9. Modificari hematologice la pacientii cu trisomie 21

  • Published on
    28-Jan-2017

  • View
    214

  • Download
    1

Embed Size (px)

Transcript

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013180

    Adresa de coresponden:Dr. Raluca Maria Vlad, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu; Blvd. Iancu de Hunedoara, Nr. 30-32, Bucureti e-mail: ralu_neagoe@yahoo.com

    MODIFICRI HEMATOLOGICE LA PACIENII CU TRISOMIE 21

    Raluca Maria Vlad1, Paula Grigorescu Sido2, Simona Bucerzan2, Camelia Al-Khzouz2, Ioana Nacu2, Eugen Pascal Ciofu1

    1Clinica Pediatrie, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

    2Compartimentul Genetic Medical, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca

    REZUMAT Obiective. Pacienii cu trisomie 21 au risc crescut de anomalii hematologice. Studiul i-a propus evaluarea caracteristicilor hematologice ale acestor pacieni i corelarea lor cu modifi crile citogenetice. Material i metod. Am efectuat un studiu observaional pe 136 pacieni cu trisomie 21 evaluai hematologic. Rezultatele individuale au fost interpretate n funcie de valorile normale pentru vrst i au fost prelucrate statistic pe grupe de vrst i n funcie de modifi crile citogenetice constatate.Rezultate. n 91,2% dintre cazuri s-a stabilit diagnosticul de trisomie 21 omogen. 58,08% au prezentat cel puin o anomalie hematologic. 8,82% i 2,2% au asociat cte 2, respectiv 3 anomalii. Nu s-au evideniat diferene ntre parametrii hematologici ai pacienilor cu trisomie 21 omogen i cei cu mozaicism sau combinaii de anomalii. 16,91% au prezentat o form de anemie: macrocitar i feripriv n procente egale (5,14%). S-a constatat tendina la valori mai sczute ale leucocitelor pentru toate vrstele. Pacienii au asociat trombocitopenie i trombocitoz cu aceeai frecven (3,67%). 1,47% au dezvoltat leucemie acut. Concluzii. 58% dintre pacienii de toate vrstele i 100% dintre nou-nscuii cu trisomie 21 au prezentat cel puin o anomalie hematologic. Cele mai frecvente anomalii hematologice constatate au fost leucopenia (17,61%), anemia (16,91%) i macrocitoza (16,91%). Nu au existat diferene ale parametrilor hematologici n funcie de modifi crile citogenetice.

    Cuvinte cheie: trisomia 21, modifi cri hematologice

    STUDII CAZUISTICE9

    INTRODUCERE

    Trisomia 21 este cea mai frecvent cromo zomo-patie autozomal.

    nc din perioada neonatal, aceti copii pot prezenta anomalii hematologice. Cele mai frecvente sunt: neutrofi lia, trombocitopenia i policitemia pn la 80%, 66%, respectiv 34% (1;2). Adesea nou-nscuii prezint parametri hematologici nu-meric normali, dar cu modifi cri celulare displazice (3). Boala mieloproliferativ tranzitorie este o entitate unic nou-nscutului cu trisomie 21 (3,4), cu incidena ntre 3-6% (2,5) i 10% (6,7); 13-30% evolueaz ctre leucemie acut megacariocitic (1,3,8).

    Pe parcursul vieii, pacienii cu trisomie 21 pre-zint un risc de 12 ori mai mare de leucemie acut limfoblastic ntre 5 i 30 ani i de pn la 40 ori mai mare sub 5 ani; riscul de leucemie mieloid acut sub 5 ani este de 150 ori mai mare (3). Inci-dena global a leucemiei acute asociate trisomiei 21 este 1% (7).

    Alte anomalii hematologice n primul an de via sunt: valori crescute ale volumului eritrocitar mediu (VEM) ntre 9 i 12 luni, numr sczut al leucocitelor i trombocitoz ntre 6 sptmni i un an. Exist studii n literatur care descriu parametri hematologici normali (9,10). ntre 2 i 15 ani ma-crocitoza este frecvent (11). Prevalena anemiei

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013 181

    feriprive este similar cu a copiilor cu cariotip normal (12).

