A lázas gyermek ellátása

Prof. Dr. Szabó András

klinika igazgató, egyetemi tanár

II. sz. Gyermekklinika

2010. október 17.

TesthőmérsékletMaghőmérséklet (rectalis, esophagealis +0.5 °C)

Normális 36.5–37.5 °C

Hypothermia <35.0 °C

Hőemelkedés >37.5–38.3 °C

Hyperthermia,Láz >38.4–39.9 °C

Hyperpyrexia >40.0–41.5 °C

A hőmérséklet függ a mérés módjától, helyétől, a napszaktól is.

Hőmérséklet emelkedése• Láz: A hypothalamus központi termosztát

mőködésének megváltozása (set point)

• Hyperthermia: A hőtermelés és hőleadás egyensúlyának felbomlása

– fokozott fizikai aktivitás– insolatio– magas külső páratartalom– ichtyosis– atropin– hyperthyreosis

Különböző típusú lázgörbék

A) Folyamatos Láz

B) Folyamatos Láz hirtelen kezdet és remisszió

C) Remittáló láz

D) Intermittáló láz

E) Unduláló láz

F) Relapszáló láz

Láz Típusok• Intermittaló láz: Néhány óráig emelkedett a hőmérséklet, majd

normális marad. (malaria, kala-azar, pyaemia, septicemia)• Remittáló láz: A testhőmérséklet magas marad egész nap és a

fluktuáció nagyobb mint 0,5 °C, (endocarditis). • Folyamatos láz: A hőmérséklet egész nap magas és nem változik

0,5°C nagyobb mértékben 24 órán belül. (lobaris pneumonia, typhus, pyelonephritis, brucellosis, tons. folliculáris) Typhoid fever specifikus mintát mutat lassú emelkedés után magas platon marad.

• Bifázisos láz: (camelback fever) Vírusinfekciók • A neutropeniás láz: a normális immunitás hiányában

jelentkezik. A bakteriális infekció gyorsan terjed, ezért sürgős ellátást igényel.

• Periodikus láz szindróma: kb. havonta jelentkező láz

Tünetek

• Láz kísérő tünetei:

betegségérzet, gyengeség, letargia, depresszió, anorexia, aluszékonyság,

fokozott fájdalomérzékenység

gyengült koncentráló képesség

Rizikótényező• < 3 hónapos kor• Rossz általános állapot• Leukocytosis, leukopenia• Balra tolt vérkép• CRP emelkedés• Immunszuppresszív állapot

(koraszülöttek, transzplantáltak, malignus betegségek kezelése, szteroid kezelés - nephrosis, rheumatoid betegségek)

Rizikótényező ?

- Fokozott anyagcserével járó megterhelés ?

- Szaporább szívműködéssel, légzéssel járó keringés légzési megterhelés ?

- Félelem a lázgörcstől – a láz fokozza a görcskészséget ?

- A magas láz szöveti-, agykárosodást okoz, halálhoz is vezethet ?

Differenciál diagnózis• Infekciók: influenza, malária, mononucleosis, gastroenteritis,

bőrgyulladások, tályogok• Immunbetegségek: lupus erythematosus, sarcoidosis,

inflammatory bowel diseases, Kawasaki disease • Szövetkárosodások: hemolysis, sebészeti beavatkozás,

infarktus, Crush szindróma, rhabdomyolisis, agyvérzés Incompatibilis transzfúziós reakció• Tumorok: vese tumor, leukémia, lymphomák• Metabolikus betegségek: köszvény, porphyria, diabétesz• Thrombo-embolia: tüdő-embolia, mély vénás thrombosis• FUO: Az ismeretlen eredetű tartós lázat : FUO-nak nevezzük

(fever of unknown origin)• Csecsemőkori dehydráció

A hőmérséklet szabályozása• Lázat okozó „pyrogenek” prostaglandin E2-t (PGE2)

szabadítanak fel. PGE2 a hypothalamusra hat, amely beindítja a

szisztémás választ. Hőtermelés indul és beáll egy magasabb hőmérséklet.

• A hypothalamus egy termosztáthoz hasonlítható (set point). Ha a set point emelkedik a szervezet hőt termel és csökkenti a hőleadást.

• Vazokonstrikció csökkenti a bőr hőleadását, és hidegérzetet vált ki. Ha ez nem elegendő a vér hőmérsékletének

megemeléséhez, akkor beindul a hőtermelés, borzongás kezdődik

• Ha a láz csökken a hypothalamus lejjebb állítja a set pointot, vasodilatatio következik, megszűnik a borzongás és nagyfokú verejtékezés indul.

Pyrogenek• A lázat okozó anyagokat hívjuk pyrogeneknek• Exogen pyrogenek:

A baktériumok lipopolysaccharid (LPS) fala.• Endogen pyrogenek

Cytokinek, a macrophagok termelik és a hypothalamus set point emelését váltják ki.

