แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาวและการถอนพษยา

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ผนพนธเนอหาเลมน

นายแพทยอภศกดวทยานกลลกษณ ศนยบ�าบดรกษายาเสพตดเชยงใหม

แพทยหญงชวนนทเลศพรยสวฒน ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธ

นายแพทยอภชาตเรณวฒนานนท สถาบนธญญารกษ

นายแพทยชยสรองกระวรานนท คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม

นายพทกษสรยะใจ ศนยบ�าบดรกษายาเสพตดเชยงใหม

คณะผจดท�าและบรรณาธการ

แพทยหญงชวนนทเลศพรยสวฒน

นายสมพงษเจรญสข

นายแพทยสมบตแทนประเสรฐสข

นางจตราออนนอม

ทปรกษา

นายแพทยสมศกดอรรฆศลป รองอธบดกรมควบคมโรค

แพทยหญงพชราศรวงศรงสรร ผอ�านวยการส�านกโรคเอดสวณโรค

และโรคตดตอทางเพศสมพนธ

ISBN 978-974-297-873-0

พมพครงท 1ตลาคม2552จ�านวน1,000เลม

จดพมพโดย ส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธกรมควบคมโรค

สงวนลขสทธตามพระราชบญญตลขสทธพ.ศ.2537

พมพท โรงพมพส�านกงานพระพทธศาสนาแหงชาต

2

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ค�ำน�ำ

กรมควบคมโรคโดยส�านกโรคเอดสวณโรคและโรคตดตอทางเพศสมพนธไดรบการสนบสนน

งบประมาณจากส�านกงานผแทนองคการอนามยโลกประจ�าประเทศไทยพฒนาชดแนวทางการด�าเนนงาน

ปองกนการตดเชอเอชไอวและลดอนตรายในกลมผใชยาชนดฉด ส�าหรบบคลากรสขภาพ ในระหวาง

ปงบประมาณ 2551-2552 เพอใหบคลากรในสถานบรการสขภาพทใหบรการบ�าบดรกษาผใชยา และ

องคกรในเครอขายภาคประชาสงคมทจดบรการไดใชเปนแนวทางในการปฏบตงานและสามารถใหบรการ

แกผใชยาชนดฉดไดอยางครบถวนเหมาะสมเพอลดอนตรายทอาจเกดขนจากการใชยาโดยเฉพาะอยางยง

ในประเดนทเกยวของกบการปองกนการตดเชอเอชไอว

กระบวนการจดท�าชดแนวทางฯ ดงกลาว เรมตนดวยการรวบรวมขอมลเชงประจกษ และ

ประสบการณการท�างาน โดยใชการมสวนรวมของเครอขายทท�างานดานการปองกนการตดเชอเอชไอว

และการลดอนตรายจากการใชยาทงภาครฐและภาคเอกชนในประเทศและองคกรระหวางประเทศรวมกน

พฒนาผานทางการจดประชมหนวยงานผเกยวของและผเชยวชาญจ�านวน4ครงเพอพจารณาใหขอคดเหน

ในรางเนอหาชดแนวทางฯททมคณะผจดท�าไดรางขนมาหลงจากนนไดขอความอนเคราะหจากโรงพยาบาล

ทใหบรการผใชยาจ�านวน4แหงและผเชยวชาญทเกยวของพจารณาตรวจสอบเนอหาอกครงหลงจากนน

จงไดปรบแกไขเนอหาใหสมบรณแลวจงเสนอตอทประชมผบรหารและผเกยวของจากภาคสวนตางๆเพอ

ระดมความคดเหนและพจารณาชดแนวทางฯอกครงกอนน�าไปจดพมพและเผยแพรในพนท

แนวทางชดนม7เลมประกอบดวย1.บทน�า2.แนวทางเอาทรชโปรแกรม3.ขอเสนอ

แนวทางด�าเนนงานโครงการแลกเปลยนเขมและกระบอกฉดยา4.แนวทางการสมภาษณแบบสราง

แรงจงใจ5.แนวทางการเสรมสรางความรพนฐานดานสขภาพส�าหรบผใชยา6.แนวทางการปรกษาเพอ

ตรวจหาการตดเชอเอชไอวและเพอการรกษารวมทงการตรวจคดกรองโรค7.แนวทางการบ�าบดรกษา

ดวยเมทาโดนระยะยาวและการถอนพษยาทงนเนองจากแนวทางเลมท 3 เปนประเดนแนวทางปฏบต

ทตองอาศยความรวมมอจากหลายหนวยงาน และเปนเรองทมความละเอยดออนตอสงคม คณะผจดท�า

จงจดท�าเอกสารดงกลาวใหเปนขอเสนอและจะน�าเสนอตอคณะกรรมการแหงชาตวาดวยการปองกนและ

แกไขปญหาเอดสพจารณาใหความเหนชอบ ในระหวางทรอการพจารณาอยน หนวยงานตางๆ ทเปน

ผใหบรการในพนทอาจพจารณาด�าเนนงานตามแนวทางฉบบนไดตามความเหมาะสม

กรมควบคมโรคหวงเปนอยางยงวาชดแนวทางฯนจะเปนประโยชนแกผใหบรการทกภาคสวน

และชวยในการขยายความครอบคลมของการใหบรการสขภาพทเหมาะสมครบถวนแกผใชยาตอไป

กรมควบคมโรค

ตลาคม2552

3

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

วธการใชชดแนวทางการด�าเนนงานปองกนการตดเชอเอชไอวและลดอนตรำยในกลมผใชยำชนดฉด ส�ำหรบบคลำกรสขภำพ

หนงสอชดแนวทางฯนจดท�าขนและเรยบเรยงเปนชดรวมไวในกลองทรวมเรองตางๆดงกลาว

ขางตนเปนเลมๆไวขางในผสนใจสามารถเลอกหยบมาศกษาและใชประโยชนในกจกรรมทเกยวของเชน

การอบรม บรรยาย หรอแนะแนวเปนเรองๆ ไดโดยไมตองน�าเอกสารออกมาทงหมด จงถอไดวาเปนชด

ของหนงสอทสะดวกตอการใชของผปฏบตงานในงานดานยาเสพตดและเอดสโดยเฉพาะแพทยพยาบาล

เจาหนาททเกยวของดานสขภาพในศนยบ�าบดฯสถานพยาบาลองคกรเอกชนสาธารณประโยชนองคกร

ภาคประชาสงคมและองคกรชมชนทมบรการแกผใชยา

อยางไรกตาม การน�าแนวทางเลมใดเลมหนงไปใชอาจจะตองพจารณาถงความเชอมโยงของ

เนอหาในแนวทางเลมทจะใชกบเลมอนโดยเฉพาะการเชอมโยงจากเลม“บทน�า”ทเนนดานแนวคดและ

ความเขาใจพนฐานตงแตความหมายของการลดอนตราย จงควรใชเลมบทน�าประกอบกบทกๆ เลม

ทตองการหยบไปใช

นอกจากนการพจารณาเลมทควรใชควบคกนไปดวยกเปนขอพงปฏบต โดยเฉพาะในการ

จดอบรมหรอประชมเชงปฏบตการทบคลากรจ�าเปนทจะตองเขาใจความเชอมโยงเปนการเฉพาะ เชน

เลมแนวทางด�าเนนงานโครงการแลกเปลยนเขมและกระบอกฉดยากบเลมแนวทางเอาทรชโปรแกรมทงน

หลกการและกระบวนการท�างานแบบเอาทรชตองน�าไปใชในการด�าเนนงานโครงการแลกเปลยนเขมและ

กระบอกฉดยาดวย

การแสวงหาความรและขอมลกเปนขอพงปฏบตของบคลากรทใชชดแนวทางฯนเพราะในการ

พฒนางานดานการลดอนตรายยงตองอาศยการคนควาหาความรจากหลกฐานประสบการณและบทเรยน

จากทตางๆดงนนการสบคนแหลงขอมลและแสวงหาความรจากทตางๆเปนประจ�าจงจ�าเปนอยางยง

4

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

สารบญ หนา

บทน�า 7

การเตรยมความพรอมในการใหบรการ 8

การประเมนความเหมาะสมส�าหรบการบ�าบดรกษา 10

1. การตรวจหลกฐานเพอระบตวบคคล 10

2. การประเมนสภาพผรบการบ�าบด 10

3. การใหขอมลดานการบ�าบดรกษากบผมารบการบ�าบด 12

4. การพจารณาทางเลอกของการบ�าบดรกษา 13

5. การยนยอมเขารบการบ�าบดรกษา 14

6. การลงทะเบยนและการจดท�าขอมลผใชยาทเขารบการบ�าบดรกษา 14

7. การพจารณาขอหามและขอควรระวงในการบ�าบดรกษา 15

การบ�าบดรกษาผใชโอปออยดดวยสารทดแทน (OST) 17

1. การเรมตนยาและการปรบขนาดยาในชวงสปดาหแรก 17

2. การปรบขนาดยาใหพอเหมาะทจะเปนขนาดทดแทน 18

3. การทบทวนความกาวหนาในการบ�าบดรกษา 19

4. การใหยาผใชยากลบบาน 20

5. การแบงการรบประทานยา 22

6. การแกปญหาในสถานการณทางคลนกตางๆ 23

7. การหยดการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน 25

8. ผใชยาทตงครรภและใหนมบตร 26

9. การตดเชอเอชไอวและภาวะพงพาโอปออยด 27

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา 28

การจดท�ารายงานเพอการตดตามและเฝาระวง 30

ตวอยางรปแบบการบ�าบดรกษาผใชเฮโรอนดวยเมทาโดนของคลนกฟาใหม 31

เอกสารอางอง 39

5

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

สารบญ หนา

ภาคผนวก

ภาคผนวก1 แผนวนจฉยDSM-IV 40

ภาคผนวก2 ตวอยางค�ายนยอมใหท�าการบ�าบดรกษา 41

ภาคผนวก3 ตวอยางบตรประจ�าตวผเขารบการบ�าบดรกษา 42

ภาคผนวก4 ตวอยางบนทกการตรวจผปวย 43

ภาคผนวก5 แบบคดกรองและสงตอผปวยทใชสารเสพตดเพอรบการบ�าบดรกษา(บสต.2)44

ภาคผนวก6 แบบรายงานการบ�าบดรกษาผใชสารเสพตด(บสต.3) 45

ภาคผนวก7 แบบจ�าหนายเพอตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยสารเสพตด(บสต.4) 47

ภาคผนวก8 แบบการตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยเสพสารเสพตด(บสต.5) 48

ภาคผนวก9 ระดบของอาการถอนพษสารอนพนธฝน 52

(ClinicalOpiateWithdrawalScale(COWS))

ภาคผนวก10 เภสชวทยาของเฮโรอน 54

ภาคผนวก11 เภสชวทยาของเมทาโดน 56

ภาคผนวก12 อาการขาดยาในทารก 59

ภาคผนวก13 ตารางแสดงปฏกรยาระหวางเมทาโดนกบยาอน 62

ภาคผนวก14 แนวทางการขออนญาตสถานบ�าบดการจดซอเมทาโดนและการท�ารายงาน 65

ภาคผนวก15 ยาอนๆทใชบ�าบดรกษาผใชโอปออยด 72

6

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

บทน�า

องคการอนามยโลก และหนวยงานสหประชาชาตอนๆ ไดแนะน�าวา “การบ�าบดรกษาผใช

โอปออยดดวยสารทดแทน (opioid substitution therapy, OST)” เปนมาตรการทมขอมลทาง

วทยาศาสตรยนยนวา เปนมาตรการทมประสทธภาพในการปองกนการแพรเชอเอชไอวในกลมผใชยา

ชนดฉดและบ�าบดรกษาภาวะพงพายาเสพตด

“การใชสารทดแทน”หมายถงการแทนทภาวะพงพาโอปออยดทมอนตรายสง เชน เฮโรอน

ดวยโอปออยดทมอนตรายนอยกวา โดยปกตโอปออยดทใชทดแทนจะอยในรปของสารทใชรบประทาน

เชน เมทาโดน หรอยาบพรนอรฟน และสามารถใชไดภายใตการควบคมดแลของสถานพยาบาลเทานน

เพอปองกนการน�าไปใชอยางผดกฎหมายปจจบนมการใหบรการการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนแบบผปวยนอก

โดยผใชยาทเขารบบรการยงคงสามารถท�างาน เรยนหนงสอไดตามปกต ระหวางการบ�าบดผรบบรการ

จะไดรบบรการดานอนรวมดวยเชนการดแลสขภาพการใหความรดานสขภาพการบรการปรกษาดาน

สขภาพทงรายบคคลรายกลมและครอบครว

การบ�าบดรกษาผใชโอปออยดดวยสารทดแทน เปนวธการทมประสทธภาพในการลดการใช

โอปออยดทผดกฏหมายลดความถของการฉดยาและลดพฤตกรรมเสยงจากการใชเขมและกระบอกฉดยา

รวมกน ซงเปนหนทางหนงในการปองกนการแพรกระจายโรคทตดตอทางกระแสโลหต เชน โรคเอดส

โรคตบอกเสบจากเชอไวรสชนดบและซ นอกจากนยงลดความเสยงในการเกดปญหาอาชญากรรม

เพอหาเงนมาซอยาเสพตด และชวยท�าใหผใชยามสขภาพและคณภาพชวตทดขน มงานท�า ไมเปนภาระ

แกครอบครว ชมชน และสงคม สามารถด�ารงชวตอยในสงคมไดอยางปกต กอนทจะบรรลเปาหมาย

ในระยะยาว ซงไดแกการหยดใชยา นอกจากนผลพวงจากการเขารบการบ�าบดรกษา จะชวยน�าผใชยา

ไดรบการตรวจวนจฉยปญหาสขภาพอนๆไดแกการตรวจหาการตดเชอเอชไอวการตรวจหาเชอตบอกเสบ

ชนดบซวณโรคและโรคอนๆและการสงตอเพอรบบรการทจ�าเปนเพมเตมอกทงผใชยาทตดเชอเอชไอว

จะไดรบโอกาสในการเขาถงการรกษาดวยยาตานไวรส

การใหบรการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาวเปนมาตรการลดอนตราย(harmreduction)

จากการใชยาเสพตดชนดฉดเขาเสนทไดผลดและไดรบการยอมรบกนอยางกวางขวาง แนวทางเลมน

มงเนนเนอหาทเกยวของกบหลกการการเตรยมความพรอมของการใหบรการวธการในการใหบรการและ

ความรทเกยวของกบการใหบรการทมประสทธภาพกอใหเกดประโยชนสงสดตอผรบบรการและหนวยงาน

ผทสนใจศกษาเกยวกบรายละเอยดเชงลกในการบ�าบดรกษาควรศกษาคนควาเพมเตมจากต�าราหรอ

งานวจยทเกยวของและน�ามาประยกตใหเขากบบรบทของสถานพยาบาลแตละแหงตอไป

7

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

กำรเตรยมควำมพรอมในกำรใหบรกำร

1. กำรเตรยมควำมพรอมดำนบคลำกร

การเตรยมทมบคลากรของสถานพยาบาลเพอใหการบ�าบดรกษาเปนไปอยางมประสทธภาพ

ควรมการเตรยมทมสหวชาชพและมการก�าหนดบทบาทหนาทของแตละวชาชพในการดแลผรบการบ�าบด

เชน

1. แพทย ท�าหนาทตรวจรางกาย ประเมนผใชยา ใหค�าแนะน�า ใหการบ�าบดรกษา และ

สงจายยา

2. พยาบาลท�าหนาทซกประวตประเมนสภาพรางกายจตใจผมารบการบ�าบดกอนพบแพทย

ชวยเหลอแพทยในการตรวจวนจฉยสงการรกษาใหค�าปรกษาทงดานสขภาพกายสขภาพจต

ใหค�าแนะน�าในเรองการรบยาและใหความรดานสขภาพในเรองอน ๆรวมทงเปนผประสานงาน

กบวชาชพอนๆในการบ�าบดรกษาผปวย

3. เภสชกรท�าหนาทเกยวกบการก�าหนดสวนผสมหรอสตรยาเมทาโดนควบคมคณภาพและ

การเบก-จายสารทดแทนประสานงานกบองคการเภสชกรรมในการเบกจายวตถเสพตด

และใหค�าปรกษาเรองยาในรายทมปญหาในการใชยา

4. นกจตวทยา นกสงคมสงเคราะห หรอกลมเพอนอาสาสมครทเปนผใชยาทไดรบการ

ฝกอบรมแลว ท�าหนาทใหค�าแนะน�า ค�าปรกษาแกผใชยา ทงดานรางกาย การแนะน�า

ทเกยวของกบการบ�าบดรกษาดานจตใจและสงคม

5. เจาหนาทหองปฏบตการท�าหนาทตรวจทางหองปฏบตการตามตวอยางทแพทยสง

6. เจาหนาทอนๆ ทเกยวของ เชน ผชวยเหลอคนไข เจาหนาทบนทกขอมล และพนกงาน

รกษาความปลอดภย

การพฒนาศกยภาพของทมบคลากรเชน

1. การอบรมในเรองเทคนคการใหการปรกษาการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนทงในเรองกลไก

การออกฤทธอาการขางเคยงขอควรระวงและขอหามในการใชเมทาโดนอาการถอนพษ

โอปออยดตลอดจนมความรความเขาใจเกยวกบระเบยบกฎหมายทเกยวของ

2. การศกษาดงานเกยวกบการด�าเนนงานในสถานบ�าบดทเปดด�าเนนการแลวโดยดในเรอง

การจดตงคลนกเทคนควธการบ�าบดในรปแบบตางๆเชนสถาบนธญญารกษศนยบ�าบด

รกษายาเสพตดประจ�าภมภาคหรอกองปองกนและบ�าบดการตดยาเสพตดส�านกอนามย

กรงเทพมหานครเปนตน

8

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

3. การฝกใหบรการเกยวกบการประชาสมพนธขอมลบรการเพอสรางภาพลกษณการใหบรการ

สรางเจตคตทดตอการใหบรการบ�าบดรกษาและความมนใจทจะมาขอรบการบ�าบดรกษา

แกผมารบการบ�าบดและครอบครว

การสรางระบบหรอทมผเชยวชาญใหค�าปรกษา (consultant) ในกรณทมปญหาในการ

บ�าบดรกษา

นอกจากมการเตรยมทมบคลากรทใหการดแลรกษาในสถานพยาบาลแลว ควรจะมการสราง

ระบบการขอค�าปรกษาหรอสรางทมผเชยวชาญในโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลทวไปทประกอบไปดวย

แพทยพยาบาลหรอบคลากรอนๆทมความเชยวชาญในการบ�าบดรกษาผใชยาทคอยใหค�าแนะน�าปรกษา

แกบคลากรในระดบทองถนเชนโรงพยาบาลชมชนในกรณทมปญหาในการบ�าบดรกษา

2. เตรยมควำมพรอมดำนสถำนท

v จดเตรยมสถานทส�าหรบจดตงคลนกซงจะตองค�านงถงความปลอดภยสะดวกในการเขาถง

บรการและสามารถตดตอประสานงานขอความรวมมอหนวยงานทเกยวของเชนหองปฏบตการสงตรวจ

หองเอกซเรยไดอยางรวดเรวเมอเกดเหตฉกเฉน

v จดเตรยมหองตรวจรางกายหองท�ากลมหรอหองใหการปรกษาควรมโตะเกาอส�าหรบ

ผมารบการบ�าบดและญาตภายในหองควรจดใหมเอกสารแผนพบทอานงายชดเจนเปนองคความรเกยวกบ

การบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนโดยเนนบรรยากาศทผอนคลายและเปนกนเองใหมากทสด

v จดเตรยมหองหรอบรเวณจดเตรยมยาซงควรเปนหองทแขงแรงมระบบการรกษาความ

ปลอดภยควรมผรบผดชอบในการจดเกบยาและอปกรณซงเปนผก�ากบควบคมปรมาณการเบกจายและ

จดท�ารายงานตอหนวยงานใหครบถวน

9

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

กำรประเมนควำมเหมำะสมส�ำหรบกำรบ�ำบดรกษำ

สงทควรด�าเนนการมดงน

1. กำรตรวจหลกฐำนเพอระบตวบคคล

โดยดจากบตรประจ�าตวประชาชนหรอบตรอนๆเชนใบขบขถาผใชยาไมสามารถแสดงหลกฐาน

ดงกลาวได สถานพยาบาลควรพจารณาการออกบตรประจ�าตวผใชยา เพอใชในการตดตามบ�าบดรกษา

ไดอยางตอเนอง

2. กำรประเมนสภำพผรบกำรบ�ำบด

ผมารบการบ�าบดควรไดรบการตรวจประเมนสภาพรางกาย จตใจ กอนเขารบการบ�าบด

ควรถกประเมนโดยแพทยทไดรบการฝกอบรมแลว

การประเมนขนตน ตองรและเขาใจถงสารเสพตดทผใชยาใช สภาวะทางดานรางกาย จตใจ

สงคมของผใชยา วธการบ�าบดรกษาทผใชยาเคยไดรบ และเปาหมายของการบ�าบดรกษาในปจจบนวา

มความตงใจในการบ�าบดรกษา ตลอดจนดวามขอบงชหรอขอหามขอควรระวงในการบ�าบดรกษาดวย

เมทาโดนอะไรบางโดยพจารณาจากหลกฐานตางๆจากประวตทเกยวของกบการใชสารเสพตดและสงท

ตรวจพบจากการตรวจรางกาย การตรวจปสสาวะหาสารเสพตด การตรวจหารองรอยการใชยาฉดเขา

หลอดเลอดด�าการสงเกตอาการแสดงของอาการถอนพษยาประวตทพสจนไดวาผใชยาเคยไดรบการบ�าบด

รกษาเรองการตดสารเสพตดกลมโอปออยด

ผลการประเมนขนตนจะใชในการวางแผนการบ�าบดรกษาไดโดยตรง ส�าหรบขอมลทไดรบ

เพมเตม จะชวยใหเกดความเขาใจในการวางแผนการบ�าบดรกษาขนตอๆ ไป ใหเหมาะสมกบสภาพของ

ผใชยาแตละราย

10

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

การประเมน ควรครอบคลมหวขอตางๆ ดงน

การซกประวต ค�าถามหลก

การใชยาเสพตดและการดมแอลกอฮอลทงในอดต

และปจจบนเชนฝนเฮโรอนยาบายากลอมประสาท

ชนดของยาทใชในปจจบน

ชนดของสารเสพตด

อายทเรมตนใชอายทเรมตนตดหรออายทตองใช

ยาทกวน

ปรมาณความถทใชวธเสพระยะเวลาทใชยา

อายทเรมฉดยาครงแรก

ประวตการบ�าบดรกษาในอดตและปจจบน(สถานท

บ�าบดรกษาระยะเวลาทบ�าบดรกษาระยะเวลาท

หยดใชยาได)

การ“ตด”สารเสพตดตามเกณฑวนจฉยDSM-IV

(ดงภาคผนวก)

ปญหาสขภาพจต

เชน ภาวะซมเศรา วตกกงวล โรคแมเนย โรคจต

ประวตการใชความรนแรง เชน การท�ารายตนเอง

และหรอการท�ารายผอน

อาการในอดต

ประวตการบ�าบดรกษาในอดตและปจจบน

ประวตการเจบปวยทางกายอนๆ โรคทเกดจากการใชยาหรอการใชเขมเชนไวรสตบ

อกเสบโรคตบเรอรงการตดเชอเอชไอววณโรคปอด

ประวตสวนตวครอบครวและสถานภาพทางสงคม

จตใจ

สภาพทอยอาศย

ประวตการตองโทษทางกฎหมายเชนการจ�าคก

การงานการศกษา

สมพนธภาพและการสนบสนนของครอบครว

การตรวจรางกาย โรคทควรนกถง

รองรอยการฉดยา การอกเสบ การตดเชอบรเวณ

ทฉดยา

การตดเชอฉวยโอกาส

การตดเชอวณโรค

การตดเชอทตบหรอโรคตบ

การอกเสบของผวหนง ฝ หนอง การอกเสบของ

หลอดเลอดด�า ภาวะตดเชอในกระแสเลอด การ

ตดเชอทกลามเนอและกระดก ภาวะแทรกซอนท

เกยวกบหลอดเลอดโรคไวรสตบอกเสบการตดเชอ

ของระบบทางเดนหายใจ

11

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

การตรวจสภาพจต โรคทควรนกถง

ควรมการประเมน คดกรอง โรครวมทางจตเวช

ทอาจมไดเชนภาวะซมเศราและวตกกงวล

เปนโรคทพบรวมดวยบอยทสดกบผใชยา

โรคทางจตเวชความผดปกตทเกยวกบการใช

สารเสพตด

การตรวจทางหองปฏบตการ

การตรวจหาการตดเชอโรคตดตอทางเพศสมพนธ

การตรวจหาการตดเชอเอชไอวดวยความสมครใจโดยผานการปรกษา

การคดกรองการตดเชอไวรสตบอกเสบบซ

การทดสอบภาวะตงครรภ

การตรวจปสสาวะเพอหาสารเสพตดทใช

การประเมนอนๆ เชน การตดสนใจเขารบการบ�าบดรกษา ในแงแรงจงใจในการบ�าบดรกษา

สงกระตนใหเกดการแสวงหาการบ�าบดรกษาและเปาหมายในการบ�าบดรกษาของผใชยา

ในขณะทแพทยท�าการประเมนผใชยา แพทยควรใหค�าแนะน�าหรอใหขอมลสนๆ แกผใชยา

เกยวกบความเสยงหรออนตรายทเกดจากการใชยา การใชเขม อนตรายทเกดจากการใชยาเกนขนาด

เพอชวยสนบสนนใหผใชยาลดหรอเลกการใชยา

3. กำรใหขอมลดำนกำรบ�ำบดรกษำกบผมำรบกำรบ�ำบด

วธการใหขอมลการบ�าบดรกษาแกผมารบการบ�าบดเชน

v การพดคยกบผมารบการบ�าบดตอบค�าถามทผมารบการบ�าบดถาม

v การน�าเสนอขอมลผานสอตางๆเชนแผนพบโปสเตอรตดผนงส�าหรบใหผมารบการบ�าบด

ทนงรอตรวจอานไดการฉายวดโอใหผมารบการบ�าบดด

12

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

กอนใหการบ�าบดรกษาควรมการเตรยมและใหขอมลกบผรบการบ�าบดดงน

1. การอธบายสาเหตทผใชยามภาวะพงพาโอปออยด(opioiddependence)

2. การอธบายเกยวกบเมทาโดนทใชบ�าบดรกษาในประเดนดงน

- การออกฤทธสงสดหลงรบประทานยา2-4ชวโมง

- การมปฏกรยาระหวางยากบสารทมฤทธกลอมประสาทเชนแอลกอฮอล

ยาbenzodiazepineยารกษาวณโรคไรแฟมปซนและยาตานไวรส

โดยเฉพาะเนวราปนและอฟาไวเรนซ

- อาจใชเวลาหลายสปดาหในการปรบขนาดยาใหเหมาะสมกบผใชยา

3. การอธบายพฤตกรรมของผใชยาทคาดหวงในขณะรบการบ�าบดรกษา

4. ระยะเวลาทคาดหวงของการบ�าบดรกษา(อาจจะไมสามารถก�าหนดไดชดเจนในตอนแรก)

5. คาใชจายในการบ�าบดรกษา

6. วธการทจะหลกเลยงการไดรบยาเกนขนาดในระหวางการบ�าบดรกษารวมถงการลดอนตราย

จากการใชยา

7. ขอมลเกยวกบการบรการอนๆทเกยวของและการสงตอผใชยาเพอไปรบการบ�าบดรกษา

ทอนเมอจ�าเปน

8. วธการแกปญหาขอสงสยความไมพงพอใจของผใชยาในระหวางการบ�าบดรกษา

9. ความคาดหวงจากการบ�าบดรกษา

4. กำรพจำรณำทำงเลอกของกำรบ�ำบดรกษำ

v กอนเรมตนการบ�าบดรกษา ควรพจารณากอนวา ผใชยามความจ�าเปนทตองไดรบการ

บ�าบดรกษาหรอไม เชน ในกรณทผใชยาสบฝนเปนบางครง การบ�าบดรกษาดวยสารทดแทนอาจจะไมม

ประโยชนควรใชวธตดตามผใชยาเพอใหแนใจวาไมไดเกดปญหาหรออนตรายจากการสบฝน

v การเลอกใชวธการบ�าบดรกษาโดยสารทดแทนหรอวธการบ�าบดรกษาทางดานจตใจสงคม

หรอทงสองอยางโดยทวไปจะแนะน�าใหใชวธการบ�าบดรกษาโดยสารทดแทนรวมกบวธการบ�าบดรกษา

ทางดานจตใจสงคมการบ�าบดรกษาทางดานจตใจสงคมเพยงอยางเดยวอาจจะถกเลอกใชในกรณทผใชยา

ไมตองการบ�าบดรกษาดวยสารทดแทนหรอมอนตรายหรอขอจ�ากดทเกดจากการใชสารทดแทนมากกวา

ทจะไดรบประโยชนอยางไรกตามผใชยาทไดรบการบ�าบดรกษาทางดานจตใจสงคมควรมครอบครวหรอ

เพอนใกลชดคอยสนบสนนและเปนก�าลงใจเพอใหการบ�าบดรกษามประสทธภาพและประสบผลส�าเรจ

v การเลอกวธการบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา(detoxificationหรอwithdrawaltherapy)

หรอการใชสารทดแทนระยะยาว(long-termsubstitutiontherapy)เชนการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน

ระยะยาว(methadonemaintenancetreatment,MMT)

13

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

การทจะเลอกใชวธการบ�าบดรกษาแบบไหนนน ขนอยกบการตดสนใจรวมกนทงสองฝาย

ระหวางแพทยผใหการบ�าบดรกษาและผใชยา โดยควรพจารณาจากประวตการใชยาทผานมาของผใชยา

ความตงใจทจะเขารบการบ�าบดรกษาการตงเปาหมายของการบ�าบดรกษาประวตการบ�าบดรกษาทผานมา

ประโยชนทจะไดจากการปองกนการตดเชอ และควรค�านงถงผลขางเคยงจากการใชสารทดแทนดวย

นอกจากนกอนจะตดสนใจเลอกวธการบ�าบดรกษาแพทยควรจะใหขอมลและใหค�าปรกษาเกยวกบการ

บ�าบดรกษา และอนตรายทจะไดรบจากการใชยาโดยละเอยด จนกระทงผใชยาหมดขอสงสยและเขาใจ

ในขนตอนการบ�าบดรกษา

โดยทวไป ผใชโอปออยดมาเปนระยะเวลาไมนาน (หนงถงสองป) อาจจะไดรบประโยชนใน

ชวงเรมตนการบ�าบดรกษาดวยวธการถอนพษยารวมกบการปรกษาแตส�าหรบผใชโอปออยดมาเปนระยะเวลา

นานหรอเรอรงหรอลมเหลวจากการบ�าบดรกษาดวยวธการถอนพษยาหลายครงสวนใหญจะตองการการ

บ�าบดรกษาดวยสารทดแทนระยะยาว

5. กำรยนยอมเขำรบกำรบ�ำบดรกษำ

ผใชยาควรจะไดรบการอธบายจากผใหบรการถงขนตอนและรปแบบวธการบ�าบดรกษาความเสยง

และประโยชนทจะไดรบจากการบ�าบดรกษาความคาดหวงของการบ�าบดรกษาความเสยง/อนตรายทเกด

จากการใชยา/สารเสพตดตวอนรวมดวยขณะบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน และขอมลทเกยวของอนๆ เชน

กฎระเบยบบรการบ�าบดรกษาของสถานพยาบาลกจกรรมเสรมศกยภาพทใหกบผใชยาระหวางการบ�าบด

รกษา(เชนการปรกษาครอบครวกจกรรมกลมอนๆและการสงเสรมอาชพการเพมศกยภาพในการดแล

ตนเองใหสามารถใชชวตอยในครอบครวสงคม ไดโดยไมพงพายาเสพตด)สทธผใชยาในเรองตางๆ (เชน

การรกษาความลบของขอมลการบ�าบดรกษาการเปลยนรปแบบการบ�าบดรกษาการจ�าหนายออกจากโปรแกรม

และสทธประโยชนตางๆทผใชยาควรไดรบระหวางการบ�าบดรกษา)โดยละเอยดเพอใหผใชยาตดสนใจวา

จะเขารบการบ�าบดรกษาหรอไม ซงผใหบรการจะอธบายโดยการพดคยกบผใชยาหรออาจมเอกสารชแจง

ขอมลตางๆใหผใชยาไดอานรวมดวยและผใชยาควรยนยอมเขารบการบ�าบดรกษาดวยความสมครใจพรอม

กบเซนชอในใบยนยอมเขารบการบ�าบดรกษาพรอมระบวนททเซนยนยอม(ตวอยางดงภาคผนวก)

6. กำรลงทะเบยนและกำรจดท�ำขอมลผใชยำทเขำรบกำรบ�ำบดรกษำ

สถานพยาบาลทใหการบ�าบดรกษาผใชยาควรมการลงทะเบยนผใชยาทเขารบการบ�าบดรกษา

และเกบขอมลประวตการบ�าบดรกษา ขอมลการตดตามผลการบ�าบดรกษา ตามแบบ บสต.2-5 ของ

กระทรวงสาธารณสข(ดงภาคผนวก)เพอใชตดตามประเมนผลการบ�าบดรกษาและการสงตอผปวยโดยท

ทะเบยนประวตผใชยาควรเกบรกษาเปนความลบตามหลกการเกบรกษาความลบของผใชยาเพอใหผใชยา

มความมนใจทจะเขารบการบ�าบดรกษาอยางไรกตามทมบคลากรผใหการบ�าบดรกษาควรเขาถงขอมลไดงาย

14

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

7. กำรพจำรณำขอหำมและขอควรระวงในกำรบ�ำบดรกษำ

ขอหำมในกำรบ�ำบดรกษำดวยเมทำโดน (contraindication)

1. ผใชยาทมโรคตบทรนแรง/การท�างานของตบบกพรอง (เชน ตบแขงและมอาการดซาน

และอาการทองมาน) เนองจากเมทาโดนอาจจะท�าใหเกดภาวะความผดปกตของสมอง

เนองจากการสญเสยหนาทของตบได

2. ผใชยาทก�าลงมภาวะเหลาน เชน การกดการหายใจรนแรง หอบหด โรคพษสราเรอรง

อบตเหตทศรษะ และความดนในกะโหลกศรษะเพมขน โรคล�าไสใหญเปนแผลอกเสบ

มการกดเกรงของทอทางเดนน�าดและทอทางเดนปสสาวะ

3. ผใชยาทมการแพเมทาโดนหรอสวนผสมทใช

ขอควรระวงในกำรบ�ำบดรกษำดวยเมทำโดน (precautions)

การบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน ควรมความระมดระวงเนองจากในแตละรายอาจมภาวะความ

เจบปวยทางดานรางกายหรอดานจตใจทเกดขนควบคกนไปดวยยาอนๆทใชรกษาอาการในขณะทผใชยา

ก�าลงไดรบเมทาโดนอยอาจเพมความเสยงในการทจะเกดภาวะไดรบเมทาโดนเกนขนาดและเสยชวตได

แพทยทสงจายยาควรปรกษาแพทยเฉพาะทางเพอขอค�าแนะน�าในกรณดงตอไปน

1. ใชยากดระบบประสาทสวนกลางหลายชนดรวมกนเชนดมสรารบประทานยา

benzodiazepineหรอไดรบยาตานอาการซมเศราเนองจากมฤทธเสรมกน

2. ผตดสราทไดรบการรกษาดวยยา disulfuram หรอ acamprosate การใหเมทาโดน

ไมควรใชแอลกอฮอลเปนสวนผสม

3. มภาวะทท�าใหการดอตอเมทาโดนลดลง เชน ประวตหยดหรอลดใชโอปออยดมาระยะ

เวลาหนง ผทเพงพนโทษจากคก ผทบ�าบดรกษาอาการถอนพษยาจนจบโปรแกรม หรอ

หลงจากไดรบการบ�าบดรกษาดวยnaltrexoneจะเกดความเสยงตอการไดรบยาเกนขนาด

4. ปวยเปนโรคจต

4.1 ผ ทมปญหาทางดานสภาพจตใจ เชน ความเจบปวยทางดานจตใจเฉยบพลน

ความสามารถในการรบรลดลงความผดปกตของการปรบตวอยางรนแรง

4.2 ผทมความเสยงสงทจะท�ารายตนเองหรอฆาตวตาย

5. ผทมอาการปวดเรอรงควรสงตอใหแพทยเฉพาะทางไดประเมนอาการกอนใหการบ�าบด

รกษาดวยเมทาโดน

15

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

6. มปญหาโรคทางกายอนๆรวมดวยสาเหตส�าคญทท�าใหผใชยาเสยชวตเนองจากเมทาโดน

มกพบในผทมสขภาพไมดหรอเปนโรคตางๆเชนตบอกเสบผปวยเอดสทมการตดเชอโรคอน

รวมดวยและควรจะตองพจารณาใหความส�าคญกบกรณดงตอไปน

6.1 เนองอกของเนอเยอชนในของตอมหมวกไต เคยมรายงานวาการใชเฮโรอน ท�าให

ภาวะความดนโลหตสงเปนมากขน

6.2 ภาวะเกยวกบปญหาของระบบทางเดนหายใจ ในคนไขทไดรบเมทาโดน อาจจะ

ลดความสามารถในดานหายใจเนองจากจะเพมความตานทานในทางเดนหายใจ

6.3 ผใชยาทมความเสยงสงเนองจากโรคอนๆซงควรใชเมทาโดนอยางระมดระวงไดแก

ในผใชยาทมภาวะตอมไทรอยดท�างานนอยลงตอมหมวกไตสวนนอกท�างานไมเพยงพอ

ตอมใตสมองท�างานนอยลงตอมลกหมากโตทอปสสาวะตบชอคและโรคเบาหวาน

16

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

กำรบ�ำบดรกษำผใชโอปออยดดวยสำรทดแทน (OST)

การบ�าบดรกษาผใชโอปออยดดวยสารทดแทนเปนวธการบ�าบดรกษาทดทสดส�าหรบผใชยา

พงพาโอปออยดโดยมจดมงหมายเพอปองกนมใหผใชโอปออยดทผดกฎหมายเชนเฮโรอนหวนกลบไป

ใชเฮโรอนดงนนจงจ�าเปนตองเพมขนาดของเมทาโดนใหเพยงพอทจะท�าใหผใชยาไมเกดอาการเคลมสข

เมอไปใชเฮโรอนรวมกนซงจะท�าใหผใชยาไมกลบไปใชเฮโรอนอยางไรกตามเมทาโดนอาจท�าใหเกดอาการ

ขางเคยงหรออาการพษไดดงนนการใชจงจ�าเปนตองมความรและระมดระวงอยางยง

รปแบบของเมทำโดน

เมทาโดนในประเทศไทยจดจ�าหนายโดยกองควบคมวตถเสพตด ส�านกงานคณะกรรมการ

อาหารและยาม2รปแบบดงน

1. ยาเมดขนาด5มลลกรม

2. ยาน�ารบประทานความเขมขน10มลลกรมตอมลลลตร

เมทาโดนในรปแบบยาเมดใชส�าหรบเปนยาระงบปวดสวนในการบ�าบดรกษาผใชยามกจะใหยา

ในรปแบบยาน�ารบประทานมากกวารปแบบยาเมดเนองจากยาน�าสามารถปรบขนาดของยาทใหแกผใชยา

แตละรายในระหวางการบ�าบดรกษาไดงายกวายาเมด นอกจากนยาเมดยงมความเสยงสงทอาจมผน�าไป

ใชในทางทผดดวย

การบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน

การใหเมทาโดนแกผใชยา ตองจดขนาดยาใหสมดลกบอาการและระยะเวลาของการอยากยา

ดงน

1. กำรเรมตนยำ และกำรปรบขนำดยำในชวงสปดำหแรก

ผใชยาควรจะไดรบค�าแนะน�าไมใหใชโอปออยดหรอสารทมฤทธกดประสาทรวมถงไมใหดม

แอลกอฮอลเปนระยะเวลา24ชวโมงกอนเรมเมทาโดน

เมทาโดนทใชครงแรกควรเรมใหในตอนเชาขนาดของเมทาโดนทใหขนอยกบความรนแรงของ

อาการพงพาโอปออยดหรอการใชสารอนๆเชนสารทมฤทธกดประสาทรวมดวยโดยใหขนาดนอยทสด

เทาทสามารถระงบหรอบรรเทาอาการอยากยาทางรางกายไดเทานน เพอเปนการปองกนอนตรายตอ

17

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

รางกายผใชยาเนองจากการรบเมทาโดนเกนขนาดดงนนโดยทวไปจงควรเรมตนเมทาโดนครงแรกดวยขนาด

ไมเกน30มลลกรมแตถาไดประวตจากค�าบอกเลาของผใชยาเองวาใชยาเสพตดใหโทษในปรมาณนอย

กตองเรมตนในปรมาณทนอยกวานลงไปตามสวนอก เชน อาจเรมตนในขนาดเพยง 20 มลลกรมตอวน

หรอถาผใชยามประวตใชสารอนรวมดวยหลายชนด หรอมอาการปวยอนๆ รวมดวยทมอาการรนแรง

ควรเรมตนยาท20มลลกรมตอวนเปนตน

หลงจากผใชยาไดรบเมทาโดนครงแรกนาน4ชวโมงควรมการประเมนผใชยาถงอาการถอนพษยา

(withdrawalsymptoms)และอาการพษจากการใชเมทาโดน(intoxication)เพอปรบขนาดยาทจะใช

บ�าบดรกษา ถาผใชยามอาการถอนพษยาหลายครง อาจปรบเพมขนาดยาสงสดถง 10 มลลกรม แตถา

ผใชยามอาการถอนพษยาเพยงครงเดยวตอนกอนทจะถงเวลากนยาครงตอไปนนหมายถงวา อาจจะเพม

ขนาดเมทาโดนปรมาณนอยๆกไดและไมควรใชเมทาโดนในขนาดทเกน40มลลกรมตอวนในชวงสปดาห

แรกของการบ�าบดรกษา ขนาดยาควรจะถกปรบเพมขนทก 4 วน จนถงขนาดสงสดทยอมรบได เพราะ

เมทาโดนออกฤทธยาวใชเวลานาน5วนถงจะไมออกฤทธเตมท

2. กำรปรบขนำดยำใหพอเหมำะทจะเปนขนำดทดแทน

การใหเมทาโดนในขนาดทสง(มากกวา60มลลกรมตอวน)มความสมพนธกบอตราการอยรบ

การบ�าบดรกษา และการลดการใชโอปออยดทผดกฎหมาย ดงนนผใหการบ�าบดรกษาควรตงเปาหมาย

ทจะมผใชยาสวนใหญทจะรบยาในขนาดระหวาง60-120มลลกรมตอวนทงนขนอยกบการประเมนอาการ

ทางคลนกซงโดยทวไปจะใชเวลาประมาณ1-3สปดาหในการปรบยาใหไดขนาดทดแทนทเหมาะสม

ขนาดเมทาโดนทพอเหมาะคอควรจะถกปรบเพมจนกระทงผใชยาไมมอาการถอนพษยาและ

ไมมอาการพษจากเมทาโดนเชนอาการครงหลบครงตนหรอรมานตาหดเลกเทารเขมและผใชยามการใช

โอปออยดทผดกฏหมายนอยกวาสปดาหละครง

ขนาดยาควรจะถกปรบเพมขนไมเกน10มลลกรมตอทก4วนเพอลดความเสยงของการไดรบ

ยาเมทาโดนเกนขนาด และถาผใชยามอาการพษจากการใชเมทาโดน ผใหการบ�าบดรกษาควรจะถามถง

การใชยาอนรวมดวยเชนยาbenzodiazepineหรอการดมแอลกอฮอลและถาจ�าเปนสามารถลดขนาด

เมทาโดนไดครงละ5-10มลลกรม

การใหการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาวเมอปรบขนาดของเมทาโดนททดแทนไดพอเหมาะแลว

ตองใหเมทาโดนในขนาดคงทตอไป

18

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

การเปลยนแปลงขนาดเมทาโดน (changing dose level)

