Patologie supurativ pulmonar

1 segment apical2 segment posterior3 segment anterior3x segment axilar4 segment postero-extern5 segment antero-intren6 segment FOWLER7 segment bazal medial8 segment bazal anterior9 segment bazal lateral10 segment bazal posteriorSEGMENTATIA PULMONARAPlamin sting: 2b segment apico-dorsal Lingula: - 4b segment superior - 5b segment inferior

Examene paraclinice

Sange sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie

Ex. radiologic pneumonia pneumococica

Evolutie: la tineri vindecare ad integrum (5-11 zile)

Complicatii

Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), abcedare Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara) Renale: nefrita pneumococica

Ex. radiologic pneumonia stafilococica- distribuie bilateral - abcese cu perete subire - pleurezie bilateral - pung pleural stg. pneumatocele

Radiologic: opacitati multilobulare bloc pneumonic (pneumonia in chenar negru) zone de claritate (abcedare)

Evolutia: forme grave (deces in 24 ore) / forme cu tendinta la cronicizare (abcese + complicatii)

Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi

Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Serratia marcescens actioneaza pe teren imunodeficitar

Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia)

Diagnostic: hemoculturipneumonie (Pseudomonas) abcedat lob superior stng - imagine mixt hidro-aeric cu nivel orizontal, axul lung vertical, - localizat ntr-o zon de condensare pneumonic afectare de obicei bilateral predilecie pentru lobii inferiori caracter difuz de tip bronhopneumonie - aspect spongios, cu multipli noduli cu diametrul mai mare de 2 cm i necroz extensiv cu formare de multiple abcese marcat tendina la necroz evoluie recidivant se asociaz frecvent cu mici colecii pleurale Aspect radiologic (Pseudomonas)

Examene paraclinice

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opaciti multiple de intensitate medie, contur flou, tendin la confluare, mai numeroase n cmpurile pulmonare medii i bazale opaciti difuze, cu tendin la confluare pe ambele arii pulmonare mai frecvent in cmpurile pulmonare superioare ca i n regiunile parahilare

Examene paraclinice

Sange- sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma, normocitara

Ex. sputa- M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta- ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen)- fibre elastice, celule neoplazice

Ex. radiologic- faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile- faza de supuratie deschisa (claritati in focar): imagine in gura de cuptorstudiul bronhiei de drenaj

Ex. bronhoscopic: obligatoriu la varste > 40 ani (abces secundar CBP)

Computertomografia: sectiuni subtiri ale bronhiei de drenaj si cavitatii

abcese pulmonare n faza de constituire

- acelai caz prezentat anterior; imagine hidro-aeric localizat n lobul superior drept - aspect dupa vomica (sgeat)

n interiorul ariei de condensare pulmonar se observ dou imagini hidro-aerice suprapuse (aspect n gur de cuptor)

ABCES PULMONARIN FAZA CRONICACHIRURGICAL

Forme clinice

abcesul pulmonar supraacut abcesul pulmonar cu determinare pleurala abcesul pulmonar subacut (antibioterapie) abcesul lobului superior (metastatic) abcesul lobului mijlociu (pozitie anatomica particulara a bronhiei) abcesul lobului inferior (frecvent asociat cu bronsiectazii)

Complicatii

- abces metacron - efractia abcesului in pleura- eroziunea peretelui unei vene pulmonare - bronsiectazie- evolutie trenanta + anemie, casexie, malnutritie- amiloidoza viscerala - bloc de pioscleroza

Gangrena pulmonara

Definitie: forma de supuratie caracterizata prin predominanta leziunilor necrotice, cu tendinta la extensie si excavare rapida

Tablou clinic:stare generala grava - dispneetuse cu expectoratie purulenta - durere toracica (junghi)

Evolutie (3 stadii):

1. Debut: semne locale ale sdr. de condensare2. Stadiul de gangrena deschisa: sputa fetida, febra hectica, stare toxica3. Sindromul cavitar

* Aspectul sputei: componenta seroasa, filamente negre (sfaceluri) si strat grunjos de puroi si tesut pulmonar necrozat

Radiologic: opacitate cu caracter extensiv, nu respecta segmente sau lobi + nivele hidroaerice

- supuratie difuza - radiologic transparene multiple care dau o cavitate anfractuoas

2.3. CANCERUL BRONHOPULMONAR

- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M- prognostic foarte sever

Etiologie - Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule nediferentiate, mici si mari ) - Poluarea - Factori ocupationali - Varsta: in jurul varstei de 50 ani - Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza

Tipuri histopatologice - carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP - adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare - carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici (oat cell carcinoma) sau cu celule mari - carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare

Debutul CBP debut lent, insidios - sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei - simptome generale pe primul plan debut acut - pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob - pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei ) debut atipic - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar - MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie - paralizie recurentiala - compresia VCS - insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice- sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner )- interesarea pericardului (in formele medistinale )Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice - cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului- CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau ca MTS la distanta - Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv

Simptomatologia CBP

asimptomatic

simptome generale- febra marcata, neregulata - astenie progresiva- inapetenta - scadere ponderala rapida - aparitia edemelor

simptomatologia functionala a aparatului respirator tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi ) expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori hemoptizii mici, recidivante dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala ) durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias )

Examenul fizic

sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica) sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in lobita neoplazica) sdr. pleuretic (revarsat pleural) sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic ) sdr. mediastinal metastaze