• Interleukin 1 (α és β), interleukin 6 (IL-6) és a tumor necrosis factor-alpha (TNF α).

• LPS aktiválja a macrophagokat, amelyek termelik az endogen cytokineket.

Arachidonsav metabolizmus

• Az endogén cytokinek stimulálják és a PGE2 szintézishez vezet.

• Enzimek: – phospholipase A2 (PLA2), – cyclooxygenase-2 (COX-2), – prostaglandin E2 synthetase.

Fertőző ágens, ToxinokGyulladásos mediátorok

(exogen pyrogenek)

Monocyták, macrophagokEndothel sejtek

Endogen pyrogenek, cytokinekIl-1, Il-6,TNFa, INF b,c

Hypothalamus endothelCOX2

lázcsillapítók

PGE2Arachidonsav

metabolit

Termoregulációs set point

⇑

Hőtermelés nőHőleadás csökken

Láz

A láz kialakulásának pathogenesise

LÁZ• Adaptív szervezeti válaszreakció, amelynek

hatására :– Baktériumok, vírusok szaporodása csökken– Szérum vastartalma csökken– T –sejt proliferáció gyorsul– Lymphocyta transzformáció gyorsul– Interferon termelés fokozódik

• Cryogenek (arginin, vasopressin ) a láz nememelkedik 41,7 C° fölé

• A láz csupán egy tünet, amelynek nem elsősorban a csillapítása, hanem a mögötte rejlő okok

felderítése az orvos fő feladata!

• A lázcsillapítás jelenlegi tudományos tényeken alapuló orvosi indikációja, célja egyedül a közérzet, a beteg általános állapotának javítása.

• Egyébként egészséges gyermekekben a 39 C° alatti láz csillapítása nem okvetlenül igényel

kezelést, mivel - nem gyorsítja a betegség lezajlását.

Lázmérés

• A lázas állapot pontos mértéke nagyon fontos diagnosztikus szempont

• Rektalis hőmérés a klinikai „gold standard” jól mutatja a maghőmérsékletet

• Bár relatív invazív, veszélyes és időigényes mégis ennek alkalmazása szükséges a 3 év alatti gyermekek esetén, ha a terápiás döntéshez a hőmérséklet pontos meghatározása szükséges

Lázmérés

• Szájban (sublingualisan) 3 éves kor alatt nem praktikus lázat mérni

• Hónaljban a mérés nem pontos mert az izzadás, a külső hőmérséklet és a bőr keringése egyaránt befolyásolja az értéket

• Bőrhőmérő nem a maghőmérsékletet méri

Lázmérés

• Fülhőmérő: infravörös hallójárat hőmérő, mérése jól korrelál a maghőmérséklettel, azonban a 3 év alatti gyermekeknél a két oldal között szignifikáns különbséget találtak.

• Könnyen kivitelezhető, veszélytelen,alkalmas a lázmenet követésére, de pontos meghatározásra 3 év alatt nem javasolt.

LÁZCSILLAPÍTÁSFizikális eljárások

Victor Priessnitz1799-1852

•38-39°C fölött: 20-30 percenként váltott törzsborogatás

•39 °C fölött: teljes test borogatás

•40 °C fölött hűtőfürdő

A fizikális hűtés önmagában való alkalmazása a testhőmérséklet ismételt, gyors emelkedését eredményezheti !!

?

?

?

LÁZCSILLAPÍTÁSFizikális eljárások

• Megakadályozni a további hőmérséklet emelkedést, amíg a lázcsillapító hat

• Életkornak és a körülményeknek megfelelő alkalmazás (csecsemő-kisded, fürdőszoba ?)

• Félreérthetőség elkerülése (telefon !)

• „Megfázik a gyerek”

• A láz dinamikusan változik, ezt követni kell

LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK I.

PIRAZOLON SZÁRMAZÉKOK:• Aminophenazon,noraminophenazon

(Germicid, Algopyrin,Supp. noraminophenazoni (Fo-No)Supp.antipyret.p. inf. /Fo.No/ )

• Erőteljes láz és fájdalomcsillapító, gyulladásgátló hatás,Kifejezett antirheumatikus hatás

• Mellékhatás:allergiás típusú agranulocytosis, komplement általközvetített cytolysis, eclampsia hajlam, nitrittel reagálva nitrózamin képződik – carcinogen !

• Adag: 10 mg/ kg, - 6 óránként

LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK II.

SZALICILSAV SZÁRMAZÉKOK( Aspirin, Kalmopyrin, ASPRO, Istopyrin, Colfarit )

• Közepes láz és fájdalomcsillapító hatás, „ anti clotting”hatás, fokozza a fehérjebontást

• Mellékhatás: gi. irritáció, prothrombin termelés gátlás, vérzékenység, fülzúgás, allergia,

Reye syndr. veszélye (varicella, influenza)

• Adag ( lázcsillapító): 10-15 mg/kg/dos 4-6 óránként

LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK III.

