- Avec ctfotiam, une multiplication de la CMI par un facteur 16 n'est obtenue que pour la souche ayant une CMI de la ptnicilline G a 0,064 mg/1.

L ' t tude des mutants montre que ceux obtenus aprbs passages en concentrations subinhibitrices de c6phalosporines ont des CMI accrues vis-a-vis des cdphalosporines mais ne prtsentent aucune modification de sensibilit6 vis-a-vis de l 'amoxicil- line. Les mutants obtenus apr~s st lect ion sur gamme d'amoxicilline/acide clavulanique pr6sentent par contre une augmentation de leurs CMI vis-a-vis de cet antibiotique et des ctphalosporines.

Ces rdsultats sont en accord avec ceux trouvds dans une 6tude prdcddente (3). Ils confirment que la s61ection de mutants de pneumocoques de sensibilit6 diminu6e aux antibiotiques est possible, en soumettant les souches a des passages s6ri6s en concentrations subinhibitrices. Des concentrations locales insuffisantes d'antibiotiques sont gdn6ralement prdsentes dans certains foyers tels que l'oreille interne. D'autre part, il est connu que les souches qui ont acq0is ces caractdristiques sont essentiellement des souches de portage chez des enfants soumis a des prescriptions itdratives d'antibiotiques (4). Les 6tudes 6pid6miologiques ont d 'autre part confirm6 que, parmi les facteurs de risque d'acquisition de ces souches, la prescription pr6alable d 'aminop6nici l l ines dans les trois mois pr6c6dents est significativement corr616e au por- tage (4).

Dans une 6tude r6cente, Cohen et coll. (5) ont 6tudi6 le por- tage nasopharyng6 de pneumocoques rtsistants a la ptnicil- line par des enfants souffrant d'otite aigu~ et traitds soit par cefpodoxime proxttil, soit par amoxicilline/acide clavula- nique. Parmi les facteurs de risque d'acquisition de souches rdsistantes, les auteurs ont retrouv6 l 'administration prta- lable d 'aminoptnic i l l ines et non la vie en collectivit6 (creches). Malgr6 une efficacit6 globale peu difftrente des deux traitements, il apparaissait que le nombre de pneumo- coques rtsistants 6tait plus 61ev6 dans le groupe amoxicilline/ acide ctavulanique (81%) que dans le groupe cefpodoxime proxttil (52 %). Au cours du traitement une modification de sensibilit6 pour une souche isolte au dtbut a 6t6 ident i f te dans les deux groupes. Le mutant obtenu dans le groupe amoxicilline/acide clavulanique prdsentait des sensibilitts diminutes a toutes les b~talactamines alors que celni obtenu dans le groupe cefpodoxime prox6til ne pr6sentait des rtsis- tances croistes qu'aux ctphalosporines. Ces rtsultats, obtenus en clinique, sont concordants avec ceux obtenus in vitro. La technique in vitro pourrait ~tre utilisde de fagon prospective pour dtterminer le pouvoir sdlectionnant d'antibiotiques a commercialiser.

I1 apparait qu ' a c6t6 d 'une diffusion clonale des souches ayant acquis la r6sistance, il existe bien une stlection par les antibiotiques de souches rtsistantes (5). Ceci devrait condnire a une rdflexion sur les traitements itdratifs, leur meilleure observance e t a une prescription plus orientde vers des molt- cules a plus faible pouvoir s61ectionnant.

REFERENCES

1. PALLARES R., GUDIOL F., LINARES J., ARIZA J., R U N G., MUR- GUI L., DORCA J., VILADRICH P.F. - Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by peni- cillin-resistant penumococci. N Engl J Med. 1987 ; 317 : 18-22.

2. MARTY N., AGUEDA L., CARRATALA V., CHABANON G. - Evaluation de la mtthode spiral pour dtterminer la CMI de divers anti- biotiques. Pathol Biol. 1994 ; 42 : 448-53.

3. CARSENTI-ETESSE H., DURANT J., DE S AL VADOR F., BENSOUSSAN M., BENSOUSSAN F., PRADIER C., THABAUT A., DELLAMONICA P. - In vitro development of resistance to beta- lactam antibiotics in Streptococcus pneumoniae. J Antimicrob Chemo- ther. 1995 ; 36 : 417-23.

4. TAN T.Q., MASON E.O. Jr, KAPLAN S.L. - Penicillin-resistant systemic pneumococcal infections in children : a retrospective case- control study. Pediatrics. 1993 ; 92 : 761-7.

