PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

CANCERUL BRONHO-PULMONAR

Clasificare

Cancerul bronho-pulmonar (CaBP) îşi are originea în 99% din cazuri în epiteliul bronşic. De aceea denumirea sa corectă ar trebui să fie cea de cancer bronşic.

Clasificarea CaBP se face pe criteriu histopatologic.

4 tipuri histologice = 95% din cazuri

În funcţie de particularităţile evolutive şi terapeutice, aceste 4 tipuri histologice sunt grupate în 2 categorii:

Cancerul microcelular (cu celule mici, „în bob de ovăz”, oat cella) (CMC) 15%

Cancerul non-microcelular (CNMC) 80%

CMC Tip histologic nediferenţiat Evoluţie rapidă Metastazare precoce, explozivă.

CNCM Evoluţie locală mai lentăPutere metastazantă mai mică3 tipuri histologice (în ordinea frecvenţei):

1.Cancerul epidermoid

2.Adenocarcinomul (carcinomul cilindrocubic)

3.Cancerul nediferenţiat cu celule mari (macrocelular)

Epidemiologie

Incidenţă maximă: 55-65 ani. Raportul B/F=10:1 în anii 1970, astăzi < 2:1, proporţional cu răspândirea

fumatului în rândul femeilor.În civilizaţiile de tip occidental, cancerul

bronho-pulmonar dă mortalitatea oncologică cea mai mare la bărbat. La femeie este devansat numai de cancerul mamar şi la egalitate cu cel uterin.

Etiologie

1.Factori exogeni: Fumatul: aproape 90% din CaBP Carcinogenii industriali: beriliumul,

uraniul, radonul şi azbestul.2.Factori endogeni: TBC pulmonară: 20% din CaBP în

zonele de fibroză post-tuberculoasă = carcinoame de cicatrice (scar carcinoma)

BPOC: fumatul = factor etiologic comun.

Riscul relativ (RR) de CaBP creşte de 13 ori la fumătorii activi şi de 1,5 ori la cei pasivi.

Riscul se corelează direct cu numărul de ţigări fumate şi durata fumatului.

Cei care au fumat <20 ţigarete/zi si renunţă la fumat ajung la un RR egal cu al nefumătorului abia după 13 ani

Cei care au fumat > 20 ţigarete/zi păstrează permanent un RR > decât al nefumătorului.

Dacă marii fumători renunţă după > 20 de ani de fumat, riscul cancerului CaBP se păstrează egal cu al fumătorilor activi pe tot timpul vieţii.

Tablou clinic

În momentul diagnosticului 10-25% din CaBP = asimptomatice.

Aceasta demonstrează nevoia unei strategii active de a depista boala într-un stadiu incipient, terapeutic util, în rândul populaţiei asimptomatice cu risc (screening).

Debutul De obicei insidios schimbarea caracteristicilor tusei spute hemoptoice repetate jenă toracică unilaterală sindrom de impregnare neoplazică (anorexie,

scădere ponderală progresivă majoră, transpiraţii

profuze, subfebrilitate, fatigabilitate). Mai rar acut mascat de afecţiuni intercurente manifestări ale metastazelor cerebrale,

osoase sau limfatice deja instalate.

Orice bărbat > 40 ani, fumător, care îşi schimbă caracterul tusei trebuie suspicionat de CaBP până la proba contrarie!

CaBP trebuie suspectat la orice fumător de peste 40 ani cu o afecţiune toracică de natură neclară.

În perioada de stare tabloul clinic este determinat de:

Dezvoltarea intrabronşică a tumorii Invazia loco-regională Apariţia metastazelorSecreţia de către celulele neoplazice a

unor substanţe cu acţiune asemănătoare hormonilor care determină sindroamele paraneoplazice.

Sindromul respirator produs prin dezvoltarea intrabronşică a tumorii:

Tusea: precoce în > 90% din cazuri, chinuitoare, uneori neproductivă, dar adesea însoţită de expectoraţie hemoptoică sau hemoptizie propriu-zisă

Durerea toracică unilaterală, de intensitate moderată (jenă).

Dispneea cu weezing sau stridor apare tardiv.

Pneumonii repetate în teritoriul tributar bronşiei afectate.

Sindromul de extensie loco-regională poate include:

Disfagie prin compresia esofagului. Edem „în pelerină”, cu circulaţie

colaterală toracică (invazia venei cave superioare).

Disfonie (pareza nervului recurent). Revărsate pleurale sau pericardice. Insuficienţă respiratorie (compromiterea

hematozei prin volumul tumoral, invazie pleurală sau prin interesarea nervului recurent şi pareza diafragmului).

Sindroamele determinate de metastaze Ganglionare Hepatice Osoase Cerebrale Suprarenale

Prezente încă din momentul diagnosticului

-aproape în toate cazurile de CMC

-în 20 % din CNMC.

Sindroamele paraneoplazice = disfuncţiile organice nelegate de prezenţa mts, care pot preceda, însoţi sau urma diagnosticul cancerului şi care dispar odată cu rezecţia tumorii şi reapar odată cu recidiva.

