A. Kolakowski - Terapia Poznawczo-behawioralna w Leczeniu Zaburzen Zachowania

Poznań, 30 XI 2006

Terapia behawioralno – poznawcza w leczeniu zaburzeń zachowania

dr med. Artur Kołakowski

Centrum CBT

Zapobieganie agresji w szkole Poznań, 30 XI 2006

Czy zawsze agresja jest zaburzeniem?


Agresja może być zachowaniem całkowicie adaptacyjnym.

agresja w obronie własnego życiaagresja w obronie bliskiej osobywojna nastolatka, która uciekła z domu, by nie być ofiarą maltretowania.

Rozróżnienie pomiędzy agresją jako zachowaniem adaptacyjnym, a jako zachowaniem dezadaptacyjnym jest związane z decyzją czy wiąże się ona z indywidualną psychopatologią sprawcy, czy teżwynika z konieczności przystosowania się do warunków środowiska.

Rozpoznaniem pomiędzy tymi dwoma rodzajami agresji niesie ze sobąkonieczność zastosowania różnych strategii terapeutycznych, społecznych i prawnych.

Connor 2002


Agresja Zaburzenia zachowania

Konflikt z prawem


Kontinuum trudnych zachowań

Brak zasad Agresjaimpulsywna CD

Celoweprzekraczanie

normODD Agresja

socjalizowanazKonflikt zprawem

ODD = zachowania opozycyjno – buntownicze

CD = poważne zaburzenia zachowania

Skuteczność działań terapeutycznych maleje wraz z pojawianiem się nowych zachowań


Same zaburzenia zachowania stanowiąniejednorodną grupę zaburzeń

CDODD

ODD = zachowania opozycyjno – buntownicze

CD = poważne zaburzenia zachowania

•Przewlekłe irytowanie innych•Kłótliwość w relacjach z dorosłymi•Próby przekraczania granic

•Kradzieże•Wyrządzanie krzywdy fizycznej innym osobom•Ucieczki z domu •Celowe niszczenie przedmiotów


Problemy z zachowaniem mają teżróżną etiologię

Czynnikibiologiczne

Schematypoznawcze

Relacje rówieśnicze

Czynniki społeczne

Kontekstrodzinny

Problemy z zachowaniem

Frick 1994; Lochman 2003


Model leczenia problemów z zachowaniem, agresji

Leczenie farmakologiczne

agresji impulsywnej

ATR

Wyspa kompetencji

Leczeniepodstawowego

zaburzenia

Terapia indywidualna

lub grupowa

Warsztaty dlarodziców

ODD


ART – Trening zastępowania agresji

ART

Trening kontroli złości

Trening umiejętności

prospołecznych

Treningwnioskowania

moralnego


Trening umiejętności prospołecznych

Metoda ta składa się z serii procedur instrukcji społecznego uczenia sięMłodzież w małych grupach

Ogląda przykłady wzorcowych zachowań(modelowanie)Ma możliwość ćwiczenia i próbowania takiego

zachowaniaOtrzymuje pochwały i inforamcje zwrotne za

odgrywanie rólJest zachęcana do testowania tych

umiejętności w realnym życiu.


Trening kontroli złościUczy młodzież co robić zamiast agresjiJego celem jest podniesienie poziomu

kontroli i ograniczenie agresji.W trakcie treningu młodzież jest

uczona alternatywnych sposobów radzenia sobie ze złością.


Trening wnioskowania moralnego

Agresywna młodzież często nie posiada w swoim repertuarze zachowań faktycznych umiejętności prospołecznego działania. Z drugiej strony nie ma też możliwości skutecznego powstrzymania się od zachowań antyspołecznych. Dyskutowanie przez młodzież w grupie , składającej się z osób o różnym poziomie wnioskowania moralnego serii dylematów moralnych wywołuje dysonans poznawczy, którego analiza podnosi wnioskowanie moralne do najwyższego poziomu rówieśników w grupie.


Skuteczność leczenia?Kazdin i Weisz (1998) zidentyfikowali trzy

grupy obiecujących podejśćterapeutycznych prowadzących do istotnej redukcji zachowań agresywnych i aspołecznych:

Treningi rodzicielskie (Patterson 1992)Terapia wielosystemowa (Henggeler 1992)Trening poznawczych umiejętności rozwiązywania

problemów (Brestan i Eyberg 1998)


Terapia behawioralna (modyfikacja zachowań)

Jej celem jest modyfikacja lub zmiana określonych zachowań, a nie rozwiązywanie ukrytych konfliktów lub reorganizacja osobowości. Ponieważ większość zachowańnieprzystosowawczych jest wyuczona można się ich oduczyć lub w inny sposób je zmienić dzięki zastosowaniu procedur opartych na uczeniu.


