repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 26440... · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Perdarahan Postpartum 2.1.1 …2012-12-20 · Retensio plasenta adalah keadaan

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Perdarahan Postpartum

2.1.1 Pengertian Perdarahan Postpartum

Perdarahan postpartum adalah perdarahan pervaginam 500 cc atau lebih

setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir) (Wiknjosastro, 2000).

Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu serviks membuka kurang dari

4 cm sampai penurunan kepala dimulai, kemudian kala II dimana serviks sudah

membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah tampak, kemudian

dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan lahirnya bayi dan

berakhir dengan pengeluaran plasenta. Perdarahan postpartum terjadi setelah kala III

persalinan selesai (Saifuddin, 2002).

Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan

menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun

merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini juga

berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan

wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok (Mochtar, 1995).

2.1.2 Penyebab Perdarahan Postpartum

Penyebab perdarahan Postpartum antara lain :

1. Atonia uteri 50% - 60%

2. Retensio plasenta 16% - 17%

Universitas Sumatera Utara

3. Sisa plasenta 23% - 24%

4. Laserasi jalan lahir 4% - 5%

5. Kelainan darah 0,5% - 0,8% (Mochtar, 1995).

2.1.3 Klasifikasi Perdarahan Postpartum

Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu (Manuaba, 1998) :

1. Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi

dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer

adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan

inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam pertama.

2. Perdarahan Postpartum Sekunder yaitu perdarahan pascapersalinan yang terjadi

setelah 24 jam pertama kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan

oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang

tertinggal.

2.1.4 Gejala Klinik Perdarahan Postpartum

Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari

volume total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada

kehilangan darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang

terus-menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan

tanda-tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan

kecil, ekstrimitas dingin, dan lain-lain (Wiknjosastro, 2005).


2.1.5 Diagnosis Perdarahan Postpartum

Diagnosis perdarahan postpartum dapat digolongkan berdasarkan tabel berikut

ini :

Tabel 2.1 Diagnosis Perdarahan Postpartum No. Gejala dan tanda yang

selalu ada Gejala dan tanda yang

kadang-kadang ada Diagnosis

kemungkinan 1. - Uterus tidak

berkontraksi dan lembek

- Perdarahan segera setelah anak lahir (Perdarahan Pascapersalinan Primer atau P3)

- Syok

- Atonia Uteri

2. - Perdarahan segera (P3) - Darah segar yang

mengalir segera setelah bayi lahir (P3)

- Uterus kontraksi baik - Plasenta lengkap

- Pucat - Lemah - Menggigil

- Robekan jalan lahir

3. - Plasenta belum lahir setelah 30 menit

- Perdarahan segera (P3) - Uterus kontraksi baik

- Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

- Inversio uteri akibat tarikan

- Perdarahan lanjutan

- Retensio Plasenta

4. - Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap

- Perdarahan segera (P3)

- Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

- Tertinggalnya sebagian plasenta

5. - Uterus tidak teraba - Lumen vagina terisi

massa - Tampak tali pusat (jika

plasenta belum lahir) - Perdarahan segera (P3) - Nyeri sedikit atau berat

- Syok neurogenik - Pucat dan limbung

- Inversio uteri


Tabel 2.1 (Lanjutan)

No. Gejala dan tanda yang selalu ada

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada

Diagnosis kemungkinan

6. - Sub-involusi uterus - Nyeri tekan perut

bawah - Perdarahan lebih dari

24 jam setelah persalinan. Perdarahan sekunder atau P2S.

- Perdarahan bervariasi (ringan atau berat, terus menerus atau tidak teratur) dan berbau (jika disertai infeksi)

- Anemia - Demam

- Perdarahan terlambat

- Endometritis atau sisa plasenta (terinfeksi atau tidak)

7. - Perdarahan segera (P3) (Perdarahan intraabdominal dan atau vaginum)

- Nyeri perut berat

- Syok - Nyeri tekan perut - Denyut nadi ibu

cepat

- Robekan dinding uterus (ruptura uteri)

Sumber : Saifuddin, 2002

2.2 Perdarahan Postpartum Primer

2.2.1 Pengertian Perdarahan Postpartum Primer

Perdarahan Postpartum Primer yaitu perdarahan pasca persalinan yang terjadi

dalam 24 jam pertama kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer

adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio

uteri (Manuaba, 1998).


2.2.2 Penyebab Perdarahan Postpartum Primer

a. Atonia Uteri

Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah

persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak

mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini

adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh

darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas

keseluruhan (Faisal, 2008).

Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian

yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca

persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh

pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga

tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan

adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit

pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan

menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan (Faisal, 2008).

Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat :

1. Partus lama

2. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil

kembar, hidramnion atau janin besar

3. Multiparitas

4. Anestesi yang dalam

5. Anestesi lumbal


Selain karena sebab di atas atonia uteri juga dapat timbul karena salah

penanganan kala III persalinan, yaitu memijat uterus dan mendorongnya ke bawah

dalam usaha melahirkan plasenta, dimana sebenarnya plasenta belum terlepas dari

dinding uterus (Wiknjosastro, 2005).

b. Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir setengah jam

setelah janin lahir. Hal tersebut disebabkan (Wiknjosastro, 2005) :

1. Plasenta belum lepas dari dinding uterus

2. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila

sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi

untuk segera mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus disebabkan :

1. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)

2. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus

desidua sampai miometrium (plasenta akreta)

3. Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus

sampai di bawah peritoneum (plasenta perkreta).

Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan

oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III,

sehingga terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi

keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).


c. Sisa Plasenta

Sewaktu suatu bagian dari plasenta tertinggal, maka uterus tidak dapat

berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan.

Perdarahan postpartum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potongan-

potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus

menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus

dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan (Faisal, 2008).

d. Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan

pasca persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh

robekan serviks atau vagina (Saifuddin, 2002). Setelah persalinan harus selalu

dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan

spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan.

Robekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang

bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi

yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat

berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan

dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat

arterill atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber

perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum

setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan

melakukan ligasi (Manuaba, 1998).


e. Inversio Uteri

Inversio uteri merupakan keadaan dimana fundus uteri masuk ke dalam

kavum uteri, dapat secara mendadak atau terjadi perlahan (Manuaba, 1998).

Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus

uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali

ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar. Sebab

inversio uteri yang tersering adalah kesalahan dalam memimpin kala III, yaitu

menekan fundus uteri terlalu kuat dan menarik tali pusat pada plasenta yang belum

terlepas dari insersinya. Menurut perkembangannya inversio uteri dibagi dalam

beberapa tingkat (Wiknjosastro, 2005) :

1. Fundus uteri menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum keluar dari ruang

tersebut

2. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam vagina

3. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak di luar

vagina.

Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas. Akan tetapi,

apabila kelainan itu sejak awal tumbuh dengan cepat, seringkali timbul rasa nyeri

yang keras dan bisa menyebabkan syok.

2.3 Penanganan Perdarahan Postpartum Primer

2.3.1 Pencegahan Perdarahan Postpartum Primer

Penanganan terbaik perdarahan postpartum adalah pencegahan. Mencegah

atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi


perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu

bersalin, namun sudah dimulai sejak wanita hamil dengan antenatal care yang baik.

Pengawasan antenatal memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan

secara dini, sehingga dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkah-langkah dalam

pertolongan persalinannya. Kunjungan pelayanan antenatal bagi ibu hamil paling

sedikit 4 kali kunjungan dengan distribusi sekali pada trimester I, sekali trimester II,

dan dua kali pada trimester III.

Anemia dalam kehamilan harus diobati karena perdarahan dalam batas-batas

normal dapat membahayakan penderita yang sudah anemia. Kadar fibrinogen perlu

diperiksa pada perdarahan yang banyak, kematian janin dalam uterus dan solusio

plasenta. Apabila sebelumnya penderita sudah mengalami perdarahan postpartum,

persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik,

keadaan umum, kadar Hb, golongan darah dan bila mungkin tersedia donor darah.

Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan

penguat rahim (uterus tonikum). Setelah ketuban pecah kepala janin mulai membuka

vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan ampul methergin atau

kombinasi 5 satuan sintosinon (sintometrin intravena) (Mochtar, 1995).

Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta

lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah

perdarahan postpartum. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskulus segera

setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir

hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin intramuskulus. Kadang-kadang pemberian

ergometrin, setelah bahu depan bayi lahir dengan tekanan pada fundus uteri plasenta


dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu

kerugian dari pemberian ergometrin setelah bahu depan bayi lahir adalah

kemungkinan terjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan

gemelli yang tidak diketahui sebelumnya (Wiknjosastro, 2005).

Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir dua hal harus dilakukan, yakni

menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Setelah

plasenta lahir perlu ditentukan apakah disini dihadapi perdarahan karena atonia uteri

atau karena perlukaan jalan lahir. Jika plasenta belum lahir (retensio plasenta), segera

dilakukan tindakan untuk mengeluarkannya (Wiknjosastro, 2005).