Formă clinică particulară: sindromul Pancoast-Tobias = cancerul apexului.

În această localizare, tumora implică:Plexul brahialPleura parietalăCorpii vertebrali cu care vine în raport

directPrimele 3 coasteLanţul simpatic paravertebralGanglionul stelat (ganglionul simpatic

inferior).

Tabloul clinic se caracterizează prin:• Durere intensă, asociată cu parestezii,

care iradiază spre gât şi cap şi/sau în axilă, spre marginea internă a scapulei şi pe traiectul nervului cubital (marginea internă a membrului superior şi ultimele 2 degete).

• Pierderea forţei şi, ulterior, atrofia muşchilor intrinseci ai mâinii.

• Ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie (semnul Claude-Bernard-Horner) şi anhidroza feţei.

Semnul Claude-Bernard-Horner

Investigaţii paraclinice

1. Radiografia toracică standard completată cu radiografia cu raze dure (150 KV şi 15-20 mA) poate evidenţia

TumoraAdenopatiile Complicaţiile locale(hiperinflaţie zonală în

cazul obstrucţiilor bronşice parţiale şi atelectaze în cazul celor totale, pneumonii retrostenotice, pleurezii etc).

Din punct de vedere radiologic s-au descris trei forme de CaBP:

• Forma centrală (hilară) = tumora localizată pe bronşia primitivă sau lobară, până la bifurcaţia segmentarelor.

• Forma intermediară = tumorile dezvoltate pe bronşiile segmentare.

• Forma periferică = tumorile dezvoltate în aval de bronşiile segmentare.

Forma centrală (hilară)

Imaginea radiologică este cea de hil mărit ca dimensiuni şi intensitate, cu prelungiri dendritice spre parenchim.

Adenopatia este precoce, dar frecvent este greu vizibilă datorită suprapunerii peste umbra arterei pulmonare.

Raportul prevalenţei tumorilor centrale faţă de cele periferice este de 3:1.

Forma intermediară

Se defineşte ca o opacitate rotundă, omogenă, adesea cu prelungiri liniare în parenchimul vecin, dar separată de umbra hilară printr-un spaţiu radiotransparent.

Forma periferică poate fi Unică Multiplă

Tumoră unică: Nodulară (“în monedă”, coin lesion) Cavitară (cu ramă groasă, variabilă de la

o examinare la alta)

Tumori multiple (imagini radioopace similare celor date de bronhopneumonie) = cancer bronho-alveolar (adenocarcinom)

2. Tomografia computerizată (CT) este utilizată pe scară largă în:– CMC pentru iniţierea şi evaluarea răspunsului

la chimioterapie– CNMC pentru evaluarea preoperatorie

(adenopatiile mediastinale, invazia pleurală, metastazele abdominale sau cerebrale).

3. Bronhoscopia cu fibre optice, însoţită obligatoriu de recoltarea de material pentru examenul morfopatologic, este necesară pentru precizarea tipului histologic şi stadializarea tumorii. Recoltarea ţesutului neoplazic se poate face prin:

• Brosaj bronşic

• Biopsie bronşică

• Biopsie pulmonară transbronşică

• Lavaj bronhoalveolar.

4. Toracotomia şi/sau mediastinoscopia sunt necesare în:

CMC cu evoluţie centrală, spre mediastin

şi mai puţin endobronşicăPentru aprecierea rezecabilităţii

ganglionilor hilari şi mediastinali.

Diagnosticul precoce (screening)

Screening-ul se adresează populaţiei asimptomatice, dar cu risc ridicat, în scopul de a depista boala precoce, în stadiul în care ea mai poate beneficia de tratament.

Scopul urmărit este deci scăderea mortalităţii prin cancer CaBP.

Din păcate, la ora actuală, pe plan mondial, nu s-au precizat criteriile de definire a

populaţiei cu risc crescut nu există consens asupra mijloacelor

diagnostice recomandate.

Cu titlu orientativ, populaţia de risc pentru CaBP poate fi definită (Mayo Clinic):

• Vârsta peste 50 ani• Fumător activ peste 20 pachete-an• Fost fumător peste 20 pachete-an,care a

renunţat la fumat de mai puţin de 10 ani.

Metoda de screening care pare să câştige teren este CT cu doză mică de iradiere, efectuată anual.

Stadializare

Clasificarea stadială a CaBP se face după sistemul internaţional T N M:

Tumora primară = TMetastaze ganglionare = NMetastaze la distanţă = M

T

• To – nu există dovezi ale existenţei tumorii primare .

• Tx – tumoră atestată prin prezenţa celulelor maligne în secreţiile bronho-pulmonare, dar neconfirmată de vreo altă investigaţie.

• T1 – tumoră cu diametru maxim ≤3 cm fără semne de invazie.

• T2 – tumoră cu oricare din următoarele caracteristici:

• Diametru maxim >3 cm

• Invadează pleura viscerală

• Asociază atelectazia sau pneumonia obstructivă (poststenotică) care se extind spre hil, dar nu prind întreg plămânul

• Invadează bronşia principală, dar nu se apropie de carină la mai puţin de 2 cm.

