parasimpaticeeferente care deservesc mugchii irisului gi aicorpului ciliar.t Nucleul nervului patetic (IV) estesituat inferior in prelungirea nucleuluioculomotorului comun la nivelul caloteipedunculilor cvadri gemeni.t Nucleul abducensului(oculomotorul extern, VI) este situat lanivelul plangeului ventriculului IV. Estelocalizat in imediata apropiere a nucleuluinervului facial (V[).- Traiectul nervilor oculomotori prezintd oimportan{d deosebitd ?n patologiastrabismului paralitic.- in strabismul functional leziunile nerviloroculomotori sunt limitate la cazurile in careun strabism paralitic apIrut precoce (lacopii) dobAndegte in timp componentafuncfional6BANDELETA LONGITUDINALAPOSTERIOAR.A. este o structurS nervoasbcare solidarizeazd centrii nucleari III, IV, VIla nivelul trunchiului cerebral in vecindtateaapeductului Sylvius. Aceasta este alcituit6din fibre nervoase de asociafie gi se intindesub nucleii oculomotori de la comisura albdposterioarl p6ni la miduva cervicald. Earealizeazl conexiunile dintre cei trei nucleioculomotori.CENTRII NERVO$I SUPRANUCLEARICoordonarea supranuclearl a migciriloroculare este deosebit de complexd, centriisupranucleari fiind individualizati mai multfuncfional gi clinic decdt anatomic. Eicomandl migcdrile oculare asociate (deprivire). Au fost descrise trei sistemefuncfionale care coordoneazd migclrileoculare asociate:t Sistemul lateralitd(ii (al miscdriloroculare pe orizontald) coordoneazd atdtmigcirile rapide (sacadate) cdt qi migcdrilelente (tonice). Centrul migcSrilor delateralitate a privirii este situat inprotuberanfd in imediata apropiere a

159

Page 8: 7fiziologie

nucleului VI gi a nucleilor vestibulari(celulele Fuse din nucleul triunghiular).Calea oculogiri a migcirilor delateralitateC onex iunile cortico-ocular e utilizeazd caleapiramidalS aberantd la nivelul brafuluianterior al capsulei interne. O parte din fibrese termind in substan{a pretectald dinvecindtatea nucleilor oculomotori. Fibrele seincrucigeazi apoi gi ajung la nucleii departea opusl pe calea bandeleteilongitudinale posterioare.o Sistemul verticalitdgii (al miscdriloroculore pe verticald) are un substratanatomic mai pufin cunoscut. Centrulmigcdrilor de verticalitate a p4ivirii estesituat in pedunculul cerebral in apropiereanucleului III gi a comisurii albe posterioare.Cdile descendente corticale (voluntard,reflexd, posturald) se termin6 in nucleulDarkschewisch gi in tuberculii cvadrigemenianteriori.De la acest nivel pornesc fibre directe pentrunucleul III gi fibre care se incrucigeazi ceajung la nucleii oculomotori din parteaopusd.t Sistemul vergen(elor (al miScdriloroculare disjuncte) are un controlsupranuclear pulin cunoscut. A fost descrisin penduncul, nucleul convergentei (Perlia).

CENTRII MOTORI CORTICALI

Centrii motori corticali reprezinti structuracare genereazd un anumit tip de migcareoculard in raport de informafia senzorialdspecific5. Acegtia coordoneazd celelaltestructuri subiacente care genereazi migcirileglobilor oculari.

Exist6 doi centri principali: unul situat inlobul frontal (aria 8) responsabil de migc[rilevoluntare qi altul in lobul occipital carecoordoneazi migc6rile oculare reflexe.Centrul frontal este situat in parteainferioar6 a lobului frontal (aria 8Brodmann). El comandi toate migcSrilevoluntare gi define inifiativa acestora.Excitarea acestui centru provoacS deviereaochilor d6 patea opus6.

160

Centrul occipital este situat posterior degirusul angular. El controleazl migcdrileoculare reflexe (reflexele psiho - optice):reflexul de fixalie, de fuziune, acomodatia giconvergenfa. Acesta este un centrusenzoriomotor care declangeazi migcdrileoculare prin excita{ii senzoriale optice giauditive. Excitalia acestui centru determinadeviatia conjugati a ochilor de partea opus6.Ariile occipitale 17, 18, l9 reprezinti centriiunor migclri oculare conjugate reflexe(migclri de urmdrire).Exist6 cdi de asocialie care realizeazAconexiuni intre centrul frontal qi celoccipital. intre cei doi centri existi conexiunicomplexe, ca gi intre aceqtia gi alte ariicorticale (aria acustic6 din lobul parietal, ariamotorie primitiv6 a corpului uman).Centrul migcirilor oculare ritmice (rapide,de refixare) se afld in lobii frontali, iarcentrul migcdrilor continue (de urmdrire),este localizat in lobul parietal posteriorav6nd reprezentare inversS.Talamusul are rolul de a informa ariilecorticale asupra migcdrilor de privire.

cENTRrr PROPRTOCEPTTVT $rLABIRINTICIAcegti centri coordoneazd migcirile ocularereflexe posturale, statice sau stato chinetice,care deplaseazd ochii compensator in sensopus, atunci cdnd capul se deplaseazd intr-oanumitd direc{ie.Acegti senzori proprioceptivi sunt localizaliindeosebi in treimea proximald gi distald amugchilor oculomotori. Al6turi deproprioceptorii din mugchii oculomotori labaza migcdrilor oculare reflexe posturale seaflI proprioceptorii localizali la nivelulmugchilor cefei, gdtului gi labirintului.Proprioceptorii mugchilor oculomotori suntpunctul de plecare al unui reflex care posedio cale aferentl (senzitivd) reprezentati deramura oftalmicd a trigemenului gi nerviioculomotori, centrii subcorticali senzitivi(nucleul trigeminal gi nucleii oculomotori) giun centru cortical (senzitiv), at'.a 17, careprezintA conexiuni cu ariile motorii gioculomotorii corticale.

Page 9: 7fiziologie

Proprioceptorii din mugchii cefei constituiepunctul de plecare al unui reflex cu centrulin al Il-lea gi al III-lea segment al mdduveicervicale.Labirintul este originea unui arc reflex cucentrul in trunchiul cerebral, intre nucleiivertebrali gi nucleii oculomotori, gi care secontinu6 pe calea bandeletei longitudinaleposterioare pini la nucleul IV de aceeagiparte gi nucleul III de partea opus6.Sistemul proprioceptiv de sensibilitate esteresponsabil de localizarea egocentrici gi depostur6, intervenind in mecanismele depdstrare a echilibrului oculomotor.

APARATUL VIZUAL SENZORIALinclude:o segmentul periferic (sistemul optic,receptorii senzoriali);o cdile vizuale senzoriale (principal6,secundarb);r centrii vizuali senzoriali.Segmentul periferic al aparatului vizualsenzorial este alcltuit din:- sistemul optic reprezentat de mediiletransparente gi refringente (corneea,cristalinul) ce determind directia razelor delumind care le traverseazd pentru a ajunge laretinS.- receptorii senzoriali reprezenta{i defotoreceptorii retinieni.In practica strabismului (pentru apreciereafixatiei) exist[ anumite repere la nivelulfundului de ochi (FO); I mm = 3,35o;diametrul papilei este I DP : 3,35o;diametrul foveei = l,2o; diametrul maculei =

5o; diametrul regiunii perimaculare : l8o(centrat de fovee).La nivelul retinei ca de altfel la nivelulintregului aparat vizual senzorial existl odispozilie neuronald originald gi o repartifiediferiti a celulelor in zonele centrale fa16 dezonele periferice, numiti organizareretinotopicd. Organizarea este de tip "unitatereceptorie simpld" la nivelul maculei (ocelulI care face sinaps[ cu o singurd celulibipolari gi aceasta cu o singuri celulIganglionari) gi de tip "unitate receptorie

complexS" la nivelul retinei periferice (maimulte celule cu bastonafe converg spre unnumir de celule bipolare, care la rindul lorsunt conectate spre un numir mai mic decelule ganglionare gi fibre optice). Retinaeste divizati teoretic de o linie verticali caretrece prin fovee in doul jumdtifi: nazald gitemporal6.Cdile vizuale senzorialeDe la nivelul celulelor ganglionare retinienepornesc doui cdi vizuale senzoriale.

,/ Calea vizuald principald, retino-geniculo-calcarind, contine aproximativ80% din fibrele nervului optic Ai se indreaptispre cortex. Nervul optic confine axoniicelulelor ganglionare retiniene (in numdr del-1,5 milioane) grupafi in fascicule. Nervuloptic iese din globul ocular prin orificiilelamei criblate, se indreaptd spre vdrfulorbitei (in formd de S italic), apoi pdrlsegteorbita prin canalul optic Ai ajunge la nivelulchiasmei optice (formatiune situatd deasuprahipofizei). La nivelul chiasmei optice fibreledin jumdtatea nazald a celor doud retine seincrucigeazi. DupS ce pdrisesc chiasma,axonii celulelor ganglionare retiniene sedispun sub forma bandeletelor optice.De la nivelul bandeletelor optice fibreleaparfindnd cdii vizuale principale seproiecteazd in corpii geniculali laterali (dintalamus) gi transmit informatii vizuale legatede luminozitate, forml gi culoare. Corpiigeniculati laterali (CGL) conlin o hartdretinotopici exactd a hemi-cdmpului vizualcontralateral gi ay o organizare retinotopicatridimensionali. In CGL. fibrele de la retinasuperioarl se dispun medial, iar cele de laretina inferioard ocupd o pozilie lateralf,. Lanivelul CGL sosesc Ai fibre descendente dela nivelul cortexului, de la forma{iuneareticulatd mezencefalic6 gi de la nucleiipregeniculafi. CGL pot fi agadar consideralirelee in conexiunile dintre aparatul vizualsenzorial gi cel motor.Axonii neuronilor din CGL se dipun inevantai, formind radia(iile geniculo-calcarine (radia{iile optice Graziolet).Radiafiile optice continuA calea vizualit

161

Page 10: 7fiziologie

principall pind la nivel cortical (aria 17Brodmann).,/ Calea vizuald secundard (retino-rectald) confine 20%o din fibrele vizuale. Ease desparte de calea vizuali principald lanivelul bandeletelor optice, o parte a fibrelorganglionare se indreaptd spre tuberculiicvadrieemeni anteriori (TQA)mezencefalici. Aceste fibre vizuale au rol inmigclrile oculare ce apar in acomodafie,orientarea vizuall gi fixafie.Centrii vizuali senzorialiTermenul de "centru" are in acceptiuneaactuald mai mult o semnificatie funcfionalddecdt anatomicd. Se descriu doi centrivizuali principali:

o Cortexul occipital striat (primar)este localizat la nivelul ariei 17 Brodmann.Informafiile primite din regiunea foveolarlocupd 60% din suprafafa cortexului striat,amplificarea zonei foveolare fiind de ordinul1/1000. Funcfional, cortexul striat esteresponsabil de percepfia formelor giculorilor, a localizdrri spatiale gi a fuziuniiimaginilor transmise de cele doui retine.o Tuberculul cvadrigemen anterior(TQA) reprezinti plafonul mezencefalului.TQA primegte influxul pe o cale directd,retino-tectall, dar gi pe cale indirectdcortico-tectald. Funcfional, TQAcoordoneaz6 vizual migc6rile ochilor gicapului gi are rol in detec{ia obiectelor carese deplaseazd in c0mpul vizual. Pot fiformulate cdteva concluzii privindorganizarea funcfionall a aparatului vizualsenzorial:/ percepfia vizuali este conservat[,triati 9i modificati etaj cu etaj;,/ la nivelul retinei are loc o percepfiebrut6 la nivelul fotoreptorilor care este apoimodulatd in frecvenfd de celulele bipolare,dupd care mesajul suferl o primS analizd lanivelul celulelor ganglionare cu aparitia deconcluzii. Convergenfa informaliilorrealizatd la nivelul retinei se pierde peparcurs, deoarece 7 milioane de celule cuconuri qi 130 de milioane de celule cu

t62

bastonage utilizeazd numai I milion de fibreoptice../ la nivelul cortexului occipital,mesajul vizual este integrat gi i se ddinterpretarea de formi, culoare, miqcare,directie. La nivel cortical se elaboreazd deasemenea mecanismul vederii binocularecaracteristic primatelor gi omului.

FIZIOLOGIA MOTORIE OCULARA

Pentru a putea descrie fiziologia mugchiloroculomotori trebuie mai intdi precizateciteva nofiuni privind statica oculard,referitoare lapoziliile de repaus ale ochilor.Globii oculari sunt menfinu{i in orbite cuajutorul unor structuri ce limiteazd atdtdeplasarea lor anterioarI (pleoape, septorbitar, vase gi nervi orbitari) cdt gi pe ceaposterioarl (aparatul de sustinere capsulo-ligamentar, mugchii oculomotori, grisimeaorbitard). Pozilia globilor oculari depinde 9ide alli factori (fuziunea, acomodafia).Au fost descrise mai multe pozilii aleglobilor oculari, unele fEr6 importan{i inpractica clinic6, altele importante pentrustabilirea diagnosticului etiologic Aiatitudinii terapeutice in strabism.

Pozilia anatomicd este dependentdde particularitdlile^anatomice locale, liber[de orice influen{I. In aceastd pozilie ochii seafld in divergenfl de aproximativ l5o.Aceastd pozilie nu are importanf[ practic6,fiind int6lnitd doar in anestezie profund6 saudupd moarte.

Pozilia de repaus ocular (pozitiastaticl a lui Lancaster) este o pozilie derepaus relativ, care depinde numai detonusul muscular, in absenfa fuziunii.Aceasti pozilie poate fi observati in somnulprofund sau in stare de veghe cind ochiiprivesc drept inainte, la infinit, ftrd a fixa unobiect anume. Ea se observi la ochiulambliop sau orb, ori dupi o ocluzieprelungit6.

Pozilia disociatd apare cind estesuprimatS voluntar fuziunea, prin ocluzia

Page 11: 7fiziologie

unui ochi (de exemplu, printr-un ocluzortranslucid tip Spielmann).

Pozilia de fixayie este adaptati deglobii oculari cdnd acegtiafrxeazi un obiect,deci este pozilia de functionare normald aochilor. Pentru a fixa un obiect ochii suntdirijali prin acfiunea simultan[ a tuturormugchilor oculomotori.Din multitudinea de pozifii de fixatieprezintd interes deosebit pozilia primard qipoziliile diagnostice ale privirii.

/ Pozifia primard este acea pozilie pecare globii oculari o au atunci cind ochiiprivesc drept inainte (cu capul gi corpuldrept) fixind un obiect situat la infinit (peste5 m - infinitul oftalmologic) 9i'la inSltimeaochilor. in pozilie primari axele vizuale suntparalele intre ele gi fac un unghi de 23o cuaxul sagital al orbitei./ Pozifiile diagnostice ale privirii aparin momentul in care ochii privesc in directiade acfiune principali a unui mugchioculomotor. Poziliile diagnostice suntreprezentate de pozifiile secundare qi celeterfiare.- Poziliile secundare sunt acele pozi{ii incare ochii sunt rotifi intr-un singur planrorizontal sau vertical) care trece prin centriiJe rotafie. Existd patru astfel de pozilii: insus, in jos, nazal (intern), temporal (extern).

- Pozitiile ter{iare sunt pozitii in care globul.-rcular este rotit simultan in plan orizontal qirertical, iar axul vizual are o pozilie oblicdra{a de axul in pozilie primar6. Existd patrucozilii terfiare: dreapta-sus, st6nga-sus,Creapta-j os, stinga-j os.

ACTIUNEA MU$CHILOROCULOMOTORI

\ctiunea unui mugchi oculomotor este oacliune complexd, pentru precizarea acesteiaiind necesari cunoagterea c6torva nofiuni cet-ac parte din terminologia specific[r-r ziolo giei oculomotorii.Privind ochiul ca un sistem optic, fotmat dinJoud lentile (corneea gi cristalinul), unJiafragm (pupila) gi un ecran (retina) dar 9i

ca un corp sferic aflat in migcare, au fostdescrise mai multe axe gi unghiuri, unele cuutilitate in practica strabologicI.r' Axa vizuald unegte macula cuobiectul fixat{ Axa pupilord (anatomic6) unegtecentrul comeei cu centrul pupilei'/ Unghiul Kappa este format de axavizuald gi axa pupilar6.Acesta poate fi determinat prin poziliareflexului comean. Mdsurarea unghiuluiKappa se face in camera obscur6 solicitdndsubiectului sd fixeze un punct luminos. inacest fel este determinat[ pozifia ochiuluiprin situafia reflexului luminos cornean inraport cu centrul pupilei.Normal, unghiul Kappa este pozitiv (10o lanagtere, 5o la adult), ceea ce inseamnd cEreflexul cornean este ugor descentrat nazal.Un unghi Kappa mai mare decdt normalsimuleazd o exotropie (deviafie externdoculard). Un unghi Kappa negativ semnificdo descentrare temporald a reflexului comean.Cind valorile negative sunt mari poatesimula o esotropie (deviafie intern6) saupoate aparent s[ se reducd importan]a uneiexotropii.in mod obignuit, migcdrile globilor oculari serealizeazd in jurul centrului de rotalie alglobului care este un punct imaginar situat la13,5 mm posterior de cornee gi la 10,5 mmanterior de polul posterior. Fafd de acestpunct arbitar stabilit se poate preciza poziliaglobului sau direcfia de acliune a unuimugchi.Pentru a descrie migcdrile globilor oculariacestea se raporteazd la un sistem decoordonate rectangulare, format din 3 axeimaginare, axele lui Fick (X, Y, Z) cate ajutdla precizarea poziliei globului ocular.. ctxa X este o axi transversalS caretrece prin centrul de rotafie al globului laecuator. Migcdrile oculare voluntare derotafie verticald (ridicare, cobordre) seraporteazL la aceasti ax6.. axa Y este o ax6 sagitalE, caretrece prin pupil6. Migcdrile voluntare detorsiune (rotafie intern6, externd) seraporteazd la axa Y.

t63

Page 12: 7fiziologie

. cLxa Z este axa verticald fa{6 decare se efectueaz6 miqc6rile voluntare derotatie orizontal5 (stAnga-dreapta sau intern-extern).Planul Listing este planul format de axa X(orizontal6) gi axa Z (vertical6), un planfrontal care trece prin centrul de rotafie alochiului gi corespunde ecuatorului atuncicdnd globul ocular este in pozilie primar6.Acliunea unui mugchi oculomotor lanivelul globului ocular depinde de maimulte elemente:

- Linia de acliune a mugchiului unegteinsertia orbitard cu inserfia fiziologicd (inmajoritate oculard);- Planul de acliune este determinat de liniade acfiune gi centrul de rotafie al globului;- Arcul de contact este distanta dintreinserfia anatomici (punctul de joncfiune altendonului cu sclera) gi inserfia fiziologicd(punctul proximal de atingere al mugchiuluicu globul ocular);- Pozilia axei vizuale fald de planul deacliune al muSchiului. Dac[ axa vizualdcoincide cu planul de acfiune, mugchiul vaavea numai o acfiune simpld (de exemplu:mugchii drepli orizontali in pozifie primard aglobului). Daci axa vizuall formeazd unanumit unghi cu planul de acfiune, mugchiulare o actiune complexd (mugchii oblici gidrepfii verticali in pozilie primari aglobului).- Pozilia inserliei oculare in raport cucentrul de rotasie. Dacd inserfia musculardeste situat6 anterior centrului de rotafie,corneea se va migca in sensul primar deacfiune al mugchiului (mugchii drepti). Daciinserlia musculari este posterioar6 centruluide rotafie (mugchii oblici), comeea se vadeplasa in sens invers acfiunii mugchiului.

Acyiunea muschilor oculomotori tn poziyieprimard a globului

- MuSchiul drept intern Si drept extern(dreplii orizontali)In pozi{ie primari axa vizuald este situatl inplanul de actiune al drepfilor orizontali,acegtia avdnd numai acfiune primar6, de

t64

adductie pentru dreptul intern gi de abducfiepentru dreptul extern. Actiunea dreptilororizontali se modificd pufin in raport cupozilia globului, in general ace$ti mu$chiefectueazl numai migc6ri de lateralitate.- MuSchiul drept superior si inferior (drepliiverticali)in pozilie primard a globului, axa vizualdface un unghi de 23o cu planul de acfiune aldrepfilor verticali gi ca urmare acegti mugchiau o actiune complexi (tripl6).- MuSchii oblici superior Si inferior au deasemenea o acfiune tripl4 in pozilie primarda globului, deoarece planul de acliune aloblicilor face cu axavizual1, un unghi de 5lo.Acfiunea mugchilor oculomotori in pozilieprimari a globului poate fi sistematizati.

Acfiunea mugchilor oculomotori in pozifieprimari

Acliunea muSchilor oculomotori in altepozilii ole privirii (secundard, terSiard)

- in pozisie secundard a globuluiDreplii orizontali (intern, extern) au actiuneorizontald pur6, actiunile subsidiare fiindnule sau neglijabilePentru dreplii verticali, in pozilie secundard(abduclie de 23o), axa vizuald coincide cudireclia de ac{iune a mugchiului. Ca urrnare,in aceastd situatie acegti mugchi au o acfiuneverticald pur6, de ridicare (dreptul superior)sau cobortre (dreptul inferior).Muschii oblici au in pozilie secundard aglobului (abducfie de 3f )o acfiune rotatorieinternd (oblicul superior) gi rotatorie externi(oblicul inferior).- in pozilie terliard a globului

MugchiulAcfiuncprimrrl

Acfiuncsecundri

Ac{iuncacrfirri

Drept intem Adductie

Drepl exlm Abductie

Dreptsuperior

Ridicare rotafic iileme adduclie

Drept infcrior Cobortre rotaFc extem6 adduc;ie

Oblicsuperior

rotaFe mtemi cobordre abducgie

Oblic inferior rotstie extemi ridicare abductie

Page 13: 7fiziologie

MuSchii drepli orizontali ili plstreaz[acfiunea orizontal6 purd.Muschii drep{i verticali ( aduclie de 67) aunumai o actiune rotatorie, de rotafie internlpentru dreptul superior gi rotafie externdpentru dreptul inferior.Muschii oblici se afl[ in situa{ia in care axavizuald se confundd cu planul de ac{iune alacestor muqchi ( adduclie de 5f). Caurmare, igi vor exercita numai acfiunea deridicdtor (oblicul inferior) sau de coborAre(oblicul superior).in concluzie, atunci cAnd ochiul este inabducfie, ridicarea gi cobordrea suntdeterminate in principal prin acfiuneamuqchilor drepfi verticali qi numai secundarprin acfiunea oblicilor. C6nd globul se afldin adductie, ridicarea gi cobor6rea seefectueaz[ in principal de mugchii oblici.Au fost alcdtuite diferite scheme ajutltoare,pentru a indica acliunile fiecdrui muSchioculomotor.Schema Baillart - Marquez indicl cuajutorul unor sdgefi direcfiile de acfiune amugchilor, lungimea sigefilor fiindpropo(ionald cu cantitatea de efort muscularnecesar pentru fiecare tip de actiunemuscular6 (primar6, secundard, te(iard).

l ' 1 r< o l i i rdrepf

| OraPfI super|3r drePr

0rept extern 0regt intwn, drepf

| . ' lare obl irdrept

Ca urmare, fiecare mugchi oculomotor areun cdmp de acliune principal, carereprezinti direc{ia privirii in care mugchiulili exercit[ numai ac{iunea primari(principalS) 9i in care efectul actiuniimugchiului este cel mai bine observat.

Cdmpul de acfiune principal al mugchiloroculomotori este sistematizat in tabelulurmltor:

Cffmpul de acfiune principal al mugchiloroculomotori

Trebuie menlionat cd existi perechide mugchi numili muSchi conjugali

Mugchii conjugafi sunt doi muqchi(fiecare de la c6te un ochi) care efectueazdmigcarea ochilor in aceeagi direcfie, av6ndun c6mp de acfiune comun.

LEGILE MOTILITATTI OCULAREInerva{ia mugchilor oculomotori qi contraclialor se supune unor legi specifice, datoritlunor centri oculomotori subcorticali 9icorticali cu organizare complexl. Migcareaunui ochi intr-o anumitd direclie implicaactivitatea tuturor mugchilor s6i, iar migcareaunuia dintre ochi este insolitd de o migcaresimilard a ochiului congener.Legea inervaliei reciproce a lui Sherringtonstabilegte c5, o cre$tere a inervafiei unuimugchi oculomotor (de exemplu: dreptulintern al ochiului drept) este insofitd de oscddere a inervafiei gi contracfiei muqchiuluiantagonist homolateral (de exemplu: dreptulextem al ochiului drept).Doi muSchi apa(in6nd aceluiagi ochi senumesc sinergici dac6 produc migcareaglobului ocular in aceeaqi direcfie (de

exemplu: dreptul superior al O.D. qi obliculinferior al O.D. acfioneazi sinergic pentruridicarea ochiului).

165

drepi

in f eriorI:.. ,>0reptdrrpf

Pcrcchcr dc muschiMugchiicomponcnfi

Cimpul de ecliuneprlnclprl

Mugchii drepForizontali

Mufchiul dr€pt mtem Adduc ie

Mugchiul dteptexlem

Abduclie

Mugchii drepliverticali

Mugchiul dreptsupenor

abduclic Ai ndicre

Mu$chiul drcptinferior

abduclie gi coborire

Mugchii oblici

Mugchiul obhcsup€rior

adducgie 9i cobor6re

Mugchiul obhcinferior

adductie Si ridicuc

ffi

Page 14: 7fiziologie

Un muSchi este numit agonist pentru odirecfie datd dacb prin contracfia sadetermind migcarea ochiului in acea direcfie,Antagonistii reprezinti doi mugchi aiaceluiagi ochi care prin contracfia lordetermind miqcarea globului ocular indirectii opuse, sau in directia opusimugchiului agonist (de exemplu: muqchiuldrept extern gi drept intern ai ochiului dreptsunt antagonipti).Legea lui Sherrington se aplicd migclrilormonoculare cdt gi binoculare.Legea corespondenlei motorii a lui Hering(egalitdyti inervaliei) aratd ed, pentrumigcarea globilor oculari intr-o anumitddirecfie este trimis citre mugchii' perecheconjugafi (de la cei doi ochi) un influxnervos simultan gi egal. In situatia unuistrabism paralitic, influxul inervafional fiindsimetric la cei doi ochi, unghiul de devia{ieva fi variabil in raport cu ochiul utilizatpentru fixafie.Existd o devialie primard a ochiului afectatcdnd ochiul s5ndtos este utilizat pentrufixafie, datoriti faptului cd acfiuniimugchiului paralizat nu i se mai opuneacf iunea antagonistului homolateral.Devialia secundard (a ochiului sdnitos)apare in concordantd cu legea Heringdatoriti unui influx neryos egal trimis at6tspre mugchiul paralizat cdt gi spre mugchiulconjugat al ochiului congener (sdnltos).In strabismul paralitic, de obicei, deviatiasecundard depigegte deviafia primar[.

Mr$cARrLE GLOBILOR OCULART

Mr$CARILE MONOCULARE (ducfiile)reprezinti migcirile unui singur ochi, testateclinic cu ochiul congener acoperit, pentru anu influenfa migcdrile ochiului examinat.

Ductiile sunt de fapt migcdriteoretice, deoarece practic orice migcare aunui ochi antreneazd deplasarea celuilaltochi. Plecdnd de la pozilia primar6, ochiulpoate efectua o infinitate de migcdri care potfi sistematizate in opt miqciri principale,patru in meridianele principale gi patru inmeridianele oblice.

r66

Astfel, ochiul drept poate fi deplasat:- orizontal - in afara sau spre dreapta(abducfie sau dextroductie) sau induntru sprestdnga (adducfie sau levoducfie);- vertical - in sus (supraducfie) sau in jos(infraduc!ie);- in sus gi in afari - dextrosupraducfie;- in sus gi iniuntru - levosupraducfie;- injos gi in afar6 - dextroinfraduc{ie;- in jos gi inluntru - levoinfraduclie.

Migcdrile ochiului in sens antero -posterior sunt numite miscdri rotatorii,torsiuni sau cicloduclii.

ExistS:- incicloducsia (intorsiunea) atunci cindextremitatea superioard a meridianuluivertical al corneei este orientatd iniuntru.- excicloduc1ia cdnd extremitatea superioarda meridianului vertical cornean este orientatdin afar6.Duc{iile respectl legea inervatiei reciproce alui Shenington. Ducliile sunt testate inpractica clinici acoperind unul dintre ochi gisolicitind pacientului sd urmdreascd cuprivirea un obiect in migcare sau degetulexaminatorului, capul fiind imobil.

MI$CARILE BINOCULAREin condilii fiziologice, toate migcdrileglobilor oculari sunt binoculare, av6nd uncaracter armonios, condilionat atdt dementinerea unei vederi binocularesatisfrcitoare (elementul senzorial) cdt gi depistrarea integrit[fii anatomo-functionale aaparatului oculomotor (elementul motor).Mipc6rile binoculare pot fi divizate dupddireclia deplasirii ochilor in: migciri oculareconjugate (versiuni) gi migciri ocularedisjuncte (vergenfe).Versiunile (miScdrile binoculare coniugate)se realizeaz[ atunci cind cei doi ochi sedeplaseazd in aceeagi direcfie, axele vizualerimdndnd paralele in toate directiile privirii.Acestea sunt numite dextroversie (migcareaochilor spre dreapta), levoversie (miqcareaochilor spre st6nga), supraversie (migcareaochilor in sus), infraversie (migcarea ochilorinjos), etc.

Page 15: 7fiziologie

Versiunile pot fi voluntare sau reflexe.Versiile voluntare pot fi testate clinic inacelagi mod in care sunt eviden{iatedirecliile.Versiunile la rdndul lor se pot diviza in:migcdri de lateralitate, migcdri deverticalitate, migclri oblice gi migcdri derotatie./ Miscdrile de lateralitate (orizontale)sunt migclri oculare conjugate spre dreaptaori spre stinga. De exemplu, cdnd privireaeste orientati spre dreapta intervin mugchiuldrept extern al ochiului drept, mugchiul dreptintern al ochiului stdng, migcarea fiindintArit[ prin muqchii oblici (abductori)../ Miscdrile de verticalitde. Privirea insus se realizeazd prin contractura simultanl adreptului superior gi oblicului inferior alfiecdrui ochi, iar la privirea in jos contribuiedreptul inferior gi oblicul superior de lafiecare ochi.'/ Miscdrile oblice. De exemplu, atuncicAnd privirea este orientatd atat in sus gi ladreapta, ochiul drept este in abducfie princontractia dreptului extem drept, iar pentruridicare intervine dreptul superior (ce devinepur ridic[tor). Ochiul stdng este in adduclie,prin contractura dreptului intern stdng, iarpentru ridicarea acestui ochi intervineoblicul inferior (devenit pur ridicdtor inadducfie).'/ Miscdrile de rotalie. Miqcdrile derotatie ocularl se produc ca gi migciricompensatorii ce acompaniazd migclrile deinclinare a capului pe umeri. Este o migcarereflexd de origine labirinticd. Inclinareacapului pe umlrul drept produce o rotarecompensatorie a ochilor in sensul acelor deceasomic, iar inclinarea capului pe umdrulstang antreneazd o rotafie a ochilor ?n sensconffar acelor de ceasornic.

