Resuscitarea la nou nscut

Obiective:

Diferenierea ntre resuscitarea la natere i resuscitarea postnatalEvaluarea nou nscutului, fiziologia i rspunsul la stress al NNrspunsul la stress al NNResuscitarea NN, cunoaterea tehnicilor i echipamentelorManagementul post-resuscitare

RESUSCITAREA la NATERE = imediat, cnd ftul e convertit la viaa extrauterin

RESUSCITAREA POSTNATAL = ntre 0 28 zile

PARTICULARITI ale NN: NN sufer rapid modificri cardio-pulmonare fiziologiceResuscitarea NN se axeaz aproape n ntregime pe managementul respiraiei, nu pe cel cardiac

SEMNE VITALE NORMALE la NN:

Greutate (kg) AV (bti/min) FR (bti/min) TA sistolic (mmHg)

TA medie (mmHg)

3 kg(NN la termen)

> 100 (100 180) 40 - 80 60 70 45 - 55

< 3 kg(prematur)

> 100 (100 180) 40 - 80 40 - 60 35 45

ftul prezintvasoconstriciearterialfluxul sanguin

TRANZIIA DE VIAA FETAL LA VIAA EXTRAUTERIN n uter, ftul este dependent de placent, ca organ prin care se face

schimbul de gaze

toate alveolele sunt pline cu lichid pulmonar fetal

Canalularterial aort

fluxul sanguinpulmonar estediminuat

fluxul sanguin esteuntat la nivelulductului arterial

untarea sngelui prin ductul arterial de la plmni, nainte de natere

plmn

Arterapulm.

plmn

cord

Imediat dup natere:plmnii se expansioneaz cu aer lichidul pulmonar fetal prsete alveolele, la

primele respiraii

Lichpulm fetal

Aer

AerAer

Lichidul nlocuit de aer n alveole

primarespiraie

urmt.respiraii

a 2-arespiraie

primele respiraii sunt cruciale pt

stabilirea unei

ventilaii eficiente

Dup natere:arteriolele pulmonare se dilat fluxul sanguin pulmonar crete

Vasoconstricie pulmonar naintede natere

Vasodilataie dup natere

Dilatarea vaselor sanguine pulmonare la natere

Fluid n alveole

O2 n alveole

Dup natere:Nivelul sanguin de O2 crete

ductul arterial se contract i

Canal ul arterial care se nchide

Snge bogat n O2 n aort

se contract i sngele curge prin

plmni pentru a se ncrca cu O2

Oprirea fluxului prin canalul arterial dup natere, pe msur ce sngele curge preferenial spre plmni

Arterapulm.

plmn plmn

cord

La cteva secunde dup natere, apar urmtoareleschimbri majore:lichidul din alveole este resorbitse produce vasoconstricia arterei i venei ombilicalese produce vasodilataia vaselor din esutul pulmonar

ELIMINAREA LICHIDULUI PULMONAR FETALELIMINAREA LICHIDULUI PULMONAR FETALeste mbuntit de prezena travaliului naintea naterii facilitat de respiraii iniiale eficiente afectat de:

apnee la natere, fr expansiune pulmonar respiraii ineficiente, superficiale

untul fetal prin ductul arterial mai persist nc 15 ore dup natere.

hipoxemia i acidoza

vasoconstricie

redeschiderea untului= persistena circulaiei fetale

rolul resuscitrii = facilitarea primelor respiraii, mbuntirea oxigenrii i corectarea acidozei

FUNCIA CARDIAC I MECANISMELE COMPENSATORII N ASFIXIE

rspunsul iniial vasoconstricie a paturilor vasculare de la nivelul

plmnilor, intestinului, rinichilor i pielii pentru a redistribui fluxul sanguin ctre inim i creier

efecte tardive funcia miocardic poate fi afectat, debitul cardiac

scade i pot aprea leziuni organice

MODIFICRI N TIMPUL TRANZIIEI:

1) ventilaie insuficient, blocare a cilor aeriene sauambele

2) pierdere excesiv de snge sau contractilitate cadiacslabslab

3) vasoconstricie susinut a arteriolelor pulmonare

SEMNE CLINICE ALE UNUI NN COMPROMIS:

cianoz

bradicardie

tensiune arterial sczut tensiune arterial sczut

creterea efortuluirespirator

tonus muscular sczut

Rspunsul clinic al NN la:

hipoxie

hipotermiehipotermie

hipoglicemie

RSPUNSUL la HIPOXIE

asfixia in utero sau intrapartum

apnee primar sau apnee secundar

SAU respiraiile pot s fie prezente, dar s nu asigure o ventilaie adecvat

APNEEA PRIMAR

tentative rapide de a respira

respiraiile se oprescAV scadeAV scade

TA este de obicei meninut la valori normale rspunde la stimulare simpl i oxigenare

respiraiile se opresc

APNEEA SECUNDAR

Apnee primar

Apnee secundar

oprescAV scade TA scadenici un rspuns

la stimulare

Modificrile frecvenei cardiace i tesiunii arteriale n timpul apneei

timp

TA

AV

timp

BRADICARDIA ESTE PRINCIPALUL

INDICATOR AL HIPOXIEI!

RSPUNSUL la HIPOTERMIE

-NN nu este capabil de a-i menine temperatura corpului la 36,5 37C-NN pierde uor cldur pt c:

are tegumente subiriare esut celular subcutanat slab reprezentatare suprafa corporal mareare esut celular subcutanat slab reprezentatare suprafa corporal mareare rat mare de metabolismprezint imaturitatea centrilor termoreglrii este ud de lichid amnioticeste expus unui mediu ambiant mai rece dect temperatura uterin

NN pierde cldur prin:conducieconvecieevaporareradiaieradiaie

NN nu poate genera cldur prin tremor

scderea temperaturii

1. acidoz metabolic2. crete rata metabolismului

cu eliberare de norepinefrin

prin: metabolismul grsimii brune vasoconstricie metabolism anaerob

utilizarea glucozei hipoglicemie

crete consumul de O2 hipoxemie i hipoxie

vasoconstriciepulmonar

unt dreapta - stnga metabolism anaerob acumulare acid

lactic nrutirea untului

Unele studii arat c hipotermia poate avea un efect protectiv la NN cu asfixie. S-a ncercat hipotermia

selectiv nu exist dovezi solide!

recomandarea curent = EVITAREA hipotermiei la NN

RSPUNSUL la HIPOGLICEMIE

La NN, hipoglicemia este definit:< 40 mg/dL dac are > 2,500 kg< 30 mg/dL dac are < 2,500 kg

-intrauterin, ftul stocheaz glucoz sub form de glicogen i are o capacitate de a transforma glicogenul n glucoz -de aceea, cererea energetic a ftului prin transferul transplacentar de glucoz i aminoacizi-la tierea cordonului ombilical, NN nu mai primete glucoz de la mam i va descompune glicogenul n glucoz

FACTORI ce influeneaz NEGATIV capacitatea de meninere normal a glicemiei la NN

DEPOZITE INADECVATE DE GLICOGEN

HIPERINSULINEMIE

grupuri cu risc crescut:NN prematuriNN mici pt vrsta gestaional

HIPERINSULINEMIE

UTILIZARE CRESCUT A GLUCOZEI

grupuri cu risc crescut:NN din mam diabeticNN mari pt vrsta gestaional

grupuri cu risc crescut:toi NN bolnavi: infecie, oc, b. respiratorii, b.cardiace, hipotermie, hipoxie

SEMNE de HIPOGLICEMIE:tremurturiiritabilitatehipotonieletargieplns slabhipotermiesupt slab

NN cu RISC de hipoglicemie:NN prematuri < 37 sptNN mici pt vrsta gestaionalNN din mame diabeticeNN mari pt vrsta gestaionalNN supui unui stress detres supt slab

coordonare slabtahipneecianozapneeconvulsii

NN supui unui stress detres resp., hipoxie, oc, hipotermie, sepsis, b. cardiacNN expui la anumite medicamente primite de mam: -simpatico-mimetice, -blocante, clorpropamid, diuretice tiazidice, antidepresive triciclice n trim. III

Anticiparea resuscitrii la NN

sarcin sub 35 sptmniprezentaie anormal

sarcin multiplsarcin multiplafeciuni fetale detectate antenatal

Indicatori pentru resuscitare la NN:prematur: imaturitate pulmonar + susceptibilitate la hipotermieprezena meconiului n lichidul amnioticmedicamente sau droguri luate de mam (sevraj al NN) abruptio placentaeplacenta previaplacenta previatraumatismhernie diafragmaticmeningomielocelgastroschizis, omfalocelatrezie coanal bilateralsdr. Pierre-Robin