• T3 – tumora, indiferent de mărime, posedă oricare din următoarele caracteristici:

• Invadează peretele toracic, diafragmul, pleura mediastinală sau pericardul

• Asociază atelectazia sau pneumonia obstructivă ce cuprinde întreg plămânul

• Invazia bronşiei primitive până la mai puţin de 2 cm de carină (care rămâne însă indemnă).

• T4 – Tumora, indiferent de mărime, are oricare din următoarele caracteristici:

• Invadează mediastinul, marile vase, carina, traheea, esofagul sau corpii vertebrali

• Asociază revărsatul pleural sau pericardic

• Asociază noduli tumorali sateliţi în acelaşi lob pulmonar în care îşi are sediul tumora primitivă

N

• Nx – Ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi• No – Nu există metastaze în ganglionii

regionali• N1 – Metastaze în ganglionii peribronşici

sau/şi cei hilari ipsilaterali• N2 – Metastaze în ganglionii mediastinali

ipsilaterali şi/sau subclaviculari• N3 –Metastaze în ganglionii hilari sau

mediastinali controlaterali, în ganglionii supraclaviculari sau scaleni

M

• Mx – Nu pot fi evaluate metastazele la distanţă

• Mo – Nu există metastaze la distanţă

• M1 – Prezenţa metastazelor tumorale

Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III a

Stadiul III b

Stadiul IV

Orice T Orice N

M1

Evoluţie şi prognostic

În momentul diagnosticului:• 20 % din CaBP sunt încă localizate. Ele permit o

supravieţuire la 5 ani de 30 % pentru bărbaţi şi 50 % pentru femei, procente rămase constante de peste 20 de ani, în ciuda progreselor terapeutice făcute.

• 25 % din cazuri prezintă metastaze în ganglionii loco-regionali.

• 55 % prezintă metastaze la distanţă.

• CNMC rezecabil este grevat de o mortalitate post-operatorie de 3-5 % în funcţie de extensia rezecţiei practicate. Supravieţuirea la 5 ani este de 30%, iar la 10 de 15%.

• Istoria naturală a CMC nu este mai lungă de 6-17 săptămâni. Chimioterapia (grevată de o mortalitate de 5%), prelungeşte supravieţuirea medie la 40-70 săptămâni. Procentul vindecărilor este de 15-25% în stadiul limitat si 1-5% în stadiul extensiv.

Tratament

În faţa CaBP opţiunea terapeutică depinde de 3 parametri:

• Tipul histologic (CMC / CNMC)

• Stadiul TNM

• Starea generală a pacientului.

1.Tratamentul CNMC Tratamentul chirurgical = de elecţie.

Chirurgia radicală este însă posibilă doar în stadiul I si II (doar dacă prezintă mts numai în ggl peribronşici şi hilari de aceeaşi parte = N1).

Radioterapia (eventual + chimioterapie):

1. stadii avansate de boală2. cei care refuză intervenţia chirurgicală 3. cei a căror stare precară face imposibil

tratamentul chirurgical.

Tratamentul CMC

CMC se pot divide în privinţa indicaţiilor terapeutice în 2 categorii:

Boala limitată la un torace, care poate fi cuprinsă într-un singur portal radioterapeutic.

Boala extinsă, care prezintă deja 1. Mts la distanţă (M1) 2. Mts în ganglionii supraclaviculari (N3)3. Invazie pleurală.

Boala limitată: radioterapie secvenţială în 4 etape separate prin pauze de 1-2 săpt:

1. iradierea jumătăţii superioare a corpului (inclusiv a cutiei craniene, deoarece 10% din CMC nou diagnosticate = mts cerebrale)

2. iradierea loco-regională toracică3. iradierea tumorii (de supraimpresiune) 4. iradierea jumătăţii inferioare a corpului.

Asocierea chimioterapiei creşte rata supravieţuirii.

Boala extinsă: rezultatele cele mai bune se obţin cu ajutorul polichimioterapiei la pacienţii

cu stare generală bună fără pierdere ponderală semnificativă.

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR (TEP)

Definiţie

TEP = obstrucţia acută a unei artere pulmonare printr-un tromb, determinând ischemia parenchimului pulmonar tributar.

TEP care are drept consecinţă consolidarea hemoragică a parenchimului pulmonar, adesea urmată de necroză locală = infarct pulmonar.

Epidemiologie

• Incidenţa reală a TEP este greu de estimat, dat fiind că diagnosticul clinic este pus doar în 10-30% din cazurile în care acesta este identificat necroptic.

• Se apreciază că 1% din totalul deceselor intra-spitaliceşti se datorează TEP.

• TEP este ceva mai frecvent şi are un prognostic mai rezervat la bărbaţi.

• Infarctul pulmonar reprezintă sub 10% din cazurile de TEP deoarece circulaţia colaterală cu origine în arterele bronşice asigură viabilitatea ţesutului pulmonar în ciuda obstrucţiei arterei pulmonare sau ramurilor acesteia.

