96709563 Boli Metabolice Determinate de Dereglari Functionale Ale

  • Published on
    05-Dec-2014

  • View
    40

  • Download
    0

Embed Size (px)

Transcript

BOLI METABOLICE DETERMINATE DE DEREGLARI FUNCTIONALE ALE TIROIDEI

PREZENTARE GENERALA. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA GLANDEI TIROIDE Patologia tiroidei ocup primul loc n ansamblul endocrinopatiilor datorit frecvenei, polimorfismului formelor clinice i problemelor terapeutice. Pentru o mai bun nelegere a patologiei ei, trebuie s facem incursiuni n anatomia, fiziologia i fiziopatologia ei. Embriologie. Tiroida are origine endoblastic.Tiroida uman provine din diverticulul faringian, dezvoltarea ei ncepnd cu sptmna a III-a de via embriofetal, printr-o ngroare a planeului intestinului faringian, care descinde pn la cartilajul tiroid. n sptmna a 7- a, ajunge la sediul su normal n faa traheei; n sptmna a 8-a apar primele vase sanguine, iar n sptmna a 10-a apare coloidul n glanda tiroid, care devine funcional; ea stocheaz deja hormoni tiroidieni. La 12 sptmni tiroida este complet format i funcional.Celule parafoliculare C migreaz din creasta neural, ncorporndu-se n final n tiroid. n acest timp se dezvolt histologic i hipofiza, astfel c secreia hormonilor tiroidieni fetali se face prin TSH fetal, independent de secreia tioridei materne. Prin urmare, ncepnd cu luna a 3-a, tiroida joac un rol capital asupra produsului de concepie, n procesul de cretere i dezvoltare a individului. De la 4-5 sptmni pn la 30-35 sptmni, se va produce maturarea zonei hipotalamice, a nucleilor ce sintetizeaz TRH ( a 12 a sptmn). Odat cu maturaia sistemului port hipofizar (la sarcinii) tiroida fetal este controlat i rspunde la TRH. Anomalii n embriogenez: de form hipotrofie sau absena unui lob absena istmului prezena lobului piramidal ( Laluette) esut tiroidian ectopic. Anatomie Greutatea de 20-30 gr; la nou-nscut 2 gr. Are forma literei H cu doi lobi i istm; lobul drept fiind de obicei mai mare. Corespunde primelor inele traheale 1-3 i vertebrelor 5-7 cervicale i primei vertebre toracale. Astfel tiroida poate avea poziie joas n dreptul inelelor 3-4, sau poziie nalt n dreptul inelelor 1-2 a cartilajului cricoid; poziie medie cea mai frecvent n dreptul inelelor 2-3. Fiecare lob are 2,5 4 cm lungime,1,5 2 cm lime, 1,5 cm grosime. Volumul tiroidian la copii variaz n funcie de sex i vrst, iar la adult volumul mediu este de 25 ml la brbai i 18 ml la femei. Tiroida este fixat de cartilajul tiroidian prin fascia pretraheal participnd la deglutiie. Histologie Tiroida are o structur folicular fiind alctuit din : celule interstiiale , extrafoliculare C care secret tireocalcitonina, - celula propiu-zis- folicular, tireocite, principale, ce alctuiesc structura morfofuncional a tiroidei; dup modul cum sunt structuralizate aceste celule, depinde funcionalitatea tiroidei. Prin urmare ntre structura i funcia tiroidei exist interdependen.

