42
BAB I PENDAHULUAN Shock adalah suatu sindroma klinis dimana terdapat kegagalan dalam hal mengatur peredaran darah dengan akibat terjadinya kegagalan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Kegagalan sirkulasi biasanya disebabkan oleh kehilangan cairan (hipovolemik), Karena kegagalan pompa atau karena perubahan resistensi vaskuler perifer. Renjatan adalah diagnosa klinis yang terjadi karena berbagai sebab. Renjatan merupakan gewatan medic dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi (>20%) yang membutuhkan penanganan segera. Kelambatan penanganan dapat menyebabkan kematian atau terjadinya gejala sisa. Gejala awal shock pada anak tidak sama dengan dewasa karena fungsi organ dan kemampuan kompensasi tubuh yang relative berbeda sesuai perkembangan usia. Renjatan hipovolemik terjadi sebagai akibat berkuranagnya volume darah intravaskuler . jenis renjatan ini yang paling banyak dijumpai dan merupakan penyebab kematian terbanyak pada anak. Diseluruh dunia terdapat 6-20 juta kematian tiap tahun, meskipun penyebab nya berbeda-beda tiap negara. Dinegara berkembang penyebab utama hipovolemik adalah diare akut dan demam berdarah dengue, sedang dinegara maju penyebab terbanyak hipovolemik adalah perdaraha akibat trauma. Di IRD RSUD dr. soetomo 6-8% dari sekitar 5000-6000 kunjungan penderita anak setiap tahunnya mengalami renjatan hipovolemik dengan penyebab utama adalah diare akut dan demam berdarah dengue. Kehilamgan cairan yang cepat dan banyak menurunkan preload ventrikel sehingga terjadi penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi penurunan hantaran oksigen kejaringan tubuh. Pada renjatan karena perdarahan, selain terjadi penurunan cardiac output juga terjadi pengurangan haemoglobin, sehingga transport dari oksigen ke jaringan makin berkurang. 1.1 Rumusan Masalah Apakah definisi, patofisiologi, klasifikasi, temuan klinis, penegakan diagnosis, komplikasi dan penatalaksanaan pada syok?

88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Embed Size (px)

DESCRIPTION

syok

Citation preview

Page 1: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

BAB I

PENDAHULUAN

Shock adalah suatu sindroma klinis dimana terdapat kegagalan dalam hal

mengatur peredaran darah dengan akibat terjadinya kegagalan untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme tubuh. Kegagalan sirkulasi biasanya disebabkan oleh kehilangan cairan

(hipovolemik), Karena kegagalan pompa atau karena perubahan resistensi vaskuler perifer.

Renjatan adalah diagnosa klinis yang terjadi karena berbagai sebab. Renjatan merupakan

gewatan medic dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi (>20%) yang membutuhkan

penanganan segera. Kelambatan penanganan dapat menyebabkan kematian atau terjadinya gejala

sisa. Gejala awal shock pada anak tidak sama dengan dewasa karena fungsi organ dan

kemampuan kompensasi tubuh yang relative berbeda sesuai perkembangan usia.

Renjatan hipovolemik terjadi sebagai akibat berkuranagnya volume darah intravaskuler .

jenis renjatan ini yang paling banyak dijumpai dan merupakan penyebab kematian terbanyak

pada anak. Diseluruh dunia terdapat 6-20 juta kematian tiap tahun, meskipun penyebab nya

berbeda-beda tiap negara. Dinegara berkembang penyebab utama hipovolemik adalah diare

akut dan demam berdarah dengue, sedang dinegara maju penyebab terbanyak hipovolemik

adalah perdaraha akibat trauma. Di IRD RSUD dr. soetomo 6-8% dari sekitar 5000-6000

kunjungan penderita anak setiap tahunnya mengalami renjatan hipovolemik dengan penyebab

utama adalah diare akut dan demam berdarah dengue.

Kehilamgan cairan yang cepat dan banyak menurunkan preload ventrikel sehingga terjadi

penurunan isi sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi penurunan hantaran oksigen

kejaringan tubuh. Pada renjatan karena perdarahan, selain terjadi penurunan cardiac output juga

terjadi pengurangan haemoglobin, sehingga transport dari oksigen ke jaringan makin berkurang.

1.1 Rumusan Masalah

Apakah definisi, patofisiologi, klasifikasi, temuan klinis, penegakan diagnosis,

komplikasi dan penatalaksanaan pada syok?

Page 2: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

1.2 Tujuan

Tujuan dari penulisan tinjauan pustaka ini adalah untuk mengetahui definisi,

patofisiologi, klasifikasi, temuan klinis, penegakan diagnosis, komplikasi dan penatalaksanaan

pada syok.

1.3 Manfaat

Menambah pemahaman tentang definisi, patofisiologi, klasifikasi, temuan klinis,

penegakan diagnosis, komplikasi dan penatalaksanaan pada syok.

Page 3: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi syok

Syok adalah sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik

yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yanga dekuat

organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh yang serius

seperti, perdarahan yang massif, trauma atau luka bakar berat (syok hipovolemik), infark

miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri yang tidak terkontrol

(syok septic), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik) atau akibat respon imun

(syok anafilaktik).

Syok adalah suatu sindrom klinis kegagalan akut fungsi sirkulasi yang menyebabkan

ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme

homeostasis.

2.2 Penyebab terjadinya syok

Adapun macam-macam penyebab terjadinya syok adalah

Tabel 2.1 Penyebab syok

Jenis Syok Penyebab

Hipovolemik 1. Perdarahan

2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar)

3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare,

muntah, obstruksi usus dan lain-lain

Kardiogenik 1. Aritmia

Bradikardi / takikardi

2. Gangguan fungsi miokard

Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan

Penyakit jantung arteriosklerotik

Miokardiopati

3. Gangguan mekanis

Regurgitasi mitral/aorta

Rupture septum interventrikular

Aneurisma ventrikel massif

Page 4: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Obstruksi:

Out flow : stenosis atrium

Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombus

Obstruktif Tension Pneumothorax

Tamponade jantung

Emboli Paru

Septik 1.Infeksi bakteri gram negative,

misalnya:

eschericia coli, klibselia pneumonia, enterobacter,

serratia,proteus,danprovidential.

2. Kokus gram positif,

misal:

stafilokokus, enterokokus, dan streptokokus

Neurogenik Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan

spinal syok (trauma

medulla spinalis dengan quadriflegia atau para

flegia)

Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan,

misal nyeri hebat

Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya

penggunaan obat anestesi

Rangsangan parasimpatis pada jantung yang

menyebabkan bradikardi jantung mendadak. Hal

ini terjadi pada orang yang pingan mendadak

akibat gangguan emosional

Anafilaksis Antibiotic

Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimixin, ampoterisin B

Biologis

Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan gamma globulin

Makanan

Telur, susu, dan udang/kepiting

Lain-lain

Gigitan binatang, anestesi local

Page 5: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Bagaimana mengenali Berbagai macam jenis dari syok

Infromasi

Diagnostic

Hipovolemik Kardiogenik Neurogenik Septik

(Hyperdynamic

State)

Gejala dan

tanda

Pucat; kulit

dingin,

Basah;

takikardi;

Oliguri,

hipotensi;

peningkatan

resistensi

perifer

Kulit basah,

dingin; taki-

dan

bradiaritmia;

oliguri;

hipotensi;

peningkatan

resistensi

perifer

Kulit hangat, denyut

jantung

normal/rendah,

normo/oliguri,

hipotensi, penurunan

resistensi perifer

Demam, kulit teraba

hangat, takikardi,

oliguri, hipotensi,

penurunan resistensi

perifer.

Data

laboratorium

Hematokrit

rendah ( fase

akhir)

Enzim jantung,

EKG

Normal Hitung neutrofil,

pengecatan gram,

kultur

2.3 Patofisiologi syok secara umum

Faktor-faktor yang dapat mempertahankan tekanan darah normal:

a. Pompa jantung. Jantung harus berkontraksi secara efisien.

b. Volume sirkulasi darah. Darah akan dipompa oleh jantung ke dalam arteri dan kapiler-

kapiler jaringan. Setelah oksigen dan zat nutrisi diambil oleh jaringan, sistem vena akan

mengumpulkan darah dari jaringan dan mengalirkan kembali ke jantung. Apabila volume

sirkulasi berkurang maka dapat terjadi syok.

c. Tahanan pembuluh darah perifer. Yang dimaksud adalah pembuluh darah kecil, yaitu

arteriole-arteriole dan kapiler-kapiler. Bila tahanan pembuluh darah perifer meningkat,

artinya terjadi vasokonstriksi pembuluh darah kecil. Bila tahanan pembuluh darah perifer

rendah, berarti terjadi vasodilatasi. Rendahnya tahanan pembuluh darah perifer dapat

mengakibatkan penurunan tekanan darah. Darah akan berkumpul pada pembuluh darah

yang mengalami dilatasi sehingga aliran darah balik ke jantung menjadi berkurang dan

tekanan darah akan turun.

Page 6: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Gambar2.1 Patofisiologi Syok (sumber: Kumar and Parrillo, 2001)

Gambar 2.3 Berbagai jenis umpan balik yang dapat menimbulkan per-kembangan syok.