Etiopatogenie

În peste 95% din cazuri, TEP reprezintă o complicaţie a trombozei venoase profunde a membrelor inferioare (majoritatea cu sediu proximal de vena poplitee).

În restul cazurilor, originea trombului se află în:

• Venele pelvine.

• Cavităţile cordului drept.

Sunt consideraţi factori de risc pentru TEP: Vârsta peste 40 ani Antecedente de trombembolie venoasă Intervenţii chirurgicale care necesită peste 30

minute de anestezie Imobilizare la pat prelungită Accident vascular cerebral Insuficienţă cardiacă congestivă Cancer Fractură de bazin, femur sau tibie Obezitate Sarcină sau naştere recentă Tratament cu estrogeni Boli inflamatorii ale colonului Tulburări de coagulare ereditare sau dobândite

Trombul mobilizat din venele membrelor inferioare este antrenat în curentul venos al cavei inferioare, străbate cavităţile cordului drept şi ajunge în artera pulmonară.

Odată ajuns în circulaţia pulmonară, trombul se fixează în 2/3 din cazuri în ramurile arteriale mari (elastice) şi mijlocii (musculare). Studiile necroptice au demonstrat că majoritatea TEP

Sunt multiple Au localizare bilateralăAfectează cu precădere lobii inferiori.

http://www.ajronline.org/content/vol186/issue5/images/large/00_05_0650_01a.jpeg

Obstrucţia ramului arterial pulmonar întrerupe fluxul sangvin către parenchimul irigat, ceea ce produce:

• Consecinţe respiratorii

• Consecinţe hemodinamice în patul arterei pulmonare.

• Consecinţa respiratorie cea mai importantă este apariţia unei arii pulmonare care este ventilată în continuare, dar nu şi perfuzată (spaţiu alveolar mort). În această arie surfactantul dispare după 24-48 ore, ceea ce conduce la colaps alveolar şi atelectazie segmentară. Pe plan clinic se instalează hipoxemia (PaO2 sub 60 mmHg).

• Consecinţa hemodinamică fundamentală este scăderea ariei funcţionale a patului arterial pulmonar. Aceasta implică o creştere a rezistenţei la flux şi, prin urmare, o creştere a presarcinii ventriculului drept. Magnitudinea fenomenelor hemodinamice depinde de

(1) extensia obstrucţiei, adică mărimea şi numărul emboliilor

(2) statusul cardio-pulmonar anterior. Astfel, infarctul pulmonar se produce de regulă la pacienţii cu insuficienţă ventriculară dreaptă sau afecţiune respiratorie cronică preexistentă, la care reţeaua colaterală tributară arterelor bronşice şi ventilaţia alveolară sunt deja parţial compromise.

Tablou clinic

Cel mai obişnuit şi mai semnificativ simptom al TEP este instalarea sau agravarea brutală, aparent inexplicabilă, a dispneei. În general dispneea este tranzitorie, persistenţa ei denotând o ocluzie embolică extinsă.

Alte simptome sugestive dar inconstante sunt:

• Durerea laterotoracică cu caracter pleural

• Durerea sau disconfortul retrosternal (prin distensia arterei pulmonare)

• Tusea

• Hemoptizia (în prezenţa infarctului pulmonar)

• Sincopa

• Transpiraţiile profuze

• Anxietatea.

Examenul fizic al toracelui este adeseori negativ, iar atunci când identifică semne patologice, acestea sunt lipsite de specificitate.

Semnele cardio-respiratorii mai des întâlnite sunt:1.Inspecţia:• Tahipnee• Weezing2.Ascultaţia:• Diminuarea murmurului vezicular• Raluri crepitante în focar• Frecătură pleurală• Galop ventricular drept (zgomot 3)• Accentuarea zgomotului 2 la pulmonară• Suflu sistolic la pulmonară.În prezenţa infarctului pulmonar este prezentă subfebrilitatea

(37,5-38,5ºC).

Diagnosticul de probabilitate al TEP (Wells şi col, 2000): probabilitatea clinică mică dacă punctajul e < 2; intermediară = 2-

6; mare > 6 puncte.

1.Simptome şi semne clinice de tromboflebită profundă = 3 pct

2.Un diagnostic alternativ este considerat mai puţin probabil decât cel de TEP = 3 pct

3.Alura ventriculară peste 100/min. = 1,5 pct4.Imobilizare sau intervenţie chirurgicală în

ultimele 4 săptămâni = 1,5 pct5.Hemoptizie = 1pct6.Cancer (în tratament, tratat în ultimele 6 luni

sau sub tratament paliativ) = 1pct

Diagnostic paraclinic

1.Dozarea D-dimerului

2.Ecg

3.Radiografia toracică

4.Scintigrama de perfuzie şi ventilaţie

5.CT helical

6.Angiografia pulmonară.

Datorită corelaţiei etiologice speciale, concomitent cu investigaţia cardio-respiratorie, de mare utilitate diagnostică este evaluarea venelor profunde ale membrelor inferioare (ecografie, flebografie).