การทใหผใชยามสวนรวมในการปรบขนาดของเมทาโดนจะสงผลดตอสมพนธภาพในการบ�าบด

รกษา ชวยท�าใหผใชยาเกดความไววางใจและมความรบผดชอบสงขน เมอตดสนใจเปลยนแปลงขนาด

เมทาโดนมสงทควรพจารณาตามมาดงตอไปน

1) อาจจ�าเปนตองใชเมทาโดนขนาดสงขนในผทยงมการใชโอปออยดอนๆรวมดวยและใช

วธฉดดวยอยางตอเนอง

2) ความผนแปรในการเปลยนแปลงเมทาโดนในรางกายของผใชยาแตละคน

3) การไดรบยาตวอนรวมดวยซงยาบางอยางอาจท�าใหการสลายตวของเมทาโดนสงขน

4) ภาวะการตงครรภ โดยเฉพาะชวงไตรมาสแรกและไตรมาสหลงของการตงครรภ และ

ระหวางการเลยงบตรดวยนมมารดา

5) การใชยาเสพตดรวมกนหลายชนด

3. กำรทบทวนควำมกำวหนำในกำรบ�ำบดรกษำ

ทมผใหการบ�าบดรกษาควรมการทบทวนรวมกนถงความกาวหนาในการบ�าบดรกษาของผใชยา

อยางสม�าเสมออยางนอยในชวงเดอนแรกหลงการบ�าบดรกษาและทกเดอนในเดอนตอมา

ผใชยาควรจะถกทบทวนหรอประเมนผลการบ�าบดรกษาเปนระยะดงน

v ในวนแรก:4ชวโมงแรกหลงจากรบประทานเมทาโดนครงแรก

v ในวนทสามหรอส

v ปลายสปดาหทหนง

v อยางนอยสปดาหละครงในชวงเดอนแรกของการบ�าบดรกษาหรอจนกระทงปรบไดขนาดยา

ทดแทนทเหมาะสม

v อยางนอยทกสองสปดาหในชวงสามเดอนแรกของการบ�าบดรกษา

v ตอมาอยางนอยเดอนละครง

ถาผใชยามอาการแยลงตารางระยะเวลาทจะทบทวนการบ�าบดรกษาทน�าเสนอขางตนควรจะ

ถกปรบใหเหมาะสม

วตถประสงคของการทบทวนความกาวหนาของการบ�าบดรกษา เพอสรางความเขาใจทดตอ

อาการทางคลนกและทางจตใจและสงคมของผใชยาและพฒนาความสมพนธในระหวางการบ�าบดรกษา

ทเขมแขงระหวางผใหการบ�าบดรกษาและผใชยาความกาวหนาในดานอาการทางคลนกและสภาวะจตใจ

สงคมของผใชยาจะชวยตดสนระยะเวลาทใชในการบ�าบดรกษาได

19

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

การทบทวนแตละครง ควรจะดในประเดนตอไปน

ประวต

ขนาดเมทาโดนทใชในปจจบน

การใชยาเชนฝนเฮโรอนยาบายาbenzodiazepineยาอนๆทใชเปนประจ�าและการดมแอลกอฮอล

ในปจจบน

อาการปวยทเปนรวมดวยเชนไวรสตบอกเสบโรคตบเรอรงโรคหรอการบาดเจบทเกดจากการใชเขม

การตดเชอเอชไอวและวณโรค

ปญหาทางดานจตใจและสงคมทส�าคญ

การตรวจรางกาย

อาการถอนพษยาหรออาการพษจากเมทาโดน

อาการปวยทางคลนกอนๆ(อาจจะตองมการตรวจปสสาวะเพอยนยนวามการใชสารเสพตดหรอไม)

การตรวจสภาวะทางจตเพอตรวจหาโรคซมเศราวตกกงวลโรคแมเนยโรคจตการท�ารายตนเอง

และหรอการท�ารายผอน

แผนการบรหารจดการ

การปรบแผนการบรหารจดการขนอยกบผลการประเมน/ทบทวนการบ�าบดรกษาผใชยา

4. กำรใหยำผใชยำกลบบำน (take-home dosing)

การสงยาใหผใชยาน�าเมทาโดนกลบไปใชทบาน เหมาะกบผใชยาทอยในชนบทหางไกลหรอ

สถานททมความยากล�าบากในการเดนทางมารบการบ�าบดรกษาทสถานพยาบาล อยางไรกตามตอง

พจารณาตามกฎหมายทก�าหนดไววาใหน�ายาน�าเมทาโดนกลบไปรบประทานทบานไดตามกฎหมายก�าหนด

แตไมเกน350มลลกรมตอครง

กอนทจะใหยาผใชยากลบบาน ผใชยาควรจะถกประเมนโดยทมผใหการบ�าบดรกษาแลววา

ก�าลงอยในภาวะคงทของอาการ(ภายในหนงถงสองเดอนกอนจะเรมยาทบาน)ซงการประเมนภาวะคงท

ควรจะรวมถงประเดนตางๆเหลานไดแก

v ปจจบนมการรบประทานเมทาโดนตามขนาดยาทแพทยแนะน�า

v ปจจบนมการมาตามนดหมายททมผใหการบ�าบดรกษาไดนดเวลาไว

v มการใชโอปออยดทผดกฎหมายหรอยาอนๆรวมดวยไมบอยครง(อาจจะตองมการ

ตรวจปสสาวะเพอยนยนวามการใชสารเสพตดหรอไม)

20

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

v มสขภาพจตทคงท

v มสถานทอยอาศยทมนคง

v มทเกบเมทาโดนทปลอดภยเชนหางไกลจากมอเดก

v มความเปนไปไดนอยทจะมการน�าเมทาโดนไปใชอยางผดกฎหมายหรอผดวตถประสงค

หรอน�าไปฉด

มขอแนะน�าวาจ�านวนเมทาโดนทใหผใชยาน�ากลบไปรบประทานทบานไมควรมากกวาสปดาหละ

4มอ(หรอถาผใชยาอาศยอยในชนบททหางไกลมากๆอาจจะใหยากลบบานมากสดไมเกนสปดาหละ6มอ)

เพอทผใชยาจะไดมารบยาทสถานพยาบาลพรอมไดรบการดแลและแนะน�าจากทมผใหการบ�าบดรกษา

สปดาหละ3มอและในชมชนควรจะมการอบรมอาสาสมครประจ�าหมบานเพอชวยตดตามดแลแนะน�า

ผใชยาใหรบประทานยาอยางตอเนอง

การเกบรกษาเมทาโดนควรเกบยาไมใหถกแสงแดดความรอนหรอความชนและเกบใหพน

มอเดกถาพบวายาเปลยนลกษณะสกลนรสไมควรรบประทานควรเกบไวใหเจาหนาทด

การน�ายากลบไปรบประทานทบานไมแนะน�าส�าหรบผใชยาดงตอไปน

v มการใชยารวมกนหลายชนด

v เมอเรวๆนมอาการไดรบเมทาโดนเกนขนาดหรอมอาการพษจากเมทาโดน

v มสภาวะทางจตใจทไมคงท

v ผใชยาถกพจารณาวามความเปนไปไดทจะน�ายาไปฉดทบาน

หลกเกณฑในการจายเมทาโดนใหผเขารบการบ�าบดรกษาน�าไปรบประทานทบาน

1. การจายเมทาโดนตองกระท�าโดยแพทยผท�าการบ�าบดรกษาเทานน

2. แพทยจะตองจายเมทาโดนใหกบผเขารบการบ�าบดรกษาทขนทะเบยนบ�าบดรกษากบ

สถานพยาบาลเทานน

3. สถานพยาบาลจะตองมอบบตรประจ�าตวตามแบบทกระทรวงสาธารณสขก�าหนดไวแก

ผเขารบการบ�าบดรกษาเพอเปนเอกสารรบรองการครอบครองเมทาโดน

4. ภาชนะบรรจเมทาโดนทจายใหผเขารบการบ�าบดรกษาไปรบประทานนอกสถานพยาบาล

จะตองมฉลากระบขอความชอผใชยาขนาดรบประทานชอสถานพยาบาลและค�าเตอน

“ไมควรรบประทานรวมกบแอลกอฮอลเพราะอาจเกดอนตรายได”

5. จะตองจดท�าทะเบยนผเขารบการบ�าบดรกษาและรายงานการจายเมทาโดนใหไปรบประทาน

นอกสถานพยาบาลเกบไวทสถานพยาบาลพรอมใหเจาหนาททเกยวของตรวจสอบได

6. กรณผเขารบการบ�าบดรกษามปญหาเกยวกบการใชเมทาโดน สถานพยาบาลจะตองม

แพทยพรอมใหค�าปรกษาหรอแนะน�าทางโทรศพท

21

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ผลดของการใหผใชยาน�าเมทาโดนไปรบประทานทบาน

1. สงเสรมใหมการผสมผสานการบ�าบดรกษาเขาไปในชมชน ชวยลดเวลาและคาใชจาย

ในการเดนทางของผใชยา

2. สงเสรมใหผใชยามความรบผดชอบตอการบ�าบดรกษามากขน

3. ลดปญหาทผใชยาไมสะดวกทจะมารบประทานยาตรงตามก�าหนดเวลาของสถานพยาบาลได

ท�าใหผใชยาอยรบการบ�าบดรกษามากขนจากรายงานการศกษาแสดงใหเหนวาโปรแกรม

การบ�าบดรกษาทมนโยบายอนญาตใหน�าเมทาโดนกลบบานมอตราการอยบ�าบดรกษา

สงกวาโปรแกรมทไมอนญาต

4. ลดความไมสะดวกและคาใชจายของสถานพยาบาลในการจายยาแตละวน

ขอควรค�านงถงในการใหเมทาโดนกลบบาน

1. ความเสยงตอการใชยาเกนขนาดจากผใชยาเองหรอบคคลอนไมวาจะโดยการเจตนาหรอ

อบตเหตกตามโดยเฉพาะอยางยงในเดกเลกและคนทไมสามารถทนยาไดหรออาจมการใช

รวมกบยากดประสาท

2. น�ายาส�าหรบรบประทานไปฉด ผลคอการท�าลายเสนเลอดและผลเสยตอสขภาพตามมา

ผใชยาทกรายทรบยากลบบานควรไดรบการตรวจดเสนเลอดทกครงทมาพบแพทยในราย

ทพบวายงคงมการฉดยาอย ควรระงบการใหยากลบบานไวกอนจนกวาจะเหนวาผใชยา

หยดฉดยาแลว

3. การน�ายากลบไปใชอยางไมถกตอง(ไมไดใชยาตามสง)ท�าใหผลการบ�าบดรกษาไมดและ

ถกผอนน�าไปใชในทางทผดได

5. กำรแบงกำรรบประทำนยำ (split dosing)

โดยปกตเมทาโดนจะรบประทานวนละหนงครงในตอนเชา แตส�าหรบผใชยาบางรายทยงคงม

อาการถอนพษยาภายใน12ชวโมงหลงจากรบประทานเมทาโดนในขนาดทสงเชนผใชยาทก�าลงตงครรภ

อยในระยะไตรมาสทสามหรอผใชยาทมการรบประทานยาอนรวมดวยซงอาจท�าใหมผลตอเมตาบอลซม

ของเมทาโดนอาจพจารณาแบงเมทาโดนเปนสองมอคอมอเชาและมอเยนโดยมอเยนอาจพจารณาใหน�า

ยากลบไปรบประทานทบานไดถาผใชยาถกประเมนแลววามความพรอม

22

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

6. กำรแกปญหำในสถำนกำรณทำงคลนกตำงๆ

6.1 ผลขางเคยงจากยา

ผลขางคยงของเมทาโดนพบไดไมบอยและถาพบมกจะเกดอาการในชวงสองสปดาหแรก

ของการบ�าบดรกษาผลขางเคยงทส�าคญไดแก

- อาการงวงนอนโดยเฉพาะเมอใชรวมกบสารออกฤทธกดประสาทอนๆ

- ทองผก(ถามอาการควรแนะน�าใหผใชยารบประทานอาหารจ�าพวกผกผลไมดมน�ามากๆ

หรออาจรกษาโดยใหยาระบายชนดfluidsandosmoticlaxativesเชนlactulose)

- อาการเหงอออก

อาการเหงอออกสามารถเกดขนในขณะทผ ใชยามอาการถอนพษยาหรอไดรบยา

เกนขนาดการซกประวตและการสงเกตอาการอยางใกลชดจะชวยแยกไดวาเปนอาการ

ถอนพษยาหรอไดรบยาเกนขนาดซงจ�าเปนตองลดขนาดเมทาโดน

- คลนไสหรออาเจยน

- ความตองการทางเพศลดลง

- ปากแหง

ผลขางเคยงอนๆเชน

1. การนอนหลบผดปกต

ผใชยาทไดรบเมทาโดนมความเสยงทจะเกดภาวะหยดหายใจเปนชวงๆระหวางนอนหลบการใช

ยานอนหลบกอาจจะท�าใหการนอนหลบแยลงเนองจากท�าใหเกดภาวะหลบๆตนๆเมทาโดนและยานอนหลบ

จะเสรมฤทธกนท�าใหหายใจชาลงหรอหยดชวคราวไดเมอหยดหายใจจากสมองขาดออกซเจนท�าใหมการ

สงงานไปยงศนยควบคมการตนตว ท�าใหตองตนขนมาหายใจ ท�าใหเกดการหลบๆ ตนๆ ได ซงพบวา

มรายงานจ�านวนมากทพบวามผใชยาหลายรายมปญหาการนอนหลบ

2. ปญหาทนตสขภาพ

สารโอปออยดทกตวรวมทงเมทาโดนจะลดการสรางน�าลายประกอบกบผใชยามกมปญหาการ

รกษาสขอนามยชองปากและอาจมปญหาทพโภชนาการผลทตามมาทพบบอยๆคอปญหาทางดานทนตกรรม

ของผใชยามาเขารบการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาวจงท�าใหผใชยาบางรายเชอวาปญหาทางทนตกรรม

เกดขนเนองจากเมทาโดนการแกไขโดยใหผใชยาไดรบการดแลจากทนตแพทยเพอสงเสรมใหผใชยาดแล

อนามยชองปากตวเองและการเพมน�าลายท�าไดโดยการเคยว

23

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ผใชยาทมอาการพษจากการใชสารทออกฤทธกดประสาทเชนแอลกอฮอลโอปออยดหรอยา

benzodiazepine ควรไดรบการประเมนอาการทางคลนกกอนบ�าบดรกษาดวยสารทดแทน และเมอ

ประเมนแลวอาจพจารณาลดขนาดเมทาโดนลงหรอใหเมทาโดนเมอผใชยามอาการดขนเชนตนหรอมสต

6.2 การไดรบยาเกนขนาด (overdose)

ความเสยงของการเกดอาการไดรบเมทาโดนเกนขนาดมสงสดในชวงสองสปดาหแรกของ

การบ�าบดรกษา การเกดอาการไดรบเมทาโดนเกนขนาดมความสมพนธกบการใชยากดประสาทชนดอน

รวมดวยโดยเฉพาะยาbenzodiazepine

ในผทไดรบเมทาโดนเกนขนาดจะมอาการคลนไสอาเจยนรมานตาหดเลกเทารเขมอาการ

แสดงของผวหนงทมอและเทามสคล�ากวาปกต(Peripheralcyanosis)งวงซมตวเยนอตราการหายใจ

ลดลงความดนโลหตลดลงอณหภมรางกายลดลงอาจมอาการชกการหายใจชาลงเรอยๆจนหยดหายใจ

และเสยชวตในทสด เมทาโดนมผลกดการหายใจมากกวามอรฟน ผทใชยาเกนขนาดมกจะเสยชวตดวย

อาการน�าทวมปอด

การไดรบโอปออยดรวมถงเมทาโดนเกนขนาดจ�าเปนตองรกษาโดยวธการปฐมพยาบาล

และการปฏบตการชวยฟนคนชพ(cardiopulmonaryresuscitation,CPR)และใหยาตานฤทธโอปออยด

(opioid antagonist) เชน นาลอกโซน (naloxone) โดยฉดในขนาด 0.4 มลลกรม เขากลามหรอ

หลอดเลอดด�านาลอกโซนเปนยาทออกฤทธสน(1-3ชวโมง)ถาการหายใจไมดขนใหยาซ�าไดโดยชวงเวลา

หางกนทก2-3นาทจนกวาการหายใจจะเปนปกตเนองจากเมทาโดนเปนยาทออกฤทธนานดงนนผใชยา

อาจมอาการกดการหายใจกลบซ�าขนมาเมอใดกได จงจ�าเปนตองเฝาระวงตอไปอกเปนเวลา 24 ชวโมง

ถาผใชยามอาการไมดขนหลงจากใชยานาลอกโซนควรนกถงอาการทเกดจากยากดประสาทชนดอนและ

อาจมการใชเครองชวยหายใจหรอใหออกซเจนรวมดวย

6.3 การขาดการรบประทานยา (missed doses)

ผใชยาทขาดการรบประทานยาอยางสม�าเสมอตงแตหนงมอตอสปดาหขนไปควรไดรบ

การทบทวนและประเมนการบ�าบดรกษาโดยทมผใหการบ�าบดรกษา

เมอผใชยาขาดการรบประทานเมทาโดน ผใชยาอาจจะใชยาอนๆ ทออกฤทธกดสมอง

สวนกลางทดแทนเองเชนแอลกอฮอลหรอยาbenzodiazepineหากขาดการรบประทานยาตดตอกน

3วนหรอมากกวาภาวะการณทนยาตอสารโอปออยดอาจลดลงท�าใหผใชยามความเสยงเพมขนตอการ

ไดรบยาเกนขนาดเมอกลบมาเรมตนรบเมทาโดนใหม

การเรมตนใหยาใหม

ควรประเมนอาการถอนพษยาของผใชยา กอนทจะใหยาหลงจากขาดการรบประทานยาไป

โดยทวไปเพอใหความปลอดภยและมประสทธภาพ จงก�าหนดแนวทางการใหยาไวหากผใชยาขาดการ

รบประทานยาในระยะเวลาดงตอไปนคอ

24

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

1วน:ใหขนาดของยาเหมอนปกตและมการประเมนผใชยาในนดครงตอไป

2วน:มการประเมนโดยทมผใหการบ�าบดรกษาหากไมมขอบงชวามอาการ

ถอนพษยาเกดขนใหยาไดตามปกต

3วน:มการประเมนโดยทมผใหการบ�าบดรกษาใหขนาดเมทาโดนครงหนงของ

ขนาดยาปกตและในวนตอมาใหเมทาโดนในขนาดปกต

มากกวา3วน:มการประเมนโดยทมผใหการบ�าบดรกษาใหขนาดเมทาโดนครงหนงของ

ขนาดยาปกตและในวนตอมาใหเมทาโดนในขนาดปกตและควรมการตดตาม

สงเกตอาการอยางใกลชดในระหวาง2-3วนตอมา

5วน:ควรเรมตนการใหยาเหมอนผใชยารายใหม

6.4 การอาเจยนในขณะรบประทานยา

เมทาโดนจะถกดดซมเรวหลงจากรบประทานดงนนถามอาการอาเจยนหลงจากรบประทาน

ยาไปแลวนานมากกวา20นาทไมตองด�าเนนการใดๆแตถาอาเจยนหลงจากรบประทานยานานนอยกวา

20นาทและมพยานยนยนแนะน�าใหใหเมทาโดนขนาดเทาเดมรบประทานใหมอกครงแตถาไมมพยาน

ยนยนวาอาเจยนจรงใหประเมนผใชยาภายใน4ชวโมงวามอาการถอนพษยาหรอไมถามอาการถอนพษยา

แนะน�าใหใหเมทาโดนขนาดเทาเดมรบประทานใหมอกครงแตถาไมมไมตองด�าเนนการใดๆและใหขนาดยา

ตามปกตในวนตอมา

7. การหยดการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน

การหยดการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน ควรเปนความสมครใจของผใชยารวมกบการตดสนใจ

ของทมผใหการบ�าบดรกษา ผใชยาจ�านวนมากไมไดตองการรบประทานเมทาโดนไปตลอดชวต ผใชยา

สวนใหญทก�าลงรบประทานเมทาโดนอยในขนาดทคงทและมความมนคงในการด�าเนนชวตแลวจะตองการ

ทจะลดปรมาณยาลงทละนอยจนกระทงสามารถหยดเมทาโดนได

การหยดเมทาโดนถกแนะน�าเพยงในผใชยาทสามารถใชชวตอยางปกตรวมกบครอบครวและ

เพอนไดมงานท�ามการเขารวมกจกรรมตางๆในสงคมไดอยางปกตและไมไปเกยวของกบสารเสพตด

ตามปกตจะไมแนะน�าใหหยดเมทาโดนในชวง12เดอนแรกของการบ�าบดรกษาและกอนหยดยา

ขนาดของเมทาโดนควรถกลดลงทละนอยตามระยะเวลาดงน

v ผใชยาทรบประทานยาอย›50มลลกรม ใหลดยาลงมากทสดไมเกน5มลลกรม/สปดาห

v ผใชยาทรบประทานยาอย30-50มลลกรมใหลดยาลงมากทสดไมเกน2.5มลลกรม/สปดาห

v ผใชยาทรบประทานยาอย‹30มลลกรม ใหลดยาลงมากทสดไมเกน1-2มลลกรม/สปดาห

ผใชยาอาจจะมอาการถอนพษยาไดเปนระยะเวลานานหลายสปดาหหลงจากหยดยาถงแมวา

จะมการลดขนาดยาลงทละนอยๆกตาม

25

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

การหยดเมทาโดนโดยไมสมครใจ (involuntary withdrawal)

ในบางครงมความจ�าเปนตองจ�าหนายผใชยาออกจากการบ�าบดรกษาเพอความปลอดภยหรอ

ความปกตสขของตวผใชยาผใชยาอนและเจาหนาทซงมสาเหตดงตอไปน

- มความรนแรงขมขหรอมทาทรนแรงตอผใหการบ�าบดหรอบคคลอน

- มการคายาหรอท�ากจกรรมทผดกฎหมายอนๆรอบๆสถานพยาบาลทบ�าบดรกษา

- มการใชยาทออกฤทธกดประสาทสวนกลางในปรมาณทสงเปนอนตรายอยางตอเนอง

- มความลมเหลวซ�าๆในการเขารบการบ�าบดรกษา

- มการเบยงเบนการใชเมทาโดนไปในทางไมถกตองในรปแบบตางๆ

- มการคาขายเมทาโดนทน�ากลบไปรบประทานทบาน

8. ผใชยำทตงครรภและใหนมบตร

หญงตงครรภทใชโอปออยดควรจะไดรบการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนเพอลดความเสยงทจะ

เปนอนตรายตอทารกในครรภ เพราะการไดรบเมทาโดนในขนาดทเหมาะสมและตอเนองจะท�าใหระดบ

เมทาโดนคงทไมเปนอนตรายแกทารกในครรภในขณะเดยวกนมารดาสามารถใชชวตไดตามปกตลดการ

ลกลอบใชยาเสพตดท�าใหทารกไมเสยงตอการตดเชอตางๆหญงมครรภไดรบการดแลทงในระหวางตงครรภ

และหลงคลอดอยางเหมาะสม

ในขณะตงครรภจะมภาวะน�าคงซงเพมปรมาตรของการกระจายยาและมการเปลยนแปลงของ

เมตาบอลซมของรางกายท�าใหอาจจะตองเพมขนาดเมทาโดนใหมากกวาเดมประมาณ5-10มลลกรมและ

ในบางรายอาจตองแบงเมทาโดนเปนสองมอและในภาวะหลงคลอดจะตองมการปรบลดขนาดเมทาโดนลง

การเลยงบตรดวยนมมารดาในขณะทบ�าบดรกษาดวยเมทาโดน ไมพบวามความสมพนธกบ

ผลลพธทไมพงประสงคในทารก ดงนนจงควรสงเสรมมารดาใหนมบตรไมวาจะไดรบเมทาโดนในขนาด

เทาใด นอกเสยจากวาใชยาอนรวมดวย นอกจากนการไดรบนมมารดาจะชวยลดอาการขาดยาในทารก

(neonatalabstinencesyndrome,NAS)ลงไดและควรแนะน�าใหมารดาทไดรบเมทาโดนในขนาดสง

หยานมบตรอยางชาๆเพอหลกเลยงอาการขาดยาในทารก

อาการขาดยาในทารกเปนอาการถอนพษโอปออยดชนดหนงพบไดบอยในทารกทมารดาพงพา

โอปออยดโดยทวไปอาการถอนพษทเกดจากเฮโรอนมกจะเกดขนภายใน48ชวโมงหลงคลอดแตส�าหรบ

อาการถอนพษยาทเกดจากเมทาโดนสามารถเกดไดภายใน2สปดาหหลงคลอดและโดยทวไปจะมอาการ

ภายใน96ชวโมงแรกหลงคลอดดงนนควรมการตดตามประเมนอาการอยางใกลชด(ดงภาคผนวก)

26

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

9. กำรตดเชอเอชไอว และภำวะพงพำโอปออยด

การใชอปกรณฉดยารวมกนเปนชองทางการแพรเชอเอชไอวในกลมผใชยาดงนนผใชยาทกคน

ทมารบการบ�าบดรกษาควรไดรบบรการการใหความรใหค�าปรกษาเกยวกบการลดพฤตกรรมเสยงตอการ

ตดเชอและการแพรเชอเอชไอววธลดอนตรายจากการใชยาการปรกษาเพอหาการตดเชอเอชไอวการเขาถง

อปกรณฉดยาทสะอาด และถามการตดเชอเอชไอวแลว ควรไดรบค�าแนะน�าเรองการดแลสขภาพตนเอง

รวมถงการไดรบบรการการรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาสและยาตานไวรส

ในการใหยาตานไวรสหรอยารกษาโรคทเกดขนรวมดวยเชนยารกษาวณโรคในผตดเชอเอชไอว

ทก�าลงบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนตองพจารณาวายาทจะใหมปฏกรยาตอกนอยางไรมผลตอการเปลยนแปลง

ระดบเมทาโดนในกระแสเลอดหรอไมเมทาโดนมผลตอระดบยาอนทใหรวมดวยหรอไมเพอพจารณาปรบ

ขนาดของยาใหเหมาะสม(รายละเอยดดงภาคผนวก)

27

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยามกจะท�าใหผใชยากลบไปใชยาซ�าอกครงสง อยางไรกตามวธ

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยาอาจจะมประโยชนส�าหรบบางสถานการณ และควรจะถกพจารณาใชใน

สถานการณดงตอไปน

v เปนผใชยาทเปนเยาวชนหรอมประวตการใชโอปออยดระยะสนในขณะทเขารบการบ�าบด

รกษาครงแรก

v ผใชยามแรงจงใจสงในการเขารบการบ�าบดรกษาและมแรงสนบสนนจากครอบครวและ

สงคมอยางเขมแขง

v ไมมการใชยาชนดอนรวมดวย

v เปนความตงใจของผใชยาเองทจะเขารบการบ�าบดรกษา

v เปนกลไกทจะน�าผใชยาเขาสกระบวนการรกษา

v อยในสถานทปดซงการบ�าบดรกษาดวยสารทดแทนไมสามารถท�าได

การบ�าบดรกษาแบบถอนพษยาไมแนะน�าใหใชกบหญงตงครรภ เพราะผลกระทบจากการ

ถอนพษยารนแรงมากกวาผลกระทบจากเมทาโดนดงนนจงแนะน�าใหบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนมากกวา

อำกำรถอนพษโอปออยด

อาการถอนพษยาทแสดงออกมาหลงจากหยดใชโอปออยดมลกษณะเดยวกน ไดแกหงดหงด

วตกกงวลกระสบกระสายกลวปวดกลามเนอปวดหลงปวดขอปวดทองทองเดนสนคลนไสหาว

น�ามกน�าตาไหลจามขนลก เหงอออกมากรมานตาขยายความดนโลหตสงขน เบออาหารออนเพลย

มอาการซมเศราและนอนไมหลบอาการถอนพษยาทเกดขนโดยทวไปมกไมเปนอนตรายตอชวตเวนแต

ผใชยาจะมโรคแทรกซอนทางกายอยางอนรวมดวย การประเมนอาการแสดงของการถอนพษยาอาจจะ

ประเมนตามแบบประเมนทางคลนกของการขาดสารเสพตดของCOWS(ดงภาคผนวก)

อาการถอนพษยาทปรากฏอาการทางกายทเกดจากการหยดใชเฮโรอนจะเรมปรากฏหลงจาก

ใชเฮโรอนครงสดทายไปแลว6-24ชวโมงรนแรงสงสด36-72ชวโมงอาการทางจตใจอาจมอาการนาน

เปนสปดาหหรอบางครงเปนเดอน และบางรายอาจมกลมอาการถอนพษยาเรอรงตามมา ซงมลกษณะ

ส�าคญไดแกความรสกทวๆไปไมสบายโดยจะมอาการอยากยาอยางรนแรงเกดขนเปนระยะๆ

28

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ขนำดเมทำโดนทใชบ�ำบดรกษำแบบถอนพษยำ

กอนตดสนใจทจะเรมการบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา ผใชยาควรจะไดรบการประเมนความ

เหมาะสมและไดรบค�าแนะน�าและความรทเกยวของจากผใหการบ�าบดรกษา

ขนาดเมทาโดนทใชในการถอนพษยาจะขนอยกบ

v ประสบการณของอาการถอนพษโอปออยด

v ระดบการใชโอปออยดในปจจบน

v ระดบการสนบสนนทางดานจตใจและสงคมทมตอการบ�าบดรกษา

ในวนแรกของการบ�าบดรกษาแนะน�าใหใชเมทาโดนขนาด20-30มลลกรมตอวนและวนตอๆมา

จะเพมขนาดของเมทาโดนไปจนถงระดบทสามารถลดอาการถอนพษยาได และตอมาจะเรมลดขนาด

เมทาโดนทละนอยจนกระทงขนาดเมทาโดนเปนศนยภายใน10-14วนเชนวนท2-4ใชเมทาโดนขนาด

20-30มลลกรมตอวนและในวนท5-14เรมลดขนาดเมทาโดนลงวนละ2.5-5มลลกรมตอวน(อาจจะ

คงขนาดเมทาโดนทระดบเดยวกนไวนานสองวนได ถาผใชยามอาการไมสบายทไมสามารถจดการได) ใน

ระหวางทบ�าบดรกษาดวยการถอนพษยาอาจมการใชยาอนทไมใชกลมโอปออยดทชวยบรรเทาอาการรวม

ดวยได

ถาในขณะทบ�าบดรกษาแบบถอนพษยา ผใชยากลบไปใชโอปออยดทผดกฎหมายซ�า หรอ

มความลมเหลวในการบ�าบดรกษา ควรใหค�าปรกษาแกผใชยา และแนะน�าใหเรมการบ�าบดรกษาดวย

สารทดแทนแบบระยะยาวซงสามารถเรมการบ�าบดรกษาไดทกเวลาในระหวางการถอนพษยา

ในขณะทบ�าบดรกษาแบบถอนพษยาควรมโปรแกรมอนทสนบสนนทางดานจตใจและสงคม

แกผเขารบการบ�าบดรกษารวมดวย เชน การปรกษาแบบเดยว แบบกลม กจกรรมกลมเพอนชวยเพอน

เพอสงเสรมใหผใชยาเขารบการบ�าบดรกษาอยางตอเนองและไมกลบไปใชยาซ�าอกและหลงจากบ�าบดรกษา

เสรจแลวควรมการตดตามผใชยาอยางตอเนองไปอกระยะหนงพรอมกบการใหการสนบสนนทางดานจตใจ

และสงคมจนกวาจะมนใจไดวาผใชยาสามารถหยดการใชยาไดแลว

29

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

กำรจดท�ำรำยงำนเพอกำรตดตำมและเฝำระวง

การรายงานยาเสพตดดานการบ�าบดรกษาไดมการพฒนามาอยางตอเนองตงแตปพ.ศ.2546

โดยส�านกพฒนาระบบบรการสขภาพกรมสนบสนนบรการสขภาพกระทรวงสาธารณสขเปนหนวยงานหลก

รบผดชอบการพฒนา และดแลฐานขอมลระบบรายงาน ระบบตดตามและเฝาระวงปญหายาเสพตด

(บสต.1-5)ขอมลทไดจากการรายงานจะถกน�ามาใชประโยชนในการวางแผนงานเฝาระวงแกไขปญหา

ยาเสพตดในพนทและตดตามประเมนผลการด�าเนนงานยาเสพตด

หนวยบ�าบดรกษาผใชยา มบทบาทหนาท รายงานขอมลยาเสพตด (บสต.2-5) เขาสระบบท

http://antidrug-hss.moph.go.thหรอhttp://antidrug.phdb.orgและวเคราะหขอมลจากแบบสรป

รายงานตางๆเพอน�าไปใชประโยชนในการวางแผนและตดตามผลการบ�าบดรกษาและศนยขอมลระดบ

จงหวด(สสจ./กทม.)/ศนยขอมลระดบอ�าเภอ(สสอ./ศนยบรการสาธารณสข)เปนหนวยงานกลางท�าหนาท

ประสานงานตดตามตรวจสอบยนยนคณภาพขอมลสรปสถานการณปญหายาเสพตดประเมนผลการ

ด�าเนนงานในพนทรบผดชอบและรายงานใหผบรหารและผเกยวของในพนททราบ

เมอผใชยาเขารบการบ�าบดรกษาในสถานบรการสาธารณสขเจาหนาทสาธารณสขตองบนทก

และจดสงรายงานขอมลใหกบกรมสนบสนนบรการสขภาพผานเครอขายอนเตอรเนต โดยแบบรายงาน

ดานการบ�าบดรกษาทตองจดท�ามดงตอไปน(ดงตวอยางแบบรายงานในภาคผนวก)

1. แบบคดกรองและสงตอผปวยทใชสารเสพตดเพอรบการบ�าบดรกษา[บสต.2(ปกปด)]

2. แบบรายงานการบ�าบดรกษาผใชสารเสพตด[บสต.3(ปกปด)]

ในกรณทตองสงตอผปวยไปรบการรกษาทสถานพยาบาลอนสถานพยาบาลทท�าการสงตอ

ผปวยตองบนทกบสต.3(ในสวนสงตอ)เขาสระบบการรายงานยาเสพตด(บสต.)ผานเครอขายอนเตอรเนต

3. แบบจ�าหนายเพอตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยสารเสพตด[บสต.4(ปกปด)]

แบบรายงานนจะจดท�าเมอผใชยาผานการบ�าบดรกษาและฟนฟสมรรถภาพครบตาม

ก�าหนดของสถานพยาบาลและกลบเขาสชมชนได

4. แบบตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยสารเสพตด[บสต.5(ปกปด)]

แบบรายงานนจะจดท�าในแตละครงเมอทมผบ�าบดรกษาตดตามผใชยาภายหลงการบ�าบด

รกษาในสถานพยาบาลครบตามก�าหนดแลวโดยทมผบ�าบดรกษาควรตดตามชวยเหลอผใชยาอยางนอย

4ครง เปนระยะเวลา1ปหลงจากออกจากสถานพยาบาล เพอใหแนใจวาผใชยาจะไมกลบไปใชยาอก

และเพอชวยเหลอใหผใชยาสามารถด�ารงชวตอยในสงคมไดอยางปกต

(สามารถศกษารายละเอยดเพมเตมไดใน “คมอระบบรายงาน ระบบตดตามและเฝาระวงปญหายาเสพตด (บสต.)ป2551”ของส�านกพฒนาระบบบรการสขภาพกรมสนบสนนบรการสขภาพกระทรวงสาธารณสข)

30

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ตวอยางรปแบบการบ�าบดรกษาผใชเฮโรอนดวยเมทำโดนของคลนกฟำใหม

คลนกฟาใหม ซงเปนคลนกทตงขนโดยศนยบ�าบดยาเสพตดเชยงใหมและสถาบนธญญารกษ

กรมการแพทยไดมการพฒนารปแบบการบ�าบดรกษาผใชเฮโรอนดวยเมทาโดน(FHAMAIModel)ซงม

องคประกอบการด�าเนนงานดงน

ในแนวคดการพฒนารปแบบการบ�าบดดแลผใชเฮโรอนดวยเมทาโดนในการบ�าบดรกษาในรปแบบ

ผปวยนอกเนนการใชกระบวนการบ�าบดฟนฟผใชยาใหสามารถฟนสภาพไดทงดานรางกายจตใจความคด

ทกษะในการดแลตนเองในการจดการกบตนเองโดยเนนการเสรมแรงสรางเสรมศกยภาพแหงตนเองของ

ผใชยาและมครอบครวชมชนและทมผบ�าบดใหการดแลรกษาและใหการสนบสนนชวยเหลออยางถกตอง

เหมาะสมโดยองคประกอบในการด�าเนนการดแลบ�าบดผใชยานนไดน�าองคประกอบทง6ดานมาด�าเนนการ

อยางเปนระบบโดยอาศยหลกการดแลสขภาพผใชยาแบบองครวม

1.มการเตรยมความพรอมในการใหบรการ

2.มการก�าหนดขอตกลงบรการชดเจน

3.มบรการเปนล�าดบขนแบบองครวม

4.สรางเครอขายในการตดตามดแลอยางตอเนอง

5.บรการประทบใจ

6.สรางความตระหนกแกผปวยครอบครวชมชน

องคประกอบ FHAMAI Model

31

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

รปแบบการบ�าบดรกษาผใชเฮโรอนดวยเมทาโดน

(FHAMAI for life model)

H : เตรยมความพรอมในการใหบรการ

A: ก�าหนดขอตกลงบรการชดเจน

I: บรการเปนล�าดบขนแบบองครวม

M: การสรางเครอขายในการตดตามดแลผปวยตอเนอง

F: การบรการประทบใจ A: สรางความตระหนกใหแกผปวยครอบครว และชมชน

32

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

รำยละเอยดของรปแบบกำรบ�ำบดรกษำผใชเฮโรอนดวยเมทำโดน (FHAMAI model)

องคประกอบท 1…H: Human and place prepare: มกำรเตรยมควำมพรอมในการใหบรการ

ดานบคลากร เชน การเตรยมทมผใหการบ�าบดรกษาการฝกอบรมศกษาดงาน และเตรยม

สถานททใหการบ�าบดรกษา

องคประกอบท 2…A: Agreement: ก�ำหนดขอตกลงบรกำรชดเจน

สถานพยาบาลควรก�าหนดขอตกลงบรการทชดเจนกบผมารบบรการผมารบบรการควรสมครใจ

ทจะเขารบการบ�าบดรกษาในคลนกเมทาโดนซงจะตองเซนใบยนยอมใหท�าการบ�าบดรกษาและปฏบตตาม

กฎระเบยบบรการบ�าบดรกษาไดแกใหมารบยาตามก�าหนดหากมาไมไดใหแจงทางโทรศพทไมมารบยา

เกน3วนจะถกพจารณาจ�าหนายหามน�าสารเสพตดเขามาและเสพในบรเวณคลนกหามน�าเมทาโดนไปให

ผอนเพราะอาจเกดอนตรายได หากน�าเมทาโดนไปใหผอนหรอจ�าหนายจะถกพจารณาตดสทธการบ�าบด

รกษา

องคประกอบท 3…I: Integrated holistic care: มบรกำรเปนล�ำดบขนแบบองครวม

ผมารบบรการทสมครใจเขารบการบ�าบดรกษาจะไดรบความรเกยวกบขนตอนการบ�าบดรกษา

ตามประกาศกระทรวงสาธารณสขฉบบท6พ.ศ.2523วาดวยการฟนฟสมรรถภาพผใชยาซงม4ขนตอน

คอ

3.1 ขนตอนเตรยมการ

มวตถประสงคเพอใหผรบการบ�าบดรกษาไดเตรยมตวเตรยมใจใหพรอมในการบ�าบดรกษา

ตามวธการและขนตอนทสถานพยาบาลก�าหนด

3.1.1ซกประวตสวนตวโรคประจ�าตวและคดการใชสารเสพตดตามแบบบสต.2และ

บสต.3 (ดงภาคผนวก) ตลอดจนภมหลง ทงจากตวผขอรบการบ�าบดรกษาและ

จากครอบครวญาตหรอผใกลชด

3.1.2การตรวจรางกาย

การตรวจรางกายถอวาเปนขนตอนทส�าคญ เพอวนจฉยวามความผดปกตหรอม

โรคแทรกซอนอะไรหรอไมเพอน�ามาประกอบในการตดสนใจบ�าบดรกษา

33

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

3.1.3การตรวจทางหองปฏบตการเชนการตรวจปสสาวะหาสารเสพตดในกลมโอปออยด

รวมถงการสงตรวจทางหองปฏบตการอนทแพทยสงการไดแกการตรวจการท�างาน

ของตบการตรวจหาการตดเชอไวรสตบอกเสบบหรอเชอไวรสเอชไอว

3.1.4ใหค�าแนะน�าแกครอบครว เปนการเตรยมครอบครวใหพรอมทจะสนบสนน และ

เปนก�าลงใจใหผเขารบการบ�าบดกระตนใหผเขารบการบ�าบดรกษายอมรบปญหา

และมความคดในการวางแผนแกไขปญหาอปสรรคตางๆเพอใหบรรลผลการบ�าบด

รกษา

3.1.5อธบายวธการขนตอนการบ�าบดรกษาใหผเขารบการบ�าบดทราบถงขนตอนวธการ

ตลอดจนกฎระเบยบและการปฏบตตวในการบ�าบดรกษา รวมทงอธบายการ

เปลยนแปลงของรางกายทอาจท�าใหไมมความสบายขณะรบการบ�าบดรกษาเพอ

ใหผเขารบการบ�าบดรกษายอมรบและคลายวตกกงวล

3.2 ขนตอนถอนพษยา

มวตถประสงคเพอใหผเขารบการบ�าบดรกษาไดรบการบ�าบดอาการทางกายทเกดจากการใช

ยาเสพตดหรอทเรยกวาอาการถอนพษยาท�าใหความตองการยาเสพตดลดลง

หลกการการบ�าบดรกษาในชวงนเพอชวยระงบความตองการยาและบ�าบดอาการถอนพษยา

ตลอดจนบ�าบดโรคแทรกซอนตางๆไดแกการใหเมทาโดนทดแทนการใหยารกษาตามอาการเชนยากลอม

ประสาททงชนดออกฤทธแรงและออกฤทธออน (major &minor tranquilizer) เพอระงบอาการ

กระวนกระวายทางจตวธการอนๆเชนการนวดแผนไทย

3.2.1 การใหบรการMethadonedetoxification

การใหเมทาโดนแกผใชยาเพอการถอนพษยานน ตองจดขนาดใหสมดลกบอาการและ

ระยะเวลาของการอยากยาในทางปฏบตแบงเปน5ระยะดงน

1. ระยะเรมตนยาขนาดของเมทาโดนทใชควรเรมใหในขนาดปรมาณทนอยทสด

เทาทสามารถระงบหรอบรรเทาอาการอยากยาทางรางกายไดเทานน เพอเปนการปองกนอนตราย

ตอรางกายผใชยาเนองจากการรบเมทาโดนเกนขนาดจงควรเรมตนในขนาดไมเกน“ขนาดทท�าใหตายได”

(lethaldose)หรอ(fataldose)ซงเทากบ50มลลกรมส�าหรบบคคลทมน�าหนกตวเฉลย50กโลกรม

ดงนน โดยทวไปจงควรเรมตนดวยขนาดไมเกน 40 มลลกรมตอวน แตถาไดประวตจากค�าบอกเลาของ

ผใชยาเองวาใชยาเสพตดใหโทษในปรมาณนอยกตองเรมตนในปรมาณทนอยกวานลงไปตามสวนอก

เชน อาจเรมตนในขนาดเพยง 20 มลลกรมตอวน เปนตน ระยะเรมตนนโดยปกตจะใชเวลาไมเกน

24ชวโมงแรก

34

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

2. ระยะปรบขนาดยา ภายหลง 24 ชวโมงแรกไปแลว ตองตรวจดอาการ

อยากยา อาการถอนพษยาของผใชยาแตละรายอยางใกลชดวา เมทาโดนทใหนนสามารถระงบอาการ

อยากยาและอาการถอนพษไดมากนอยเพยงใด หากพบวาอาการอยากยาทางรางกายยงคงมมากกอาจ

เพมขนาดเมทาโดนขนไดอก แตอยางสงไมควรเกน 60–80 มลลกรมตอวน แมวาจะมประวตการใช

ยาเสพตดใหโทษในปรมาณมากเพยงใดกตาม เทาทผานมาพบวา ปรมาณตองการเมทาโดนสงสดไมเกน

วนละ 80มลลกรม การใหในขนาดสงกวานอาจกอใหเกดภาวะการณรบยาเกนขนาดซงมกจะพบไดใน

วนท4–5ของการใหเมทาโดนเนองจากมการสะสมของเมทาโดนในรางกายผใชยาตรงกนขามหากพบวา

ผใชยามสภาพอาการประสาทถกกดมากเกนไปกตองลดขนาดของเมทาโดนลงอกตามสวนระยะปรบขนาด

ของเมทาโดนนควรใชเวลาไมเกน1–2วนคอควรเปนในวนท2–3ของการบ�าบดรกษาส�าหรบผใชยา

ชนดเฮโรอนสวนผใชยาชนดมอรฟนหรอฝนฉดตองการระยะเวลาทนานกวา

3. ระยะคงขนาดยา เมอปรบขนาดของเมทาโดนไดพอเหมาะแลวกตองให

เมทาโดนในขนาดคงท (เมอปรบแลว) ตอไปอกชวระยะหนง จนพนก�าหนดทอาการอยากยาขนสงสด

ส�าหรบเฮโรอนจะประมาณวนท 3–4ของการบ�าบดรกษาส�าหรบมอรฟนหรอฝนฉดจะประมาณ7–10

ของการบ�าบดรกษา

4. ระยะลดขนาดยา เมอพนระยะท“อาการอยากยา”เกนสงสดหรอรนแรงทสด

แลวกตองเรมลดขนาดลงเปนขนๆและทกชวงเวลานแพทยผใหการบ�าบดรกษาสามารถก�าหนดเอาเองได

ตามความเหมาะสมโดยใหสมดลกบขนาดของเมทาโดนทใหไวแลวตามอาการอยากยาและสภาพรางกาย

ของผใชยาและตามก�าหนดเวลาของการถอนพษยาของสถานพยาบาลทก�าหนดไวแลวดวยเชนการลดขน

ของเมทาโดนลดลงทละครงของขนาดยาทเคยใชหรอลดลงทละ10มลลกรมหรอ5มลลกรมหรอลดยา

ลงในอตรา10%ของความเขมขนลาสดทผใชยารบกไดการก�าหนดชวงเวลาทจะลดเมทาโดนอาจก�าหนด

ไวทกๆ2–4วนหรอทงนแลวแตดลยพนจของแพทยผใหการบ�าบดรกษา

5. ระยะงดยาใหPlaceboในวนท40–45ของการบ�าบดรกษาหากมอาการ

อยากยาหลงเหลออยกใหการรกษาตามอาการดวยยาอนทเหมาะสมตอไป

3.2.2 การใหบรการMethadonemaintenance

การบ�าบดรกษาดวยยาเมทาโดนระยะยาว เมอใหเมทาโดนไประยะหนงจนไมสามารถ

จะถอนพษเมทาโดนไดจ�าเปนตองใหคงสภาพการตดเมทาโดนมจดมงหมายเพอปองกนมใหผใชเฮโรอน

หวนกลบไปใชเฮโรอนดงนนจงจ�าเปนตองเพมขนาดของเมทาโดนใหเพยงพอทจะท�าใหผใชยาไมเกดอาการ

เคลมสขเมอไปใชเฮโรอนรวมกนซงจะท�าใหผใชยาไมกลบไปใชเฮโรอน

35

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

การใหเมทาโดนระยะยาวตองจดขนาดใหสมดลกบอาการและระยะเวลาของการอยากยา

โดยจะตองผานขนตอนการปรบขนาดยาตาม 2 ระยะแรกของการถอนพษยา หลงจากนนจะเขาสระยะ

คงขนาดยาเมอปรบขนาดของเมทาโดนไดพอเหมาะแลวกตองใหเมทาโดนในขนาดคงทตอไป

3.3 ขนตอนฟนฟสมรรถภาพ

3.3.1 ใหความรดานสขภาพ

การฟนฟสมรรถภาพจะกระท�าไปพรอมกบขนตอนการถอนพษยามงเนนสงเสรมสขภาพ

ใหผ มารบบรการและครอบครวเขารวมกจกรรมกลมเกยวกบการปฏบตตวระหวางการบ�าบดรกษา

แตละระยะเชนระยะเรมตนยาปรบขนาดยาคงขนาดยาการดแลการปองกนการกลบไปเสพซ�า

3.3.2 ใหบรการปรกษา

ผรบบรการจะไดรบการบรการปรกษาทงรายบคคลครอบครวและรายกลมขนอยกบปญหา

และความตองการโดยการใหค�าแนะน�าผรบบรการและครอบครวแบบสน

(รายละเอยดของเนอหาสามารถอานเพมเตมไดในเลม“แนวทางการเสรมสรางความร

พนฐานดานสขภาพส�าหรบผใชยา”และ“แนวทางการปรกษาเพอตรวจหาการตดเชอเอชไอวและเพอ

การรกษารวมทงการตรวจคดกรองโรค”)

