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SÉPTIMO INFORME DEL COMITE NACIONAL CONJUNTO SOBRE PREVENCIÓN, DETECCIÓN, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Traducido por: Lina María Ríos. Médica Interna. Programa de Medicina, Universidad de Caldas Resumen “El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” provee una nueva norma para la prevención y manejo de la hipertensión. Los mensajes clave son los siguientes: 1. En personas mayores de 50 años, la presión arterial sistólica (PAS) >140 mmHg, es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular mucho más importante que la presión arterial diastólica (PAD). 2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, comienza con 115/75 mmHg, se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Los individuos normotensos a los 55 años tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensión en el transcurso de su vida. 3. Individuos con una presión sistólica de 120 a 139 mmHg o una diastólica de 80 a 89 mmHg, deben ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de la modificación del estilo de vida para prevenir las enfermedades cardiovasculares. 4. Los diuréticos tipo tiazida, deben ser usados en el tratamiento de la mayoría de pacientes con hipertensión no complicada, solos o combinados con medicamentos de otras clases. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligadas para el uso inicial de otras clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, beta bloqueadores o calcioantagonistas). 5. Muchos pacientes con hipertensión requieren 2 o más antihipertensivos para lograr la meta de presión arterial (<140/90 mmHg o <130/80 mmHg para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica). 6. Si la presión arterial está mas de 20/10 mmHg por encima de la meta de presión arterial, se debe considerar la iniciación de terapia con 2 agentes uno de los cuales usualmente debe ser un diurético tipo tiazida. 7. La más efectiva terapia prescrita por el más cuidadoso médico, logra el control de la hipertensión solo si los pacientes están motivados. La motivación surte efecto cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en el médico. La empatía construye confianza y es un potente motivador. Finalmente en la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable sigue siendo muy importante. INTRODUCIÓN Por más de tres décadas el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) ha administrado el Comité Coordinador del Programa Nacional de Educación de la Hipertensión Arterial (NHBPEP), una coalición de 39 grandes profesionales, público, organizaciones voluntarias y 7 agencias federales. Una función importante es emitir las guías y recomendaciones diseñadas para incrementar el conocimiento, la prevención, el tratamiento y el control de la hipertensión arterial (presión sanguínea alta). Desde la publicación del “Sexto Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial” (JNC VI), realizado en 1997 (1), se han publicado muchos ensayos clínicos a gran escala. La decisión de nombrar un comité para el “Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación, y Tratamiento de la hipertensión arterial, se basó en 4 factores: publicación de muchos estudios observacionales y ensayos clínicos nuevos sobre hipertensión; necesidad de una nueva guía clara y concisa que pudiera ser útil para los médicos; necesidad de simplificar la clasificación de hipertensión arterial y el reconocimiento claro de que el VI reporte del Comité Nacional Conjunto no fue usado para su máximo beneficio. Este informe del Comité Nacional Conjunto es presentado en 2 publicaciones separadas: esta guía práctica resumida y un reporte más extenso, publicado separadamente, el cual provee una amplia discusión y justificación para las recomendaciones actuales. En la presentación de estas guías, el comité reconoce que el juicio médico responsable es muy importante en el manejo de sus pacientes. MÉTODOS Desde la publicación del JNC VI, el NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente, en su reunión bianual, los ensayos clínicos sobre hipertensión. En varias ocasiones, el investigador

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SPTIMO INFORME DEL COMITE NACIONAL CONJUNTO SOBRE PREVENCIN, DETECCIN, EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Traducido por: Lina Mara Ros. Mdica Interna. Programa de Medicina, Universidad de Caldas