1.Dozarea D-dimerului (produs de degradare a fibrinogenului) furnizează valori crescute în marea majoritate a cazurilor. Deşi cu o sensibilitate satisfăcătoare,

• creşterea concentraţiei d-dimerului este nespecifică (valori crescute apar şi la vârstnici, în sarcină, traumatisme, postoperator, în inflamaţii şi cancer )

• standardizarea diverselor metode de dozare lipseşte încă.

2.Ecg: Evidenţiază adeseori doar tahicardia sinusală. Doar în TEP masiv apar semnele aşa numitului cord

pulmonar acut, de suprasolicitare a ventriculului drept:• Rotaţia orară bruscă, prin dilatarea acută a

ventriculului drept, manifestată prin aspectul S1Q3• Supradenivelarea segmentului ST cu negativarea

undei T în D3, V1• Tulburări de conducere la nivelul ventriculului drept,

cel mai adesea bloc minor de ram drept, cu apariţia undei r’ în D3 şi V1.

Atunci când sunt prezente, aceste modificări sunt tranzitorii (minute-ore) şi de aceea valoarea diagnostică a ECG creşte dacă înregistrarea se face în mod repetat.

Aspect ECG sugestiv pentru cordul pulmonar acut: apariţia undei S în D I, a undei Q şi inversarea undei T

în D III

3.Radiografia toracică este adeseori normală. Absenţa fluxului sangvin în aval de obstrucţia tromboembolică face ca zona respectivă să devină hipertransparentă (prin comparaţie cu zona simetrică a plămânului controlatelal). După cca. 24 ore de la instalarea TEP în aria ischemică pot apare mici opacităţi determinate de atelectaziile segmentare secundare lipsei de surfactant.

Zone de hipertransparenţa pulmonară distal unui TEP central (semnul Westermark)

În cazul infarctului pulmonar poate apare o opacitate triunghiulară, precis delimitată, cu baza placată la pleură (cocoaşa lui Hampton), adesea precedată de instalarea unui mic revărsat pleural homolateral.

Infarct pulmonar drept (cocoaşa lui Hampton)

Infarct pulmonar stâng (cocoaşa lui Hampton)

4.Scintigrama de perfuzie şi ventilaţie. Macroagregatele de albumină marcate cu tecnetiu 99 injectate i.v. se fixează în patul capilar pulmonar, scanarea evidenţiind defectele de perfuzie.

Dacă această scintigramă de perfuzie este normală, ea exclude diagnosticul de TEP masiv.

Dacă defectele de perfuzie sunt evidente se efectuează scintigrama de ventilaţie, pentru care pacientul respiră un gaz radioactiv (Xenon 127 sau 133). Dacă gazul radioactiv intră (wash in) sau iese (wash out) din ariile cu defect de prefuzie, neconcordanţa ventilaţie/perfuzie este demonstrată şi pune diagnosticul de TEP.

Discordanţa scintigrafică ventilaţie/perfuzie într-un

caz de TEP drept

Experienţa a peste 3 decenii de utilizare a scintigrafiei a demonstrat însă că în multe cazuri TEP rezultatele sunt neconcludente, ceea ce obligă la explorarea suplimentară.

5.CT helicoidal diagnostichează cu o sensibilitate şi specificitate de aproape 90% embolii localizaţi în arterele pulmonare principale şi arterele lobare, dar, în 50% din cazuri, nu reuşeşte să vizualizeze arterele segmentare şi subsegmentare, ceea ce face ca un examen CT normal să nu excludă diagnosticul de TEP.

CT: TEP al arterei pulmonare principale stângi

6.Angiografia pulmonară asigură diagnosticul de certitudine al TEP, dar se adresează doar acelor pacienţi la care diagnosticul nu a putut fi stabilit cu metode mai puţin invazive.

Angiografie pulmonară: TEP al arterei segmentare postero-bazale drepte, cu defect de perfuzie în teritoriul supleat

Evoluţie şi prognostic

Marea majoritate a embolilor pulmonari sunt lizaţi spontan în primele 2 săptămâni.

Sub 10% din pacienţi mai menţin defecte de perfuzie după 6 săptămâni. La aceasta contribuie şi dezvoltarea circulaţiei colaterale din sistemul arterial bronşic.

Pacienţii la care liza embolilor este deficitară pot dezvolta în timp hipertensiune pulmonară.

Decesele prin TEP se produc aproape în totalitate în primele 2 ore de la evenimentul acut. Elementele de prognostic nefavorabil la internare sunt:

• Instabilitatea hemodinamică sau şocul cardiogenic.

• Preexistenţa afecţiunilor cronice bronho-pulmonare şi cardiace.

În absenţa tratamentului, recurenţa TEP este de 50%, din care jumătate sunt cazuri fatale.

Sub tratament, incidenţa recurenţei scade la cca. 5%, iar a fatalităţii sub 20%.

Tratament

1.Tratament curativ

2.Tratament profilactic.