    Deoarece n literatura autohton lipsesc studiile n acest sens, ne-am propus s evalum tabloul he-matologic al pacienilor cu trisomie 21, n corelaie cu modifi crile citogenetice.

    MATERIAL I METOD

    Am efectuat un studiu observaional, retrospectiv, n care au fost inclui 136 pacieni cu trisomie 21 afl ai n evidena a dou clinici universitare: 126 din Compartimentul Genetic al Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii, Cluj-Napoca, i 10 din Clinica Pediatrie a Spitalului Clinic de Urgen pentru Copii Grigore Alexandrescu, Bucureti.

    Diagnosticul de trisomie 21 a fost suspicionat pe criterii clinice i a fost confi rmat prin examen citogenetic (cariotip bandat).

    Pentru fi ecare pacient s-au evaluat parametrii hematologici (numr de hematii, hemoglobin, in-dici eritrocitari, numr de leucocite i trombocite) folosind analizorul automat de hematologie Quintus. Aceti parametri au fost comparai cu va-lorile standard pentru vrst. S-a evaluat existena corelaiilor ntre modifi crile citogenetice i para-metrii hematologici. Pentru o parte dintre pacieni s-a dozat acidul folic seric (n = 12); s-au considerat valori normale ntre 4,6 i 18,7 ng/ml.

    Datele au fost prelucrate statistic pe grupe de vrst i n funcie de tipul de modifi cri citogenetice constatate, n Microsoft Excel i SPSS. S-a utilizat testul chi-ptrat pentru comparaii statistice, consi-derndu-se valori semnifi cative pentru p < 0,05.

    REZULTATE

    Caracteristicile pacienilor n ceea ce privete vrsta i sexul sunt ilustrate n Tabelul 1.

    TABELUL 1. Caracteristicile lotului (sex, vrst)Sex: M/F (n,%) 83/53 (61,02/38,98)Vrsta medie (interval) 3 ani 6 luni (7 zile-16 ani 5 luni)Distribuia lotului pe categorii de vrst: n (%)

    0-18 ani (136 pacieni)

    Nou-nscut 4 (2,94)(1 lun-1 an) 49 (36,03)(1-3 ani) 30 (22,06)(3-6 ani) 21 (15,44)(6-14 ani) 25 (18,39)(14-18 ani) 7 (5,14)

    Distribuia pacienilor din punct de vedere cito-genetic este ilustrat n Tabelul 2.

    Carateristicile hematologice ale pacienilor stu-diai sunt redate n Tabelul 3. S-a comparat frecvena acestora pe categorii de vrst ntre pacienii cu trisomie 21 omogen, cei cu mozaicism i cei care prezint combinaii de anomalii citogenetice. Nu s-au evideniat diferene semnifi cative statistic n ceea ce privete valorile hemoglobinei, numrului de eritrocite, VEM, HEM, numrului de leucocite i numrului de trombocite (valori p > 0,05 Tabelul 3).

    Considernd valorile de referin pentru vrst citate n literatur (19-21), s-au constatat n lotul de studiu anumite modifi cri hematologice, care se regsesc n Tabelul 4.

    Incidena anomaliilor hematologice pe categorii de vrst este prezentat n Fig. 1.

    FIGURA 1. Anomalii hematologice pe categorii de vrst la pacienii cu trisomie 21

    TABELUL 2. Distribuia pacienilor cu trisomie 21 n funcie de cariotipDiagnosti c citogeneti c Carioti p n % n literaturTrisomie 21 omogen 47, XX, 21+ sau 47, XY, 21+ 124 91,2 90-95% *Trisomie 21 mozaic 46 XX/47, XX, 21+ sau 46 XY/47, XY, 21+ 7 5,2 1-2,5% *Translocaie nebalansat/robertsonian t(21q; 13q, 14q, 15q)/ t(21q; 21q) 0 0 2-4% *Combinaie de anomalii citogeneti ce: 5 3,6a. Trisomie 21 omogen/translocaie (2q,1p) 47, XY, 21+/ t(2q;1p)

