Caso Clínico: Niño con TDAH (Trastorno de atención con hiperactividad) *Trastorno de las funciones mentales superiores

El paciente JE, de sexo masculino, diestro de 10 años de edad que se encuentra

en segundo grado de primaria; ha permanecido durante tres años bajo protección

del Estado. Se desconocen antecedentes heredo familiares y personales así como

desarrollo pre- para y perinatal. Es remitido a valoración por neuropsicología

porque refiere la cuidadora que el niño “Está presentando dificultades en el

colegio, la profesora constantemente reporta problemas disciplinarios, tiene

dificultad en atender y concentrarse en las actividades planteadas al interior del

plantel educativo, molesta a sus compañeros y genera desorden en el salón,

además continua presentando falencias en la lectura y la escritura”. Ingresó a

cursar el grado primero de primaria y su rendimiento académico y disciplinario ha

sido desfavorable por fallas en la atención y conductas impulsivas hacia grupo de

pares y adultos, de igual manera ha sido reubicado de medio institucional por

solicitud de las cuidadoras quienes argumentan no poder controlar al niño.

Procedimiento La evaluación neuropsicológica inicial se llevó a cabo en 5 sesiones

individuales de aproximadamente 45 minutos o 1 hora de duración dependiendo

del rendimiento del niño. Una vez obtenidos los resultados se realizó el análisis

cualitativo de los mismos y se identificó el factor primario que estaba alterado y los

que se encontraban debilitados para así poder establecer el programa de

rehabilitación. El programa de rehabilitación se aplicó en doce sesiones las cuales

fueron distribuidas dos por semana con una duración de 45 minutos cada una, en

ellas se realizaban tres tareas planeadas con anterioridad de acuerdo a los

objetivos establecidos pero previo a su inicio se hacía desactivación fisiológica

mediante relajación de 5 minutos y se socializaban las reglas y normas

implementadas para la regulación del comportamiento del niño que inicialmente

fueron reforzadas y posteriormente retiradas para lograr su interiorización.

Posterior al programa de rehabilitación, se realiza una segunda evaluación que

permitió una comparación del desempeño pre y post para determinar los efectos

del mismo. Instrumentos aplicados Para el proceso evaluativo se emplea la

Evaluación Neuropsicológica Infantil Breve (Quintanar & Solovieva, 2003) que

permite conocer el estado del funcionamiento de los factores neuropsicológicos

básicos durante la ejecución de las tareas correspondientes la cual incluye los

siguientes apartados: organización secuencial motora, análisis y síntesis

cinestésicas, retención audio-verbal, análisis y síntesis espaciales, regulación y

control, análisis y síntesis fonemáticas y retención visuo-verbal; que combinadas

con las tareas propuestas en la Evaluación Neuropsicológica infantil (ENI) (Matute,

Rosseli, Ardila, & Ostrosky, 2006) en los procesos de Memoria, atención, lenguaje,

habilidades metalingüísticas, habilidades escolares permite reconocer las

características de las habilidades cognoscitivas y conductuales que se considera,

reflejan la integridad del Sistema Nervioso Central. Se aplicó de igual forma el Test

de inteligencia -WISC III (Weschler, 1994) que permitió medir el coeficiente

intelectual del niño y conocer su desarrollo por medio de las tareas verbales y

manipulativas y, el Cuestionario de Conducta de Conners (Conners, 1989) para

profesores, familia y padres a fin de obtener una descripción de las conductas

asumidas por el niño en los diferentes espacios donde se desenvuelve.

Resultados de la valoración inicial

Teniendo en cuenta la Escala de Inteligencia de Weschler, JE presenta un

coeficiente intelectual de 78 que lo ubica dentro de la Capacidad Intelectual Límite

(ver Tabla 1) en la entrevista realizada a la cuidadora frente a las conductas

adaptativas se encuentra que es un niño funcional en áreas como: actividades de

cuidado personal, comunicación y deberes diarios domésticos propios de su edad.