EGYÉB NSAID –OK (non steroid anti-inflammatory drug)(Naprosyn , Cataflam, Ibuprofen-Nurofen )

• Igen kedvező láz, fájdalomcsillapító és gyulladáscsökkentőhatás

• Mellékhatás: gyomornyh. mérs. irritációja, vesetoxicitás,albumin-kötődés, májenzim. emelkedés (kompetitív gátlás,újszülöttkori hyperbilirubinaemiában magicterus veszély )

• Adag: 10-30 mg/kg /die 3-4x elosztva

LÁZCSILLAPÍTÓ GYÓGYSZEREK IV.

ANILIN SZÁRMAZÉKOK:• Acetaminophen

(Paracetamol, Panadol, Rubophen, Tylenol, Mexalen)• Fájdalom csillapító hatása az előzőkkel azonos, lázcsillapitó

hatása valamivel gyengébb, gyulladáscsökkentő hatása alig van.Kis terápiás hatásszélesség, alacsony biztonsági tartomány !

• Mellékhatás : májkárosítás, necrosis ( az előírt adagok mellettigen ritka )

• Adag: 10-(15) mg/kg - 6 óránként

Hogyan csökkentsük a lázat?

• Paracetamol 10 mg/kg 4 óránként• Paracetamol 15 mg/kg 4 óránként• Ibuprofen 10 mg /kg 6 óránként• Ibuprofen 15 mg /kg 6 óránként• Paracetamol és Ibuprofen kombináció• Alkoholos fürdő• Langyos hűtőfürdő • Jég hideg víz itatása

Lázcsillapítás

• 39° C felett a hűtőfürdő (26° C) gyorsabban csökkenti a hőmérsékletet a gyógyszernél.

• Alkoholos vagy hideg fürdő hidegrázáshoz vezet, ezért kerülendő (az alkohol a bőrön át felszívódva toxikus)

• A lázas gyermek folyadékszükséglete megnő, a lázcsillapítás tekintetében nincs előnye a hideg folyadék itatásnak a szobahőmérsékletű folyadékkal szemben (hányáscsillapítás?)

Ibuprofen v. paracetamol2 Meta-analysis eredménye

• I. meta-analysis (10, randomizált kettős vak) - ibuprofen hatásosabb volt mint a paracetamol 4 és 6 órával a kezelés után

• II. mata-analysis (8 vizsgálat)- ibuprofen mind a lázcsillapító hatás erősségében, mind a tartósságában hatásosabb volt mint a paracetamol

• Kritika: a vizsgálatok közel azonos dózist hasonlítottak össze, ezért később a paracetamol adagját megemelték (15mg/kg)

I. / Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6II./ Br. J. Community Nurs 2002; 7:316-20

Lázcsillapítás

• 38,5° C felett ajánlott a gyógyszeres lázcsillapítás

• Lázcsillapítóknál csak a megfelelő dózis alkalmazása biztosítja a láz csillapítását

• A túladagolás azonban súlyos mellékhatásokkal jár

• Klinikai vizsgálatok nem igazoltak pozitív hatás a kombinált lázcsillapító alkalmazásával a túladagolás veszélye azonban nő

Lázcsillapítás

• Lázcsillapítás javasolt a fokozott kockázatú betegségben szenvedőknél

( anyagcserezavar, idegrendszeri kórképek, tüdő-, szív-, vagy egyéb krónikus betegségben szenvedők)

• A hyperpyrexia ( >41C°) azonnali csillapítást igényel!

• <3 hónapos csecsemő lázas állapota fokozott figyelemre érdemes (sepsis) !

• A láz perzisztálása esetén 24-48 óra múlva a beteg ismételt vizsgálata elengedhetetlen!

• Minden °C hőemelkedés az alapanyagcserét 10 %-kal, a folyadékigényt 12%-kal növeli!

• Katabolizmus + étvágytalanság miatt csökkenő fehérjebevitel

• Lázdiéta: bő folyadék, kisebb kalóriatartalmú,magasabb szénhidrát arányú étrend. Átmeneti tejredukció!

LÁZAS ECLAMPSIA I.

• Tonusos-clonusos görcs, mely néhány mp-től kb. 10 percig tarthat• Kedvező prognózis• Gyakoriság: 3-4%, leginkább 9 hó és 5 éves kor között• Genetikai diszpozíció, 30 % körüli ismétlődési kockázattal• Az ismétlődés veszélye az egész gyermekkort tekintve

kb. 50%• Differenciáldiagnózis !• Lázcsillapítással nem előzhető meg!• PHB tartós adásával az előfordulási esély csökkenthető,

de mellékhatások miatt nem javasolt.