2.3.2 Manajemen Aktif Kala III

Manajemen aktif persalinan kala III terdiri atas intervensi yang direncanakan

untuk mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan kontraksi rahim dan

untuk mencegah perdarahan pasca persalinan dengan menghindari atonia uteri,

komponennya adalah (Shane, 2002) :

a. Memberikan obat uterotonika (untuk kontraksi rahim) dalam waktu dua

menit setelah kelahiran bayi

Penyuntikan obat uterotonika segera setelah melahirkan bayi adalah salah satu

intervensi paling penting yang digunakan untuk mencegah perdarahan pasca

persalinan. Obat uterotonika yang paling umum digunakan adalah oxytocin yang

terbukti sangat efektif dalam mengurangi kasus perdarahan pasca persalinan dan

persalinan lama. Syntometrine (campuran ergometrine dan oxytocin) ternyata lebih

efektif dari oxytocin saja. Namun, syntometrine dikaitkan dengan lebih banyak efek


samping seperti sakit kepala, mual, muntah, dan tekanan darah tinggi. Prostaglandin

juga efektif untuk mengendalikan perdarahan, tetapi secara umum lebih mahal dan

memiliki bebagai efek samping termasuk diarrhea, muntah dan sakit perut.

b. Menjepit dan memotong tali pusat segera setelah melahirkan

Pada manajemen aktif persalinan kala III, tali pusat segera dijepit dan

dipotong setelah persalinan, untuk memungkinkan intervensi manajemen aktif lain.

Penjepitan segera dapat mengurangi jumlah darah plasenta yang dialirkan pada bayi

yang baru lahir. Diperkirakan penjepitan tali pusat secara dini dapat mencegah 20%

sampai 50% darah janin mengalir dari plasenta ke bayi. Berkurangnya aliran darah

mengakibatkan tingkat hematokrit dan hemoglobin yang lebih rendah pada bayi baru

lahir, dan dapat mempunyai pengaruh anemia zat besi pada pertumbuhan bayi. Satu

kemungkinan manfaat bagi bayi pada penjepitan dini adalah potensi berkurangnya

penularan penyakit dari darah pada kelahiran seperti HIV.

c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali sambil secara bersamaan

melakukan tekanan terhadap rahim melalui perut

Penegangan tali pusat terkendali mencakup menarik tali pusat ke bawah

dengan sangat hati-hati begitu rahim telah berkontraksi, sambil secara bersamaan

memberikan tekanan ke atas pada rahim dengan mendorong perut sedikit di atas

tulang pinggang. Dengan melakukannya hanya selama kontraksi rahim, maka

mendorong tali pusat secara hati-hati ini membantu plasenta untuk keluar. Tegangan

pada tali pusat harus dihentikan setelah 30 atau 40 detik bila plasenta tidak turun,

tetapi tegangan dapat diusahakan lagi pada kontraksi rahim yang berikut.


2.4 Beberapa Faktor yang Memengaruhi Perdarahan Postpartum Primer

2.4.1 Umur

Wanita yang melahirkan anak pada usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35

tahun merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan pasca persalinan yang dapat

mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun

fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan

pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah mengalami

penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal sehingga kemungkinan untuk

terjadinya komplikasi pasca persalinan terutama perdarahan akan lebih besar (Faisal,

2008).

Dalam kurun reproduksi sehat dikenal bahwa usia aman untuk kehamilan dan

persalinan adalah 20-30 tahun. Kematian maternal pada wanita hamil dan melahirkan

pada usia di bawah 20 tahun ternyata 2-5 kali lebih tinggi daripada kematian maternal

yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Kematian maternal meningkat kembali sesudah

usia 30-35 tahun (Wiknjosastro, 2005)

Menurut BKKBN (2007) bahwa jika ingin memiliki kesehatan reproduksi

yang prima seyogyanya harus menghindari “4 terlalu” dimana dua diantaranya adalah

menyangkut dengan usia ibu. T yang pertama yaitu terlalu muda artinya hamil pada

usia kurang dari 20 tahun. Adapun risiko yang mungkin terjadi jika hamil di bawah

20 tahun antara lain keguguran, preeklampsia (tekanan darah tiggi, oedema,

proteinuria), eklampsia (keracunan kehamilan), timbulnya kesulitan persalinan karena

sistem reproduksi belum sempurna, bayi lahir sebelum waktunya, Berat Badan Lahir

Rendah (BBLR), fistula vesikovaginal (merembesnya air seni ke vagina), fistula


retrovaginal (keluarnya gas dan tinja dari vagina) dan kanker leher rahim. T yang

kedua adalah terlalu tua artinya hamil di atas usia 35 tahun. Risiko yang mungkin

terjadi jika hamil pada usia terlalu tua ini antara lain adalah terjadinya keguguran,

preeklampsia, eklampsia, timbulnya kesulitan pada persalinan, perdarahan, BBLR

dan cacat bawaan (Suryani, 2008).

Menurut penelitian Pardosi (2005), bahwa pada tingkat kepercayaan 95% ibu

yang berumur di bawah 20 tahun atau di atas 30 tahun memiliki risiko mengalami

perdarahan postpartum 3,3 kali lebih besar dibandingkan ibu yang berumur 20 sampai

29 tahun. Selain itu penelitian Najah (2004) menyatakan bahwa pada tingkat

kepercayaan 95% umur ibu di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun bermakna sebagai

faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum.