Page 7: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Keadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi (masih dapat ditangani

oleh tubuh), dekompensasi (sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh), dan ireversibel (tidak dapat

pulih).

Fase1 : kompensasi

Pada fase ini fungsi-fungsi organ vital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme

kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi sistemik

dimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non vital ke organ vital seperti

jantung, paru dan otak. Tekanan darah sistolik tetap normal sedangkan tekanan darah sistolik

meningkat akibat peninggian resistensi arteriol sistemik (tekanan nadi menyempit).

Untuk mencukupi curah jantung maka jantung mengkompensasi secara temporer dengan

meningkatkan frekuensi jantung. Disamping itu terdapat peningkatan sekresi vasopressin dan

renin – angiotensin – aldosteron yang akan mempengaruhi ginjal untuk menahan natrium dan air

dalam sirkulasi.

Manifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan dingin dengan

pengisian kapiler (capillary refilling) yang melambat > 2 detik.

Fase II : Dekompensasi.

Pada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung yang

adekuat dan system sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. Jaringan dengan perfusi yang buruk tidak

lagi mendapat oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara anaerobic yang

tidak efisien. Alur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan asam-asam lainnya

yang berakhir dengan asidosis. Asidosis akan bertambah berat dengan terbentuknya asam

karbonat intra selular akibat ketidak mampuan sirkulasi membuang CO2.

Asidemia akan menghambat kontraktilitas otot jantung dan respons terhadap

katekolamin. Akibat lanjut asidosis akan menyebabkan terganggunya mekanisme energy

dependent NaK-pump ditingkat selular, akibatnya integritas membrane sel terganggu, fungsi

lisosom dan mitokondria akan memburuk yang dapast berakhir dengan kerusakan sel.

Page 8: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Lambatnya aliran darah dan kerusakan reaksi rantai kinin serta system koagulasi dapat

memperburuk keadaan syok dengan timbulnya agregasi tombosit dan pembentukan trombos

disertai tendensi perdarahan.

Pada syok juga terjadi pelepasan mediator-vaskular antara lain histamin, serotonin,

sitokin (terutama TNF=tumor necrosis factor dan interleukin 1), xanthin, oxydase yang dapat

membentuk oksigen radikal serta PAF (platelets agregatin factor). Pelepasan mediator oleh

makrofag merupakan adaptasi normal pada awal keadaan stress atau injury, pada keadan syok

yang berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena terjadi vasodilatasi arteriol dan

peningkatan permeabilitas kapiler dengan akibat volume intravaskular yang kembali kejantung

(venous return) semakin berkuarang diserai timbulnya depresi miokard.

Manifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan darah mulai

turun, perfusi perifer memburuk (kulit dingin dan mottled, capillary refilling bertambah lama),

oliguria dan asidosis (laju nafas bertambah cepat dan dalam) dengan depresi susunan syaraf

pusat (penurunan kesadaran).

Fase III : Irreversible

Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga

terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi system multi organ lainnya. Cadangan fosfat

berenergi tinggi (ATP) akan habis terutama di jantung dan hepar, sintesa ATP yang baru hanya

2% / jam dengan demikian tubuh akan kehabisan energi. Kematian akan terjadi walaupun system

sirkulasi dapat dipulihkan kembali. Manifestasi klinis berupa tekanan darah tidak terukur, nadi

tak teraba, penurunan kesadaran semakin dalam (sopor-koma), anuria dan tanda-tanda kegagalan

system organ lain.

2.4 Diagnosis

Shock adalah diagnosis klinis, jadi tidak ada diagnosis bandingnya. Diagnosis

bandingnya hanya terhadap penyebab dar shock. Diagnosis shock pada stadium dini sangat

penting untuk berhasilnya suatu pengobatan, namun sering kali hal ini tidak mudah. Karena itu

sangat penting adalah kewaspadaan terhadap kemungkinan terjadinya shock pada penderita

Page 9: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

dengan resiko tinggi. Pada penderita pada resiko tersebut kita lakukan pemantauan yang lebih

ketat sehingga dapat dilakukan tindakan yang lebih dini bila terdapat tanda-tanda shock.

Diagnosis shock pada anak dan bayi kadang-kadang sulit, tanda-tanda shock berat dengan gejala

yang jelas seperti nadi yang lemah atau tidak teraba, akral dingin dan sianosis mudah dikenali,

tapi pad compensated shock dimana tekanan darah sentral masih dapat dipertahankan, seringkali

diagnsosi renjatan shock sulit ditegakkan. Pengambilan anamnesa yang baik dan benar sangat

penting untuk menegakkan diagnosis etiologis dari renjatan, seperti adanya muntah dan diare

akan mengarahkan kita pada shock hipovolemik, trauma atau pasca operasi kemungkinan

menjadi penyebab renjatan hipovolemik karena perdarahan. Pada neonatus panas pada ibu pada

aktu melahirkan, ketuban pecah prematur (KPP), perdarahan intrapartum atau distress fetal dapat

membantu memperkirakan penyebab renjatan pada bayi.

Manifestasi klinis tergantung pada:

- Penyakit primer penyebab shock

- Kecepatan dan jumlah cairan yang hilang

- Lama nya syok serta kerusakan jaringan yang terjadi

- Tipe dan stadium renjatan

2.5 penatalaksanaan

1. Airway dan Breathing

1. Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah.

2. Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas

(Gudel/oropharingeal airway).

3. Berikan oksigen minimal 6 liter/menit

4. Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan pompa sungkup (Ambu

bag) atau ETT.

2. Pertahankan Sirkulasi

Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi, tekanan darah,

warna kulit, isi vena, dan produksi urin.

Page 10: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Cari dan Atasi Penyebab :

Penderita dijaga agar tetap merasa hangat dan kaki sedikit dinaikkan untuk

mempermudah kembalinya darah ke jantung.

Setiap perdarahan segera dihentikan dan pernafasan penderita diperiksa.

Jika muntah, kepala dimiringkan ke satu sisi untuk mencegah terhirupnya muntahan.

Jangan diberikan apapun melalui mulut.

Tenaga kesehatan bisa memberikan bantuan pernafasan mekanis.

Obat-obatan diberikan secara intravena. Obat bius (narkotik), obat tidur dan obat

penenang biasanya tidak diberikan karena cenderung menurunkan tekanan darah.

Cairan diberikan melalui infus. Bila perlu, diberikan transfusi darah.

Cairan intravena dan transfusi darah mungkin tidak mempu mengatasi syok jika

perdarahan atau hilangnya cairan terlus berlanjut atau jika syok disebabkan oleh serangan

jantung atau keadaan lainnya yang tidak berhubungan dengan volume darah.

Untuk menambah aliran darah ke otak atau jantung bisa diberikan obat yang

mengkerutkan pembuluh darah. Pemberian obat ini dilakukan sesingkat mungkin karena

bisa mengurangi aliran darah ke jaringan.

Jika penyebabnya adalah aksi pompa jantung yang tidak memadai, dilakukan usaha untuk

memperbaiki kinerja jantung. Kelainan denyut dan irama jantung diperbaiki dan volume

darah ditingkatkan (bila perlu). Untuk memperlambat denyut jantung bisa diberikan

atropin. Obat lainnya bisa diberikan untuk memperbaiki kemampuan kontraksi otot

jantung.

Pemberian Cairan :

Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual, muntah,

kejang, akan dioperasi/dibius dan yang akan mendapat trauma pada perut serta kepala

(otak) karena bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam paru.

Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak ada indikasi kontra.

Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam

melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler, volume

interstitial, dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk

meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler.

Page 11: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan jumlah

cairan yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama dengan cairan

yang hilang, darah pada perdarahan, plasma pada luka bakar. Kehilangan air harus

diganti dengan larutan hipotonik. Kehilangan cairan berupa air dan elektrolit harus

diganti dengan larutan isotonik. Penggantian volume intra vaskuler dengan cairan

kristaloid memerlukan volume 3-4 kali volume perdarahan yang hilang, sedang bila

menggunakan larutan koloid memerlukan jumlah yang sama dengan jumlah perdarahan

yang hilang. Telah diketahui bahwa transfusi eritrosit konsentrat yang dikombinasi

dengan larutan ringer laktat sama efektifnya dengan darah lengkap.

Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan yang

berlebihan.

Pada penanggulangan syok kardiogenik harus dicegah pemberian cairan berlebihan yang

akan membebani jantung. Harus diperhatikan oksigenasi darah dan tindakan untuk

menghilangkan nyeri.

Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat, mengingat pada syok

septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk (Multiple Organ Disfunction).

Diperlukan pemantauan alat canggih berupa pemasangan CVP, "Swan Ganz" kateter, dan

pemeriksaan analisa gas darah

2.6 Komplikasi

SIRS, dapat terjadi bola syok tidak dikoreksi

Gagal ginjal akut (ATN)

Gagal hati

Ulserasi akibat stress

Page 12: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

BAB III

KLASIFIKASI SYOK

3.1 Syok Hipovolemik

Hipovolemik berarti berkurangnya volume intravaskuler. Sehingga syok hipovolemik

berarti syok yang di sebabkan oleh berkurangnya volume intravaskuler. Di Indonesia shock pada

anak paling sering disebabkan oleh gastroenteritis dan dehidrasi, dan shock perdarahan paling

jarang, begitupun shock karena kehilangan plasma pada luka bakar dan shock karena translokasi

cairan.