B. F. Skinner (1904-1990)Skinner oparł się na teorii Thorndike’a

E. L. Thorndike B. F. Skinner

Na zachowanie ma wpływ środowisko zewnętrzne,

natomiast nie mają wpływuwewnętrzne myśli i uczucia

jednostki

Prawo efektu:“Nagradzane zachowanie

będzie się powtarzało częściej”


Podstawowe, uproszczone wzory kształtowania zachowań - modyfikacja

Zachowanie pożądane

Pochwała lub Nagroda (wzmacnianie)


Brak uwagi (wygaszanie)


Kara Konsekwencja


Podstawowe, uproszczone wzory kształtowania zachowań - modyfikacja

Zachowanie niepożądane

Pochwała lub Nagroda (wzmacnianie)


Brak uwagi (wygaszanie)


Brak kary


Kara, Konsekwencja


Trening behawioralny ułatwiający radzenie sobie z trudnymi dziećmi (1)

Wierson i Forehand (1994) twierdzą, że nieposłuszeństwo jest zachowaniem wyuczonym i wzmacnianym w interakcjach z innymi osobami w otoczeniu.

Wierson, M., & Forehand, R. (1994). Parent behavioral training for child noncompliance: Rationale, concepts, and effectiveness. Current Directions in Psychological Science, 5, 146-150.



Dorośli zwykle wzmacniająpozytywnie trudne zachowania u nieposłusznych dzieci, dając im uwagą w trakcie tych zachowań.



Poza tym dziecko otrzymuje negatywne wzmocnienie przez to, że rodzice ustępują dziecku, aby powstrzymać jego protesty. Tym samym wzmacniają zachowanie, którego starają się uniknąć.



Nieposłuszeństwo służy dziecku do wyjścia ze stresującej sytuacji –nauczyciele ustępują i wycofująpolecenie.



Dodatkowo, jeśli nauczyciele zachowują się w sposób niekonsekwentny i zmienny, to kształtują silną reakcjęnieposłuszeństwa u dziecka, która jest odporna na wygaszanie.


Jeśli dziecko, które pragnie uwagi ze strony matki (wartość docelowa) wierzy, że wybuch emocjonalny wywoła taką reakcję (wysokie oczekiwania docelowe), wtedy będzie wykorzystywało wybuchy emocjonalne jako sposób realizacji swoich oczekiwań.

Jessor, 1954


WIEK7 lat 14 lat 18 lat

NASILENIE OBJAWÓW

Nawyk, trudne zachowanie

Mobilizujemy się by zmienić sposób

zachowania, myślenia


Problemy z zachowaniem o niskim poziomie agresji są czynnikiem ryzyka pojawienia się zachowań

agresywnych i poważnych zaburzeń zachowania.

Problem ignorowania łamania zasad lub drobnych wykroczeń np. przeciwko szkolnym zasadom


„Wahadłowe wychowanie”Agresja u dziecka może mieć początek w

integracji z rodzicami nazwanej przez Pattersona(1975) „wahadłowym wychowaniem”Zachowanie rodziców cechuje wówczas skłonność

do irytacji i brak konsekwencji. Rodzicielskie ciepło i czułość są rzadko okazywane. Momentami nadzór rodziców nad dzieckiem jest

niewielki lub nie ma go wcale a czasem jest ścisły i surowy. Przymus przybiera formę gróźb, nagan i

regularnych kar cielesnych.


Treningi rodzicielskieW trakcie warsztatów rodzice uczą

się w odmienny sposób postępowaćze swoimi dziećmi. Zastępują sposób wychowania

polegający na wymuszaniu zachowań, uczeniem zachowańprospołecznych.


Treningi rodzicielskieRodzice mają za zadania

wprowadzać w domu metody, których nauczyli się na sesji.

Rodzice uczą się skupiać na zachowaniach pożądanych, zamiast na niepożądanych.Rodzice uczą się stosowania

konkretnych technik behawioralnych.


