คมอการพยาบาล การดแลผปวยทแทงและคาเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลาย

นางสาวนภาพร พรมดวงด นางอรญญา เนยมปาน

งานการพยาบาลผปวยพเศษ

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

พ.ศ. 2559

บทท 1

บทน ำ

ควำมเปนมำและควำมส ำคญ การรกษาผานทางหลอดเลอดด า (Intravenous Therapy) คอการใหสารน า สารอาหาร ยา เลอด และสวนประกอบของเลอด เพอเปนการรกษาโรคหรอรกษาภาวะสมดลของการไหลเวยนในรางกายซงการรกษาประเภทนนบวนจะมจ านวนมากขน โดยรอยละ 80 ของผปวยทงหมดทรบการรกษาในโรงพยาบาลทวโลกจะไดรบการคาเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลาย และเปนหตถการลกล า (invasive procedure) ท มความจ าเปนในการรกษาอยางหลกเลยงไมได การเปลยนสายสวน หลอดเลอดด าสวนปลายเพอลดความเสยงเรองการตดเชอโรงพยาบาลศรราชไดก าหนดใหเปลยนต าแหนงแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายทก 96 ชวโมง การคาสายสวนหลอดด าสวนปลายสามารถท าใหเกดการอกเสบของหลอดด า การอดตน การตดเชอในกระแสโลหต มการรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอด เขมหลดหรอมการ เคลอนของเขม มกอนลอยไปตาม กระแสโลหต มความเจบปวด มเลอดคงในเนอเยอบรเวณทแทงเขม ท าใหคาเขมไมครบตามก าหนดผปวยตอง ถกแทงเขมใหม ทงนแตละครงของการแทงเขมใหมสงผลใหผปวยไดรบความเจบปวด หวาดกลวการแทงเขม มความวตกกงวลและไมพงพอใจ และอาจไมยนยอมใหแทงเขมใหม สงผลใหผปวยไดรบการรกษาไมตอเนองหรออาจเกดอนตรายถงแกชวตหากมภาวะเรงดวนและมผลตอโรงพยาบาลในแงของการเพมปรมาณงาน การรกษาตวในโรงพยาบาลนานกวาปกตและเพมคาใชจายโดยไมจ าเปน จากปญหาทกลาวมา พยาบาลสามารถปองกนหรอลดภาวะแทรกซอนจากการแทงและคาเขมได โดยตองมความรความเขาใจ หลกการในการแทงและคาเขม การดแลระหวางคาเขม การถอดเขมออก ซงตองดแลตลอดระยะเวลาทผปวยนอนอยในโรงพยาบาลเพอใหผปวยมความปลอดภยจากภาวะแทรกซอนทเกดขนและมคณภาพชวตทด

2

วตถประสงค เพอใชเปนแนวทางการปฏบตในการดแลผปวยทแทงและคาเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายใหเปนไปตามมาตรฐานและแนวทางเดยวกน ประโยชนทคำดวำจะไดรบ พยาบาลมแนวทางในการดแลผปวยทแทงและคาเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลาย ขอบเขต พยาบาลทปฏบตการพยาบาลดแลผปวยผใหญทไดรบการแทงและคาเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลาย

ค ำจ ำกดควำม หลอดเลอดด าสวนปลาย (Peripheral vein) หมายถง หลอดเลอดด าสวนทอยสวนปลายไดแกบรเวณแขน-ขา ภาวะแทรกซอน (Complications) หมายถงอาการไมพงประสงครวมถงอาการขางเคยงทเกดกบผปวยทไดรบการรกษาผานทางหลอดเลอดด า การรกษาผานทางหลอดเลอดด า (Intravenous therapy) หมายถงการใหสารน า อาหาร ยา เลอด และสวนประกอบของเลอดเพอเปนการรกษาโรคหรอรกษาภาวะสมดลของการไหลเวยนในรางกาย

3

บทท 2

บทบาทหนาทความรบผดชอบ

บทบาทหนาทความรบผดชอบของต าแหนง ปฏบตหนาทพยาบาล หอผปวยพเศษอบตเหต 2 ใหการรกษาพยาบาลผปวยผใหญแผนก ศลยศาตร ประกอบดวย สาขาศลยศาสตรศรษะ คอ และเตานม, ศลยศาสตรตกแตง, ศลยยโรวทยา, ศลยศาสตรหลอดเลอด, วชาศลยศาสตรหวใจและทรวงอก , วชาประสาทศลยศาสตร, ศลยศาสตรทวไป และศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบดทไดรบการรกษาโดยวธการผาตด ใหการพยาบาลผปวยครอบคลมทงกอนและหลงผาตด ไดแก การรบผปวยใหม การเตรยมตรวจ การเตรยมผปวยเพอการผาตด การสงผปวยไปหองผาตด การรบผปวยหลงผาตดและรบยายจากหอผปวยวกฤตหรอหอผปวยอน การจ าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาลหรอสงตอผปวยไปยงหนวยบรการสขภาพอนๆ ทเกยวของ นอกจากนยงปฏบตงานของทมพอรต (Port A Cath) ในงานการพยาบาลผปวยพเศษ โดยมหนาทรบผดชอบในการแทงเขมพอรต ถอดเขมออกจากพอรต การสวนลางพอรต ใหความรความเขาใจแกผปวยและญาตโดยเนนความส าคญของการใสและการดแลพอรตและภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน รวมทง สอน แนะน า ใหค าปรกษาแกพยาบาลประจ าหอผปวยทดแลผปวยใสพอรต

ลกษณะงานทปฏบต 1. ท าหนาทหวหนาทมการพยาบาลมอบหมายงานใหแกบคลากรในทมการพยาบาลตามความเหมาะสม ควบคมดแลใหปฏบตการพยาบาลตามมาตฐานวชาชพและสนบสนนการใชกระบวนการพยาบาล วางแผน ตดสนใจ สงการ ตดตามและประเมนผลการพยาบาลของบคลากรในทมการพยาบาล 2. ตรวจเยยมผปวยทกรายหลงการรบสงเวร สงเกตอาการ ซกถามปญหา ประเมนอาการเปลยนแปลงท งดานรางกายและจตใจ พดคยใหก าลงใจผ ปวย ประชมปรกษากอนและหลงปฏบตการพยาบาล น าขอมลทไดมาประเมนและวเคราะหเพอก าหนดขอวนจฉยการพยาบาล วางแผน ใหการพยาบาลทสอดคลองกบความตองการของผปวยแตละรายและตดตามประเมนผล รวมทงรวมประเมนและวางแผนกบทมสหสาขาวชาชพทเกยวของ เพอใหผปวยไดรบการดแลอยางมประสทธภาพ

3. ดแลใหผ ปวยไดรบสารน า ยา สารอาหาร เลอดหรอสวนประกอบของเลอดทาง หลอดเลอดด าตามแผนการรกษา ตรวจสอบต าแหนงทคาเขมทกเวรและทกครงทใหการรกษาผานทางหลอดเลอดด า สงเกตอาการ ปวด บวม แดง รอน กดเจบ หรอความไมสขสบายบรเวณทแทงเขมรวมทงใหขอมลผปวยเกยวกบอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซอนทเกยวของกบการรกษาผานทางหลอดเลอดด าท ตองแจงพยาบาลทราบ ไดแ ก ภาวะแทรกซอน เฉพาะ ท (local complications) เชน หลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) การเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) และการอดตนของเขม (occlusion) ดแลเปลยนต าแหนงเขมเมอครบก าหนดทก 4 วน หรอเมอผปวยมอาการและถอดเขมออกเมอไมไดใชงานหรอเมอแพทยมค าสงยตการรกษา 4. ชวยแพทยในการท าหตถการตางๆ ไดแก เจาะเขา เจาะน าไขสนหลง เจาะชองทอง การใส chest drain เปนตน โดยการประเมนอาการและเตรยมความพรอมผปวยกอนท าหตถการ ดแลใหผปวยลงนามในหนงสอแสดงเจตนาขอรบการรกษาโดยวธการผาตดหรอหตถการและการระงบความรสกโดยอธบายใหผปวยและญาตเขาใจถงประโยชนและความส าคญของการท าหตถการตลอดจนการพยาบาลทจะไดรบ เปดโอกาสใหผปวยและญาตไดซกถามขอสงสยตางๆ ใหก าลงใจขณะท าหตถการ เฝาระวงสญญาณชพและอาการผดปกตหรอภาวะแทรกซอนจากการท าหตถการ 5. ใหการพยาบาลผปวยกอนและหลงการตรวจ ดงน การสองกลองตรวจล าไสใหญและท ว า ร ห น ก (colonoscope) ,ก า ร ต ร ว จ ส อ ง ก ล อ ง ท า ง เด น อ าห า ร ส ว น บ น (Esopha-gogastroduodenoscopy : EGD), การรกษามะเรงตบดวยการใหยาเคมบ าบดผานทางหลอดเลอดแดงในตบ (Transcatheter Oil Chemo Embolization : TOCE), การฉดสเขาหลอดเลอดสมอง(cerebral angiogram), การใชคลนวทยท าลายเนองอกทตบ (Radiofrequency Abration : RFA) , การตดชนเนอโดยใชเอกซเรยคอมพวเตอรชวยในการระบต าแหนง (CT guided biopsy) โดยใหผปวยลงนามในหนงสอแสดงเจตนาขอรบการรกษาโดยวธการผาตดหรอหตถการและการระงบความรสก ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ ฟลมเอกซเรยหรอคลนไฟฟาหวใจหรอตามแผนการรกษา รายงานแพทยเมอพบผลผดปกต ใหค าแนะน าการปฏบตตวกอนและหลงการตรวจ พดคยและเปดโอกาสใหผปวยซกถามปญหาตางๆ ดแลใหผปวยงดอาหารและน าดมกอนตรวจหรออยางนอย 8 ชวโมงหรอตามแผนการรกษา ดแลใหผปวยไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา ดแลเตรยมผวหนงในวนตรวจ ดแลความสะอาดรางกายทวไป ดแลใหผปวยถายปสสาวะกอนไปหองตรวจหรอใสสายสวนปสสาวะตามแผนการรกษา เตรยมยาหรออปกรณตางๆ ส าหรบใชในหองตรวจ ไดแก ยาปฏชวนะ ยาเคมบ าบด เปนตน บนทกและตดตามสญญาณชพและอาการผดปกตหลงการตรวจหากพบความผดปกตรายงานแพทยทราบทนท ตลอดจนใหค าแนะน าการปฏบตตวกอนกลบบาน

6. ใหการพยาบาลผปวยกอนและหลงผาตด เชน โรคมะเรงเตานม โรคตบแขง โรคไสเลอน โรคนวใน ถงน าด โรคตอมลกหมากโต โรคมะเรงกระเพาะปสสาวะ โรคไตวายเรอรง โรคขอเขาเสอม โรคชองไขสนหลงตบจากการกดทบ โรคกระดกตนขาหก เปนตน ประกอบดวย 6.1 การพยาบาลผปวยกอนผาตด ใหผปวยลงนามในหนงสอแสดงเจตนาขอรบการรกษาโดยวธการผาตดหรอหตถการและการระงบความรสก ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ ฟลมเอกซเรยหรอคลนไฟฟาหวใจหรอตามแผนการรกษา รายงานแพทยเมอพบผลผดปกต ใหค าแนะน าการปฏบตตวกอนและหลงการผาตดผปวยเฉพาะรายโดยใหผปวยงดอาหารและน าดมกอนผาตดหรอท าหตถการอยางนอย 8 ชวโมงหรอตามแผนการรกษา แจงใหผปวยทราบถงสภาพหลงการผาตดพอสงเขป เชน การมอปกรณบางอยางตดตวผปวย เชน สายระบายเลอด สายสวนปสสาวะ สายน าเกลอ เปนตน การขบถายบนเตยง การถกจ ากดการเคลอนไหว และการวดสญญาณชพบอยครง สอนสาธตการหายใจและการไออยางมประสทธภาพ การฝกบรหารการหายใจโดยใหผปวยดด triflow การประเมนระดบความเจบปวดเพอใหยาบรรเทาความเจบปวดและ พดคยและเปดโอกาสใหผปวยซกถามปญหาตางๆ ดแลใหผปวยนอนหลบพกผอนอยางเพยงพอ ดแลใหผปวยงดน าและอาหารหลงเทยงคน ดแลใหผปวยไดรบสารน าทางหลอดเลอดด าตามแผนการรกษา ดแลเตรยมผวหนงในวนผาตด ดแลความสะอาดรางกายทวไป ดแลใหผปวยถายปสสาวะกอนไปหองผาตด เตรยมยาหรออปกรณตางๆ ส าหรบใชในหองผาตด ไดแก ยาปฏชวนะ อปกรณพเศษทแพทยระบใหเตรยมไปหองผาตด 6.2 การพยาบาลผปวยหลงผาตด จดทานอนผปวยโดยพจารณาจากประเภทการผาตดและชนดของยาระงบความรสก ประเมนและตรวจสภาพโดยทวไปของผปวย ไดแก ระดบความรสกตว อาการหนาวสน แผลผาตด สงทตดมากบผปวย เปนตน ตรวจวดสญญาณชพ ประเมนระดบความเจบปวดแผลหลงผาตด สงเกตและซกถามอาการคลนไสอาเจยน การปวดถายปสสาวะและดแลชวยเหลอผปวย สงเกตการเปลยนแปลงและการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ ภายหลงการผาตด ไดแก ภาวะอดกนทางเดนหายใจ ภาวะชอก ภาวะเลอดออกจากแผลผาตด ใหการพยาบาลตามแผนการรกษา เชน การงดน า งดอาหาร การใหสารน าทางหลอดเลอดด า เปนตน กระตนใหผปวยลกจากเตยงหลงผาตด 24 ชวโมง เพอใหล าไสมการเคลอนไหวเรวขน ลดอาการทองอด การหายใจเขาออกลกๆ และไออยางถกวธ สอนและแนะน าเกยวกบการปฏบตตน วธปฏบตเพอพนฟสภาพและสงเสรมสขภาพหลงผาตด ตลอดจนใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตนทเหมาะสมกบโรคเมอกลบบาน ไดแก การรบประทานยา การรบประทานอาหาร อาการผดปกตทควรมาพบแพทยและการแกไขเบองตน การมาตรวจตามนด การดแลแผลผาตด การออกก าลงกาย ใหขอมลแหลงชวยเหลอดานสขภาพอนๆ เชน โรงพยาบาลใกลบาน เปนตน

7. ตดตอประสานงานกบทมสหสาขาวชาชพอนๆ ทเกยวของ เชน แพทยอายรศาสตรสาขาตางๆ นกกายภาพ นกโภชนาการ เปนตน เพอรวมประเมนและดแลผปวยเพอใหผปวยไดรบการดแลอยางมประสทธภาพ ครอบคลมและปลอดภย 8. ตดตอประสานงานกบหนวยงานอนในการสงผปวยผาตด การตรวจวนจฉย การรบยาย/การยายผปวย โดยสงตอขอมลและอาการของผปวย แผนการรกษาและประเดนส าคญทตองดแลตอเนองเพอใหผปวยไดรบการรกษาพยาบาลอยางถกตองเหมาะสมและตอเนอง 9. บน ทกการพยาบาลโดยใชแนวทาง Focus charting ท ม คณภาพโดยครอบคลมกระบวนการพยาบาล มการบนทกทถกตองเปนจรง กะทดรด ชดเจน ไดประโยชนในการสอสารและตดตามการรกษาผปวยอยางตอเนอง ชวยควบคมตรวจสอบความสมบรณการบนทกทางการพยาบาลและเวชระเบยนผปวยใหถกตองครบถวน 2) งานอนๆ ทเกยวของ 1. ปฏบตงานของทมพอรต (Port A Cath) ในงานการพยาบาลผปวยพเศษ ท าหนาทในการแทงเขมพอรต ถอดเขมออกจากพอรต การสวนลางพอรต ใหความรความเขาใจแกผปวยและญาตโดยเนนความส าคญของการดแลพอรตและภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน รวมทงสอน แนะน า ใหค าปรกษาแกพยาบาลประจ าหอผปวยทดแลผปวยใสพอรตของงานการพยาบาลผปวยพเศษ ตามตารางปฏบตงานของทมพอรต เดอนละ 3-4 เวร เวรละ ๔ ชวโมง 2. เปนกรรมการตดตามและประเมนคณภาพงานบรการในหอผปวยของงานการพยาบาลผปวยพเศษ เขารวมประชมเพอตดตาม วางแผน พฒนางานคณภาพบรการในหอผปวยตางๆ

3) งานบรหาร 1. รวมประชมกบหวหนาหอผปวยและบคลากรทกระดบภายในหอผปวยเพอรบทราบ

นโยบายระเบยบ วธปฏบต เสนอปญหาเกยวกบการปฏบตงานและแนวทางแกไข เพอปรบปรงและพฒนางานใหไดมาตรฐาน 2. รวมเปนกรรมการประเมนผลการปฏบตงานของบคลากรทกระดบในหอผปวย 3. ชวยควบคมดแลความประพฤตและการปฏบตงานของบคลากรระดบรองลงมาใหมมนษยสมพนธทด เออประโยชนตอผรบบรการตามมาตรฐานวชาชพและความเหนแกประโยชนสวนรวม 4. เปนพยาบาลพ เลยงท าหนาทในการสอน นเทศ ถายทอดความร เทคโนโลยทางการพยาบาลแกพยาบาลจบใหม พยาบาลทมประสบการณการท างานนอยกวา 5 ป

โครงสรางการบรหารจดการ แผนภม ก

โครงสรางฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาล

กมารเวชศาสตร

งานการพยาบาล

จกษฯ โสต นาสกฯ

งานการพยาบาล ตรวจ

รกษาผปวยนอก

งานการพยาบาล

ผาตด

งานการพยาบาล

ผปวยพเศษ

งานการพยาบาล

รงสวทยา

งานการพยาบาล สต

ศาสตรฯ

งานการพยาบาล

ศลยศาสตรฯ

งานการพยาบาล

อายรศาสตรฯ

งานการพยาบาล

ปฐมภม

งานการพยาบาลระบบ

หวใจและหลอดเลอด

งานพฒนาคณภาพ

การพยาบาล

โรงเรยน

ผชวยพยาบาล

ผชวยพยาบาล

งานวจยและสารสนเทศ

การพยาบาล

งานธรการและ

สนบสนน

งานทรพยากร

บคคล

แผนภมแสดงโครงสรางงานการพยาบาลผปวยพเศษ

โรงพยาบาลศรราช

ฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช

งานการพยาบาลผปวยพเศษ

10. หอผปวยพเศษอบตเหต 2

12. หอผปวย 84 ป ชน 4 ตะวนออก

2.หอผปวยวบลลกสม-ธนาคารไทย

พาณชย 3

13. หอผปวย 84 ป ชน 4 ตะวนตก

3. หอผปวยกลยาณวฒนา 1 14. หอผปวย 84 ป ชน 5 ตะวนออก

4. หอผปวยกลยาณวฒนา 4

15. หอผปวย 84 ป ชน 5 ตะวนตก

5. หอผปวย 72/9 ตะวนออกชาย 16. หอผปวย 84 ป ชน 6 ตะวนออก

6. หอผปวย 72/9 ตะวนออกหญง 17. หอผปวย 84 ป ชน 6 ตะวนตก

7. หอผปวยเฉลมพระเกยรต 15 18. หอผปวย 84 ป ชน 7 ตะวนออก

8. หอผปวยเฉลมพระเกยรต 16

19. หอผปวย 84 ป ชน 7 ตะวนตก

9. หอผปวยจฑาธช 12 (ปาวา 3) 20. หอผปวย 84 ป ชน 8 ตะวนตก

21. หอผปวย 84 ป ชน 9 ตะวนออก

11. หอผปวย 72 ปชน 5 ตะวนออก

1. หอผปวยมหดลวรานสสรณ 2

แผนภมเสดงสายการบงคบบญชาของงานการพยาบาลผปวยพเศษ

1. พยาบาลช านาญการ จ านวน 1 คน

2. พยาบาล พนกงานมหาวทยาลย จ านวน 5 คน

3. พยาบาล พนกงานศรราช จ านวน 5 คน

4. ผชวยพยาบาล พนกงานมหาวทยาลยมหดล จ านวน 3 คน

5. ผชวยพยาบาล พนกงานศรราช จ านวน 6 คน

6. พนกงานธรการ จ านวน 1 คน

7. พนกงานทวไป จ านวน 4 คน

รวม 25 คน

หวหนางานการพยาบาลผปวยพเศษ พนกงานมหาวทยาลย

หวหนาฝายการพยาบาล โรงพยาบาลศรราช พนกงานมหาวทยาลย

พนกงานมหาวทยาลย

หวหนาหอผปวย พเศษอบตเหต 2 พนกงานมหาวทยาลย

บทท 3

กายวภาคศาสตรและสรรวทยาของผวหนง หลอดเลอด และระบบประสาท

ผวหนงเปนอวยวะทไดรบผลกระทบอนดบแรกเมอมการแทงเขมเขาทางหลอดเลอดด า ผวหนงมหนาทปกปองอวยวะทอยภายใตผวหนงจากแรงกระแทก สารเคมและเชอโรคตางๆ ปองกนรางกายจากแสงอลตราไวโอเลตและมโครงสรางท าหนาทรบความรสกและรบการกระตนตางๆเปนตน การท าลายผวหนงจะเพมความเสยงตอการตดเชอ เชน การใชน ายาระงบเชอท าความสะอาดผวหนง วสดทยดตรงผวหนงและวสดทใชปดเขม รวมถงปจจยตางๆ เชน อาย โรคเรอรงและสงแวดลอม อาจมผลตอการเปลยนแปลงของผวหนงท าใหการท าหตถการผานทางผวหนงยากมากขน สวนกายวภาคศาสตรของหลอดเลอดมความส าคญเนองจากเปนบรเวณหรอต าแหนงในการเลอกแทงเขม ปจจยของสารน าทใหทางหลอดเลอดด า เชน ความเปนกรด ดาง (pH) ความเขมขน (osmolarity) ปรมาณทให (volume) อตราหยด (rate) ลวนเปนความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนถาหากเลอกขนาดหลอดเลอดไมเหมาะสม รวมทงการไหลเวยนของเลอดในผปวยทตองจ ากดทงปรมาณและชนดของสารน า ถาไมมการตรวจสอบอยางใกลชดจะท าใหเกดผลเสยกบผปวยไดและทายสดผลกระทบตอระบบประสาทอาจมผลตอความส าเรจหรอความลมเหลวของการรกษาผานทางหลอดเลอดด าเนองจากการแทงเขมหลอดเลอดด าสวนปลายและการเจาะเลอดใกลเสนประสาทจะท าใหเสนประสาทไดรบความเสยหาย รวมท งตวรบความรสกทผวหนงและผนงชนในของ หลอดเลอดด าและหลอดเลอดแดงจะมผลตออารมณและความเจบปวดของผปวยอกดวย

ผวหนง (Cutaneous membrane or skin) ผวหนงเปนสวนหนงของระบบปกคลมรางกาย เปนสวนทมการตดตอกบสงแวดลอมภายนอกและเปนอวยวะทใหญทสดในรางกาย ผวหนงมความหนาซงมลกษณะแตกตางกนออกไปในแตละบรเวณโดยมคาเฉลยประมาณ 1.0 ถง 2.0 มลลเมตร(1)

4

โครงสรางของผวหนง แบงออกเปน 2 ชน 1. หนงก าพรา (epidermis) 2. หนงแท (dermis) ถดจากหนงแทลงมาเปนชนใตผวหนง (subcutaneous layer หรอ superficial fascial) พบวาช นน มหลอดเลอด เสนประสาท และทอน าเหลอง มาเลยงเปนจ านวนมาก หนงก าพรา (Epidermis)(1) หนงก าพราเปนสวนทอยช นบนสดของผวหนงประกอบดวยเนอเยอบผวชนด stratified squamous epithelium มลกษณะคอนขางบางกวาชนหนงแทและไมมหลอดเลอดมาเลยง เซลลสวนใหญ ไดแก เซลล keratinocyte ท าหนาทสรางสารประเภทโปรตนขนมา เรยกวา keratin นอกจากนยงพบเซลลทท าหนาทสรางเมดส ไดแก melanocyte มความส าคญท าใหสผวของแตละบคคลแตก ต างกน แ ล ะ ย งพ บ เซ ล ล ท เ ก ย วข อ งกบ ระบ บ ภ ม ค ม กน เร ย ก ว า Langerhans cell เซลลชนลางของหนงก าพราแบงตวแบบไมโตซส (mitosis) จากนนจะดนขนมาแทนทเซลลชนบนทตายและจะลอกหลดออกมาเปนขไคล หรอ keratin เรยกขบวนการนวา keratinization และพบวาเซลลชนลางจะถกดนขนไปอยชนบนสดใชเวลาประมาณ 6-8 สปดาห ชนของหนงก าพราแบงจากช น ล าง ขน ไปย งช นบน ประกอบดวย 5 ช น ค อ stratum basale, stratum spinosum, stratum qranulosum, stratum lucidum, stratum cornium หนงแท (Dermis)(2)

เปนชนหนงแทอยถดจากหนงก าพราลงไป ชนหนงแท แบงเปน 1. Papillary dermis อยใตหนงก าพรา เปนชนทนนยนขนมาในชนหนงก าพราซงมหลอดเลอดและปลายเสนประสาทอย 2. Reticular dermis ชนนเปนชนลางอยลกลงไป มหลอดเลอด หลอดน าเหลอง ปลายประสาท กลามเนอเรยบของขน (arrector muscles) ซงเมอหดตวท าใหขนลกตงได ตอมเหงอ (sweat gland) ทอเหงอ (sweat duct) ตอมน ามน (sebaceous gland) รากขนหรอรากผม (hair papillae) ขมขน (hair follicle) และเยอไขมน (fat tissue) ใตหนงแทลงไปจะมเซลลส าหรบเกบสะสมไขมนอยมาก และเนอเยอเกยวพนกประสานกนอยางหลวมๆ ชนนเปนสวนหนงของหนงแทเรยกวา subcutaneous tissue

5

รปภาพ 3.1 ผวหนง

หนาทของผวหนง (2)

1. หอหมรางกาย ปองกนอนตรายทจะเกดกบอวยวะทอยภายใน (protective covering) เปนดานแรกทจะปองกนการรกรานของโรคภยไขเจบ 2. รบความรสกและสมผสตอสงกระตนภายนอก เชน ความรอน ความเยน การสมผสความเจบปวด เพราะวาทผวหนงมปลายเสนประสาทอยท วไป 3. เปนอวยวะทขบของเสย (waste products) ออกจากรางกายในรปของเหงอ 4. เปนอวยวะทขบสงตางๆ ซงอยในตอมของผวหนงใหเปนประโยชนตอรางกาย (secretory organs) เชน ขบเหงอออกมาท าใหผวหนงชมชน ขบน ามนหรอ sebum จาก sebaceous gland เพอใหขนหรอผม (hair) ไมแหงหรอเปราะ 5. เปนอวยวะทท าหนาทดดซม (absorb) ของบางอยางเขาไปในรางกาย 6. ชวยปองกนแสงตางๆ ไมใหเขาไปในรางกาย เชน แดด หรอ x-rays 7. ชวยท าใหความรอนในรางกายคงทอยเสมอ (regulate body temperature) การเปลยนแปลงของผวหนงสมพนธกบอาย (Age related changes) การเปลยนแปลงตามวยมผลกระทบชดเจนตอลกษณะและการท าหนาทของผวหนง การเปลยนแปลงเหลานเปนเรองของธรรมชาตทไมสามารถเปลยนแปลงได สงแวดลอมมบทบาทส าคญในการท าใหเกดการเปลยนแปลง เชน การท าลายผวหนงจากแสงแดด เรยกวา รวรอยจากแสงแดด

6

(photoaging) ซงการเกดรวรอยจากแสงแดดขนอยกบระยะเวลาทถกแสงแดด เพศ และผวหนงทแตกตางของแตละบคคล จงควรทจะมการปองกนการท าลายผวหนงจากแสงแดด การเปลยนแปลงลกษณะของผวหนงเกยวของกบอาย (ผวหนงไมมความยดหยนและไมมไขมนใตผวหนง) รวมถงการเปลยนแปลงทมาจากหลายปจจย (ควนบหร แรงโนมถวงของโลก) ผวหนงแหงและผวหนงหยอนยาน ผลกระทบนสามารถพบไดทกชนและทกเซลลของผวหนง การเปลยนแปลงผวหนงตอแรงดงลดลงท าใหผวหนงแขงและไมหยดหยน ภาพการเปลยนแปลงเหลานเกยวของกบการรกษาทางหลอดเลอดด ารวมถงการมเลอดออกจากบรเวณทเจาะเลอด การดงวสดเทปหรอวสดทปดเขมออกจากผวหนง การใชแอลกอฮอลหรอน ายาระงบเชออนๆกบผวหนงทแหงมาก หนาทในการปองกนการตดเชอ (Role in infection prevention) โดยปกตผวหนงของคนจะมเชอโรคทอยประจ าบรเวณนน รวมทงแบคทเรย 4 กลม และกลมเชอรา แบคทเรยกลมใหญ เชน เชอ Corynefroms และ Staphylococci แบคทเรยกลมเลก เชน เชอ Micrococus และ Acinetobacter เชอ Acinetobacter มกจะพบบรเวณแองขอศอก (antecubital fossa) เชอ Malassezia เปนเชอราชนดแรกทพบบรเวณผวหนง เชอจลนทรยพบในบรเวณขมขนและตอมไขมนและกลมของแบคทเรยทมขนาดเลกพบดานบนของผวหนง แบคทเรยจะพบในผชายมากกวาผหญงและพบในปรมาณทแตกตางกนขนอยกบต าแหนงของผวหนง ยกตวอยางเชน บรเวณแขนมเชอแบคทเรย 100 ตวตอเนอเยอ 1 กรม ในขณะทบรเวณไหลจะพบแบคทเรย 105 ตวตอเนอเยอ 1 กรม(22) เชอจลนทรยจะเตบโตไดดขนอยกบจ านวนและชนดของสารอาหาร เชน ไขมน คณสมบตการยดตดของเชอโรคทอยประจ าบรเวณนน และความชนของผวหนง ผวหนงทเปยกชนจะท าใหเชอจลนทรยมการเจรญเตบโตอยางรวดเรว ปจจยส าคญ 3 ประการในการปองกนการตดเชอ คอ ระบบภมคมกนโรค ภาวะโภชนาการ และระบบปกคลมรางกาย (ผวหนง) ดงนนจงจ าเปนตองดแลผวหนงบรเวณทมวสดปดเขมตลอดจนการใชน ายาระงบเชอตางๆกบผวหนงและวสดทยดตรงผวหนง ผวหนงเปนดานแรกในการปองกนการตดเชอเปนสวนทปองกนแบคทเรย สงแปลกปลอม เชอโรคตางๆเขาสรางกาย ผวหนงมการหลงสารทมลกษณะเปนกรดโดยม pH ประมาณ 3-5 เพอยบย งการเจรญเตบโตของแบคทเรย เมอเชอโรคเขาสรางกายจะมกลไกการตอตาน เชน การสรางโปรตนตานเชอโรค เซลลบางชนดท าหนาทฆาและเกบกนเชอโรค และมภาวะภมคมกนไวเกนชนดทเกดชา (delayed hypersensitivity) นอกจากนยงมกลไกการอกเสบและการเปนไขซงมความส าคญในการก าจดเชอโรคดวย

