สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)10 กมภาพนธ 2561

มาตรฐาน HA ฉบบใหม

HA คอกลไกการสองกระจกดตวเอง

Learning Organization

Living Organization

High Reliability

Organization

High Performance Organization

องคกรทปฏบตตามมาตรฐาน HA อยางเตมทจะเปนองคกรในฝน น าสระบบสขภาพในฝน

Organization

agility

Embed learning

into the way we

operate

Effective RMS

Safety mindset,

mindfulness, &

culture

Performance driven

System approach

Core values

CQI

ทมาของการปรบปรงมาตรฐาน HA

HA Standards 2006 (2549)บรณาการมาตรฐาน HA, HPH และเกณฑ TQA/MBNQA

Usersผใชสะทอนใหทราบถงประโยชนและปญหาในการใช

Professional Organizationองคกรวชาชพสะทอนใหเหนความรใหมๆ ทเกดขน

MBNQAมการปรบปรงขอก าหนดทก 2 ป และ TQA ปรบตามเชนกน

ISQuaใหการรบรองมาตรฐาน HA วาเปนไปตามหลกสากล มอายรบรองทก 4 ป ในป 2016 มการปรบปรงเพมเตมขอก าหนด

Key Characteristics of the Healthcare Criteria for Performance Excellence

Focus on resultUse composite score-> ensure balance of strategies

Nonprescriptive& adaptable

Complex leadershipStructure:Admin & Healthcare

Patients as key customers Healthcare service delivery

as key processes

Goal alignmentMeasures -> deploy overall requirementLearning: PDCA

Diagnostic assessment -> Actions-> Performance improvement

Standard Organization Training

Indonesia 2015

Malaysia 2012/2016 2012/2016 2012/2016

Thailand 2010/2014 2013/2017 2016

India 2012/2016 2012/2016

Japan 2013 2013

Korea 2012/2016 2015Taiwan 2016 2014 2013

DNV 2014 2014

JCI 2015 2015 2015

ISQua Accreditation

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพII-2 การก ากบดแลดานวชาชพ II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ II-5 ระบบเวชระเบยน II-6 ระบบการจดการดานยาII-7 การตรวจทดสอบเพอการวนจฉยโรคฯII–8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพII–9 การท างานกบชมชน

III-1 การเขาถงและเขารบบรการIII-2 การประเมนผปวยIII-3 การวางแผนIII-4 การดแลผปวยIII-5 การใหขอมลและเสรมพลงIII-6 การดแลตอเนอง

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพIV-2 ผลดานการมงเนนผปวย

และผรบผลงานIV-3 ผลดานก าลงคนIV-4 ผลดานการน าIV-5 ผลดานประสทธผลของ

กระบวนการท างานส าคญIV-6 ผลดานการเงน

ตอนท III กระบวนการดแลผปวย

ตอนท II ระบบงานส าคญของโรงพยาบาล

ตอนท IV ผลลพธตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-1 การน า

I-2กลยทธ

I-3 ผปวย/ ผรบผลงาน

I-5ก าลงคน

I-6 การปฏบตการ

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร

IV ผลลพธ

กระบวนการดแลผปวย

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ (HA) ฉบบท 4

Effective Date: 1 July 2018

การใชเพอการประเมนและรบรองสถานพยาบาลเรมใชตงแต 1 กรกฎาคม 2561

การใชเพอการพฒนาคณภาพสถานพยาบาลสามารถใชไดทนทตงแตบดนเปนตนไป

ความคาดหวงตอขอก าหนดใหม• ไมจ าเปนตองสมบรณเบบ• ขอให

• ท าความเขาใจ • วเคราะหโจทยของตนเองใหชด • วางระบบทงายตอการปฏบตและเปนประโยชนตอสถานพยาบาล

Score Process Result

1เรมตนปฏบตDesign & early implementation

มการวดผลMeasure

2มการปฏบตไดบางสวนPartial implementation

มการวดผลในตววดทส าคญ ตรงประเดน อยางครบถวนValid measures

3มการปฏบตทครอบคลมและไดผลEffective implementation

มการใชประโยชนจากตววดGet use of measures

4มการปรบปรงกระบวนการตอเนองContinuous improvement

มผลลพธในเกณฑด (สงกวาคาเฉลย)Good results (better than average)

5มกระบวนการทเปนแบบอยางทดRole model, good practices

มผลลพธทดมาก (25% สงสด)Very good results (top quartile)