Etiologi shock hipovolemik pada anak:

Tabel 3.1 etiologi syok hipovolemik

Intake kurang atau output kelebihan Translokasi cairan

1. Dehidrasi disebabkan:

a. Intake yang kurang (minum kurang,

anoreksia, hipodipsi karena

hipotalamus terganggu.

b. Output meningkat:

- keringat banyak/insensible loss

menigkat (hiperventilasi, panas tinggi)

- osmotic dieresis (diabetes insipidus,

defisiensi A.D.H, penyakit ginjal

kronis)

- kehilangan Na (Na loss nepropathy,

pemakaian diuretic)

- kehilangan melalui saluran percernaan

(diare, ileostomi, muntah, fistula

2. kehilangan darah

- trauma

- perdarahan gastrointestinal

- intraintestinal (ileus paralitik, hirschprung)

- asites dan edema (sindroma nefrotik)

Page 13: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

- perdarahan intracranial

3. kehilangan plasma

- luka bakar

- peritonitis

Patofisiologi

Patofisiologi sangat berhubungan dengan penyakit primer dari syok. Namun secara

umum bila terjadi penurunan tekanan darah maka tubuh akan mengadakan respon untuk

mempertahankan sirkulasi dan perfusi yang adekuat pada organ-organ vital melalui reflex

neurohumoral. Integritas sirkulasi tergantung pada volume darah yang beredar, tonus pembuluh

darah dan system pompa jantung. Gangguan dari salah satu fungsi tersebut dapat menyebabkan

terjadinya syok. Bila terjadi syok hipovolemik maka mekanisme kompensasi yang terjadi adalah

melalui:

1.Baroreseptor

Reseptor ini mendapat rangsangan dari perubahan tagangan dalam pembuluh darah. Bila

terjadi penurunan tekanan darah maka rangsangan terhadap baroreseptor akan menurun,

sehingga rangsangan yang dikirim baroreseptor ke pusat juga berkurang sehingga akan terjadi:

- Penurunan rangsangan terhadap cardioinhibiotor centre

- Penurunan hambatan terhadap pusat vasomotor

Akibat dari kedua hal tersebut maka akan terjadi vasokonstriksi dan takikardia. Baroreseptor ini

terdapat di snus karotikus, arkus aorta, atrium kiri dan kanan, ventrikel kiri dan dalam sirkulasi

paru. Baroreseptor sinus karotikus merupakan baroreseptor perifer yang paling berperan dalam

pengaturan tekanan darah.

2. Kemoreseptor

Respon baroreseptor mencapai respon maksimal bila tekanan darah menurun sampai 60mmHg,

maka yang bekerja adalah kemoreseptor, yang terangsang bila terjadi hipoksia dan asidosis

jaringan. Akibat rangsangan kemoreseptor ini adalah vasokonstriksi yang luas dan rangsangan

pernafasan.

Page 14: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

3. Cerebral ischkemic reseptor

Bila aliran darah ke otak menurun sampai <40mmHg maka akan terjadi sympathetic discharge

massif. Respon dari reseptor di otak ini lebih kuat dari pada reseptor-reseptor perifer .

4. Reseptor humoral

Bila terjadi hipovolemik/ hipotensi maka tubuh akan mengeluarkan hormone-hormon stress

seperti epinefrin, glucagon, dan kortisol yang merupakan hormone yang mempunyai efek kontra

dengan insulin. Akibat dari pengeluaran dari hormone ini adalah terjadinya takikardia,

vasokonstriksi dan hiperglikemi. Vasokonstriksi diharapkan akan meningkatkan tekanan darah

perifer dan preload, isi sekuncup dan curah jantung. Sekresi ADH aleh hipofisee posteriosr juga

meningkat sehingga pengeluaran air dari ginjal dapat dikurangi.

5. Retensi air da garam oleh ginjal

Bila terjadi hipoperfusi ginjal maka akan terjadi pengeluaran rennin oleh apparatus

yukstaglomerulus yang merubah angiotensin menjadi angiotensin I. angiotensin I ini oleh

converting enzyme dirubah menjadi angiotensin II yang mempunyai sifat:

- Vasokonstriksi kuat

- Merangsang pengeluaran aldosteron sehingga meningkatkan reabsorbsi natrium di

tubulus ginjal.

- Menigkatkan sekresi vasopressin.

Page 15: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Gambar 3.1 Refleks kardiovaskular pada hipotensi

6. Autotransfusi

Autotransfusi adalah suatu mekanisme didalam tubuh untuk mempertahankan agar volume dan

tekanan darah tetap stabil. Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan antara jumlah cairan

intravascular yang keluar ke ekstravaskular atau sebaliknya. Hal ini tergantung pada

keseimbangan antara tekanan hidrostatik intravascular akan menurun makan akan terjadi aliran

cairan dari ekstra ke intravascular sehingga tekanan darah dapat dipertahankan. Hal ini

tergantung dari kecepatan hilangnya cairan, bila proses hilangnya cairan tubuh cepat maka

proses ini tidak akan mampu menaikkan tekanan darah.

Preload ↓

Volume sekuncup ↓

Baroreseptor, kemoreseptor, cerebral ischemic reseptor

Cardio inhibitor center dihambat Aktivasi cardiostimulator center

Output simpatetik meningkatkat,output

parasimpatetik menurun

HR↑, kontraktilitas otot jantung ↑,

vasokonstriksi

Ginjal

Ngiotensi, vasopressin, aldosteron

Volume sirkulasi↓

Page 16: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Akibat dari semua ini maka akan terjadi:

- Vasokonstriksi yang luas

Vasokonstriksi yang paling kuat terjadi pada pembu;uh darah skeletal, splancnic dan

kulit, sedang pada pembuluh darah otak dan koronaria tidak terjadi vasokonstriksi,

nahkan aliran darah pada kelenjar adrenal meningkat sebagai usaha kompensasi tubuh

utuk meningkatkan respon katekolamin pada syok. Vasokonstriksi ini menyebabkan suhu

tubuh perifer menjadi dingin dan kulit menjadi pucat.

- Sebagai akibat vasokonstriksi ini maka tekanan distolik akan meningkat pada fase awal,

sehingga tekanan nadi menyempit, tetapi bila proses berlanjut ini tidak dapat

dipertahankan dan tekanan datah akan semakin menurun sampai tidak teratur.

- Takikardia

- Iskemia jaringan akan menyebabkan metabolism anaerobic dan terjadi asidosis metabolic

- Hipovolemia menyebabkan aliran darah menjadi lambat sehingga keseimbangan

pertukaran O2 dan Co2 kedalam pembuluh darah lama dan kaibatnya terjadi perbedaan

yang besar antara tekanan O2 dan CO2 arteri danvena.

Akibat dari hipoksia dan berkurangnya nutrisi kejaringan maka metabolisme menjadi

metabolisme anaerobic yang tidak efektif dan hanya menghasilkan 2 ATP dari setiap molekul

glukosa. Pada metabolism oerobik dengan oksigen dan nutrisi yang cukup dengan pemecahan 1

molukel glukosa akan menghasilkan 36 ATP. Akibat dari metabolism anaerobic ini akan terjadi

penumpukan asam laktat dan pada khirnya metabolism tidak akan mampu lagi menyediakan

energy yang cukup untuk mempertahan homeostasis seluler, terjadi kerusakan popma ionic

dinding sel, natrium masuk ke dalam sel dan kalium keluar sel sehingga terjadi akumulasi

kalsium dalam sitosol, terjadi edema dan kematian sel. Pada akhirnya terjadi banyak kerusakan

sel organ-organ tubuh atau terjadi kegagalan organ multiple dan renjatan yang ireversibel.

Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi sistem fisiologi

utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan sistem neuroendokrin.

Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat dan akut dengan

mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah (melalui pelelepasan

tromboksan A2 lokal). Selain itu, platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan tromboksan A2

Page 17: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

lokal) dan membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh darah yang

rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya menyebabkan penumpukan fibrin dan

menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi

dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna.

Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik dengan

meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi

pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan

penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor di arcus caroticus, arcus

aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan

mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus

gastrointestinal.

Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan sekresi renin dari

apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang

selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah hati. Angotensin II

mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu perbaikan keadaan pada syok hemoragik,

yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal.

Aldosteron bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan

retensi air.

Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan meningkatan

Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari glandula pituitari posterior

sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap

penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH

menyebabkan peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus

kolektivus, dan lengkung Henle.

Manifestasi klinis

Tergantung pada penyakit primer penyebab syok, kecepatan dan jumlah cairan yang

hilang, lama renjatan serta kerusakan jaringan yang terjadi, tipe dan stadium renjatan. Secara

klinis perjalanan renjatan dapat dibagi dalam 3 fase yaitu fase kompensasi, dekomensasi, dan

ireversibel.