Resumen El Sptimo Informe del Comit Nacional Conjunto sobre Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial provee una nueva norma para la prevencin y manejo de la hipertensin. Los mensajes clave son los siguientes: 1. En personas mayores de 50 aos, la presin arterial sistlica (PAS) >140 mmHg, es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular mucho ms importante que la presin arterial diastlica (PAD). 2. El riesgo de enfermedad cardiovascular, comienza con 115/75 mmHg, se duplica con cada incremento de 20/10 mmHg. Los individuos normotensos a los 55 aos tienen un 90 % de riesgo de desarrollar hipertensin en el transcurso de su vida. 3. Individuos con una presin sistlica de 120 a 139 mmHg o una diastlica de 80 a 89 mmHg, deben ser considerados como prehipertensos y requieren promocin de la modificacin del estilo de vida para prevenir las enfermedades cardiovasculares. 4. Los diurticos tipo tiazida, deben ser usados en el tratamiento de la mayora de pacientes con hipertensin no complicada, solos o combinados con medicamentos de otras clases. Ciertas condiciones de alto riesgo son indicaciones obligadas para el uso inicial de otras clases de medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bloqueantes del receptor de angiotensina, beta bloqueadores o calcioantagonistas). 5. Muchos pacientes con hipertensin requieren 2 o ms antihipertensivos para lograr la meta de presin arterial ( o igual a 30) + Sedentarismo Dislipidemia+ Diabetes mellitus+ Microalbuminuria o tasa de filtracin glomerular < de 60mL/min Edad (>55 aos para el hombre, >65 aos para la mujer) Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz (hombre< de 55 aos o mujer < 65 aos) DAO A ORGANO BLANCO Corazn Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio previo Revascularizacin coronaria previa Falla cardiaca Cerebro Accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio Enfermedad renal crnica Enfermedad arterial perifrica Retinopata * IMC : Indice de masa corporal calculado como el peso en kilogramos dividido entre el cuadrado de la talla en metros. + Componentes del sindrome metablico

CUADRO 2: CAUSAS IDENTIFICABLES DE HIPERTENSION Apnea del sueo Inducida por medicamentos inductores o relacionada con medicamentos (Ver cuadro 3) Enfermedad renal crnica Hiperaldosteronismo primario Enfermedad renovascular Terapia crnica con esteroides y sindrome de Cushing Feocromocitoma Coartacin de la aorta Enfermedad tiroidea o paratiroidea

El examen fsico debe incluir una apropiada medicin de la presin arterial con verificacin en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del ndice de masa corporal, tomado como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros (la medicin de la circunferencia de la cintura tambin puede ser de utilidad), auscultacin carotdea, abdominal y del pulso femoral, palpacin de la glndula tiroides, examen completo del corazn y los pulmones, examen de abdomen que incluye riones, masas y pulsacin artica anormal, palpacin de los miembros inferiores para determinar edema y pulsos, y evaluacin neurolgica.

EXAMENES DE LABORATORIO Y OTROS PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Los exmenes de laboratorio de rutina recomendados antes de iniciar la terapia incluyen electrocardiograma, uroanlisis, glicemia y hematocrito, potasio srico, creatinina (o el correspondiente estimativo de la tasa de filtracin glomerular), calcio (20) y perfil lipdico (despus de 9 a 12 horas de ayuno) el cual incluye lipoprotena de alta densidad (HDL), lipoprotena de baja densidad (LDL) y triglicridos, exmenes opcionales incluyen la medicin de la excrecin urinaria de albmina o la relacin albmina/creatinina. Exmenes ms extensos para identificar otras causas generalmente no estn indicados, a menos que el control de presin arterial no se haya logrado. TRATAMIENTO Metas de la terapia. El objetivo ltimo de salud pblica con relacin a la terapia antihipertensiva es la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular y renal. La mayora de los pacientes con hipertensin, especialmente aquellos menores de 50 aos, alcanzarn la meta de PAD una vez la meta de PAS sea lograda, se debe enfocar primero en conseguir la meta de la presin sistlica (figura 1). El mantenimiento de la presin arterial sistlica y diastlica en menos de 140/90mmHg, est asociada con una disminucin en las complicaciones de enfermedad cardiovascular. En pacientes con hipertensin asociada a diabetes o enfermedad renal, la meta de presin arterial es menor de 130/80mmHg (21,22). MODIFICACIONES EN EL ESTILO DE VIDA La adopcin de estilos de vida saludables por todos los individuos es crtica para la prevencin de la presin arterial alta y es una parte indispensable para el manejo de quienes son hipertensos. Grandes modificaciones del estilo de vida mostraron disminuir la presin arterial incluyendo la reduccin de peso en aquellos individuos con sobrepeso u obesidad (23,24), la adopcin de un plan de comida con Dieta Tendiente a Detener la Hipertensin (DASH) (25), la cual es rica en potasio y calcio (26), la reduccin en la ingesta de sodio (25,27), la actividad fsica (28,29) y la moderacin en el consumo de alcohol (tabla 3) (30). Las modificaciones del estilo de vida disminuyen la presin arterial, mejoran la eficacia de la terapia antihipertensiva y disminuyen el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, la ingestin de 1600 mg de sodio en un plan de alimentacin Tendiente a Detener la Hipertensin, tiene efecto similar a una terapia con un solo medicamento (25). La combinacin de dos o ms modificaciones del estilo de vida puede lograr igualmente mejores resultados.

