AbklärungNiereninsuffizienz

Ziel: effizient und erfolgreich sein

1. Frage

Niereninsuffizienz ja oder nein?

Definition Niereninsuffizienz

GFR / Kreatinin Clearance< 60 ml/min/ 1,73m2

∆ Serum Kreatinin Anstieg > 50%

Bestimmung der Nierenfunktion

• Bestimmung Serum Kreatinin

• Berechnung

– Kreatinin Clearance

– Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)

• Die Messung der Kreatinin Clearance im

24 Stunden Urin in der Praxis ist nicht notwendig!

Kreatinin oder Clearance?

Berechnung der Nierenfunktion

CKD-EPI Gleichung(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)

GFR = 141 * min(SerumCreat/kappa, 1)alpha * max(SerumCreat/kappa, 1) -1.209 * 0.993Age * Sex * Race

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm

= eGFR (ml/min/1.73m2)

Berechnung der Nierenfunktion

Cockcroft Gault: Kreatinin Clearance

(140 - Alter[Jahre]) x kg KG

Plasma Kreatinin (µmol/l)

MDRD: glomeruläre Filtrationsrate

186 x Plasma Kreatinin (µmol/l)- 1,154 x Alter (Jahre)-0,203

x 0,85 w

x 0,742 w

Kreatinin↑ ohne GFR Einschränkung

• Verminderte tubuläre Kreatinin Sekretion

– Trimethoprim

– Cimetidin

• Interferenz mit Serum Assay

– Acetoacetat in diabetischer Ketoazidose

– Flucytosin (Ancotil®)

Und Cystatin?...

• Keine Indikation in der Primäranalyse• Teuer!

2. Frage

Akut oder chronisch?

Definition akutes Nierenversagen

AKI = Acute kidney injury

• Sich innerhalb von Stunden bis Tagen

entwickelnd

• Kreatinin Anstieg ≥50% vom Ausgangswert

• Oligurie < 0.5 mL/kg / Stunde > 6 Stunden

Vorliegen eines strukturellen Nierenschadens• Pathologischer Urinstatus / Sediment

• Bildgebend pathologische Niere

Eingeschränkte Nierenfunktion • GFR < 60 ml/min/1.73m2

Während mindestens 3 Monaten

Definition chronische Nierenerkrankung

Dynamik?Kreatinin

Zeit

akut Acute on chronic

chronisch

Tage Monate/Jahre

DD akut - chronisch

• Anamnese

• Vergleich mit Kreatinin Vorwerten

• Akute Erkrankung?

• Nierengrösse?

• Sekundärkomplikation der Niereninsuffizienz?

Ursachen akutes Nierenversagen

• Prärenal 30%

• Postrenal 10%

• Renal 60%

Aetiologie renales AKI• SIRS / Sepsis• Ischämisch• Medikamentös toxisch/allergisch• Cholesterin Emboli • Crush syndrom• Glomerulonephritis/Vasculitis• Interstitielle Erkrankung

Ursachen chronisches Nierenversagen

• Arterielle Hypertonie

• Diabetes

• Glomerulonephritis

• Tubulo interstitielle Erkrankung

3. Frage

Prärenal – renal – postrenal?

Ursache Niereninsuffizienz

Prärenal 30-40%

Renal 50-60%

Postrenal ~ 10%

Prärenal ?

• Blutdruck ?

• Hypovolämie/Überdiuretisierung?

• Infekt/akute Erkrankung ?

• Harnstoff/Harnsäure überproportional hoch ?

• Fraktionierte Harnstoffausscheidung tief?

• BNP “tief”?

• U Status unauffällig?

FE Harnstoff im Spontanurin

HarnstoffUrin x KreatininPlasma

FEHarnstoff = x 100HarnstoffPlasma x KreatininUrin

< 35% prärenal > 40% renal

Postrenal ?

• Prostata?• Blasentamponade?

• Tumor?

Ambulant oder

stationär

Renal ?

• Medikamente?

• Kontrastmittel?

• Akute Erkrankung?

• Pathologisches Sediment?

Nephrologe

Weitere Abklärung Niereninsuffizienz

• Urinuntersuchung

• Sonographie

• Nierenbiopsie

Urinuntersuchung

1. Urin Teststreifen

2. Urin Sediment

3. Proteindifferenzierung im Spontanurin

Screening Test

• Protein

• Blut

• Leukozyten

• Glucose

Urin Teststreifen

∅

+

+

Sediment

+

Proteindiff

Geeignet als Screening Test

Nicht erfasst werden:

• monoklonale Gammopathien

• renal tubuläre Erkrankungen

kleinmolekulare Proteine nicht erfasst

• Mikroalbuminurie

zu geringe Empfindlichkeit

Urin Teststreifen

Urinsediment

Proteindifferenzierung im Spontanurin

• Unkompliziert

• Unabhängig von Compliance

• Kein Sammelfehler

• Macht 24 Stunden Bestimmung überflüssig

• α-2-Makroglobulin 720• Immunglobulin 150• Transferrin 90• Albumin 67• α-1-Mikroglobulin 33• Retinolbindendes Protein 21• β-2-Mirkoglobulin 12

Proteindifferenzierung im Spontanurin

Glomeruläre Proteinurie

Tubuläre Proteinurie

Quotient: Protein in mg / Kreatinin in mmol

Gute und einfache vom Sammeln unabhängige Quantifizierung

Proteinkonzentration mg/ml wertlos!

Beispiel: 200 mg/l Krea: 20 Quotient = 10 --> normal200 mg/l Krea: 1 Quotient = 200 --> patholog.

Proteindifferenzierung im Spontanurin

Protein Quotient x 10 ~ Proteinurie/24h

(Quotient x 8,8 x KÖF/1,73m2)

Proteindifferenzierung im Spontanurin

Spezielle Fragestellungen

CT, MRI, Duplex, Szintigraphie

Sonographie

• Ambulant durchführbar• Lokale Analgesie• Diagnose in 99% der Biopsien möglich• Komplikationsrate (USB; n=560)

– Schmerzen 2,7%– Makrohämaturie 2,3%– Blasentamponade 0,7%– Hämatom 0,1%– Schock/Transfusion 0,1%

Nierenbiopsie

Screening für Komplikationen

Komplikation eGFRHypertonie immer

Hyperparathyreoidismus < 50 ml/min

Renale Anämie < 40 ml/min

Azidose < 40 ml/min

Ca-P Stoffwechsel < 50 ml/min

Screening Nierenerkrankung

Take home Message• Keep it simple!• Screening einer Nierenerkrankung

– Anamnese– Blutdruck– Kreatinin– eGFR– Dipstick

• Urin Sediment• Protein Differenzierung im Spoturin

– Sonographie Harnwege

Literatur

• UpToDate Online Release: 21.1 - C21.15 : Diagnostic approach to the patient with acute or chronic

kidney disease

• Lameire N; Van Biesen W; Vanholder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365: 417-430

Frage

Protein / Kreatinin Quotient im Urin: 110 mg/mmolWie viel Eiweiss verliert der Patient ungefähr pro 24

Stunden

A) 110 mg/24hB) 11000 mg/24hC) 1100 mg/24hD) 11 mg/24hE) 1,1 mg/24h

Frage

Protein / Kreatinin Quotient im Urin: 110 mg/mmolWie viel Eiweiss verliert der Patient ungefähr pro 24

Stunden

A) 110 mg/24hB) 11000 mg/24hC) 110 x 10 = 1100 mg/24hD) 11 mg/24hE) 1,1 mg/24h