59
แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณาการ นพ.สกานต์ บุนนาค รองประธาน service plan สาขาไต กระทรวงสาธารณสุข

แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic

แบบบรณาการ

นพ.สกานต บนนาค

รองประธาน service plan สาขาไต

กระทรวงสาธารณสข

Page 2: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

ความชกของโรค Thai Seek Project

(August 2007 to January 2009, N = 3,459)

สถานการณของ CKD

CKD ประมาณ

7.6 ลาน คน

The 2nd Thai Seek Project อยระหวางเกบขอมลเสรจสน กพ. 2559

Page 3: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

สถานการณของ CKD

18.3% increased

Page 4: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

สถานการณของ CKD

12.7% increased

Page 5: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

สถานการณของ CKD

คาดการณคาใชจาย คาใชจาย RRT สทธ UC

ป 2554 3,000 ลาน บาท

ป 2558 5,247 ลาน บาท

ป 2559 6,318 ลาน บาท

สาเหตของ ESRD ในป 2555

(prevalence)

1. DM = 36.6%

2. HT = 26.8%

3. Unknown = 22.8%

Failure of CKD screening?

เพม 20.4%

สาเหตของ ESRD ในป 2555

(incicence)

1. DM = 40.7%

2. HT = 27.3%

3. Unknown = 13.7%

Better CKD screening?

รวมสทธอน

>10,000

ลานบาท/ป

Page 6: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

ONE-YEAR RESULTS

Effectiveness of Integrated Care on Delaying CKD Progression in Rural Communities of Thailand

Teerayuth, MD.

Bhumirajanagarindra Kidney Institute, Thailand

Page 7: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

CKD clinic in primary care

กรณศกษา ร.พ.คลองขลง-ร.พ.ทรายทองฯ จงหวดกาแพงเพชร

สนบสนนโดย

กระทรวงสาธารณสขและสถาบนโรคไตภมราชนครนทร

Page 8: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

คลนกโรคไตเรอรงแบบบรณาการสามารถชะลอการเสอมลงของไต ใน

ผปวยโรคไตเรอรงไดหรอไม ?

คาถามของงานวจย (Research question)

Page 9: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

แบบบรณาการ

กลมประชากรทศกษา จงหวดกาแพงเพชร

*Community based randomized control trial

Page 10: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

Intervention

คลนกโรคไตแบบบรณาการ

1. ทมสหวชาชพ จดตงทรพ.อาเภอ

ไดแก แพทย พยาบาล เภสชกร นกโภชนาการ นกกายภาพ

2. เครอขายเยยมบาน หรอ “ทมรกไต”

ไดแก พยาบาล หรอ เจาหนาทสาธารณสข อสม. ผดแลผ ปวย

Page 11: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

กลมควบคม

อ.ทรายทอง

กลมศกษา

อ.คลองขลง

1. ยา ACEi(enalapril)/ARB(Losartan) และยาอนๆ √ √

2. แจกแผนพบ, วดโอ ความรโรคไต √ √

3. นดผปวยมาโรงพยาบาล ทก 3 เดอน ทก 3 เดอน

ใหความรแบบกลมโดยพยาบาล √ √

ทมสหวชาชพสาธตตวอยางการปรง

อาหาร, ยาซอมเสน, การใชยางยด

No √

4. เยยมบาน CKD stage 3-4 ทกราย ปละ 1 ครง ปละ 4 ครง

(ทก 3 เดอน)

BP, บนทกอาหาร, นบยา, ออกกาลง No √ 11

เปรยบเทยบการรกษาระหวาง 2 กลม

Page 12: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

12

กลมควบคม อ.ทรายทอง

กลมศกษา อ.คลองขลง

0 1 3 6 9 12 15 18 21 24

ตรวจทรพ.

เยยมบาน

กาหนดนดตดตามผปวย (Follow-up)

đ� àckæ �ēĉđĉ a�ĉa � �ēĉ �aa åǻ äċ�ē�a�

รปแบบการดแลผ ปวย

โรคไตเรอรงแบบบรณาการ

โภชนากร แพทย

พยาบาล เภสชกร นกกายภาพ

ประกอบดวย อสม. และจนท.รพ.สต.

