COLECISTOPATII COLECISTOPATII CRONICE NELITIAZICECRONICE NELITIAZICE

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE I I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A CILORFIZIOLOGIE A CILOR

BILIAREBILIARE BilaBila, produsul de secreie extern a ficatului, este , produsul de secreie extern a ficatului, este

condus din lobulii hepatici n duoden prin cile biliare, condus din lobulii hepatici n duoden prin cile biliare, mprite topografic n ci biliare intrahepatice i ci mprite topografic n ci biliare intrahepatice i ci biliare extrahepatice.biliare extrahepatice.

Cile biliare intrahepaticeCile biliare intrahepatice sunt reprezentate de: sunt reprezentate de: canalicule intralobulare fr perete propriu (capilare canalicule intralobulare fr perete propriu (capilare biliare) biliare) colangiole (spre periferia lobulului clasic; au colangiole (spre periferia lobulului clasic; au perei proprii) perei proprii) canalicule interlobulare canalicule interlobulare canalicule canalicule biliare biliare canal hepatic drept i canal hepatic stng, canal hepatic drept i canal hepatic stng, care prin unire la nivelul hilului formeaz ductul care prin unire la nivelul hilului formeaz ductul hepatic comun.hepatic comun.

Cile biliare Cile biliare extrahepaticeextrahepatice sunt sunt formate din calea formate din calea biliar principal biliar principal (canal hepatic (canal hepatic comun i canal comun i canal coledoc) i din coledoc) i din calea biliar calea biliar accesorie (vezicuaccesorie (vezicula biliar i canalul la biliar i canalul cistic).cistic).

Partea iniial a cilor biliare extrahepatice este situat n Partea iniial a cilor biliare extrahepatice este situat n recesul hepatorenal Rex-Morrison (reces subhepatic recesul hepatorenal Rex-Morrison (reces subhepatic delimitat n sus de faa visceral a ficatului iar n jos de delimitat n sus de faa visceral a ficatului iar n jos de duoden, colon i mezocolon transvers, rinichi i glanda duoden, colon i mezocolon transvers, rinichi i glanda supra-re-nal dreapt, reprezentnd o important supra-re-nal dreapt, reprezentnd o important rspntie a etajului supramezocolic: comunic cu bursa rspntie a etajului supramezocolic: comunic cu bursa omental, cu anul paracolic drept i cu spaiul previs-ce-omental, cu anul paracolic drept i cu spaiul previs-ce-ral, direcii n care se pot propaga coleciile patologice ale ral, direcii n care se pot propaga coleciile patologice ale recesului).recesului).

Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa Vezicula biliar este situat n fosa veziculei biliare de pe faa visceral a fi-ca-tu-lui.visceral a fi-ca-tu-lui.

La adult are o lungime medie de 8-10 cm i o capacitate de cca La adult are o lungime medie de 8-10 cm i o capacitate de cca 40 ml.40 ml.

Prezint:Prezint: - - fundfund (depete cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaz (depete cu 1-2 cm marginea ficatului; se proiecteaz

pe peretele an-te-rior al abdomenului la locul unde marginea pe peretele an-te-rior al abdomenului la locul unde marginea lateral a m. drept abdominal n-tlnete cartilajul coastei a lateral a m. drept abdominal n-tlnete cartilajul coastei a IX-a),IX-a),

- - corpcorp (ader de patul hepatic printr-un strat de esut (ader de patul hepatic printr-un strat de esut conjunctiv lax care per-mite decolarea n colecistectomii i e conjunctiv lax care per-mite decolarea n colecistectomii i e strbtut de vene numite vene porte ac-ce-sorii),strbtut de vene numite vene porte ac-ce-sorii),

- - colcol (infundibul sau pung Hartmann, care se continu cu (infundibul sau pung Hartmann, care se continu cu canalul cistic).canalul cistic).

n unghiul dintre col i corp, cu deschiderea spre stnga, se n unghiul dintre col i corp, cu deschiderea spre stnga, se gsete deseori un ganglion limfatic (Mascagni), situat n gsete deseori un ganglion limfatic (Mascagni), situat n imediata vecintate a arterei cistice.imediata vecintate a arterei cistice.