}TI$CARILE OCULARE DISJUNCTE(vergen{ele)Vergenfele sunt migciri ale ochilor in careaxele vizuale nu sunt paralele intre ele citbrmeazd un anumit unghi.Ele sunt reprezentate prin:

- convergenfl (axele vizuale se intretaie inpunctul de fixafie); este cea mai frecventd gievidenti vergenfi.- divergenfd (axele vizuale diverg in planorizontal sau in plan vertical)- ex gi inciclovergen{a (axele vizuale divergsau converg prin rotalia globilor oculari)CONVERGENTAConvergenla este un act reflex care constd inorientarea internd (incrucigarea) a axelorvizuale in actul vederii de aproape, pentru apermite fuziunea imaginilor retiniene. Cdndochii fixeazd un obiect situat la infinit axelevizuale sunt paralele, iar imaginile acestuiase proiecteazd pe cele doud macule. Dacdobiectul este apropiat de ochi, imaginileacestuia se formeazd in afara maculei giapare diplopia. Pentru a evita diplopia axelevizuale trebuie sd fie convergente, gi sd seintretaie in punctul de fixafie.Funcfia de convergen{i apare acolo undeexist[ un stadiu evoluat al vederii binoculare(fiziologic) iar din punct de vedere anatomicexistd o incrucigare parfiala a fibrelornervilor optici gi un fascicul direct albandeletei optice.Aparifia mai recentd pe scara filogeneticd(existd numai la mamiferele superioare gi laom) ca gi aparilia tardivi ontogenetic fac dinconvergen{5 o funcfie ugor vulnerabild.Convergenfa este la inceput reflexd, apoidevine voluntard, dob6ndegte stabilitate 9i insfdrgit devine in mare misuri automat[.Dezvoltarea convergenfei este completincheiatd spre vdrsta de 7-8 ani.Convergenfa este negativd la infinit gi cregtedevenind pozitivd pe m[suri ce obiectul seapropie de ochi. Dacd ochiul fixeazi unobiect la infinit gi apoi un obiect situat la unmetru pe linia median6, intre axele vizualeale celor doi ochi se formeazd un unghi deexcursie egal cu un unghi metric. Mdsurareaconvergenfei in unghi metric este relativi, inpractica clinicd unghiul de convergenli 9iamplitudinea de convergenti se determinl in

dioptrii prismatice (A).Valoarea unghiului de convergenfd a axelorvizuale depinde de distanfa interpupilard (cucet distanfa interpupilar[ este mai mare,

167

Page 16: 7fiziologie

convergenta este mai mare) gi de distanfafata de obiectul fixat (convergenfa este cuatAt mai mare cu cit distanla fa![ de obiectulfixat este mai mici).Practic, in clinicd, convergenfa se poatedetermina cu prisme, care stabilesc ocorelafie intre acomodafie gi convergenfi.Valoarea amplitudinii de convergenti lasubiectul normal variazd in jurul valorii del8-20 DP.Reflexul de convergen[d are o componentdperifericd, senzoriald, reprezentatd dedisparitatea imaginilor retiniene, caredeclangeazd convergenta sau alteoridivergenfa pentru a evita diplopia.Anatomic, stimulii vizuali imprunlutl caleaopticd principal[ gi ajung la cortexuloccipital reflex (aia 17 Brodmann). De laacest nivel pe calea tractului occipito-frontaleste stimulat cortexul frontal oculogir (aria8) gi prin intermediul a doud tractusuricorticomezencefalice, ordinul este transmiscentrului subcortical mezencefalic alconvergenfei (nucleul central Perlia). Acesteformatiuni mezencefalice sunt conectate cudiferite alte structuri: substanla albi,bandeleta longitudinald posterioard,cerebelul, vestibulul. Calea eferentd areflexului de convergentd conecteaz[ nucleulPerlia cu nucleii nervilor oculomotori careexcit6 mugchii drepli interni qi drepfiverticali (sinergici) 9i inhibd drepfii externi9i oblicii.Existi doudforme clinice de convergenldr' ConvergenSa voluntardAceasta poate fi obfinuti printr-un efortvoluntar chiar ftrd un scop bine precizat gifdrd obiectul fixat. Aceste situalii seintilnesc mai rar in realitate (copiii care seamuzd provocdndu-gi strabism, saudeclangarea efortului de convergent6 plasdnddegetul in fata ochilor inchigi).

/ Convergenla reflexd esteconvergenfa care nu este supus[ voin]ei gieste declangat[ de reJlexul retinian deconvergenld Acesta poate fi declangat prinplasarea in fala unuia dintre ochi a uneiprisme (8-10 A) cubaza temporal, in timp ce

r68

ambii ochi fixeazd un reper. La inceput,reperul este vlzut dublu, apoi, dacd suntimpresionate jumltlfile temporale ale celordoub retine se produce o migcare deconvergenf6Convergenfa reflexd a fost divizatd, in maimulte tipuri: convergenla tonic[,convergenfa fuzionali, convergentaproximald gi convergenfa acomodativd.) Convergenla tonicd este acea parte aconvergenfei care nu depinde de fuziune saude acomodafie, depinzAnd numai de tonusulinervafional constant al mugchiloroculomotori. Convergenfa tonicd estecuprinsd in intervalul +2 -2 A (44). Pentru adenumi pozilia globilor oculari aflafi invergenfd tonicd se utilizeazd termenul deforie. Ortoforia apare cAnd axele vizuale suntparalele, exoforie dacl axele diverg peorizontald, esoforie dacd converg peorizontald, hiperforie dacd axele diverg inplan vertical.Convergen{a tonicd este puternicd la tineri(ortoforie, esoforie) gi scade cu vdrsta,existdnd tendinfa spre exoforie.I Covergenla fuzionald apare in timpulexrcitirii vederii binoculare, prin stimulareapunctelor disparate din afara ariei Panum,atunci cdnd existE o disparitate bitemporal6 aimaginilor. Se realizeazd in consecinlimigciri de convergenfi sau uneori dedivergenf6 datoriti reflexului de fuziune.Valorile normale ale convergenfei fuzionalesunt apreciate diferit ?n stadiile divergilorautori, ele putind varia intre 44 gi 14 - l8A,in vederea la distanf[ (Am. Acad. ofOphthalmol. 1998-1999). Corelafia strdnsiintre convergenfb qi fuziune sunt descrise cap aralizii ale convergenf ei.t Convergenla proximald este datd defactori psihici proximali (congtientizareaapropierii). Daci subiectul se g6ndegte ciprivegte un obiect apropiat se produceconvergenfa axelor vizuale chiar in absenfaobiectului sau a utilizirii unei lentilenegative. Stimulul convergenfei proximaleeste raportul dintre mdrimea imaginiiretiniene gi mlrimea evaluat5 de subiect prin

Page 17: 7fiziologie

con$tientizarea distantei. La o convergenfiproximald puternici corespunde o micgorareaparentd a obiectului fixat. Acest principiueste utilizat in practici, atdt in ortopticd(examinarea la sinoptofor) cAt gi inexaminarea la diferite aparate optice(microscopul). Existd un raport intreconvergenla proximall gi distanfa de fixa1ie(PC/D) cu valori medii de 1,8+1,9.Convergen{a acomodativd este partea deconvergent[ determinati de stimuliacomodativi (claritatea imaginii retiniene).Ea apare in cadrul reflexului sincineticacomodatie-convergen{[-miozd care ̂ seproduce in vederea la aproape. Intreacomodafie gi convergenfd existi o rela{ieliniard care se menfine relativ stabili incursul vietii. De exemplu, pentru a citi untext la distanta de 25 cm, un subiect emetroputilizeazd o acomodafie de 4L gi oconvergenf6 de 4 UM (unghi metrici).Raportul convergenld acomodativd/acomodalie (CA/A) expriml cantitatea deconvergentd pe care un subiect o efectueazipentru fiecare dioptrie de acomodatie inafara fuziunii.Donders a evidenfiat importanla acesteicorelafii pe care a numit-o sinergicacomodatie-convergenf6.Raportul CA/A poate fi influenfat de distantainterpupilard (o distantd mare cregtenecesarul de CA), cicloplegice (crescnecesarul acomodativ gi cresc raportulCA/A), anticolinesterazice (reduc impulsulacomodativ gi scad raportul CA/A).Prezbiopia nu modificd raportul CA/A.Valoarea acestui raport este in medie 4, cu odeviatie standard de !2 ceea ce semnificdfaptul ci pentru fiecare dioptrie deacomodafie este indusd o convergenfd de44 .Disinergia acomodatie-convergenf[ conducela aparilia strabismelor acomodative. Astfel,un raport CA/A crescut antreneazd oconvergenfd excesivl pentru vederea deaproape gi consecutiv esotropie, in timp ceun raport CA/A scdzut este echivalent cu oinsuficienfl de convergenfd, cu aparilia

exotropiei.DIVERGENTAReflexul de divergentd are structurianatomice mai pufin cunoscute. Nu a fostevidenfiat incd un centru al divergenfei,anatomic sau histologic.Fiziologic, divergen{a a fost diferitinterpretatd. Unii autori au consideratdivergenfa ca un fenomen pasiv, apdrut prinrelaxarea tonusului convergenfei. In ultimiiani s-a demonstrat cd divergen{a este omigcare activS. Aceastd ipotezd esteconfirmatd de studii electromiografice dar giprin faptul cd aplicarea de prisme cu vdrfultemporal la un subiect emetrop produce omigcare de redresare ?n divergenfd, iarsubiectul poate privi la infinit.Au fost propuse mai multe tipuri dedivergenfI, similar cu formele deconvergenfd, dar singura formd cuaplicabilitate practicd este divergenla

fuzionald.Divergenfa fuzionald este un reflexoptomotor de divergen|d a axelor vizualedeclangat de disparitatea retiniani binazald aimaginilor. CAnd un obiect se indep6rteazdde ochi, in mod reflex axele vizuale diverg,in aga fel incdt imaginea acestuia sd cadd pemacule.Valoarea medie a amplitudinii normale a

divergen{ei fuzionale variazd intre 6A la

distanf6 9i l6A la aproape.

MI$CARILE OCULARE REFLEXE

Migcirile oculare reflexe sunt maifrecvente dec6t migcdrile voluntare. Ele potfi divizate in:t Reflexe psiho-optice: reflexul de fixaregi reflexul de fuziunei Reflexe posturale: stato-tonice sau stato-kineticeREFLEXELE PSIHO-OPTICE au arcreflex cu un traiect lung ce trece prin scoarfaoccipitali, ceea ce implicd o bund vedere'Sunt involuntare gi nu au viteza 9iinvariabilitatea reflexelor de postur6.

r69

Page 18: 7fiziologie

A{I:rl:

j

It '\J-

!1

f

:::3.

\bF.:

;-n

An(4

]..1

; .

: . :Ct:r

:r,

:nEt

m

- -:!"

Reflexul de fixalie este declangat prinaparilia brusc6 a unei senzatii luminoase saua unui obiect la nivelul uneia din cele douijumntili (dreapt[, stdngd) ale c6mpuluivizual (CV) comun celor doi ochi. Aceststimul va excita doud puncte retinienecorespondente de pe hemiretinelecontralaterale. De exemplu, aparifia unuistimul luminos in cdmpul vizual drept vastimula doud puncte situate ?n jumdt[1ilestdngi ale celor doui retine.Impulsurile ajung prin cdile optice lacortexul occipital de partea stdngd (ariile 17,18, 19 Brodmann). Impulsul nervos estetransmis in continuare pe calea fascicululuioptomezencefolic la nucleii mezencefalici ainervilor oculomotori care pun in actiunemugchii destina{i privirii spre dreapta(dreptul extem de la ochiul drept gi dreptul "intem de la ochiul st6ng).Sintetic, se poate afirma cI sursa de lumindsau obiectul ce apare in CV comun, atrageprivirea, solicitd atenfia gi provoaci omigcare reflexd, reflexul de fixare. Trecereade la un stimul de fixare la altul se faceprintr-o migcare brusci favorizatd de clipit.Practic, migcdrile de clipire au rolul de aintrerupe reflexul de fixare prin reflexul defuziune.Reflexul de fixare este implicat in:- reflexul de urmdrire prin care ochiiurmdresc un obiect in migcare, pentru amenfine fixafia obiectului respectiv. Acestreflex st[ la baza nistagmusului optokinetic(nistagmusul drumului de fier);- reflexul compensator de fixafie, ?n care, intimp ce capul se deplaseazl ochii executdmigcdri compensatorii pentru a menfinefixafia unui obiect static (reflexul ochilor depipu95);- reflexul de convergenfd, cdnd pozi{iaochilor se modifici pentru a menfineimaginea unui obiect ce se apropie de ochipe cele doui macule;- reflexul retinian de orientare spatiali;- reflexele oculare la diferifi stimuli senzitivigi senzoriali.Reflexul de fuziune este considerat cel maiimportant reflex psiho-optic deoarece

t70

condifioneazi dezvoltarea gi functionareaunei vederi binoculare normale. Penffu ca unobiect sd fie vdzut unic, imaginile sale pecele doui retine trebuie si se formeze pe ariiretiniene corespondente. DacI imaginile seformeazd pe arii necorespondente aparediplopia (obiectul e vlzut dublu).Reflexul de fuziune intervine prin migcdribinoculare (convergenfa gi divergenfafuzionald) pentru a se evita diplopia.Pentru ca reflexul de fuziune sI se producdeste necesarS:- integritatea anatomo-funcfionali aaparatului optic ocular;- integritatea anatomo-funcfionalS aaparatului oculomotor;- stimularea concomitent[ a celor douiretine. in cecitatea unilateralI nu existdreflex de fuziune.REFLEXELE POSTURALE suntindependente de actul vizual. Acestea pot fideclangate de:- stimularea proprioreceptorilor localizafi lanivel vestibular sau in musculatura cefei,sensibili la migcirile capului sau laschimbarea poziliei acestuia;- stimularea forma{iunilor proprioreceptivede la nivelul mugchilor oculomotori(descrise anterior).Exist6 doud tipuri de reflexe posturale:Reflexe statotonice declangate demodificarea pozifiei capului in raport cupozilia corpului, care stimuleazdpropnoreceptonr labirintici 9iproprioreceptorii muqchilor cefei. Acestereflexe constau in migclri compensatorii aleochilor in sens invers migclrii capului, astfelincdt sd dispard inclinarea imaginilor. Acestemecanisme reflexe explicd pozifiilecompensatorii ale capului gi g6tului(torticolis) in paraliziile oculomotorii.Reflexul stato-kinetic (acceleratoare) suntdeclangate de stimularea receptorilorvestibulari (canalele semicirculare), sensibilila accelerarea angulari a capului.Aceste migcdri oculare sunt migcdricompensatorii orientate in sens opus migclriicapului; destinate menlinerii fixafiei qi a uneivederi clare, in condiliile unei migc[ri

Page 19: 7fiziologie

oscilatorii a capului, ce are o anumitd vitez6.Se inso{esc de nistagmus vestibular.

FIZIOLOGIA VEDERII BINOCULARE(vB)Vederea binoculard (VB) este facultatea pecare o are scoarfa cerebralS de a contopi intr-.-, percepfie unicd cele ^doud imaginirransmise de fiecare retind. In ultimul timp3ste tot mai frecvent utilizat termenul de:inocularitate, care desemneazi un ansamblu:inocular optico-senzorio-motor, echivalent:l noliunii clasice de vedere binoculard.\o{iuni utilizate in studiul vederiibinoculareFixarea foveald reprezintd elementul:senIial al funcfiei senzoriale, supremafia:natomicd a foveei fiind agadar insolit6 de osupremalie functionald. Fixatia este de la.nceput voluntard, apoi ea devine automati,:eflex5.Punctele sau ariile retiniene corespondenterPRC sau ARC) reprezintd acele puncte sau:ni situate la nivelul fieclrei retine, care:osedi o direclie subiectiv6 comun6, prin a:iror stimulare simultani se obline senzatia:e obiect unic sau de sursd de lumind unic6.\cest mecanism std la baza coresponden{ei:etiniene normale. (CRN)Punctele sau ariile retinienenecorespondente (PRNC sau ARCN) sunt:r'ele puncte sau zone retiniene care prinsrimulare simultani conduc la doui senzafiii izuale situate in doui direclii vizualeJiferite, adic[ la fenomenul diplopiei.Cercul Vieth-Miiller reprezintd in plan,'rrizontal locul geometric al tuturor punctelorJin spafiul vizual comun ale clror imagini setoiecteazd pe ARC. Acest cerc imaginar:rece prin centrul de rotafie al fiecdrui ochi 9itrin punctul de fixafie.Horopterul este o suprafafi curbl imaginarl.-are reune$te toate punctele ale clrorrmagini sunt v[zute singular, deoarece in:ealitate dispozifia acestor puncte nu:eprezintd un cerc (Vieth-Mtiller) ci osuprafafd. in ultimul timp s-a demonstrat cd

horopterul este de fapt un spafiutridimensional.Aria fuzionald Panum este reprezentat[ deo zond situatd de o parte gi de alta ahoropterului, obiectele aflate in acest spatiufiind vdzute simplu, cu toate cd seproiecteazd pe arii retiniene ugor disparate.Aria Panum este o consecinfd a proprietdfilorde separare a sistemului vizual (simful deseparare monoculari gi binoculard^in raportcu excentricitatea fafi de fovee). In ultimiiani au apirut noi concepte privind intindereaariei Panum, unii autori susfin cd aceastdzond ar fi mult mai intins6, av6nd 2o - 2,4o qimult mai largd la periferie (pdnd la 8o), acestfapt putAnd explica raritatea diplopieitorsionale gi posibilitatea ca in microtropiileglturile senzoriale binoculare s[ fienormale.Diplopia fiziologici 9i confuziaPunctele (obiectele) din afara ariei Panum igiformeazd imaginile in puncte retinienenecorespondente (disparate), dar disparitateaeste prea mare pentru ca imaginile s[ poatifi fuzionate cortical. Ca urnare, acesteobiecte sunt vizute dublu, apdrdnd diplopia

fiziologicd.Daci obiectul este situat inaintea arieiPanum, direcliile vizuale specificeoculocentrice se vor intersecta inainteapunctului de fixatie gi fiecare dintre ele vaintersecta horopterul de partea opusdochiului corespunzitor (OD va vedeaimaginea obiectului respectiv in parteastAng6 a punctului de fixa{ie gi invers)'Acest fenomen este numit diPloPieheteronimi. Cdnd obiectul fixat este situat inspatele ariei Panum, direcfiile vizualespecifice oculocentrice se vor intersecta inspatele punctului de fixafie, dup[ ce auintersectat horopterul fiecare de parteaochiului respectiv (OD va vedea imaginea indreapta punctului de fixafie).Absenfa diplopiei fiziologice indicl absenfavederii binoculare. Diplopia fiziologicE estesuprimatl prin neutral izarea fi ziologic6.Confuzia este un fenomen maipufin obignuitfafd de diplopie.

t71

Page 20: 7fiziologie

Fenomenul de confuzie se produce prinstimularea unor Puncte retinienecorespondente de cdtre dou6 obiecte diferite,frzic separate ?n spa{iul vizual obiectiv'Aceste obiecte vor fi percepute suprapuse 9ilocalizate in aceeagi directie, suprapunereaimaginilor neputAnd fi realizatd datoriHdiferenfei intre imagini, ceea ce face ca niciunul dintre obiecte s5 nu fie vlzut clar.Dezvoltarea vederii binoculareVB se bazeazd Pe un substratmorfofunc{ional inndscut care se dezvoltdprogresiv in primii ani de viafd.Cercetdrile recente demonstreazd cd lanivelul formafiunilor nervoase superioare,conexiunile binoculare se formeazi precoce,intre 3 gi 6-7 luni, cu mult mai devreme faf[de teoriile mai vechi care situau dezvoltareaV.B. in jurul vdrstei de 3-4 ani. La nivelulcortexului occipital striat, au fost evidenfiatecoloanele de celule binoculare. Este deosebitde important momentul in care survine unanumit factor ce perturbd dezvoltarea V.B.,deoarece aparilia acestuia (strabism,aniziometropie) inainte de dezvoltareaconexiunilor binoculare compromitedefinitiv posibilitatea reeducirii qi oblineriiunei V.B. normale.Dezvoltarea V.B. presupune perfecfiuneaacesteia odatd cu maturizarea elementeloraparatului vizual.Dezvoltarea V.B. presupune respectareaunor condilii prioritare.- Integritatea morfo-func{ionali a aparatuluioptic la ambii ochi, care asigurd formarea lanivelul celor doul macule a doui imaginiclare, identice ca forml gi m6rime.- Prezenta unui aparat oculomotor normalanatomic gi functional, apt de a efectuamigcdri oculare adecvate, care si orientezeochii spre obiectul privit pi sd asigureformarea imaginii pe cele doud macule.- Integritatea retinei gi a clilor nervoaseasigurl existenfa cdmpurilor vizualemonoculare normale gi a cdmpului vizualbinocular.- Existenfa unui aparat senzorial normal dinpunct de vedere morfo-funcfional, incepindde la cele doui retine (cu existen{a

172

corespondenfei retiniene normale, pdn[ lanivel cortical).

Etapele vederii binoculareGradele vederii binoculare au fost clasicsistematizate de Worth care a stabilit treietape ale V.B., etape care se utilizeazl 9iastdzi in practica ortopticd pentru testareavederii binoculare.L Perceplia simultand (gradul I alvederii binoculare) reprezintd capacitateaaparatului vizual de a percepe simultan,separat de cdtre fiecare retin6, a doudimagini complet diferite. Aceste doudimagini sunt interpretate ca tealizdnd osingurd imagine, dar ele nu sunt obligatoriusuprapuse. Acest fenomen nu corespundecondiliilor naturale ale vederii, fiind de faptun artificiu tehnic utilizat ca modalitate deexaminare ortopticd in strabism. Prinexplorarea percep{iei simultane esteexploratd periferia temporald a C.V.monocular.2. Fuziunea (gradul II al vederiibinoculare) consti in capacitatea cortexuluivizual de a percepe o singurd imaginerezultatd din suprapunerea a doui imagini,furnizate de cei doi ochi, aproape identice cuexcepfia unor mici detalii diferite (acesteimagini stimuleazd arii retinienecorespondente). Prin examinarea fuziunii seexploreaz6 zona retiniani centralS, C.V.binocular, perimacularl ce corespundeperiferiei. Amplitudinea de fuziune estecuprins6 intre +30o +45o in canilconvergenlei axelor vizuale $i -6o -l0o incazul divergenfei acestora. Cdndamplitudinea de fuziune scade sub 30o aparsimptomele astenopiei. Fuziunea la care amflcut referire estefuziunea senzoriald. A fostde asemenea studiat gi un alt aspect alfuziunii, qi anume fuziunea motorie. Aceastareprezinti migc6rile oculare necesare pentrua readuce imaginea pe fovee in timpuldeplasdrii ochilor. Fuziunea motorie esteconsideratl un mecanism de evitare adiplopiei.3. Stereopsia (gradul III al V.B.)reprezintE capacitatea aparatului vizual de a

Page 21: 7fiziologie

percepe in relief obiectele tridimensionale.Stereopsia este o etapd inalt elaborat6 a V.B.care se datoreazd fenomenului de disparitate(diferenti) a celor doud imagini retiniene aleaceluiagi obiect. Vederea stereoscopicd apareatunci cind disparitatea retiniand este preamare pentru a permite o simpli fuziune aimaginilor gi totugi nu atAt de mare incdt siproduci diplopie.RIVALITATEA RETINIANA(antagonismul retinian)Acest fenomen se produce atunci cAnd celedoud imagini retiniene ale aceluiagi obiectsunt prea diferite pentru a putea fi fuzionatecortical intr-o imagine unic6.in conditii normale, una dintre imagini esteinhibatl cortical, fenomen denumitneutralizare (supresia rivalitalii).Rivalitatea retiniand poate apar"e in:anizometropie (cdnd diferenfa de AV estemare intre ochi, imaginea ochiului cu AVmai bun6 predomini), anizeiconie (diferen{6de mirime intre imaginile retiniene),diferenfe de luminozitate intre cele douiimagini retiniene.DOMINANTA OCULARADominanta oculard este acel fenomen princare in vederea binoculard existd o certdactivitate preferenfiald a unui ochi asupraceluilalt.Dominanfa unui ochi se dezvoltb progresivin primii 5-6 ani de via15 prin maturizareasenzorio-motorie a sistemului nervos central.in acest mod se explicd de ce in momentulintreruperii fuziunii (prin insuficienfafuziunii sau in mod artificial), acelagi ochideviazd (ochiul nedominant) in timp ceochiul congener (dominant) menfine fixafia.Au fost descrise doud forme de dominanfdoculard: dominanla motorie gi dominan\asenzoriald, dintre care cea mai importantdpractic este dominanla motorie. Aceasta estenumitd gi dominanfa spafiali sau direclionalddatorit6 faptului cd, percepfia spafiuluiextern este organizatd fa16 de ochiuldominant.Dominanfa oculard este corelatl cudominanfa manuald la subiecfii normali, darmai ales la strabici.

Astfel, la subieclii normali dreptaci esteprezentd dominanfa ochiului drept inaproximativ 92% din cazui, in timp ce lastrabici, omogenitatea dominanfl ocularl -

dominanfa manuali scade la aproximativ50%.

TULBURARILE VEDERIIBINOCULARECele mai frecvente tulburiri ale VB careapar in strabism sunt neutralizarea gi CRA.

NEUTRALIZAREA (INHIBITIA)Neutralizarea (supresia) reprezintifenomenul prin care imaginea unuia dintreochi este inhibati cortical parfial sau totalprevenind in acest fel diplopia gi confuzia.Inhibifia apare in condiliile VB normale,fiind utilizatd in mod continuu in viatacurent[.Neutralizarea fiziologicd reprezintdmecanismul care impiedicd conqtientizareadiplopiei fiziologice, contribuind astfel lar ealizarea vederii stereoscopice.Inhibilia patologicd apare cel mai frecventin strabism gi este consideratd un mecanismde adaptare senzoriald.Neutralizarea patologicl este consideratd unfenomen distructiv, negativ de adaptaresenzorialS in strabism. Pentru clinicieni,inhibifia poate fi clasificati in:- inhibilie centrali sau periferic6;- inhibitie monocular6 sau alternant[;- inhibi{ie facultativi sau obligatorie;- inhibi{ie relativ6 sau absolut6.Neutralizarea este prima dintre tulburdrilesenzoriale ce apare in strabism, 9i totodatiultima care poate dispare ca urnare a unuitratament precoce gi corect aplicat.Acest fenomen conduce in timp la aparifiaambliopiei. Obiectivarea clinicd afenomenului de inhibi{ie se realizeazd prineviden{ierea scotoamelor de neutralizareprezente in cimpul vizual al ochiului deviat'Cele mai importante scotoame ce apar laochiul deviat sunt:o scotomul central - localizat la nivelulmaculei ochiului deviat; acesta evitdconfuzia;

173

Page 22: 7fiziologie

{

.l

ri:':

L'l

;P-l

S.

:T

l

z .

C- l

S I

a scotomul "punctului zero" (scotomulHarms) - localizat la nivelul zonei pe care seformeazd imaginea in ochiul deviat; acestaevitd diplopia;. cdnd unghiul de deviafie este mic,cele dou6 scotoame tind si se uneascdformAnd un scotom cu axul mare orizontalcare include at6t macula c6t gi "punctulzero" .intinderea, profunzimea $i localizareascotoamelor de neutralizare ce apw la ochiulstrabic depinde de severitatea dezechilibruluioculomotor existent.in strabismul monolateral persistenfascotomului de neutralizare la nivelul maculeiochiului deviat duce la instalarea ambliopiei.in strabismul alternant, neutralizarea aparealternativ la cei doi ochi gi ca urmare nuexisti ambliopie.

coRESPONDENTAANORMATA (CRA)

RETINIANA

Nofiunea de puncte (arii) retinienecorespondente (PRC-ARC) desemneazidoui puncte retiniene (cAte unul la fiecareochi) care prin stimulare simultandlocalizeazd un obiect in acelagi loc alspaf iu lui v izual comun.Corespondenfa retiniand normald (CRN) esteacea stare in care cele doud macule (fovei)au o directie optic[ comun6, fiind decipuncte corespondente ideale.CRN caracterizeazd prin localizareasimetricd fafi de fovee a PRC.CRN este inndscuti gi nu se pierde niciodatddefinitiv. in anumite condilii patologice(strabism) CRN este alteratd gi inlocuit[ cuCRA,Corespondenfa retiniand anormalS (CRA)este acea stare in care cele dou[ fovei nu maiau o direc{ie opticd comun6, Foveea ochiuluifixator gi o arie retiniand excentricl lanivelul ochiului deviat ("punctul zero")devin PRC, dob6ndind o direcfie opticicomun[. Zona denumitd "punctul zero"cap6tI direcfia vizuald principal6 9i in jurulsiu se produce reorganizarea punctelorretiniene din punct de vedere al valorii lorspaliale. Aceastl zond retiniand particulard

t74

este situatd nazalin raport cu macula deviatdin esotropie gi temporal in exotropie. CRAnu permite dezvoltarea vederii binoculare.CRA reprezintd, ca gi inhibilia, un fenomende adaptare senzoriald in strabism. Spredeosebire de inhibi{ie care este un fenomendistructiv, CRA este interpretatd ca unfenomen pozitiv, reconstructiv, care serve$tepentru evitarea diplopiei.Factorii care favorizearf instalarea CRA instrabism sunt:o precocitatea strabismului (cu c?tstrabismul a apfuut la o vArsti mai micl cuatdt mai frecvent a apdrut CRe);t constanfa unghiului de deviafie (aratdo adaptare senzoriali mai completd laanomalia motorie);a frecvenfa CRA a fost diferit apreciatlin literaturd. intre 37-84% (in medie 60%)din cazurile de strabism prezinti CRA cuabsenfa vederii binoculare, acestea avdnd unprognostic rezewat.t unghiul de devialie strabici (unghiulobiectiv) este unghiul format de liniilevizuale principale ale celor doi ochi; infixarea la distanfl sau unghiul format dedirecfiile celor dou6 imagini (se determind lasinoptofor de citre examinator).o unghiul subiectiv reprezinti unghiulformat intre cele doui imagini retiniene (semdsoard la sinoptofor de cdtre subiect).Diferenfa intre unghiul obiectiv gi unghiulsubiectiv reprezintd unghiul de anomalie.In raport de valoarea unghiului de anomalieCR poate fi:- CRN cind unghiul obiectiv este egal cuunghiul subiectiv, unghiul de anomalie estezero.- CRA este armonioasd, cdnd unghiulobiectiv este egal cu unghiul de anomalie(unghiul subiectiv este zero).- CRA este dizarmonioasd, cdnd unghiul deanomalie este mai mic decdt unghiulobiectiv.in CRA armonioasd, macula ochiului fixatorintrd in relafie funcfionald cu "punctul zero"al ochiului strabic.

