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A05 - Douleurs thoraciquescemv.vascular-e-learning.net/Valmi/A05.pdf · T1 : Conduite à tenir devant une douleur thoracique aiguë Interrogatoire Examen clinique Bilan initial Examens

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©Valmi 2007

A05 - Douleurs thoraciques

Type même de l'urgence, elles sont centrées par les syndromes coronariens aigus (SCA), qui regroupent l'infarctus du myocarde et l'angor instable. Il convient en effet d'éliminer en première intention un SCA.

La problématique se concentre sur plusieurs points importants.

• Les symptômes cliniques peuvent être atypiques et volontiers intriqués. • L'électrocardiogramme est idéalement enregistré en crise douloureuse et

comparé à un tracé antérieur de référence. • Le test à la trinitrine s'impose si la douleur est encore présente. Un ECG

avant et après trinitrine est indispensable. • La répétition de l'ECG est systématique devant un tracé initial considéré

comme normal, de même que le dosage de la troponine. • La présence de signes de gravité (marbrures, hypotension, troubles de

conscience, oligurie) traduit une origine cardio-vasculaire. Au cours de l'infarctus du myocarde, l'ECG précoce n'est pas toujours caractéristique : en effet, le tracé peut-être anormal mais aspécifique et peut même être normal. Dans les cas typiques, il existe un sus-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations concordantes. Ceci signe une ischémie transmurale en rapport avec une occlusion coronaire aiguë. Dans l'angor instable, une dépression du segment ST > 1 mm dans deux dérivations contiguës ou plus est très évocatrice, au même titre qu'une inversion de l'onde T dans les dérivations avec onde R prédominante. Des épisodes de bloc de branche gauche

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transitoire peuvent survenir pendant les épisodes ischémiques. Un ECG totalement normal n'exclut pas le diagnostic, ce qui s'observe dans au moins 5% des cas. Les anomalies avec image en miroir sont d'origine coronarienne. Toute variation rapide du segment ST ou de l'onde T évoque une origine coronarienne en l’absence d'anomalie métabolique et de trouble conductif. Le tableau 1 schématise la conduite à tenir devant une suspicion clinique de syndrome coronarien aigu. Les autres causes cardiovasculaires sont représentées par ordre de fréquence par l'embolie pulmonaire, la péricardite aiguë, la dissection aortique et la fissuration ou rupture d'anévrisme thoracique. Les autres étiologies des douleurs thoraciques aiguës ne se discutent qu'après l'exclusion d'une cause cardiovasculaire. Parmi celles-ci on trouve les douleurs pleurales (pleurite, pneumothorax), les douleurs pariétales (fracture de côte, syndrome de Tietze) les douleurs oesophagiennes (œsophagite ulcérée, spasme œsophagien), les douleurs projetées d'origine abdominale (pathologie hépatique).

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T1 : Conduite à tenir devant une douleur thoracique aiguë

Interrogatoire Examen clinique Bilan initial Examens orientés • douleur • CV +++ • ECG • gaz du sang,

• terrain, facteurs de test TNT • Troponine, D. dimères risque CV • complet myoglobine,CKMB... • écho-Doppler

• contexte • signes de gravité • RP M. Inf. • ETT/ETO

IDM

Angor instable

Fréquence +++ +++ +++ ++ + Douleur Angor

prolongé Angor de repos, de novo, crescendo, douleurs atypiques

latéralisée inspiration antéflexion

Transfixiante migratrice rachidienne

signes associés

digestifs, vagaux

dyspnée, cyanose, TVP

frottement Épanchement pleural (+/-)

I. aortique asymétrie et dimi- nution des pouls

signes de gravité

choc, troubles du rythme

Récurrence troponine troubles du rythme

cœur pulmonaire aigu

Tamponnade Choc, AVC...

Contexte athérosclérose

facteurs de risque

athérosclérose facteurs de risque

Maladie T E facteur déclenchant

Viral HTA Hérédité

ECG sus-décalage ST >1 mm 2 dérivations contiguës

Sous-décalageST >1 mm Inversion ondeT BBG transitoire

tachycardie, BBD transitoire, S 1 Q3

troubles repolarisation diffus concordants sans miroir

Aspécifique

Biologie autre

enzymes enzymes à h0 + 4e ou 6e h Valeur

diagnostique pronostique

Gazométrie D. dimères

enzymes normaux

enzymes normaux

autre ETT écho-Doppler RP, RP, ETT TDM (++)

scintigraphie (+) ETT ETO, TDM +++

Diagnostic Traitement

+/- facile urgence recanalisation

Difficile Urgence tt médical

Difficile HBPM

+/- facile Aspirine AINS

Difficile Fonction du siège

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Le tableau 2 décrit la conduite à tenir face à une douleur thoracique d'origine cardiovasculaire.

T2 - Suspicion de syndrome coronarien aigu

Examen clinique

ECG Biologie

Sus-décalage persistant de ST Absence de sus-décalage persistant de ST Aspirine ou clopidogrel

Nitrés Bêtabloquants

Héparine

Troponine normale à l’admission

et 12 h plus tard

Troponine élevée et/ou ischémie récurrente,

instabilité hémodynamique, angor instable précoce

post-IDM

Thrombolyse ou

Angioplastie

ECG d’effort avant ou après la sortie

Antagoniste des GP IIb/IIIa Coronarographie