Vezicula, dei are o capacitate mult mai mic dect bila Vezicula, dei are o capacitate mult mai mic dect bila secretat continuu de ficat, o poate stoca datorit a 2 faculti: secretat continuu de ficat, o poate stoca datorit a 2 faculti: elasticitatea i plasticitatea pereilorelasticitatea i plasticitatea pereilor i i capacitatea de resorbie capacitatea de resorbie selectiv urmat de concentrareselectiv urmat de concentrare..

Canalul cistic se ntinde de la colul vezicii pn la Canalul cistic se ntinde de la colul vezicii pn la unirea cu ductul hepatic comun, jonciune prin care se unirea cu ductul hepatic comun, jonciune prin care se formeaz coledocul; are lungime de formeaz coledocul; are lungime de 3-4 cm3-4 cm i este situat i este situat n hilul i pediculul hepatic.n hilul i pediculul hepatic.

Are raporturi posterioare cu vena port, iar pe partea Are raporturi posterioare cu vena port, iar pe partea stng este ncruciat de artera cistic care n stng este ncruciat de artera cistic care n majoritatea cazurilor provine din artera hepatic dreapmajoritatea cazurilor provine din artera hepatic dreapt (uneori poate proveni din a. hepatic proprie, a. t (uneori poate proveni din a. hepatic proprie, a. hepatic stng, a. gastroduodenal, a. hepatic hepatic stng, a. gastroduodenal, a. hepatic comun, a. mezenteric superioar sau poate fi dubl).comun, a. mezenteric superioar sau poate fi dubl).

Triunghiul anatomic mrginit superior de artera cistic Triunghiul anatomic mrginit superior de artera cistic i pe laturi de canalele cistic i hepatic comun se i pe laturi de canalele cistic i hepatic comun se numete triunghi cistic (Calot, Budde).numete triunghi cistic (Calot, Budde).

variante ale dispoziiei canalului cistic

variante ale dispoziiei canalului cistic

ducte hepatice accesorii (aberante

variante ale dispoziiei arterei cistice

DEFINITIEDEFINITIE In categoria colecistopatiilor cronice alitiazice sunt In categoria colecistopatiilor cronice alitiazice sunt

incluse afectiunile veziculei biliare ce se caracterizeaza incluse afectiunile veziculei biliare ce se caracterizeaza prin prin 3 elemente functionale si morfologice:3 elemente functionale si morfologice:

1. 1. Suferinta clinica indelungataSuferinta clinica indelungata, ce evolueaza pe , ce evolueaza pe fondul dureros al hipocondrului drept fara raspuns fondul dureros al hipocondrului drept fara raspuns la tratamentul medical;la tratamentul medical;

2. 2. Absenta calculilorAbsenta calculilor, ce constituie elementulari de , ce constituie elementulari de diagnostic pozitiv;diagnostic pozitiv;

3. 3. Varietatea histopatologica a leziunilorVarietatea histopatologica a leziunilor, de la , de la absenta oricarui substrat histopatologic pana la absenta oricarui substrat histopatologic pana la diverse aspectede hiperplazie epiteliala, inflamatie diverse aspectede hiperplazie epiteliala, inflamatie cronica, degenerescentacronica, degenerescenta..

CLASIFICARECLASIFICARE in functie de prezenta sau nu a inflamatiei in functie de prezenta sau nu a inflamatiei

I.I. COLECISTOZE;COLECISTOZE;

II.II. COLECISTITE CRONICE.COLECISTITE CRONICE.

I. COLECISTOZEI. COLECISTOZE

Colesterolozele:-Colesterolozele:-supraincarcarea peretelui cu esteri ai supraincarcarea peretelui cu esteri ai colesterolului cu diferite forme:colesterolului cu diferite forme:

difuze difuze vezicula fraga;vezicula fraga;localizateinfundibularelocalizateinfundibularepolipul colesterolic;polipul colesterolic;vezicula calcaravezicula calcara..

Polipoze:Polipoze: papilom, adenom; papilom, adenom; Diverticulozele intramuraleDiverticulozele intramurale: :

forme congenitale;forme congenitale;forme dobandite (forme dobandite (colecistita glandulara proliferativa)colecistita glandulara proliferativa)forme localizate (forme localizate (adenom al fundului vezicular).adenom al fundului vezicular).

II.COLECISTITELE CRONICEII.COLECISTITELE CRONICE

Peretele vezicular si cistic au expresie Peretele vezicular si cistic au expresie histopatologica de histopatologica de inflamatie organica, dar inflamatie organica, dar fara prezenta de calculi sau incrustatii fara prezenta de calculi sau incrustatii calcare.calcare.

