ฉบับที่ 2 เดือนกันยายน 2557 · 2016. 7. 9. · 2 จุลสารโรคมะเร็งต่อมน ้าเหลือง • ฉบับที่

จลสาร Lymphoma Newsletter ฉบบททานถออยในมอน เปนฉบบท 2 ของป พ.ศ. 2557ในฉบบน มเรอง Pathology Forum นพ.พงษศกด วรรณไกรโรจน ไดเขยนเรอง Peripheral T-cell and NK-cell lymphomas and their mimics; taking a step forward – report on the lymphoma workshop of the XVI th meeting of the European Association for Haematopathology and the Society for Hematopathology เปน ตอนท 2 ตอจากฉบบทแลว สวน Review Article 1 พญ. จตตมา ศรจระชย ไดทบทวนวารสารเรอง A phase II study of dose-dense and dose-intense ABVD (ABVDDD-DI) without consolidation radiotherapy in patients with advanced Hodgkin lymphoma และ Review Article 2 นพ. อาจรบ คหาภนนทน ไดทบทวนวารสารเรอง R-CHOP with iodine-131 tositumomab consolidation for advanced stage diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): SWOG S0433 ส�าหรบ Interesting Article 1 ไดน�าเสนอโดย นพ. สมชาย วงศขนต และ Interesting Articles 2 นพ. สภร จนทจารณ เปนผน�าเสนอ ในสวนของ Case discussion 1 นพ. กฤษฎา วฒการณ และ นพ.อดมศกด บญวรเศรษฐ ไดน�าเสนอเรองทนาสนใจคอผปวยทมปญหาเรอง Recurrent cervical lymphadenopathy รวมกบ prolonged fever สวน Case discussion 2 พญ.นศา มะเครอส ไดน�าเสนอเรอง Primary prostate lymphoma (DLBCL) ทมปญหาแทรกซอนเรอง hypercalcemia และ acute renal failure และสดทายเปน Q and A

หวงวาทานสมาชกของชมรมคงจะไดรบความรจากเรองราวตางๆทบรจใน newsletter ฉบบน ถาม ขอสงสยหรอตองการถามค�าถามทเกยวของกบ lymphoma สามารถเขยนตดตอมาท email address [email protected]

ฉบบท 2 เดอนกนยายน 2557

ทางสมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย มก�าหนดจดงานประชมวชาการในชวงวนท 2-5 พฤษภาคม

พ.ศ. 2558 ณ โรงแรมเซนทารา แกรนด แอท เซนทรลเวลด ไดแก

การประชมวชาการนานาชาต The 4th TSH International Symposium “Palliative Care: Wisdom of the East” ในวนท 2-3 พฤษภาคม พ.ศ. 2558

การประชมวชาการประจ�าป ครงท 46 สมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย ใน Theme

“Hematology and Beyond: Toward a Healthier World” ในวนท 3-5 พฤษภาคม พ.ศ. 2558

สามารถสอบถามรายละเอยดไดทสมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย โทรศพท 02 716-5977 และ

email: [email protected], [email protected]

The Thai Lymphoma Study GroupThe Thai Society of Hematology

บทความทางพยาธวทยาฉบบนเปนตอนท 2 ของเรอง T-cell lymphoma ทถอดจากตนฉบบเรอง “Peripheral T-cell and NK-cell lymphomas and their mimics; taking a step forward – report on the lymphoma workshop of the XVI th meeting of the European Association for Haematopathology and the Society for Hematopathology” โดย Ayoma D Attygalle, Jose Cabecadas, PhillipeGaulard, Elaine S Jaffe, Daphne de Jong, Young HyehKo, Jonathan Said, Wolfram Klapper ตพมพใน Histopathology, 2014; 64(2): 171-199.

Pathology Forumนพ. พงษศกด วรรณไกรโรจน

ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

กลมท 2 CD30-positive T-cell

Lymphomas/lymphoproliferative diseases

กลมนบรรยายถง lymphoma ทสมพนธกบ CD30-positive T-cell lymphoma สวน PTCL NOS ทม CD30+ นนมพดถงในกลมท 5

ALK-positive Anaplastic large cell

lymphoma (ALCL)

การวนจฉย ALK-positive ALCL ท�าไดโดยการยอม CD30 และ ALK ใหผลบวกอยางชดเจน และโดยทวไปไมมปญหาในการวนจฉย

ใน workshop น พบคนไข 2 ราย ทเปน extranodal ALK-positive ALCL โดยท 1 รายมโรค localized อยท brain และอก 1 ราย โรคอยทผวหนง ทง 2 รายไมพบโรคกระจายอยในทอน ขอมลนมผลตอการดแลรกษาคนไข เพราะแมวา extranodal involvement ใน systemic ALK-positive ALCL ถอเปนสงทบอกวาการพยากรณโรคไมด ในขณะท extranodal involvement ของ ALK-positive ALCL ในผใหญ เชนทพบใน workshop น มการพยากรณโรคทด การยอม ALK ไดผลบวกในคนทไขทเปน primary cutaneous ALCL (ทพบเฉพาะทผวหนง) ไมไดเปนสงทบอกวามโรคกระจายไปหลายแหง ดงนนจงแนะน�าใหยอมด ALK ในคนไข primary cutaneous CD30-positive lymphoproliferative disease ทกราย ถงแมวา clinical staging จะเปนเฉพาะทผวหนง

CD30-positive primary cutaneous Lymphop-

roliferative disease with nodal involvement

กลมโรค CD30-positive primary cutaneous lymphop-roliferative disease (pcLPD) ประกอบดวยโรค 2 กลม คอ lymphomatoid papulosis(และ variants) และ primary cutaneous ALCL โดยททง 2 กลมม ALK negative มรายงานท

พบ lymphoma ชนดอนรวมกบ CD30-positive pcLPD เชน PTCL และ classical Hodgkin lymphoma (cHL) แตมคนไข 1 รายทรายงานเรว ๆ นวา รอยโรค Hodgkin-like lymphopro-liferation ในตอมน�าเหลองท drain จากรอยโรค CD30-positive pcLPD เปนโรค CD30-positive pcLPDทกระจายมาทตอมน�าเหลอง มากกวาจะเปน lymphoma อกชนดหนง ดงนนการพบรอยโรคของ CD30-positive neoplastic cells ในตอมน�าเหลองของคนไข CD30-positive pcLPD จงแสดงวามการกระจายของโรคไปตอมน�าเหลอง โดยไมใช lymphoma ชนดทสองและไมไดเปนขอบงชวาการพยากรณโรคไมดเสมอไป ดงนนเพอการวนจฉยโรคในราย ทเปน ALK-negative ALCL หรอ CD30-positive T-cell lymphoma ทมตอมน�าเหลองรวมดวยเพยงตอมเดยว ใหเรยกวา CD30-positive pcLPD with nodal involvement ลกษณะทพบในตอมน�าเหลองนจะพบกอนหรอหลงรอยโรคทผวหนง ดงนนประวตทเกยวกบรอยโรคของผวหนงจงมความส�าคญมาก เพอปองกนการรกษาเกนความจ�าเปนของโรค CD30-positive pcLPD with nodal involvement ทคลายกบ CD30-positive lymphoma ชนดอนๆ

CD30-positive pcLPDอาจคลายกบ nodal lymphoma และกลมโรค lymphoma อน ๆ กอาจคลาย CD30-positive pcLPD ทผวหนง ทส�าคญคอ transformed mycosis fungoides และ ATLL อาจมลกษณะทางจลพยาธวทยาและ immunophe-notype ทคลายกบ CD30-positive pcLPD และแยกกนไมออก ดงนน ประวตของคนไขอยางละเอยด โดยเฉพาะถามผลการวนจฉยครงกอน ๆ จงเปนเรองส�าคญและจ�าเปนทชวยในการวนจฉยโรค ใหถกตอง

เกณฑการวนจฉย ALK-negative ALCL

Lymphoma ทวนจฉยยาก สวนมากเปน gray zone lymphoma (ALK-negative ALCL and classical Hodgkin lymphoma) บางรายเปน PTCL NOS ทมลกษณะคลาย

2 จลสารโรคมะเรงตอมน�าเหลอง • ฉบบท 2 เดอนกนยายน 2557


ALK-negative ALCL ตามค�านยามของการแบงชนดของ

lymphoma แบบ WHO (2008) ALK-negative ALCL เปน

CD30-positive T-cell neoplasms ทไมสามารถแยกจาก

ALK-positive ALCL ได โดยลกษณะทางจลพยาธ เพยงแตไมพบ

ALK การวนจฉย entity นใหไดมความส�าคญเพราะการแสดงของ

โรคแตกตางกน และการพยากรณโรคอยระหวาง PTCL NOS และ

ALK-positive ALCL แมวาจะยงไมพบการเปลยนแปลงทาง

พนธกรรมทชดเจนในโรคน แตกมรายงานของความผดปกตแบบ

t (6;7) (p25.3;q32.3) ของ DUSP22/IRF4 locus phosphatase

gene บน 6p25.3 และ FRA7H fragile site บน 7q32.3 บทบาท

ของ translocation นยงตองตดตามตอไป

ลกษณะทชวยในการวนจฉย lymphoma ชนดนมากทสด

ในขณะน ตามทบรรยายไวในการแบงแบบWHO (2008) คอ

“ลกษณะทางจลพยาธทแยกไมออกจาก ALK-positive ALCL โดย

เฉพาะลกษณะของการกระจายไปตาม sinusoid, hallmark cell,

และลกษณะ cohesive รวมกบการยอมตด CD30 อยางมากเกอบ

จะในทกเซลล ลกษณะอนทชวยในการวนจฉยคอ ตรวจไมพบการ

แสดงออกของ B-cell เลย คอตรวจ PAX-5 เปนลบ (ยกเวนในราย

ทมการเพมจ�านวนของยน PAX-5) ไมพบ T-cell markers ในบาง

เซลลตรวจพบ EMA เปนบวก ม cytotoxic phenotype และตรวจ

ไมพบ T-cell receptor” ส�าหรบ lymphoma อนทไมครบตาม

เกณฑดงกลาว ใหวนจฉยเปน PTCL NOS อยางไรกตามกลม

ผเชยวชาญใหความเหนวา ลกษณะของ cytotoxic phenotype

อาจไมจ�าเปนในการวนจฉย ALCL

Implant-Associated ALCL

Implant-associated ALCL ของเตานมพบไดนอยมาก

โรคนถกบรรยายครงแรกโดย Keech and Creech ในป 1997

ใน workshop นมการทบทวนลกษณะของกลมโรคนดวย พบวา

ลกษณะทางจลพยาธวทยา มไดตงแตรอยโรคแบบ classical

seromic-located prototype จนถงระยะทพบในตอมน�าเหลอง

และกระจายไปทอน ทกรายจะมเซลลทคลายกนใน serous fluid

และ 2 รายทพบ anaplastic cell ขนาดใหญในตอมน�าเหลอง

ในระยะทเปน seromic-like การพยากรณโรคด แตถาพบตอม

น�าเหลองรวมดวย การพยากรณโรคกไมแนนอน

Take home message

ALK-positive ALCL

แนะน�าใหยอม IHC เพอด ALK ใน CD30+T-cell lymphoma

ทกราย รวมทง primary cutaneous LPD ALK-positive ALCL

อาจมาพบแพทยดวยรอยโรคเฉพาะท นอกตอมน�าเหลองในกรณ

ของรอยโรคเฉพาะท การพบรอยโรคนอกตอมน�าเหลองไมไดเปน

ปจจยเสยง

เกณฑการวนจฉย ALK-negative ALCL

Prerequisite

ลกษณะทางกลองจลทรรศนไมแตกตางจาก ALK-positive

ALCL คอ hallmark cell ลกษณะการเรยงตวทเปนผน และเซลล

สวนมากยอมตด CD30 เขม

เกณฑทควรตองม

T-cell surface marker ลดลง

Cytotoxic phenotype (TIA-1, Granzyme B, Perforin)

ยอม EMA ใหผลบวก

ลกษณะการเรยงตวแบบ Sinusoidal growth

คณสมบตทาง Genetics – นาเชอได แตการน�ามาใชในการ

วนจฉยตองรอการศกษาเพมเตม

CD30-positive cutanous lymphoproliferative disease

อาจพบ CD30-positive clonal cells ไดในตอมน�าเหลอง

ในบรเวณทมรอยโรค primary cutaneous CD30-positive LPD

โรค Mycosis fungoides ทรอยโรคเปลยนเปน CD30+ ไมน�ามา

รวมกบกลมโรค cutaneous CD30-positive LPD ซงตองอาศย

การประเมนประวตคนไขและการแสดงออกของคนไข

ในกรณทตอมน�าเหลองใดตอมหนงพบมรอยโรค ALK-

negative ALCL หรอ Pax 5-negative HL หรอ CD30-positive

T-cell lymphoma ใดๆ ใหสบประวตวามรอยโรคทผวหนงดวย

หรอไม หากพบมรอยโรคทผวหนงตองแยกวาเปน Primary nodal

lymphoma แลวกระจายไปยงผวหนง หรอเปน primary

cutaneous CD30-positive LPD แลวกระจายไปทตอมน�าเหลอง

จลสารโรคมะเรงตอมน�าเหลอง • ฉบบท 2 เดอนกนยายน 2557 3



Review article I พญ. จตตมา ศรจระชย สาขาโลหตวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

A phase II study of dose-dense and dose-intense ABVD (ABVDDD-DI) with-out consolidation radiotherapy in patients with advanced Hodgkin lymphoma

Russo F, Corazzelli G, Frigeri F, Capobianco G, Aloj L, Volzone F, et al. Br J Haematol. 2014;166:118-29.