-

Celula folicular este laboratorul de formare a hormonilor tiroidieni ,iar structura vezicular asigur tezaurul necesar de hormoni tiroidieni. Celula tiroidian este bipolar; prin baza lor sunt n raport cu capilarele este polul vascular i prin zona apical cu cavitatea coloidal, polul folicular prezentnd pseudopode care se insinueaz n cavitatea folicular pinocitnd coloidul i trecndu-l n celule. n raport cu starea funcional depine i aspectul citologic; nalte hiperfuncionale, aplatizate hipofuncionale. Funcia celulei tiroidiene este de a sintetiza i elibera hormoni tiroidieni. Sinteza hormonilor tiroidieni se face dup dou tipuri ( la fel ca i a celorlali hormoni): - informaia genetic existent n genom, ca orice protein, - din precursorii existeni n organism dup mecanisme enzimatice, celula tiroidian avnd bagajul enzimatic necesar sintezei hormonilor tiroidieni: captarea iodului din snge, a aminoacizilor din snge i prelucrarea lor pn la hormoni tiroidieni. Prin inginerie genetic se sintetizeaz tireoglobulina, ce conine 2-3% tirozin, fiind o glicoprotein cu greutate molecular mare i reprezint precursorul i depozitarul hormonilor tiroidieni iodai. Ea reprezint 75% din greutatea tiroidei i se sintetizeaz n tireocit, este iodat la polul apical al celulei i trece apoi n lumenul folicular. Tireoglobulina este o glicoprotein secvestrat (cu 10% reziduu glucidic i 90% peptidic), iar organismul nu are imunitate natural fa de ea, producndu-se anticorpi. Detecia tireoglobulinei este foarte dificil sub 2ng/ml. ( valori normale 2-10 ng/ml). Important pentru patologia tiroidian este determinarea ei cantitativ, fiind prezent n: hiperfuncii, leziuni, crescut n zonele endemice, la bolnavii cu gu (peste 60%), n tiroiditele subacute i recidive. n cancerul tiroidian tireoglobilina este crescut, scade dup extirparea tumorii i crete n recidive. Este stimulat de TSH i este supresat de hormonii tiroidieni. Sinteza propiu-zis a hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape: I.Captarea iodului: transportul selectiv i activ al iodului din plasm n celulele tiroidiene (iod provenit din circulaie din deiodarea iodotirozinelor i din celul). Iodul ptrunde n tireocit, printr-un proces activ, pompa de iod-fiind necesar prezena unei proteine transportatoare numit simporter. O serie de substane pot bloca acest proces: excesul de iod, percloraii, tiocianaii, bromul, etc. II.Oxidarea iodului: iodul este captat sub form anorganic, iar sub aciunea peroxidazei i citocromoxidazei se produce oxidarea iodului ionic n iod molecular. III.Organificarea : const n iodarea tirozinelor incorporate n molecula de tireoglobulin, i formarea de monoiodtirozina MIT ( la C3) i dioidtirozina DIT ( la C3 i C5), produse fr activitate biologic IV.Cuplarea : const n cuplarea iodotirozinelor pentru a se forma hormonii tiroidieni T4,T3, fiind un proces de condensare oxidativ necesitnd prezena peroxidazei. DIT + DIT = T4, MIT + DIT = T3. TSH stimuleaz acest proces, propiltiouracilul i iodul, avnd un efect inhibitor. V.Proteoliza: tireoglobulina i secreia de hormoni tiroidieni se face sub influena unor enzime proteolitice, cu eliberarea n circulaie a T4 i T3, MIT i DIT i alte fragmente peptidice. Hormonii tiroidieni trec n circulaie, iar MIT i DIT vor fi deiodate. Proteoliza tireoglobolinei este stimulat de TSH i inhibat de excesul de iod, litiu, etc. VI.Deiodarea: deiodarea MIT i DIT intratiroidian necuplate se face prin deiodaz, iodul fiind refolosit la sinteza hormonal. TSH-ul stimuleaz, propiltiouracilul i imidazolul blocheaz. Tiroida produce zilnic 60-80 g T4 i 7-12 g T3. Cam 20-25% din T3 provine din dehalogenarea T4 n esuturi. n circulaie hormonii tiroidieni sunt liberi, Free-hormon, sau legai de proteine transportatoare. Astfel, FT4=0,03% i FT3=0,3% din totalul hormonilor circulani i numai forma liber este activ la nivel de receptor specific. Proteinele transportatoare sunt TBG (thyroxin binding globulin), TBPA (thyroxin binding prealbumin) i TBA (thyroxin binding albumin). La nivel de receptor hormonii tiroidieni

