Aanpak neonatale icterus

Sophie Vanhaesebrouck Update 2016

Dit protocol wordt onderverdeeld in het beleid bij neonaten ≧ 35 weken en neonaten < 35 weken.

1. Beleid bij neonaat ≧ 35 weken

60% van de gezonde pasgeborenen opgenomen op een materniteit ontwikkelen icterus in de eerste levensweek. 25% hiervan zijn at risk om ernstige hyperbilirubinemie te ontwikkelen (= totaal serum bilirubine (TSB) > P95). De meeste pasgeborenen zijn dan reeds 96 uur oud en thuis bij hun ouders. In de meeste gevallen is de outcome benigne, echter in zeldzame gevallen is er een progressie naar gevaarlijke waarden (> P99,99) waardoor deze anders gezonde pasgeborenen at risk zijn voor hersenschade (kernicterus) in de eerste twee levensweken (tabel 1). Er is dus nood aan een effectieve screening en bewaking om ervoor te zorgen dat de pasgeborenen met ernstige hyperbilirubinemie niet worden gemist, want kernicterus is een “vermijdbare” ziekte.

Tabel 1. Incidentie ernstige hyperbilirubinemie (Bhutani V, Johnson L, Keren L. Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr Clin N Am 2004;51:843-61)

Het protocol is gebaseerd op de AAP-guidelines van 2004. Deze guidelines suggereren dat er een meting van bilirubine (TSB of transcutaan bilirubine (TcB)) en/of inschatten van de risicofactoren (tabel 2) dient te gebeuren voor ontslag. Inschatting van verdere stappen kan dan gebeuren aan de hand van nomogrammen van Bhutani voor TSB (figuur 1) en TcB (figuur 2).

Figuur 1. Risicobepaling ernstige hyperbilirubinemie voor ontslag in functie van TSB (Bhutani V, Johnson L, Sivieri E. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 1999;103:6-14)

Figuur 2. Risicobepaling ernstige hyperbilirubinemie voor ontslag in functie van TcB (Bental Y, Shiff Y, Dorsht N, Litig E, Tuval L, Mimouni F. Bhutani-based nomograms for the predicatiën of significant hyperbilirubinaemia using transcutaneous measurements of bilirubin. Acta Paediatrica 2009;98:1902-8)

Tabel 2. Risicobepaling ernstige hyperbilirubinemie voor ontslag in functie van risicofactoren (Bhutani V, Johnson L, Keren L. Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatr Clin N Am 2004;51:843-61)

majeure risicofactoren TSB of TcB voor ontslag > P95 (figuur 1 en 2)

klinische icterus binnen de eerste 24 uur

bloedgroep- of rhesusincompatibiliteit

andere haemolytische ziekte: G6PD deficiëntie, …

PML 35-36 weken

vorig kind met fototherapie

cefaalhaematoom of significante ecchymosen

exclusieve borstvoeding vnl. zo moeizaam en fors gewichtsverlies (≧ 7-10%)

oost-aziatische herkomst

mineure risicofactoren TSB of TcB voor ontslag P75-95 (figuur 1 en 2)

PML 37-38 weken

klinische icterus voor ontslag

vorig kind met icterus

macrosome baby van moeder met diabetes

leeftijd moeder ≧ 25 jaar

mannelijk geslacht

verminderd risico TSB of TcB voor ontslag < P40 (figuur 1 en 2)

PML ≧ 41 weken

exclusieve flesvoeding

zwarte ras

ontslag na 72 uur

In functie van de risicobepalingen zijn criteria opgesteld voor fototherapie en wisseltransfusie (figuur 3 en 4) alsook voor verdere follow-up na ontslag (figuur 5).

Figuur 3. Criteria voor fototherapie bij neonaten ≧ 35 weken (Maisels M, Bhutani V, Bogen D, Newman T, Stark A, Watchko J. Hyperbilirubinemia in the newborn infant ≧ 35 weeks’ gestaltion: an update with clarifications. Pediatrics 2009;124:1193-8)

*risicofactoren: iso-immunisatie, G6PD deficiëntie, asfixie, lethargie, temperatuur instabiliteit, sepsis, acidose, albumine < 30 g/L (indien gemeten) *gebruik enkel TSB, directe fractie niet aftrekken

Figuur 4. Criteria voor wisseltransfusie bij neonaten ≧ 35 weken (American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline. Subcommittee on hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestaltion. Pediatrics 2004;114:297-316)

Figuur 5. Aanbevelingen rond follow-up na ontslag van hyperbilirubinemie bij neonaten ≧ 35 weken (Maisels M, Bhutani V, Bogen D, Newman T, Stark A, Watchko J. Hyperbilirubinemia in the newborn infant ≧ 35 weeks’ gestaltion: an update with clarifications. Pediatrics 2009;124:1193-8)

Transcutane bilirubinometrie

Doel

TcB-meting wordt voornamelijk gebruikt als screening van de gezonde voldragen pasgeborene ouder dan 24 uur naar de noodzaak voor een formele TSB-bepaling in het licht van een kort postpartumverblijf.

Beide courant beschikbare toestellen (Dräger JM-103® en Respironics Bilicheck®) werden getest bij ethnisch verschillende populaties en tonen goede correlaties met de TSB-waarde (r = 0.80 – 0.95). De testvariabiliteit is van dezelfde grootte-orde voor de serumbepaling als voor de transcutane bepaling (spreiding 4-11%).

Maisels et al. stelden een betere correlatie vast tussen TcB en TSB bij meting ter hoogte van het sternum (r = 0.95) in vergelijking met meting ter hoogte van het voorhoofd (r = 0.91).

Beide TcB-meettoestellen overschatten hogere bilirubinewaarden (zoals gemeten in het serum), waardoor het risico om ten onrechte niet te starten met fototherapie verkleind wordt.

TcB-concentraties > 15 mg/dL dienen altijd bevestigd te worden bij middel van standaard labomethoden. Een aantal auteurs menen dat 60 tot 80% van de bloednames kunnen vermeden worden door de TcB-meting.

Voordelen van TcB

- niet-invasief - vermijden van materneel/neonataal discomfort - vermijden van borstvoedingsonderbreking en/of moeder-kind scheiding - accuraat - onmiddellijk beschikbaar - selectief gerichte TSB-bepaling - kostenreducerend ?

Icterusmeter Dräger Model JM-103 (figuur 6)

Meetprincipe

De icterometer bepaalt de gele verkleuring van het subcutaan weefsel door het verschil te bepalen in optische densiteit voor licht in het gebied van de blauwe (450 nm) en groene (550 nm) golflengten. De meetsonde heeft 2 optische paden (kort en lang). Er bestaat een lineaire correlatie tussen het verschil in optische densiteit en de TSB.

Algemene bemerkingen

° enkel gebruiken bij pasgeborenen >24u en < 14 dagen oud: bij vroege icterus (<24u) steeds TSB bepalen ° voorhoofd onder de haargrens of mid-sternaal zijn beide valide meetplaatsen: wij stellen voor de meting te verrichten mid-sternaal (cfr. betere correlatiecoëfficiënt, ervaring opbouwen, geen bias door zonlicht bij ambulante meting) ° neem geen therapeutisch besluit enkel op basis van TcB ° TcB niet gebruiken na fototherapie en/of wisseltransfusie ° enkel bij zwangerschapsleeftijd ≧ 35 weken ° toestel heeft een meetbereik van 0,0 tot 20,0 mg/dL en kan geen waarden meten > 20 mg/dL, de display noteert “ --- “ . ° maateenheid (mg/dL of %mol/L) selecteren = resetknop ingedrukt houden en aan-/uit schakelaar op “ON” zetten: na ± 15” wordt overgeschakeld naar de andere eenheid (mg/dL of %mol/L en vice versa). ° TcB iets minder optimaal bij donkere huidskleur (overestimatie, dus geen gevaar) en nog onvoldoende gevalideerd bij prematuriteit

Figuur 6. Icterusmeter Dräger Model JM-103

Controleprocedure (geen calibratie nodig)

Controleer de lichtintensiteit ten minste één keer voor elke dienst: ° houd reset-knop ingedrukt en zet aan-/uit schakelaar aan; ° zodra ‘CHE’ (check) verschijnt op het scherm laat je de reset-knop los; ° controleer of ook het READY-lichtje brandt; ° open deksel van bijpassende controle-eenheid; ° plaats de meetsonde loodrecht op de controle-eenheid; ° druk de sonde naar beneden tot klik. ° op het scherm worden afwisselend de L- en K-waarde (i.e., Lange en Korte optische pad) weergegeven; bij L-waarde verschijnt “•” linksboven op het scherm.

° als L- en K-waarde beide binnen de ± 1,0 van de referentiewaarden op het deksel van de controle-eenheid vallen is het toestel OK. ° bij afwijking > ± 1,0: reinig controle-eenheid met alcoholdoekje en doe de procedure opnieuw; zo nog te grote afwijking raadpleeg biotechnische dienst. PS. Errorberichten: bij “Er1” voer je de meting best opnieuw uit (vb. te grote meetvariatie bij gemiddelde meting); bij “Er2” tot “Er6”: zet de aan-/uitschakelaar “OFF” en opnieuw “ON”; bij opnieuw verschijnen van de foutmelding raadpleeg je de biotechnische dienst.