2.4.2 Pendidikan

Menurut Depkes RI (2002), pendidikan yang dijalani seseorang memiliki

pengaruh pada peningkatan kemampuan berfikir, dimana seseorang yang

berpendidikan lebih tinggi akan dapat mengambil keputusan yang lebih rasional,

umumnya terbuka untuk menerima perubahan atau hal baru dibandingkan dengan

individu yang berpendidikan lebih rendah.

Pendidikan adalah upaya persuasi atau pembelajaran kepada masyarakat agar

masyarakat mau melakukan tindakan-tindakan (praktik) untuk memelihara

(mengatasi masalah-masalah), dan meningkatkan kesehatannya. Perubahan atau

tindakan pemeliharaan dan peningkatan kesehatan yang dihasilkan oleh pendidikan


kesehatan ini didasarkan kepada pengetahuan dan kesadarannya melalui proses

pembelajaran (Notoatmodjo, 2003).

Wanita dengan pendidikan lebih tinggi cenderung untuk menikah pada usia

yang lebih tua, menunda kehamilan, mau mengikuti Keluarga Berencana (KB), dan

mencari pelayanan antenatal dan persalinan. Selain itu, mereka juga tidak akan

mencari pertolongan dukun bila hamil atau bersalin dan juga dapat memilih makanan

yang bergizi.

Menurut Thadeus dan Maine (1990) yang dikutip dari Suryani (2008), dari

beberapa penelitian yang dilakukan di berbagai negara menunjukkan adanya

hubungan yang bermakna antara penggunaan pelayanan obstetri dan tingkat

pendidikan ibu.

2.4.3 Paritas

Paritas merupakan faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum

primer. Pada paritas yang rendah (paritas 1) dapat menyebabkan ketidaksiapan ibu

dalam menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani

komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan semakin

sering wanita mengalami kehamilan dan melahirkan (paritas lebih dari 3) maka uterus

semakin lemah sehingga besar risiko komplikasi kehamilan (Manuaba, 1998).

Paritas 2-3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut perdarahan

pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan

paritas tinggi (lebih dari tiga) mempunyai angka kejadian perdarahan pascapersalinan

lebih tinggi. Lebih tinggi paritas, lebih tinggi kematian maternal. Risiko pada paritas


1 dapat ditangani dengan asuhan obstetrik yang lebih baik, sedangkan risiko pada

paritas tinggi dapat dikurangi atau dicegah dengan keluarga berencana. Sebagian

kehamilan pada paritas tinggi adalah tidak direncanakan (Wiknjosastro, 2005).

Menurut penelitian Herianto (2003) bahwa paritas lebih dari 3 bermakna

sebagai faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum primer (OR=2,87;

95% CI 1,23;6,73). Penelitian Miswarti (2007) menyatakan proporsi ibu yang

mengalami perdarahan postpartum primer dengan paritas 1 sebesar 12%, paritas 2-3

sebesar 40% dan paritas lebih dari 3 sebesar 48%, serta terdapat hubungan yang

signifikan antara paritas dengan perdarahan postpartum primer. Demikian juga

dengan penelitian Milaraswati (2008) menyatakan bahwa proporsi ibu yang

mengalami perdarahan postpartum primer dengan paritas >4 yaitu 69% dan

didapatkan bahwa ada hubungan yang signifikan antara paritas dengan perdarahan

postpartum primer.

2.4.4 Jarak Antar Kelahiran

Jarak antar kelahiran adalah waktu sejak kelahiran sebelumnya sampai

terjadinya kelahiran berikutnya. Jarak antar kelahiran yang terlalu dekat dapat

menyebabkan terjadinya komplikasi kehamilan. Menurut Moir dan Meyerscough

(1972) yang dikutip Suryani (2008) menyebutkan jarak antar kelahiran sebagai faktor

predisposisi perdarahan postpartum karena persalinan yang berturut-turut dalam

jangka waktu yang singkat akan mengakibatkan kontraksi uterus menjadi kurang

baik. Selama kehamilan berikutnya dibutuhkan 2-4 tahun agar kondisi tubuh ibu

kembali seperti kondisi sebelumnya.


Bila jarak antar kelahiran dengan anak sebelumnya kurang dari 2 tahun, rahim

dan kesehatan ibu belum pulih dengan baik. Kehamilan dalam keadaan ini perlu

diwaspadai karena ada kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan.

Menurut penelitian Yuniarti (2004) proporsi kasus dengan jarak antar

kelahiran kurang dari 2 tahun sebesar 41% dengan OR jarak antar kelahiran 2,82. Hal

ini berarti ibu yang memiliki jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun berisiko 2,82

kali mengalami perdarahan pasca persalinan.