sufer procese de deiodare: T4 este convertit n T3 (36%) i rT3 (44%), iar 20% rmn neschimbai. Procesele de deiodare continu pn la MIT i DIT inactivi. VII.Degradarea : degradarea hormonilor tiroidieni are loc n ficat prin conjugare cu acid glicuronic i sulfuric: - deiodare n ficat, muchi, rinichi, creier, hipofiz, placent. - decarboxilarea duce la produi biologic inactivi (tiroxinamin), - dezaminarea duce la obinerea de produi ai acidului acetic. VIII.Excreia: sunt excretai n intestin i urin sub form liber i conjugat i n mici cantiti sub form de metabolii deiodai. O parte important de T 4 eliminat n intestin este reabsorbit pe cale limfatic. Cunoaterea sintezei hormonior tiroidieni este important pentru dishormonogenezele responsabile de mixedemul congenital cu caracter familial n proporie de 15%. Defectele de sintez pot apare la orice nivel al procesului de biosintez a hormonilor tioridieni: - defect de organificare se asociaz cu surditate, - defect de cuplare a iodotirozinelor, - defect de sintez a tireoglobulinei, - carena de iod- poate fi factor de dishormonogenez, ducnd la forma dobndit de mixedem. Reglarea funciei tiroidiene. Hormonii tiroidieni rmn hormonii principali, n condiii fiziologice, de reglare a activitii tiroidei, alturi de alte mecanisme. Reglarea funciei tiroidiene este asigurat de TRH, TSH, feeb.back, iod. TSH, sintetizat la nivelul celulelor bazofile hipofizare PAS+, fiind o glicoprotein cu dou lanuri peptidice i cu valori sub 2U/ml este secretat prin dou mecanisme: - nervos, hipotalamic, - homeostatic prin feed-back negativ. Sunt sugestii c hormonii tiroidieni sunt reglai prin factori stimulatori i inhibitori. TRH, nu stimuleaz sinteza TSH ci numai eliberarea lui prin mecanism de AMPc. Nu s-a izolat nici un factor hipotalamic specific care s regleze inhibiia. Se pare c glucagonul i insulina ar inhiba i TSH-ul. Mecanismul de reglare feed-back ntre hormonii tiroidieni circulani i secreia hipotalamo-hipofizar ar avea centrul predominant la nivel pituitar. Hormonii tiroidieni circulani ar inhiba eliberarea TSH. Nu se exclude i o aciune a hipotalamusului. n condiii fiziologice i patologice apar i ali factori cu aciune asupra tiroidei: - glicoproteine de tip gonadotrofine corionice, catecolamine, care prin receptorii lor specifici prin stimulare de c-AMP ar mima aciunea STH. - prostaglandinele E1 iE2 care stimuleaz adenilciclaza. - imunoglobuline TSAb- anticorpi de stimulare tiroidian, TBIIg- imunoglobulina care inhib legarea TSH. Se pare c receptorul ar fi reprezentat de antigen. n ceea ce privete patologia tiroidian autoimun, reprezentativ avem boala Graves Basedow i tiroidita cronic Hashimoto. S-au evideniat patru tipuri de anticorpi antitiroidieni: antitireoglobulinici, antimicrosomali, anticoloidali i antinucleari. n boala Graves Basedow hiperfuncia tiroidian apare printr-un mecanism de stimulare a tiroidei prin imunoglobuline din clasa G (TBIA, HTSA, LATS). Alt factor de reglare a funciilor tiroidiene este iodul, funcia tiroidian putnd fi eficient n prezena unei cantiti minime de iod. Iodul n exces poate duce la inhibiia funciei tiroidiene, apare gua prin exces de iod, scade fluxul circulator, scade captarea iodului, a proteinelor, scade secreia de hormoni tiroidieni i scade sensibilitatea la TSH. Hormonii tiroidieni reprezint alt factor de reglare, care este feed-back negativ direct la nivel tiroidian. Hormonii tiroidieni blocheaz i efectul central, dar i efectul tireotropului prin c-AMP. Ali factori de reglare sunt: somatostatina, dopamina, oestradiolul, VIP, citokine, factorul natriuretic atrial, etc.