7

การหายของแผล (Wound healing) ในการรกษาผานทางหลอดเลอดด าใดๆจะท าใหเกดการบาดเจบของผวหนง ความเขาใจกระบวนการหายของแผล การซอมแซมผวหนงแทและการงอกใหมของผวหนงก าพราจงเปนสงส าคญทตองเรยนร กระบวนการหายของแผล แบงไดเปน 3 ระยะคอ 1. ระยะการอกเสบ (inflammatory phase) ภายหลงเกดบาดแผล หลอดเลอดจะมการหดตว(vasoconstriction) ขนทนทเพอท าใหเลอดไหลลดลงและตอมาจะเกดการรวมตวของเกรดเลอดเกดเปนกอนไปอดหามเลอดบรเวณบาดแผล ภายหลงจากการหามเลอดเกรดเลอดทมารวมตวกนจะหลงสารเคมชกน าเพอกระตนเซลลอกเสบใหมายงบาดแผล จากนนหลอดเลอดแดงฝอยจะมการขยายตวและมการเพมการผานเขาออกของสารทผนงหลอดเลอด ท าใหอณหภมทบาดเจบสงขน มสแดงและบวมรวมทงของเหลวและสารตางๆหลดออกมานอกหลอดเลอดเชน phagocyte แอนตบอด และโปรตนเปนตน ภายใน 1 ชวโมงภายหลงจากการอกเสบจะพบ phagocyte ออกมาเปนจ านวนมากเซลลชนดแรกทพบไดแก neutrophil รองลงมาไดแก monocyte โดยเมดเลอดดงกลาวออกมาจากกระแสเลอดตรงบรเวณทมการบาดเจบ จากนนมนจะพยายามท าหนาทในการเกบกนเชอโรคพบวา neutrophil เปน phagocyte ทมปรมาณมากในชวงแรกของการอกเสบ จากนนจะตายอยางรวดเรวและหลายชวโมงตอมา monocyte จะมจ านวนมากขนโดยเป ลยนตวเองไปเปน wandering macrophage มความสามารถในการเกบกนไดมากกวา neutrophil และชวยในการเกบกนเนอเยอทถกท าลาย หลงจากนนเมดเลอดขาวเมคโครฟาสจะท าการปลอยปจจยการเจรญเตบโตหลายตวออกมาทมความจ าเปนในการสรางเซลลเนอเยอ 2. ระยะการงอกขยาย (proliferative phase) ระยะนจะเกดการสรางหลอดเลอดใหมเขาสบรเวณแผลโดยอาศยปจจยการสรางหลอดเลอด (angiogenesis factor) และมการสรางคอลลาเจนโดย ไฟโบรบลาสตมผลท าใหบาดแผลยดตดกนรวมกบการเกดการหดรดตวของแผล (wound contraction) และ การสรางเซลลเยอบผว (epithelization) ภายในไมกชวโมงหลงจากเกดบาดแผลจะมเซลลเยอบผวเคลอนทเขาหากน งอกขยายตวและปรบเรยงตวเกดขน เซลลเยอบทบรเวณบาดแผลจะแบงตวแลวเคลอนไปบน granulation tissue เขาหากลางบาดแผลระหวางทเคลอนตวไปจะมการเปลยนสภาพจากเซลลทเกดใหมเปนสภาพของเซลลทเจรญเตมท ปจจยทขดขวางตอกระบวนการหายของแผลในขนตอนนคอการใดรบยา สเตยรอยดจะท าใหเกดการขดขวางการท างานของเมดเลอดขาวทเคลอนออกมารวมตวบรเวณบาดแผลและลดการซอมแซมเนอเยอตลอดระยะของการงอกขยายของเนอเยอรวมท งการขาดวตามนซจะท าใหเกดการขดขวางการสรางคอลลาเจนซงจะท าใหเนอเยอทสรางขนใหมไมแขงแรง ท าใหแผลแยกได

8

3. ระยะปรบตวเขาสภาวะปกต (remodeling phase) เกดขนหลงจากแผลหายแลว ระยะนจะมการสลายโปรตนสวนทเกนและมการจดระเบยบเสนใยคอลลาเจนใหเรยงตวเปนระเบยบมากขนการหายของแผลจะชาลงถาเนอเยอไดรบเลอดและออกซเจนไปเลยงไมเพยงพอ มสงแปลกปลอม ตดคางในแผล การท าหนาทของระบบภมคมกนระดบเซลลลดลง หรอมภาวะทพโภชนาการและสภาวะของโรค เชน โรคเบาหวาน

หลอดเลอด (Blood vessel) หลอดเลอดมหนาทน าเลอดแดงไปสสวนตางๆของรางกายและรบเลอดด ากลบจากเนอเยอเพอเขาสหวใจ หลอดเลอดของรางกายประกอบดวย หลอดเลอดแดงใหญ (aorta) หลอดเลอดแดง (artery) หลอดเลอดแดงเลก (arteriole) หลอดเลอดด าใหญ (venacava) หลอดเลอดด า (vein) และหลอดเลอดด าเลก (venule) หลอดเลอดด าและหลอดเลอดแดงจะตดตอประสานกนทบรเวณเนอเยอผานหลอดเลอดฝอย (capillary) ผนงหลอดเลอด (Blood vessel wall) หลอดเลอดโดยทวไป (ยกเวนหลอดเลอดขนาดเลก) ประกอบดวยผนง 3 ชนโดยความหนาและโครงสรางของแตละช นมความแตกตางกนไปตามชนดของหลอดเลอด ผนง 3 ช นไดแก tunica intima, tunica media, tunica adventitia 1. ผนงชนใน เรยกวา tunica intima ประกอบดวยชนเซลลเยอบผว endothelium และ internal elastic membrane รวมกนเปนผนงทเรยบและสม าเสมอท าใหเลอดไหลไดสะดวกในภาวะปกตและเปนชนทสมผสกบกระแสเลอดโดยตรง ดงนนขณะแทงเขมทะลผานเขาหลอดเลอดหรอดงเขมออกพงท าดวยความระมดระวงเพราะอาจท าลายผนงชนในของหลอดเลอด ผนงหลอดเลอดทขรขระเปนสาเหตใหเกดการเกาะกลมของเกรดเลอด เกดลมเลอดอดตน (thrombosis) และหลอดเลอดด าอกเสบ(phlebitis)ได 2. ผนงชนกลาง เรยกวา tunica media ประกอบดวยกลามเนอเรยบ เสนใยกลามเนอ elastic จดตวในลกษณะเปนวงรอบและไดรบการควบคมจาก vasomotor nerve fiber ของระบบประสาทอตโนมต ท าใหเกดการหดตวและขยายตวของผนงหลอดเลอดซงจะมผลอยางยงตอปรมาณการไหลของเลอด ผนงหลอดเลอดชนนในหลอดเลอดด าจะบางกวาหลอดเลอดแดงท าใหเหนการโปงหรอแฟบของหลอดเลอดตามปรมาณเลอดและความดนภายใน แตหลอดเลอดแดงจะคงรปตลอด การหดตวและการคลายตวของกลามเนอเรยบมความส าคญทางสรรวทยาของหลอดเลอด เมอใช สายรด (tourniquet) รดบรเวณหลอดเลอดด าสวนปลาย หลอดเลอดจะโปงพองออก เสนใย elastic

9

ในผนงหลอดเลอดจะขยายตวทนทและกลามเนอเรยบขยายตวท าใหเลอดมาคงในหลอดเลอดด ามากขน ความดนเลอดจะเพมขนอยางรวดเรวและกลบสระดบปกตเมอปรมาณเลอดคงทแลว เมอเอา สายรด (tourniquet) ออกปรมาณเลอดและความดนเลอดจะต าลงภายในเวลาไมกนาทจากน น ความดนจะกลบสภาวะปกต ความรกระบวนการนมความส าคญกบการเอาสายรด (tourniquet) ออกและการแทงเขมทางหลอดเลอดด าเปนระยะเวลานานอาจจะท าใหเกดการอดตนถาระยะเวลาการไหลกลบของเลอดไมสมดลย คณสมบตอนของกลามเนอเรยบ คอ กระตนโดยการยดขยาย เมอกลามเนอเรยบมการยดขยายอยางมากกลามเนอจะมการบบตวโดยอตโนมตในการตานทานการยดขยายนนอธบายไดวาเมอเรารดสายรดเปนเวลานานจะไมสามารถคล าหรอสมผสหลอดเลอดด าได การกระตนผนงหลอดเลอดชนกลางโดยการไดรบบาดเจบหรอการเปลยนแปลงของอณหภมและความดนจะท าใหหลอดเลอดหดตวถาเปนหลอดเลอดแดงจะท าใหเลอดมาเลยงบรเวณนนนอยลงอาจจะท าใหเนอเยอตาย ถาเปนหลอดเลอดด าจะท าใหผปวยปวดในบรเวณนนได 3 . ผน งช น นอก เรยกว า tunica adventitia ประกอบดวย เน อ เย อ เก ยวพนช นดหลวม (loose connective tissue) เสนใย elastin ท าหนาทหอหมและปกปองหลอดเลอด นอกจากนยงพบวามเสนประสาท หลอดน าเหลองและหลอดเลอดขนาดเลก (vasa vasorum) มาเลยงผนงชนน ในชนนหลอดเลอดด าจะหนากวาหลอดเลอดแดง

รปภาพ 3.2 ผนงหลอดเลอดด า

หลอดเลอดด า (Vein)

10

หลอดเลอดด าจะมเสนผาศนยกลางขนาดใหญกวาหลอดเลอดแดงทต าแหนงเดยวกนและ มผนงบางและ lumen ขนาดใหญจงท าใหสามารถบรรจเลอดไดเปนจ านวนมาก ผนงของ หลอดเลอดแดงมลกษณะหนาและเหนยวกวาหลอดเลอดด าและมแรงดนทสงกวาท าใหคล าชพจรไดชดเจนกวาหลอดเลอดด า แรงดนภายในหลอดเลอดด าคอนขางต ากวาหลอดเลอดแดง ในบางบรเวณการไหลกลบของหลอดเลอดด าจะตานทานกบแรงโนมถวงของโลก เชน บรเวณสวนลางของรางกาย การหดตวของกลามเนอตางๆ กมสวนในการเพมความดนของเลอดได นอกจากนภายในหลอดเลอดด ายงมลนปดเปด (venous valve) อยเปนระยะเพอปองกนไมใหเลอดไหลยอนกลบ ถาแรงดนภายในหลอดเลอดด ามไมมากพอทจะดนเลอดขนไปได ท าใหเลอดคงจนท าใหหลอดเลอดด างอตวเรยกวา เสนเลอดขอด (varicose vein) เมอเลอดคงทสวนลางมากอาจท าใหลนปดเปดภายในหลอดเลอดออนแอลงได เมอลนปดเปดถกท าลายหรอขาดประสทธภาพในการท างาน ท าใหแรงดนหลอดเลอดด าของอวยวะสวนปลายเพมขน จงเกดการรวมกนของเลอดในหลอดเลอดฝอยซงเปนสาเหตท าใหสารน ามการรวไหลออกนอกระบบไหลเวยนเลอดสงผลใหเกดอาการบวมและปรมาณเลอดลดลง ดงนนเมอมการหดตวของกลามเนอ (muscle pump) กอาจไปบบรดเขม (catheter) ท าใหเขมนมขนและเกดการโคงงอท าใหเขมเคลอนหลดออกจากหลอดเลอดด าไดซงมกจะเกดขนบอยกบผปวยทสามารถท ากจวตรประจ าวนไดตามปกต ทงนเมอเขมถกบบมนจะบบไลสารน าออกจากทอเขมไปดวยและเมอเขมไมถกบบแลวจะท าใหเลอดไหลยอนกลบเขาทอเขมไดในเวลาตอมา ต าแหนงของหลอดเลอดด าทส าคญ หลอดเลอดด าประกอบดวยหลอดเลอดด าในชนตน (superficial vein) และหลอดเลอดด าชนลก (deep vein) หลอดเลอดด าในชนตนพบทบรเวณใตผวหนงและเปนหลอดเลอดทนยมใชในการ เจาะเลอด สวนหลอดเลอดด าทอยในชนลกมกวงคกบหลอดเลอดแดงและมชอเรยกเชนเดยวกนกบหลอดเลอดแดงนอกจากนพบวาหลอดเลอดด ามกมการประสานกนเปนรางแห (anastomosis) เปนจ านวนมาก หลอดเลอดด าทมความเกยวของในการใหยา สารน า เลอด สวนประกอบของเลอดและสารอาหารคอหลอดเลอดด าชนตน หลอดเลอดด าชนตนของแขนประกอบดวย 1.1 Cephalic vein Cephalic vein รบเลอดด าจากบรเวณผวของมอและปลายแขนดานนอก จดเรมตนของ cephalic vein ไดแก dorsal venous arch ซงรบเลอดมาจาก dorsal metacarpal และ dorsal digital vein จากนน cephalic vein จงออมรอบดานในของปลายแขนและทอดขนไปทางดานหนาและดานขางของแขน ไปสนสดโดยรวมกบ axillary vein ตรงต าแหนงใตกระดกไหปลารา อยางไรกตาม

11

อาจพบหลอดเลอด accessory cephalic vein โดยจะไปเชอมตอกบ cephalic vein ทางดานลางของขอศอก (รป 3.3) 1.2 Basilic vein Basilic vein วางตวอยทางดานในของแขน มจดเรมตนทางดานในของ dorsal venous arch จากนนทอดขนทางดานบนและรบเลอดจากทางดานในของแขน พบวาทางดานหนาของขอศอก basilic vein มการเชอมตอกบ cephalic vein โดยหลอดเลอด median cubital vein ซงเปนหลอดเลอดทนยมใชในการเจาะเลอดเพอน าไปตรวจทางหองปฎบตการ เมอ basilic vein ทอดไปถงกงกลางของตนแขนจะแทงลงไปช นลกทอดตวคกบ brachial artery จากน นจงรวมกบ brachial vein กลายเปน axillary vein ทบรเวณรกแร (รป 3.4) 1.3 Median antebrachial vein Median antebrachial vein หรอ median vein ของปลายแขน ท าหนาทรบเลอดจากฝามอและปลายแขน เรมตนจาก palmar venous plexus (เปนรางแหหลอดลอดด าทฝามอ) ซงรบเลอดมาจาก palmar digital vein ของนว พบวา median antebrachial vein ทอดขนบนโดยอยทางดานหนาของปลายแขน จากนนจงไปรวมกบ basilic vein หรอ median cubital vein

รปภาพ 3.3 หลอดเลอดด าบรเวณหลงมอ ขอมอ

12

รปภาพ 3.4 ขอมอ หนาแขน และขอพบ

Basilic vein และ cephalic vein เปนหลอดเลอดขนาดใหญ มความยดหยนมาก แทงงาย เคลอนทนอยเพราะมเนอเยออยโดยรอบจ านวนมากและมเลอดไหลผานจ านวนมาก สามารถเจอจางยาไดด สารน าผานสะดวก นยมในการเจาะเลอดไปตรวจ ใหยาและสารน า แตควรระวงในการแทงและคาเขมหลอดเลอดด าบรเวณขอมอ การเคลอนไหวของขอมอท าใหเขมเกดการเคลอนไหวอาจท าใหผปวยไมสขสบายและท าใหเกดการระคายเคองของผนงหลอดเลอดด าชนใน Venous net work หรอ dorsal venous arch และ dorsal metacarpal vein เปนหลอดเลอดขนาดเลก ยดหยนนอย เลอดไหลผานนอย หลอดเลอดอยในชนผวสามารถเหนหลอดเลอดนไดผานผวหนง หลอดเลอดด าชนตนของขา ทส าคญไดแก small และ great saphenous vein โดย small saphenous vein จะขนมาจากดานนอกของเทาผานดานหลงของ lateral malleolus และขนมาอยบรเวณกลางของนองแลวจงแทงลงดานลกเทเขาส popliteal vein ทบรเวณดานหลงของขอเขา สวน great saphenous vein จดเปน หลอดเลอดทยาวทสดของรางกายโดยเรมตนจากบรเวณดานในของเทาและวงผานทางดานหนาของ medial malleolus แลว ขนไป สขาและ สน สดบ ร เวณดาน medial ของขาและ ตอรวม เขา ส femeral veins เขาไปสบรเวณขาหนบ (รป 3.5)

13

รปภาพ 3.5 หลอดเลอดด าบรเวณเทา หลอดเลอดด าบรเวณหลงเทาและทขอเทาไมนยมใหสารน าเนองจากเลอดไหลเวยนชามโอกาสเกดการอดตนของหลอดเลอดและเกดการอกเสบไดงาย ถาพบวาเปนโรคเบาหวานหรอการไหลเวยนไมดจะไมใชแทงเขม ตาราง 3.1 หลอดเลอดด าทส าคญส าหรบการแทงเขมทางหลอดเลอด (6, 10, 21)

ต าแหนง ขอไดเปรยบ ขอเสยเปรยบ Digital vein - อาจจะใชส าหรบการรกษาใน

ระยะสนๆ - หลอดเลอดมขนาดเลก - ไมสามารถใหสารน าในปรมาณมาก ๆ หรอมอตราเรวๆ ได - มความเสยงสงทจะเกดการแทรกซมของสารละลายหรอยาอยในเนอเยอ - ตองดามนวมอท าใหความสามารถในการใชมอลดลง

14

ตาราง 3.1 หลอดเลอดด าทส าคญส าหรบการแทงเขมทางหลอดเลอด (6, 10, 21) (cont.)

ต าแหนง ขอไดเปรยบ ขอเสยเปรยบ Metacarpal vein

- มอเปนสวนหนงของรางกายทเขาถงไดงาย - หลอดเลอดอยในชนผวท าใหมองเหนหลอดเลอดไดชดเจน สามารถคล าและแทงเขมไดงาย - เขมเลอนหลดยากเนองจาก เขมจะวางราบไปบนหลงมอโดยกระดกของมอจะเปนตวดามธรรมชาต

- ในผสงอาย หลอดเลอดอาจจะแตกงาย - มขอจ ากดในการใชมอ - หากขยบมอมากๆ อาจท าใหมการรวซมของเลอดเกดขนอยาง รวดเรวและอาจมความเจบปวดได - มโอกาสเกดหลอดเลอดด าอกเสบ

Cephalic vein

- หลอดเลอดมขนาดใหญ ไมดน เหมาะส าหรบการเจาะเลอดสงตรวจและสามารถใชเขมทมขนาดใหญแทงหลอดเลอดได

- อยใกลเอนควบคมนว หวแมมอ การเคลอนไหวของขอมออาจจะเปนสาเหตใหเกดความไมสขสบายและเกดภาวะแทรกซอนได - มความเสยงตอการบาดเจบของเสนประสาท radial

Accessory cephalic vein

- ห ลอด เล อด ม ขน าดกลาง ไม ดน สามารถมองเหนและคล าไดงาย - เหมาะส าหรบการใหเลอด - สามารถใชเขมทมขนาดใหญแทงหลอดเลอดได

- การเคลอนไหวของขอมออาจจะเปนสาเหตใหเกดความไมสขสบาย - มความเสยงตอการบาดเจบของเสนประสาท radial

15

ตาราง 3.1 หลอดเลอดด าทส าคญส าหรบการแทงเขมทางหลอดเลอด (6, 10, 21) (cont.)

ต าแหนง ขอไดเปรยบ ขอเสยเปรยบ Basilic vein - หลอดเลอดมขนาดใหญ เปน

แนวตรง ใชในการเจาะเลอดสงตรวจ - เหมาะส าหรบการแทงทาง midline และ PICC - สามารถใชเขมทมขนาดใหญแทงหลอดเลอดได

- ตามองเหนหลอดเลอดไดไมชดเจนตองอาศยการคล าเปนหลก - แนวโนมทจะมลนปดเปดมากท าใหการคาเขมยากขน - เกด hematoma ไดงายหลงเอาเขมออก - ในระหวางทแทงเขมจะท าใหผปวยไมสขสบายเนองจากจะตองงอขอศอกและบดแขนเพอใหเหนหลอดเลอด

Median vein - ห ลอด เล อด ม ขน าดกลาง ไมดน - สามารถเขาถงไดงาย

- ก ารแท งเข ม อาจจะท าใหเจบปวดมากเพราะอยใกลกบเสนประสาท median - อ าจจะม อง เห น แล ะคล า หลอดเลอดไดไมชดเจน - มความเสยงสงทจะเกด การแทรกซมของสารละลายหรอยาอยในเนอเยอ

16

ตาราง 3.1 หลอดเลอดด าทส าคญส าหรบการแทงเขมทางหลอดเลอด(6, 10, 21) (cont.)

ต าแหนง ขอไดเปรยบ ขอเสยเปรยบ Median cubital veins

- หลอดเลอดมขนาดใหญ สามารถมองเหนไดโดยทวไป นยมใชในการเจาะเลอดไปตรวจ - อาจใชในกรณ ฉกเฉนหรอทางเลอกสดทาย

- การคาเขมขอพบจะท าใหมการแทรกซมของสารละลายห รอยาอย ใน เน อ เย อ เก ดห ลอด เล อดด าอก เส บท างเทคนคกลไก เกดการรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอดและเกดเขมเลอนหลดเนองจากมการขยบแขนตลอด - อาจเจาะถกหลอดเลอดแดงโดยไมไดตงใจ

หลอดเลอดด าของขา Dorsal venous network of the foot

- เทาเปนสวนของรางกายทเขาถงไดงาย

- หลอดเลอดทเทาบางครงมองเหนและคล าไดไมชดเจนและเทาเปนอวยวะทมการเคลอนไหวตลอดเวลาหากผปวยเคลอนไหวเองได - เพ มความ เส ยงตอการเกดภาวะแทรกซอนเนองจากการไหลเวยนเลอดไมด - มความเสยงตอการเกด DVT - จ ากดความสามารถในการเดน

17

ตาราง 3.1 หลอดเลอดด าทส าคญส าหรบการแทงเขมทางหลอดเลอด(6, 10, 21) (cont.)

ต าแหนง ขอไดเปรยบ ขอเสยเปรยบ

Medial and lateral marginal vein of the foot

- หลอดเลอดคอนขางใหญ สามารถมองเหนและคล าไดงาย

- เพ มความ เส ยงตอการเกดภาวะแทรกซอนเนองจากการไหลเวยนเลอดไมด - มความเสยงตอการเกด DVT - จ ากดความสามารถในการเดน

Great and small saphenous Veins

- หลอดเลอดมขนาดใหญ - สามารถมองเหนและคล าไดงาย

- เพ มความ เส ยงตอการเกดภาวะแทรกซอนเนองจากการไหลเวยนเลอดไมด - หลอดเลอดทใชแทงเขมมการเชอมตอกบหลอดเลอดด าช นลกของขา

ระบบประสาท (Neurological system) ระบบประสาทประกอบดวยเซลลประสาท (neuron) เปนพนลานเซลล เซลลค าจนประสาท (neuroglia) และเนอเยอเกยวพน ระบบประสาทมการรบ วเคราะห แปลผล และตอบสนองสงเราตางๆ การรบสงเรานนมโครงสรางเฉพาะในการรบเรยกวาอวยวะรบความรสก (sensory organ) ซงมความแตกตางกนออกไปในการรบแตละชนด โดยเนอเยอประสาท (nervous tissue) ท าหนาทในการรบสงเราจากนนจงเปลยนเปนสญญานประสาท (nerve impulse) ไปแปลผลตามสวนตางๆของสมองแลวมการตอบสนองกลบโดยการสงผานค าสงไปตามเซลลประสาทเปนทอดๆไปสอวยวะเปาหมายใหมการตอบสนองอยางเหมาะสม ชนดของระบบประสาทจ าแนกตามลกษณะทางกายวภาคศาสตรไดเปนระบบประสาทสวนกลาง (central nervous system) ประกอบดวยสมอง (brain) และไขสนหลง (spinal cord) และระบบประสาท ส วนปลาย (peripheral nervous system) ป ระกอบดวย เสนประสาทสมอง

18

(cranial nerve) 12 ค เสนประสาทไขสนหลง (spinal nerve) 31 ค และปมประสาท (ganglia) นอกจากนยงจ าแนกไดตามหนาทการท างานไดเปน ระบบประสาทกาย (somatic nervous system) เกยวของกบการควบคมการเคลอนไหวของรางกายเปนการควบคมการท างานของกลามเนอลาย สวนใหญอยใตอ านาจจตใจ และระบบประสาทอตโนมต (autonomic nervous system) เกยวของกบการควบคมการท างานของอวยวะภายในโดยไมอยภายใตอ านาจจตใจ กระบวนการรบ-สงขอมล (Information processing) สงเราตางๆเชน เสยง ความรอน สารเคม ความเจบปวดทมากระตนหนวยรบความรสกจะถกเปลยนใหเปนกระแสประสาท เมอมสงเรามากระตนเซลลประสาทในระดบทเซลลสามารถตอบสนองไดจะท าใหเกดการเปลยนแปลงความตางศกยของเซลลประสาททเรยกวา แอกชนโพเทนเชยลหรอกระแสประสาท การเปลยนแปลงทเกดขนตรงบรเวณทถกกระตนจะชกน าใหเกดการเปลยนแปลงทบรเวณถดไป บรเวณทเกดกระแสประสาทแลว จะกลบสสภาพศกยเยอเซลลประสาทระยะพกอกครงหนงเปนเชนนไปเรอยๆ มผลใหมการน ากระแสประสาทเคลอนไปตามใยประสาทแอกซอนแบบจดตอจดตอเนองกน บรเวณปลายแอกซอนจะมสารสอประสาทหลายชนด เชน แอซตลโคลน (acetylcholine) นอรเอพ เนฟรน (norepinephrine) เอนดอรฟน (endorphin) ฮสตามน (histamine) เปนตน สารดงกลาวท าหนาทเปนตวกลางถายถอดกระแสประสาทจากเซลลหนงไปยงอกเซลลหนง รอยตอระหวางเซลลประสาททเรยกวา ไซแนปส (synapse) จะมชองคนอยท าใหกระแสประสาท ไมสามารถขามผานไซแนปสไปได ทปลายแอกซอนจะมถงขนาดเลกและไมโตคอนเดรยสะสมอยมาก ภายในถงจะบรรจสารสอประสาท เมอกระแสประสาทเคลอนทไปถงปลายแอกซอน ถงเลกๆดงกลาวจะเคลอนไปรวมตวกบเยอหมเซลลตรงบรเวณไซแนปสและปลอยสารสอประสาทออกมาเมอสารสอประสาทไปจบกบโปรตนตวรบทเยอเซลลของเซลลประสาทหลงไซแนปสท าใหเกดการเคลอนทของไอออนผานเยอหมเซลลเกดการเปลยนแปลงความตางศกยทเดนไดรตของเซลลประสาทหลงไซแนปสและท าใหเกดการสงกระแสประสาทสเซลลประสาทตวตอไปได ปจจยทมผลตอการถายทอดกระแสประสาทไดแก ความออนเพลยสามารถเกดขนไดเมอเกดการกระตนจากปจจยทรวดเรวในครงแรกจากนนจะคอยๆลดลงในวนาทตอมา คาความเปนกรดดางในเลอดและปรมาณออกซเจนทต าในเลอดนนกสามารถท าใหเกดการเปลยนของการสอประสาทไดเชนเดยวกน ภาวะเลอดเปนกรดและภาวะพรองออกซเจนเปนตวลดการถายทอดทางระบบประสาทสวนภาวะเลอดเปนดางจะเปนตวเพมการกระตนของเซลลสอประสาท

19

ระบบประสาทจ าแนกตามลกษณะทางกายวภาคศาสตร ระบบประสาทสวนกลาง (Central nervous system) ไขสนหลงเปนสมองสวนกลางทตอเนองมาจากกานสมองมลกษณะเปนแทงยาววางตวอยในชองกระดกสนหลง (vertebral canal) ในผ ให ญ มความยาวประมาณ 42 เซน ต เมตร หนา 1.8 เซนตเมตร จดเรมตนตงแต foramen magnum สนสดทกระดกสนหลงระดบเอวท 2-3 ไขสนหลงมเยอหมไขสนหลงทตอเนองมาจากเยอหมสมอง แบงออกเปน 3 ชน เรยงจากดานนอกไปดานในไดแ ก dural, arachnoid และ pia mater ช อ งว าง ระห ว างช น arachnoid กบ ช น pia เร ย ก ว า subarachnoid space ซงบรรจน าหลอเลยงสมองและไขสนหลง (cerebralspinal fluid) เปนต าแหนงทเหมาะในการเจาะเพอน าน าหลอเลยงสมองและไขสนหลงออกไปตรวจ ระบบประสาทสวนปลาย (Peripheral nervous system) ระบบประสาทสวนปลายท าหนาทเชอมตอระหวางอวยวะส าแดงผลกบระบบประสาทสวนกลางประกอบดวยเสนประสาทสมอง (cranial nerve) จ านวน 12 ค และเสนประสาทไขสนหลง (spinal nerve) จ านวน 31 ค โดยเสนประสาทสมองออกมาจากผวดานหนาของสมองและสงไปเลยงโครงสรางตางๆบรเวณศรษะ สวนเสนประสาทไขสนหลงออกมาจากไขสนหลงไปยงสวนของรางกายทต ากวาศรษะลงไป เสนประสาททเกยวของกบการแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายคอ ร างแหป ระส าท ส วน แขน (brachial plexus) ไ ด แ ก เส น ป ระส าท median (median nerve) เสนประสาท radial (radial nerve) เสนประสาท ulnar (ulnar nerve) รางแหประสาทกระเบนเหนบ (sacral plexus) ไดแก เสนประสาท medial plantar (medial plantar nerve) รางแหประสาทเอว (lumbar plexus) ไดแก เสนประสาท saphenous (saphenous nerve) รางแหประสาทสวนแขน ( brachial plexus) ม 2 ขาง โดยต าแหนงอยดานลกบรเวณตรงกลางของกระดกไหปลาราตอเนองเขาไปยงรกแรประกอบขนจาก ventral rami ของเสนประสาทไขสนหลงระดบ C5-C8 และ T1 มาประสานกนจากนนจะใหแขนงเสนประสาทรบความรสกทวไปจากตนแขน ปลายแขนและมอและสงการกลามเนอหนาอกและสะบก ตนแขน ปลายแขนและมอ การแทงเขมต าแหนง subclavian vein อาจจะท าใหเกดความเสยหายตอเสนประสาททมาเลยงบรเวณนได เสนประสาท median , ulnar และ radial เปนแขนงของรางแหประสาทสวนแขน (brachial plexus) เสนประสาท median จะผานดานขางและขาม brachial artery ทอดลงลางไปยงแองดานหนาขอศอก (cubital fossa) เขาสปลายแขนและฝามอ แขนงของเสนประสาท median เลยงผวหนงดานฝามอหรอดานขางของมอหลอดเลอดด าในบรเวณนเหมาะส าหรบการคาเขมแตการเจาะเลอดมกจะท าใหเจบปวดเพราะอยใกลเสนประสาท

20

เสนประสาททเลยงสวนขา รางแหประสาทกระเบนเหนบ (sacral plexus) มต าแหนงอยดานลางของ lumbar plexus จะสงไปเลยงทางดานลางของเชงกราน perineum ผวหนงทางดานหลงของของตนขา ดานหลงปลายขา ดานหลงเทาและดานฝาเทา ทส าคญคอ เสนประสาท medial plantar nerve ซงเปนแขนงของเสนประสาท tibial มนจะวงผานทางดานหลง medial malleolus ไปยงฝาเทา และเสนประสาท saphenous (saphenous nerve) เปนแขนงสนสดของเสนประสาท femoral จะวงผานใกลหลอดเลอดด า saphenous บรเวณทางดานหนา medial malleolus

ระบบประสาทจ าแนกตามหนาทการท างาน ระบบประสาทกาย (Somatic nervous system) ตวรบความรสก (Sensory receptor) ในการรบความรสกตางๆ น นจะตองมตวกระตน (stimuli) ซงตวกระตนจะท าใหตวรบความรสกสรางสญญานประสาทไปตามเสนประสาทขาเขา (afferent nerve fiber) เพอสงเขาสสมองและไขสนหลงเพอแปลผลและเกดการตอบสนองตอตวกระตนนนๆ ตอไป ตวรบความรสกแบงตามชนดของสงทมากระตน แบงออกไดเปน ตวรบความรสกเกยวกบแรงกระท า (mechanoreceptor) ตวรบความรสกเกยวกบอณหภม (thermoreceptor) ตวรบความรสกเกยวกบแสง (photoreceptor) ตวรบความรสกเกยวกบสารเคม (chemoreceptor) และตวรบความรสกเกยวกบความเจบปวด (nociceptor) ซงทงหมดมความเกยวของการรกษาทางหลอดเลอดด า ยกเวนตวรบความรสกเกยวกบแสง (photoreceptor) ดงตาราง 3.2 ตาราง 3.2 ตวรบความรสกและขนตอนการรกษาทางหลอดเลอดด าทเกยวของ

ชนดของตวรบความรสก การรบความรสก ผลของการรกษาทางหลอดเลอด ตวรบความรสกเกยวกบแรงกระท า (mechanoreceptor)

บรเวณผวหนง บรเวณชนลกของผวหนง

- การคล าหลอดเลอดด าและหลอดเลอดแดง - การใชน ายาระงบเชอ - การดงพลาสเตอรหรอวสดปดเขมออก - การเจาะหลอดเลอดด าหรอหลอดเลอดแดง - การตดวสดปดเขมทแนนตง

21

ตาราง 3.2 ตวรบความรสกและขนตอนการรกษาทางหลอดเลอดด าทเกยวของ (cont.)