5. COHEN R., BRAHIMI N., DE LA ROCQUE F., LEVY C., BOUCHERAT M., BINGEN E., GESLIN P. - Change in nasopharyn- geal carriage of Streptococcus pneumoniae during antibiotic therapy prescribed for acute otitis media. Abstract of 35th Interscience Confe- rence of Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1995 : 40.

Mdd Mal Infect. 1996 ; 26:1195-6

Abc s cervico-facial primitif dfi une souche

de Nocardia brasiliensis atypique* P. BRISOU**, P. BOIRON***, E. GARRABE**,

P. LE GUEN**, et Y. MUZELLEC**

SUMMARY PRIMARY CERVICO-FACIAL ABSCESS DUE TO AN ATYPICAL NOCARDIA BRASILIENSIS STRAIN

The authors report the case of a primary cutaneous abscess due to an atypical Nocardia brasiliensis strain, which deve- loped on the face of an old diabetic woman. She was cured after surgery associated to 4 weeks of minocycline treatment. Classifcation of the clinical types of cutaneous nocardiosis is discussed. Publications on primary cutaneous nocardiosis in France are reviewed.

Key-words : Nocardia sp. - Abscess - Primary cutaneous nocardiosis.

Mots-d~s : Nocardia sp. - Abcts - Infection cutante primitive.

Les bacttries du genre Nocardia appartiennent ~ l 'ordre des Actinomycetales, qui rassemble certaines bacttries filamen- teuses ramifites ou pltiomorphes. Elles sont responsables

* Regu le 22.5.95. Acceptation dtfinitive le 27.12.95. ** Dtpartement de Microbiologie (Pr C1. Pierre), Laboratoire de Biologie Clinique, H6pital d'Instruction des Armtes Sainte Anne - F-83800 Toulon Naval. *** Unit6 de Mycologie, Institut Pasteur, 25 rue du Dr Roux - F-75724 Paris Cedex 15.

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d'infections syst6miques ~t point de d6part pulmonaire, et d'infections localis6es, le plus souvent au- tissu cutan6. Nous rapportons l 'observation d 'une malade atteinte d 'une nocar- diose cutan6o-muqueuse primitive due 5 une souche atypique de Nocardia brasiliensis, esp6ce exceptionnellement isol6e en France.

Mine W., ~g6e de 83 ans, suivie pour un diab&e non insu- lino-d6pendant parfaitement stabilis6, se pr6sente aux urgences de l'h6pital fin aofit 1994, se plaignant d 'gne dou- leur au niveau d'une plaie sutur6e de l'ar&e nasale. A l'inter- rogatoire, on retrouve la notion d 'une chute survenue deux semaines auparavant, lors d'une promenade dans une forat du Var. Lors de la consultation dans un h6pital proche, net- toyage, parage et suture de la plaie sont rdalis6s; un traitement anti-inflammatoire est prescrit. L'6volution se fait vers Fins- tallation progressive d 'un tableau associant douleur et oed6me de la rdgion sous-orbitale et nasale. A l 'examen, on observe un nez emp~t6, sutur6, avec h6matome en lunettes. I1 n'existe pas de lymphangite. La radiographie sur l ' incidence de Blondeau ne montre aucune anomalie osseuse. Devant la notion de traumatisme, l 'absence de fracture et de signes patents, locaux ou g6n6raux d'infection, le traitement anti- inflammatoire est poursuivi. Cinq jours plus tard, la douleur s' exacerbe et la malade revient en consultation. A l 'examen, on retrouve alors un 6paississement septal bilatdral, circons- crit, 16g6rement r6nittent. Une incision est pratiqu6e ramenant un pus franc. Un m6chage est mis en place. Une antibioth6- rapie ?~ base de pristinamycine est instaur6e pendant 8 jours. Au laboratoire, l 'examen direct du pus ne met aucun 616- ment figur6 en 6vidence. Apr6s 4 jours d ' incubation, un germe a6robie strict pousse sur milieux enrichis au sang. La coloration de Gram montre la pr6sence de bacilles ?t Gram positif, ramifi6s et filamenteux. L'orientation du diagnostic de genre est faite sur les caract6res de la colonie (beige, cr6- meuse, irr6guli6re et d6gageant une forte odeur de terre mouill6e), 1' acido-r6sistance au Ziehl modifi6 et la pr6sence d 'une ur6ase. Le Centre National de R6f6rence (CNR) des Mycoses et des Antifongiques de l'Institut Pasteur ?a Paris identifie la souche comme 6tant une Nocardia atypique, bio- chimiquement proche de N. brasiliensis. Six antibiotiques sur les 30 test6s in vitro sont efficaces : amoxicilline + acide clavulanique, carb6nicilline, doxycycline, et trois amino- sides : tobramycine, amikacine, gentamicine. D6s l 'obten- tion de ces r6sultats, la pristinamycine est remplac6e par la doxycycline ~ 200 mg pendant 21 jours. L'6volution se fait vers la gu6rison sans s6quelles.

