ABORDAGENS PSICOLÓGICAS NO TRATAMENTO DE

USUÁRIOS DE MACONHA E A EXPERIÊNCIA DO 1o

AMBULATÓRIO DE MACONHA

Flávia Serebrenic Jungerman

UNIAD-UNIFESP

Índice

• Os componentes do tratamento:–Informação;– TCC:

–Entrevista Motivacional;–Prevenção de recaída;

–Treinamento de Habilidades;–Abordagem familiar.

• O porquê de um ambulatório específico para usuários de maconha

• O ambulatório de maconha: funcionamento e dados

Informação:

• Usuários recreacionais, dependentes de maconha e familiares conhecem pouco sobre a droga;

• Falta de informação pode ser um fator importante não só para prevenção como para tratamento;

• Importante informar de modo realista e não assustador;

• Primeira etapa no tratamento do paciente.

Entrevista MotivacionalPrecursores: W. Miller e S.

Rollnick (1991)

‘Um estilo de aconselhamento diretivo, centrado no cliente, que visa estimular a mudança do comportamento, ajudando os clientes a explorar e resolver sua ambivalência’

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

• A motivação não é traço e sim estado;

• Meio-termo entre as abordagens ‘de

confronto’ e de ‘aconselhamento’;

• Tratamento breve;

• Papel do terapeuta é essencial.

Ambivalência: A experiência de um conflito psicológico para decidir entre dois caminhos diferentes.

Prontidão para a mudança- Pré- contemplação- Contemplação- Preparação- Ação- Manutenção - Recaída

Dois conceitos importantes

Vantagens e desvantagens de usar

Gosto em mim sem Gosto em mim

usar usando

Não gosto em mim Não gosto em mim

sem usar usando

Modelo em Espiral dos Estágios de Mudança (Prochaska e colaboradores -

1992)Término

Manutenção

Pré-Contemplação Contemplação Preparação Ação

Recaída

Pré-Contemplação Contemplação Preparação Ação

1- Expressar empatia

2-Desenvolver discrepância

3- Evitar discussões

4- Fluir com a resistência

5- Estimular auto eficácia

Cinco princípios básicos

Importância para o tratamento de usuários de drogas

• Aborda o indivíduo no 1o momento de contato com sua condição e portanto, em momento crucial de adesão à mudança e ao tratamento;

• Auxilia o profissional a incentivar a conscientização do problema e conseqüente aderência ao tratamento;

• Otimista no sentido de ver o paciente como alguém que pode mudar;

• Delega ao indivíduo o poder de mudar;• Leva em consideração o estágio em que este se

encontra e consequentemente oferece estratégias mais apropriadas.

Abordagem cognitivo-comportamental:

• O pensamento afeta as ações/ comportamentos;

• Necessidade de alterar forma de pensar para consequentemente mudar o comportamento;

• O terapeuta é essencial e serve para instrumentar o indivíduo a lidar com suas questões sozinho no futuro.

Modelo dos comportamentos aditivos

• São hábitos aprendidos e mal adaptados, seguidos de gratificação;

• São uma forma ‘ruim’ de lidar com situações difíceis;

• Não se deve à fraqueza do individuo, mas à idéia de condicionamento clássico e reforço operante (Pavlov), além de aprendizado social e modelagem;

• Indivíduo participa na mudança.

PREVENÇÃO DE RECAÍDAPRECURSORES: A.MARLATT E J.

GORDON (1985)

“É um termo genérico que se refere a várias estratégias elaboradas para prevenir recaída. O foco primário da PR é manter a mudança do hábito. O objetivo é duplo: prevenir a ocorrência de lapsos iniciais quando a pessoa entra no tratamento e /ou prevenir qualquer lapso que leve a uma recaída total.”

PREVENÇÃO DE RECAÍDA:

• O tratamento não tem como objetivo ‘fixo’

a abstinência;

O tratamento é um processo;

  A recaída faz parte deste processo;

• A recaída deve ser reconhecida,

ultrapassada e futuramente evitada.

Na Prevenção de Recaída:

• Terapeuta é como um colega;• ‘Comportamento aditivo’ é algo que o

paciente faz e não é; • Abordagem objetiva livra paciente da culpa

e defesa;• Visa: ‘...aumentar a consciência e escolha

do paciente frente ao problema, desenvolver habilidades de enfrentamento e desenvolver maior confiança, controle e auto-eficácia em suas vidas.’