2.4.5 Riwayat Persalinan Buruk Sebelumnya

Riwayat persalinan di masa lampau sangat berhubungan dengan hasil

kehamilan dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang lalu buruk petugas

harus waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam persalinan yang akan

berlangsung. Riwayat persalinan buruk ini dapat berupa abortus, kematian janin,

eklampsi dan preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit atau lama, janin besar,

infeksi dan pernah mengalami perdarahan antepartum dan postpartum.

Menurut Sulistiowati (2001) yang dikutip Suryani (2008), bahwa terdapat

hubungan yang signifikan antara riwayat persalinan buruk sebelumnya dengan

perdarahan pasca persalinan dan menemukan OR 2,4 kali pada ibu yang memiliki

riwayat persalinan buruk dibanding dengan ibu yang tidak memiliki riwayat

persalinan buruk.


2.4.6 Anemia

Menurut World Health Organization (WHO) anemia pada ibu hamil adalah

kondisi dengan kadar hemoglobin (Hb) dalam darahnya kurang dari 11,0 gr%.

Volume darah ibu hamil bertambah lebih kurang sampai 50% yang

menyebabkan konsentrasi sel darah merah mengalami penurunan. Bertambahnya sel

darah merah masih kurang dibandingkan dengan bertambahnya plasma darah

sehingga terjadi pengenceran darah. Perbandingan tersebut adalah plasma 30%, sel

darah 18% dan haemoglobin 19%. Keadaan ini tidak normal bila konsentrasi turun

terlalu rendah yang menyebabkan hemoglobin sampai <11 gr%. Meningkatnya

volume darah berarti meningkatkan pula jumlah zat besi yang dibutuhkan untuk

memproduksi sel-sel darah merah sehingga tubuh dapat menormalkan konsentrasi

hemoglobin sebagai protein pengankut oksigen (Winkjosastro, 2000).

Anemia dapat mengurangi daya tahan tubuh ibu dan meninggikan frekuensi

komplikasi kehamilan serta persalinan. Anemia juga menyebabkan peningkatan risiko

perdarahan pasca persalinan. Rasa cepat lelah pada penderita anemia disebabkan

metabolisme energi oleh otot tidak berjalan secara sempurna karena kekurangan

oksigen. Selama hamil diperlukan lebih banyak zat besi untuk menghasilkan sel darah

merah karena ibu harus memenuhi kebutuhan janin dan dirinya sendiri dan saat

bersalin ibu membutuhkan hemoglobin untuk memberikan energi agar otot-otot

uterus dapat berkontraksi dengan baik.

Pemeriksaan dan pengawasan hemoglobin dapat dilakukan dengan

menggunakan alat sahli. Hasil pemeriksaan dengan alat sahli dapat digolongkan

sebagai berikut (Manuaba, 1998) :


1. Hb > 11,0 gr% disebut tidak anemia

2. Hb 9,0 gr% - 10,9 gr% disebut anemia ringan

3. Hb 7,0 gr% - 8,9 gr% disebut anemia sedang

4. Hb < 6,9 gr% disebut anemia berat

Pemeriksaan darah dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu pada

trimester I dan trimester III.

Menurut penelitian Herianto (2003) bahwa anemia bermakna sebagai faktor

risiko yang mempengaruhi perdarahan postpartum primer. Ibu yang mengalami

anemia berisiko 2,8 kali mengalami perdarahan postpartum primer dibanding ibu

yang tidak mengalami anemia (OR= 2,76; 95% CI 1,25;6,12).

2.5 Pengaruh Paritas terhadap Perdarahan Postpartum Primer

Paritas atau para adalah wanita yang pernah melahirkan bayi (Manuaba,

1998).

Paritas adalah keadaan seorang wanita sehubungan dengan kelahiran anak

yang dapat hidup (Dorland, 2002).

Menurut Prawirohardjo (2002), paritas dapat dibedakan menjadi primipara,

multipara dan grandemultipara.

1. Primipara

Primipara adalah wanita yang telah melahirkan seorang anak yang cukup besar

untuk hidup di dunia luar.

3 Multipara

Multipara adalah wanita yang telah melahirkan anak lebih dari satu kali.


4 Grandemultipara

Grandemultipara adalah wanita yang telah melahirkan 5 orang anak atau lebih dan

biasanya mengalami penyulit dalam kehamilan dan persalinan.