En la realización de las diferentes actividades, se logra evidenciar que JE presenta

gran dificultad en centrar su atención en la actividad propuesta por el evaluador,

se distrae con mucha facilidad ante estímulos irrelevantes de tipo auditivos y

visuales, requiere que de manera permanente el evaluador emplee refuerzos

verbales para la continuidad de las tareas. Cuando aumenta la complejidad de las

actividades, su atención se mantiene por periodos de tiempo aún más cortos,

conversa en exceso, por lo que es necesario regular la ejecución de las mismas y

recordar permanentemente las instrucciones y reglas. Su atención auditiva es

deficiente, su capacidad de selectividad e inhibición es pobre, pregunta

constantemente por otros asuntos que no corresponden a las actividades y al

momento de dar la instrucción no logra concentrarse en ello, obteniendo de este

modo un rendimiento deficiente; presenta debilidad en su capacidad de auto

regulación por compromiso del mecanismo neurofisiológico de programación y

control, que afectan la regulación de los impulsos. En aplicación ENI, la prueba de

memoria (ver Tabla 2) presenta una baja capacidad de retención, almacenamiento

y evocación a corto plazo, se le dificulta recordar los pasos necesarios para

cumplir de forma efectiva las tareas, pregunta una y otra vez por la forma en que

debe realizar las actividades, hechos que están de igual forma asociados a su

proceso atencional, pues al no lograr inhibir otros estímulos y centrarse en las

instrucciones, hace que su proceso de retención sea pobre (memoria operativa).

Cuando se evalúa su memoria remota y se indagan por situaciones cotidianas, el

niño logra expresar diferentes experiencias pero de manera concreta, omite

detalles y refiere no recordar cuando se ahonda en ello. Muestra un buen manejo

espacial en figuras simples, hay reconocimiento de arriba, abajo, delante, atrás,

pero hay fallas cuando la imagen se complejiza y no se brindan ayudas visuales.

Ahora, en la tarea de la copia de la casa de la Evaluación Neuropsicológica Breve,

se encuentra que conserva la imagen global del dibujo, así como sus detalles, sin

embargo, hay elementos sobrantes por la corrección que hace del dibujo y que

contamina la imagen; hay buen uso del espacio de la hoja cuando debe realizar

dibujos, pues ante la copia de texto tiende a salirse de los espacios, no respeta las

márgenes, lo que indica que hay fallas en su sistema inhibitorio que afecta el

rendimiento en este tipo de tareas y que no realice un adecuado análisis y síntesis

espacial, por lo que se concluye que el factor de Percepción Analítica y Global se

encuentra debilitado. En la coordinación manual, logra desarrollar movimientos

alternantes con las manos de forma adecuada cuando éstas son realizadas de

manera lenta y con regulación verbal, pues de lo contrario persevera. En las

habilidades construccionales, logra manipular los objetos suministrados para la

ejecución de las tareas propuestas. En la motricidad fina, hace un buen uso del

lápiz (pinza), aplica la fuerza y velocidad adecuada para la realización de tareas

como dibujar y escribir. Con ello, se considera que el factor Cinético y Cinestésico

se encuentran conservados.

En las Funciones Ejecutivas presenta dificultades marcadas que se evidencian en

los resultados obtenidos sus funciones cognoscitivas y escolares (ver Tabla 2). En

la ejecución de las tareas del WISC III (ver Tabla 1) como laberintos, construcción

con cubos y ordenamiento de historias, no hubo por parte del niño un buen

proceso de planeación y organización que permitiera resolver la consigna

adecuadamente, su proceder era de forma impulsiva y poco controlada, requería

la regulación del otro para que hubiese de su parte una evaluación y

reconocimiento del error. Con ello, se concluye que para la edad de JE, la

formulación de estrategias para logro de objetivos está ausente, lo cual indica un

compromiso significativo de su capacidad de Regulación y control que le impide la