เดอน

Page 13: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

หนาทของสหวชาชพ

ในคลนคโรคไตเรอรง ร.พ.คลองขลง

ทมปฏบตงาน หนาท

พยาบาล ประเมนอาการ, บนทกขอมล,BMI, รอบเอว

แพทย รกษาเพอใหไดเปาหมายตาม guidelines

เภสชกร • ตรวจสอบวธการใชยาและปรบตามGFR

• สอนอานฉลาก

• หลกเลยงการใช NSAID

โภชนากร

/นกกาหนดอาหาร

สอนการรบประทานอาหารสาหรบโรคไต

อาหารโปรตนตา อาหารลดเคม

Page 14: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

เครอขายเยยมบานผปวยโรคไตเรอรง

รพ.สต • มเจาหนาทสาธารณสขแหงละ 3-5 ทาน

• ดแลผปวยโรคไตเรอรงรวมกบอสม.ในพนทรบผดชอบ

อสม. • ลงพนทรวมกบเจาหนาทสาธารณสข เพอเยยมผปวยและผดแลผปวย

• เกบขอมลความดนโลหต บนทกรายการอาหาร ตรวจการใชยา

ผดแล • ปรงอาหารใหเหมาะสมกบผปวยโรคไตเรอรง

• ชวยเกบขอมลการรบประทานอาหาร

Page 15: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

กจกรรมเยยมบาน

1. ประเมนการรบประทานอาหารผปวย

และใหคาแนะนาทเหมาะสม

2. วดความดนโลหต

3. ตรวจสอบการใชยา

4. ตดตามการออกกาลงกาย

“ บนได 4 ขน ปองกนโรคไต ”

Page 16: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ
Page 17: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ
Page 18: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

แบบประเมนการรบประทานอาหารอยางงาย (EDA)

18

Page 19: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

ไมบรรทดวดเนอ

Page 20: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

ผลการศกษาหลก

นพ. ธรยทธ เจยมจรยาภรณ และ คณะ

การรกษาแบบบรณาการ GFR ลดลงชากวา 2.74 m/min ตอ 2ป

Page 21: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

22

จานวนผปวยโรคไตเรอรงกาแพงเพชร = ~ 20000+ ราย

จานวนผทตองลางไต (5%) = ~ 1000+ ราย

คาลางไต = 200,000 บาท ตอราย ตอป

***** ชวยลดคาลางไต 200 ลานบาท ตอป*****

รกษาแบบมาตรฐาน

GFR ลดลง 4 m/min ตอป

รกษาแบบบรณาการ GFR ลดลง 2 m/min ตอป

ชวยยดเวลาลางไตจาก 7 ป ออกไปเปน 14 ป

ระยะลางไต

14 ป

7 ป

eGFR

2015 2022 2029

Page 22: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

Acknowledgement

The authors would like thank you village health volunteers, sub-district health personnel, nurses and physicians of hospital at Khlong Khlung and Sai Thong Wattana District, Kamphaeng Phet, Thailand.

Page 23: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ
Page 24: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

ภาพรวมการดาเนนงานดานโรคไตและโรคไมตดตอเรอรง (DM, HT) ของประเทศ 2559-2563 เปาหมาย

การออกแบบระบบบรการและการ

บรหารจดการ

การสนบสนนดานวชาการ การสนบสนนงบประมาณ

คณะกรรมการขบเคลอนยทธศาสตรชาตดานโรคไตเรอรง เบาหวาน และ ความดนโลหตสง

กลมเสยง/ผ ปวย ตระหนกร

ดแลตวเองได

• คณะกรรมการ service plan สาขา

ไต และ สาขา NCD กระทรวง สธ.

• DHS , ตาบลจดการสขภาพ, อปท.

• กรม คร, กรม สบส. , กรมอนามย,

กรมการแพทย

• สมาคมและชมรมวชาชพ

• เครอขายลดบรโภคเคม

• เครอขายคนไทยไรพง

• มลนธโรคไต

• สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

• สานกปลดกระทรวง สธ

• สสส.

• สปสช.

• กรม คร, กรม สบส. , กรม

อนามย, กรมการแพทย

การเสรมสรางสงแวดลอมลด

เสยง

• DHS , ตาบลจดการสขภาพ, อปท. • กรม สบส. , กรมอนามย

• สมาคมและชมรมวชาชพ

• มลนธโรคไต

• สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

• สานกปลดกระทรวง สธ

• สปสช.

• กรม สบส. , กรมอนามย

การจดระบบบรการ การเฝา

ระวง ปองกน คดกรอง รกษา

ฟนฟ

• คณะกรรมการ service plan สาขาไต

และ สาขา NCD กระทรวง สธ.

• กรม การแพทย , กรม คร.

• สมาคมและชมรมวชาชพ

• มลนธโรคไต

• สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

• สานกปลดกระทรวง สธ

• กรม การแพทย , กรม คร.