Kematian maternal lebih banyak terjadi dalam 24 jam pertama postpartum

yang sebagian besar karena terlalu banyak mengeluarkan darah. Sebab yang paling

umum dari perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama pascapersalinan atau yang

biasa disebut perdarahan postpartum primer adalah kegagalan rahim untuk

berkontraksi sebagaimana mestinya setelah melahirkan, plasenta yang tertinggal dan

uterus yang turun atau inversi. Dari beberapa sebab perdarahan tersebut, salah satu

faktor pemicunya adalah paritas (Milaraswati, 2008).

Pada paritas yang rendah (paritas 1), menyebabkan ketidaksiapan ibu dalam

menghadapi persalinan sehingga ibu hamil tidak mampu dalam menangani

komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Pada paritas tinggi

(lebih dari 3), fungsi reproduksi mengalami penurunan, otot uterus terlalu regang dan

kurang dapat berkontraksi dengan baik sehingga kemungkinan terjadi perdarahan

pascapersalinan menjadi lebih besar (Manuaba, 1998).

2.6 Regresi Logistik

2.6.1 Pengertian Regresi Logistik

Regresi logistik adalah suatu model matematik yang digunakan untuk

menganalisis hubungan satu atau beberapa variabel independen dengan sebuah

variabel dependen kategorik yang bersifat dikotomous (binary). Variabel yang

bersifat dikotomous adalah variabel yang hanya memiliki dua nilai, misalnya hidup


dan mati, sakit dan sehat, BBLR dan normal, merokok dan tidak merokok dan

sebagainya (Yasril, 2009).

Pada regresi logistik, variabel independen yang digunakan dapat berupa

variabel kategorik maupun numerik. Namun sebaiknya menggunakan variabel

kategorik agar lebih mudah dalam menginterpretasikan hasil analisisnya. Bila salah

satu atau beberapa variabel independen merupakan variabel dengan skala nominal

dengan 3 atau lebih kategori, maka harus dibuat dummy variable yang

menggambarkan kategori dari variabel tersebut dengan referrence group-nya salah

satu dari kategori tersebut.

Gambar 2.1 Perbandingan Model Kurva Regresi Logistik dengan Regresi Linier

Regresi logistik terbagi menjadi dua, yaitu (Yasril, 2009) :

1. Regresi logistik sederhana, digunakan bila ingin mempelajari hubungan antara

satu variabel independen dengan satu variabel dependen yang bersifat

dikotomous.


2. Regresi logistik ganda, digunakan bila ingin mempelajari hubungan antara

beberapa variabel independen dengan satu variabel dependen yang bersifat

dikotomous.

Tujuan dari analisis regresi logistik adalah untuk mendapatkan model yang

paling baik (fit) dan sederhana (parsinomy) yang dapat menggambarkan hubungan

antara variabel dependen dan variabel independen.

2.6.2 Model Regresi Logistik Ganda

Interpretasi pada regresi logistik dengan fitted model adalah inferensi dan

pengambilan kesimpulan berdasarkan pada koefisien estimasi yang menggambarkan

slope atau perubahan pada variabel dependen per unit perubahan pada variabel

independen. Interpretasi ini menyangkut dua hal yaitu (Yasril, 2009) :

1. Perkiraan mengenai hubungan fungsional antaravariabel dependen dengan variabel

independen

2. Menentukan pengaruh pada variabel dependen yang disebabkan oleh tiap unit

perubahan variabel independen

Untuk interpretasi tersebut maka digunakan model regresi logistik :

Log (p / 1 – p) = α + β1X1 + β2X2 + …. + βiXi

Dimana p adalah probabilitas kejadian suatu penyakit (Y=1), dan X1, X2, X3

adalah variabel independen, α adalah konstanta dan βi adalah koefisien regresi.

Model regresi logistik tersebut dapat digunakan pada data yang dikumpulkan

melalui rancangan kohort, case control maupun cross sectional. Pada rancangan


penelitian tersebut dapat dihitung besar faktor risiko atau nilai Odds Ratio (OR), yang

merupakan perhitungan eksponensial β dari persamaan garis regresi logistik.

Odds Ratio (OR) = exp(β) atau OR = eβ

Sedang batas-batas keyakinan OR sebagaimana biasa dihitung dengan

menggunakan koefisien regresi serta kesalahan baku (Standard Error) sebagai

berikut:

IK 95% = exp [βi+/-1,96(βi)]

Keistimewaan lainnya dari analisis regresi logistik ganda adalah

kemampuannya menaksir probabilitas individu untuk mengalami peristiwa

berdasarkan nilai-nilai sejumlah variabel independen yang diukur padanya. Sehingga

untuk probabilitas kejadian suatu penyakit dapat ditulis sebagai berikut (Murti, 1997):

2.6.3 Statistik Uji Regresi Logistik Ganda

Ada beberapa metode uji statistik yang digunakan dalam analisis regresi

logistik ganda untuk menguji kemaknaan koefisien regresi (βi) yang diperoleh dengan

teknik kemungkinan maksimum (Maximum Likelihood), antara lain (Murti, 1997) :