realización de acciones productivas. La Tabla 3 describe las funciones

psicológicas más comprometidas en JE sus manifestaciones clínicas y las zonas

corticales que subyacen a dichas manifestaciones además de señalar los

mecanismos neuropsicológicos debilitados y que están impactando la actividades

escolares y del aprendizaje. Programa de Rehabilitación Neuropsicológica Las

tareas del programa de corrección se organizaron de acuerdo con el plano de

ejecución real del niño y a la posibilidad de su ejecución con la ayuda del adulto,

considerando que por la Edad Psicológica (Escolar) y la Actividad Rectora de

dicha etapa (aprendizaje dirigido por el adulto), se abordaron inicialmente en el

plano materializado y a partir de allí se complejizaron de acuerdo a la Zona del

Desarrollo Próximo del niño. De este modo, el objetivo general del programa de

corrección neuropsicológica fue formar de manera gradual el factor de Regulación

y Control que le permitiera fomentar la capacidad de seleccionar, planear, dirigir,

verificar y corregir sus actividades diarias y escolares a partir de la base

orientadora implementada por el adulto hasta su interiorización gradual y el control

voluntario de sus acciones. Los objetivos específicos fueron: (a) lograr que el

lenguaje del adulto regule la actividad del niño, (b) Promover la regulación y

control a partir de las instrucciones dadas por el evaluador, (c) fomentar la

consecución de objetivos establecidos en las actividades diarias y escolares, (d)

mejorar en el niño el análisis y síntesis espacial. Para el trabajo de intervención se

implementaron diferentes actividades lúdico-prácticas que permitieron fortalecer y

fomentar la organización, planeación y verificación de las tareas, se emplearon

tareas dirigidas con reglas establecidas que le permitieron al niño regular su

conducta y establecer objetivos claros en su ejecución. De igual forma se trabajó

con actividades visuales que posibilitaron mejorar las discriminaciones espaciales

de los objetos y construcciones en el niño, todas ellas acompañadas de la base

orientadora de la acción que le permitiera al niño cumplir con los objetivos de la

misma. Resultados Evaluación Neuropsicológica Final En la realización de las

diferentes actividades de corrección se logró evidenciar que el niño presentó

mayor capacidad para centrar su atención en las tareas propuestas, pese a que en

ocasiones se distraía con estímulos externos lograba retomar la actividad y

terminarla, su capacidad de atención selectiva se observaba más fortalecida. La

socialización y retroalimentación constante de las reglas y normas en las sesiones

permitió que estas fueran asimiladas e interiorizadas, posibilitando así que el niño

actuara de manera más organizada. La mejora en su proceso atencional permitió

que el rendimiento en las tareas propuestas obtuvieran un puntaje mayor respecto

a la anterior. En las funciones ejecutivas mostró cambios con el programa de

corrección se logró que consiguiera regular y controlar su conducta en la sesión, el

implementar reglas y normas claras en conjunto y hacer la desactivación

neurofisiológica mediante la relajación posibilitó una mejoría en las diferentes

tareas planteadas, se evidenció mayor formulación de estrategias para la solución

de las tareas, no fue necesaria la regulación verbal constante del evaluador como

ocurría inicialmente, ante la primera observación lograba modificar su conducta.

Teniendo en cuenta los resultados obtenidos con el programa de corrección, JE se

ubica actualmente según la Escala de Inteligencia de Weschler en el rango de la

normalidad, su CI incrementa a 99 mostrando que al lograr regularse su capacidad

de rendimiento general mejora. En la actualidad se observa como resultado de la

intervención un niño más ordenado, organizado y con mayor disposición para

inhibir estímulos visuales y auditivos irrelevantes, su sistema ejecutivo mejoró

favorablemente ahora es capaz de seleccionar, planear, dirigir, verificar y corregir

sus actividades de acuerdo a lo esperado para su ciclo vital, el lenguaje del adulto

cumple ahora su función regulador en las acciones del niño. Respecto del

mecanismos neurofisiológicos de análisis y síntesis espacial la valoración pos

muestra mejoría en tareas de ubicación espacial identificación de relaciones entre

los elementos, no obstante, debe continuar fortaleciéndose especialmente cuando

estos son más complejos e impliquen letras, palabras, oraciones, números, etc.