ชนดของตวรบความรสก การรบความรสก ผลของการรกษาทางหลอดเลอด ตวรบความรสกเกยวกบแรงกระท า (mechanoreceptor) (ตอ)

การควบคมความดนโลหตผานตวรบความรสกเกยวกบความดนหรอระบบรบแรงดนในหลอดเลอดแดงขนาดใหญ การไดยน

- การใหสารน าทางหลอดเลอดด าทมากเกนไป - การเพมปรมาณการไหลเวยนของเลอดและการกระตนตวรบแรงดน - ไมม

ต ว ร บ ค ว าม ร ส ก เ ก ย ว ก บอณหภม (thermoreceptor)

ความรสกเยน ความรสกรอน - การใชความรอนหรอเยนในการรกษาหลอดเลอดด าอกเสบ - การทมสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอหรอการรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอด

ตวรบความรสกเกยวกบความเจบปวด (nociceptor)

ความรสกเจบ - การเจาะหลอดเลอดด าหรอหลอดเลอดแดง การเจาะน าไขสนหลง - การเอาวสดปดเขมออก - การระคายเคองของยาและ สารน าใตผวหนง - การใชความรอนสงหรอเยนจด

22

ตาราง 3.2 ตวรบความรสกและขนตอนการรกษาทางหลอดเลอดด าทเกยวของ (cont.)

ชนดของตวรบความรสก การรบความรสก ผลของการรกษาทางหลอดเลอด ตวรบความรสกเกยวกบแสง (photoreceptor)

การมองเหน - ไมม

ความ รสก เกยวกบสารเคม (chemoreceptor)

ความดนหลอดเลอดแดงลดลงมผลไปกระตนตวรบทอยในหลอดเลอดแดงใหญ (aorta) และหลอด เล อดแดงให ญบรเวณล าคอ (carotid arteries)จ ะ ต อ บ ส น อ ง ต อ ร ะ ด บออกซเจนต าและระดบกาซคารบอนไดออกไซคทเพมขน การเปลยนแปลงออสโมตกในเลอด การรบรส การดมกลน

- จ านวนสารน าทไม เพยงพอสงผลใหปรมาณเลอดไหลเวยนลดลง - การใชสารละลายชนด hypertonic หรอ hypotonic - ความผดปกตของการรบรสหรอการเปลยนในการรบรส - ไมม

ความรสกเจบมผลกระทบอยางมากในการรกษาทางหลอดเลอดด า ความรสกเจบจะพบตวรบความรสก (nociceptor) มลกษณะกระจายทวรางกาย (ยกเวนทสมอง) ตวรบความรสกเกยวกบความเจบปวดไดแก free nerve ending พบทผวหนง เยอหมขอตอ เยอหมกระดก บรเวณรอบหลอดเลอด ตวรบความรสกเจบแบงไดเปน 3 ชนดไดแก ตวรบทไวตออณหภม แรงกดและสารเคม ดงนนเมอสมผสอณหภมสงหรอต าจนเกนไป การกระแทกแรงๆหรอสารเคมบางชนดจะท าใหเกดความรสกเจบ

23

การรบความรสกเจบปวดม 2 ชนด คอ ความรสกเจบทเกดขนเรว (fast pain) และความรสกเจบทเกดขนชา (slow pain) โดยความรสกเจบทเกดขนเรวจะรสกภายใน 0.1 วนาทหลงจากการกระตนแตความรสกเจบทเกดขนชาจะใชเวลาไมกนาททจะรสกและอาจเพมขนในชวงไมกนาท ความรสกเจบทเกดขนเรวเกยวของกบการเจาะเลอดทผวหนง การถกตดในสวนลก สวนความรสกเจบทเกดขนชาจะเกดรนแรงมากขนเกดในชวงเวลานานและมกจะมความเกยวของกบการท าลายเนอเยอ ทอาจเกดขนกบภาวะแทรกซอนจากการคาเขม เชน ภาวะหลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด ของเหลวแทรกซมอยในเนอเยอและการรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอด แรงกด อณหภม และสารเคมสามารถกระตนตวรบความรสกเจบปวด โดยความรสกเจบทเกดขนเรวจะถกกระตนดวยแรงกดและอณหภมขณะทความรสกเจบทเกดขนชาจะถกกระตนดวยแรงกด อณหภมและสารเคม นอกจากนสาร histamine , bradykinin , potassium ions , serotonin , acetylcoline และ proteolytic enzymes สามารถกระตนตวรบความเจบปวดท าใหเกดความปวดได การเคลอนไหวของรางกาย (Motor function) ระบบประสาทสงการท าหนาทควบคมการเคลอนไหวและการทรงตวของรางกายและควบคมการท างานของอวยวะภายใน ประกอบดวยเซลลประสาทน าค าสงท าหนาทน ากระแสประสาทจากสมองหรอไขสนหลงสงไปยงกลามเนอลาย กลามเนอเรยบของอวยวะภายในและตอมตางๆ ระบบ pyramidal (corticospinal system) เปนสวนหนงของระบบประสาทสงการท าหนาทควบคมการเคลอนไหวของรางกายภายใตอ านาจจตใจเปนเสนทางหลกเดนทางผานจากเปลอกสมองไปยงกานสมองไปสนสดยงไขสนหลง ระบบ extrapyramidal เปนสวนทนอกเหนอไปจาก corticospinal system ประกอบดวยการเชอมตอของเซรบรม กานสมองและไขสนหลง ระบบนจะควบคมก าลงของกลามเนอและการเคลอนไหว ระบบ pyramidal จะมการท างานรวมกบระบบ extrapyramidal เพ อควบคมคณภาพของการเคลอนไหว ระบบประสาทอตโนมต (Autonomic nervous system) ระบบประสาทอตโนมต ท าหนาทควบคมอวยวะตางๆ ในรางกายเชน การควบคมการท างานของหวใจและหลอดเลอด ระบบหายใจ ระบบยอยอาหาร ระบบสบพนธและการหลงสารเปนตนซงเปนการท างานนอกอ านาจจตใจ (involuntary control) โดยสารเคมและสภาวะตางๆ ในรางกายจะเปนตวควบคมการท างานของระบบประสาทน ระบบประสาทอตโนมตแบงไดเปน 2 ระบบไดแก ระบบประสาท sympathetic (thoracolumbar division) และระบบ parasympathetic (craniosacral

24

division) ท ง 2 ระบบ มการท างานตรงกนขามกนเชน ในระบบทางเดนอาหารระบบประสาท sympathetic ท าหนาทยบย งแตระบบ parasympathetic ท าหนาทกระตนอยางไรกตามพบวาในบางอวยวะระบบประสาททงสองชนดมการท างานไมเกยวของกนและบางอวยวะกท างานรวมกน ระบบประสาท sympathetic ท าหนาทเตรยมพรอมรางกายในการตอสโดยเฉพาะในสภาวะวกฤต เชน หวใจเตนเรวขน ความดนโลหตสงขน น าตาลในเลอดเพมสงขน หายใจเรวขนและระบบขบถายท างานนอยลง สวนระบบ parasympathetic มการท างานตรงกนขามกบระบบประสาท sympathetic เชน หวใจเตนชาลง ความดนโลหตลดลง เพมการหดตวของกลามเนอเรยบในระบบทางเดนอาหาร เกดการหลงฮอรโมนเพอเพมการยอยและการดดซมอาหาร กระตนการขบถายอจจาระเปนตน การท างานของท งสองระบบ ปลายประสาทของมนจะมการเชอมตอ (synape) กบระบบประสาทสวนกลางกอน จากนนจะสงไปอวยวะทมนควบคม กลาวคอเซลลประสาทตนก าเนดของระบบประสาทอตโนมตมต าแหนงอยภายในระบบสวนกลาง เซลลดงกลาวเรยกวา preganglionic neuron โดยให axon ทเรยกวา preganglionic fiber จากนน preganglionic fiber จะวงออกจากระบบประสาทสวนกลางไป synape กบเซลลประสาททปมประสาทเรยกเซลลประสาทดงกลาววา postganglionic neuron หลงจากการ synape พบวา axon จาก postganglionic neuron จะไปสอวยวะทมนควบคมเรยก axon นวา postganglionic fiberโดยอวยวะทมนไปควบคม เชน กลามเนอเรยบ กลามเนอหวใจและตอมตางๆเปนตน ระบบประสาทท ง sympathetic และ parasympathetic ควบคมอวยวะเปาหมายโดยการหลง สารสอประสาทโดย postganlionic fiber ของระบบประสาท sympathetic หลง norepinephrine (adrenalin) ม ก เ ร ย ก ร ะ บ บ น ว า “ adrenergic system ” ส ว น ร ะ บ บ parasympathetic ห ล ง acetylcholine มกเรยกระบบนวา “ cholinergic system ” ผลของการหลงสารสอประสาทท าใหเกดท งการกระตนและการยบย งอวยวะเปาหมาย เชน ผลของ adrenalin ท าใหกลามเนอเรยบของ หลอดเลอดถกกระตนใหมการหดตว เชน หลอดเลอดด าสวนปลายมการหดตวท าใหการเจาะเลอดจากเลอดด าสวนปลายท าไดยากขนสวนกลามเนอเรยบของกลองเสยงและหลอดเลอดบางแหงจะถกยบย ง ผลของ acetylcholine พบวามผลตอเสนประสาททควบคมการเคลอนไหวของรางกาย ยาทใหทางหลอดเลอดด ามหลายชนดมผลตอระบบประสาทอตโนมต กลาวคอ ยาทมผลกระตนระบบประสาท sympathetic จะมผลเหมอนกบการกระตนระบบประสาท sympathetic เชน epinephrine, methoxamine, phenylephine, isoproterenol, albuterol สวนใหญใชในรปของ ยาฉดเพ อเพมความดน ยาท มผลย บย งการท างานของระบบประสาท sympathetic เชน reserpine, phentolamine, propranolol, metoprolol ยากลมนใชมากในการลดความดนเลอดและเปนยาโรค หวใจ ยาท มผลกระตนการท างานของระบบประสาท parasympathetic เชน pilocarpine และ

25

methacholine จะออกฤทธเหมอน acetylcholine ในขณะท atropine และ scopolamine จะมผลยบย งฤทธของ acetylcholine

บทท 4

การแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลาย (Peripheral venous access device) เมอพยาบาลเรมใหการรกษาผานทางหลอดเลอดด าจ าเปนตองมทกษะหรอความเชยวชาญ ในการแทงหลอดเลอดด า วนนกบการพฒนาการใชเทคโนโลยท เกยวกบการรกษาผานทาง หลอดเลอดด ารวมถงเทคโนโลยทเกยวของมการพฒนาไปอยางรวดเรวพยาบาลจ าเปนตองม องคความรและเรยนรเทคโนโลยททนสมยเพอความปลอดภยในการดแลผปวยรวมทงค านงถง ความปลอดภย คาใชจาย และคณภาพการดแลผปวยดวย

การเตรยมผปวยและอปกรณ (Preparation of patient and equipment)(24)

การตรวจสอบค าสงการรกษา (Verification of prescribed therapy) เมอเรมใหการรกษาผานทางหลอดเลอดด าโดยมค าส งจากแพทย ค าส งการรกษาตองประกอบดวย ชอของสารละลายหรอยา ขนาด ปรมาณ อตราการไหล ความถ และวธการให พยาบาลตองตรวจสอบใหแนใจ ถาค าสงการรกษาไมสมบรณ ไมชดเจนหรอไมเหมาะสม ควรสอบถามแพทยเพอใหเกดความชดเจน ตรวจสอบความเขากนได (Compatibility check) หลงค าสงการรกษาถกตองสมบรณแลว พยาบาลตองประเมนค าสงการรกษาและสงทเกยวของกบผปวยโดยเฉพาะการแพยา เมอจะใหสารละลายหรอยาหลาย ๆ ชนดจะตองพจารณาถงการเขากนไดดวย บางครงอาจมการใหยาทางหลอดเลอดด ามากกวาหนงชนดถายาหรอสารละลายเขากนไมได ควรปรกษาเภสชกรหรอศกษาเอกสารอางอง หากไมแนใจใหใช 0.9 % sodium chloride หรอ 5% dextrose in water สวนลางสาย (flush) กอนและหลงใหยา

27

การตรวจสอบอปกรณ (Equipment check) หลงจากค าสงการรกษาไดรบการตรวจสอบความถกตองและมค าสงใหสารละลายควรตรวจสอบขวดบรรจสารละลาย ดชนดและจ านวนสารละลายใหตรงกบค าสงการรกษา จดบนทกยาทมการเพมเขาไป ตรวจสอบการรวซมและวนหมดอาย สงเกตความใส ความขน หากมขอสงสยเกยวกบความเหมาะสมของสารละลายนนจะตองสงกลบคนหองยา การเรมใหทางหลอดเลอดด า (Initiating the intravenous setup

เมอมการแทงเขมเขาทางหลอดเลอดด าเพอใหการรกษาเปนระยะๆ หรอไมตอเนอง จะตองเตรยมกระบอกฉดยาบรรจ 0.9 % sodium chloride และจกส าหรบฉดยาหรออปกรณเชอมตอเขมและเครองใชอนๆ (70 % algohol, ยาตานเชอจลชพ, ส าล, วสดปดเขม, พลาสเตอร, สายรดและ ปายปดขวดสารน า) เครองใชอนๆ จะมประประโยชนมากเพราะมนสามารถมทกอปกรณทจ าเปน ในการแทงเขมยกเวนเขมพลาสตก (catheter) ถาเครองใชอนๆ ถกแยกออกจะท าใหไมสามารถใชงานไดตามความตองการ

ขนตอนการเตรยมสารน าและชดใหสารน า(24)

1. ตรวจสอบความถกตองของค าสงการรกษา 2. น าสงทอาจท าใหเกดการปนเปอนออกจากพนท 3. ลางมอใหสะอาด 4. เตรยมชดสายใหสารน า ขวดบรรจสารน า เครองควบคมอตราการหยด (ถาจ าเปน) และ ปายปดขวดสารน า 5. ตรวจสอบขวดบรรจสารน าและสารน า 6. เขยนชอ-สกลผปวย ชนดของสารน า ชนดและขนาดยาทผสม อตราการหยด วนทและเวลาทเรมใหและเวลาทหมดและชอผเตรยมสารน า ลงบนปายปดขวดสารน าและน าไปตดทขวดใหสารน า 7. เปดชดใหสารน าและปดเกลยวปรบบงคบหยดของชดสายใหสารน า 8. ดงฝาปดขวดบรรจสารน าออกและเชดจกยางของขวดสารน าดวย 70 % alcohol 9. ดงปลอกเขมชดสายใหสารน าออก ระวงการสมผสเขมทใชแทงผานจกยางจะท าใหเกดการ ปนเปอนได ถามการปนเปอนจะตองเปลยนชดสายใหสารละลายใหม 10. แทงแทงพลาสตกปลายแหลมผานจกขวดบรรจสารน า 11. น าชดใหสารน าไปแขวนบนเสาแขวน 12. บบใหสารน าลงในกระเปาะอยางนอย 1/2-1/3 ของกระเปาะ

28

13. เปดเกลยวปรบบงคบหยดและปลอยใหสารน าไหลลงอยางชาๆ เพอไลอากาศในชดให สารน า 14. ถาใชเค รองควบคมอตราการหยดสารน า ใหไลอากาศออกจากชดสายใหสารน า ตามค าแนะน าของผผลตใหเรยบรอย กอนใสเขาเครองควบคมอตราหยดของสารน า 15. เมอไลอากาศในชดใหสารน าเรยบรอย ปดเกลยวปรบบงคบหยดของชดสายใหสารน า การระบตวผปวยและการใหขอมล (Patient identification and orientation) กอนทจะมการแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายเพอใหสารน า/สารละลาย ควรมการยนยนการระบตวตนอยางนอยสองแหลง พยาบาลถามชอและนามสกลผปวยแลวใหผปวยตอบกลบ พยาบาลทวนชอและนามสกลผปวยซ า โดยยนยนชอและนามสกลผปวยกบผปวยหรอตรวจสอบชอและนามสกลผปวยทปายขอมอกบค าสงการรกษาหรอใบ medication administration record (MAR) หลงจากระบตวผปวยเรยบรอยแลว พยาบาลประเมนการเตรยมความพรอมทางดานจตใจของผปวยโดยการอธบายถงจดมงหมายของการรกษา ระยะเวลาในการรกษา วธการ ขนตอนในการแทงเขม ผลขางเคยงทอาจเกดขน การดแลและรกษาอปกรณทใส ขอจ ากดในการเคลอนยายหรอการเคลอนไหวของรางกาย สงจ าเปนส าหรบพยาบาลเพอสรางความไววางใจใหแกผปวยพยาบาลควรปฎบตตอผปวยดวยความสงบและมนใจ เปดโอกาสใหผปวยไดซกถามเมอตอบขอซกถามของผปวย พยาบาลตองมความซอสตย โดยตอบขอซกถามอยางตรงไปตรงมาและมความมนใจ การใหขอมลผปวยจะชวยลดความหวาดกลวและลดความวตกกงวล อกทงพยาบาลสามารถลดความวตกกงวลของผปวยไดโดยการสนบสนนใหผปวยมสวนรวมในกระบวนการตางๆ เชน ใหผปวยบอกขอมลทท าใหเกดความไมสขสบายระหวางหรอหลงการท าหตถการ การปฏบตตวเมอท าหตถการ เชน การนอนนงๆ การก ามอขณะแทงน าเกลอ การหายใจเขา-ออกชาๆ เปนตน ในบางครงผปวยอาจไมใหความรวมมอ พยาบาลตองใชความระมดระวงในการประเมนทางการพยาบาลและการตดสนใจ ผปวยมสทธทจะปฏเสธการรกษา เมอผปวยไมยอมใหความรวมมอในการรกษาของแพทย พยาบาลควรจะอธบายเหตผลของการรกษาซ าอกครงและรายงานแพทยเจาของไขทราบ ทงนอาจจะมทางเลอกใหมในการบรหารยาของผปวยโดยมการตดสนใจรวมกนระหวางแพทย ทมสหสาขาวชาชพและผปวย ทงนสงทเกดขนจากการปฏบตการพยาบาลและค าสงการรกษาของแพทยจะตองบนทกลงในเวชระเบยนของผปวยดวย

29

การประเมนหลอดเลอดด า (Vascular assessment)(24)

การประเมนและการเตรยมผปวย (Patient preparation) หลงจากมการระบตวผปวยอยางถกตองแลวพยาบาลจะตองจดพนททเปนสวนตวใหผปวยโดยการปดมานรอบๆ เตยงผปวย เชญผมาเยยมออกนอกหองและปดประตหองผปวย นอกจากน แสงสวางทเพยงพอกเปนสงส าคญเพอความถกตองและแมนย าในการประเมนและแทงหลอดเลอด ถาแสงสวางไมเพยงพออาจตองยายผปวยไปหองหตถการทมแสงสวางเพยงพอหรอหาหลอดไฟมาเปดเพมเตม พยาบาลควรค านงถงความสขสบายของผปวย แขนของผปวยควรเหยยดและนง อยแนวราบ บางครงอาจตองใชหมอนหรอผาหมหรอผาขนหนมวนรองไวดานลางของแขนเพอใหแขนเหยยดตรง นอกจากนยงตองค านงถงความสะดวกสบายของพยาบาล หากเตยงสงเกนไปกควรจะปรบใหพอดเพอไมใหกมตวโดยไมจ าเปน หลงจากจดพนทเปนสวนตวและดแลความสขสบายของผปวยแลว พยาบาลตองลางมอใหสะอาดกอนทจะด าเนนการประเมนหลอดเลอดผปวย พยาบาลจะตองพจารณาค าถามตอไปนเกยวกบการรกษา ระยะเวลาในการรกษานานเทาไร ท าหตถการอะไร ผปวยตองการใหแทงเขมเขาหลอดเลอดทแขนหรอขาขางไหน ผปวยถนดแขนไหน การพจารณาปจจยเหลานเปนเบองตนจะเปนตวก าหนดความส าเรจของการใหสารน า/สารละลาย ซงจะสงผลในการรกษาหลอดเลอดด าไวใชไดตอไป ในการเลอกแทงหลอดเลอดบรเวณแขน พยาบาลไมควรแทงหลอดเลอดแขนขางทผปวยถนดหรอแขนทไดรบบาดเจบหรอไมมความรสกหรอแขนทมขอจ ากดในการเจาะเลอดหรออวยวะสวนปลายทมทางทะลระหวางหลอดเลอดด าและหลอดเลอดแดง (AV fistula) หรอมการปลกถายอวยวะ (graft) ทไมเคยใชในการแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายมากอน ซงมกจะใชส าหรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (hemodialysis) เทานน พยาบาลควรหลกเลยงต าแหนงในการแทงเขมเขาหลอดเลอดบรเวณอวยวะสวนปลายของผปวยทไดรบอบตเหตทางหลอดเลอดสมองเพราะการรบความรสกทางระบบประสาทของอวยวะสวนปลายจะลดลงหรอไมมการรบความรสกทางระบบประสาท หากมสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอหรอเกดหลอดเลอดด าอกเสบ ผปวยจะไมสามารถรปญหาทเกดขนไดเลย อาจมการแทงเขมเขาหลอดเลอดบรเวณแขนในผ ปวยทผาตดเตานมหรอผาตดเอาตอมน าเหลองออก เชน การผาตดเตานมออกทงสองขาง (bilateral mastectomy) การแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายควรจะมความระมดระวงและการตดสนใจตองอยบนพนฐานของการท างานรวมกนทง แพทย พยาบาล และผปวย(24)

30

ในผปวยผใหญควรจะหลกเลยงการแทงเขมเขาหลอดเลอดบรเวณขาเพราะจะเพมความเสยงการเกดภาวะหลอดเลอดถกอดจากกอนเลอด (embolism) และหลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด (thrombophlebitis)(16 ) หากมการแทงเขมเขาหลอดเลอดบรเวณขาควรจะเปลยนเปนบรเวณแขนหรอถาจ าเปนอาจตองรายงานแพทยเพอใหแพทยด าเนนการแทงเขมเขาหลอดเลอดด าสวนกลางแทน การรดสายรดจะชวยใหหลอดเลอดด าโปงพองขน การรดสายรดควรรดอยางพอดเพอขดขวางการไหลของหลอดเลอดด าแตไมขดขวางการไหลของหลอดเลอดแดง ควรใชสายรดหนงอนตอผปวยหนงคนเพอปองกนการแพรกระจายเชอ การรดสายรดควรรดเหนอต าแหนงทจะแทงเขมประมาณ 5-6 นว เพอท าใหหลอดเลอดด ามการขยายตว บางครงอาจใชเครองวดความดนเลอดเพอท าใหหลอดเลอดด าพองขน หากผปวยมหลอดเลอดด าเปราะแตกงายจะตองรดสายรดหลวมๆ และไมควรรดสายรดแนนเกนไปในผปวยทเกดรอยฟกช าหรอมปญหาเลอดออกงาย หยดยาก หลงจากรดสายรดแลวรอเวลาใหหลอดเลอดด าโปงพองขน วธหนงทจะท าใหหลอดเลอดด า โปงพองขนจะตองใหแขนอยระดบต ากวาหวใจและใหผปวยก าและแบมอหรอการเคาะเบาๆ บรเวณหลอดเลอด อยางไรกตาม ขอควรระวงเมอจะใชวธนถาหลอดเลอดด าเคาะยากเกนไปอาจเกดอาการปวดและท าใหหลอดเลอดหดตว (vasoconstriction) หรอหลอดเลอดด าอาจจะแตกท าใหเกดกอนเลอดคง (hematoma) ถาใชวธเหลานไมไดผลอาจจะใชการประคบอนประมาณ 10 -15 นาท กอนแทงเขมซงการประคบอนนจะชวยใหเลอดไหลมาบรเวณนนมากขน(19,24 )

ในผปวยทมภาวะบวมน าหรอผปวยทมขอจ ากดในการแทงหลอดเลอดด า พยาบาลอาจหาต าแหนงโดยใชกายวภาคศาสตรของหลอดเลอด ตวอยาง เชน พยาบาลสามารถทจะหาไดดวยการประเมนและการคล าหลอดเลอด อาการกดเจบทหลอดเลอดด า หลอดเลอดด าอกเสบ หลอดเลอดด าแขงหรอต าแหนงทเคยมสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอและไมสามารถใชในการเจาะเลอดได ถาหลอดเลอดด าทเสยหายถกน ามาใชในการเจาะเลอด จะท าใหเนอเยอและระบบหลอดเลอดไดรบบาดเจบมากขน การคล าเปนเทคนคส าคญทใชในการประเมนสภาพหลอดเลอด ซงมกจะใชนวชและนวกลางในการคล าหลอดเลอดเนองจากมความไวในการรบความรสกมากทสด หลอดเลอดด าแขงเมอคล าจะมความรสกหลอดเลอดเปนล าเแขง และหลอดเลอดทมลนปดเปดเมอคล าจะมความรสกวามกอนแขงหรอมปม หลอดเลอดทด เวลาคล าจะรสกนมและยดหยน สามารถกดลงไดอยางงายดาย การคล าจะชวยตรวจสอบวาหลอดเลอดอยในเนอเยอชนตนๆ หรอเนอเยอชนลกรวมถงการลบ หลอดเลอดลงขางลางและสงเกตการไหลยอนกลบของเลอดกจะเปนประโยชนในการพจารณาสภาพของหลอดเลอดด าไดเชนกน พยาบาลควรหลกเลยงการแทงเขาหลอดเลอดทมลนปดเปดหรอหลอดเลอดทแยกออกเปนสองทาง (bifurcate) เพราะการรดสายรดจะท าใหเกดหลอดเลอด

31

โปงพอง ถาใชหลอดเลอดทโปงพองอาจเปนสาเหตใหของเหลวหรอยาคงคางในหลอดเลอดนานกวาปกต นอกจากนการคล ายงชวยในเรองความแตกตางของหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด า หลอดเลอดด าจะคล าไมพบการเตนของชพจรสวนหลอดเลอดแดงจะคล าพบชพจรและอยบรเวณตนๆ ปกตหลอดเลอดแดงจะอยลกกวาหลอดเลอดด า บอยครงหลอดเลอดแดงจะคล าพบงายทมอทงสองขางหรอขอมอในคนผอมหรอผอมแหง ดงนนจงไมควรใชหลอดเลอดแดงในการแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลาย การบรหารทางหลอดเลอดด าสวนปลาย (Peripheral intravenous administration)(24)

การแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลาย (Short peripheral catheters) การเลอกต าแหนงหลอดเลอด (Site selection) อวยวะสวนปลายเปนต าแหนงทเหมาะสมในการแทงเขม โดยจะเรมตนการแทงจากหลงมอ และแทงเขมขนไปทางสวนบนของแขน การแทงเขมบรเวณเทา/ขาจะท าใหเกดหลอดเลอดด าอกเสบหรอเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอหรอเกดรอยฟกช าได ควรหลกเลยงการใหยาหรอสารละลายผานหลอดเลอดทไดรบความเสยหายซงจะสงผลใหเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอมากขนรวมถงบรเวณทมการเคลอนไหวของขอ เชน ขอมอหรอขอพบแขนบรเวณขอศอก ขอพบบรเวณเขา ขอเทา ต าแหนงเหลานไมแนะน าใหใช บรเวณขอพบควรจะรกษาไวใหนานทสดเทาทเปนไปไดและไมควรใชเปนประจ า การแทงเขมหลอดเลอดด าบรเวณขอพบมความเสยงตอการเกดหลอดเลอดด าอกเสบทางเทคนคกลไก (mechanical phlebitis) และการเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) มการแนะน าใหใชหลอดเลอด metacarpal vein , cephalic vein , basilic vein และ medium vein ส าหรบการแทงเขมเนองจากมขนาดและต าแหนงทเหมาะสม(16,24 )

การเตรยมบรเวณทใหสารละลาย (Site preparation) บคลากรทมสขภาพทมหนาทแทงเขมเขาหลอดเลอดด าสวนปลาย ตองลางมอกอนจบสงของตางๆ และทนทหลงจากท าหตถการตางๆ และหลงจากถอดถงมอ ศนยปองกนและควบคมโรค สหรฐอเมรกา (CDC 2011) แนะน าเกยวกบการลางมอโดยลางดวยสบและน าหรอใชแอลกอฮอลส าหรบการลางมอ (alcohol-based hand rubs) กอนและหลงคล าต าแหนงทแทงเขมตลอดจนกอนและหลงแทงเขม ขณะเปลยนเขมหรอขณะเปลยนวสดปดเขมเพอปองกนการตดเชอ(23) มาตรฐานการปองกนทใชในการแทงเขมใหสวมถงมอสะอาด ขนาดพอดกบมอผปฏบตการเพอปองกนการสมผสเลอดและใหการปองกนแกผปวยและผปฏบตงานดานการดแลสขภาพรวมถงจะตองใสแวนตาเพอปองกนเมอมแนวโนมวาจะมเลอดกระเดนเกดขน ส าหรบผปวยหากแขนหรอขาขางท