Scoring Guideline

ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐาน HA ฉบบท 4

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเพมเตมในหวขอส าคญ• I-1.2 ก.(3) การวางระบบก ากบดแลทางคลนก (clinical governance)• I-1.2 ข.(3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ• I-2.1 ก.(2) การก าหนดโอกาสเชงกลยทธ• I-3.3 ข.(7) การคมครองสทธของผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก• I-4.2 ข.(3) การสงขอมลผปวยโดยใชสอสงคมออนไลน• I-6.1 ค.(1) การจดการหวงโซอปทาน• I-6.1 ง.(1) การจดการนวตกรรม• I-6.1 จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเพมเตมในหวขอส าคญ• II-6.1 ก.(5) แผนงานใชยาสมเหตผล• II-6.1 ข.(4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการจดการระบบยา• III-4.3 ช.(1) การดแลผปวยโรคไตเรอรง• III-6 (1) การระบกลมผปวยส าคญทตองใชข นตอนการจ าหนายและการ

สงตอผปวยเปนกรณพเศษ• III-6 (2) การดแลขณะสงตอ• III-6 (3) ยานพาหนะทใชในการสงตอผปวย

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลงสาระส าคญ• II-1.2 การบรหารความเสยง

มาตรฐานทมการใชค าทมความหมายกวางขน• I-5 ก าลงคน หมายถงบคลากรประจ า ผประกอบวชาชพอสระ

อาสาสมคร

ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐานทมการสลบท/ควบรวม• ยายการตดสนใจเชงกลยทธจาก I-6 มารวมกบ I-2 เชน การ

ตดสนใจเกยวกบระบบงาน และสมรรถนะหลกขององคกร• เปลยน คณภาพของขอมล สารสนเทศและความร ใน I-4.2 ค. เปน

การจดการสารสนเทศ แลวยายมาเปน I-4.2 ข. สลบกบการจดการความร กบ

• สลบ I-5.1 กบ I-5.2 เปน I-5.1 สภาพแวดลอมของก าลงคน, I-5.2 ความผกพนของก าลงคน

• I-5.1 ค.(1) รวมขอก าหนดเกยวกบโปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของก าลงคนไวดวยกน

ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐานทมการสลบท/ควบรวม• ยายการจดการและปรบปรงกระบวนการท างาน จาก I-6.2 มา I-6.1 ข.• ยาย ความพรอมตอภาวะฉกเฉน จาก I-6.1 ค. มาอย I-6.2 ข.• ยาย II-4.3 การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลมาอยรวมกบ II-4.1• แยก II-7 เปน II-7.1 บรการรงสวทยา, II-7.2 บรการปองปฏบตการทาง

การแพทย, II-7.3 บรการพยาธวทยากายวภาค, II-7.4 ธนาคารเลอด, II-7.5 บรการตรวจวนจฉยโรคอนๆ

• ยายผลลพธดานการสรางเสรมสขภาพ ไปรวมกบผลลพธดานการดแลสขภาพ IV-1 (2)

• ยายสลบต าแหนงของผลลพธดงน IV-3 ผลดานก าลงคน, IV-4 ผลดานการน า, IV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการ IV-6 ผลดานการเงน

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• I-1.2 ก.(1) ระบบก ากบดแลองคกรกบความรบผดชอบตอแผนกล

ยทธ• I-1.2 ค.(1) การรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (สงแวดลอม

สงคม และเศรษฐกจ)• I-2.1 ก.(1) การพจารณาความจ าเปนในการเปลยนแปลงแบบพลก

โฉม และความคลองตวขององคกรในการวางแผนกลยทธ• I-2.1 ข.(2) การพจารณาโอกาสเชงกลยทธในการจดท าวตถประสงค

เชงกลยทธ• I-3.3 ข.(4) การจดการสวสดภาพและความปลอดภยแกผปวย

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• I-4.2 ข.(2) ความมนคงปลอดภยของขอมลสวนบคคลหรอขอมล/

สารสนเทศทถาร วไหลแลวจะเกดผลกระทบไดมาก • I-4.2 ค.(2) การแลกเปลยนและขยายผลแนวทางปฏบตทด• I-4.2 ค.(3) การท าใหการเรยนรฝงลกไปในวถการปฏบตงาน• I-5.1 ก.(1) แผนบรหารทรพยากรบคคล หนาทรบผดชอบและการ