Les nocardioses sont des infections dont la fr6quence reste real connue. En tenant compte du nombre de cas de nocar- dioses identifids, on isole par an environ 100 souches de Nocardia aux USA, et une trentaine en France. Devant une probable sous-estimation, due ~ l'absence de ddclaration obli- gatoire, les centres de rdfdrence ont 6valu6 le nombre de cas annuel h 500-1 000 pour les USA dans les ann6es 70, et 150- 250 pour la France entre 1987 et 1990 (1, 2). Les infections cutan6es et sous-cutan6es primitives ne repr6sentent que 7

35 % des cas (3) et dans le monde, on retrouve par ordre d6croissant de fr6quence : myc6tome, infection purulente avec lymphangite, et infection purulente localis6e (4). Sur une p6riode de plus de vingt ans, seulement une dizaine de cas de nocardioses cutan6es primitives acquises en France ont 6t6 publi6s. Le caract6re assez exceptionnel de ce diagnostic tient sans doute aux faits suivants : un aspect clinique simi- laire ~ celui des bact6ries pyog6nes, un examen direct du produit pathologique souvent ndgatif, et un diagnostic de cer- titude reposant sur l 'isolement et l'identification de l 'esp6ce en cause, ce qui suppose une surveillance prolong6e des cul- tures au-delh des 48 heures habituelles. A l 'origine de ces localisations cutandes, les Nocardia, bactdries telluriques retrouv6es dans le sol et les mati~res v6gdtales en d6compo- sition, contaminent l 'homme lors d 'un traumatisme cutan6 m~me minime. La localisation prdf6rentielle est donc situ6e aux parties d6couvertes du corps, comme darts notre obser- vation. En Europe, les complexes N. asteroides et N. otitidis- caviarum prddominent. L'isolement de N. brasiliensis, esp6ce surtout tropicale et subtropicale, reste doric rarissime. Ainsi, entre 1987 et 1990, seules deux souches ont 6t6 reques par le CNR de l'Institut Pasteur (2). Notre observation semble bien ~tre la premiere ~ rapporter un cas d'infection cutande primi- tive ~ N. brasiliensis, isol6e chez une patiente qui n ' a jamais quitt6 la France. Les formes cutan6es primitives peuvent r6gresser compl6tement sans traitement sp6cifique. Cepen- dant, le risque de dissdmination, notamment sur terrain immunod6ficient, justifie l 'association d 'un traitement chi- rurgical de l 'abc6s et d 'une antibiothdrapie prolong6e, repo- sant classiquement sur le cotrimoxazole. L 'observa t ion rapport6e, par la rdsistance a cet antibiotique, illustre bien l'int6r~t de l 'antibiogramme, qui permet d'envisager l'utili- sation des cyclines, c6phalosporines, ou fluoroquinolones. Dans les formes cutan6es, la durde optimale de ce traitement est d 'environ 4 semaines.

En conclusion, devant une infection cutan6e persistante, dans un contexte pouvant mettre en cause une origine trauma- tique, il convient de rechercher les bactdries telluriques croissance lente telles que les Nocardia.

REFERENCES

1. B E A M A N B.L., B U R N S I D E J., E D W A R D S B., C A U S E Y W. - Nocardial infections in the United States 1972-1974. J Infect Dis. 1976 ; 134 : 286-9.

2. BOIRON P., PROVOST F., CHEVR1ERE G., DUPONT B. - Review of nocardial infections in France 1987 to 1990. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1992; 11:709-14 .

3. HIRUMA M., KAWADA A., ISHIBASHI A.I MIKAMI Y. - Localized nocardiosis in Japan. A new case. Mycophatologia. 1992 ; 117 : 133-8.

4. BEAMAN B.L., BEAMAN L. - Noeardia species : host-parasite rela- tionships. Clin Microbiol Rev. 1994 ; 7 : 213-64.

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