3.4 ขนตอนตดตามผล

มวตถประสงค เพอตดตามดแลผทผานการบ�าบดรกษาขนฟนฟสมรรถภาพตามก�าหนด

เรยบรอยแลวใหสามารถเลกใชยาเสพตดไดตลอดไป

ตดตามระยะเวลาอยางนอย1ป(เชนหลงการบ�าบดรกษา2สปดาห1เดอน2เดอน3เดอน

6เดอน9เดอน12เดอนรวม7ครง)พรอมจดท�ารายงานการตดตามประเมนผลหลงการบ�าบดรกษา

7ครงใน12เดอนตามแบบการตดตามผลการบ�าบดรกษาผปวยเสพสารเสพตดของกระทรวงสาธาณสข

(บสต.5)(ดงภาคผนวก)หรอจนกวาจะมนใจไดวาผเขารบการบ�าบดรกษาไมกลบไปใชยาเสพตดอกตอไป

ผท�าการบ�าบดในขนนเปรยบเสมอนพเลยงคอยชวยเหลอแนะน�าเสรมสรางและเปนก�าลงใจ

ใหผผานการบ�าบดรกษาและครอบครวโดยผบ�าบดพบกบผเลกยาเสพตดหรอผเกยวของดวยตนเองโดยม

วธการตดตามตางๆเชนการนดใหมาพบทคลนก/สถานพยาบาลการตดตอทางโทรศพท

กจกรรมการตดตามประกอบดวย การประเมนสภาพรางกาย จต อารมณ ใหบรการปรกษา

แนะน�าแกไขปญหาตางๆการสรางสมพนธภาพกบครอบครวและสงคมเสรมก�าลงใจทบทวนสถานการณ

เสยงและทกษะการปองกนการกลบไปเสพซ�า

36

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

องคประกอบท 4…M: Maintenance service: มกำรสรำงเครอขำย ในกำรดแลผใชยำตอเนอง

4.1 ประสานเครอขายในเรองกฎหมาย

สถานต�ารวจประจ�าเขต ซงดแลความปลอดภยในเขตรบผดชอบ เปดโอกาสใหผใชยาและ

สารเสพตดเขารบการบ�าบดรกษาโดยไมถอวาเปนผตองโทษตามกฎหมาย

4.2 ประสานเครอขายในเรองการเรยนและอาชพ

แนะน�าสถานศกษาและสถานฝกอาชพส�าหรบผรบบรการตามศกยภาพ

4.3 ประสานเครอขายในการท�ากจกรรมยามวาง

แนะน�าองคกรอสระทใหความชวยเหลอดานกจกรรมตางๆ ในการลดอนตรายจากการใชยา

และสารเสพตดหรอการเขารวมกจกรรมกลมเพอนชวยเพอนหรอกลมผใชยา

4.4 ประสานการสงตอขอมลดานการบ�าบดรกษาระหวางหนวยงาน

ส�าหรบผรบบรการทมปญหาสขภาพทเกนศกยภาพของสถานพยาบาลในการดแลชวยเหลอ

จะไดรบการสงตอไปยงสถานพยาบาลทมความพรอมในการบ�าบดรกษามากกวา เชนดานจตใจสงตอไป

ยงโรงพยาบาลจตเวช

องคประกอบท 5…F: Facilitate hospitality: บรกำรประทบใจ

5.1 ใหบรการสะดวก เออประโยชนใหแกผรบบรการ

เชน -สถานทตงอยในชมชนสะดวกในการเขาถงบรการมรถรบจางผานไมตดชมชนมาก

เกนไปจนท�าใหผรบบรการกลาทจะมาใชบรการ

-มบรการอยางตอเนองตงแตวนจนทรถงวนศกรและ/หรอวนนกขตฤกษ

-กรณทเจบปวยกะทนหนหรอตดภารกจอนญาตใหครอบครวมารบยาแทน

ตามความเหมาะสม

5.2 ใหบรการมงเนนการสรางความพงพอใจแกผรบบรการ

เชน -จดสถานทใหสะอาดโอโถงมเกาอส�าหรบผมารบบรการอยางเพยงพอสามารถใหบรการ

ดวยความรวดเรวมประสทธภาพภายใตบรรยากาศทเปนกนเองจดใหมสอความร

ทหลากหลาย

-ใหการดแลตดตามประเมนอาการถอนพษยาลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนกบผใชยา

-บคลากรยมแยมแจมใสเปนมตรในการใหบรการ

37

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

องคประกอบท 6…A: Awareness: มกำรสรำงควำมตระหนกใหกบผใชยำ ครอบครว และชมชนในกำรมำรบบรกำรตอเนอง

การสรางความรความเขาใจ เกยวกบศกยภาพ หรอขอจ�ากดของผรบบรการทจะอยรวมกบ

ครอบครวและชมชนและควรก�าหนดกรอบเกณฑในการด�าเนนชวตประจ�าวนแผนการใหการดแลและ

จดการตนเองการใหขอมลการบ�าบดรกษายาเสพตดทถกตองทงเกยวกบการปองกนการกลบไปเสพซ�า

การดแลในขณะรบการบ�าบดในรปแบบผปวยนอกและหลงผานการบ�าบด การสงเสรมศกยภาพทดแก

ผรบบรการครอบครวผน�าชมชนและอาสาสมครประจ�าหมบานเพอใหด�ารงชวตและมสวนรวมในสงคม

ไดอยางปกตสข

38

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

เอกสารอางอง

1. WHO.Operationalguidelinesforthemanagementofopioiddependenceinthe

South-EastAsiaregion.India:WorldHealthOrganization,RegionalOfficefor

South-EastAsia,2008.

2. กรมการแพทยและกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสข.คมอแนวทางการบ�าบดรกษาผตดยาเสพตด

ดวยเมทาโดนระยะยาว.กรงเทพมหานคร:ส�านกงานกจการโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก,

เมษายน2548.(ISBN974-422-139-9)

3. ส�านกพฒนาระบบบรการสขภาพ กรมสนบสนนบรการสขภาพ กระทรวงสาธารณสข. คมอระบบ

รายงานระบบตดตามและเฝาระวงปญหายาเสพตด(บสต.)ป2551.กรงเทพมหานคร:ชมนมสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทยจ�ากด,มกราคม2551.(ISBN978-974-04-1020-1)

39

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ภำคผนวก 1แผนวนจฉย DSM-IV

หมายเลขประจ�าตว......................................... วนทท�าแบบฟอรม.................................................ค�าสง:อานออกเสยงแตละค�าถามอยางชดเจนใหผบ�าบดฟงและบนทกค�าตอบส�าหรบสารเสพตดแตละชนดทผบ�าบดไดใชมากกวาหนงครงในรอบ12เดอนทผานมาใหถามค�าถามจนหมด7ขอตอสารเสพตดหนงชนดแลวคอยถามสารเสพตดตวอนหรอเหลาตอไปทละตวอยาอานค�าถามส�าหรบสารเสพตดทใชไมเกน1ครงในรอบ12เดอนทผานมา

เกณฑในการวนจฉย ค�าถามอนพนธฝน /

เฮโรอนยากลอมประสาท

เหลา

ค�าถามน�า:ในรอบ12เดอนทผานมาคณเคยใชสารตอไปนมากกวาหนงครงเพอใหไดความเปรมยาหรอรสกดหรอเพอปรบอารมณ?....

ใชไมใช

ใชไมใช

ใชไมใช

1. การดอยา: การตองใชสารเสพตดในปรมาณสงขนมากเพอใหไดฤทธเทาเดมฤทธของสารเสพตดลดลงอยางชดเจนเมอใชสารเสพตดเทาเดม

1.คณพบวาคณตองการใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา) มากขนเพอใหเกดผลเทากบตอนทใชครงแรกใชหรอไม?..............

ใชไมใช

ใชไมใช

ใชไมใช

2. การถอนยา:การถอนยาแสดงอาการดงนคอมอาการถอนยาทมลกษณะเฉพาะตอสารเสพตดชนดนนๆหรอเมอมการใชสารเสพตดชนดเดยวกนหรอสารเสพตดทออกฤทธใกลเคยงเพอบรรเทาหรอหลกเลยงอาการถอนยา

2.เมอคณลดหรองดใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา)คณมอาการถอนยาไหม?คณเคยใชยาใด ๆเพอรกษาอาการปวยหรอเพอบรรเทาหรอหลกเลยงอาการถอนยาไหม?ถาตอบวา“ใช”ในขอใดขอหนงใหกาชองขวามอวา“ใช”

ใชไมใช

ใชไมใช

ใชไมใช

3. ปรมาณ/ระยะเวลา:บอยครงทสารเสพตดถกใชในปรมาณทมากขนหรอในระยะเวลาทนานขนกวาทคด

3.มบอยครงไหมทคณพบวาทายทสดแลวคณใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา)มากกวาทคดจะใช?...........

ใชไมใช

ใชไมใช

ใชไมใช

4. ลด/ควบคม: มความปรารถนาทตงมนหรอความพยายามทลมเหลวในการลดหรอควบคมการใชสารเสพตด

4.คณเคยพยายามทจะลดหรอหยดใช (อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา) แตไมส�าเรจหรอไม?

ใชไมใช

ใชไมใช

ใชไมใช

5. เวลา: ใชเวลาสวนมากไปกบกจกรรมเพอใหไดมาซงสารฯ/ใชสารฯหรอฟนตวจากการใชสารฯ

5.ในวนทคณใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา)คณใชเวลาคอนขางมาก(มากกวา2ชวโมง) เพอใหไดสารฯมา/ใชสารฯหรอฟนตวจากฤทธของสารฯหรอคดถงแตการใชสารเสพตดใชไหม?.......

ใชไมใช

ใชไมใช

ใชไมใช

6. ผลตอกจกรรมตางๆ:กจกรรมดานสงคมอาชพหรอรนเรงทส�าคญถกยกเลกหรอลดลงเพราะการใชสารฯ

6.คณใชเวลาในการท�างานหรอเพลดเพลนกบงานอดเรกหรอการเขาสงคมกบคนอนนอยลงเพราะการใช(อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา)ใชไหม?

ใชไมใช

ใชไมใช

ใชไมใช

7. ปญหา:ยงคงมการใชสารเสพตดอยอยางตอเนองแมวาจะทราบวามปญหาทางรางกายและจตใจอยอยางตอเนองหรอเปนซ�าบอยๆซงมสาเหตหรอถกกระตนจากสารเสพตด

7.คณยงคงใช (อนพนธฝนหรอเฮโรอน/ยากลอมประสาท/เหลา) อย แมจะรวามนเปนสาเหตของปญหาสขภาพกายหรอปญหาสขภาพจตของคณใชไหม?.......

ใชไมใช

ใชไมใช

ใชไมใช

คะแนนรวม:ในจ�านวน7ขอขางตนผบ�าบดเขาไดกขอ..............

ลายเซนผสมภาษณ………………………………….........

ลายเซนแพทย........................................................

คะแนนรวมของสารเสพตดชนดใดเทากบหรอมากกวา3หมายถงตดสารเสพตดชนดนน

40

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ภำคผนวก 2ตวอยำงค�ำยนยอมใหท�ำกำรบ�ำบดรกษำ

เขยนท

ต…………......อ…………......จ…………......

โทรศพท………..…......โทรสาร…………........

วนท..........เดอน.......................พ.ศ....................

นาย/นาง/นางสาว......................................................................................................(ผปวย)

ยนยอมทจะปฏบตตามระเบยบขอบงคบเพอการควบคมการบ�าบดรกษาและวนยส�าหรบสถานพยาบาล

เพอการวนจฉยบ�าบดโรคสงเสรมสขภาพปองกนโรคการฟนฟสภาพรางกายและจตใจและเพอการบรรล

ผลส�าเรจการบ�าบดรกษาดงตอไปน

1. ขาพเจายนยอมใหประวต ขอมลตางๆ ตลอดจนภมหลงของขาพเจาและครอบครวหรอ

ผใกลชดตามจรงทกครงทเขารบบรการกบเจาหนาท

2. ขาพเจายนยอมใหตรวจรางกายตรวจทางหองปฏบตการสภาพจตใจในวนแรกรบและ

สมตรวจปสสาวะในชวงระยะบ�าบดและตดตามผล

3. ขาพเจายนยอมทจะช�าระคารกษาพยาบาลตามประกาศของ………………………………………..

4. ขาพเจาจะมารบยาดวยตนเอง พรอมแสดงบตรประตวผเขารบการบ�าบดรกษาทกครง

ในกรณเจบปวยกะทนหนหรอตดธระจ�าเปนใหญาตสายตรงมารบแทนโดยแจงใหเจาหนาท

ทราบลวงหนา

5. หากขาพเจามความประพฤตทละเมดตอระเบยบขอบงคบขาพเจายนยอมรบโทษตามระบไว

6. หากขาพเจาพบอาการผดปกตระหวางการบ�าบดรกษาจะมาพบแพทยตามเวลาทก�าหนด

หาก.....................................................ไดรบอนตรายอนเนองมาจากการท�าการบ�าบดรกษา

ขาพเจาจะไมเรยกรองหรอฟองรองด�าเนนคดในทางอาญาและทางแพงกบเจาหนาทและ

สวนราชการเจาสงกดของ…………..………………..แตอยางใดเจาหนาทของ…………………………

ไดอธบายและใหขาพเจาไดอานขอความโดยเขาใจแลวจงลงมอชอหรอลายนวมอไวเปน

หลกฐาน

ลงชอ...............................................ผใหค�ายนยอม (....................................................) ลงชอ..............................................พยาน (.....................................................) ลงชอ...............................................เจาหนาท (.....................................................)

41

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ภำคผนวก 3ตวอยำงบตรประจ�ำตวผเขำรบกำรบ�ำบดรกษำ

ดานหนา

บตรประจ�าตวผเขารบการบ�าบดรกษาล�าดบท........../..........ชอสถานทพยาบาล..........................................................

ทตง...................................................................................................................

บตรนถอเปนเอกสารรบรองการครอบครองเมทาโดนปรมาณไมเกน350มลลกรม

ทจายใหกบผเขารบการบ�าบดรกษา

ชอ............................................................................................อาย.......................ป

หมายเลขทะเบยนผเขารบการบ�าบดรกษา...............................................................

ไดเขารบการบ�าบดรกษายาเสพตดในระยะถอนพษยาการใชเมทาโดนระยะยาว

ระหวางวนท........................................................ถงวนท..................................................

ดานหลง

บตรประจ�าตวผเขารบการบ�าบดรกษา

ลงชอ......................................................ลงชอ......................................................

ผอ�านวยการสถานพยาบาล แพทยผใหการบ�าบดรกษา

ซงเปนพนกงานเจาหนาท ใบอนญาตประกอบวชาชพ

เพอปฏบตการตามมาตรา94 เวชกรรมเลขท....................

แหงพระราชบญญตยาเสพตด

ใหโทษพ.ศ.2532

42

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ภำคผนวก 4ตวอยางบนทกการตรวจผปวย

……………………………………………………….. กระทรวงสาธารณสข

เลขประจ�าตวประชาชนบตรประเภทอน

ชอผปวย เพศชายหญง

H.N.

ทอยปจจบนบานเลขท...........หมท..........ถนน..............ชอหมบาน.............................ต�าบล..............................อ�าเภอ...................................จงหวด..............................รหสไปรษณย.........................โทร..................................

สถานภาพสมรสโสด หยาสมรส หมายแยกกนอย

สญชาตเชอชาตศาสนาการศกษาอาชพเลขทx-ray...............................ภมล�าเนา วนเกด อาย......................ป หมโลหต....................................

ผแจงเรองผปวย เกยวของเปน A.N. V.N.

ทอยของผแจงโทร. 1......................2......................3......................4......................5......................6......................7......................8......................

1......................2......................3......................4......................5......................6......................7......................8......................

บดา มารดา สาม/ภรรยา

ประวตการแพยาแพไมแพชอยาทแพ.....................................................................

สทธการรกษาเบกไดเบกไมไดเบกจาก..........................................................................

โรคประจ�าตวทส�าคญ.................................................... ประวตสบบหรสบบหรไมสบบหร

บนทกการเปลยนแปลงทอยชอสถานภาพฯลฯ(ใหระบวนทเปลยนแปลงดวย)

43

(Technical Guideline for M

ethadone Maintenance T

reatment and D

etoxification)

ภำคผนวก 5แบบคดกรองและสงตอผปวยทใชสำรเสพตด

เพอรบกำรบ�ำบดรกษำ

(1)ชอ-สกล…………….............…...…อาย……….ปเลขประจ�าตวประชาชน----

(2)ทอยภมล�าเนาเดมจงหวด..........................................ทอยตามทะเบยนราษฎรจงหวด........................................ทอยปจจบนเลขท……………...........…ซอย/ถนน……...........................………หมบาน/ชมชน…….………..……………ต�าบล/แขวง………..………...................อ�าเภอ/เขต…………………………....….…จงหวด……….…................……………..

(3)อาชพหลก...........................................................................................................................................................

(4)สารเสพตดทใช……………………………………………………………….……………………………………………………………………

(5)เกณฑการคดกรอง

ผเสพ หมายถงผทใชสารเสพตดเปนครงคราวไมตอเนองรวมกบขอใดขอหนงดงนพฤตกรรมเรมเปลยนแตยงสามารถด�ารงชวตไดตามปกตใชแลวมปญหาแตยงคงใชยาหยดยาแลวไมมอาการถอน/อยากยา

ผตดหมายถงผทใชเปนประจ�าและตอเนองตงแต6เดอนขนไปรวมกบขอใดขอหนงดงน ด�ารงชวตผดปกตและไมสามารถปฏบตภารกจตางๆไดและมผลกระทบตอตนเองและบคคลอนหยดยาแลวมอาการถอน/อยากยา

ผตดยาเสพตดรนแรงหมายถงผตดยา/สารเสพตดอยางตอเนองเปนระยะเวลานานกวา3ปซงสามารถตรวจสอบไดทางการแพทยหรอจากประวตทางสงคมไมสามารถเลกเสพไดแมผานการบ�าบดหลายครงหรอหลายวธรวมกบขอใดขอหนงดงน เคยรกษาแบบบ�าบดดวยยามากกวา3ครงใน1ปหรอบ�าบดดวยยาและบ�าบดฟนฟรวมกนเกนกวา3ครง ไมตงใจหรอไมตองการเลกยาเสพตดอยางจรงจง(จากการประเมนในการบ�าบดฯแตละครง) เคยถกจบหรออยระหวางการด�าเนนคดเกยวกบการเสพสารเสพตดมากกวา3ครง

(6)ผลการจ�าแนกผเสพผตดผตดยาเสพตดรนแรง

(7)การรกษาสงตอระบหนวยงาน…………………………………..….วนทคดกรอง/สงตอ................................... รกษาเอง

(8)ชอผสมภาษณ…………………………………………………………..…ชอผบนทก.........................................…..................หนวยงานทสมภาษณ/บนทก……………........…………………………..วนทสมภาษณ……………….........…………………..

หมายเหต: ขอมลนใชส�าหรบการบ�าบดฟนฟและพฒนาเทานน หามน�าไปใชในทางอนโดยเดดขาด

บสต.2(ปกปด)

44

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ภำคผนวก 6แบบรายงานการบ�าบดรกษาผใชสารเสพตด

สวนท 1 ขอมลสวนบคคล เลขประจ�าตวประชาชน----เลขทะเบยนผปวย............................................................