Prin urmare, funcia tiroidei este dependent de hormonul tireotrop, eliberat de hipofiz, care la rndul lui este dependent de tireostatul hipotalamic cu mesagerul lui TRH care acioneaz la al II-lea dispozitiv-hipofiza tireotrop care prin TSH intervine la nivelul tiroidei activnd secreia de hormoni tiroidieni care i exprim efectul la periferie. ntre funcie i structur exist o strns corelaie. Organul suprasolicitat funcional se hipertrofiaz proporional cu solicitarea. Sistemul se regleaz prin legturi feed-back. Fiecare dispozitiv devine la rndul lui organ de control pentru dispozitivul supracontrolat. Fiind vorba de un sistem de funcionalitate a crui efect periferic este impus de tiroid, glanda tiroid devine coeficientul de eficien a sistemului. Noi vom observa la periferie efectele tiroidei, care de fapt sunt efectele sistemului de funcionalitate tiroidian. Vom vorbi de patologia tiroidian-patologia de funcionalitate tiroidian, n care poate fi implicat tiroida n sine, primitiv sau secundar, cnd tiroida va fi implicat ntr-un proces patologic ce controleaz funcia tiroidian, o patologie de receptor tiroidian sau de transport. n concluzie, rezult c indiferent de leziune, prin afectarea unui dispozitiv se deregleaz ntregul sistem. Aciunile hormonilor tiroidieni. 1. Calorigen : s-ar exercita la nivel de mitocondrii prin receptorii de la acest nivel: - cantitativ: creterea n volum a mitocondriilor, - calitativ: la nivelul lanului respirator aciune de necuplare oxidativ, produce energie care poate fi stocat la nivelul compuilor organo-fosforici i energia se pierde sub form de cldur. 2. Morfogenetic : la nivelul receptorilor nucleari, stimuleaz procesul de sintez i cretere. Aciunea fiziologic. Hormonii tiroidieni avnd aciune calorigen cresc consumul de O 2 i eliberarea de cldur. Aceast aciune este diferit pe diferitele esuturi (gonade, creier, timus, gangliono limfatici, splin i chiar plmn au aciune minim) i chiar la aceleai esuturi. Ex. la btrni avem o simptomatologie srac, fiind oligosimptomatici. Efectul calorigen produce modificri metabolice caracteristice: - accelereaz procesele metabolice, att catabolice, ct i anabolice. n exces predomin procesele de degradare fa de cele de sintez. Se explic astfel creterea catabolismului proteic. - crete degradarea acizilor grai i a colesterolului. - metabolismul glucidic: hiperglicemie, n exces. - metabolismul mineral: crete turnoverul osos, crete fosforul i calciu, apare osteoporoza. Turnoverul hormonal este crescut: - degradarea insulinei este explicaia hiperglicemiei. - degradarea androgenilor: A+E (androsteron i etiocolanolon). Hormonii tiroidieni cresc raportul A fa de E. Fraciunea androsteronic este hipocolesterolemiant pe cnd E este un metabolit responsabil de febra steroid. - acioneaz i asupra steroizilor corticosuprarenali reducnd reductazele mitocondriale. - acioneaz asupra muchilor scheletici i miocardici. Apar fenomene miopatice datorit alterrii metabolismului fosfo-calcic, a proceselor autoimmune (infiltrat cu limfocite n muchi). Datorit consumului de O2 i creterii producerii de calorii care trebuiesc eliminae se produc urmtoarele procese: 1. stimularea funciei cardio-respiratorii: crete viteza de circulaie, debitul cardiac i se produce vasodilataie periferic, rezultnd un cord suferind, att datorit fenomenelor de adaptare la un debit cardiac crescut i vitez de circulaie crescut ct i metabolic (metabolismul fosfocreatininic). Aciunea hormonilor tiroidieni asupra receptorilor specifici, asemntoare catecolaminelor, inotrop i cronotrop pozitiv, determin tulburri de ritm. 2. fenomene neuro-psihice: tahilalie, tahipsihie pn la fuga de idei. n hipofuncie-hipotiroidism ntlnim tulburri contrarii: - consum de O2 sub 40%, - sensibilitate marcat a esuturilor la carena hormonilor tiroidieni mai ales a esuturilor nematurizate, ceea ce explic de ce cel mai afectat, la mixedemul congenital este esutul nervos i osos.

- scad procesele de sintez i degradare. - metabolismul proteic: cresc proteinele n snge, LCR, crete transportul de albumine i mucoproteine, cu acumularea lor n spaiu intercelular formndu-se depozite de mucopolizaharide (explic macroglosia i surditatea). - tulburri la nivel muscular: pseudohipertrofia gambierilor, - metabolismul lipidic: caracterizat prin hipercolesterolemie, - scade turnoverul mineral, - metabolismul hormonal: este ncetinit degradarea insulinei: iar metabolismul androgenilor: scade A fa de E. - scderea proceselor calorigene au urmtoarele consecine: scade funcia circulatorie, crete permeabilitatea tisular, infiltraia mixedematoas a cordului, produce cord n caraf, lichid pericardic...