บทน�า

ในปจจบนยงมขอถกเถยงถงการรกษา advanced classic Hodgkin Lymphoma (HL) สตรยาเคมบ�าบดทใชเปน frontline ระยะเวลาในการรกษา ความจ�าเปนในการให consolidation radiotherapy บทบาทของ PET scan ในการวางแผนการรกษา รวมถงเครองมอทใชในการประเมนความเสยง

การรกษามาตรฐานของ advanced HL ทนยมใชในปจจบนไดแกการใชยาเคมบ�าบดสตร ABVD รวมกบ involved field radiotherapy ถงแมในชวง 20 กวาปน มการศกษาถงการใชยาเคมบ�าบดสตรอน และผลการศกษาพบวาการใช intensifying therapy โดยเพมขนาดยา และยนระยะเวลาของ cycle ในการรกษานนจะท�าใหได response rate ทสงขนและ ม failure-free survival นานขนเมอเปรยบเทยบกบ standard ABVD แตกท�าใหเกดผลขางเคยงมากขนเชนกน ในขณะทไมเพม overall survival

ผวจยไดท�าการศกษาทเปน phase II เพอดประสทธภาพและความปลอดภยของการใช ABVDDD-DI ( DD= dose-densi-fied, DI=dose-intensified) โดยไมม consolidation radiother-apy ในการรกษาผปวยทเพงไดรบการวนจฉยวาเปน advanced HL

เกณฑการรบอาสาสมคร

• untreated, biopsy-proven, classical HL, aged 16–60 years,

• Ann Arbor stage III, IV หรอ stage II B ทม extranodal involvement และ/หรอ bulky mediastinal adenopathy,

• ECOG 0–3,

• HIV- negative, no active Hepatitis B virus infection.

• Neutrophils ≥10x109/l, platelets≥75x109/l, creatinine clearance >50ml/min, transaminases <3 x ULN and/or bilirubin <34.2 μmol/l

เกณฑการคดออก

• ตงครรภ

• มโรคหวใจไดแก cardiac arrhythmia, conduction abnormalities, left ventricular hypertrophy หรอ LVEF ≤ 50%, ischemic cardiomyopathy

• DLCO and/ or FEV1 <50% of predicted

แผนการรกษา

ผปวยจะไดรบ ABVDDD-DI 6 cycle ทก 21 วน โดยใหยาในวนท 1, 11 ขนาดยา bleomycin, vinblastine และ dacarba-zine ใชขนาดททก�าหนดไวของสตร ABVD แตเพมขนาดของ doxorubicin เปน 70mg/m2 (35mg/m2ในวนท 1 และ 11) ใน 4 cycle แรก และให G- CSF ในวนท 6-8 และ 17-19 ของแตละ cycle ไมอนญาตใหมการฉายแสงรวมดวยในการรกษาน

การประเมนผลการรกษา

การประเมนการตอบสนองตอการรกษาใช Cotswold criteria ไดแก CR, unconfirmed CR (CRu), partial response (PR) หรอ progression, โดยใช 18F-FDG-PET แทน gallium scanning ในการแยก persistent disease จาก residual anatomic distortion without active lymphoma

ผปวยทกรายไดรบการประเมนเบองตน หลง cycle ท 4 ดวย CT scanในกรณทไดการตอบสนอง < CR/CRu ผปวยจะออกจากการศกษาเพอรบการรกษาอน .



การใหยาตามแผนการรกษาและปรมาณยาทให

ผปวย 79 ใน 82 ราย (96%) ไดรบการรกษาครบตามแผนการรกษาดวย ABVDDD-DI 6 cycle ระยะเวลาในการรกษาอยระหวาง 17.4 ถง 21.0 สปดาห โดยท 82.3% ไดยาครบตามก�าหนดคอ 18 สปดาห มผปวยจ�านวน 68 รายทไดรบยาครบตามก�าหนด คอ 18 สปดาห ผปวยไดรบ G-CSF โดยเฉลย 6 วน (พสย 5–9 วน)

Patients (N = 82)Characteristics n %

Age, year Median 32 Range 16-60 >45 years 12 15Male sex 39 48Disease stage IIB (with mediastinal bulk*) 25 30 IIIA 10 12 IIIB 10 12 IVA 12 15 IVB 25 30 Mediastinal bulk* 39 47Extra-mediastinal bulk (≥10 cm) 9 100≥3 nadal areas involved 73 89Splenic involvement 17 21Extranodal extension (stage II-III) 10 12Extranadal spage (stage IV only) 37 45High ESR (>50 mm/h) 38 46IPS 0-1 27 33 2-3 39 48 4-7 16 19 ≥3 43 52Histological subtype Nodularsclerosis 69 84

ESR, erythrocyte sedimentation rate; IPS, International Prognostic Score.Percentages are rounded up/down to the nearest unit.*Max width ≥1/3 of thoracic diameter at the level of T5/6 interspace.

ท�า 18F-FDG-PET imaging ในผปวยทกรายหลง cycle ท 2 (PET2) ในกรณทพบ pathological PET2 uptake จะตรวจซ�าอกครงหลง cycle ท 4 (PET4) พรอมกบการตรวจ CT หลงการตรวจรอบสดทาย มการตดตามผปวยทก 3 เดอนในปแรก และทก 6 เดอนจนครบ 4 ป หลงจากนนทกป มการตรวจ cardio-pulmonary functions ทกปจนครบ 4 ป

ผลการศกษา

Table 1 Baseline patient and disease characteristics

of the study population

ตอ cycle ในกลมนม 69 รายทไดยาใน 4 cycle แรกตามก�าหนด 12 สปดาห มอย 12 ราย (14.6%) ใน 13 สปดาห และ 1 ราย (1.2%) ใน 14 สปดาห โดยสาเหตทไดรบยาไมตรงตามก�าหนด คอ มผลขางเคยงจากการรกษาเปน grade 4 neutropenia (n=6), grade 3 infection (n=4) และ grade 3 constipation (n=3).

Median actual dose intensities (ADI) ของ doxorubicin, bleomycin, vinblastine และ dacarbazine 20.94 (23.12 ใน 4 cycle แรก), 6.69, 3.96 และ 2.45 mg/m2/wk ตามล�าดบ ซงแสดงวา median increase in dose intensity ของ doxoru-bicin เทากบ 669% (850%, ใน 4 cycle แรก) และ ส�าหรบยา ตวอน เทากบ 318% เมอเทยบกบstandard ABVD

ผลขางเคยง

พบผลขางเคยงตามตารางท 2 จะเหนไดวาม grade 3-4 neutropenia เพยง 17% ซงคงเปนเพราะมการให G-CSF รวมดวย ม grade 3 infection 18%

Table 2 number of patients with acute adverse events by cycle

Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 Cycle 4 Cycle 5 Cycle 6 Total Adverse event* n n n n n n n %

Blood Neutropenia G3 2 2 1 1 6 7 Neutropenia G4 1 1 1 3 2 8 10 Anaemia G3 1 2 3 4 Anaemia G4 1 3 2 1 7 9Cardiac LVS dysfunction G2 1 1 1 Sinus tachycardia G2 1 3 2 1 7 9Dermatological HFS reaction G1 1 6 7 9 HFS reaction G2 1 1 1 Nail changes G2 1 2 11 11 25 30Gastrointestinal Constipation G3 2 1 3 4 Gastritis/enteritis/proctitis G2 1 3 2 2 1 9 11 Haemorrhoids G2 2 2 2 1 1 8 10 Haemorrhoids G3 1 1 1 stomatitis G2 1 4 4 6 2 1 18 22 stomatitis G3 1 1 2 3 Vomiting G3 1 7 2 1 11 13Infection Febrile neutropenia G3 1 1 3 5 6 Febrile non-neutropenic G3 1 2 3 3 9 11Neurology Cranial neuropathy (V CN) G2 1 Sensory neuropathy G3 1Pulmonary Pneumonitis G1 1 2 3 4 Pneumonitis G2 1 1 1

LVS, left ventricular systolic; HFS, hand-foot syndrome; CN, cranial nerve.The data are listed according to body systems and include any toxicity of grade 3 (G3) to grade 4 (G4). Adverse even of grade <3 are also listed if they were unequal and/or beyond the expected scope of standard ABVD. Grade 1 (G1) to grade 2 (G2) hair loss/alopecia was universal.*Counted only once, at the highest grade, in patients experiencing multiple occurrences.


Outcome n % 95% CI

Final treatment response 82 Complete remission 78 95-1 87.7-98.5 Partial remission 2 2.4 Progression 1 1.2 Unknown* 1 1.2Cycle 2 PET 82 Negative 72 87.8 78.8-93.4 Positive 10 12.2Cycle 4 PET 10 Negative 8 Positive 2Cycle 6 PET 79 Negative 78 Positive 1Events 10 12.2 6.6-21.2 <Complete remission 2 Progression 1 Early relapse (3-12 months) 2 Late relapse (>12 months) 2 Secondary tumour 2 Death from acute toxicity 15-year Event-free survival 88.3 78.5-93.8 Disease-free survival 93.7 85.5-97.3 Overall survival 95.5 86.2-98.6

CI, confidence intervals; PET, Positron Emission Tomography.Unknown indicates no final restaging result was documented becuse of death during treatment not due to lymphoma.

Fig 2. Kaplan-Meier estimates with asymmetric confidence limits according to the Greenwood formula. (A) Event-free survival, (B) overall survival and (c) disease-free survival for the entire study population (n=82), and (D) event-free survival was 57 months (range, 27-97 months). Severe toxicity causing definite treatment discontinuation, cardiac and respiratory grade ≥3 adverse events, less than CR, relapse/progression, secondary malignancy and death were counted as events for event-free survival. Death from any cause was counted as an event-free survival; DFS, disease-free survival; 95% CI, 95% confidence interval.


ผลการรกษา

ผทไดรบ ABVDDD-DI

ครบจะได complete remission rate 95.1% (95% CI, 87.7–98.5) เมอประเมนหลงไดยาครบ 4 cycle มผปวย 2 คนทได PR ถกเปลยนใหไปรบ alternative treatments มผปวย 72 คน (87.8%) มผล PET2 scan –negative และผปวย 8 ใน 10 รายทมผล PET2-positive ซงหลงไดยาตอ อก 2 cycle กไดผล PET-negative มผปวยทได CR 3 รายทได รบการฉายแสงท sacral, chondrosternal และ vertebra

Estimated EFS ท 5 และ 7 ป เทากบ 88.3% (95%CI, 78.5–93.8) และ 84.3% (95% CI, 70.4–92.0) ตามล�าดบ DFS ท 5 ปคอ 93.7% (95% CI, 85.5–97.3)

ผลการรกษาในผปวยทม mediastinal bulk

มผปวยทม mediastinal bulk ตงแตเรมการวนจฉย 37 รายใน 39 รายทได CRs (94.9%; 95% CI, 82.7–99.4) ได PR 1 ราย และอก 1 รายม progression โดยทผปวย 36 ราย (92.3%) มผล PET2-negativeและเพยง 1 รายทม persisting mediastinal uptakes เมอท�า PET4 ผปวยกลมนไมมใครไดรบ consolidation radiotherapy และทกรายยงมชวตอยท median follow-up 56 เดอน (28–94 เดอน) โดย EFS และ DFS ท 5 ปคอ 89.7% (95%CI, 80.2–99.1) และ 94.4% (95% CI, 79.5–98.5) ตามล�าดบ โดยม mediastinal relapses 2 รายท 10 และ 15 เดอน