Page 23: 7fiziologie

in CRA dizarmonioasd. foveea ochiuluifixator stabilegte o relatie funcfionald cu unalt punct de pe retina ochiului deviat, diferitde "punctul zero", situat intre fovee giaceast6 zond. Acest tip de CRA esteconsiderati ca o restructurare a direcfieivizuale principale la marginea scotomului deneutralizare. Uneori, in perioada de tranzifiede la CRN spre CRA poate exista o prezenfdalternantd a celor douf, forme de CR,aspectul fiind denumit dualitate decorespondenfd retinian6.

AMBLIOPIAAmbliopia reprezinti o scddere mai mult saumai pufin importantd a acuitAlii vizualemonoculare sau mai rar binoculare(determinat[ cu cea mai bund corecfieopticd) fbrd o cauzd evidenliabil[ clinic, incare un tratament precoce gi corect instituitpoate aduce vindecarea.Ambliopia este apreciatd de cei mai mulliautori ca fiind cea mai frecventl cauzd descddere unilaterall a AV la copii. Ea este cuatdt mai gravd cu cdt apare la o v0rstb maimic6, deoarece afecteazd dezvoltarea vederiibinoculare. Tratamentul corespunzbtor alambliopiei poate conduce la vindecareaacestei tulbur6ri functionale a vederii.Ochii ambliopi prezinti cdteva aspecteclinice particulare:- scdderea AV centrale;- AV similard cu ochii normali in condifii deiluminare sc6zut5;- scdderea AV este frecvent asociati cufenomenul de suprapunere a contururilor(crowding phenomenon) - AV determinat[de optotipi Snellen este mai scdzutd fatd decea oblinutd cu simboluri prezentate separatgi AV morfoscopicd este mai scdzuti decdtAV angularl;- se observd o alterare a cdmpului vizualcentral, in timp ce zonele periferice rdmdnde obicei neafectate;- potenfialul evocat vizual (PEV) la stimulistructurafi este modificat;- existi o disociere intre sim{ul luminos gisimtul formelor.

Patogenic indiferent de etiologie, ambliopiase produce prin privatiune sau prin supresie.Privafiunea se datoregte unei stimuldriinadecvate a maculei avdnd drept consecin!5insuficienta dezvoltare a cdilor vizualeaferente senzoriale.Acest mecanism patogenic este prezent inambliopia "ex anopsia" (cataractecongenitale, leucoame corneene, ptozapalpebral6, ocluzii terapeutice prelungite).Supresia se datoregte interactiunilorbinoculare anormale sau apariliei uneicompetilii binoculare. Atunci cdnd stimulultransmis de unul dintre ochi este mai slab,neuronii din corpii genicula{i laterali gi dincortex corespunzdtori ochiului congenerpreiau controlul inhibind activitateaneuronilor destina{i ochiului afectat.Acest tip de ambliopie apare in:anizometropie (imaginea unuia dinhe ochieste mai neclard) gi in strabism.ClasiticareExistd mai multe clasificdri de ambliopie,luind in considerare diverse criterii 9ianume:I O clasificare clasicd proPusd deautorii francezi, imparte ambliopia in:- ambliopie functionalS (strabicd)- ambliopie organicd (din cataractd, glau-com, etc.)Aceasti clasificare nu mai este actualacceptati de strabologi.I Din punct de vedere Patogenic,ambliopia poate fi:- ambliopie de privafiune;- ambliopie de supresie.t in raport cu gradul alteririi AVambliopia este (Bangerter):- ugoard (mici) cu AV intre 0,8 - 0,3;- medie cu AV intre 0,3 - 0,1;- mare (profund6) cu AV sub 0,1.i in funclie de fixafie exist6:- ambliopie cu fixafie centrald (scotommacular slab, directia vizual6 principal6pSstrat6);- ambliopie cu fixafie excentrat6 (scotommacular intens, directie vizuald principalSperturbatd).

t75

Page 24: 7fiziologie

o O clasificare mai cuprinzdtoareimparte ambliopiile dupd etiologie:- ambliopia strabici (apare la ochiul devia|;- ambliopia din anizometropie (apare laochiul mai ametrop);- ambliopia izometropicd, refractiv[ (aparebilateral la ochi cu defecte de refracfie cuvalori ridicate necorectate la vdrste mici);- ambliopia prin deprivare senzoriald ("exanopsia");- ambliopia organici in care sesuspicioneazd leziuni organice infraclinice;- ambliopia din nistagmus se produceindeosebi datoritd lipsei de focalizare aimaginii datl de secusele nistagmice oculare.Ambliopia strabicd este cea mai .frecventd

formi de ambliopie. intre ambliopia strabicdgi neutralizare existi un determinismreciproc, aceste doud alterdri ale VB intrdintr-un cerc vicios.Neutralizarea, ambliopia gi corespondenfaretiniani anormald reprezint6 triada alteririisenzoriale in strabism.

METODE DE EVALUARE CLINICA iNSTRABISM

EXAMENUL ACUITATII VIZTJALE(A.v)Metodele utilizate ?n clinicd pentrudeterminarea acuitElii vizuale diferd in raportcu vdrsta pacientului, gradul de instruire gicolaborarea acestuia. Examinatorul v a utilizametoda cea mai adecvatd pentru fiecare dinsitualiile enumerate dar gi in funcfie deinzestrarea cabinetului.Copiii preverbali (sub vdrsta de doi ani)Datoriti faptului ci in cele mai multecabinete nu existl mijloace performantepentru determinarea cdt mai exactd a A.V.,se utilizeazd diferite metode de apreciereaproximativ[ a vederii:r Atitudinea copilului la ocluziaochiului fixator (cu A.V. buni) cu reacfiepromptl de nemullumire poate indicaprezenla ambliopiei pe ochiul colateral;o Urmirirea de cdtre copil a unorstimuli diverqi luminogi sau colorafi. De

176

exemplu, daci in directia ochiului cu A.V.scdzutl se prezintd un obiect fiuc[rie),copilul va intoarce capul pentru a-l privi cuochiul bun.a Devia{ia monolaterali persistent6aratd o mare probabilitate de existenfd a uneiambliopii la ochiul nefixator.i Testul "sute gi mii" (hundreds andthounsands) arat6 capacitatea copilului de avedea de la 33 cm obiecte foarte mici(exemplu: bilufe sau bombonele colorate) gidemonstreaz[ o A.V. de celputin 0,6.Actualmente se utilizeazi metode mult maiprecise, de determinare a A.V. la copiipreverbali:i Testul privirii preferenliale sebazeazd pe constatarea care susfine cdprivirea copilului este atrasd intotdeauna deo plajd cu detalii (striuri) atunci c6nd esteprezentatd concomitent cu o plajd omogen6.Testul utilizeazd cartoanele Teller, pe fiecarecarton fiind imprimate striuri a cirorgrosime diferd de la un carton la altul,fiecare carton exprimdnd o anumitd acuitatevizual6. Urmdrind direc{ia ?n care copilul igindreapti privirea se poate astfel apreciavaloarea A.V.I Testul nistagmusului optokineticpermite determinarea obiectivd a A.V.Acesta este un nistagmus fiziologic, curesort, provocat de deplasarea rapiddinaintea ochilor a unei succesiuni de obiecte.Se prezintl subiectului aflat la o anumitidistan{6 de aparat o bandi cu imagini de oanumit[ mdrime, care se deplaseazd cu ovitezd constanti. Dacd subiectul percepeimaginile acesta le va fixa reflex, succesiv giva apare nistagmusul optokinetic.t Mdsurarea A,V. prin inregistrareaPEV este rar utilizatd in practica curentdpentru aprecierea vederii. Principiuldeterminlrii este aparilia PEV la nivelulcortexului occipital atunci cdnd subiectulvede testele de diferite mdrimi care ii suntprezentate.Copiii verbali peste 2-2,5 aniMdsurarea A.V. se poate realiza cu ajutorulunor optotipi cu desene sau imagini care sunt

Page 25: 7fiziologie

prezentate fie singular pe cite un cartonavdnd dimensiuni corespunzdtoare diverselorA.V. (testul Kay), fie ingiruite pe rdnduri, cecorespund unor anumite A.V. (picturileAllen, testul Danish).Copiii peste vdrsto de 3,5 ani (preScolari)Pentru acegtia se pot utiliza testul cu ineleleinherupte Landilt sau E-urile lui Snellen, sauoptotipi cu figuti familiare, optotipulPigassou.

EXAMINAREA FIXATIEIFixatia este punctul in care axul vizualintersecteazd retina. Normal, acest punct estesituat in centrul maculei pe fovee (fixafiecentral6). , iFixafia se poate aprecia destul de imprecisprin urmdrirea reflexului comean la cover-test. Reflexul cornean cade in centrul pupileiochiului congener sau in afara centruluipupilar cind unul dintre ochi este acoperit.Existd qi alte metode clinice mai precise deevaluare a fixafiei: examenul la vizuscop,eutiscopul, utilizarea fasciculului Haidingerla coordinator sau la sinoptofor.Vizuscopul este un oftalmoscop care areinterpus inaintea fasciculului luminos unreper ce corespunde foveei (un disc cu ineleconcentrice), pe care subiectul examinattrebuie si il fixeze. Examinarea seefectueazd in iluminare minimi fiindmonoculari (ochiul contralateral alsubiectului este acoperit). in fixatiaexcentratd, reperul vizuscopului esteproiectat ldng6 fovee, iar subiectul afirmd cdil vede in fa[6, in timp ce in fixa{iaexcentrici punctul de fixalie retinian este inafara maculei, iar copilul are senzafia cdreperul fixat este situat lateral.Existd mai multe tipuri de fixafie: fixa{iecentral6 stabilS, fixafie central6 instabil6,fixalie excentricf, stabill sau instabild, oriabsenfa fixafiei.DETERMINAREA REFRACTIEIOCULARERefracfia oculari se determin6 prin metodeobiective: schiascopie, refractometrie,astignometrie, etc.

Starea de refractie se modificd cu vdrsta, deaceea determindrile trebuie repetate lafiecare 6luni.Mdsurarea refractiei la pacientul strabictrebuie efectuatd obligatoriu dupi paraliziamugchiului ciliar (cicloplegie completd), invederea unei corecfii adecvate elimindndefectul acomoda{iei ce po$e mascaadevdratul defect de refrac{ie. In stabilireaunei scheme de administrare acicloplegicelor trebuie sI se lini seama deexistenfa unor factori de rezisten!5 lacicloplegice, cum ar fi: virsta mic6, irisulinchis la culoare, strabismul (parahziaacomodafiei-mugchiului ci liar - se realizeazdmai greu datorit6 raportului acomodafie -

convergenfd modifi cat).La copiii sub vdrsta de 3-4 ani, majoritateaautorilor recomandd realizarea cicloplegieiprin administrarea colirului de atropind, inconcentratie de 0,5Yo inaintea vdrstei de I angi de l% concentrafie dupd aceastd vdrstS.Atropina este contraindicati la subiecfii cusindrom Down sau cu albinism gi poateproduce intoxicatie sistemici la copiii foartemici (febri, grefuri, amefeli, eritem cutanat.uscarea mucoaselor, tahicardia). (Acestcicloplegic trebuie administrat cu prudenfd,in cazurile grave de intoxicafie seadministreazd frzostigmin6 ca antidot) Seadministreazi I piciturd de 2 ori pe zi timpde 6-7 zile (in medie), uneori cdnd nu s-aobfinut o cicloplegie completi se poateprelungi timpul de administrare pdni la 8-10zile, alteori poate fi scurtat cu 2-3 zile lacopiii peste virsta de 3-4 ani.Pot fi utilizate gi alte substanfe cicloplegice,dintre care, actual cel mai frecvent estefolosit ciclopentolatul (0,5%-l%o)administrat cdte o picdturd la 5 sau l0minute in trei administrdri succesive.Ciclopentolatul trebuie evitat inaintea virsteide 3 ani datoriti fenomenelor neurologicesecundare (efect hipnotic, confuzie'convulsii).Alte cicloplegice mai pufin utilizate actualdatoriti efectului hipnotic mai accentuat sunthomatropina (solufie de 5%) sauscopolamin a (0,25o/o).

r77

Page 26: 7fiziologie

l l

.:

:. t

e\

l(

i\

{_i I

s;:TI

Dupd 30 minute cicloplegia estecompletd gi se trece la mlsurarea refracfiei.Pentru a verifica cicloplegia realizati secompard valoarea refracfiei la schiascopie,cdnd subiectul fixeazi la distan{i qi ulteriorcdnd fixeazd la aproape. Aceste dou6 valoritrebuie si fie egale in condiliile unei paraliziicomplete a acomodafiei. Datoritd faptului c6refracfia se modifici cu vdrsta, starearefrac{iei trebuie verificatd odatd la 6 luni, giaceasta indeosebi in condiliile existenlei uneidevialii strabice.EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI(FO) $I A SEGMENTULUI ANTERIOROCULAR

Scdderea A.V. se poate datora unuidefect de refracfie, unei tulburdri detransparentd a mediilor (decelabild laexamenul biomicroscopic), sau a uneileziuni corioretiniene sau a nervului optic(decelabild la examenul FO).

Pentru o orientare rapidd asupracauzei care a produs scdderea A.V. existiproba punctului stenopeic gi examenuiluminii pupilare.t DacA A.V. cu punct stenopeic estemai bund este vorba despre un defect derefractie;r Dace A.V. cu punct stenopeic estemai sc[zut6, este implicatA fie o leziune depol anterior (leucom cornean central,cataractd pa(ial6 centrali sau total6,tulbur[ri de transparenfd ale vitrosuluianterior, etc), fie o leziune a poluluiposterior.EXAMENUL STATICII OCULARE

Pentru orientarea diagnostici giaprecrerea necesit5lii rnterventlelchirurgicale in strabism este importantEstudierea poziliei de fixatie gi a poziliei derepaus (pozifia staticd Lancaster).

Pozi(ia de fixalie se apreciaz6 in timpce pacientul priveqte o tintl aflat[ la 5 m(fixare la distanfd) sau la 30-33 cm de ochi(fixare la aproape).

Pozilia de repous se apreciazlutilizind cele doud ocluzoare translucideSpielmann, care permit perceperea luminii

178

de c6tre ochiul pe care il acoper6. dar nupermit discriminarea formelor, elimin6ndastfel fi xatia acestu ia.

Comparind aceste pozilii se poateaprecia indicatia terapeutic6:i Dac6 un unghi strabic prezent inpozilia de fixafie dispare in pozitia de repaus(in spatele ecranului translucid) deviatia esteprovocatd de fixatie, deci existd un elementinervafional, gi in aceaste situatie se indicdmiopexie posterioard;t Daci dimpotrivd, copilul esteortoforic in timpul fixa{iei gi deviatiastrabici apare sub ocluzoare, elementulmotor periferic reprezinti cauza devia{iei.In aceste cazuri se indici corec{iechirurgicali prin procedee clasice(retropozifie, rezecfii de mugchi).EXAMENUL DEVIATIEI STRABICEin examinarea deviafiei strabice existdciteva aspecte ce trebuie observate:I Eliminarea unui pseudostrabism;t Demonstrarea existenfei devialieistrabice;a Mlsurarea devialiei strabice.Strabismul aparent (pseudostrabism)reprezint6 situatiile particulare in care poateapare confuzia cu un strabism: prezenlaunghiului Kappa pozitiv sau negativ.Unghiul Kappa se poate misura la scalaMaddox sau la sinoptofor (cdnd fixafia estecentrald) cu ajutorul poziliei reflexuluiluminos cornean care poate fi excentrat cindpacientul privegte o surs[ de lumini situatdla distanfa de 5 m (scala Madox) sau fixeazdo figuri centrali (la sinoptofor) cu ochiulexaminat.Pseudoexotropia apare in diferite situalii:unghi Kappa negativ, distant6 interpupilarlmic6, epicantus, blefarofi mozis intern.Pseudoexotropia se poate observa in cazuide: unghi Kappa pozitiv, distant6interpupilari mareblefarofimozis extern.

(telecantus),

Eviden{ierea devia{iei strabice qistabilirea tipului acesteia se utilizeazd maimulte categorii de teste:

Page 27: 7fiziologie

Studiul reflexelor luminoase corneene(procedeul Hirschberg) permite o estimareaproximativd a devialiei oculare prinaprecierea poziliei reflexului cornean fa16 decentrul pupilei c6nd ochii fixeazd o sursi delumind situatd la 33 cm. O descentrare de Imm a reflexului cornean semnificl odevialie oculard de aproximativ 8o (15 A). lnstrabismul convergent (esotropie)descentrarea este temporali, iar in strabismuldivergent (exotropie) este nazal6.Cover testele (testele acoperirii sau testelesub ecran). Se utilizeazd pentru evidenfiereadeviatiilor latente (heteroforiile) pentrudiagnosticul strabismului manifestrheterotropia) ca gi pentru, diagnosticuldiferenlial intre o heteroforie gi omicrotropie (strabism cu unghi mic).Cover testele se realizeazd succesiv pentrufixatia la aproape gi la distanfi. Existi douimodalitdli de efectuare a cover-testului:Cover-testul monocular (cover - uncover -

testul) parcurge doud etape:- in prima etapd (cover-testuf se acoperiunul dintre ochi 9i se observi!'omportamentul congenerului. Redresareaacestuia confirmd prezenla unei heterotropii.Ochiul fiind deviat se redreseazd pentru aprelua fixafia. in esotropie migcarea deredresare se face spre temporal, in exotropiespre nazal, in hipertropie in jos, in hipotropiein sus.- in o douo etapd (uncover-testul) sedescoperd ochiul acoperit inilial qi seobservd comportamnetul sdu. O redresare aacestuia inseamnd prezenla unei heteroforii.in continuare se repeti cele doud etape laochiul congener.in concluzie deviafia ochiului neacoperitevidenliazi o tropie, iar deviatia ochiuluicare se descoperd aratd o forie. In cazul incare nu deviazd (gi nu se redreseaz[ pentru aprelua fixafia) nici ochiul neacoperit niciochiul care se descoperd este vorba deortotropie (ortoforie).Cover-tes tul alternant nu permite exercitareafuziunii deoarece ochii se ocluzioneazdsuccesiv. citte 2 secunde fiecare, de maimulte ori. Acest test produce o disocialie

complet[ a vederii binoculare,maximalizarea deviafiilor existenteexamineazd deviatia totald, latentimanifestS, ftr6,a le diferenfia).- in ortoforie ochii sunt in ortopozilie inainte

9i dupd test;- in heteroforie existi o migcare a ochiuluicu deviafie latenti in timpul testului;- in heterotropie deviafia gste manifesti at6tinainte cdt gi dupi test. In cazurile in caredeviatia evidenfiati prin cover-test este maimare dec6t cea dinaintea testului existi odeviafie latentd ce se adaugl deviafieimanifeste.Examinarea se face atat pentru fixalia deaproape cAt pi pentru distanfd, cu gi flrdcorecfie optic[.Cover-testul alternant este superior cover-testului monolateral, dar nu poate diferentiao heteroforie de un microstrabism.Testul Hirschberg a fost amintit anterior'CAnd reflexul cornean luminos este situat lamarginea pupilei (la 2 mm de centrulpupilei), unghiul de devia{ie este de

aproximativ 304 (15"). Reflexul luminos lamijocul irisului (la 4 mm de centrul pupilei)indicd un unghi de aproximativ 30o (45DP),

iar reflexul luminos pozilionat la limb indicio deviatie de 45o (60 DP). Acest test prezintaavantajul unei estimdri rapide a deviatiei 9iacela de a nu necesita prezenfa fixa]iei.Dezavantajul este datoritd faptului c[ nu tineseama de prezenla unghiului Kappa anormal.Testul Krimsky se bazeazd pe acelaqiprincipiu gi misoard deviafia strabicdmanifest6, subestimdnd devia{ia total[.Pentru efectuarea acestui test se plaseazdprisme in fala ochiului deviat (orientate cubaza in direcfia opusl deviafiei) p6nd cindreflexul comean luminos cade in centrulpupilei gi este simetric la cei doi ochi.Valoarea prismei indicl unghiul de devialiemanifestd exprimat in dioptrii prismatice

(^).Cover - testul cu prisme evidentiazd deviatiamaximall (deviafia primard) prin disociereacompletd a imaginilor celor doi ochi (cover-

test altemant) gi plasarea unor prisme (cu

baza in direcfia opusi deviafiei) in fala

179

cu(se9i

Page 28: 7fiziologie

ochiului cu heteroforie / tropie astfel incit sifie anulatd migcarea de redresare (refixatie) aochiului respectiv. Valoarea prismei carenegativeazi cover-testul indic6 valoareaunghiului de devia{ie. Acest test areavantajul unei determindri precise, darnecesiti o fixafie stabild (nu se poate utilizain cazul unor deviafii mari peste 60A)..l{dsurarea unghiului de devia1ie cu bara deprisme Barrens:Plas6nd in fala unui ochi o prismi aceasta vadevia imaginea care se formeazd pe retindspre baza prismei. Bara de prisme este osuccesiune de prisme, cu putere dioptric6diferit6, orientate ?n acelagi sens.intr-un strabism convergent, vom plasa infa{a ochiului strabic bara cu prismeleorientate cu baza temporal, care vor deviaimaginea temporal, spre maculi. Se tine baracu prisme in fafa ochiului strabic gi seefectueazl cover-testul, crescind progresivputerea prismelor pdni cdnd cover-testuldevine negativ (imaginea se proiecteazf pemaculd gi ochiul nu se mai redreseazd).Puterea prismei care negativeazd cover-testul indicd valoarea unghiului strabic indioptrii prismatice..\,1 d s ur are a dev i a I i e i s t r ab i c e I a s i no p t ofo rSinoptoforul este util pentru:o mdsurarea unghiului de deviatie strabicilunghiul obiectiv), a unghiului subiectiv gi aunghiului de anomalie;o m[surarea unghiului Kappa;I determinareafixafiei;t examinarea vederii binoculare;o determinarea corespondenfei retiniene gia neutralizlrii.Pentru misurarea deviafiei strabice obiective(unghiul obiectiv) se folosesc mirele pentruperceptia simultani (cele mai mici testeposibile, pentru fixafie: pasdrea gi colivia, deexemplu).La nivelul ochiului deviat reflexul corneanluminos este descentrat. Se migcd bra{ulsinoptoforului corespunzdtor acestui ochi (decetre examinator) pdni cdnd se centreazdreflexul comean. Se citegte pe scala

180

aparatului valoarea deviafiei strabice ingrade qiin dioptrii prismatice.Se stinge gi se aprinde lumina la testul dinfafa ochiului nedeviat (ochiul deviat preiafixatia) gi se basculeaz[ bralelesinoptoforului pdni cdnd nu se mai producmigc6ri de reglare pe ochiul deviat.Testul cu bagheta Maddox se bazeazd peprincipiul disocierii complete a vederiibinoculare impiedicAnd fuziunea gi astfel semdsoarl deviatia total6. Acest test este util indiagnosticul unei heteroforii, el nu poatediferen{ia o heteroforie de o tropie.Bagheta Maddox este o sticld formatd dinmai mulli cilindri paraleli, care dau unuipunct luminos o imagine liniar6,perpendiculard pe axul cilindrilor.Determinarea se face in vedere binoculari.Se aplicd bagheta Maddox (rogie) pe unuldin ochi (de exemplu, ochiul drept) cucilindri orizontal gi se solicitd subiectului sdfixeze o finti luminoasi albd (punctul centralal scalei Maddox aqezatl la 5 m).Subiectul va vedea cu OD o linie verticalIrogie. in funcfie de pozifia acestei linii fatlde punctul central al scalei Maddox seevidenfiazd deviatia:- cind linia rogie se suprapune punctuluicenffal este ortoforie;- cdnd linia rogie trece in stdnga punctuluicentral este esoforie, iar cdnd este situati indreapta acestui punct este exoforie.

Gradul deviafiei este apoi mdsurat,cu prisme plasate in fafa ochiului congener(w baza intern in exoforie sau cu bazaextern in esoforie).Pentru a evidentia deviatiile verticale seaSeazd bagheta Maddox cu cilindrii verticali,oblindnd o linie rogie orizontali.

Testul cu aripa Maddox producedisocierea imaginilor celor doi ochi pentru

fuayia la aproape (33 cm) Si astfel mdsoardv al o ar e a h ete r ofo ri ei.

Testul cu doud baghete Maddoxpoate fi utilizat pentru determinareaciclodeviafiei gi a gradului acesteia. Seplaseazd doud baghete Maddox, una rogie infala unuia dintre ochi, cealalte albe in fala

Page 29: 7fiziologie

INceluilalt ochi cu cilindrii orientafi verticali, gise cere subiectului si le roteascd pdnd c6ndliniile ydzute cu cei doi ochi devin paralele.Pentru a separa cele douS linii qi a putea sdfie identificate mai u$or se plaseazd in fafaunuia dintre ochi o prismi (de 4A) orientaticubaza in jos sau in sus, Num[ru] de gradecu care subiectul rote$te una dintre baghetepentru ca liniile vdzute sd fie paralele intreele gi orizontale, indicd valoarea unghiuluide ciclodeviafie (cicloforie).

Testul celor trei pasi ("three-step"test) este util in paraliziile muqchilor cuacliune rotatorie gi verticald (indeosebi inparalizia ob li cului mare) :r primul pas: se mdsoar6 deviafia inpozitie primard gi se diferenliazd hipertropiastAngd in raport cu cea dreapt6;r al doilea pas: se determini deviafiaverticalS in privirea la dreapta gi la stdngar al treilea pas: se mdsoari deviafiaverticald cu capul aplecat spre dreapta giapoi cu capul aplecat spre stdnga.

TESTUL CELOR TREI PA$IHIPERTROPIA STAXCA

Legendi: DS : mugchiul drept superior;OS = muqchiul oblic superior;DI: mugchiul drept inferior;0I = mugchiul oblic inferior

EXAMENUL MI$CARILOR OCULAREExaminarea migcirilor monoculare(duc(iile)Privind examenul ductiilor existd mai multesitualii particulare care se evidentiazdsolicitdnd subiectului sI fixeze un punctluminos (o lanterni), care este deplasati intoate cele 9 pozilii diagnostice ale privirii, cuunul dintre ochi acoperit. Examinatorulurmdregte pozilia reflexului luminos comeanin toate aceste pozifii. in cazul ortoforiei saua unui strabism neparalitic zis 9iconcomitent, reflexul cornean se mentine incentrul pupilei ?n toate direc{iile.Se poate utiliza un indicator oarecare pe carepacientul il urmlregte. Se va nota orice

Dcvieli:ln

pozili.primrrl

MugchiiresPon-sablll

Dire{irdeprlYlreln caredcvirliaverticelise

uutcnxresPon.srblll

Pozifirclpululln caredevirliavertlcrlicr€9te

Mupchiiresponsrbill

Hip€rFopiastingd

DSdreptOI drept

D€vialiaverticalds€ DS

Dcvia$averticalSse

DS drept

OS st6ng

DI stang

OI drept

U5stang -DI stiing

Privireaspredreapta

Dcvialiavenicaldsemdr€fte

osstang

DIdrept

Capuliniorsspredrespta.Devialiavericalds

Capulintorssprestanga.Deviajiaverticaldsemiresle

rnvlreasPre$anga

DIstang

CapulintorsspredreaptaDevialiaverticali

Capulintorssprcsianst

l 8 l

Page 30: 7fiziologie

L

]r

t1

t

:

limitare a miqcirilor oculare sau aparitiasecuselor nistagmice (care indicd o parezdsau o paralizie in cdmpul de actiunerespectiv) intr-una sau mai multe directii deprivire.Hiper sau hipoacliunea unui mugchi poate fiapreciatd utilizdnd un sistem numeric la;0;+4 l, in care notatia "0" corespunde uneimigcdri oculare complete.Examinarea versiilorVersiile sunt testate la fel ca gi ducfiile, insdin fixafie binocularl (fdri acoperireaochilor). Este importanti apreciereaurmitoarelor aspecte:r limitarea migclrii unui ochi saumigcarea excesivd intr-o anumitd direcfie;I aparilia incomitenlelor (inegalit6-

lilor) unghiului strabic in diferite direclii aleprivirii.Migcarea excesivd intr-o anumitd direclieeste determinati de hiperfunclia unui mugchicare, la r6ndul ei, este secundarl parezei,paraliziei sau restricfiei mecanice amugchiului sinergic contralateral (conformlegii lui Hering).

in strabismele "concomitente" (func{ionale)unghiul strabic nu se modific[, indiferent dedirecfia privirii.in strabismele paralitice, sindroamelerestrictive, sindroamele alfabetice, unghiulstrabic se modifici in diferite direcfii (apareincomitenfa). Pentru a evidentia acestcomportament este indicat si se efectuezecover-testul in fiecare din cele 9 poziliidiagnostice.Examinarea vergen{elorCONVERGENTA este apreciati prinmisurarea punctului proxim de convergenf[(p.p.c) care reprezintd puterea maximd deconvergenfd gi este situat normal la 8-10 cmde ochi.Punctul proxim de convergenfi se mdsoardsolicitdnd pacientului sI urm[reascd unindicator care se apropie incet de ochi. La unmoment dat, migcarea de convergentd aochilor inceteazd sau devine asimetricd, sauimaginea indicatorului se dedubleazd. Semdsoard cu o riglS distan{a intre pozi}ia

t82

indicatorului in acest moment gi rdddcrnanasului. Aceasta reprezintd punctul proximde convergenfi (ppc).inainte de realizarea determinirilor secorecteazd defectele de refracf ie, prezbiopiaqi deviafiile manifeste (cu prisme).Misurarea raportului convergen{5acomodativi / acomoda{ie (CA/A)Raportul CAIA exprimd variatia cantitativa aconvergenfei pentru fiecare dioptrie deacomoda{ie (in afara fuziunii).

Existi mai multe metode de misurarea raportului CA/A.