    47, XX, 21+/ t(2q;1p)2 1,5

    b. Trisomie 21 omogen/duplicaie a regiunii de heterocromati n 9q12

    47 XY,21+/ 9qh+ 1 0,7

    c. Trisomie 21 omogen/inversiune pe cromozomul 9 47 XY,21+/inv (9)(p11; q13) 1 0,7d. Trisomie 21 omogen/Klinefelter 47 XY,21+/47 XXY 1 0,7

    * (13-18)

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013182

    TABELUL 3, Caracteristicile hematologice ale pacienilor cu trisomie 21

    Parametru hematologicTrisomie 21 omogen

    (n1 = 124)Mozaic(n2 = 7)

    Combinaie de anomalii citogeneti ce (n3 = 5) p

    Total(n4 = 136)

    medie interval medie interval medie interval medie intervalHemoglobin (g/dl)Nou-nscut (n5= 4) 18 13,5-24 - - - - - 18 13,5-24(1 lun 1 an) (n6 = 49) 11,8 8,4-14 - - 13,1 12,7-13,4 0,219 11,9 8,4-14(1-3 ani) (n7 = 30) 12,1 6,3-15,7 12,1 11,9-12,3 - - 0,349 12,1 6,3-15,7(3-6 ani) (n8 = 21) 12,8 9,9-14,3 13,5 13,3-13,7 11,6 10,7-12,6 0,329 12,8 9,9-14,3(6-14 ani) (n9 = 25) 13,5 9,1-17,7 14,7 14,3-15,2 - - 0,209 13,6 9,1-17,7(14-18 ani) (n10=7) 13,4 12,5-15,4 - - - - - 13,4 12,5-15,4 F (n11= 4) 13,4 12,5-15 - - - - 13,4 12,5-15 M (n12= 3) 13,5 12,5-15,4 - - - - 13,5 12,5-15,4Hemati i (x 106/mm3)Nou-nscut (n5 = 4) 5,04 3,81-6,37 - - - - - 5,04 3,81-6,37(1 lun 1 an) (n6 = 49) 3,80 2,14-5,30 - - 3,92 3,45-4,35 0,802 3,81 2,14-5,30(1-3 ani) (n7= 30) 4,22 1,98-5,46 4,00 3,23-4,56 - - 0,604 4,19 1,98-5,46(3-6 ani) (n8= 21) 4,29 2,14-5,35 4,77 4,41-5,13 3,89 3,42-4,37 0,273 4,30 2,14-5,35(6-14 ani) (n9 = 25) 4,44 3,05-5,75 4,47 4,12-4,82 - - 0,802 4,44 3,05-5,75(14-18 ani) (n10= 7) 4,07 3,58-4,88 - - - - - 4,07 3,58-4,88 F (n11= 4) 3,95 3,58-4,26 - - - - 3,95 3,58-4,26 M (n12= 3) 4,23 3,86-4,88 - - - - 4,23 3,86-4,88VEM (fl )Nou-nscut (n5 = 4) 100,4 89-105,8 - - - - - 100,4 89-105,8(1 lun 1 an) (n6= 49) 82,5 23,6-97,2 - - 80,2 71-86,7 0,348 82,3 23,6-97,2(1-3 ani) (n7 = 30) 83,3 31,2-100 85,7 83,1-87 - - 0,554 83,6 31,2-100(3-6 ani) (n8 = 21) 88,8 82,3-97,6 86,2 85,9-86,5 92,3 91,7-93 0,288 88,9 82,3-97,6(6-14 ani) (n9 = 25) 90,1 70,6-104 92 86,1-98 - - 0,953 90,3 70,6-104(14-18 ani) (n10= 7) 93,7 78-107 - - - - - 93,7 78-107F (n11= 4) 91,7 78-107 - - - - 91,7 78-107M (n12= 3) 96,3 91-101 - - - - 96,3 91-101HEM (pg)Nou-nscut (n5 = 4) 34,1 29,5-35,4 - - - - - 34,1 29,5-35,4(1 lun 1 an) (n6 = 49) 29,6 21,2-36,8 - - 30,8 29,8-32 0,306 29,6 21,2-36,8(1-3 ani) (n7 = 30) 28,9 17,4-33 29,2 27-31 - - 1 29 17,4-33(3-6 ani) (n8 = 21) 29,7 26,3-32,4 28,4 26,7-30,2 30,2 29,3-31,2 0,852 29,6 26,3-32,4(6-14 ani) (n9 = 25) 30,1 18,8-33,9 31,9 31,5-32,4 - - 0,229 30,2 18,8-33,9 (14-18 ani) (n10= 7) 32,2 30,2-35 - - - - - 32,2 30,2-35 F (n11= 4) 32,8 30,2-35 - - - - 32,8 30,2-35 M (n12= 3) 31,3 30,6-32 - - - - 31,3 30,6-32Leucocite (x103/mm3)Nou-nscut (n5= 4) 7,15 4,90-12,50 - - - - - 7,15 4,90-12,50(1 lun 1 an) (n6= 49) 8,36 4,00-29,70 - - 8,20 5,40-11,4 0,818 8,35 4,00-29,70(1-3 ani) (n7= 30) 8,43 2,20-47,90 5,86 4,50-7,40 - - 0,213 8,17 2,20-47,90(3-6 ani) (n8= 21) 7,00 4,70-11,40 5,20 4,70-5,70 6,35 4,60-8,10 0,435 6,77 4,60-11,40(6-14 ani) (n9= 25) 7,05 3,60-11,80 6,25 4,60-7,90 - - 0,841 6,99 3,60-11,80(14-18 ani) (n10= 7) 5,58 4,90-7,50 - - - - - 558 4,90-7,50Trombocite (x103/mm3)Nou-nscut (n5= 4) 309,7 227-456 - - - - - 309,7 227-456(1 lun 1 an) (n6= 49) 308,5 198-592 - - 311 287-326 0,676 308,7 198-592(1-3 ani) (n7= 30) 277,9 21-451 316,3 312-324 - - 0,333 281,7 21-451(3-6 ani) (n8= 21) 289,4 150-420 270 230-310 345,5 287-404 0,481 292,9 150-420(6-14 ani) (n9= 25) 297,1 112-590 237,5 179-296 - - 0,270 292,3 112-590(14-18 ani) (n10= 7) 264,7 183-350 - - - - - 264,7 183-350