Alicerces da PR:

Conscientização do problema

Treinamento de Mudança nos hábitoshabilidades de vida

Conscientização do problema

Treinamento de Mudança nos hábitoshabilidades de vida

Etapas da PR:

RECONHECER as situações de alto risco;

EVITAR estas situações quando necessário;

LIDAR mais efetivamente com os problemas

e comportamentos problemáticos associados

ao uso da substância.

MODELO DE RECAÍDA (Marlatt- 1985)

RESPOSTAPOSITIVA

AUMENTO DAAUTO-

EFICÁCIA

DIMINUIÇÃO DA

PROBABILIDADEDE

RECAÍDA

SITUAÇÃODE

ALTORISCO

RESPOSTANEGATIVA

DIMINUIÇÃO DA

AUTO- EFICÁCIA

RESULTADOE

EXPECTATIVASPOSITIVAS

COMEÇO DO USO

EFEITO DA VIOLAÇÃO DA ABSTINÊNCIA

+EFEITOS

CONTÍNUOSDA

SUBSTÂNCIAAUMENTO DA

PROBABILIDADEDE RECAÍDA

Importância para o tratamento de usuários de drogas

• Otimista: recaída não é = a fracasso! E não permissiva: deve-se aprender com experiência;

• Além de dar uma boa explicação conceitual ao consumo, ensina de uma maneira prática como lidar com o problema;

• O pensamento influencia o agir (é importante acreditar em si mesmo: auto-eficácia, Bandura)

• Mais uma vez responsabiliza o sujeito e lhe dá o poder de mudar.

• Trabalha com o indivíduo no seu meio social, onde está o problema.

TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS

PRECURSOR: PETER MONTI Uma abordagem de Prevenção de

Recaída, que se baseia na premissa de que os pacientes podem desenvolver habilidades de enfrentamento para lidar com situações de alto risco que de outro modo poderiam levá-los a beber ou usar substâncias psicoativas. O terapeuta assume o papel de um guia, auxiliando o paciente a atingir a meta da abstinência. 

Treinamento de habilidades sociais• Baseada também na TCC, discute a teoria, ensina como aplicar na

prática e confere resultados.

• Auxilia usuários em um 3o momento, de lidar com questões do dia-a-dia.

• 2 etapas:

– Avaliação: através de uma análise funcional: constatar a circunstância, emoções e comportamentos envolvidos antes, durante e depois do comportamento disfuncional, no inicio e no fim do tratamento, como avaliação

– Treinamento em si: deixar de usar droga como solução e repensar outra formas de lidar com situações a principio que tenham a ver com droga e depois, gerais.

• Aspectos que influenciam a mudança de comportamento:

– Auto-eficácia (Bandura, 1977);

– Motivação- só metade do caminho;

– Compromisso;

– Força de vontade.

TREINAMENTO DE HABILIDADES DE ENFRENTAMENTO:

• Já identificadas as SAR, o quanto antes intervir no que desencadeia a recaída melhor.

• A maioria das SAR podem ser previstas.Outras aparecem de repente: EVITAR E ENFRENTAR.

• Só falar como fazer, não adianta: exercitar o novo comportamento é o caminho (ex: bicicleta):- Modelagem (imaginar situações e o enfrentamento

positivo) e/ou Ensaio da recaída: para situações mais específicas

- “Dry run” (situação real);

Importância para o tratamento de usuários de drogas

• Aborda o indivíduo em um 2o momento, onde ele já está consciente do seu problema;

• Ensina que o indivíduo pensa antes de agir (Ex: não existe ‘..qdo fui ver estava na boca..’)

• Assim como na PR trabalha o conceito da auto-eficácia

• O indivíduo é que é o responsável por seus atos e não os outros;

• É possível mudar forma de ser e atuar;• Dispondo de uma sequência de sessões, pode

ser adaptada de acordo com o paciente.

Mudanças no estilo de vida:

1. Avaliação da situação atual;2. Mudanças dos hábitos:• ‘Adições’ positivas X negativas;• Balanceamento entre querer e dever.• Lidando com situações aparentemente

irrelevantes (exemplos).3. Lidando com o stress: através de

exercícios físicos, relaxamento, meditação, atividades sociais, religião.