32

เลอกแทงเขมนนสกปรกมาก ควรจะตองมการท าความสะอาดกอนโดยการลางดวยสบและน าหรอในกรณทผปวยมขนมากบรเวณทจะแทงเขมกจ าเปนทจะตองท าการก าจดขนโดยการใชกรรไกรตดขนหรอใชทก าจดขนทสามารถถอดหวใบมดทงได ( surgical clipper) หลงจากการใชทก าจดขนแบบถอดไดนนจะตองท าการเปลยนใบมดทกครง โดยเปลยนทกครงหลงการใชกบผปวยในหนงรายและเปนคนๆ ไป ทงนเพอเปนการปองกนการแพรกระจายของเชอโรคสผปวยรายอน ส าหรบการโกนขนนนท าใหเกดอนตรายตอผวหนงไดอาจเปนสาเหตท าใหผวหนงเกดการถลอกและเปนแหลงการสะสมของเชอแบคทเรยตางๆ ได การใชยาก าจดขนนนไมแนะน าใหใชเนองจากอาจเปนสาเหตทท าใหผวหนงเกดการแพได (13 )

ศนยควบคมและปองกนโรค สหรฐอเมรกา (CDC 2011) ไดมแนวทางปฏบตเพอปองกนการตดเชอจากการแทงเขม (guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections 2011) แนะน าใหใชน ายาฆาเชอ 70 % alcohol , tincture of iodine หรอ alcoholic chlorhexidine gluconate(23) ท าความสะอาดผวหนงกอนการแทงเขมโดยน าน ายาระงบเชอ มาเชดบนผวหนง เชดจากต าแหนงทจะแทงเขมวนออกเปนวงร เปนเวลาอยางนอย 30 วนาท ใหทวบรเวณทจะแทงเขมและบรเวณโดยรอบประมาณ 2-3 นว อปกรณทใชเชดนนใหเปนหนงครงตอหนงคนและเพอใหน ายาฆาเชอแบคทเรย (antimicrobial solution) มประสทธภาพมากขน หลงจากเชดผวหนงดวยน ายาระงบเชอควรปลอยใหน ายาระงบเชอแหงเอง โดยทงไวประมาณ 30 วนาท ไมควรพดหรอเปาเพราะอาจท าใหบรเวณนนเกดการปนเปอนแสดงถงการเตรยมผวหนงทไมสะอาด การจดการกบความเจบปวดระหวางการแทงเขม (Pain management during IV insertion) การใหการพยาบาลผปวยทไดรบการแทงเขมนนจะตองมการประเมนความเจบปวด ความรสกตางๆ และความกลวในผปวยทกราย รวมทงควรพจารณาใหผปวยไดรบสทธในการระงบความเจบปวดในรายทมความจ าเปนดวยทกครง มงานวจยหลายชน(3,4,7,11) ไดศกษาและแสดงใหเหนถงวธการใหยาระงบความเจบปวดในรปแบบตางๆ ทงยาชาทใชทาและยาฉดเฉพาะท งานวจยเหลานไดแสดงใหเหนวาผปวยในรายทเคยไดรบยาระงบความเจบปวดในการแทงเขมมากอนนนสวนใหญจะมความตองการทจะไดรบยาระงบความเจบปวดกอนการแทงเขมครงตอไป ในกรณผปวยรายทจ าเปนจะตองใหยาระงบความเจบปวดแบบยาชาเฉพาะทนนจ าเปนจะตองเปนค าสงของแพทย แตมบางองคกรไดรวมกนท าการก าหนดมาตรฐานและพจารณาใหยาระงบความเจบปวดแบบเฉพาะทนเปนค าสงทางการพยาบาลไดดวย และเนองจากการพยาบาลโดยการใหยาระงบความเจบปวดนนสามารถใชไดหลายแบบทงยาทใชในการทาและฉด ดงนนในการพจารณาใหการพยาบาลระงบ

33

ความเจบปวดกอนการแทงเขมนนจะขนอยกบดลยพนจของพยาบาลเองในขณะนนเพอใหการพยาบาลทถกตองเหมาะสมกบผปวยรายนนๆ เปนกรณไป (9)

การเลอกใชเขม (Catheter selection) เปาหมายโดยรวมของการใหการพยาบาลโดยการรกษาผานทางหลอดเลอดด าสวนปลายนน กเพอทจะใหเกดผลการรกษาทมประสทธภาพมากยงขน ดงนนการพจารณาการใชอปกรณตางๆ ใหเหมาะสมตอความตองการของผปวยมความส าคญอยางยงทจะชวยใหการรกษาเปนไปตามเปาหมาย การพจารณาเลอกเขมน นเปนสวนทส าคญ ปจจบนการออกแบบโครงสรางความสลบซบซอนและรปแบบทแตกตางกนของเขมมเพมมากขน ในการพจารณาเลอกเขมจ าเปนตองค านงถงปจจยตางๆ ทส าคญรวมดวย เชน ระยะเวลาในการให สวนประกอบของสารน า พยาธสภาพของโรค อาย ขนาดของหลอดเลอดและสภาพของหลอดเลอด เพอทจะเลอกอปกรณท มประสทธภาพและเหมาะสมทสดใหแกผปวย เขมทมขนาดเลกและสนทสดเปนเขมทเหมาะสมทสดในการเลอกใชเพอการรกษาเพราะเขมขนาดเลกนนจะท าใหเกดบาดแผลและความเสยหายนอยทสดแกหลอดเลอดและยงท าใหเลอดสามารถไหลเวยนรอบเขมทคาอยไดอยางพอเพยง องคประกอบท งหมดนจะเปนตวชวยเพมระยะเวลาและประสทธภาพของการคาเขมไวไดนานขน อกทงยงสามารถท าใหเกดผลลพธทดในการรกษาผปวย อยางไรกตามควรมการประเมนเสนผาศนยกลางของหลอดเลอดรวมกบค าสงของการรกษาของแพทยดวยเพอเลอกขนาดเขมทเหมาะสมกบผปวย

เบอรเขม(19 ) การรกษา/กรณใชในหอผปวย

14,16 ใชในผปวยทไดรบการบาดเจบ/อบตเหต และการใหสารน าในปรมาณมากและอตราหยดทรวดเรว

18 ใชในผปวยทไดรบการผาตด การใหเลอด 20,24 ใชในผปวยศลยศาสตรและอายรศาสตร 22,24 ใชในผปวยสงอาย

ไมควรเลอกหลอดเลอดทมขนาดเลกใหสารละลายหรอกลมยาทเมอรวแลวเกดความเสยหายตอเนอเยอรนแรงจนท าใหเกดเนอตายได (vesicant) หรอท าใหเกดการระคายเคองสง (irritants) หากจ าเปนตองใชเขมขนาดใหญควรจะเลอกหลอดเลอดทมขนาดใหญตามไปดวย สารละลายทมความเขมขนสงจะท าใหเกดการระคายเคองของผนงหลอดเลอดด าเพมมากขน ยาทอยในรปสารละลายท

34

ตองใหทางหลอดเลอดด า มคา osmolarity > 290 mOsm/L (hypertonic) น นจะตองใหผานทางหลอดเลอดด าขนาดใหญเพอใหเกดการผสมกบเลอดในปรมาณมากขนซงจะชวยลดการระคายเคองของผนงหลอดเลอด อกทงสารละลายทมความหนดสง เชน เลอด กจ าเปนจะตองใชเขมขนาดใหญ เชน เบอร 18 หรอ เบอร 20 เนองจากจะมชองวางภายในขนาดใหญและสามารถท าใหสารทมความหนดไหลผานไดงายขนแตส าหรบผปวยเดกนนสามารถเลอกใชเขมทมขนาดเลกลงไดตามล าดบ กรณสถานการณเรงดวนและมความจ าเปนตองแทงและคาเขมทมขนาดใหญเพอใหสารน าตางๆ ทางหลอดเลอดอยางรวดเรวทนทนน หลงจากทผปวยมอาการคงทแลวควรเปลยนต าแหนงทแทงเขมใหมใหเรวทสดเทาทเปนไปไดและไมเกน 48 ชวโมง สาเหตเนองจากไมสามารถรไดวาบรเวณทคาเขมไวน นไดมการเตรยมความพรอมอยางถกตองและใชเทคนคปลอดเชอ (aseptic techique) เพยงพอหรอไม เพราะฉะนนควรจะมการเปลยนเพอความปลอดภย (19)

การแทงเขม (Cathrter placement) กอนทจะท าการแทงเขมทกครงจะตองมการใหความรหรอขอมลเกยวกบความจ าเปนทจะตองแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายแกผปวยและผลทจะไดรบจากกระบวนการน เตรยมอปกรณ ตรวจสอบความพรอมใชของเขม เชคสภาพของเขมรวมทงการเตรยมผวหนงของผปวย

การเตรยมยดตรงผวหนงผปวยมสวนส าคญทจะท าใหการแทงเขมประสบผลส าเรจ ผแทงจะตองท าการยดตรงหลอดเลอดผปวยใหคงทโดยการดงผวหนงขางทจะท าการแทงเขม ดวยมอขางทไมถนดของผแทงไวเพอปองกนหลอดเลอดขยบเคลอนขณะแทงเขม ในการดงผวหนงนนผแทงควรใชมอขางทไมถนดก าแขนของผปวยในขางทจะแทงไว ในขณะทนวชและนวหวแมมอดงผวหนงลงจากบรเวณทจะท าการแทงเขม (รป 3.1)

รปภาพ 4.1 การยดตรงผวหนงกอนแทงเขม

35

เอยงหวเขมท ามม 10-30 องศาเพอทจะท าการแทงลงบนผวหนง มมองศาของเขมทใชแทงจะมความแตกตางกนเลกนอยจากผผลตทแตกตางกน ความลกของหลอดเลอดในชนใตผวหนงจะ บงบอกถงขนาดของมมทจะใชในการแทงเขมลงบนผวหนง ถาเปนหลอดเลอดทอยตนไมลกมากนกจะท ามมเอยงเลกนอย 10-20 องศา แตส าหรบหลอดเลอดทอยลกลงไปอกนนกจะตองท ามมมากขน ประมาณ 20-30 องศา การแทงเขมนนสามารถใชวธการแทงแบบทางตรงและทางออม ส าหรบวธการแทงเขมแบบทางตรงนนจะแทงทะลผานผวหนงและแทงเขมผานเขาไปในหลอดเลอดโดยตรง ขอดของการแทงเขมแบบนคอจะท าใหเขมแทงเขาหลอดเลอดโดยตรงในทนท สวนขอเสยของวธนกคอถาเปนในรายทผปวยมหลอดเลอดทเลกและเปราะแตกงาย จะท าใหเกดรอยฟกช า และอาจจะท าใหเกดการแทงทะลผานเขาไปในผนงอกดานหนงของหลอดเลอดได สวนการแทงเขมแบบทางออมนนคอการแทงเขาไปผานผวหนงกอนและคอยๆ หาหลอดเลอดจากนนจงแทงเขมเขาไปในหลอดเลอด ขอดของวธนคอจะท าใหเกดรชองวางเลกๆ ระหวางชองหวเขมกบหลอดเลอดส าหรบผปวยทมหลอดเลอดขนาดเลกและเปราะแตกงายนนวธนกจะชวยลดการเกดอาการฟกช าไดเพราะการแทงเขมดวยวธนน นจะคอยๆแทง แบบเบาๆเขาสหลอดเลอด เมอแทงเขมเขาไปในผวหนงแลวใหปรบมมองศาของหวเขมลดลงหรอใหอยในแนวขนานกบหลอดเลอดเพอปองกนการแทงทะลผานผนงหลอดเลอดไปอกดานหนง (รป 4.2)

รปภาพ 4.2 การแทงเขมลงบนผวหนง

หลงจากแทงเขมลงไปแลวใหท าการตรวจสอบในหลอดเขมพลาสตกวามเลอดไหลยอนกลบเขามาหรอไม เพอเปนการบงชวาเขมนนอยในหลอดเลอดแลวจรง (รป 4.3) ทงนในการใชเขมขนาดเลกหรอในผปวยในรายทมปญหาเรองความดนต า จะมเลอดไหลยอนกลบไดชาหรอมเลอดไหลยอนกลบไดนอย ในกรณทแนใจแลววาเขมอยในหลอดเลอดจรงควรทจะดนหลอดเขมพลาสตกลกเขาไปอก 1/2 หรอ 2/3 ของความยาวของเขม กอนจะดงแกนในเขม (stylet) ออกอยางเบามอ

36

(รป 4.4) อาจจะดงแกนในเขมออกโดยเทคนคการดงแบบมอเดยวหรอสองมอกได การใชเทคนคแบบมอเดยวนนจะเปนการใชมอขางเดยวกนกบทใชแทงเขมนนถอยแกนในเขม (stylet) ออกจากหลอดเขมพลาสตกแลวดนหลอดเขมพลาสตกเขาไปในหลอดเลอดวธนจะท าใหผวหนงบรเวณทแทงนนยงคงมการยดตรงไวสงผลใหเขมไมเลอนหลดจากหลอดเลอด เทคนคนยงสามารถใชไดดกบผปวยในรายทไมคอยใหความรวมมออกดวย ส าหรบการใชเทคนคแบบสองมอนนจะเปนการใชมออกขางหนงทเราไมไดใชแทงเขมจบและดนหลอดเขมพลาสตกเขาไปในหลอดเลอดขณะทมอขางทแทงเขมถอยแกนในเขม (stylet) ออกมา วธนจะเปนการปลอยผวหนงทเรายดตรงไวน ามาจบตรงเขมแทนซงท าใหเกดการปนเปอนตดเชอจากการใชมออกขางทมาชวยจบ

รปภาพ 4.3 การไหลยอนกลบของเลอดเขาสเขม รปภาพ 4.4 การดงแกนในเขมออก ทนททดนหลอดเขมพลาสตกเขาไปในหลอดเลอดแลวท าการปลดสายรดแขนออก ถาหากเกดรอยฟกช าขนขณะทแทงเขมควรจะปลดสายรดแขนออกทนทเพอปองกนการเกดกอนเลอดคง (hematoma) และไมควรสอดแกนในเขม (stylet) แทงกลบเขาไปในหลอดเขมพลาสตกเดมซ าเพราะอาจจะไปท าลายพนผวของหลอดเขมพลาสตกท าใหหลอดเขมพลาสตกทะลเกดการแตกออกเปนชนเลกๆ และเกดการอดตนของเขมได ในบางครงหลงถอยแกนในเขม (stylet) ออกจากหลอดเขมพลาสตกแลว ควรใหสารละลายผานเขมเขาไปในหลอดเลอด หากพบวาสารละลายผานเขาไปไดยาก หรอไมสามารถผานเขาไปไดทงหมด ควรจะเอาเขมออกแลวแทงเขมใหม เพ อลดเกดการตดเชอและการเกดหลอดเลอดด าอก เสบน นควรใชเทคนคปลอดเชอ (aseptic techique) ในระหวางการแทงเขม ส าหรบเทคนคนเขมทจะใชแทงเขาไปในผปวยนนจะตองไมวางราบไปกบผวหนงหรอสมผสกบผวหนงกอนการแทงและเขมจะตองไมโดนมอหรอสมผสผวหนงของผทจะแทง เขมทใชในการแทงนนจะใชหนงอนตอการแทงหนงครงเพราะวาในการแทง

37

แตละครงจะท าใหเกดการปนเปอนของเชอโรคและเชอแบคทเรยทางผวหนง อกทงปลายเขมทใชไปแลวนนอาจจะเกดการช ารดหรอความคมของเขมลดลง ในการแทงเขมนนพยาบาลคนหนงไมควรจะแทงเกนสองครง ถาหากแทงสองครงแลวไมส าเรจ ควรจะใหพยาบาลทมประสบการณและเชยวชาญมากกวามารวมประเมนและแทงเขมเพอเปดหลอดเลอดใหม การแทงเขมครงใหมตองใชเขมใหมเสมอ ส าหรบการแทงเขมทไมส าเรจนนจะท าใหเกดขอจ ากดของต าแหนงทจะแทงในครงถดไปและท าใหผปวยนนเจบตวโดยไมจ าเปน แตหากในกรณทผปวยมหลอดเลอดทจ ากด อกทงยงไมสามารถท าการคาเขมไวในหลอดเลอดด าไดนนควรจะรายงานแพทยเพอท าการประเมนและพจารณาใหยาหรอสารน าแกผปวยโดยทางอนแทน การยดตวเขมและการใชวสดปดเขม (Catheter securement and dressing) หลงจากแทงเขมแลวควรจะท าการยดตวเขมไวกบผวหนงโดยอปกรณยดตวเขมตางๆหรอใชเทปในการยดตด การยดตดเขมใหมนคงนนสามารถลดการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) การเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) การตดเชอ (infection) และการขยบเคลอนของตวเขมได โดยการขยบเคลอนของตวเขมทลดนอยลงน นจะลดการระคายเคองตอ หลอดเลอดไดด ทงยงลดความเสยงตอการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis)(8,23 )

วธการยดตวเขมกบผวหนงผปวยดวยอปกรณยดตวเขมตางๆ ผผลตอปกรณการยดตวเขมตางๆไดท าการพฒนาและผลตอปกรณเหลานออกมามากมาย ทงยงเกดการเปรยบเทยบแบรนดตางๆ ในการเลอกใชอปกรณเหลานใหเหมาะสมกบผปวยนน พยาบาลตองประเมนเปรยบเทยบคณภาพของอปกรณ ค านงถงความคงทนแขงแรงของการยดตดกบผวหนง ขนาดทเหมาะสม ความชมชนของพนผวอปกรณ การซมผานของของเหลว ระยะเวลาการใชงานของอปกรณ ความสะดวกสบายตอการเคลอนไหวของผปวย การยดแนนของเขมทยากตอการเคลอนหลด การแกะออกหลงจากการใชงานแลวจนกระทงค านงถงราคาของอปกรณดวย หากเลอกใชการยดเขมกบผวหนงดวยวธไขว (chevron method) น นจะตองหลกเลยงและระมดระวงการตดเชอ หามฉกหรอแปะพลาสเตอรลงบนโตะหรอขอบกนเตยงกอนทจะแปะตดลงไปกบผปวยเพราะอปกรณเหลานจะมเชอจลนทรยตดอยและอาจท าใหตดมากบพลาสเตอรได เมอแปะตดพลาสเตอรทปนเปอนเชอโรคไปบนบรเวณทแทงเขมไวนนอาจท าใหผปวยเกดการตดเชอได เวลาตดพลาสเตอรควรตดบรเวณปกหวเขม (wing-catheter hub)ไมควรตดทบตรงบรเวณทเขมเจาะคาไวโดยตรงเพอใหผวหนงบรเวณนนไมถกรบกวนหรอเกดการปดบงทงยงสามารถมองเหนและตรวจสอบผวหนงบรเวณนนไดงาย

38

การใชวสดปดเขมดวยวธการปราศจากเชอ (sterile dressing ) บรเวณทแทงเขมน นจะชวยปองกนไมใหเชอโรคแบคทเรยตางๆเขาสกระแสเลอดได Infusion Nurses Society (INS 2011) ไดแนะน าใหใช transparent semipermeable membrane (TSM)(18) ปดบรเวณทแทงเขมไว การตดแผนใสปราศจากเชอนนจะตดบรเวณเขมกบขอตอ (hup) และบรเวณรอยตอของหลอดเขมพลาสตกกบผวหนงผปวย เพอปองกนการเลอนหลด หลงจากตดวสดปดเขมเสรจควรเขยนวนทแทงเขม วนทตองเปลยนหลอดเลอด เวลา ชอผแทงตดไวดวย (รป 4.5)

รปภาพ 4.5 การตดวสดปดเขม

หลงจากพยาบาลถอดแกนในเขม (stylet) ออกทงในททงเขมเรยบรอยแลว ใหถอดถงมอและลางมอใหสะอาด ควรมการจดบนทกไวในบนทกทางการพยาบาลถงบรเวณทคาเขม ขนาดและความยาวของเขม จ านวนครงของการแทงเขม ประเมนอาการหลงการแทงเขม อาท เชน การไหลยอนกลบของเลอดหรอเมอลางสายสวน (flush) ไหลสะดวกดหรอไมและประเมนเกยวกบการตอบสนองของผปวยหลงจากแทงเขมวาเปนอยางไร

กระบวนการการแทงเขมเขาหลอดเลอด(24)

1. ตรวจสอบค าสงการรกษากบชอและนามสกลผปวยใหตรงกน 2. ตรวจสอบประวตอาการแพตางๆ ของผปวย เชน การแพยา สารไอโอดนหรออาหารทะเล สารลาเทกซเชนถงมอยาง พลาสเตอร จากประวตการแพยาหรอภมแพสารตางๆ 3. จดหาและเตรยมอปกรณตางๆ เชน ถงมอสะอาด, เขมพลาสตก (catheter) ขนาดตางๆ, กระบอกฉดยาบรรจ 0.9 % sodium chloride ,ชดสายใหสารน าหรอจกส าหรบฉดยาหรออปกรณ

39

เชอมตอเขม, 70 % algohol, ส าล, วสดปดเขม, พลาสเตอร, สายรด, สตกเกอร (ระบ วน เวลา ทแทงเขมและชอผแทงเขม) และตรวจสอบอปกรณใหพรอม 4. ลางมอใหความสะอาด 5. ตรวจสอบชอนามสกลผปวยโดยการยนยนการระบตวตนอยางนอยสองแหลง 6. บอกเหตผลในการแทงเขม อธบายกระบวนการแทงเขมเขาหลอดเลอดใหผปวยรบทราบ รวมถงประโยชน แผนการรกษา ผลขางเคยง อาการตางๆ แกผปวย 7. ประเมนและตรวจสอบหาหลอดเลอดทเหมาะสมและสอดคลองกบแผนการรกษา 8. ท าความสะอาดบรเวณผวหนงดวยสบและน า (ถาจ าเปน) 9. ก าจดขนดวยกรรไกรหรอทก าจดขน (ถาจ าเปน) 10. รดสายรด (tourniquet) เหนอบรเวณหลอดเลอดทจะแทงเขม 11. สวมถงมอสะอาดทเลอกขนาดพอดมอ 12. ท าความสะอาดผวหนงตรงบรเวณทจะแทงดวยน ายาระงบเชอ เชดจากขางในคอต าแหนงทจะแทงเขมวนออกขางนอก ในลกษณะเปนวงร ปลอยใหผวหนงแหงเอง 13. แทงเขมดวยมอขางทถนด และใชมอขางทไมถนดยดผวหนงใหตง 14. แทงเขมโดยเอยงหวเขมเปนมม 10-30 องศา หลงจากนนใหลดมมองศาเขมลง คอยๆดน เขมเขาไปในหลอดเลอด เมอเหนเลอดไหลยอนกลบมาในหลอดเขมพลาสตกแลวใหคอยๆถอยแกนในเขม (stylet) ออกแลวดนหลอดเขมพลาสตกเขาไปในหลอดเลอดใหสด หรอเมอเหนเลอดไหลยอนกลบมาในหลอดเขมพลาสตกแลวใหคอยๆ ถอยแกนในเขม (stylet) ออกเลกนอย เพอไมใหปลายเขม stylet แทงทะลหลอดเขมพลาสตกขณะดนหลอดเขมพลาสตกเขาไปในหลอดเลอดเมอดนหลอดเขมพลาสตกเขาไปหลอดเลอดจนสดถงหลอดพลาสตกทเปนสตาง ๆ 15. ปลดสายรด (tourniquet) ออกจากบรเวณทรด 16. คอย ๆ ดงแกนในเขม (stylet) ออกดวยมอขางทถนด เพอปองกนแกนในเขมแทงมอผท าการแทงเขมใหผปวย โดยใชนวมอขางทไมถนดกดลงบรเวณปลายหลอดเขมพลาสตกเพอกนเลอดไหลยอนออกมา 17. ตอชดสายใหสารน า หรอจกยางส าหรบฉดยา หรออปกรณเชอมตอเขมโดย lock บรเวณขอตอตาง ๆ ใหแนน เรมใหสารน าชาๆ และสงเกตบรเวณทคาเขมนนมอาการบวมหรอไม ถาเปนการฉดยาแบบเปนระยะหรอไมตอเนองใหคอยๆ ฉดดวย 0.9 % sodium chloride 3 ml 18. ยดเขมกบผวหนงผปวยไมใหเขมเลอนหลดโดยใชอปกรณปดบรเวณผวหนงผปวยทเปนแบบใส ซงจะชวยประเมนการอกเสบบรเวณผวหนงทแทงเขมได

40

19. ตดสตกเกอรระบ วน เวลา ทแทงเขม และชอผแทงเขมเขาหลอดเลอดไวบนอปกรณทปดบรเวณผวหนงผปวย 20. ทงแกนในเขม (stylet) ในกลองทงเขม 21. ถอดถงมอ ลางมอใหความสะอาด 22. ท าการบนทกลงในบนทกทางการพยาบาลใหเรยบรอย การตรวจสอบความถกตองหลงการแทงเขม (Postinsertion verification) การแทงเขมทางหลอดเลอดด านนจ าเปนจะตองตรวจสอบวาต าแหนงทแทงนนเปนต าแหนงทถกตอง ไมจ าเปนวาแทงเขมไปแลวมเลอดไหลยอนกลบมาจะเปนต าแหนงทถกตองเสมอไป บางครงปลายเขมแทงทะลผานผนงของหลอดเลอด เลอดอาจไหลยอนกลบมาและในขณะเดยวกนเลอดทออกมาอาจจะไหลซมเขาไปสะสมอยในบรเวณเนอเยอรอบๆ จงจ าเปนอยางยงทจะตองประเมนบรเวณทแทงเขมวามอาการบวม แขง เยนหรอผปวยมความไมสขสบายหรอไม โดยสามารถเปรยบเทยบต าแหนงทใหสารน ากบต าแหนงเดยวกนในดานตรงขามวามอาการบวมหรอไม และเพอคนหาวามสารน าแทรกซมอยในบรเวณนนๆหรอไม อกวธหนงคอใหใชสายรด (tourniquet) รดใกลต าแหนงทแทงเขม เมอรดสายรดเลอดจะไหลอยางจ ากด ถาใหสารน าอยางตอเนองโดยไมค านงถงการอดตนของหลอดเลอดกจะเกดสารน าแทรกซมอยในเนอเยอได หากสงเกตเหน หลอดเลอดทแทงเขาไปมแรงดนเลอดออกมาเขาไปในชดสายใหสารน าหรอกระบอกฉดยา (syringe) เองโดยทไมตองดด แสดงวาหลอดเลอดนนเปนหลอดเลอดแดง อยางไรกตามถาคดวาบรเวณทคาเขมหรอบรเวณทแทงเขาไปนนไมใชหรอไมถกตอง กควรเอาเขมออกทนทและเปลยนต าแหนงทแทงเขมใหม

การดแลรกษา (Catheter care)(24)

การเปลยนวสดปดเขม (Dressing changes) หลงจากทมการแทงเขมแลวการดแลต าแหนงทแทงเขมกมความส าคญ ในการใชอปกรณส าหรบปดเขมน นการปดดวย transparent semipermeable membrane มกจะเปนทนยมเนองจากสามารถกนน าได ยดตดผวหนงไดด มองเหนไดงายและสามารถสงเกตเหนต าแหนงของเขมไดตลอดเวลา หลงปดวสดปดเขมเรยบรอยแลว ควรเขยนวนทแทงเขม วนทตองเปลยนเขมหรอหลอดเลอดใหม เวลา และชอผแทงเขมตดไวดวย หากจะตองตอชดสายใหสารน ากบหวเขมพลาสตกควรจะโคงสายใหเปนหวงโคงปดทบดวยพลาสเตอรตดกบผวหนงผปวยเพอปองกนการดงรงเขมหลด

41

จากหลอดเลอดและควรจะโคงสายออกจากตวผปวยดวย ส าหรบการเปลยนวสดปดเขมควรเปลยนเมอครบก าหนดหรอเมอสกปรกหรอเมอเกดการหลดลอกโดยท าดวยเทคนคปลอดเชอ จกส าหรบฉดยาและอปกรณเชอมตอเขม (Injection /access caps and needleless systems) จกยางส าหรบใชแทงเขมฉดยาและอปกรณเชอมตอเขมมกจะใชเพอใหสารน าและฉดยาเปนระยะๆหรอไมตอเนอง ศนยควบคมและปองกนโรค สหรฐอเมรกา (CDC 2011) แนะน าใหเปลยนไมเกน 96 ชวโมง (23) การลางสายและการลอคสาย (Flushing and locking) การลางสาย (flush) จะท ากอนและหลงใหยาเพอปองกนการเขากนไมไดระหวางยากบสารละลายและท าหลงการใหเลอดหรอสวนประกอบของเลอด โดยจะใช 0.9 % sodium chloride การในการลางสาย (flush) สวนการลอคสาย (locking) จะท าเพอปองกนการอดตนของเขมโดยจะคอยๆใสสารละลาย (0.9% sodium chloride หรอ heparin) เขาไปในอปกรณทใสทางหลอดเลอดเปนระยะๆและจะท าการลอคสาย (locking) หลงจากลางสาย (flush) เสรจแลว จ านวนสารละลายทใชในการฉดลอคไมนอยกวา 2 เทาของความจของเขมและตวลอค การฉดลอคสายจะตองใช positive pressure ทกครงเพอปองกนการไหลยอนกลบของเลอด ถาพบวาระหวางลางสาย (flush) ตองใชแรงดนมากขนไมควรจะดนเขาไปเพราะถามการอดตนของเขมจะท าใหกอนเลอด (clot) หลดลอยเขาไปในระบบหลอดเลอดหรอท าใหเขมแตกราวได

การรกษาดวยการเปลยน (Changing therapy)(24)

ค าสงการรกษาของแพทยเปนสงส าคญในการเปลยนยาหรอสารละลาย พยาบาลจะตองใชกระบวนการทางการพยาบาลในการประเมนเหตผลในการเปลยนการรกษาและจะตองใหการดแลอยางเหมาะสม กอนจะเปลยนการรกษาหรอกอนบรหารยาหรอสารละลาย พยาบาลจะตองประเมนความเหมาะสมของค าสงการรกษาโดยประเมนอายและสภาวะของผปวยและ ขนาด วธให อตราการให ตองมความรเกยวกบขอบงช การออกฤทธ ขนาดและผลขางเคยงและอาการไมพงประสงคของยาหรอสารละลาย สามารถบรหารยาและสารละลายอยางปลอดภยรวมทงจะตองใหการพยาบาลอยางเหมาะสมดวย เชน ถามขอสงสยเกยวกบขนาดของยาหรอไมแนใจหรอตดสนใจไมได เกยวกบยาหรอสารละลาย กไมควรท าตามค าสงการรกษาจนกวาจะไดรบความชดเจน ถามขอสงสยเกยวกบค าสงการรกษาของแพทยควรจะสอบถามแพทยเพอชแจงแผนของการดแลและค าสงของการใหยา เมอผปวยเรมใหยาหรอสารละลายพยาบาลควรจะมการเฝาตดตามการตอบสนองของผปวยตอ

