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A05 - 1
©Valmi 2007
A05 - Douleurs thoraciques
Type même de l'urgence, elles sont centrées par les syndromes coronariens aigus (SCA), qui regroupent l'infarctus du myocarde et l'angor instable. Il convient en effet d'éliminer en première intention un SCA.
La problématique se concentre sur plusieurs points importants.
• Les symptômes cliniques peuvent être atypiques et volontiers intriqués. • L'électrocardiogramme est idéalement enregistré en crise douloureuse et
comparé à un tracé antérieur de référence. • Le test à la trinitrine s'impose si la douleur est encore présente. Un ECG
avant et après trinitrine est indispensable. • La répétition de l'ECG est systématique devant un tracé initial considéré
comme normal, de même que le dosage de la troponine. • La présence de signes de gravité (marbrures, hypotension, troubles de
conscience, oligurie) traduit une origine cardio-vasculaire. Au cours de l'infarctus du myocarde, l'ECG précoce n'est pas toujours caractéristique : en effet, le tracé peut-être anormal mais aspécifique et peut même être normal. Dans les cas typiques, il existe un sus-décalage du segment ST dans au moins deux dérivations concordantes. Ceci signe une ischémie transmurale en rapport avec une occlusion coronaire aiguë. Dans l'angor instable, une dépression du segment ST > 1 mm dans deux dérivations contiguës ou plus est très évocatrice, au même titre qu'une inversion de l'onde T dans les dérivations avec onde R prédominante. Des épisodes de bloc de branche gauche
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transitoire peuvent survenir pendant les épisodes ischémiques. Un ECG totalement normal n'exclut pas le diagnostic, ce qui s'observe dans au moins 5% des cas. Les anomalies avec image en miroir sont d'origine coronarienne. Toute variation rapide du segment ST ou de l'onde T évoque une origine coronarienne en l’absence d'anomalie métabolique et de trouble conductif. Le tableau 1 schématise la conduite à tenir devant une suspicion clinique de syndrome coronarien aigu. Les autres causes cardiovasculaires sont représentées par ordre de fréquence par l'embolie pulmonaire, la péricardite aiguë, la dissection aortique et la fissuration ou rupture d'anévrisme thoracique. Les autres étiologies des douleurs thoraciques aiguës ne se discutent qu'après l'exclusion d'une cause cardiovasculaire. Parmi celles-ci on trouve les douleurs pleurales (pleurite, pneumothorax), les douleurs pariétales (fracture de côte, syndrome de Tietze) les douleurs oesophagiennes (œsophagite ulcérée, spasme œsophagien), les douleurs projetées d'origine abdominale (pathologie hépatique).
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T1 : Conduite à tenir devant une douleur thoracique aiguë
Interrogatoire Examen clinique Bilan initial Examens orientés • douleur • CV +++ • ECG • gaz du sang,
• terrain, facteurs de test TNT • Troponine, D. dimères risque CV • complet myoglobine,CKMB... • écho-Doppler
• contexte • signes de gravité • RP M. Inf. • ETT/ETO
IDM
Angor instable
Fréquence +++ +++ +++ ++ + Douleur Angor
prolongé Angor de repos, de novo, crescendo, douleurs atypiques
latéralisée inspiration antéflexion
Transfixiante migratrice rachidienne
signes associés
digestifs, vagaux
dyspnée, cyanose, TVP
frottement Épanchement pleural (+/-)
I. aortique asymétrie et dimi- nution des pouls
signes de gravité
choc, troubles du rythme
Récurrence troponine troubles du rythme
cœur pulmonaire aigu
Tamponnade Choc, AVC...
Contexte athérosclérose
facteurs de risque
athérosclérose facteurs de risque
Maladie T E facteur déclenchant
Viral HTA Hérédité
ECG sus-décalage ST >1 mm 2 dérivations contiguës
Sous-décalageST >1 mm Inversion ondeT BBG transitoire
tachycardie, BBD transitoire, S 1 Q3
troubles repolarisation diffus concordants sans miroir
Aspécifique
Biologie autre
enzymes enzymes à h0 + 4e ou 6e h Valeur
diagnostique pronostique
Gazométrie D. dimères
enzymes normaux
enzymes normaux
autre ETT écho-Doppler RP, RP, ETT TDM (++)
scintigraphie (+) ETT ETO, TDM +++
Diagnostic Traitement
+/- facile urgence recanalisation
Difficile Urgence tt médical
Difficile HBPM
+/- facile Aspirine AINS
Difficile Fonction du siège
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Le tableau 2 décrit la conduite à tenir face à une douleur thoracique d'origine cardiovasculaire.
T2 - Suspicion de syndrome coronarien aigu
Examen clinique
ECG Biologie
Sus-décalage persistant de ST Absence de sus-décalage persistant de ST Aspirine ou clopidogrel
Nitrés Bêtabloquants
Héparine
Troponine normale à l’admission
et 12 h plus tard
Troponine élevée et/ou ischémie récurrente,
instabilité hémodynamique, angor instable précoce
post-IDM
Thrombolyse ou
Angioplastie
ECG d’effort avant ou après la sortie
Antagoniste des GP IIb/IIIa Coronarographie