A PROPÓSITO DE UN CASO

Juanma Goiri R1 MEDICINA INTERNA

Hospital de Cruces Barakaldo

Antecedentes personales Varón de 67 años

NAMC

Ex-fumador. No bebedor

HTA. No DM. No DLP.

Hernia de hiato

Psoriasis sin tto diagnosticada hace más de 15 a

IQ menores

Tto habitual: Kalpres

Omeprazol

Contacto con amianto

Enfermedad actual Fiebre 40ºC, tiritona y sudoración profusa de 2 días.

No focalidad

En urgencias eritrodermia generalizada

Hace un mes cuadro respiratorio tratado con antibiótico con resolución completa.

Su hija es profesora en colegio. No otros antecedentes.

EXPLORACIÓN FÍSICA TA 160/100 Tº37ºC Sat O2 86% (O2 95%)

CyC: No adenopatías ni plétora. No rigidez.

Tórax:

AC: Rítmico, a 100 lpm, sin soplos

AP: Crepitantes hasta campos medios >en dcho. Hipoventilación basal.

Abdomen: hepatomegalia lisa de 2 traveses. Resto sin hallazgos.

EEII: no edemas

EXPLORACIÓN FÍSICA: Piel Exantema en tronco, espalda, brazos (respeta antebrazos y manos),

EEII (respeta pies).

Maculopapular :

Coalescente

Centrífugo

No pruriginoso

Posteriormente afectación palmoplantar y de mucosas.

Pruebas complementarias: Analítica

BQ: Glucosa: 146

Riñon: normal

Hígado: normal

Na 134 K 3,8 Cl 101

PCR: 15,9

Amilasa: normal

HRF:

Hb: 11,7 VCM 96

Plaq: 153

Serie blanca: Leucos: 12,7

Neutros: 11.2

Linfos: 0,5

•Coagulación:

•Fibrinógeno 563 •Resto Normal

•Orina y sedimento:•Normal

•Hemocultivos:

•Negativos

•Urocultivos:•Negativos

•Antígeno de neumococo y legionella:

•Negativo

•Proteinograma•Normal

Pruebas complementarias: Analítica

Serologías: VHB: negativa

VHC: negativa

VIH: negativa

Leptospira:negativa

Enterovirus IgM: negativa

Rubeola IgM: negativa

Sarampion: negativa

VHS 6: negativa

Chlamydia: negativa

Parvovirus IgM: negativo

Mycoplasma: negativa

CMV IgM: negativa

VEB IgM: negativa

Borrelia: negativa

Salmonella: negativa

Brucella: negativa

Treponema:negativa

Rikettsia: negativa

Coxiella: negativa

Pruebas complementarias: Analítica

Autoinmunidad:

ANAS: positivos 1:50

ANCA: positivo 1:20

MPO-ANCA : negativo

PR3-ANCA: negativo

Anti DNA: negativo

ENAS: negativo

Complemento: normal

Pruebas complementarias: Rx Tórax:

Condensación en lóbulo medio.

Ensanchamiento mediastínico

Placas pleurales basales

TAC body: Adenopatías mediastínicas de hasta 2 cm

Condensación hiliar derecha con broncograma.

Placas pleurales calcificadas

ECO abdominal: Hepatomegalia sugestiva de hepatopatía crónica. Esplenomegalia

ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, eje normal, repolarización normal. Bloqueo AV de

primer grado

Pruebas complementarias: Rx Tórax:

Condensación en lóbulo medio.

Ensanchamiento mediastínico

Placas pleurales basales

TAC body: Adenopatías mediastínicas de hasta 2 cm

Condensación hiliar derecha con broncograma.

Placas pleurales calcificadas

ECO abdominal: Hepatomegalia sugestiva de hepatopatía crónica. Esplenomegalia

ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, eje normal, repolarización normal. Bloqueo AV de

primer grado

Dermatología: Exantema maculopapuloso centrípeto y no pruriginoso

No descamativo

Aspecto inespecífico:

1. Vírico

2. Toxicodermia

3. Psoriasis

Biopsia de piel (espalda):

Infiltrado inespecífico

Tratamiento Sueroterapia

Antihipertensivos

Antitérmicos

O2

Antibiótico:

Tazocel

Levofloxacino

Evolución:cronograma

URGENCIAS

7/6ALTA

24/6

Mejoría sintomática y

analítica

Pruebas negativas

TAC control

Dependencia del O2

FIEBRE

EXANTEMA

PCR 11

Leucos: 9.8

Planta•AG

•Serología

•TAC

UCI•ECO

Deterioro

analítico

Fiebre

Afectación palmo plantar

PCR 26

GPT 126

Na 127

Leucos 12,7

Coagulopatía

TAC

Normalización de

analítica

Resolución del exantema

Planta•Serología

•Autoinmunidad

Diagnóstico Neumonía en lóbulo medio e inferior derecho

Sepsis de origen respiratorio

Hepatopatía crónica con hiperesplenismo

HTA

Aproximación a un caso de

FIEBRE Y EXANTEMA

Objetivos Tema amplio

No pretende ser una revisión sistemática de todas las enfermedades

Diferente enfoque en paciente inmunodeprimido

Tres objetivos:

Aproximación al método diagnóstico

Repaso a las categorías más relevantes

Repaso a las enfermedades más relevantes

Aproximación al diagnóstico Valorar estabilidad: signos vitales

Es necesario el aislamiento del paciente?