Metoda heteroforiei este cea maiutilizatd, intrucdt nu presupune o aparaturlcomplicatd. Raportul CA/A se determindprin mdsurarea gradului de heteroforie laaproape gi la distanld:

CA/A: Dp * (HD - HA) / D, unde:DP : distanfa interpupilari; HD :

heteroforia la distanld (in A);HA = heteroforia la aproape (in A); D =

distan{a de fixafie in dioptrii, sau inversuldistanfei exprimatd in metri (lm = lD; 50cm (l/2m) = 2D).Valoarea normald a raportului CA/Adeterminatd prin aceastd metodd este inmedie de 4,5.Metoda gradientului folosegte determinareadiferen{ei in deviafia ocular6 (cu prisme gicover-test) cu corectie gi fbri corecfie, pentruo distanfi dat6.Se aplicd lentile pozitive (+3, +2, +l) 9inegative (-1, -2, -3) care determinl omodificare a acomodaliei (pozitivd saunegativi) gi deci o schimbarecorespunzdtoare a convergentei (pozitivd saunegativi).Se utilizeazi formula:AC/A = (Hcc - Hfc) / D, unde:Hcc: heteroforia (devialie) cu coreclie;Hfc = heteroforia ftrI corecfie;D = valoarea dioptric[ a lentilei sferice.Metoda graficd se implementeazd lasinoptofor. Se determini unghiul subiectivcu mire pentru vederea simultanl. Seintroduc lentile sferice negative, care solicitdacomodafia gi se urmdre$te convergenta careinsole$te fiecare dioptrie de acomodafie cu

Page 31: 7fiziologie

ristrarea vederii binoculare. Rdspunsurile senregistreazi pe un grafic notdnd pe abcisd:comodafia (in dioptrii), iar pe ordonati:evialia (in dioptrii prismatice A). Rdspunsul:oate fi crescut sau sclzut in raport cu-.rtoforia.Jeterminarea clinici a raportului CA/A are:mportan!6 practici in strabismele:comodative gi in conturarea unor principii:e tratament in aceste forme de strabism.Cregterea valorii CA/A semnificd o:onvergenfS exagerati ce corespunde la o:numit6 valoare a acomodafiei. Astfel, in:soforie sau esotropie dacd raportul are o,. aloare ridicatd el trebuie scizut, iar in:rodeviafii trebuie crescut. Acest raport;seroate modifica prin tratament optic, ortopticsau chirurgical.

EXAMENUL VEDERII BINOCULAREt\r.8.)Examenul vederii binoculare include:

- Testarea gtadelor vederii binoculare;- Studiul corespondenlei retiniene (normalesau anormale);- Studiul fenomenului de neutralizare, tiziologicd sau patologici).\u fost imaginate o multitudine de metodecare testeazi diferitele componente aler ederii binoculare, dintre care vom aminti;dteva dintre testele cel mai frecventxilizate in practica curent6:Sinoptoforul, degi a pierdut mult dinactualitate in ceea ce priveqte tratamentulstrabismului a rimas un aparat mult utilizatpentru examinarea vederii binoculare. inprincipiu, este un aparat haploscopic (diposibilitatea ca cei doi ochi si perceapisimultan imagini diferite), prevdzut cu mirepentru testarea celor trei etape ale vederiibinoculare.Perceplia simultand (gradul I al VB) setesteazl cu imagini diferite, darcomplementare, prezentate simultan, darseparat celor doi ochi, care prin suprapuneredau o imagine coerenti cdnd percep{iasimultanf, existd (de exemplu: leul in cuqc6,pasirea in colivie, etc).

Fuziunea (gradul II al VB) este testati cumire aproape identice, ce diferd printr-unmic detaliu, prezentate separat dar simultan(de exemplu: o pisicd cu coadd gi ftr[ flutureprezentatd unuia dintre ochi gi o pisicd cufluture fbri coadd prezentatd ochiuluicongener; in prezenla fuziunii subiectulpercepe o singurd pisici cu coadd gi fluture).Stereopsia (gradul III al VB) estedeterminatd cu mire ce prezintd doudimagini ale aceluiagi obiect vdzute dinunghiuri ugor diferite. Vederea stereoscopicleste prezent[ dacl in vedere binoculard estevSzuti o singurd imagine tridimesionald.Sinoptoforul permite gi decelarea unortulburdri ale VB (neutralizarea, CRA).Stereotestele sunt frecvent utilizate inpracticE deoarece nu presupun o colaboraredeosebitd, putdnd fi aplicate gi copiilor maimici. Prezenla stereoscopiei presupuneexistenfa vederii binoculare normale.Testul Titmus este format dintr-un vectografpolaroid ce cuprinde trei feluri de imaginicare privite cu ochelari polaroizi apar inrelief. Imaginea cu musca apare in relief qi

copilului i se cere s5 apuce o aripd pe careare tendin{a s6 o prindd de deasupra planuluitestului (c6nd existi stereopsie). In absenfastereopsiei musca va apdrea ca o imagineplan6.Testul Lang se prezintd sub forma unei clrlipogtale pe care sunt desenate figurine 9i sebazeazd pe principiul punctelor aleatoare, cuposibilitatea separdrii imaginilor celor doi

ochi. Stereotestul Lang este mai sensibil 9ipoate decela tulburdri mai discrete alevederii binoculare.Sticlele striate Bagolini reprezintd un testcalitativ care permite punerea in eviden!6 aunor fenomene patologice ca: neutralizarea,CRA, diplopia. Sticlele, care prezinte pe

suprafata lor striafii liniare 9i paralele permit

disocierea imaginilor celor doi ochi' Eletransformi imaginea unei surse luminoaseintr-o linie perpendicularl pe directiastriurilor. Testarea se efectueazd cu corecfieopticl pentru fixatia la distanf[ sau la

aproape. Pentru testare se ageaz6 sticleleoblic fatn de ochi, Pe doui direcfii

183

Page 32: 7fiziologie

perpendiculare intre ele (de exemplu: OD la135"; OS la 45o). Se cere subiectului sEdeseneze ceea ce vede.Testul lYorth se bazeazd pe principiulneutraliz[rii culorilor complementare: unochi cu o lentill cu filtru ro$u care privegte olumind verde situati pe un fond negru nu vavedea nimic, pentru c6 filtrul ropu absoarbelumina verde (la fel pentru o lentili cu filtruverde c6nd privegte o lumind rogie).Pe suprafala unui ecran negru sau pe una dinfetele unui cub existl patru orificii acoperitecu sticle colorate dispuse astfel: sus sticldrogie,^lateral dou[ sticle verzi, iarjos o sticl5alba. In spatele acestora se afl6 o surs[ delumin6.Pacientul privegte ecranul sau cubul luminatprin ochelari care au la OD sticli rogie gi laOS sticli verde. Ochiul drept va percepenumai orificiul de sus, iar stAngul pe celeverzi laterale.Sunt posibile urmdtoarele situalii:o VB normal[: pacientul vede patruorificii: rogu sus, doud verzi lateral gi unuljos alternativ rogu sau verde;o neutralizare OD: pacientul vede treiorificii verzi, doud lateral gi unuljos;t neutralizare OS: sunt percepute douiorificii rogii, unul sus gi unul jos;r diplopie 9i CRA: pacientul vede 5puncte (3 verzi gi 2 rogii).Pentru studiul fenomenului de neutralizarese pot efectua mai multe teste: testul Worth,examenul la sinoptofor, examenul cu sticlelestriate Bagolini, testul cu sticla rogie, testulcu postimagini Hering, testul cu biprismeGracis, etc. Unele dintre acestea au fostmentionate anterior.Bara cu filtre Bagolini permite apreciereaprofunzimii fenomenului de neutralizare.Aceasta este alcdtuiti dintr-o succesiune desticle rogii cu intensitate progresivcrescdndi. Filtrele rogii aqezate in fafa unuiochi disociazd imaginile celor doi ochi, intlmp ce pacientul privegte o sursl de luminda;ezate la distanta de 5 metri. Se evidenfiazdaparilia imaginii duble prin deneutralizareac',-hiului strabic. Atdta timp c0t pacientul nu

t 8-1

vede decdt lumina albd, neutralizarea esteprezentd,. Crescdnd intensitatea culorii sticleirogii, la un moment dat, pacientul va vedea olumini albd gi una rogie. Cu c6t sticla princare se obline aceasti percepfie este maiinchis6 la culoare, cu atdt neutralizarea estemai profundd.Studiul corespondenlei retiniene (CR) sepoate realiza prin diferite metode:- la sinoptofor prin determinarea unghiuluide deviatie obiectiv, a unghiului subiectiv giprin compararea acestora a unghiului deanomalie;- examenul cu sticle striate Bagolini(discutat anterior);- testul cu postimagini Hering, testul custicla rogie (este prezentat la examenuldiplopiei);- metoda Haidinger (la sinoptofor).Testul cu postimagini Hering comparddirectiile vizuale ale celor doud fovei gidetermin[ tipul de corespondentd retiniandindependent de tipul deviatiei strabice, princompara{ia localizdrii subiective a celordoub postimagini foveale. Testul seefectueazi dupi examenul fixatiei, numaicdnd fixatia este centrali.Ca tehnicd se poate utiliza un flashelectronic de fotografiat, fiind prezentatiochiului drept o linie luminoasi verticald cuun punct de fixatie obscur la mijloc, careeste fixatl timp de l0 secunde (ochiul stdngfiind acoperit). Dupd disparilia linieiluminoase, ochiul drept este tnchis gi vapercepe o postimagine, dupd un intervalscurt, cdnd percepfia este intunecatd. Acelagiprocedeu este aplicat gi ochiului st6ng la carefoveea este stimulat[ de o linie luminoasldispusi orizontal (ochiul deviat).Sunt posibile mai multe rdspunsuri:- in CRN subiectul percepe cele douiimagini monoculare sub forma unei cruciav6nd in centru punctul de fixalie obscur.- dac6 postimaginile nu se incrucigeazd inpunctul central obscur, existl corespondenfdretiniand anormal[ (CRA). Cele doul liniiluminoase vor fi deplasate pe orizontald,postimaginea OS (deviat) va fi plasati lastAnga in strabismul divergent (postimaginile

Page 33: 7fiziologie

se descrucigeaz[) sau la dreapta instrabismul convergent (postimaginile seincrucigeazi).CAnd este perceputd numai una dintre celedoui post imagini (verticali sau orizontali)celilalt ochi este neutralizat total.

EXAMENUL DIPLOPIEIExamenul diplopiei implici mai multeaspecte:

- Evidentierea diplopiei binoculare;- Stabilirea tipului acesteia (homonimd, hete-ronimd)intr-o diplopie trebuie stabilit in primul rdnddacd este monoculard sau binoculard.Diplopia monoculard poate bpare in cazulprezenlei unei subluxatii de cristalin saudislociri de pseudofak, a unei opacit[1i amediilor transparente (cataractd incipienti,cheratocon) ori in prezen[a unor membraneretiniene.Diplopia binoculard dispare la inchidereaoricdrui ochi, spre deosebire de diplopiamonoculard care nu dispare la acoperireaunui ochi, persistdnd cdnd pacientul privegtecu ochiul afectat.Testul cu sticld rogie gi testul HessLancaster sunt utilizate clinic pentruexamenul diplopiei.Testul cu sticld roSie este cea mai simplimetodl pentru evidenfierea diplopiei, atipului acesteia gi a mugchilor care determindstrabismul paralitic. Este util de asemeneapentru aprecierea tipului de corespondentdretinianS. Examenul se efectueaz6 ?n cameraobscurd, pacientul fine in fafa ochiului drepto sticl6 rogie gi priveqte cu ambii ochi osursd de lumin[ (lumdnare sau un bec ovalarde 20 cm lungime). Sursa de lumind esteagezatd la distanta de 5 m, inifial drept infa(d, la indltimea ochilor pacientului, apoisuccesiv in cele 8 pozifii diagnostice aleprivirii. in situalia sursei de lumind imobilepacientul va migca capul in poziliilediagnostice.Testul este subiectiv, interpretarearezultatelor fiind ftcut6 pe baza datelor

relatate de pacient (nu se poate utiliza lacopii).Pentru ugurinfl se cere subiectului sddeseneze ceea ce vede. Se poate utiliza ofantd de luminl verticald pentru diplopiileorizontale gi o fantd orizontali in diplopiileverticale. Pentru un examen mai precis esteutilizatl o sticld Maddox rogie la un ochi giuna alb6 la celIlalt, in acest mod putdndidentifica mai bine deviafiile oculare cucaracter rotator.Examenul cu sticla rogie produce doudimagini, imaginea adevdratd a ochiuluisdndtos (rogie, clar6) gi imaginea fals5 aochiului cu deviatie paraliticl (alb6, neclari),in cazul existentei unei diplopii. Privind celedoud imagini acestea respecti 2 regului:falsa imagine se deplaseazi in direcfia deacfiune a mugchiului paralizat, iar distanfaintre imagini cregte tot in aceeagi direcfie.Pentru deducfie clinicl a mugchiuluiparalizat se utllizeazd axioma lui Desmares:c6nd axele vizuale se incrucigeazd imaginile(diplopia) se descruciqeazd qi invers.in deviasiile orizontale se utilizeazd o fantdverticald. Existi doui rezultate posibile deexemplu, cu condiliile unei deviatiiorizontale a OD (sticla rogie pe OD):- diplopie homonimd (imaginea roqie indreapta), se accentueazd la privirea spredreapta, pentru care au acfiune sinergicimugchiul drept extern drept gi drept internst6ng. In acest caz este vorba de un strabismparalitic convergent (esotropie) gi anume deparalizia mugchiului drept extern al OD;- diplopie heteronim[ (imaginea roqie instAnga); se accentueazl la privirea sprestAnga (dreptul extern stdng qi dreptul interndrept sunt sinergici); deci la OD esteprezentd o exotropie (strabism divergent)prin paralizia mugchiului drept intern'in devia\iile verticsle se utilizeazd o fantdorizontalS. Cele doui imagini nu mai suntdispuse la aceeagi indltime fiind situate unamai sus, cealaltd mai jos.Diplopiile in verticalitate implicd paraliziaunui ridicdtor sau cobordtor.Acest tip de diplopie poate apare in paraliziiale dreptilor verticali (drept superior, drept

185

Page 34: 7fiziologie

inferior) sau ?n paralizii ale mupchilor oblici,oblicul superior este cobordtor, oblicul micridicitor.Pentru a preciza mugchiul paralizat in cazulunei paralizii in verticalitate hebuiereamintit cd actiunea maxim6 in verticalitateapa(ine mugchilor drepli verticali cdndglobul se afl6 in abduc{ie, iar pentru oblici inadducfie. Ca urmare:- diplopia se accentueazd (cu indepdrtareaimaginilor) in abduc{ie in cazul unei paraliziia mugchilor drepti verticali.- diplopia se accentueazd in adducfie inpar alizia mugchilor oblici.Pentru a preciza mugchiul paralizat in cazulcdnd imaginile sunt rotate, trebuie precizatcd inclinarea imaginii ochiului deviat areaceeagi direcfie cu direcfia rotatoare amugchiului. Cdnd inclina{ia extremitAtiisuperioare a falsei imagini este spre induntruexistl o paralizie a oblicului superior sau adreptului superior, iar inclinafia spre in afarda extremitdfii superioare a falsei imaginiaratd o paralizie a oblicului inferior sau adreptului inferior.Se impun cdteva concluzii privinddiagnosticul muSchiului paralizat pe bazadiplopiei:- In cazul paraliziilor mugchilor cu ac{iuneorizontald: cdnd imaginile se indepirteazd ladreapta paralizia poate afecta mugchiul dreptextern drept sau drept intern st6ng, iar cindimaginile se deplaseazLla stAnga este afectatabductorul stAng sau adductorul drept.- in cazul paraliziilor mugchilor careac{ioneazi in verticalitate:o dacd imaginea ochiului cu sticld rogie estesituatd mai jos, este vorba de paralizia unuiridicdtor al ochiului cu sticld rogie sauparalizia unui cobordtor al ochiului fdrdsticla.r cdnd cele dou6 imagini se indeplrteazdinsus este paralizat un ridicltor, iar dacd seindepdrteazi in jos este vorba de uncobordtor.o dacd indepdrtarea imaginilor in verticali-r3!e este mai mare in adducfie este interesatun mugchi oblic, iar dacd se indepdrteazl

186

mai mult in abductie este interesat un mugchidrept.

Testul Hess - Lancaster este unadinhe metodele cele mai utilizate pentruinvestigarea strabismelor paralitice ?nsofitede diplopie. El poate fi interpretat numai inprezenfa CRN. Efectuarea testuluipresupune:

- pacientul este dotat cu ochelari custicld rogie in fala OD pi sticli verde in fafaOS gi este agezat la distanla de I metru infafa unui ecran hagurat in pdtrate cu latura de14 cm, iar porfiunea centrali in pdtrate maimici, cu latura de 7 cm (unei devialii de unpltrat ii corespund 7A sau 4o; lcm: 1A =

0,57o). Ochelarii au rolul de a disociaimaginile celor doi ochi.

- subiectului i se dd un proiector deluminS verde, iar examinatorul are unproiector de lumind rogie. I se solicitdpacientului sd suprapuni lumina lanternei pecare o are in mini peste cea proiectatd deexaminator pe ecran.

- deoarece culoarea roqie gi cea verdesunt complementare gi se neutralizeazL,ochiul drept va percepe numai culoarearogie , iar ochiul stdng pe cea verde.

In aceastd situafie, pacientulproiecteazd lumina verde incercdnd sd osuprapund fasciculului ro$u alexaminatorului, in 9 puncte de pe ecran(pozifiile diagnostice ale privirii). In acestmod este examinat ochiul stAng, fiindobfinutd deviafia ochiului stdng (cu sticlaverde). La fel este examinat ochiul dreptcdnd pacientul line lanterna rogie. Se noteazdpe un grafic punctele in care subiectulproiecteazi lumina pi prin unirea acestora seobline un pitrat care se compari cu pdtratulde referinfE. Ochiul afectat, respectiv ochiulcu paralizie oculomotorie este reprezentat depdtratul cu suprafafI mai micd fal6 dep6tratul de referinfE, iar ochiul congener arecorespunzitor un pitrat cu suprafafE maimare (prezintd ocompensatorie).

hiperfuncfie

Existi doub grafice care aratd cdmpulde privire al ochiului drept gi stdng.

Page 35: 7fiziologie

Cdmpul de explorare nu depigegteins[ 20o, in fiecare directie a privirii.Avantajele metodei constau in:

- simplitate 9i rapiditate inexaminare. Testul poate fi efectuat gi la copiisau subiecfi cu colaborare deficitari;

- facilitate in interpretarearezultatelor. Devialiile primare gi deviafiilesecundare sunt evidente gi se poaterecunoaqte ugor ochiul gi mugchii afectali(paretic, hiperactiv);

- se pot examina gi rotafiile(c ic loforia) prin inc linarea fantei lumino ase.

- testul poate fi utilizat gi instrabismul func{ional (cu CRN). Suprafatapitratelor celor doi ochi este egal6, daracestea diferd fati de pitratul de referint5.

- este ugor de supravegheat evolufiaunei paralizii gi de apreciat evolutia spontanisau dupd tratament.

TERMINOLOGIA $I CLASIFICAREASTRABISMELOR

in terminologia strabismului sunt utilizatemulte denumiri care trebuie intelese corect giaplicate uniform pentru a evita oriceconfuzie. Pentru acest motiv am consideratutilS prezentarea acestor termeni.Alinierea normali a ochilor implicaparalelismul axelor vizuale pentru vederea ladistan|i gi intersectarea axelor vizuale inpunctul de fixafie pentru vederea la aproape.Atunci cdnd globii oculari prezintd orulburare de aliniere raportatd la pozitianormali (ortoforie) apare strabismul.Ortoforia, reprezintd starea de echilibru aaparatului oculomotor, astfel incdt cei doiochi rdmdn perfect aliniafi, fdrl efort, intoate direcfiile privirii gi la orice distanfd depunctul de fixa{ie, chiar in absenfamecanismului de fuziune (prin ocluzia unuidintre ochi). Ortoforia este rar intalnite inpractica clinic6, de obicei fiind prezent unanumit grad de heteroforie.Heteroforia (deviafia latentS) este o abaterede la starea de ortoforie, compensatl prinexistenfa fuziunii, astfel incdt, in condiliilevederii binoculare, ochii sunt mentinuti

alinia{i. Sunt admise in limitele fiziologicegradele mici de heteroforie: l-4L, exoforie(devialie latentd temporal6), l-2A esoforie(devialie latenti nazald) gi 0,5A hiperforie(deviatie superioar[ latent[).Haerotropiile (devia{iile manifeste) suntdevialii prezente permanent, chiar incondiliile exercit6rii fuziunii. Acestea pot fi:devialii orizontale (exo sau esotropie),deviatii verticale (hiper sau hipotropie), saudeviafii torsionale (inciclo sauexciclodeviafia).Clasificarea strabismelorExistd numeroase forme clinice de strabism.O clasificare perfectd, unanim acceptatd estedificil de realizat. Prezentdm citevaclasificdri, stabilite in raport cu anumitecriterii, cu men{iunea ci nici una dintreacestea nu reugegte sd includd toate entitdlileclinice descrise in strabologie.Criteriul patogenic, asociat cu criteriul deconstanfd a deviatiei, imparte strabismele in:a strabisme funcfionale, denumite intrecut "concomitente", in care deviafia esteconsideratd constanti in toate directiileprivirii gi in orice condifie de fixafie;o strabisme paralitice, denumite 9iincomitente, cu devialie ce variazd in diversepozilii ale privirii;t strabisme de cauzd anatomicd:,/ strabisme orbitare: dizostoza cranio-facialI (b. Crouzon), plagiocefalia,sindromul Franceschetti, teleorbitismul,sindroamele alfabetice in "A" sau in "V"',/ strabisme musculare (sindromulrestrictiv): in teritoriul nervului VI(sindromul Tiirk-Stilling-Duane, sindromulMoebius) sindromul Brown in teritoriulnervului IV, sindroamele de fibrozi amugchiului drept intern, drept inferior, saude fi brozd generalizatd.I dezechilibre asociate strabismului:,/ devia{iile verticale - devia}iaverticalE disociatd (DVD);r' torticolisul;'/ nistagmusul.in raport de starea fuziunii strabismele pot ficlasificate in:

r87

Page 36: 7fiziologie

tc

tEI

sI

Ena

i i

n

b

: 1

Or

r-)t:i'l

P,n i

r r r

u\

/ forii - deviafii latente, in carecontrolul fuziunii este totdeauna prezent;,/ tropii - deviafii manifeste in care nueste prezent controlul fuziunii.In raport cu fixatia, strabismele pot fi:/ monoculare (existd un ochi carefixeazd preferenfial);/ alternante (existi ospontanA a fixafiei).

alternanfa

Dupi tipul deviafiei strabismele sunt:/ strabisme orizontale: convergente(esotropii) sau divergente (exotropii);/ strabisme verticale: ciclodeviatii(inciclo sau exciclodeviatii);/ shabisme combinate: orizontale.verticale gi / sau torsionale.in raport cu vdrsta debutului, strabismele seimpart in:/ strabisme congenitale (cu debut sub 6luni);/ strabisme dobdndite (cu debut dupdvdrsta de 6 luni).Dupd interven{ia acomodafiei in mecanismulpatogenic, strabismele convergente sunt:

/ strabisme acomodative (refractive,nonrefractive);,/ strabisme nonacomodative (esotropiainfanti16 esenf ial6, microtropia, alte esotropiinonacomodative).

STRABISMELE FUNCTIONALE

Strabismele funcfionale reprezintiaproximativ 90% dintre formele clinice destrabism. Aceste strabisme se caractefizeazdprin migciri oculare nelimitate in oricaredirecfie a privirii. In trecut au fost impropiudenumite "concomitente" considerdndu-se c5unghiul de deviafie rdmdne constant ?n toatedirectiile privirii, pentru a sublinia diferentafa16 de strabismul paralitic (prezintbincomiten{6 caracteristici).Strabismele functionale au totugi un unghide devialie cvasiconstant, ce poate varia (cupdnd la 5A) in funcfie de existenfa uneicomponente acomodative corelatd cudistanfa de fixa1ie.

188

Etiopatogenia strabismelor funcfionaleimplici numerogi factori mai mult sau maipufin cunoscufi, deseori fiind destul dedificil de precizat cavza deviafiei.Dintre factorii etiopatogeni ce pot favoizasau declanga strabismul funcfional suntmenlionafi:- factori optici 9i senzoriali (ambliopiaunilaterald, anizometropia, dissinergiaacomodatie-convergenf 5) ;- factori inervalionali (cauze centraleneurogene) sunt prezenli in strabismeleapdrute in primele luni dupd nagterefavorizate de: prematuritate, suferintd fetaldsau perinatalS, boli infectioase, traumatismecraniene, debilitate mintal6, tulburdrinevrotice sau psihotice, tulburiri neuro-vegetative;- factori anatomici (anomalii orbitare,musculare, capsulo-li gamentare).VffrstaSub vdrsta de 1,5 ani strabismele sunt raracomodative (calea retino-corticalS esteimatur6, reflexul de acomodare nu esteconsolidat).intre 1,5 - 4 ani majoritatea devia{iilorstrabice au o componentd acomodativi, intimp ce dupd vdrsta de 4 ani, debutul unuistrabism acomodativ este foarte rar (vedereabinoculard este bine denoltatL, copilulput6nd menline fuziunea gi alinierea axelorvizuale).Ereditatea in strabism se observd inaproximativ 25% din cazui. Trebuiementionat insl ci singura care prezintideterminare geneticd este ametropia careinsofegte strabismul.Pentru orientarea clinici gi stabilirea etapelordiagnostice ca gi a terapiei strabismelefunc{ionale trebuie abordate mai int6i castrabisme latente (heteroforii), strabismemanifeste (heterotropii - eso sau exotropii),trebuie evidenfiati de asemenea componentapatogenicl acomodativ5, dup[ care seindividualizeazl diferitele forme cliniceparticulare.Trebuie menfionat faptul c6, in acceptiuneaactual6, problematica strabismului nu maipoate fi abordati rigid, printr-o delimitare

Page 37: 7fiziologie

stricti a strabismelor functionale in raport custrabismele paralitice. Multe dinhe formeleclinice incadrate clasic ca strabismefunc{ionale pot asocia atdt deviafiiconcomitente cdt gi incomitente; aspectedemonstrate de altfel gi in practica clinic6.Strabismele paralitice la rAndul lor, potdobdndi aspect de concomitenfi prinevolufia in timp a paraliziilor oculomotorii,ce poate fi explicatd prin acfiunea legilorinervatiei muqchilor oculomotori (legeaHering gi legea Sheninglon).

HETEROFORIILE (STRABISMELELATENTE

:Heteroforiile sunt deviafii latentecompensate de mecanismele fuzionale 9icare devin manifeste clinic atunci c0nd seprovoacd disocierea (intreruperea) vederiibinoculare.Existd un mic grad de heteroforiefiziologicd, constatat la majoritateasubiecfilor considerati normali. Dup[directia deviafiei latente, heteroforia este:esoforie (deviatie internl), exoforie (deviafieexternd), gi hiperforie (deviafie superioard).Etiotogia heteroforiile incrimineazd maimulte carrze, ea fiind in generalasemdndtoare cu a strabismelor manifeste:./ tulbur6rile reflexului acomodafie-convergenti prin vicii de refracfienecorectate sau insuficient corectate (in

esoforie o hipermetropie sau astigmatismhipermetropic, in exoforie o miopie);

anomalii orbitare sau musculo-aponevrotice (congenitale sau dobindite);

parcze sau sechele de paraliziioculomotorii;/ traumatisme cranio-cerebrale;

efectul prismatic al lentilelor incorectcentmte;,/ starea psihic6: depresiile, anxietatea,oboseala intelectuali qi ocular6, ingestia demedicamente antidepresive, alcool.Patogenia heteroforiilor este datd detulburdrile fuziunii (senzoriale) 9i detulburdri motorii care perturbd echilibruloculomotor.

Heteroforiile au fost clasificate diferit, inraport de anumite criterii. Conformcriteriului de concomitenfi sau incomitenld adeviatiei latente, care se aplic[ gi instrabismele mani feste, heteroforii le s e impartin:t Esoforie: -- concomitent6 (neparaliticd):,/ acomodativi (defecte de refraclie);{ neacomodativd:

o anomalii de inse(ie a mugchilororizontali;o anomalii ligamentare;o tulburiri de inervafie;. forma idiopaticd cu transmitereautosomal recesivd;o tumori cerebrale.

- incomitent6:/ paralizia de nerv VI;'/ spasm acomodativ;,/ paraliziadivergenfei;,/ sindrom Duane;/ miastenia gravis;'/ miopatia tiroidiani.t Exoforie:- concomitenti:

/ refractivd in miopie, raport CAIAscizut;,/ nerefractivi in anomalii de inse(ie almugchilor orizontali, ligamentelor (setransmite autosomal dominant).- incomitent[:,/ insuficienfa de convergenfa;,/ exces de divergen{6;,/ sindrom Duane;/ oftalmoplegie internucleari;r' miastenie;/ paralizie nerv III;,/ miopatie tiroidianb.a Hiperforie:,/ neparaliticd in: anomalii de inse(iemusculard, complicafii in boli sistemice,miastenia, tireotoxicoza, tumorile orbitare.,/ paraliticS: - paralizie de nerv III, IV,scleroza multip16.Manifestdrile clinice in heteroforii suntsimptome subiective care se instaleazitreptat, ce pot fi reunite sub denumirea de

189

Page 38: 7fiziologie

I(irl

jt a

o

o

I

a

\

o

a

o

a

a

a

a

-{::e

ESt Jtl

hiF

-a

T.e

:CL

. J

3$

. : :aJeb

U,n' - ' f '

. : m l

Fetl"os':b

astenopie (oboseal6) muscular6. Acestesimptome apar deobicei dupE un efort vizualprelungit, in esoforii pacienfii acuzd cefaleetiontali, jenl oculard, discomfort la citit,diplopie intermitenti. in exoforii, bolnavulprezintd de asemenea oboseali ocularl lalecturd gi preferd si citeascd cu un ochi.Semnele de congestie ocular6, senzafie decorp strdin, ldcrimare nu sunt atdt defrecvente.Astenopia musculard trebuie diferenfiat6 deastenopia acomodativ[ (dispare duplcorectarea defectului de refracfie).Evidenfierea deviafiei oculare latente seefectueazl prin cover-test (comportamentulochiului dupl descoperire) sau' prinexamenul cu bagheta Maddox.Mdsurarea unghiului de devialie util\zeazdscala Maddox sau aripa Maddox asociate cubagheta Maddox.Pentru studiul clinic al heteroforiei sedetermind viciile de refracfie gi suntinvestigate tulburdrile vederii binoculare.Prezenla neutralizdrii (cu scotom central) giscdderea amplitudinii de fuziune aduceheteroforia la limita cu heterotropia.Heteroforia debuteazi in copilirie (inaintede consolidarea V.B.), semnele dedecompensare pot apare la orice vdrst6.Deviatia latent[ poate sd devind manifest5,fie intermitent fie se poate permanentiza(heterotropie).Tratamentul heteroforiilor este optic,ortoptic, prismatic qi mai rar chirurgicallcdnd apar frecvente decompensdri,simptome subiective rebele la tratament).Tratamentul optic const6 in corectia erorilorde refractie, pentru arealiza o unitate vizualdoptima gi solicitarea corespunzitoare aacomodaliei.Tratamentul ortoptic vizeazd inlSturareaneutralizirii (ocluzia ochiului fixator 2-3ore zi. stimuldri luminoase intermitente lasinoptofor) gi mirirea amplitudinii deiuziune (cu bara de prisme, exercilii la=1n,-rptofOr).

i.anmentul prismatic este destul der.-.'nrio\'€rSat. fiind utilizat indeosebi inreteroforiile sechelare dup6 paralizii. Se

i90

prescriu prisme cu baza orientati in directiaopusi deviafiei, a cdror valoare va fijumitate din valoarea heteroforiei mdsuratela scala Maddox.