Page 18: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Tabel 3.2 Manifestasi Klinis Syok Hipovolemik

Tanda klinis Kompensasi Dekompensasi I reversible

Blood loss ( %)

Sampai 25 25 – 40 > 40

Heart rate

Takikardia + Takikardia ++ Taki/bradikardia

Tekanan

Sistolik

Normal Normal/menurun Tidak terukur

Nadi/volume

Normal/menurun Menurun + Menurun ++

Capillary refill

Normal/meningkat

3-5 detik

Meningkat > 5

detik

Meningkat ++

Kulit Dingin, pucat Dingin/mottled Dingin+/deadly

pale

Pernafasan Takipneu Takipneu + Sighing

respiration

Kesadaran Gelisah Lethargi

bereaksi

Reaksi -/ hanya

terhadap nyeri

Diagnosis

Pada pemeriksaan fisis perlu dibedakan hipovolemik akibat kehilangan cairan keluar

tubuh seperti pada diare atau perpindahan cairan ke ruang interstitial seperti pada demam

berdarah dengue atau sepsis. Anak dengan kehilangan cairan ke luar tubuh akan menunjukkan

tanda klasik dehidrasi seperti ubun-ubun besar cekng, mata cekung, mucosa kering, turgor kulit

turun, refill kapiler turun, karal dingin, dan penurunan status mental.

Anak dengan perpindahan cairan ke ruang interstitial menunnjukkan tanda gangguan

perfusi seperti refill kapiler yang menurun, akral, dingin, dan penurunan status mental tanpa

adanya tanda lain yang dijumpai pada anak dehidrasi. Tekanan darah akan menurun bila terjadi

kehilangan cairan lebih dari 30%. Pada syok akibat perdarahan hipotensi biasanya terjadi bila

kehilangan darah lebih dari 40% volume.

Page 19: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Table 3.3 Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah Berdasarkan Presentasi Penderita

Pemeriksaan laobarotorium

Hemoglobin dan hematokrit

Pada fase awal renjatan syok karena perdarahan kadar Hb dan hematokrit masih tidak

berubah, kadar Hb dan hematokrit akan menurun sesudah perdarahan berlangsung lama,

karena proses autotransfusi. Hal ini tergantung dari kecepatan hilangnya darah yang

terjadi. Pada syok karena kehilangan plasma atau cairan tubuh seperti pada DF atau diare

dengan dehidrasi akatn terjadi haemokonsentrasi.

Urin

Produksi urin akan menuru, lebih gelap dan pekat. Berat jenis urin menigkat >1,020.

Sering didapat adanya proteinuria

Pemeriksaan BGA

pH, PaO2, PaCO2 dan HCO3 darah menurun. Bila proses berlangsung terus maka proses

kompensasi tidak mampu lagi dan akan mulai tampak tanda-tanda kegagalan dengan

makin menurunnya pH dan PaO2 dan meningkatnya PaCO2 dan HCO3. Terdapat

perbedaan yang jelas antara PO2 dan PCO2 arterial dan vena.

Pemeriksaan elektrolit serum

Page 20: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Pada renjatan sering kali didapat adanya gangguan keseimbangan elektrolit seperti

hiponatremi, hiperkalemia, dan hipokalsemia terutama pada penderita dengan asidosis

Pemeriksaan fungsi ginjal pemeriksaan BUN dan serum kreatinin penting pada renjatan

terutama bila ada tanda-tanda gagal ginjal

Pemeriksaan faal hemostasis

Pemeriksaan yang lain untuk menentukan penyebab penyakit primer

Penatalaksanaan

1. Bebaskan jalan nafas, oksigen (FiO2100%), kalau perlu bias diberiakan ventilator support.

2. Infus RL atau koloid 20 ml/kg BB dalam 10-15 menit, dapat diulang 2-3 kali. Bila akses vena

sulit pada anak balita dapat dilakukan akses intraosseous di pretibia. Pada renjatan berat

pemberian cairan dapat mencapai > 60 ml/kg BB dalam 1 jam. Bila resusitasi cairan sudah

mencapai 2-3 kali tapi respons belum adekuat, maka dipertimbangkan untuk intubasi dan

bantuan ventilasi. Bila tetap hipotensi sebaiknya dipasang kateter tekanan vena sentral

(CVP).

3. Inotropik, indikasi : renjatan refrakter terhadap pemberian cairan, renjatan kardiogenik.

Dopamin : 2-5 tg/kg BB/ menit.

Epinephrine : 0,1 µg/KgBB/menit iv, dosis bisa ditingkatkan bertahap sampai efek yang

diharapkan, pada kasus-kasus berat bisa sampai 2-3 µg/kg BB/ men it.

Dobutamin : 5 µg/KgBB/menit iv, ditingkatkan bertahap sampai 20 µg/KgBB/menit iv.

Norepinephrine : 0,1 µg/KgBB/menit iv, dapat ditingkatkan sampai efek yang diharapkan.

4. Kortikosteroid

Kortikosteroid yang diberikan adalah hydrocortison dengan dosis 50 mg/KgBB iv

bolus dilanjutkan dengan dosis yang sama dalam 24 jam secara continuous infusion.

Page 21: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Gambar 3.2 Bagan Penatalaksanaan Syok Hipovolemik.

Monitoring

Komplikasi

- Gagal ginjal akut

- ARDS (acute respiratory distress syndrome/shock lung)

- Depresi miokard-gagal jantung

Page 22: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

- Gangguan koagulasi/pembekuan

- SSP dan Organ lain

Evaluasi gejala sisa SSP sangat penting, mengingat organ ini sangat sensitif terhadap

hipoksia yang dapat terjadi pada renjatan berkepanjangan.

- Renjatan ireversibel.

3.2 Shock kardiogenik

Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan

curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme. Syok kardiogenik ditandai oleh gangguan fungsi ventrikel, yang mengakibatkan

gangguan berat pada perfusi jaringan dan penghantaran oksigen ke jaringan. Ventrikel kiri gagal

bekerja sebagai pompa dan tidak mampu menyediakan curah jantung yang memadai untuk

mempertahankan perfusi jaringan. Syok kardiogenik dapat didiagnosa dengan mengetahui

adanya tanda-tanda syok dan dijumpai adanya penyakit jantung, seperti infark miokard yang

luas, gangguan irama jantung, rasa nyeri daerah torak, atau adanya emboli paru, tamponade

jantung, kelainan katub atau sekat jantung.Masalah yang ada adalah kurangnya kemampuan

jantung untuk berkontraksi. Tujuan utama pengobatan adalah meningkatkan curah jantung.

Etiologi shock kardiogenik

Infark miokard akut dengan kerusakan otot jantung

Kerusakan katup jantung: stenosis mitral, insufisiensi mitral, stenosis katup aorta,

insufisiensi katup aorta

Gangguan irama jantung: atrial fibrilasi, ventrikular fibrilasi, ventrikular takhikardi

Gangguan sistem konduksi hantaran listrik jantung: atrioventrikular blok, sinoaurikular

blok.

Patofisiologi Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan faal pompa jantung yang mengakibatkan

curah jantung menjadi kecil atau berhenti sama sekali. Secara mekanisme mungkin disebabkan

oleh robeknya dinding ventrikel, regurgitasi oleh karena infark juga mengenai katub jantung,

Page 23: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

aritmia, atau disfungsi dari ventrikel kiri, kanan ataupun keduanya.

Pada robeknya dinding ventrikel terjadi 3-6 hari sesudah infark diikuti dengan tamponade dan

syok dan peninggian CVP serta tekanan baji pada arteri pulmonalis. Sedangkan regurgitasi dapat

terjadi karena infark mengenai muskulus papilaris. Disfungsi dari ventrikel kanan dapat dilihat

dari meningginya CVP sedangkan pada ventrikel kiri ditandai dengan edema paru.

Kegagalan pompa jantung menyebabkan terjadinya penurunan curah jantung (cardiac output)

dan menyebabkan kegagalan perfusi ke jaringan, akibatnya berbagai organ mengalami

kekurangan oksigen sementara terjadi kompensasi tubuh untuk mempertahankan pengaliran

darah ke otak.

Gambar Mekanisme Syok Kardiogenik pada Infark Miokard

Mekanisme Syok Kardiogenik pada Infark Miokard

Nekrosis Vetrikel kiri yang luas Asidosis sistemik

Disfungsi Miokardium Hipotensi Aliran koroner menurun

Hipoksia miokardiumAritmia

Cardiac Output Tekanan Atrium Kiri

Tekanan Art. Pulmonalis

Tekanan Darah Arteri Vasokonstriksi

Manifestasi Klinik

Syok kardiogenik dapat dipandang sebagai bentuk yang berat dari kegagalan ventrikel

kiri. Penurunan kontraktilitas jantung mengurangi curah jantung dan meningkatkan volume dan

tekanan akhir diastolik ventrikel kiri sehingga menyebabkan kongesti paru dan edema. Dengan

menurunnya tekanan arteri sistemik, maka terjadi perangsangan baroreseptor pada aorta dan

sinus karotikus. Perangsangan simpatoadrenal menimbulkan reflek vasokonstriksi, takikardi, dan

peningkatan kontraktilitas untuk menambah curah jantung dan menstabilkan tekanan darah.

Kontraktilitas akan terus meningkat melalui hukum starling melalui retensi natrium dan air. Jadi

menurunnya kontraktilitas pada syok kardiogenik akan memulai respon kompensatorik yang

meningkatkan beban akhir dan beban awal. Meskipun mekanisme ini pada mulanya akan

meningkatkan tekanan arteri darah dan perfusi jaringan, namun efeknya terhadap miokard justru

buruk karena meningkatkan beban kerja jantung dan kebutuhan oksigen miokard. Aliran darah

koroner yang tidak memadai (terbukti dengan adanya infark) menyebabkan meningkatnya

ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen terhadap miokardium.

