Abdome Agudo

Abdome AgudoPerfurativo, Inflamatrio e HemorrgicoWesley de Sousa Cmara

Internato obrigatrio de CirurgiaDefinio e informaes geraisSinais e sintomas de dor/sensibilidade abdominal, de origem aguda, no decorrente de trauma, necessitando de abordagem rpida, cirrgica (geralmente) ou no.

Histria clnica Exame fsico Exames laboratoriais Exames de imagem.

Objetivos da abordagemEstabelecer diagnstico e planejar a confirmao diagnstica atravs de exames de imagem.

Avaliar necessidade de interveno cirrgica.

Preparar o paciente para a cirurgia, minimizando a morbidade e a mortalidade perioperatrias.Diagnstico diferencialSimulam abdome agudo:Pleuro-pulmonares: pneumonia basal, pleurite, derrame pleural Cardacas: IAM diafragmtico, pericardite constritiva Genitourinrias: ITU, pielonefrite, litase Infecciosas: Herpes ZosterGastrintestinais: tuberculose peritoneal, gastroenterocolite agudaColagenoses: LES, poliartrite nodosaMetablicas: diabetes, uremia, saturnismoHematolgica: Anemia Falciforme

Grupos de dor abdominalDor visceral = Estiramento, distenso de rgos abdominais, toro e contrao.- - difusa, sem localizao precisa.- - linha mdia (inervao bilateral)

Dor parietal/somtica = irritao direta do peritnio parietal- - bem localizada, intensa, piora palpao e pode gerar descompresso brusca positiva.- - relao com o local afetado.

Dor referida = bem localizada- - do abdome /para abdome

Histria clnica Sintomas associados (Vmitos, Febre...)

Episdios anteriores.

Medicamentos (AINEs, Esteroides, Imunossupressores, Opioides, Anticoagulantes)

Alcoolismo (coagulopatias com hipertenso porta)

Histria ginecolgica

Histria Familiar

Histria clnica DOR:TipoLocalizaoIntensidadeIncioPeriodicidadeMigraoIrradiaoAlvio/piora*Posio antlgica

Exame fsicoImobilidade (irritao peritoneal)Inspeo (cicatrizes, abaulamentos...)Eritema X EquimosesAusculta (intestinal, vascular)PercussoPalpao (hrnias, massas, irritao peritoneal, ponto mximo de dor)

Exame fsicoExame retal, da genitlia e da pelve (mulheres).

O exame retal deve incluir a avaliao do tnus esfincteriano, hipersensibilidade, tamanho prosttico, hemorroidas, massas, impactao fecal, corpos estranhos e sangue vivo ou oculto.

O exame genital deve procurar por adenopatia, massas, alteraes da colorao, edema e crepitao.

O exame plvico nas mulheres deve procurar por corrimento vaginal ou sangramento, corrimento cervical ou sangramento, mobilidade cervical e hipersensibilidade, hipersensibilidade uterina, tamanho uterino e hipersensibilidade dos anexos ou massas.

Exames laboratoriais

Exames de imagemR-X de abdome supina e ortosttica + R-X de traxXTomografia computadorizada

Suspeita de obstruo estrangulante: raio X para confirmao rpida.

US: acurada para clculos biliares e espessamento da parede da vescula biliar e da presena de fluido em torno da vescula. til para avaliar dimetro dos ductos biliares intra e extra-hepticos.

A US abdominal ou transvaginal: anormalidades dos ovrios, anexos e tero e gravidez intra/extrauterina.

US em crianas e gestantes.

Alternativas diagnsticasLaparoscopia diagnsticaAlta sensibilidade e especificidade, habilidade de tratar vrias condies laparoscopicamente, menores morbidade e mortalidade, tempo de internao e custos hospitalares.

til em pacientes crticos internados em UTI,

Acurcia diagnstica alta (90% a 100%), com a limitao de reconhecimento de processos retroperitoneais.

