Abdominelle Beschwerden als Beratungsanlass in der ... · PDF fileKomplikationen: Empyem, Cholangitis, Pankreatitis. Dr. med. Martin Schaper Fall 7 Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit

Dr. med. Martin SchaperJohann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt

Abdominelle Beschwerden als Beratungsanlass in der Hausarztpraxis

- eine praxisorientierte Übersicht -

Dr. med. Martin Schaper

Was Sie heute erwartet:

� Die typischen Bilder abdomineller Beschwerden und

deren Präsentation in der Praxis

� Wie kommt man zur Diagnose?

� Einen Eindruck über das systematische Denken desklinisch tätigen Arztes


Fragen Sie Ihren Patienten!

Ein paar wichtige Regeln

� 80% der Diagnose durch eine gute Anamnese: � Fragen nach Art, Dauer, Lokalisation und Ausbreitung, Begleiterscheinungen (Stuhlverhalten / Nausea Miktion / Fieber etc.)

� Denken Sie „in die Breite“

� Symptomorientierte Untersuchung!

� Wesentliches herausarbeiten

� Anamnese und Befund im Einklang?


Aufgaben für den Allgemeinmediziner

� Abwenden gefährlicher Verläufe

� Interpretation klinischer Zeichen ohne eine greifbare Diagnose zu haben

� Abwartendes Offenhalten (Führen eines Patienten bei unklaren Beschwerden)

� Erkennen der richtigen Richtung, in die man Patienten führt

� Einschätzung des Patienten durch dauerhafte Betreuung

� Einbeziehen multipler Ursachen von Bauchschmerzen, so auch Glaukom, Hirnödem/Metastasen, Apoplexie, KHK, akuter Schwindel, Multimedikation)


Wichtige Fragen zur Anamnese (I)

� Schmerz

� Übelkeit / Brechreiz / Erbrechen

� Stuhlverhalten (Konsistenz, Farbe, Häufigkeit)

� Reflux, Luftaufstoßen

� Gewichtsabnahme


Wichtige Fragen zur Anamnese (II)

Schmerz:

� Dauerschmerz

� Kolikartig

� Scharf, schneidend, stechend

� Dumpf, drückend

� Schmerzstärke

� Schmerzausstrahlung


Befunderhebung (I)

� Inspektion

� Auskultation

� Perkussion

� Palpation


Befunderhebung (II)

Inspektion

� Narben (Vor-OP?), Narbenhernien

� Nabelhernie

� Aszites, Caput medusae

� Rektusdiastase

� Haut, Hämatome?

� Striae


Befunderhebung (III)

Auskultation

Darmgeräusche:

� Normal / lebhaft

� Vermindert / spärlich

� Totenstille

� Hyperperistaltik

� Metallisch, plätschernd, hochgestellt

Gefäßgeräusche?

(Aa. renalis, iliacae)


Befunderhebung (IV)

Perkussion

� Normal „tympanisch“

� Meteoristisch

� Gedämpft

Beispiel: Aszites


Befunderhebung (V)

Palpation

� Weiche Bauchdecke

� Abwehrreaktion <> Abwehrspannung

� Resistenzen (Tumore?), Stuhlrolle?

� Aszites (Undulation)

� Druckschmerz (leicht – mäßig - stark)

� Ipsi/kontralateraler Loslass-Schmerz

� Erschütterungsschmerz

� Leber, Milz, Gallenblase, Bruchpforten


Fall 1

� Herr Meyer, 45 J., keine Vorerkrankungen, seit gestern

Durchfall und Erbrechen

� Befund: guter AZ, normale Darmgeräusche, Abdomen weich, kein Druckschmerz, keine Resistenz, kein Fieber.

� Ihre Diagnose...

� Ihre Therapie...

Tee sollte mit Zucker (ideal: Traubenzucker) gesüßt werden, dazu salzige Kekse essen. Außerdem Wasser oder Mineralwasser schlückchenweise trinken.