1.Tratamentul curativ al TEP:

1.1.Tratamentul medical: Anticoagulante Trombolitice

1.2.Tratamentul chirurgical: Embolectomia chirurgicală (sub cer deschis) Embolectomia pe cateter transvenos

1.1.Tratamentul medical are drept scopuri:– Stoparea creşterii trombului.– Activarea lizei trombului.– Prevenirea recurenţei.

• Anticoagulantele reprezintă tratamentul de elecţie al TEP. Experienţa cea mai îndelungată priveşte heparina nefracţionată, datele recente atestând însă efecte comparabile şi pentru heparinele cu pondere moleculară joasă (HPMJ).

Heparina se administrează în bolus intravenos de 10000 u, urmat de doze de 5000 u i.v. sau s.c. la 4 ore (dacă nu există posibilitatea administrării i.v. continue cu seringă automată), timp de 7-10 zile (intervalul fiziologic necesar lizei sau organizării trombului), sub controlul timpului de coagulare.

Doza terapeutică de heparină este cea care menţine timpul de coagulare (determinat chiar înainte de administrarea dozei de heparină) de 1,5 ori mai mare faţă de valoarea sa bazală.

Odată nivelul terapeutic atins, heparinei i se asociază un anticoagulant oral(acenocumarol, sub numele comercial de Trombostop, comprimate de 2 mg sau Sintrom, comprimate de 4 mg) sub monitorizarea raportului internaţional normalizat (international normalized ratio, INR) care trebuie menţinut la 2,5 - 3. Asocierea heparină-acenocumoral se continuă până la asigurarea INR terapeutic cel puţin 3 zile consecutiv. Ulterior, tratamentul se continuă exclusiv cu anticoagulant oral, cel puţin 3 luni.

Tromboliticele (streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului, TPA) sunt indicate în cazul TEP masiv cu hipotensiune arterială persistentă sub tratament. Tratamentul trombolitic este posibil în primele 14 zile de la instalarea TEP şi nu înlocuieşte tratamentul anticoagulant de care trebuie urmat. Riscul hemoragic major, mai ales la vârstnici şi supraponderali poate limita însă beneficiile terapeutice ale tratamentului trombolitic.

1.2.Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor la care tromboliticele sunt contraindicate sau nu au dat rezultate.

2.Profilaxia TEP:

2.1.Profilaxia medicală:

• Dispozitive care asigură compresiunea pneumatică externă intermitentă a venelor membrelor inferioare

• Anticoagulante

2.2.Profilaxia chirurgicală: montarea de filtre endo- sau pericave.

Deoarece TEP este o afecţiune potenţial letală, dificil de diagnosticat, iar tratamentul nu este întotdeauna eficient, strategia profilactică principală constă în identificarea pacienţilor cu risc şi instituirea măsurilor adecvate.

2.1.Profilaxia medicală se adresează tuturor pacienţilor de peste 40 de ani care prezintă factorii de risc enumeraţi anterior.

Dispozitivele de compresie pneumatică externă intermitentă (secvenţială) au drept scop creşterea fluxului venos la nivelul membrelor inferioare. În plus, stimulând endoteliul venos, ele par să activeze mecanismele fibrinolizei.

Sunt indicate pacienţilor care au suferit intervenţii

neurochirurgicale sau de chirurgie toracicăpacienţilor care necesită imobilizare prelungită.

Dispozitiv de compresie pneumatică externă intermitentă (secvenţială)

Tratamentul anticoagulant cu HPMJ este adresat în primul rând pacienţilor chirurgicali, scăzând incidenţa TEP fatal postoperator cu 2/3. Prima doză se administrează s.c. cu 2 ore înaintea intervenţiei. Postoperator, tratamentul se continuă până la mobilizarea deplină a pacientului. În uz curent se află enoxaparina (sub numele comercial de Clexane) 40 mg de 1-2 ori pe zi şi nadroparina (Fraxiparine) 0,3 ml (2850 u.i.) sau 0,4 ml (3800 u.i.) de 1-2 ori pe zi.

O alternativă mai economicoasă la HPMJ sunt minidozele de heparină nefracţionată (5000 u la 12 ore) care, în plus, nu mai necesită monitorizarea timpului de coagulare.

2.2.Profilaxia chirurgicală se adresează următoarelor situaţii clinice:

• Contraindicaţii absolute pentru tratamentul anticoagulant.

• Hemoragii majore sub tratament anticoagulant.• TEP recurent sub tratament anticoagulant.• TEP septic cu punct de plecare într-un focar

pelvin.

• Cel mai utilizat filtru endocav este filtrul Kimray-Greenfield, alcătuit din 6 tije recurbate la extremităţi, care se introduce percutant prin jugulara internă sau vena femurală.

• Filtrul pericav Adams de Weese este un filtru cu fălci dantelate care creează în vena cavă inferioară 2-4 canale cu o lărgime de 3 mm, asigurând un baraj anti-emboligen de mare fiabilitate.

CORDUL PULMONAR CRONIC

(CPC)

Definiţie

CPC (OMS, 1961) = hipertrofia ventriculară dreaptă secundară unei afecţiuni structurale si/sau funcţionale a plămânului.