Table 3 Treatment response and survival outcomes

วจารณ

จากการศกษาทเปน phase II นแสดงใหเหนวาการใช ABVD

DD-DIนน สามารถใชได มประสทธภาพดและปลอดภย ม CR

rate สงถง 95.1% โดยทผล PET-negative ถง 87.8% หลงจากไดยาเพยง 2 cycle โดย 5-year EFS และ DFS rates คอ 88.3% และ 93.7% ตามล�าดบ โดยไมตองม consolidation radiotherapy

Adherence ตอการรกษากสงถง 96% ในผปวยทไดรบยาตามก�าหนด 6 cycle โดยท 82% ไดยาครบตามก�าหนด 18 สปดาห

เมอพจารณาผลขางเคยงทเกดขน พบม grade 4 anemia 9% และ grade 3 infection 17% ซงนบวาสงกวาผปวยทไดรบ ABVD มาตรฐาน อยางไรกตามเมอเปรยบเทยบกบผปวยทไดรบ escalated BEACOPP แลวพบวานอยกวานอกจากน การใช intensification doxorubicin รวมกบ densified bleomycin โดยใหรวมกบ G-CSF พบวาการเกดภาวะแทรกซอนของระบบ cardiopulmonary ไมไดเพมขน โดยพบวาท median follow up 4 ป ผปวยม LVEF ลดลงเลกนอยเพยง 1.3% และ pulmonary function ลดเลกนอยเพยง 5.8%

จากขอมลดงกลาวเบองตน แสดงใหเหนวาการใช ABVDDD-DI

นนอาจมประโยชนในผปวยทเปน advanced HL กคงตองท�าการศกษาเปรยบเทยบกบการรกษาแบบมาตรฐานทใชกนอยในปจจบนตอไป


Characteristic n = 84 eligible

Age, Median (rang) Years 64 (29-85)Gender, n (%) Female 45 (54)Race, n (%) White 78 (93)Ethnicity, n (%) Hispanic 3 (4)IPI Risk level, n (%) Low 20 (24) Low-Intermediate 27 (32) High-Intermediate 10 (12)Immunohistochemistry, n (%)* BCL2+ 57 (86) MYC+ 15 (23) BCL2 + MYC+ 13 (20)

IPI, international prognostic index.*Successfilly completed on n = 66 subjects.

Review article IIนพ. อาจรบ คหาภนนทน

สาขาโลหตวทยา ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล

R-CHOP with iodine-131 tositumomab consolidation for advanced stagediffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): SWOG S0433

Friedberg JW, Unger JM, Burack WR, Gopal AK, Raju RN, Nademanee AP, et al.Br J Haematol 2014;166:382-389.

มการตดเชอโรคภมคมกนบกพรอง หลงจากไดคดผปวยทเหมาะสมแลว จะไดรบการประเมนเบองตนตามมาตรฐาน และไดรบการรกษาดวย R-CHOP-21 จ�านวน 6 รอบ และ CHOP-21 อก 2 รอบ (งดการให rituximab เพอปองกนการเกด antigen binding com-petition) ผปวยจะไดรบ 131I-tositumomab ภายใน 30-60 วนหลงจาก CHOP รอบท 8 ผปวยจะไดรบการประเมนการตอบสนองของโรคสองครง คอ ภายใน 4 สปดาหหลงจากได CHOP รอบท 8 และท 12 สปดาหหลงจากได 131I-tositumomab และมการเกบขอมลเกยวกบผลขางเคยงตลอด ผปวยไดรบการตดตามอยางตอเนองจนครบ 1 ป และตดตามทก 6 เดอนเปนเวลา 2 ป และทกปจนครบ 5 ป การศกษานจะมการประเมนเนอเยอของผปวยส�าหรบการตด MYC, BCL2 protein expression และ Germinal center (GCB) และ non-GCB phenotype รวมดวย


มผปวยเขาอยในโครงการศกษา 84 คน โดยมขอมลพนฐาน

ดงตารางท 1


Table 1. Characteristics of study participants treated on Southwest Oncology Group protocol S0433.

บทน�า

ปจจบนการรกษาทเปนมาตรฐานในโรคมะเรงตอมน�าเหลอง

ชนด diffuse large B-cell lymphoma ซงเปนชนดทพบบอยมาก

ทสดในสหรฐ คอ การใหยาสตร R-CHOP (rituximab, cyclophos-

phamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) ทวาผล

การรกษาในกลมทจดเปน high risk โดยใชคา International

Prognostic Index (IPI) นนยงไมดนก การศกษาในผปวยอายนอย

ทมความเสยงสง และใหการรกษา consolidation ดวย

autologous stem cell transplantation (ASCT) หลงได

first remission ท�าใหม progression-free survival (PFS) และ

overall survival (OS) ทยาวนานขน อยางไรกตามเนองจากโรคน

มกพบในผทอายมาก จงมความจ�าเปนทตองหาการรกษาทมภาวะ

แทรกซอนต�าและมประสทธภาพสง ซงการรกษาดวย anti-CD20

radioimmunotherapy ไดมรายงานวามประสทธภาพในผปวย

ทเปน relapsed DLBCL ซงมรายงานทงการใช CHOP และ

consolidation ดวยทง ibritumomab tiexetan หรอ ใน

follicular lymphoma ทไดรบ CHOP และ ตามดวย 131

I-tostitumomab ซงสามารถท�าใหมการตอบสนองทดขน และ

เปลยน partial response เปน complete response ไดเพมขน

วธการศกษาวจย

การศกษา SWOG SO433 เปนการศกษา Phase II multi-

center ศกษาในผปวย untreated DLBCL ทอายมากกวา 18 ป

stage III, IV หรอ bulky คอขนาดใหญกวา 10 cm (stage II),

performance status 0-2 มการท�างานของตบไตหวใจและระบบ

เลอดปกต ไมมโรคในระบบประสาทสวนกลาง ไมมมะเรงชนดอน

ไมเปนสตรมครรภหรอใหนมบตร ไมไดรบการปลกถายอวยวะ หรอ



ประสทธภาพ

ผปวย 72/84 คน (86%, 95%CI:76-92) ได partial response (21 คน), confirmed (41 คน) หรอ uncomfirmed (10 คน) complete response หนงคนเปน stable disease ม ผทสามารถไดรบยาจนครบจนถง 131I-tositumomab จ�านวน 56 คนโดย 55 คน จะไดถง partial หรอ complete response

คาเฉลย follow-up ส�าหรบผปวยทมชวต 3.9 ป 2-year PFS 69% (A) และ 2-year OS 77% (B) ส�าหรบผปวยจ�านวน 56 รายทไดรบจนถง tositumomabพบวา 2-year PFS 75% (C) ส�าหรบผปวย 75 รายทสามารถตรวจ MYC และ BCL2 พบ BCL2+ 79%, MYC+ 19%, ส�าหรบชนเนอทมการตรวจพบ MYC หรอ BCL2 (65 ราย) พบ MYC/BCL2 double protein positive 13 ราย (20%) พบวา 2-year PFS ส�าหรบ double protein positive 58% ส�าหรบ non-double protein positive 73%

GCB vs non-GCB status มผปวยเพยง 22 คนทไดรบการ

ประเมน พบวา 9 (41%) เปน GCB และ 13 (59%) เปน non-GCB

และมเพยง 6 (67%) GCB และ 10 (77%) non-GCB ไดรบการ

รกษาจนครบตาม protocol พบวา 2-year PFS ส�าหรบ GCB และ

non-GCB เทากบ 67% และ 85% ตามล�าดบ

บทวจารณ

การศกษานพบวามจ�านวนผปวยทไมสามารถไดรบยาจนครบ

ไดคอนขางมาก เนองจากม early progression, early death หรอ

performance status ทไมด แตส�าหรบผทสามารถไดรบยาจนถง

radioimmunotherapy พบวาผลการรกษาคอนขางด ทวาผปวย

กลมนดจะมคา IPI ทต�ากวาและมลกษณะทางคลนกท favorable

กวากลมทไมไดรบ radioimmunotherapy การศกษานจงยงอาจ

ไมสนบสนนการใช consolidation radioimmunotherapy

ไดมากนก อาจเนองจากผปวยไดรบ previous chemotherapy

ทยาวนาน การศกษาอนๆ ทใช abbreviated chemotherapy

(R-CHOP x 4 cycles) และตามดวย ibritumomab tiexetan

ในผสงอาย พบวา 87% สามารถไดรบยาครบตาม protocol และ

ม 2-year PFS ถง 85%

จากการศกษานพบวา ผลการรกษาในกลม GCB และ

non-GCB มความใกลเคยงกน แสดงวาอาจสามารถใชการรกษา

เชนนได แตเมอจดแบงโดยอาศย MYC และ BCL2 ยงไมสามารถ

overcome ในกลม double hit protein expression ไดดนก

สรป

การรกษาดวย consolidation radioimmunotherapy

อาจเหมาะสมส�าหรบผปวย untreated DLBCL ทไมม poor risk

prognostic factors และไมมลกษณะ MYC/BCL2 double

hit protein expression



Interesting Articles Iนพ. สมชาย วงศขนต

กลมงานอายรกรรม โรงพยาบาลขอนแกน

การศกษานท�าเพอประเมนบทบาทของ [18F] Fluorodeoxy glucose ([18F] FDG) positron tomography/computed tomography (PET/CT) หลงไดรบการรกษาดวย Rituximab + anthracycline containing chemotherapy ในผปวย Primary mediastinal large B-cell lymphoma (PMLBCL) มผปวยทเขารวม 125 ราย ซงม 115 รายทมการทบทวนผลการตรวจ PET/CT หลงไดรบการรกษาตามมาตรฐานครบแลวประเมนตามเกณฑ มผปวยทไดรบ consolidation ดวยการฉายแสงจ�านวน 102 ราย ผลการศกษาพบวาผปวย 54 ราย (47%) ได complete metabolic response (CMR) ซงจะตองมผลการสแกนใหผลลบ หรอม residual [18F] FDG activity ต�ากวาใน mediastinal blood pool (MBP) uptake ในผปวยทเหลออก 61 ราย (53%) residual uptake ยงสงกวา MBP แตต�ากวา uptake ทตบ 27 ราย (23%) และทมการ uptake ทตบสงกวาเลกนอยในผปวย 24 ราย (21%) และสงอยางชดเจนในผปวย 10 ราย (9%) CMR หลงได chemoimmu-

[18F] Fluorodeoxyglucose positron emission tomography predicts survival after chemoimmunotherapy for primary mediastinal large B-cell lymphoma: results of the International Extranodal Lymphoma Study Group IELSG-26 Study. 1

2

Martelli M, Ceriani L, Zucca E, Zinzani PL, Ferreri AJ, Vitolo U, Stelitano C, Et al. J Clin Oncol. 2014;32:1769-75

notherapy พบม 5-yr PFS 98% vs 82% (P=0.0044) และ OS 100% vs 91% (P=0.0298) ผปวยทม residual uptake สงกวาคา MBP แตต�ากวา liver uptake จะมผลการรกษาอยในเกณฑด โดยจะไมพบการกลบเปนซ�า การใชคา liver uptake เปนจดตดส�าหรบ PET ทใหคาบวก (มขอบเขตของคะแนน (boundary of score) 3-4) สามารถแยกกลมทมความเสยงสงหรอต�าตอการ ลมเหลวจากการรกษาไดอยางมประสทธภาพ โดยม 5-yr PFS 99% vs 68% (P<0.001) และ 5-yr OS 100% vs 83% (P<0.001)

สรปไดวาผปวยทคาดวายงมชวตอยม 5-yr PFS มากกวา 90% แมวาจะมคา CMR ทต�า (47%) หลงได chemoimmuno-therapy การศกษานเปนการวางรากฐานส�าหรบการใชการตรวจ PET/CT เพอก�าหนดบทบาทของการรกษาดวยรงสรกษาในผปวย PMLBCL

นอกเหนอจาก clinical staging แลว พบวา biomarker จ�านวนหนงทตรวจพบไดในคนไข chronic lymphocytic leuke-mia (CLL) สามารถท�านาย overall survival ได ส�าหรบความหลากหลายของ marker เหลาน ซงขอมลดานคณคาในดานการพยากรณโรคทเปนอสระมจ�ากด ตลอดจนการขาดความเขาใจในวธการแปลผล discordant markers ถอเปนอปสรรคส�าคญในการน�าไปใชในเวชปฏบตทวไป การศกษานจงไดท�าการวเคราะหปจจยการพยากรณโรคจ�านวน 23 ตว โดยตงอยบนขอมลทเกบรวบรวมตามแผนในการศกษาผปวย CLL จ�านวน 1948 รายทเขารวมใน phase 3 trial ของ German CLL Study Group เพอการพฒนาดชน ดานการพยากรณโรค (prognostic index) ทครอบคลม จาก multivariable COX regression model พบม 8 ตวท�านายทเปนอสระ (independent predictor) ส�าหรบ OS ไดแก เพศ, อาย,

Development of a comprehensive prognostic index for patients with chronic lymphocytic leukemia.