LÁZAS ECLAMPSIA II.

KOMPLIKÁLT a lázas convulsió, ha :• a fentiektől eltérő életkorban, alacsonyabb láz, subfebrilitas

mellett lép fel, • órákon belül, vagy egy lázas periódus kapcsán többször ismétlődik,• összesen 5-nél többször jelentkezik,• múló neurológiai deficit kíséri

Epilepszia a későbbi életkorban :- Egyszerű lázgörcsnél ~ 1 %-ban- Komplikált lázgörcsnél ~ 9%-ban

• 15 éves fiú fejfájás és hányás miatt került felvételre sürgősségi osztályra

anamnézise szerint előző nap bulizott sok sört ivott (talán mást is),

kábítószer szedését határozottan tagadja,

„csak fájdalomcsillapító tablettákat szokott szedni, mert a foga gyakran fáj”

Esetismertetés

Fizikális vizsgálat• Fejfájáson kívül egyéb panasza nincs, de

gyengének fáradtnak érzi magát.• Fizikális statusa eltérés nélkül, szív, tüdő norm.

mája lépe nem nagyobb, icterusa nincs,RR: 180/100 Hgmmbár sokat ivott, de vizelete kevés volt, nem volt dehydrált

• Súlya nőtt

Laborvizsgálatok

• CRP, Vérkép normális• S-Na 132 mmol/l, S-K: 5,6 mmol/l, S-Ca 2,1 mmol/l,

S-P: 0,9 mmol/l• SGOT: 175 U/ l, SGGT: 198 U/l• Kreatinin 145 umol/l• Összfehérje 60 g/l• ALP: 1455 U/l• INR: 1,1 (normális)

Fájdalomcsillapítók• Különböző „gyári készítményű”, de

paracethamol (acetaminophen) tartalmú fájdalomcsillapítókból a megengedett dózis dupláját vette be.

• Paracetamol hepatotoxicitás megelőzése érdekében per os acetylcystein kezelést kezdtek.

Paracetamol 50% a vesén választódik ki változatlan formában

Paracetamol 5% a cytochrome P450 enzim által átalakul egy toxikus NAPQI metabolittá.

Acetylcystein hatására fokozódik a Glutathion szintézis, ami a megköti a paracetamolból képződött NAPQI metabolitot a májsejtekben

• USA-ban évente 70000 paracetamol túladagolás fordul elő

• 300 eset letális kimenetelű– Preklinikai mérgezés (normális májfunkciók)– Májkárosodás (emelkedett májfunkciós értékek)– Májelégtelenség encephalopathiával

• (20-40% mortalitás)

Acetylcystein kezelés

• Nomogram az indikációhoz

• Dózis per os 140 mg/kg majd 70 mg/kg 4 óránként

• .

• Hányinger és hányás a kezelés beállítását követően azonban fokozódott (acetylcystein mellékhatás ?), ezért intravénás kezelést kezdtek

• Akut veseelégtelenség alakult ki, míg a májfunkciók romlása (GGT, protrombin idő) nem fokozódott.

• Vesefunkció beszűkülés (Cr>120 umol/l) 48 % -ban alakul ki a májelégtelenség mellett

• Rossz prognózist jelent ha a vesefunkció is károsodik

• Előfordulhat akut veseelégtelenség (tubularis necrosis) kialakulása fulmináns májkárosodás nélkül is.

• Acetylcystein nem védi ki a vesekárosodást

ibuprofen* paracetamol*

• előny:– szélesebb spektrum,– gyorsabb,– tartósabb,– erőteljesebb hatás– kevés mellékhatás, ismert interakció

• hátrány:– NSAID mellékhatásprofil– kevésbé megszokottTúladagolás:

– nem szükséges monitorozni (6 g)

– következmény: reverzibilis

*Sidler J, Frey B, Baerlocher K. Br J Clin Pract 1990; 44 (Suppl 70): 22-5,

• előny:– sok tapasztalat– kevés mellékhatás

• hátrány:– gyengébb, lassabb, kevésbé tartós

hatás– szűkebb spektrum– sok kombinált készítmény

tartalmazza (mellékhatások +)Túladagolás:– lehetséges a májkárosodás (max.

adag: 4g/die)

– következmény: irreverzibilis

*Walson PD, Galletta G, Braden NJ et al. Clin Pharmacol Ther 1989; 46: 9-17*Kauffmann RE, Sawyer LA and Schienbaum ML. AJDC 1992; 146: 622-5

Összefoglalás• Gyógyszeres lázcsillapítás: 38,4°C felett

• Fizikális hűtés: 39 °C felett csecsemőknél

• Első választandó gyógyszer gyermekeknél:– Ibuprofen (és noraminophenazon suppos.)

• Az adagolásra és a mellékhatásokra figyelni kell!

• Rizikóbetegek kiszűrése