FR indicaie de resuscitare a NN:vrst gestaional sub 23 sptmnigreutate sub 400 g

anencefalie confimattrisomia 13 confimattrisomia 13 confimattrisomia 18 confimat

DE DISCUTAT, modificri specifice:

aspirarea meconiuluiaspirarea meconiului

anomalii anatomice

ASPIRAREA MECONIULUIprezena meconiului n lich amniotic = semn de stress intrauterin

risc de aspiraie pulmonar

De urgen, aspirarea cavitii bucale i a nazo-faringelui precoce, nc de cnd NN este la nivel

perineal

Imediat, dup natere, Imediat, dup natere, cldur radiant

Indicaii ale IOT i aspirarea traheei: detres respiratorie sau apnee hipotonie muscular AV sub 100 bti/min

cu aspiratorul pentru meconiu conectat

directla sonda

endotraheal

aspirarea ideal a meconiului = cu sonda endotraheal conectat direct la aspirator nu este la fel de eficient aspirarea dac introducem sond de aspiraie pe sonda endotraheal!

presiunea de aspiraie trebuie s fie aprox. 100 mmHgpresiunea de aspiraie trebuie s fie aprox. 100 mmHg

dac este nevoie, se reintubeaz i se aspir din nou pn la clarificarea meconiului ( de obicei, sunt destule 2 intubri/reintubri)

se continu cu paii resuscitrii NN

ANOMALII ANATOMICE

Dac este cunoscut prenatal diagnosticul de hernie diafragmatic, atenie la ventilaia pe

masc i balon determin distensia

stomacului, accentund

NN cu meningomielocel se poziioneaz n decubit ventral sau lateral (nu n

decubit dorsal se accentueaz presiunea la niv.

defectului). Resuscitarea, dac stomacului, accentund detresa respiratorie

defectului). Resuscitarea, dac necesit, se va face n aceste poziii! Defectul spinal se va pansa cu ser fiziologic steril cldu i acoperi etan cu

tegaderm.

NN cu sdr Pierre Robin

se intubeaz (dificil) pentru a unta

obstrucia

NN cu atrezie coanal bilateral se

diagnosticheaz cu o sond introdus prin

narine i care nu ajunge n nazo-faringe. Se va intuba oro-traheal, dac e nevoie.

atrezie coanal

brbie mic

limb mare

1. precauiuni universal2. scutece uscate i calde3. cldur radiant, mas de resuscitare prenclzit4. aspirator, sonde de aspiraie5. mti adaptate ca dimensiuni6. balon de 400 i 750 ml

Echipament minim pentru resuscitare la NN:

6. balon de 400 i 750 ml7. laringoscop cu lam dreapt, de dimensiuni 0 i 18. sonde de intubaie endotraheal, ( = 2,5; 3; 3,5), mandrene 9. fixator de sond endotraheal10. aspirator pentru meconiu11. bisturiu pentru sectionarea cordonului ombilical, catetere

ombilicale (de 3,5 F sau 5F)12. medicaie

PIRAMIDA INVERSAT frecvena manevrelor de resuscitare NN, fr meconiu n lich. amniotic

uscai, nclzii, aspirai, stimulai

oxigen

managementul cii respiratoriimasc i balon

Majoritatea NN rspund la

manevre simple de resuscitare!

masc i balonIOT

compresiunitoracice

medicaie

USCAINCLZII

POZIIONAIPOZIIONAISTIMULAI

HIPOTERMIA

prevenirea pierderilor de cldur prin:prenclzirea slii de natereuscarea imediat, dup natere

USCAINCLZII

naterenvelirea cu un scutec cald plasarea sub o surs de cldur radiant, pe masa de resuscitare prenclzit, dac e nevoie de resuscitare

POZIIA- n decubit dosal sau lateral- permeabilizarea cii aeriene superioare prin uoar extensie a capului, plasarea unui sutec sub umeri i aspirarea gurii i nazo-faringelui

POZIIONAI

poziia de adulmecarealinierea faringeluiposterior, laringelui iposterior, laringelui itraheei

Se aspir nti gura,apoi nasul.