Pflug N, Bahlo J, Shanafelt TD, Eichhorst BF, Bergmann MA, Elter T, et al. Blood. 2014;124:49-62.

ECOG, del (17P), del (11g), สถานะ IGHV mutation, serum b2 microglobulin และ serum thymidine kinase โดยสามารถจ�าแนกผปวยเปน 4 กลมความเสยงทม 5-yr. OS ตงแต 18.7% ถง 95.2% และมคา C-statistic เทากบ 0.75 คาดชนนจะแบงอตราการรอดชวตเปนชนๆ ภายในทก subgroup ทไดท�าการวเคราะห รวมทง Rai/Binet stages ทงหมดไวดวย ความถกตองของดชนเหลานไดมการศกษาจากภายนอกทมาชวยยนยน คอ การศกษา ผปวย CLL รายใหม 676 รายจาก Mayo Clinic จากการใชกระบวนการหลายขนตอนรวมทงความตรงภายนอก (external validation) ท�าใหสามารถพฒนาดชนการพยากรณโรคทครอบคลมซงมอ�านาจจ�าแนก (discriminatory power) สง มความส�าคญในการพยากรณโรคในระดบผปวยแตละราย


เพอจะก�าหนดบทบาทของการฉายแสงและการใหยาทาง น�าไขสนหลง เพอปองกนการเกด extralymphatic craniofacial involvement (ECFI) ในผปวย aggressive B-cell lymphoma, ทางคณะผศกษาไดท�าการวเคราะห 11 การศกษาใน German High-Grade Non-Hodgkin lymphoma study group พบ ECFI ในผปวย 290/4155 (7%) (orbita 31, paranasal sinuses 93, main nasal cavity 38, tongue 27, oral cavity สวนทเหลอ 99, salivary gland 54) จาก multivariable analysis ทไดปรบส�าหรบการศกษา IPI นน พบวาการไดรบ rituximab ท�าใหทง EFS และ OS ดขนทงในกลมทมและไมม ECFI. พบวา 3-yr. EFS (79% vs 79%; P=0.842) และ OS (86% vs 88%; P=0.351) ซงผลลพธคลายคลงกนทงในผปวย 145 รายทไดรบและ 57 รายทไมไดรบรงสรกษา ในกรณทผปวยไมไดรบ rituximab พบวา 2-yr cumu-lative rate ของ CNS disease สงขนในผปวย 205 รายทม ECFI เทยบกบ 2586 รายทเปน non-ECFI (4.2% vs 2.8%; P=0.038)

3

4

The role of radiotherapy and intrathecal CNS prophylaxis in extralymphatic craniofacial aggressive B-cell lymphomas.

Murawski N, Held G, Ziepert M, Kempf B, Viardot A, Hänel M, et al. Blood. 2014;124:720-8.

ซงภาวะนไมพบในกลมนไดรบ rituximab (1.6% ใน 83 รายทม ECFI เทยบกบ 3.4% ใน 1252 รายทเปน Non-ECFI; P=0.682) สวนการให Intrathecal prophylaxis ดวย methotrexate ใน ผปวย 88 รายทเปน ECFI พบวา 2-yr rate ของ CNS disease เทากบ 4.2% เทยบกบ 2.3% ในผปวย 191 รายทไมไดรบ (P=0.981)

โดยสรป rituximab จะขจดความเสยงทเพมขนของการเกดโรคทกระจายเขาระบบประสาทสวนกลางในผปวยทม ECFI การศกษาแบบ Retrospective นไมไดสนบสนนการใช intrathecal prophylaxis หรอ radiotherapy ในผปวย ECFI ทไดรบการตอบสนอง แบบ complete remission/unconfirmed complete remission ซงคงตองการการศกษาแบบ prospective ในอนาคตเพอยนยน

Frontline bortezomib and rituximab for the treatment of newly diagnosed high tumour burden indolent non-Hodgkin lymphoma: a multicentre phase II study.

Evens AM, Smith MR, Lossos IS, Helenowski I, Millenson M, Winter JN, et al. Br J Haematol. 2014;166:514-20

จากการขาดขอมลตพมพซงตรวจสอบการใช non-cytotoxic options ในการรกษาแบบ front line ในผปวยทม high-tumor burden (HTB) indolent NHL (iNHL) ทางผศกษาไดรวบรวมขอมลจาก multicenter phase II study ในผปวย untreated HTB iNHL ทไมเคยไดรบการรกษามากอนใหไดรบ induction regimens ทประกอบดวย weekly bortezomib และ rituximab x 3 cycles ตามดวย consolidation แบบยอ (abbreviate) ดวยยาทง 2 ตวทก 2 เดอน นาน 8 เดอน พบวาม 42 รายทน�ามาประเมน โดยสวนใหญเปน follicular lymphoma (FL, n=33, 79%) อายเฉลยของผปวยคอ 62 (40-86), 38% เปน bulky disease, 19% ม malignant effusion, 91% เปน advanced stage disease และ median FL International Prognostic Index (FLIPI) score = 3 ผลขางเคยงอยในเกณฑยอมรบได โดยม grade 3/4 toxicities

แคเลกนอย รวมทงม minimal neurotoxicity จากการศกษาแบบ intent-to-treat, ORR (overall response rate) ทจดสนสดของการรกษา = 70% โดยมการตอบสนองแบบ complete remission (CR) = 40% (FL: ORR 76%, CR 44%) จากการตดตามการรกษาท 50 เดอน พบวา 4-yr PFS = 44%, 4-yr OS = 87% (FL=44% และ 97% ตามล�าดบ) เมอเปรยบเทยบ 4-yr PFS ระหวาง FLIPI 0-2 กบ 3-5 พบ 60% vs 26% ตามล�าดบ (P=0.02) โดยม OS ทสมพนธกนเทากบ 92% และ 81% ตามล�าดบ (P=0.16)

จากการศกษาครงนสรปไดวา bortezomib/rituximab เปน non-cytotoxic therapeutic regimen ทมผลขางเคยงทผปวยทนได และม long term survival rate ทใกลเคยงกบ rituximab/cytotoxic chemotherapy อนๆทเคยมการใชใน HTB i NHL



5 B-cell prolymphocytic leukemia (B-PLL) เปน mature

B-cell malignancy ทพบไดไมบอย ซงท�าใหยากตอการแยกจาก

โรค mantle cell lymphoma (MCL) และ chronic lympho-

cytic leukemia (CLL) ส�าหรบ B-PLL ทม t (11;14) ไดรบการ

นยามใหมใน WHO 2008 classification ใหเปน MCL การศกษา

นไดท�าการประเมนผปวย B-PLL 13 ราย (B-PLL ทม t (11;14)

+ve 7 ราย และ t (11;14) -ve 6 ราย) และเปรยบเทยบกบผปวย

MCL และ CLL จากการศกษา Euroflow-based immunophe-

notyping แสดงใหเหนวามการคาบเกยวอยางมนยส�าคญ

(significant overlap)ระหวาง B-PLL +ve และ B-PLL -ve และ

ระหวาง B-PLL กบ MCL โดยท CLL จะอยกนเปนกลมแยกตาง

หาก (clustered separately) จากการศกษา immunogeno-

typing แสดงวามการใช IGHV gene ทจ�าเพาะทมบางสวนคลาย

กบในผปวย MCL การศกษา Gene expression profiling (GEP)

B-cell prolymphocytic leukemia: a specific subgroup of mantle cell lymphoma.

van der Velden VH, Hoogeveen PG, de Ridder D, Schindler-van der Struijk M, van Zelm MC, Sanders M, et al. Blood. 2014;124:412-9

ไมสามารถใชแยก B-PLL +ve กบ B-PLL -ve ได แตใชแยก

3 กลมยอยไดคอ กลมยอยของ B-PLL อนทหนงจะคลายกบ CLL

สวนกลมท 2 จะเหมอน leukemic MCL; ซงทง 2 กลมนจะสมพนธ

กบการยดระยะการรอดชวต สวนกลมท 3 จะคลายกบ nodal MCL

และสมพนธกบการรอดชวตทสน โดยท GEP ของทง B-PLL +ve

และ B-PLL -ve พบความคลายคลายกนมากกบ immunoglobulin

M-only B-cells ทปกต

จากขอมลในการศกษานยนยนวา B-PLL +ve มคณลกษณะ

ทเทยบเคยงกบ MCL ซงอาจบงชวา B-PLL -ve อาจเปน subgroup

ของ MCL และเปนขอเสนอวา B-PLL ถอเปนสวนหนงของ

spectrum คอตงแต CLL-like B-PLL, leukemic MCL จนถงกลม

nodal MCL-like B-PLL


The Thai Lymphoma Study GroupThe Thai Society of HematologyThe Thai Lymphoma Study GroupThe Thai Society of Hematology

Interesting Articles IIนพ. สภร จนทจารณ

ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

วตถประสงคการศกษา

เปนการศกษา Phase II ประเมนประสทธภาพของการใช

ยา Lenalidomide รวมกบ Rituximab Cyclophosphamide,

doxorubicin, vincristin, prednisolone (R-CHOP) (R2CHOP)

ในผปวย Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) ทยงไมได

รบการรกษามากอน

วธการวจย

ผปวย DLBCL stage II-IV จะไดรบยา Lenalidomide

25 มลลกรมตอวนในชวงวนท 1 ถง 10 ของ cycle รวมกบ R-CHOP

ขนาดมาตรฐาน ซงจะใหทก 21 วนตอ cycle รวม 6 cycle ผปวย

ไดรบ Pegylated filgrastimในวนท 2 ของ cycle และ ASA

prophylaxis ตลอดชวงเวลารกษา

การตรวจ molecular subtype ของ DLBCL โดย immu-

nohistochemistry เพอแบงเปน Germinal center B cell (GCB)

และ non GCB โดยใช Hans algorithm ในผปวยทเขารบ R2

CHOP และในผปวย 87 รายทไดรบ R CHOPเปน control group

Lenalidomide เปน immunomodulatory drug ทม

synergistic effect รวมกบ RCHOP จากการศกษา phase I พบ

วา การใช Lenalidomide รวมกบ R-CHOP ใหผลดในกลม ABC

subtype DLBCL มากกวา GCB subtype


ผปวย DLBCL 64 รายอายเฉลย 65 ป (22-87 ป) สวนใหญ

Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance

status (PS) 0-1 และ International Prognostic Index (IPI)

Lenalidomide Combined With R-CHOP Overcomes Negative Prognostic Impact of Non–Germinal Center B-Cell Phenotype in Newly Diagnosed

Diffuse Large B-Cell Lymphoma: A Phase II Study

Nowakowski GS, LaPlant B, Macon WR, Reeder CB, Foran JM, Nelson GD, et al. J Clin Oncol 2014;33:251-257

Intermediate-Low, Intermediate-high Overall response

rate 98% (59 รายใน 60 ราย) โดย 80% (48 รายใน 60 ราย) ได

complete remission

Event-free survival (EFS) และ Overall survival (OS)

ท 24 เดอน เทากบ 59% (95% CI, 48%-74%) และ 78% (95%

CI, 68-90%) ตามล�าดบเทยบกบผปวยในกลมทได R-CHOP อาย

เฉลย 61 ป (41-86) ม ECOG PS และ IPI ใกลเคยงกน ประเมนท

24 เดอน พบวา ผปวย DLBCL 64 รายเขารบ Overall response

rate 98% (59 รายใน 60 ราย) โดย 48 รายใน 60 รายได

complete remission โดยม Event-free survival (EFS) และ

Overall survial (OS) ท 24 เดอน เทากบ 59% (95% CI,

48%-74%) และ 78% (95% CI 68-90%) ตามล�าดบ

เทยบกบผปวยในกลมทได R-CHOP อายเฉลย 61 ป (41-86)

ม ECOG-PS IPI ใกลเคยงกน ประเมนท 24 เดอน พบวา non GCB

ม PFS และ OS 28% และ 46% เทยบกบ กลม GCB ทม PFS

64% และ OS 78% (p < 0.001) ในกลมทได R2CHOP เมอประเมน

ท 24 เดอน ไมพบความแตกตางกบของ PFS และ OS ระหวางกลม

non-GCB และกลม GCB คอ 60% เทยบกบ 59% (p = 0.83)