Page 24: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Syok kardiogenik dicirikan oleh lingkaran setan (vicious circle) dimana terjadi penurunan

kontraktilitas miokardium (depression of myocardial contractility), biasanya karena iskemia,

menyebabkan pengurangan cardiac output dan tekanan arteri (arterial pressure), dimana

menghasilkan hipoperfusi miokardium dan iskemia lanjutan dan penurunan cardiac output.

Disfungsi miokardial sistolik mengurangi stroke volume; dan bersama dengan disfungsi

diastolik, memicu peninggian tekanan end-diastolic ventrikel kiri dan pulmonary capillary

wedge pressure/PCWP (> 18 mmHg) seperti pada kongesti paru.

Penurunan/pengurangan perfusi koroner memacu pemburukan iskemia, disfungsi miokardium

progresif, dan spiral menurun yang cepat (rapid downward spiral), bilamana jika tidak diputus,

seringkali menyebabkan kematian (Anurogo, 2009).

Sindrom respon peradangan sistemik [systemic inflammatory response syndrome (SIRS)]

dapat menyertai infark yang luas dan syok. Sitokin peradangan (inflammatory cytokines),

inducible nitric oxide synthase (INOS), dan kelebihan nitric oxide dan peroxynitrite dapat

berkontribusi terhadap asal-usul (genesis) syok kardiogenik sebagaimana yang mereka lakukan

terhadap bentuk lain syok. Asidosis laktat dari perfusi jaringan yang buruk dan hipoksemia dari

edem paru (pulmonary edema) dapat sebagai hasil dari kegagalan pompa dan kemudian

berkontribusi terhadap lingkaran setan ini dengan memburuknya iskemia miokardium dan

hipotensi. Asidosis berat (pH < 7,25) mengurangi daya kemanjuran/efektivitas (efficacy) yang

secara endogen dan eksogen telah diberi katekolamin (catecholamines) (Anurogo, 2009).

Manifestasi klinis

Syok kardiogenik ditandai oleh hal-hal berikut :

Tekanan arteri sistolik < 90 mmHg atau 30-60 mmHg dibawah batas bawah sebelumnya

Adanya bukti penurunan aliran darah ke sistem organ-organ utama :

- Keluaran urin < 20 ml/jam, biasanya disertai penurunan kadar natrium dalam urin

- Vasokonstriksi perifer yang disertai gejala kulit dingi dan lembab

- Gangguan fungsi mental

Indeks jantung < 2,1 L/menit/m2

Bukti gagal jantung kiri dengan LVEDP/tekanan baji kapiler paru (PCWP) 18-21 mmHg

Page 25: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Menurut Mubin (2008), diagnosis syok kardiogenik adalah berdasarkan:

Keluhan Utama Syok Kardiogenik

- Oliguri (urin < 20 mL/jam).

- Mungkin ada hubungan dengan IMA (infark miokard akut).

- Nyeri substernal seperti IMA.

Tanda Penting Syok Kardiogenik

1. Tensi turun < 80-90 mmHg.

2. Takipneu dan dalam.

3. Takikardi.

4. Nadi cepat, kecuali ada blok A-V.

5. Tanda-tanda bendungan paru: ronki basah di kedua basal paru.

6. Bunyi jantung sangat lemah, bunyi jantung III sering terdengar.

7. Sianosis.

8. Diaforesis (mandi keringat).

9. Ekstremitas dingin.

10. Perubahan mental.

Diagnosis

Syok kardiogenik dapat didiagnosa dengan mengetahui adanya tanda-tanda syok dan

dijumpai adanya penyakit jantung, seperti infark miokard yang luas, gangguan irama jantung, rasa

nyeri daerah torak, atau adanya emboli paru, tamponade jantung, kelainan katub atau sekat

jantung.

Syok kardiogenik ditandai dengan tekanan sistolik rendah (kurang dari 90mHg), diikuti

menurunnya aliran darah ke organ vital :

1. Produksi urin kurang dari 20 ml/jam

2. Gangguan mental, gelisah, sopourus

3. Akral dingin

4. Aritmia yang serius, berkurangnya aliran darah koroner, meningkatnya laktat kardial.

Page 26: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

5. Meningkatnya adrenalin, glucose, free fatty acid cortisol, rennin, angiotensin plasma serta

menurunnya kadar insulin plasma.

Pada keadaan lanjut akan diikuti hipoksemia primer ataupun sekunder, terjadi karena

ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, hipovolemia, dan asidosis metabolic. Hipovolemia

merupakan komplikasi yang sering terjadi pada syok kardiogenik, disebabkan oleh

meningkatnya redistribusi cairan dari intravaskular keinterstitiel, stres akut, ataupun penggunaan

diuretika.

Kriteria hemodiamik syok kardiogenik adalah hipotensi terus menerus (tekanan darah

sistolik < 90 mmHg lebih dari 90 menit) dan bekurangnya cardiac index (<2,2/menit per m2) dan

meningginya tekanan kapiler paru (>15 mmHg).

Diagnosis dapat juga ditegakkan sebagai berikut:

1. Tensi turun : sistolis < 90 mmHg atau menurun lebih dari 30-60 mmHg dari semula,

sedangkan tekanan nadi < 30 mmHg.

2. Curah jantung, indeks jantung < 2,1 liter/menit/m2.

3. Tekanan di atrium kanan (tekanan vena sentral) biasanya tidak turun, normal, rendah sampai

meninggi.

4. Tekanan diatrium kiri (tekanan kapiler baji paru) rendah sampai meninggi.

5. Resistensi sistemis.

6. Asidosis.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan yang segera dilakukan :

- Serum elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hepar.

- Jumlah sel darah merah, leukosit (infeksi), trombosit (koagulopati)

- Enzim Jantung (Creatinine Kinase, troponin, myoglobin, LDH)

- Analisa gas darah arteri, dapat menggambarkan keseimbangan asam-basa dan kadar oksigen.

Defisit basa penting, menggambarkan kejadian dan derajat renjatan, harus dipantau terus selama

resusitasi.

- Pemeriksaan serial kadar laktat, menggambarkan hipoperfusi dan prognosis.

Page 27: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Pemeriksaan yang harus direncanakan

- EKG, ekokardiografi. foto polos dada

Komplikasi Syok Kardiogenik

1. Cardiopulmonary arrest

2. Disritmi

3. Gagal multisistem organ

4. Stroke

5. Tromboemboli

Penatalaksanaan Medis Syok Kardiogenik :

Pastikan jalan nafas tetap adekuat, bila tidak sadar sebaiknya dilakukan intubasi.

Berikan oksigen 8 - 15 liter/menit dengan menggunakan masker untuk mempertahankan

PO2 70 - 120 mmHg

Rasa nyeri akibat infark akut yang dapat memperbesar syok yang ada harus diatasi

dengan pemberian morfin.

Koreksi hipoksia, gangguan elektrolit, dan keseimbangan asam basa yang terjadi.

Bila mungkin pasang CVP.

Pemasangan kateter Swans Ganz untuk meneliti hemodinamik.

Medikamentosa :

1. Morfin sulfat 4-8 mg IV, bila nyeri.

2. Anti ansietas, bila cemas.

3. Digitalis, bila takiaritmi dan atrium fibrilasi.

4. Sulfas atropin, bila frekuensi jantung < 50x/menit.

5. Dopamin dan dobutamin (inotropik dan kronotropik), bila perfusi jantung tidak adekuat.

Dosis dopamin 2-15 mikrogram/kg/m.

6. Dobutamin 2,5-10 mikrogram/kg/m: bila ada dapat juga diberikan amrinon IV.

7. Norepinefrin 2-20 mikrogram/kg/m.

Page 28: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

8. Diuretik/furosemid 40-80 mg untuk kongesti paru dan oksigenasi jaringan.

9. Digitalis bila ada fibrilasi atrial atau takikardi supraventrikel.

3.3 Shock septic

Sepsis merupakan penyakit sistemik yang disebabkan oleh kuman-kuman atau bahan-

bahan yang berasal dari atau dibuat oleh kuman-kuman. Organism yang paling sering

menyebabkan shock septic dalah kuman gram negative. Tetapi shock juga bias disebabkn oleh

kuman gram positif bahkan jamur, rickettsia dan bermacam-macam virus dapat menimbulkan

shock yang sifatnya tidak banyak berbeda.

Respon penderita terhadap pencetus yaitu masuknya kuman kedalam tubuh ditentukan

oleh keadaan penderita sebelumnya.

Kuman (pencetus)

neuroendokrin Reaksi penderita

kelainan metabolisme status imunologi

keadaan host sebelumnya:

- status volume darah

- status nutrisi

- status kompetensi miokard

Faktor-faktor tersebut dibawah memegang peranan:

1. Efek langsung yang disebabkan oleh kuman atau bahan-bahan terhadap system

kardiovaskuler.

2. Kekacauan system metabolism

3. Efek kardiovaskuler terhadap produk-produk yang timbul secara sekunder karena infeksi

antara lain: komplemen, koagulasi kalikrein dan bahan-bahan toksin.