Esta debilidad afecta las habilidades escolares (lectura, escritura y cálculo).

Discusión

En el contexto social hay niños activos, inquietos, movidos, nerviosos, agresivo,

etc., pero a veces detrás de un niño con estas características se esconde un

problema mucho más amplio y complejo y que no tiene nada que ver con el niño

travieso, la situación hacer referencia a los niños con TDAH según Barkley (1998),

es un “síndrome neurobiológico caracterizado por la presencia de un desarrollo

inapropiado de los mecanismos que regulan la atención, la reflexividad y la

actividad”. Esto se ve reflejado principalmente en una dificultad o incapacidad para

mantener la atención voluntaria frente a determinadas actividades tanto en el

ámbito académico, como cotidiano. La falta de atención está asociada casi

siempre a altos.

niveles de hiperactividad, definida como un grado de actividad motora excesiva

diaria claramente superior a la normal, poseen rasgos de impulsividad lo cual se

relaciona con actuar precipitadamente antes de pensar. No obstante, el exceso de

actividad no es la deficiencia básica en este trastorno sino la incapacidad para

mantener la atención y el proceder de manera impulsividad; como ocurría en JE,

quién no lograba regularse por sí mismo para la ejecución de las actividades

propuestas, no había de su parte una análisis y organización previa al desarrollo

de las tareas, de igual manera, el lenguaje del adulto no lograba ejercer la función

reguladora, actuando así de manera desordenada y poco estructurada de acuerdo

a lo esperado para su edad. Quintanar y Solovieva (2003) plantean que los niños

con TDAH presentan grandes dificultades en la ejecución de pruebas

neuropsicológicas que valoran funciones ejecutivas, pues la afectación en dicho

proceso se debe a un compromiso de los lóbulos frontales independientemente de

cual sea su predominio, rescatan lo planteado además por Luria (1973) quien

argumenta que estos lóbulos hacen parte del tercer bloque funcional que es el

responsable de las funciones de programación, regulación y control de la

actividad, en el análisis del caso se concluye que la mayoría de los síntomas

presentes en las acciones del niño, estaban referidas a una pobre maduración de

las áreas frontales, con escasa habilidad para autorregular y dirigir el

comportamiento y dicha debilidad estaba impactando toda la capacidad de

aprendizaje y rendimiento académico del niño. El programa de corrección se

centró en lograr establecer la función reguladora del lenguaje y desplegar el

sistema ejecutivo para que el niño adquiera el control de sus propias acciones, con

ella se corrobora lo propuesto por Luria (1980) cuando refiere que el niño adquiere

la capacidad de subordinar sus acciones a las instrucciones verbales de los

adultos, y a medida que lo desarrolla, adquiere la facultad de subordinar sus

acciones a las relaciones que ha formado en su propio lenguaje; es decir, la

función reguladora del lenguaje se forma de manera gradual; inicialmente está

externo en el adulto y posteriormente el niño mismo desarrolla la capacidad de

inhibir sus acciones hasta no haber formulado verbalmente lo que intenta hacer

(lenguaje interno). Durante la fase de intervención JE lograba el control de su

impulsividad con apoyo constante en los medios externos, señalizaciones y

orientación verbal y objetal por parte del evaluador que se constituía en la base

orientadora de las acciones, pero posteriormente estas fueron desapareciendo

paulatinamente hasta que lograba llevarlas a cabo sin la regulación del adulto y

apoyo externo. La mejoría en tareas como laberintos, copia y reproducción de la

figura compleja, copia de la casa, entre otros, nos permiten entonces inferir que el