42

สารละลายและยา เมอมอาการเปลยนแปลงพยาบาลจะตองใหการชวยเหลอผปวยโดยทนท อาจจ าเปนตองหยดการรกษาและรายงานแพทย เชน ถาผปวยมอาการลมพษ ความดนต า ภาวะเหงอแตก หายใจล าบาก พยาบาลตองหยดยาทนท ประเมนสญญาณชพและอาการขอบงชของปฏกรยาภมแพอยางรนแรง (anaphylactic reaction) และจะตองใหการรกษาทเหมาะสมทนทเมอมปฏกรยาเกดขน ภาชนะ/ขวดบรรจสารละลาย (Solution containers) การเตรยมสารละลายตองเตรยมใหตรงกบค าสงการรกษาและควรตรวจสอบภาชนะบรรจสารละลาย ดรอยรวซม รอยแตก ความขน ฝ นผงตะกอน และวนหมดอาย หากพบความผดปกตควรจะสงกลบหนวยเภสชกรหรอแผนกจายยา และควรตดปายใหชดเจนถงเหตผลการสงคน หลงจากผสมยาหรอเมอใชชดสายใหสารละลายทแนบมาควรจะใชใหหมดหรอทงภายใน 24 ชวโมง การน ามาใชอกครงหนงจะท าใหแบคท เรยเจรญเตบโตเพม ขน ศนยควบคมและปองกนโรค สหรฐอเมรกา (CDC 2011) แนะน าใหใชสารละลายทบรรจในขวดสารละลายทใหทางหลอดเลอดด าไมเกน 24 ชวโมง (23) ขวดทบรรจสารละลายควรจะมการปดปายบอก วนท และ เวลา ทเรมให ชดสายใหสารละลาย (Administration sets) ในแตละครงของการเปลยนชดสายใหสารละลายนนจะเพมความเสยงตอการปนเปอนโดย ไมตงใจ Infusion Nurses Society (INS 2011) ไดก าหนดใหเปลยนชดสายใหสารละลายทหยดอยางตอเนอง (primary and secondary continuous) ทางหลอดเลอดด าสวนปลายไม เกน 96 ชวโมง ชดสายใหสารละลายทเปนระยะๆหรอไมตอเนอง ( intermittent) ควรเปลยนสายทก 24 ชวโมง ชดสายใหสารละลายไขมนใหเปลยนทก 24 ชวโมงและชดสายใหเลอดและสวนประกอบของเลอด เปลยนทก 4 ชวโมง(12) เชนเดยวกบศนยควบคมและปองกนโรค สหรฐอเมรกา (CDC 2011) แนะน าให เปลยนชดสายใหสารละลายทหยดอยางตอเนองไม เกน 96 ชวโมง ชดสายให เลอดและสวนประกอบของเลอดและชดสายใหสารละลายไขมนใหเปลยนภายใน 24 ชวโมง(23) และเพอเปนการสอสารใหทมผดแลผปวยทราบ ทชดสายใหสารละลายควรจะตดปายบอกวนท และเวลาทเรมตนและเวลาทครบเปลยนดวย การเปลยนต าแหนงเขม (site rotation) Infusion Nurses Society (INS 2011) แนะน าใหเปลยนเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายเมอมขอบงช (17) และศนยควบคมและปองกนโรค สหรฐอเมรกา (CDC 2011) แนะน าใหเปลยนต าแหนง

43

เขมทก 72-96 ชวโมง เพ อลดความเสยงของการตดเชอและหลอดเลอดด าอกเสบ (23) สวนโรงพยาบาลศรราชไดก าหนดใหเปลยนต าแหนงเขมทก 96 ชวโมง เมอปฏบตตามนโยบายการเปลยนต าแหนงเขมอยางเครงครด การคาเขมอาจจะอยไดนานขนการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) และการเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) จะลดลงได การเปลยนต าแหนงเขมตามก าหนดในอวยวะสวนปลายควรจะมการสลบกนทกครงทเปนไปได ในต าแหนงตรงขามกนเพอชวยใหต าแหนงทแทงกอนหนานไดมการพกและบรเวณทเกดหลอดเลอดด าอกเสบและการเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอมการฟนตว หากในครงตอไปจะตองแทงเขมในขางเดมอกควรแทงในต าแหนงทใกลเคยงกนไมแทงต าแหนงเดมทเกดหลอดเลอดด าอกเสบและการเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอเพอปองกนการท าลายเนอเยอมากขน มบางองคกรมนโยบายใหคาเขมนานออกไปได ในผ ปวยทมขอจ ากดการแทงเขมทาง หลอดเลอดด า กรณนจะตองไดรบค าสงจากแพทยใหคงต าแหนงทคาเขมไวและจะตองมการบนทกลงในเวชระเบยนของผปวย ระยะเวลาในการคาเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายทเกน72- 96 ชวโมง จะตองมการตดตามอยางใกลชดและจะตองเอาออกเมอมอาการกดเจบ มสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) หรอเกดหลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) พยาบาลควรมการบนทกไวในเอกสารทางการพยาบาลถงต าแหนงและลกษณะของต าแหนงทแทงเขมรวมทงการดแลและการพยาบาลตางๆทแกไขปญหาเกยวกบการแทงเขม การแทงเขมในสถานการณฉกเฉนควรจะเปลยนเขมใหเรวทสดเทาทจะเปนไปไดเพราะเทคนคปลอดเชอ (aseptic technique) หรอการเตรยมผวหนงทไมดพออาจจะมเชอโรค จะตองเอาเขมออกทนทหากเกดหลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) หรอมสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) หรอมการอดตนของเขม (occlusion) ถาต าแหนงทแทงเขมมการตดเชอเกดขน ทงเขมและต าแหนงทแทงเขมควรจะมการสงตรวจเพาะเชอ การสงตรวจเพาะเชอจะสามารถจ าแนกชนดของเชอจลชพทเปนสาเหตของการตดเชอและใชเปนขอมลสนบสนนหลกเพอใหแพทยวนจฉยและท าการรกษาการตดเชอตอไป

ภาวะแทรกซอน (Complications)(24)

แมวาการรกษาผานทางหลอดเลอดด าจะไมคอยมปญหาแตมกจะมภาวะแทรกซอนเกดขนจากระดบนอยไปหามาก ภาวะแทรกซอนทรนแรงสงผลตอการเสยชวตถาไมไดรบการรกษาทนท ท าใหผปวยอยโรงพยาบาลนานขน ระยะเวลาในการรกษาเพมขน มความเสยงปญหาทางการแพทยอนๆ

44

รวมทงความไมสขสบายของผปวยและคาใชจายโดยรวมจะเพมขนเพราะเหตนการเฝาตดตามและการดแลผปวยจงเปนสงส าคญ การตรวจพบโดยเรวสามารถปองกนภาวะแทรกซอนตางๆได การใหขอมลผปวยเกยวกบอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซอน การตรวจสอบสารละลายและยาทใหรวมทงพยาบาลจะตองรจกสงเกตและประเมนผปวยและใหการพยาบาลทเหมาะสม เชน แพทยมค าสงใหเรมยาปฏชวนะใหมถาสงเกตวาผปวยมอาการกระสบกระสาย หายใจสนๆ มลมพษทหนาและหนาอก ควรจะหยดยาปฏชวนะทเหลออยแลวรายงานแพทยรวมทงประเมนชพจรผปวย ซงอาการผดปกตทเกดขนจะตองลงบนทกในเวชระเบยนของผปวยและสอสารไปยงสมาชกทมสขภาพทราบ ภาวะแทรกซอนเหลานสามารถปองกนได ความรอยางละเอยดและความเขาใจในความเสยงทเกยวของกบการรกษาผานทางหลอดเลอดด าและมาตรการการปองกนสามารถลดจ านวนของอนตรายทเกดขนและสงเสรมการหายใหเปนปกตโดยเรว ภาวะแทรกซอนเฉพาะทกบภาวะแทรกซอนทวรางกาย (Local versus systemic complication ) การรกษาผานทางหลอดเลอดด า (infusion therapy) มความเสยงมากมาย เชน ภาวะแทรกซอนเฉพาะท ภาวะแทรกซอนทวรางกาย ภาวะแทรกซอนทเกยวของกบการรกษาผานทางหลอดเลอดด า สามารถจ าแนกตามต าแหนงการเกด ไดแก ภาวะแทรกซอนเฉพาะท (local complications) เชน หลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) การเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) และการอดตนของเขม (occlusion) จะเกดขนมากกวาภาวะแทรกซอนทวรางกาย อยางไรกตาม ภาวะแทรกซอนทวรางกาย (systemic complicatios) เชน การตดเชอในกระแสเลอด (septicemia) การมสารน ามากกวาปกตในระบบไหลเวยนเลอด (circulatory overload) และภาวะหลอดเลอดถกอดจากกอนเลอด (embolism) จะท าใหเกดอนตรายถงแกชวตได (24)

ภาวะแทรกซอนเฉพาะทมกมองเหนหรอพบใกลต าแหนงทแทงเขมหรอเกดจากความลมเหลวทางเทคนคกลไก อาการและอาการแสดงทเกดขนมกจะไมรนแรงควบคกบสามารถใหการพยาบาลเพอปองกนภาวะแทรกซอนไดมากกวา ภาวะแทรกซอนทวรางกายเปนสงทเกดขนภายในระบบหลอดเลอดมกจะไกลจากต าแหนงทใหสารน า แมวาภาวะแทรกซอนทวรางกายจะไมเกดทวไปแตมกจะรนแรงมากและเปนอนตรายตอชวตถาไมไดการรกษาทเหมาะสม บางครงภาวะแทรกซอนเฉพาะทสามารถน าไปสภาวะแทรกซอนทวรางกายตวอยาง เชน ภาวะหลอดเลอดด าอกเสบ มลมเลอด (thrombophlebitis) ถาลมเลอดนนหลดลอยเขาไปในระบบหลอดเลอดจะน าไปสการเกดภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดทปอด (pulmonary embolism) อกทงภาวะแทรกซอนทวรางกายรกษายากกวาภาวะแทรกซอนเฉพาะท การปองกนไมใหเกดงายกวาการรกษาเมอเกดขนแลว (24 )

45

ภาวะแทรกซอนเฉพาะท (Local complications)(24)

ภาวะแทรกซอนเฉพาะทเปนผลมาจากปญหาทางเทคนคกลไกเกยวของกบวธการบรหารทางหลอดเลอดด า (infusion system) หรอเปนผลจากการบาดเจบของผนงหลอดเลอดด าช นในสด ( ตาราง 4.1 ) ปญหาทางเทคนคกลไกท าใหผปวยไมไดรบสารละลายหรอยาทจ าเปน

ตาราง 4.1 ภาวะแทรกซอนเฉพาะทของการรกษาทางหลอดเลอดด า ความลมเหลวทางเทคนคกลไก (mechanical failure) การเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) การรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอด (extravasation) หลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) หลอดเลอดด าอกเสบหลงจากถอดเขมออก (postinfusion phlebitis) ลมเลอดอดตน (thrombosis) ภาวะหลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด (thrombophlebitis) จ าเลอดหรอกอนเลอดคง (ecchymosis or hematoma) การตดเชอเฉพาะท (site infection) การหดเกรงของหลอดเลอดด าหรอการหดเกรงของหลอดเลอดแดง (venous or arterial spasm) เมอผนงหลอดเลอดด าชนในสดเกดการบาดเจบจะน าไปสการบวมมากขน ท าใหผปวยไมไดรบสารละลายหรอยา เกดการตายของเนอเยอโดยรอบ เกดภาวะหลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด (thrombophlebitis) ตามมาดวยอนตรายของภาวะหลอดเลอดถกอดจากกอนเลอด (embolism) และถาไมถกตรวจพบโดยเรวหรอยงไมไดรบการรกษาจะเกดการตดเชอรนแรงทวรางกาย (sepsis) การรกษาผานทางหลอดเลอดด าจะตองใชเทคนคการปองกนการบาดเจบของผนงหลอดเลอดด าชนในและตองมการตดตามตรวจสอบทางเทคนคกลไกและอาการแทรกซอนทอาจเกดขนอยางสม าเสมอ ส าหรบความถในการตดตามจะขนอยกบนโนบายและการปฏบตขององคกรนนๆ 1. ภาวะแทรกซอนทางเทคนคกลไก (Mechanical complications)(24)

ภาวะแทรกซอนทางเทคนคกลไกเกยวของกบความลมเหลวของวธการบรหารทาง หลอดเลอดด า (infusion system) ม 6 ขอทควรประเมน 1. เชคสายรด 2. เชคต าแหนงทแทงเขม

46

3. เชคเขม 4. เชคภาชนะ/ขวดบรรจสารละลาย 5. เชคชดสายใหสารละลาย 6. เชคอวยวะสวนปลายทเกยวของ สายรด (Tourniquet) การไมปลดสายรดหลงจากการแทงเขมเสรจจะท าใหสารละลายไมไหลหรออาจจะมเลอดไหลยอนกลบเขาไปในชดสายใหสารละลาย ต าแหนงทแทงเขม (Venipunture site) ควรตรวจสอบอาการบวมทงเหนอและใตต าแหนงทแทงเขม เขม (Catheter) ควรมการตรวจสอบต าแหนงของปลายเขม ปลายเขมทอยชดหลอดเลอดทแยกออกเปนสองทาง (bifurcate) หรอหลอดเลอดทมลนปดเปดหรอเขมทมการหกงอ จะท าใหสารน าไหลชาหรอหยดไหลได เขมทหกงอควรจะเอาออกแลวแทงเขมใหมเพอปองกนหลอดเขมพลาสตกฉกขาดและเกด ลมเลอดตามมา การดงเขมออกควรท าดวยความนมนวลหรอเบามอ การแทงเขมในต าแหนงขอพบตางๆ มผลตออตราการไหลของสารน า วธการตรวจสอบการไหลของสารน าโดยใหผปวยงอและเหยยดอวยวะนนถาสารน าไหลชาหรอไหลเพมขนแสดงวาเกยวของกบต าแหนงทให ถาเปนไปไดควรจะหลกเลยงการแทงเขมต าแหนงขอพบตางๆ เพราะจะท าใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา ถาหลอดเลอดทใชในการแทงเขมหายากหรอไมสามารถแทงเขมใหมไดควรพจารณาใชทดามแขน ทงนการใชทดามแขนจะตองขนอยกบนโยบายและการปฏบตของแตละองคกร บางครงเขมอาจจะรวตรงจดทตดกบขอตอหรอเขมอาจจะอดตนซงเปนผลจากขนตอนการผลต ถาเกดเหตการณนกควรเอาเขมออก การอดตนของเขมบางสวนหรอเกดการอดตนทงหมดโดยไมวาสาเหตใดควรจะเอาเขมออก ไมควรจะสวนลางสาย (flush) เพราะกอนเลอดอาจจะหลดลอยไปอดตนหลอดเลอดทอนเปนสาเหตของภาวะแทรกซอนมากมาย ภาชนะ/ขวดบรรจสารละลาย (Solution container) ควรมการประเมนขวดบรรจสารละลาย การไหลทขาดแรงโนมถวงทเพยงพอจะน าไปสอตราการไหลทไมแนนอนหรอไมไหล การแขวนขวดหรอการปรบเสาใหสงจะชวยได ควรมการตรวจสอบทางระบายอากาศ ขวดทไมมการระบายอากาศตองมทอระบายอากาศ สญญากาศไมสามารถสรางขนในขวดไดสารละลายจะไมไหลออกมาจากขวดเวนเสยแตจะถกแทนทดวยอากาศ

47

การใชเขมเพอระบายอากาศในขวดเปนสงทไมเหมาะสมเพราะจะเปดโอกาสใหเชอแบคทเรยเขามาได การแทงจกขวดใหใชสวนแหลมแทงทะลผานเขาไป สารละลายจะไหลออกมาไดด ชดสายใหสารละลาย (Administration set) ชดสายใหสารละลายทพบหรอหกงอจะท าใหอตราการไหลไมแนนอน การตดพลาสเตอรกบแขนของผปวยจะชวยปองกนปญหาน เชนเดยวกบตวกรองจะกลายเปนตวขดขวางอนภาคและชะลอการไหลของสารน าใหชาลงโดยเฉพาะอยางยงกบการใหยาบางชนด เชน tetracycline ควรจะมการเปลยนตวกรองเมอมปญหาเกดขน ผปวย (Patient) เกยวกบอวยวะสวนปลายควรมการตรวจเชคเสอผาทบบรด ก าไล เครองประดบและสง เหนยวรงอน สงใดๆ ทอยเหนอต าแหนงทแทงเขมจะท าหนาทเปนสายรดท าใหสารน าไหลชาหรอหยดไหลได 2. จ าเลอดและกอนเลอดคง (Ecchymosis and Hematoma) (24)

จ าเลอด (ecchymosis) หมายถงการแทรกซมของเลอดเขาไปในเนอเยอ สวนกอนเลอดคง (hematoma) มกจะหมายถงการมเลอดออกในต าแหนงทแทงเขมซงไมสามารถควบคมได มกจะเกดขนยาก มอาการปวดเจบกอน จ าเลอด (ecchymosis) และกอนเลอดคง (hematoma) มกจะเกยวของกบการแทงเขมซงเกดจากความไมช านาญของผเจาะเองหรอผปวยทมแนวโนมฟกช า ด าเขยวงาย ผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดและรกษาดวยยาสเตรอยดเปนเวลานานโดยเฉพาะอยางยงความเสยงทจะมเลอดออกจากการบาดเจบของหลอดเลอดด า จ าเลอด (ecchymosis) และกอนเลอดคง (hematoma) มกจะเกดจากการแทงเขมหลายๆ ครงเขาไปในหลอดเลอดด าหรอเกดจากการพยายามแทงเขมเขาไปในหลอดเลอดด าทมองไมเหนหรอไมสามารถคล าได การเกดจ าเลอด (ecchymosis) และกอนเลอดคง (hematoma) จะท าใหมขอจ ากดการใชงานของหลอดเลอดด าในอนาคตและเกดความเสยหายของเนอเยอได และหากกอนเลอดคง (hematoma) มความรนแรงจะท าใหมขอจ ากดการใชงานของอวยวะสวนปลาย การประเมนผปวย ควรสงเกตอาการบวมของหลอดเลอดต าแหนงทแทงเขมและบรเวณโดยรอบ จ าเลอด (ecchymosis) อาจจะไมแสดงอาการทนทเพราะเนอเยอยงเตงตงและเลอดเขาไปหลบในเนอเยอ จ าเลอด (ecchymosis) จะเกดขนกอนและถาเลอดออกตอเนองจะเกดกอนเลอดคง (hematoma) ตามมา ถามเลอดออกมากจะมองเหนไดในขณะแทงเขมเขาหลอดเลอด เลอดจะเขาไปในเนอเยอ

48

อาจจะเปลยนสทนทหรอชาขนอยกบปรมาณของเนอเยอใตผวหนงระหวางหลอดเลอดด าและผวหนงดานนอก การพยาบาล หากเกดจ าเลอด (ecchymosis) ระหวางแทงเขมควรจะเอาเขมออกและใชแรงดงนอยๆ ถาใชแรงดงมากจะท าใหหลอดเลอดฉกขาดเนองจากภายในหลอดเลอดด ามความเปราะบางและจะท าใหเลอดออกมากขน รสกเจบและตองใชเวลา 1-2 อาทตยกวาจะกลบมาเปนปกต หากเปนกอนเลอดคง (hematoma) จะเกดขนระหวางพยายามแทงเขม จะตองเอาเขมออกทนทใหใชแรงกดโดยตรงกบบรเวณนนประเมนความสมบรณของเขมและยกสวนปลายสงจนกระทงเลอดหยดไหล ต าแหนงทน าเขมออกจะตองแหงและสะอาดปราศจากเชอและมการตดตาม สญญานของการมเลอดออก การใชน าแขงกบบรเวณนนจะปองกนไมใหกอนเลอดคง (hematoma) เกดการขยายตวตอไป รวมถงการตรวจสอบการไหลเวยนเลอด ระบบประสาทและหนาทในการท างานของอวยวะสวนปลาย มาตรการปองกน จ าเลอด (ecchymosis)ไมสามารถปองกนได สวนการปองกนการเกดกอนเลอดคง (hematoma) วธทดทสดจะตองท าโดยมออาชพทมทกษะสง ผทไมมประสบการณไมควรแทงเขมผปวยทม หลอดเลอดเปราะบางหรอหลอดเลอดทมองไมเหนหรอคล าไดยาก กอนเลอดคง (hematoma) เกดไดขณะทถอดเขมออก ต าแหนงทเอาเขมออกจะตองแหงและสะอาดปราศจากเชอ ควรยกอวยวะสวนปลายใหสง ขณะเดยวกนใหกดไว 1-2 นาท เพอชวยหยดเลอดและปองกนไมใหเกดกอนเลอดคง 3. การอดตน (Occlusion) (24)

การแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายจะเกดการอดตนถาไมไดรบการดแลและตรวจสอบทเหมาะสม การอดตนเกดจากมเลอดอดตนในเขมเมอสารละลายหมดลงและเกดจากการลางสาย (flush) ไมเหมาะสมรวมท งเกดจากการเขากนไมไดของของสารละลายหรอยาท าใหเกดการตกตะกอนภายในสายชดใหสารน าหรอสารละลาย การประเมนผปวย สญญาณแรกของการอดตนบางสวนจะท าใหอตราการไหลไมแนนอน สารน าจะไหลชาและปรบอตราการไหลไมได เมอมการอดตนทงหมดสารน าจะหยดไหล เมอลางสาย (flush) จะมแรงตานไมสามารถบรหารยาและสารละลายได นอกจากนยงมอนตรายจากภาวะหลอดเลอดด าอกเสบมลม เลอด (thrombophlebitis) หรอเกดภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดทปอด (pulmonary embolism)

49

การพยาบาล ไมควรลางสาย (flush) เมอเกดการอดตน การลางสายทอดตนโดยใชแรงดนเขาไปใน หลอดเลอดจะท าใหเกดลมเลอด (embolus) ควรถอดเขมออกและตรวจสอบความสมบรณของเขม ต าแหนงทเอาเขมออกจะตองแหงและสะอาดปราศจากเชอ หากตองใหการรกษาตอตองเปลยนเขมใหมในหลอดเลอดด าต าแหนงอน มาตรการปองกน ควรเปลยนขวดบรรจสารละลายเมอสารละลายนอยกวา 100 ml ใชแถบเวลาก าหนดเวลาสารละลายใกลจะหมด ประเมนความเขากนไดของสารละลายและยากอนทจะมการผสมและบรหารเขาทางหลอดเลอดและควรปรกษาเภสชกรเกยวกบการเขากนไดของสารละลายและยาเพอปองกนการตกตะกอน 4. การตดเชอ (Infection) (24) ในกรณทไมมหลอดเลอดด าอกเสบ การตดเชออาจเกดขนไดในต าแหนงทแทงเขมมกจะเกดการตดเชอเฉพาะท ทต าแหนงทางเขาของเขมกบผวหนงผปวย การประเมนผปวย ควรมการประเมนการตดเชอเฉพาะทบรเวณต าแหนงทแทงเขมในขณะใชงาน ในระหวางเปลยนวสดปดเขมและเปลยนต าแหนงเขมรวมถงหลงจากการถอดเขมออก ใหสงเกตอาการบวมและการอกเสบรวมถงสงเกตสผวและหนองบรเวณเนอเยอโดยรอบตรงจดทางเขาของเขมกบผวหนง การตดเชออาจจะเหนไดชดกอนหรอหลงจากการถอดเขมออกไปแลว การพยาบาล ใหถอดเขมออก น าเขมและหนองไปเพาะเชอเพอตดสนวาเปนแหลงของการตดเชอ ท าความสะอาดผวหนงดวยแอลกอฮอลกอนทจะเอาเขมออกดวยวธสะอาดปราศจากเชอและรายงานแพทย การรกษาดวยยาปฏชวนะอาจจะจ าเปน บางครงอาจจะปรกษาศลยแพทยรวมดวย ควรมการตดตามต าแหนงทตดเชอจนกวาการตดเชอจะดขน มาตรการปองกน โดยปกตสาเหตของการตดเชอบรเวณต าแหนงทแทงเขมเกยวของกบเทคนคปลอดเชอ (aseptic tecnique) ทไมดพอทงในระหวางการแทงเขม การดแลหรอการถอดเขมออก การปนเปอนของอปกรณหรอวสดทใชและการลางมอทไมเหมาะสม ฉะนนเทคนคปลอดเชอ (aseptic tecnique) จะตองพงมระหวางการแทงเขม การบรหารเขาทางหลอดเลอดด าและการถอดเขมออก การตดเชอ

50

บรเวณทแทงเขมจะเพมโอกาสใหเชอแบคทเรยเขาสระบบหลอดเลอดด า ยกเวนจะมการรบรเกยวกบการตดเชอกอนและมการจดการทเหมาะสม 5. การเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (Infiltration) (24) การเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) เปนการแทรกซมของสารละลายหรอยาทเปน nonvesicant (ยากลมทท าใหเกดการอกเสบเพยงเลกนอย) เขาสรอบๆ เนอเยอ เกดขนเมอเขมหลดหรอหลอดเลอดแตก เปนสาเหตใหสารละลายซมเขาสเนอเยอรอบๆโดยจะบวมเพมขนใกลบรเวณทแทงเขม ระดบการเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration)14 มดงน

ระดบ infiltration Grade เกณฑทางคลนค

0 1 2 3

4

ไมมอาการ ผวหนงซด มอาการบวม < 1 นว สมผสแลวเยน มหรอไมมอาการปวด ผวหนงซด มอาการบวม 1- 6 นว สมผสแลวเยน มหรอไมมอาการปวด ผวหนงซด บวมใส มอาการบวมกวาง > 6 น ว ส มผ สแลว เยน ปวดเลกนอยถงปานกลาง อาจจะมอาการชา ผวหนงซด บวมใส ตง มการรวซม ผวหนงเปลยนส ช า บวม มอาการบวมกวาง > 6 นว บวมกดบม การไหลเวยนเลอดลดลง มอาการปวดปานกลางถงมาก เกดการแทรกซมของผลตภณทของเลอด ยาทมฤทธระคายเคองตอเนอเยอหรอยาทท าลายเนอเยอรนแรง

การเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) เกดจากสาเหตทางเทคนคกลไก (mechanical) การอดตน (obstructive) และการอกเสบ (inflammatory) ตวอยางไดแก เขมเลอนหลดจากการเคลอนไหวเมอเขมอยในต าแหนงขอพบตาง ๆ หรอสารละลายไมไหลเนองจากมกอนเลอดอดตนและการอกเสบเนองมาจากการระคายเคองของสารละลาย อาการแรกทพบคอความรสกตงๆผวหนงในบรเวณทแทงเขมท าใหการงอหรอเหยยดของอวยวะสวนปลายล าบากขน ถามสารละลายจ านวนมากอยเนอเยอชนใตผวหนงจะท าใหผวหนงตงหรอมการแผขยาย ผวหนงซดและเยน สารน าไหลชาหรอหยดไหล มอาการกดเจบหรอมความไมสขสบายบรเวณทแทงเขม โดยทวไปเมอเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) สารละลายชนด isotonic จะไมท าใหผปวยไม

51

สขสบายบรเวณทแทงเขม สารละลายทเปนกรดหรอดางหรอสารละลาย hypertonic จะท าใหเกดการระคายเคองมากขนและมกจะเปนสาเหตของความไมสขสบาย ยกเวนในกรณมอาการบวมหรอการใหสารละลายในอตราทชามากจะตรวจไมพบสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) การตรวจสอบต าแหนงทแทงเขมบอยๆ จะชวยปองกนปญหาน การประเมนผปวย การตรวจสอบการเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) จะตองประเมนต าแหนงทแทงเขม อวยวะสวนปลายทเกยวของและวธการบรหารทางหลอดเลอดด า ควรประเมนอาการบวม ซด ผวหนงมการแผขยาย ตงและเยนบรเวณต าแหนงรอบๆ ปลายเขมและอวยวะสวนปลายของรางกายโดยอาจเปรยบเทยบกบอวยวะเดยวกนต าแหนงเดยวกนในดานตรงกนขามถาเกดจากภาวะบวมทงคควรประเมนจากประวตผปวยซงอาจมปญหาการไหลเวยนเลอด เชน ภาวะหวใจลมเหลว สภาพทเปนพษ การสญเสยหนาทการท างานของไต ภาวะอณหภมในรางกายต ากวาปกตและภาวะหลอดเลอดไปเลยงไมเพยงพอ (vascular insufficientcy)โดยเฉพาะอยางยงมแนวโนมทจะเกดอาการบวมของหลอดเลอด ผปวยทไมสามารถเคลอนไหวไดหรอผปวยทมกลามเนอออนแรง เปนอมพาตของแขนขาอาจพบอาการบวมของอวยวะสวนปลายได ซงทงหมดไมเกยวของกบปญหาจากต าแหนงทแทงเขม หากประเมนอวยวะสวนปลายและประวตผปวยไมได ใหใชสายรดรดเหนอต าแหนงทแทงเขม 2 นว (จะตองเหนอปลายเขม) แรงดนจะท าใหสารน าไหลชาหรอหยดไหล ถาสารน ายงไหลตอไปไดทงทมการอดตนแสดงวาเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) การเชคการไหลยอนกลบของเลอดเปนวธทเชอถอไมได ในการตรวจสอบวามสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) การไหลยอนกลบของเลอดอาจจะไมแสดงใหเหนเมอ หลอดเลอดด ามขนาดเลกเนองจากไมมการไหลเวยนของเลอดมารอบๆ เขม หรอการทไมมเลอดไหลยอนกลบอาจมสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอกได ดงนนหลอดเลอดด าทมการแทงกอนหนานหรอหลอดเลอดด าทเปราะแตกงายจะมของเหลวซมตรงต าแหนงเหนอหรอใตจดทแทงเขมอาจมเลอดไหลยอนกลบได การเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) กยงเกดขน อกทงการเคลอนไหวของเขม เชน การเคลอนเขา-ออกของเขมบอยๆ จะท าใหผวหนงและต าแหนงทางเขาของเขมมขนาดใหญขนท าใหมของเหลวรวซมตรงต าแหนงทแทงเขมเปนสาเหตของการเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) การพยาบาล ใหพจารณาชนดของสารละลายทให หากสารละลายเปน isotonic และ pH ปกตผปวยจะไมมความผดปกต ยกเวนมการแทรกซมของสารละลายจ านวนมาก ในกรณนการประคบรอนอาจชวย

52

บรรเทาความไมสขสบายและชวยการดดซมสารละลายหรอยาทแทรกซมอยในเนอเยอโดยจะเพมการไหลเวยนเลอดมาทบรเวณนน การประคบรอนกบบรเวณทมการแทรกซมของยา เชน potassium chloride (kcl) จะท าใหเกดเนอตายได ในกรณนใหใชการประคบเยน การประคบรอนและประคบเยนควรบงคบเปนนโยบายและการปฏบตรวมท งควรยกอวยวะสวนปลายใหสงเพอเพมการไหลเวยนเลอดและชวยในการดดซมสารละลายไดดขน หากมของเหลวไหลซมจากเนอเยอเนองจากการเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอจ านวนมากหรอผวหนงหยอน ผวหนงบาง ซงมกเกดในผสงอายควรท าความสะอาดในบรเวณนนดวยวธสะอาดปราศจากเชอ การใชกอสและเทปจะท าใหเนอเยอถกท าลายมากขน การปดแผลควรปดใหหลวมๆ และควรระมดระวงปองกนการตดเชอ ควรรายงานแพทยและปฎบตตามค าสงแพทย ถาตองใหสารน าตอไปใหเปลยนต าแหนงทแทงเขมไปดานตรงขามหรอเหนอต าแหนงทแทงไวกอนหนาน มาตราการปองกน กลยทธตอไปนสามารถใชลดความเสยงของการเกดสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) 1. หลกเลยงบรเวณขอพบตาง ๆ และขา (ยกเวนเดกทารก) ถาตองคาเขมทางหลอดเลอดด าสวนปลายใหใชทดามแขนเพอปองกนการเคลอนไหวของเขม 2. ใชเขมขนาดเลกทสดและสนทสดในการใหสารน าทางหลอดเลอดด า 3. หลกเลยงการคาเขมใกลต าแหนงเดม 4. หลกเลยงการใหสารน าสารละลายทท าใหเกดการระคายเคอง 5. ยดตรงเขมใหมนคงเพอลดการเคลอนเขาและออกของเขมใหนอยทสด 6. เฝาระวงต าแหนงทแทงเขมอยางใกลชดเพอดอบตการณของสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอและแนะน าผปวยใหแจงพยาบาลถงอาการปวด ความไมสขสบายหรอความรสกตงๆ ทต าแหนงของเขม 7. น าเขมออกทนทเมอมสญญาณและอาการของสารละลายหรอยาแทรกซมอยในเนอเยอ (infiltration) เกดขน 6. การรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอด (Extravasation) (24)

การรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอด (extravasation) คอการทสารละลายหรอยา vesisicant (ยาทท าลายเนอเยอรนแรงมาก) แทรกซมเขาไปในรอบๆ เนอเยอ ซงจะท าใหเกดแผลพพองและตามมาดวยการหลดลอนของเนอเยอทเกดจากเนอตาย

53

การประเมนผปวย การสงเกตการรวซมของยาหรอสารเคมออกนอกหลอดเลอด (extravasation) ในระยะแรกเปนสงส าคญกอนทสารละลายปรมาณมากจะแทรกซมเขาไปในเนอเยอ การประเมนต าแหนงทแทงเขมรวมถงอวยวะสวนปลาย (แขน ขา) และวธการบรหารทางหลอดเลอดด าควรจะท าเปนประจ า ไมควรเพมอตราการไหลเพอตรวจสอบการรวซมของสาร vesicant ไมควรเชคการไหลยอนกลบของเลอดเพอตรวจสอบ extravasation สารละลายสามารถรวซมเขาไปในเนอเยอจากต าแหนงทแทงเขมกอนหนานหรอรอบๆ ต าแหนงทแทงเขมและเพมการตายของเนอเยอ ตวชวดเบองตนวาการหลดลอนของเนอเยอทตายอาจเกดขนประกอบดวยอาการปวดหรอรอยไหม (burning) บรเวณทแทงเขมและมการพฒนาไปสการแดงและบวม การหลดลอนของเนอเยอทตายมกจะเหนไดชดภายใน 1-4 สปดาห เนอตายจะเกดขนในบรเวณเลกๆ หรอบรเวณกวางรวมทงเนอเยอเกยวพนพนฐาน กลามเนอ เอน และกระดก อาจตองปรกษาทางศลยแพทยรวมดวย ความรนแรงของความเสยหายจะเกยวของโดยตรงกบชนด ความเขมขน ปรมาณของสารละลายทมการรวซมเขาไปในเนอเยอ ยา vesicant ทอนตรายมากทสดคอ antineoplastic agents (ยารกษามะเรง) สวนยาอนๆท าหนาท เปน vesicant ทอาจจะเปนสาเหตให เกดเนอเยอตายประกอบดวยยา dopaminhydrochloride (dopastat, Intropin), norepinephrine (levarterenol bitartrate, levophed) potassium chloride (kcl) ใน dose ส ง ๆ , amphotericin B (fungizone), calcium, แ ล ะ sodium bicarbonate ในความเขมขนสงๆ การพยาบาล เมอสงสยวาเกด extravasation ใหหยดสารละลายนนทนทแลวปฏบตตามนโยบายและการปฏบตการเกด extravasation และใหเปลยนต าแหนงทแทงเขมใหมโดยแทงในดานตรงขามหรอเหนอต าแหนงทแทงเขมและหางจากต าแหนงทเกด extravasation นโยบายและการปฏบตของแตละองคกรมความแตกตางกนในการรกษาเนอเยอท เกด extravasation โดยปกตจะคาเขมไวจนกวายาทเหลอคางอยและเลอดจะถกดดออกมาและยาแกพษของ vesicant จะคอยๆ ถกดดซมเขาไปในเนอเยอ หลงจากทเอาเขมออกจะตองท าใหบรเวณนนแหงสะอาดปราศจากเชอและอาจจะใชการประคบเยนหรอประคบรอน การประคบเยนมกจะใชส าหรบ alkylating (cyclophosphamide, ifosfamide, mitomycin) และยาปฏชวนะทเปนvesicants ในขณะทการประคบรอนจะใชกบ extravasation ของ vinca alkaloids (viscristine, vinblastine, vinovelbine) รวมทงยกอวยวะสวนปลายสงและใหสงเกตการแดง หลอดเลอดแขง เนอตายและรายงานแพทยทราบ เนอเยอทถกท าลายอาจจะปรกษาทางศลยแพทยรวมดวย

54

มาตรการปองกน มาตการในการลดความเสยงในการเกด extravasation มดงน 1. ตองเปนพยาบาลทไดรบการฝกอบรมในการแทงหลอดเลอดด าและมทกษะการบรหารยา มความรเกยวกบยา vesicant โดยไดรบอนญาตใหบรหารยา vesicant โดยโปรแกรมการฝกอบรมควรจะประกอบดวยโปรโตคอลการบรหารยา อาการของการเกด extravasation มาตรการปองกนและโปรโตคอลการรกษาทเกยวของ 2. ตรวจสอบเขมวายงอยในหลอดเลอดหรอไมทงกอนระหวางและหลงการให vesicants โดยใช 0.9 % sodium chloride 5-10 ml 3. เมอบรหารยา vesicant จะตองดงลกสบกระบอกฉดยากลบทกๆ 3-4 ml เพอเชคการไหลยอนกลบของเลอด แมวาเลอดจะไหลยอนกลบดกไมไดรบประกนวาจะไมเกด extravasation การเปลยนแปลงใดๆ ของการไหลยอนกลบของเลอดเปนการตรวจสอบความเปนไปไดในการเกด extravasation 4. การใหยา vesicant ควรใหสารน า free flow คไปดวย เพราะยา vesicant มกจะมความเขมขนและมการท าลายเนอเยออยางมากซงเกยวของกบจ านวนและความเขมขนของยา การใหสารน าไดอยางรวดเรวตอเนอง (free flow) ยงบงบอกวาหลอดเลอดยงใชงานไดด 5. ปองกนการเคลอนไหวของเขม การเคลอนเขาและออกของเขมจะท าใหหลอดเลอดบรเวณต าแหนงทางเขาของเขมขยายใหญขน ท าใหยา vesicant รวซมเขาไประหวางเนอเยอสงผลใหเกด extravasation 8. การใหยา vesicant ไมควรใหบรเวณขอพบตางๆ 9. ควรจะหลกเลยงหลอดเลอดด าบรเวณนวมอ มอ และขอมอ เนองจากมเครอขายใกลกบเอน และเสนประสาท ซงอาจถกท าลายถาเกด extravasation 10. แรงดนและความรอน (ท าใหหลอดเลอดขยายตว) ควรจะใชเพอขยายหลอดเลอดเปราะบางขนาดเลกโดยเฉพาะอยางยงหลอดเลอดทเคยผานการแทงใหยาเคมบ าบด การแทงหลอดเลอดไมควรรดสายรดหรออาจรดสายรดหลวมๆ จะชวยลดการเกด extravasation ในผปวยได 11. ต าแหนงทมการเคลอนไหวทมากเกนไปควรจะไดรบการปองกนโดยการใชทดามแขนและผกยดเมอมขอบงช การใชทผกยดควรจะมการเขยนไวเปนนโยบายและการปฏบต 12. ถาเขมอยนานเกน 24 ชวโมงควรจะเปลยนเขมใหมโดยเปลยนไปดานตรงขามกอนทจะบรหารยา 13. การใช infusion pumps ทมแรงดนสง ตองหลกเลยงเมอใหยา vesicant

55

14. ควรพจารณาในการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลาง บางองคกรบรหารยา vesicant ทางหลอดเลอดด าสวนกลางเทานนทงทหลอดเลอดด าสวนปลายยงใชงานได การบรหารยาทางหลอดเลอดด าสวนกลางไมควรมนใจวาจะไมเกด extravasation ความรเกยวกบสารละลายและยาทเปน vesicant และขอมลเกยวกบปจจยเสยงทเกยวของมความส าคญตอความปลอดภยในการบรหารยา พยาบาลจะตองรประวตผปวยวาหลอดเลอดด าเคยถกแทงมาแลวหลายครง ตองรวาต าแหนงไหนทเคยถกแทงแลวและถกใชงานมานานเทาไรและทผานมาเคยมปญหา vesicants รวซมเขาสเนอเยอในบรเวณหลอดเลอดด าหรอไม ส าหรบผปวยควรมความรในการดแลอปกรณทแทงเขาหลอดเลอด รปญหาทอาจเกดขน เมอมปญหาเกดขนควรจะท าอยางไร รวมทงรบรถงอนตรายจากการเกด extravasation ความรของผปวยเปนสงทส าคญในการปองกนการเกด extravasation และลดผลกระทบของการเกด extravasation 7. หลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) (24)

หลอดเลอดด าอกเสบเปนการอกเสบของผนงหลอดเลอดด าชนในสด เปนภาวะแทรกซอนทพบบอยของการรกษาผานทางหลอดเลอดด าสวนปลาย การอกเสบเกดขนจากการระคายเคอง ชนเยอบของผนงหลอดเลอดด าชนใน มการสรางผนงเซลลไมเรยบซงท าใหเกรดเลอดมายดเกาะ หลอดเลอดด าอกเสบจะมอาการปวด กดเจบตามหลอดเลอด แดง บวม รสกรอนเวลาสมผส มแนวการอกเสบและหรอคล าไดล าแขง หลอดเลอดด าอกเสบจ าแนกตามปจจยทเปนสาเหตได 4 ประเภทไดแก การอกเสบจากสารเคม (chemical phlebitis) การอกเสบจากทางเทคนคกลไก (mechanical phlebitis) การอกเสบจากเชอแบคทเรย (bacterial phlebitis) และการอกเสบหลงจากถอดเขมออก (postinfusion phlebitis) (15, 24) สวนการแบงระดบของหลอดเลอดด าอกเสบ (15, 19) มดงน ระดบของหลอดเลอดด าอกเสบ

Grade เกณฑทางคลนค 0 1 2 3

4

ไมมอาการ แดงบรเวณทแทง โดยมหรอไมมการปวด ปวดบรเวณทแทง โดยมการแดง และ/หรอ บวม ปวดบรเวณทแทง โดยมการแดง และ/หรอ บวม มแนวอกเสบ คล าหลอดเลอดไดเปนล า ปวดบรเวณทแทง โดยมการแดงและ/หรอ บวม มแนวอกเสบ คล าหลอดเลอดไดเปนล า > 1 นว มสารคดหลงซม

56

อตราการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ

จ านวนของการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ × 100 = % การเกดหลอดเลอดด าอกเสบ จ านวนทงหมดของการคาเขม

ผลทตามมาของหลอดเลอดด าอกเสบ จะมอาการปวด ความไมสขสบายและมขอจ ากดในการแทงเขาหลอดเลอดด า อาจเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงมากขน เชน มหนอง ภาวะหลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด มการตดเชอและลมเลอดอดตน น าไปสการอยโรงพยาบาลนานขน รวมทงการใชยาปฏชวนะและอาจรกษาทางศลยกรรมรวมดวย

กลยทธตอไปนสามารถลดความเสยงหลอดเลอดด าอกเสบ(24)

1. ลดความเสยงสาเหตของหลอดเลอดด าอกเสบจากเชอแบคทเรยโดยการลางมอ การฆาเชอบรเวณทแทงเขมและใชเทคนคปลอดเชอ (aseptic technique) ระหวางแทงเขมและขณะใชงาน 2. ใชน ายาระงบเชอเชดบรเวณทแทงเขมแลวปลอยใหแหงเอง หลกเลยงไมใหน ายาระงบเชอเขาไปในหลอดเลอดด าอาจกอใหเกดการระคายเคองน าไปสการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ 3. ใชเขมทมขนาดเลกทสดและเขมสนทสดในการใหสารน าทางหลอดเลอด 4. หลกเลยงการแทงเขมบรเวณขอพบตาง ๆ และบรเวณเทา (ยกเวนเดก) ถาหลกเลยงไมไดใหใชทดามแขนดามบรเวณขอพบ 5. ควรยดเขมใหมนคงจะชวยลดการเคลอนเขาและออกของเขมทแทงหลอดเลอด 6. ควรตรวจสอบต าแหนงทแทงเขมอยางใกลชดและสอนผปวยใหแจงอาการเจบปวดหรอ ความไมสขสบายของต าแหนงทแทงเขม 7. ควรถอดเขมออกเมอมสญญาณและอาการของหลอดเลอดด าอกเสบ เชน ปวด บวม แดง 8. หลกเลยงการใหสารละลายหรอยาทมฤทธระคายเคองตอเนอเยอผานทางหลอดเลอดด า สวนปลาย Infusion Nurses Society (INS 2011) ไดแนะน าหากเกดหลอดเลอดด าอกเสบระดบ 2 หรอมากกวาระดบ 2 จะตองมการรายงานและอตราทยอมรบไดของการเกดหลอดเลอดด าอกเสบไมควรเกน 5% ถาอตราการเกดสงขนควรจะวเคราะหขอมลระดบของหลอดเลอดด าอกเสบและสาเหตทเกดขนเพอพฒนาประสทธภาพของการท างาน ในผใหญควรถอดเขมออกและเปลยนต าแหนงทแทงเขมเมอมขอบงช (17) หรอ 72-96 ชวโมง (23)

57

7.1 หลอดเลอดด าอกเสบทเกดจากสารเคม (Chemical phlebitis) (24)

การเกดหลอดเลอดด าอกเสบทเกดจากสารเคมเกยวของกบการตอบสนองของผนงหลอดเลอดด าช นในสดตอการอกเสบทเกดจากสารเคม ซงการอกเสบจะเกดขนจากการระคายเคองของสารละลายหรอยาหรอชนดของเขมทใชแทง ปจจยทเกยวของกบหลอดเลอดด าอกเสบทเกดจากสารเคม 1. การระคายเคองของยาหรอสารละลาย 2. การผสมหรอการเจอจางยาทไมเหมาะสม 3. การใหยาหรอสารละลายในอตราทรวดเรว 4. อนภาคของสสาร 5. ชนดของเขม 6. การคาเขมทยาวนาน คา pH ในเลอดปกตคอ 7.35-7.45 ซงเปนดางเลกนอย คา pH เปนกลางคอ 7.0 และคา pH ของดางอยระหวาง 7-14 สวนสารละลายทเปนกรดอยระหวาง 0 -7 ความเปนกรดเปนสงจ าเปนในการปองกนไมใหเกดปฏกรยาคาราเมไลเซชน (caramelization) ในระหวางการท าไรเชอ (sterillization) และเพอรกษาเสถยรภาพของสารละลายระหวางการเกบรกษา ผผลตบางรายไดเตมสารเตมแตงในสารละลายเพอเพมความเปนกรดดางสารเตมแตงนอาจปรบเปลยนสภาพความเขากนไดของสารละลายเมอมการเพมยาอนๆ เขาไป สารละลายและยาทมคา pH < 5 หรอ > 9 หรอ คาความเขมขน (osmolality) สงมแนวโนมจะเกดการระคายเคองตอผนงหลอดเลอดด าชนใน สารละลายทเปนกรดมากขนจะมความเสยงมากในการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ สวนผสมทมกลโคส (เชน amino acids, lipid emulsions ) ซงเปนกรดม าก ขน กว า 0.9 % sodium chloride ย งก ว าน น ย า เช น potassium chloride (kcl), vancomycin hydrochroride (vancocin, vancor), amphotericin B, B-lactam, benzodiazepines (diazepam แ ล ะ midazolam) และยาเคมบ าบดจะท าใหเกดหลอดเลอดด าอกเสบรนแรง นอกจากนการเตมยาบางอยางเขาไปจะท าใหเกดเปลยนแปลงคา pH ของสารละลายได เชนการเตม vitamin c ในสารละลายทางหลอดเลอดด าจะลดความเปนกรดดาง ในกรณเตม sodium heparinในสารละลายทางหลอดเลอดด าจะเพมความเปนกรดดางซงไมคอยกอใหเกดหลอดเลอดด าอกเสบ ความเขมขน (osmolality) หมายถงการวดความเขมขนของตวถกละลายและขนอยกบตวถกละลายทสามารถท าใหเกดการระคายเคองตอผนงหลอดเลอดด าชนในสดและมแนวโนมท าใหผปวยเกดหลอดเลอดด าอกเสบ สารละลายทางหลอดเลอดด าแบงตามความสามารถในการดงน าเขาหาตว

58

(tonicity) ของสารละลายทสมพนธกบพลาสมาในเลอด ความเขมขนของเลอดคอ 290 mOsm/L สารละลายทความเขมขน 280-300 mOsm/L เปน isotonic ความเขมขนสงกวา 300 mOsm/L เปน hypertonic ขณะทความเขมขนนอยกวา 280 mOsm/L ถอวาเปน hypotonic ความสามารถในการดงน าเขาหาตว (tonicity) ของสารละลายไมเพยงมผลกระทบตอทางรางกายของผปวยเทานนแตยงมผลตอผนงหลอดเลอดด าชนในสด การใหสารละลายชนด hypertonic (osmolality > 600 mOsm/L) จะท าใหผนงหลอดเลอดด าชนในสดบอบช าโดยเฉพาะถาผปวยไดรบสารละลายในอตราทเรวหรอผานทางหลอดเลอดขนาดเลก และสารละลาย isotonic อาจจะกลายเปนสารละลาย hypertonic เมอผสมกบยาบางชนด เชน เกลอแร ยาปฏชวนะและสารอาหารและเมอยาบางชนดมการเพมสารละลาย 100 ml หรอนอยกวา 100 ml การผสมหรอการเจอจางของยาทไมเหมาะสมท าใหเกดการไมเขากนและเกดการตกตะกอนจงเพมความเสยงของการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ ยาทผสมโดยไมค านงถงคา pH หรอความเขากนไดยาทไดอาจมการเปลยนแปลง ปฏกรยาทเกดขนมการเปลยนแปลงทเหนไดไมชดแตสามารถท าใหยาหรอท งยาและสารละลายไม มประสทธภาพหรอท าให เกดการเป ลยนแปลงทางกายภาพ จะสงเกตเหนผลกและตะกอน อตราการไหลเปนปจจยส าคญในการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ อตราการไหลทชาท าใหเกดการระคายเคองหลอดเลอดด านอยกวาอตราการไหลทเรว อตราการไหลทเรวจะท าใหเกดการระคายเคองหลอดเลอดด าโดยความเขมขนของยาและสารละลายจ านวนมากจะมาสมผ สกบผนง หลอดเลอดด า อตราการไหลทชาจะท าใหมเวลาในการดดซมเนองจากปรมาณของเลอดมมากขน (hemodilution) ในขณะทสารน าหรอสารละลายมจ านวนนอยลง อนภาคของสสารทอยในสารละลายหรอยา น าไปสการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ อนภาคของสสารจะเกดขนเมออนภาคของยาไมละลายอยางเตมทในระหวางขนตอนการผสมยา เมอใหสารละลายจะท าใหเกดการระคายเคองผนงหลอดเลอดด าชนในเปนสาเหตท าใหเกดการอกเสบ การใหยาทางหลอดเลอดด าทมอนภาคสสารขนาด 1-5 ไมครอนโดยใชตวกรองจะชวยลดปญหาน อนภาคสสารทมขนาด 0.2 ไมครอนอาจจะตองใชตวกรองอากาศเพอปองกนอนภาคของสสาร ชนดของเขมมแนวโนมจะท าใหผปวยเกดหลอดเลอดด าอกเสบ แมวาวสดทใชในการผลตเขม จะมความหลากหลาย กไมสามารถปองกนการเกดหลอดเลอดด าอกเสบไดสมบรณ เขมทท ามาจาก silicone elastomer และ polyurethane จะมความราบเรยบ ออนนมลงเมอไดรบความรอนและสามารถละลายน าไดจงท าใหงอหรอโคงมากกวาเขมทท ามาจาก polytetrafluoroethylene (Teflon) ทอณหภมของรางกายและท าใหเกดการระคายเคองหลอดเลอดด านอยกวา(5,20)

59

การปฏบตเพอลดการเกดหลอดเลอดด าอกเสบจากสารเคม (24)

1.ใชตวกรอง 2.ใชสารละลายหรอตวท าละลายตามทแนะน าเมอผสมยา 3. เจอจางยาทท าใหเกดการระคายเคองใหมความเขมขนนอยทสดเทาทจะเปนไปได 4. บรหารยาฉดทเขากนไดกบสารละลายในสารละลายทมอตราการไหลรวดเรวอยางตอเนอง 5. บรหารยาหรอสารน าทอตราความเรวนอยทสด 6. เปลยนต าแหนงเขมตามระยะเวลาทแนะน า 7.ใชหลอดเลอดด าขนาดใหญส าหรบใหสารละลายชนด hypertonic หรอ กรด/ดาง เพอใหมปรมาณของเลอดมากกวา (hemodilution) สารละลาย 8.ใชเขมขนาดเลกทสดและสอดคลองตามแผนการรกษา 7.2 หลอดเลอดด าอกเสบทเกดจากเทคนคทางกลไก (Mechanical phlebitis)(24)

การเกดหลอดเลอดด าอกเสบจากเทคนคทางกลไก (mechanical phlebitis) เกยวของกบการแทงเขม การแทงเขมบรเวณขอพบตางๆ จะท าใหเขมขยบตามเมอมการเคลอนไหวของรางกายสงผลใหเขมมการเคลอนไหวภายในหลอดเลอดและท าใหผนงหลอดเลอดด าชนในเกดการระคายเคองและเกดการบาดเจบได และการใชเขมขนาดใหญแทงหลอดเลอดทมขนาดเลก กจะท าใหเกดการระคายเคองตอผนงหลอดเลอดด าช นในไดเชนกน รวมถงการยดตรงเขมทไมดพอจะท าใหเขมมการเคลอนทเขาและออกจากหลอดเลอด ปลายเขมจะท าใหเกดการระคายเคองตอผนงหลอดเลอดด าชนใน ซงปจจยทงหมดดงกลาวกอใหเกดหลอดเลอดด าอกเสบ 7.3 หลอดเลอดด าอกเสบทเกดจากเชอแบคทเรย (Bacterial phlebitis)(24)

การเกดหลอดเลอดด าอกเสบทเกดจากเชอแบคทเรย (bacterial phlebitis) เปนการอกเสบของผนงหลอดเลอดด าชนใน เกยวของกบการตดเชอแบคทเรย ท าใหเกดอาการรนแรงและมแนวโนมท าใหผปวยเกดการตดเชอในกระแสเลอด ปจจยทเกยวของมดงน

ปจจยทกยวของตอการเกดหลอดเลอดด าอกเสบจากเชอแบคทเรย 1. เทคนคการลางมอไมด 2. ความลมเหลวในการตรวจสอบอปกรณ 3. เทคนคปลอดเชอในการเตรยมต าแหนงทแทงเขมหรอวธการบรหารทางหลอดเลอดด าไมด 4. เทคนคการแทงเขมไมด 5. ระยะเวลาในการคาเขมยาวนาน

60

6. การสงเกตต าแหนงทแทงเขมนานๆ ครงและขาดการสงเกตสญญาณแรกของหลอดเลอดด าอกเสบ การลางมอเปนตวชวดทส าคญทสดในการปองกนการตดเชอทเกยวของในการดแลสขภาพ การลางมอจะตองท ากอนและหลงจากท าหตถการ มาตรฐานการปองกนก าหนดใหผใหบรการดานการดแลสขภาพตองสวมถงมอเมอจะเจาะเลอด และกอนจะใสถงมอควรจะลางมอมฉะนนสงปนเปอนจะเขาไปและอยในถงมอ อปกรณท งหมดและสารละลายควรจะตรวจสอบวนหมดอาย ความสมบรณของแพคเกจ อนภาคของสสาร ความขนหรอสญาณบงชวามการปนเปอน ขวดบรรจสารละลายควรจะบบใหเหนรอยรวและควรยกขนสองกบแสงไฟและเมอหมนจะใหเหนรอยแตกไดด เทคนคปลอดเชอเปนสงจ าเปนในการจะเตรยมต าแหนงทแทงเขม การท าความสะอาดต าแหนงทแทงเขมอยางเหมาะสมจะชวยลดการตดเชอทอาจเกดขนโดยการลดเชอจลนทรยบนผวหนง ถาผวหนงสกปรกมากควรจะลางดวยสบและน ากอนทจะใชยาตานจลชพ การใชวสดยดตรงเขมและวสดทปดหวเขมจะชวยปองกนการเคลอนเขาออกของเขม การพยาบาล หากสงสยวาจะมการตดเชอควรถอดเขมออกและน าไปเพาะเชอตามนโยบายและการปฏบต รอบๆ ผวหนงควรท าความสะอาดดวย 70% isopropyl alcohol และปลอยใหแหง ถามหนองใหน าไปเพาะเชอควรจะท ากอนทจะท าความสะอาดผวหนง ควรพจารณาการเพาะเชอในเลอดเพอตรวจสอบวาเขมมความเกยวของกบการตดเชอหรอไม ควรเปลยนต าแหนงเขมไปดานตรงขามถาเปนไปไดและการประคบรอนจะชวยสงเสรมการหายของแผลและท าใหผปวยสขสบาย 7.4 หลอดเลอดด าอกเสบหลงจากถอดเขมออก (Postinfusion phlebitis) (24) หลอดเลอดด าอกเสบหลงจากถอดเขมออก (postinfusion phlebitis) เปนภาวะแทรกซอนหนงทพบบอยของการรกษาผานทางหลอดเลอดด า (infusion therapy) มกจะเกดภายใน 48-96 ชวโมง หลงจากถอดเขมออก

ปจจยตอไปนเกยวของกบการเกดหลอดเลอดด าอกเสบหลงจากถอดเขมออก(24)

1. เทคนคการแทงเขมไมด 2. ผปวยออนเพลย 3. สภาพหลอดเลอดไมด 4. สารละลายชนด hypertonic หรอสารละลายทเปนกรด

61

5. ตวกรองไมมประสทธภาพ 6.ใชเขมขนาดใหญแทงหลอดเลอดทมขนาดเลก 7. ความลมเหลวในการเปลยนชดสายใหสารละลาย /การเปลยนวสดปดเขม/จกส าหรบฉดยาและอปกรณเชอมตอเขม การประเมนผปวย ตรวจสอบต าแหนงทแทงเขมเพอหาสญญาณของการอกเสบหลงจากถอดเขมออก สงเกตอาการบวม แดงและสารคดหลง เมอคล าจะรสกรอนและหลอดเลอดด าแขงเปนล า การประเมนระดบหลอดเลอดด าอกเสบหลงจากถอดเขมออก ใชการประเมนเดยวกบหลอดเลอดด าอกเสบ การพยาบาล โดยทวไปใชการประคบรอนหรอประคบเยน การตรวจพบหลอดเลอดด าอกเสบหลงจากการถอดเขมออกขนอยกบระดบของหลอดเลอดด าอกเสบ อาจจ าเปนตองใชการรกษาทางอายรกรรมรวมดวย มาตรการปองกน

มาตรการปองกนหลอดเลอดด าอกเสบหลงถอดเขมออก มดงน 1. การแทงเขมจะตองท าดวยความช าชาญ 2. ใชเทคนคปลอดเชอเมอมการใชหรอจดการกบวธการบรหารทางหลอดเลอดด า 3. ตรวจสอบความเขากนไดของสารละลายและยากอนทจะผสมและบรหารยา 4. ใชตวกรองตามค าแนะน าในการใหยาและสารละลาย 5. เพมบฟเฟอรในยาทท าใหเกดการระคายเคองและสารละลาย hypotonic 6. เปลยนต าแหนงทใหสารน าทางหลอดเลอดด า 7. เปลยนขวดบรรจสารละลายทก 24 ชวโมง 8. เปลยนจกส าหรบฉดยา/จกทแทงเขมและอปกรณเชอมตอเขมตามเวลาทก าหนดหรอ เมอเปอน 8. ลมเลอดอดตน (Thrombosis) (24)

ลมเลอดอดตน (thrombosis) คอการเกดกอนเลอด (blood clot) ภายในหลอดเลอดมกจะมสาเหตจากการไดรบบาดเจบใดๆ ของเซลลเยอบผวของผนงหลอดเลอดด าและมกจะเกดขนตรงจดทเขมสมผสกบผนงหลอดเลอดด าชนใน เกดการยดเกาะของเกรดเลอดบรเวณผนงหลอดเลอดทบาดเจบและท าใหเกดลมเลอด (thrombus)

62

ปจจยทท าใหเกดลมเลอดอดตน 1. ไมมความช าชาญในการแทงเขม 2. แทงเขมหลายครง 3. ใชเขมขนาดใหญกวาหลอดเลอด 4. การไหลเวยนเลอดไมด 5. การไมเขากนของสารละลายและยา 6. สารละลายหรอยา มคา pH สง หรอเปน hypertonic 7. ตวกรองไมมประสทธภาพ 8. การใชวสด/ชนดของเขมทท าใหเกดลมเลอด การประเมนผปวย เมอสารน าไหลชาลงหรอหยดไหลอาจสบเนองมาจากปจจยหลายสาเหตทควรไดรบการประเมน ซงมความเปนไปไดวาอาจเกดจากลมเลอดเพราะกระบวนการเกดลมเลอดจะท าใหชองภายในหลอดเลอดแคบลง สารน าไหลผานไดชาลงเปนเวลานานซงโดยทวไปลมเลอดนอาจยงคงไมไดถกพบในทนท จนกระทงสารน าหยดไหลหรอบรเวณสวนของแขนและขาเกดอาการบวมเนองจากมความสมพนธกบระบบการไหลเวยนเลอดในรางกาย ซงบรเวณทเปนจะมลกษณะบวมนมและแดง ดงนนควรมการประเมนระดบความสมพนธกบระบบการไหลเวยนเลอดในรางกายทมผลกระทบตอบรเวณสวนของแขนและขาดวย ทงนเนองจากการเกดภาวะลมเลอดอดตนอาจท าใหเกดการไหลเวยนเลอดไมเพยงพอ ซงท าใหเกดเนอตาย (necrosis) หรอเกดการสญเสยอวยวะแขนและขาได ตวผปวยเองกควรไดรบการประเมนความเปนไปไดทอาจจะเกดภาวะตดเชอในรางกายหรอเกดภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดทปอดดวยเชนกน ซงลมเลอดเปนกบดกทดมากส าหรบเชอแบคทเรยทงนไมวามนจะนงหรอถกน าผานเขากระแสเลอดจากกระบวนการตดเชอจากบรเวณใดในรางกายหรอถกน าผานไปทางรเปดชนใตผวหนงโดยปกตแลวมกจะพบลมเลอดตดแนนอยซงมโอกาสนอยมากทจะพบวาอาจจะไมมลมเลอดตดแนนอยบรเวณนน การพยาบาล ถามลมเลอดอดตน (thrombosis) สารน าจะหยดไหลทนทควรจะเปลยนต าแหนงใหมไปดานตรงขามควรประคบเยนเพอลดการไหลเวยนของเลอดและเพมการยดเกาะของเกรดเลอด ควรรายงานแพทยและมการประเมนต าแหนงนนเพอพจารณาปรกษาศลยแพทย อาจตองมการผาตด ผกหลอดเลอดด าหากการไหลเวยนเลอดไมเพยงพอเกดการท าลายของเนอเยออยางกวางขวางและควรจะมการตดตามต าแหนงนนจนกวาอาการจะดขน