Superior lavagem peritoneal diagnstica, TC e US do abdome.

Alternativas diagnsticasLavagem Peritoneal Diagnstica

Pacientes instveis para transporte para radiologia.

Pode ser realizada sob anestesia local beira do leito (pequena inciso na linha mdia adjacente ao umbigo)

Esta tcnica pode fornecer evidncias sensveis de hemorragia ou infeco, assim como de alguns tipos de injria de rgos slidos ou vsceras ocas.

Abdome agudo InflamatrioDor de incio insidioso, com agravamento e localizao com o tempo

Sinais sistmicos (febre, taquicardia)

Apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite aguda, pancreatite aguda.

Mais comum em adolescentes e adultos jovens.Abdome agudo Inflamatrio

Apendicite agudaDor, nuseas, anorexia, hbito intestinal?

Sinais clssicos em apndice anterior no perfurado.

Febre discreta, pulso levemente aumentado.

Ponto de McBurney doloroso, hiperestesia cutnea?

Sinal de Blumberg, do obturador e do Psoas.

Toque retal/vaginal.

Apendicite agudaLeucocitose com desvio esquerda.

VHS, EAS

R-X abdome (ala intestinal dilatada no QID ala sentinela); apagamento psoas direito; deformidades do ceco... E R-X trax em crianas.

Enema opaco (casos atpicos e crianas)

US: til na crise. Feita quando h dvida.

TC (contraste): obesidade ou distenso intestinal grande.

Laparoscopia: na dvida, imunodeprimidos, gestantes e crianas.

Ureia, creatinina, glicose, Na, K, Cl, gasometria...

Apendicite aguda

CirurgiaApendicectomiaColeta de fluido peritoneal para culturaLigadura e invaginao do coto apendicular com sutura em bolsaDrenos dispensveis em casos simples ATB (no h consenso) abcessos ou perfuraoVideolaparoscopia

Tratamento conservador (ATB + estabilizao) cirurgia eletiva. - - Sem melhora ou na dvida: cirurgia

Abdome agudo PerfurativoDor sbita e intensa, com defesa abdominal e irritao peritoneal.

Derrame de contedo da vscera oca no peritnio.

Geralmente secundrio lcera duodenal, diverticulite, corpos estranhos e neoplasias.

Abdome agudo Perfurativo

Abdome agudo HemorrgicoDor intensa difusa, com rigidez e dor descompresso.

RHA diminudos.

Sinais de hipovolemia (hipotenso, taquicardia, palidez, sudorese, pulso fino). MEG

Prenhez ectpica rota, ruptura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de bao.

Paracentese abdominal e lavado peritoneal: positivos quando recuperarem sangue incoagulvel na cavidade peritoneal.

US: lquido livre na cavidade.

Indicaes cirrgicasSinais inquestionveis de peritoniteDor abdominal grave e progressivaDor abdominal e sinais de sepse inexplicveis por qualquer outro meioDor abdominal e sinal radiolgico perfurao gastrointestinalSuspeita de isquemia intestinal

Indicaes cirrgicasDvida?Manter paciente em observao e reavali-lo em algumas horas.Considerar abordagem laparoscpica.

Cuidado:Pacientes idosos, gestantes, com distrbios psiquitricos, neurolgicos, histria de abuso de lcool e drogas, em uso de corticoterapia e imunossupressores so de difcil avaliaoNem todo abdome agudo vai exigir interveno cirrgica imediata.

Indicaes cirrgicasAnestesia Geral

Laparoscopia ou laparotomia?

Contra indicaes da laparoscopia:Mltiplas laparotomias anterioresInstabilidade hemodinnica

BibliografiaTownsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL:Sabiston Tratado de cirurgia - A base biolgica da prtica cirrgica moderna, traduo da 18th ed. Elsevier Saunders, 2010.

http://revista.fmrp.usp.br/2008/VOL41N4/SIMP_1abdomen_agudo.pdf