niño a partir de la organización externa rigurosa que consistía en fraccionar la

acción en eslabones aislados por parte del adulto, le permitió representar ante

cada nueva situación una imagen orientadora completa de la acción, realizando

primero un análisis general para posteriormente aplicar las acciones particulares

que lo llevaran al cumplimiento de los objetivos, corroborando entonces lo que

plantea Quintanar (1995) frente a que con el desarrollo de las bases orientadoras

de las situaciones se forman las imágenes que controlaran posteriormente las

acciones. El implementar actividades lúdicas con reglas claras y firmemente

establecidas que fueran de interés para el niño, permitió que no solamente

desarrollara la estabilidad y fortaleciera su atención en este espacio sino también

la repetición y la constancia en otras actividades realizadas ya sean en el contexto

escolar o en el hogar, pues aún en el juego, se debía enfrenta a las consecuencias

de sus acciones y de este modo se iba organizando paulatinamente la atención y

el control de la conducta. De este modo, se considera necesario implementar

programas de corrección cada vez más enriquecidos y complejos que permitan

trabajar con niños con TDAH y sus cuidadores para así mejorar los patrones de

interacción con los adultos que actualmente en su mayoría son inadecuados, pues

como los comportamientos del niño no satisfacen las demandas de los adultos y

sus expectativas, tienden a reprenderlos y castigarlos constantemente porque sus

conductas son confundidas con problemas de rebeldía y desobediencia, viéndose

entonces a lo largo de proceso de crecimiento y desarrollo expuesto a

interacciones cada vez más negativas con los demás. La intervención muestra la

relevancia que tiene el adulto como mediador en el proceso de aprendizaje del

niño, como es necesario el acompa- ñamiento y direccionamiento para lograr un

mejor de control de su conducta y como esto impacta en sus acciones escolares.

A pesar del poco tiempo de intervención se obtuvieron cambios visibles y

cuantificables en la conducta del niño, sin embargo dada la gravedad del cuadro

se requiere mayor tiempo de intervención para consolidar los aprendizajes

además de manejo por equipo interdisciplinario para su seguimiento.

Conclusiones

En Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) el síntoma central

desde la neuropsicología es el deficiente desarrollo de la organización de su

conducta, específicamente de las formas de actividad consciente e

intencionalmente orientada. El síndrome neuropsicológico que presentan los niños

con TDAH es un síndrome complejo en tanto no desarrollan las actividades

conscientes, complejas, orientadas a un fin que son reguladas por el lenguaje. La

función comunicativa del lenguaje como medio de regulación de la actividad

compleja no se forma, por ello, las funciones psicológicas superiores que son

voluntarias y necesitan de la participación del lenguaje para su organización y

control no se desarrollan adecuadamente. El factor o la causa que explica muchos

de los síntomas presentes en el TDAH es la deficiente formación de la base

orientadora de las acciones mediante la cual se identifica las condiciones de la

tarea, se formula un plan y una estrategia para llevarla a cabo, se observa su

cumplimiento y compara el resultado final con el propósito inicial. Se hace

necesaria desplegar todo el sistema ejecutivo guiado por el lenguaje de manera

externa para que paulatinamente la acción se haga interna y se logre el

autocontrol, es algo que requiere tiempo para lograrlo. Todos los niños con TDAH,

deben ser diagnosticados y manejados para mejorar sus posibilidades de

aprendizaje y desempeño escolar.

Fuente: Rehabilitación neuropsicológica en un caso de TDAH con predominio

impulsivo Neuropsychological rehabilitation in a case of ADHD with impulsive

predominance Viviana Solis 1 y María Cristina Quijano 1 * 1 Departamento de

Ciencias Sociales. Pontificia Universidad Javeriana. Cali, Colombia. Rev. Chil.

Neuropsicol. 9(E2): 67-71, 2014 www.neurociencia.cl

Link: http://www.neurociencia.cl/dinamicos/articulos/453852-rcnp2014v9ne2-4.pdf