INSUFICIENTA DE CONVERGENTA

Spre deosebire de heteroforie care este oanomalie a poziliei de repaus cu vergenlenormale, insuficienla de convergenfi este oanomalie (un deficit) al convergenfei cupozilie de repaus normali.

Poate fi cauzatd de o stare de obosealdgenerald sau oculard (efort vizual pentruaproape), labilitate psihicS, apariliap rezb iop ie i , o tu l bu ra reas ine rg ie iacomodaf ie-convergenf6.Clinic, pacienfii acuzd tulbur[ri la scris, citit(cefalee, dureri oculare, uneori diplopie).Se constatl ortoforie la distanfd gi exoforiesau ortoforie la aproape. La determinareapunctului proxim al convergentei unul dintreochi sau ambii ochi efectueazd o migcarebrusc6 de divergenll.Tratamentul se realizeazd prin cregtereaamplitudinii de fuziune (cu bara de prismesau la sinoptofor) gi prin stimulareaconvergenfei cu lentile sferice concave (-1 -

2L\.

HETEROTROPIA (STRABISMULMANIFEST)

Strabismul manifest poate fi impdrfit in:- monocular- alternant I in raport cu fixatia- esotropie- exotropie I devialii orizontale I dupddirec{ia deviafiei- deviafie verticali

ESOTROPTA (STRABISMULcoNvERGENT)

Existi o multitudine de forme clinice alestrabismului convergent gi au fost propusenumeroase clasifi cdri ale esotropiei.

Page 39: 7fiziologie

O clasificare cu utilitate in practica clinicdimparte esotropiile funclionale in (Kansky,3003):Acomodative:- refractive (datorate hipermehopiei curaport CA/A normal). pur acomodativdo parfialacomodativd- nonrefractive (cu raport CA/A;rescut). cu exces de convergenfi. cu hipoacomodalie- acomodativd mixtd (hipermetropia;oexistd cu raportul CA/A crescut)\onacomodative:- infantild (congenitald) esonfiali; i' microhopia (microstrabismul);- primar[;r prin exces de convergentd;r prin spasm al convergenlei;r prin insuficienfa divergenfei;o prin paralizia divergen{ei;r senzoriald;- secundari;o cu debut acut;r ciclic6.

Din multitudinea de forme clinice ale:soffopiei vom descrie detaliat pe cele mai:iecvente intdlnite in practica clinic6.

ESOTROPIA ACOMODATIVAt strabismul convergent alhipermetropului)

Esotropia acomodativd este o:sotropie dobAnditS ce apare rar inaintea.,Arstei de l-1,5 ani (c6nd acomodafia estenai pufin solicitatd) cel mai frecvent,Jebutul se situeazI in jurul vdrstei de 2,5 anicu limite intre 6 luni gi 7 ani. Aceste

:sotropii sunt frecvent ereditare, fiind inifial.ntermitente, apoi deviatia devine constantd,lebutul putAnd fi precipitat de traumatisme,ltres, boli infectocontagioase, etc.i{ipermetropia este in medie de +4D (cu.imite intre +3 9i +10D).PatogenieSsotropia acomodativd este clasic cunoscutdsub denumirea de strabismul convergent al

copiilor cu hipermehopie medie sau maredatoriti unei acomodatii excesive careincearcl sd compenseze hipermetropianecorectate. Efortul acomodativ crescutnecesar pentru focalizarea imaginii pe retindgi clarificarea acesteia, este insotit de oconvergen{5 excesivl rezult6nd o esotropie.In aceste cazuri existd un raport CA/Anormal, valoarea unghiului de devialie esteintre 20 - 40 dioptrii prismatice (A) daracesta este aproape egal la distantd gi laaproape (sau existi diferenfe mici de pdnd la10 A).

La ocluzia binoculard simultand cuecranele translucide Spielmann unghiul dedeviafie dispare sub ecran (test pozitiv).Esotropia acomodativd se poate prezenta submai multe/o rme clinice'.t Strabismul pur acomodativ (tipic) secaracterizeazd prin corecfia completd adeviafiei strabice prin corectie optici totali ahipermetropiei sau cicloplegie completE. Dinpunct de vedere senzorial (fbrd corecfie) sepoate observa prezenta unui scotom deneutralizare. Daci cei doi ochi sunthipermetropi, cu refractie egal6 consecin{aeste de obicei un strabism alternant, frrdambliopie.in cazul refractiei inegale (anizometropie) cuun ochi hipermetrop gi celIlalt emetrop saucu hipermetropie mai micd, ochiul cuimagine retiniani mai bunl (mai putinametrop) preia fixa{ia gi rezulti un strabismmonocular cu ambliopie la ochiul deviat.

) Strabismul acomodativ par(ial este oformi de strabism convergent in care dupdcorectia optici total6 a hipermetropieipersistd un unghi de devialie restant. Aceastlformi clinici poate apare datoritd uneicorecfii optice efectuatd tardiv. Deviafiaoculard nu mai rdspunde la tratamentulantiacomodativ.I Esotropia acomodativd cu raPortCA/A crescut (strabismul acomodativatipic) este definitd ca o esotropie cuhipermetropie nesemnificativ[ in care poateexista fie un exces de convergenti(strabismul convergent hiperchinetic), fie o

191

Page 40: 7fiziologie

(

!

nS.

]

33

insuficientd a acomodafiei (strabismulconvergent hipoacomodativ).in esotropia acomodativl cu raport CNAcrescut coreclia opticd va anula deviafia ladistanfd (ortoforie) dar va persista o devialierestant6 la aproape (esotropie de l0 - 20 A).Esotropia ini{ial6 fEri corecfie fiind de 30 -

404.in esotropia hiperchineticd existd un excesde convergentd, punctul proxim deacomodatie este la o distan{5 normald deochi (variabiln in raport cu virsta, la copiiintre 7-10 ani), existd ortoforie la distanfd gi

esotropie (20-304) la aproape. Esteconsiderat un strabism in etiopatologiaciruia sunt incriminate tulburdri fiervoasedatorate unor impulsuri exagerate trimise dela centrii corticali ai convergenfei.Esotropia hipoacomodativi se caracteri zeaz6printr-o acomodafie deficitard, care solicitipentru vederea la aproape un exces deimpuls acomodativ care va conduce implicitla un exces de convergenfd. Ca gi inesotropia hiperchinetic6, la distanfl esteprezentd ortoforia iar la aproape esotropia.Etiologia este reprezentatd de: pareze aleacomodafiei, leziuni ale parasimpaticului,leziuni toxice ale mugchiului ciliar, afecliunigenerale debilitante (rujeola gi alte boli alecopiliriei, etc).Unii autori considerd esotropia acomodativicu raport CA/A crescut o esotropienonrefractivd, deoarece se inso{egte deobicei de o hipermetropie micd (+2 +4D),nesemnificativi.Diagnosticul pozitiv se stabilegte cu ajutorulunor teste specifice.- Determinarea refrac{iei sub cicloplegiceeste esenfiald. Se utilizeazd ciclopentolat|yo, 2 instilatii la 5-10 minute, apoi sedetermini refractia dupd 30 minute, sauatropini loh,4-7 zile de 2 ori pe zi (minim 3zile). Mlsurarea refracliei se repeti la 6 luni.- Determinarea raportului CA/A seefectueazd prin metoda heteroforiei (dac[diferenfa este mai mare de l0 A intreheteroforia la distanti gi aproape raportuleste cunoscut) sau prin metoda gradientului

192

(valoarea normald a raportului CA/A esteint re3gi 5A/D).- Misurarea deviafiei utilizdnd o lintdacomodativi la distan{6 qi aproape in cele 9pozifii diagnostice ale privirii.- Determinarea vederii stereoscopice poateevidentia o stereopsie alteratl in esotropia cuevolufie indelungatd.Diagnosticul diferenfial in esotropiaacomodativi- Esotropia infantild: debut precoce (inaintede 6 luni), unghi de devia{ie mai mare,fixh1ie altemant[.- Paralizia de nerv VI: abducfie deficitard,tulburdri neurologice asociate, diplopie, nueste prezenti hipermetropia.- Sindromul Duane: deficit de abduc{ie,enoftalmie in adducfie, unghi mic dedevialie, nu este prezentd ambliopia.Evolu{ia esotropiei acomodative- Fird tratament, apare ambliopia caredevine ireversibilI spre vdrsta de 6 ani.- Vederea stereoscopici este absentd ftrdtratament.- Cu fratament, vederea poate fi normal[ (custereopsie normalS).- Hipermetropia scade cu v6rsta, mulfi copiipot renunfa la ochelari in jurul vdrstei de 10ani.Tratsmentul in shabismul acomodativinclude:- Tratamentul optic presupune corecfia totalia erorii de refracfie dup[ determinarteaacesteia. Privind corectarea viciilor derefrac{ie in strabism existd opiniicontradictorii, datoriti infelegerii diferite arolului ametropiilor tn declangarea deviatiei.in esotropii, dissinergia acomodafie-convergenfl are rol de factor declangator, darnu constituie totuqi "primum movens" inaparilia strabismului.La copiii cu vdrsta sub 6 ani va fi prescris6valoarea totali a refractiei mdsurati subcicloplegice, care va controla deviafia ladistanli gi aproape in esotropia puracomodativd (refractivd).Pentru copiii cu vdrsta peste 8 ani, uniiautori recomandd misurarea refracfiei fErdcicloplegice gi prescrierea corec{iei maxime

Page 41: 7fiziologie

ce poate fimanifestd).

toleratd (hipermetropia

In esotropia cu raport CA/A crescut cu unghide deviafie mai mare pentru aproape serecomandi prescrierea de lentile bifocale saucu focar progresiv, cu o corectie totaldpentru distanfl gi un adaos de +2,50 +3 Dsferice pentru aproape. Acestea vor fiexecutate astfel incit linia de separare alentilelor sd fie situati la nivelul reborduluiinferior al pupilei. Pirinfii trebuie avertiza[iasupra necesitilii purtlrii permanente aochelarilor. Pe mdsurd ce copilul cregte sepoate micgora progresiv valoareasegmentului inferior al lentilei, iar sprevArsta de 10 ani ochelarii,vor putw fiindepdrtafi sau utilizafi numai pentru lucrulla aproape. Asocierea, la inceputultratamentului a instilatiilor cu cicloplegice(eventual o administrare pe zi sau la 2 zile)cregte capacitatea de acceptare a acestuitratament antiacomodativ de cltre subiect.Tratamentul ambliopiei sau tratamentulpleioptic are drept scop dezambliopizareaochiului deviat. Principalele metode aleffatamentului pleioptic vor fi detaliate incapitolul consacrat hatamentuluistrabismelor.Tratamentul medicamentos utilizeazdinstilarea de substanfe anticolinesterazice(miotice) care induc efortul acomodativocular prin clarificarea imaginii, fapt carestimuleazd acomodafia gi convergen{a de tipcentral. Mioticele (fosfoline iodura,pi locarpina 1,Yo, diizoprop i lfl uorura) au efectindeosebi in reducerea raportului CA/A.Datoritd numeroaselor efecte secundare,mioticele sunt utilizate numai o perioadiscurti cdnd copilul nu poartd ochelari.Tratamentul chirurgical trebuie aplicatnumai in cazurile de esotropie parfialacomodativi (cdnd corectia optici nuconduce la disparilia deviafiei), dupdtratamentul corect al ambliopiei sau insitua{iile in care micul pacient nu poate purtaochelari dintr-un anumit motiv. Aplicareaffatamentului chirurgical precoce unorpacienti ce pot fi tratafi prin coreclie opticipoate conduce la exodeviatie la vdrste mai

mari c8nd hipermetropia scade. In principiu,procedeele operatorii in esotropiaacomodativi implicd sldbirea mugchiuluidrept intern (de obicei retropozifia dreptuluiintern bilateral sau retropozifia dreptuluiintern asociatd cu rezeclia dreptului extern).

ESOTROPII NONACOMODATIVE

Esotropia esenfiali-infantilii (strabismulconvergent congenital clasic)

Este o esotropie ce apare precoce in primele6 luni de via[6, cu deviafie concomitentd, laun copil care nu prezintA erori de refractiesemnificative sau limitarea miqcdriloroculare.Privind etiologia au fost emise numeroaseipoteze, in general este vorba de o tulburareprimitivd de maturatie a sistemuluioculomotor gi a mecanismului de fuziunesenzoriali. In majoritatea cazurilor esteincriminat factorul genetic, frind intAlnitecantn de strabism in familie.Semne clinice- Unghiul de deviatie orizontal esteimportant (frecvent peste 40-45A).- Eroarea de refracfie este norrnald pentruvArsta copilului (+1,5 +2D).- Preferinfa de fixatie in adducfie. Atuncicdnd se acoperd un ochi, congenerul va fixadeviat in adducfie gi cu capul intors(torticolis).- Existd o limitare sau o dificultate de aefectua abducfia. in lipsa fixafiei ins6,unghiul de devialie scade sau senormalizeazd (sub ecranele Spielmann sauprin ebluisare cu o lumini putemicl).- Se constatd frecvent devialia verticalddisociat6 (D.V.D.) care constd in ridicareaunui ochi in momentul in care acesta esteacoperit cu ocluzorul translucid. D.V.D. esteo tulburare de inervafie a mugchilor dreplisuperiori. Se poate observa de asemeneadeviatii torsionale prin hiperacfiunea miculuioblic.- Poate fi asociat nistagmusul, orizontal saurotator, de obicei latent (secuse nistagmice la

r93

Page 42: 7fiziologie

L

0

eTccnP

. i r

n

Tr! l

:e

n-t

3.r

:T

-i,

i .

ochiul acoperit cu ocluzor). De asemenea seconstatd prezenla neutraliz[rii gi a CRA.Au fost descrise patru stadii de evolulie instrabismul congenital:o Strabismul dublu incrucigat in caredevialia este bilaterali, ambii ochi sunt inadducfie, ochiul drept privegte spre dreapta

9i ochiul stdng spre stdnga, fixafia esteincrucigat6, Abduclia este blocat6, motivpentru care multi vreme a fost confundat cuparulizia bilaterald de abductor (nerv VI) amugchilor drepli extemi. Pentru diagnosticuldiferenlial se pot utiliza mai multe metodede examinare a motilitdlii: manevra "capuluide pdpuq6", sau manevra de rotafie acopilului pentru a declanga nista$musulvestibular, acoperirea unuia dintre ochipentru cdteva ore, cu preluarea fixatiei decitre celSlalt ochi prin abduclie.r Strabismul incruciqat asimetric cu odeviafie mai micd la unul dintre ochi gi oatitudine vicioasb a capului (torticolis)intorcdnd capul ?n directia acestui ochi careeste fixator.t Strabismul cu fixa{ie semiincrucigatdin care abducfia incepe sd se deblocheze launul dintre ochi, acesta fixeazh corect inpozilie primar6, dar se menfine fixafiaincrucigdrii in privirea lateral[.o Strabismul monocular sau alternantcu deblocarea abductiei.Diagnosticul diferen{ial trebuie si exclud6:- Paralizia congenitalI bilaterald de abducensprin metodele descrise mai sus.- Sindromul de blocaj al nistagmusului dinesotropiile cu unghi mare gi nistagmus inabductie.- Esotropia acomodativ[ cu debut precoce(eroare de refracfie peste +1,5 D, devia{ia sereduce sub corecfie).- Sindromul Duane- Sindromul Moebius- Esotropia senzorial[ (apare ?n cataractacon genitalS, toxoplasmoza congenital6).Tratament- Dezambliopizare prin ocluzie;

- Corecfie optici dacS determinarea refractieiaratl o hipermetropie de cel pulin +1 Dsferice.- Tratamentul chirurgical este de obiceirecomandat in esotropia infantil[. Unii autorirecomandl operatia precoce, p6n6 la 1 an,allii opiniazd pentru aplicarea tratamentuluichirurgical spre vdrsta de 2 ani. Cei maimulli chirurgi opereazd acegti pacienti intre9 9i 16 luni.Procedeul operator este retropozi{iabilaterali de mugchi drept intern, iar pentrudeviatii peste 45 A se asociazl rezectiadreptului intern.Postoperator, acegti copii pot dezvolta

i ambliopie gi esotropie acomodativd.30-40%dintre copiii operali vor necesita in viitor o adoua operatie (pentru esotropie reziduali,D.V.D., disfuncfie a muqchilor oblici).

MICROTROPIA(MICROSTRABISMUL)Reprezintd strabismele cu unghi mic (sub 8-l0 A) care poate sau nucover-test.Microstrabismele pot

sd fie detectat prin

fi primare sausecundare.Microstrabismele primare atr de multe ori uncaracter familial. Acestea pot fi cauzate de oanizometropie cu hipermetropie sauasti gmatism hipermetropic.Se caracterizeazdprintr-un scotom central deneutralizare, in evolufie ap6rdnd ambliopieprotundi 9i CRA.Tratamentul const6 in corectia optici a eroriide refracfie, dezambliopizarea prin ocluzie,dar in majoritatea cazurilor nu se mai poateobline restaurarea vederii bifocale.Microstrabismele secundare apar ca urrnarea reducerii spontane sau chirurgicale a uneiesotropii sau prin supracorec{ia uneiexotropii.

ALTE ESOTROPIINONACOMODATIVEEsotropia prin exces de convergen{i

Se caracteri zeazd prin'.- apare la copii cu erori de refracfienesemnificative (hipermetropie micd);

194

Page 43: 7fiziologie

- ortoforie sau discretA esoforie la distanfa;- esotropie cu aspect de "spasme deconvergentd" (p6n6 la 40-50 A) la fixafia deaproape;- raport CA/A normal cu punctul proxim alacomodafiei normal;- spasmele sunt de naturi neurogen6, nefiindinfluenfate de corecfie optic[;- tratamentul chirurgical este necesar(miopie retro-ecuatorial6). Se poatetemporiza operafia pdni la v0rsta de 6-8 ani.Esotropia prin insuficien{I de divergenfl

Insuficienfa divergenfei apare deobicei la adullii tineri sdnltogi. Semneleclinice sunt reprezentate de:- esotropie intermitentl sau 'constanti r ladistanl6;- ortoforie pentru aproape sau esotropieminim6;- abductie completd bilateral;- amplitudinea divergenfei fuzionale redus[;- absenta tulburdrilor neurologice.

Tratamentul utilizeazd Prismeorientate cu baza extern sau procedeeoperatorii de intlrire a mugchilor drepliextemi.Pseudoesotropia (falsul strabismconvergent) reprezintd o deviafieconvergentd oculari aparentd fErd deviafiemanifesti a axei vizuale.Pseudoesotropia poate apare in :- prezenla unghiului Kappa negativ cu valorimari poate stimula o esotropie (la copilunghiul Kappa are valori mai mari ca laadult). Unghiul Kappa poate fi confundat cumicrostrabism cu ambliopie gi fixa{ieexcentrici. in aceastd situafie ochiul nu estedeviat, dar reflexul cornean luminos estedescentrat, cover-testul fi ind negativ;- epicantusul reprezint6 cea mai frecventdcauz6 de pseudoesotropie, pericolul dediagnostic pozitiv este mai mare cindepicantusul este asimetric sau cind copilulprivegte inainte cu capul inclinat intr-o parte.Trebuie avut in vedere cd destul de frecventepicantusul se asociazd cu strabism. Deasemenea, epicantusul se asociazi cutelecantusul.

- alfi factori ce pot sugera o pseudoesotropiesunt:

- hipotelorismul (distanfa mic6 intreorbite);

- enoftalmia (infundarea globului inorbitd) de diverse etiologii.

EXOTROPIA (STRABISMULDIVERGENT)Strabismele divergente sunt mai pufinfrecvente, comparativ cu cele convergente(raport 1/5).Spre deosebire de esotropii incidenfaexotropiilor cregte odatd cu vArsta.Delimitarea exoforiei de exotropie estedificili, debutul este sub formd de exoforiecare progreseazd spre o exotroPieintermitentd gi aceasta devine ulteriorpermanent manifesti (exotropie constanti).Etiopatogenic in declangarea exotropiilorintervin urmitorii factori (izolat sau mai alesin asociere):- Dissinergia acomodatie-convergenfl curaport CA/A scdzut care apare in miopie, incare acomodafia redusd favorizeazE devialia?n divergenfd;- Factori mecanici cu anomalii ale orbitelor(orbite plate gi distanld mare interorbitarS) cain dizostazele cranio-faciale 9icraniostenoze;- Factori inervafionali (pozi{ia ochilor subecran Spielmann este normal6);- O scddere a amplitudinii de fuziune lailuminarea puternic[;- Exotropia senzorialE apare in cazuri descidere unilateralI a vederii.ClasiliciriExotropiile se pot clasifica (etiopatogenic)in:

- exotropii primare- exotropii secundareO altd clasificare (Kansky, 2003)

imparte exotropiile in:Exotropii intermitente:- exotropia bazald'- exotropia prin exces dedivergenld- exotroPia Prin insuficienli aconvergenfei.

195

Page 44: 7fiziologie

tci2

r

aS

I(^

os7

oIrC

S

3

Exotropii constante:- exotropia congenitali- senzoriald- secundard.

Strabismele divergente intermitente(func{ionale sau esenfiale)Exotropiile intermitente reprezintd peste50% din toate cazurile de exotropie la copil,cu debut in jurul virstei de 2 ani.La debut poate exista o exoforie care poatesI se decompenseze progres6nd intr-oexotropie intermitenti in anumite condifii:oboseali vizuall (diverse jocuri caresuprasolicitd vederea, "daydreaming"(visatul cu ochii deschigi - in stare de veghenu se solicitd fixatia), lumina puternicd,afec{iuni debilitante (boli ale copil6riei).Semne Si caracteristici cliniceo exotropia se accentueazd cdndpacientul este obosit;I exotropia cregte c0nd se priveqte o

lint6 la distanf5;t astenopie (oboseal[ vizual6);I fotofobie (cu inchiderea reflexd aochiului afectat la lumind puternici);t nu sunt prezente vicii de refracfiesemnificative;o V.B. este normali (cdnd exotropiadevine constantd apare neutralizarea gicRe);o ambliopia este mic6 sau absent6.

Au fost descrise trei forme clinice deexotropie intermitenti in funcfie de variatiaunghiului de deviafie la aproape gi ladistan!6:

- exotropia bazald, in care devia{iaeste aproximativ egal6 la distanfi gi laaproape;

- exotropia prin exces de divergenfI,caracterizatl prin deviafie mai mare ladistanfi decdt la aproape;

- exotropia prin insuficienfi deconvergenfi, in care devialia cregte laaproape (poate fi asociat[ cu o miopiedobdnditi de grad mic).

Exotropiile constqnte (strabismeledivergente constante)

t96

Pot apare in situafii diverse:- prezente la nagtere (exotropia congenital6);- prin permanentizarea unei exohopii inter-mitente netratate;- prin sciderea marcati sau pierderea vederiila un ochi apirutd la vdrsta adult6 sau lacopil peste virsta de 5 ani (cataractd,traumatism, afachie unilateral6, leucomcornean, afecfiuni retiniene sau ale nervuluioptic).

Starea vederii binoculare depinde devdrsta debutului exotropiei. Dac[ exotropiadebuteazd sub v6rsta de 6-7 ani se instaleazifenomenele de neutralizare gi CRA. DacIdeviafia apare mai tdrziu, poate aparediplopia.

Exotropia congenitaliDebuteazi la nagtere spre deosebire deesotropia congenitald care poate apare inprimele 6 luni gi este mult mai pufinfrecventi fafl de exotropie.Patogenic sunt implicate tulburdriinervalionale gi anatomice ale aparatuluioculomotor.C aracteristici clinice- deviafia in divergenfi este importantd (40-

50A) qi constanti;- refracfia ocular6 este normald conformv6rstei;- la acoperirea unui ochi cu un ecrantranslucid, poate apare: deviatia vertical6disociati, deviafia torsional6 disociatd ginistagmusul;- starea senzoriald este profund modificatd,deoarece conexiunile binoculare suntnedezvoltate;

- tulburdrile neurologice sunt frecventasociate, spre deosebire de esotropiacongenitali, copiii cu exotropie congenital[necesiti evaluare neurologic[ pediatricS;- inaintea vdrstei de 6 luni, exotropiile potsurveni in cadrul unei disostoze cranio-faciale (boala Crouzon, sindromul Apert), incadrul unui sindrom restrictiv sau incontextul unei paralizii congenitale de nervm.

Page 45: 7fiziologie

Strabismele divergente de cauziacomodativl reprezintd o formd particulardde exotropie. Acestea apar dup6 vdrsta de 2ani la copiii a cdror refraclie se modifici intimp pentru a deveni miopi. Strabismuldivergent apare la inceput cu caracterintermitent (odatd cu aparifia miopiei aga-zise gcolare). Exotropia apare deci inmiopiile necorectate sau insuficientcorectate, reprezentdnd un adevirat"sindrom premiopie". Apari{ia deviatiei esteconsiderati a fi datoratl tulburlrii sinergieiacomodatie-convergentd cu o convergenfdscizut6.

Exotropia secundari poate.apare spontan(in esotropiile forte, esotropiile cuambliopie) sau pot fi consecinfa intervenfieioperatorii intr-o esotropie (prin supracorecf iesau prin relaxarea suturilor).Tratam entul strabismelor divergente

Coreclia opticd. Se prescrie corecliaoptimd a miopiei sau astigmatismului.Hipermetropiile mici (pdne la 3D) nu vor ficorectate iar pentru hipermetropiile mediisau mari se prescrie corecfia care asiguriacu itatea v izuall maximd.

Tratamentul ortoptic este pe deplinjustificat in strabismele divergente, avindeficienfd maximd in formele intermitente'Metodele ortoptice prezintd insd gi o serie decontraindicafii: exotropii cu ambliopieireversibild, exotropii congenitale,sindroamele restrictive.

Tratamentul ortoptic are ca obiectivesuprimarea neutralizerii qi cregtereaamplitudinii de fuziune. La copiii cu vArstasub 3 ani se poate aplica ocluzia ochiuluifixator (2-3 ore pe zi).Copiii cu vArsta de 4-5 ani pot colaborapentru exercilii de cregtere a amplitudinii defuziune in convergenti gi exercifii dereversie a neutralizdrii la sinoptofor sauexercitiiin spatiu.Tratamentul cu prisme este indicat numaicdnd nu se pot aplica alte metode detratament medical. Se utilizeazd prisme cubaza orientatd nazal, valoarea prismei

reprezentdnd 213 din valoarea deviatieimaxime.Tratamentul chirurgical este indicat inexotropiile intermitente care nu serecupereazd prin tratament conservativ (cuunghi mare), in exotropiile constante ca gi inexotropiile secundare postoperatorii. V6rstala care se indicd operafia este peste 6-7 ani.Ca procedee operatorii, in exotropia cu excesde divergentd se poate practica retropozifiabilaterali a dreptului extem, in timp ceinsuficien{a de convergenf[ se rezolvd prinrezeclia bilaterald a dreptului intern.Pseudoexotropia este aparentd exotropie fbrddeviafie manifestd a axei vizuale. Aceastapoate fi abservatd in diferite cantri:- unghiul Kappa pozitiv cu valori mari(ochiul nu este deviat dar reflexul corneanluminos este descentrat, cover-testul estenegativ);- hipertelorismul (distanfa interorbitardmare);- exoftalmia, de etiologie diversl;- heterocromia iriand poate stimula deasemenea o exotropie.

DEVIATIILE VERTICALEDevialiile verticale pot fi primitive, apirdndsingure, sau asociate cu o deviatie orizontald(secundare).

Daci unghiul de deviafie este acelaqiin toate direcfiile privirii, deviafiile verticalesunt concomitente (mai rare), iar daciunghiul se modifici, devia{iile se numescincomitente (mult mai frecvente).

Denumirea devia{iilor verticale sestabilegte dupd pozitia ochiului deviat inraport cu ochiul fixator (de exemplu cdndOD este fixator, OS fiind deviat in sus, estevorba de o hipertropie stAngd). Hipotropia(devialia in jos) este mult mai pufinfrecventi.Etiologiain funclie de sediul cauzelor care provoacddeviatiile verticale acestea pot fi imp6(ite intrei categorii: centrale, periferice,intermediare. Apartenenfa la una dintrecategorii depinde de:

t97

Page 46: 7fiziologie

- amplitudinea ducfiilor (se noteazd limitareaacestora);- misura in care semnele de hiper sauhipoactiune musculard sunt conforme cuschema ac{iunilor primare;- mlsura in care disociafia optomotorie(acoperirea unui ochi) influenleazd deviafiastrabicd (de exemplu in deviatia verticalidisociati ridicarea ochiului este provocatdsau accentuatd de ocluzie, in timp ce indeviatiile verticale periferice, devia{ia nueste influentati de acoperirea unui ochi).Deviatia verticali disociatd 9i hiperfunc{iamicului oblic reprezintd cele mai frecventecauze de deviafie vertical[.

Devia{ia verticali disociatfl (D.V.D.)Deviafia vericald disociati este o deviafielentd a unui ochi spre in sus gi discret inafara insolitd de o miqcare discretd de rotafieexternS, care apare prin acoperirea unui ochisau spontan, in timpul fixatiei foarte atente.D.V.D. a mai fost denumitd: divergenfdverticald disociatd, sursumducfie alternantd,hipertropie (hiperforie) disociatd. D.V.D.apare [a aproximativ 213 din cazurile deesotropie congenitald dar gi la copiii cuexotropie congenital6.

EtiopatogeniaEtiologia este necunoscutd. Sunt incriminatetulburdri supranucleare, tulbuririinervalionale cu hiperfuncfia dreptuluisuperior, cregterea tonusului mugchiloroculomotori in totalitate.C aracterist icile clinicer in pozilie primard cu ambii ochideschigi gi deviafia verticali este absent6;r dupi ocluzia unui ochi acesta deviazd(sub ecran) superior gi discret in afarl curotatie extem6;I la indepdrtarea ocluziei acestaefectueazi o migcare de cobordre (care seobservi sub ecran translucid) revenind lapozilia initial6;r in timp ce ochiul acoperit deviazdsuperior, ochiul congener, fixator nu sedeplaseazi vertical, conform legii lui Hering.