Gebruiksinstructies voor JM-103 (gemiddelde van 3 metingen)

° stel de aan-/uit-schakelaar van het toestel op “ON”; ° stel het aantal metingen in op 3 (“n – 3”) door op de “RESET”-knop te blijven drukken tot het aantal gewenste metingen van 1 tot 5 op het scherm verschijnt: laat de resetknop los bij 3 metingen (NB. toestellen zijn reeds zo ingesteld); ° “AVG” (average) verschijnt in de linker bovenhoek van de display; ° wacht tot “READY” lampje brandt: plaats de sonde verticaal op het sternum, druk de meetsonde voorzichtig in totdat je een klik hoort en de Xenonlamp kort flitst (NB. niet in de ogen van de pasgeborene of een ander persoon lichten!); ° voer de 3 metingen na elkaar uit waarbij je tussen 2 metingen wacht tot het “READY” lampje opnieuw brandt: na elke meting wordt het resterend aantal metingen op het scherm getoond; ° zodra alle (= 3) metingen zijn verricht wordt de gemiddelde waarde (mg/dL) op het scherm weergegeven (NB. bij waarden buiten het meetbereik van 20mg/dL toont de display “- - -“). ° sensor reinigen met alcoholdoekje tussen de metingen van verschillende baby’s. ° na drukken op de RESET-knop kan een volgende reeks metingen worden verricht. ° als je wenst te stoppen met meten, schakel je het toestel uit (”OFF”); reinig de meetsonde met medische alcohol en plaats het toestel in het bijpassend oplaadstation met het scherm naar je toe.

Praktische toepassing van TcB

Bepaal de TcB bij ELK vroegtijdig ontslag (<72u postpartum); doe deze meting ten vroegste na de leeftijd van 24 uur. Vergelijk de waarde met het levensuurspecifiek transcutaan bilirubine nomogram (figuur 2) en evalueer (zo nodig) samen met de aanwezigheid van eventuele specifieke risicofactoren (tabel 2). Aan de hand van deze vaststelling kan dan actie ondernomen worden (figuur 7 en tabel 3).

Figuur 7. Bilirubinekaart neonaten ≧ 35 weken - materniteit UZ Gent

Tabel 3. Actietabel bilirubine neonaten ≧ 35 weken - materniteit UZ Gent *bijkomende onderzoeken: bloedgroep, directe Coombs, perifeer bloedbeeld, WBC-differentiatie, reticulocyten, G6PD

vaststelling actie

icterus < 24u TSB + bijkomende onderzoeken*

icterus < 24u + risicofactoren TSB + bijkomende onderzoeken*

icterus 24-36u zonder risicofactoren TSB indien TcB > 8 mg/dL

icterus 37-48u zonder risicofactoren TSB indien TcB > 10 mg/dL

icterus 49-72u zonder risicofactoren TSB indien TcB > 12 mg/dL

icterus >72u zonder risicofactoren TSB indien TcB > 14 mg/dL

2. Beleid bij neonaat < 35 weken

Er wordt aangenomen dat neonaten < 35 weken meer risico hebben op bilirubine-geassocieerde neurotoxiciteit dan neonaten ≧ 35 weken. Er zijn nochtans weinig data beschikbaar om een goede risico-inschatting te maken en bovendien zijn de gerapporteerde threshold-ranges heel breed. In 2012 publiceerde de AAP richtlijnen voor fototherapie en wisseltransfusie bij neonaten < 35 weken gebaseerd op een consensus tussen neonatologen (tabel 4 en figuur 8).

- Gebruik de lagere grenzen bij kinderen met hoger risico op bilirubinetoxiciteit: lage postmenstruele leeftijd, serum albumine <2.5g/dL, snel stijgende TSB waarden suggestief voor hemolytische ziekte, klinisch onstabiele kinderen (pH<7.15, positieve hemocultuur laatste 24u, apnees en bradycardies waarvoor nood aan (ballon)beademing laatste 24u, bloeddrukondersteuning laatste 24u, mechanische ventilatie op het moment van bloedname).

- Voorstel voor wisseltransfusie is slechts van toepassing als reeds intensieve fototherapie op de maximale oppervlakte werd toegediend en de TSB waarden toch blijven stijgen.

- Wisseltransfusie is noodzakelijk bij alle kinderen indien tekens van bilirubine encephalopathie (hypertonie, overstrekken, opistotonus, hoge schrei).