• สปสช. และ กองทนตางๆ

นโยบายแหงชาตสขภาพดวถชวตไทย

โรคเบาหวาน

โรคความดนโลหตสง โรคไตเรอรง

โรคหวใจ

โรคหลอดเลอดสมอง

โรคมะเรง

ผ ปวยรายใหม CKD, DM, HT ลดลง

DM control ได 40%

HT control ได 50%

CKD control ได 50%

ประชาชน

สงแวดลอม

ระบบบรการ

Page 25: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

คณะกรรมการขบเคลอนยทธศาสตรชาตดานโรคไตเรอรง เบาหวาน และ ความดนโลหตสง

• คณะกรรมการ service

planสาขาไต

• คณะกรรมการ service

plan สาขาโรคไมตดตอ

เรอรง

สปสช.

องคประกอบภายในกระทรวง สธ องคประกอบภายนอกกระทรวง สธ

คณะกรรมการ

นโยบายสขภาพดวถชวตไทย

มลนธโรคไตฯ

• สมาคมโรคไตฯ

• สมาคมโรคเบาหวาน

• สมาคมความดนโลหตสง

• สมาคมผใหความรโรคเบาหวาน

• สมาคมพยาบาลโรคไต

• สมาคมพยาบาลผจดการรายกรณ

• สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล

• สมาคมนกกาหนดอาหาร

• สมาคมปลกถายอวยวะ

• ชมรมเพอนโรคไต

สถาบนโรคไตภมราชนครนทร

กทม.(สานกอนามย และ สานกการแพทย)

กรมแพทยทหาร 3 เหลาทพ

กรมการแพทย

กรมควบคมโรค

กรมสนบสนนบรการสขภาพ

กรมอนามย • เครอขายลดบรโภคเคม

• เครอขายคนไทยไรพง

สสส.

Page 26: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

โครงสรางบรหารจดการ บทบาทหนาท ฐานขอมล แนวทาง M&E

สวนกลาง • คณะกรรมการขบเคลอน

ยทธศาสตรชาตดานโรคไต

เรอรง เบาหวาน และ ความดน

โลหตสง

– คณะกรรมการ SP

สาขาไต กสธ

– คณะกรรมการ SP

สาขา NCD กสธ

– คณะกรรมการสขภาพ

ดวถชวตไทยเขต

• กาหนดและกากบทศทางใน

ระดบประเทศ

• พฒนา Model กลางในการ

ดาเนนงาน

• พฒนามาตรฐานกลาง

• จดทาหลกสตรพฒนาบคลากรสห

วชาชพ , case manager,

system manager, อสม

เชยวชาญ และพฒนาคร ก.

• พฒนาฐานขอมลกลาง

• สนบสนนการทา KM

• กาหนด Key message เพอ

สอสารไปสประชากรทงในวง

กวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยง

และกลมปวย)

• พฒนาผลตและรวบรวมสอและ

เครองมอตนฉบบ

• วางแนวทางการบรณา

การงบประมาณ สป. + กรม

วชาการ + สปสช + สมาคม

• ตวชวดใน HDC

กสธ

• Medrestnet

• National registry

ของสมาคม

วชาชพ

• ฐานขอมล สปสช

• การ survey ของ

สบรส. และกรม

วชาการ

• การนเทศของ

คณะกรรมการ

สขภาพดวถชวต

ไทยเขต

• การตรวจราชการ

กสธ

Page 27: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

โครงสรางบรหารจดการ บทบาทหนาท ฐานขอมล แนวทาง M&E

เขตสขภาพ/

สสจ

• ผตรวจราชการ กสธ/สสจ

• CSO เขต

• คณะกรรมการ SP สาขาไต

เขต

• คณะกรรมการ SP สาขา

NCD เขต

• NCD board

• คณะกรรมการสขภาพดวถ

ชวตไทยเขต

(จะบรณาการการทางานของ

กรรมการแตละชดอยางไร?)