Fragen Sie den Patienten!


Fall 2

� Befund: schlechter AZ, EZ, RR 100/60, Puls 100/min., stehende Hautfalten, trockene Zunge, Temperatur 38,9°C, verwaschene und wirre Sprache



� Ruf ins Altenheim: 86 jährige Frau Schmitt, seit 2 Tagen Diarrhö und Erbrechen, kein Fieber, kompensierte

Nieren- und globale Herzinsuffizienz, Hypertonie,

sofortiger Besuch wegen zunehmender Somnolenz und Verwirrung

Fragen Sie die Patientin!


Virale Gastroenteritis acuta

� Häufig Adeno-, Rota- oder Noroviren

� Übertragung fäkal-oral/Tröpfchen

� Meist heftiger, jedoch sich selbst limitierender Verlauf, ggf. ORL Lösung (z.B. Oralpädon)

� Chance für Simulanten

� Meist kein Fieber, keine Schmerzen

� Dauer: nicht länger als 24 Stunden

� Meldepflicht übernehmen Labors

Exsikkose bei Alten und chron. Kranken, Diuretika im Medikamentenplan

Dr. med. Martin SchaperJohann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt

Fall 3� Melanie G., 15 Jahre alt, Durchfall, Erbrechen und

Fieber

� Befund: schlechter AZ, subfeb. Temp.,diffuserDruckschmerz im Abdomen, keine Abwehrspannung

� Ihre Diagnose…….

� Ihre Therapie………



Schwerwiegende bakterielle Durchfallerkrankungen

� Enterotoxische E.Coli (Reisediarrhoe): symptomatisch oder 3 Tage lang Norfloxacin 400 mg 2 x tgl.

� Salmonellosen: Schwer Erkrankte und Dauerausscheidernach Resistenzlage entweder Norfloxacin oder Ciprofloxacin

� Shigellen: (Bakt. Ruhr) sollten antibiotisch mit Chinolonen / Ampicillin i.v. behandelt werden

� Yersinien und Campylobakter: häufig selbstlimitierend, symptomatische Patienten mit nachgewiesenem Bakterium evtl. Antibiotikatherapie mit Makroliden oder Chinolonen

� Clostridium difficile: Metronidazol ambulant


Fall 4

� Frau Müller, 47 Jahre, Bauchschmerzen

� Befund: Bauch weich, geringer epigastrischerDruckschmerz, kein Fieber, sensibel, Mischung aus Wut und Niedergeschlagenheit

� Ihre Diagnose…

� Ihre Therapie…



Fall 5� Frau Eykmann, 86 Jahre, beklagt Müdigkeit und

Adynamie

� Befund: Abdomen weich, kein Druckschmerz, Peristaltik rege, Kaffeesatzartiger Stuhl am Fingerling, rektal sonst o.B., keine Exsikkosezeichen, Patientin ist sehr eigensinnig.

� Ihre Diagnose…

� Ihre Therapie…



Gastritis - akut

� Lebensmittel, Medikamente (welche?)

� Bakteriell (Salmonellen/Staphylokokken-(Toxine) u.a.)

� (psychischer) Stress, Trauma

Ulkus ventriculi / duodeni evtl. mit Blutung

� DD: Pankreatitis oder Cholezystitis


Gastritis - chronisch

� Typ A: Autoimmungastritis (selten 5% der Fälle)

� Typ B: Bakteriell (mit 80% am häufigsten)

� Typ C: Chemisch (NSAR oder Gallereflux)

� In der Mehrzahl der Fälle symptomlos!

� Diffuse Oberbauchschmerzen, Inappetenz

� Bei Verdacht Gastroskopie und Histo abwarten

Spätfolgen: Ulcus v. et d.,Ca, Megaloblastäre Anämie, MALT Lymphome u.a.


Fall 6

� Frau Kiefer, 42 J., hatte Bauchschmerzen

� Befund: Bauch völlig o.B., allenfalls leichter re. seitigerDruckschmerz.