Aspirarea

( G naintea lui N)

Stimularea tactil

manevrele de uscare i nclzire reprezint manevre de stimulare a respiraieistimulare tactil la nivelul spatelui sau tlpilor

STIMULAI

manevrele viguroase vor fi evitate!dac NN nu prezint respiraii spontane eficiente dup o scurt perioad, se trece la suportul respirator

Metode acceptatede stimulare

Metode periculoase de stimulare:

lovirea spateluicompresia cavitii toraciceflexia forat a coapselorflexia forat a coapselorpe abdomendilatarea sfincterului anal comprese sau bi cu apfierbinte sau recescuturarea, zdruncinarea

Marea majoritate a NN prezintrespiraii spontane eficiente dupmanevrele de tergere, nclzire,manevrele de tergere, nclzire,

stimulare!

Evaluarea nou nscutului

scor Apgar (NU selecteaz copiii care au nevoie de resuscitare)

evaluare respiraie micri

respiratorii prezente, ample, simetrice

evaluare cardiac FC

culoare tegumente cianoz paloare

tonus muscular(NU selecteaz copiii care au nevoie de resuscitare)

resuscitare) simetrice FR gasping

resuscitare)

= indicatori de hipoxie necesit monitorizareDac:

efortul respirator = mare, ineficientAV < 100/mincianoz central

se nceperesuscitarea NN

Etapele resuscitrii NN

A. Managementul cilor respiratorii

decubit dorsal/lateral cu capul n poziie neutrscutec rulat sub umeriscutec rulat sub umeriaspirarea nazofaringian imediat, indicat doar n prezena de meconiu vscos la NN neviguroi

B. Respiraia

1) administrare de O2

2) ventilaie cu masc i balon2) ventilaie cu masc i balon

3) intubaie orotraheal

1) administrare de O2 n flux liber - dac NN respir,dar prezint cianoz central

- pe masc

- pe tubulatur

nclzit i umidificat (dac se administreaz mai mult de cteva minute)

debit aprox. = 5 l/min

concentraie de O2 suficient pentru ca NN s devin rozO2

2) ventilaie cu masc i balon

-balon auto-gonflabil cu valvde suprapresiune

- mti cu: margini: capitonate sau

necapitonate form: rotund sau

form anatomic dimensiuni: mici sau mari

masca trebuie sacopere

vrful brbieigura

nasul

corect

incorectprea mare prea mic

testarea unui balon autogonflabil: exercit presiune la nivelul minii? manometrul de presiune opereaz? se deschide valva de suprapresiune?

poziionarea balonului imtii la nivelul feei:

nu se apas masca pe fanu se sprijin degetele sau priale minilor pe ochii copilului

nu se apas pe gt (trahee)

etaneizarea bun a mtii pefa:fa:

esenial pentru realizarea uneipresiuni pozitive

necesar pentru ca balonul s se expansione

necesar pentru a realiza inflaiaplmnilor cnd balonul estecomprimat

ct de tare se comprim balonul: ventilaii iniial lente, cu timp inspirator prelungit

o ridicare + coborre a toracelui observabile

zgomote respiratorii audibile bilateral

ameliorarea coloraiei i AV hiperfinflaia plmnilor: dac pare s aib o respiraiefoarte adnc: se folosete o presiune prea mareexist pericolul producerii unui pneumotorace frecvena ventilaiilor: 40 - 60 de ventilaii/minut- se numr cu voce tare pentru a menine frecvena

ventilaie..........................doi..............................trei........................ventilaie...comprim.........................las.............................las......................comprim...

toracele nu se expansioneazadecvat - cauze posibile:1. etaneizare neadecvat se

reaplic masca pe fa2. cale aerian blocat se repoziioneaz capul, se verificprezena secreiilor, se aspir

3. nu e destul presiune se crete presiunea pn cnd existo ridicare i coborre uoar a toracelui; luai n considerareintubaia endotraheal4. echipament care nu funcioneaz se verific sau se nlocuiete balonul

continuarea ventilaiei pe masc i balon: se introduce o sondoro-gastric pentru a mpiedica distensiagastric

distensia gastric poateridica diafragmul, ridica diafragmul, mpiedicnd expansiuneatotal a plmnilor

regurgitarea i aspiraia sunt posibile

dac starea NN nu se mbuntete:

semne de mbuntire:creterea AVmbuntirea coloraieirespiraii spontane

cei mai muli NN rspund prin creterea FC n 30 secunde de la iniierea ventilaiei

dac starea NN nu se mbuntete:se verific O2, balonul, etaneizarea i presiuneaeste micarea toracelui adecvat?se administreaz O2 100%

apoi, se ia n considerare intubaia endotrahealse verific zgomotele respiratorii; este posibil un pneumotorace

ventilaie cu presiune pozitiv

AV sub 60/min AV peste 60/min

ventilaie cu presiune pozitivcompresiuni toracice

IOT se ia n considerare cnd e nevoie!

