SÉPTIMO INFORME DEL COMITE NACIONAL CONJUNTO SOBRE PREVENCIÓN, DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Traducido por: Lina María Ríos. Médica Interna. Programa de Medicina, Universidad de Caldas

Resumen “El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” provee una nueva norma para la prevención y manejo de la hipertensión. Los mensajes clave son los siguientes: 1. En personas mayores de 50 años, la presión arterial sistólica (PAS) >140 mmHg, es un factor de riesgo de

enfermedad cardiovascular mucho más importante que la presión arterial diastólica (PAD). 2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, comienza con 115/75 mmHg, se duplica con cada incremento de 20/10

mmHg. Los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensión en el transcurso de su vida.

3. Individuos con una presión sistólica de 120 a 139 mmHg o una diastólica de 80 a 89 mmHg, deben ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de la modificación del estilo de vida para prevenir las enfermedades cardiovasculares.

4. Los diuréticos tipo tiazida, deben ser usados en el tratamiento de la mayoría de pacientes con hipertensión no complicada, solos o combinados con medicamentos de otras clases. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligadas para el uso inicial de otras clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, beta bloqueadores o calcioantagonistas).

5. Muchos pacientes con hipertensión requieren 2 o más antihipertensivos para lograr la meta de presión arterial (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica).

6. Si la presión arterial está mas de 20/10 mmHg por encima de la meta de presión arterial, se debe considerar la iniciación de terapia con 2 agentes uno de los cuales usualmente debe ser un diurético tipo tiazida.

7. La más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico, logra el control de la hipertensión solo si los pacientes están motivados. La motivación surte efecto cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en el médico. La empatía construye confianza y es un potente motivador. Finalmente en la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable sigue siendo muy importante.

INTRODUCIÓN Por más de tres décadas el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) ha administrado el Comité Coordinador del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (NHBPEP), una coalición de 39 grandes profesionales, público, organizaciones voluntarias y 7 agencias federales. Una función importante es emitir las guías y recomendaciones diseñadas para incrementar el conocimiento, la prevención, el tratamiento y el control de la hipertensión arterial (presión sanguínea alta). Desde la publicación del “Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” (JNC VI), realizado en 1997 (1), se han publicado muchos ensayos clínicos a gran escala. La decisión de nombrar un comité para el “Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación, y Tratamiento de la hipertensión arterial, se basó en 4 factores: publicación de muchos estudios observacionales y ensayos clínicos nuevos sobre hipertensión; necesidad de una nueva guía clara y concisa que pudiera ser útil para los médicos; necesidad de simplificar la clasificación de hipertensión arterial y el reconocimiento claro de que el VI reporte del Comité Nacional Conjunto no fue usado para su máximo beneficio. Este informe del Comité Nacional Conjunto es presentado en 2 publicaciones separadas: esta guía práctica resumida y un reporte más extenso, publicado separadamente, el cual provee una amplia discusión y justificación para las recomendaciones actuales. En la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable es muy importante en el manejo de sus pacientes. MÉTODOS Desde la publicación del JNC VI, el NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente, en su reunión bianual, los ensayos clínicos sobre hipertensión. En varias ocasiones, el investigador

principal de los grandes estudios ha presentado la información directamente al coordinador del comité. Las presentaciones y las revisiones son resumidas y puestas en la página web del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (2). De acuerdo con la comisión para cada nuevo reporte el director solicitaba a los miembros del comité coordinador pasar por escrito una explicación racional y detallada de la necesidad de actualizar las guías, y la descripción de los aspectos críticos y conceptos a ser considerados para el nuevo reporte. El presidente del Séptimo Comité Nacional Conjunto fue seleccionado junto con un comité de nueve miembros ejecutivos pertenecientes al NHBPEP. El Comité Coordinador del NHBPEP sirvió como miembro de 5 equipos de escritores, cada uno de los cuales fue co-dirigido por dos miembros del comité ejecutivo. Los conceptos identificados por los miembros del comité coordinador del NHBPEP fueron usados para desarrollar el borrador del reporte. Se desarrolló un cronograma para completar y publicar el trabajo en 5 meses. Basados en la identificación de aspectos críticos y conceptos, el comité ejecutivo identificó los términos más importantes en los Títulos y Temas Médicos (MESH) y las palabras claves para mejorar la revisión de la literatura científica. Estos términos MESH fueron usados para generar búsquedas en MEDLINE, enfocadas en el idioma inglés, y para realizar cuidadosas revisiones en la literatura científica desde enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de gradación de la evidencia y se seleccionaron el esquema de clasificación usado en el VI Comité Nacional Conjunto y otras guías clínicas del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (3,4), los cuales clasifican los estudios en un proceso de adaptación de Last and Abramson (5). El comité ejecutivo se reunió en seis ocasiones, dos de las cuales incluyeron reuniones con el comité coordinador en pleno. Los equipos de redacción también se reunieron por teleconferencia y usaron comunicaciones electrónicas para desarrollar el reporte. Se crearon y revisaron repetidamente veinticuatro bosquejos. El comité ejecutivo usó en sus reuniones un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver situaciones. El comité coordinador del NHBPEP revisó el penúltimo bosquejo y aportó comentarios escritos al comité ejecutivo. Además, 33 líderes nacionales de hipertensión revisaron e hicieron comentarios al documento. El comité coordinador del NHBPEP aprobó el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto. RESULTADOS

Clasificación de la Presión Arterial

La tabla 1 muestra la clasificación de la presión arterial para adultos mayores de 18 años de edad. La clasificación está basada en el promedio de 2 o más lecturas apropiadas de la presión arterial, con el paciente sentado, realizadas en cada una de dos o más visitas oficiales. En contraste con la clasificación dada por el JNC VI, se adicionó una nueva categoría, la prehipertensión, y se combinaron los estados 2 y 3 de hipertensión. Los pacientes con prehipertensión tienen un riesgo incrementado de progresión a hipertensión; aquellos con un rango de presión arterial entre 130/80 y 139/89 mmHg tienen doble riesgo de desarrollar hipertensión que aquellos con valores más bajos (6). La hipertensión afecta aproximadamente a 50 millones de individuos en Estados Unidos y aproximadamente a un billón de individuos alrededor del mundo. A medida que la población crece, la prevalencia de la hipertensión se incrementará, a menos que sean implementadas medidas de prevención amplias y efectivas. Datos recientes del estudio de corazón Framingham (7), sugieren que los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90% de riesgo de desarrollar hipertensión en el transcurso de la vida. La relación entre la presión arterial y el riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular es continuo, consistente y es independiente de otros factores de riesgo. Cuando la presión arterial está elevada la posibilidad de infarto de miocardio, falla cardiaca, accidente cerebrovascular y enfermedad renal, es grande. Para individuos con edades entre 40 y 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica o 10 mmHg en la presión diastólica aumenta al doble el riesgo de enfermedad cardiovascular dentro del rango de presión arterial de 115/75 a 185/115 mmHg (8). La clasificación de prehipertensión introducida en este reporte (tabla 1), reconoce está relación e indica la necesidad de incrementar la educación de los profesionales de la salud y el público para disminuir los niveles de presión arterial y prevenir el desarrollo de hipertensión en la población en general (9). Las estrategias de prevención de la hipertensión son indispensables para conseguir esta meta (Ver la sección de “modificaciones del estilo de vida”).