1. Statistik G

Statistik G ialah rasio logaritmik antara Likelihood model tanpa variabel dan

Likelihood model dengan variabel. Rumusnya yaitu :


Dengan batas kritis G3 > X2tabel(α;df) atau p-Value<α , Asumsi H0 : β=0

2. Uji Wald

Uji Wald diperoleh dengan membandingkan taksiran Maximum Likelihood

koefisien regresi (βi) dengan taksiran kesalahan baku (SE). Rumusnya yaitu :

Wald = (β/SEβ)2

Dengan batas kritis Wald > Z(α/2) atau p-Value<α

2.6.4 Model Multivariat

a. Model Prediksi

Model prediksi bertujuan untuk memperoleh model yang terdiri dari beberapa

variabel independen yang dianggap terbaik untuk memprediksi kejadian variabel

dependen. Pada pemodelan ini semua variabel dianggap penting sehingga dapat

dilakukan estimasi beberapa koefisien regresi sekaligus.

Gambar 2.2 Kerangka Konsep Model Prediksi

Tahapan pemodelan multivariat model prediksi :

1. Melakukan identifikasi kovariat potensial yang dilakukan dengan membuat

analisis regresi dari masing-masing kovariat terhadap variabel dependennya.

X1 X2 X3

Y


Analisis dilakukan satu persatu antara masing-masing variabel independen dengan

variabel dependennya. Bila hasil uji bivariat mempunyai nilai p<0,25 maka

variabel tersebut dapat masuk dalam model multivariat. Walaupun demikian

pertimbangan secara substansi tetap dilakukan. Jika ada kovariat yang menurut

substansi keilmuan harus masuk ke dalam model multivariat, kovariat tersebut

tetap dipertahankan ke dalam model multivariat walaupun nilai p>0,25.

2. Memasukkan atau mengeluarkan variabel dalam model dimana variabel yang

masuk ke dalam model harus mempunyai p-Wald<0,05, bila tidak variabel tersebut

dikeluarkan dari model dimulai dari p-Wald yang terbesar dengan memperhatikan

logika substansi. Variabel yang dipertimbangkan untuk keluar dari model dapat

dievaluasi dengan membandingkan OR masing-masing kovariat pada model

dengan dan tanpa kovariat tersebut. Jika perbedaan koefisien tersebut besar

(>10%), berarti kovariat tersebut tidak dapat dikeluarkan dari model karena akan

mengganggu estimasi koefisien kovariat lainnya. Dengan kata lain variabel

tersebut merupakan konfounder untuk variabel lainnya. Rumus untuk mencari

perbedaan OR adalah :

OR crude adalah OR variabel dengan tidak masuknya ke dalam model kovariat

yang diuji sedangkan OR adjust adalah OR variabel dengan masuknya ke dalam

model kovariat yang akan diuji.


3. Lakukan uji rasio likelihood untuk penilaian signifikansi variabel yang

dihilangkan dengan membandingkan -2ln pada model tanpa variabel dengan -2ln

pada model dengan variabel tersebut.

4. Lakukan langkah-langkah tersebut sampai tercapai model yang terdiri hanya

variabel-variabel yang paling fit.

5. Uji linieritas variabel numerik dengan tujuan untuk menentukan apakah variabel

numerik dijadikan variabel kategorik atau tetap variabel numerik. Caranya dengan

melakukan pengelompokan variabel numerik ke dalam empat kelompok

berdasarkan nilai kuartilnya. Kemudian dilakukan analisis regresi logistik dan

dihitung angka OR-nya. Bila nilai OR masing-masing kelompok menunjukkan

bentuk garis lurus, maka variabel numerik tetap dipertahankan. Namun bila

hasilnya menunjukkan adanya patahan, maka dapat dipertimbangkan dirubah

dalam bentuk kategorik.

6. Setelah memperoleh model yang fit dan mempunyai p yang signifikan, maka

langkah selanjutnya adalah memeriksa kemungkinan interaksi variabel ke dalam

model. Penentuan variabel interaksi sebaiknya melakukan pertimbangan logika

substansi. Pengujian interaksi dilihat dari nilai p yang bermakna, yang berarti

variabel interaksi penting untuk dimasukkan dalam model.

b. Model Faktor Risiko

Pemodelan yang digunakan bila kita telah meyakini bahwa satu variabel

independen mempunyai hubungan dengan variabel dependen dengan mengontrol

beberapa variabel confounding.