198

Acest raport diferenfiazd D.V.D. de ohipertropie adevdrati, in care devia{ia unuiochi sub ecran este insofitd de o migcaresimilard a ochiului fixator.r deviafia verticali este inconstantS, deobicei bilaterald, poate fi asimetricI;I uneori deviafia verticali este asociatdcu hiperfuncfia oblicului mic (in 40% dincazui);r D.V.D. poate fi asociatS cunistagmus latent sau cu deviatii torsionale(in esotropiile congenitale).TratamentM[surile terapeutice au ca obiectivechilibrarea stimulilor retinieni :0 Medical (conservativ)- tratamentul ambliopiei pentru egalizareaacuitdfii vizuale- corecfia optic[ optimd a erorilor derefracfie.r Chirurgical- este necesar c6nd D.V.D. devinesemnificativd estetic Ai in cazurile bilaterale- in primul timp se rezolvd deviatiaorizontald asociatd, care poate atenua multD.V.D.- D.V.D. se opereazd de obicei in timpuldoi.- operafia de elecfie pentru rezolvareaD.V.D. este retropozilia mugchiului dreptsuperior.Hiperfuncfia mugchiului oblic micHiperactiunea micului oblic apare in 68%din shabismele orizontale, indeosebi inesotropii (von Noorden), gi este in 80% dincazuri bilateral6.Hiperfunclia mugchiului oblic mic poate fi:- primarl (concomitenti) de etiologienecunoscuti (se presupun factoriinervafionali gi/sau factori mecanici);- apare uneori asociatd cu esotropiacongenitald;- secundari (incomitentd), apare in paraliziamugchiului oblic mare, antogonistul slucontralateral.Caracteristici cliniceDeviafie vertical5 constant[ (supraelevafie)c6nd ochiul este in adductie (oblicul mic este

Page 47: 7fiziologie

ridicdtor qi are acfiune maximd in adducfie)La cover-testul alternant, in momentulpreludrii fixafiei, ochiul cu deviafie verticaldcoboar6, in timp ce ochiul fixator se ridic6.TratamentCdnd hiperfuncfia oblicului mic devinesemnificativi qi este evidentd clinic cuextorsiune este indicat tratamentulchirurgical prin diferite procedee de slIbire aacJiunii musculare (retropozif ie, retropoziliecu anteropozifie).Pseudohipertropia (falsa devialiesuperioard)Pseudohipertropia poate apare in prezenfaunei asimetrii faciale, in cazurile de colobompalpebral ca pi in ptoza palpebral6unilateral6.

FORME SPECIALE DE STRABISM

r STRABISME ORBITAREStrabismele orbitare fac parte din categoriastrabismelor anatomice impreunl custrabismele restrictive.EtiopatogenieAceste strabisme se datoreazd unormalformalii osoase orbitare care determindmodificarea inse(iilor gi direc{iei mugchiloroculomotori, toate aceste anomalii avdnd carezultat schimbarea acfiunii mugchilor.Strabismele orbitare au fost clasificate in:forme majore ce apar in malformaliileorbito-faciale gi forme minore (sindroamelealfabetice in trArr sau "V").Formele majore ale strabismelor orbitareSunt consecinta unor malformalii orbito-faciale care se datoreazd unor suturipremature ale oaselor craniului numitecraruostenoze (maladia Cronzon,plagiocefalie) sau dimpotrivd intirzierii saulipsei suturilor (sindromul Franceschetti).Aceste anomalii orbito-faciale sunt asociatecu alte tulburlri in cadrul unor sindroameplurimalformative.Dizostoza craniofacial6 (maladiaCrouzon)Cavitatea orbitard are o profunzime redus6,anomalia principald este in plan transversal.

Aspecte clinice- Masivul facial este retractat;- Atrofie de maxilar superior cu protruziamandibulei;- Fante palpebrale cu aspect antimongoloid;- Exoftalmie sau chiar exorbitism;- Devia{ie ocular6: exotropie sau esotropieaccentuati la privirea in jos.Plagiocefaliain acest sindrom apare o craniostenozdasimetricd, la nivelul hemicraniului gioaselor hemifelei, astfel incdt linia sagitald afetei gi craniului devine o elipsd deviatd departea afectatd.ClinicSe observi deviafii verticale, uneori cusindrom ?n "V". Datorit[ devierii in jos aochiului de partea afectati este necesardiagnosticul di ferenf ial cu paral izia oblicu luimare.Sindromul FranceschettiSe caracterizeazd printr-o morfologie a feteicu aspect de dizostoz6 mandibulo-facial6(hipo sau aplazia arcadei zigomatice a osuluimalar gi a mandibulei, fante palpebraleantimongoloide) asociati cu deviafia in jos 9iin divergen{i a ochiului de partea afectata.Anomalia complet deztoltatA dA aspectcaracteristic de "fa{d de pegte".Teleorbitismul sau hipertelorismul poateimbrSca forme clinice minore, discrete(distanfa mirit[ intre orbite este singulard)sau poate fi asociat cu alte malformafiicraniofaciale (encefalocel, nasbifid, etc).Hipertelorismul este insotit depseudostrabism divergent qi sindrom in "A"sau "V". Tratamentul const6 in chirurgieoculomotorie, la care se poate asociachirurgia osoasd.

o SINDROAMELE (STRABISMELE)ALFABETICE (iN rfA" SAU rtv")

Sindroamele alfabetice sunt deviatii oculareincomitente manifestate prinh-o inegalitate adeviatiei strabice la privirea in sus 9i in jos.

Denumirea strabismelor alfabetice este datdde litera pe care o sugereazd aspectul

r99

Page 48: 7fiziologie

(

{

I

ad

a

a

ad

ooolDpie!

AI

f l

Cmn(J C

Co(l €

repr

devialiei celor doi ochi la privirea in sus, inpozilie primard sau in jos.Sindromul in "Y"Se caracterizeazd prin prezenfa unei

diferen{e de cel pufin l5A intre deviafiilecorespunzltoare privirii in sus gi injos (ochiisunt in divergenJi la privirea in sus gi inconvergenf[ exagerati la privirea injos).Etiologia sindromuluiin "V" este multipli:

- anomalii de dezvoltare a orbitelor(dizostoze craniofaciale, maladia Crouzon,sindromul Apert);

- caracteristicl morfologici rasial6exagerat[ (populafiile din America de Sud,popoarele caucaziene);

- esotropie sau exotropie (strabismorizontal) care iqi modificd unghiul dedevia{ie (incomitenfi verticalE) la privirea insus, in pozilie primard gi in jos. Aspectul in"V" apare indeosebi in esotropia infantild.

- sindromul Brown;- hiperacfiunea oblicului mic asociatd

cu paralizia nervului [V;- hiperacfiunea mugchiului drePt

lateral;- hipoac{iunea dreptului superior.

Tratamentul indicat in strabismele in "V"este chirurgical, gi constS in procedee carediminul abductia la privirea in sus (slibireamicului oblic qi/sau intdrirea dreptuluisuperior) sau procedee care diminueazdadducfia la privirea in jos (intdrirea obliculuimare gi/sau sl6birea dreptului inferior).Sindromul in "AuEste mai pufin frecvent ca sindromul in "V",fiind caracterizat prin prezenfa unei diferenlede deviafie intre privirea in sus gi privirea injos de cel putin l0 A (ochii sunt inconvergen{[ la privirea in sus gi indivergenfb la privirea in jos).Etiologie- Caracteristicd morfologic6 rasiald orbitari(la populatiile mongoloide);- Exodevialie congenitald in pozilie primariasociatl cu hiperac{iunea primitivd aoblicului mare;- Parezd (paralizie) de oblic mic cuhiperacfiune secundar[ a oblicului mare;

200

- Hipoacfiunea mugchiului drept lateral saudrept inferior.Tratamentul este chirurgical, constind inprocedee operatorii diverse in raport de tipulde disfu ncf ie musculard.Dac6 se constatd o disfunc{ie a mugchilordrepti orizontali, se deplaseazd tendonulcontrar directiei cu hipoac{iune.Rafionamentul depinde de deviafia de bazd(in pozilie primard). Astfel in esotropie sepracticd retropozifia bilaterald a drepfilorinterni gi transpozifie superioard atendoanelor, iar in exotropie este aplicatiretropozitia bilaterald a drep{ilor externi cutranspozifia inferioari a tendoanelor.Dac[ se constatd o disfunc{ie a mugchiloroblici, se deplaseazi mugchii in planul lor deacfiune, efectudnd recul al oblicului maresau rezecfia dreptului inferior (in esotropie),ori rezec[ia oblicului mic sau recululdreptului superior (in exotropie).

o SINDROMUL DUANE

(SINDROMUL STILLING.TURK.DUANE, SINDROMUL DERETRACTIE A GLOBULUI OCULAR)

- Are drept semne clinice caracteristiceretrac{ia globului ocular gi ingustarea fanteipalpebrale la tentativa de adduclie provocatEde contractia simultand a muqchilor dreptiintem gi extern fibrozafi.- Apare de obicei sporadic qi mai rar subformi de cazuri familiale, fiind mai frecventunilateral (80%), gi predomind la sexulfeminin.Etiologia incrimineazd diverse tulburdri:,/ tulbur6ri de inervafie a mupchiului dreptextem datorate unei hipoplazli a nucleuluinenvului VI;,,/ anomalii musculare cu fibrozamugchiului drept extern, care esteinextensibil (cu limitarea abduc{iei 9iretracfia globului in adducfie).Caracteristicile clinice principale au fostdeja men{ionate:- limitarea abductiei;- protruzia globului in abducfie;

Page 49: 7fiziologie

- semnul "jartierei": devia{ia globului in sussau in jos in timpul adducfiei (derapajulmugchilor drepfi orizontali scurti 9i rigizi dela traiectoria normal6);- strabism convergent in pozilie primard saualteori ortoforia sau exotropia;- torticolis (cu capul inclinat spre parteaafectatd) indeosebi in formele unilaterale;- se pot asocia alte anomalii ocularecongenitale (microftalmie, colobom irian,heterocromie iriani);- pot fi asociate anomalii congenitaleextraoculare (surditate de percepfie, tulburdride vorbire, sindrom Goldenhar, anomaliicraniofaciale, scheletice, genito-urinare,anomalii ale urechii) jClasificarea Huber constatd 3 tipuri clinicede sindrom Duane:- Tipul I (cel mai frecvent) prezint[:t abducfia limitatl sau absent6;r adductie normald sau discret limitatd;I adducfie normali sau discret limitatd;r in pozilie primari existi ortoforie saudiscreti esotropie;- Tipul II (cel mai rar) se caracterizeazdprin:I limitarea adducfiei;I adducfie normald sau discret limitatd;o in pozilie primar[ ortoforie saudiscretd exotropie.- Tipul III prezintd:r limitarea adducfiei gi a abducfiei;r in pozilie primard ortoforie (deobicei)Diagnosticul diferenlial trebuie sd excludiparalizia de nerv VI (absenta abduc{iei,esotropie cu unghi mare), o fracturl orbitardcu interesarea dreptului intern (dateleanamnezei).TratamentulConservativ de supraveghere in cele maimulte cazuri c6nd pacienlii au vederenormal6, nu prezintd ambliopie, devia{iisesizabile in pozilie primari sau torticolis.Chirurgical se aplicl in cazurile cu deviatieocularl prezentl in pozilie primard ca gi incazurile cu torticolis. In principal se practicdretropozitia dreptului intern la ochiul afectatputdnd si fie practicate 9i alte tehnici

operatorii, in cazuri particulare.

SINDROMAL MOEBIUSSindromul Moebius este o entitatecongenital6 rard, cu aparifie sporadicd,datorat aplaziei congenitale a nucleilornervilor VI qi VII (uneori qi IX 9i XII), cumaniferstiri cl inice oculare gi extraoculare.Semne oculare'.- paralizie bilaterald de nerv VI cu limitareaabductiei;- in pozilie primard poate exista: esotropie(50% din cazui) sau ortoforie. Uneori poateapare o pseudoesotropie cu fixareincrucigat6;- torticolis;- semne ale paraliziei faciale: lipsa expresieifaciale, lagoftalmie, cheratopatie deexpunere;- atrofie linguali (prin interesarea nervuluiXrr);- anomalii ale toracelui gi membrelor;- tulburf,ri de degluti{ie (prin implicareanervului IX);- handicap intelectual moderat.

SINDROMaL BROII/N (sindromul debridd a muSchiului oblic superior)Este definit ca un deficit de ridicare alochiului, mai accentuat in adduc{ie. Are oformi congenitald, primar6, cdnd elementulpatogenic initial fiind o modificareanatomicd a tendonului reflectat al obliculuisuperior care devine inextensibil care seopune ridiclrii globului in adduc{ie .Exist[ gi o formd dobdnditd datoratd unorleziuni care implicd trohleea, limitandacfiunea oblicului superior (traumatisme,tenosinovite, fibrozd, aderenfe cicatriceale,scleritd, pansinuzitd, artritA reumatoidd).C aracteristici clinice :- ortoforie in pozilie primar6;- limitarea ridicirii globului in adductie 9inormalizarea treptat[ a ridiclrii, atunci cdndglobul trece in abduc{ie;- uneori pot fi observate: strabism in "V",hipotropie (devierea inferioard a ochiului) inpozilie primar6, atitudine vicioasd a capului

20r

Page 50: 7fiziologie

IS

F2

ct

IpP

nS]

t(

l l.{

t l

-A

v'

pi

\ E

(capul aplecat spre partea afectatd gi intorsspre partea opusd), ptozd palpebrald.D i a gno s t i c difere n |i al :- paralizia oblicului inferior (testul ductiilorfo4ate este negativ in paralizie gi pozitiv insindroamele restrictive);- miopatia tiroidiani (cu afectarea dreptuluiinferior gi drept intern);- fracturile plangeului orbitei cu interesareadreptului inferior gi oblicul mic (se opunridic6rii ochiului).Tratamentul respecti regulile valabile inc elelalte sindroame restrictive.Cdnd deviafia in pozifie primard qitorticolisul nu sunt semnificative clinic, nueste indicatd operatia.in cazul unei deviafii sau torticolis accentuat,se practicd in principal, sldbirea (tenectomia)oblicului mare.in sindromul Brown dobdndit se trateazdcauza care a generat afectarea tendonuluioblicului mare.

SINDROAMELE DE FIBROZ{ AMa$cHrLoR ocuLoMoroRrlnclud un gnrp de sindroame in care suntafectati mai multi mugchi oculomotoriinervafi de nervul oculomotor comun. Elesunt datorate unor tulburiri de elasticitate gilungime muscularl ce pot apare ca urrnare aunui proces de fibrozi muscularicongenital5 (primitivd) asociati cuhipoplazie sau pot fi cauzate de leziunidobdndite (miopatia tiroidiand).Sindromul de fibrozd generalizatd careafecteazd tofi mugchii oculomotori inervafide nervul III 9i ridic[torul pleoapeisuperioare, cea mai severi form[ clinicS. Secaracterizeazd prin oftalmoplegie extemdrestrictivd qi ptozd palpebrald bilateralicongenital6.Se transmite autosomal dominant (deobicei). in pozilia primari fiecare ochi estefixat sub planul orizontal (exist[ hipotropie),ochiul cu hipotropie putdn<i fi secundaresotrop, exotrop sau ortotrop.Migcarile in verticalitate ale globului ocular(indeosebi ridicarea) sunt severrestriclionate.

202

Conduita terapeuticd este chirurgical[consti in tehnici operatorii de sldbiremugchilor fibrozafi.Strabismus fixus intereseazd mugchii drepliorizontali. CAnd fibroza afecteazd drepliiinterni ambii ochi sunt fixafi in convergenfi(apare necesitatea diagnosticului diferenfialcu paralizia bilaterali de abducens). Infibroza drepfilor extemi ochii sunt fixali indivergenfS.Miopatia distiroidiand apare in 30-50% dincazurile de orbitopatie distiroidiand,afectarea mugchilor oculomotori fiindinsolitd de cea a ridicdtorului pleoapeisuperioare.Mecanismul patogen este de naturdautoimund avind o fazd de infiltratiemusculard gi una de fibroz[ retractili.Miopatia distiroidiand poate apare in hiper,hipo sau eutiroidie gi este bilateral,asimetricd. Sunt afectati in ordinedescrescdtoare mugchiul drept inferior, dreptintern, dreptul superior 9i dreptul extern.Restul ducfiei fo4ate este pozitiv cdnd aparediplopia.

STRABISMELE PARALITICE

Strabismele paralitice sunt consecinta unortulburSri ale motilitdlii oculare datorate uneileziuni musculare sau, in cele mai multecazui. unei leziuni a nervilor oculomotori,sau a centrilor superiori de control aioculomotricit6lii.EtiologiaParaliziile oculomotorii sunt afecliunifrecvent intdlnite in practica clinicS. Atuncicdnd se constate paralizia unui mugchioculomotor este vorba de fapt de paralizianervului care il deservegte, leziunea putdndfi localizatd la diferite nivele ale sistemuluinervos.Valoarea semiologici a unei paralizii oculareeste deosebit de importanti avdnd valentemultiple. Astfel, paralizia poate constituimanifestarea clinicd a unei afectiuni latente asistemului nervos, identificarea corectd gicompletl a caracteristicilor clinice aledeviafiei oculare are valoare de localizare a

9ia

Page 51: 7fiziologie

sediului afectiunii respective fiind uti16pentru aprecierea evoluliei gi prognosticuluiacesteia. Studiul clinic al unei paraliziioculare trebuie efectuat totdeauna in cadrultabloului clinic general.Un prim aspect in etiologia strabismelorparalitice este precizarea diferenfei intreparaliziile congenitale gi cele dobdndite:- paraliziile congenitale determind fibrozdmusculard, restrictii, diferenta intre deviatiastrabicd primard gi secundard este micd gitestul ducliilor pasive este pozitiv.- paraliziile dobdndite nu se insofesc defibrozd musculari gi fenomene restrictive,deviafiile secundare fiind mult mai mari fatdde cele primare. , iA fost formulatd o schemd privind etiologiaparaliziilor oculomotorii dob6ndite in raportcu nervul oculomotor afectat gi vdrstapacienlilor:

CARACTERISTIICLE CLINICE ALEPARALIZIILOR OCULARETabloul clinic al paraliziilor oculomotoriicuprinde simptome subiective gi semneobiective care faciliteazd stabiliread iagnosticului diferential.Simptomele subiective sunt reprezentate de:diplopie, falsa proieclie gi tulburdrile reflexe,Diplopia constituie un simptom de mareimportanld care atrage atenlia pacientuluiexistdnd gi cazuri fruste in care diplopia nueste semnalatd de acesta trebuind si fie atentcercetat6.Prezenla diplopiei este un simptom aproapeconstant, ea fiind o dovadd a faptului cdsistemul nervos nu mai are capacitatea de a

reac{iona (prin neutralizare qi CRAimpotriva diplopiei). Diplopia este agadarapanajul strabismului paralitic cu debuttardiv, dupi vdrsta de 6-7 ani.Pentru a ft simptom al unei paraliziioculomotorii diplopia trebuie sd fie prezentdin vedere binoculard. Uneori diplopia poatesd nu fie interpretatd de pacient ca o vederedubl6 (ci ca o vedere tulbure), cdnd imagineaadeviratd a ochiului sdndtos gi cea falsd aochiului deviat nu sunt net separate.Diplopia poate sd apard gi si stdnjeneascdvederea numai in anumite directii ale privirii(coborirea treptelor unei sciri) sau poate fimascatd de o ptozi. in evolulia paralizieioculare diplopia poate persista pdnd ladisparilia cauzei strabismului, ori se poateatenua in timp prin evolu{ia paraliziei.Falsa proieclieFalsa proiecfie (falsa localizare a obiectelorin spaliu) constd in aprecierea eronatd asitua{iei obiectelor. Pacien{ii cu paraliziioculomotorii localizeazl eronat obiectele inspafiu, aflate in cdmpul de acliune almuqchiului paralizat, acestea fiind deviate insensul de ac{iune al acestui mugchi.Mecanismul patogenic este reprezentat decantitatea mai mare de influx nervos destinatunui mugchi paralizat, necesard pentru caochiul sd se deplaseze gi imaginea obiectuluiprivit sd se formeze in macul6. Pacientulcongtientizeazd acest influx m6rit, dar ignorifaptul cd mugchiul nu a rdspuns adecvat, areimpresia falsd a unei deplasdri mai mari aochiului in direcfia de actiune a mugchiuluiparalizat gi va localiza obiectul mai departefati de pozilia sa real6, in direcfia de acliunea mu gchiulu i paralizat.Falsa proiecfie este un simptom inconstantce apare numai in perioada de debut a uneiparalizii gi dispare cu atdt mai repede cu cdtpacientul este mai tindr. Falsa proiecfie sepoate examina cu dispozitivul Landolt.Acesta constl intr-o tabl6 neagri dispusdvertical, avdnd desenati pe ea o linie albdverticali. O plangetd orizontali fixatd petabla neagrd prezintl la marginea liberd omentonieri pentru bdrbia pacientului. Astfelaqezat, subiectul nu poate vedea partea

COPII ADULTI VARSTNICI

it I ramailsme(inclusivobstetricalc)Nedeterminal€25%

Anewlsme(carolidiene insinusul cavemos)Traumatisme (infomd sfeoidali,sinusul cavmos)

Accident€ vasculare(HTA,arterioscleroa,diabetul)

TraumatismeNedeteminatc36%

Traumatisme Traumatisme

. l Tumori(atrocrtom)TmumatismcInfecPi(meningit€,encefalite)N€determinat€27%

scleroza multlplaTumori cerebrale(sempatognomonrcde HIC)Traumatisme

ACCtOente vascuEre

(HTA,arterioscleroza,diabetul)

203

Page 52: 7fiziologie

inferioard a tablei gi nici linia orizontaldgradati. Solicitdm pacientului (cu ochiulsdndtos acoperit) sd arate cu degetulprelungirea inferioard a liniei verticale. El vaatinge intotdeauna un punct mai indepdrtatde aceast6 linie in direcfia mugchiuluiparalizat. Num6rul de centimetri (la dreaptasau la stdnga liniei vericale) aratd gradulfalsei proieclii.Tulburdrile reflexeSe manifesti sub form6 de senzatie deamefeali (vertij), grea[6, vtrrsituri, mersnesigur. Acestea sunt consecinla diplopiei 9ia falsei proieclii care au ca rezultatdezorientarea pacientului in spa{iu. Acestetulburiri dispar sau se atenueazd lainchiderea sau acoperirea unui ochi.Semnele obiective sunt deviafia ocular6,limitarea miqcdrilor in sfera de acfiune amu gchiu lui par alizat gi atitudinea particularia capului qi gdtului (torticolisul).Devia{ia globului ocular se produce datoritihipoacfiunii mugchiului paralizat, ochiuldeplasindu-se in direc{ia opusi mugchiuluipar alizat, datoriti antagon i gti lor homol ateral ila care nu li se opune mugchiul paralizat.Atunci cdnd ochiul slndtos este fixator 9iochiul afectat deviazd apare devialiaprimard.Deviayia secundard este pozifia pe care oadoptd ochiul s6nitos, in momentul in careochiul cu paralizie este fixator.in strabismele paralitice deviatia secundardeste mai mare decdt deviafia primar6, acestaspect diferentiind strabismele paralitice destrabismele concomitente (funcfionale) undecele doud tipuri de devia{ie sunt egale.Devialia oculard primarl nu este practicsingularl, ci existd o tulburare oculomotoriemult mai extinsi care afecteaz[ echilibrultuturor mugchilor ce acfioneazi pentrurealizarea unei anumite migc[ri oculare,conform legilor inervafiei mugchiloroculomotori.Astfel, cdnd un mugchi este paralizat are loc:- o hiperacfiune a antogonistului homolateral(de exemplu: in paralizia mugchiului dreptextern de la ochiul drept apare o hiperacfiunea dreptului intem de la acelagi ochi).

204

- hiperacliunea mugchiului cu acliunesinergicl incrucigati al ochiului congener(mugchiul conjugat) care contribuie laefectuarea aceleiagi migcdri conjugatebinoculare (de exemplu: in paraliziadreptului extern al ochiului drept exist[ ohiperactiune a dreptului extern la ochiulstdng).- hipoacfiunea antogonistului muqchiului cuac{iune conjugati de la ochiul congener (deexemplu: in paralizia dreptului extern dreptse produce o hipoacfiune a dreptului externla ochiul st6ng).Atunci cdnd ochiul paralizat nu este director,el va fi exclus (prin acfiunea antogonistuluidirect), iar cind este director, el va continuasd asigure fixafia, ochiul neparalizat fiindexclus (prin hiperacfiunea muqchiuluisinergic incrucigat).Limitarea miscdrilor oculare in sfera deacliune a muSchiului paralizat se evidenfiazdprin examenul duc{iilor gi versiilor pacientulurmdrind cu privirea un indicator in cele 8pozitii diagnostice.C0nd paralizia este mai discreti se pune ineviden{6 cu aj utorul testului Hess-Lancaster.De asemenea, se poate determina cimpul demotilitate al ochiului paralizat (la perimetrulForster) constatind reducerea cdmpului defixafie monocular in direcfia de acfiune amugchiului paralizat.Atitudinea particulard a capului Si gdtuluiParalizia unui mugchi oculomotor poate fipa(ial compensati printr-o atitudineparticulari a capului, care va fi intors indirecfia de acfiune a mugchiului patalizat,pentru a se atenua diplopia (de exemplu: inparalizia dreptului extern drept capul estedeplasat spre dreapta).Situafia este mai complexd in paraliziilemugchilor cu acfiune vertical6. Acesteaspecte sunt schematizate in tabelul urmltor:

Ochlul Mugcbiulnrrrlltst

Crpullntors

Crpul Poziliemenlonulul

OD

Drmt sumriol DrcaDta SUnca fudicat

Drst inferior DreaDta Dremta CoborAt

Oblic supsior Stengo Stensa CoboratOblic inferior Stinca Dreapta tudicat

OS

Drot suDerior Stansa Dreapta Ridicat

Drept inferior Stensa Stansa Coborat

Oblic suosior DrcaDta DreaDla Coborat

Oblic inferior Dreapta Stinca Ridicat

Page 53: 7fiziologie

Atitudinea particulard a capului poate devenipermanentd, constituind torticolisul deorigine oculard. Acesta apare indeosebi lacopil in paralizia oblicului superior, dar gi laadult prin lezarea oblicului superior printrepanarea sinusului frontal (in sinuzite).

DIAGNOSTICUL UNEI PARALIZIOCULARESe stabilegte pe baza simptomelor gisemnelor clinice amintite anterior.Se efectueaz6 o succesiune de examinlri:r studiul ductiilor, versiunilor;r evidenlierea diplopiei gi a tipuluiacesteia;t diagnosticul mugchiului paralizat pebaza diplopieio teste de tractiune;i examene electrooculografice. '

Diagnosticul unei parclizii oculare este ingeneral ugor, cel mai dificil este indiagnosticul etiologic in vederea instituiriiunui tratament adecvat. Paralizia oculardtrebuie sd constituie un semnal de alarmlpentru diagnosticarea unei afecliunineurologice sau generale.DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL trebuiesd vizeze mai ?nt6i diferentierea intrestrabismul paralitic Ai cel funclional:- in strabismul paralitic existd limitarea sauabsenla migcirilor oculare pe cdnd, instrabismul funcfional nu se observi afectareamiqcdrilor oculare;- in strabismul paralitic existi incomitenfd,unghiul de deviafie strabicd fiind diferit infunclie de directia privirii, in timp ce instrabismul funcfional acesta estecvasiconstant (exist6 concomitentd);- unghiul de devialie secundar este mai maredecdt unghiul de deviatie primar instrabismul paralitic in timp ce in formaclinicd func{ionali deviafia primard 9i ceasecundard sunt egale.Este necesar de asemenea, diagnosticuldiferential intre strabismul paralitic ai alteafecfiuni care pot imbr[ca aspecte cliniceintrucdtva asemdndtoare:

'/ Strabismele restrictive sunt dificil dediferenliat de strabismul paralitic, deoarecepi acestea prezintd, limitari ale migcdriloroculare gi deviafie incomitent6.Testul ducliilor pasive pozitiv gi uneoriretracfia ochiului in orbitd permitconfirmarea diagnosticului de strabismrestrictiv../ in miopatiile distiroidiene existd olimitare a migclrilor oculare datoritifibrozlrii unuia sau mai multor mugchioculomotori. Testul ducfiilor pasive estepozitiv in miopatia distiroidiani.r' Miastenia poate necesitadiferenfierea fald de strabismul paralitic.Aceastd afecfiune poate debuta cu simptomede paralizie oculomotorie gi indeosebi dudiplopie. Testul ducliilor pasive este negativiar in timp apar celelalte manifestdriexhaoculare caracteristice miasteniei.