Skuteczność interwencji opartych na treningach umiejętności rodzicielskich zmniejsza się wraz z

wiekiem dziecka

0

10

20

30

40

50

60

70

przedszkolaki dzieci (szkoła) nastolatki

Barkley i i sp. 1993, Barkley 1997


Model poznawczy zaburzeń psychicznych(Beck; 1979)

SYTUACJAMYŚL

AUTOMATYCZNAEMOCJA

ZACHOWANIE

ODPOWIEDŹFIZJOLOGICZNA

PRZEKONANIA


Zniekształcenie poznawczeZniekształcenia poznawcze to

irracjonalne interpretowanie wydarzeńi sytuacji, zgodne ze schematem klienta. Ich zmiana jest jednym z podstawowych celów klasycznej terapii poznawczej.


Albert Bandura (1973) Babo doll experiment

W tym eksperymencie dzieci oglądały kasetę video z agresywnym atakiem na lalkę BaboPotem dzieci były zaprowadzone do pomieszczenia z atrakcyjnymi zabawkami, ale nie mogły się nimi bawić.Sfrustrowane dzieci były prowadzone do pomieszczenia z lalką Babo88% dzieci imitowało agresywne zachowanie. 8 miesięcy później 40% tych dzieci powtórzyło obserwowana reakcje.


Zachowania agresywne mogą utrwalaćsie jako rezultat uczenia

Po pierwsze obserwując innych człowiek może wyuczyć się nowych, nieznanych mu dotąd wzorców agresywnego zachowania. Po drugie obserwowanie skutków cudzej agresji (np. poniesienie konsekwencji przez inną osobę lub ich brak) może nasilić lub osłabić zachowania agresywne, których obserwator już się wyuczył. Po trzecie uczenie się zachowań agresywnych jest „wstępem” do tworzenia się zachowań na poziomie poznawczym. Czyli agresywne sposoby rozwiązywania problemów stają się stylem życia.


Egocentrycznemu przekonaniu agresywnych osób towarzyszy przekonanie, że inni ludzie mają wobec nich wrogie zamiary, nawet wtedy kiedy tak nie jest. Źle interpretują neutralne zachowania innych, traktując je jako agresywne. Dlatego tak wielu młodych ludzi uważa przyglądanie się (zachowanie neutralne) za wyzwanie, zagrożenie lub ubliżanie (zachowanie wrogie). Podobnie, jeśli przypadkowo zostaną potrąceni w zatłoczonym korytarzu szkolnym uważają, że to było celowe.


Ponad 90 % rodziców stosuj kary cielesne (Straus 1994)

Uderzone dziecko przestaje robić to, co było powodem ukarania. Jednak na poziomie uczenia się zachowań (i na poziomie kształtowania się schematów poznawczych) rozpoczyna się bardzo niekorzystny proces:

„Silniejszy ma rację, inni muszą go słuchać”„Uderzenie jest dobrym argumentem w dyskusji”„Jeśli ty nie uderzysz, inni uderzą Ciebie”


Schematy poznawcze pacjenta 14 lat, leczonego z powodu zachowań agresywnych

Tylko osoby agresywne są silne i mogąporadzić sobie w życiu. Jeżeli spróbuję innej metody (z terapii), a druga osoba nie ustąpi to i tak musze byćagresywny Jeżeli ustąpię, to okaże się słabą osobą. Nie warto się starać, bo i tak mi się nie uda. Nie mam możliwości i zdolności by mi sięudało.Jeżeli ustąpię, to okaże się słabą osobą. Bez agresji jestem bezbronny


Model przetwarzania inforamcjispołecznej Dogde 1993; 1996

Kodowaniewskazówekspołecznych

Interpretacjawskazówek

Generowaniepotencjalnych

rozwiązań

Ewaluacjarozwiązań

Wprowadzaniew życie

wybranegorozwiązania



Dzieci agresywne pamiętają mniej wskazówek na temat wydarzeń(Lochman; Dogde 1994)

Wybiórczo zwracają uwagęna raczej wrogie niżneutralne wskazówki (Milich; Dogde 1984)

Kodowaniewskazówekspołecznych



U dzieci agresywnych występuje wrogie zniekształcenie stylu atrybucji, ponieważ są przewrażliwione i przekonane, że inni ludzie zachowująsię wobec nich wrogo i prowokacyjnie (Katsurada, Sugawara 1998)Agresywni chłopcy nie dostrzegająwłasnych agresywnych zachowań, z zarazem mają zniekształconą, nadmierną percepcję zachowańagresywnych u innych (Lochman, Dogde 1994)To inni, (nie ja) ponosząodpowiedzialność za pojawiające siękonflikty i problemy.