- Gebruik totaal bilirubine. Meet serum albumine bij alle kinderen.

- Overweeg profylactisch gebruik fototherapie bij neonaten ≦ 26 weken. Gebruik geen intensieve fototherapie met hoge bestralingswaarden bij neonaten ≦ 1000g.

- Gebruik de postmenstruele leeftijd vb. voor een kind van 29 0/7 weken dat 7 dagen oud is, gebruik de grenzen voor 30 0/7 weken.

- Stop fototherapie als TSB 1-2 mg/dL lager is dan de startwaarde voor fototherapie en stop controle TSB als TSB daalt en fototherapie niet meer nodig is.

Tabel 4. Voorstel voor gebruik fototherapie en wisseltransfusie bij neonaten < 35 weken (Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology 2012;32:660-4)

Figuur 8. Voorstel voor gebruik fototherapie en wisseltransfusie bij neonaten < 35 weken (Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. Hyperbilirubinemia in preterm neonates. Clin Perinatol 2016;43:215-32)

Referenties

1. Carceller-Blanchard A, Cousineau J, Delvin E.E. Point of care testing: Trans- cutaneous bilirubinometry in neonates. Clinical Biochemistry 2009;42:143-49.

2. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive Ability of a Predischarge Hour-specific Serum Bilirubin for Subsequent Significant Hyperbilirubinemia in Healthy Term and Near-term Newborns. Pediatrics 1999;103;6-14.

3. Bhutani VK, Keren R, Luan X, Friedman S, Saddlemire S, Cnaan A. A Comparison of Alternative Risk-Assessment Strategies for Predicting Significant Neonatal Hyperbilirubinemia in Term and Near-Term Infants. Pediatrics 2008;121;e170-9.

4. De Luca D, Romagnoli C, Tiberi E, Zuppa AA, Zecca E. Skin bilirubin normogram for the first 96 h of life in a European normal healthy newborn population, obtained with multiwavelength transcutaneous bilirubinometry. Acta Pædiatrica 2008;97:146-50.

5. Rodríguez-Capote K, Kim K, Paes B, Turner D, Grey V. Clinical implication of the difference between transcutaneous bilirubinometry and total serum bilirubin for the classification of newborns at risk of hyperbilirubinemia. Clinical Biochemistry 2009;42:176-9.

6. Willemsen MJ, Korver CRW. Transcutane bilirubinemeting geschikt voor de vaststelling van hyperbilirubinemie bij icterische pasgeborenen. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:359-63.

7. Thayyil S, Marriott L. Can transcutaneous bilirubinometry reduce the need for serum bilirubin estimations in term and near term infants? Arch Dis Child 2005;90;1311-2.

8. Maisels MJ, Kring E. Transcutaneous Bilirubin Levels in the First 96 Hours in a Normal Newborn Population of >35 Weeks’ Gestation. Pediatrics 2006;117:1169-73.

9. Maisels MJ, Ostrea EJ Jr, Touch S. Evaluation of a new transcutaneous bilirubinometer. Pediatrics. 2004;113:1628-35.

10. Maisels MJ, Baltz RD, Bhutani V, et al. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297–316.

11. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE. Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics 2004;114:297-316.

12. Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for Neonatal Jaundice N Engl J Med 2008;358:920-8.

13. Romagnoli C, Tiberi E, Barone G, De Curtis M, Regoli D, Paolillo P, Picone S, Anania S, Finocchi D, Cardiello V, Zecca E. Validation of transcutaneous bilirubin nomogram in identifying neonates not at risk of hyperbilirubinaemia: a prospective, observational, multicenter study. Early Hum Dev 2012;88:51-5

14. Bental YA, Shiff Y, Dorsht N, Litig E, Tuval L, Mimouni FB. Bhutani-based nomograms for the prediction of significant hyperbilirubinaemia using transcutaneous measurements of bilirubin. Acta Paedatrica 2009;98:1902-8

15. Maisels MJ, Bhutani VK, Bogen D, Newman TB, Stark AR, Watchko JF. Hyperbilirubinemia in the newborn infant ≧ 35 weeks’ gestation: an update with clarifications. Pediatrics 2009;124:1193-8

16. Bhutani VJ, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the term neonate: for a safer first week. Pediatric Clin N Am 2004;51:843-61

17. Maisels MJ, Watchko JF, Bhutani VK, Stevenson DK. An approach to the management of hyperbilirubinemia in the preterm infant less than 35 weeks of gestation. Journal of Perinatology 2012;32:660-64

18. Bhutani VK, Wong RJ, Stevenson DK. Hyperbilirubinemia in preterm neonates. Clin Perinatol 2016;43:215-32