• กาหนดและกากบทศทางในระดบ

เขต/จงหวด

• นา model และ มาตรฐานจาก

สวนกลางมาปรบใหเขากบบรบท

ของเขต/จงหวด

• จดการอบรมพฒนาบคลากรสห

วชาชพ , case manager

• สนบสนนการเชอมตอระบบ

ขอมลกบสวนกลาง

• สนบสนนการทา KM ในเขต/

จงหวด

• สอสาร key message พรอมกน

ทวทงจงหวด และวางแผนการทา

ประชาสมพนธ

• วางแนวทางการบรณา

การงบประมาณ สป. + กรม

วชาการ + สปสช

• ตวชวดใน HDC

กสธ ระดบเขต/

จงหวด

• medrestnet

• แนวทาง SIIIM

ของ

คณะกรรมการ

สขภาพดวถชวต

ไทย

Page 28: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

โครงสรางบรหารจดการ บทบาทหนาท ฐานขอมล แนวทาง M&E

โรงพยาบาล • CKD-NCD clinic คณภาพ • พฒนา CKD-NCD clinic และ

ระบบสนบสนน self care

management

• เปนพเลยงใหกบ รพ.ในระดบตา

กวาและชมชน

• สนบสนนการเชอมตอระบบขอมล

กบสวนกลาง

• สนบสนนการทาประชาสมพนธ

และประเมนความรผ ปวยใน รพ.

และชมชน

• ปรบสภาพแวดลอม อาหาร

สถานทออกกาลงกาย ใน รพ.

ตวชวดใน HDC กสธ

ระดบ รพ.

มาตรฐาน NCD

คณภาพ (ประยกตใช

กบ CKD clinic ดวย)

ชมชน • DHS

• ตาบลจดการสขภาพ

• พฒนาระบบดแลผ ปวย

CKD/NCD ใน รพสต.

• พฒนาระบบเยยมบานโดยบรณา

การทมรกษไตรวมกบทมหมอ

ครอบครว

• อสม.เชยวชาญ

ตวชวดใน HDC กสธ

ระดบ อาเภอ

Board DHS

Page 29: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

Quick win

ระยะเวลา ประเดน

3 เดอน คดกรอง CKD 60%

6 เดอน คดกรอง CKD 70%

9 เดอน คดกรอง CKD 80%

12 เดอน คดกรอง CKD 90%

ม CKD clinic ใน รพ.ระดบ F1 ขนไปครบ 100%

CKD control ได 50%,

Page 30: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

7 มาตรการทสาคญในการจดการโรคไตเรอรง (กรมควบคมโรค)

มาตรการท 1 เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ

เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

มาตรการท2 การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมาย

เฉพาะ

มาตรการท 3 การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดย

ชมชน

มาตรการท 4 การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5 การพฒนาคณภาพการบรการ

มาตรการท 6 การเสรมสรางศกยภาพผ ดาเนนงานทเกยวของทกระดบใหม

ความเขมแขง

มาตรการท 7 การกากบ ตดตาม และประเมนผลและมระบบสารสนเทศทม

ประสทธภาพ

Page 31: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

มาตรการท 1

เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ

เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

• การทางานในระดบชมชน

– district health system

– ตาบลจดการสขภาพ (รพสต.+อสม+อสค เปนผ นาการจดการ)

• CKD clinic ใน รพช. / รพศ. / รพท.

Page 32: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

มาตรการท 1

เฝาระวง ตดตามและการคดกรองโรคและพฤตกรรมเสยงตอการ

เกดโรคทง เพอเชอมโยงการใหบรการระดบชมชนและสถานบรการ

• การคดกรองในประชาชนทวไปทเปนกลมเสยง

– DM

– HT

– CKD DM, HT, ผ ทมประวตการใชยา NSAIDs เปนประจา, อาย >60 ป

• การคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมปวย

– DM, HT ตา ไต เทา ตบ

– CKD ภาวะนาและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง

Page 33: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

มาตรการท2

การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบสวนกลาง

• กาหนดประเดนสาคญ และ Key message เพอสอสารไปสประชากรทงในวง

กวางและกลมเฉพาะ (กลมเสยงและกลมปวย)

• สนบสนนทรพยากรในรปแบบตางๆใหพนท

– คน : การจดอบรมคร ก. การสนบสนนวทยากรลงไปในพนท

– ของ : พฒนาผลตและรวบรวมสอและเครองมอตนฉบบ

– เงน : การบรณาการงบประมาณ สป. + กรมวชาการ + สปสช + สมาคม

วชาชพ (ในการอบรมคร ก. และ การจดทาสอ)