4. Pelepasan bahan-bahan vasoaktif lain.

Page 29: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

5. Mekanisme kompensasi penderita dan keadaan penderita sebelum terjadi sepsis

Etiologi

Syok sepsik dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70% (Pseudomonas

auriginosa, Klebsiella, Enterobakter, E. choli, Proteus). Infeksi bakteri gram positif 20-40%

(Stafilokokus aureus, Stretokokus, Pneumokokus), infeksi jamur dan virus 2-3% (Dengue

Hemorrhagic Fever, Herpes viruses), protozoa (Malaria falciparum). Sedangkan pada kultur

yang sering ditemukan adalah Pseudomonas, disusul oleh Stapilokokus dan Pneumokokus. Syok

sepsik yang terjadi karena infeksi gram negatif adalah 40% dari kasus, sedangkan gram positif

adalah 5-15% dari kasus (Japardi, 2002). Syok septik sering terjadi pada:

1. Bayi baru lahir,

2. Usia diatas 50 tahun,

3. Penderita gangguan sistem kekebalan.

Table. Terminologi dan Definisi Sepsis

Sindrom respon inflamasi sistemik

(SIRS: systemic inflammatory respons syndrome) respon tubuh terhadap inflamasi

sistemik mencakup 2 atau lebih keadaan berikut :

- suhu > 38o C

- frekuensi jantung > 90 kali/menit

- frekuensi nafas > 20 kali/menit atau PaCO2 < 32 mmHg

- leukosit darah > 12.000/ mm3, < 4000/mm3 atau stab > 10%

sepsis

keadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi SIRS

sepsis berat

sepsis yang disertai dengan disfungsi rgan, hipoperfusi atau hipotensi termasuk asidosis

laktat, oliguria dan penurunan kesadaran.

Sepsis dengan hipotensi

Sepsis dengan tekanan darah sistolik <90 mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik

>40 mmHg dan tidak ditemukan penyebab hipotensi

Renjatan septic

Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau

Page 30: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

memerlukan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ.

Patofisiologi

Terjadinya syok septik dapat melalui dua cara yaitu aktivasi lintasan humoral dan aktivasi

cytokines. Lipopolisakarida (LPS) yang terdapat pada dinding bakteri gram negatif dan

endotoksinnya serta komponen dinding sel bakteri gram positif dapat mengaktifkan:

1. Sistem komplemen,

2. Membentuk kompleks LPS dan protein yang menempel pada sel monosit,

3. Faktor XII (Hageman faktor).

Sistem komplemen yang sudah diaktifkan akan merangsang netrofil untuk saling

mengikat dan dapat menempel ke endotel vaskuler, akhirnya dilepaskan derivat asam

arakhidonat, enzim lisosom superoksida radikal, sehingga memberikan efek vasoaktif lokal pada

mikrovaskuler yang mengakibatkan terjadi kebocoran vaskuler. Di samping itu sistem

komplemen yang sudah aktif dapat secara langsung menimbulkan meningkatnya efek

kemotaksis, superoksida radikal, ensim lisosom. LBP-LPS monosit kompleks dapat

mengaktifkan cytokines, kemudian cytokines akan merangsang neutrofil atau sel endotel, sel

endotel akan mengaktifkan faktor jaringan PARASIT-INH-1. Sehingga dapat mengakibatkan

vasodilatasi pembuluh darah dan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). Cytokines

dapat secara langsung menimbulkan demam, perobahan-perobahan metabolik dan perobahan

hormonal.

Page 31: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Gambar 3.3

Faktor XII (Hageman factor) akan diaktivasi oleh peptidoglikan dan asam teikot yang

terdapat pada dinding bakteri gram positif. Faktor XII yang sudah aktif akan meningkatkan

pemakaian faktor koagulasi sehingga terjadi DIC. Faktor XII yang sudah aktif akan mengubah

prekallikrein menjadi kalikrein, kalikrein mengubah kininogen sehingga terjadi pelepasan

hipotensive agent yang potensial bradikinin, bradikinin akan menyebabkan vasodiltasi pembuluh

darah. Terjadinya kebocoran kapiler, akumulasi netrofil dan perubahan – perubahan metabolik,

perubahan hormonal, vasodilatasi, DIC akan menimbulkan sindroma sepsis. Hipotensi

respiratory distress syndrome, multiple organ failure akhirnya kematian.

Manifestasi Klinis

Karena terdapat banyak jenis syok septik, maka sulit untuk menggolongkan keadaan

tersebut. Beberapa gejala antara lain:

1. Demam tinggi

2. Seringkali vasodilatasi nyata di seluruh tubuh, terutama pada jaringan yang terinfeksi.

Page 32: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

3. Curah jantung yang tinggi pada sekitar separuh penderita, disebabkan oleh adanya

vasodilatasi di jaringan yang terinfeksi dan oleh derajat metabolik yang tinggi dan

vasodilatasi di tempat lain dalam tubuh, akibat dari rangsangan toksin bakteri terhadap

metabolisme sel dan dari suhu tubuh yang tinggi.

4. Melambatnya aliran darah, mungkin disebabkan oleh aglutinasi sel darah merah sebagai

respons terhadap jaringan yang mengalami de-generasi.

5. Pembentukan bekuan kecil di daerah yang luas dalam tubuh, keadaan yang disebut koagulasi

intravaskular menyebar. Hal ini juga menye-babkan faktor-faktor pembekuan menjadi habis

terpakai sehingga timbul perdarahan di banyak jaringan, terutama dinding usus dan traktus

intestinal.

Pada tahap dini dari syok septik, biasanya pasien tidak memperlihatkan tanda-tanda

kolaps sirkulasi tetapi hanya tanda-tanda infeksi bakteri. Setelah infeksi menjadi lebih hebat,

sistem sirkulasi biasanya ikut terlibat baik secara langsung ataupun sebagai akibat sekunder dari

toksin bakteri. Akhirnya sampailah pada suatu titik di mana kerusakan sirkulasi menjadi

progresif serupa dengan yang terjadi di seluruh jenis syok lainnya. Tahap akhir dari syok septik

tidak banyak berbeda dengan tahap akhir syok hemoragik, meskipun faktor-faktor pencetusnya

sangat berlainan pada kedua macam syok tersebut.

Diagnosis

Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah putih yang banyak atau sedikit, dan

jumlah faktor pembekuan yang menurun. Jika terjadi gagal ginjal, kadar hasil buangan metabolik

(seperti urea nitrogen) dalam darah akan meningkat. Analisa gas darah menunjukkan adanya

asidosis dan rendahnya konsentrasi oksigen. Pemeriksaan EKG jantung menunjukkan

ketidakteraturan irama jantung, menunjukkan suplai darah yang tidak memadai ke otot jantung.

Biakan darah dibuat untuk menentukan bakteri penyebab infeksi.

Penatalaksanaan

1. Memberantas infeksi :

Meningitis, umur > 1 bulan

Ampiciline 300 – 400 mg/KgBB/hari dibagi 6 dosis

Chloramphenicol 100 mg/KgBB/hari dibagi 4 dosis

Page 33: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Resiko tinggi infeksi gram negatif

Moxalactam, cefotaxime, ceftazidime dan cephalosporin generasi III

gram negatif aerob dan anaerob

Jamur Candida dapat diberikan amphotericin B

Dosis 0.25 – 0.30 mg/KgBB/hari dalam waktu 3 – 6 jam

Dosis dapat dinaikkan perlahan-lahan

0.1 – 0.25 mg/KgBB sampai 0.5 – 1.0 mg/KgBB/ hari (maksimal 50 mg/hari) dan

diberikan selama 10 – 14 hari

Pemakaian Antibiotik. Setelah diagnosa sepsis ditegakkan, antibiotik harus segera

diberikan, dimana sebelumnya harus dilakukan kultur darah, cairan tubuh, dan eksudat.

Pemberian antibiotik tak perlu menunggu hasil kultur. Untuk pemilihan antibiotik

diperhatikan dari mana kuman masuk dan dimana lokasi infeksi, dan diberikan terapi

kombinasi untuk gram positif dan gram negatif. Indikasi terapi kombinasi yaitu:

Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui.

Pasien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni.

Dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen (pseudomonas

aureginosa, enterococcus).

2. Mempertahankan perfusi jaringan yang adekuat :

a. Pemberian cairan & pengaturan keseimbangan asam basa :

Ringer laktat 10 – 20 ml/KgBB/beberapa menit sampai 1 jam untuk memperbaiki

volume cairan intravaskuler

b. Kadar protein total 4.5 gr/100 ml dapat diberikan FFP

c. Tekanan vena sentral 5 – 6 cmH2O dengan hipotensi diberi cairan kristaloid lagi 10

– 20 ml/KgBB selama 10 menit

d. Tekanan vena sentral 6 – 10 cmH2O cairan kristaloid 5 – 10 ml/KgBB sampai tekanan

vena sentral mencapai 10 – 15 cmH2O

e. Transfusi darah bila Ht 3% untuk mempertahankan Ht antara 35 – 40 %

f. Sodium bikarbonat digunakan untuk koreksi gangguan asam basa.