และ 83% เทยบกบ 75% (p = 0.61) ตามล�าดบ

ผลขางเคยงของยา

25 % ของผปวยม grade ≥ 3 nonhematologic toxicity

โดยผปวย 2 รายม grade 4 toxicity จากการตรวจ CBC ทกสปดาห

94% ของผปวยม grade ≥ 3 toxicity โดย 77% เปน grade 4

พบ grade 3 และ 4 neutropenia ในผปวย 13% และ 3% ตาม

ล�าดบ อยางไรกดระยะเวลาทม neutropenia เปนชวงสนและพบ

ภาวะแทรกซอนจาก neutropenia เพยง 9% ทม febrile



neutropenia grade 3 ส�าหรบภาวะเกรดเลอดต�าชวงสนๆ grade

3 และ grade 4 พบได 27% และ 17% ตามล�าดบ

Dose intensity: พบวา 86% (55 รายจาก 64 ราย) สามารถ

รบยาครบ 6 cycle

สรป

R2CHOP มประสทธภาพในการรกษา DLBCL โดยการเพม

Lenalidomide เขาไปใน CHOP regimen ชวยผลของ non-GCB

phenotype (negative effect) ตอผลการรกษามะเรงตอม

น�าเหลอง




อ. นพ. กฤษฎา วฒการณ, ผศ. นพ. อดมศกด บญวรเศรษฐ

คณะแพทยศาสตร, โรงพยาบาลจฬาลงกรณ จฬาลงกรณมหาวทยาลย

Case Description

ในป พ.ศ. 2551 ผปวยหญงไทยอาย 32 ป มาพบอายรแพทย

ดวยอาการไขไมทราบสาเหต รวมกบอาการปวดเมอยกลามเนอ

ออนเพลย และปวดหลง การตรวจรางกายเบองตนพบผปวยม

ไขอณหภม 38.0oC และ ตรวจพบตอมน�าเหลองทคอโตขนาด

เลกจ�านวนมาก ผลการตรวจทางโลหตวทยาเบองตน CBC ม Hb

9.6 g/dL, WBC 10,000/μL, differential white cell ปกต,

platelet 423,000/μL ผลการตรวจเลอดทางเคม และตบปกต

แตพบม ESR สง 96 mm/hr และ CRP สงท 15.5 mg/d. ผลการ

ตรวจเพมเตมทางโรคตดเชอตางๆ ไดแก blood culture negative,

PCR ส�าหรบ Mycobacterial tuberculosis negative, Viral

serology: HIV Ab negative, hepatitis panel (HAV IgM, Hbs

Ag, Hbc IgM, anti-HCV) negative, CMV PCR negative, EBV

PCR negative, Bartonella, Brucella and scrub typhus

serology negative. Anti-nuclear antibodyไดผลเปนบวกทระดบ

1:160 (homogeneous pattern) Anti-extractable nuclear

antigen, rheumatoid factor, antiphospholipid antibody

panel และ anti-double stranded DNA ไดผลเปนลบ

คา Complement C3 ปกต, C4 สงเลกนอยท 57.3 mg/dL

(คาปกต 15-57 mg/dL). ในระหวางการตรวจเพมเตม ผปวยมไข

ตลอดเวลา และตอมน�าเหลองทคอมขนาดใหญขนผปวยไดการ

ตรวจทางพยาธวทยาของไขกระดกซงไมพบความผดปกต การตรวจ

ทางพยาธวทยาของตอมน�าเหลองทคอพบ diffuse effacement

of nodal architecture by necrotic containing mixed large

transformed lymphocyte, histiocytes and apoptotic body

in parafollicular and sinus area (รปท1) แตไมพบม granuloma,

acute inflammation or malignancyการตรวจยอมเชอรา,

วณโรค และ immunohistochemistry ส�าหรบ EBER ในตอมน�า

เหลองเปนลบ สรปผลการตรวจทางพยาธวทยาของตอมน�าเหลอง

เขาไดกบ Kikuchi-Fujimoto Disease ภายหลงไดรบการวนจฉย

ผปวยไดรบการรกษาดวย prednisolone 0.5 mg/kg ตอวน

เปนเวลา 2 สปดาห และตอบสนองตอการรกษาอยางรวดเรว

อาการตางๆ ของผปวยทงไข และตอมน�าเหลองโตหายไป หลงจาก

นนตลอดระยะเวลาหลายป ผปวยมอาการไขและตอมน�าเหลองโต

เปนระยะๆ และไดรบการรกษาดวย prednisolone เปนครงๆ ไป

ผปวยตอบสนองเปนอยางดตอ prednisolone ทกครง ตอมาในป

พ.ศ. 2554 ผปวยมาพบแพทยดวยอาการไข รวมกบปวดศรษะ

และอาการเดนเซ CT brain พบ diffuse leptomeningeal

enhancement predominantly bilateral frontal area with

no significant brain parenchymal abnormality or

hydrocephalus (รปท 2, ลกศรช leptomeningeal enhance-

mentin frontal area) การตรวจเจาะน�าไขสนหลงพบน�าไขสนหลง

มเมดเลอดขาวเพมขน (WBC 310/mLเปน neutrophils 12%

and mononuclear cell 84%) รวมกบ โปรตนสง (176 mg/dL)

และน�าตาลต�า (56 mg/dL) ผลตรวจ PCR ส�าหรบวณโรค และ

crytococcal antigen เปนลบผลตรวจ HSV, CMV, และ HHV-6

PCR เปนลบสรปการวนจฉยโรคเปน aseptic meningitis ผปวย

ไดรบ dexamethasone 4 mg ทก 8 ชวโมงและตอบสนอง

อยางรวดเรว ไขลง อาการปวดหว และเดนเซหายไป ผปวยสามารถ

หยดยา dexamethasone ไดภายใน 3 สปดาห หลงจากนนผปวย

ไมมอาการใดๆ และไมตองไดรบ prednisolone ตงแตป พ.ศ. 2555

จนกระทงประมาณกลางป พ.ศ. 2557 ผปวยมอาการไขอกครง

รวมกบตอมน�าเหลองโต หายใจหอบเหนอย ไอแหง และ มคา

oxygen ในเลอดต�าท 90%เอกซเรยปอดแสดงลกษณะ diffuse

reticulonodular และ ground glass infiltration ทปอดกลบลาง

ทงสองขาง ในเบองตนผปวยไดรบการรกษาดวย azithromycin

เปนเวลา 5 วน แตอาการไมดขน High resolution CT chest

(รปท 3) พบ diffuse ground glass opacity with scattered

sub-pleural nodular opacities ทปอดทงกลบบน และลางขนาด

ตางๆ กนไปจนถง 2.9 มลลเมตร. นอกจากนยงพบ ill-defined

nodular opacities บรเวณ prevascular region และ mediastinal

lymph nodes ขนาดเลกท lower paratracheal และ right hilar

ทงสองขางผล CT เขาไดกบ interstitial lung disease

ผลการตรวจเสมหะ AFB และ การเพาะเชอเสมหะเปนลบผลการ

ตรวจ respiratory viral infectionเปนลบ การตรวจทางพยาธ

วทยาของตอมน�าเหลองซ�าอกครงเขาไดกบ Kikuchi disease ผปวย

ไดรบการรกษาดวย prednisolone 1 mg/kg ตอวนและตอบสนอง

เปนอยางด อาการไข และอาการเหนอยตลอดจนคา Oxygen

saturation กลบมาเปนปกตขณะนผปวยอยในระหวางการลดขนาด

ยา prednisolone ลงและมแผนทจะหยดยาในทสด

Case discussion I



Discussion

ภาวะตอมน�าเหลองโตเปนอาการทางอายรศาสตรทส�าคญ

และพบบอยในหลายๆโรค บอยครงทผปวยจะมาพบแพทยดวย

ภาวะตอมน�าเหลองโต โดยทโลหตแพทยจะตองใหค�าปรกษาแก

ผปวยและแพทยสาขาอนอยบอยครงเกยวกบภาวะตอมน�าเหลอง

โต เพราะฉะนนมความจ�าเปนทจะตองทราบการวนจฉยแยกโรค

ของภาวะตอมน�าเหลองโตเพอทจะไดชวยในการวนจฉย และการ

รกษาอยางถกตองเหมาะสม ตารางท 1 สรปสาเหตตางๆ ของภาวะ

ตอมน�าเหลองโต โรค Kikuchi-Fujimoto disease (KFD) หรอ

histiocytic necrotizing lymphadenitis เปนโรคทพบไมบอย

โรคนถกกลาวถงครงแรกโดย Dr. Kikuchi และ Dr. Fujimoto ใน

ป ค.ศ. 1972[1, 2] KFD นนมลกษณะอาการเฉพาะคอ ไขเรอรงโดย

ไมทราบสาเหต รวมกบตอมน�าเหลองโตเฉพาะท โดยสวนมาก

บรเวณล�าคอ สาเหตของ KFD นนไมเปนททราบแนชด แตคาดวา

อาจเกยวของกบการตดเชอไวรส เขน Epstein Barr Virus, Human

Herpes Virus, Parvovirus, HIV รวมไปถงโรคตดเชออนๆ นอกจาก

นมผอธบายวาอาจเกยวของกบโรคทาง autoimmune process

เชน systemic lupus erythematosus (SLE), rheumatoid

arthritis, Still’s disease หรอ Sjogren’s syndromeเปนตน [3]

KFD มกพบในผหญงอายนอย โดยอตราสวนของผปวยชายตอ

ผปวยหญงนนประมาณ 1:1.2 ถง 1:4 อาการทพบบอยของ KFD

คอไข และ ตอมน�าเหลองโตเฉพาะท โดยบรเวณทพบบอย คอ ตอม

น�าเหลองบรเวณคอ แตสามารถพบไดในทกต�าแหนง เนองจาก

อาการทพบเปนอาการทไมจ�าเพาะเจาะจง บอยครงการวนจฉยจง

ตองแยกโรคจาก lymphoma อาการอนๆ ทพบใน KFD ไดแก ผน

ปวดขอ ออนเพลย หรอ ทองอดแนนจากตบมามโต ในบางครงไม

บอยนกทผปวยอาจมภาวะ aseptic meningitis, uveitis, and

hepatitis ไดผปวยของเรารายนมอาการทางระบบหายใจ และ CT

chest แสดงผลเขากบ interstitial lung disease ซงเปนอาการ

ทางปอดใน KFD เปนอาการทพบนอยมาก[4-6] ทผานมามผปวยเพยง

2-3 รายทไดถกรายงานวามอาการทางปอดจาก KFD รายงานสวน

ใหญชวาอาการทางปอดของ KFD จะแสดงออกเปน interstitial

lung process ไดแก cryptogenic organized pneumonia และ

interstitial pneumonitis[4, 5] Wong C และ คณะไดรายงาน

ผปวย KFD ทมอาการแสดงดวย pulmonary hemorrhage

syndrome รวมกบอาการแสดงของโรค SLE [6] การวนจฉย KFD

จ�าเปนตองอาศยผลการตรวจทางพยาธวทยา โดยสวนมากจากการ

ตดชนเนอจากตอมน�าเหลอง การตรวจทางพยาธวทยาของตอม

น�าเหลองไมเพยงแตเปนการตรวจเพอยนยนการวนจฉย แตยง

เปนการตรวจแยกโรคมะเรงตอมน�าเหลอง, โรคมะเรงระยะลกลาม

จากต�าแหนงอนๆ,โรคทาง autoimmune และโรคตดเชอ ผลตรวจ

ทางพยาธวทยาของตอมน�าเหลองใน KD แตกตางกนไปตามระยะ

ของ KFD แตโดยสวนมากจะพบvariable degree of paracortical

necrotic foci รวมกบ histiocytic cellular infiltrate และ kary-

orrhectic debris จ�านวนมาก[7] ในผปวยทการวนจฉยโรคยากการ

ใช immunohistochemical study อาจชวยในการแยกโรค KFD

จาก non-Hodgkin lymphomaไดการแยกโรค KFD มความส�าคญ

เพอไมใหการวนจฉยผดกบโรคมะเรงตอมน�าเหลอง

ธรรมชาตของ KFD นนมกไมรายแรง และผปวยสวนมาก

สามารถหายไดเองโดยอาจไมจ�าเปนตองไดรบการรกษา โดยทวไป

อาการมกหายเองภายใน 1-4 เดอน แตมรายงานบอยครงวา KFD

กลบเปนซ�าได [8-10] ผปวยของเรามอาการกลบเปนซ�าหลายครงหลง

จากการวนจฉยครงแรก ถงแมวาผปวยสวนใหญอาจไมตองได

รบการรกษา แตในผปวยทมอาการของโรคมาก การรกษาดวย

systemic corticosteroid กอาจเปนสงจ�าเปน[11] เพอบรรเทา

อาการ โดยผปวยมกตอบสนองเปนอยางดตอการรกษาดวยยา

corticosteroid ผปวยรายนของเราตอบสนองอยางรวดเรวตอ

ยา corticosteroid โดยอาการทงหมดหายไป และมกจะหยดยา

corticosteroid ไดในทสด

โดยสรปแลว ผปวย KFD รายนมาแสดงออกดวยอาการท

พบบอยของโรคน ไดแก ตอมน�าเหลองทคอโต ไข และอาการท

พบไดนอย ไดแก aseptic meningitis และ interstitial lung

disease แพทยควรมความรครอบคลมถงการวนจฉยแยกโรคของ

ภาวะตอมน�าเหลองโต โดย KFD นนจ�าเปนตองวนจฉยแยกโรค

กบโรคมะเรงตอมน�าเหลอง โรค autoimmune เชน SLE และ โรค

ตอมน�าเหลองโตจากการตดเชอ อายรแพทยรวมถงโลหตแพทยควร

ตระหนกถง KFD ตลอดจนอาการแสดงทพบใน KFD เพอทจะได

ใหการวนจฉยอยางรวดเรว และใหการรกษาทเหมาะสมแกผปวย


Reference:

1. Kikuchi M. Lymphadenitis showing focal reticulum cell hyperplasia with nuclear debris and phagocytosis. Nippon Ketsueki

Gakkai Zasshi 1972; 35: 379-380.