� Sonographie: Multiple Konkremente in der GB, keine 3 Schichtung der GB, GG nicht erweitert





Gallenkolik

� 6 „f“- Regel: fat, female, fourty, fair, fertile, family

� typisches Erscheinungsbild der Erkrankung:

� Cholzystitis bei persistierenden Schmerzen, Fieber, Laborwerterhöhung

� AP, GGT, dir. Bili, GPT, GOT, BB, CRP

� Komplikationen: Empyem, Cholangitis, Pankreatitis


Fall 7� Herr Friedrich, 48 Jahre alt, seit Jahren Beschwerden mit

dem Stuhlgang, manchmal Schmerzen, keine

Vorerkrankung. Beruf: Banker in Frankfurt

� Befund: Abdomen weich, Peristaltik regelrecht, keine Resistenzen. Ängstlich vorsichtiger Typ, Furcht vor Krebs, überfordert auf der Arbeit. Im Urlaub keine Probleme





Reizdarm Syndrom „Colon iritabile“

� 50% aller Magen-Darm Beschwerden sind Reizdarmbeschwerden! Davon gehen 70% nicht zum Arzt

� Konstitution und Psyche

� Buntes Bild von Bauchschmerzen, Blähungen, Völlegefühl, Diarrhö, schafskotartigem Stuhl, Krämpfen

� Drei Typen: Diarrhoe / Obstipation / Schmerzen

� Differentialdiagnosen: multipel

� Therapie: Psychotherapie, Aufklärung, symptomatische Therapie


Fall 8

� Juliane S., 17 Jahre, Schmerzen im Unterbauch.

� Befund: Untersuchung nicht notwendig, Stix nicht notwendig





Harnwegsinfektion - DEGAM-Leitlinie„Brennen beim Wasserlassen“

� Klinik wichtiger als Urinuntersuchung per Stix

� Meist: Escherichia coli

� Mittel der Wahl: Trimethoprim 150 mg 2 x 1 Tb., Nitrofurantoin 2 x 100 mg oder Fosfomycin 1 x 3000 mg

� Keine Sulfonylharnstoffe wegen möglicher Allergie (z.B. Cotrim forte: Exanthem, Lyell-Syndrom)

� Bei unklarer Klinik Stix und / oder Kultur


Fall 9� Herr Niemeyer, 57 J., Büroangestellter, keine

Vorerkrankungen, in der Nacht plötzlich heftige li. seitigeBauchschmerzen…

� Befund: Bauch weich, normale Darmgeräusche, Flankenklopfschmerz links, Hoden o.B., Leiste o.B., kein Fieber. Weitere Diagnostik?

� Sonographie des Abdomen: Zweitgradig aufgestautes Nierenbecken links, Blase o.B., Urinstix: Blut +++, sonst o.B.





Nephrolithiasis / Nierenkolik

� In 75% Calciumoxalat

� Eiweißreiche Kost (Calcium und Oxalat)

� Klinik typisch: heftige kolikartige Schmerzen, einseitig Ausstrahlung in die Leiste und ins Genitale, Übelkeit, Erbrechen

� Mikro- / Makrohämaturie

� Sonographie: Nierenbeckenstauung, Stein häufig nicht zu sehen

� Analgetika, Urin sieben, viel trinken lassen

� ESWL, percutane Nephrostomie oder Ureteroskopie


Fall 10� Herr Damast, 48 J., Rechtsanwalt, 178 cm, 110 Kg, art.

Hypertonie, Bewegungsmangel, chronisch überarbeitet,

Medikation: Ramipril plus HCT 5/25 1-0-0, klagt über Bauchschmerzen

� Befund: Linksseitiger, leistennaher, tiefer Unterbauch-schmerz, Lasègue positiv, Darmgeräusche spärlich





Divertikulitis


Typisch Divertikulitis ...

