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EXTRACCIONES SERIADAS Es un tema interesante e importante porque va a ser una de las herramientas para combatir las maloclusiones. Si bien es cierto que de por sí solas no necesariamente puedan ser una tratamiento en sí pero si pueden ser parte de un plan tratamiento. En algunos casos sí podríamos utilizar las extracciones seriada solamente con finalidad terapéutica. Entonces hay que hacer una diferenciación entre los términos de extracciones seriadas y extracciones terapéuticas, los dos términos son diferentes aun cuando suenen parecidos. Extracciones seriadas Son aquellas extracciones que van a ser favorecedoras a una secuencia de erupción normal y así vamos a tener menos problemas dentro de la arcada. Extracciones terapéuticas Aquellas extracciones que van a servir como parte de un tratamiento, por ejemplo cuando sacamos las 4 primeras premolares esas en realidad son extracciones terapéuticas y no seriadas. Entonces las extracciones seriadas no necesariamente es sacar premolares, ahora, que pueda ser parte de un tratamiento, puede ser. O sea ustedes pueden hacer extracciones seriadas como parte de un tratamiento incluyendo a las premolares. Pero cuando solamente son premolares las que se van a sacar o una pieza específica para un tratamiento hablamos de extracciones terapéuticas. Ahora las extracciones seriadas en general son un procedimiento terapéutico que es diferente a que sean terapéuticas, destinado a armonizar el volumen y los dientes de ambos maxilares mediante la eliminación paulatina de algunos dientes y así favorece a la erupción normal y hablamos de piezas deciduas (caninos y primeras molares) y permanentes (primeros premolares olas que sean necesarias). Esto de las extracciones seriadas no es algo nuevo, viene de la época de 1743 donde Bunon hacía referencia a eso, dio a conocer el método de extracciones seriadas cuyo propósito es reconciliar la discrepancia existente que se indican en los casos de macrodoncia, micrognatismo transversal y mesopresión. Pero no siempre este tratamiento es realizado de la forma correcta.

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EXTRACCIONES SERIADAS

Es un tema interesante e importante porque va a ser una de las herramientas para combatir las maloclusiones. Si bien es cierto que de por sí solas no necesariamente puedan ser una tratamiento en sí pero si pueden ser parte de un plan tratamiento. En algunos casos sí podríamos utilizar las extracciones seriada solamente con finalidad terapéutica. Entonces hay que hacer una diferenciación entre los términos de extracciones seriadas y extracciones terapéuticas, los dos términos son diferentes aun cuando suenen parecidos.

Extracciones seriadas

Son aquellas extracciones que van a ser favorecedoras a una secuencia de erupción normal y así vamos a tener menos problemas dentro de la arcada.

Extracciones terapéuticas

Aquellas extracciones que van a servir como parte de un tratamiento, por ejemplo cuando sacamos las 4 primeras premolares esas en realidad son extracciones terapéuticas y no seriadas.

Entonces las extracciones seriadas no necesariamente es sacar premolares, ahora, que pueda ser parte de un tratamiento, puede ser. O sea ustedes pueden hacer extracciones seriadas como parte de un tratamiento incluyendo a las premolares. Pero cuando solamente son premolares las que se van a sacar o una pieza específica para un tratamiento hablamos de extracciones terapéuticas.

Ahora las extracciones seriadas en general son un procedimiento terapéutico que es diferente a que sean terapéuticas, destinado a armonizar el volumen y los dientes de ambos maxilares mediante la eliminación paulatina de algunos dientes y así favorece a la erupción normal y hablamos de piezas deciduas (caninos y primeras molares) y permanentes (primeros premolares olas que sean necesarias).

Esto de las extracciones seriadas no es algo nuevo, viene de la época de 1743 donde Bunon hacía referencia a eso, dio a conocer el método de extracciones seriadas cuyo propósito es reconciliar la discrepancia existente que se indican en los casos de macrodoncia, micrognatismo transversal y mesopresión. Pero no siempre este tratamiento es realizado de la forma correcta.

Según Dewel, su objetivo es conciliar las diferencias entre la cantidad conocida de material dentario y la diferencia permanente del hueso de soporte, esa discrepancia entre el tamaño del diente y el tamaño del hueso.

Se aplica en la dentición mixta y así se puede evitar tratamientos prolongados y movimientos exagerados.

Reduce el uso del tiempo de la aparatología fija y también una de las grandes dificultades que se atraviesa es cuando los padres se conforman

con la corrección del sector anterior, o sea muchas veces cuando hacemos extracciones seriadas comenzamos a favorecer la secuencia de erupción normal donde generalmente armonizamos primero el sector anterior pero eso no quiere decir que sea todo el procedimiento del plan de tratamiento, así que cuando el padre ve que bien el sector anterior dejan el tratamiento y no se preocupan por el sector posterior,

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y cuando las discrepancias se presentan en el sector posterior generalmente repercuten en el sector anterior y ahí vienen las recidivas.

Entonces muchas veces en los procedimientos donde ustedes han realizado extracciones seriadas han colocado una aparatología básica ortodóncica y han logrado que el sector anterior esté armonizado, luego cuando comienzan a salir las premolares, las molares comienzan hacer empuje hacia mesial que se conoce como costo componente anterior de fuerzas y lo que va hacer es llevar todo hacia mesial y se pueden generar apiñamientos posteriores en el sector anterior.

Tenemos que tener en cuenta conceptos como:

Longitud del arco dentario

Va desde la superficie distal de la segunda molar temporal de un lado al lado opuesto, no aumenta con la edad sino normalmente disminuye, ya que el ancho mesiodistal combinando del canino, primera y segunda molares temporales es mayor que el del canino, primera y segunda premolares tal como lo han demostrado Nance y otros investigadores. Ese espacio de diferencia le llamamos espacio de Leeway o Leeway Spice, normalmente esta distancia en el superior es de 0,9 mm por cada lado, el cual puede servirnos para un ajuste molar o puede ser perjudicial si no podemos utilizarlo. Igualmente en el inferior pero la discrepancia es mayor es de 1.7 mm por cada lado, casi el doble del superior, esto puede ser beneficioso como perjudicial, puede ser beneficioso si sabiendo que tenemos esta discrepancia tomamos alguna medida si es que tenemos apiñamiento o puede ser perjudicial si no se toma en cuenta.

Secuencia de erupción de los dientes permanentes

Esta secuencia involucra un promedio de edades. Normalmente a los 6 años va a salir la 1° molar permanente, alrededor de los 7 años va a salir incisivos centrales y así sucesivamente. Uds. van a darse cuenta en la clínica que estos datos son muy relativos, depende de demasiados factores el tema de la erupción dentaria, no siempre será en este orden, justamente lo que se ha investigado es que este orden de erupción dentaria es el que favorece que haya menos maloclusiones, que haya menos problemas de espacio, más que las edades es la frecuencia. Normalmente en el sector lateral superior va a estar saliendo primero la 1° premolar, liego la 2° premolar y después el canino, en el maxilar inferior es inversa, sale primero el canino, después la 1° premolar y luego la s2° premolar. Por eso es que Uds. van a ver muchos pacientes que tiene problemas de espacio en el superior donde los caninos quedan en una posición alta vestibularizada pues no se ha tomado en cuenta los tamaños, no se ha visto a tiempo que el tamaño de la arcada coincida con el tamaño de los dientes. Y abajo por perdida prematura de la 2° molar decidua hay una mesialización o mesopresión de la 1° molar permanente que le roba el espacio a la 2° premolar y esta se queda retenida abajo o sale por lingual o vestibular. Ahora si la secuencia se sigue correctamente dentro de una arcada que tiene el espacio suficiente no van a tener problemas de mal posición dentaria.

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Reglas generales para extracciones seriadas

Regla 1: Normalmente se hacen extracciones seriadas en pacientes clase I bilateral.

Regla 2: El esqueleto facial debe estar en equilibrio anteroposterior, vertical y mesiolateral.

Regla 3: La discrepancia debe ser de por lo menos 5 mm en cada cuadrante. ¿Qué quiere decir eso? Que hay un apiñamiento de que supere o sea por lo menos 5 mm para que justifique de repente sacar alguna pieza. Por ejemplo si queremos sacar una premolar como parte de las extracciones seriadas entonces debe haber por lo menos una discrepancia de 5 mm para poder justificar y sacar esa premolar.

Regla 4: La línea media de ambos arcos debe de coincidir de preferencia.

Regla 5: que no debe haber mordida abierta ni sobre mordida exagerada. Si hay una mordida abierta puede ser provocada por hábitos, por componente esquelético y entonces nosotros estamos sacando piezas y dejamos al paciente sin piezas dentarias posteriores podemos favorecer si tiene mordida abierta la aparición de diastemas; si es que tiene mordida profunda podemos profundizar la mordida, entonces todo eso tenemos que tener cuidado.

Regla 6: Debe haber ausencia de diastemas fisiológicos en la dentición temporal, porque lo normal de la dentición decidua es q haya diastemas como los espacios primates, o sea todos estos espacios son fisiológicos y al tenerlos va a permitir por ejemplo que los incisivos en el caso de los espacios primates puedan salir normalmente por que los incisivos permanentes son mucho más grandes que los deciduos tanto en el maxilar superior como en el inferior.

Regla 7: El perfil no puede ser recto o cóncavo. ¿Por qué? Porque si nosotros hacemos las extracciones lo vamos hacer más cóncavos o rectos. Por ejemplo sacamos erróneamente premolares arriba y no abajo podremos crear un perfil cóncavo, entonces eso hay que tener bastante cuidado. En la cefalometría el ángulo FMA en el análisis de Tweed mide la hiperdivergencia o tipo de crecimiento facial y debe ser menor de 30°. ¿Se acuerdan los valores del ángulo? Lo normal es 25° +/- 4°, entonces un FMA normal está entre 21 a 29°, eso quiere decir que el crecimiento facial está siendo normal, si tiene menos que eso está siendo un tipo de crecimiento braquilo, si está creciendo más que eso está siendo dólico.

Regla 8: El ángulo FMA debe ser menor que 30°. Entonces si el paciente tiene más de 30° o sea que es dólico no son favorable las extracciones seriadas no las terapéuticas.

La clase I las posibilidades de éxito son muy buenas. En las clases II y III debemos tener mucho cuidado con la planificación, sí se puede hacer extracciones seriadas y terapéuticas pero hay que tener mucho cuidado tanto en el diagnóstico como ya en la expulsión. En las clases II normalmente favorecemos si es que tenemos un paciente con un crecimiento maxilar muy exagerado y el problema está en el maxilar entonces podemos sacar las 1° premolares para poder retroceder todos los dientes y podemos camuflar la clase II, entonces el paciente va a quedar con una RM clase II siempre pero tenemos una RC de clase I. y a la inversa en clase III podemos en algunos casos podemos sacar 1° inferiores y hacer lo mismo llevar todo el sector anterior hacia atrás y podemos mejorar un poco la situación de la clase III, dejamos siempre la clase III molar y podemos tratar de llevar a clase I los caninos.

Hay casos que escapan a estas reglas generales donde a pesar de que no cumplan con alguno de estos requisitos se necesita de todas maneras hacer extracciones, no son la mayoría de los

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casos y es por eso que nosotros tenemos que ser muy acuciosos de hacer el diagnóstico y en la planificación de tratamiento para o tener problemas más adelante.

Por ejemplo la pérdida prematura de un canino temporal es un indicativo de desarmonía dentomaxilar y por tanto de extracciones seriadas, o sea a veces perdemos la línea media por la ausencia de caninos temporales y ahí sí podemos hacer extracciones seriadas porque si menos perdido una canino de un lado entonces lo mejor va a ser sacar el canino del otro lado para equilibrar las fuerzas y poder hacer que la línea media mejore y se va haciendo una guía de inducción, se va sacando los dientes paulatinamente para favorecer la secuencia de erupción normal.

Técnicas de extracciones seriadas

En estas técnicas tenemos 3 etapas definidas en las extracciones seriadas.

1° etapa:. Remoción de caninos deciduos, cuando vemos que el paciente tiene problemas de espacio y hay que intervenir tempranamente tenemos que ir haciendo las extracciones de caninos deciduos a la edad de 8 o 9 año.

2° etapa: Remoción del 1 ° molares deciduos entre los 9 y 10 años. Se pretende con eso acelerar la erupción de los premolares inferiores y tratar de alterar la erupción, en el arco superior se procede de la misma manera pero no existe mucha preocupación porque el canino es el último en salir y cuando vemos ya la discrepancia con el hueso es muy grande, sabemos que a la larga el paciente va a necesitar extracción de las 1° premolares podemos darnos el lujo de sacar estos caninos así sea el superior porque sabemos que después al sacar la premolar el canino permanente va a ubicarse en su posición y estamos solucionando el problema anterior pero como les vuelvo a repetir y les dije desde un inicio tenemos que explicar bien esto a los padres y que este niño va a necesitar exodoncia de las premolares que va a ser parte de las extracciones seriadas para que el problema que solucionamos en el sector anterior no se desplace al posterior.

3° etapa. Remoción de las 1° premolares después de erupcionadas pero siempre y cuando el criterio de diagnóstico sea evaluado correctamente.

Entonces sacar primero el canino, sacar las molares deciduas y después sacan las primeras premolares. Ojo esto es para un caso modelo un caso clase I que va a necesitar extracciones seriadas.

TWEED prioriza otra secuencia para realizar las extracciones seriadas.

1. Extracción del 1 ° molares temporales alrededor de los 8 años dejando el canino, preocupándose más por el apiñamiento anterior.

2. Extracción de los 1° premolares cuando llegan a nivel gingival, indicando que al mismo tiempo se va desapiñando mientras el canino erupciona. El hecho que se descomprima el sector anterior y comience a alinearse correctamente.

RECOMENDACIONES Control: Debe seguir la secuencia correcta en las extracciones, cuidando de los espacios

dejados por la eliminación de dientes. La mesogresión de los dientes posteriores constituye un peligro latente por lo que puede

plantearse la situación de haber extraído 4 bicúspides (premolares) y aún carecer de

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espacio. Por tanto debe efectuarse mediciones frecuentes y al menor indicio de acortamiento del espacio habrá que usar un mantenedor de espacio.

No realizar enucleaciones, ya que la sola presencia del germen dentario estimula el crecimiento óseo y por el contrario si éstos se eliminan van a provocar atrofia del maxilar, en algunos casos ya no hay germen pero generalmente estamos hablando de 3° molares no de premolares, sino hay atrofia de la fosa maxilar y peor, ya que quieren salir y encuentran un hueso adecuado y no pueden salir. Además se corre el riesgo de que si el canino permanente presenta una línea de erupción muy desviada, este puede quedar retenido.

Decirles a los padres en qué consiste el tratamiento de extracciones seriadas y recalcar la importancia de que el paciente debe ser controlado cada 6 meses y que este tratamiento replica de 4 a 5 años de vigilancia y control .ustedes van a ver al paciente muchos años, entonces deben tomar en cuenta eso.

VENTAJAS:

Extracción precoz de caninos temporales en casos indicados que se evite apiñamiento de incisivos.

Acortamiento del periodo del tto activo con aparatos al extraer tempranamente las 1° PM. Obviamente si tengo un paciente que va a tener problemas de espacio y ustedes le colocan braquets para aparatología fijo, entonces uds iniciaron tempranamente las extracciones de las 1PM y los espacios que tiene que cerrar, generalmente son mucho menores a que recién extraigan cada uno cuando recién vayan hacer el tto.

Evita una aparatología completa y extensa para distalizar caninos, para realizarlo de manera natural y espontáneo.

Tiempo implicado es mucho más corto que el tto clínico, incluyendo también números de aparatos utilizados.

PRECAUSIONES:

En caso de biprotrusión dentoalveolar severa se deben poner mantenedores de espacio para evitar la migración mesial de los molares posteriores hacia los sitios de las extracciones.

Cuando se observa radiográficamente o clínicamente los caninos están retenidos se recomienda comenzar a tratar con extracciones de 1M deciduas a fin de estimular la erupción de 1 PM permanentes y tratar de producir cambio en la dirección de erupción de caninos.

Cuando hay ausencia congénita de uno de los 2° PM inferiores permanentes se procede a la secuencia formal y a la extracción de 3° M.

Hay diferentes estudios que van a considerar situaciones iatrogénicas en el plan de extracciones de seriadas, por ejemplo estudio transversal de escolares de 8 a 9 años de edad de ambos sexos, comprendido del 1 de marzo del 2001. Determinan las alteraciones más frecuentes causadas por extracciones prematuras de caninos temporal superior durante el parte del plan de extracciones. Se obtuvo en la mayoría de escolares que tenían realizadas extracciones prematuras de ambos caninos temporales predominaron un perfil convexo y el aumento del sobrepaso de los dientes, coincidiendo con los datos obtenidos por otros autores. Se recomienda que el plan de extracciones seriadas se aplique teniendo en cuenta los requerimientos establecidos para seleccionar los pacientes para un correcto dx individual y que se inicie en la época establecida o antes de los 8 años edad.

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Deficiencia de la extracción de serie y el caso de extracción de PM tratados con aparatos fijos: habla sobre apiñamiento severo que fueron tratadas con extracciones seriadas en la dentición mixta o con fines de extracciones de PM en la dentición permanente. El objetivo de este estudio fue investigar los casos de tto de ortodoncia en pacientes sin extracciones y pacientes con extracciones. Revisión retrospectiva. Los primeros resultados en ocasiones similares fueron que sí se puede reducir el tiempo de tto activo, pero el tiempo de observación significativa procede al tto activo.

En este caso, de 20 años de seguimiento, en la Rx panorámica se observa múltiples extracciones de dientes primarios consiguiendo parte de espacio debido a la inclinación de dientes permanentes. El protocolo de tto se compone de dos fases: una completa y una intercepción. En la base de la intercepción extracción seriada cuyo objetivo era sobre todo corregir la discrepancia del espacio dental más desfavorecida que favorable para un desarrollo de oclusión. Después del proceso de dientes permanente, al final de la fase de intercepción se obtuvo una seriada de rx para pasar a la siguiente fase en esta parte ya hacemos un aparato fijo con el objetivo de alinear, nivelar y corregir las inclinaciones axiales y diastemas pequeños.

Otro estudio (Dr. Orellana): alineación de los incisivos inferiores después de las extracciones de caninos temporales. La muestra estuvo conformada por 10 pacientes niños de ambos sexos entre los 8 y 9 años de edad con maloclusion de clase 1. El tto severo a nivel de los incisivos inferiores se tomaron rx cefalómetricas y panorámicas así como modelos de estudio para hacer el dx y seleccionar los casos. Tomaron modelos de estudio 3 meses después de realizadas las extracciones de los temporales para evaluar los cambios producidos a nivel de la zona anteroinferior, dando como resultado una completa corrección del alineamiento dentario inferior en un 50 %de los casos, una corrección parcial y una corrección al 10 %. Entonces las extracciones seriadas a tiempo nos va a servir en estos casos, incluso en una 50% de los casos puede dar alineación espontanea, es decir que es parte de un gran tto, hay muchos factores que puedan intervenir en el éxito o no.

Tratamiento

Se compone de dos fases: una completa y una intersepción.

En la fase de intercepción extracción seriada, el objetivo era sobre todo corregir discrepancias de la arcada dental para un desarrollo normal de la oclusión.

Un aparato extraoral en la arcada superior para tener una distalización de las molares superiores.

Una placa labio-activa en el labio superior Luego colocar placas en el incisivo superior para cerrar el diastema y para dar espacio

para la erupción del incisivo lateral.

Después de la erupción de los dientes permanentes al final de la fase de intercepción, se obtuvieron nuevas radigrafías para la planificación de la siguiente fase, se colocó un aparato fijo se instaló con el objetivo de alinear, nivelar y corregir las inclinaciones axiales y los diastemas.

Se colocan brackets ya para terminar

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Al final del tratamiento queda bien miren, 20 años después desde el final de la intercepción se pudo notar que el equilibrio de las proporciones faciales fue concluida con solo una pequeña recaida en la arcada superior y el canino inferior.

Artículo1:

Este estudio habla de la comparación de los cambios en los tejidos blandos del perfil en la extracción de seriada y la extracción premolar

Objetivo fue evaluar los cambios del tejido blando a través del tiempo En pacientes con extracción seriada sin requerir tratamiento ortodónticos Pacientes con extracción en seriada con tratamiento ortodóntico y extracción posterior

de premolares. (no dice los resultados -.-)

Articulo 2:

alineación espontánea de los incisivos inferiores después de la extracción de caninos inferiores temporales.

En esta investigación se evaluó el comportamiento después de la extracción de los incisivos inferiores temporales, conformada por 10 pacientes entre 8 – 9 años de edad con maloclussión clase I se tomaron rx cefalométricas y panorámicas, estudio de 6 meses dando como RESULTADO una completa corrección del alineamiento dentario en el 50% de los casos, una corrección maxial en 40% de los casos y ninguna corrección en el 10%.

Al hacer extracción en seriada nos van a servir en muchos casos incluso para una corrección espontánea de un apiñaminto inferior, ahora es parte de una clasificación de tratamiento, hay muchos factores que pueden hacer que esto sea un éxito.

ENFOQUE INTERDISCIPLINARIO DEL TRATAMIENTO ORTODÓNTICO

En la parte ortodóntica han aparecido tres cosas importantes en la actualidad:

1. El manejo de la digitalización, es decir, cómo todos los elementos físicos han pasado a ser elementos virtuales, ahora los modelos físicos se toman con escáner 3D, ejm cubetas con escáner en 3D para tomar impresión *-*

2. Manejo de la historia clínica virtual3. Los miniimplantes ortodónticos, son parte de la modernidad.

Las características dadas por la interdisciplinidad tienen que ver mucho con el desarrollo de las personas y el desarrollo dela parte académico y profesional.

Este concepto es importante en el tiempo en que nos encontramos: muestra un árbol con un msj en inglés y empieza a florear sobre el medio ambiente, la humanidad, la parte afectiva, etc XD

Hay diferencias entre el concepto de multidisciplinariedad y el concepto de interdisciplinariedad. Hablar de una estrategia multidisciplinaria es hablar de una estrategia de tratamiento del médico en relación a la enfermedad del paciente, del odontólogo en relación a la enfermedad bucal que pueda tener y las otras especialidades como la psicología, medicina genética donde cada uno de ellos desarrollan en ese individuo una rehabilitación en el enfoque que ellos tienen; pero la interdisciplinariedad es hablar exactamente de lo mismo de la

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capacidad que tiene un profesional de desarrollar en un paciente pero viendo al paciente en su integridad, es decir, para yo realizar un tratamiento interdisciplinario yo tendría que conversar con el especialista para ver que es o que más le conviene al paciente como una estrategia de tratamiento y eso que quiere decir? Que yo necesito hacer comunicación. Desarrollar las áreas independientes en realidad no llevan a una buena conclusión y el desarrollo de las dolencias del paciente, en el caso de la odontología integral o el caso del departamento de estomatología pediátrica o el departamento de rehabilitadora es un ejemplo de integración, ese ejemplo de integración es algo que va a poder tener una mejor perspectiva de lo que el paciente necesita y ese concepto no va a ser un concepto tan desarrollado. El PUBMED es un buscador de artículos científicos ustedes ponen palabras claves por ejm mordida cruzada y yo puedo encontrar artículos de las diferentes revistas científicas del mundo. El pubmed vendría a ser un buscador de alto nivel.

La dra melsen es la autora de este artículo sobre tratamiento ortodóntico en adultos, encuentra hasta octubre del 2011 hace 3 años ella coloca la palabra multidisciplinario e interdisciplinario va a encontrar 184 artículos con la palabra clave multidisciplinario y 182 con interdisciplinario y cuando empieza a revisar internamente cada artículo encuentra que hablaban de lo mismo y hasta el concepto no estaba bien desarrollado, pero hasta hoy a raíz de esto es que ya se habla de tratamiento multidiscplinario cuando es un tratamiento aislado donde no hay comunicación entre los profesionales y tratamiento interdisciplinario donde si hay comunicación grande.

Cuando hablamos de multidisciplinariedad hablamos de x ejm este paciente edentulo colocarle unos implantes y el implantólogo (periodoncista) le coloca los implantes para que el rehabilitador le haga su tratamiento de las pzas dentarias perdidad a temprana edad, sin embargo han rehabilitado esta parte a través de implantes pero en ningún momento el ortodoncista dio su opinión XD. Entonces cuando cada uno hace lo que quiere hacer en el paciente es una forma de tratar muy deficiente.

Si yo tengo una maloclusión, tengo apiñamiento, RM clase 2 y voy a hacer una extracción de un PM para qué le voy a hacer una corona, debería yo sacrificar la pza dentaria y no hacerle la corona, es decir, rehabilitar en una clase I canina, clase I molar, establecer una buena oclusión y no rehabilitar al paciente antes de la decisión.

Entonces el establecimiento de un equipo multidisciplinario para trabajar una disciplina interdisciplinaria va a implicar un concepto de comunicación, un concepto de mutuo respeto y confidencia (xq puedo discutir con un profesional pero nunca en frente del paciente, es un tema muy profesional y ético.)

Entonces el paciente debe tener una interrelacion entre el ortodoncista, el periodoncista, el protesista, el cirujano maxilofacial y el gnatólogo, cómo es que vienen esta alianza estratégica para el principio de interdisciplinariedad? Vienen básicamente con el trabajo de los pacientes adultos, hace 10 años o 15 años atrás estaba dirigido a niños y jóvenes en adultos la ortodoncia no existía, hoy en dia sabemos que podemos hacer movimiento dentario incluso en pacientes de 70 años que tienen enfermedad periodonatal, ese es el enfoque actual lml.

Cuando trabajo pacientes de diferente tipo como esta paciente, ustedes van y le hacen un análisis facial, análisis de sonrisa como aquí que en este paciente necesita un tratamiento de alineación y cuando vemos un paciente asi se le hace exámenes complemetarios: análisis de modelo, rx panorámica y si ve un componente esquelético severo de clase II o clase III una rx cefalométrica y esos son los requerimientos básicos de exámenes complementarios, pero

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algunas veces cuando indicamos esos exámenes complementarios vamos a encontrar sorpresas y las sorpresas son problemas odontogenicos en los maxilares que muchas veces no causan dolor.

Una pieza retenida es una situación muy particular que nosotros encontramos en las rx panorámicas y ahí nosotros encontramos en la rx panorámica 2D (rx panorámica de la paciente mostrada) he visto el largo y el ancho pero no lo he visto en la tercera dimensión, en la actualidad es una fortaleza y la tenemos aca pero aun no despierta XD. El otro mundo es la digitalización, entonces ese aspecto de la tomografía me va a poder permitir como desarrollo de la parte radiológico es el elemento que me puede evaluar no con la distorsión que tiene una rx periapical. Cuanto de distorsión tiene una rx periapical, panorámica, cefalométrica en promedio? Una rx periapical tiene un 10% de distorsión, una rx panorámica un 20% de distorsión, una rx cefalométrica un 7% y la tomografía combin tiene 0% de distorsión, yo puedo hacer análisis lineal para tener una precisión más exacta ejemplo medir un quiste.

CLASE SOLDEVILLA

Y el desarrollo de la parte del dolor y poder ver el elemento quístico que me permita relacionar exactamente lo q necesita mi paciente.

El canino ha producido ya una reabsorción radicular ya en la parte apical, practicamente esta en la parte central, no esta hacia vestibular ni palatino; este incisivo lateral ya fue extraido después y el canino a quedado como lateral y ese ambiente es un manejo de interdisciplinariedad porque el q hace estética dental va a convertir un canino en incisivo lateral.

Imágenes en 3D q m van a mostrar interdisciplinariedad (muestra imagenes en 3D). Entonces yo le decía q el tratamiento en adultos a sido prácticamente le detonante del desarrollo de la interdisciplinariedad. xq un paciente adulto es un paciente que tiene historia de vida, una historia dental y una historia odontologica bastante marcada por no decir de una manera u otra que han pasado 2 años que los años no pasan en balde y que ya están medio chancaditos y q ya la respuesta biológica no es la misma y que ya necesitamos otro tipo de tratamiento. Yo les digo como parte anecdotica q el paciente va para hacerse un tratamiento rehabilitador xq tiene una ventanilla. (Sigue con su anecdota ._.)

LOS OBJETIVOS FUNDAMENTALES DEL TRATAMIENO ORTODONCICO, Q ES LO Q EN 1ER LUGAR EL PACIENTE LES PIDE cuanado va a su consultorio? El paciente va por dolor o por estética, muy difícilmente dice no puede masticar xq tengo un problema funcional , no respiro bien, no mastico bien, sino q viene diciendo quiero tener los dientes bonitos , encima vienen con foto de artistas de hoy, entonces la estetica viene a ser una caracteristica q el paciente t exige, la estetica facial en el q no voy a competir con el cirujano plástico, la estética dental que si podemos manejar nosotros, y la oclusión funcional. Es importante el orden, 1ro va estética y luego va función es lo que el paciente pide, nosotros como profesionales tenemos q abordar las 2 cosas, no siempre van a poder hacerse las cosas en la medida de rehabilitarlo funcional y rehabilitarlo estetico siempre tenemos q llegar a un punto medio. Tenemos salud

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articular, salud periodontal, estabilidad prolongada, satisfacer sobre todo lo q el paciente te pide,

¿Cuáles son las consideraciones entonces cuando nosotros queremos manejar interdisciplinariedad? Tenemos que conocer un poco de todo, y no un poco de todo con querer invadir el espacio del profesional sino en la medida de q nosotros podamos orientar lo q el paciente pueda necesitar, cuando a ti te dicen “el paciente no puede pronunciar bien la “r” o las palabras, entonces uds tienen q conocer un poco cuales son los fonemas fricativos, lo sibilantes, los dentoalveolares y poder orientar al profesional competente. Exactamente igual cuando hablamos de movimiento dentario como q invadimos un poco el espacio del periodontista, el periodoncista debe manejar mucho lo que es biotipo gingival, mucho lo q es ligamento periodontal y nosotros también tenemos q tener un conocimiento de lo importante. Entonces existe una diferencia entre tratar pacientes jóvenes y tratar pacientes adultos, los pacientes jóvenes son pacientes q tienen muchas ventajas en relación a un tratamiento, uno q su respuesta biológica es alta, dos q si son pequeños y están en crecimiento yo puedo redireccionar el crecimiento. Los dientes son dientes de estreno, como en el cine jueves de estreno, nuevecitos, sin caries; en cambio un paciente de 50 años son dientes ya picaditos con atrición, con 8 caries, con una corona; los movimientos dentarios son relativamente más rápido xq el ligamento periodontal tiene mas elementos celulares q permiten un mayor movimiento dental xq el q produce el movimiento dentario es el osteoclasto y el osteoblasto, el ligamento periodontal del paciente adulto es un ligamento periodontal más rico en fibras que en elementos celulares por lo tanto el movimiento es más lento, en el joven en sí el problema es cooperación, le haces su placa de hawley y no lo utilizan, los pacientes jóvenes son cochinitos hasta q se enamoran.

Los adultos es a la inversa tenemos más desventajas q ventajas, los pacientes adulto no tiene crecimiento, están restaurados, los movimientos son mas lentos, sí cooperan mas xq son los mas interesados en mejorar su aspecto y sí se lavan la boca aunque hay cada paciente cochino también.

Problema asociado a interdisciplinariedad variada por la parte de periodoncia, entonces si yo coloco los braquets y en medio del tratamiento PUM me aparece un problema gingival, un absceso gingival, ya tiene q trabajar para conseguir una mejor condición, eso es consulta multidisciplinaria para tratamiento interdisciplinario.

Entonces el plan de tratamiento en adultos es un abordaje más integral

VENTAJAS:

- Se puede alterar el crecimiento- Menor número de extracciones- Dientes en mejores condiciones

- Movimientos más fáciles- Tiempo de contención menor

- Menores limitaciones-periodonto- Menor número de casos quirúrgicos.

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Tenemos el concepto de encía adherida, y esto es relacionado a jóvenes q tienen en piezas dentarias retenidas. Los pacientes q tienen un canino retenido, tienen incisivo central retenido, usualmente van tener un perdida de cantidad de encia adherida xq en el proceso de desoclusión no arrastran encía adherida y esto hay q devolvérselo xq la encía adherida es la encia de protección, si yo tengo un paciente con poca encia adherida, con poca entonces yo voy a tener a un paciente que tiene recesión gingival, si hablamos de lo q le queda de expectativa a ese paciente de 10 años hasta los 50 años, a los 30 empezara a tener recesión, a los 40 movilidad y a los 50 y a los perdió, estamos hablando de un tratamiento a largo plazo.

Entonces los tejidos de soporte son importantes como parte de la elaboración interdisciplinaria, las terapias periodontales de soporte durante un tratamiento ortodontico ambientes son importantes, ¿q quiere decir? Que yo voy a tener 2 tipos de pacientes, pacientes de alto riesgo y pacientes de bajo riesgo. Los pacientes de alto riesgo son aquellos pacientes que tienen muchos problemas periodontales, tienen una predisposición, tienen una condición sistémica como la diabetes, tienen una mala higiene, entonces es un paciente de muy alto riesgo, que si yo me descuido y no lo veo en 3 meses o antes de 3 meses el problema periodontal se reactiva y la mejor condición que son los pacientes de bajo riesgo periodontal comprometidos es observalos y monitorearlos cada 6 meses, periodos importantes.

(Muestra imagen de un paciente) Interdisciplinariedad, viene con un tratamiento de bolsas operado y todo lo demás, uds le hacen el tratamiento ortodonico, uds no tienen xq colocar todos lo brackets en pacientes adulto, solamente pueden colocarlo en la pare especifica como en este caso como una tecnica de 2 por 4, yo pregunto, la técnica 2 por 4 se realiza solo en pacientes jóvenes?? NO, tambien se puede realiza r en pacientes adultos.

(Imagen de otro paciente) O pacientes asi q tienen ya casi un diente perdido, entonces como yo coloco brackes en una corona de porcelana? Tengo que trabajar las condiciones que nosotros hemos conocido en la parte de rehabilitadora para poder darle porcidad a esa porcelana y utilizó yo un acido clorhídrico o utilizo un silano y luego utilizo mi esquema de pegado y adhesión normal.

(Otra imagen) es un diente casi perdido, tratando de buscar lo mejor para el paciente y tratando de encontrar a esta condición.

(Ora imagen) Por ejemplo aquí esta característica cuando uds tienen dientes apiñados y uds desapiñan, los dientes q tienen al planito(señala los dientes que están girados en el medio) van a tener una perdida de tejido gingival y cuando uds desapiñen sobre todo en pacientes jóvenes o pacientes adultos uds van a encontrar muchas veces miren esa relación de apiñamiento, miren esta relación de corrección y miren lo q uds consiguen, miren esta retención de esta encia adherida y miren aca perdida d encia adherida y un triangulo oscuro inmenso, entonces estamos hablando de que yo tendría q haber previsto un injerto en tejido epitelial probablemente antes de un tratamiento ortodoncico y asi tendría q ser la respuesta, pero si yo descuido esto lo dejo pasar. Todos lo q sea un problema pos tratamiento es una

- Facilitar el tratamiento restaurador.- Mejorar la salud periodontal

- Establecer relaciones corona-raíz favorable.

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excusa se dice y todo lo q sea una observación antes sí es una planificación del tratamiento, entonces esto hay antes q pensarlo.

Entonces ven el aspecto de la encia puntillado, todo lo q es línea buco gingival, la parte de manejo periodontal tipo gingival. Todas esas cosas tienen que ser descrita y tienen q ser manejadas tambien por el ortodoncista en ver cuando un biotipo gingival es delgado y cuando un biotipo gingival es grueso, xq un biotipo gingival delgado tendremos muchos problemas hacia la recesión gingival, mientras q el biotipo gingival grueso me permite tener mayor proteccion de los dientes.

Entonces otro aspecto también del manejo del tratamiento interdisciplinario es pensar en lo que el paciente pide como motivo de consulta. Y fíjense q nosotros siempre hasta hace uno 10 años hemos planificado desde el punto de visa funcional, es decir cuanto espacio tengo para poder picar mis dientes, entonces me faltan 10 mm, a 10 mm indica extracciones seriadas, pero si yo no concateno mis extracciones seriadas con los aspectos faciales yo puedo terminar deteriorando el aspecto estético del paciente. Muchas veces nosotros hemos hecho extracciones y hemos dejado perfiles cóncavos, sonrisas envejecidas, es decir q hemos mejorado funcionalmente la posicion de los dientes pero le hemos dado un aspecto estético facial dental y de sonrisa envejecida, hoy en dia el concepo de un tratamiento ortodontico ideal es el concepto de un tratamieno considerando 1ro la pare estética y después evaluar la parte funcional, es a la inversa. Yo creo q dándole la prioridad a la parte estética podemos evaluar cuanto de compromiso podemos tener para poder darle el aspecto funcional.

Entonces la parte estética, la parte funcional, la parte estructural y la biología merecen una consideración y dirección visual importante, q quiere decir? Que yo tengo q saber cuanto de estética puede recuperarle al paciente, yo tengo q saber cuanto de función puedo devolverle yo al paciente, yo tengo q saber si es paciente joven o es un paciente adulto, si la estructura denaria es una estrucura de estreno de paciente o es una estructura de dientes chancaditos de paciente mayor xq ahí necesito poder reconstruir eso y además necesito saber, cual es la condicion biológica del paciente, es decir el paciente va a responder bien a mi tratamiento, su condicion es buena o mejor no me hago lios y no le hago un tratamiento tan complejo y voy por mas simple, eso implica q en esa propuesta de trabajo, miren nosotros a la inversa, se empieza por lo esteril, es decir que para planear un tratamiento orodoncico yo debo ver la estetica de los dientes y ¿Dónde se expresa la estética de los dientes principalmente? En una fotografia de frente? Y con lo labios en reposo? NO, se expresa en una fotografia de frente y en sonrisa cuando yo me rio porque la risa o la sonrisa es el elemento de comunicación más importante en la vida de las personas, como uds se comunican con una amiga? Con una sonrisa, como uds llegan a enamorarse? Es con una sonrisa. Entonces la sonrisa representa el elemento de comunicacion y estética importante, entonces cuando me sonrio tengo que tener los 8 componentes de la sonrisa en la mejor condición: arco de sonrisa, espacios negativos, elevación simétricas de los labios, no canteo oclusal, no tener recesiones gingivales, no tener incisivos laterales conoides q son condiciones dentales, entonces se dan cuenta evaluamos nosotros: línea media, canteo oclusal hasta inclinación de los dientes, dijense q la posicion del incisivo superior ya uds la conocen, es importante saber cuanto debo exponer al insicivo superior durante la sonrisa, las mujeres como q desnudan un poco mas Ha y en las mujeres como que desnuda un poco más y se ve un poco de encía marginal y los hombres somos un poco más rudos y como que mostrar encía es como mostrar una sonrisa más femenina, entonces también ver la inclinación de los dientes por eso que la fotografía de 45 ° permiten tener una precisión de la inclinación y la posición de los dientes, los dientes incisivos

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superiores e inferiores no son verticales al plano oclusal, son inclinados 45° con respecto al plano oclusal, que es una percepción clínica, porque la percepción verdadera la van a tener a partir de una radiografía cefalométrica para saber si mi incisivo esta vestibularizado o palatinizado y es asi como empieza a evaluar la estética de los dientes, y empieza a evaluar la estética de los inferiores que siempre están escondidos en el labio inferior.

El paciente se pregunta ¿cómo puedo hacer para que mis dientes se vean mejor? En la fotografía frontal encuentro ,dientes medio verticales, diastema en la parte anterior, grandes espacios negativos, una mandíbula grande , es una chica agraciada pero tiene alguna característica, Uds. saben que ortodoncia no solo es hablar de dientes sino también de maxilares, paciente de 25 años ha tenido abordaje odontológico ha perdido piezas por diferente razón o circunstancia y un desarrollo mandibular diferente donde no habido un aspecto preventivo interceptivo y hemos llegado a esta condición piezas perdidas,extracciones prematuras de la primera molar .Entonces esta condición estética tiene que evaluarse desde el punto de vista que les he mencionado y ver que este paciente entra a una planificación orto quirúrgica, entra a una condición de preparación quirúrgica ,acá después de la cirugía una sonrisa mejor, el mentón ya no esta tan prominente, ya rehabilitada la inclinación e los dientes ha mejorado, la inclinación del plano oclusal es más adecuada, entonces puedo tener una mejor condición pero fíjense que nada es ideal , acá viene el periodoncista a hacer su técnica de Tarnow colocan su tejido conectivo papilar.

A través de los años la ortodoncia ha querido resolver todo porque nosotros siempre vemos a los casos como camuflados, que es camuflage en ortodoncia, un paciente con una condición esqueletal alterada donde creció muy poco o muy grande , ha entonces yo le hago extracciones le inclino los dientes para atrás , para adelante lo hago morder bien pero acá le queda igual cara de luna llena, pero este camuflaje tiene un límite y ese límite hay que compartirlo con otro profesional para ver si es permisible por eso acá dice que los límites de la compensación dental están establecidos por diferentes aspectos de relación de los tejidos blandos y la función, cuanto es la inclinación normal del incisivo inferior al plano mandibular 90° es el límite, si yo tengo un paciente que tiene mordida cruzada que tiene clase III que tendría que hacer para camuflarlos ah tendría que llevar los incisivos inferiores hacia acá , pero como le quedo al final de 90° le quedo 80 °, 75° estoy camuflando colocando la posición del incisivo ideal pero que no le es ideal pero que si lo puedo hacer hasta cierto límite, eso es compensación dentoalveolar con camuflaje .Un caso de alteración esquelética para un ortodoncista es camuflaje y en cirujano es todo cirugía y hay ciertos límites, este caso es de la universidad paciente de 18 años, este caso es quirúrgico como puedo yo compensar cerrarle la mordida, sin cirugía .Se está camuflando , existe una posibilidad para eso se necesita ver condición de la Rx panorámica, la Tomografía .Cuando uno intruye una molar en el sector posterior cuanto se cierra en la parte anterior 3 mm, si aca tengo 9 cuanto tengo que intruir 1,5 arriba y 1,5 abajo , entonces intruyendo le cierro la mordida abierta , planificar y ver la parte condilar , la parte de la ATM hay que saber si hay corticalización del cóndilo si hay buenas condiciones, por ejemplo este paciente no tiene ningún tipo de disfunción articular aparente pero si hay contacto posterior debería tener pero no lo tiene. Otro caso ,este manejo la falta de incompetencia labial y este mentón , la falta de mentón aya le extraigo primeras premolares y le llevo los labios hacia atrás , pero recuerdan la distancia entre subnasal-mentoneano ,punto cervical -mentoneano relación 1 a 1 aproximadamente , entonces sí de subnasal a mentoneano es1 cuanto es la distancia del mentoneano al punto C la quinta o sexta parte entonces si Uds. no planifican esta relación de 1 a 1 , entonces simplemente al hacer extracciones le van a dejar con perfil de tiburon ,el mentón pegado al cuello entonces ¿qué

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necesita este paciente para tener es nueva relación de altura con la parte horizontal ?necesita mentón entonces este paciente ahora si tengo relativa altura mejorada, entonces esto también es una condición de planificación con el cirujano que le hizo su injerto de siliconeado.

Otra característica que va mucho con el aspecto de la sonrisa es el tema de la estética de ortodoncia de 4 características importantes estética facial, la macro estética, estética gingival y micro estética donde la estética facial es la del paciente, la macro estética es la estética de la sonrisa , los dientes agrupados y formando una sonrisa estética con los 8 componentes y la estética gingival es la estética del festoneado gingival y la micro estética es la estética de cada uno de los dientes , este diente tiene proporción adecuado relación 1 de alto 8 de ancho tiene la proporción divina, cada diente relación de perfección , esto de acá tiene un aspecto más fino. Estetica facial. El dc habla de los actores…Las relaciones de estéticas faciales y dentales tienen que ser correlacionadas y evaluadas tridimensionalmente .