Se exceptează afecţiunile pulmonare secundare bolilor cordului stâng şi cardiopatiilor congenitale.

Etiologie

1.CPC VASOCONSTRICTIV (HIPOXIC) este produs de afecţiuni care se însoţesc de hipoventilaţie alveolară.

2.CPC OBLITERATIV (VASCULAR) are drept cauză afecţiunile care reduc patul vascular pulmonar în proporţie de peste 60%.

1.CPC VASOCONSTRICTIV (HIPOXIC): Cu plămân normal:

• Afecţiuni ale cutiei toracice: cifoscolioza, poliomelita, toracoplastia, obezitatea etc.

• Afecţiuni ale sistemului nervos central: sindromul de hipoventilaţie alveolară idiopatică, leziuni ale măduvei cervicale.

Cu plămân patologic: BPOC care reprezintă 70-90% din totalul cauzelor CPC .

2.CPC OBLITERATIV (VASCULAR):Boli vasculare:

• Hipertensiunea arterială pulmonară primitivă, trombembolismul pulmonar masiv sau recurent, arteritele pulmonare.

Boli pulmonare:

• Boli interstiţiale: fibroze interstiţiale difuze.

• Boli granulomatoase: sarcoidoza, tuberculoza miliară, pneumocomioze.

Patogenie

Istoria naturală a CPC recunoaste 3 etape distincte şi obligatorii:

• Dezvoltarea afecţiunii (parenchimatoase sau vasculare) pulmonare cronice.

• Instalarea hipertensiunii pulmonare.

• Apariţia hipertrofiei ventriculului drept.

Instalarea hipertensiunii pulmonare (HTP)

În cazul CPC vasoconstrictiv (tipul cel mai frecvent de CPC), hipoventilaţia alveolară conduce la:

scăderea presiunii parţiale a O2 în aerul alveolar sub 60 mm Hg.

efect de shunt dat fiind că sângele care perfuzează alveolele hipoventilate este incomplet oxigenat. Astfel se instalează hipoxemia (PaO2 sub 60 mm Hg).

Scăderea presiunii parţiale a O2 în aerul alveolar sub 60 mm Hg constituie stimulul care declanşează reflexul Euler–Liljenstrandt, de vasoconstricţie arterială pulmonară, în scopul fiziologic de a redistribui debitul sangvin spre alveolele ventilate normal. Vasoconstricţia cronică determină în timp hipertrofia musculaturii din media arteriolelor precapilare şi, ca atare, instalarea hipertensiunii arteriale pulmonare organice.

Efectul de shunt care generează hipoxemia declanşează mecanisme adaptative. Pentru corectarea hipoxemiei creşte numărul globulelor roşii (policitemie, poliglobulie) ceea ce creşte vâscozitatea sângelui, şi, în consecinţă, amplifică suplimentar rezistenţa pulmonară.

Apariţia hipertrofiei ventriculare dr.(HVD)

Instalarea HTP constituie pentru VD o supra-solicitare presională (sistolică), asemănătoare celei impuse de HTA VS. Spre deosebire însă de VS, VD are o slabă capacitate de adaptare la suprasarcină. De aceea o creştere relativ mică a presiunii arteriale pulmonare produce o scădere brutală a debitului sistolic al VD. Mecanismele adaptative sunt, ca şi în cazul VS, hipertrofia şi dilataţia, conducînd la instalarea cordului pulmonar compensat.

Dilataţia ventriculară dreaptă devine evidentă şi se însoţeşte de fenomene de insuficienţă cardiacă (cordul pulmonar decompensat) în prezenţa unor factori precipitanţi precum:

• Agravarea hipoventilaţiei prin infecţii bronhopulmonare.

• Creşterea debitului cardiac (ex: efort fizic).

• Creşterea vâscozităţii sangvine.

• Tahiaritmie.

Tabloul clinic

CPC compensat se caracterizează clinic prin simptomele şi semnele bolii pulmonare de fond. HVD este dificil de diagnosticat în stadiile incipiente datorită preponderenţei fiziologice a VS.

CPC decompensat se manifestă clinic prin semnele stazei venoase sistemice:

• Turgescenţa jugularelor (adesea absentă datorită variaţiilor presiunii intratoracice în cadrul afecţiunii pulmonare cauzale).

• Hepatomegalie de stază.

• Reflux hepato – jugular.

• Hidrotorax.

• Edeme gambiere.

Examenul fizic pune în evidenţă semnele de HTP şi HVD:

• Inspecţie şi palpare: pulsaţii ample în epigastru, imediat sub apendicele xifoid (semnul Harzer).

• Percuţie: mărirea transversală a matităţii cardiace (adeseori însă mascată de emfizemul pulmonar)

• Ascultaţie: întărirea zgomotului 2 în focarul pulmonarei, tahicardie cu galop protodiastolic VD (zgomot 3), suflu holosistolic de insuficienţă tricuspidiană funcţională.

ATENŢIE!

Trebuie ştiut că, mai ales datorită bolii pulmonare de bază, examenul clinic are o sensibilitate redusă în diagnosticul CPC.

