AanvraagAbonnement fietstrommel*/ fietsenstalling bewonerLet op:
* in een fietstrommel kan geen bakfiets worden geplaatst! Indien u
uw burgerservicenummer invult, hoeft u uw adresgegevens niet meer
in te vullen. In dit geval worden uw adresgegevens uit de
gemeentelijke basisadministratie gebruikt. Alleen volledig
ingevulde en ondertekende formulieren met een kopie van uw
legitimatiebewijs worden in behandeling genomen. U krijgt van de
Stadswinkel bericht over uw aanvraag. Lever dit formulier in bij
een Stadswinkel, of stuur het op naar: Gemeente Rotterdam
Publiekszaken Postbus 70013 3000 KR Rotterdam Meer informatie
telefoon: 14 010 (lokaal tarief)
www.rotterdam.nl/parkerenklantnummer (in te vullen door gemeente
Rotterdam)
Gegevens aanvragerburgerservicenummer (voorheen sofinummer) (ga
direct door naar invullen telefoonnummer) achternaam en
voorletters
straatnaam en huisnummer postcode plaats
man
vrouw
telefoonnummer waar u overdag te bereiken bent e-mailadres
(t.b.v eventuele correspondentie over de aanvraag)
Specificatie aanvraag1) Welk abonnement vraagt u aan?
fietstrommel, ga naar vraag 2 fietsenstalling Walenburgerweg, ga
naar vraag 3 fietsenstalling in parkeergarage Herman Costerstraat,
ga naar vraag 4 fietsenstalling in parkeergarage Lieve
Verschuierstraat, ga naar vraag 4
2) Wat is de (gewenste) locatie van de fietstrommel waar u een
abonnement wilt? 3) Beschikt u over een eigen stalling? ja
neeaantal fietsen
U komt niet in aanmerking voor een abonnement fietstrommel of
fietsenstalling
4) Hoeveel abonnementen wenst u? (n abonnement per fiets of
rolstoel) 5) Welke betaling wilt u? 6) Hoe wilt u betalen?
aantal rolstoelen (alleen mogelijk bij fietstrommel)
Betaling per 3 maanden (alleen mogelijk bij fietstrommel of
fietsenstalling Walenburgweg) per jaarbankrekeningnummer
acceptgiro
automatische incasso
Ik machtig gemeente Rotterdam hierbij het bedrag van mijn
bankrekening af te schrijven.** (Sluit een kopie van een recent
bankafschrift of kopie geldige bankpas bij) Kruis aan welke
leesbare documenten u bijvoegt:
Benodigde documenten kopie geldig legitimatiebewijs aanvrager
(verplicht) opie recent bankafschrift van maximaal 3 maanden oud of
kopie geldige bankpas k(bij automatische incasso)
blad 1/2
Tweede blad ook invullen
STZ01010
OndertekeningOndertekening van dit formulier is, in geval van
automatische incasso, tevens een machtiging voor automatische
incasso.**datum handtekening aanvrager
** Als u het niet eens bent met de afschrijving kunt u de
betaling terugboeken/storneren. U kunt dit doen zonder opgaaf van
reden binnen 56 dagen.* Als het bedrag niet automatisch van de
rekening kan worden geschreven, vordert gemeente Rotterdam het
verschuldigde bedrag zonder dat hiervoor een ingebrekestelling is
vereist. In dat geval komen alle invorderingskosten voor rekening
van de aanvrager, naast de kosten van het abonnement.
blad 2/2