Page 34: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

มาตรการท2

การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบเขต/จงหวด

• กาหนดเปนนโยบายของจงหวด ในการสอสาร key message เรองโรคไตเรอรง

พรอมกนทวทงจงหวด

• สอสารเตอนภย เพอสรางความร ความตระหนก ตามประเดนสาคญ และ Key

message ทกาหนดไว ผานสอวทยโทรทศนสอสงพมพวารสารและ/หรอ

หนงสอพมพของทองถน รวมทงปายโฆษณาประชาสมพนธในสถานบรการ และ

สถานทราชการ

• สงเสรมและสนบสนนการดาเนนงานประชาสมพนธระดบชมชน

Page 35: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

มาตรการท2

การสรางความตระหนกในระดบประชากรและกลมเปาหมายเฉพาะ

ระดบสถานบรการ

• ประชาสมพนธ ใหความร สรางความตระหนก เรองโรคไตเรอรง ในคลนกท

เกยวของกบ NCD/CKD

• ประเมนระดบความร ความตระหนกโรคไตเรอรง

ระดบชมชน

• การประชาสมพนธผานชองทางสอสารของชมชน วทยชมชน เสยงตาสาน บอรด

เวทประชาคมของชมชน

• สรางและพฒนาศกยภาพทมหมอครอบครวและ อสม. ในการใหความรและการ

ประชาสมพนธ

• คนหาบคคลตนแบบ ในการดแลตนเองจากไตเรอรงไดด เพอเปนสอบคคลใน

ชมชน

Page 36: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

มาตรการท 3

การเสรมสรางสงแวดลอมลดเสยงและการจดการโรคไตเรอรงโดยชมชน

ระดบสวนกลาง

• ควบคมผลตภณฑ

– การกาหนดมาตรฐานฉลากสนคา

– การควบคมปรมาณโซเดยม และ นาตาล ในผลตภณฑ

• การคดและเผยแพรเมนอาหารผ ปวย NCD/CKD

• ผลตเครองมอทดสอบปรมาณโซเดยม และ นาตาลในอาหารดวยตนเอง

ระดบพนท

• กาหนดใหมพนทสาหรบผลตภณฑรวมทงเพมทางเลอกอาหารทเหมาะสมกบ

ผ ปวย NCD/CKD เชนปรมาณโซเดยมตาและนาตาลตา

Page 37: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

มาตรการท 4

การใหคาปรกษาและปรบเปลยนพฤตกรรม

มาตรการท 5

การพฒนาคณภาพการบรการ

Page 38: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

ผปวยเบาหวานความดนโลหตสง และ โรคไตเรอรงในสถานบรการ

รพสต./ศสม. รพช. รพท. หรอ รพศ

DM, HT ทควบคมได* และ ไมมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา,

หวใจ และ หลอดเลอดตบ)

• CKD ระยะ 1-2 และ

• CKD ระยะ 3 ทไดรบการดแลจน eGFR คงท** และ ไมม

ภาวะแทรกซอนทางไต*** (ควรไดรบการตรวจประเมนจาก

แพทยในระดบ รพช. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทควบคมไมได หรอ มภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ และ หลอดเลอดตบ

ทไมรนแรง ควบคมภาวะแทรกซอนได)

• CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท

• CKD ระยะ 4 ท eGFR คงท** และ สามารถควบคมภาวะแทรกซอนทางไต*** ได

(ควรไดรบการตรวจประเมนจากแพทยอายรกรรมโรคไต. อยางนอยปละครง)

DM, HT ทมภาวะแทรกซอน (ตา, ไต, เทา, หวใจ

และ หลอดเลอดตบ ทรนแรง หรอ ควบคม

ภาวะแทรกซอนไมได)

• CKD ระยะ 4 ท eGFR ไมคงท** หรอม

ภาวะแทรกซอนทางไต*** ทควบคมไมได

• CKD ระยะ 5

• จดบรการเชนเดยวกบระดบ รพช. เพอ

ดแลผ ปวย CKD ระยะ 3-4 ในเขตเมอง เปาหมาย: คนหาและจดการปจจยเสยงทสงผลตอ DM HT

กจกรรมสาคญ

- ควบคมระดบนาตาลในเลอด

- ควบคมระดบความดนโลหต (BP)

- คดกรองภาวะแทรกซอนของผ ปวย DM, HT (ตา, ไต, เทา,

หวใจ และ หลอดเลอดตบ) และ คดกรองโรคไตในผ ปวยทม

ความเสยงโรคไตเชน DM, HT, ผ ใชยา NSAIDs, ผสงอาย

- ลดเครองดม Alc.