มอบหมายหนาท• I-5.1 ก.(2) การปฐมนเทศ ฝกอบรม และแลกเปลยนเรยนรส าหรบ

ก าลงคนใหม การทบทวนขอบเขตการปฏบตงาน

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• I-6.1 ข.(2) กระบวนการสนบสนนทส าคญ• I-6.2 ข.(1) สภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย• I-6.2 ข.(2) การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน เพมการ

พงพาก าลงคน ผสงมอบ และพนธมตร รวมทงความมนคงปลอดภยและพรอมใชงานตอเนองของระบบสารสนเทศ

• II-1.2 ก.(1) กรอบการบรหารงานคณภาพ (6) การวดผลการด าเนนการ (7) การประเมนและชน าการพฒนาคณภาพ (8) การจดท าแผนพฒนาคณภาพ (9) การน าแผนไปปฏบต (10) การเผยแพรขอมล

• II-3.2 ข.(2) ระบบส ารองส าหรบแกสทใชในทางการแพทย

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-4.1 ก.(4) นโยบายและแนวทางในการปองกนการตดเชอ• II-4.2 ก.(1) การ reprocess กลองสองอวยวะตางๆ, การจดการกบ

วสดทหมดอาย และการน าอปกรณการแพทยทออกแบบเพอใชครงเดยวกลบมาใชใหม

• II-4.2 ก.(2) การประเมนและลดความเสยงจากงานกอสราง • II-4.2 ก.(3) พนททตองใสใจในการปองกนและควบคม เพมเตมหอ

ผปวยอายรกรรม ศลยกรรม กมารเวชกรรม (โดยเฉพาะพนททมความแออด) หนวยบรการฉกเฉน หนวยตรวจผปวยนอก (ส าหรบผปวยความตานทานต า ผปวยวณโรคทยงไมไดรบการรกษาเพยงพอ และผปวยเดก)

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-5.1 ก.(3) ขอก าหนดเกยวกบการบนทกเวชระเบยน เพมเตม

ลายมอทอานออก การแจงเตอนขอมลส าคญ บนทกความกาวหนา สงทสงเกตพบ รายงานการใหค าปรกษา ผลการตรวจวนจฉย เหตการณส าคญ เหตการณเกอบพลาด หรอเหตการณไมพงประสงคทเกดขน.

• II-5.1 ข.(1) เพมเตม การจดเกบเวชระเบยนอยางเหมาะสม รกษาความลบได การเกบรกษาและท าลายตามทก าหนดไวในกฎหมายและระเบยบ

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-6.1 ก.(1) หนาทของ PTC ในการก ากบดแลระบบการจดการดานยา

ใหมความปลอดภย ใชยาอยางสมเหตผล มประสทธผล ประสทธภาพ• II-6.2 ก.(2) ความถกตองของยาทผปวยไดรบในชวงรอยตอหรอการสง

ตอการดแล (medication reconciliation):• II-6.2 ก.(3) ขอมลชวยสนบสนนการตดสนใจในระบบ CPOE• II-6.2 ข.(1) ขยายความการทบทวนค าสงใชยา

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-6.2 ข.(2) การจดเตรยมยา เพมการหลกเลยงการสมผสยาโดยตรง

การใช laminar air flow hood• II-6.2 ข.(4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย เพมการปกปอง

สขภาพและความปลอดภยของบคลากรทสมผสยาเคมบ าบด และการรบคนยา

• II-6.2 ค.(1) การใหยาแกผปวย เพม การตรวจสอบซ าโดยอสระกอนใหยาทตองใชความระมดระวงสง ณ จดใหบรการ การบนทกเวลาทใหยาจรงส าหรบกรณการใหยาลาชาหรอลมให

• II-6.2 ค.(4) การใหผปวยบรหารยาทน าตดตวมาไดเอง

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• III-1 (2) การประสานงานเพอการสงตอ กบหนวยงานผสง• III-1 (3) การคดแยก (triage)• III-1 (7) ขอบงชในการใหความยนยอมจากผปวย/ครอบครว• III-2 ก.(2) การประเมนแรกรบของผปวย เพม การรบรความตองการของ

ตนโดยตวผปวยเอง ความชอบสวนบคคลของผปวย• III-4.3 ค.(1) การวเคราะหความเสยงจากบรการดานอาหารและ

โภชนาการ และการปองกน• III-4.3 จ.(1) การคดกรองและประเมนความปวด• III-4.3 จ.(2) การใหขอมลผปวย ผปวยมสวนรวมในการจดการความปวด• III-4.3 จ.(3) การดแลผปวยทมความปวด และการเฝาระวง

ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• III-4.3 ฉ.(3) บรการฟนฟสภาพเปนไปตามมาตรฐาน กฎระเบยบ และ

ขอบงคบทเกยวของ.• IV-4 (2) ผลลพธเรองการสอสารและการสรางความผกพนกบ

ก าลงคนและลกคา• IV-4 (6) ผลลพธส าคญดานความรบผดชอบตอสงคมและการ

สนบสนนชมชนทส าคญ• IV-5 (1) ตวชวดของกระบวนการท างานส าคญ (ตามมาตรฐานตอนท I

และ II) และกระบวนการสนบสนนส าคญ ครอบคลมตววดดานผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ และมตคณภาพทเกยวของอนๆ

• IV-5 (2) ประสทธผลระบบความปลอดภยขององคกร การเตรยมพรอมตอภยพบตและภาวะฉกเฉน และผลการด าเนนการดานหวงโซอปทาน

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทระบ Patient Safety Goal ไวอยางชดเจน• II-6.2 ก.(2) medication reconciliation• III-1 (8) การบงชผปวยอยางถกตอง• III-2 ค.(4) การลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรค• III-4.3 ข.(4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ผด

หตถการ

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเชอมโยงเพอความสมบรณ (ไมตองประเมนใหคะแนนในหมวดตอไปน)

• II-1.1 ก.(6) การวดผลการด าเนนการ• II-1.2 ข. ขอก าหนดเฉพาะประเดนของระบบบรหารความเสยง

มาตรฐานทควรใหความส าคญ

• I-1.2 ก.(3) การวางระบบก ากบดแลทางคลนก (clinical governance)• I-1.2 ข.(3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ• I-4.2 ข.(3) การสงขอมลผปวยโดยใชสอสงคมออนไลน• I-6.1 จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก• II-1.2 การบรหารความเสยง• II-6.1 ก.(5) แผนงานใชยาสมเหตผล• มาตรฐานเกยวกบ Patient Safety Goals

แนวทางการใชมาตรฐาน HA

เปาหมาย เปนแนวทางในการออกแบบระบบงานทเพมาะสมใชประเมนเพอหาโอกาสพฒนา

สงทตองใชควบคกบมาตรฐาน

1) การพจารณาบรบทขององคกรและหนวยงาน โดยเฉพาะอยางยง ปญหา ความทาทาย และความเสยง ทส าคญ

2) การใชคานยมและแนวคดหลก (Core Values & Concepts) ของการพฒนาคณภาพและการสรางเสรมสขภาพ

3) วงลอการพฒนาคณภาพและการเรยนร (Plan-Do-Study-Act หรอ Design-Action-Learning-Improve หรอ Purpose-Process-Performance)

4) แนวทางการประเมนระดบการปฏบตตามมาตรฐาน (Scoring Guideline)

แนวทางการใชมาตรฐาน HA

30

Design

Action

Learning

Improve

3C- PDSA/DALIไหวฟา รดน ตงเปา กางแผนท ออกเดนทาง

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

ไหวฟา

รดน

กางแผนท

ออกเดนทาง

ตงเปา

ประยกตใช 3C-PDSA ในชวตจรง1. ถอดรหสมาตรฐาน เปาหมาย คณคา ใครได ใครท า ตองท าอะไร2. รบร รสถานการณจากของจรง จากค าพดของผปวย3. วเคราะห เกบขอมล ใชขอมลทมอย หาความหมายจากขอมล จดล าดบ

ความส าคญของสงทตองท า4. ตงเปา วาดภาพใหชดวาอยากเหนอะไร เปลยน concept เปนตววด5. เฝาด หา baseline ของตววดทก าหนด แลวตดตามตอเนอง6. ออกแบบ ใชแนวคด human-centered design, human factor

engineering รวมกบการจดท าคมออยางงาย มมาตรฐานคกบยดหยน7. สอสาร ใชทกรปแบบเพอใหมนใจวาผปฏบตรในสงทตองร ณ จดปฏบต8. ปฏบต สนบสนนและท าใหมนใจวามการปฏบตตามระบบทออกแบบ9. ตดตาม มผรบผดชอบ เกบขอมล ตามรอย เฝาระวง ประมวลผล10. ปรบปรง ตามโอกาสทพบ เพอบรรลเปาหมายและผลงานทดข น