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013 183

    La cei 12 pacieni la care s-a dozat acidul folic seric, valorile acestuia au fost cuprinse ntre 2,9 i 24 ng/ml, cu o medie de 8,21 ng/ml. La cei 3 pa-cieni (25% dintre cei testai) la care s-a constatat defi cit de acid folic au fost prezente: anemie macro-citar la un pacient i macrocitoz la 2 pa cieni.

    DISCUII

    Ponderea trisomiei 21 omogene de 91,2% s-a ncadrat ntre limitele (90-95%) citate n literatur (13,15,16); mozaicismul a fost mai frecvent: 5,2 vs. 1-2,5% (13,15,16). Nu a existat nici un caz de translocaie robertsonian. S-au descris n schimb o serie de combinaii de anomalii citogenetice auto-zomale i gonozomale la patru, respectiv un pacient, reprezentnd 3,6% din lot (Tabelul 2).

    n ceea ce privete hemoglobina i numrul de eritrocite, asemenea constatrilor altor studii, valo-rile medii nregistrate sunt asemntoare cu mediile populaiei generale (10). Nu se apreciaz a exista diferene n ceea ce privete valorile medii ale hemoglobinei sau numrului de hematii ntre pa-cienii studiai cu trisomie 21 i valorile standard pentru vrst la copii sntoi (19,21-23).

    n literatura de specialitate exist un numr mic de studii care sa aprecieze prevalena anemiei la pacienii cu trisomie 21, aceasta situndu-se ntre

    1,7% (5) i 8,1% (24). n lotul nostru, 23 pacieni (16,91%) au prezentat o form de anemie. O expli-caie a acestei incidene crescute fa de datele citate ar putea fi recrutarea pacienilor la nivelul a dou spitale de pediatrie, unde populaia selectat nu coincide populaiei generale cu trisomie 21, datorit asocierii ntr-o proporie mai mare a co-morbiditilor. Cu vrsta, frecvena cu care pacienii au asociat anemie a sczut: 50% dintre nou-nscui, 24,48% la categoria de vrst 1 lun-1 an, 16,66% dintre pacienii 1-3 ani, 9,52% dintre cei 3-6 ani, respectiv 8% la 6-14 ani i nici un pacient peste 14 ani. Aceast observaie contravine datelor altor autori, care au constatat creterea prevalenei ane-miei cu vrsta, ajungnd la 13,7% peste 10 ani (24). Anemia feripriv a fost constatat n 5,14% dintre cazuri, inciden similar cu incidena acestei pato-logii comunicat de Dixon et al. (3%), i comparabil cu incidena anemiei feriprive n populaia general pediatric (12). Anemia macrocitar a fost nregis-trat n acelai procent, 5,14%, iar anemia normo-crom, normocitar n 4,41% dintre cazuri.

    Cinci pacieni (3,67%) au asociat poliglobulie, n toate cazurile aceast anomalie hematologic s-a asociat cu o alta. Policitemia este citat frecvent n asociere cu sindromul Down la nou-nscut cu o inciden de pn la 33% (2;10); n cazul nou-ns-cuilor din studiu procentul a fost de 25%.

    TABELUL 4, Modifi crile hematologice ale pacienilor cu trisomie 21 n funcie de tipul de modifi care citogenetic

    Modifi cri hematologiceTrisomie 21 omogen

    (n1 = 124)Mozaic(n2 = 7)

    Combinaie de anomalii citogeneti ce (n3= 5)

    Total(n4 =1 36)

    n % n % n % n %Anemie hipocrom, microcitar, normosideremic 3 2,41 0 0 0 0 3 2,2Anemie hipocrom, microcitar, hiposideremic 7 5,64 0 0 0 0 7 5,14Total pacieni anemie hipocrom, microcitar 10 8,26 0 0 0 0 10 7,35Anemie normocrom, normocitar 6 4,83 0 0 0 0 6 4,41Anemie macrocitar 5 4,03 0 0 1 20 6 4,41Anemie macrocitar prin defi cit de acid folic 1 0,8 0 0 0 0 1 0,73Total pacieni anemie macrocitar 6 4,83 0 0 1 20 7 5,14Total pacieni anemie 22 18,18 0 0 1 20 23 16,91Defi cit latent de fi er 6 4,83 1 14,28 0 0 7 5,14Defi cit latent de acid folic 2 1,61 0 0 0 0 2 1,47Macrocitoz 21 16,93 1 14,28 1 20 23 16,91Poliglobulie 5 4,03 0 0 0 0 5 3,67Trombocitopenie 5 4,03 0 0 0 0 5 3,67Trombocitoz 5 4,03 0 0 0 0 5 3,67Leucopenie 21 16,93 2 28,57 1 20 24 17,64Reacie leucemoid 1 0,8 0 0 0 0 1 0,73Anemie aplasti c 1 0,8 0 0 0 0 1 0,73Leucemie acut 2 1,61 0 0 0 0 2 1,47Pacieni cu o modifi care hematologic 57 45,96 4 57,14 3 60 64 47,05Pacieni cu 2 modifi cri hematologice 12 9,67 0 0 0 0 12 8,82Pacieni cu 3 modifi cri hematologice 3 2,41 0 0 0 0 3 2,2Total pacieni cu 1 modifi care hematologic 72 58,06 4 57,14 3 60 79 58,08

  • REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOLUMUL LXII, NR. 2, AN 2013184

    Valorile medii pentru VEM i HEM pe categorii de vrst sunt redate n Tabelul 3. Valoarea medie a VEM la pacienii cu trisomie 21 studiai a fost crescut fa de valorile standard pentru vrst la copiii sntoi (19,21-23), la toate categoriile de vrst peste un an. Literatura citeaz la pacienii cu trisomie 21 valori ale VEM crescute cu valori me dii ntre 86,9 fl (9) i 99 fl (25), macrocitoza fi ind consemnat n absena anemiei. 16,91% dintre pacienii studiai au prezentat macrocitoz n lipsa anemiei, frecvena avnd un trend ascendent cu vrsta: nici un nou-nscut nu a asociat aceast ano-malie, 6,12% i 6,66% dintre pacienii 1 lun-1 an i respectiv 1-3 ani, 23,8% la grupa de vrst 3-6 ani, 36% la 6-14 ani i respectiv 57,14% dintre pacienii 14-18 ani. Tendina la macrocitoz este discutat i...