3) intubaia orotraheal - indicaii

a. ventilaia pe masc i balon prelungit i ineficientb. necesitatea unei ventilaii prelungitec. aspiraie traheal (meconiu)d. necesitatea compresiunilor toraciced. necesitatea compresiunilor toracicee. necesitatea administrrii de Adrenalin f. indicaii speciale: prematuritatea, administrarea de

surfactant, hernia diafragmatic

ECHIPAMENTE necesare IOT:

sonde endotraheale:vrsta G gestaional (kg) (mm)

sub 28 S. sub 1 2,528 34 S. 1 2 334 38 S. 2 3 3,5

... i stpnirea

tehnicii!

34 38 S. 2 3 3,5peste 38 S. peste 3 4

mrimea lamei (preferabil dreapt):

nr 0 pentru prematurinr 1 pentru NN la termen

NUmicare debasculare!

Semne ale poziiei corecte a sondei endotraheale: toracele se ridic la fiecare respiraie zgomote respiratorii prezente n ambele cmpuri

pulmonare fr distensie gastric la ventilaie

condens de vapori n interiorul sondei n timpul condens de vapori n interiorul sondei n timpul expirului

monitorizarea CO2

C. Suportul cardiovascular

aprecierea FC = prin auscultaie la nivelul apexului sau prin palparea bontului ombilical

compresiuni toracice

Compresiuni toracice la NN cresc temporar circulaiatrebuie s fie nsoite de ventilaie

comprim cordul pe coloanavertebral

cresc presiunea intratoracic determin circulaia sngele ctre organele vitaleorganele vitale

POZIIA:

presiune pe treimea inferioar a sternului

se evit apendicele xifoid

stern

Linia intermamelonar

aria de compresiuniapendicexifoid

se vor iniia dac FC < 60/minut n ciuda uneiventilaii adecvate, timp de 30 secunde

frecventa compresiilor = cel puin 90/min

raport compresii : ventilaii = 3:1

Compresiuni toracice la NN

raport compresii : ventilaii = 3:1

se verific FC dup 30 secunde

TEHNICA compresiunilor toracice:

tehnica policelui (preferat)= mai puin obositoare i control mai bun al profunzimii compresiilor tehnica celor dou degete = tehnica celor dou degete = mai uoar cu un singur salvator. Mai bun pentru mini mici. Permite accesul la ombilic pentru medicaie.

CORECT INCORECT INCORECT

- sunt necesare 2 persoane:

o persoan comprimtoracele

o persoan continu ventilaia

se deprim sternul cu o treime din diametrul

antero-posterior al toracelui

1/3

durata compresiei mai scurt dect durata eliberrii de sub compresie

degetele nu pierd contactul cu toracele la decomprimare!

Complicaii poteniale:ruptura hepaticfracturi costale

D. Medicaiarar indicat n resuscitarea la NNutilizat doar dac FC < 60/minut, n ciuda unei ventilaii eficiente i a compresiunilor toracice corect efectuatecorect efectuateadministrare de regul pe un cateter ombilical

Medicaia

Adrenalin

Fluide de umplere volemicFluide de umplere volemic

Bicarbonat de sodiu

Adrenalina

Dac FC < 60/minut sau puls absent, dup 60 secunde :30 sec de ventilaie asistat i 30 sec de compresiuni toracice i ventilaie eficient

NU este indicat naintea restabilirii ventilaiei

crete fora i frecvena contraciilor cardiacevasoconstricie perifericse poate repeta fiecare doz la interval de 3-5 min

NU este indicat naintea restabilirii ventilaiei adecvate!

Doz = 0,01 -0,03 mg/kg iv, diluie = 1:10.000Ci de administrare:

pe sonda endotrahealpe vena ombilical

rspuns inadecvat la Adrenalin (FC < 60/min)

se verific eficacitatea :ventilaieicompresiunilor toraciceIOT

se ia n considerare posibilitatea existenei:hipovolemieiacidozei metabolice severe

IOTadministrrii Adrenalinei

ser fiziologic

Fluide de umplere volemic:

SF = recomandat- doza = 10 ml/kg- rata = n 5 10 min- de obicei, pe v. ombilical

soluie Ringer lactat

snge O-negativ

Semne ce indicreexpansionareavolemic:

creterea TA puls bine btut atenuarea palorii

Bicarbonat de sodiu

- dac hipovolemia persist: se repet administrareade volum-expanderi

- apoi, se administreaz bicarbonat de sodiu pentrususpiciunea existenei acidozei metabolice

Doz = 1 - 2mmol/kg (4 ml/kg din sol. 4,2%, preferat)

Rata administrrii = 1mEq/kg/min

Cale de administrare preferat: v. omilical (ntoarcere venoas bun)

Naloxona- indicat n depresia respiratorie persistent la NN provenit de la o mam ce a primit opioide nainte de natere (cu 3 4 ore)-se administreaz dup ce ventilaia cu presiune pozitiv a determinat apariia unui ritm cardiac eficient (FC >100/min)100/min)

Doza = 0,1mg/kg iv, im, endotraheal, sc

- poate provoca sindrom de sevraj la copiii provenii din mame dependente de droguri

Glucoza

- hipoglicemia crete riscul de sechele neurologice la NN resuscitai- monitorizarea glicemiei!- tratarea eficient a hipoglicemiei confirmate administrare de glucoz

HIPOGLICEMIE = < 40mg/dL, pentru NN la termen > 2,5 kg

< 30mg/dL, pentru NN prematur < 2,5 kg

administrare de glucoz

Doz = 2 4 ml/kg, din Glucoz 10%

- concentaii mai mari sunt de evitat (hiperosmolaritate)- repetarea glicemiei la 10 20 min dup administrare

Dopamina

-recomandat doar dac exist semne de oc i au fost folosite fluide de reumplere vascular

Doz = 5 20 g/kg/min

Controlul temperaturii - HIPERTERMIA

- NN provenii din mame febrile (t > 38C) risc crescut de depresie respiratorie, convulsii neonatale, paralizie cerebral- asocierea hipertermiei cu ischemia = risc crescut de injurie cerebral

- hipotermia moderat se asociaz cu bradicardie i creterea TA- hipotermia sever (< 33C) poate cauza aritmii, sngerri, tromboze, sepsis

Controlul temperaturii - HIPOTERMIA

sngerri, tromboze, sepsis - hipotermia terapeutic dup resuscitare nu se practic de rutin (studii pentru confirmarea eficienei)

RESUSCITARE NNse verific eficacitatea :

ventilaieicompresiunilor toraciceIOTadministrrii adrenalinei

se ia n considerare posibilitatea existenei :hipovolemieiacidozei metabolice severeacidozei metabolice severe

posibilitatea existenei: pneumotorace hernie diafragmatic boal congenital de cord

se ia n considerareoprirea resuscitrii

FC sub 60/min puls absentsau

Managementul post-resuscitare

meninerea glicemiei

managementul termic hipertensiunepulmonar

echilibrul acido-bazicpulmonarpneumonie, aspiraie,infeciehTAmanagementul fluidelorconvulsii, apneeprobleme ce in de alimentaie

Managementul post-resuscitare laNN PREMATURI

management termicplmni imaturihemoragie intracranianhemoragie intracranianhipoglicemieenterocolit ulcero-necroticleziune secundar administrrii prelungite de oxigen

DE REINUT!

1. existena materialelor pentru resuscitare NN n orice departament de urgen

2. istoric prenatal i maternal cunosut3. piramida inversat a resuscitrii NN4. uscai, nclzii, poziionai i stimulai4. uscai, nclzii, poziionai i stimulai5. aspiraia meconiului din cavitatea bucal i nasul

NN la perineu, iar dac NN nu devine viguros: aspiraia pe sonda endotraheal

6. transportul NN la o unitate de terapie intensiv neonatal

NTRERUPEREA resuscitrii la NN:= la 15 minute de asistol, fr

nici un semn de restabilire anici un semn de restabilire acirculaiei