Tabla 1. Clasificación y manejo de la presión arterial para adultos mayores de 18 años

Manejo * Medicamento

Inicial Clasificación de la

presión arterial Presión arterial

Sistólica (mmHg)*

Presión arterial Diastólica (mmHg)*

Modificación del Estilo de

Vida

Sin Indicación obligada

Normal <120 y < 80 Fomentar Prehipertensión 120-139 o 80-89 Si No se indica

antihipertensivo Estado 1 de hipertensión

140-159

o

90-99

Si

Diurético tipo tiazida para la mayoría. Puede considerarse IECA, ARA, beta bloqueador, BCC o combinaciones

Estado 2 de hipertensión > o igual a 160

o

> o igual 100

Si

Combinación de medicamentos para la mayoría (usualmente diurético tipo tiazida con un IECA o ARA o beta bloqueador o BCC)

ABREVIATURAS: IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARA, bloqueador del receptor de angiotensina, BCC, bloqueador de los canales de calcio * Tratamiento determinado por la categoría más alta de presión arterial La meta de presión arterial en los pacientes con insuficiencia renal crónica y diabetes es menor o igual a 130/80 La terapia inicial combinada deber ser utilizada con precaución en aquellos pacientes con riesgo de hipotensión ortostática

BENEFICIOS DE DISMINUIR LA PRESIÓN ARTERIAL En ensayos clínicos, la terapia con antihipertensivos ha sido asociada con una reducción promedio de 35% a 40% en la incidencia de accidente cerebrovascular; 20% al 25% en infarto de miocardio y más del 50% en falla cardiaca (10). Se estima que si se logra sostener una disminución de 12 mmHg de mercurio en la PAS por 10 años, en pacientes con hipertensión en estado uno, presión arterial sistólica (PAS) 140-159 mmHg y/o presión arterial diastólica (PAD) 90-99 mmHg y factores de riesgo cardiovascular adicionales, se evitaría una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de enfermedad cardiovascular o daño de órgano blanco, solo 9 pacientes requerirían esta reducción de la presión arterial para prevenir una muerte (11). PORCENTAJE DE CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL La hipertensión es el diagnóstico primario más común en EE.UU con 35 millones de consultas (12). Los controles corrientes de niveles de presión arterial (PAS < de 140 mmHg y PAD < de 90 mmHg), aunque mejoran, están todavía lejos de la meta establecida para el 50% de gente saludable al 2010. 30% continúan sin saber que tienen hipertensión (Tabla 2). En la mayoría de los pacientes, el control de la hipertensión sistólica, la cual es más importante como factor de riesgo de enfermedad cardiovascular que la presión arterial diastólica, excepto en pacientes menores de 50 años (13) y se presenta más comúnmente en personas mayores, ha sido considerablemente más difícil de controlar que la hipertensión diastólica. Ensayos clínicos recientes, han demostrado que el control efectivo de la presión arterial puede ser logrado en la mayoría de los pacientes con hipertensión tomando dos o más medicamentos antihipertensivos (14,15). Cuando los médicos fallan en la prescripción de modificaciones del estilo

de vida, aunque se den adecuadas dosis de medicamentos antihipertensivos y se realicen combinaciones apropiadas de medicamentos, el resultado puede ser el control inadecuado de la presión arterial. Tabla 2. Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la presión arterial alta en adultos hipertensos con edades entre los 18 y 74 años.

ESTUDIO NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIÓN, % DE PESO II (1976-1980) III (Fase 1, 1988-

1991) III (Fase 2, 1991-1994)

1999 -2000

Conocimiento 51 73 68 70 Tratamiento 31 55 54 59 Control + 10 29 27 34

•Datos de 1999- 2000 obtenidos ( M. Wetz, datos no publicados, 2003) del Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre y datos del Estudio Nacional de Salud y Nutrición, II y III fases 1 y 2, son del VI Comité Nacional Conjunto sobre prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial. La hipertensión es definida, como una PAS de al menos 140mmHg o una PAD de al menos 90mmHg o el hecho de estar tomando medicación antihipertensiva. •Presión sistólica menor de 140 mmHg y diastólica menor de 90mmHg. El método de auscultación para la medición de la presión arterial, debe ser realizado con un instrumento correctamente calibrado y validado (16). Los pacientes deben permanecer sentados por al menos cinco minutos en una silla, mejor que en una mesa de examen, con los pies en el suelo y los brazos apoyados a nivel del corazón. La medición de la presión arterial en posición de pie está indicada periódicamente, especialmente en aquellos con riesgo de hipotensión postural. Debe utilizarse un mango de talla apropiada (el mango de caucho debe rodear al menos el 80% del brazo). Se deben hacer al menos dos mediciones. La presión arterial sistólica es el punto en el cual el primero de dos o más sonidos es escuchado (fase 1) y la presión arterial diastólica se obtiene en el punto antes de desaparecer totalmente los sonidos (fase 5). Los médicos deben informar oralmente y por escrito los valores de presión arterial a los pacientes y los valores a donde deben llegar. MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL El monitoreo ambulatorio de la presión arterial (17), provee información acerca de la presión durante las actividades diarias y el sueño. Este monitoreo es una garantía para la evaluación de la hipertensión en ausencia de daño a órgano blanco (hipertensión de camisa blanca). Además es de ayuda para evaluar a los pacientes con aparente resistencia a los medicamentos, síntomas hipotensivos con la medicación antihipertensiva, hipertensión episódica y disfunción autonómica. Los valores de la presión arterial ambulatoria son usualmente menores que los de lecturas clínicas. Individuos hipertensos en estado de alerta, tienen un promedio de presión arterial mayor de 135/85mmHg y durante el sueño de más de 120/75mmHg. El nivel de presión arterial al utilizar monitoreo ambulatorio, se correlaciona mejor con daño de órgano blanco (18) que las mediciones en el consultorio. Este monitoreo también provee una medición del porcentaje de lecturas de presión arterial que están elevadas, el promedio total de presión arterial, y el grado de disminución de la presión arterial durante el sueño. En la mayoría de los individuos, la presión arterial disminuye del 10% al 20% durante la noche, en aquellos en quienes tal disminución no se presenta, tienen incrementado el riesgo de eventos cardiovasculares. AUTOMEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL La automedición de la presión arterial puede beneficiar a los pacientes porque aporta información sobre la respuesta a la medicación antihipertensiva, mejora la adherencia del paciente a la terapia (19) y para la evaluación de la hipertensión de camisa blanca. Individuos con un promedio de presión arterial de más de 135/85mmHg, medido en su hogar, son generalmente considerados como hipertensos. Los aparatos de medición casera deben ser chequeados regularmente para verificar que sean precisos. EVALUACIÓN DEL PACIENTE. La evaluación de los pacientes con hipertensión documentada tiene 3 objetivos: 1. Evaluar el estilo de vida e identificar otros factores de riesgo o desórdenes concomitantes que pueden afectar el pronóstico y la guía de tratamiento (cuadro 1). 2. Revelar causas identificables de presión arterial elevada (cuadro 2).

3. Evaluar la presencia o ausencia de daño a órgano blanco y enfermedad cardiovascular. Los datos necesarios son obtenidos a través de la historia clínica, examen físico, evaluaciones de laboratorio de rutina y otros procedimientos diagnósticos.

CUADRO 1. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES* FACTORES DE RIESGO MAYORES Hipertensión+ Tabaquismo Obesidad (IMC > o igual a 30) + Sedentarismo Dislipidemia+ Diabetes mellitus+ Microalbuminuria o tasa de filtración glomerular < de 60mL/min Edad (>55 años para el hombre, >65 años para la mujer) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombre< de 55 años o mujer < 65 años) DAÑO A ORGANO BLANCO Corazón Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularización coronaria previa Falla cardiaca Cerebro Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio Enfermedad renal crónica Enfermedad arterial periférica Retinopatía * IMC : Indice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros. + Componentes del sindrome metabólico

CUADRO 2: CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION Apnea del sueño Inducida por medicamentos inductores o relacionada con medicamentos (Ver cuadro 3) Enfermedad renal crónica Hiperaldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crónica con esteroides y sindrome de Cushing Feocromocitoma Coartación de la aorta Enfermedad tiroidea o paratiroidea El examen físico debe incluir una apropiada medición de la presión arterial con verificación en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, cálculo del índice de masa corporal, tomado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (la medición de la circunferencia de la cintura también puede ser de utilidad), auscultación carotídea, abdominal y del pulso femoral, palpación de la glándula tiroides, examen completo del corazón y los pulmones, examen de abdomen que incluye riñones, masas y pulsación aórtica anormal, palpación de los miembros inferiores para determinar edema y pulsos, y evaluación neurológica.

EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Los exámenes de laboratorio de rutina recomendados antes de iniciar la terapia incluyen electrocardiograma, uroanálisis, glicemia y hematocrito, potasio sérico, creatinina (o el correspondiente estimativo de la tasa de filtración glomerular), calcio (20) y perfil lipídico (después de 9 a 12 horas de ayuno) el cual incluye lipoproteína de alta densidad (HDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) y triglicéridos, exámenes opcionales incluyen la medición de la excreción urinaria de albúmina o la relación albúmina/creatinina. Exámenes más extensos para identificar otras causas generalmente no están indicados, a menos que el control de presión arterial no se haya logrado. TRATAMIENTO Metas de la terapia. El objetivo último de salud pública con relación a la terapia antihipertensiva es la reducción de la morbimortalidad cardiovascular y renal. La mayoría de los pacientes con hipertensión, especialmente aquellos menores de 50 años, alcanzarán la meta de PAD una vez la meta de PAS sea lograda, se debe enfocar primero en conseguir la meta de la presión sistólica (figura 1). El mantenimiento de la presión arterial sistólica y diastólica en menos de 140/90mmHg, está asociada con una disminución en las complicaciones de enfermedad cardiovascular. En pacientes con hipertensión asociada a diabetes o enfermedad renal, la meta de presión arterial es menor de 130/80mmHg (21,22). MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA La adopción de estilos de vida saludables por todos los individuos es crítica para la prevención de la presión arterial alta y es una parte indispensable para el manejo de quienes son hipertensos. Grandes modificaciones del estilo de vida mostraron disminuir la presión arterial incluyendo la reducción de peso en aquellos individuos con sobrepeso u obesidad (23,24), la adopción de un plan de comida con Dieta Tendiente a Detener la Hipertensión (DASH) (25), la cual es rica en potasio y calcio (26), la reducción en la ingesta de sodio (25,27), la actividad física (28,29) y la moderación en el consumo de alcohol (tabla 3) (30). Las modificaciones del estilo de vida disminuyen la presión arterial, mejoran la eficacia de la terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, la ingestión de 1600 mg de sodio en un plan de alimentación Tendiente a Detener la Hipertensión, tiene efecto similar a una terapia con un solo medicamento (25). La combinación de dos o más modificaciones del estilo de vida puede lograr igualmente mejores resultados.

Figura 1: Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión

Si no se logra la meta de presión arterial (< 140/90 mmHg o < 130/80mmHg, para aquellos con diabetes o enfermedad renal crónica

Elegir un medicamento inicial

Hipertensión con indicaciones obligadas

Hipertensión sin indicaciones obligadas

Hipertensión estado 1 (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) Diurético tipo tiazida para la mayoría Puede considerarse IECA, bloqueador del receptor de angiotensina, betabloqueador calcioantagonista o sus combinaciones.

Hipertensión estado 2 (PAS > o igual 160 mmHg o PAD > o igual mmHg) Para la mayoría combinación de dos medicamentos (usualmente diurético tipo tiazida con un IECA o ARA o Betabloqueador o calcioantagonista)

Medicamento (s) para las indicaciones obligadas. (Ver tabla 6). Otros medicamentos antihipertensivos (IECA, diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores del receptor de angiotensina, calcioantagonistas según sea necesario).

Optimizar las dosis o adicionar medicamentos hasta que la meta sea lograda. Considerar consultar a un especialista en hipertensión

Si no se ha logrado la meta de tensión arterial

Modificaciones del estilo de vida

TABLA 3. MODIFICACIÓNES DEL ESTILO DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN * Modificación Recomendación Rango aproximado de reducción de

la PAS Reducción de peso Mantener un peso normal (IMC

18.5-24-9) 5-20mmHg/10kg de peso perdidos

Adoptar un plan de alimentación con una DASH

Consumir una dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos bajos en grasa, con una reducción del contenido de grasa saturada y total

8 - 14 mmHg

Reducción de la ingesta de sodio en la dieta

Reducción de la ingesta de sodio en la dieta, no mayor de 100 mEq/L (2.4g de sodio ó 6g de cloruro de sodio)

2-8 mmHg

Actividad física Ocuparse en actividad física aeróbica regular tal como caminar rápido (al menos 30 minutos/día, la mayoría de días de la semana)

4-9 mmHg

Moderar el consumo de alcohol Limitar el consumo a no más de 2 tragos/día (1onza o 30 mL de etanol, 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky) en los hombres y no más de un trago por día en mujeres y personas de bajo peso.

2-4 mmHg

Abreviaturas: IMC: índice de masa corporal, calculado como el peso en kilogramos, dividido entre el cuadrado de la talla en metros. PAS: presión arterial sistólica. DASH: dieta tendiente a detener la hipertensión. •Para la reducción del riesgo cardiovascular, dejar de fumar. Los efectos de la implementación de estas modificaciones, son graduales, dependen del tiempo y podrían ser mayores para algunos individuos. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El resultado de un ensayo clínico excelente demuestra que disminuyendo la presión arterial con diversas clases de medicamentos, incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloqueadores del receptor de angiotensina, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio y los diuréticos tipo tiazida, podrían reducirse todas las complicaciones de la hipertensión (10,31-37). Las tablas 4 y 5 proveen una lista de medicamentos antihipertensivos comúnmente usados. Tabla 4: Medicamentos antihipertensivos orales*

Clase Fármaco Dosis usual (mg/día) Rango de dosis

Frecuencia diaria (intervalo)

Hidroclorotiazida 12.5-50 1 Diuréticos tipo tiazida Indapamida 1.25-2.5 1 Furosemida 20-80 2 Diuréticos de asa Torasemida 2.5-10 1 Espironolactona 25-50 1-2 Diuréticos ahorradores de

potasio Amiloride 5-10 1-2 Propranolol 40-160 2 Metoprolol 50-100 1-2

Betabloqueadores

Atenolol 25-100 1 Carvedilol 12.5-50 2 Alfa y beta bloqueadores Labetalol 200-800 2

Captopril 25-100 2 Enalapril 2.5-40 1-2 Lisinopril 10-40 1

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Quinapril 10-40 1 Losartán 25-100 1-2 Antagonistas del receptor

de angiotensina Valsartán 80-320 1 Verapamilo 80-320 2 Verapamilo de larga acción 120-360 1

Bloqueantes de los canales de calcio (no dihidropiridinas) Diltiazem de liberación extendida 180-420 1

Nifedipina de larga acción 30-60 1 Bloqueantes de los canales de calcio (dihidropiridinas) Amlodipino 2.5-10 1

Prazosín 2-20 2-3 Alfa bloqueadores Terazosín 1-20 1-2 Metildopa 250-1000 2 Agonistas alfa dos

centrales y otros medicamentos de acción central

Clonidina 0.1-0.8 2

Vasodilatadores directos Hidralazina 25-100 1-2 *Las dosis pueden ser diferentes a aquellas mencionadas en el Physician Desk Reference, el cual puede ser consultado para información adicional. Tabla 5: COMBINACION DE MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION Tipo de combinación Dosis de la combinación en mg Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y diuréticos

Quinapril + hidroclorotiazida (20mg/12,5mg) Enalapril + hidroclorotiazida (20mg/12,2mg)

Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y calcioantagonista

Trandolapril + verapamilo (2mg/180mg)

Inhibidores del receptor de la angiotensina y diuréticos Losartán + hidroclorotiazida (50mg/12,5mg) Valsartán + hidroclorotiazida (80mg,160mg/12,5mg) Candesartán + hidroclorotiazida (8mg,16mg/12,5mg) Irbesartán + hidroclorotiazida (150mg,300mg/12,5mg) Telmisartán + hidroclorotiazida (40mg,80mg/12,5mg)

Calcioantagonista + diurético Amlodipino + hidroclorotiazida (5mg/12,5mg) Betabloqueador + diurético Propranolol + hidroclorotiazida (4omg,80mg/25mg)

Metoprolol + hidroclorotiazida (100mg/12,5mg) Bisoprolol + hidroclorotiazida (2,5mg,5mg,10mg/12,5mg

Los diuréticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayoría de los estudios (37), los cuales incluyen el recientemente publicado Tratamiento Antihipertensivo y Disminución Lipídica para la Prevención del Ataque Cardiaco (33), los diuréticos no han sido virtualmente sobrepasados en la prevención de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensión (36). La excepción es el Segundo Estudio Nacional Australiano sobre Presión Arterial que reportó como resultado una mejoría ligeramente superior en hombres blancos con un régimen que empezó con un IECA comparado con el que empezó con un diurético. Los diuréticos aumentan la eficacia antihipertensiva de regímenes con multimedicamentos, pueden ser útiles en lograr el control de la presión arterial y son más accesibles que otros agentes antihipertensivos. A pesar de estos resultados, los diuréticos permanecen subutilizados (39). Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayoría de pacientes con hipertensión bien sea solos o en combinación con uno de otra clase (IECA, ARA, Betabloqueadores, Calcioantagonistas); han demostrado ser benéficos en los estudios randomizados y controlados. La lista de indicaciones que requieren el uso

de otro antihipertensivo como terapia inicial, está consignada en la tabla 8. Si un medicamento no es tolerado o está contraindicado, entonces uno de otra clase que demuestre reducir los eventos cardiovasculares, debe ser usado en lugar de este. Tabla 6. ENSAYO CLÍNICO Y GUIÁS BÁSICAS DE INDICACIONES PARA LAS CLASES INDIVIDUALES DE MEDICAMENTOS.

INDICACIONES DIURÉTICO BETA IECA ARA CALCIO ANTAGONISTA ESTUDIOS CLINICOS BÁSICOS &

OBLIGADAS * BLOQUEADOR ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA

ACC/AHA Heart failure Guideline (40),

FALLA CARDÍACA * * * * * MERIT-HF (41), COPERNICUS(42), CIBIS (43)

SOLVD (44), AIRE (45), TRACE (46), ValHEFT (47)

RALES (48).

POST INFARTO ACC/AHA POST - MI Guideline (49), BHAT (50)

DE MIOCARDIO * * * SAVE (51), CAPRICOM (52), EPHESUS (53)

ALTO RIESGO ALLHAT (33), HOPE (34), ANBP2 (36), LIFE (32),

DE ENFERMEDAD * * * * CONVINCE (31)

CORONARIA

NKF - ADA Guideline (21,22), UKPDS (54), ALLHAT

DIABETES * * * * * (33).

ENFERMEDAD NKF Guideline (22), Captopril Trial (55), RENAAL (5

RENAL CRÓNICA * * IDNT (52), REIN (58), AASK (59)

PREVENCIÓN DE PROGRESS (35)

ECV RECURENTE * *

MEDICAMENTOS RECOMENDADOS +

•Las indicaciones obligadas para los medicamentos antihipertensivos están basadas en los beneficios reportados por los estudios o las guías clínicas existentes; además estas indicaciones son manejadas paralelamente con la presión arterial. •Abreviaturas: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. ARA: Antagonista del receptor de angiotensina II. ECV: Enfermedad cerebrovascular & Condiciones en las cuales los estudios clínicos han demostrado beneficio de clases especifican de medicamentos antihipertensivos. REALIZACIÓN DEL CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL EN PACIENTES INDIVIDUALES La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para lograr sus metas de presión arterial (14,15). La adición de un segundo medicamento de una clase diferente debe ser iniciado cuando el uso de un solo medicamento en dosis adecuadas fracase en obtener las metas de presión arterial. Cuando la presión es mayor de 20/10 mmHg por encima de la meta, se debe considerar la iniciación de un tratamiento con dos medicamentos, bien como prescripciones separadas o en combinación de dosis fijas (Figura 1). La iniciación de un tratamiento con más de un agente, incrementa la posibilidad de conseguir la meta de presión arterial de forma más oportuna, pero una precaución particular es advertir el riesgo de hipotensión ortostática, principalmente en pacientes con diabetes, disfunción autonómica y algunas personas mayores. Se debe considerar el uso de medicamentos genéricos o la combinación de ellos para reducir los costos de la prescripción. SEGUIMIENTO Y MONITOREO Cuando se inicia la terapia antihipertensiva, la mayoría de los pacientes, deben regresar para seguimiento y ajuste de medicación, aproximadamente cada mes hasta que la meta de presión arterial sea alcanzada. Visitas más frecuentes podrían ser necesarias en pacientes con hipertensión estado 2 o con complicaciones por condiciones de comorbilidad. El potasio sérico y la creatinina, deben ser monitorizados al menos una o dos veces por año (60). Después de que la meta de presión arterial se haya logrado y esté estable, las siguientes visitas pueden por lo general darse en intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades tales como falla cardíaca, enfermedades asociadas como diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovasculares deben ser tratados con sus respectivas metas y se debe promover vigorosamente el evitar el

tabaquismo. El tratamiento con dosis bajas de aspirina debe ser considerado solamente cuando la presión arterial, esté controlada, porque el riesgo de accidente hemorrágico se incrementa en pacientes con hipertensión no controlada (61). CONSIDERACIONES ESPECIALES El paciente hipertenso y con ciertas comorbilidades requiere atención especial y seguimiento por el médico. INDICACIONES OBLIGADAS La tabla 6 describe las indicaciones obligadas que requieren ciertas clases de antihipertensivos por las altas condiciones de riesgo. La selección del medicamento para estos casos está basada en resultados favorables de ensayos clínicos. Se puede requerir la combinación de agentes. Otras consideraciones de manejo incluyen los medicamentos concomitantes, la tolerabilidad y el blanco de presión arterial deseado. En muchos casos, la consulta al especialista puede estar indicada. ENFERMEDAD CARDÍACA ISQUÉMICA La enfermedad cardíaca isquémica es la forma más común de daño a órgano blanco asociada con hipertensión. En pacientes con hipertensión y angina de pecho estable, el primer medicamento de elección es usualmente un betabloqueador, de manera alternativa puede utilizarse un calcioantagonista de actividad prolongada (1). En pacientes con sindromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio) la hipertensión debe ser tratada inicialmente con un betabloquedor y un IECA (49), en asociación con otros medicamentos a medida que se necesiten para el control de la presión arterial. En pacientes postinfarto de miocardio han probado ser de mayor beneficio IECA, betabloqueadores y antagonistas de aldosterona (50,52,53,62). Además, están indicados el manejo intensivo de los lípidos y la terapia con aspirina. INSUFICIENCIA CARDÍACA La insuficiencia cardíaca es la forma de disfunción ventricular sistólica o diastólica, que resulta primariamente de la hipertensión sistólica y de la enfermedad cardíaca isquémica. Los controles estrictos de presión arterial y colesterol son las medidas preventivas primarias para aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardíaca (40). En individuos asintomáticos con disfunción ventricular demostrada se recomiendan los IECA y los betabloqueadores (52,62). Para aquellos con disfunción ventricular sintomática o enfermedad cardíaca en estado terminal se recomienda IECA, betabloqueadores, antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona solos o junto con diuréticos del asa (40-48). HIPERTENSIÓN Y DIABETES Usualmente son necesarias las combinaciones de dos o más medicamentos para lograr la meta de presión arterial de menos de 130/80 mmHg (21,22). Diuréticos tipo tiazida, betabloqueadores, IECAs, ARAs y calcioantagonistas son benéficos en la reducción de la enfermedad cardiovascular y la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes (33,54,63). Los tratamientos con IECAs o ARAs afectan favorablemente la progresión de nefropatía diabética y reducen la albuminuria (55,56), y los ARAs han demostrado reducir la progresión de microalbuminuria (56,57). ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA En pacientes con enfermedad renal crónica, definida bien sea como la reducción de la función excretora con un estimativo de tasa de filtración glomerular de menos de 60 mL /min. por 1.73 m. -correspondiente aproximadamente a una creatinina > 1.5 mg/dl (>132.6 milimol/L) en hombres o >1.3mg/dL (>114.9 milimol/L) en mujeres(20)) o como la presencia de albuminuria (>300mg/dl o 200 mg de albúmina por gramo de creatinina)-. La hipertensión aparece en la mayoría de estos pacientes y ellos deben recibir un manejo agresivo de la presión arterial, frecuentemente con tres o más medicamentos para alcanzar los valores de presión de menos de 130/80 mmHg (59,64). Los IECAs y ARAs han demostrado efectos favorables en la progresión de la enfermedad renal del diabético y no diabético (55-59,64). Un incremento en la creatinina de tanto como el 35% por encima del límite con IECAs o ARAs es aceptable y no es una razón para detener el tratamiento, a menos que se desarrolle hiperpotasemia (65). Con la enfermedad renal avanzada (tasa de filtración glomerular > 30ml/min por 1.73 m, correspondiente a una creatinina sérica de 2.5-3.0 mg/dL (221-265 milimoles/l)), incrementos en las dosis de diuréticos del asa son usualmente necesarias en combinación con otras clases de medicamentos.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los riesgos y beneficios de disminuciones agudas de presión arterial durante un ataque agudo, están aún sin aclarar, el control de presión arterial en niveles intermedios (aproximadamente 160/100mmHg) es apropiado hasta que la condición esté estabilizada o haya mejorado. Los porcentajes de ataques recurrentes son disminuidos por la combinación de un IECA y un diurético tipo tiazida (35). OTRAS SITUACIONES ESPECIALES Población minoritaria. Los porcentajes de control de la presión arterial varían en las poblaciones minoritarias y son menores en mexicanos y los nativos americanos (1). En general, el tratamiento de la hipertensión es similar para todos los grupos demográficos, pero los factores socioeconómicos y el estilo de vida puede ser una barrera importante para el control en alguna minoría de pacientes. La prevalencia, severidad y el impacto de la hipertensión están incrementados en los negros, quienes además muestran poca reducción de la presión arterial en respuesta a la monoterapia con betabloqueadores, IECAs o ARAs, comparados con los diuréticos o calcioantagonistas. Estas respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por combinaciones de medicamentos que incluyen dosis adecuadas de un diurético. La inhibición de la enzima convertidora de angiotensina, induce angioedema que se presenta 2 a 4 veces mas frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensión que en otros grupos. OBESIDAD Y EL SÍNDROME METABÓLICO La obesidad (IMC>o igual 30) es un factor de riesgo cada vez más prevalente para el desarrollo de hipertensión y enfermedad cardiovascular. Las Guías de Tratamiento en el Adulto Panel III para el manejo del colesterol, definen el síndrome metabólico como la presencia de tres o más de las siguientes condiciones: • Obesidad abdominal, (definida para el hombre como circunferencia de la cintura >102 c.m. (40 pulgadas) y para la mujer circunferencia > 89 c.m. (35 pulgadas) ). • Intolerancia a la glucosa (glicemia en ayunas >o igual 110mg/dl (> o igual 6.1mmol/L)). • Presión arterial de al menos 130/85 mmHg, triglicéridos elevados (> o igual de 150mg/dl (>o igual 1.70 mmol/L) o bajas lipoproteínas de alta densidad (< de 40mg/dl (<1.04mmol/L) en hombres o < 50 mg/dl (<1.30 mmol/L) en mujeres) (65). Debe procurarse la modificación intensiva del estilo de vida en todos los individuos con síndrome metabólico y debe instituirse el medicamento apropiado para cada uno de sus componentes como está indicado. HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA La hipertrofia ventricular izquierda es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo subsecuente de enfermedad cardiovascular. La regresión de la hipertrofia ventricular ocurre con el manejo agresivo de la presión arterial, incluyendo la pérdida de peso, la restricción de sodio y el tratamiento con todas las clases de agentes antihipertensivos excepto los vasodilatadores directos tipo hidralazina y minoxidil (1,67). ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA La enfermedad arterial periférica es equivalente en riesgo a la enfermedad coronaria isquémica. Cualquier clase de antihipertensivo puede ser usado en la mayoría de los pacientes con enfermedad arterial periférica. Otros factores de riesgo deben ser manejados agresivamente y la aspirina debe ser usada. HIPERTENSIÓN EN INDIVIDUOS ANCIANOS La hipertensión se produce en más de los dos tercios de los individuos después de los 65 años de edad (1). Esta es además la población con la más baja tasa de control de la presión arterial (68). Las recomendaciones de tratamiento para los individuos mayores con hipertensión, incluyendo aquellos quienes tienen hipertensión sistólica aislada, deben seguir los mismos principios indicados para el cuidado general de la hipertensión. En muchos individuos la dosis baja inicial de medicamento puede estar indicada para evitar síntomas, sin embargo, dosis estándar y múltiples medicamentos son necesarios en la mayoría de ancianos para alcanzar valores apropiados de presión arterial. HIPOTENSIÓN POSTURAL Una disminución en la presión arterial sistólica tomada de pie, de más de 10 mmHg, cuando se asocia con vértigo o debilidad, es más frecuente en pacientes ancianos con hipertensión sistólica, diabetes y en aquellos que toman diuréticos y vasodilatadores por ejemplo nitratos, alfabloqueadores y medicamentos tipo sildenalfil, y algunos medicamentos psicotrópicos. La presión arterial en estos individuos debe además ser monitorizada en posición de pie. Las precauciones deben ser tomadas para evitar una depleción de volumen y una dosis excesivamente rápida de medicamento antihipertensivo.

DEMENCIA La demencia y el deterioro cognitivo se produce más comúnmente en los pacientes con hipertensión. La reducción de la progresión de dicho deterioro puede ocurrir con una terapia antihipertensiva efectiva (69,70). HIPERTENSIÓN EN LA MUJER Con anticonceptivos orales se puede incrementar la presión arterial y el riesgo de sufrir hipertensión se aumenta con la duración de su uso. Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben vigilar su presión arterial regularmente. El desarrollo de hipertensión es una razón para que se consideren otras formas de contracepción. En contraste, la terapia de reemplazo hormonal no aumenta la presión arterial (71). Las mujeres con hipertensión quienes comenzaron su embarazo deben ser vigiladas cuidadosamente por el incremento de riesgo de la madre y el feto. La metildopa, los betabloqueadores y vasodilatadores son la medicación preferida por la seguridad del feto (72). Los IECAs y ARAs no deben ser usados durante el embarazo por el riesgo potencial de defectos fetales y estos antihipertensivos deben ser evitados en la mujer que probablemente comience un embarazo. La preeclampsia, la cual ocurre luego de la semana 20 de gestación, se caracteriza por ataques o empeoramiento de la hipertensión, albuminuria e hiperuricemia, algunas veces con anormalidades de la coagulación. En algunas pacientes, la preeclampsia puede desarrollarse dentro de una urgencia o emergencia hipertensiva y ello puede requerir hospitalización, monitoreo intensivo, parto pretérmino, y terapia parenteral antihipertensiva y anticonvulsivante (72). NIÑOS Y ADOLESCENTES En los niños y los adolescentes la hipertensión es definida como la presión arterial que está, en repetidas mediciones, en el percentil 95 o es mayor para la edad, peso y sexo del individuo (73). El quinto ruido de korotkoff es usado para definir la presión arterial diastólica. Los médicos deben estar alertas ante la posibilidad de identificar causas de hipertensión en los niños más jóvenes (por ejemplo enfermedad renal, coartación de la aorta). Las intervenciones en el estilo de vida son recomendadas seriamente, con el establecimiento de farmacoterapia para los niveles más altos de presión arterial, o si hay insuficiente respuesta a las modificaciones del estilo de vida (74). La escogencia del antihipertensivo es similar a la de los adultos, pero las dosis efectivas para los niños son frecuentemente más bajas y deben ajustarse cuidadosamente, los IECAs y los ARAs no deben ser usados en el embarazo o en niñas con vida sexual activa. La hipertensión no complicada no debe ser una razón para restringir a los niños de participar en actividades físicas particularmente porque a largo plazo el ejercicio puede disminuir la presión arterial. El uso de esteroides anabólicos debe ser fuertemente desestimulado. La intervención vigorosa debe ser orientada para otros factores de riesgo modificables que puedan existir, por ejemplo el tabaquismo. URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Los pacientes con marcadas elevaciones de la presión arterial y daño agudo de órgano blanco (por ejemplo, encefalopatía, infarto de miocardío, angina inestable, edema pulmonar, eclampsia, ataque, trauma encefálico, sangrado arterial que amenace la vida o disección aórtica) requieren hospitalización y medicación parenteral (1). Los pacientes con marcada elevación de la presión arterial sin daño agudo de órgano blanco, usualmente no requieren hospitalización pero deben recibir inmediatamente antihipertensivos orales combinados. Deben ser cuidadosamente valorados y monitorizados por la hipertensión inductora de daño cardíaco y renal y para identificar las causas de hipertensión (cuadro 2). CONSIDERACIONES ADICIONALES EN LA ELECCIÓN DEL MEDICAMENTO ANTIHIPERTENSIVO. Los antihipertensivos pueden tener efectos favorables o desfavorables en otras comorbilidades. EFECTOS FAVORABLES POTENCIALES Los diuréticos tipo tiazida son útiles en retardar la desmineralización en la osteoporosis. Los betabloqueadores pueden ser útiles en el tratamiento de las taquiarritmias y fibrilación auricular, migraña, tirotoxicosis (a corto plazo), temblor esencial o hipertensión perioperatoria. Los bloqueadores de los canales de calcio, pueden ser usados en el sindrome de Raynaud y en ciertas arritmias y los alfabloqueadores en el prostatismo. EFECTOS DESFAVORABLES POTENCIALES Los diuréticos tipo tiazida deben ser usados con precaución en pacientes quienes tienen gota o tienen historia de hiponatremia significativa. Los betabloqueadores deberían ser evitados en individuos con asma, enfermedad