Diagnostic paraclinic1. Radiografia toracică PA pune în evidenţă, pe

lângă semnele afecţiunii pulmonare de bază:• Semnele HTP: mărirea diametrului arterei

pulmonare descendente drepte (peste 16 mm) şi stângi (peste 18 mm).

• Semnele HVS - tardiv, deoarece cordul rămâne mult timp disproporţionat de mic în raport cu plămânul emfizematos. În CPC avansat, HVD şi dilataţia fac ca VD să formeze cea mai mare parte a arcului inferior stâng şi cresc ICT peste 1,5. Rotaţia concomitentă a cordului şterge relieful butonului aortic.

Pe radiografia toracică de profil HVD opacifiază spaţiul retrosternal.

2. ECG posedă şi ea o acurateţe scăzută în diagnosticul CPC datorită masei miocardice mici a VD, hiperinflaţiei pulmonare şi schimbării poziţiei cordului în torace prin coborârea diafragmului. Modificări ECG sugestive sunt prezente doar la 25% din pacienţii cu HVD confirmată necroptic. Semnele cele mai sensibile în diagnosticul CPC sunt:

• Rotaţia axială orară cu aspect S1Q3• Deviaţia axială dreaptă cu ÂQRS peste 110˚ sau

împinsă spre dreapta cu peste 30˚ faţă de poziţia anterioară

• Creşterea amplitudinii undei R cu aspect qR în V1• Unda P amplă (peste 2,5 mm), ascuţită, simetrică

în D2, 3, aVF (P pulmonar).

3. Ecocardiografia a devenit principala metodă neinvazivă de diagnostic în CPC.

Eco 2D poate măsura grosimea peretelui şi dimensiunile cavităţii VD şi, tardiv, bombarea diastolică a septului interventricular în VS.

Eco Doppler, măsurând jetul regurgitat datorită insuficienţei tricuspidiene funcţionale, poate estima indirect PAP sistolică.

Principalul inconvenient: emfizemului pulmonar care face adeseori dificil examenul ecografic al cordului.

4. Măsurarea gazelor sangvine este indicată periodic, hipoxemia fiind factorul patogenic principal în dezvoltarea hipertensiunii pulmonare.

Depistarea hipoxemiei (PaO2 < 60 mmHg ) dictează instituirea neîntârziată a oxigenoterapiei pe termen lung.

5. Cateterismul cordului drept este metoda cea mai exactă de diagnostic şi cuantificare a HTP, dar este o metodă invazivă, accesibilă numai în centrele specializate.

Evoluţie şi prognostic

Clasic, decompensarea CPC constituia per se un indice prognostic rezervat, mortalitatea la 3 ani după primul episod, fiind de până la 80%.

Astăzi se ştie că şi după decompensarea CPC supravieţuirea îndelungată ( >10 ani ) este posibilă în condiţiile unui tratament adecvat.

Cel mai bun factor prognostic este PAP determinată prin cateterismul cordului drept sau, indirect, prin eco Doppler.

În BPOC: Cu HTP uşoară (PAP = 20-35 mmHg ):

supravieţuirea la 5 ani = 50%Cu HTP severă (PAP > 45 mmHg):

supravieţuirea la 5 ani < 10%.

Tratament

Tratamentul CPC presupune:

1. Tratamentul afecţiunii pulmonare de bază

2. Tratamenul HTP.

Principalele mijloace de a scădea HTP: Oxigenoterapia pe termen lungTratamentul diuretic:

Oxigenoterapia pe termen lung (12 – 15 ore pe zi) scade PAP, previne instalarea poliglobuliei şi este singurul mijloc terapeutic care s-a dovedit eficace în a micşora mortalitatea prin CPC.

Rezultatele hemodinamice sunt cu atât mai bune cu cât oxigenoterapia acoperă un interval mai mare din zi, dar PAP nu revine niciodată la valori normale.

Diureticele în asociere cu regimul desodat scad acumularea extravasculară de lichid din plămâni, ameliorând astfel schimbul gazos şi implicit hipoxemia. Utilizarea spironolactonei 100 mg/zi în asociere cu furosemid 40 mg/zi p.o. asigură o bună eficienţă, în absenţa diselectrolitemiilor majore.

ATENŢIE!

Digitalicele nu sunt eficiente deoarece:peretele ventriculului drept este subţireCPC evoluează rareori cu un debit cardiac

foarte scăzut.

Utilizarea lor e justificată doar în prezenţa fibrilaţiei atriale.

ATENŢIE!

Flebotomia a fost utilizată pentru a scădea poliglobulia şi implicit, vâscozitatea sangvină. Efectul ei benefic poate fi însă anulat de scăderea capacităţii globale de transport al oxigenului şi accentuarea hipoxemiei.

ATENŢIE!

Spre deosebire de hipertensiunea pulmonară primitivă, hipertensiunea pulmonară din CPC nu răspunde la administrarea vasodilatatoarelor.

ATENŢIE!

Pacienţii cu CPC care prezină risc tromboemboligen crescut beneficiază de tratament anticoagulant pe termen lung.