Gambar 2.3 Kerangka Konsep Model Faktor Risiko

Tahapan pemodelan multivariat model faktor risiko :

1. Melakukan analisis bivariat antara masing-masing variabel confounding dengan

variabel dependennya. Bila hasil uji bivariat mempunyai nilai p<0,25 maka

variabel tersebut dapat masuk dalam model multivariat

2. Lakukan pemodelan lengkap, mencakup variabel utama semua kandidat

confounding dan kandidat interaksi (interaksi dibuat antara variabel utama

dengan semua variabel confounding)

3. Lakukan pemeriksaan interaksi, dengan cara mengeluarkan variabel interaksi

yang memiliki nilai p-Wald tidak signifikan secara berurutan satu persatu dari

nilai p-Wald yang terbesar

4. Lakukan pemeriksaan confounding, dengan cara mengeluarkan variabel kovariat

atau confounding satu persatu dimulai dari variabel yang memiliki nilai p-Wald

yang terbesar, bila setelah dikeluarkan diperoleh selisih OR faktor utama antara

sebelum dan sesudah variabel kovariat (X1) dikeluarkan lebih besar dari 10%,

maka variabel tersebut dinyatakan sebagai confounding dan harus tetap berada

dalam model.

X1 Y

X2 X3

X4


Metode memasukkan dan mengeluarkan variabel dalam model multivariat

yaitu :

1. Enter : memasukkan semua variabel independen dengan serentak satu langkah,

tanpa melewati kriteria kemaknaan statistik tertentu

2. Forward : memasukkan satu persatu variabel dari hasil pengkorelasian variabel

yang memenuhi kriteria kemaknaan statistik, sampai semua variabel yang

memenuhi kriteria tersebut masuk ke dalam model. Variabel yang masuk

pertama kali adalah variabel yang mempunyai korelasi parsial terbesar dengan

variabel dependen dan yang memenuhi kriteria tertentu untuk dapat masuk model

3. Backward : memasukkan semua variabel ke dalam model, tetapi kemudian satu

per satu variabel independen dikeluarkan dari model berdasarkan kriteria

kemaknaan statistik tertentu. Variabel yang pertama kali dikeluarkan adalah

variabel yang mempunyai korelasi parsial terkecil dengan variabel dependen

4. Stepwise : metode ini merupakan kombinasi antara metode backward dan

fordward. Seperti halnya forward, metode stepwise dimulai tanpa variabel sama

sekali di dalam model, lalu satu persatu variabel hasil pengkorelasian variabel

dimasukkan ke dalam model dan dikeluarkan dari model dengan kriteria tertentu.

Variabel yang pertama masuk model sama dengan metode fordward yakni

variabel yang mempunyai korelasi parsial terbesar. Selanjutnya setelah masuk,

variabel pertama ini diperiksa lagi apakah harus dikeluarkan dari model menurut

kriteria pengeluaran seperti metode backward

5. Remove : mengeluarkan satu persatu semua variabel independen dengan serentak

tanpa melewati kriteria kemaknaan statistik tertentu.


2.7 Kerangka Konsep

Variabel Independen Variabel Dependen

Gambar 2.4 Kerangka Konsep Pengaruh Paritas terhadap Perdarahan Postpartum Primer

2.8 Hipotesis Penelitian

1. Risiko perdarahan postpartum primer pada ibu yang memiliki paritas >3 lebih

besar dibandingkan dengan ibu yang memiliki paritas 2-3.

2. Risiko perdarahan postpartum primer pada ibu yang berumur >35 tahun lebih

besar dibandingkan dengan ibu yang berumur 20-35 tahun.

3. Risiko perdarahan postpartum primer pada ibu yang berpendidikan rendah lebih

besar dibandingkan dengan ibu yang berpendidikan tinggi.

Perdarahan Postpartum Primer

- Ya - Tidak

Umur

Pendidikan

Jarak Antar Kelahiran

Riwayat Persalinan Buruk Sebelumnya

Status Anemia

Paritas


4. Risiko perdarahan postpartum primer pada ibu yang memilik jarak antar kelahiran

<2 tahun lebih besar dibandingkan dengan ibu yang memiliki jarak antar kelahiran

>2 tahun.

5. Risiko perdarahan postpartum primer pada ibu yang memiliki riwayat persalinan

buruk sebelumnya lebih besar dibandingkan dengan ibu yang tidak memiliki

riwayat persalinan buruk sebelumnya.

6. Risiko perdarahan postpartum primer pada ibu yang anemia lebih besar

dibandingkan dengan ibu yang tidak anemia.

7. Risiko perdarahan postpartum primer pada ibu yang memiliki paritas >3 lebih

besar dibandingkan dengan ibu yang memiliki paritas 2-3 setelah dikontrol

variabel pengganggu (umur, pendidikan, jarak antar kelahiran, riwayat persalinan

buruk sebelumnya, dan status anemia).


Documents

repository.usu.ac.id › bitstream › handle › 123456789 › 26440... · BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Perdarahan Postpartum 2.1.1 …2012-12-20 · Retensio plasenta adalah keadaan