- งดสบบหร

- ควบคมนาหนกตว (คาดชนมวลกาย BMI)

- ควบคมอาหาร

- ออกกาลงกาย

• จดกจกรรมเรยนรแบบกลมเพอใหผ ปวยสามารถจดการ

ตนเองและควบคมโรคได

• จดระบบสนบสนนแบบรายบคคลในการดแลตนเองและ

ปรบเปลยนพฤตกรรมในกรณท DM, HT ควบคมไมได หรอ

eGFR ไมคงท หรอมพฤตกรรมไมเปนไปตามเปาหมาย

• จดการปจจยเสยงและเยยมบานรวมกบชมขน

เปาหมาย : เพอชะลอความเสอมของไต และ ระวงรกษาภาวะแทรกซอน

กจกรรมสาคญ

– บรณาการ NCD&CKD clinic ในกรณ CKD stage 1-2

• ถาม DM เขา DM clinic

• ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic

• ถามแต CKD ไมม DM หรอ HT เขาวนเดยวกบ HT clinic

– แยกบรการ CKD clinic ในกรณ CKD stage 3-4

– มทมสหวชาชพ (แพทย พยาบาล เภสชกร นกกาหนดอาหาร/นกโภชนาการ) เพอ

ใหบรการในคลนก

– จดใหมกลม Self-help groupเพอจดการความเสยงและปรบเปลยนพฤตกรรม

– จดรปแบบ Self-management support ทเหมาะสมมงใหเกดการปรบเปลยน

พฤตกรรม

– ตดตามเยยมบานใหครอบคลม รวมกบทมสหวชาชพและทมชมชน

– ระวงรกษาภาวะแทรกซอน

– การเตรยมความพรอมผ ปวยเพอรบการบาบดทดแทนไต ในผ ปวยทมระดบ eGFR

ระดบ 4

– ให palliative care กรณผ ปวย End Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอกไมรบ

การบาบดทดแทนไต

เปาหมาย : ปองกนการเกดไตวายระยะสดทาย

และ ใหการบาบดทดแทนไต

กจกรรมสาคญ

- จดบรการ CKD clinic (โดยอาจรวมอย

กบ nephro clinic)

- ใหการรกษาผ ปวย CKD ทความยงยาก

ซบซอน

- เฝาระวงรกษาภาวะแทรกซอน

- เตรยมความพรอมผ ปวยเพอการบาบด

ทดแทนไต

- วนจฉยภาวะ ESRD

- ใหการรกษาดวยการบาบดทดแทนไต

- ให palliative care กรณผ ปวย End

Stage Kidney Disease (ESDR) ทเลอก

ไมรบการบาบดทดแทนไต

- มทมสหวชาชพ (อายรแพทยโรคไต

พยาบาล เภสชกร นกกาหนดอาหาร/นก

โภชนาการ) เพอใหบรการในคลนก

- จดรปแบบ Self-management support

ทเหมาะสม

หมายถง

* DM, HT ทควบคมได หมายถง ผ ปวยทสามารถควบคมระดบนาตาลและระดบความดนโลหตไดตามเกณฑทกาหนด

** eGFR คงท หมายถง มการลดลงของ eGFR เฉลย < 4 mL/min/1.73m2 ตอป

*** ภาวะแทรกซอนทางไต หมายถง ภาวะนาและเกลอเกน สมดลเกลอแรหรอกรดดางในเลอดผดปกต ทพโภชนาการ อาการจากของเสยในเลอดคง เปนตน

หมายเหต clinic ใน รพช. ควรจดระบบใหผ ปวยจากตาบลเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน เพอให จนท จาก รพสต. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย เชนเดยวกบ clinic ใน รพ.จงหวด ควร

จดระบบใหผ ปวยจากอาเภอเดยวกนมาตรวจในสปดาหเดยวกน จนท จาก รพช. มารวมกจกรรมกบผ ปวยในพนทของตนไดงาย

Page 39: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

DHS DHS

A

S/M1

M2/F M2/F

H H H H

CKD DM/HT

Stage

4-5

In CKD

clinic

In

DM/HT

clinic

• CKD Stage

3-4

• DM/HT

• CKD Stage

1-3

• Prevention

• Screening

• Home visit

Page 40: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

M2/F เปาหมายผ ปวย • CKD stage 3-4

• DM, HT

กรณผ ปวย DM, HT ทม CKD stage 1-2 และ 3 ทคงท ให F/U ใน clinic DM, HT เดม

• ถาม DM เขา DM clinic

• ถาม HT ไมม DM เขา HT clinic

กรณผ ปวย CKD ระยะ 3 ในชวง 1 ปแรก หรอ ม eGFR ไมคงท หรอ ระยะ 4

• แยกผ ปวยมารบบรการใน CKD clinic

w1 w2 w3 w4

กลมตาบล A กลมตาบล B

กลมตาบล C

กลมตาบล D

Page 41: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

M2/F

ปฐมนเทศ

พบพยาบาลประเมนเบองตนและจดทาแฟม NCD

นดเขาตรวจตดตามใน

NCD-CKD clinic

ตรวจคดกรอง

แรกเขา CKD clinic

Page 42: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

M2/F ตรวจหองปฏบตการ

พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน (5-10 นาท)

แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอ

จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกาลง, การรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก (30-40 นาท)

เขาพบแพทย (5-10 นาท)

ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

รบใบสงยาและใบนด

ตรวจหองปฏบตการเพมเตม

ดวดทศนความรทวไป (30-40 นาท)

ตรวจตดตาม

Page 43: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

A/S/M1 เปาหมายผ ปวย • CKD stage 4-5

• DM, HT

• ผ ปวยเชนเดยวกบ M2/F ในเขต

อาเภอเมอง

กลมผ ปวย w1 w2 w3 w4

คลนกเฉพาะโรค 1 กลมอาเภอ A กลมอาเภอ B กลมอาเภอ C กลมอาเภอ D

คลนกเฉพาะโรค 2

จดใหม clinic แบงตามคลนกเฉพาะโรคตามท รพ.ม

• NCD clinic (ถาทาไดควรเปนวนเดยวกน)

– DM clinic

– Cardio clinic

– CKD clinic

การเชอมโยงขอมลระหวาง clinic

จด clinic ใหอยในวนเดยวกน

Page 44: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

A/S/M1 ตรวจหองปฏบตการ

พยาบาล ซกประวตตรวจรางกายตามแบบประเมนเบองตน

แบงกลมผ ปวยเปนกลมตามปญหาหลก (จากทแพทยกาหนดจากการตรวจครงกอน หรอ

จากการประเมนเบองตนของพยาบาล) อาหาร, ยา, การออกกาลง, การรกษาอนๆ

เขากลมพบสหสาขาตามปญหาหลก

เขาพบแพทย

ผ ปวยทมปญหาเรงดวนเขาพบสหสาขาเปนรายบคคล

รบใบสงยาและใบนด

ตรวจหองปฏบตการเพมเตม

ดวดทศนความรทวไป

เนนเพมเรอง

• ภาวะแทรกซอน : การปองกน

และรกษาเบองตน

• การเตรยมความพรอมส RRT

Page 45: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

1. การเยยมโดยสหวชาชพ โดยมระยะเวลาตามความเหมาะสม ในกรณทเปน index

case อนไดแก

• ผ ปวยทไมสามารถควบคมระดบนาตาลในเลอดหรอความดนโลหตไดตาม

เกณฑ หรอม eGFR ไมคงท หรอมภาวะแทรกซอนทควบคมไมได หลงจาก

ผานการเขา Group และ Individual education แลว

• ผ ปวยทเพงออกจากโรงพยาบาล (Discharge)

• ผ ปวยทเพงไดรบการทา Vascular Access

• ผ ปวย ESRD ทเบองตนปฏเสธการรกษา

• ผ ปวยอนๆ ทพนทเหนสมควร เชน ผ ปวยไมมาตามนด

2. การเยยมโดย รพ.สต/อสม. เยยม case CKD stage 3-5 ทก case เดอนละครง

สรปแฟมการเยยมบานใหกบแพทยกอนการ F/U ครงตอไป

การเยยมบาน

Page 46: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

แบบ form

• ประเมนผ ปวยแรกเขา clinic

• ตรวจตดตาม

– Main one page : ประเมนเบองตน, check box การ notify แพทยจากสหสาขา, แบบบนทกของแพทย, check box การสงพบสหสาขา

– แบบบนทกความเหนของสหสาขา

– Flow chart ผล lab สาคญ, nutritional scoring

• แบบบนทกการนอน รพ.

• เยยมบาน

• รบสงตอ

Page 47: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

การจดทามาตรฐานการดแลผปวย

สนบสนนใหมการตรวจ serum Cr ดวยวธ enzymatic method ในทก รพ. ระดบ F ขนไปทวประเทศภายในป 2560

Page 48: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

มาตรการท 6

การเสรมสรางศกยภาพผดาเนนงานทเกยวของทกระดบ

ใหมความเขมแขง

• การอบรม system manager

• การอบรม case manager

• การอบรมเชงปฏบตการระยะสนสาหรบสหวชาชพ

• การอบรม อสม.