Interpretacjawskazówek



trzeci etap obejmuje proces przywoływania z pamięci potencjalnych rozwiązań postrzegania danego problemu. Na tym etapie agresywne dzieci cechuj deficyty pod względem jakości i ilości rozwiązańproblemów (Lochman 1991)Agresywne dzieci proponują znacznie mniej niż ich rówieśnicy rozwiązańopartych na działaniach werbalnych i próbach osiągnięcia kompromisu (Asarnow, Callan 1985) oraz więcej rozwiązań nacechowanych agresjąfizyczną (Pepler i in. 1998)

Generowaniepotencjalnych

rozwiązań



Agresywne dzieci oceniajązachowania agresywne jako mniej negatywne (deluty 1983) i bardziej pozytywne (Crick, Werner 1998) niżdzieci u których nie występująproblemy z zachowaniem.

Przekonania poznawcze dzieci dotyczące przydatności agresji i ich własnej umiejętności wprowadzenia w życie udanej agresywnej reakcji może zwiększyć prawdopodobieństwo prezentowania agresji.

Ewaluacjarozwiązań



Agresywne dzieci mają większe trudności z podjęciem pozytywnych czy prospołecznych zachowań(Dogde 1986).

Wprowadzaniew życie

wybranegorozwiązania


Skuteczność terapii poznawczo –behawioralnej wzrasta wraz z wiekiem dziecka

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

5 - 7 lat 7 - 11 lat 11-13 lat

Durlak i sp. 1991


Poznawczo – behawioralny trening umiejętności społecznych

Osoby z zachowania agresywnymi / aspołecznymi mają deficyty umiejętności społecznych (np. Majągorsze relacje z innymi oraz nieprawidłowo oceniają sytuację społeczną). Konsekwencją tego jest odrzucenie przez rówieśników. Badania wykazują, że przyczyną deficytów

społecznych są zniekształcenia i deficyty procesów poznawczych, Tak więc terapia poznawcza, nastawiona na modyfikację schematów poznawczych może byćleczeniem przyczynowym tego problemu.

Kazdin 2000; Lachman 2005


Trening w technikach rozwiązywania problemów

Krok 1. Określ problem jak najdokładniej potrafisz. Jeśli w czasie tego kroku znajdziesz kilka problemów zajmij się na początek jednym z nich. Krok 2. Jakie możesz znaleźć alternatywne do dotychczasowego sposoby radzenia sobie z problemem? Spróbuj wypisać ich tak dużo jak to tylko możliwe. Jeśli przychodzi Ci do głowy bezsensowne lub szalone rozwiązanie także umieść je na liście.



Krok 3. Oceń praktyczną przydatność i efektywnośćkażdego z zapisanych potencjalnych rozwiązań. Krok 4. Wybierz rozwiązanie – może to też byćkombinacja kilku wypisanych powyżej czynników. Krok 5. Zastanów się i napisz, jakie musisz podjąćkroki, by to rozwiązanie móc zastosować. Zapisz je.



Krok 6. Zastanów się czy akceptujesz tak wymyślone rozwiązanie (Akceptujesz = spróbujesz tak działać). Krok 7. Oceń skuteczność swoich działań. Zastanów się nad ewentualnymi modyfikacjami dalszych etapów planu.


Interwencje poznawczo -behawioralne

U podstawy wielu współczesnych interwencji poznawczo –behawioralnych przeznaczonych dla agresywnych dzieci leży założenie, że należy zmienić zarówno ogólne (behawioralne) wzorce reakcji danej osoby, jak i treści poznawcze towarzyszące zachowaniom lub je poprzedzające

Lochman, Magee,Pardini 2005


Montrealski Program Prewencji Przestępczości Młodocianych

Program składał się z dwóch elementów:

Treningu umiejętności rodzicielskich (Paterson 1982)Szkolenie dla dzieci (trening umiejętności

społecznych + zastępowanie agresji)


Montrealski Program Prewencji Przestępczości Młodocianych

Okazało się, że w przypadku dwunastoletnich chłopców:

malało prawdopodobieństwo wystąpienia poważnych problemów z funkcjonowaniem w szkole, rzadziej przyjaźnili się z osobami aspołecznymi, rzadziej pojawiały się próby naruszenia mienia i

kradzieży. byli mniej narażeni przystąpieniem do ganguRzadziej sięgali po substancje psychoaktywny.

Temblay 1992, 1995, 1996, Vitaro 1994

Documents

A. Kolakowski - Terapia Poznawczo-behawioralna w Leczeniu Zaburzen Zachowania