Risk-based Thinking

คออะไร• ความเสยง คอโอกาสทจะไมบรรลเปาหมายตามทก าหนด• Risk-based thinking คอการจดการความเสยงและโอกาสในอนาคต

ท าไม• เพอวเคราะหความตองการของ รพ.ไดตรงประเดน • เพอเปนหลกประกนความส าเรจตามเปาหมายทตองการ

อยางไร• วเคราะหและจดล าดบความเสยง• วางแผนรบมอกบความเสยง

ตวอยางการใช RBT กบ Clinical Governance

Opportunity• มปญหาเกยวกบคณภาพการดแลผปวยจ านวนมากทรอการ

ขบเคลอนในระดบองคกรRisk / Failure Mode• ไมม body ทท าหนาทก ากบดแลในระดบสง• มคณะกรรมการซงมแตบคคลภายใน• คณะกรรมการไมสามารถก ากบใหมการด าเนนการตามทควรจะเปน• ไมมการประชมอยางสม าเสมอ• ไมมการสรปรายงานเสนอคณะกรรมการ• สมาชกในคณะกรรมการสนใจแตเรองสวนงานของตนเอง• การตอบสนองมไดมงไปทการสรางวฒนธรรมองคกร

การก าหนดตววด (Measure) /ตวชวด (Indicator)

การก าหนดตววด (Measure) /ตวชวด (Indicator)

ใชหลก “วดเพอพฒนา”• ตววดนจะน าไปสการพฒนาอะไร พฒนาแลวใครไดประโยชน• เราสามารถท าใหเกดประโยชนดงกลาวจรงหรอไม คมคาหรอไม

ครอบคลมประเดนส าคญ• สอดคลองกบเปาหมายของเรองนน ครอบคลมมตส าคญของเรองนน• ถาเปนการดแลผปวย เนนในสงทผปวยจะไดรบ

การวเคราะหขอมล• ใช control chart เพอศกษา variation ของกระบวนการ• สรปขอมลส าคญประกอบใน chart ทสมพนธกบชวงเวลาทเกดขน

การใชประโยชน• ใชการวดเพอชใหเหนโอกาสพฒนา • อาจตองมการวเคราะหขอมลเปรยบเทยบในระดบ subgroup

วสยทศน/พนธกจ

วตถประสงค

เชงกลยทธ

เปาหมายการดแล

ผปวยแตละกลม

เปาหมาย

หนวยงาน

เปาหมาย

ระบบงาน

มาตรฐาน HA

โอกาส

พฒนา

รโจทย รเกณฑ

ตงเปาอะไรบาง

เปาหมายทงหมดมาจากวสยทศน พนธกจ และกลมผปวยส าคญขององคกรมาตรฐาน HA มาชวยเสรมใหเหนเปาหมายของระบบงานชดเจนขน และใหเหนโอกาสพฒนา

ในกระบวนการตางๆ ทยงไมสมบรณ

37

แงมมการพฒนา

(Improvement)ภาระรบผดชอบ/ตดสน

(Accountability)การวจย

(Research)เปาหมาย ปรบปรงกระบวนการ เปรยบเทยบ ท าใหมนใจ จงใจ ความรใหม

วธการ-test observability สงเกตการทดสอบได ไมมการทดสอบ blinded หรอ controlled

-bias ยอมรบอคตทเกดขนอยางคงเสนคงวา

วดและปรบเพอลดอคต ออกแบบเพอขจดอคต

-sample size สมตวอยางขนาดเลก ตอเนอง ใหได just enough data

ใชขอมลทเกยวของ 100% ทสามารถหาได

ชดขอมลขนาดใหญ เพอรบสถานการณทอาจเปนไปได

-flexibility of hypothesis สมมตฐานยดหยน เปลยนแปลงไปเมอเกดการเรยนรข น

ไมมสมมตฐาน มสมมตฐานทแนนอน

-testing strategy ทดสอบเปนล าดบไปตามชวงเวลา

ไมมการทดสอบ ทดสอบครงเดยว หรอเปรยบเทยบระหวางชวงเวลา

-สถต สถตวเคราะห (SPC) เนนทการไมเปลยนแปลง สถตอนมาน (inferential stat)-การรกษาความลบของขอมล ใชเฉพาะผทเกยวของกบการ

พฒนามขอมลใหสาธารณะรบร รกษาความลบของ subject ID

Source: Robert Lloyd, Institute of Healthcare Improvement

ลกษณะของการวดตามเปาหมายตางๆ

Cascading of Indicators

Board & CEO

Service Lines

Units, Wards & Department

Care Givers, Patients & Families

Macro Level

Meso Level

Micro Level

ระดบมหภาค

ระดบจลภาค

ระดบมธยภาค

Macro Level Metrics

Micro Metrics

M

S I

R

I1 I3

I2

AE/1000 patient days

M = Medication related event

I = Hospital Associated Infection

S = Surgery related AER = Delayed response

M = Medication related event

I1 = VAP

I2 = SSI

I3 = BSI

S = Surgery related AER = Delayed response

Alignment of Patient Safety Indicators

Control Chart

รายงานการประเมนตนเองSAR (Self-assessment Report)

เปาหมายของการเขยน SAR

1. เพอสรางการเรยนรในองคกร• ทมงานสรปบทเรยน ความส าเรจ ความลมเหลวในการท างาน

• ทมงานตรวจสอบความสมบรณของการพฒนา• สรางการเรยนรกบหนวยงานอนและกบผบรหาร

2. เพอสอสารกบผเยยมส ารวจของ สรพ.3. เพอเปนฐานขอมลส าหรบการตอยอดและขยายผล

สวนท 1 ตวชวด• รพ.มสทธทจะก าหนดตวชวดทเกยวของในมาตรฐานแตละบทไดเอง• ควรน าเสนอขอมลครอบคลมชวงเวลาทงหมดทเคยเกบขอมลไว• รปแบบการน าเสนอ

• ควรน าเสนอขอมลสรปในรปแบบตารางในสวนตนของแตละมาตรฐาน

• เลอกขอมลบางตวมาน าเสนอเปน run chart หรอ control chart พรอม annotation สรปเหตการณหรอ intervention ในกราฟใหมากทสด โดยไมตองอธบายซ าใน text ยกเวนเปนการวเคราะหขอมลเพมเตม

รายงานการประเมนตนเอง

สวนท 2 การปฏบตตามมาตรฐาน• Purpose ระบเปาหมาย (ของมาตรฐานหรอของการพฒนา)

• ระบทมาประกอบโดยใช risk-based thinking แสดงใหเหนการวเคราะหโจทย/ความเสยง/ปญหา และโอกาสพฒนาทส าคญของ รพ.

• Process• แสดงใหเหนวากระบวนการท างานไดรบการออกแบบอยางเหมาะสม

(good design) หรอมการเปลยนแปลงหรอปรบปรงระบบงานทเกดขน หรอม good practice ทใชตอเนอง

• น าเสนอขอมลทยนยนการปฏบต• ขอมลเชงปรมาณทองคกรน าเสนอ เชน ความถ ความครอบคลมของกจกรรม• ขอมลเชงคณภาพทองคกรน าเสนอ เชน เนอหาในกจกรรมตางๆ• กจกรรมตางๆ ทท าใหเหนความมงมนในการปฏบต เชน การฝกอบรม, การ

monitor, การปรบปรงตอเนอง

รายงานการประเมนตนเอง

สวนท 2 การปฏบตตามมาตรฐาน• Performance น าเสนอขอมลทเปน feedback loop และการน าขอมลมา

ใชประโยชน (Study & Act)• เสยงสะทอนจากผรบผลงานและผเกยวของอนๆ• Rapid assessment• KPI

รายงานการประเมนตนเอง

รายงานการประเมนตนเอง

สวนท 3 แผนการพฒนาตอเนองในชวง 1-2 ปขางหนา• ตามโจทย/ความเสยง/ปญหาทยงเหลออย• ตามกลยทธเพอความส าเรจขององคกรในอนาคต• ตาม scoring guideline เพอยกระดบ maturity ของระบบงาน หรอการ

ขยายผลในองคกร• ตามผลการท า rapid assessment และเสยงสะทอนของผเกยวของ• ตามผลการใชเครองมอประเมนระบบงานและเครองมอประเมนองคกร

ตางๆ ท รพ.เหนวาเหมาะสม

ท าแฟมสะสมผลงานเพอชวยเขยน SAR

ตงโครงแตเรมตน• ทกหวขอในมาตรฐานทรบผดชอบ

Update ขอมลอยางสม าเสมอ• ทกครงทมการสรปผลงานแตละเรอง• อยางนอยปละครง• ถอโอกาสวเคราะหและเรยนรจากขอมลทใชตดตาม

ครอบคลม 3P• ทมาของปญหาและเปาหมาย• การปรบปรงกระบวนการทเกดขน• ผลลพธทเปลยนแปลงไป