EVOLUTIA UNEI PARALIZIIOCULOMOTORIIExisti mai multe posibilitdli de evolulie intr-o paralizie oculomotorie:o evoluiie spre vindecare cu regresierapid6, in c6teva sdptdmdni, cu dispariliatuturor manifestdrilor subiective 9i obiective;o persistenfa paraliziei o perioadiindelungatd sau definitiv. cu aparilia defenomene subiective gi obiective;,/ subiectiv (senzorial) consecin{elesunt diferite in funclie de vdrsta pacientului'La copil (sub v6rsta de 6-7 ani) se instaleazlneutralizarea apoi ampliopia gi CRA, in timpce la adult apare diplopia, falsa proiec{ie 9ifenomenele reflexe (care in absenfatratamentului persistd indefi nit).,/ obiectiv, aldturi de deviafia primar6se instaleazi tulburdri oculomotoriicomplexe, care conduc spre un prognosticnefavorabil.a evolufia spre concomitenfi instrabismul paralitic este cu atAt maifrecventd cu cdt debutul afecfiunii esteestimat la o vArstd mai mic6. Prin modific6risecundare (explicate prin legea lui Hering qi

legea lui Sherrington) migcdrile oculare sepot recupera mai mult sau mai Pulin

205

Page 54: 7fiziologie

SCIil

ramuin raopevindrrefle.convincdprinsupelochirPARocIParalmai Idatornervldintr,prinfavorafeclpoat€bilateEtiol- rurrcu(parapatoE- t rpu lsa- afeanevt- inf( ence- HT.la sut- sin,sinus- trt

infect- fra<otice\Ianrabdu- esol- l imparal:

complet, strabismul paralitic devenind astfelconcomitent.FORME CLINICEDupd sediul leziunilor nervoasesistematizeazd paraliziile oculomotorii potl 1 '

r paralizli musculare (rar intdlnite) potfi: primitive in atingeri musculare (miopatie,miastenie) sau secundare postoperatorii(operafii pe mu$chii oculari sau in sferao.R.L.);r paralizii orbitare - leziunea nervuluieste la nivelul orbitei;f paralizii tronculare - nervul poate filezat la un anumit nivel al traiectului latrunchiul cerebral la mugchi;tr paralizii radiculare - leziunea estelocalizatd pe po(iunea dintre originea real6

;i originea aparentl a nervului, la nivelultmnchiului cerebral;r paralizii nucleare - apar prin leziuniale nucleilor nervilor oculomotori localizatiin tnrnchiul cerebral;I paralizii supranucleare - determinatede leziuni ale fibrelor de asociafie saucentrilor supranucleari de control; suntdenumite paralizii ale privirii, sau paraliziide funclie (paralizia migcirilor deverticalitate, de lateralitate, parahziaconvergenf ei, parclizia divergen{ei);r paralizii corticale - determinate deleziuni ale centrilor superiori corticali decontrol oculomotor.\u vom aborda in acest capitol paraliziileoculomotorii in care leziunile depdgescorbita, deoarece acestea fac obiectulpatologiei neurooftalmologice.Prin urmare vom trece in revisti aspectelegate de paraliziile izolate ale celor treinervi oculomotori 0II, IV, VI) gi cAtevasindroame reprezentdnd paralizii combinateale trunchiurilor mai multor nervioculomotori in care sediul leziunii esteorbitar sau periorbitar.PARALIZIA NERVULUIocul-oMoToR coMUN (In)\enr:l III asiguri inervafia majoritiliirruschilor oculomotori externi, a

lii6

ridicdtorului pleoapei superioare gi amusculaturii oculare intrinseci.Paralizianeryului III poate fi:- congenitali sau dobdnditd;- unilaterald sau bilaterald:- extrinsecd (afecteazd numai mugchiioculomotori), sau intrinsecd (afecteazfnumai musculatura intrinsecd oculard);- totald (afecteazd ?ntreg trunchiul nervului)sau parfiald (afecteazd numai un anumit ramnervos).Etiologia este variatd, putdnd fi:tr idiopaticd (cauza este necunoscutl inaproximativ 25% din cazurl);B vascularS: angiopatie hipertensivd'sau diabeticS (debut brusc cu oftalmoplegienedureroasd sau dureroasd - in diabet - ftrAsemne pupilare la un subiect cu HTA sau DZcu vdrsta peste 50 ani); anevrisme de arteracarotidi intern[ sau de arterd comunicantdposterioard (debut brusc cu dureri orbitare,pupila in mi&iazd fix6, asociatl cuparticiparea nervilor IV, gi VI).a traumatici: traumatisme orbitare saucranio-cerebrale forte ;tr alte cauze: fumori cerebrale,vasculite (in boli de colagen, sifilis, etc),sindroame orbitare sau periorbitare in care seasociazi cu paralizia altor nervi oculomotori(vor fi tratate ulterior), poliradiculonevrite,intoxicalii exogene (etilism cronic), etc.Parqlizia totald de oculomotor comun secaracterizeazd prin:- ptozdpalpebralS;- la ridicarea pleoapei apar gi celelaltesimptome;- globul ocular deviat in afari 9i pufin in jos(prin acfiunea dreptului extern gi a mareluioblic);- ochiul este aproape complet imobil,persisti numai miqcarea in afari gi mai pufinin jos;- limitarea sau absenfa adduc{iei, supra giinfraductie, cu abducfie pistratd;- diplopie heteronimd (apare numai cdndpleoapa este ridicatd);- pupila in midriazi fix6, areactivd.Paralizia parliald este mult mai frecvent[, inacest caz fiind prezente numai o parte din

Page 55: 7fiziologie

semnele clinice enumerate, in func{ie deramurile nervoase afectate.in raport de etiologie, se poate constata dupdo perioadi (de obicei 6 luni) evolufia sprevindecare a paraliziei prin reaparifiareflexului pupilar de acomodalie-convergenfd, reflexul fotomotor rlmdndndincd abolit (fals semn Argyll-Robertson) sauprin migcarea de retractie a pleoapeisuperioare concomitent cu coborireaochiului (semnul pseudo - Graefe).PARALIZIA NERVULUIOCULOMOTOR EXTERN VIParalizia nervului VI (abducens) este ceamai frecventl dintre paralizii le oculomotorii,datoritd unor particularitili anatomice , alenervului. Nervul VI este cel mai subliredintre nervii cranieni qi are un traiect lungprin spaliul meningeal, aspecte. carefavorizeazd lezarea acestuia in diferiteafectiuni compresive. Paralizia de nerv VIpoate fi congenitali sau dobdnditl, uni saubilaterald.Etiologia- tumori craniene sau alte procese patologicecu hipertensiune intracraniani (HIC);

$nralizia de nerv VI bilaterald estepatognomonicd pentru HIC);- traumatisme craniene cu exoftalmiepulsatilS (fi stula carotido-cavemoasd);- afecfiuni vasculare (hemoragii, mai raranevrisme);- inflamafii ale sistemului nervos central(encefalite, meningite);- HTA, arterioscleroza, diabetul (debut bruscla subiecli peste 50 de ani);- sindrom de fantd sfenoidall, sindrom desinus cavernos;- tromboflebita sinusului cavernos (ininfectii severe);- fracturi de stdncd temporali sau afecliuniotice (asociat[ cu leziuni de trigemen.Manifestlri clinice in paralizia deabducens- esotropie in pozilie primar6;- limitarea sau absen{a abductiei pe ochiulparalizat;

- diplopie homonimd (maximd la privireaspre direc{ia de acfiune a mugchiului dreptextern);- atitudine compensatorie a capului care esterotat spre partea ochiului afectat;- falsa proiectie este in direclia mugchiuluiparalizat.Pseudoparalizia de abducens poate fiobservatd in: sindromul Duane, orbitopatiadistiroidian6, miastenia gravis, sindromulParinaud (paralizia migcdrilor deverticalitate).PARALIZIA NERVULUI TROHLEAR(NERV IV)Paralizia de nerv IV (patetic, trohlear) poatefi congenitald sau dob6ndit6, uni saubilateral6.Paralizia de nerv trohlear rimine de multeori nediagnosticat6, deoarece semnele clinicesunt latente.Cauzele paraliziei nervului IV sunt:- traumatisme (50% din cazuri) orbitare saucraniene (atingerea poate fi bilaterald);- leziuni vasculare (25% din cazuri) in HTA,accidente vasculare, hemoragii, anevrisme;- fenomene compresive (cu hipertensiuneintracraniand (tumori);- procese inflarnatorii cerebrale (meningite,encefalite);- afecfiuni demielinizante (sclerozi multi-pla);- sindrom de fant[ sfenoidal[, sindrom devdrf de orbit6, sindrom de sinus cavernos;- pseudotumori inflamatorii orbitare(sindrom Tolosa-Hunt - asociere cunevralgie de trigemen homolaterali 9ir[spuns favorabil la corticoterapie).Semne clinice- limitarea coboririi globului ocular inadducfie cu devia{ie in sus gi rota{ie externd(hipertropia 9i exciclotropie) c6nd ochiulsindtos este fixator; dacd ochiul patalizateste fixator, ochiul sdnltos are hipotropie.Hipertropia este accentuatd la privirea in jos

9i lateral (spre partea opusi muqchiuluiparalizat) cre$te la inclinarea capului departea afectati gi scade la inclinarea capuluide partea opusi (testul Bielschowskypozitiv);

207

Page 56: 7fiziologie

IIrC

ct

o

l l :

\ 'n r

;Cr

,-{

1r

T

oTrf

ie- i

n0

? n

r\-

, i t

retl'ctr

stePr,J

- ir u l

- z l

f

J : i- t : ,

; i

ina

- diplopia este homonimi verticald, rotatorie

ii se accentueazd la privirea in jos (frrdr mplicarea pleoapei superioare);- atitudine particulari a capului $i gatului curorticolis (mentonul este coborit cu capulrotit gi aplecat pe umdrul de parteasinitoasd, pacientul "merge ca pentru acduta gdlceav6"); acestd atitudinecompensatorie serve$te pentru evitareadiplopiei.In paraliziile vechi se instaleazd ocontracturd a antagonigtilor (indeosebi aoblicului mic) de aceeagi parte, tabloul clinicse modific[ gi diagnosticul diferential estenecesar cu o paralizie a dreptului superior dela ochiul congener.Diagnosticul paraliziei de nerv IV sestabilegte utilizAnd testul celor trei pa$i("three step test") gi testul cu doud bagheteMaddox, care studiazd gi m[soard devialiastrabicd in cele noul directii ale privirii gi deasemenea cu capul inclinat pe umirul dreptsau pe umirul stAng.Testul Hess-Lancaster este util indiagnosticarea mugchiului paralizat (ladebutul paraliziei) gi pentru a urmdrievo I uf ia parabziei oculomotorii.

PARALIZII COMBINATE ALETRUNCHIURILOR NERVOASEin funclie de sediul leziunii pot fi realizatediferite sindroame:S i ndromul de fontd sfenoidald.A, fost descris de Rochon-Duvigneand, casemn de osteoperiostitd sifiliticS. A fostsemnalat ulterior in procese patologicelocalizate la nivelul sau in vecinitatea fanteisfenoidale (traumatisme de orbiti, fracturi decraniu iradiate, tumori, anevrisme decarotidi internd, etc.)Caracteristicile clinice decurg din lezareanervilor III, ry, VI gi a ramurii oftalmice atrigemenului:- oftalmoplegie externd totalS cu globulimobil gi ptoz5 palpebrald;- pupila in midriazd fix[;- hipoestezie sau anestezie in regiuneahemifrunlii gi pleoapei superioare;

108

- hipoestezie sau anestezie corneand (uneoncheratitd neuroparal iticd) ;- exoftalmie moderatb prin stazd in veneleoftalmice.Sindromul de vdrf de orbitdEste denumit gi sindromul de joncliunepetrosfenoidald descris de JacobClinic se caracterizeazd prin asociere lamanifestdrile sindromului de fantdsfenoidald de semne ale lezdrri nervuluioptic:- sclderea progresivi a acuitdlii vizuale careajunge in final la atrofie opticd cu cecitate;- alterarea cdmpului vizual in stadiile iniliale(cu scotom central).Etilogia este similard cu a sindromului defantd sfenoidali putind fi tumorald,traumaticd, vasculard (anevrism),inflamatorie.Sindromul de perete extern al sinusuluicavetnosDescris de Ch. Foix. este in diverse leziunipatologice ce afecteazd formaliunilenervoase situate la nivelul sinusului cavernos(nervii oculomotor comun, nervul trigemengi uneori nervii VI gi IV).Manifestdrile clinice diferi in funclie delo c alizar ea I eziuni lor :- sindromul pdrYii posterioare a lojeicavernoase (sindromul de gaurd ruptdanterioard) se cancterizeazd prin lezareanervului oculomotor comun (cu paraliziecomplet6) gi leziunea tuturor celor treiramuri ale trigemenului (senzitiv gi motor) giuneori paralizie de nerv VI gi IV.EtiologieSe intilnegte indeosebi in anevrismul decarotidd internS dar qi in tumori aleganglionului Gasser, tumori maligne decavum propagate Iabaza craniului prin gauraruptd anterioard, tumori metastatice,colesteatom al vdrfului stincii temporale.Sindrom de por1iune medie cu lezarcaramului oftalmic gi maxilar superior aletrigemenului gi oftalmoplegie totalS prinlezarca complet6 a oculomotorului comun.Se intdlnegte in fistule carotido-cavernoase,traumatice, anevrism al arterei carotideinterne, ffomboza sinusului cavernos.

Page 57: 7fiziologie

Sindrom al porliunii anterioare cu lezarearamurii oftalmice a trigemenului gioftalmoplegie total[, uneori insofite gi deafectarea vdrfului orbitei (lezarea nervuluioptic).Din punct de vedere al facilitdlii stabiliriidiagnosticului in practica curent6, seobserv6:- o formd clinici intracavernoasS caredebuteazi cu paralizie de nerv VI, gi secompleteazd cu lezarea nervilor III, IV gi V,datorati indeosebi unui anevrismintracavemos;- o forml clinicd extracavernoasl cu lezareainitiali a nervului III gi apoi a nervilor V giVI, int6lnitd in anevrismele supraclinoidiene,tumori selate, abcese ale sinusului sfenoid;- o form[ anterioari, de origine indeosebitumorald prin metastaze.

TRATAMENTUL STRABISMELOR

OBIECTIVE. PRINCIPI. CONDUITATratamentul strabismului are ca obiective:a Recuperarea tulburdrilorsenzorio-motorii care necesit6:- oblinerea alinierii globilor oculari;- dezvoltarea sinergiei motorii binocularenorrnale:- oblinerea unei acuit6{i vizuale cdt maiapropiate de valoarea normald pentru ambiiochi nu numai in condilii de examinare ci giin activitatea curentd cotidiani;- anularea tulburlrilor senzoriale(neutralizarea, ambliopia, corespondenfaretinianl anormali, diplopia);tr Restabilirea unei vederibinoculare normale (cu dezvoltareastereopsiei).Principii de tratamento Tratamentul strabismului poate gitrebuie si fie efectuat de medicul oftalmolog(oftalmo-pediatru dac[ exist[ astfel decabinete);o Tratamentul are scopuri diferite giutilizeazd metode variate in raport cu formaclinicd (strabism funcfional sau paralitic), cagi in functie de vdrsta de debut (la copil,inainte de dezvoltarea vederii binoculare 6-7

ani, sau dupi aceastl vArstd ori la adult,respectiv inainte sau dupd consolidareavederii binoculare);o Tratamentul strabismului la copilnecesiti o bund colaborare cu familia caretrebuie avertizatd cd este vorba de untratament de lung[ duratd gi trebuie instruitiprivind motivafia gi etapele tratamentului;o Strabismele apdrute in primii ani deviafd ca gi prezenfa ambliopiei trebuie tratateimediat ce copilul a fost adus la consultalie.Cu cit momentul inceperii tratamentului estemai aproape in timp de debutul strabismuluicu atdt rezultatele obtinute sunt mai bune;tr inainte de inceperea tratamentului seva alcdtui gi completa o figE de strabism,care trebuie sd confind date anamnestice c6tmai detaliate, un bilant ocular complet,morfologic Ai funcfional, precum gi datefurnizate de examenele clinice specifice.Trebuie de asemenea stabiliti dezvoltareapsihica a copilului gi efectuarea unui examenneuropsihiatric cdnd existd tulburbri psihice,deoarece persistenfa acestora poate influenlanegativ rezultatul tratamentului ;o Nu existl un tratament unic al uneiforme clinice de strabism ) care se aplicd latoii copiii conform unei scheme rigide.Mijloacele terapeutice trebuie si fie adaptatefiec[rui caz in parte. parafrazdnd dictonul"Nu existd boli, ci bolnavi";o Nu existd o metod[ de tratament instrabism cu rezultate absolut sigure care sdconducd totdeauna la vindecare, ci existdmai multe metode care aclioneazdconvergent pentru a obline vindecarea.Metodele de tratament utilizate in strabismpot fi clasificate in:- Tratamentul medical (optic, pleoptic,ortoptic, medicamentos);- Tratamentulchirurgical.Privind succesiunea celor doud etape detratament medicaVchirurgical au existattotdeauna multe opinii gi numeroasecontroverse.Unii autori suslin chirurgia de primi inten{ie,urmatd de aplicarea celorlalte metode detratament.Alfi strabologi opiniazi pentru chirurgia de

209

Page 58: 7fiziologie

HprC X

Pr(.drelutrpas i rEt

:ln(

nueb

latprim im(t'l i

, "n l l

.-rb

+rFriIn'lle:u l\ i l

: i r- t ; ,

u i l

SC

3nI .

i p

t n

:3 !

in

. ^ tl g l

J o '

i _ i

l L (

ani

.'oln r i

ao 'j

: 4

i -

ultimb intenlie, dupd ce prin metodemedicale s-a ob{inut o A.V. egal5 la cei doiochi gi o vedere binoculard normal[ sau catmai aproape de normal.Prezentim in cele ce uffneazA principalelemetode de tratament medical 9i chirurgicalutilizate in strabism.

TRATAMENTUL MEDICALTRATAMENTUL OPTICPrescrierea corecliei optice in strabism areca obiective:- corectarea deficitului senzorial, cuob{inerea unei acuitdti vizuale optime careasigure baza pentru dezvoltarea vederiibinoculare;- inldturarea efectelor provocate dedezechi I ibrul acomodaf ie-convergentd.Existd trei aspecte ale tratamentului optic:- corectie opticd a ametropiilor (realizati deobicei cu lentile de ochelari aeriene);- corectie opticA cu lentile bifocale sau cufocar progresiv;- coreclia deviatiei strabice cu lentileprismatice.- Corec{ia optici cu ochelariCoreclia opticd adecvatd a tulburlrilor derefractie cu obtinerea unei acuitSli vizualeoptime este o mdsur6 terapeutici necesard incazurile in care dezechilibrul oculomotoreste datorat unei ametropii.Dupi cicloplegie gi mdsurarea refractieitotale, in func{ie de tipul deviafiei se prescriecorectie totald sau subtotali, cu revizuireacorec{iei dupd o perioadd de purtare aochelarilor (de obicei 6 luni) dupd o nouideterminare a refracfiei. Indica{iile deratament optic in diverse forme clinice destrabism asociat cu defecte de refracfie autbst menlionate anterior.Vom mentiona totugi atitudinea recomandatdin cAteva situafii particulare:- in astigmatism este indicatd corec{ia totaldr.teoretic) dar rareori pacienfii o suportd laprima prescriere. Ca urmare, se va prescrieacea corectie subiectiv[ care asiguri cea maibunl A.V.. Neajunsurile schiascopiei suntdepd;ite prin utilizarea refractomteruluiautomatizat (dioPtron).

110

- in cazurile cu anizometropie se prescnecorectia m6suratd dupd cicloplegie pentrufiecare ochi in parte, dacd diferenfa intrelentile este bine suportatd (miopii suportdbine diferente mai mari). Ca alternativl sepoate recurge in cazurile dificile deametropie la corecfia cu lentile de contactsau prin procedee chirurgicale (chirurgiarefractivd a corneei cu laser excimer).

Pacientul la care i s-a prescriscorecfie opticd va fi supravegheat princontroale repetate, la intervale variabile detimp in funclie de tipul 9i importaniadezechilibrului oculomotor (in general la 6luni interval).

, La fiecare control se determind A.V.gi refracfia pentru o eventual[ modificare acorecfiei.Postoperator se reia purtarea corectieioptice, cu unele modificdri. Dacd se constaticd o esotropie a fost hipercorectatd semenfine valoarea lentilelor convexe (cu plus)gi se scade sau se suprimd lentilele concave(cu minus). Dacd esotroPia a fosthipercorectat[ (cu exotropie secundarS) sepoate recomanda sc[derea sau suprimarealentilelor convexe sau prescrierea de lentileconcave.- Corecfia cu ochelari cu lentile bifocalesau cu focar progresivA fost prezentatd anterior cdnd a fost descristratamentul esohopiei acomodative.- Corecfia devia{iei cu prismePrincipiul utilizdrii prismelor in strabologiese bazeazd pe o lege a fizicii optice caresustine cd un fascicul de lumind este deviatla trecerea printr-o prismi spre baza acesteia.De exemplu, intr-un sffabism convergent, lacare imaginea este deplasati pe hemiretinanaza\6, o prismi cu baza extern va deplasaimaginea temporal, aceasta putdnd ajunge pemaculd cdnd este utilizatd o prismd de oanumitd valoare.Prismele oferl posibilitatea de a menlineconexiunile binoculare normale, chiar incazul lipsei paralelismului axelor.Prismele se plaseazd astfel incAt baza sd fieorientat[ in directia opusd devia{iei caretrebuie corectatd (de exemplu, in esodevialii

Page 59: 7fiziologie

prisma va fi plasatd cu baza extern, iar inexodevialii cu baza intern).Prismele nu redreseazd unghiul strabic(decAt in strabismele cu unghi mic), elereprezintd doar un adjuvant terapeuticutilizat pentru a rupe conexiunile binocularepatologice gi a permite funclionareasimultand a celor doud macule.Existd mai multe tipuri de prisme:- Prismele convenfionale se pot utilizaincorporate in lentilele sferice sau cilindricenumai pdnd la valoarea de 8-10 D (provoacdaberatii de sfericitate)- Prismele Fresnel (Waferprism) suntfabricate din material plastic fiind alcituiteprin al5turarea mai multor prisme de valoaremic6, ajungdnd pdni la 35D. Ele pot fimontate in orice ram6 de ochelari, dar nu potfi incorporate in lentile sferice sau cilindrice.- Prismele suple Jampolski sunt fabricatedupd acelagi principiu ca prismele Fresnel,putdnd fi aplicate pe suprafa{a lentilelorobignuite de ochelari. Cu aceste prisme sepoate realiza combinalia sfero-cilindro-prismatic[.Indicaliile terapeutice ale prismelorHeteroforiile decompensate care provoacdtulburdri funcfionaleValoarea total6 a prismelor va fi jumdtatedin valoarea devia{iei la cover-test gi va fidin nou impS(iti la cei doi ochi, astfel inc6tse va prescrie jumitate din valoareaorismelor.in insuficienla de convergenld cu simptomede astenopie este indicati prescrierea deprisme cubaza nazal cu valoare de 2-3 D infa{a fiecirui ochi.in strabismele divergente intermitente seprescriu prisme cu bazele orientate nazal, cuvaloare de aproximativ 2/3 din valoareadeviatiei.Esotropiile tardive normosenzoriale suntacele devialii care survin dupl virsta de 3-4ani gi pistreazd timp de cdteva luniconexiunile binoculare normale. Valoareaprismelor este egall cu valoarea deviatiei lacover-test.in paraliziile oculomotorii pnsmele au rolulde a inldtura diplopia.

In nistagmu,s rolul prismelor este acela de adeplasa globii oculari in direclia de blocaj asecuselor nistagmice (in privire laterald sauin hipoconvergenfd) gi de a ameliora in acestfel acuitatea vizuald.

TRATAMENTUL AMBLIOPIEI(PLEOPTIC)Scopul tratamentului ambliopiei estenormalizarea acuitalii vizuale a ochiuluiambliop cu egalizarea acuitSlii vizuale la ceidoi ochi.Principalele metode utilizate in combatereaambliopiei sunt: ocluzia, penalizarea gistimularea maculei ochiului ambliop.OCLUZIASpre deosebire de alte metode de tratamentcare au fost abandonate de-a lungul timpului,ocluzia rdmdne gi in prezent metoda cea maieficientd de tratament in ambliopia strabicd.Ocluzia este utilizati in marea majoritate acazurilor in tratamentul ambliopieifunc{ionale. Destul de rar, in paraliziilerecente ale adultului sau atunci cdnd existi odiplopie care nu se reduce rapid se poatepractica ocluzia ochiului cu paralizie (custiclS opacd).Pot fi utilizate ocluzoare din materialeopace sau translucide lipite pe lentileleochelarului, ocluzoare tip ventuzd sauocluzoare lipite direct pe tegument (tipOcluder) ori sub forma unui pansament lipitcu benzi de leucoplast, acestea din urmafiind cele mai eficiente. Ocluzia este purtatapermanent (24 de ore) sau diferentiat infuncfie de vdrsti 9i gradul ambliopiei.Modalitdtile de ocluzie sunt:- Ocluzia directd monolaterald constS inacoperirea ochiului dominant, cu scopulpreluirii fixaliei de c[tre ochiul ambliop. LavArste mici existd pericolul ambliopizdriiochiului director, de aceea ocluzia poate fide 3-4 ore pe ziinaintea vdrstei de I an, iarapoi, peste 1,5 ani se poate aplica altemativ,cdteva zile ochiului dominant (3-6 zile) 9i ozi ochiului ambliop.- Ocluzia indirectd se tealizeazd prinacoperirea ochiului ambliop' Esterecomandati in leziunile cu fixa{ie

2Lr

Page 60: 7fiziologie

taplcolstilamExStiI

utin i laJu(euHaFa:lundeintt

TFTnstnuti lpesindSCS

IndSUI

- i r- h r- s t- s t

-p (ExOftr- s labsbin- s t

Ci- s tTreun(reaneI

fuzdezNuSAU

demd

excentric6, av6nd dezavantajul agraviriiinhibiliei deja existente.- Ocluzia alternantd a ochilor la un intervalde o zi (sau la interval de jumdtate de zi) esteindicati in strabismele la care s-a obtinutdeja o izoacuitate vizualil pentru a impiedicadezvoltarea corespondenfei retinieneanormale.- Ocluzia in sector (sectorizarea) estedefinitd ca o ocluzie parfiald uni saub i I ateral 6, r ealizatd pri n fo I i i adeziv e ap I icatepe lentilele ochelarilor, decupate diferit inraport cu gradul de devia{ie gi acuitateavizuald a fiec5rui cazin parte.Sectoarele vor fi simetrice, binazale instrabismul alternant sau binazale asimetrice,cAnd shabismul este monolateral (mai marela ochiul fixator).Indicalia majord a sectorizirii suntstrabismele congenitale in stadii precoce cuscopul deblocdrii abducf iei.Sectorizarea determind o repartifiepermanentd a spafiului intre cei doi ochi,ochiul ambliop preia alternativ fixafia gi inacelagi timp prin blocarea vederii simultaneprevine aparilia CRA,PENALIZAREAEste o altS metodd de tratament a ambliopieicare constd in crearea unui handicap vizualal ochiului bun, permildnd ochiului ambliopsd preia fixalia.Penalizarea este mai pulin eficientl faf6 deocluzie, qi de aceea este utilizati intratamentul unor ambliopii ugoare, sau postocluzie, c6nd acuitilile vizuale ale celor doiochi sunt aproximativ egale, pentru a evitarecdderile.De asemenea, in situafiile in care un copilrefuzi categoric ocluzia se poate utilizapenalizarea.Penalizarea are ca efecte benefice efectulantiacomodativ gi antispasmodic.Penalizarea se poate obline:- medicamentos prin instilarea decicloplegice (indeosebi atropini) la ochiuldirector;- prin metode optice, cu supra sausubcorectia ametropiei;- prin asocierea celor doui metode.

212

Existi mai multe tipuri de penalizare:o penalizarea pentru aproape aochiului fixator constd in prescriereacorecfiei totale gi instilarea unui cicloplegic,in timp ce ochiul ambliop este supracorectat(+3Ds0 astfel inc6t acesta din urmd sddevinl fixator pentru aproape. Este indicatila copii mici cu ambliopie severd qi fixatieexcentricd, rebele la ocluzie (duratapenalizdrii este de maxim 6 luni) ca gi instrabismele cu nistagmus.o penalizarea pentru distanld(monolaterold) a ochiului fixator constd incorec{ia totald a ochiului ambliop cu lipireaunui sector in jumitatea inferioari a lentileigi supracorecfia (+3Dsferice) a ochiuluifixator. Astfel, ochiul fixator vede aproapeiar ochiul ambliop la distanfd. Acest mod depenalizare este indicat in strabismemonoculare, ambliopii rebele la ocluzie,profilaxia recidivei ambliopiei dar nu esterecomandat in ambliopiile cu AV scizutisub 0,5 (pacientul nu vede cu ochiul ambliopgi priveqte peste ochelari).tr penalizarea totald constd insubcorecfia ochiului fixator cu 4-6 dioptrii giinstilare de cicloplegice, in timp ce ochiulambliop primegte corectie exactS. Agadar,ochiul bun nu va vedea clar nici la distantinici la aproape, for!6nd preluarea fixafiei decltre ochiul ambliop. Aceast[ tehnici esteindicatd in ambliopiile profunde.tr penalizarea alternantd (Pentrudistanld) utilizeazd doul perechi de ochelari,schimbate alternativ in fiecare zi, una cusupracorecfie de +3D la ochiul drept (vedebine aproape) gi corecfie exactd la OS (vedebine la distanfl), cealalt[ cu OSsupracorectat cu +3Dsferice 9i OD cucorectie exact6. Acest tip de penalizare esteutilizat dupl ob{inerea izoacuitdlii vizualepentru consolidarea rezultatului.Penalizarea este un tratament optim dea$teptare a intervenfiei chirurgicale.Stimularea maculei ochiului am bliopMetodele de stimulare maculard a ochiuluiambliop, mult utilizate in anii 1960-1970, seindici incd astdzi in strabismele cuambliopie gi fixalie excentricl degi au o

Page 61: 7fiziologie

aplicare mult mai redusa. Aceste metodeconstau in ebluisarea retinei periferice qistimularea intermitentl a maculei la ochiulambliop.Existd numeroase metode clinice destimulare maculard cele mai frecventutilizate {rind, tratamentul cu postimagini lanivelul maculei ochiului ambliop ob{inute cuajutorul unui oftalmoscop special(eutiscopul) gi exercitiile cu fascicululHaidinger, la coordinator sau la sinoptofor.Fasciculul Haidinger este un fascicul delumind polarizati care este perceput numaide conurile maculare centrale (pe maxim 5ointindere).

TRATAMENTUL ORTOPTICTratamentul ortoptic introdus in terapiastrabismului la inceputul secolului XX piutilizat practic la to{i copiii strabici, timp depeste 50 ani, a dobdndit in ultimul deceniuindica{ii mult mai restrdnse, deoarece s-asesizat cd in multe privinfe nu este eficient.IndicaJiile actuale ale tratamentului ortopticsunt:- insuficienfa de convergenf[;- heteroforiile;- strabismele divergente intermitente;- strabismele tardive normosenzoriale:- postoperator (numai cu CRN).Existd gi contraindicaJii ale tratamentuluiortoptic:- strabismele congenitale sunt contraindicaliiabsolute (la data debutului conexiunilebinoculare nu sunt dezvoltate);- strabismele vechi cu CRA:- strabismele cu ambliopie reeducatd (auCRA);- strabismele cu componentd verticali.Tratamentul ortoptic igi propune oblinereaunei vederi binoculare normale prinrealizarea a trei obiective: anulareaneutralizdrii ochiului deviat, dezvoltareafuziunii gi amplitudinii de fuziune 9idezvoltarea vederii stereoscopice,Nu existd scheme de tratament prestabilitesau o strict[ succesiune in timp a metodelorde tratament, unii autori sustin aplicareamdsurilor ortoptice dupi operafie in timp ce

alli autori preferd ca actul chirurgical s5 fieprimum movens.Tratamentul ortoptic utilizeazd diferiteprocedee:- exercilii antineutralizante la sinoptofor;- exercilii de iluminare intermitenti, fixarealtemantd a testelor, sau de urmdrire care sebazeazd pe eliminarea fenomenului deinhibilie datoriti modificdrii latenleistimulului la care apare neutralizarea;- exerciliile pentru fuziune gi mdrireaamplitudinii de fuziune (testele pentrufuziune la sinoptofor);- exercilii pentru dezvoltarea vederiistereoscopice (la sinoptofor).