� Ballaststoffarme Ernährung

� Je älter, desto mehr Patienten haben Divertikel

� Meist im Sigma gelegen

� „Linksappendicitis“

� Eine Divertikulitis kann man unter guter Führung des Patienten ambulant behandeln (Metrinidazol/Doxycyclin)

Komplikationen wie Perforation, Abszedierung, akutes Abdomen, Sepsis


Fall 11� Frau Ott, 67 J., Hausfrau, 154 cm, 78 Kg, Gonarthrose,

Hüft TEP links, hat seit Jahren immer wieder Bauchschmerzen

� Befund: Adipositas, diffuser Druckschmerz im linken Ober- und Unterbauch. Darmgeräusche sehr spärlich. Keine Abwehrspannung





Obstipation

neu aufgetretene Stuhlveränderungen sind immer abklärungsbedürftig

� weitere B-Symptome: Gewichtsverlust, Appetitverlust, Bauchschmerzen etc.

� Relation : = 2:1, wenig Bewegung, wenig Ballaststoffe, wenig Zeit, obstipierende Medikamente (Trizyklische AD, Diuretika, Anticholinergika, Verapamil, Opiate, Codein)


Obstipation - Therapie

� Ballaststoffreiche Nahrung

� Viel trinken

� Viel bewegen

� Defäkationsreiz nicht unterdrücken

� Osmotische Laxantien (Macrogol/Laktulose), Trockenobst

� Prophylaxe bei Opiattherapie

� Gastrokolischer Reflex ( 1 Glas kaltes Wasser nüchtern)


Fall 12� Frau Atta, 22 J., Kauffrau, seit Monaten immer wieder

Unterbauchschmerzen, kürzlich Endometrioselaparoskopisch diagnostiziert und behandelt. Aktueller

Anlass: Erneute Unterbauchschmerzen

� Befund: 38,3°C, spärliche Darmgeräusche, lokaler Druckschmerz über Lanz und Mc Burney, kontralateraler Loslassschmerz (Blumberg) negativ, Rovsig Zeichen negativ, Lasègue positiv, rektale Untersuchung wünscht sie nicht





Appendizitis

� „Wolf im Schafspelz“

� häufiger Beginn mit Appetitlosigkeit und Oberbauchschmerzen

� Fieber und rechtsseitige Unterbauchschmerzen

� ...aber eben nicht immer...


Fall 13� Frau Bauer, 32 Jahre, 2 Kinder (jeweils Sectio!),

Eileiterschwangerschaft vor 1 Jahr, kommt jetzt wegen Bauchschmerzen

� Befund: Diffuser Druckschmerz im Abdomen, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, Sono Abdomen, Gastroskopie, Koloskopie, Stuhlproben und Labor ohne pathologischen Befund





Verwachsungen

� Ausschlussdiagnose

� Erneute OP ist oft ein „Austreiben des Teufels mit dem Belzebub“

� Chronische Bauchschmerzen auf dem Boden von Verwachsungen stellen eine große Herausforderung an den Behandelnden dar

� Schmerztherapie


Spezifische Probleme in der Hausarztpraxis

� Anamnese und Befund passen häufig nicht zusammen

� Vielfalt möglicher Diagnosen

� eindeutige Zuordnung ist oft nicht möglich

� Der gefährliche Verlauf muss erkannt werden!!

� Richtungsweisende Entscheidungen müssen getroffen werden.


Beispiele:

� Patient hat mehrere Grunderkrankungen, die das Bild verschleiern (M. Crohn und Gastroenteritis acuta)

� Psychosomatische Aspekte (Stress, Mobbing, psychosoziale Krisen, Depressionen etc.)

� „Eigene Diagnose“ des Patienten („Ich habe bestimmt was mit der Galle…!“)

� Befund passt zu einer anderen Erkrankung (z.B. Kind mit Bauchschmerzen und Erbrechen bei Vorliegen einer Tonsillitis oder Bronchitis)

Spezifische Probleme in der Hausarztpraxis


Ich danke für Ihre Aufmerksamkeit!

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