2. Fujimoto Y, Kozima Y, Yamaguchi K. Cervical subacute necrotizing lymphadenitis: a new clinicopathologic entity. Naika 1972;

20: 920-927.

3. Sopena B, Rivera A, Vazquez-Trinanes C et al. Autoimmune manifestations of Kikuchi disease. Semin Arthritis Rheum 2012;

41: 900-906.

4. Garcia-Zamalloa A, Taboada-Gomez J, Bernardo-Galan P et al. Bilateral pleural effusion and interstitial lung disease as

unusual manifestations of Kikuchi-Fujimoto disease: case report and literature review. BMC Pulm Med 2010; 10: 54.

5. Hua F, Zhu L. Kikuchi Fujimoto disease associated with cryptogenic organizing pneumonia: case report and literature review.

BMC Infect Dis 2010; 10: 64.

6. Wong CY, Law GT, Shum TT et al. Pulmonary haemorrhage in a patient with Kikuchi disease. Monaldi Arch Chest Dis 2001;

56: 118-120.

7. Bosch X, Guilabert A, Miquel R, Campo E. Enigmatic Kikuchi-Fujimoto disease: a comprehensive review. Am J Clin Pathol

2004; 122: 141-152.

8. Bogusz AM, Bhargava P. Recurrent histiocytic necrotizing lymphadenitis with a long latency in a patient with autoimmunity:

a case report and review of literature. Int J Surg Pathol 2013; 21: 287-296.

9. Sah SK, Pant R, Piper K et al. Recurrent Kikuchi-Fujimoto disease: case report. Br J Oral Maxillofac Surg 2007; 45: 231-233.

10. Song JY, Lee J, Park DW et al. Clinical outcome and predictive factors of recurrence among patients with Kikuchi’s disease.

Int J Infect Dis 2009; 13: 322-326.

11. Kumar TS, Scott JX, Agarwal I, Danda D. Management of Kikuchi disease using glucocorticoids. J Clin Rheumatol 2006; 12: 47.

Legend of Figures:

รปท 1: ภาพ light microscope แสดง diffuse effacement of nodal architecture by necrotic containing mixed

large transformed lymphocyte, histiocytes and apoptotic body (ลกศร)




รปท 2: CT brain with contrast แสดง diffuse leptomeningeal enhancement โดยเฉพาะบรเวณ paramedian และ

frontal area ทงสองขาง (ลกศร)

รปท 3 CT chest แสดง diffuse reticulonodular and ground glass opacity both lung predominantly lower lung area.

ลกศรช interstitial and alveolar nodules.


ตารางท 1: การวนจฉยแยกโรคภาวะตอมน�าเหลองโต


Lymphadenopathy primarily related to immune response from infections

• Viral infections

o Local or generalized lymphadenopathy with systemic infection e.g. infectious

mononucleosis, rubella, HIV, etc.

• Pyogenic infections

o Local enlargement of nodes draining areas of local infection

o Local enlargement of nodes draining the portal of entry of infections

o Generalized lymphadenopathy

o Lymphoadenopathy primarily from infection of the node by organism

Neoplasia

• Primary neoplastic diseases of nodes

• Metastatic neoplastic processes occurring in nodes

o Lymphoid leukemia

o Myeloid leukemia

o Primary myelofibrosis with extramedullary hematopoiesis

o Metastases from carcinoma

Autoimmune Diseases or immunologic processes e.g. Systemic lupus erythematosus

Drug reactions

Lipid Storage Diseases

Miscellaneous Disease

• Granuloma formation i.e. sarcoidosis, beryllium exposure

• Reactive hyperplasia i.e. hyperthyroidism

• Progressive transformation of germinal centers

• Kikuchi-Fujimoto diseases

• Kawasaki disease

• Castleman disease

• Histiocytic disorders

Adapted from Wintrobe’s Clinical Hematology 13th Edition.

Adapted from Wintrobe’s Clinical Hematology 13th Edition.



พญ. นศา มะเครอส

ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ Case discussion II

ประวต

ผปวยชายไทยอาย 56 ป อาชพ รบจาง ภมล�าเนาจงหวด

อบลราชธาน สทธการรกษา ประกนสงคม

อาการส�าคญ ปสสาวะผดปกต 2 เดอนกอนมารพ.

ประวตปจจบน

2 เดอน กอนมารพ. มปสสาวะบอย มปสสาวะล�าเลกลง

ปสสาวะแลวหยด ไปตรวจทรพ.เอกชนพบมตอมลกหมากโต ไดรบ

การวนจฉยวามตอมลกหมากโตและมปญหากอนอดตนทางเดน

ปสสาวะ ไดสงตวมารกษาตอทศนยการแพทยสมเดจพระเทพฯ

ผปวยไมมอาการเบออาหาร ไมมน�าหนกลด

ประวตอดต

ปฏเสธโรคประจ�าตวใด ๆ ไมสบบหร ไมสบบหร

ตรวจรางกาย

GA: A Thai man, fully consciousness

HEENT: Mildly pale conjunctivae, anicteric sclera, no

cervical lymphadenopathy

Heart and Lungs: WNL

Abdomen: soft, not tender, no hepatosplenomegaly,

bilateral groin nodes enlargement 1.5-2.0 cm with firm

consistency and movable

PR: Prostate gland enlargement with irregular surface with

hard consistency, right lobe > left lobe

ผลการตรวจทางหองปฏบตการและรงสวนจฉย

CBC: Hb 9.1 g/dL, MCV 64.5 fl, RDW 17.1, Platelets 415,000

cells/mm3, WBC 8,600 cells/mm3, N 79.6%, L 7.8%, M

7.6%, E 4.4%, B 0.6%

Cr 6.57 mg/dl, Globulin 3.6 mg/dl, uric acid 9.58 mg/dl,

Ca 14 mg/dl

LDH 350 U/L (normal<190)

Ultrasound whole abdomen: bilateral hydronephrosis,

irregular thick wall of posterior urinary bladder, no

abdominal lymphadenopathy

Cystoscope: normal urethra, near lateral lobe, thickening

of bladder mucosa with lobulated surface

Prostate biopsy: involved by lymphoma (ภาพท 1)

Right groin node biopsy: malignant lymphoma, diffuse

large/intermediate cell morphology, tumor cells show

reactivity with CD20, not with CD3, CD5, CD10, CD23,

cyclin D1. These findings and the histology of lymph node

support the diagnosis of diffuse large B-cell lymphoma

Bone marrow biopsy: normocellular trilineage marrow

(ภาพท 2 และ 3)

การวนจฉย

1. Primary prostate lymphoma (DLBCL)

2. Hypercalcemia

3. Acute renal failure from post obstructive uropathy

การรกษาและการด�าเนนโรค

ในชวงแรกผปวยมปญหาแคลเซยมในเลอดสง ไดใหการรกษา

ดวย 0.9% NaCl รวมกบ intravenous dexamethasone สวน

เรองไตวายฉบพลนนนไดท�า percutaneous nephrostomy

รวมกบท�าการฟอกไต หลงจากนนคาการท�างานของไตลดลงจนเปน

ปกตจงไดใหยาเคมบ�าบดเปน CHOP (cyclophosphamide,

adriamycinn, vincristine, prednisolone) regimen รวมกบ

CNS prophylaxis ดวย intrathecal methotrexate ทก 3 สปดาห



ไดประเมนการรกษาหลงใหยาครงท 3 พบวา nearly CR และหลง

ใหยาครงท 6 ไดท�าเอกซเรยคอมพวเตอรบรเวณทองพบผลปกต จง

ไดใหยาเคมบ�าบดจนครบ 8 ครง ท�าเอกซเรยคอมพวเตอรอกครง

หลงใหยาครบผลปกต ไดรบการวนจฉยเปน CRu

หลงจากนนไดตดตามการรกษาตอ พบวา 3 เดอนตอมา

ผปวยมตอมน�าเหลองโตทขาหนบ 2 ขางโตอกครง คา LDH เพมขน

ไดท�าเอกซเรยคอมพวเตอรทบรเวณหนาอกและทองเพอประเมน

การกลบเปนซ�า พบวามกอนทองเชงกรานขนาด 6.2 x 10.7 ซม.

โดยพบวากอนนตดกบผนงดานขวาของไสตรง (rectum) กลามเนอ

internal obturator muscle กลามเนอ piriformis กระเพาะ

ปสสาวะและตอมลกหมาก พบวาตอมน�าเหลองทขาหนบโตขน

มขนาดระหวาง 0.6-1.3 ซม. และพบวาไตขางขวาบวมน�าจากกอน

กด ผปวยรายนไดรบการตดตอมน�าเหลองทขาหนบ แตพบวาไมม

หลกฐานของมะเรงตอมน�าเหลอง ไดสองกลองล�าไสใหญและ

กระเพาะปสสาวะพบวาผลปกต จงไดปรกษารงสแพทยเพอตด

ชนเนอผานทางอลตราซาวด เนองจากประเมนแลวมความเสยงสง

ตออวยวะขางเคยงบาดเจบจงไมไดท�า ระหวางทรอผลการตรวจพบ

วาคาการท�างานของไตและ LDH เพมขน จงไดตดสนใจท�าการรกษา

salvage chemotherapy เปน ESHAP (Etoposide, Methyl-

prednisolone, Cisplatin, Cytarabine) หลงได ESHAP 4 ครง

ไดท�าอลตราซาวดพบวาไมมกอนทองเชงกราน จงไดใหยาตออก

2 ครง จนครบ 6 ครง และไดสงไปฉายแสง ปจจบนผปวยสบายด

ไมมกอนโตทไหน เนองจากผปวยอายมาก และคาการท�างานของ

ไตไมกลบลงมาปกต สทธการรกษาเปนประกนสงคม (อายมากกวา

55 ป) จงไมสามารถท�าปลกถายไขกระดกดวยเสตมเซลลของ

ตนเองได

บทอภปราย

มะเรงตอมน�าเหลองทตอมลกหมาก (primary prostate

lymphoma) พบรอยละ 0.9 ของมะเรงตอมลกหมากทงหมด

พบเพยงรอยละ 0.1 ของมะเรงตอมน�าเหลอง(1,2) และพบรอยละ

0.2-0.8 ของมะเรงตอมน�าเหลองชนดทเปน extra nodal

lymphoma (3,4,5) โดยจะพบนอยกวาการแพรกระจายของมะเรง

ตอมน�าเหลองทอนมาทตอมลกหมาก มเกณฑในการวนจฉยโดย

Bostwick et al.(6) ประกอบไปดวย

(1) symptoms attributable to prostatic enlargement

(2) prostate as the predominant site of involved

(3) absence of involvement of liver, spleen, or lymph

nodes within 1 month of diagnosis

ผปวยโดยสวนมากจะมาพบแพทยดวยอาการของการอดตน

ทางเดนปสสาวะและท�าใหเกดไตวายได (6-8) สวนอาการและ

อาการแสดงทาง systemic ไดแก ไข น�าหนกลด ตบมามโต

ตอมน�าเหลองทขาหนบโต พบไมบอย เมอตรวจทางทวารหนก

จะพบมตอมลกหมากโตเพยงอยางเดยว ไมแขงและคา PSA

(Prostate-specific antigen) ไมสง (7) ส�าหรบ subtype นนพบ

วาเปนชนด DLBCL มากทสด แตกมรายงานชนดอน ๆ เชน small

lymphocytic lymphoma, follicular lymphomas, Burkitt

lymphomas, MALT lymphomas, และ mantle cell

lymphomas(4,5,6,9) ส�าหรบในเอเชยไดมการศกษาโดย Fang T. (10)