Importância para o tratamento de usuários de drogas

• Pessoas que consomem substâncias se vinculam muito

aos relacionamentos e ‘programas’ de uso;

• A maconha ter uma função na vida da pessoa que deve

ser reparada;

• Pode ficar um ‘vazio’ que precisa ser preenchido;

• Uma vez afastado da droga, importante investir em uma

vida saudável mas ao mesmo tempo agradável/estimulante

o suficiente, refazendo rede social e atividades diárias.

Abordagem Familiar

Em que níveis?• Informando os familiares sobre os efeitos da

droga;• Orientando na forma de lidar com o problema;• Capacitando os parentes a lidar com situações

do dia-a-dia que podem afetar direta ou indiretamente o consumo de drogas (THS) (EX: dar e receber elogios);

• Terapia familiar, já que mexer com o paciente afeta a ordem familiar.

Importância para o tratamento de usuários de drogas

Essencial envolver parentes pois: • História familiar (problemas psiquiátricos dos pais

e morte precoce dos pais) é um fator de risco para inicio e evolução do uso de maconha;

• Pode ser um fator mantenedor do usuário, que ocupa o lugar de ‘paciente identificado’ no contexto familiar;

• Aspecto social/ limites e responsabilidades são assuntos essenciais para uso de maconha e que têm a ver com relação pais-filhos.

Resumindo, as etapas a serem seguidas são:

• Informar sobre a substância;• Motivar para a mudança/ tratamento, definindo objetivos;• Relacionar pensamentos aos comportamentos e

emoções, mostrando poder do indivíduo sobre seus atos;

• Identificar SAR;• Aprender a evitá-las e enfrentá-las;• Corrigir comportamentos disfuncionais relacionados 1- à

droga e 2- à vida em geral;• Reorganizar rotina e reinserir-se socialmente;• Ter apoio/ limites da família e estar ‘em sintonia’ com

estes.

Por que elaborar um tratamento específico para a maconha?

• Aumento da procura na prática privada e no serviço;

• Pessoas começando a usar mais cedo;• Pessoas aumentando o uso mais rápido;• Pessoas com intercorrências graves;• ‘Boom’ do assunto na literatura internacional;• Percepção de uma população com perfil e

necessidades específicas;• Dados mostrando a relação entre especificidade

de tratamento e grau de sucesso.

Estudos sobre tratamento de maconha:Estudo N Desenho ResultadoStephens e Roffman(1994)

212 2 grupos:1o- 10 sessões grupais de TCC2o- 10 sessões grupais de apoio,baseadas nos 12 passos

TCC= apoio

Stephens et al (2000) 291 3 grupos:1o- 2 sessões individuais deavaliação individualizada eaconselhamento - BREVE2o- 14 sessões em grupo de apoio eprevenção de recaída- LONGO3o- grupo controle de espera

Breve e longo>controlebreve = longo

Budney et al (2000) 60 14 sessões em 3 grupos:1o- EM, 2o- EM + TCC, 3o- EM +TCC+ voucher

Voucher > EM eEM+TCCEM= EM+TCC

Babor et al (in press) 450 3 grupos de terapia individual: 1o- 2 sessões de EM, 2o- 9 sessões deEM+TCC+ case management 3o- grupo controle deespera

9 sessões > 2 sessõese controle2 e 9 sessões >controle

*EM= terapia de base motivacional, TCC= terapia cognitiva comportamental

O que se conclui sobre tratamentos:• Tamanho:Tratamentos breves são eficazes (Jungerman

e Laranjeira, 1999);

• No de sessões: depois de 4 sessões o paciente tende a se manter estável (Babor, in press);

• Forma:Se a terapia é breve, deve ser individual (Budney, 2000) além da influência grupal ser nociva para jovens (Dishion, 1999);

• Conteúdo: PR e EM são eficazes (Jungerman e Laranjeira, 1999) além do aspecto informativo;

• Quanto mais específico o tratamento, mais sucesso (Stephens, 1993).

Ambulatório de maconha

• Baseado nestas evidências, montamos o ambulatório

• Funciona desde Janeiro/ 2000, tendo passado mais de 300 pacientes desde então.

• Equipe atual: coordenador, 5 terapeutas, médico e estagiários.

UNIAD

Ambulatório

de Maconha

Ambulatório de Cocaína

e crack

Ambulatório de álcool

Ambulatório de

adolescentes

Grupo de tratamento

Grupo de THS

Atendimento médico

Atendimento individual

Atendimento familiar

Grupo de espera

Sobre os pacientes:

De uma amostra de 275 pacientes:

• Sexo: 89% são homens;

• Estado civil: 81% são solteiros

Encaminhamento

Não consta informaçã

outro

outro profissional

internet

justiça

escola

trabalho

parente

mãe

o próprio

idade por faixa etaria

> ou = 3530 a 3424 a 2918 a 23< ou =17Missing

Pe

rce

nt

50

40

30

20

10

0

13

5

16

42

23

Escolaridade

não consta a informa

superior completo

superior incompleto

ensino medio complet

ensino médio incompl

ensino fundam. compl

ensino fundamental i

Situação de trabalho

Pe

rce

nt

30

20

10

0

7

33

2018

26

23

idade de inicio de uso por faixa etaria

acima de 23

entre 18 e 22

entre 13 e 17

> 12

Missing

Pe

rce

nt

70

60

50

40

30

20

10

0

19

59

14

5

Tempo de consumo de maconha

Pe

rce

nt

30

20

10

0

4

16

9

16

13

22

13

5

Consumo de maconha no início do tratamento

Pe

rce

nt

50

40

30

20

10

0 4

39

13

75

31

padrão tipico de consumo nos últimos 3 meses

Pe

rce

nt

60

50

40

30

20

10

06

55

18

985

Uso de outras substâncias, além da maconha, no início do tratamento

Pe

rce

nt

50

40

30

20

10

0

17

3

29

40

8

CONSUMO DE SUBSTÂNCIAS POR ORDEM DE INÍCIO

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

primeira segunda terceira quarta quinta

TIPO DE SUBSTÂNCIA

PO

RC

EN

TA

GE

M (

%)

alcool maconha tabaco solventes cocaína & crack BDZ anfetaminas alucinógenos opiáceos outras não usou não consta

Outros tratamentos realizados anteriormente para dependência

Pe

rce

nt

50

40

30

20

10

0

19

4

10

6910

40

Seguimento do tratamento:

• Seguimento com psiquiatra: 30% sim

• Das medicações mais frequentemente utilizadas: 17% anti-depressivos

• História forense associada ao consumo de maconha: 45% não, 24% abordado e detido, 20% advertido por policial, 5% detido devido a outro delito e 6% não consta informação.

Fim do tratamento

• Consumo de maconha no último encontro:36,5% abstinentes

• Terminaram tratamento?24% sim, 20 % só vieram à triagem, 12% estão

sendo atendidos, 41% não terminaram tratamento

Sobre a família:

• Consumo de maconha na família:

41% não tem;

14% têm irmãos usuários;

• Conflitos na família devido ao uso de maconha:

65% relataram ter conflitos.

Conclusões• Mudança de perfil ao longo dos anos

• Consumo longo: mais de 50% há mais de 5 anos;

• Padrão de uso no início intenso: mais de 50% mais de uma vez por dia, mas 30% abstinentes;

• Consumo no fim do tratamento: se não abstinente (36,5%), diminuiu ou manteve, com poucos aumentando.

Conclusões

• Tendência de sequenciamento de uso de outras drogas;

• Uso de álcool concomitante frequente;• História forense: 44% algum contato com

polícia.• Evidências de comorbidade têm aumentado;• Por ser algo novo, ainda causa desconfiança!• Algo experimental, estamos pesquisando a

‘melhor’ forma de atender às necessidades dos pacientes e seus familiares;

Conclusões

• Experiência comprova dados de literatura: perfil, consumo, adesão, efetividade de tratamentos breves;

• Quanto mais cedo intervir melhor;• Quanto mais ampla a abordagem melhor: no

sentido de atender ao paciente no momento certo e de formas variadas;

• Trabalho ainda no início, mais pesquisa é necessária;

• Vale a pena investir em tratamento específico pois a população é diferente.