63

มาตรการปองกน เพอปองกนการบาดเจบ พยาบาลควรมทกษะและความช านาญในการแทงเขม ในผใหญควรหลกเลยงการแทงเขมทขาเนองจากหลอดเลอดมขนาดเลกท าใหเกดการบาดเจบผนงหลอดเลอดด าชนในซงท าใหเกดกอนเลอดตามมา ควรเลอกเขมทเลกและสนทสดตามแผนการรกษาจะท าใหผนงหลอดเลอดด าชนในสดบาดเจบลดลง หลกเลยงบรเวณขอพบตางๆและปองกนการเคลอนไหวของเขม พจารณาการใสสายสวนหลอดเลอดด าสวนกลางเมอไมสามารถใชหลอดเลอดด าสวนปลายไดแลว 9. หลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด (Thrombophlebitis) (24)

หลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด (trombophlebitis) คอ การอกเสบของผนงหลอดเลอดด ารวมกบการมกอนลมเลอดภายในหลอดเลอดโดยเกาะตดทผนงดานในของหลอดเลอด อาการแรกทมกจะสงเกตเหนคอ การอกเสบตามแนวหลอดเลอดซงจะมลกษณะแดง บวม ปวดบรเวณทแทงเขมและตามต าแหนงของหลอดเลอดและความรสกรอนมกจะตามมา หลอดเลอดด าจะกลายเปนหลอดเลอดทแขงและคดเคยว แดงชดเจน บวมมากขน ปวดรนแรงตามแนวหลอดเลอดและมอาการปวดของบรเวณสวนแขนและขาเกดขน การระคายเคองใดๆ ตอผนงหลอดเลอดด าชนในจะมแนวโนมท าใหเกดหลอดเลอดด าอกเสบและเกดการกอตวของเกลดเลอดเปนกอนเลอดซงจะเกาะตดผนงของหลอดเลอดทบอบช า การเกดและความรนแรงของการอกเสบจะเพมขนตามระยะเวลาทให การประเมนผปวย ต าแหนงทแทงเขมและเสนทางของหลอดเลอดด า (vein pathway) เปนปจจยทไดกลาวถงกอนหนานภายใตการเกดหลอดเลอดด าอกเสบและลมเลอดอดตน ควรคล าหลอดเลอดด าเพอประเมนหลอดเลอดแขงและอาการกดเจบ (tenderness) ผปวยควรไดรบการถามเกยวกบอาการปวดบรเวณทแทงเขมและตามเสนทางของหลอดเลอด (vein pathway) รวมถงอาการปวดบรเวณสวนแขนและขาดวย ผ ปวยควรไดรบการสงเกตอาการไข หนาวสนและการประเมนผลทางหองปฏบตการโดยเฉพาะจ านวนเมดเลอดขาวทเพมขน หากยงไมไดรบการรกษาจะเกดหลอดเลอดแขงและไมสามารถใชงานในอนาคตไดแมวาอนตรายโดยธรรมชาตของภาวะหลอดเลอดถกอดจากกอนเลอด (embolism) มกจะเกดขนเมอเกดกอนลมเลอดซงกอนเหลานจะเกาะตดกบผนงของหลอดเลอดและไมไดยายท ความเสยงของการ ตดเชอในกระแสเลอดหรอเยอหมหวใจอกเสบจากเชอแบคทเรยจะมมากขนโดยเฉพาะอยางยงถาการอกเสบเกดจากการตดเชอ

64

การประเมนหลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) ประเมนตามระดบของหลอดเลอดด าอกเสบดงทกลาวไวกอนหนานสวนหลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด (thrombophlebitis) จดอยในระดบ 3 หรอ 4 เนองจากคล าหลอดเลอดไดเปนล า การพยาบาล เมอเกดหลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด (thrombophlebitis) ควรหยดใหสารน าทนทและรายงานแพทย หากสงสยมการตดเชอควรน าเขมไปเพาะเชอดวยเทคนคเชงกงปรมาณ (semiquantitative technique) ผวหนงรอบๆ บรเวณทแทงเขมควรท าความสะอาดดวยแอลกอฮอลและรอใหแหงกอนทจะถอดเขมออก หากมหนองควรสงหนองเพาะเชอกอนท าความสะอาดผวหนง หากจ าเปนตองใหการรกษาผานทางหลอดเลอดด า (infusion therapy) ใหเปลยนเขมกบชดสายใหสารละลายใหมรวมถงเปลยนขวดบรรจสารละลาย ถาเปนไปไดควรเปลยนต าแหนงทใหอยดานตรงกนขาม ถาไมสามารถท าไดกควรใชหลอดเลอดทแยกจากหลอดเลอดทไมใชสาขาของ หลอดเลอดทเกดการบอบช า ในขนตนควรประคบเยนบรเวณทเปนจะชวยลดการไหลเวยนเลอดและเพมการยดเกาะของเกรดเลอดจากนนควรประคบรอน ยกสวนปลายใหสงและผปวยควรไดรบค าแนะน าวาการถหรอการนวดอาจกอใหเกดกอนเลอดซงแขงตวและหลดลอยไปอดตนหลอดเลอดทอน (embolus) รวมทงบรเวณแขน ขาและควรจะมการตดตามภาวะแทรกซอนตอไป มาตรการปองกน การเกดหลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอด (thrombophlebitis) จะน าไปสภาวะแทรกซอนทรนแรงมาตรการทจะตองด าเนนการเพอปองกนไมใหเกดหลอดเลอดด าอกเสบมลมเลอดจะใชมาตรการทระบไวกอนหนาน ในหวขอหลอดเลอดด าอก เสบ (phlebitis) และการเกดลม เลอดอดตน (thrombosis) 10. การหดเกรงของหลอดเลอดด าหรอการหดเกรงของหลอดเลอดแดง (Venous or Arterial spasm) (24)

การหดเกรงของหลอดเลอดด าหรอหลอดเลอดแดงคอการหดเกรงของหลอดเลอดอยางทนททนใดและอยนอกอ านาจการควบคม (การบบตวของหลอดเลอด) สงผลใหมการหยดชะงกชวคราวของการไหลเวยนเลอดการถกกระตนดวยความเยนหรอการระคายเคองเทคนคทางกลไกหรอการระคายเคองของสารเคม อาจท าใหหลอดเลอดด าหรอหลอดเลอดแดงหดเกรงตว เนองจากหลอดเลอดแดงมการไหลเวยนเลอดไปเลยงพนทสวนใหญของรางกายการหดเกรงของหลอดเลอดแดงจะเกดความรนแรงมากกวาการหดเกรงของหลอดเลอดด า หลอดเลอดด าจ านวน

65

มากมการไหลเวยนเลอดไปเลยงในเฉพาะพนทและถาไดรบการบาดเจบเลอดจะถกสงไปบรเวณนนเพมขน ในกรณเหลานการไหลเวยนเลอดไปยงบรเวณนนอาจลดลงแตกไมเทากบการบาดเจบของหลอดเลอดแดง การประเมนผปวย การรบรสญญานและอาการของการหดเกรงของหลอดเลอดเปนสงส าคญทสด อาการตะครวหรออาการปวดเหนอต าแหนงทใหสารน าหรอความรสกชามกจะเปนอาการแรกทผปวยม ผปวยทประสบปญหาการหดเกรงของหลอดเลอดแดงอาจจะบนหรอไมบนเกยวกบอาการปวด ในขนตน ผปวยอาจจะไมรสกปวดจนกระทงมการบาดเจบของเนอเยอเกดขน ถาผปวยบนถงหนงในอาการเหลาน อวยวะสวนปลายทเกยวของควรไดรบสงเกตอาการซดและไมมการเตนของชพจร สญญานเหลานจะแสดงใหเหนวามการหดเกรงของหลอดเลอดแดงและขาดเลอดไปเลยง การพยาบาล หากมการหดเกรงของหลอดเลอดแดงซงมกจะเกยวกบการเจาะถกหลอดเลอดแดงโดยไมไดตงใจ ควรจะถอดเขมออกทนท ใหกดไวจนแนใจวาเลอดหยดไหลและควรท าใหบรเวณนนแหงสะอาดปราศจากเชอ หากมการหดเกรงของหลอดเลอดด าใหหยดสารน าทไมจ าเปน ปรบลดอตราการไหลของสารน าและถาเปนไปไดการใหยาหรอสารละลายควรเจอจางกอนและถามการหดเกรงของหลอดเลอดด าจากการใหสารละลายทมความเยน ควรประคบรอนเหนอต าแหนงทแทงเขม ความรอนจะท าให หลอดเลอดขยายตวและเพมการไหลเวยนของเลอดจะชวยบรรเทาอาการหดเกรงของหลอดเลอดและลดอาการปวดได มาตรการปองกน การหดเกรงของหลอดเลอดสามารถปองกนไดโดยการใชทกษะปฏบตในการเจาะเลอด พยาบาลทมประสบการณสามารถลดการเจาะหลอดเลอดแดงโดยไมไดตงใจ นอกจากนการหดตวของหลอดเลอดด ายงสามารถปองกนไดโดยการใหยาหรอสารละลายทระคายเคองในอตราการไหลทชาลงและใหเจอจางมากทสดเทาทจะเปนไปได การอนเลอดจะใชส าหรบการใหเลอดอยางรวดเรวการเปลยนถายเลอดในเดกแรกเกดและการรกษาผปวยทมภาวะอณหภมในรางกายต ากวาปกต นอกจากนยาในตเยนและสารละลายทางหลอดเลอดควรจะน ามาวางไวในอณหภมหองกอนใหผปวย

66

ภาวะแทรกซอนทเกดขนทวรางกาย (Systemic complicatios)(24)

ภาวะแทรกซอนทเกดขนทวรางกายมกจะเกยวของกบการแทงเขมทางหลอดเลอดด าสวนกลาง ภาวะแทรกซอนทเกดขนทวรางกายมกจะมความรนแรงและตองการการรกษาทนท 1. ภาวะชอค (Speed shock) ภาวะชอคเปนปฏกรยาของระบบรางกายทเกดขนเมอมสารแปลกปลอมเขาสรางกายจะถกน าเขาสระบบไหลเวยนเลอดอยางรวดเรว ปรากฏการณนมกจะเปนผลมาจากการฉดยาเขา หลอดเลอดด าโดยตรงหรอการฉดยารวมกบสารน าในอตราทรวดเรว ไมควรสบสนภาวะชอคกบภาวะปอดบวมน า (pulmonary edema) ภาวะปอดบวมน าเกยวของกบปรมาณน าในขณะทภาวะชอคเกยวของกบความเรวในการบรหารยา มนสามารถเกดขนไดเมอมการใหยาในปรมาณเลกนอย การฉดยาเขาไปในซรมอยางรวดเรวในสดสวนทพษและเลอดจะไหลเขาสหวใจและสมองพรอมกบยา การประเมนผปวย ขณะบรหารยาผปวย ควรสงเกตอาการ มนงง หนาแดง ปวดศรษะและอาการแสดงเฉพาะ ของยานนๆ ซงมความส าคญทตองทราบอาการเหลานเปนเบองตนเพราะมนสามารถบอกถงการเปลยนแปลงไดทนทกบผปวยทประสบอาการแนนหนาอก ความดนโลหตต า อตราการเตนของ ชพจรไมสม าเสมอ และภาวะชอคเนองจากปฏกรยาภมแพอยางรนแรง (anaphylactic shock) การพยาบาล ควรหยดใหสารน าทนทเมอเรมมอาการและควรเปดหลอดเลอดด าไวเพอใหการรกษาส าหรบการรกษากรณฉกเฉนและผปวยควรไดรบการรกษาภาวะชอคหากจ าเปน ควรรายงานแพทยรวมทงผปวยควรไดรบการรกษาเพมเตมตามความจ าเปน มาตรการปองกน ภาวะชอคสามารถปองกนได พยาบาลควรมความรเกยวกบยาทผปวยไดรบและแนใจวามการบรหารยาในอตราทแนะน าและตดตามอยางสม าเสมอ การใหสารน าสารละลายควรมการตรวจสอบบอยครงเพอใหมอตราการไหลทเหมาะสม ขวดบรรจสารละลายควรมเวลาบอกจ านวนสารละลายทไดรบเพอใหสามารถสงเกตไดงายขน ควรใชอปกรณอเลคทรอนคสในการควบคมอตราการไหล กบผปวยทมความเสยงในการเกดภาวะแทรกซอนและการใหสารละลายหรอยาทส าคญ 2. ปฏกรยาการแพ (Allergic reaction) (24)

ปฏกรยาการแพคอการตอบสนองตอยาหรอสารละลายซงผปวยจะมความไวตอการตอบสนอง ปฏกรยาอาจเกดจากการไดรบเลอดหรอผปวยอาจมความไวตอสารตามปกตอยในเลอดอาจจะเกดเกดปฏกรยาทนทหรอลาชา สวนใหญเปนผลมาจากการใหยาปฏชวนะและผลตภณฑของเลอด

67

การประเมนผปวย ผปวยทไดรบการการรกษาผานทางหลอดเลอดด าควรไดรบการตรวจสอบอาการทเกดจากการแพ ผปวยอาจมหนาวสนและมไข มหรอไมมลมพษ เกดผนแดงและอาการคน ขนอยกบการตอบสนองภายในสารกอภมแพ มหายใจถ หายใจมหรอไมมเสยงหวด (wheezing) หรออาจพบลมพษชนดรนแรง (angioneurotic edema) การพยาบาล ควรหยดใหสารน าทนท เปลยนชดสายใหสารละลาย ยาและขวดบรรจสารละลายและเปดหลอดเลอดด าไวเพอใหการรกษาอาจเปนไปไดวาจะเกดภาวะชอคจากการแพขนได ควรรายงานแพทยและท าตามค าสงแพทย ยาแกแพมกจะใหเพอบรรเทาอาการไมรนแรง ยา epinephrine และ ยา steroid มกจะใหส าหรบปฏกรยาทรนแรงมากขน บางครงมการใชยาแกแพเพอปองกนเมอเกดอาการแพ มาตรการปองกน 1. เมอรบผปวยไวในความดแลควรประเมนประวตการแพยาของผปวย ความไวตออาการแพหรอปฏกรยาตอบสนองผดปกตเฉพาะตอสงหนงโดยเฉพาะ (idiosyncrasies) เวชระเบยนผปวยควรจะมการแจงเตอนผดแลผปวย ในโรงพยาบาลอาจจะท าปายขอมอผปวยเพอใหบคลากรทกคนทราบมความตระหนกในอาการแพ 2. การตรวจคดกรองทเพยงพอของผบรจาคเลอดและผรบเลอดสามารถชวยปองกนการเกดปฏกรยาของเลอด นโยบายและการปฏบตควรจะมการวาดภาพตวอยางเลอดเมอมการทดสอบการเขากนไดทางภมคมกนวทยาซงมกท ากอนการใหเลอดรวมทงการรกษาทจะด าเนนการถามปฏกรยาการแพเกดขน

บทท 5

กระบวนการพยาบาล

ผลลพธทตองการส าหรบผปวยทกรายทไดรบการรกษาผานทางหลอดเลอดด าคอเพอใหการรกษามภาวะแทรกซอนนอยทสดหรอไมมเลย เมอพยาบาลใหการดแลตามนโยบายและการปฎบตตามหลกฐานเชงประจกษ (evidence based) ความเสยงทเกยวของกบการแทงเขมเพอรกษาผานทางหลอดเลอดด าสวนปลายจะลดลงอยางมนยส าคญ เพอใหการดแลผปวยอยางมคณภาพ ปญหาของผปวยจะตองไดรบการวนจฉยอยางรวดเรว มเปาหมายการพยาบาลก ากบ ใหการพยาบาลทเหมาะสม รวมถงจะตองมการประเมนผลอยางตอเนองเพอตรวจสอบวาการพยาบาลทใหมความเหมาะสม ขอวนจฉยทางการพยาบาล ขอท 1 ผปวยอาจเกดการตดเชอในกระแสเลอดจากการรกษาผานทางหลอดเลอดด า ขอมลสนบสนน 1. มไข (T > 37.5 องศาเซลเซยส) 2. มอาการเฉพาะของการตดเชอบรเวณทคาเขม เชน ผวหนงบรเวณทแทงเขมบวม แดง มหนองหรอ discharge ซม 3. ผล Lab. WBC (เมดเลอดขาว) > 10000 เซลลตอ ลบ.ซม. เปาหมายการพยาบาล ผปวยไมเกดการตดเชอในกระแสเลอด เกณฑการประเมนผล 1. ไมมไข T = 36.5 - 37.5 องศาเซลเซยส 2. ไมมอาการเฉพาะของการตดเชอบรเวณทคาเขม เชน ผวหนงบรเวณทแทงเขมบวม แดง มหนองหรอ discharge ซม 3. ผล Lab. WBC (เมดเลอดขาว) = 4000 –10000 เซลลตอ ลบ.ซม. 4. ผล Hemoculture ปกต ไมพบเชอใด ๆ

69

กจกรรมการพยาบาล 1. ตรวจสอบการปนเปอนของอปกรณทใหทางหลอดเลอดและขวดทบรรจสารละลายกอนการใชงาน โดยเลอกอปกรณทผานการฆาเชอแบบ sterile ไมมรอยเปดหรอฉกขาดของหอทบรรจ 2. ใชเทคนคปลอดเชอ (aseptic technique) ระหวางการแทงเขมและการใหการรกษาหรอการผสมยาผานทางหลอดเลอดด า 3. ดแลและปองกนการเลอนหลดของเขมออกจากหลอดเลอด โดยใชอปกรณปดบรเวณผวหนงผปวยทเปนแบบใส ซงจะชวยประเมนการอกเสบบรเวณผวหนงทแทงเขมได 4. ประเมนการอกเสบหรอการตดเชอบรเวณต าแหนงทแทงเขมอยางตอเนอง 5. เปลยนขวดบรรจสารละลายและชดใหยาปฏชวนะทก 24 ชวโมง 6. เปลยนเขมและชดใหสารน าทก 96 ชวโมง 7. บนทกสญญาณชพ โดยเฉพาะอณหภมรางกายทก 4 ชวโมง เพอประเมนภาวะไข 8. ดแลใหยาปฎชวนะทางหลอดเลอดด า เพอปองกนการตดเชอในกระแสเลอด ( ถาม ) 9. ตดตามผล Lab. CBC, WBC, Hemoculture (ถาม)

ขอท 2 ผปวยอาจเกดหลอดเลอดด าอกเสบจากสารเคมเนองจากไดรบยาทางหลอดเลอดด า ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบนปวดบรเวณหลอดเลอดทแทงเขมใหยา 2. มอาการแสดงของหลอดเลอดด าอกเสบ เชน ปวด บวม แดง รอน 3. อยระหวางไดรบยาทางหลอดเลอดด า (ระบชนด และระยะเวลา) เปาหมายการพยาบาล ผปวยไมเกดหลอดเลอดด าอกเสบ เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยไมบนปวดบรเวณหลอดเลอดทแทงเขมใหยา 2.ไมมอาการแสดงของหลอดเลอดด าอกเสบ เชน ปวด บวม แดง รอนบรเวณหลอดเลอดทใหสารน าหรอยาทางหลอดเลอดด า 3.ไมมไข T = 36.5 - 37.5 องศาเซลเซยส กจกรรมการพยาบาล 1. ผสมยาและสารน าในหองหรออปกรณเฉพาะ (laminar flow hood) เพอปองกนการปนเปอนขณะผสมยาหรอสารน า

70

2. เจอจางยาทท าใหเกดการระคายเคองตอหลอดเลอดด าของผปวยเทาทจะเปนไปไดเพอปองกนภาวะหลอดเลอดด าอกเสบ 3.ใหสารน าและยาทางหลอดเลอดด าตามอตราการไหลทถกตองเหมาะสมเพอปองกนการระคายเคองบรเวณหลอดเลอดด า 4.ใหสารละลายและยาทางหลอดเลอดด าสวนปลายท มคา pH ระหวาง 5 และ 9 และ ความเขมขน < 600 mOsm/L เพอปองกนการระคายเคองตอผนงหลอดเลอดด าชนในสดและการเกดหลอดเลอดด าอกเสบตามมา 5. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะหรอยาลดการอกเสบตามแผนการรกษาของแพทย ( ถาม ) 6. ตรวจเชคต าแหนงทแทงเขมเปนระยะเพอประเมนอาการอกเสบทเกยวของกบหลอดเลอดด าอกเสบจากสารเคม 7. ถามอาการหลอดเลอดด าอกเสบใหหยดการใหยาทางหลอดเลอดด าและเปลยนเขมและเปลยนหลอดเลอดทใหยาใหม 8. ประเมนอาการปวดบรเวณหลอดเลอดทแทงเขมใหยา ถามอาการปวดมากดแลใหยาแกปวดตามแผนการรกษา ขอท 3 ผ ปวยขาดความรและการปฎบตตวเกยวกบการดแลผวหนงบรเวณทแทงเขมเขา หลอดเลอดด า ขอมลสนบสนน 1. ผปวยไมเคยไดรบการรกษาโดยการแทงเขมผานทางหลอดเลอดด า 2. ผปวยซกถามเกยวกบการดแลบรเวณทคาเขม เปาหมายการพยาบาล ผปวยมความรความเขาใจในปฏบตตวเพอดแลผวหนงบรเวณทแทงเขมเขาหลอดเลอดด า เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยสามารถบอกแนวทางการปฏบตตวเพอดแลผวหนงบรเวณทแทงเขมเขาหลอดเลอดด าไดถกตอง 2. ผปวยสามารถดแลผวหนงบรเวณทแทงเขมเขาหลอดเลอดด าไดถกตอง 3. ผ ป วยสามารถดแลตน เองไดถกตองเมอเกดภาวะฉกเฉนกบบ รเวณ ทแทงเขมเขา หลอดเลอดด า

71

กจกรรมการพยาบาล 1. ประเมนระดบความรในการเรยนรของผปวย เพอใหขอมลไดตรงกบความตองการและประโยชนกบผปวยมากทสด 2. ใหความรผปวยเกยวกบ 2.1 ความส าคญของการดแลผวหนงบรเวณทคาเขมเขาหลอดเลอดด า 2.2 อาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซอน 2.3 การปฏบตตวเมอเกดภาวะฉกเฉน เชน เขมหลด การเลอนหลดของขอตอหรอบรเวณทคาเขมเปยกชนหรอเปอน 2.4 ใหค าแนะน าแกผปวยและญาตใหแจงพยาบาลเมอรสกไมสขสบายหรอมอาการปวดบวมบรเวณทแทงเขมหรออาการผดปกตอนๆ เพราะความเขาใจทถกตองของผปวยตอการดแลผวหนงบรเวณทคาเขมเขาหลอดเลอดด าสามารถท าใหผปวยปฏบตตามและลดความเสยงจากภาวะแทรกซอนได ขอท 4 ผปวยไมสขสบายเนองจากการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลาย ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบนปวด มสหนาไมสขสบาย 2. pain score > 3 3. มอาการแสดงของการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลาย ไดแก ปวด บวม แดง รอน เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยไมบนปวดบรเวณหลอดเลอดทใหสารน า 2. ผปวยยมแยมแจมใส มสหนาสดชนขน 3. pain score < 3 4.ไมมอาการแสดงของการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลาย ไดแก ปวด บวม แดง รอน กจกรรมการพยาบาล 1. ยกอวยวะสวนปลายใหสงกวาระดบหวใจเพอชวยใหเลอดด าและน าเหลองไหลเวยนกลบไดสะดวกขนและกระตนใหมการเคลอนไหวของอวยวะสวนนนเพอลดอาการบวม ลดความเจบปวดและชวยใหเลอดแดงไหลมาเลยงบรเวณนนมากขน 2. ประคบรอนบรเวณทเปน 20 นาท วนละ 3-4 ครง หรอตามแพทยสง (19) ความรอนจะชวยท าใหหลอดเลอดบรเวณผวขยายตวท าใหเลอดมาเลยงบรเวณนมากขน แผลหายเรวขน และท าใหผปวยสขสบาย

72

3. แนะน าการรบประทานอาหารทมคณคาเพยงพอโดยเฉพาะวตามนบ วตามนซและโปรตนและสารอาหารคารโบไฮเดรทมความจ าเปนในการท าใหเกดพลงงานเนองจากรางกายตองใชพลงงานเพมขนในปฏกรยาของขบวนการอกเสบ 4. ดแลใหไดรบยาปฏชวนะหรอยาลดการอกเสบตามแผนการรกษาของแพทย (ถาม) 5. เบยงเบนความสนใจจากอาการปวดโดยการ ดโทรทศน ฟงเพลง อานหนงสอ ฯลฯ 6. ดแลใหผปวยไดพกผอนทงรางกายและจตใจเพราะการพกผอนจะชวยใหผปวยไมตองวตกกงวลกบอาการปวดและบรเวณทมการแทงเขมเขาหลอดเลอดด าเคลอนไหวลดลงซงจะชวยบรรเทาอาการปวดได

บทท 6

กรณศกษา ขอมลทวไป ผปวยหญงไทย อาย 30 ป สถานภาพ โสด เชอชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ การศกษา ปรญญาตร อาชพ เภสชกร ภมล าเนา กรงเทพมหานคร สทธการรกษา ประกนสงคม วนทเขารบการรกษา 23 มนาคม 2558 วนทเรมดแล 23 มนาคม 2558 แหลงขอมล ผปวยและเวชระเบยนผปวย ขอมลพนฐานเกยวกบสขภาพของผปวย การวนจฉยแรกรบ surgical site infection การวนจฉยครงสดทาย surgical site infection การรกษา ใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดด า อาการส าคญ มน าเหลองใสไหลจากแผลบรเวณทายทอย 2 วน ประวตการเจบปวยปจจบน know case haemangio blastoma s/p suboccipital craniectomy with tumor removal (8 มนาคม 2558) 2 วนกอน (21มนาคม 2558) มน าเหลองใสไหลจากแผลบรเวณทายทอย ปวดตงรอบแผล ไม มไข ไมปวดศรษะ วนนมาตรวจแพทย R/O bone flap osteomyelitis สงท า CT brain และให admit plan set OR for debridement ประวตสขภาพในอดต ปฏเสธโรคประจ าตว ไมเคยไดรบอบตเหตใด ๆ ประวตสขภาพครอบครว ทกคนสขภาพแขงแรงด การประเมนตามแบบแผนสขภาพการตรวจรางกายตามระบบ ผวหนง สผวขาว ผวหนงปกต ไมมผน ไมบวม สมผสผวกายอน

74

ศรษะ ใบหนา ล าคอ : ผมกระจายตวสม าเสมอ หนงศรษะสะอาดด ไมมรงแค : ศรษะปกตอยกงกลางล าตวไมเอยงไปดานใดดานหนง มความสมมาตรทงสองขางมแผลบรเวณทายทอยยาว 4 เซนตเมตร ดานลางแผลมอาการแดง กดเจบ มน าเหลองใสไหลจากแผล : ตาทงสองขางลกษณะสมมาตรกน เสนผาศนยกลางของรมานตา 3 มลลเมตร มปฏกรยาตอแสงเทากนทงสองขาง การเคลอนไหวของลกตาทงสองขางปกต มองเหนภาพซอนเปนบางครง : ห จมก ลกษณะภายนอกปกต มความสมมาตรทงสองขาง : ปาก มรปรางสมมาตร รมฝปากปกต ชมชนด : คอ มกลามเนอลกษณะสมมาตรกนด ตอมไทรอยดและตอมน าเหลองไมโต ทรวงอกและทางเดนหายใจ ทรวงอกรปรางปกตสมมาตรกนด ไมมอกบม ลกษณะการหายใจมการขยายตวของทรวงอกเทากนทงสองขาง หายใจปกต 20 ครง/นาท เสยงหายใจปกต ระบบหวใจและหลอดเลอด : การเตนของหวใจสม าเสมอ ไมมเสยง murmur : หลอดเลอด สภาพของหลอดเลอดด าสวนปลายบรเวณแขน 2 ขาง มขนาดเลก เสนผาศนยกลางนอยกวา 2 มลลเมตร มลกษณะตรง นน ยดหยนด มองเหนชดเจน ระบบประสาท รสกตวด สามารถพดคยตอบค าถามและท าตามสงได รบรกาลเวลาสถานทและบคคลปกต การเคลอนไหวของรางกาย การเคลอนไหวของแขนขาทงสองขางปกต ผลการตรวจทางหองปฎบตการ 23 มนาคม 58 Clinical chemistry Orderable Item Value Ref Range C - reactive protein Sodium Potassium Chloride Bicarbonate

3.26 mg/l 141 mmol/l 4.0 mmol/l 101 mmol/l 25 mmol/l

(< 5.0) (135-145) (3.5-5.1) (98-107) (22-29)

75

Hematology Orderable Item Value Ref Range Hemoglobin Hematocrit Rbc count MCV MCH Wbc count Platelet count Absolute neutrophils Neutrophils Lymphocytes Monocytes Eosinophils Basophils ESR

12.2 g/dl 37.4 % 4.99 ×10*6/ul 74.9 fl 24.4 pg 6.89 ×10*3/ul 410 ×10*3/ul 5.01 ×10*3/ul 72.7 % 23.1 % 3.5 % 0.4 % 0.3 % 21 mm/hr

(12-18) (37-52) (4.2-5.4) (80-99) (27-31) (4-11) (150-440) (1.8-7.7) (40-74) (19-48) (3.4-9) (0-7) (0-1.5) (0-20)

Coagulation Orderable Item Value Ref Range PT APTT

12.2 sec 25.4 sec

(10.5-13) (23.5-31)

CT brain with contrast - A well-defined rim-enhancing hypodense lesion with internal air bubbles and perilesional fat stranding at subcutaneous area right suboccipital region. - A well-defined iso-to-hyperdense lesion beneath surgical skull defect with suspicious connection to fluid collection described above via mastoid skull defect. - Right mastoiditis

76

Swab wound ทศรษะ Gram stain: rare polymorphonuclear cells, rare budding yeasts Culture and identification: no growth Hemoculture Culture and identification 1/2, 2/2: no growth 30 มนาคม 58 Hematology Orderable Item Value Ref Range Hemoglobin Hematocrit Rbc count MCV MCH Wbc count Platelet count Absolute neutrophils Neutrophils Lymphocytes Monocytes Eosinophils Basophils ESR

11.6 g/dl 34.9 % 4.77 ×10*6/ul 73.2 fl 24.3 pg 5.04 ×10*3/ul 356 ×10*3/ul 2.68 ×10*3/ul 53.2 % 33.3 % 7.3 % 5.6 % 0.6 % 10 mm/hr

(12-18) (37-52) (4.2-5.4) (80-99) (27-31) (4.0-11) (150-440) (1.8-7.7) (40-74) (19-48) (3.4-9) (0-7) (0-1.5) (0-20)

Clinical chemistry C - reactive protein 0.89 mg/l (< 5.0)

77

แผนการรกษาทไดรบ

ค าสงเฉพาะวน ค าสงตลอดไป 23 มนาคม 58 NPO 0.9% NSS 1000 ml IV 80 ml/hr plan set OR for debridement emergency เบก gentamycin 80 mg , vancomycin 500 mg ไป OR งด OR off IV fluid Morphine 2 mg IV prn q 4 hr swab wound C/S, D/S

23 มนาคม 58 NPO record v/s fosfomycin 4 gm IV q 12 hr losec 40 mg IV OD off losec 40 mg IV regular diet paracetamol (500) 2 tab po prn q 4-6 hr bactrim (80 mg TMP) 2 amp IV q 6 hr

24 มนาคม 58 dressing OD losec (20) 1 tab po ac

26 มนาคม 58 consult eye MOM 30 ml po stat 27 มนาคม 58 blood for CBC, ESR, CRP วนจนทร

26 มนาคม 58 senokot 2 tab po hs reparil gel ทา bid 27 มนาคม 58 off fosfomycin เดม fosfomycin 2 gm IV q 12 hr

78

แผนการรกษาทไดรบ

ค าสงเฉพาะวน ค าสงตลอดไป 30 มนาคม 58 plan D/C พรงน F/U 2 wk OPD neuro surg วนจนทร H/M - dicloxacillin (500)1 tab po qid ac /28 - bactrim (160/800) 2 tab po bid pc /28 - paracetamol (500) 2 tab po prn q 4-6 hr /20 - losec (20) 1 tab po ac /10

30 มนาคม 58 off bactrim IV, off fosfomycin IV dicloxacillin (500)1 tab po qid ac bactrim (160/800) 2 tab po bid pc

31 มนาคม 58 D/C ได off นดเดม น ด F/U OPD neuro surg 7 /04/58 เพ อ ด แผล พบ แพทย รตกร

วนท 23 มนาคม 2558 เวลา 16.00 น. แรกรบผปวยไวในความดแล ผปวยรสกตวด พดคยรเรอง ตามองเหนภาพซอน ชวยเหลอตวเองไดบางสวน มแผลบรเวณทายทอยขนาด 1 เซนตเมตร ปด gauze ทบ fixomull ม discharge สเหลองซม ทขอมอซาย on IV cath no.22 ให 0.9% NSS 1000 ml IV drip 80 ml/hr ผ ปวย NPO แพทย plan set OR for debridement emergency ว นน 1ชวโมงตอมาแพทยโทรแจงงดผาตดใหรบประทานอาหารไดตามปกต off IVF ได แพทยมา dressing แผล swab wound C/S สงตรวจ ปดแผลดวย gauze พน conformไว มค าสงให antibiotic เปน fosfomycin 4 gm IV q 12 hr (8, 20 น.) เรม 20 น. และ bactrim (80 mg TMP) 2 amp IV q 6 hr (6, 12, 18, 24 น.) เรม 24 น.