ไดรายงานผปวย 29 คน พบวาคากลางอายเฉลยอยท 66 ป คา PSA

เฉลย 3.55 โดยพบวาเปน B-cell CLL 4 คน DLBCL

15 คน High grade B cell lymphoma (Burkitt lymphoma

2 คน, Follicular lymphoma 8 คน)

เนองจากเปนโรคทพบนอยจงยากทจะก�าหนดแนวทางใน

การรกษา มการรายงานการรกษาทงการตดตอมลกหมาก (radical

prostatectomy) การใหยาเคมบ�าบด การฉายแสง หรอการใหยา

เคมบ�าบดรวมกบการฉายแสง มการศกษายอนหลงผปวย 62 คน

เมอป 2541 โดย Bostwick et al.(6) พบวาผปวยรอยละ 47

เสยชวตจากมะเรงตอมน�าเหลอง โดยมอตราการรอดชวตท 5 ป

เพยงรอยละ 33 พบวารอยละ 73 ของผปวยเกดโรคนอกตอม

ลกหมาก 1 ถง 59 เดอนหลงไดรบการวนจฉย และไมมควา

มแตกตางกนอยางมนยส�าคญในผปวยทไดรบการรกษาดวยยาเคม

บ�าบด การไดรบยาเคมบ�าบดรวมกบการฉายแสง หรอการผาตด

เพยงอยางเดยว นอกจากนยงไมมความแตกตางกนอยางมนยส�าคญ

ระหวางผปวยทเปนมะเรงตอมน�าเหลองทเรมตนจากตอมลกหมาก



หรอแพรกระจายจากทอนมาทตอมลกหมาก หรอมความแตกตาง

กนระหวางชนดของมะเรงตอมน�าเหลอง (6) แตรายงานนมการเกบ

ขอมลยอนหลงไปหลายปและมความแตกตางของสตรการรกษา

แตละสถาบนจงอาจท�าใหผลการรกษาแตกตางกน ส�าหรบการ

ศกษาทประเทศจนเมอป 2550 โดย Fang T. (10) พบวามคากลาง

การรอดชวตอยท 23 เดอน และพบวา 10 ราย เสยชวตจากมะเรง

ตอมน�าเหลอง

การรกษาในปจจบนแนะน�าใหใช anthracycline based

chemotherapy รวมกบการฉายแสงหรอไมฉายแสง (4,11,12) ม

บางรายทมรอยโรคเฉพาะทตอมลกหมากกสามารถรกษาดวยการ

ฉายแสงเพยงอยางเดยว(13) ส�าหรบการให Rituximab รวมกบ

CHOP ควรเปนมาตรฐานการรกษาในผปวยทเปน advanced

phase (14) นอกจากนยงมรายงานของ Taleb A และคณะ (15) เมอ

ป 2552 ในผปวยอาย 84 ป ทมกอนใหญ ไดใหการรกษาดวย

R-CHOP 6 ครง และพบวายง remission อยท 30 เดอนหลงการ

รกษา

การพยากรณโรคในผปวยทเปนตอมน�าเหลองชนดนยงไมม

ขอมลชดเจนเนองจากพบไดนอย ยงสรปไมไดวาพยากรณโรคไมด

หรอเทากบมะเรงตอมน�าเหลองชนด nodal หรอไม ไดมการศกษา

ของ Fukutani K และคณะ (8) ทประเทศญปนจ�านวน 22 รายท

วนจฉยวาเปนมะเรงตอมน�าเหลองทตอมลกหมาก พบวาตอบสนอง

ดตอยาเคมบ�าบดรอยละ 69 และเปนไปไดวารายทหายเกดในกรณ

ทตวโรคอยเฉพาะทตอมลกหมากเทานน นอกจากนไดมการศกษา

จาก M.D. Anderson (5) ในผปวย 3 รายทรกษาดวย doxorubicin

based regimen พบวาได complete remission และยงไมกลบ

เปนซ�าหลงจากตดตามการรกษาไป 3 ป มรายงานอน ๆ แนะน�าวา

การพยากรณโรคขนกบ histologic type และระยะของมะเรง (13)

References

1. Chu PG, Huang Q, Weiss LM. Incidental and concurrent malignant lymphomas discovered at the time of prostatectomy

and prostate biopsy: a study of 29 cases. Am J Surg Pathol 2005; 29: 693-699.

2. Wazait HD, Al-Buheissi SZ, Dudderidge T, et al. Rare case of primary lymphoma of the prostate: giving the patient the benefit

of the doubt. Urol Int 2003; 71: 338-340.

3. Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas. Cancer 1972, 29: 252-260.

4. Patel DR, Gomez GA, Henderson ES, et al. Primary prostatic involvement in non Hodgkin lymphoma. Urology 1988, 32: 96-98.

5. Sarris A, Dimopoulos M, Pugh W, et al. Primary lymphoma of the prostate: good outcome with doxorubicin-based combination

chemotherapy. J Urol 1995, 153:1852-1854.

6. Bostwick DG, Iczkowski KA, Amin MB, et al. Malignant lymphoma involving the prostate: report of 62 cases. Cancer 1998;

83: 732-738.

7. Bostwick DG, Mann RB. Malignant lymphomas involving the prostate. A study of 13 cases. Cancer 1985; 56: 2932-2938.

8. Fukutani K, Koyama Y, Fujimori M, et al. Primary malignant lymphoma of the prostate: report of a case achieving complete

response to combination chemotherapy and review of 22 Japanese cases. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 2003; 94: 621-625.

9. Li C, Hibino M, Komatsu H, et al. Primary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the prostate: tumor relapse

7 years after local therapy. Pathol Int 2008, 58:191-195.

10. Fang T. Case report: primary prostate lymphoma. Chinese Journal of Clinical Oncology 2007, 4: 129-132

11. Leung TW, Tung SY, Sze WK, et al. Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the prostate. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997,

9: 264-266.


12. Chargari C, Gillion N, Ghalibafian M, et al. A rare case of primitive prostatic large B-cell lymphoma and review of literature.

Cancer Radiother 2009, 13: 69-71.

13. Ghose A, Baxter-Smith DC, Eeles H, et al. Lymphoma of the prostate treated with radiotherapy. Clin Oncol (R Coll Radiol)

1995, 7:134.

14. Essadi I, Ismaili N, Tazi E, et al. Primary lymphoma of the head and neck: two case reports and review of the literature. Cases

J 2008, 1: 426.

15. Taleb A, Ismaili N, Belbaraka R, et al. Primary lymphoma of the prostate treated with rituximab-based chemotherapy: a case

report and review of the literature. Cases Journal 2009, 2:8875


ภาพท 1 แสดงภาพชนเนอจากตอมลกหมากยอม H & E พบ abnormal large young lymphoid cells ทชน submucosa

(ภาพจาก นพ. เทอดเกยรต ตรงวงศา ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ)

ภาพท 2 แสดงภาพชนเนอจากตอมน�าเหลองทขาหนบยอม H& E พบ abnormal large young lymphoid cells

(ภาพจาก นพ.เทอดเกยรต ตรงวงศา ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ)



ภาพท 3 แสดงภาพชนเนอจากตอมน�าเหลองทขาหนบแสดงการตด CD 20 บน abnormal large young lymphoid cells

(ไมตด CD3, CD5, CD10,CD23, CyclinD1)

(ภาพจาก นพ. เทอดเกยรต ตรงวงศา ภาควชาพยาธวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ)

CD 2 CD 5 CD 10

CD 20 CyclinD 1

CD 23

จลสารโรคมะเรงตอมน�าเหลอง • ฉบบท 2 เดอนธนวาคม 2557


ตอบ : PET scan เปนการถายภาพการเปลยนแปลงทางเมตา

บรสมของเนอเยอตางๆของรางกาย โดยการฉด 18-F-FDG (2-

[fluorine-18]fluoro-2-deoxy-D-glucose) ซงเปนน�าตาลกลโคส

ทมกมมนตรงสในตวเองเขาไปในผปวย หลงจากนน 18F-FDG จะ

ถกล�าเลยงเขาสเซลล โดยพบวาเซลลมะเรงมการล�าเลยงกลโคส

เขาสเซลลมากกวาปกตและเปลยนเปน 18F-FDG-6-phosphate

และไมสามารถเกดขบวนการ dephosphorylation ตอไปได

จงตกคางอยในเซลล (1) 18F-FDG ถอไดวาเปน in vivo surrogate

biomarker ของ เมตาบรสมของน�าตาลกลโคส และสามารถปลอย

อนภาคโพสตรอนออกมาและเมอกระทบกบ electron ในเซลล

มะเรง กอใหเกดการแผรงส photon ซงสามารถดกจบไดดวยเครอง

ตรวจจบ PET และน�ามาสราง metabolic functional imaging

ของเซลลมะเรง พบวาเนอเยอตางๆของรางกายทมกจกรรมการ

ท�างาน (activity) หรอการแบงตวมาก จะจบน�าตาลชนดนไว

ในปรมาณมากกวาเนอเยอปกต และเปลงรงสออกมาในปรมาณสง

เนองจากภาพทตรวจไดจาก PET scan นนไมสามารถบอกถง

ต�าแหนงของรอยโรคไดชดเจน จงไดรวม CT Scan เขาดวยเรยกวา

PET/CT scan ท�าใหแพทยสามารถบอกความผดปกต ความ

เปลยนแปลงในระดบโมเลกล หรอระดบชวเคมของรางกายได และ

CT scan ซงสามารถบอกความผดปกตทางดานกายวภาคของ

รางกายได จงมประสทธภาพสงในการตรวจวนจฉยโรคมะเรงได

ชดเจนและมความแมนย�ามากขน

Lymphoma เปนกลมโรคมะเรงทมความหลากหลาย มตน

ก�าเนดจาก lymphocyte และพบวา ความละโมบ (avidity)

ตอ18F-FDG ของรอยโรคใน lymphoma จะมความสมพนธกบ

histopathologic subtype มากกวา ลกษณะทางคลนก (2) จาก

การศกษาผปวย nonHodgkin lymphoma (NHL) หรอ Hodgkin

lymphoma (HL) ทไดรบการวนจฉยระหวางป ค.ศ. 2008

ตรวจพบต�าแหนงทม FDG avid จาก PET scan 718 ราย


Q and Aนพ. วระศกด นาวารวงศ

ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ถาม : ในการท�า PET/CT (Positron Emission Tomography/ Computerized axial tomography) scan เพอการ staging ผปวย Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL) จะสามารถทดแทนการท�า bone marrow biopsy ไดหรอไม?

จากผปวยทงหมด 766 ราย (94%)(3) โดยพบทกรายใน HL, Burkitt

lymphoma, mantle cell lymphoma (MCL), nodal marginal

zone lymphoma, และ lymphoblastic lymphoma และพบ

FDG avidity สงถงรอยละ 97 ในผปวย DLBCL และรอยละ 95

ในผปวย follicular lymphoma (FL) สวนทม FDG avidity

ในอตราทต�ากวา คอ รอยละ 85 ใน T cell lymphoma และ

รอยละ 83 ใน chronic lymphocytic leukemia/small

lymphocytic lymphoma (CLL/SLL) และ รอยละ 55 ใน

extranodal marginal zone lymphoma สวนอกรายงานหนง

ตรวจพบรอยโรคจาก PET scan อยางนอย 1 ต�าแหนง รอยละ 98

ถง 100 ในผปวย DLBCL, MCL, HL และ FL และในอตราทต�ากวา

คอรอยละ 67 ใน marginal zone lymphoma และรอยละ 40

ใน peripheral T cell lymphoma (4)

ส�าหรบการตดไขกระดก (bone marrow biopsy, BMB)

ในบรเวณ posterior iliac crest นนถอวาเปนต�าแหนงทใชประเมน

การม involvement ของไขกระดกทงหมด (5) ส�าหรบ 18F-

FDG/CT นนสามารถตรวจพบรอยโรค (lesion) ทไขกระดกผปวย

lymphoma ชนดทม avidity รวมถงผปวยทท�าการตรวจ BMB

ท iliac crest ไดผลลบ (6) โดยมความไวและ positive predictive

value (PPV) ในการตรวจพบ bone marrow involvement

เทากบรอยละ 90 และ 75 กบรอยละ 100 และ 96 ตามล�าดบใน

ผปวย HL และ DLBCL (7,8) จากความไวของ 18F-FDG PET/CT

scan นจงเกดขอถกเถยงวาผปวย lymphoma ทไดท�า 18F-FDG

PET/CT scan แลวจ�าเปนตองท�า BMB อกหรอไม (9)