(1)ชอ-สกล………………………………………...........….……(2)วน/เดอน/ปเกด…….../…………./………..(3)อาย……….….….ป(4)เพศ1.ชาย2.หญง(5)สญชาต(ถาเปนชาวเขาระบเผา)………….......………..…..…(6)ศาสนา…...………...…………(7)ทอยภมล�าเนาเดมจงหวด.............................................ทอยตามทะเบยนราษฎรจงหวด…………..........……..............…ทอยปจจบนเลขท…………………………ซอย/ถนน……..………………..............หมบาน/ชมชน…………........……………………..ต�าบล/แขวง…………………………….……อ�าเภอ/เขต……………….……………..…………จงหวด……….............……………………...(8)สถานภาพสมรส1.โสด2.สมรส3.แยกกนอย4.หยา5.หมาย(9)ส�าเรจการศกษาสงสดชน1.ไมมการศกษา2.ก�าลงศกษาระดบประถมศกษา3.ประถมศกษา4.มธยมศกษาตอนตน5.มธยมศกษาตอนปลาย6.อนปรญญา/ประกาศนยบตร7.ปรญญาตรหรอเทยบเทาปรญญาตรขนไป8.การศกษาทางศาสนา9.การศกษาอนๆระบ………………………………………………..…..(10)อาชพปจจบน1.อาชพหลกระบ………………..…………2.อาชพเสรมระบ………………...……………3.วางงาน4.นกเรยน/นกศกษาระบระดบชน……………..สถานศกษา…………………5.อนๆระบ……….……….(11)รายไดของตนเองจากงานอาชพโดยเฉลย/เดอน……………………………………..บาท(12)บคคลทอาศยอยดวยกน30วนกอนเขารบการบ�าบด/กอนถกจบ(ตอบไดมากกวา1ขอ)1.บดา2.มารดา3.คสมรส4.บตร5.ญาต6.เพอน7.อยคนเดยว8.อนๆระบ….............……(13)ความสมพนธระหวางบดามารดาในปจจบน1.อยดวยกนอยางราบรน2.อยดวยกนอยางไมราบรน3.หยา4.แยกกนอย5.บดาเสยชวต6.มารดาเสยชวต7.บดา/มารดาเสยชวต

สวนท 2 : รายละเอยดการใชสารเสพตด กอนเขารบการบ�าบดรกษา

(14)ใชสารเสพตดครงแรกอาย………………ปชนดสารเสพตดทใชครงแรก(ยกเวนบหร/เหลา)…………............…………………(15)สาเหตส�าคญทใชสารเสพตดครงแรก(โปรดระบขอส�าคญทสดเพยงขอเดยว)1.เพอนชวน2.อยากลอง3.ความสนกสนาน4.ท�าใหหายปวย5.ไมสบายใจ6.ชวยงานอาชพ7.อนๆระบ….......(16)เคยเขารบการบ�าบดรกษามากอนหรอไมเคยจ�านวนครงทเขารบการบ�าบดรกษา(ไมรวมครงนและการอดเอง)…..ครงไมเคย(ขามไปตอบขอ20)(17)เขารบการบ�าบดครงแรกท……………………….….พ.ศ………...ชนดสารเสพตดทใชในขณะนน……………………………...……(18)กอนมารกษาครงนเคยเขารบการบ�าบดครงสดทายท...........พ.ศ........ชนดสารเสพตดทใชในขณะนน....……………………..(19)หลงจากบ�าบดครงสดทายหยดเสพไดนานต�ากวา1เดอน1เดอนขนไประบ....…เดอน……..ป(20)เหตผลส�าคญทเขารบการบ�าบดรกษาครงน(ระบขอส�าคญทสดเพยงขอเดยว)1.สขภาพไมด2.มปญหาทางจตใจ3.ไมมเงนซอสารเสพตด4.หาซอสารเสพตดยาก5.กลวถกจบ6.ทางบานบงคบหรอขอรอง7.อยากเลก8.โรงเรยนบงคบ9.บงคบบ�าบดตามพรบ.10.ตองโทษ11.อนๆระบ.........(21)สารเสพตดครงสดทายกอนเขารบการรกษา..........................................วน/เดอน/ปทใช........................................(22)ชนดสารเสพตดทใชกอนมารกษา(เรยงล�าดบสารเสพตดทใชบอยจากมากไปนอย)

ชอสารเสพตด วธใช จ�านวนปรมาณสารเสพตดทใช/สปดาห จ�านวนครงทใช/สปดาห

ลกษณะการใชสารเสพตด(ตอบเพยงขอเดยว)ใชชนดเดยวใชรวมกนใชสลบกน

บสต.3(ปกปด)

45

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

แบบรายงานการบ�าบดรกษาผใชสารเสพตด

หมายเหต: ขอมลนใชส�าหรบการบ�าบดฟนฟและพฒนาเทานน หามน�าไปใชในทางอนโดยเดดขาด

สวนท 3 การประเมนสภาพทางจตกอนบ�าบดรกษา

(23)ประเมนความเสยงในการท�ารายตนเอง23.1มเรองกดดนหรอคบแคนใจหรอไม ไมม ม23.2รสกทอแทเบอหนายสนหวงหรอไม ไมม ม23.3รสกเปนทกขจนไมอยากมชวตอยหรอไม ไมม ม23.4ขณะนมความคดฆาตวตายหรอหาวธฆาตวตายหรอไม ไมม มสรปไมมความเสยงมความเสยง มความเสยงสง

(24)ประเมนความเสยงการท�ารายผอน 24.1กาวราววนวายท�ารายผอน ไมม ม24.2หวาดระแวงโดยไมมเหตผล ไมม ม24.3หแววหรอเหนภาพหลอน ไมม มสรปไมมความเสยงมความเสยง มความเสยงสง

สวนท 4 : ขอมลการบ�าบดรกษา

(25)ผลการจ�าแนกผเสพผตดผตดยาเสพตดรนแรง(26)วนททเขารบการบ�าบดรกษาวนท.…….เดอน…………..พ.ศ.…………..(27)รปแบบและวธการบ�าบดรกษา จตสงคมบ�าบดในชมชน จตสงคมบ�าบดในโรงเรยน คายปรบเปลยนพฤตกรรม บ�าบดฟนฟแบบผปวยนอก คลนกใหค�าปรกษาในสถานบ�าบด บ�าบดฟนฟแบบผปวยใน การใหเมธาโดน อนๆระบ………………………………………………………(28)ลกษณะของการเขารบการบ�าบด สมครใจ บงคบบ�าบด ตองโทษ(29)รปแบบการควบคมของกลมบงคบบ�าบด ไมควบคม ควบคมไมเขมงวด ควบคมเขมงวด

ชอผสมภาษณ…………………ชอผบนทก…………………..หนวยงานทสมภาษณ/บนทก............................วนทสมภาษณ…………

สวนท 5 : ขอมลการสงตอสงตอหนวยงาน(ระบ)……………………………………………………………………วนทสงตอ………..............................………………….สาเหตการสงตอ เกนศกยภาพ ผปวยตองการยายหนวยบ�าบด พบโรคทางกาย จากระบบบงคบบ�าบด(ผปวยไดรบการบ�าบดครบก�าหนด) จากระบบบงคบบ�าบด(ผปวยไดรบการบ�าบดไมครบก�าหนด) อนๆระบ................................

บสต.3(ปกปด)

46

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ภำคผนวก 7แบบจ�ำหนำยเพอตดตำมผลกำรบ�ำบดรกษำผปวยสำรเสพตด

(1)ชอหนวยบ�าบด/ฟนฟ……………………………(2)เลขทะเบยนผปวย…………(3)หนวยงานตดตาม…………………………..(4)ชอ-สกล…………….............…....…อาย……….ปเลขประจ�าตวประชาชน----

(5)ทอยภมล�าเนาเดมจงหวด..........................................ทอยตามทะเบยนราษฎรจงหวด........................................ทอยปจจบนเลขท……………...........…ซอย/ถนน……...........................………หมบาน/ชมชน…….………..……………ต�าบล/แขวง………..………...................อ�าเภอ/เขต…………………………....….…จงหวด……….…................……………..

(6)สารเสพตดทใช………………………………..….............(7)รปแบบการบ�าบดรกษา…....…………………………………(8)วนทเขารบการบ�าบดรกษาวนท…..เดอน……...พ.ศ…….(9)วนทสนสดการบ�าบดรกษาวนท…..เดอน……....พ.ศ.…..(10)ผลการจ�าแนก ()ผเสพ ()ผตด ()ผตดยาเสพตดรนแรง(11)ลกษณะของการเขารบการบ�าบดรกษา ()สมครใจ ()บงคบบ�าบด ()ตองโทษ(12)สาเหตการจ�าหนายผปวย(เลอกตอบเพยง1ขอ)1.()ครบตามก�าหนด 2.()ผปวยละเมดกฎของสถานบ�าบดฯ3.()ผปวยบอกเลกการบ�าบดฯ 4.()ผปวยขาดการรกษา5.()ถกจบ 6.()เสยชวต 7.()อนๆระบ………………………(13)ในขณะจ�าหนายผปวยรบการบ�าบดรกษาในขนตอนใด1.()ขนถอนพษยา2.()ขนถอนพษยาและฟนฟสมรรถภาพ(พรอมกน)3.()ขนฟนฟสมรรถภาพ

(14)การประเมนสภาพทางจต1.อาการทางจตขณะรบการบ�าบด -เบอหนายซมเศรา ()ไมม ()ม -หแววหรอเหนภาพหลอน ()ไมม ()ม -หวาดระแวง ()ไมม ()ม -กาวราววนวายท�ารายผอน ()ไมม ()ม2.อาการทางจตขณะจ�าหนาย -เบอหนายซมเศรา ()หาย/ไมม ()ดขน ()ไมดขน -หแววหรอเหนภาพหลอน ()หาย/ไมม ()ดขน ()ไมดขน -หวาดระแวง ()หาย/ไมม ()ดขน ()ไมดขน -กาวราววนวายท�ารายผอน ()หาย/ไมม ()ดขน ()ไมดขน

(15)ผลการประเมนจากการบ�าบดรกษาทผานมาขณะจ�าหนาย1.()หยดเสพไดทงหมด2.()ดขน3.()ไมดขน4.()อนๆระบ…………………….

ชอผสมภาษณ……………………………………….......………….ชอผบนทก…………..........................................………………หนวยทสมภาษณ/บนทก…………………………............………………………………………………………………………………………วนทสมภาษณ………………………………………………

หมายเหต: ขอมลนใชส�าหรบการบ�าบดฟนฟและพฒนาเทานน หามน�าไปใชในทางอนโดยเดดขาด

บสต.4(ปกปด)

47

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ภำคผนวก 8แบบกำรตดตำมผลกำรบ�ำบดรกษำผปวยเสพสำรเสพตด

หนวยงานทตดตาม/ทตง………………..............…………หนวยงานทบ�าบดรกษา/ทตง…........................………………………ชอ-สกล(ผปวย)…...................................อาย......ปเลขประจ�าตวประชาชน----ทอยภมล�าเนาเดมจงหวด..........................................ทอยตามทะเบยนราษฎรจงหวด………………………..………………ทอยปจจบนเลขท…………….................…ซอย/ถนน……..……......................หมบาน/ชมชน……...........……………………ต�าบล/แขวง……………………...............…..อ�าเภอ/เขต…..............................จงหวด…………..................…………บคคลในครอบครวทใหความชวยเหลอ 1.บดา 2.มารดา 3.คสมรส 4.บตร 5.ญาต 6.เพอน 7.อยคนเดยว 8.อนๆระบ………ลกษณะของการเขารบการบ�าบด()สมครใจ()บงคบบ�าบด()ตองโทษ

การตดตาม วธการตดตาม ผลการตรวจปสสาวะ สภาพรางกาย สภาพจตใจสมพนธภาพในครอบครว

ครงท 1 (2สปดาหหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

มาพบทหนวยงานจดหมาย,โทรศพทเยยมบาน

พบสารเสพตดไมพบสารเสพตดไมไดตรวจ

แขงแรงออนแอเจบปวย/ทรดโทรม

ปกตซมเศราแยกตวกาวราวหวาดระแวงโดยไมมเหตผลหแววหรอเหนภาพหลอน

ยอมรบ/ชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบไมมญาต

สมพนธภาพในชมชน การใชสารเสพตด ปญหา/การชวยเหลอ

ยอมรบและชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบ

ไมใชใช1-2ครง/สปดาหใชมากกวา2ครง/สปดาห

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

สรปผลการตดตามครงท 1

1.การศกษา การศกษา(ปจจบน)ระดบชน………....……ปท…......…...สถานศกษา……….............................………..

2.การประกอบอาชพ อาชพ(ปจจบน)…….........…… วางงาน อนๆระบ……............................….

3.การฝกอาชพ มความตองการฝกอาชพ ไมตองการฝกอาชพ ไดรบการฝกอาชพแลว

4.ผลการตดตาม ไมเสพ เสพ ตดตามไมได ถกจบ เสยชวต สงตอระบทสง………………….....………………… อนๆ(ระบ)……………………………….

บสต.5(ปกปด)

48

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

การตดตาม วธการตดตาม ผลการตรวจปสสาวะ สภาพรางกาย สภาพจตใจสมพนธภาพในครอบครว

ครงท 2 (4สปดาหหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

มาพบทหนวยงานจดหมาย,โทรศพทเยยมบาน

พบสารเสพตดไมพบสารเสพตดไมไดตรวจ

แขงแรงออนแอเจบปวย/ทรดโทรม

ปกตซมเศราแยกตวกาวราวหวาดระแวงโดยไมมเหตผลหแววหรอเหนภาพหลอน

ยอมรบ/ชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบไมมญาต

สมพนธภาพในชมชน การใชสารเสพตด ปญหา/การชวยเหลอ

ยอมรบและชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบ

ไมใชใช1-2ครง/สปดาหใชมากกวา2ครง/สปดาห

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

สรปผลการตดตามครงท 2

1.การศกษา การศกษา(ปจจบน)ระดบชน………....……ปท…......…...สถานศกษา……….............................………..

2.การประกอบอาชพ อาชพ(ปจจบน)…….........…… วางงาน อนๆระบ……............................….

3.การฝกอาชพ มความตองการฝกอาชพ ไมตองการฝกอาชพ ไดรบการฝกอาชพแลว

4.ผลการตดตาม ไมเสพ เสพ ตดตามไมได ถกจบ เสยชวต สงตอระบทสง………………….....………………… อนๆ(ระบ)……………………………….

การตดตาม วธการตดตาม ผลการตรวจปสสาวะ สภาพรางกาย สภาพจตใจสมพนธภาพในครอบครว

ครงท 3 (2เดอนหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

มาพบทหนวยงานจดหมาย,โทรศพทเยยมบาน

พบสารเสพตดไมพบสารเสพตดไมไดตรวจ

แขงแรงออนแอเจบปวย/ทรดโทรม

ปกตซมเศราแยกตวกาวราวหวาดระแวงโดยไมมเหตผลหแววหรอเหนภาพหลอน

ยอมรบ/ชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบไมมญาต

สมพนธภาพในชมชน การใชสารเสพตด ปญหา/การชวยเหลอ

ยอมรบและชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบ

ไมใชใช1-2ครง/สปดาหใชมากกวา2ครง/สปดาห

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

สรปผลการตดตามครงท 3

1.การศกษา การศกษา(ปจจบน)ระดบชน………....……ปท…......…...สถานศกษา……….............................………..

2.การประกอบอาชพ อาชพ(ปจจบน)…….........…… วางงาน อนๆระบ……............................….

3.การฝกอาชพ มความตองการฝกอาชพ ไมตองการฝกอาชพ ไดรบการฝกอาชพแลว

4.ผลการตดตาม ไมเสพ เสพ ตดตามไมได ถกจบ เสยชวต สงตอระบทสง………………….....………………… อนๆ(ระบ)……………………………….

บสต.5(ปกปด)

49

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

การตดตาม วธการตดตาม ผลการตรวจปสสาวะ สภาพรางกาย สภาพจตใจสมพนธภาพในครอบครว

ครงท 4 (3เดอนหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

มาพบทหนวยงานจดหมาย,โทรศพทเยยมบาน

พบสารเสพตดไมพบสารเสพตดไมไดตรวจ

แขงแรงออนแอเจบปวย/ทรดโทรม

ปกตซมเศราแยกตวกาวราวหวาดระแวงโดยไมมเหตผลหแววหรอเหนภาพหลอน

ยอมรบ/ชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบไมมญาต

สมพนธภาพในชมชน การใชสารเสพตด ปญหา/การชวยเหลอ

ยอมรบและชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบ

ไมใชใช1-2ครง/สปดาหใชมากกวา2ครง/สปดาห

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

สรปผลการตดตามครงท 4

1.การศกษา การศกษา(ปจจบน)ระดบชน………....……ปท…......…...สถานศกษา……….............................………..

2.การประกอบอาชพ อาชพ(ปจจบน)…….........…… วางงาน อนๆระบ……............................….

3.การฝกอาชพ มความตองการฝกอาชพ ไมตองการฝกอาชพ ไดรบการฝกอาชพแลว

4.ผลการตดตาม ไมเสพ เสพ ตดตามไมได ถกจบ เสยชวต สงตอระบทสง………………….....………………… อนๆ(ระบ)……………………………….

การตดตาม วธการตดตาม ผลการตรวจปสสาวะ สภาพรางกาย สภาพจตใจสมพนธภาพในครอบครว

ครงท 5 (6เดอนหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

มาพบทหนวยงานจดหมาย,โทรศพทเยยมบาน

พบสารเสพตดไมพบสารเสพตดไมไดตรวจ

แขงแรงออนแอเจบปวย/ทรดโทรม

ปกตซมเศราแยกตวกาวราวหวาดระแวงโดยไมมเหตผลหแววหรอเหนภาพหลอน

ยอมรบ/ชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบไมมญาต

สมพนธภาพในชมชน การใชสารเสพตด ปญหา/การชวยเหลอ

ยอมรบและชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบ

ไมใชใช1-2ครง/สปดาหใชมากกวา2ครง/สปดาห

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

สรปผลการตดตามครงท 5

1.การศกษา การศกษา(ปจจบน)ระดบชน………....……ปท…......…...สถานศกษา……….............................………..

2.การประกอบอาชพ อาชพ(ปจจบน)…….........…… วางงาน อนๆระบ……............................….

3.การฝกอาชพ มความตองการฝกอาชพ ไมตองการฝกอาชพ ไดรบการฝกอาชพแลว

4.ผลการตดตาม ไมเสพ เสพ ตดตามไมได ถกจบ เสยชวต สงตอระบทสง………………….....………………… อนๆ(ระบ)……………………………….

บสต.5(ปกปด)

50

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

การตดตาม วธการตดตาม ผลการตรวจปสสาวะ สภาพรางกาย สภาพจตใจสมพนธภาพในครอบครว

ครงท 6(9เดอนหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

มาพบทหนวยงานจดหมาย,โทรศพทเยยมบาน

พบสารเสพตดไมพบสารเสพตดไมไดตรวจ

แขงแรงออนแอเจบปวย/ทรดโทรม

ปกตซมเศราแยกตวกาวราวหวาดระแวงโดยไมมเหตผลหแววหรอเหนภาพหลอน

ยอมรบ/ชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบไมมญาต

สมพนธภาพในชมชน การใชสารเสพตด ปญหา/การชวยเหลอ

ยอมรบและชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบ

ไมใชใช1-2ครง/สปดาหใชมากกวา2ครง/สปดาห

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

สรปผลการตดตามครงท 6

1.การศกษา การศกษา(ปจจบน)ระดบชน………....……ปท…......…...สถานศกษา……….............................………..

2.การประกอบอาชพ อาชพ(ปจจบน)…….........…… วางงาน อนๆระบ……............................….

3.การฝกอาชพ มความตองการฝกอาชพ ไมตองการฝกอาชพ ไดรบการฝกอาชพแลว

4.ผลการตดตาม ไมเสพ เสพ ตดตามไมได ถกจบ เสยชวต สงตอระบทสง………………….....………………… อนๆ(ระบ)……………………………….

การตดตาม วธการตดตาม ผลการตรวจปสสาวะ สภาพรางกาย สภาพจตใจสมพนธภาพในครอบครว

ครงท 7 (12เดอนหลงรกษา)วนท………..........ผตดตาม…......….………….............ต�าแหนง…………..........................

มาพบทหนวยงานจดหมาย,โทรศพทเยยมบาน

พบสารเสพตดไมพบสารเสพตดไมไดตรวจ

แขงแรงออนแอเจบปวย/ทรดโทรม

ปกตซมเศราแยกตวกาวราวหวาดระแวงโดยไมมเหตผลหแววหรอเหนภาพหลอน

ยอมรบ/ชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบไมมญาต

สมพนธภาพในชมชน การใชสารเสพตด ปญหา/การชวยเหลอ

ยอมรบและชวยเหลออยรวมกนไดไมยอมรบ

ไมใชใช1-2ครง/สปดาหใชมากกวา2ครง/สปดาห

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

สรปผลการตดตามครงท 7

1.การศกษา การศกษา(ปจจบน)ระดบชน………....……ปท…......…...สถานศกษา……….............................………..

2.การประกอบอาชพ อาชพ(ปจจบน)…….........…… วางงาน อนๆระบ……............................….

3.การฝกอาชพ มความตองการฝกอาชพ ไมตองการฝกอาชพ ไดรบการฝกอาชพแลว

4.ผลการตดตาม ไมเสพ เสพ ตดตามไมได ถกจบ เสยชวต สงตอระบทสง………………….....………………… อนๆ(ระบ)……………………………….

บสต.5(ปกปด)

หมายเหต: ขอมลนใชส�าหรบการบ�าบดฟนฟและพฒนาเทานน หามน�าไปใชในทางอนโดยเดดขาด

51

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ภำคผนวก 9ระดบของอำกำรถอนพษสำรอนพนธฝน

(CLINICAL OPIATE WITHDRAWAL SCALE [COWS])

อาการแสดงทางคลนก วนเวลา

วนเวลา

วนเวลา

วนเวลา

อตราชพจรในขณะพก (วดเปนครงตอนาท)วดหลงจากทผปวยนงหรอนอนเปนเวลา1นาท0 ชพจร 80 หรอต�ากวา 1 ชพจร 81 – 1002 ชพจร 101 - 120 4 ชพจรสงกวา 120

การมเหงอออก:ในครงชวโมงทผานมาโดยไมรวมเหงอทเกดจากอณหภมของหองและกจกรรมของผใชยา0ไมมอาการหนาวสนหรอหนาแดง1รายงานโดยผปวย1ครงวามอาการหนาวสนและหนาแดง2หนาแดงและมเหงอออกชนทหนาทสงเกตได3มเหงอออกเปนเมดบรเวณควและใบหนา4เหงอไหลเตมหนา

กระวนกระวาย:สงเกตระหวางทประเมน0สามารถนงนงได1มรายงานการนงนงทยากแตยงสามารถท�าได3การเปลยนทาหรอการเคลอนไหวของแขนหรอขามากกวาปกต5ไมสามารถทจะนงนงไดเกนวนาท

ขนาดรมานตา 0รมานตาขนาดเลกหรอปกตในแสงไฟหองปกต1รมานตาขนาดใหญกวาปกตในแสงไฟหองปกต2รมานตาขยายปานกลาง5รมานตาขยายมากจนกระทงมองเหนขอบของมานตา

อาการปวดกระดกและขอ:ถาผปวยมอาการปวดกอนหนานใหคะแนนเฉพาะอาการปวดเพมเตมทเนองมาจากการขาดยาเทานน0ไมมอาการ1ไมสขสบายเลกนอย2รายงานอาการปวดของขอและกลามเนออยางมาก4ผปวยปวดขอและกลามเนอและไมสามารถทจะนงเฉยไดเนองจากความเจบปวด

52

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

อาการแสดงทางคลนก วนเวลา

วนเวลา

วนเวลา

วนเวลา

น�ามกหรอน�าตาไหล: ไมนบรวมอาการทมาจากการเปนหวดหรอการแพ0ไมมอาการ 1คดจมกและมกมน�าตาชนทตา2น�ามกหรอน�าตาไหล 4น�ามกไหลตลอดเวลาหรอ น�าตาไหลเปนทาง

อาการผดปกตของระบบทางเดนอาหาร: ในชวงระยะเวลาครงชวโมงทผานมา0ไมมอาการทางระบบทางเดนอาหาร 1ปวดทอง2คลนไสหรออจจาระเปนน�า 3อาเจยนหรอทองเดน5มอาการทองเดนหรออาเจยนหลายครง

อาการสน: สงเกตเมอใหผปวยยนแขนออกมา0ไมมอาการสน 1อาการสนรสกไดแตสงเกตไมเหน2สงเกตอาการสนไดเพยงเลกนอย 4มการสนเหนไดชดหรอการชก

กระตกของกลามเนอ

การหาว: สงเกตในระหวางการประเมน0ไมมการหาว 1หาว1-2ครงระหวางประเมน2หาว3ครงหรอมากกวาระหวางประเมน 4หาวหลายครงตอนาท