TRATAMENTUL MEDICAMENTOSTratamentul medicamentos al strabismuluiutilizeazd mai multe categorii de substanfe:- Mioticele acfioneazd prin producerea unuispasm acomodativ care conduce ladiminuarea influxurilor nervoase centralepentru acomodafie gi in consecintd lasciderea convergenfei. Mioticele acfioneazdca nigte lentile convergente care miopizeazdochiul.Indicafia majord pentru miotice estereprezentat6 de esodeviatiile dobdnditeacomodative nonrefractive (in care existdincomitenld departe - aproape). Principaleiesubstanle miotice, modalitatea de tratament,efectele secundare oculare qi generale aletratamentului cu miotice au fost descriseanterior.- Cicloplegicele fac parte din metodele depenalizare a ochiului director utilizate pentrudezambliopizarea ochiului strabic. Dintrecicloplegice cel mai frecvent este utilizatiatropina.- Levodopa este un Precursor alcatecolaminelor (dopamind 9i noradrenalin[)cu rol de neurotransmilatori la nivelulsistemului nervos central. Efecteleadministrlrii de levodopa sunt inci in studiu(cregterea AV, sc6derea dimensiuniiscotomului de neutralizare).- Chemodenemalia prin injeclia cu toxindbolulinicd. Toxina botulinicd injectatd intr-un mugchi oculomotor se fixeaz6 la nivelul

213

Page 62: 7fiziologie

r|J

t4

neceint

reimi2t.prratincal

miextreun

I- - l

relmtM I

pr(mtSA

eslhirortAca r(aIM L

M L

ac(lnc. :

incfixDastactu

abtnil- i

SUI- i r

Porop(obl

terminatiilor motorii ale nerviloroculomotori qi inhibd eliberarea deacetilcolind generAnd o paralizie temporarl

lchemodenervalia mugchiului). Mugchiulantagonist va produce ortotropie in anumitetipuri de strabism.Aceastd metodd este consideratd unprocedeu chirurgical.Doza injectatd este de 50pg (a 40-a parte dindoza letald).Indicaliile tratamentului cu toxind botulinicdsunt: strabismele concomitente, paralizierecentd de abducens, strabismele restrictive,supra sau subcorecfia chirurgicald.Injectia se efectueazi transconjuctival, subghidaj electromiografic. Efectul apare,dupi2-3 zile gi dureazi 5-8 sdptdmAni.lnjectarea toxinei botulinice se poate soldacu complicafii (perforatia ocularl, diplopia,ptoza, lagoftalmia, sindromul sicca).

TRATAMENTUL CHIRURGICALOBIECTIVE, PRINCIPII, METODEOPERATORIITratamentul chirurgical al strabismului igipropune:'/

Corectarea deviatiei cu realizareaparalelismului axelor vizuale (ortopozifia) intoate directiile privirii, in strabismeletunctionale.'/

Alinierea globilor oculari in pozilieprimari cu restabilirea motilit6{ii ocularenormale in strabismele paralitice..\ceste deziderate se realizeazi prin diferiteprocese chirugicale, care dupd modul lor deactiune pot fi grupate in:o Bascularea echilibrului forfelormusculare spre pozilia primar[, obiectiv carese implementeazd prin:

tapanajul chirurgiei maxilo-facile) instrabismele anatomice orbitare ;'.

seclionarea bridelor musculo-aponevrotice primitive (in sindroamele:e stri c ti ve) sau secundare (post operatorii) ;/ diminuarea fo4ei musculare:etropozilie) sau cregterea sa (rezecfie,

:licaturare) la un mugchi prea puternic ori

t i J

prea slab, metode utilizate in majoritateastrabismelor;

musculare prin schimbarea liniei de acfiunea mugchiului (cu reinserfia mugchiului maisus, mai jos, nazal sau temporal fati deinserfia originali) este procedeul aplicat insindroamele alfabetice.t Supleerea fo4ei musculare absentesau diminuate se efectueazdprin:

mugchii invecinati;

transplantarea de filete nervoase de la unmugchi vecin.Aceste metode se utilizeaz[ in strabismelecu paralizii sau pareze oculomotorii.t Frenarea hiperactivitI{ii unui mugchicare se exercitd in anumite direcfii aleprivirii sau in anumite condilii de fixare. inaceste cazuri se indicd Fadenoperalia(miopexia retroecuatoriald) sau injectarea detoxind botulinicd in mugchiul hiperactiv.

Tehnici chirurgicaleTipurile de intervenlii chirurgicale utilizatein strabism sunt foarte numeroase, eleputdnd fi sistematizate dupd ratiuni practicein procedee folosite predominant intratamentul strabismelor func{ionale 9iprocedee utilizate in chirurgia strabismelorparalitice.Tehnici operatorii utilizate predominantin chirurgia strabismelor func{ionaleOperayii pentru sldbirea acliunii unuimugchiSe adreseazi: - mugchilor drep{i

- mugchilor oblici

- Reculul (retropozilia) unui mugchi drepteste cea mai frecvent utilizati tehnicd pentrusl[birea unui mugchi cu acfiune excesivd.Const[ in dezinserfia tendonului mugchiuluide la nivelul inse{iei sclerale gi sutura sa lasclerd inapoia insertiei iniliale. De obicei nuse recomandi un recul mai mare de 6 mm,pentru a nu compromite arcul de rotatie alglobului ocular. Reculul mugchilor dreplieste indicat in: strabismele functionale

Page 63: 7fiziologie

necomplicate (se poate practica simetric lacei doi ochi): in esotropie reculul dreptilorinterni, in exotropie reculul dreptilor externi.- Miotomia marginald (alungirea) consti inrealizarea unor incizii la nivelul fiec[reimargini a mugchiului care si intereseze l/2 -213 din lilimea mugchiului. Aceastd tehniciproduce o alungire a mugchiului gi o sldbirea fo(ei sale. Este indicatd: ca un al doileatimp dupi o intervenlie anterioarl tip reculcare nu a produs rezultatele scontate, inmiopia forte (datoritd peretelui scleralexcesiv de sublire care se poate perfora latrecerea firului), pe globi supugi anteriorunei operafii de decolare de retin6.- Miopexia retroecuatoriald (Fadenoperalia)reprezintd o suturd (solidarizare) amugchiului la sclerd la o distanfd de peste l2mm de inserfia sclerald original6. Acestprocedeu miregte arcul de contact almugchiului pe scler6 gi astfel diminud forfasa de contractie. Miopexia retroecuatorialdeste singura metodd capabilS s[ frdneze ohiperacfiune musculard frrd sd modificeortotropia in pozilie primarl a ochiului.Aceastl tehnicd produce insd gi o modificarea raporturilor inervationale intre cei doi ochi(apare un influx inervational mai mare lamugchiul cu miopexie ceea ce produce lamugchiul conjugat - de la ochiul congener -acelagi efect).Indicafiile Fadenoperatiei sunt:- strabismele cu unghi variabil (esotropiiincomitente) in care devialia in timpulfixafiei este superioard deviatiei de repaus.Dacd existi gi o deviatie de repaus (un unghistatic) miopexia este asociati cu retropoziliacare va fi efectuatd initial;- strabismele paralitice (in paralizia deabducens indeosebi se practicd miopexia lanivelul dreptului intern contralateral);- in D.V.D. (se abordeazd mupchiul dreptsuperior);- in sindromul de retracfie Duane.

Pot fi practicate urmltoarele procedeeoperatorii pentru sldbirea acfiunii miculuioblic:

- Miotomia constd in efectuarea de secfiunipe intreaga grosime in porfiunea sa mijlocie.Capetele secfionate se pot ins[ realipi qi potapare recidive.- Miectomia reprezintd excizarea unuifragment de mugchi (l cm) pe toatdgrosimea acestuia din portiunea mijlocie amugchiului. Acest procedeu este indicat in:esotropiile in ,V'r gi in paraliziile unilateralede oblic superior.- Retropozilia (reculul) oblicului mic constfin sldbirea fo4ei mugchiului prin mutareainse(iei sale la o distanf6 variabil[ deinsertia ini1ial6, intr-o zond situatl strict de-alungul direc{iei de actiune a muqchiului:- retropozilia (reinserfia posterior gi

temporal de marginea temporald a dreptuluiinferior), indicatd in esotropiile in "V" gi inparaliziile unilaterale de oblic superior;- retropozifia cu anteropozifie (schimbiacfiunea oblicului mic din ridicdtor incobor6tor al ochiului) indicati in devialiileverticale disociate asociate cu deviatiitorsionale (in esotropiile congenitale).- Extirparea Si denervolia micului oblic estecea mai radicald metodd de sldbire a actiuniiacestui mugchi. Ea constd in extirparea uneiporfiuni de mugchi impreuni cu capsulaTenon, combinatd cu secfionarea pedicululuivasculo-nervos. Acest procedeu este indicatin: hiperacfiunea importantd a micului oblicobservati in paralizii ale oblicului mare, instrabisme in "V" sau in cazul persistenleihiperacfiunii oblicului mic dupd alteprocedee chirurgicale de sldbire a ac{iuniisale.

Muschiul oblic mareOperafiile de sldbire a actiunii obliculuimare se practicl rar. Ca tehnici operatorii seutilizeazd:- Retropozifia inserfiei (intre 8-12 mm);- Tenotomia - realizarea unor incizii de-alungul tendonului refl ectat;- Tenectomia - indepirtarea unui fragmentdin tendonul reflectat.Procedeele de slSbire a oblicului mare suntindicate in: strabism in "A", paralizie deoblic mic. sindrom Brown.

2ts

Page 64: 7fiziologie

I

l(

I(I

I

rf

cfrt

rFt-nf

jr

j t

P

rit -

IT

CCP,tr

CPre)esto

0t

Operaliile pentru intdrirea acliunii unuimuSchi se adreseazd de asemenea:- muqchilor drep{i- muqchilor oblici.

- Rezeclia unui muSchi drept constd inseclionarea transversal6 a mugchiului cuexcizia unui fragment de lungime variabilE(8-10 mm) din po(iunea terminali aderentdinse(iei gi sutura corpului muscular restantla scler6, la nivelul inserliei originale. Existdde asemenea o variant6 a acestei tehnici careasociazi rezeclia cu avansare (inaintare) incare, reinserfia corpului muscular restant seface anterior de locul inse(iei inifiale.Rezeclia sau rezec[ia cu avansare amugchilor drepfi este indicati in:- devialiile orizontale (se aplici procedeuldrepli lor orizontal i);- devialiile verticale asociate (in D.V.D. sepracticl rezec[ia dreptului superior);- in unele cazun de strabism paralitic seutilizeazl rezeclia simpld (cdnd mugchiulmai pdstreazd un potenfial funcfionalrezidual).- Plicaturarea unui muSchi drept este unprocedeu de scurtare muscularl in carefragmentul care ar trebui excizat (adiacentinserfiei) este plisat gi suturat la planulmugchiului restant. Acest procedeu esteindicat in cazurile in care existd riscul deaparilie a sindromului de ischemie alsegmentului ocular anterior prin lezareaarterelor ciliare anterioare.

- Plicatura oblicului more este operalia ceamai frecvent utilizatd pentru intdrirea acestuimugchi. Acest procedeu constd in formareaunui pliu de cel mult 5 mm in apropiereainserliei sclerale care este fixat la nivelulinse(iei, lungimea mugchiului scos dinfuncliune fiind de l0 mm. Operafia esteindicati in paralizii ale oblicului mare.- Operalia Harada-Ito (tntdrirea fibreloranterioare ale oblicului mare). Tendonuloblicului mare este clivat in por{iuneamedian6 pe o lungime de 10-12 ffiffi,po(iunea anterioari a fibrelor estedezinseratd gi apoi reinserati dupl o

216

avansare gi o anteropozilie (de cdte 5 mm)deasupra marginii superioare a dreptuluiextern. Procedeul este indicat inexciclotropii 16r[ hipertropie (secundareparaliziei oblicului superior) sau inparaliziile bilaterale de oblic superior.Tehnici de chirurgie reglabild (suturiajustabile)Suturile ajustabile se efectueazd in condiliibune numai la adult. deoarece necesitd ocolaborare deosebitd, pacientul trebuind sdfrxeze in timpul manoperelor de reglare.Acest tip de intervenfie nu se aplicd la copiigi nici la adulfii pulin cooperanti.Tehnica operatorie constl in procedeuldescris de recul sau rezectie (efectuat subanestezie locald sau generald) dar sutura nuse realizeazi la scler5. firuI este trecut cu unnod special prin conjuctivl qi se leagi lasuprafa{a acesteia.Reglarea (strdngerea firelor) se efectueazddupd 24 de ore sub anestezie topicd desuprafafd. Postoperator, dacd aliniereaglobilor oculari este bund se innoadd firuldefinitiv, iar dacd alinierea nu estecorespunzdtoare se regleazd nodul pentru aobline rezultatul scontat.Suturile reglabile se efectueazd numai pemugchiidrepfi.Chirurgia reglabili este indicatd in cazuriparticulare in care nu se poate anticipapreoperator obfinerea unei alinieri oculareperfecte: strabisme paralitice, strabismul dinmiopatia distiroidiani, deviafiile postfracturicontuzive, cicatrici postoperatorii,reinterventii dupd alte tentative operatoriif6r6 rezultat.

Tehnici utilizate predominant intratamentul strabismelor paraliticein strabismele paralitice sunt valabilecriteriile generale privind tratamentulchirurgical in strabismul funcfional. Existinumeroase cantrj in care vindecarea seobline prin tratamentul afecfiunii cauzale saucu tratament medical. Totugi in anumitesitualii strabismele paralitice necesitdintervenf ie operatorie.

Page 65: 7fiziologie

In ceea ce privegte momentul operafiei,recomanddrile diferd in functie de formaclinic6. in paraliziile congenitale estenecesard operalia precoce, la vdrsta de l-2ani, pentru a evita fenomenul deneutralizare, ambliopia gi atitudineacompensatorie a capului cu torticolis. inparaliziile dobdndite opera{ia se practicldupd aproximativ 6 luni (l an in paraliziilepost traumatice) de la debutul paraliziei.Ca intervenlii specifice pot fi menlionatetehnicile de transpozifie ("transplantare")musculard gi cele de neurotizafie.

realizeazd fie dezinserfia unui mugchifuncfional cu sutura sa adiacent la inserfiasclerald a mugchiului paralizat, ' fiedezinserfia unei jumdtS{i dintr-un muqchifuncfional (procedeul Hummelsheim)Un alt procedeu (procedeul Knapp)realizeazd, sutura mugchiului functionalparalel cu marginile laterale ale mugchiuluiparalizat, in procedeul Jensen numai ojumdtate a unui mugchi paralitic (dreptextern de exemplu) este suturatd cujum[tatea corespunzdtoare (laterald) adreptului superior sau dreptului inferior.

procedeu operator laborios prin care serealizeazd transpozifia de filete nervoase dela un mugchi funcfional, invecinat la unmugchi paralizat.

COMPLICATIITE TRATAMENTULUICHIRURGICALPot fi grupate in: complicafii preoperatorii gipostoperatorii

COMPLICATII PREOPERATORIIPractic in intervenfiile realizate in strabismexistd foarte putine incidente, atdt timp citeste utilizatd o tehnicl corect6. Pot aparetotugi anumite complicalii:- Bradicardia, apare prin tracfiunea rapidi giputernic6 a mugchilor, fiind datoratd unuireflex oculocardiac de origine vagald.- Hemoragic la disecfia muqchiului este deobicei mic6, ftrd importantd. Se recomand[

izolarca atenti a mugchiului qi evitaxeavaselor musculare.- Perforarea sclerei poate fi redusE sau chiarevitat[ prin utilizarea acelor spatulate gi alupelor binoculare. Punctul de reinserfiescleral6 nu trebuie sd fie prea profund.- Pierderea (alunecarea) muSchiului tnorbitd poate apare preoperator cAnd firuI afost secfionat din gregeald sau muqchiul s-adilacerat, put6nd fi rezolvatd prin repetareamanewelor operatorii. Este mai dificil inprimele zile postoperator. Pentru a evitaacest accident, trebuie utilizatd pensamusculard Bangerter (indeosebi de cdtreincepdtori).- In general, evolufia postoperatorie imediatieste favorabild. Durerea cedeazd dupd cdtevaore, se instileazd atropinl cdteva zile pentrua suprima acomodafia gi men{ine I-2 zllepansamentul.COMPLICATII POSTOPERATORII- Infeclia este excepfionald, endoftalmitelese produc ca urrnare a unei perforaliisclerale. Celulita orbitari poate apare deasemenea ca urrnare a nerespectbrii regulilorde antisepsie, rispunzdnd favorabil latratamentul general cu antibiotice.- Granuloamele conjuctivale de fir sauchistele conjuctivale apar la 2-3 sdptdm6nipostoperator. Dacd nu se rezolvd in urmacorticoterapiei sau prin puncfionare, estenecesar6 excizia chirurgicali.- Modificarea refracliei poate apare(indeosebi a valorii astigmatismului).- Sindromul de ischemie al polului anterior,apare prin secfionarea arterelor ciliareanterioare, mai ales in cazurile cdnd seintervine pe trei sau patru mugchi drepti.Tratamentul constd in corticoterapie locald gigeneral6.- Anomaliile fantei palpebrale aparindeosebi atunci cdnd se intervine pe dreptiiverticali, datoritd unei disecfii incorecte aplanurilor. Un recul mai mare de 6 mm aldreptului inferior are ca efect retrac{iapleoapei inferioare. Retropozifia dreptuluisuperior poate produce o retracfie a pleoapeisuperioare, cu l[rgirea fantei palpebrale.

2t7

Page 66: 7fiziologie

Itnd i-ohiiSt

alt

^l n(picortulab:n is

$ i s

:lor

l"inuins,mi ;

Sinest(prirdiardistSer

AIcore(en.anl

lnC

redrorb

(XU

r-OlI

mic

.Sin,o a l

- Diplopia postoperatorie apare indeosebi lacopiii cu vdrsta peste l0 ani sau uneori,inconstant la adulli la care nu intervinmecanismele antidiplopice (neutralizarea).Daci diplopia devine intolerabi16 se potprescrie prisme, ocluzie sau chiarreintervenlie chirurgicali.- Considerdm necesarl abordarea pe scurt acdtorva aspecte in care decizia operatorieeste importantd: vdrsta optime pentruoperafie, chirurgia simetrici sau asimetricd,numdrul mugchilor pe care se intervine gicalculul milimetrilor (dozajul chirurgical).Virsta optimi pentru operafie a fost girdmdne o problemd controversatd instrabologie.

serie de argumente.- este restabiliG pozilia axelor vizuale(ortofiopia) ceea ce permite dezvoltarea AVgi a vederii binoculare;- strabismele apirute inaintea vdrstei de I anrrebuie corectate oricum chirurgical (existd oanomalie minor6 musculo-li gamentard);- strabismele cu deviafie mare (care depigesc15) necesiti obligatoriu corec{iechirurgical6;- strabismele relativ vechi (cu fixa{ieexcentric6) rdspund mai bine la tratamentulfuncfional dacd a fost obfinutd ortotropia;- argumentul socio-familial - temporizareaoperaliei p6ni spre vdrsta de 3 ani nu are oatitudine familiald din partea familiei.'.

in favoarea unei intervenlii tardivetdupd 3 ani) exist[ de asemenea o serie deargumente:- existen{a unui unghi rezidual mic(aproximativ 5o) are un efect ambliopigenmai redus dupl3 ani;- interventia efectuatd la o vdrst6 mai miclpoate avea un rezultat modificat in timpdatoritd dezvoltirii masiwlui facial gi alorbitelor;- procentul de ortoforie este mai mare decntcel obtinut prin chirurgia precoce.Decizia pentru o opera{ie simetric[ (reculbilateral) sau asimetrici (recul - rezec{iecontralateral) a suscitat multe discufii,exist0nd argumente pentru fiecare din cele

218

dou[ strategii operatorii, in funcfie de stareasenzorialS, comportamentul deviafiei inraport de fixatie gi mdrimea deviatiei.Chirurgia simetricd este recomandatd cdndacuitatea vizualil a celor doi ochi este egal6sau aproape egald, in cazurile cu incomitenfein diferite condilii, ca gi in cazul unordeviafii de grad mic.Chirurgia asimetricd este indicati inasimetria senzoriald (ambliopiamonolateralI) ca gi in cazurile cu unghi dedeviafie de valoare mare.Dozajul chirurgical (calculul milimetrilorde recul sau rezeclie) se efectueazi dupd omultitudine de formule ) care s-au modificatde-a lungul anilor.in general, se admite cd valoarea recululuiunui mugchi drept orizontal trebuie si fie inmedie de 4 mm, iar valoarea rezectiei trebuiesI fie cel pulin de intindere dublS caretropozifia.Aceste calcule preoperatorii trebuie insdobligatoriu coroborate cu aprecierileintraoperatorii privind starea mugchilor(l61ime, tensiune, rigiditate) care vor orientaatitudinea operatorului pentru fiecare caz inparte.

SINDROAME $I BOLI ASOCIATE CUSTRABISM

Sindroamele alfabetice in ,,A" (esotropia)sau in ,rV" (exotropia)Sunt devialii incomitente ce apar inmalforma{ii orbitare, prin tulburdrimusculare, inervalionale sau constitufionale,in care deviafia orizontali cregte inamplitudine la privirea in sus sau in jos.Acondroplazia: este o osteodisplazieencondral6 (osteoartropatie congenitald)caracterizatd prin tulburiri de cregtere carese manifestl la nivelul modeluluicartilaginos care precede formarea oaselor.Simptome clinice:-m6rire de volum a craniului cu infundareardddcinii nasului, masivul facial pufindezvoltat;-scurtarea segmentelor proximale alemembrelor cu dezvoltarea normali a

Page 67: 7fiziologie

rmnchiului cu aspect dedisproportional (artigti de circ);

nanlsm

-ocular se menfioneazd: atrofte opticd prinhi perten s iune intracran i and, catar actd,strabism.

Albinismuh reprezintd o afecfiunecongenitali cu transmitere ereditard anormalrecesivd, reprezentatd printr-un defectenzimatic in metabolismul aminoacizilor gianume absenfa tirozinazei care se gdsegte inmelanocite.

ExistS mai multe forme clinice dealbinism:- albinismul universal complet, formdin care hipopigmentarea este ,generalizatd(pielea, pdrul, sprincenele, cilii, irisul,coroida) gi se insofepte de hipogenitalism,tulburlri psihice, staturl mic6. Datoritiabsenlei pigmentului uveal aparenistagmusul cu aplazie maculard, fotofobiegi scdderea vederii;- albinismul localizat (pa4ial) este oformd de albinism manifestati sub formd depete cutanate fErd pigment;- albinismul ocular care afecteazdintregul ochi sau numai fundul de ochi,inso{it de miopie, astigmatism, nistagmus,migcdri oscilatorii ale capului.

Sindromul Apert (oxicefalia sindactilicd):este o dizostozd cranio-faciald car acterizatdprin dezvoltarea excesivd a craniului indiametrul vertical (acrocefalie), telecantus,distopie a cantusului extern, sindactilic.Semne oculare:

-exoftalmie gi uneori exorbitism prinreducerea diametrului anteroposterior alorbitei (poate conduce la ulcere corneene);

-exotropie prin telecantus;-oftalmoplegie prin afectarea nervilor

oculomotori;-atrofie opticl prin stazi sau

compresiunea nervului optic la nivelul aripiimici a sfenoidului;

-nistagmus (datorat atrofi ei optice).

Sindromul Behget (oculobuco genital): esteo afectiune idiopatici ce apare de obicei la

bdrbalii din regiunea estic6 a Mediteranei giJaponiei in decadele 3-4 de viaf6.Manifestdrile oculare :

-de obicei urmeazd simptomelorsistemice;

-mai rar preced sau coincid cusimptomele sistemice;

-uveitl acuti anterioard recurenti cuhipopion;

-uveitd posterioari sau uveitl totalS;-retinitd sau vasculit[ retiniand.

Boala Best (dktrolia moculardviteliformd).' reprezinti o degenerescen{dmaculard bilaterald cu aspect de "gilbenuqde ou pe farfurie" aspect inttlnit in primulstadiu al evolufiei bolii.

Maladia Crouzon (dizostoza cranio-

fociald): a fost descrisd la strabismeleanatomice de cauzd orbitard.

Diabaul zaharat: se poate asocia cuparalizii oculomotorii care afecteazhindeosebi perechile a III-a gi a IV-a.

Sindrom Down(Mongolismul; Trisomia 2 I)Este un sindrom neuroectodermalcaracteizat printr-un dismorfi sm complex,simptomele caracteristice fiind: faciesulmongoloid, intdrzierea mintall 9i leziunilecutanate. Se datoreazd unei anomaliigenetice, trisomia 21.Aspectul clinic este reprezentat de:- sindromul dismorfic (microcefalie,brahicefalie, hipertelorism, epicantus);- anomaliile oculare (in ordineafrecvenfei):- pete Brushfield la nivelul stromeiirisului;- cataractd;- miopie;- nistagmus;- strabism;- blefarite, ectropion;- cheratocon;- decolare de retin[, degenerescenfitapeto-retinian6;

219

Page 68: 7fiziologie

TEES

T4Eratslrmdistl

qdtA1cafrtjodrNU

RrEsmi

deavpubu

unpitap(ar

BI]

1 .BarOpt91-2 .MeJ .

Slr,A

Rer20() .OpPul6 .six'

Rt.Seco

- glaucomcongenital;- retinoblastom.

Intoxicayii exogeneIn diverse intoxicafii exogene pot apareparalizii oculomotorii cu strabism (n. IIf.Dintre substanfele incriminante pot fiamintite: alcoolul etilic (etilism cronic),insulina, medicamentele (cloramfenicol,metoclopramida, vitaminele Ar, Dz, D:),unele vaccinuri (rubeolic).

Sindrom D uane (Strabism retractiv)A fost detaliat la capitolul destinatstrabismelor anatomice restrictive.

Sindrom Ehlers-Danlos (Fibroza elasticdcongenitald)Este o afecliune eredofamiliald cancterizatdprin hiperelasticitate cutanatd gihiperextensivitate a articulafiilor, asociatd cusimptome musculare, hipotensiune arteriald.Se transmite autozomal dominant sau mairar, existd o modalitate de transmitereautozomald legati de sex, ori autozomalrecesiv[ asociat6 cu consanguinitatea.Manifestlrile clinice caracteristice seasociazd cu anomal ii oculare :- hiperelasticitatea pielii pleoapelor;- hipotonie muscular[ cu ptozd gistrabisml- sublierea sclerei (sclera albastri);- subtrierea comeei cu cheratocon;- microcomee;- laxitatea zonulei cu subluxatie decristalin;- hipertensiune ocular[;- alterarea membranei Bruch cu striuriangioide;- hemoragii retiniene gi coroidiene curetinopatie proliferativ[, degenerescenfemaculare, decolare de retin6.

EncefolitelePot prezenta in cadrul tabloului clinic

strabism datorat unor paralizii oculomotorii(n, III, VI).

Boala Tay-Sachs (idioyia umauroticdinfantild)Se caracter izeazd prin tulbur6ri neuropsihicegrave gi progresive asociate cu tulburirioculare gi exitus inaintea vdrstei de 2-3 ani.Semnele oculare sunt reprezentate de:- leziuni maculare prin incdrcare cugangliozide;- atrofie opticd progresivd cu cecitate;- strabism, nistagmus;- degenerescenle tapeto-retiniene(retinopatie pigmentari).

Boala Gauch er (glucocerebrozidozd)Se caracterizeazd prin depozitarea deglucocerebrozide in sistemul reticulo-endotelial din splin6, ficat, mdduva osoasd giuvee (celulele Gaucher).Semne oculare:- strabism paralitic;- ingro$area conjunctivei bulbare, acoroidei (cu celule Gaucher);- hemoragii reunlenetrombocitopenie, degenerescentdcular6.Afecfiunea se transmite autozomal recesivsau uneori dominant.

HipertiroidismulS e caracter izeazd prin miopatie di stiro idiandcu limitarea mipcdrilor oculare datorit5infiltrafiei gi fibrozlrii unuia sau mai multormugchi oculomotori. Aceast[ afecfiune poatedebuta cu simptome oculare (strabismparalitic).

Degenerescenga tapeto-retiniand giofialmoplegia erterndEste o abiotrofie care afecteazd atdt retinacdt gi nucleii oculomotorului comun.Se caracterizeazA prin semnele clinice aleoftalmoplegiei externe (ptozd, abolireatuturor migcdrilor oculare, ochiul imobil)asociate cu degenerescenfl tapeto-retiniandcu " diverse forme clinice (indeosebiretinopatie pigmentard).

prinperima-

120

Page 69: 7fiziologie

Miastenia GruvisEste o afecfiune generald cu patogenieautoimund caracterizatl prin fatigabilitate gisldbirea acfiunii mugchilor respiratori,masticatori, mugchilor membrelor qi in 50%din cazur| cu simptome oculare (ystozd,strabism, diplopie).

Oftalmoplegia externd congenitald saudobdnditd, par(iald sau completdApare in paralizii oculomotorii (n. III) fiindcaracterizatd prin ptozd qi strabism (cea maifrecventd deviafie este in afard gi uneori injos). Acest aspect clinic arati c6 mugchiuldrept extern (n. VI) 9i oblicul mare (n. IV)nu sunt de obicei afectati

RetinoblastomulEste o tumord neuroepiteliald retiniand cumalignitate ridicatd care apare in primii anide vialh. Simptomele clinice in caztmleavansate sunt reprezentate de reflexul albpup ilar, catar act6, stab i sm, ni stagnu s, uneoribuftalmie.

Rubeola congenitaldSe manifestd prin triada : cardiopatiecongenital4, cataractJ,, surditate, simptomeuneori asociate cu pseudoretinopatiepigmentard, microftalmie. Deviafia oculardapare secundar deprivdrii senzoriale(ambliopie ex-anopsia).

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA:

l. American Academy of Ophthalmology,Basic and Clinical Science Course, PediatricOphthalmologt and Strabismus, Section 6, 1997-1998 ,199 -3332. Cemea P - Tratat de Oftalmologie, EdMedical6, 20023, Cemea P, Constantin Fl, Aconiu M -

Strabismul, Ed Medicald l98l4. Chem K, Zegans ME - OphthalmologtReview Manual, Lippincott Williams and Wilkins,20005. Duane TD, Jaeger EA (eds) - ClinicalOphthalmology, vols 1-5, Philadelphia, Harper/RowPublishers, Inc., 19906. Hampton FR- Ocular dffirantial diagnosis,sixth Ed.. 1997

7. Ianopol Narcisa, Cijevski L - Strabismul -

Caiete de reziden[iat, Iagi 19998. Kanski J I - Clinical Ophthalmology ASystenatic Approach, Fifth Edition, ButterworfhHeinemann, 2003, Nystagmus, 5 I 6-5 56, 626 -628;

9. Vlnduliu Cristina - Strabismul, Ghid practic,Editura Napoca Star, 199910. Von Noorden GK Theory andManagement of Strabismus, ed 4, St Louis, CVMosbv C.. 1990

221