Jika dalam keadaan darurat diberi 1 – 2 mEq/KgBB dengan kecepatan 1

mEq/kgBB/menit

Page 34: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

g. Obat-obat vasoaktif bila curah jantung tetap rendah walaupun pemberian cairan sudah

adekuat atau bila ada edema paru diberikan:

Golongan xanthine (aminophyllin)

Glucagon

Cardiac glucocide, digitalis dan derivatnya

h. Golongan steroid yang diberikan :

Dexamethasone 1 – 3 mg/kgBB atau

Methyl prednisolon 30 mg/kgBB setiap 4-6 jam selama 72 jam

3. Ventilasi

Jalan nafas harus bebas

Oksigenasi yang adekuat

Bila ada tanda-tanda kegagalan pernafasan akut :

Hiperventilasi

Hipoksemia berat

Hiperkapnea

Bila terjadi “adult respiratory distress syndrome” PEEP dan ventilator mekanik

4. Pengobatan supportif

Nutrisi dengan tinggi kalori protein, dan pemberian mineral

Bila ada gagal ginjal dipertimbangkan dialisis peritoneal

Koreksi PIM dengan komponen darah (FFP atau trombosit)

3.4 Syok Anafilaksis

Adalah suatu reaksi anafilaksis berat yang disertai dengan insufisiensi sirkulasi.

Anafilaksis merupakan kondisi alergi di mana curah jantung dan tekanan arteri seringkali

menurun dengan hebat.

Etiologi

1. Makanan : kacang, telur, susu, ikan laut, buah.

2. Allergen immunotherapy

3. Gigitan atau sengatan serangga

Page 35: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

4. Obat-obat : penicillin, sulpha, immunoglobin (IVIG), serum, NSAID

5. Latex

6. Vaksin

7. Exercise induce

8. Anafilaksis idiopatik : anafilaksis yang terjadi berulang tapa diketahui penyebabnya

meskipun sudah dilakukan evaluasi/observasi dan challenge test, diduga karena kelainan

pada sel mast yang menyebabkan pengeluaran histamine.

Patofisiologi

Anafilaksis adalah reaksi sistemik yang disebabkan oleh antigen khusus yang bereaksi

dengan molekul IgE pada permukaan sel mast dan basofil yang menyebabkan pengeluaran

segera beberapa mediator yang kuat. Satu efek utamanya adalah menyebabkan basofil dalam

darah dan sel mast dalam jaringan prekapiler melepaskan histamin atau bahan seperti histamin.

Histamin selanjutnya menyebabkan

(1) Kenaikan kapasitas vaskular akibat dilatasi vena,

(2) Dilatasi arteriol yang mengakibatkan tekanan arteri menjadi sangat menurun, dan

(3) Kenaikan luar biasa pada permeabilitas kapiler dengan hilangnya cairan dan protein ke

dalam ruang jaringan secara cepat. Hasil akhirnya merupakan suatu penurunan yang luar

biasa pada aliran balik vena dan seringkali menimbulkan syok serius sehingga pasien

meninggal dalam beberapa menit.

Mediator ini menyebabkan timbulnya gejala-gejala urtikaria, angioedema, spasme

bronkus, spasme laring, meningkatnya permeabilitas pembuluh darah, vasodilatasi, dan

nyeri/kolik abdomen.

Jika seseorang sensitif terhadap suatu antigen dan kemudian terjadi kontak lagi terhadap

antigen tersebut, akan timbul reaksi hipersensitivitas. Antigen yang bersangkutan terikat pada

antibodi dipermukaan sel mast sehingga terjadi degranulasi, pengeluaran histamin, dan zat

vasoaktif lain. Keadaan ini menyebabkan peningkatan permeabilitas dan dilatasi kapiler

menyeluruh. Terjadi hipovolemia relatif karena vasodilatasi yang mengakibatkan syok,

Page 36: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan edem. Pada syok anafilaktik, bisa

terjadi bronkospasme yang menurunkan ventilasi.

Mekanisme anafilaksis melalui beberapa fase :

a. Fase Sensitisasi, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan Ig E sampai diikatnya

oleh reseptor spesifik pada permukaan mastosit dan basofil. Alergen yang masuk lewat

kulit, mukosa, saluran nafas atau saluran makan di tangkap oleh Makrofag. Makrofag

segera mempresen-tasikan antigen tersebut kepada Limfosit T, dimana akan

mensekresikan sitokin (IL-4, IL-13) yang menginduksi Limfosit B berproliferasi menjadi

sel Plasma (Plasmosit). Sel plasma memproduksi Immunoglobulin E (Ig E) spesifik untuk

antigen tersebut. Ig E ini kemudian terikat pada receptor permukaan sel Mast (Mastosit)

dan basofil.

b. Fase Aktivasi, yaitu waktu selama terjadinya pemaparan ulang dengan antigen yang

sama. Mastosit dan Basofil melepaskan isinya yang berupa granula yang menimbulkan

reaksi pada paparan ulang . Pada kesempatan lain masuk alergen yang sama ke dalam

tubuh. Alergen yang sama tadi akan diikat oleh Ig E spesifik dan memicu terjadinya

reaksi segera yaitu pelepasan mediator vasoaktif antara lain histamin, serotonin,

bradikinin dan beberapa bahan vasoaktif lain dari granula yang di sebut dengan istilah

preformed mediators. Ikatan antigen-antibodi merangsang degradasi asam arakidonat dari

membran sel yang akan menghasilkan Leukotrien (LT) dan Prostaglandin (PG) yang

terjadi beberapa waktu setelah degranulasi yang disebut Newly formed mediators.

c. Fase Efektor adalah waktu terjadinya respon yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek

mediator yang dilepas mastosit atau basofil dengan aktivitas farmakologik pada organ

organ tertentu. Histamin memberikan efek bronkokonstriksi, meningkatkan permeabilitas

kapiler yang nantinya menyebabkan edema, sekresi mukus dan vasodilatasi. Serotonin

meningkatkan permeabilitas vaskuler dan bradikinin menyebabkan kontraksi otot polos.

Platelet activating factor (PAF) berefek bronchospasme dan meningkatkan permeabilitas

vaskuler, agregasi dan aktivasi trombosit. Beberapa faktor kemotaktik menarik eosinofil

dan neutrofil. Prostaglandin yang dihasilkan menyebabkan bronchokonstriksi, demikian

juga dengan Leukotrien.

Page 37: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Manifestasi Klinis

Reaksi timbul dalam beberapa detik atau menit sesudah paparan allergen.

Gejala kardiovaskular : hipotensi/renjatan

Gejala saluran nafas : sekret hidung enter, hidung gatal, udema hipopharing/laring, gejala

asma.

Kulit : pruritus, erithema, urtikaria dan angioedema.

Gejala Intestinal : kolik abdomen, kadang-kadang disertai muntah dan diare.

Gejala SSP : pusing, sincope, gangguan kesadaran sampai koma.

Diagnosis

a. Anamnesis : mendapatkan zat penyebab anafilaksis (injeksi, minum obat, disengat

hewan, makan sesuatu atau setelah test kulit ), timbul biduran mendadak, gatal dikulit,

suara parau sesak ,sekarnafas, lemas, pusing, mual,muntah sakit perut setelah terpapar

sesuatu.

b. Fisik diagnostik

Keadaan umum : baik sampai buruk

Kesadaran: Composmentis sampai Koma

Tensi : Hipotensi,

Nadi :Tachycardi,

Kepala dan leher : cyanosis, dispneu, conjunctivitis, lacrimasi, edema periorbita,

perioral, rhinitis

Thorax aritmia sampai arrest Pulmo Bronkospasme, stridor, rhonki dan wheezing,

Abdomen : Nyeri tekan, BU meningkat

Ekstremitas : Urticaria, edema.

c. Pemeriksaan Tambahan Hematologi : Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah

putih yang banyak atau sedikit, dan jumlah faktor pembekuan yang menurun. Jika terjadi

gagal ginjal, kadar hasil buangan metabolik (seperti urea nitrogen) dalam darah akan

meningkat. Hitung sel meningkat hemokonsentrasi, trombositopenia eosinophilia naik/

normal / turun. Biakan darah dibuat untuk menentukan bakteri penyebab infeksi

a. X foto : Hiperinflasi dengan atau tanpa atelektasis karena mukus plug,

Page 38: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

b. EKG : Gangguan konduksi, atrial dan ventrikular disritmia atau menunjukkan

ketidakteraturan irama jantung, menunjukkan suplai darah yang tidak memadai ke otot

jantung.

c. Analisa gas darah menunjukkan adanya asidosis dan rendahnya konsentrasi oksigen

Penatalaksanaan

1. Resusitasi (A B C)

2. Adrenalin 1%:0,01m1/kgBB diberikan intramuskular. Bila tidak ada perbaikan, diulang

10-15 menit kemudian (maksimal 3 kali).

3. Infus RL/NaCL 0,9% atau cairan kolloid 20 ml/kg/10 menit bila dengan adrenalin belum

menunjukkan perbaikan perfusi jaringan.

4. Bronkodilator pada penderita yang menunjukkan gejala seperti asma.

Aminophylline intravena atau α adrenergic bronkodilator (albuterol, terbutalin)

parenteral atau nebulizer.

5. Antihistamin :

Diphenhydramine 2 mg/kg BB i.m atau i.v atau 5 mg/kgBB per oral.

Chlortrimeton untuk gejala-gejala kulit seperti urtikaria, angioedema pruritus.