อาการวตกกงวลและหงดหงด0ไมม1ผปวยรายงานวามอาการหงดหงด2ผปวยมอาการหงดหงดหรอวตกกงวลเหนไดชดเจน4ผปวยหงดหงดหรอวตกกงวลมากจนกระทงเกดความล�าบากในการใหความรวมมอในการประเมน

อาการขนลก0ผวหนงเยน3ขนลกจนสามารถรสกไดหรอมอาการขนลกตามแขน5มอาการขนลกเดนชด

คะแนนรวม5-12 = มอาการถอนพษระดบเลกนอย13–24 = มอาการถอนพษระดบปานกลาง25-36 = มอาการถอนพษระดบคอนขางรนแรงมากกวา36 = มอาการถอนพษระดบรนแรง

ขนาดของเมทาโดนทไดรบ

ชอยอของผประเมน

53

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ภำคผนวก 10เภสชวทยำของเฮโรอน

ควำมหมำยของเฮโรอน

ตนฝนเปนพชลมลกซงพบในบรเวณเขาสงทางภาคเหนอของประเทศไทยลกษณะล�าตนตงตรง

เปนดอกเดยวขนาดใหญกลบดอกสสวยไดแกสขาวอมฟาหรอสมวงกบสขาวเมอกลบดอกรวงจะเหลอง

มสขาวอมฟา ผลทแกไดทจะเปลยนเปนสเขยวออน ภายในผนงของผลทแกจะเปนบรเวณทมทอน�ายาง

เมอกรดผลไดน�ายางสขาวทงไวตอมาจะขนและแขงตวขนแลวเปลยนเปนสน�าตาลยางฝนทไดจะถกน�ามา

แปรสภาพเปนยาเสพตดใหโทษไดแก ฝนและมอรฟนหรอสารสงเคราะหจากฝน เชนเมทาโดนโดยท

สารในกลมนมฤทธในการระงบความเจบปวด และลดการท�างานของระบบประสาท จงมการน�ามาใช

ในทางการแพทยเพอลดอาการปวดรกษาอาการทองเสยและใชลดอาการไอ

เฮโรอนเกดจากการสงเคราะหจากการน�ามอรฟนมาท�าปฏกรยากบสารอะซตกแอนไฮไดรด

ทมฤทธรายแรงซงเปนตวทกอใหเกดปญหายาเสพตดของโลกในปจจบนในป1952องคการอนามยโลก

ไดประกาศใหเฮโรอนเปนยาเสพตดทรายแรงทสดมฤทธแรงกวามอรฟน5–8เทาและแรงกวาฝน30–80เทา

ซงในประเทศไทยมการออกเปนพระราชบญญตระบใหเฮโรอนและมอรฟนเปนยาเสพตดใหโทษ ในป

พ.ศ.2502เฮโรอนทมจ�าหนายในประเทศไทยทวไปมรปแบบในการบรรจดงน

1ตว:เฮโรอนบรรจในหลอดกาแฟหรอกระดาษปดหวทายซงมเนอเฮโรอนประมาณ50มลลกรม

1ฝา:เฮโรอนบรรจในฝาพลาสตกเบอร5ซงมเนอเฮโรอนประมาณ300มลลกรม

1บก:เฮโรอนบรรจในหลอดพลาสตกเบอร5ซงมเนอเฮโรอนประมาณ1,200มลลกรม

การเสพและกลไกการออกฤทธเฮโรอน

เฮโรอนสามารถเขาสรางกายไดหลายวธ

1. ถกดดซมจากระบบทางเดนอาหารเขาสกระแสเลอดไดงายโดยออกฤทธภายใน60–120นาท

2. โดยการฉดเขาใตผวหนงกลามเนอหรอเขาเสนเลอดด�าออกฤทธภายใน8วนาท

เมอเขาสรางกายและถกยอยโดยตบผานเขาสสมองจะท�าใหผเสพเกดอาการสขสบายเคลบเคลม

จากนนจะถกขบออกจากรางกายโดยไตโดยท90%จะถกก�าจดออกทางปสสาวะภายใน24ชวโมงแรก

ซงภายหลงการเสพทงแบบสบและฉด1–2นาทสามารถพบอนพนธของฝนไดในปสสาวะถง48ชวโมง

54

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ฤทธทำงเภสชวทยำของเฮโรอนตอระบบตำงๆ ในรำงกำย

1. ระบบประสาทสวนกลาง ฤทธทางเภสชวทยาของเฮโรอนทตอประสาทสวนกลางคอท�าใหไรความเจบปวดกดประสาท

ท�าใหอารมณเปลยนแปลง

v ออกฤทธท�าใหไรความเจบปวดเฮโรอนจะลดความวองไวตอการรบกระแสความรสก

เจบปวดของระบบประสาทสวนกลางท�าใหรางกายไมรสกถงความเจบปวดทเกดขน

v ออกฤทธกดการหายใจโดยออกฤทธกดการท�างานของศนยควบคมการหายใจในสมอง

โดยท�าใหศนยควบคมการหายใจในสมองสญเสยประสทธภาพในการตอบสนองตอการ

เพมของคารบอนไดออกไซดจะท�าใหรางกายขาดออกซเจนและผเสพอาจเสยชวตได

v เฮโรอนออกฤทธระงบอาการไอโดยกดการท�างานของศนยควบคมการไอทอยในสมอง

สวนเมดดลาแตตองใชปรมาณไมสงมากนก

v เฮโรอนท�าใหเกดการหดตวของมานตาโดยประสาทตาจะไมตอบสนองตอแสงถาใช

เฮโรอนเกนขนาดมานตาจะหดตวเลกลงมากจนมขนาดเทารเขมหมด

2. ระบบทำงเดนอำหำรและกลำมเนอเรยบอนๆ

เฮโรอนมผลตอระบบทางเดนอาหารโดยลดการหลงกรดในกระเพาะอาหาร ลดการหลงน�าด

และเอนไซดจากตบออนการเคลอนไหวของกระเพาะและล�าไสลดลงหรดของทอน�าดหรดกระเพาะปสสาวะ

หรดทวารหนกหดตวการยอยอาหารในล�าไสเลกชาลงรวมถงการบบตวของล�าไสลดลงดวยจงท�าใหผเสพ

เฮโรอนเกดอาการทองผกอยางรนแรง

3. ระบบหวใจหลอดเลอด

เฮโรอนมฤทธท�าใหหลอดเลอดสวนปลายขยายตว รวมถงท�าใหเกดการหลงของฮสตามนเพม

มากขนในกระแสเลอด เปนผลใหผเสพเฮโรอนมอาการคนอยางรนแรง หนาแดง ตาแดง เหงอออกมาก

รวมถงเกดภาวะความดนโลหตต�ารวมดวย

55

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ภำคผนวก 11เภสชวทยำของเมทำโดน

เมทาโดนเปนสารสงเคราะหมฤทธทางเภสชวทยาคลายคลงกบสารโอปออยดเชนเฮโรอนและ

มอรฟนโดยการออกฤทธตอตวรบโอปออยดในสมองและจดเปนสารโอปออยดทออกฤทธรนแรง(potent

opioid agonist) เมทาโดนสามารถระงบอาการถอนพษยาทเกดจากการหยดเสพสารโอปออยดไดด

สามารถใหยาโดยการรบประทานไดเนองจากถกดดซมไดดจากทางเดนอาหารมคาครงชวตคอนขางยาว

จงสามารถใหยาวนละครงไดผใชเฮโรอนสามารถทนตออาการขางเคยงทเกดจากเมทาโดนไดดจากคณสมบต

หลายอยางดงกลาวเมทาโดนจงถกน�ามาใชประโยชนในการถอนพษยาผใชเฮโรอน

แมวาสตรโครงสรางทางเคมของเมทาโดนจะมความแตกตางไปจากสารโอปออยด(เชนมอรฟน

และเฮโรอน)กตาม(รปท1)แตถาบดโครงสรางของโมเลกลใหเรยงอยในต�าแหนงทเหมาะสมแลวจะท�าให

มความคลายคลงกบสารโอปออยดและสามารถจะเขาไปจบกบตวรบโอปออยดไดกระชบพอด

รปท 1สตรโครงสรางทางเคมของเมทาโดน

เภสชพลศำสตร (pharmacokinetics)

เมทาโดนถกดดซมไดดจากทางเดนอาหารการใหยาโดยการรบประทานพบวารอยละ80-95

ของเมทาโดนจะถกรางกายน�าไปใชได เปรยบเทยบกบมอรฟนซงจะถกดดซมเพยงรอยละ 30 เทานน

หลงรบประทานจะเรมออกฤทธภายในเวลา30นาทและระดบยาในเลอดขนสงสดประมาณ3-4ชวโมง

หลงใหยาเมอใหยาขนาดเดยวครงแรกจะมคาครงชวตท12-18ชวโมง(เฉลย15ชวโมง)เมทาโดนละลาย

ไดดในไขมนสามารถจบกบพลาสมาโปรตนและสะสมในเนอเยอตางๆเชนปอดตบไตและมามไดดโดยท

ระดบของยาในเลอดจะอยในภาวะสมดลยกบการสะสมในเนอเยอซงเมอใหเมทาโดนครงตอๆมาจะสงผล

ใหคาครงชวตของเมทาโดนยาวออกไปเปน13-47ชวโมง(เฉลย24ชวโมง)เนองจากเมทาโดนทสะสม

ไวจะคอยๆ ถกปลดปลอยออกมาอยางชาๆ ท�าใหออกฤทธไดนานขนแมวาระดบของยาในเลอดจะอยใน

ระดบต�ากตาม

CH3CH

2 C C CH

2 CH N

O

CH3

CH3

CH3

56

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

รปท 2ระดบเมทาโดนในเลอดเมอใหยาวนละ1ครงจนถงภาวะคงทโดยใชเวลาประมาณ5วน

ระดบเมทาโดนในรางกายถงภาวะคงทใชระยะเวลาประมาณ3-10วน (รปท2)ซงจะท�าให

ระดบความเขมขนของยาในเลอดมความผนแปรนอยจงสามารถระงบอาการถอนพษยาไดด

เมทาโดนสวนใหญจะถกเปลยนแปลง(metabolized)ทตบโดยขบวนการN-demethylation

ไดสารทไมมฤทธ(inactivemetabolites)ซงจะถกขบออกจากรางกายทางปสสาวะถาปสสาวะเปนกรด

ยาจะถกขบออกทางปสสาวะไดเรวขนในขณะทถาปสสาวะเปนดางยาจะถกขบออกชาลงนอกจากนเมทาโดน

บางสวนยงถกหลงออกไดทางเหงอและทางน�าลายอกทงยงสามารถผานรกและขบออกทางน�านมได

ผลการออกฤทธตอรางกาย

1. ผลตอสมองสวนกลาง

1. เมทาโดนออกฤทธระงบความเจบปวดทมความรนแรงมากไดด ถาฉดเขาใตผวหนงใน

ขนาด7.5-10มลลกรมจะออกฤทธระงบปวดไดเทากบมอรฟนขนาด10มลลกรมและออกฤทธไดนาน

เทากน

2. การรบประทานเมทาโดนเพยงครงเดยวจะออกฤทธท�าใหหลบไดนอยกวามอรฟนและ

ถาใหซ�าๆกนจะออกฤทธท�าใหหลบไดมากขนซงเชอวามการสะสมของยาในรางกาย

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

เวลา (วน)

ระดบเมทาโดน

57

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

3. เมทาโดนจะออกฤทธกดศนยประสาททควบคมการหายใจในสมอง ท�าใหการหายใจลด

นอยลงในขณะทใหเพอระงบความเจบปวดเทาๆกบมอรฟนจะท�าใหกดการหายใจไดเหมอนและเทามอรฟน

ถาใหในขนาดมากขนอาจมอาการหนาเขยวตวเขยวหรอถาใหเกนขนาดกจะท�าใหหยดหายใจและตายได

4. เมทาโดนจะออกฤทธกดศนยประสาทควบคมการไอในสมองจงสามารถออกฤทธในทาง

ระงบอาการไอไดด

5. เมทาโดนอาจท�าใหเกดอารมณเคลบเคลม เปนสขอยางผดปกต ซงมอาการนอยกวา

เฮโรอนหรอมอรฟนโดยออกฤทธทสมอง

6. เมทาโดนท�าใหมานตาหรเลกลงแตจะมอาการนอยกวามอรฟนในผตดยาเสพตดมานตา

อาจจะไมหรหรอหรนอยเพราะมความดอทนตอปฏกรยานได

7. เมทาโดนท�าใหเกดอาการคลนไสอาเจยนไดในบคคลบางคนทงนเนองจากกระตนสมอง

ในบรเวณใกลศนยประสาททมหนาทท�าใหเกดอาการคลนไสอาเจยน

2. ผลตอสมองสวนปลาย ท�าใหเกดอาการปากแหง ตาแหง จมกแหง

1. เมทาโดนท�าใหเสนเลอดขยายตวและท�าใหแรงดนโลหตลดลง

2. เมทาโดนกเหมอนกบมอรฟนคอท�าใหกลามเนอเรยบของล�าไสคลายตวเมทาโดนท�าให

เกดอาการทองผก

3. เมทาโดนท�าใหทอปสสาวะคลายตวหลงจากใหเมทาโดนในขนาดทใชในการบ�าบดรกษาแลว

จะท�าใหมปสสาวะนอยลงเนองจากมนไปกระตนใหปลอยสารA.D.H.(antidiuretichormone)ท�าให

ปสสาวะล�าบาก

3. ผลในกำรกระตนกำรหลงฮสตำมน

ท�าใหผวหนาแดงคนเหงอออกมาก

4. ผลของเมทำโดนกบเพศสมพนธ

ฤทธของเมทาโดนจะท�าใหความตองการทางเพศของผใชยาเพศชายลดนอยลง ความเขมขน

ของฮอรโมนTestosteroneในซรมจะลดลงประมาณ43%

58

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ภำคผนวก 12อำกำรขำดยำในทำรก

อาการขาดยาหรอถอนพษยาในทารกจะพบในรอยละ60ของทารกทคลอดจากมารดาพงพา

โอปออยดซงโดยทวไปอาการถอนพษยาทเกดจากเฮโรอนมกจะเกดภายใน48ชวโมงหลงคลอดแตส�าหรบ

อาการถอนพษยาทเกดจากเมทาโดนสามารถเกดไดภายใน2สปดาหหลงคลอดและโดยทวไปจะมอาการ

ภายใน96ชวโมงแรกหลงคลอดดงนนทารกควรไดรบการดแลจากเจาหนาททมความช�านาญเพอเฝาระวง

อาการทเกดจากการถอนพษยาควรใชการใหคะแนนตามอาการแสดงและใหการรกษาตามผลการรวมคะแนน

ซงบงบอกความรนแรงการตดตามควรใชแบบบนทกอาการขาดโอปออยดของทารกแรกเกด

อาการทพบบอย เชน กระสบกระสายไมยอมนอน จาม ดดมอ รองเสยงแหลม ถายเหลว

ตอบสนองไวตอสงเราดดนมไมดน�าหนกขนชาหลบแสงสวางสนหายใจเรว

อาการทพบไดนอยเชนหาวอาเจยนน�ามกไหลไวตอเสยงชก

หลกการรกษาอาการถอนพษยาในทารก

จะตองลดการกระตนจากสงแวดลอมใหนอยทสดและท�าใหทารกสบายทสดดวยวธดงตอไปน

- ควรใหความอบอนโดยการอมทารกหรอหอตว

- ดดเสมหะหรอน�ามกจากปากและจมกดวยความระมดระวง

- ใหนมทละนอยและบอยๆ

- ใชหวนมปลอมหรอวสดทปลอดภยใหทารกดดเพอลดความอยากดดทเกดขน

ขอบงชในกำรรกษำดวยโอปออยด1. ชก

2. น�าหนกลดลงมาก(จากสาเหตไมดดนมทองเดนอาเจยนขาดน�า)

3. ไมนอน

4. ไข

59

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

การใหการรกษาขนกบความรนแรงของอาการ

- ใชแบบประเมนอาการถอนพษจากโอปออยดของทารกแรกเกด ถาคะแนนมากกวา 9

ไมนอยกวา2ครงตดตอกนควรไดรบการรกษา

- ตดตามผลการรกษาอยางใกลชดเนองจากโอปออยดอาจกดการหายใจของทารกไดจงตอง

ใชดวยความระมดระวงและควรปรกษาแพทยผเชยวชาญ

ทางเลอกของยาทใชรกษาไดแก

1. Morphineoralpreparation2mg./ml.morphinedilution

2. Tinctureofopium0.4mg./ml.dilution

3. Paregoric(camphoratedtinctureofopium)

4. Methadone

การใชโอปออยดรกษาในทารกตองท�าดวยความระมดระวงและควรปรกษาผเชยวชาญทาง

สตศาสตรและกมารเวชศาสตรทมความช�านาญในการรกษาทารกทคลอดจากมารดาทใชยาเสพตด

60

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

แบบบนทกอำกำรขำดยำจำกโอปออยดของทำรกแรกเกดชอหอผปวย.......................................................................................หมายเลขเวชระเบยน........................................................................ชอ-นามสกลมารดา...........................................................................ชอ-นามสกลทารก....................................................เพศ...................

ระบบ อาการ/อาการแสดง คะแนน วนทและเวลา

ประส

าทสว

นกลา

ง

รองเสยงสง 2

รองเสยงสงตอเนอง 3

<1ชวโมงหลงจากปอนนม<2ชวโมงหลงจากปอนนม<3ชวโมงหลงจากปอนนม

321

สนเลกนอย(รบกวน)สนปานกลาง-มาก(รบกวน)สนเลกนอย(ไมรบกวน)สนปานกลาง-มาก(ไมรบกวน)

1233

โทนกลามเนอสง 2

เกาจนผวหนงถลอก(ระบบรเวณ) 1

กลามเนอกระตก 3

ชกทงตว 5

เมตา

บอลค

/การ

หายใ

จ

ไข(37.3°C–38.3°C)ไข(38.4°Cหรอมากกวา)

12

หาวบอย(>3-4ครง) 1

คดจมก 1

จาม(>3-4ครง) 1

หายใจจมกบาน 2

หายใจเรว>60/นาทหายใจเรว>60/นาทหอบโยน

12

ระบบ

ทางเ

ดนอา

หาร ดดแรงเกน 1

ไมคอยกน 2

ส�าลกอาเจยนพง

23

อจจาระเหลวอจจาระเปนน�า

23

คะแนนรวม

ชอผใหคะแนน

61

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ภำคผนวก 13ตำรำงแสดงปฏกรยำระหวำงเมทำโดนกบยำอน

ยาตานไวรสทใหรวมกบเมทาโดน

ผลของยาตานไวรสตอเมทาโดน

ผลของเมทาโดนตอยาตานไวรส

ความส�าคญทางคลนก/ขอเสนอแนะ

NRTI

Zidovudine(AZT)

ไมมผลตอระดบเมทาโดน อาจเพมระดบAZTในเลอดไดถง40%จงมกพบอาการขางเคยงของAZTมากขน

ไมตองปรบขนาดยาใหสงเกตอาการไมพงประสงคของAZT(เชนซดปวดศรษะปวดกลามเนอคลนไสอาเจยน)

Didanosine(ddl)

ไมมรายงาน อาจลดระดบddlในเลอดแตไมมผลเมอใชentericcoatedddI

ไมตองปรบขนาดยาตดตามCD4และviralload

Zalcitabine(ddC) ไมทราบ ไมทราบ ไมทราบ

Stavudine(d4T) ไมมผลตอระดบเมทาโดน อาจลดระดบd4Tในเลอด ไมตองปรบขนาดยาตดตามCD4และviralload

Lamivudine(3TC) ไมมรายงาน ไมมรายงาน ไมทราบ

Abacavir(ABC) อาจลดระดบเมทาโดนเลกนอยความเสยงตอการเกดอาการถอนพษยาต�า

อาจลดระดบยาABCลดPeakconcentrationของABCในเลอด

อาจตองมการปรบขนาดยาเมทาโดนแตไมตองปรบขนาดยาABC

Tenofovir(TDF) ไมมรายงาน ไมมรายงาน ไมทราบ

NNRTI

Nevirapine(NVP) อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ไมทราบ อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

Delavirdine อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ไมทราบ อาจจ�าเปนตองลดขนาดเมทาโดน

Efavirenz(EFV) อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ไมทราบ อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

PI

Amprenavir อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด อาจลดระดบAmprenavir อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

Indinavir(IDV) อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ไมทราบ อาจจ�าเปนตองลดขนาดเมทาโดน

Ritonavir(RTV) อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ไมมรายงาน อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

Nelfinavir(NFV) อาจลดระดบเมทาโดนในเลอดเลกนอยแตไมพบอาการขาดยา

อาจลดระดบยาNFVเลกนอย ขนาดเมทาโดนยงคงใหเหมอนเดม

Saquinavir(SQV) ไมมรายงาน ไมมรายงาน การศกษาทผานมามจ�ากดควรตดตามอาการทตองการเพมขนาดเมทาโดน

Lopinavir/Ritonavir(LPV/r)

อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ไมมรายงาน อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดน

62

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ยาอน ผลของยา ความส�าคญทางคลนก/ขอเสนอแนะ

Azole antifungal agentseg.Ketoconazole,Fluconazole

อาจเพมระดบยาเมทาโดน อาจจ�าเปนตองลดขนาดเมทาโดน

Barbiturates eg.Pentobarbital, Phenobarbital,Secobarbital

อาจลดระดบยาเมทาโดนโดยเฉพาะPhenobarbitalเสรมฤทธการกดระบบประสาทสวนกลาง

มกจ�าเปนตองเพมขนาดยาเมทาโดน

Benzodiazepineseg.Alprazolam,Clorazepate, Flurazepam,Midazolam, Triazolam

อาจมผลตอเมตาโบลซมของเมทาโดนเสรมฤทธการกดระบบประสาทสวนกลางเชนงวงนอนมากขน

ควรตดตามระดบเมทาโดนและอาการกดระบบประสาทอยางใกลชดอาจตองมการปรบขนาดยา

CarbamazepineและPhenytoin(ยาanticonvulsant)

อาจลดระดบยาเมทาโดนเกดอาการถอนพษยาได

อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดนหรอพจารณาใชSodiumValproateแทน

Chloralhydrate เสรมฤทธการกดระบบประสาทสวนกลางเชนงวงนอนมากขน

ควรตดตามอาการกดระบบประสาท

Cimetidine อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ควรตดตามระดบเมทาโดนอาจตองมการปรบขนาดยา

Ciprofloxacin อาจมผลตอการยบยงเมตาโบลซมของเมทาโดนเพมผลการท�าใหงวงนอนและการกดการหายใจของเมทาโดน

ถามอาการมากจ�าเปนตองใหNaloxoneตานฤทธและลดขนาดยาเมทาโดน

Dexamethasone อาจลดระดบเมทาโดนในเลอด ควรตดตามระดบเมทาโดน

Dextromethophan อาจท�าใหระดบ/ผลของยาของDextromethophanเพมขน

Disulfiram(antabuse)ยาชวยเลกสรา

ท�าใหเกดDisulfiram-alcoholreactionทเปนอนตรายได เนองจากยาเตรยมเมทาโดนบางต�ารบมแอลกอฮอลเปนสวนผสมอย