Figura 1: Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin

Modificaciones del estilo de vida

Si no se logra la meta de presin arterial (< 140/90 mmHg o < 130/80mmHg, para aquellos con diabetes o enfermedad renal crnica Elegir un medicamento inicial

Hipertensin sin indicaciones obligadasHipertensin estado 1 (PAS 140-159 mmHg o PAD 90-99 mmHg) Diurtico tipo tiazida para la mayora Puede considerarse IECA, bloqueador del receptor de angiotensina, betabloqueador calcioantagonista o sus combinaciones. Hipertensin estado 2 (PAS > o igual 160 mmHg o PAD > o igual mmHg) Para la mayora combinacin de dos medicamentos (usualmente diurtico tipo tiazida con un IECA o ARA o Betabloqueador o calcioantagonista)

Hipertensin con indicaciones obligadasMedicamento (s) para las indicaciones obligadas. (Ver tabla 6). Otros medicamentos antihipertensivos (IECA, diurticos, betabloqueadores, bloqueadores del receptor de angiotensina, calcioantagonistas segn sea necesario).

Si no se ha logrado la meta de tensin arterial

Optimizar las dosis o adicionar medicamentos hasta que la meta sea lograda. Considerar consultar a un especialista en hipertensin

TABLA 3. MODIFICACINES DEL ESTILO DE VIDA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIN * Modificacin Recomendacin Rango aproximado de reduccin de la PAS Reduccin de peso Mantener un peso normal (IMC 5-20mmHg/10kg de peso perdidos 18.5-24-9) Adoptar un plan de alimentacin Consumir una dieta rica en frutas, 8 - 14 mmHg con una DASH vegetales y productos lcteos bajos en grasa, con una reduccin del contenido de grasa saturada y total Reduccin de la ingesta de sodio en Reduccin de la ingesta de sodio en 2-8 mmHg la dieta la dieta, no mayor de 100 mEq/L (2.4g de sodio 6g de cloruro de sodio) Actividad fsica Ocuparse en actividad fsica 4-9 mmHg aerbica regular tal como caminar rpido (al menos 30 minutos/da, la mayora de das de la semana) Moderar el consumo de alcohol Limitar el consumo a no ms de 2 2-4 mmHg tragos/da (1onza o 30 mL de etanol, 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino o 3 onzas de whisky) en los hombres y no ms de un trago por da en mujeres y personas de bajo peso. Abreviaturas: IMC: ndice de masa corporal, calculado como el peso en kilogramos, dividido entre el cuadrado de la talla en metros. PAS: presin arterial sistlica. DASH: dieta tendiente a detener la hipertensin. Para la reduccin del riesgo cardiovascular, dejar de fumar. Los efectos de la implementacin de estas modificaciones, son graduales, dependen del tiempo y podran ser mayores para algunos individuos. TRATAMIENTO FARMACOLGICO El resultado de un ensayo clnico excelente demuestra que disminuyendo la presin arterial con diversas clases de medicamentos, incluyendo los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, los bloqueadores del receptor de angiotensina, los betabloqueadores, los bloqueadores de los canales de calcio y los diurticos tipo tiazida, podran reducirse todas las complicaciones de la hipertensin (10,31-37). Las tablas 4 y 5 proveen una lista de medicamentos antihipertensivos comnmente usados. Tabla 4: Medicamentos antihipertensivos orales* Clase Diurticos tipo tiazida Frmaco Dosis usual (mg/da) Rango de dosis 12.5-50 1.25-2.5 20-80 2.5-10 25-50 5-10 40-160 50-100 25-100 12.5-50 200-800 Frecuencia diaria (intervalo) 1 1 2 1 1-2 1-2 2 1-2 1 2 2

Hidroclorotiazida Indapamida Diurticos de asa Furosemida Torasemida Diurticos ahorradores de Espironolactona potasio Amiloride Betabloqueadores Propranolol Metoprolol Atenolol Alfa y beta bloqueadores Carvedilol Labetalol

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Antagonistas del receptor Losartn de angiotensina Valsartn Bloqueantes de los canales Verapamilo de calcio (no Verapamilo de larga accin dihidropiridinas) Diltiazem de liberacin extendida Bloqueantes de los canales Nifedipina de larga accin de calcio (dihidropiridinas) Amlodipino Alfa bloqueadores Prazosn Terazosn Agonistas alfa dos Metildopa centrales y otros Clonidina medicamentos de accin central Vasodilatadores directos Hidralazina

25-100 2.5-40 10-40 10-40 25-100 80-320 80-320 120-360 180-420 30-60 2.5-10 2-20 1-20 250-1000 0.1-0.8 25-100

2 1-2 1 1 1-2 1 2 1 1 1 1 2-3 1-2 2 2 1-2

*Las dosis pueden ser diferentes a aquellas mencionadas en el Physician Desk Reference, el cual puede ser consultado para informacin adicional. Tabla 5: COMBINACION DE MEDICAMENTOS PARA LA HIPERTENSION Tipo de combinacin Dosis de la combinacin en mg Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Quinapril + hidroclorotiazida (20mg/12,5mg) y diurticos Enalapril + hidroclorotiazida (20mg/12,2mg) Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina y Trandolapril + verapamilo (2mg/180mg) calcioantagonista Inhibidores del receptor de la angiotensina y diurticos Losartn + hidroclorotiazida (50mg/12,5mg) Valsartn + hidroclorotiazida (80mg,160mg/12,5mg) Candesartn + hidroclorotiazida (8mg,16mg/12,5mg) Irbesartn + hidroclorotiazida (150mg,300mg/12,5mg) Telmisartn + hidroclorotiazida (40mg,80mg/12,5mg) Calcioantagonista + diurtico Amlodipino + hidroclorotiazida (5mg/12,5mg) Betabloqueador + diurtico Propranolol + hidroclorotiazida (4omg,80mg/25mg) Metoprolol + hidroclorotiazida (100mg/12,5mg) Bisoprolol + hidroclorotiazida (2,5mg,5mg,10mg/12,5mg Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva en la mayora de los estudios (37), los cuales incluyen el recientemente publicado Tratamiento Antihipertensivo y Disminucin Lipdica para la Prevencin del Ataque Cardiaco (33), los diurticos no han sido virtualmente sobrepasados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la hipertensin (36). La excepcin es el Segundo Estudio Nacional Australiano sobre Presin Arterial que report como resultado una mejora ligeramente superior en hombres blancos con un rgimen que empez con un IECA comparado con el que empez con un diurtico. Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de regmenes con multimedicamentos, pueden ser tiles en lograr el control de la presin arterial y son ms accesibles que otros agentes antihipertensivos. A pesar de estos resultados, los diurticos permanecen subutilizados (39). Los diurticos tipo tiazida deben ser usados como terapia inicial en la mayora de pacientes con hipertensin bien sea solos o en combinacin con uno de otra clase (IECA, ARA, Betabloqueadores, Calcioantagonistas); han demostrado ser benficos en los estudios randomizados y controlados. La lista de indicaciones que requieren el uso

de otro antihipertensivo como terapia inicial, est consignada en la tabla 8. Si un medicamento no es tolerado o est contraindicado, entonces uno de otra clase que demuestre reducir los eventos cardiovasculares, debe ser usado en lugar de este. Tabla 6. ENSAYO CLNICO Y GUIS BSICAS DE INDICACIONES PARA LAS CLASES INDIVIDUALES DE MEDICAMENTOS.MEDICAMENTOS RECOMENDADOS +INDICACIONES OBLIGADAS * DIURTICO BETA BLOQUEADOR IECA ARA CALCIO ANTAGONISTA ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA ACC/AHA Heart failure Guideline (40), FALLA CARDACA ESTUDIOS CLINICOS BSICOS &

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MERIT-HF (41), COPERNICUS(42), CIBIS (43) SOLVD (44), AIRE (45), TRACE (46), ValHEFT (47) RALES (48).

POST INFARTO DE MIOCARDIO ALTO RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA

ACC/AHA POST - MI Guideline (49), BHAT (50)

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SAVE (51), CAPRICOM (52), EPHESUS (53) ALLHAT (33), HOPE (34), ANBP2 (36), LIFE (32), CONVINCE (31)

NKF - ADA Guideline (21,22), UKPDS (54), ALLHAT DIABETES ENFERMEDAD RENAL CRNICA PREVENCIN DE ECV RECURENTE

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(33). NKF Guideline (22), Captopril Trial (55), RENAAL (5 IDNT (52), REIN (58), AASK (59) PROGRESS (35)

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Las indicaciones obligadas para los medicamentos antihipertensivos estn basadas en los beneficios reportados por los estudios o las guas clnicas existentes; adems estas indicaciones son manejadas paralelamente con la presin arterial. Abreviaturas: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. ARA: Antagonista del receptor de angiotensina II. ECV: Enfermedad cerebrovascular & Condiciones en las cuales los estudios clnicos han demostrado beneficio de clases especifican de medicamentos antihipertensivos. REALIZACIN DEL CONTROL DE PRESIN ARTERIAL EN PACIENTES INDIVIDUALES La mayora de los pacientes con hipertensin requerirn dos o ms medicamentos antihipertensivos para lograr sus metas de presin arterial (14,15). La adicin de un segundo medicamento de una clase diferente debe ser iniciado cuando el uso de un solo medicamento en dosis adecuadas fracase en obtener las metas de presin arterial. Cuando la presin es mayor de 20/10 mmHg por encima de la meta, se debe considerar la iniciacin de un tratamiento con dos medicamentos, bien como prescripciones separadas o en combinacin de dosis fijas (Figura 1). La iniciacin de un tratamiento con ms de un agente, incrementa la posibilidad de conseguir la meta de presin arterial de forma ms oportuna, pero una precaucin particular es advertir el riesgo de hipotensin ortosttica, principalmente en pacientes con diabetes, disfuncin autonmica y algunas personas mayores. Se debe considerar el uso de medicamentos genricos o la combinacin de ellos para reducir los costos de la prescripcin. SEGUIMIENTO Y MONITOREO Cuando se inicia la terapia antihipertensiva, la mayora de los pacientes, deben regresar para seguimiento y ajuste de medicacin, aproximadamente cada mes hasta que la meta de presin arterial sea alcanzada. Visitas ms frecuentes podran ser necesarias en pacientes con hipertensin estado 2 o con complicaciones por condiciones de comorbilidad. El potasio srico y la creatinina, deben ser monitorizados al menos una o dos veces por ao (60). Despus de que la meta de presin arterial se haya logrado y est estable, las siguientes visitas pueden por lo general darse en intervalos de 3 a 6 meses. Comorbilidades tales como falla cardaca, enfermedades asociadas como diabetes y la necesidad de pruebas de laboratorio, influyen en la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovasculares deben ser tratados con sus respectivas metas y se debe promover vigorosamente el evitar el

tabaquismo. El tratamiento con dosis bajas de aspirina debe ser considerado solamente cuando la presin arterial, est controlada, porque el riesgo de accidente hemorrgico se incrementa en pacientes con hipertensin no controlada (61). CONSIDERACIONES ESPECIALES El paciente hipertenso y con ciertas comorbilidades requiere atencin especial y seguimiento por el mdico. INDICACIONES OBLIGADAS La tabla 6 describe las indicaciones obligadas que requieren ciertas clases de antihipertensivos por las altas condiciones de riesgo. La seleccin del medicamento para estos casos est basada en resultados favorables de ensayos clnicos. Se puede requerir la combinacin de agentes. Otras consideraciones de manejo incluyen los medicamentos concomitantes, la tolerabilidad y el blanco de presin arterial deseado. En muchos casos, la consulta al especialista puede estar indicada. ENFERMEDAD CARDACA ISQUMICA La enfermedad cardaca isqumica es la forma ms comn de dao a rgano blanco asociada con hipertensin. En pacientes con hipertensin y angina de pecho estable, el primer medicamento de eleccin es usualmente un betabloqueador, de manera alternativa puede utilizarse un calcioantagonista de actividad prolongada (1). En pacientes con sindromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio) la hipertensin debe ser tratada inicialmente con un betabloquedor y un IECA (49), en asociacin con otros medicamentos a medida que se necesiten para el control de la presin arterial. En pacientes postinfarto de miocardio han probado ser de mayor beneficio IECA, betabloqueadores y antagonistas de aldosterona (50,52,53,62). Adems, estn indicados el manejo intensivo de los lpidos y la terapia con aspirina. INSUFICIENCIA CARDACA La insuficiencia cardaca es la forma de disfuncin ventricular sistlica o diastlica, que resulta primariamente de la hipertensin sistlica y de la enfermedad cardaca isqumica. Los controles estrictos de presin arterial y colesterol son las medidas preventivas primarias para aquellos con alto riesgo de insuficiencia cardaca (40). En individuos asintomticos con disfuncin ventricular demostrada se recomiendan los IECA y los betabloqueadores (52,62). Para aquellos con disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad cardaca en estado terminal se recomienda IECA, betabloqueadores, antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA) y antagonistas de la aldosterona solos o junto con diurticos del asa (40-48). HIPERTENSIN Y DIABETES Usualmente son necesarias las combinaciones de dos o ms medicamentos para lograr la meta de presin arterial de menos de 130/80 mmHg (21,22). Diurticos tipo tiazida, betabloqueadores, IECAs, ARAs y calcioantagonistas son benficos en la reduccin de la enfermedad cardiovascular y la incidencia de accidente cerebrovascular en pacientes con diabetes (33,54,63). Los tratamientos con IECAs o ARAs afectan favorablemente la progresin de nefropata diabtica y reducen la albuminuria (55,56), y los ARAs han demostrado reducir la progresin de microalbuminuria (56,57). ENFERMEDAD RENAL CRNICA En pacientes con enfermedad renal crnica, definida bien sea como la reduccin de la funcin excretora con un estimativo de tasa de filtracin glomerular de menos de 60 mL /min. por 1.73 m. -correspondiente aproximadamente a una creatinina > 1.5 mg/dl (>132.6 milimol/L) en hombres o >1.3mg/dL (>114.9 milimol/L) en mujeres(20)) o como la presencia de albuminuria (>300mg/dl o 200 mg de albmina por gramo de creatinina)-. La hipertensin aparece en la mayora de estos pacientes y ellos deben recibir un manejo agresivo de la presin arterial, frecuentemente con tres o ms medicamentos para alcanzar los valores de presin de menos de 130/80 mmHg (59,64). Los IECAs y ARAs han demostrado efectos favorables en la progresin de la enfermedad renal del diabtico y no diabtico (55-59,64). Un incremento en la creatinina de tanto como el 35% por encima del lmite con IECAs o ARAs es aceptable y no es una razn para detener el tratamiento, a menos que se desarrolle hiperpotasemia (65). Con la enfermedad renal avanzada (tasa de filtracin glomerular > 30ml/min por 1.73 m, correspondiente a una creatinina srica de 2.5-3.0 mg/dL (221-265 milimoles/l)), incrementos en las dosis de diurticos del asa son usualmente necesarias en combinacin con otras clases de medicamentos.

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Los riesgos y beneficios de disminuciones agudas de presin arterial durante un ataque agudo, estn an sin aclarar, el control de presin arterial en niveles intermedios (aproximadamente 160/100mmHg) es apropiado hasta que la condicin est estabilizada o haya mejorado. Los porcentajes de ataques recurrentes son disminuidos por la combinacin de un IECA y un diurtico tipo tiazida (35). OTRAS SITUACIONES ESPECIALES Poblacin minoritaria. Los porcentajes de control de la presin arterial varan en las poblaciones minoritarias y son menores en mexicanos y los nativos americanos (1). En general, el tratamiento de la hipertensin es similar para todos los grupos demogrficos, pero los factores socioeconmicos y el estilo de vida puede ser una barrera importante para el control en alguna minora de pacientes. La prevalencia, severidad y el impacto de la hipertensin estn incrementados en los negros, quienes adems muestran poca reduccin de la presin arterial en respuesta a la monoterapia con betabloqueadores, IECAs o ARAs, comparados con los diurticos o calcioantagonistas. Estas respuestas diferenciales son ampliamente eliminadas por combinaciones de medicamentos que incluyen dosis adecuadas de un diurtico. La inhibicin de la enzima convertidora de angiotensina, induce angioedema que se presenta 2 a 4 veces mas frecuentemente en pacientes de raza negra con hipertensin que en otros grupos. OBESIDAD Y EL SNDROME METABLICO La obesidad (IMC>o igual 30) es un factor de riesgo cada vez ms prevalente para el desarrollo de hipertensin y enfermedad cardiovascular. Las Guas de Tratamiento en el Adulto Panel III para el manejo del colesterol, definen el sndrome metablico como la presencia de tres o ms de las siguientes condiciones: Obesidad abdominal, (definida para el hombre como circunferencia de la cintura >102 c.m. (40 pulgadas) y para la mujer circunferencia > 89 c.m. (35 pulgadas) ). Intolerancia a la glucosa (glicemia en ayunas >o igual 110mg/dl (> o igual 6.1mmol/L)). Presin arterial de al menos 130/85 mmHg, triglicridos elevados (> o igual de 150mg/dl (>o igual 1.70 mmol/L) o bajas lipoprotenas de alta densidad (< de 40mg/dl (