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIECAUZE DIRECTE:CAUZE DIRECTE:

malformatii congenitale-malformatii congenitale- datorita afectiunilor in procesul de datorita afectiunilor in procesul de vacuolizare a mucoasei, avand drept vacuolizare a mucoasei, avand drept rezultat aparitia diverticulozei intramurale;rezultat aparitia diverticulozei intramurale;

tulburari neuro-hormonaletulburari neuro-hormonale influenteaza motilitatea; influenteaza motilitatea;modificari de echilibrumodificari de echilibru intre diferitele componente ale bilei intre diferitele componente ale bilei

((discolia discolia depunerea pe mucoasa de mici depunerea pe mucoasa de mici achene de colesterol);achene de colesterol);

refluxul pancreatic sau duodenopancreaticrefluxul pancreatic sau duodenopancreatic;;mici pusee inflamatorii repetatemici pusee inflamatorii repetate;;cauze geneticecauze genetice:multi pacienti au antecedente :multi pacienti au antecedente

heredocolaterale cu diverse afectiuni heredocolaterale cu diverse afectiuni biliare.biliare.

CAUZE INDIRECTECAUZE INDIRECTE::

Reflux gastroesofagianReflux gastroesofagian cu/fara hernie hiatala; cu/fara hernie hiatala; Ulcere gastrice/duodenale croniceUlcere gastrice/duodenale cronice;; Gastroduodenite croniceGastroduodenite cronice;; Apendicita cronica-Apendicita cronica- mai ales cea subhepatica, mai ales cea subhepatica, retrocecala sau mezoceliaca;retrocecala sau mezoceliaca;

Afectiuni genitaleAfectiuni genitale: salpingite, chiste ovariene, : salpingite, chiste ovariene, dismenoree, fibroame uterine.dismenoree, fibroame uterine.

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA Aspectele histopatologice sunt foarte variate;Aspectele histopatologice sunt foarte variate; Pune diagnosticul de certitudine;Pune diagnosticul de certitudine; Macroscopic:Macroscopic: bila de staza, achene de colesterol, bila de staza, achene de colesterol,

vezicula calcara, polipoze;vezicula calcara, polipoze; Microscopic:Microscopic: diverticuloza intramurala, inflamatie diverticuloza intramurala, inflamatie

cronica, cristale de colesterol, scleroza cisticului, cronica, cristale de colesterol, scleroza cisticului, adenomioza, miomatoza.adenomioza, miomatoza.

Microscopia certifica diagnosticul si justifica interventia Microscopia certifica diagnosticul si justifica interventia operatorie.operatorie.

N.B.:N.B.: examenul histopatologic pe piesele necropsice a examenul histopatologic pe piesele necropsice a relevat prezenta de leziuni similare la relevat prezenta de leziuni similare la 75-90%75-90% dintre cei dintre cei autopsiati.autopsiati.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC Simptomatologia e Simptomatologia e polimorfa si necaracteristicapolimorfa si necaracteristica;; Debut:de la o simpla Debut:de la o simpla jena in hipocondrul drept pana la colica biliara;jena in hipocondrul drept pana la colica biliara; Durere in Durere in hipocondrul drepthipocondrul drept sau sau epigastruepigastru;; Migrene, greturi, varsaturi,balonare, intoleranta la grasimi;Migrene, greturi, varsaturi,balonare, intoleranta la grasimi; Gust amar,uneori constipatie;Gust amar,uneori constipatie; Scadere in greutate-31Scadere in greutate-31%teama bolnavului de a se alimenta;%teama bolnavului de a se alimenta; Migrena se intalneste mai frecvent la femei iar varsaturile bilioase vor Migrena se intalneste mai frecvent la femei iar varsaturile bilioase vor

ameliora fenomenele;ameliora fenomenele; IcterulIcterul de obicei pasager, apare dupa colici; de obicei pasager, apare dupa colici; Alternanta diareeconstipatie;Alternanta diareeconstipatie; Tulburari neuro-endocrineTulburari neuro-endocrine: iritabilitate, anxietate, nevroze, : iritabilitate, anxietate, nevroze,

hipertiroidie;hipertiroidie; Manifestari alergice cutanateManifestari alergice cutanate;; Pusee febrile de scurta durata in cazul colecistitelor cronice.Pusee febrile de scurta durata in cazul colecistitelor cronice.

EXAMEN OBIECTIVEXAMEN OBIECTIV

Manevra MurphyManevra Murphy prezenta; prezenta; Dureri la palpareaDureri la palparea epigastrului sau abdomenului epigastrului sau abdomenului

inferior;inferior; Manevra BlumbergManevra Blumberg prezenta; prezenta; Uneori se poate palpa vezicula biliara;Uneori se poate palpa vezicula biliara; Examenul genital la femei este obligatoriuExamenul genital la femei este obligatoriu

pentru a exclude o suferinta la acest nivel.pentru a exclude o suferinta la acest nivel.

INVESTIGATII PARACLINICEINVESTIGATII PARACLINICEExamene de laboratorExamene de laborator:leucocitoza; VSH crescut, cresterea colesterolului si :leucocitoza; VSH crescut, cresterea colesterolului si

a lipemiei sau cresteri ale bilirubinei sau amilazelor, in cazurile cu icter sau a lipemiei sau cresteri ale bilirubinei sau amilazelor, in cazurile cu icter sau pusee de pancreatita acuta.pusee de pancreatita acuta.

Tubajul duodenal;Tubajul duodenal;Ecografia abdominopelvinaEcografia abdominopelvina;;Rx simplu-Rx simplu- vezicula calcara; vezicula calcara;

Hepatocolangiografia cu Tc 95-HIDAHepatocolangiografia cu Tc 95-HIDA ( Hepatic Imuno Diacetic Acid) si ( Hepatic Imuno Diacetic Acid) si stimularea veziculei biliare cu colecistokinina, asociata/nu cu morfina.stimularea veziculei biliare cu colecistokinina, asociata/nu cu morfina.

Sau urmarit:latenta sau reducerea perioadei de contractie;Sau urmarit:latenta sau reducerea perioadei de contractie;gradul de evacuare;gradul de evacuare;viteza de golire;viteza de golire;volumul initial si finalvolumul initial si final..

Daca FE

Colecistocolangiografia cu clisee tardiveColecistocolangiografia cu clisee tardiveexplorare explorare de electie (acid iopanoic per oral si pobilan i.v.);de electie (acid iopanoic per oral si pobilan i.v.);

Alte explorari radiologice: pentru organele de Alte explorari radiologice: pentru organele de vecinatate.vecinatate.

DIAGNOSTICUL POZITIV DIAGNOSTICUL POZITIV --3 elemente:3 elemente:

1.Anamneza1.Anamneza femei de femei de varsta medievarsta medie cu cu dureri epigastricedureri epigastrice sau sau in in hipocondrul drepthipocondrul drept ce apar ce apar postprandialpostprandial cu evolutie cu evolutie indelungata, indelungata, ecografic nu prezinta calculiecografic nu prezinta calculi, , fara raspuns la fara raspuns la tratamentul medical corect.tratamentul medical corect.

2.Explorari paraclinice (2.Explorari paraclinice (inclusiv inclusiv ERCP si CTERCP si CT););

3.Examenul histopatologic3.Examenul histopatologic post operatorde certitudine. post operatorde certitudine.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL Colecistita cronica litiazica;Colecistita cronica litiazica; Litiaza coledociana;Litiaza coledociana; Cancer de cap de pancreas in perioada initiala;Cancer de cap de pancreas in perioada initiala; Cancerul veziculei biliare;Cancerul veziculei biliare; Chistul hidatic hepatic cu localizare juxtahilara;Chistul hidatic hepatic cu localizare juxtahilara; Gastrite, duodenite, ulcer gastric sau duodenal;Gastrite, duodenite, ulcer gastric sau duodenal; Reflux gastroesofagian;Reflux gastroesofagian; Pancreatite cronice;Pancreatite cronice; Litiaza renala dreapta;Litiaza renala dreapta; Apendicita, colita;Apendicita, colita; Afectiuni ale organelor genitale feminine.Afectiuni ale organelor genitale feminine.

FORME CLINICEFORME CLINICE

Forme simptomaticeForme simptomatice::dureroasedureroase postprandial tardiv postprandial tardivmigrenoasemigrenoasefemei tinerefemei tinere-icterica-icterica (achene) (achene)

Forme evolutiveForme evolutive: : -cronice-cronice-acute-acute

EVOLUTIE.COMPLICATII.EVOLUTIE.COMPLICATII.

EvolutiaEvolutia este cronica, pe perioade indelungate de 1520 este cronica, pe perioade indelungate de 1520 de ani in puseede ani in pusee

ComplicatiiComplicatii :rare,dar pot fi redutabile: :rare,dar pot fi redutabile: hidrops vezicular, hidrops vezicular, icter mecanic, pancreatite acute, piocolecistite si icter mecanic, pancreatite acute, piocolecistite si

chiar malignizari.chiar malignizari. Prognostic :-Prognostic :- este favorabil, atat din punct de vedere al este favorabil, atat din punct de vedere al

evolutiei cat si postoperator.evolutiei cat si postoperator.

TRATAMENTUL- este complexTRATAMENTUL- este complex Tratamentul medicalTratamentul medical pe 56 luni; este pe 56 luni; este obligatoriuobligatoriu

1.Tratamentul igieno-dietetic1.Tratamentul igieno-dietetic : :regim alimentarregim alimentar se interzic: se interzic: grasimi, grasimi, afumaturi, sosuri, vanat, mirodenii, mezeluri, rantasuriafumaturi, sosuri, vanat, mirodenii, mezeluri, rantasuri .45 mese pe .45 mese pe zi.zi.

22. Tratamentul simptomatic. Tratamentul simptomatic: se adreseaza : se adreseaza durerilor de fond si colicilor durerilor de fond si colicilor biliare, stazei veziculare, diskineziilor si altor simtomebiliare, stazei veziculare, diskineziilor si altor simtome. Consta in:. Consta in:

analgetice si antispastice in special dupa mesele principaleanalgetice si antispastice in special dupa mesele principale Tubaje duodenale si colecistokinetice combat staza Tubaje duodenale si colecistokinetice combat staza

vezicularq(anghirol, colebildimineata si dupa mesele vezicularq(anghirol, colebildimineata si dupa mesele principale)principale)

Procaina(per os) pentru diskineziile biliare(hiperkinetice)Procaina(per os) pentru diskineziile biliare(hiperkinetice) Metoclopramid + analgetice+tranchilizante pentru migrene si Metoclopramid + analgetice+tranchilizante pentru migrene si

cefalee.cefalee. De asemenea alte simptome de tip De asemenea alte simptome de tip febra sau varsaturifebra sau varsaturi primesc primesc

tratament corespunzator.tratament corespunzator. Uneori tratamentul medical trebuie urmat si post operator.Uneori tratamentul medical trebuie urmat si post operator.

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICALSe va practica Se va practica colecistectomiacolecistectomia numai dupa excluderea altor numai dupa excluderea altor

afectiuniafectiuniIndicatiile colecistectomieiIndicatiile colecistectomiei::

suferinta indelungata neameliorata de tratamentul suferinta indelungata neameliorata de tratamentul simptomatic;simptomatic;aspectul radiologic al veziculei dupa colangiografia cu aspectul radiologic al veziculei dupa colangiografia cu clisee tardive;clisee tardive;eliminarea altor afectiuni ;eliminarea altor afectiuni ;complicatii acutecomplicatii acute

Contraindicatiile :Contraindicatiile :suferinta altor organe de vecinatate sau la distanta ce pot mima suferinta altor organe de vecinatate sau la distanta ce pot mima

suferinta veziculara.suferinta veziculara.

TEHNICA OPERATORIETEHNICA OPERATORIE

COLECISTECTOMIE CLASICACOLECISTECTOMIE CLASICA COLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICACOLECISTECTOMIE LAPAROSCOPICA

de electiede electie

Cele mai bune rezultate se obtin la bolnavii cu Cele mai bune rezultate se obtin la bolnavii cu suferinta indelungata.suferinta indelungata.

TUMORILE VEZICULEI TUMORILE VEZICULEI BILIAREBILIARE

TUMORI BENIGNETUMORI BENIGNE Sunt Sunt foarte rarefoarte rare;; Au o frecventa de sub 5% din totalitatea tumorilor veziculare, Au o frecventa de sub 5% din totalitatea tumorilor veziculare,

facanduse abstractie de formatiunile pseudotumorale de tipul: polipul facanduse abstractie de formatiunile pseudotumorale de tipul: polipul colesterinic, polipul inflamator, adenomiomatoza, heterotipii (gastrica, colesterinic, polipul inflamator, adenomiomatoza, heterotipii (gastrica, pancreatica);pancreatica);

Sunt in special de Sunt in special de origine epitelialaorigine epiteliala: adenom, papilom;: adenom, papilom; Pot fi de origine Pot fi de origine mezenchimatoasa dar mai raremezenchimatoasa dar mai rare: lipom, leiomiom, : lipom, leiomiom,

hemangiom;hemangiom; Macroscopic:Macroscopic: au dimensiuni mici, de forma rotunda, bine delimitate, au dimensiuni mici, de forma rotunda, bine delimitate,

sesile sau pediculate;sesile sau pediculate; Cea mai frecventa tumora benigna este adenomulCea mai frecventa tumora benigna este adenomul::

nu are o localizare preferentiala;nu are o localizare preferentiala;este frecvent asociat litiazei veziculare;este frecvent asociat litiazei veziculare;malignizarea este posibila.malignizarea este posibila.

In cazul papiloamelor pot fi gasite In cazul papiloamelor pot fi gasite zone de carcinom in situzone de carcinom in situ, riscul , riscul crescand mai ales in cazul papilomatozei difuze a cailor biliare intra si crescand mai ales in cazul papilomatozei difuze a cailor biliare intra si extrahepatice.extrahepatice.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

Majoritatea sunt asimptomatice;Majoritatea sunt asimptomatice; Sunt descoperite intamplator;Sunt descoperite intamplator; Pot genera o suferinta de tip dispeptic biliar.Pot genera o suferinta de tip dispeptic biliar.

TRATAMENTTRATAMENT

Este Este indicata colecistectomiaindicata colecistectomia in cazul in care: in cazul in care:

1.Este prezenta 1.Este prezenta suferinta clinicasuferinta clinica;;

2.In cazul in care in cadrul monitorizarii 2.In cazul in care in cadrul monitorizarii periodice postdiagnosticare se constata periodice postdiagnosticare se constata modificari de structura, volummodificari de structura, volum, etc, etc..

TUMORI MALIGNETUMORI MALIGNE Sunt Sunt cele mai frecvente tumoricele mai frecvente tumori in cadrul neoplasmului in cadrul neoplasmului

de CBEH;de CBEH; Sunt de Sunt de 5 ori mai frecvente5 ori mai frecvente decat tumorile decat tumorile

hepatocoledocului;hepatocoledocului; Ocupa Ocupa locul 5-6locul 5-6 in cadrul cancerelor tractului digestiv; in cadrul cancerelor tractului digestiv;

ETIOPATOGENIEETIOPATOGENIE

Varsta medie de aparitie este de Varsta medie de aparitie este de 65 de ani;65 de ani; Incidenta maxima este in decadele Incidenta maxima este in decadele 7-8 de viata7-8 de viata;; Predominenta la sexul feminin Predominenta la sexul feminin 3/1 fata de barbati3/1 fata de barbati;; Mecanismele ce duc la aparitia neoplasmului nu sunt Mecanismele ce duc la aparitia neoplasmului nu sunt

bine cunoscute, dar sau identificat o serie de bine cunoscute, dar sau identificat o serie de factori factori de risc.de risc.

FACTORI DE RISCFACTORI DE RISC

Litiaza veziculara-Litiaza veziculara- prezenta la din bolnavii cu prezenta la din bolnavii cu neoplasm vezicular. De asemenea explica si frecventa neoplasm vezicular. De asemenea explica si frecventa mai mare la sexul feminin;mai mare la sexul feminin;

Vezicula de portelan-Vezicula de portelan- risc 25%; risc 25%; Compusi chimiciCompusi chimici: nitrosamine, metilcolantren;: nitrosamine, metilcolantren; Refluxul pancreatico-biliarRefluxul pancreatico-biliar;; Chisturi coledociene;Chisturi coledociene; Tumori benigne.Tumori benigne.

ANATOMIE PATOLOGICAANATOMIE PATOLOGICA

MacroscopicMacroscopic:-:- forma infiltrativa forma infiltrativa (mai frecventa); (mai frecventa); forma vegetantaforma vegetanta (rara); (rara);

Localizare:-Localizare:- fundic si corporealfundic si corporeal (cu invazie in ficat, colon, (cu invazie in ficat, colon, duoden);duoden);Infundibular Infundibular (cu invazie CBP).(cu invazie CBP).

Microscopic:Microscopic: adenocarcinoameadenocarcinoame (cele mai frecvente), (cele mai frecvente), carcinoame, adenoacantoame, carcinoame in situ, carcinoide, carcinoame, adenoacantoame, carcinoame in situ, carcinoide, melanoame maligne, sarcoame, limfoamemelanoame maligne, sarcoame, limfoame..

PROPAGARE. STADIALIZAREPROPAGARE. STADIALIZARE Tumorile maligne veziculare sunt cunoscute pentru Tumorile maligne veziculare sunt cunoscute pentru

agresivitatea lor;agresivitatea lor; Diseminarea tumorala se face pe urmatoarele cai:Diseminarea tumorala se face pe urmatoarele cai:

extensie locala directa;extensie locala directa;limfatica;limfatica;vasculara;vasculara;neurala;neurala;intraductala.intraductala.

PropagareaPropagarea limfatica intereseaza initial limfatica intereseaza initial ganglionul ganglionul cistic, urmand cei pericoledocieni, pancreaticoduodenali cistic, urmand cei pericoledocieni, pancreaticoduodenali si periaortici;si periaortici;

Incidenta invaziei ganglionare in momentul interventiei Incidenta invaziei ganglionare in momentul interventiei este de este de 25-75%;25-75%;

CLASIFICARE TNMCLASIFICARE TNM T1T1tumora limitata la mucoasa (T1a ) sau musculara (T1b);tumora limitata la mucoasa (T1a ) sau musculara (T1b); T2-T2- tumora infiltreaza seroasa; tumora infiltreaza seroasa; T3-T3- tumora depaseste seroasa, invadeaza ficatul pe o adancime tumora depaseste seroasa, invadeaza ficatul pe o adancime

sub 2cm sau invadeaza un organ vecin;sub 2cm sau invadeaza un organ vecin; T4T4 tumora invadeaza mai multe organe vecine sau patrunde tumora invadeaza mai multe organe vecine sau patrunde

mai mult de 2 cm in ficat.mai mult de 2 cm in ficat.

N1N1 metastaze in ganglionii regionali: metastaze in ganglionii regionali: a)a) cistici, pericoledocieni;cistici, pericoledocieni;b)b) Peripancreatici, periportali, mezenterici superiori, celiaci;Peripancreatici, periportali, mezenterici superiori, celiaci;

M1M1 metastaze la distanta. metastaze la distanta.

Stadializarea corecta se poate face doar in urma examenului Stadializarea corecta se poate face doar in urma examenului histopatologic (pTNM).histopatologic (pTNM).

GRADUL DE DIFERENTIERE H-PGRADUL DE DIFERENTIERE H-P

GxGx grad nedefinit; grad nedefinit; G1G1 bine diferentiat; bine diferentiat; G2-G2- moderat diferentiat; moderat diferentiat; G3G3 slab diferentiat; slab diferentiat; G4G4nediferentiat.nediferentiat.

Atat clasificarea TNM ( pTNM) cat si gradul de Atat clasificarea TNM ( pTNM) cat si gradul de diferentiere sunt extrem de importante in aprecierea diferentiere sunt extrem de importante in aprecierea prognosticului si a rezultatelor postoperatorii.prognosticului si a rezultatelor postoperatorii.

TABLOU CLINICTABLOU CLINIC

In stadiile initiale au o In stadiile initiale au o simptomatologie necaracteristicasimptomatologie necaracteristica mascata mascata de obicei de o patologie asociata litiaza veziculara;de obicei de o patologie asociata litiaza veziculara;

Durere;Durere; Tulburari dispeptice;Tulburari dispeptice; Astenie;Astenie; Scadere ponderala;Scadere ponderala; Hepatomegalie;Hepatomegalie; Masa palpabila in hipocondrul drept;Masa palpabila in hipocondrul drept; Icter.Icter.

NB.: in cazul existentei litiazei veziculare si diagnosticarii acesteia NB.: in cazul existentei litiazei veziculare si diagnosticarii acesteia un semnal de alarma il reprezinata permanentizarea durerii in un semnal de alarma il reprezinata permanentizarea durerii in posibila asociere cu un sdr.anemic.posibila asociere cu un sdr.anemic.

Tabloul clinic cu care se interneaza pacientii este uneori acela al Tabloul clinic cu care se interneaza pacientii este uneori acela al unor complicatii evolutive ale neoplasmului sau litiazei:unor complicatii evolutive ale neoplasmului sau litiazei:

icter mecanic;icter mecanic;colecistita acuta, uneori perforata;colecistita acuta, uneori perforata;fistula biliodigestiva;fistula biliodigestiva;hemoragie digestiva (mai rar).hemoragie digestiva (mai rar).

Situatii in care se banuieste existenta unui neoplasm vezicular: Situatii in care se banuieste existenta unui neoplasm vezicular: Suferinta de tip Suferinta de tip colecistopatie alitiazica, cu/fara hidropscolecistopatie alitiazica, cu/fara hidrops, cu , cu evolutie progresiva in termen scurt;evolutie progresiva in termen scurt;

colecistopatia alitiazica sau litiazica cu anemiecolecistopatia alitiazica sau litiazica cu anemie fara alte fara alte cauze evidente;cauze evidente;

Colecistopatia alitiazica sau litiazica cu fenomene de Colecistopatia alitiazica sau litiazica cu fenomene de impregnare neoplazica;impregnare neoplazica;

Colecistopatia alitiazica sau litiazica la care caracterul Colecistopatia alitiazica sau litiazica la care caracterul clinic se schimba;clinic se schimba;

Litiaza biliara complicata.Litiaza biliara complicata.

DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC

Ecografie abdominopelvina;Ecografie abdominopelvina; CT;CT; Colecistografia si colecistocolangiografia valoare relativa;Colecistografia si colecistocolangiografia valoare relativa; ERCP sau CTP;ERCP sau CTP; RX abdominal simplu vezicula de portelan colecistectomie RX abdominal simplu vezicula de portelan colecistectomie

obligatorielobligatoriel Angiografie selectiva;Angiografie selectiva; Markeri tumorali: CEA, AFP.Markeri tumorali: CEA, AFP. Majoritatea investigatiilor de laborator nu sunt relevante sau Majoritatea investigatiilor de laborator nu sunt relevante sau

specifice afectiunii: anemie, leucocitoza, cresterea enzimelor specifice afectiunii: anemie, leucocitoza, cresterea enzimelor de colestaza.de colestaza.

TRATAMENTTRATAMENT

CHIRURGICAL- RADICAL;CHIRURGICAL- RADICAL; -PALIATIV.-PALIATIV.

COMPLEMENTAR:- CHIMIOTERAPIC;COMPLEMENTAR:- CHIMIOTERAPIC;RADIOTERAPIC.RADIOTERAPIC.

FARA REZULTATE SEMNIFICATIVE.FARA REZULTATE SEMNIFICATIVE.

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRATAMENTUL CHIRURGICAL

In stadiile incipiente limitate la mucoasa, In stadiile incipiente limitate la mucoasa, colecistectomiacolecistectomia este este considerata suficienta, situatie intalnita in colecistectomiile pentru considerata suficienta, situatie intalnita in colecistectomiile pentru litiaza, diagnosticul fiind stabilit postoperator.litiaza, diagnosticul fiind stabilit postoperator.

In cazul in care diagnosticul se stabileste intraoperator, stadiile sunt In cazul in care diagnosticul se stabileste intraoperator, stadiile sunt avansate, este indicata colecistectomia radicala care presupune avansate, este indicata colecistectomia radicala care presupune ridicarea in bloc a colecistului si a sectorului adiacent hepatic pe o ridicarea in bloc a colecistului si a sectorului adiacent hepatic pe o adancime de 23 cm la care se asociaza o limfadenectomie regionala adancime de 23 cm la care se asociaza o limfadenectomie regionala ce include ganglionii pedicolului hepatic si cei peripancreatici;ce include ganglionii pedicolului hepatic si cei peripancreatici;

In cazul stadiilor terminale cu invazie multipla de organe, desi sau In cazul stadiilor terminale cu invazie multipla de organe, desi sau obtinut supravietuiri post exereze masive , mortalitatea postoperatorie obtinut supravietuiri post exereze masive , mortalitatea postoperatorie mare le contraindica.mare le contraindica.

In cazul chirurgiei paliative, se uzeaza drenajul biliar extern total sau In cazul chirurgiei paliative, se uzeaza drenajul biliar extern total sau foraj transtumoral cu plasare de tub Kehr.foraj transtumoral cu plasare de tub Kehr.

PROGNOSTICPROGNOSTIC

Este slab;Este slab; Supravietuirea la 1 an sub 12%;Supravietuirea la 1 an sub 12%; Supravietuirea la 5 ani sub 5%.Supravietuirea la 5 ani sub 5%.