ส�าหรบผปวย DLBCL นนจะมลกษณะ bone marrow

involvement แบงตามจลกายวภาคศาสตร (histology) เปน

2 แบบคอ concordance ซงจะพบเซลลขนาดใหญ หรอ

discordance ทจะพบเซลลขนาดเลก แสดงวาโรค DLBCL นนม

การพฒนาโดยการเปลยนรป(transformation) จาก occult small

B-cell lymphoma หรอ indolent lymphoma ทพบรวมกน (10,11)

จากการศกษาพบวา concordant bone marrow involvement

มกระทบตอการพยากรณโรคในทางลบ สวนการพยากรณโรค

ส�าหรบผปวยทม discordant bone marrow involvement นน



ไมแตกตางจากผปวยทไมม bone marrow involvement (10,11)

ผลการศกษานแสดงใหเหนวา BMB กอนการรกษาจะมบทบาท

ส�าคญในการจดแบงผปวยตามความเสยง (risk stratification) ได

แนนอนกวา(12) ซงขอสรปนกไดรบการสนบสนนจากการศกษาของ

Paone (12) โดยศกษาความไวของ FDGPET/CT ในการตรวจหา

bone marrow involvement ในผปวย DLBCL 21 รายทม BMB

ไดผลบวก (7 รายเปนแบบ concordance และ 14 รายเปนแบบ

discordance bone marrow involvement) พบวา FDGPET/

CT นนมความไวในการตรวจพบ concordance bone marrow

involvement (6/7, 86%) มากกวาการตรวจพบ discordant

bone marrow involvement (4/14, 29 %) (12) แมวาจากการ

ตรวจ FDGPET/CT จะพบ bone marrow involvement เพยง

10 ราย (10/21, 48%) แตกพบบอยในชนดของ bone marrow

involvement ทมความส�าคญตอการพยากรณโรค จากการ

ท�า meta-analysis 7 รายงาน (13) ผปวย 654 รายใหมทไดรบการ

วนจฉยวาเปน DLBCL พบวาความไวและความจ�าเพาะของ FDG

PET/CT ในการตรวจพบ bone marrow involvement เปนรอย

ละ 70.8 ถง 95.8 และรอยละ 99.0 ถง 100 โดยมคาประเมนรวม

(pooled estimates) เทากบรอยละ 88.7 และ 99.8 ตามล�าดบ

โดยผปวยรอยละ 3.1 ม FDG PET/CT ไดผลลบแตม BMB ไดผล

บวก และผปวยรอยละ 12.5 ม FDG PET/CT ไดผลบวกแตม BMB

ไดผลลบ สรปจากการศกษานไดวา FDGPET/CT นนมความแมนย�า

ในการตรวจพบ bone marrow involvement ในผปวย DLBCL

รายใหม ส�าหรบผ ป วยทตรวจ FDGPET/CT ไดผลบวกนน

อาจจะไมจ�าเปนตองท�า BMB ตอเพอตรวจหา bone marrow

involvement สวนกรณท FDGPET/CT ไดผลลบจะไมสามารถตด

(rule out) ประเดน bone marrow involvement ออกไปได

ประเดนส�าคญทตองพจารณาวา FDG-PET/CT จะสามารถ

ทดแทน BMB ไดหรอไม คอ ผลกระทบดานการพยากรณโรคจาก

การใชผลการตรวจไขกระดก ซงค�าตอบยงไมชดเจน เนองจาก

หลายๆการศกษามผลการศกษาทไมคอยตรงกนและยงไมมผลสรป

ทแนชด (14,15,16) Berthedt (14) รายงานผปวย DLBCL รายใหม

133 ราย เปรยบเทยบ progression-free survival (PFS) ท 2 ป

และ overall survival (OS) ในผปวยทมหรอไมม bone marrow

involvement จากการตรวจ BMB และ FDGPET/CT การวเคราะห

univariate พบวาปจจยทท�านายทง PFS และ OS คอ IPI score

มากกวา 2 และม bone marrow involvement ตรวจพบจาก

BMB และ FDGPET/CT แตในการวเคราะห multivariate พบเพยง

IPI score และ bone marrow involvement ทตรวจพบจาก

FDGPET/CT เปนปจจยทอสระในการท�านาย PFS สวน IPI score

เปนปจจยทอสระในการท�านาย OS สวนรายงานของ Hong (15)

ไดประเมนผปวย DLBCL 89 ราย ถงกระทบจากการตรวจพบ bone

marrow involvement ทงจาก BMB และ FDGPET/CT ตอ PFS

และ OS สรปไดวา PFS และ OS ของผปวยทตรวจ FDGPET/CT

ไดผลบวกและ FDGPET/CT ไดผลลบนน ไมพบความแตกตาง

อยางมนยส�าคญทางสถต สวน Khan (16) ไดศกษาผปวย 130 ราย

โดยในจ�านวนน 44 รายเปน DLBCL ในระยะท 4 ตงแตแรกวนจฉย

โดยพบวาผปวยทม bone marrow involvement จากการตรวจ

ดวย FDG-PET/CT จะม PFS และ OS ไมตางจาก PFS และ OS

ในผปวยระยะท 4 ทปราศจาก bone marrow involvement และ

ผลลพธของการรกษาผปวยทม BMB ไดผลบวกจะแยกวาท BMB

ไดผลลบ นอกจากนยงมการศกษา retrospective study ผปวย

DLBCL รายใหม 78 ราย เพอดวาการประเมนไขกระดกโดยอาศย

visual และ quantitative FDG-PET/CT สามารถจะทดแทน BMB

ไดหรอไม (17) พบวาผปวยทม bone marrow involvement จาก

การตรวจ FDG-PET/CT 34 ราย (43.6%) จากการตรวจ BMB

16 ราย (20.5%) ในจ�านวนมเพยง 11 รายใน 16 รายทสามารถ

ตรวจพบจาก FDG-PET/CT ผลลพธคอม patient-based

sensitivity รอยละ 68.8 ส�าหรบ FDG-PET/CT scan จาก

multivariate analysis พบวามเพยง BMB status เปนปจจย

ท�านายอสระ (independent predictive factor) ของ PFS (0.016)

และ OS (p=0.004) จากรายงานนสรปไดวาหนงในสามของผปวย

ทตรวจพบวาม bone marrow involvement จากการท�า BMB

ไมสามารถตรวจพบจากการท�า FDG-PET/CT นอกจากน การ

ประเมนไขกระดกทง visual และ quantitative FDG-PET/CT-

based นนยงมผลในดานการพยากรณโรคทดอยกวา BMB ดงนน

FDG-PET ไมสามารถทจะมาแทน BMB ในผปวย DLBCL ทไดรบ

การวนจฉยใหม



Reference

1. Ishiwata K, Tomura M, Ido T, et al. In vivo assessment of 6-deoxy-6-[18F]fluoro-D-galactose as a PET tracer for studying

galactose metabolism. Int J Rad Appl Instrum B 1989;16:775-81.

2. Weiler-Sagie M, Bushelev O, Epelbaum R, et al. (18) F-FDG avidity in lymphoma readdressed: a study of 766 patients. J Nucl

Med 2010;51:25-30.

3. WeilerSagie M, Bushelev O, Epelbaum R, et al. (18)FFDG avidity in lymphoma readdressed: a study of 766 patients. J Nucl

Med 2010; 51:25.

4. Elstrom R, Guan L, Baker G, et al. Utility of FDGPET scanning in lymphoma by WHO classification. Blood 2003; 101:3875.

5. Wang J, Weiss LM, Chang KL, et al. Diagnostic utility of bilateral bone marrow examination: significance of morphologic and

ancillary technique study in malignancy. Cancer 2002;94:1522-31.

6. Schaefer NG, Strobel K, Taverna C, et al. Bone involvement in patients with lymphoma: the role of FDG-PET/CT. Eur J Nucl

Med Mol Imaging 2007;34:60-7.

7. Wu LM, Chen FY, Jiang XX, et al. 18F-FDG PET, combined FDG-PET/CT and MRI for evaluation of bone marrow infiltration

in staging of lymphoma: a systematic review and meta-analysis. Eur J Radiol 2012;81:303-11.

8. El-Galaly TC, d’Amore F, Mylam KJ, et al. Routine bone marrow biopsy has little or no therapeutic consequence for positron

emission tomography/computed tomography-staged treatment-naive patients with Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol

2012;30:4508-14.

9. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, et al. Recommendations for Initial Evaluation, Staging, and Response Assessment of

Hodgkin and Non-Hodgkin Lymphoma: The Lugano Classification. J Clin Oncol 2014. [Epub ahead of print].

10. Sehn LH, Scott DW, ChhanabhaiM, Berry B, Ruskova A, Berkahn L, et al. Impact of concordant and discordant bone marrow

involvement on outcome in diffuse large B-cell lymphoma treated with R-CHOP. J Clin Oncol. 2011;29:1452–7

11. Chung R, Lai R,Wei P, Lee J, Hanson J, Belch AR, et al. Concordant but not discordant bone marrow involvement in

diffuse large B-cell lymphoma predicts a poor clinical outcome independent of the International Prognostic Index. Blood.

2007;110:1278–82.

12. Paone G, Itti E, Haioun C, Gaulard P, Dupuis J, Lin C, et al. Bone marrow involvement in diffuse large B-cell lymphoma:

correlation between FDG-PET uptake and type of cellular infiltrate. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009;36:745–50.

13. Adams HJ, Kwee TC, de Keizer B, et al. FDGPET/ CT for the detection of bone marrow involvement in diffuse large

B-cell lymphoma: Systematic review and meta-analysis. Eur J Nucl Med 2014;41:565–574.

14. Berthet L, Cochet A, Kanoun S, et al. In newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma, determination of bone marrow

involvement with 18F-FDG PET/CT provides better diagnostic performance and prognostic stratification than does biopsy.

J Nucl Med 2013;54:1244–1250.



15. Hong J, Lee Y, Park Y, et al. Role of FDG-PET/CT in detecting lymphomatous bone marrow involvement in patients with

newly diagnosed diffuse large B-cell lymphoma. Ann Hematol 2012;91:687–695.

16. Khan AB, Barrington SF, Mikhaeel NG, et al. PET-CT staging of DLBCL accurately identifies and provides new insight into the

clinical significance of bone marrow involvement. Blood 2013;122:61–67.

17. Adams HJ, Kwee TC, Fijnheer R, Dubois SV, Nievelstein RA, de Klerk JM. Bone marrow 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron

emission tomography/computed tomography cannot replace bone marrow biopsy in diffuse large B-cell lymphoma.

Am J Hematol. 2014;89:726-31


¡Í§ºÃÃ³Ò¸Ô¡ÒÃ¨ØÅÊÒÃ

กองบรรณาธการจลสารประธาน: ศ.นพ.ธานนทร อนทรก�าธรชย

หวหนากองบรรณาธการ: รศ.นพ.วระศกด นาวารวงศ

กองบรรณาธการ: • ศ.เกยรตคณ พญ.ถนอมศร ศรชยกล

• รศ.พญ.บญสม ชยมงคล • ศ.นพ.สญญา สขพณชนนท

• รศ.นพ. สภร จนทจารณ • รศ.พ.อ.นพ.วชย ประยรววตน

• รศ.นพ.อานภาพ เลขะกล • รศ.พ.อ.นพ.วเชยร มงคลศรตระกล

• ศ.นพ.พงษศกด วรรณไกรโรจน • ผศ.นพ.นพดล ศรธนารตนกล

• ผศ.พญ.จตตมา ศรจระชย • ผศ.พญ.กาญจนา จนทรสง

• รศ.พญ.นงลกษณ คณตทรพย • ผศ.นพ.อดมศกด บญวรเศรษฐ

• พญ.ลลตา นรเศรษฐธาดา • นพ.อาจรบ คหาภนนทน

• พญ.ไปรยา รจโรจนจนดากล • พญ.พมพใจ นภารกษ

• นพ.ธวชชย สวรรณบรรณ • พญ.รชนศ พรวภาว

• ผศ.นพ.กานดษฏ ประยงครตน • นพ.สมชาย วงศขนต

• รศ.พ.อ.นพ.ตนตนย น�าเบญจพล • พญ.ปณสน ลวสต

• นพ.ธวชชย พงศพฤฒพนธ • รศ.นพ.ธรรมธร อาศนะเสน

• ผศ.พญ.จนทนา รกแผน • ผศ.นพ.พระพล วอง

• ผศ.พญ.นาร วรรณสสรม • ผศ.นพ.ธญญพงษ ณ นคร

Documents

ฉบับที่ 2 เดือนกันยายน 2557 · 2016. 7. 9. · 2 จุลสารโรคมะเร็งต่อมน ้าเหลือง • ฉบับที่