obstructiva de la vía aérea o bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado. Los IECAs y ARAs no deben ordenarse en mujeres que probablemente vayan a embarazarse y están contraindicados en aquellas quienes están embarazadas. Los IECAs no deben utilizarse en individuos con historia de angioedema. Los bloqueadores del receptor de aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio, pueden causar hiperpotasemia y deben ser evitados en pacientes quienes tengan niveles séricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L, mientras no tomen medicación. MEJORIA EN EL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN Adherencia a regímenes Modelos de funcionamiento sugieren que la más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico, podría controlar la hipertensión solo si el paciente es motivado para tomar la medicación y para establecer y mantener un estilo de vida saludable. La motivación mejora, cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confianza en sus médicos. La empatía genera confianza y es una potente motivación (75). Las actitudes de los pacientes están inmensamente influidas por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de salud (76). Estas actitudes deben ser entendidas si el médico genera confianza y fomenta la comunicación con pacientes y familiares. Las fallas para tratar y combinar medicamentos, a pesar del conocimiento del paciente, no permite lograr la meta de la presión arterial, representa inercia clínica y puede ser desgastante (77). Pueden ser útiles los sistemas de soporte (por ejemplo en papel o electrónicos), hojas, recordatorios y comprometer las enfermeras y los farmaceutas (78). El paciente y el médico deberían acordar los valores de presión arterial a lograr. Un paciente con una estrategia certera para alcanzar las metas y un estimativo del tiempo necesario para lograr dicha meta es importante (79). Cuando la presión arterial está por encima de la meta, las alteraciones en el plan deben ser documentadas. El automonitoreo de presión puede ser de utilidad. Los pacientes sin adherencia a la terapia, se están incrementando debido a: no comprensión de las condiciones o del tratamiento, negación de la enfermedad por ausencia de la sintomatología, percepción de los medicamentos como símbolo de enfermedad, falta de comprometerse en un plan de tratamiento o por los efectos adversos de la medicación. Los pacientes deben estar tranquilos de comentarle al médico todo lo concerniente a sus temores o las reacciones adversas que sufran por los medicamentos. El costo de la medicación y la complejidad de los cuidados (por ejemplo transporte, pacientes con dificultades por su polifarmacia, dificultades en el horario de la medicación y exigencias de la vida) son barreras adicionales que podrían ser desgastantes a la hora de lograr las metas de presión arterial. Todos los miembros del equipo de salud, tales como médicos, enfermeras jefes, auxiliares de enfermería, médicos asistentes, farmaceutas, odontólogos, nutricionistas, optómetras y pediatras, deben trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones para mejorar el estilo de vida de los pacientes y sus valores de control de presión arterial (80). HIPERTENSIÓN RESISTENTE La hipertensión resistente es la falla para alcanzar las metas de presión arterial en pacientes quienes tienen adherencia a las dosis completas de un apropiado esquema de 3 medicamentos dentro de los que se incluye un diurético. Después de excluir potenciales causas identificables de hipertensión (cuadro 2) los médicos deben explorar cuidadosamente las razones por las cuales el paciente no logra sus metas de presión arterial (cuadro 3). Particular atención debe ser puesta a los diuréticos y las dosis con relación a la función renal (ver la sección “Enfermedad Renal Crónica”). La consulta con un especialista en hipertensión debe ser considerada si los valores de presión arterial no pueden ser alcanzados. CUADRO 3. CAUSAS DE HIPERTENSIÓN RESISTENTE

Control inadecuado de la presión arterial Sobrecarga de volumen y pseudotolerancia Ingesta excesiva de sodio Retención de líquidos por enfermedad renal Inadecuada terapia diurética Hipertensión inducida por medicamentos o otras causas Mala adherencia al tratamiento

Inadecuadas dosis de medicamentos Combinaciones inapropiadas de medicamentos Consumo de AINES, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, cocaína, anfetaminas y otras drogas ilícitas Consumo de simpaticomiméticos (descongestionantes, anorexígenos) Anticonceptivos orales Esteroides adrenales Ciclosporina y tacrolimus Licores Medicamentos y suplementos dietéticos de venta libre (efedrina) Condiciones asociadas Obesidad Consumo excesivo de alcohol Causas identificables de hipertensión (Ver cuadro 2) RETOS DE LA SALUD PÚBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS Políticas de salud pública tales como la reducción de calorías, de grasa saturada y de la sal en alimentos procesados, crecimiento comunitario y oportunidades escolares para desarrollar actividad física, pueden lograr un descendente cambio en la distribución de la presión arterial de la población, así como la potencial reducción de la morbimortalidad y el riesgo de vida de un individuo hipertenso. Esto llega a ser especialmente crítico en EE.UU como el índice de masa corporal que tiene incrementos en niveles epidémicos. Comúnmente 122 millones de adultos están con sobrepeso u obesidad mientras contribuyen a la elevación de la presión arterial y condiciones relacionadas (81). El Séptimo Comité Nacional Conjunto, respalda la resolución de la Asociación Americana de Salud Pública en la que se ordena que los alimentos manufacturados y los restaurantes reduzcan el sodio en un 50% de los alimentos suministrados durante la siguiente década. Cuando la salud pública dirige estrategias de intervención según la diversidad racial, étnica, cultural, linguística, religiosa y social en la entrega de los servicios, la aceptación por la comunidad se incrementa. Esta aproximación de la salud pública puede proveer una oportunidad atractiva para interrumpir y evitar el ciclo continuo costoso de manejo de la hipertensión y sus complicaciones. ESQUEMA USADO PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA M Meta-análisis, uso de métodos estadísticos para combinar los resultados de los ensayos clínicos. Ra Ensayos randomizados controlados, también conocidos como estudios experimentales Re Análisis retrospectivos, también conocidos como estudios de casos y controles F Estudio prospectivo, también conocido como estudio de cohorte, incluyendo estudios históricos o de seguimiento prospectivo X Estudios de corte transversal, también conocidos como estudio de prevalencia. Pr Revisión previa C Intervenciones clínicas (No randomizado) Estos símbolos se encuentran en el apéndice de las citas en la lista de referencia. Los estudios que proveen evidencia soportando las recomendaciones de este reporte fueron clasificados y revisados por el consejo administrativo y el comité ejecutivo. El esquema de clasificación está en el VI Reporte del Comité Nacional Conjunto (1).

BIBLIOGRAFIA

1. Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. Pr ABSTRACT

2. US Department of Health and Human Services, National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm. Accessed March 5, 2003.

3. Sheps SG, Roccella EJ. Reflections on The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Curr Hypertens Rep. 1999;1:342-345. Pr MEDLINE

4. Roccella EJ, Kaplan NM. Interpretation and evaluation of clinical guidelines. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer. Dallas, Tex: American Heart Association; 2003:126-127. Pr

5. Last JM, ed, Abramson JH, ed. A Dictionary of Epidemiology. 3rd ed. New York, NY: Oxford University Press; 1995.

6. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in The Framingham Heart Study. Lancet. 2001;358:1682-1686. F MEDLINE

7. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287:1003-1010. F ABSTRACT/FULL TEXT

8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality. Lancet. 2002;360:1903-1913. M MEDLINE

9. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA. 2002;288:1882-1888. Pr ABSTRACT/FULL TEXT

10. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs. Lancet. 2000;356:1955-1964. M MEDLINE

11. Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Long-term absolute benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension. 2000;35:539-543. X ABSTRACT/FULL TEXT

12. Cherry DK, Woodwell DA. National Ambulatory Medical Care Survey: 2000 summary. Advance Data. 2002;328:1-32. Pr MEDLINE

13. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR. Clinical Advisory Statement: importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension. 2000;35:1021-1024. Pr FULL TEXT

14. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4:393-404. Ra

15. Black HR, Elliott WJ, Neaton JD, et al. Baseline characteristics and elderly blood pressure control in the CONVINCE trial. Hypertension. 2001;37:12-18. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

16. World Hypertension League. Measuring your blood pressure. Available at: http://www.mco.edu/org/whl/bloodpre.html. Accessed April 1, 2003.

17. Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. Am J Hypertens. 1996;9:1-11. Pr MEDLINE

18. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure. Hypertension. 2000;35:844-851. Pr ABSTRACT/FULL TEXT

19. American Heart Association. Home monitoring of high blood pressure. Available at: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=576. Accessed April 1, 2003.

20. Calculators and modeling aids. GFR/1.73 M2 by MDRD (±SUN and SAlb). Available at: http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm. Accessed April 1, 2003.

21. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S80-S82. Pr

22. National Kidney Foundation Guideline. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 2):S1-S246. Pr MEDLINE

23. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. Arch Intern Med. 1997;157:657-667. Ra ABSTRACT

24. He J, Whelton PK, Appel LJ, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight loss and dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension. 2000;35:544-549. F ABSTRACT/FULL TEXT

25. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al, for the DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med. 2001;344:3-10. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

26. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, et al. Effects of diet and sodium intake on blood pressure. Ann Intern Med. 2001;135:1019-1028. Ra MEDLINE

27. Chobanian AV, Hill M. National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop on Sodium and Blood Pressure: a critical review of current scientific evidence. Hypertension. 2000;35:858-863. Pr FULL TEXT

28. Kelley GA, Kelley KS. Progressive resistance exercise and resting blood pressure. Hypertension. 2000;35:838-843. M ABSTRACT/FULL TEXT

29. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure. Ann Intern Med. 2002;136:493-503. M MEDLINE

30. Xin X, He J, Frontini MG, et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure. Hypertension. 2001;38:1112-1117. M ABSTRACT/FULL TEXT

31. Black HR, Elliott WJ, Grandits G, et al. Principal results of the Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points (CONVINCE) trial. JAMA. 2003;289:2073-2082. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

32. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study (LIFE). Lancet. 2002;359:995-1003. Ra MEDLINE

33. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or

calcium channel blocker vs diuretic. JAMA. 2002;288:2981-2997. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

34. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342:145-153. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

35. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-1041. Ra MEDLINE

36. Wing LMH, Reid CM, Ryan P, et al, for Second Australian National Blood Pressure Study Group. A comparison of outcomes with angiotensin-converting-enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2003;348:583-592. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

37. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. JAMA. 1997;277:739-745. M ABSTRACT

38. Physicians' Desk Reference. 57th ed. Oradell, NJ: Medical Economics; 2003.

39. Psaty BM, Manolio TA, Smith NL, et al. Time trends in high blood pressure control and the use of antihypertensive medications in older adults. Arch Intern Med. 2002;162:2325-2332. X ABSTRACT/FULL TEXT

40. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101-2113. Pr MEDLINE

41. Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure. Congest Heart Fail. 1999;5:184-185. Ra MEDLINE

42. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-1658. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

43. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure: the Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation. 1994;90:1765-1773. Ra ABSTRACT

44. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293-302. Ra ABSTRACT

45. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet. 1993;342:821-828. Ra MEDLINE

46. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al, for Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. A clinical trial of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 1995;333:1670-1676. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

47. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

48. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al, for Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341:709-717. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

49. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-1374. Pr MEDLINE

50. -Blocker Heart Attack Trial Research Group. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction, I: mortality results. JAMA. 1982;247:1707-1714. Ra ABSTRACT

51. Hager WD, Davis BR, Riba A, et al, for the Survival and Ventricular Enlargement (SAVE) Investigators. Absence of a deleterious effect of calcium channel blockers in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: the SAVE Study Experience. Am Heart J. 1998;135:406-413. Ra MEDLINE

52. The Capricorn Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: the CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:1385-1390. Ra MEDLINE

53. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-1321. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

54. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ. 1998;317:713-720. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

55. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy: The Collaborative Study Group. N Engl J Med. 1993;329:1456-1462. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

56. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-869. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

57. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-860. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

58. The GISEN (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia) Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet. 1997;349:1857-1863. Ra MEDLINE

59. Wright JT Jr, Agodoa L, Contreras G, et al. Successful blood pressure control in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension. Arch Intern Med. 2002;162:1636-1643. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

60. Bakris GL, Weir MR, for the Study of Hypertension and Efficacy of Lotrel in Diabetes (SHIELD) Investigators. Achieving goal blood pressure in patients with type 2 diabetes. J Clin Hypertens (Greenwich). 2003;5:201-210. Ra

61. Antithrombotic Trialist Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86. M ABSTRACT/FULL TEXT

62. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al, for the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 1992;327:669-677. Ra ABSTRACT

63. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE). Lancet. 2002;359:1004-1010. Ra MEDLINE

64. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al, for National Kidney Foundation Hypertension and

Diabetes Executive Committees Working Group. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Pr MEDLINE

65. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine. Arch Intern Med. 2000;160:685-693. M ABSTRACT/FULL TEXT

66. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-3421. Pr FULL TEXT

67. Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA. 2002;288:1491-1498. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

68. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med. 2001;345:479-486. X ABSTRACT/FULL TEXT

69. Staessen JA, Wang J. Blood-pressure lowering for the secondary prevention of stroke [commentary]. Lancet. 2001;358:1026-1027. MEDLINE

70. Di Bari M, Pahor M, Franse LV, et al. Dementia and disability outcomes in large hypertension trials: lessons learned from the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) trial. Am J Epidemiol. 2001;153:72-78. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

71. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA. 2002;288:321-333. Ra ABSTRACT/FULL TEXT

72. National High Blood Pressure Education Program. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:S1-S22. Pr

73. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Update on the 1987 Task Force Report on high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics. 1996;98:649-658. Pr ABSTRACT

74. Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: expert committee recommendations. Pediatrics. 1998;102:E29. Pr MEDLINE

75. Barrier PA, Li JT, Jensen NM. Two words to improve physician-patient communication: what else? Mayo Clin Proc. 2003;78:211-214. Pr MEDLINE

76. Betancourt JR, Carrillo JE, Green AR. Hypertension in multicultural and minority populations. Curr Hypertens Rep. 1999;1:482-488. MEDLINE

77. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-834. MEDLINE

78. Balas EA, Weingarten S, Garb CT, et al. Improving preventive care by prompting physicians. Arch Intern Med. 2000;160:301-308. C ABSTRACT/FULL TEXT

79. Boulware LE, Daumit GL, Frick KD, et al. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for hypertension. Am J Prev Med. 2001;21:221-232. Pr, M MEDLINE

80. Hill MN, Miller NH. Compliance enhancement: a call for multidisciplinary team approaches. Circulation. 1996;93:4-6. FULL TEXT

81. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults,

1999-2000. JAMA. 2002;288:1723-1727. X ABSTRACT/FULL TEXT