Sindroame paraneoplazice

sdr. osteoarticular - osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger - sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu

sdr. neurologic neuropatie senzitiva Danny Brown sdr. cerebelos- sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton

sdr. endocrine- hipercorticism, hipertiroidie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz Bartter )- hipercalcemie, ginecomastie - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid

sdr. hematologice tip leucemoid trombocitoza, trombocitopenie poliglobulie, anemie sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita

sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice ex. sangeluiVSH, 2-G - serine, anemie radiografia si radioscopia toracica- contur anormal al umbrelor hilare mediastinale- condensari atelectatice, reactii pleurale- una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia- vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice- aspirarea lichidului de spalatura bronsica- periaj transbronhoscopic si biopsie ex. citologic al sputei: metoda de screening computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere medistinale hilare rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele medistinohilare angiopneumografia: utila in interesarea VCS scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor pulmonare prin tumora esofagografia: compresia / invazia esofagului punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar

opacitate hilar stng; opacitatea tumorii se suprapune pe opacitatea hilar i constituie o formaiune unic mas hilar dreapt Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

Radiografii toracice - Pneumonia canceroas opacitate de tip pneumonic lob inferior drept

opacitate omogen, intens, contur net, ce ocup regiunea vrfului pulmonar Cancerul de vrf Tumora se dezvolt in zona apexului pulmonar i are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste) Radiologic: - opacitate n zona apexului pulmonar - dezvoltarea implic invazie pleuro-parietal - distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2 - distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2 - infiltraia plexului brahial cu durere n bra i paralizie membru superior - tulburri din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)

Complicatii

propagare locala metastazare la distanta si controlateral complicatii septice locale

Clasificarea actuala a CBP (sistemul TNM)

Tumora T T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTST1: tumora cu < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale T2: tumora cu > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce atelectazie, situata la peste 2 cm de carina T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic Tis: carcinom in situ

Ganglioni NN0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara N2: adenopatie mediastinala homolaterala N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficiala

Metastaze MM0: absenta metastazelor M1: metastaze prezente

Carcinom ocult: Tx No Mo

Stadiul I: Tis No Mo T1 No Mo T2 No Mo T1 N1 Mo

Stadiul II: T2 N1 Mo

Stadiul III: T3 cu N/M in orice stadiu N2 cu T in orice stadiu M1 si / sau N in orice stadiu

2.4. INFARCTUL PULMONAR

Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui ram al art. pulmonare

Simptomatologie:- durere (junghi) - tahicardie- dispnee, anxietate marcata - tuse (uscata/expectoratie hemoptoica)

Examenul fizicSemnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala)- transmiterea vb. vocale - suflu tubar / respiratie suflanta- matitate localizata - raluri crepitanteSdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat evolutie favorabila

Conditii emboligene:- repaus prelungit la pat - embolie cu celule neoplazice- interventii recente in micul bazin - embolie amniotica- tromboza pulmonara locala - endocardita inimii drepte- fracturi (bazin, col femural, gamba) - CMD

3. SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA RETRACTILA

3.1. ATELECTAZIA PULMONARA

Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar

Cauze:

Obstructia bronsica- Ca BP - bronholiti- adenopatia hilara - stenoza tbccorpi straini intrabronsici - dopuri (mucus, sange, cazeum)

Hipoventilatia alveolara- decubit prelungit dorsal / lateralsdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale

Compresiune pulmonara- epansament aeric / lichidiantumori, chisturi - pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze):dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minimadurere (participare pleurala) - cianoza

Examenul obiectiv

- Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace - tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica - sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului / absenta- Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale- Percutia: submatitate / matitate- Ascultatia: / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar

Explorari paraclinice

Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustateatelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea LIDs. Holezknecht Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic

Tomografia: zone de excavare

Bronhoscopia: evidentiaza cauza

Bronhografia: amputarea lumenului bronsic

Tomografia computerizata

Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv

Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogen ce intereseaz toat aria hemitoracelui stng - atracia diafragmului, mediastinului, grilajului costal - atelectazie plmn drept - micorare de volum hemitorace drept, atracia mediastinului, diafragmului, grilajului costal

- atelectazie parial a lobului superior drept - diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbiei aerului alveolar, n evantai - retracie n evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil

4. SINDROMUL DE CONDENSARE DIN FIBROZELE PULMONARE

Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta a parenchimului si insuficienta respiratorie severa

Etiologie: fibroze primitive (idiopatice) / de cauza cunoscuta

Anatomie patologica M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata sectiune: fagure de miere : ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos in lumenul alveolar

Simptomatologie clinica: - dispnee cu inspiratie sacadata - tuse - cianoza - expectoratie

Examen obiectiv

- ampliatii costale - transmiterea vb. vocale - sonoritate - raluri crepitante uscate (Velcro)- semne de CPC (in evolutie)- asocierea elementelor bolii cauzale: BC, bronsiectazie, tbc, sarcoidoza, colagenoze- semne de pneumoconioza- expunere la radiatii- cancer bronsic, abces pulmonar (fibroza circumscrisa)- alveolite alergice extrinseci, alveolita fibrozanta criptogenetica

Investigatii paraclinice

Radiografia toracica: opacitati mici, neregulate, dispuse difuz si simetric la baze / varfuri, cu volumului pulmonar (localizare in lobii superiori / inferiori)

Explorarea functionala respiratorie: disfunctie restrictiva

Spalatura bronhoalveolara: neutrofile

Biopsia pulmonara (toracotomie): examen-cheie pt. diagnostic

Scintigrafia pulmonara cu 67Ga: fixare excesiva

Evolutie: acuta / subacuta / cronica Insuficienta respiratorie cronica si CPC