Se trata de una emergencia? meningitis, shock tóxico, fascitis

necrotizante…

Enfermedad exótica?

Aproximación al diagnóstico: APPARA ELLO ES NECESARIO UNA CORRECTA HISTORIA CLÍNICA

Ingestión de fármacos/drogas 30 días antes

Viajes

Exposiciones profesionales

Exposición solar

Vacunas

ETS

Estado inmunológico

Valvulopatías

Enfermedades previas

Contacto con otros enfermos

Habitat habitual

Contacto con animales, picaduras

Época del año

Aproximación al diagnóstico: EA Descripción de las lesiones

Inicio, dirección, velocidad y su evolución

Características: pruriginoso, dolorosos…

Pródromos

Relación con la fiebre

Clínica acompañante

Aproximación al diagnóstico: EF Constantes vitales

Estado general.

Signos de toxicidad.

Signos de irritación meníngea o afectación neurológica.

Adenopatías y megalias.

Signos de artritis.

Examen detallado de toda la piel, incluyendo la cavidad oral, conjuntivas, palmas y plantas, cuero cabelludo y genitales.

Tipo de lesiones presentes

Descripción del exantema: morfología, disposición, distribución de las lesiones.

Aproximación al diagnóstico: Pruebas complementarias

En todos los casos: Bioquímica básica

HRF y estudio de coagulación

Sistemático de orina

Rx tórax

Hemocultivo

Según sospecha clínica: Monotest

Serologias (VHB,VHC,VIH,VEB,CMV,Rikettsias, Borrelias, Sifilis…)

Estudio de autoinmunidad (ANA,DNA,ENAS,FR…)

Biopsia de piel

Clasificación Según tipo de exantema VS etiología del exantema

MACULO/PAPULOSO: central o perif.

EXFOLIATIVAS

VESICULO AMPOLLOSAS

URTICARIANAS

NODULARES

PURPÚRICAS

ULCERADAS

ESCARAS

INFECCIOSO

FARMACOLÓGICO/ALÉRGICO

HEMATOLÓGICO

SISTÉMICO

Erupciones maculopapulosas

Son las más frecuentes

Origen:

Farmacológico

Infeccioso: vírico, bacteriano

Inmune

Erupciones maculopapulosas: origen farmacológico

Las más frecuentes

AP: medicación nueva o cambio en la que tomaba

Aparecen 2-3 días después en sensibilizados y por lo general 2-3 semanas después.

Antibióticos, anticonvulsivantes, diuréticos…

Muy variables:

Tronco, simétricas, pueden confluir

Eritematosa y urticariana

Mucosas, palmas y plantas

Buen estado general, afebril

Eosinofília

Grupos de población: VIH (sulfamidas) y VEB (ampicilina)

Erupciones maculopapulosas: Dermatosis reactivas

Etiopatogenia no aclarada, patrón de reacción.

Etiología: VHS, mycoplasma, fármacos

Tres grupos:

Eritema multiforme: lesión en diana

Sd Stevens-Johnson: lesión con tendencia a la ampolla

Necrolisis epidérmica tóxica: rash confluente. Ampollas

Erupciones maculopapulosas: origen vírico

Exantemáticas de la infancia (sarampión, rubeola, roseola, eritema infeccioso…)

VIH

VHB

Mononucleosis infecciosa

Otros exantemas víricos (ECHO, Coxsackie…)

Nueva aparición: Dengue, fiebre del nilo oriental..

Exantema maculopapular: Sarampión Paramixovirus

Desde la linea de nacimiento

del pelo hacia tronco

Respeta palmas y plantas

Confluente

Descamación furfurácea

Manchas de Koplik (primeros dos días previos)

Tos, conjuntivitis, coriza, MEG

Tto sintomático

Exantema maculopapular: Rubeola Togavirus

Desde la línea retroauricular hacia tronco

Desaparece según avanza

Puede ser pruriginoso en adultos

Confluente

Puntos de Forschheimer

Adenopatías retroauriculares , artritis postexantema y trombopenia

Cuidado en embarazadas

Tto sintomático

Exantema maculopapular: Eritema infeccioso Parvovirus B19

Niños 3-12 a

Imagen en bofetada tras remitir la fiebre

Erupción reticular, en ocasiones pruriginosa, que aparece y desaparece

Raro sd guante-calcetin

Poliartropatía en adultos

Cuidado embarazadas (hidropesía)y hemoglobinopatías

Tto sintomático

Exantema maculopapular: Exantema súbito VHH 6 (VHH7)

Niños <3a

Erupción difusa en tronco, que no afecta a la cara, tras la fiebre

Rara vez confluyen

Resolución en dos días

Tto sintomático

Exantema maculopapular: VIH Retrovirus

Infección primaria

Erupción difusa inespecífica

En ocasiones pruriginosa

En ocasiones úlceras en boca y genitales

Faringitis, cefalea, adenopatía, artralgia

Serologías negativas: periodo ventana?

Tto :

Sintomático

Antirretrovirales?

Exantema maculopapular: VEB Adultos jóvenes

Erupción difusa

Exantema el 10-15% (90% si ampicilina)

En ocasiones pruriginosa

Edema periorbitario

Hepatoesplenomegalia, faringitis, linfadenopatías,linfomonocitosis atípica.

Ac heterófilos

Tto: Sintomático

Exantema maculopapular: Otros virus CMV: idéntico a VEB. Faringitis y adenopatías

larvadas. Ac heterófilos negativos.

ECHO, Coxsakie, adenovirus, VHH8, gripe , rinovirus, parainfluenza…

VHB: exantema urticariforme, artralgias, artritis…

Dengue: Aedes, exantema maculoso, afectación palmoplantar

Prácticamente cualquier virus puede dar un exantema.

Exantema maculopapular: bacterias Sifilis

Rickettsias y erliquiosis

Borrelia

Leptospirosis

Fiebre tifoidea

Sodoku y mordedura de rata

Arcanobacteria

Exantema maculopapular: Sífilis Treponema pallidum

Secundaria

Chancro coincidente en el 10%

Muy variable:

Erupción maculosa o papulosa y exfoliativa, palmas y plantas

Pitiriasis rosada

Condilomas planos

Placas mucosas

Tto antibiótico: penicilina

Exantema maculopapular: Rickettsiosis Proteobacteria alfa

Fiebre manchadas y tifus

En nuestro medio: R. conorii

Vector garrapata

Mancha negra y exantema

Fiebre, malestar, cefalea…

Tropismo vascular: edemas, fallo renal, hemorragias

Tto: doxiciclina

Exantema maculopapular: Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi(espiroqueta)

Garrapata ixodes

Papula eritematosa que se expande anularmente con palidez central (eritema crónico migratorio)

Afectación neurológica, ocular y cardiaca

Artritis y acrodermatitis crónica

Tto: tetraciclinas.

Exantema maculopapular: Leptospirosis Leptospira interrogans (espiroqueta)

No vector. Contacto directo o con orina

Fase leptospirémica: cefalea, mialgias, fiebre y hemorragias. Enf Weil: hepatopatía con ictericia y IR.

Fase inmune: anemia hemolítica, leucocitosis..

Pronóstico: malo si ictericia

Tto: penicilina.

Exantema maculopapular: Fiebre tifoidea Salmonella typhi

Alimentos

Maculas y pápulas eritematosas transitorias que palidecen al tacto. Tórax y abdomen

Dolor abdominal, diarrea, cefalea, fiebre (bradicardia relativa)…

Tto: quinolonas o cefalosporinas 3G

Exantema maculopapular: mordedura de rata Dos enfermedades: sodoku y fiebre de Haverhill

Sodoku:

Spirillum minus

Escara-erupción pardusca

Adenopatía regional

Fiebre de Haverhill:

Streptobacilo moniliformis

Erupción maculopapulosa generalizada. Palmas y plantas

Mialgias y artritis

Tto: penicilina

Exantema maculopapular: otras bacterias Arcanobacteria: faringitis no estreptocócica.

Erliquiosis: infecciones relacionadas con las rickettsias

Mycoplasma: exantema variable

Streptococo grupo A: fiebre reumática (eritema marginado), fiebre escarlata (exfoliativo)

Otras…

Exantema maculopapular: Mecanismo inmune Lupus eritematoso: exposición solar, lupus discoide,

eritema malar, ….muy variable

Enfermedad de Still: erupción fugaz asalmonada coincidiendo con fiebre

Otras…

Exantema: emergencias médicas Meningococcemia:

Petequias, cefalea, signos meníngeos…

Endocarditis bacteriana:

Soplo cardiaco, lesiones de Janeway, nódulos de Osler…

Sd de shock tóxico

Fascitis necrotizante

FIEBRE Y EXANTEMA: conclusiones

Como siempre…una buena historia, con algunos items especialmente importantes

Cuidado con las emergencias médicas

No toda fiebre y exantema es de origen infeccioso

FIEBRE Y EXANTEMA

FIN