ควรตดตามอาการอยางใกลชด

Macrolide antibiotics eg.Clarithromycin,Erythromycin

อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ควรตดตามระดบเมทาโดนอาจตองมการลดขนาดยา

Nifedipine เพมระดบNifedipineในเลอดแตไมมผลตอระดบเมทาโดน

Omeprazole อาจเพมระดบเมทาโดนในเลอด ควรตดตามระดบเมทาโดน

Opioid agonists eg.Codeine,Fentanyl, Morphine,Meperidine, Oxycodone

เพมผลการท�าใหงวงนอนและการกดการหายใจLong–actingmetabolitesของmeperidineและpropoxypheneอาจมระดบสงจนเกดพษของยาได

ควรตดตามอาการไมพงประสงคอยางใกลชด

Opioid antagonists eg.Naloxone,Naltrexone

ตานฤทธท�าใหเกดอาการถอนพษยาทรนแรง

63

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ยาอน ผลของยา ความส�าคญทางคลนก/ขอเสนอแนะ

Opioid partial agonist-antagonists eg.Buprenorphine,Butorphanol, Dezocine,Nalbuphine, Pentazocine

ตานฤทธท�าใหเกดอาการถอนพษยา

Rifampicin อาจลดระดบยาเมทาโดน อาจจ�าเปนตองเพมขนาดเมทาโดนถามอาการถอนพษยา

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI)eg.Fluoxetine,Fluvoxamine, Nefazodone,Sertraline, Paroxetine

อาจเพมระดบยาเมทาโดน ไมตองปรบขนาดยาแตควรตดตามระดบเมทาโดนอยางใกลชด

64

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ภำคผนวก 14แนวทำงกำรขออนญำตสถำนบ�ำบด กำรจดซอเมทำโดน

และการท�ารายงาน

สถานพยาบาลทไดรบการประกาศในราชกจจานเบกษาใหจดตงเปนสถานบ�าบดรกษาผตดยา

เสพตดใหโทษ สามารถตดตอขอซอเมทาโดนไดทกองควบคมวตถเสพตด ส�านกงานคณะกรรมการ

อาหารและยา (อย.) กระทรวงสาธารณสข ถนนตวานนท อ�าเภอเมอง จงหวดนนทบร 11000

จากการด�าเนนการทผานมาพบวา การเขยนค�าขอซอของสถานพยาบาลบางแหงไมชดเจน

หรอไมถกตอง ท�าใหการบรการขายลาชา ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดจดท�าแนวทางการ

เขยนค�าขอซอวตถเสพตด เพอใหสถานพยาบาลไดใชเปนแนวทางเพอใหการเขยนค�าขอซอเปนแนวทาง

เดยวกน ส�านกงานฯ สามารถใหบรการไดรวดเรวและถกตองตอไป หากมขอสงสยกรณาสอบถามไปยง

โทรศพทหมายเลข02-5907335-6

1. กำรเขยนค�ำขอซอเมทำโดน

ค�าขอซอตามแบบค�าขอซอยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 (แบบ ย.ส.4) ใหกรอกขอมลให

ครบถวนทกชองดงน

1.1 ระบชอยาพรอมความแรงใหชดเจน

1.2 ปรมาณยาเสพตดใหโทษทขอซอ,ปรมาณทไดรบแตตนปถงวนท, ปรมาณทไดจ�าหนาย

แตตนปถงวนน,และปรมาณทคงเหลอขอใหระบจ�านวนตามรปแบบยาโดยจะค�านวณเปนกรมหรอซ.ม.3

หรอไมกไดดงตวอยาง

ชอของ

สงปรง

ปรมาณ

ของ

สงปรง

ชอ

ยาเสพตด

ใหโทษ

ปรมาณ

ยาเสพตด

ใหโทษ

คดเปน

รอยละ

ปรมาณยาเสพตดใหโทษ

ทขอซอ

(กรมหรอ

ซ.ม.3)

ทไดรบ

แตตนป

ถงวนท

(กรมหรอ

ซ.ม.3)

ทได

จ�าหนาย

แตตนป

ถงวนน

(กรมหรอ

ซ.ม.3)

ทคงเหลอ

(กรมหรอ

ซ.ม.3)

Methadone

Solution

1,000

ml./bottle

- Methadone - 1,000ml. 2,000ml. 1,500ml. 500ml.

65

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

2. โปรดตรวจสอบเอกสำรกอนยนใหครบถวนถกตอง ดงน

2.1 ใชค�าขอซอใหถกตองตามแบบทก�าหนด คอ ค�าขอซอยาเสพตดใหโทษในประเภท 2

(แบบย.ส.4)

2.2 ลงลายมอชอในค�าขอซอทกครงดวย

2.3 ใหขดฆาขอความทไมตองการ เขยนใหม และลงลายมอชอก�ากบ กรณเขยนหรอพมพ

ค�าขอซอผดมใหใชน�ายาลบค�าผด

2.4 แนบส�าเนาใบอนญาตจ�าหนายยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 (ตออายทกสนป กรณท

ตออายแลวยงไมไดรบใบอนญาตคนขอใหใชใบอนญาตฉบบเดมพรอมใบเสรจรบเงนทแสดงวาตออายแลว

หรอใบลงรบการตออายของกรณทไมมใบเสรจรบเงน)

2.5 แนบไปรษณยบตรทตดอากรแสตมปแลวทระบชอและทอยผซอยา(เพอผซอจะไดทราบ

ขอมลอยางรวดเรวไมวากรณมปญหาเอกสารไมครบถวนหรอยาไดรบอนมตแลวจ�านวนเทาใดราคาเทาใด)

66

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

แบบ ยส.4

ค�าขอซอยาเสพตดใหโทษในประเภท 2

เขยนท……….………………………..…..…….

วนท………………เดอน……….………………..พ.ศ……..…………..

ขาพเจา……………………………………...……........................…………………………………………….

ซงมผด�าเนนกจการชอ………………….………..………….…….ไดรบอนญาตใหจ�าหนายหรอมไวในครอบครอง

ซงยาเสพตดใหโทษในประเภท2ตามใบอนญาตท……………...............

หมวด………………………………………..ณสถานทชอ…………...………………………………...........................……...

อยเลขท………………………………..…………………….ตรอก/ซอย……...........................…………………………..……

ถนน……………………………………………..…………....หมท……..................................……………………………….……

ต�าบล/แขวง…………………………………….……….…อ�าเภอ/เขต………...............................…………………………..

จงหวด…………………………………….…………….……โทรศพท….…….........................................……………………

ขอยนค�ารองตอเลขาธการเพอซอยาเสพตดใหโทษในประเภทท2ตามรายการดงตอไปน

ขดขอความทไมตองการและชองทไมไดใช

ขอรบรองวายาทขออนญาตนไมเกนปรมาณซงขาพเจาไดรบอนญาตใหมได

(ลายมอชอ)………….....................……………………(ผขอซอ)

ชอของ

สงปรง

ปรมาณ

ของ

สงปรง

ชอ

ยาเสพตด

ใหโทษ

ปรมาณของ

ยาเสพตดใหโทษ

คดเปนรอยละ

ปรมาณยาเสพตดใหโทษ

ทขอซอทไดรบแต

ตนปถงวนท

ทไดจ�าหนายแต

ตนปถงวนนทคงเหลอ

เลขท……..…............รบ………….…...........

67

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ใบรบรองส�าหรบตวแทนในกรณทผไดรบอนญาตไมไดมารบยาดวยตนเอง (แนบหนงสอมอบอ�านาจ)

ขาพเจาขอรบรองวา………………………………………….............................…….ผน�าค�าขอมายนน

เปนตวแทนขาพเจาในการรบยาขางบนน และขาพเจาขอรบผดชอบในการรบยาและน�าสงใหขาพเจา

โดยเรยบรอย

(ลายมอชอ)………................………………………(ผขอซอ)

หมายเหตใหขดฆาขอความทไมตองการออก

ส�าหรบเจาหนาท

ผพจารณา

ชอยาเสพตดใหโทษ

ปรมาณทควรอนมต อนมตจ�านวน หมายเหต

1.

ลงชอผพจารณาเสนอขออนมต…………....................………....

วนท……………………………..

ชอผอนมต………………………………............................………….

วนท………………………………

68

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

การท�ารายงานเมทาโดน

เมทาโดนจดเปนยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 ตามพระราชบญญตยาเสพตดใหโทษ

พ.ศ.2522มาตรา62ระบวาใหผรบอนญาตจดใหมการท�าบญชรบจายยาเสพตดใหโทษและเสนอรายงาน

ตอเลขาธการเปนรายเดอนและรายป บญชดงกลาวใหเกบรกษาไวและพรอมทจะแสดงตอพนกงาน

เจาหนาทไดทกเวลาในขณะเปดท�าการทงนภายในหาปนบแตวนทลงรายการครงสดทายในบญช

มาตรา96 ระบวา ผรบอนญาตผใดไมปฏบตตามมาตรา62วรรคหนง ตองระวางโทษปรบ

ไมเกนหนงหมนบาท

การจดท�ารายงานม2แบบคอ

1.1 รายงานประจ�าเดอนตามแบบย.ส.6ขอใหจดท�าเปน2ฉบบ

ฉบบท1แบบย.ส.6(สรป)

ฉบบท2แบบย.ส.6

1.2 รายงานประจ�าปตามแบบย.ส.7

การจดท�าย.ส.6ขอไดโปรดด�าเนนการดงน

(1) ขอใหเพมรายงานอก1แผนเปนการสรปยอดการรบ-จายคอย.ส.6(สรป)

(2) ตองจดท�ารายงานทกเดอน เรมวนท 1 จนถงวนสนเดอน ถาเดอนใดไมมการจ�าหนาย

หรอซอแตยงมในครอบครองตองสงรายงานจ�านวนคงเหลอของเดอนนน

(3) ตองระบชอผรบอนญาต สถานพยาบาล ทอย (ทอยตามใบอนญาต ไมใชทอยแพทย)

เลขทใบอนญาตใหจ�าหนายฯ หมายเลขโทรศพททตดตอได ในกรณทเปลยนแปลงชอ

สถานพยาบาลกรณาแจงตามใบอนญาตทแกไขแลว

(4) ควรแจงปรมาณการใชเปนมลลลตรโดยไมตองค�านวณเปนกรม

(5) ผอ�านวยการหรอผด�าเนนกจการใบอนญาตจ�าหนายฯลงนามในรายงาน

การจดท�าย.ส.7ขอไดโปรดด�าเนนการดงน

(1) สงทกสนป

(2) ตองระบชอผรบอนญาต สถานพยาบาล ทอย (ทอยตามใบอนญาต ไมใชทอยแพทย)

เลขทใบอนญาตใหจ�าหนายฯหมายเลขโทรศพททตดตอไดในกรณทเปลยนแปลงชอ

สถานพยาบาลกรณาแจงตามใบอนญาตทแกไขแลว

(3) ผอ�านวยการหรอผด�าเนนกจการใบอนญาตจ�าหนายฯลงนามในรายงาน

69

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

แบบ ย.ส.6

รายงานประจ�าเดอน.................................................พ.ศ.……………….…..

ชอผรบอนญาต…………………………..........................................................…

ใบอนญาตจ�าหนายหรอมไวในครอบครอง ซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 ท………………..……………

หมวด……………..…………………………………………………………………………………………....................................

สถานทชอ……………...……...……………………………..อยเลขท….....……….…………………...............................…

ตรอก/ซอย………..…........…………………………………ถนน………..………..........................................................

หมท…...………...…ต�าบล/แขวง………….……....…….อ�าเภอ/เขต……................……........................................

จงหวด…………………………….........……..…..………….โทรศพท……........................…………………….………………

วน

เดอน

ป

ชอยาเสพตด

ใหโทษในประเภท2

ไดมา

จาก

จาย

ไป

(ปรมาณamp,กรม,ขวด,แผน)

หมายเหตยกมา รบ จาย คงเหลอ

สรป

(ลายมอชอ)………………..…………(ผรบอนญาต)

70

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

แบบ ย.ส.7

รายงานประจ�าปพ.ศ.......................................................................................................

ชอผรบอนญาต…………………………...........................................................................................................…

ใบอนญาตจ�าหนายหรอมไวในครอบครอง ซงยาเสพตดใหโทษในประเภท 2 ท………………..……………

หมวด……………..…………………………………………………………………………………………....................................

สถานทชอ……………...……...……………………………..อยเลขท….....……….…………………...............................…

ตรอก/ซอย………..…........…………………………………ถนน………..………..........................................................

หมท…...………...…ต�าบล/แขวง………….……....…….อ�าเภอ/เขต……................……........................................

จงหวด…………………………….........……..…..………….โทรศพท……........................…………………….………………

อนดบชอยาเสพตด

ใหโทษในประเภท2

(ปรมาณamp,กรม,ขวด,แผน)หมายเหต

ยกมา รบ จาย คงเหลอ

สรป

(ลายมอชอ)………………..…………(ผรบอนญาต)

หมายเหต ใหขดฆาขอความทไมตองการออก

71

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ภำคผนวก 15ยำอนๆ ทใชในกำรบ�ำบดรกษำผใชโอปออยด

บพรนอรฟน (buprenorphine)

เภสชวทยำของบพรนอรฟน

บพรนอรฟนเปน Opioid partial agonist ซงเมอเพมขนาดยาถงระดบหนงฤทธของยา

บพรนอรฟนจะไมเพมขนอกคณสมบตทเปนOpioidpartialagonistนท�าใหบพรนอรฟนมความปลอดภย

จากการไดรบยาเกนขนาด

รปแสดงการเปรยบเทยบการออกฤทธของสารโอปออยดชนดfullopioidagonist,partialagonist

และantagonistกบขนาดยา(logdose)

และการทบพรนอรฟนจบกบตวรบโอปออยดไดแนนท�าใหสามารถกดขวางการเขาไปจบกบ

opioidreceptorของfullopioidagonistไดรวมกบการทบพรนอรฟนแยกตวออกจากตวรบโอปออยด

อยางชาๆท�าใหน�ามาใชในการบ�าบดการตดสารเสพตดประเภทฝนได

72

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

เภสชพลศำสตร (pharmacokinetics)

บพรนอรฟนถกดดซมไดไมดจากทางเดนอาหารแตถกดดซมไดดโดยการอมใตลนบพรนอรฟน

สามารถถกน�ามาใชในทางทผดได(โดยการน�ามาฉด)เนองจากมฤทธopioidagonistแตการน�าบพรนอรฟน

ผสมกบ Naloxone (BUP/NX) สามารถลดการน�ายาผสมนไปใชโดยวธฉดได เพราะ Naloxone ชนด

อมใตลนจะถกดดซมไดไมดในขณะทบพรนอรฟนสามารถดดซมโดยการอมใตลนไดดท�าใหหากอมใตลน

จะไดฤทธของบพรนอรฟนเพยงอยางเดยวและทงNaloxoneและบพรนอรฟนถกดดซมจากทางเดนอาหาร

ไดไมดท�าใหออกฤทธไมดทงคแตเมอน�ายาผสมNaloxoneและบพรนอรฟนไปใชในทางทผดโดยน�าไปฉด

ผลดาน antagonist ของ Naloxone จะมมากกวา ซงจะท�าใหเกดอาการขาดยา ซงจะท�าใหผปวย

ไมน�ายาผสมไปใชฉด

กำรกระตนใหเกดอำกำรถอนพษยำจำกบพรนอรฟน (buprenorphine induced precipitated withdrawal)

เนองจากบพรนอรฟนจบกบตวรบโอปออยดไดแนนและดกวา full opioid agonist ท�าให

สามารถกดขวางการเขาไปจบกบopioidreceptorของfullopioidagonistหากยงมfullopiodagonist

อยจะถกบพรนอรฟนซงเปนpartialopioidagonistแยงจบกบตวรบโอปออยดท�าใหระดบของopioid

effectลดลงกระตนใหเกดอาการถอนพษยาไดอาการถอนพษยานมกไมคอยรนแรงและสวนใหญสามารถ

ดขนโดยไมตองใหการรกษาใดๆเพมเตม

การกระตนใหเกดอาการถอนพษยานสามารถปองกนได โดยทงชวงเวลาระหวางการไดรบ

fullopioidagonistกบการไดรบยาบพรนอรฟนครงแรกและเรมตนโดยการใหบพรนอรฟนขนาดต�ากอน

กำรบ�ำบดแบบถอนพษยำและแบบทดแทน โดยบพรนอรฟน

บพรนอรฟนสามารถน�ามาใชในผบ�าบดรกษาแบบระยะยาวและสามารถน�ามาใชในการถอนพษ

สารเสพตดประเภทโอปออยดไดการใชเปนยาทดแทนในผใชยาประเภทโอปออยดจะใชโดยวธอมไวใตลน

และคอยๆเพมขนาดขนจนกระทงไมเกดอาการขาดยาไดตามแนวทางการปรบยาบพรนอรฟน

73

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)

ส�าหรบการบ�าบดแบบถอนพษหลงจากไดรบการรเรมยาขางตนแลวและหลงจากไดยาในระดบ

คงทเปนระยะเวลาประมาณ 5 วน สามารถลดขนาดยาลงวนละประมาณ 2mg. ทกวนจนหยดยาได

จนหมด

ส�าหรบการบ�าบดแบบทดแทนหลงจากไดรบการรเรมยาขางตนและระดบคงทเปนระยะเวลา

ประมาณ5วนแลวสามารถเรมจดยาแบบทดแทนตอเนองสปดาหละ3ครงไดโดยค�านวณใหไดรบขนาดยา

ตอวนเทากบขนาดยาระดบคงทเชนในวนท3ไดยาขนาด16mg.ตอวนใหจดยา3วนตอสปดาหเปน

32-32-48mg.หากขนาดยาทไดรบมากเกนไปสามารถปรบเปนรายวนหรอราย2วนตามความเหมาะสม

ได

วนท 1 วนท 2 วนท 3

ถาคะแนนCOWS=0-7,ยงไมใหBUP/NX,ประเมนCOWS:ซ�าใน1ชวโมงหากCOWSยง<8สามารถนดผปวยมาเรมรบยาในวนถดไป

ถาคะแนนCOWS≥8,ใหBUP/NX4mgและประเมนCOWSซ�าใน1hour

หากCOWS=0หรอผปวยมอาการงวงซมถอวาสนสดการปรบยาในวนแรก

หากCOWS≥1*,ใหBUP/NXเพมอก4mg(รวมเปน8mg)และสนสดการปรบยาในวนแรก

ถาคะแนน COWS < 2* และไมมอาการถอนพษยาตลอดคนทผานมาใหยา BUP/NX ในปรมาณรวมทไดในวนแรก (ซงไมเกน 8mg) สงเกตอาการ30นาทและสนสดการปรบยาวนท2 ถาคะแนนCOWS≥2*หรอมอาการถอนพษยาตอนกลางคน ให เพมปรมาณยาBUP/NXอก4mgจากปรมาณยารวมในวนแรกและประเมน COWS ซ�า 2 ชวโมงหลงอมยาหมด

หากCOWS<2*หรอผปวยมอาการงวงซมถอวาสนสดการปรบยาในวนท2

หากCOWS≥2*,ใหBUP/NXเพม4mgโดยสามารถใหปรมาณยาBUP/NXรวมในวนท2ไดไมเกน16mg

ถาคะแนนCOWS<3*และไมมอาการถอนพษยาตลอดคนทผานมาใหยาBUP/NXในปรมาณรวมทไดในวนท 2 (ซงไมเกน16mg)สงเกตอาการ30นาทและสนสดการปรบยาวนท3

ถาคะแนนCOWS≥3*หรอมอาการถอนพษยาตอนกลางคน ให เพมปรมาณยาBUP/NXอก4mgจากปรมาณยารวมในวนท2และประเมน COWS ซ�า 2 ชวโมงหลงอมยาหมด สามารถใหยาBUP/NXเพมไดอกครงละ4mgหากCOWSยง≥4* การใหยาเพมแตละครงควรหางกนอยางนอย1ชวโมงโดยสามารถใหปรมาณยา BUP/NXรวมในวนท3ไดไมเกน32mg

74

แนวทางการบ�าบดรกษาดวยเมทาโดนระยะยาว และการถอนพษยา

ขอดของบพรนอรฟนเมอเปรยบเทยบกบเมทาโดน คอ ไมท�าใหเกดการไดรบยาเกนขนาด

ถงแมจะใชรวมกบสารทเปนFullopioidagonistและอาการขางเคยงเชนคลนไสอาเจยนทองผกอาจ

จะมนอยกวาทเกดสารทเปนFullopioidagonistรวมทงมอาการของการขาดยาบพรนอรฟนไมรนแรง

ขอควรระวงคอควรหามไมใหฉดยาจ�าพวกยาbenzodiazepineรวมดวยเนองจากมฤทธ

รวมตอระบบประสาททรนแรงโดยเคยมรายงานการตายของคนไขทฉดยาทงสองชนดนพรอมกน

กำรสงตอไปบ�ำบดรกษำดวยยำบพรนอรฟน (transfer to buprenorphine)

บพรนอรฟน มความสามารถในการจบกบµ receptor ไดมากกวาเมทาโดน แตออกฤทธ

ดอยกวาเมทาโดนดงนนเมอผใชยาทใชเมทาโดนอยมาใชบพรนอรฟนเมทาโดนจะถกแทนททµreceptor

โดยทวไปผใชยาทไดรบเมทาโดนในขนาดนอยกวา 30 มลลกรมตอวน เมอเปลยนมาใชยาบพรนอรฟน

จะมอาการไมสขสบายบางและผใชยาทไดรบเมทาโดนในขนาดสงกวานอาจพบวาการแทนทเมทาโดนดวย

บพรนอรฟนท�าใหมอาการถอนพษยาโอปออยดเกดขนไดชวคราว

บพรนอรฟนในขนาดต�า(2มลลกรม)โดยทวไปแลวไมเพยงพอทจะสามารถทดแทนเมทาโดนได

ในขณะทบพรนอรฟนในขนาดสง(8มลลกรมหรอมากกวา)มกจะพบอาการถอนพษยาเกดขน

ไมควรจายบพรนอรฟนภายใน24ชวโมงหลงการไดรบเมทาโดนครงสดทายควรเวนระยะการ

ใหยาบพรนอรฟนครงแรกเอาไวนานทสดเทาทท�าไดจนปรากฏอาการถอนพษยาใหเหน(น�ามกน�าตาไหล

และขนลก)การเวนชวงหางระหวางการใหเมทาโดนครงสดทายกบบพรนอรฟนครงแรกใหมากขนจะลด

โอกาสและความรนแรงของภาวะขาดยาได นบเปนเรองส�าคญทผใชยาจะตองเขาใจถงเหตผลในการชลอ

การใหยา และหามผใชยาใชบพรนอรฟน รวมกบสารกลมโอปออยดอน (โดยเฉพาะอยางยงเฮโรอน) ซง

ยงจะกอใหเกดภาวะขาดยารนแรงขน

75

(Technical Guideline for Methadone Maintenance Treatment and Detoxification)