6. Kortikosteroid : Hydrocortisone 6- 8 mg/kg BB/ 6-8 jam

Kortikosteroid hanya diberikan pada renjatan refrakter, urtikaria persisten, atau

angioedema yang masih menetap setelah fase akut teratasi.

3.5 Syok Neurogenik

Syok neurogenik merupakan kegagalan pusat vasomotor sehingga terjadi hipotensi dan

penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels). Syok neurogenik terjadi

karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh.Syok neurogenik juga

dikenal sebagai syok spinal. Bentuk dari syok distributif, hasil dari perubahan resistensi

pembuluh darah sistemik yang diakibatkan oleh cidera pada sistem saraf (seperti: trauma kepala,

cedera spinal, atau anestesi umum yang dalam).

Etiologi

Penyebabnya antara lain :

1. Trauma medula spinalis dengan quadriplegia atau paraplegia (syok spinal).

Page 39: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

2. Rangsangan hebat yang kurang menyenangkan seperti rasa nyeri hebat pada fraktur tulang.

3. Rangsangan pada medula spinalis seperti penggunaan obat anestesi spinal/lumbal.

4. Trauma kepala (terdapat gangguan pada pusat otonom).

5. Suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut.

Patofisiologi

Syok neurogenik termasuk syok distributif dimana penurunan perfusi jaringan dalam

syok distributif merupakan hasil utama dari hipotensi arterial karena penurunan resistensi

pembuluh darah sistemik (systemic vascular resistance). Sebagai tambahan, penurunan dalam

efektifitas sirkulasi volume plasma sering terjadi dari penurunan venous tone, pengumpulan

darah di pembuluh darah vena, kehilangan volume intravaskuler dan intersisial karena

peningkatan permeabilitas kapiler. Akhirnya, terjadi disfungsi miokard primer yang

bermanifestasi sebagai dilatasi ventrikel, penurunan fraksi ejeksi, dan penurunan kurva fungsi

ventrikel. Pada keadaan ini akan terdapat peningkatan aliran vaskuler dengan akibat sekunder

terjadi berkurangnya cairan dalam sirkulasi. Syok neurogenik mengacu pada hilangnya tonus

simpatik (cedera spinal). Gambaran klasik pada syok neurogenik adalah hipotensi tanpa takikardi

atau vasokonstriksi kulit. Syok neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal berlebihan yang

mengakibatkan vasodilatasi menyeluruh di regio splanknikus, sehingga perfusi ke otak

berkurang. Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas, terkejut,

takut atau nyeri. Syok neurogenik bisa juga akibat rangsangan parasimpatis ke jantung yang

memperlambat kecepatan denyut jantung dan menurunkan rangsangan simpatis ke pembuluh

darah. Misalnya pingsan mendadak akibat gangguan emosional. Pada penggunaan anestesi

spinal, obat anestesi melumpuhkan kendali neurogenik sfingter prekapiler dan menekan tonus

venomotor. Pasien dengan nyeri hebat, stress, emosi dan ketakutan meningkatkan vasodilatasi

karena mekanisme reflek yang tidak jelas yang menimbulkan volume sirkulasi yang tidak efektif

dan terjadi sinkop, syok neurogenik disebabkan oleh gangguan persarafan simpatis descendens

ke pembuluh darah yang mendilatasi pembuluh darah dan menyebabkan terjadinya hipotensi dan

bradikardia.

Page 40: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

Manifestasi Klinis

Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda

tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang

disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia . Sedangkan pada

keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena

terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat

dan cepat berwarna kemerahan.

Diagnosis

Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda

tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang

disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding syok neurogenik adalah sinkop vasovagal. Keduanya sama-sama

menyebabkan hipotensi karena kegagalan pusat pengaturan vasomotor tetapi pada sinkop

vasovagal hal ini tidak sampai menyebabkan iskemia jaringan menyeluruh dan menimbulkan

gejala syok. Diagnosis banding yang lain adalah syok distributif yang lain seperti syok septik,

syok anafilaksi. Untuk syok yang lain biasanya sulit dibedakan tetapi anamnesis yang cermat

dapat membantu menegakkan diagnosis.

Penatalaksanaan

Konsep dasar untuk syok distributif adalah dengan pemberian vasoaktif seperti fenilefrin

dan efedrin, untuk mengurangi daerah vaskuler dengan penyempitan sfingter prekapiler dan vena

kapasitan untuk mendorong keluar darah yang berkumpul ditempat tersebut.

1. Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki (posisi Trendelenburg).

2. Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan menggunakan

masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi yang berat, penggunaan

endotracheal tube dan ventilator mekanik sangat dianjurkan. Langkah ini untuk

menghindari pemasangan endotracheal yang darurat jika terjadi distres respirasi yang

Page 41: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

berulang. Ventilator mekanik juga dapat menolong menstabilkan hemodinamik dengan

menurunkan penggunaan oksigen dari otot-otot respirasi.

3. Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi cairan. Cairan

kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya diberikan per infus secara

cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan yang cermat terhadap tekanan darah, akral,

turgor kulit, dan urin output untuk menilai respon terhadap terapi.

4. Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat vasoaktif

(adrenergik; agonis alfa yang indikasi kontra bila ada perdarahan seperti ruptur lien).

5. Pemberian obat-obatan

Dopamin: Merupakan obat pilihan pertama. Pada dosis > 10 mcg/kg/menit, berefek

serupa dengan norepinefrin. Jarang terjadi takikardi. Dosis dopamine yang diberikan

2,5-20 mcg/kg/menit

Norepinefrin: Efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan darah.

Monitor terjadinya hipovolemi atau cardiac output yang rendah jika norepinefrin

gagal dalam menaikkan tekanan darah secara adekuat. Pada pemberian subkutan,

diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan per infus. Obat ini merupakan obat

yang terbaik karena pengaruh vasokonstriksi perifernya lebih besar dari pengaruh

terhadap jantung (palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan bila tekanan darah sudah

normal kembali. Dosis pemberian Norepinefrin 0,05-2 mcg/kg/menit.

Epinefrin : Pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan

dimetabolisme cepat dalam badan. Efek vasokonstriksi perifer sama kuat dengan

pengaruhnya terhadap jantung Sebelum pemberian obat ini harus diperhatikan dulu

bahwa pasien tidak mengalami syok hipovolemik. Perlu diingat obat yang dapat

menyebabkan vasodilatasi perifer tidak boleh diberikan pada pasien syok neurogenik.

Dosis pemberian Epinefrin 0,05-2 mcg/kg/menit.

Dobutamin : Berguna jika tekanan darah rendah yang diakibatkan oleh menurunnya

cardiac output. Dobutamin dapat menurunkan tekanan darah melalui vasodilatasi

perifer. Dosis pemberian dobutamin 2,5-10 mcg/kg/menit.

Page 42: 88856576 Definisi Syok Syok Pada Anak

DAFTAR PUSTAKA

1. Anurogo, Dito. 2009. Segala hal tentang Syok Jantung dalam

http://www.medicastore.com, diakses tanggal 15 September 2010.

2. Azis AL, Dharmawati I, Kushartono. 2008. Renjatan Hipovolemi Pada Anak in: Pedoman

Diagnosa dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Edisi III. Buku 3. Rumah Sakit

Umum Daerah dr. Soetomo. Surabaya. Pp. 4-7.

3. Azis AL, Dharmawati I, Kushartono. 2008. Renjatan Anafilaksis in: Pedoman Diagnosa

dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Edisi III. Buku 3. Rumah Sakit Umum

Daerah dr. Soetomo. Surabaya. Pp. 8-9.

4. Guyton AC, Hall JE. 2006. Syok Sirkulasi dan Fisiologi Pengobatan in: Buku Ajar

Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. EGC. Jakarta. pp. 359-372.

5. Hasan R, Atlas H. 2005. Ilmu Penyakit Anak. Buku Kuliah 3. Infomedika, Jakarta.

6. Japardi, Iskandar. 2002. Manifestasi Neurologik Shock Sepsis.

http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar%20japardi20.pdf diakses pada 4 April

2010.

7. Ontoseno T, Poerwodibroto S, Rahman MA. 2008. Renjatan Kardiogenik in: Pedoman

Diagnosa dan Terapi Bag/SMF Ilmu Kesehatan Anak. Edisi III. Buku 2. Rumah Sakit

Umum Daerah dr. Soetomo. Surabaya. Pp. 164-165.

8. Shinca KS, Donn S.Shock and Hypotension in new born. Update june 6, 2002

http:/www.emedicine.com/ped/topic2768.htm

9. Schwarz A, Hilfiker ML.Shock. update October 2004

http:/www/emedicine.com/ped/topic3047

10. Staff FK UI,2005. Ilmu Kesehatan Anak jilid 3.Infomedika, Jakarta

11. Susetyo, Cahyohadi, dr. 2008. Renjatan. http//www. Buah hatiku.com. diakses tanggal 15

September 2010.

12. Tim Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 2008.Clinical Skill Refreshment. Fakultas

Kedokteran UMM. Malang.

13. Zingarelli, Basilia. 2008.” Shock and Reperfusion Injury” dalam Roger’s Text Bokk

Pediatric Intensive Care ed. 4 Hal 252. Philadelpia.