• การอบรมดานโภชนบาบด

Page 49: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ
Page 50: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

มาตรการท 7

การกากบ ตดตาม และประเมนผลและ

มระบบสารสนเทศทมประสทธภาพ

– วางแนวทางการบรหารขอมล (เชงปรมาณ)

• ผานระบบการรายงาน

– ผานกรรมการสาขาไตระดบตางๆ 2 ตวชวด

– ผานระบบ program iT จาก 43 แฟมไปยง HDC 15 ตวชวด

• ผานระบบ survey : กรมวชาการ และ สบรส

– วางแนวทางการ M&E CKD clinic (ขอมลเชงคณภาพ) : บรณาการ

รวมกบระบบนเทศงานโครงการสขภาพดวถชวตไทย

Page 51: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

Program CKD registry และ KPI Template (19 ตวชวด) จาก

สวนกลาง

• นพ.เจรญ เกยรตวชรชย รพ.หาดใหญ ขณะนไดจดทา template, query scrip

ในการดงขอมลจากฐานขอมลมาตรฐาน (43 แฟม) เสรจแลว 15 ตวชวด

• ทมงานศนย tech. ไดนาขน web HDC กระทรวงครบ 15 ตวชวดแลว

http://203.157.103.163/hdc/reports/page.php?cat_id=39fd60c25235d

b479930db85a0e97dd3

hdcservice.moph.go.th • นยามใหยดตาม HDC กระทรวง สธ

Page 52: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดการคดกรองผปวย 2 ตวชวด

• รอยละของผปวย DM, HT ทไดรบการคนหาและคดกรองโรคไตเรอรง

• รอยละของผปวย DM, HT เปนโรคไตเรอรงรายใหม

ตวชวดความครอบคลมของการจดบรการ 1 ตวชวด

• รอยละของการดาเนนการ CKD Clinic ใน รพ.ระดบตางๆ

ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด

• การชะลอความเสอมของไต ผปวย CKD ทมารบบรการ BP < 140/90 mmHg

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบ ACEi/ARB

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยมอตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.72 m2/yr

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยทมารบบรการโรงพยาบาลไดรบการตรวจ Hb และม

คาผลการตรวจ > 10 gm/dl

Page 53: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)

• การชะลอความเสอมของไต ผปวย(เฉพาะทมเบาหวานรวม)ทมารบบรการโรงพยาบาล

ไดรบการตรวจ HbA1c และมคาผลการตรวจตงแต 6.5% ถง 7.5%

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยกลมเสยงตอโรคหลอดเลอดและหวใจไดรบยากลม

Statin

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum K และมคาผลการตรวจ <

5.5 mEq/L

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ serum HCO3 และมคาผลตรวจ >

22 mEq/L

Page 54: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

ตวชวดทเกยวของกบ CKD clinic

ตวชวดผลการดาเนนการดานคลนก 14 ตวชวด (ตอ)

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ urine protein

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการประเมน UPCR และมผลการประเมน <

500 mg/g cr

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum PO4 และมผลการตรวจ ≤ 4.6 mg%

• การชะลอความเสอมของไต ผปวยไดรบการตรวจ Serum iPTH และผลอยในเกณฑท

เหมาะสม(< 500)

• ผปวยไดรบการ emergency vascular access กอนเรมทา RRT

Page 55: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ
Page 56: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ
Page 57: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

งบประมาณ 2559

• สานกปลดกระทรวง สธ

– งบประมาณเพอบรหารจดการของเขตบรการสขภาพ 12 เขต เขตละ 5 ลาน

บาท

– งบโครงการ Long Term Care (เบองตนเนนผสงอายตดบานตดเตยงแตทาน

ปลดฯ มดารใหขยายกรอบมาใช NCD ในชวงตอไป) จดสรรไปยงตาบลนา

รองเปาหมาย 1,000 ตาบล รวม 600 ลานบาท

Page 58: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

งบประมาณ 2559

• สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

– กองทนไต : งบสนบสนนสงเสรมการจดบรการ (สวนของ CKD clinic)

ประมาณ 8,00,000 บาท

– กองทนโรคเรอรง (จดสรรไป สสจ)

– งบ family care team (จดสรรไป สสจ ลงชมชน)

– งบจดสรรไปยงองคการปกครองสวนทองถน

Page 59: แนวทางการ implement NCD และ CKD clinic แบบบูรณ ...bkh.moph.go.th/bknurse/file/เอกสาร...แนวทางการ implement NCD และ

งบประมาณ 2559

• กรมควบคมโรค

– โครงการพฒนาการดาเนนงานเพอลดโรคไตเรอรง (CKD)งบประมาณ ทงสน

6,642,000 บาท กจกรรมสวนกลาง + จดสรรไป 15 จงหวดเปาหมาย

• กรมการแพทย

– งบประมาณกรมฯ 1,561,980 บาท

– เงนบารง รพ.ราชวถ เพอสนบสนนการดาเนนงาน COE ประมาณ 2 ลานบาท