79

วนท 26 มนาคม 2558 เวลา 8.00 น. ผ ป วย on IV cath no.22 ขอ มอซ าย สหน าไม ส ขสบาย บ นปวดบ ร เวณขอ ม อซ าย pain score = 7-8 ทขอมอซายมอาการปวด บวม แดง รอน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยมอาการปวดบรเวณขอมอซายเนองจากการอกเสบของ หลอดเลอดด าสวนปลาย ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบนปวดบรเวณขอมอซาย pain score = 7-8 2. บรเวณขอมอซายมอาการปวด บวม แดง รอน 3. ผปวยมสหนาไมสขสบาย เปาหมาย ผปวยไมมอาการปวดบรเวณขอมอซายและไมมการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลาย เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยไมบนปวดบรเวณขอมอซาย pain score < 3 2. ไมมอาการแสดงของหลอดเลอดสวนปลายอกเสบ เชน ปวด บวม แดง รอน 3. ผปวยมสหนาสดชน แจมใส กจกรรมการพยาบาล 1. เปลยนต าแหนงหลอดเลอดทแทงเขมใหมเปนหลงมอขางขวาดวย IV cath no.24 เพอปองกนไมใหเกดการอกเสบของหลอดเลอดบรเวณขอมอซายรนแรงขน 2. ดแลประคบเยนบรเวณขอมอซายวนละ 3 ครง ครงละ 1 ชวโมง เพอลดอาการอกเสบของหลอดเลอดบรเวณขอมอซาย 3. ดแลยกมอซายสงหรอหาหมอนมารองบรเวณขอมอซาย เพอลดการการบวมบรเวณขอมอ 4. ดแลใหทายา reparil gel บรเวณขอมอซาย เชา-เยน เพอลดการอกเสบและรบประทานยา paracetamol (500) 2 tab po เพอลดอาการปวดบรเวณขอมอซาย 5. ประเมน pain score เปนระยะ ๆ เพอประเมนคะแนนความปวดบรเวณขอมอซาย 6. สงเกตอาการปวด บวม แดง รอนบรเวณขอมอซาย เพอประเมนความรนแรงเกยวกบการอกเสบของหลอดเลอด และรายงานใหแพทยทราบ การประเมนผล 14.00 น. - ผปวยปวดบรเวณขอมอซายลดลง pain score = 3 - บรเวณขอมอซายยงมอาการ บวม แดง รอน - ผปวยมสหนาปกต

80

วนท 27 มนาคม 2558 เวลา 8.00 น. แพทยมา dressing แผลศรษะไมม dischargeซม แดงลดลง มค าสงลดยา fosfomycin 4 gm IV q 12 hr เปน fosfomycin 2 gm IV q 12 hr ผปวยบนปวดบรเวณขอมอซาย pain score = 7-8 ยงมอาการปวด บวม แดง รอนและบรเวณทคาเขมหลงมอขางขวามอาการกดเจบ เปนรอยแดงยาว 1 นว ไมบวม ไมรอน ผปวยพดวา ท าไมเขมอยไดไมนาน มสหนาเปลยนไปเมอรบรวาจะตองแทงเขมใหม บอกวากลวเจบ ไมกลามอง ขอแทงครงเดยว เปลยนต าแหนงเขมใหมจากหลงมอขางขวาเปนทองแขนซายดวย IV cath no.24 ขณะใหยา fosfomycin 2 gm IV q 12 hr +NSS 250 ml in 2 hr ผปวยบนแสบตามหลอดเลอด ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผ ปวยมอาการปวดบรเวณขอมอซายและบรเวณหลงมอขวา เนองจากการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลาย ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบนปวดบรเวณขอมอซาย pain score = 7-8 ยงมอาการปวด บวม แดง รอน 2. บรเวณทคาเขมหลงมอขางขวามอาการกดเจบ เปนรอยแดงยาว 1 นว 3. ขณะใหยา fosfomycin 2 gm IV q 12 hr +NSS 250 ml in 2 hr ผ ป วยบนแสบตามแนว หลอดเลอดทใหยาปฏชวนะบรเวณหลงมอขวา เปาหมาย ผปวยไมมอาการปวดบรเวณขอมอซายและไมมการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลายบรเวณหลงมอขวา เกณฑการประเมนผล 1. ผปวยไมบนปวดบรเวณขอมอซาย และบรเวณหลงมอขวา pain score < 3 2. ไมมอาการแสดงของหลอดเลอดสวนปลายอกเสบ เชน ปวด บวม แดง รอน บรวณหลงมอขวาและบรเวณทองแขนซาย 3. ผปวยมสหนาสดชน แจมใส กจกรรมการพยาบาล 1. เปลยนต าแหนงเขมใหมจากหลงมอขางขวาเปนทองแขนซายดวย IV cath no.24 2. ดแลเพมระยะเวลาในการ drip ยาปฏชวนะทางหลอดเลอดด าบรเวณหลงมอขวา จาก 2 ชวโมง เปน 3 ชวโมง และประคบเยนขณะใหยา เพอลดการระคายเคองจากยาปฏชวนะและลดการอกเสบของหลอดเลอดบรเวณหลงมอขวา

81

3. ถาเพมระยะเวลาการ drip ยาแลว ผปวยยงมอาการปวด บวม แดง รอน บรเวณหลอดเลอดทหลงมอขางขวาถงจะยงไมครบวนเปลยน (96 ชวโมง) ใหเปลยนหลอดเลอดใหมทนท เพอปองกนกนการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลายรนแรงขน

4. ดแลประคบเยนบรเวณขอมอซายและบรเวณหลงมอขวา วนละ 3 ครง ครงละ 1 ชวโมง เพอลดอาการอกเสบของหลอดเลอด 5. ดแลใหทายา reparil gel บรเวณขอมอซายและหลงมอขวาเชา-เยน เพอลดการอกเสบและใหรบประทานยา paracetamol (500) 2 tab po เพอลดอาการปวดบรเวณขอมอซายและหลงมอขวา 6. ประเมน pain score เปนระยะ ๆ เพอประเมนคะแนนความปวดบรเวณขอมอซายและบรเวณหลงมอขวา 7. สงเกตอาการปวด บวม แดง รอน บรเวณขอมอซายและบรเวณหลงมอขวาเพอประเมนความรนแรงเกยวกบการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลายและรายงานใหแพทยทราบเพอปรบเปลยนหรอเพมเตมการรกษา การประเมนผล 18.00 น. - บรเวณขอมอซายปวดลดลง pain score = 1 - ไมมอาการอกเสบ : บวม แดง รอนบรเวณขอมอซาย - บรเวณหลงมอขวาแดงจางลง กดเจบ pain score = 1 - หลอดเลอดบรเวณทองแขนซายปกตด ผปวยบอกวาขณะทใหยา ถามการประคบเยนแลวรสกสบายขน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 2 ผ ปวยมความวตกกงวลเกยวกบการแทงเขมและคาเขมใน หลอดเลอดด าสวนปลาย ขอมลสนบสนน 1. ผปวยมสหนาเปลยนไปเมอรบรวาจะตองแทงเขมใหมและคาเขมในหลอดเลอดด าสวนปลาย 2. ผปวยพดวา ท าไมเขมอยไดไมนาน กลวเจบ ไมกลามอง ขอแทงครงเดยว เปาหมาย ผปวยคลายความวตกกงวล ใหความรวมมอในการรกษา เกณฑการประเมนผล 1. สหนาผอนคลายเมอไดรบขอมลเกยวกบความจ าเปนในการเปลยนเขมใหม 2. ใหความรวมมอในการรกษาโดยยนยอมใหเปลยนเขมใหมและคาเขมในหลอดเลอดด า สวนปลาย

82

กจกรรมการพยาบาล 1. ใหขอมลผปวยถงอาการขางเคยงทเกดขนจากการไดรบยาปฏชวนะวาการใหยาทมความเขมขนสงหรอขนาดยาสงทางหลอดเลอดอาจท าใหเกดการระคายเคองบรเวณหลอดเลอด จงท าใหรสกปวดหรอเจบแสบบรเวณหลอดเลอดและท าใหเกดหลอดด าอกเสบ จงมความจ าเปนทจะตองเปลยนต าแหนงบอยขนเพอปองกนการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลายและการตดเชอ ในกระแสเลอดตามมา 2. แนะน าใหผปวยหายใจเขา-ออกลก ๆ ยาว ๆ จ านวน 100 ครง กอนทจะแทงเขมจนแทงเขมเสรจเพอใหผปวยรสกผอนคลาย ลดความตนเตน ท าใหหลอดเลอดไมหดตว แทงงาย ไมเจบมาก การประเมนผล ผปวยสหนาผอนคลาย ใหความรวมมอในการรกษา หลงแทงเขมเสรจบอกวาเจบนดหนอย

วนท 28 มนาคม 2558 เวลา 8.00 น. การประเมนผล - บรเวณขอมอซายปวด pain score = 1 - ไมมอาการอกเสบ : บวม แดง รอน บรเวณขอมอซายและบรเวณหลงมอขวา - หลอดเลอดบรเวณทองแขนซายปกตด ไมมการอกเสบ

วนท 29 มนาคม 2558 เวลา 12.00 น. ขณะใหยา bactrim (80 mg TMP) 2 amp IV q 6 hr + 5% D/W 250 ml in 2 hr ผ ปวยบนปวดบรเวณทองแขนซาย pain score = 5 มอาการ บวม แดง รอน ขอวนจฉยทางการพยาบาลท 1 ผปวยมอาการปวดบรเวณทองแขนซายเนองจากการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลาย ขอมลสนบสนน 1. ผปวยบนปวดบรเวณทองแขนซาย pain score = 5 2. บรเวณทองแขนซายมอาการ บวม แดง รอน เปาหมาย ผปวยไมมอาการปวดบรเวณทองแขนซายและไมมการอกเสบของหลอดเลอดด า สวนปลาย

83

เกณฑการประเมนผล - ผปวยไมบนปวดบรเวณทองแขนซาย pain score < 3 - ไมมอาการแสดงของหลอดเลอดสวนปลายอกเสบเชน ปวด บวม แดง รอน บรเวณทองแขนซายและตนแขนซาย - ผปวยมสหนาสดชน แจมใส กจกรรมการพยาบาล 1. เปลยนต าแหนงหลอดเลอดทแทงเขมใหมดวย IV cath no.24 ไปทตนแขนซาย เพอปองกนไมใหเกดการอกเสบของหลอดเลอดบรเวณทองแขนซายรนแรงขน 2. ดแลประคบเยนบรเวณทองแขนซายวนละ 3 ครง ครงละ 1 ชวโมง เพอลดอาการอกเสบของหลอดเลอดบรเวณทองแขนซาย 3. ดแลยกแขนซายสงหรอหาหมอนมารองบรเวณแขนซาย เพอลดการการบวมบรเวณทองแขนซาย 4. ดแลใหทายา reparil gel บรเวณทองแขนซาย เชา-เยน เพอลดการอกเสบ และใหรบประทานยา paracetamol (500) 2 tab po เพอลดอาการปวดบรเวณทองแขนซาย 5. ประเมน pain score เปนระยะๆ เพอประเมนคะแนนความปวดบรเวณทองแขนซาย 6. สงเกตอาการปวด บวม แดง รอน บรเวณทองแขนซายเพอประเมนความรนแรงเกยวกบการอกเสบของหลอดเลอดและรายงานใหแพทยทราบ เพอปรบเปลยนหรอเพมเตมการรกษา การประเมนผล 22.00 น. - ผปวยไมบนปวดบรเวณทองแขนซาย pain score = 0 - ไมมอาการอกเสบ : บวม แดง รอน บรเวณทองแขนซาย - หลอดเลอดบรเวณตนแขนซายปกตด ไมมการอกเสบ

วนท 30 มนาคม 2558 เวลา 8.00 น. แพทย dressing แผลศรษะไมม dischargeซม ไมแดง มค าส งoff IV antibiotic เปลยนเปน dicloxacillin (500) 1 tab po qid ac, bactrim (160/800) 2 tab po bid pc, off เข ม ท ต น แ ข น ซ า ย ไมมอาการ ปวด บวม แดง รอน

วนท 31 มนาคม 2558 เวลา 12.30 น. แพทยให D/C ไดและท าแผลกอนกลบบาน

84

สรปผลการดแลและขอเสนอแนะ ผปวยหญงไทยอาย 30 ป สถานภาพโสด อาชพเภสชกร ไมมโรคประจ าตว ชวยเหลอตวเองได บางสวน มาดวยอาการมน าเหลองใสไหลจากแผลทายทอย 2 วน แพทยวนจฉยเปน surgical site infection s/p suboccipital craniectomy with tumor removal มานอนโรงพยาบาลเพอใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดด าเปนเวลา 7 วน การตรวจรางกายตามระบบ มแผลเปนบรเวณทายทอยยาว 4 เซนตเมตร ดานลางแผลมอาการแดง กดเจบ มน าเหลองใสไหลจากแผล และผลการตรวจทางหองป ฎบตการ 23 มนาคม 2558 CBC ผลปกต , Electrolyte ผลปกต , coagulation ผลปกต , CRP ผลปกต, ESR ผลผดปกตเลกนอย (ESR =21) , CT brain with contrast ผลเปน well-defined iso-to-hyperdense lesion beneath surgical skull defect with suspicious connection to fluid collection described above via mastoid skull defect,right mastoiditis. Swab wound ท ศรษะ Gram stain: rare polymorphonuclear cells, rare budding yeasts, Culture and identification: no growth, ผล Hemoculture 1/2, 2/2: no growth แผนการรกษาทไดรบ Fosfomycin 4→2 gm IV q 12 hr และ Bactrim (80 mg TMP) 2 amp IV q 6 hr และท าแผลทกวน วนท 30 มนาคม 2558 F/U CBC, ESR, CRP ผลปกต แผลทายทอยไมแดง ไมบวม ไมมdischarge แพทย off bactrim IV, off fosfomycin IV ให เป น dicloxacillin (500) 1 tab po qid ac, bactrim (160/800) 2 tab po bid pc และอ นญ าตให กลบบานได ระหวางการรบผปวยไวในความดแล แผนการพยาบาลทผปวยไดรบประกอบดวยขอวนจฉยทางการพยาบาลคอ 1. ผปวยมอาการปวดบรเวณต าแหนงตาง ๆ ของรางกายทแทงเขมและคาเขมในหลอดเลอดด าเนองจากการอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลาย 2. ผ ปวยมความวตกกงวลเกยวกบการแทงเขมและคาเขมในหลอดเลอดด า สวนปลาย จากการดแลผปวยสามารถสรปปญหาทส าคญของผปวยรายนคอปญหาหลอดเลอดด าอกเสบซงเกดจากสาเหต 2 ประการคอ จากสภาพหลอดเลอดของผปวยเองและจากชนดของยาทไดรบ 1. สาเหตจากสภาพหลอดเลอดผปวย จากการประเมนผวหนงผปวยมลกษณะผวขาวบางมองเหนหลอดเลอดไดชดเจน สภาพของหลอดเลอดด ามขนาดเลกนอยกวา 2 มลลเมตร ซงเปนขนาดทไมเหมาะสมส าหรบในการใหยาทท าใหเกดการระคายเคองตอหลอดเลอด หลอดเลอดด าทม

85

ขนาดเลกจะมเลอดไหลผานรอบเขมในปรมาณนอยท าใหยามความเขมขนมากขน สารเคมจากยาจะสมผสกบผนงหลอดเลอดด าชนในสดโดยตรงจงท าใหเกดหลอดเลอดด าอกเสบขน ขอเสนอแนะ ผปวยแตละรายจะมสภาพของหลอดเลอดทแตกตางกนไปในกรณทตองใหยาทระคายเคองตอหลอดเลอดและใหในหลอดเลอดทมขนาดเลกวธทจะชวยลดการเกดการอกเสบหลอดเลอดด าควรใชเขมทมขนาดเลกทสดเพอใหเลอดไหลผานรอบเขมไดอยางพอเพยงและเขมขนาดเลกนนจะท าใหเกดบาดแผลและความเสยหายนอยทสดแกหลอดเลอด รวมถงควรเจอจางยาใหมความเขมขนนอยทสดเทาทจะเปนไปได โดยเจอจางดวยสารละลายทแนะน า เชน 0.9% sodium chloride หรอ 5 % dextrose in water อกทงควรบรหารยาในอตราการไหลใหชาทสดเพอใหเลอดชวยเจอจางยา ซงวธทงหมดนยงชวยเพมระยะเวลาและประสทธภาพของการคาเขมไวไดนานขน 2. สาเหตจากชนดของยาทไดรบ ในผปวยรายนไดรบยา fosfomycin ซงยามคณสมบตเปนดาง pH = 6.5-8.5 (pH ในเลอดปกต 7.35-7.45) การใหยานอาจท าใหเกดอาการหลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) และอาการปวดในหลอดเลอด (vascular pain) หรอเกดผนผวหนงรอนแดงซงอาการหลอดเลอดด าอกเสบ และอาการแสบตามหลอดเลอดเกดขนกบผปวยรายน ดงนนการดแลเอาใจใสและตรวจดบรเวณทฉดยาและวธใหยารวมถงอตราการใหยาควรจะใหอยางชาๆ เทาทจะท าไดและเพอปองกนการเกดหลอดเลอดด าอกเสบ (phlebitis) ควรละลาย/เจอจางยา fosfomycin ดวย 0.9% sodium chloride และ 5 % dextrose in water 100-500 ml ให IV drip นาน 1-2 ชวโมง หากผ ปวยรสกแสบหลอดเลอดสามารถยดเวลาออกไปไดอก หากผ ปวยจ ากดเกลอควรผสมกบ 5 % dextrose in water ขอเสนอแนะ ความรเรองยามความส าคญ พยาบาลจะตองมความรเกยวกบการทยามผลตอรางกายเปนพนฐาน สงทพยาบาลจ าเปนตองมความรความเขาใจเกยวกบยาโดยเฉพาะอยางยงคณสมบตของยา (ความเปนกรด ดาง) ขนาดของยาและการบรหารยา ขอควรระวงเกยวกบการบรหารยา รวมถงควรทราบชนดของยาทมผลตอการเกดหลอดเลอดด าอกเสบดวย เพราะจะมผลตอการใหยาทถกตองและการจดการกบการใหยาแกผปวยเพอชวยใหยานนออกฤทธไดอยางมประสทธภาพและมความปลอดภยกบผปวยมากทสด

บทท 7

ปญหา อปสรรคและแนวทางการแกไข ตาราง 7.1 ปญหาและอปสรรคในการรกษาผานทางหลอดเลอดด าและแนวทางแกไขหรอขอเสนอแนะในการปฏบตงาน

ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฎบตงาน/ขอเสนอแนะ 1. การเตรยมผปวย 1.1 ความวตกกงวลเนองจากกลวการแทงเขม

1.1 การดแลดานจตใจมความส าคญเนองจากการแทงเขมจะประสบผลส าเรจหรอไมนนขนอยกบความรวมมอของผปวยดวย หากผปวยไดรบขอมลทด รสกผอนคลาย ไมหวาดกลวการแทงเขม หลอดเลอดไมหดตว จะสามารถแทงเขมเขาหลอดเลอดไดงาย ในกรณผปวยกลวเขมมากๆ จะมอาการเหงอออก มอเยน หนาซด พยาบาลสามารถจดการปญหานไดดงน กอนแทงเขม ใชเทคนคการลบสมผสหรอบบนวดเบาๆบรเวณแขนและมอผปวย หรอใหผปวยก าแบมอบอยๆหรอใหผปวยหายใจเขาออกลกๆยาวๆ 10-20 ครง หรออาจจะใหญาตม สวนรวมในการใหก าลงใจปลอบประโลมจะท าใหผปวยรสกผอนคลายและลดความกงวลลง ขณะแทงเขม ใชเทคนคใหผ ปวยหายใจเขาออกลกๆยาวๆ นบ 1-100 ครงหรอจนกวาจะแทงเขมเสรจหรอถามผชวยกใชเทคนคการชวนคยวธนจะชวยเบยงเบนความสนใจของผปวยไมใหจดจอกบการแทงเขม

87

ตาราง 7.1 ปญหาและอปสรรคในการรกษาผานทางหลอดเลอดด าและแนวทางแกไขหรอ ขอเสนอแนะในการปฏบตงาน (cont.)

ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฎบตงาน/ขอเสนอแนะ 2. การประเมนหลอดเลอด

2.1 ใหหลกเลยงแทงและคาเขมบรเวณขอมอ ขอพบรวมถงปลายเขมทอยชดกบบรเวณขอมอ ขอพบ หากจ าเปนตองแทง ควรใชทดามแขนเพอปองกนเขมแทงทะลออกนอกหลอดเลอดด าและเพอความสขสบายของผปวย ทรองแขนควรมขนาดพอเหมาะ น าหนกเบา หมหรอรองดวยผานมๆใชวางรองบรเวณขอมอ ขอพบ ปลอยใหนวมองอและเคลอนไหวไดบาง ในกรณทหงายแขนหากมผานมรองใตฝามอหรอหลงมอจะท าใหผปวยสบายยงขน ผกยดแขนใหอยน งบนทดามแขนดวยผาพนแผล ควรหาผานมๆ ผนเลกวางบนบรเวณผวหนงทจะผกยด การผกยดไมควรใหแนนเกนไปเพอใหสารน าไหลไดสะดวก 2.2 การรดสายรด (tourniquet) ไมใหผ ปวยเจบปวด ใหรดบนเสอของผปวยหรอใชผาผนเลกรองกอนทจะรดสายรด 2.3 เทคนคการแทงหลอดเลอดทมองไมเหน 2.3.1 พยาบาลจะตองมความมนใจในการแทงเขมเปนเบองตน หลงจากรดสายรด (tourniquet) หลอดเลอดจะโปงพองขน ใหต งสมาธแลวใชปลายนวมอคล าตามเสนทางของหลอดเลอดรวมกบใหนกถงภาพของหลอดเลอดตามลกษณะทางกายวภาคศาสตรของหลอดเลอดแลวจงแทงเขมลงไป

88

ตาราง 7.1 ปญหาและอปสรรคในการรกษาผานทางหลอดเลอดด าและแนวทางแกไขหรอขอเสนอแนะในการปฏบตงาน (cont.)

ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฎบตงาน/ขอเสนอแนะ 2. การประเมนหลอดเลอด (ตอ)

2.3.2 หากสาเหตเกดจากอากาศเยนเกนไปซงจะท าใหหลอดเลอดหดตวไมควรแทงเขมทนท ควรท าใหบรเวณทจะแทงเขมอบอนกอน เชน ใหผปวยหมผาหมหรอปดแอร ประมาณ 20-30 นาท แลวจงเรมแทงเขมใหม 2.4 ในผปวยสงอาย หลอดเลอดจะเลกและเปราะแตกงายหรอผปวยทไดรบยาปองกนเลอดแขงตว อาจใชมอรดแทนสายรดเพอปองกนการเกดการฟกช าและควรใชเขมทมขนาดเลกทสดและแทงเขมอยางเบามอ 2.5 กรณผ ปวยทมการตดเชอและตองใหยาปฎชวนะ ชนดฉดเขาหลอดเลอด าเปนระยะเวลานาน (เกน 7 วน) สวนใหญยาปฎชวนะทใชมกจะมการระคายเคองตอ หลอดเลอดพยาบาลควรจะเลอกหลอดเลอดทใหญ การเลอกแทงเขมควรเลอกแทงหลอดเลอดจากหลงมอกอนแลวคอยๆ แทงขนไปปลายแขน 2.6 กรณผ ปวยผาตด ชวยเหลอตวเองได ใหสารน าในระยะส นๆ การเลอกต าแหนงแทงเขมสามารถเลอกแทงเขมตามทผปวยสะดวก หาต าแหนงหลอดเลอดทดทสดใหแกผปวยและไมจ าเปนตองตองแทงจากหลงมอกอนแลวคอยๆ แทงขนไปปลายแขน

3. การบรหารทางหลอดเลอดด าสวนปลาย

3.1 ผปวยทมการตดเชอและตองใหยาปฎชวนะชนดฉดเขาหลอดเลอด าเปนระยะเวลานาน (เกน7 วน) ยาปฎชวนะทใชมกจะมการระคายเคองตอหลอดเลอด ยงนานวนหลอดเลอดจะหายาก มการบอบช า ระยะเวลาในการคาเขมจะสนลงเรอยๆ

89

ตาราง 7.1 ปญหาและอปสรรคในการรกษาผานทางหลอดเลอดด าและแนวทางแกไขหรอขอเสนอแนะในการปฏบตงาน (cont.)

ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฎบตงาน/ขอเสนอแนะ 3. การบรหารทางหลอดเลอดด าสวนปลาย(ตอ)

วธหนงทจะชวยลดการเกดบาดแผลและความเสยหายนอยทสดแกหลอดเลอดคอการใชเขมทเลกทสด ควรหลกเลยงการแทงหลอดเลอดเดมนนประมาณ 1 อาทตย เพอใหหลอดเลอดมการฟนตว ซอมแซมตวเองและจะตองมการตรวจสอบต าแหนงทคาเขมทกเวรและทกครงทใหยา

4. การดแลรกษา

4.1 ส าหรบผปวยทใหสารน าหรอสารละลายทหยดอยางตอเนองทางหลอดเลอดด าสวนปลาย ควรใหผปวยสวมใสเสอชนดผาไหลหรอมเชอกผกทไหลแทนการสวมเสอผาจากแขนเพอใหผปวยไดรบสารน าหรอสารละลายอยางตอเนองและลดภาระงานของผปฏบตในการหยดสารน าชวคราวเพอลอดชดสายใหสารน าเขา-ออกจากเสอผาผปวย รวมทงไมควรปลดขอตอตางๆ เพอลอดชดสายใหสารน าเขา-ออกจากเสอผาผปวยเนองจากเชอโรคทอยบรเวณขอตอและฟองอากาศจะเขาไปในกระแสเลอดได 4.2 การวดความดนเหนอต าแหนงทคาเขมใหสารน าหรอสารละลายทหยดอยางตอเนองทางหลอดเลอดด าสวนปลายจะท าใหเลอดไหลยอนกลบเกดการอดตนไดงาย ควรจะหลกเลยงไปวดความดนต าแหนงอนหรอดานตรงขาม 4.3 การปดวสดปดเขมและพลาสเตอรไมควรจะปดแนนเกนไปเพราะเขมและอปกรณเชอมตอเขมจะกดผวหนงท าใหเกดรอยกดทบ เกดผวหนงเปนแผลได

90

ตาราง 7.1ปญหาและอปสรรคในการรกษาผานทางหลอดเลอดด าและแนวทางแกไขหรอขอเสนอแนะในการปฏบตงาน (cont.)

ปญหาและอปสรรค แนวทางแกไขในการปฎบตงาน/ขอเสนอแนะ 5. ภาวะแทรกซอน 5.1 การอกเสบของหลอดเลอดด าสวนปลาย

5.1 ภาวะแทรกซอนจากการรกษาผานทางหลอดเลอดด าสวนปลายทพบมากทสดคอ หลอดเลอดด าอกเสบ การประคบรอนเปนวธหนงทใชเพ อลดอาการปวด บวม วธการประคบรอนในผปวยหลอดเลอดด าอกเสบมดงน - หลอดเลอดด าอกเสบ grade 2 ใหประคบ 20-30 นาท วนละ 3-4 ครง ประคบจนกวาหลอดเลอดด าอกเสบจะหาย - หลอดเลอดด าอกเสบ grade 3-4 ใหประคบอยางตอเนองตลอด 24 ชวโมงแรก วนตอมาใหประคบ 20-30 นาท วนละ 3-4 ครง ประคบจนกวาหลอดเลอดด าอกเสบจะหาย

สรป แมวาการรกษาผานทางหลอดเลอดด าจะมความกาวหนาทางเทคโนโลยทด สงส าคญยงทพยาบาลจะใหการดแลผปวยทมคณภาพ เพอใหการดแลการรกษาผานทางหลอดเลอดด ามคณภาพ ปญหาทอาจเกดขนของผปวยจะตองไดรบการวนจฉยอยางรวดเรว การพยาบาลจะตองมเปาหมายก ากบ จะตองใหการพยาบาลทเหมาะสม มการประเมนผลลพธและความเหมาะสมของกจกรรมการพยาบาลและการสอสารกบสมาชกทกคนในทมดแลสขภาพ การสงมอบความปลอดภย การดแลการรกษาผานทางหลอดเลอดด าทมคณภาพจงตองเปลยนขวดบรรจสารละลายและชดใหสารน า การเปลยนต าแหนงเขม การเปลยนวสดปดเขม การดแลรกษาอยางระมดระวง ประสทธภาพของการพยาบาลทเหมาะสมและการดแลใกลชดจะชวยลดความเสยงใหกบผปวยและท าใหการรกษาผปวยดขนพยาบาลจะตองมความรเกยวกบความเสยงทเกยวของและสามารถทจะใชมาตรการเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนแกผปวย