49
CURS MEDICINA INTERNA CURS MEDICINA INTERNA Bronsita cronica Bronsita cronica Emfizemul pulmonar Emfizemul pulmonar Bronhopneumopatia cronica Bronhopneumopatia cronica obstructiva obstructiva CONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIAN CONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIAN

82972904 bpoc

  • Upload
    red-bu

  • View
    92

  • Download
    4

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 82972904 bpoc

CURS MEDICINA INTERNACURS MEDICINA INTERNA

Bronsita cronicaBronsita cronica

Emfizemul pulmonarEmfizemul pulmonar

Bronhopneumopatia cronica obstructivaBronhopneumopatia cronica obstructiva

CONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIANCONF.UNIV. DR.GABRIEL CRISTIAN

Page 2: 82972904 bpoc

Bronsita cronicaBronsita cronicaBronsita cronicaBronsita cronicaDefinitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printru-Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printru-

un sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei un sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 luni/an.luni/an.

Definitoriu –hipersecretia de mucus in bronhii Definitoriu –hipersecretia de mucus in bronhii ←alterarea ←alterarea structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele caliciforme)caliciforme)

Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> 25% din grosimea peretelui ( indicele Reid)25% din grosimea peretelui ( indicele Reid) 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea mucoasei bronsiilor mucoasei bronsiilor

Hipersecretia de mucus →inflamarea cronica a cailor Hipersecretia de mucus →inflamarea cronica a cailor aeriene→sindrom bronsioliticaeriene→sindrom bronsiolitic → →obstructia permanenta si progresiva a obstructia permanenta si progresiva a bronhiilor mici→bronsita obstructiva cronicabronhiilor mici→bronsita obstructiva cronica

Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printru-Definitie -Boala a bronhiilor mari si mici manifestata clinic printru-un sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei un sindrom bronsitic cronic caracterizat prin prezenta sputei excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 excesive si tusei de cel putin 2-3 ani, cu persistenta minima de 3 luni/an.luni/an.

Definitoriu –hipersecretia de mucus in bronhii Definitoriu –hipersecretia de mucus in bronhii ←alterarea ←alterarea structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele structurilor bronsice secretante (glande submucoase si celulele caliciforme)caliciforme)

Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> Anatomic :1)stratul glandular submucos din bronhiile mari creste> 25% din grosimea peretelui ( indicele Reid)25% din grosimea peretelui ( indicele Reid) 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea 2)creste numarul celulelor caliciforme pe toata lungimea mucoasei bronsiilor mucoasei bronsiilor

Hipersecretia de mucus →inflamarea cronica a cailor Hipersecretia de mucus →inflamarea cronica a cailor aeriene→sindrom bronsioliticaeriene→sindrom bronsiolitic → →obstructia permanenta si progresiva a obstructia permanenta si progresiva a bronhiilor mici→bronsita obstructiva cronicabronhiilor mici→bronsita obstructiva cronica

Page 3: 82972904 bpoc

Bronşita Cronică-Forme cliniceBronşita Cronică-Forme clinice-Bronsita cronica simpla -Bronsita cronica simpla - >40 ani- >40 ani - tusea initial matinala - tusea initial matinala → diurna→ diurna - dispneea absenta, probe ventilatorii normale- dispneea absenta, probe ventilatorii normale - expectoratie mucoasa- expectoratie mucoasa - raluri romflante/subcrepitante- raluri romflante/subcrepitante-Bronsita cronica recurenta purulenta-Bronsita cronica recurenta purulenta - sindrom bronsic cr. mai prelungit- sindrom bronsic cr. mai prelungit - expectoratia este muco/purulenta- expectoratia este muco/purulenta - rar asociaza obstructia- rar asociaza obstructia-Bronsita cronica obstructiva (BCO)-Bronsita cronica obstructiva (BCO) - leziuni ale bronhiilor mari si mici- leziuni ale bronhiilor mari si mici - dispnee progresiva- dispnee progresiva - expir prelungit- expir prelungit - raluri sibilante- raluri sibilante - wheesing bilateral ( obstr. bronhii mari)- wheesing bilateral ( obstr. bronhii mari) - semne de hiperinflatie (obstr. severa)- semne de hiperinflatie (obstr. severa)-Bronsita cronica astmatiforma-Bronsita cronica astmatiforma - forma particulara a BCO in care scaderea VEMS este severa, - forma particulara a BCO in care scaderea VEMS este severa,

progresiva la pacienti cu hiperreactivitate bronsicaprogresiva la pacienti cu hiperreactivitate bronsica -Bronsita obstructiva complicata cu emfizemul centrolobular realizeaza tabloul de BPOC-Bronsita obstructiva complicata cu emfizemul centrolobular realizeaza tabloul de BPOC

Page 4: 82972904 bpoc

Emfizemul PulmonarEmfizemul Pulmonar Definitie. – Dilatarea permanenta si anormala a cailor aeriene situate distal de Definitie. – Dilatarea permanenta si anormala a cailor aeriene situate distal de

bronsiola terminala.bronsiola terminala. (100 - 150(100 - 150μμ → 2 – 3 – 4mm → 2 – 5cm) → 2 – 3 – 4mm → 2 – 5cm)

Anatomic – distrugerea peretilor alveolari → scaderea suprafetei totale alveolare Anatomic – distrugerea peretilor alveolari → scaderea suprafetei totale alveolare si pierderea de capilare pulmonaresi pierderea de capilare pulmonare

Distributia leziunilor – centrolobular (lobi superiori)Distributia leziunilor – centrolobular (lobi superiori) – – panacinar (lobi inferiori)panacinar (lobi inferiori)

Consecinte: - reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveolo-Consecinte: - reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveolo-capilaracapilara

- reducerea reculului elastic al plamanului- reducerea reculului elastic al plamanului - accentuarea colapsului cailor aeriene in expir. → obstructia cailor - accentuarea colapsului cailor aeriene in expir. → obstructia cailor

aeriene miciaeriene mici

Concluzii – emfizemul = boala alveolara ce asociaza constant sindrom obstructiv Concluzii – emfizemul = boala alveolara ce asociaza constant sindrom obstructiv distal.distal.

Page 5: 82972904 bpoc

Emfizem PulmonarEmfizem Pulmonar

Tablou clinicTablou clinic

- dispneea progresiva de efort - dispneea progresiva de efort → repaos→ repaos

- ↓VEMS- ↓VEMS

- tuse absenta/ nesemnificativa- tuse absenta/ nesemnificativa

- expectoratie intamplatoare- expectoratie intamplatoare

Ex. fizic Ex. fizic

- elemente de hiperinflatie (hipersonoritate, murmur vezicular - elemente de hiperinflatie (hipersonoritate, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante)- pierderea de tesut pulmonar(gazometrie)diminuat, raluri sibilante)- pierderea de tesut pulmonar(gazometrie)

-obstructie cai aeriene(expir prelungit)-obstructie cai aeriene(expir prelungit)

- torace globulos,scadere ponderala prin hipoxie cronica- torace globulos,scadere ponderala prin hipoxie cronica

Page 6: 82972904 bpoc

Bronhopneumopatia cronicaBronhopneumopatia cronica obstructiva(BPOC)obstructiva(BPOC)

Asociere,in grade variate, a elementelor de bronsita cronica Asociere,in grade variate, a elementelor de bronsita cronica obstructiva si emfizem pulmonar.obstructiva si emfizem pulmonar.ClinicClinic--sindrom bronsitic cronic si dispnee progresiva,manifeste sindrom bronsitic cronic si dispnee progresiva,manifeste peste 40 ani.peste 40 ani.FiziopatologieFiziopatologie-sindrom obstructiv de cai aeriene,progresiv si putin -sindrom obstructiv de cai aeriene,progresiv si putin reversibil.reversibil.AnatomicAnatomic-leziuni de bronsita cronica,emfizem pulmonar -leziuni de bronsita cronica,emfizem pulmonar centrolobular si leziuni obstructive cronice ireversibile in caile centrolobular si leziuni obstructive cronice ireversibile in caile aeriene mici.aeriene mici.DiagnosticulDiagnosticul de BPOC este un diagnostic de excludere: de BPOC este un diagnostic de excludere:

– Astm bronsic ( variatii mari ale VEMS-ului Astm bronsic ( variatii mari ale VEMS-ului >20 %)>20 %)– Fibroza chistica( determinare genetica)Fibroza chistica( determinare genetica)– Deficitul genetic de inhibitori ai proteazelor Deficitul genetic de inhibitori ai proteazelor – Emfizemul panacinar( determinare genetica)Emfizemul panacinar( determinare genetica)

Page 7: 82972904 bpoc

??

??

Factori de RiscFactori de Risc

Gazdă:Gazdă:

deficitul de deficitul de 1-1-antitripsinăantitripsină

hiperreactivitatea hiperreactivitatea bronşicăbronşică

dezvoltarea dezvoltarea plămânuluiplămânului

Mediu (expuneri):Mediu (expuneri):

fumul de tutunfumul de tutun

pulberi şi gaze pulberi şi gaze ocupaţionaleocupaţionale

poluare casnică şi de poluare casnică şi de exteriorexterior

infecţiiinfecţii

status socio-status socio-economiceconomic

Page 8: 82972904 bpoc

Factori de Risc - FumatulFactori de Risc - Fumatul

Fumatul de Fumatul de ţţigarete:igarete:– factor de risc major (80-90%)factor de risc major (80-90%)– relarelaţţie dozie dozăă – efect (PA) – efect (PA)– alalţi factori implicaţi (ţi factori implicaţi (15-20% fac BPOC)15-20% fac BPOC)

Fumatul de Fumatul de ţigăţigări de foi, de pipri de foi, de pipăă: risc mai : risc mai micmic

Fumatul pasiv ?Fumatul pasiv ?

Page 9: 82972904 bpoc

Celule inflamatorii Celule inflamatorii în sputa în sputa indusăindusă

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Normal Fumatori BPOC Astm

Mac

Neu

Eos

Limf

Barnes PJ. Chest. 2000;117:10S-14S

Page 10: 82972904 bpoc

MMP, TIMPIL-6, IL-8, MCP-1 LTB4

TNFIL-1, IL-8, GRO-

CD8+ T cell

MacrophageCigarette smokePollutantsOxidative stress

Viruses??

ProteasesOxidantsDefensinsIL-8, LTB4

Neutrophil elastase Neutrophil

Fibrogenic cytokineseg.TGF , EGF

Fibroblastproliferation,mucin genes

Tissue damageRemodellingMucus hypersecretion

Epithelium

Eosinophil

(Acute)

?

TNF

Bacteria

Neutrophil

Patogenia BPOCPatogenia BPOC

Page 11: 82972904 bpoc

FumatCelule inflamatorii

Activarea NF-kB

TNF-α IL-8

Recrutare Neutrofile

antiproteazelorα1-AT şi SLPI O2

-

H2O2

OH-

ONOO-

BronhoconstricţieIzoprostani Extravazare plasmatică

secreţiei de mucus

+

Antioxidanţi(glutation, vitamina C,E)

--

Stressul oxidativ Stressul oxidativ în BPOCîn BPOC

Page 12: 82972904 bpoc

BalanBalanţa proteaze-antiproteazeţa proteaze-antiproteaze

Elastaza neutrofilicăCatepsine

Proteinaza 3Metaloproteinaze ale matricei (MMP)

1-antitripsinăInhibitor al leucoproteazei

secretorii (SLPI)Inhibitor tisular al MMP (TIMP)

NORMAL

Page 13: 82972904 bpoc

BalanBalanţa proteaze-antiproteazeţa proteaze-antiproteaze

Elastaza neutrofilicăCatepsine

Proteinaza 3Metaloproteinaze ale matricei (MMP)

1-antitripsinăInhibitor al leucoproteazei

secretorii (SLPI)Inhibitor tisular al MMP (TIMP)

BPOC

Page 14: 82972904 bpoc

Morfopatologia BPOCMorfopatologia BPOC

Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor Hiperplazia celulelor in cosulet si a glandelor mucoasemucoase

BronBronssiolitiolitaa cu cu macrofagelor macrofagelor subepitelial,subepitelial, a a neutrofilelor si celulelor T CD8neutrofilelor si celulelor T CD8++ i intraepitelialntraepitelial +/- +/-eeoozzinoinofile in exacerbarifile in exacerbari

Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor Fibroza si remodelarea (ingustarea) cailor aerieneaeriene

EmEmfizfizem: dem: diistructistructia peretilor alveolari si marirea a peretilor alveolari si marirea spatiilor aerienespatiilor aeriene

Page 15: 82972904 bpoc

FiziopatologieFiziopatologie

HipersecreHipersecreţie de mucus şi disfuncţie ciliarăţie de mucus şi disfuncţie ciliară

Obstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţieObstrucţia fluxului de aer şi hiperinflaţie

Anomalii ale schimbului gazosAnomalii ale schimbului gazos

Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar Hipertensiune pulmonară şi cord pulmonar

cronic (+ policitemie secundară)cronic (+ policitemie secundară)

Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi Efecte sistemice (inflamaţie sistemică şi

disfuncţie musculară scheletică)disfuncţie musculară scheletică)

Page 16: 82972904 bpoc

ObstrucObstrucţia fluxului de aerţia fluxului de aer

Cauze ireversibile:Cauze ireversibile:– Fibroza Fibroza şi îngustarea căilor aerieneşi îngustarea căilor aeriene– Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)Scăderea reculului elastic (distrucţie alveolară)– Pierderea suportului alveolar al peretelui Pierderea suportului alveolar al peretelui

bronşiilor mici (distrucţie alveolară)bronşiilor mici (distrucţie alveolară)

Cauze reversibileCauze reversibile– Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi Acumulare de celule inflamatorii, mucus şi

exsudat în bronşiiexsudat în bronşii– BronhoconstricţieBronhoconstricţie– Hiperinflaţie dinamică în expirHiperinflaţie dinamică în expir

Page 17: 82972904 bpoc

HiperinflaHiperinflaţieţie pulmonar pulmonarăă

Cauze:Cauze:– Scăderea reculului elastic (distrucţie Scăderea reculului elastic (distrucţie

alveolară)alveolară)– Colabarea precoce a Colabarea precoce a bronşiilor în expirbronşiilor în expir– ComponentComponentă dinamică (efort inspirator ă dinamică (efort inspirator

precoce)precoce)

IniIniţial la efort apoi în repausţial la efort apoi în repaus

Page 18: 82972904 bpoc

Anomalii ale gazelor sanguineAnomalii ale gazelor sanguine

Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:Hipoxemie - Inegalitatea raporturilor V/Q:– spatii emfizematoase (V/Q spatii emfizematoase (V/Q ))– bronbronşşii obstruate (V/Q ii obstruate (V/Q ))– anomalii vasculare – raspuns hipoxic anomalii vasculare – raspuns hipoxic

vasoconstrictor alteratvasoconstrictor alterat

Hipercapnie:Hipercapnie:– hipoventilatia alveolara nethipoventilatia alveolara netăă– (prin disfunc(prin disfuncţia muţia muşchilor inspiratori)şchilor inspiratori)

Page 19: 82972904 bpoc

Hipertensiunea pulmonarHipertensiunea pulmonarăă

Mecanisme:Mecanisme:– VasoconstricVasoconstricţie prin:ţie prin:

Hipoxie alveolarăHipoxie alveolară

Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)Anomalii ale factorilor locali (NO, endotelină)

– Remodelarea peretelui arterial pulmonarRemodelarea peretelui arterial pulmonar– DistrucDistrucţia patului capilar pulmonar (emfizem)ţia patului capilar pulmonar (emfizem)

BPOC severBPOC severă – hipoxie alveolarăă – hipoxie alveolară

Page 20: 82972904 bpoc

SimptomeSimptome

Tuse cu expectoratieTuse cu expectoratie (istoric de bronsita (istoric de bronsita cronica) - uneori absentacronica) - uneori absenta

DispneeDispnee– expiratorieexpiratorie– variabila interindividualvariabila interindividual– progresiva in ani (efort mare progresiva in ani (efort mare repaus) repaus)

Spute hemoptoiceSpute hemoptoice

Page 21: 82972904 bpoc

Semne fiziceSemne fizice

obezitate obezitate caşexie caşexie

frecventa respiratorie variabilafrecventa respiratorie variabila

torace cu diametre crescutetorace cu diametre crescute

hipersonoritatehipersonoritate

diminuarea murmurului veziculardiminuarea murmurului vezicular

expir prelungitexpir prelungit

raluri sibilante si ronflanteraluri sibilante si ronflante

Page 22: 82972904 bpoc

Radiografia toracicăRadiografia toracică

HiperinflaHiperinflaţţie:ie:– diafragme jos situate diafragme jos situate şşi platei plate– spaspaţţiu retrosternal crescutiu retrosternal crescut– vascularizavascularizaţţie perifericie perifericăă diminuat diminuatăă– hipertransparenhipertransparenţăţă difuz difuzăă

Uneori: desen pulmonar “murdar”Uneori: desen pulmonar “murdar”

+/- bule de emfizem+/- bule de emfizemCT: preoperator CT: preoperator îîn chirurgia bulelor giganten chirurgia bulelor gigante

Page 23: 82972904 bpoc

Explorarea funcţionalăExplorarea funcţională

obstrucţie:obstrucţie:– VEMS/CVF < 70%VEMS/CVF < 70%– apoi apoi VEMS VEMS– CVF normală apoi CVF normală apoi

ireversibilă (ireversibilă (VEMS < 12% post VEMS < 12% post 22))

hiperinflaţie: hiperinflaţie: VR, CRF, CPT VR, CRF, CPT

Page 24: 82972904 bpoc

Gazometria arterialăGazometria arterială

NormalăNormală

Hipoxemie cu normocapnieHipoxemie cu normocapnie

Ulterior hipercapnieUlterior hipercapnie

pH normal (scazut < 7,3 semnifica pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acuta)hipercapnie acuta)

Page 25: 82972904 bpoc

ECG - semne de CPCECG - semne de CPC

rSr’ rSr’ în Vîn V11

RR66 < S < S66

SS11SS22SS33 / S / S11QQ33

Â-Â-QRS > 110QRS > 110ºº

P pulmonarP pulmonar

R dominant R dominant în Vîn V1 1 cu ST-T negativcu ST-T negativ

Page 26: 82972904 bpoc

Strategia diagnosticStrategia diagnosticăă

rutinrutinăă::– VEMS, CVVEMS, CV– test bronhodilatatortest bronhodilatator– radiografie toracicradiografie toracicăă– HRCT?HRCT?– TLco ??TLco ??

moderatmoderatăă / sever / severăă::– gazometrie arterialgazometrie arterialăă– ECGECG– HbHb– volume pulmonarevolume pulmonare

Alte investigaţii:•emfizem la tineri: AAT (nl: 150-350 mg/dl)•suspiciune de astm: test bronhoconstrictor, monitorizare PEF•simptome de SAS: studii somnografice

Page 27: 82972904 bpoc

Diagnostic DiferenDiagnostic Diferenţialţial

AstmAstmTuse cu expectoraţie cronică:Tuse cu expectoraţie cronică:– bronşiectaziibronşiectazii– tuberculozătuberculoză

Dispnee:Dispnee:– insuficieninsuficienţa ventriculară stângă (congestivă)ţa ventriculară stângă (congestivă)– bronşiolita obliterantăbronşiolita obliterantă

Hemoptizie: Hemoptizie: – cancer pulmonarcancer pulmonar– tuberculozătuberculoză

Page 28: 82972904 bpoc

Istoria naturalIstoria naturală a BPOCă a BPOCVEMS %

ani

100

50

75

25

deces

invaliditate

25 50 75

Nefumători, fumători nesusceptibili

Fumătorisusceptibili (15 - 20%)

Stop la 45 ani

Stop la 65

EVOLUTIE ACCELERATA: VEMS cu > 50 ml / an PaO2 cu > 2mmHg / an (risc crescut de HTP)

Page 29: 82972904 bpoc

Severitatea BPOCSeveritatea BPOC

StadiuStadiu VEMS/CVFVEMS/CVF VEMSVEMS SimptomeSimptome

00 riscrisc 70%70% 80%80% DADA

II uuşoarăşoară

< 70%< 70%

80%80%

+ / -+ / -IIaIIamoderatmoderatăă

50-80%50-80%

IIbIIb 30-50%30-50%

IIIIII severseverăă< 30%< 30% DADA

30-50%30-50% IR / CPCIR / CPC

Page 30: 82972904 bpoc

Tratamentul BPOCTratamentul BPOC

Controlul expunerii:Controlul expunerii:– oprirea fumatuluioprirea fumatului– controlul expunerii profesionale si ambientalecontrolul expunerii profesionale si ambientale

Tratament de fond:Tratament de fond:– bronhodilatatoarebronhodilatatoare– corticosteroizicorticosteroizi– oxigenoterapieoxigenoterapie– reabilitarereabilitare

Tratamentul exacerbTratamentul exacerbăărilorrilor

Page 31: 82972904 bpoc

Oprirea fumatuluiOprirea fumatului

SINGURA mSINGURA măăsursurăă terapeutic terapeuticăă care care influeninfluenţează evoluţia bolii (inclusiv ţează evoluţia bolii (inclusiv prelungeşte supravieţuirea)prelungeşte supravieţuirea)

metode farmacologice:metode farmacologice:– substitusubstituţie nicotinicăţie nicotinică– bupropionbupropion

metode nefarmacologicemetode nefarmacologice

Page 32: 82972904 bpoc

SN SIMPATIC

RECEPTOR 2 ADRENERGIC

cAMP

CA+ DEPOZITBRONHODILATATIE

CA+ DISPONIBILBRONHOCONSTRICTIE

5’-AMP

GMP c

RECEPTOR COLINERGIC

FOSFODIESTERAZA

SN PARASIMPATIC

BronhodilatatoareBronhodilatatoareMETILXANTINE

ADRENERGICE

ANTICHOLINERGICE

Page 33: 82972904 bpoc

22-agonist cu durata lunga de -agonist cu durata lunga de

actiune (BADLA)actiune (BADLA)inhalatorinhalator

salmeterol / formoterolsalmeterol / formoterol

regulat 2 puff la 12 oreregulat 2 puff la 12 ore

eficienta similara cu anticolinergic eficienta similara cu anticolinergic

fara pierderea efectului (tahifilaxie)fara pierderea efectului (tahifilaxie)

efecte adverse minimeefecte adverse minime

Page 34: 82972904 bpoc

BADSABADSA

prima intentie, cel mai eficientprima intentie, cel mai eficientsalbutamol sau terbutalinasalbutamol sau terbutalinapMDI / spacer: 2 puff repetatpMDI / spacer: 2 puff repetatnebulizare: 5 mg la 4-6 orenebulizare: 5 mg la 4-6 orep.i.v.p.i.v.efecte adverse:efecte adverse:– cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)cardiovasculare: tahicardie, aritmii (foarte rar)– tremortremor– scaderea temporara a PaOscaderea temporara a PaO22 (vasodilatatie pulmonara) (vasodilatatie pulmonara)

Page 35: 82972904 bpoc

AnticolinergiceAnticolinergice

inhalatorinhalator

bromura de ipratropium / oxitropiumbromura de ipratropium / oxitropium

eficienta similara cu eficienta similara cu 22-agonist -agonist

regulat 2-6 puff la 6 oreregulat 2-6 puff la 6 ore

practic fara efecte secundarepractic fara efecte secundare

Page 36: 82972904 bpoc

AnticolinergiceAnticolinergice

bromura de ipratropiumbromura de ipratropiumpMDI / spacer: 2-6 puff la 6 orepMDI / spacer: 2-6 puff la 6 oreNebulizare: 0,5 mg la 6 oreNebulizare: 0,5 mg la 6 oreEfecte adverse:Efecte adverse:– retentie urinararetentie urinara– constipatieconstipatie– uscarea secretiilor traheobronsiceuscarea secretiilor traheobronsice– acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a acutizare glaucom (si prin lipsa de etanseitate a

mastii in cursul nebulizarii)mastii in cursul nebulizarii)

Page 37: 82972904 bpoc

Teofilina retardTeofilina retard

1-2/zi1-2/zibronhodilatator moderat dar si stimulant al bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori si centrilor respiratorimuschilor respiratori si centrilor respiratoriefecte secundare mai importante dar efecte secundare mai importante dar rareori severerareori severealternativa la medicatia inhalatorie sau alternativa la medicatia inhalatorie sau asociata la aceastaasociata la aceastaideal monitorizata prin masurarea ideal monitorizata prin masurarea teofilinemiei (15-20 mg/L)teofilinemiei (15-20 mg/L)

Page 38: 82972904 bpoc

BronhodilatatoareBronhodilatatoare

Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii Scop - ameliorarea dispneei si cresterea calitatii vietii:vietii:Strategie:Strategie:– la nevoie: la nevoie: 22-agonist DSA la nevoie-agonist DSA la nevoie– regulat: anticolinergic regulat: anticolinergic 22-agonist DLA-agonist DLA– alternativa (sau asociere): teofilina retardalternativa (sau asociere): teofilina retard

Alegere in functie de:Alegere in functie de:– efectefect– disponibilitatedisponibilitate– costcost

Page 39: 82972904 bpoc

Corticosteroizi inhalatoriCorticosteroizi inhalatori

Beneficii:Beneficii:– NU influenteaza rata declinului VEMSNU influenteaza rata declinului VEMS– Amelioreaza calitatea vietiiAmelioreaza calitatea vietii– Reduc frecventa exacerbarilorReduc frecventa exacerbarilor

Indicatii:Indicatii:– VEMS < 50% si exacerbari frecventeVEMS < 50% si exacerbari frecvente– Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5-Raspuns simptomatic si functional la CSI (1.5-

3 luni)3 luni)

Doza: medie-mareDoza: medie-mare

Page 40: 82972904 bpoc

OxigenoterapieOxigenoterapie

Beneficii:Beneficii:– crecreşterea supravieţuiriişterea supravieţuirii– prevenirea agravării HTPprevenirea agravării HTP– ameliorarea stameliorarea stării de vigilenţăării de vigilenţă– crecreşterea pragului de efortşterea pragului de efort

Indicatii:Indicatii:– PaO2 < 55 mmHg (SaOPaO2 < 55 mmHg (SaO22 < 88%) < 88%)

– PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemiePaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

Page 41: 82972904 bpoc

OxigenoterapieOxigenoterapie

concentrator de oxigen / oxigen lichid concentrator de oxigen / oxigen lichid

debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)debit mic (1,5-2,5 L/min, maxim 4)

> 15h/zi (cel pu> 15h/zi (cel puţin nocturnă)ţin nocturnă)

pe termen lung (ani)pe termen lung (ani)

la domiciliula domiciliu

Page 42: 82972904 bpoc

ReabilitareReabilitare

ameliorarea simptomelorameliorarea simptomelor

reantrenarea la efortreantrenarea la efort

corectarea stcorectarea stării de ării de nutrinutriţţieie

suport psihoterapicsuport psihoterapic

SCOP: cresterea calitatii vietii.SCOP: cresterea calitatii vietii.

Page 43: 82972904 bpoc

Metode chirurgicaleMetode chirurgicale

BulectomieBulectomie

Chirurgie reductionala a volumului Chirurgie reductionala a volumului

pulmonarpulmonar

Transplant pulmonarTransplant pulmonar

Page 44: 82972904 bpoc

Alte metode terapeuticeAlte metode terapeutice

tratamentul conditiilor asociate tratamentul conditiilor asociate (insuficienta cardiaca, aritmii,…)(insuficienta cardiaca, aritmii,…)hidratare corecta (monitorizare hidratare corecta (monitorizare hidroelectrolitica)hidroelectrolitica)încurajarea tusei, încurajarea tusei, fizioterapie fizioterapieevitarea tranchilizantelor, sedativelor si evitarea tranchilizantelor, sedativelor si hipnoticelorhipnoticelor± ± supliment nutritionalsupliment nutritionalterapie antitrombotica (HGMm)terapie antitrombotica (HGMm)

Page 45: 82972904 bpoc

Tratament ambulatorTratament ambulator

Ttt bronhodilatator± antibiotic

reevaluare Fara ameliorareameliorare

continuaapoi medicatiei

reevaluareatt de fond

CS oral

reevaluare

agravare

internare

ameliorare

Page 46: 82972904 bpoc

Criterii de exacerbare/severitateCriterii de exacerbare/severitate

tulburari de constienta (tulburari de constienta ( vigilentei vigilentei somnolenta) somnolenta)dispnee importanta de repaus dispnee importanta de repaus cianoza agravata sau nou instalatacianoza agravata sau nou instalatafolosirea muschilor accesorifolosirea muschilor accesorimiscari paradoxale abdominalemiscari paradoxale abdominaleFR > 25 / minFR > 25 / minAV > 110 / minAV > 110 / minsemne de insuficienta cardiaca dreaptasemne de insuficienta cardiaca dreaptainstabilitate hemodinamicainstabilitate hemodinamicaPEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)PEF < 100 L/min sau VEMS < 1L (relativ)

Page 47: 82972904 bpoc

Tratament in UPU / spitalTratament in UPU / spital

EvaluareEvaluareOxigenoterapie controlata – reevaluarea Oxigenoterapie controlata – reevaluarea gazometriei dupa 30 mingazometriei dupa 30 minBronhodilatatoare (spacer/nebulizare)Bronhodilatatoare (spacer/nebulizare)Corticoterapie sistemicaCorticoterapie sistemica±± antibiotic antibiotic±± VNI VNIMonitorizare: hidroelectrolitica, nutritionalaMonitorizare: hidroelectrolitica, nutritionalaTratamentul conditiilor asociateTratamentul conditiilor asociateTratament antitromboticTratament antitrombotic

Page 48: 82972904 bpoc

Criterii de externareCriterii de externare

Necesitatea Necesitatea 2-agonist la intervale > 4 2-agonist la intervale > 4 ore ore

Pacientul poate merge, manca si dormi Pacientul poate merge, manca si dormi rezonabilrezonabil

Stabilitate clinica si gazometrica > 12 Stabilitate clinica si gazometrica > 12 oreore

Pacientul foloseste corect medicatiaPacientul foloseste corect medicatia

Stabilirea detaliilor de urmarire si Stabilirea detaliilor de urmarire si ingrijire la domiciliuingrijire la domiciliu

Page 49: 82972904 bpoc

ConcluziiConcluzii

Boli cu incidenta crescutaBoli cu incidenta crescuta

Afectare progresiva,frecvent ireversibila,cu Afectare progresiva,frecvent ireversibila,cu scadere marcata a calitatii vietiiscadere marcata a calitatii vietii

Masuri terapeutice limitateMasuri terapeutice limitate

Ideal-masuri profilactice (oprire fumat)Ideal-masuri profilactice (oprire fumat)