ABORTUS SPONTAN

A. PENDAHULUAN

Abortus spontan atau keguguran adalah istilah yang digunakan untuk

kehamilan yang berakhir dengan sendirinya, dalam waktu 20 minggu pertama

kehamilan. Kebanyakan abortus spontan atau keguguran terjadi pada waktu 13

minggu pertama kehamilan. Untuk kehamilan yang berakhir setelah minggu ke-

20, disebut kelahiran premature.(1,2)

Abortus spontan merupakan yang paling umum terjadi pada kasus

berakhirnya kehamilan. Menurut American College of Obstetricians dan

Gynecologists (ACOG), studi menunjukkan bahwa antara 10-25% dari seluruh

kehamilan klinis berakhir dengan abortus spontan atau keguguran. Chemical

Pregnancy (kehamilan kimia) dapat terjadi 50-75% dari semua keguguran. Hal ini

terjadi ketika kehamilan hilang tidak lama setelah implantasi. Wanita mungkin

tidak menyadari bahwa ia mengandung ketika mengalami kehamilan kimia.

Kehamilan kimia dapat dideteksi secara tepat dengan mengukur kadar HCG

dalam darah.(1)

Kebanyakan keguguran disebabkan oleh masalah kromosom yang

membuat tidak mungkin bagi bayi untuk berkembang. Biasanya, masalah ini tidak

ada hubungannya dengan ibu atau gen ayah. Penyebab lain yang mungkin untuk

keguguran meliputi: obat-obatan, penggunaan alkohol, masalah hormonal, Infeksi,

Imunitas ibu, obesitas, organ reproduksi, rokok, dan paparan rascun dari

lingkungan.(3)

Gejala yang terjadi pada abortus spontan biasanya rasa sakit perut yang

terasa tajam atau kram, terdapat jaringan berbentuk gumpalan yang keluar dari

vagina, terdapat perdarahan pervagianam yang disertai rasa kram pada perut,

ataupun tanpa disertai rasa keram pada perut.(2)

Bila abortus spontan atau keguguran terjadi, jaringan yang keluar dari

vagina harus diperiksa untuk menentukan apakah itu adalah plasenta normal atau

mola hidatidosa. Hal ini juga penting untuk menentukan apakah jaringan

1

kehamilan masih di dalam rahim. Bila masih ada dapat diberikan obat seperti

misoprostol, atau bedah (D dan C).(2,4)

Aborsi yang terinfeksi dapat terjadi jika ada jaringan dari plasenta atau

janin tetap berada di rahim setelah keguguran. Gejala infeksi termasuk demam,

perdarahan vagina yang tidak berhenti, kram, dan keluarnya cairan berbau busuk

vagina. Infeksi bisa serius dan memerlukan perhatian medis segera. Komplikasi

dari keguguran lengkap jarang terjadi.(2,4)

Banyak keguguran yang disebabkan oleh penyakit tubuh-lebar (sistemik)

dapat dicegah dengan mendeteksi dan mengobati penyakit sebelum kehamilan

terjadi. Keguguran cenderung jika Anda menerima lebih awal, perawatan

kehamilan yang komprehensif dan menghindari bahaya lingkungan, seperti: x-ray,

obat-obatan dan alkohol, kadar kafein yang tinggi, dan penyakit menular.(2,5)

B. EPIDEMIOLOGI

Menurut American College of Obstetricians dan Gynecologists (ACOG),

studi menunjukkan bahwa antara 10-25% dari seluruh kehamilan berakhir dengan

abortus spontan atau keguguran. Chemical Pregnancy (kehamilan kimia) dapat

terjadi 50-75% dari semua keguguran. Hal ini terjadi ketika kehamilan hilang

tidak lama setelah implantasi. Wanita mungkin tidak menyadari bahwa ia

mengandung ketika mengalami kehamilan kimia. Kehamilan kimia dapat

dideteksi secara tepat dengan mengukur kadar HCG dalam darah.(1)

Keguguran terjadi pada 15% kehamilan yang diketahui. Antara 25% dan

50% dari semua wanita mengalami setidaknya satu kali keguguran, tetapi tidak

selalu menyadari mereka telah hamil. 85% dari keguguran spontan terjadi pada

trimester pertama. Adapun faktor resiko yang dapat menyebabkan keguguran,

yaitu (5)

Usia: sering terjadi pada wanita usia > 30 tahun dan lebih lagi sering

terjadi pada mereka yang berusia > 35 tahun (karena peningkatan risiko

kelainan kromosom acak).

Insiden meningkat dengan jumlah kelahiran: 6% pada kehamilan pertama

dan kedua serta 16% pada kehamilan lanjut.

Merokok.

2

Penyalahgunaan alkohol: risiko dua kali lipat dengan menggunakan

alkohol dua kali seminggu, serta tiga kali lipat dengan penggunaan

alkohol sehari-hari.

Penggunaan obat terlarang.

Operasi atau kelainan uteri, misalnya leher rahim yang tidak kompeten.

Gangguan jaringan ikat (lupus eritematosus sistemik, antibodi

antifosfolipid - lupus antikoagulan / anticardiolipin antibodi).

Diabetes Mellitus yang tidak terkontrol.

C. KLASIFIKASI

Aborsi spontan dapat diklasifikasikan secara klinis beberapa kelompok,

yaitu abortus imenen, abortus inkomplit , abortus komplit, abortus insipiens dan

missed abortion. Aborsi septik adalah kondisi ketika hasil konsepsi dan rahim

terinfeksi dan akhirnya terjadi keguguran.(3,6)

Abortus Imenen

Diagnosis abortus iminen ancaman terjadinya abortus. Dengan gejala klinis

seperti amenore, tanda-tanda hamil muda, perdarahan pervaginam sedikit,

nyeri/mules, ostium uteri internum tertutup. Pada pemeriksaan USG ditemukan

kantung gestasi utuh. Ini berkembang 20 sampai 25 persen wanita selama

kehamilan awal dan dapat bertahan selama berhari-hari atau berminggu-minggu.

Sekitar setengah dari kehamilan akan diterminasi, meskipun risikonya secara

substansial lebih rendah jika aktivitas jantung janin divisualisasikan.(3,6)

Abortus Inkomplit

Perdarahan terjadi kemudian ketika plasenta, secara keseluruhan atau

sebagian, terlepas dari rahim. Selama aborsi tidak lengkap, os servikalis interna

terbuka dan memungkinkan mengeluarkan darah. Janin dan plasenta dapat tetap

sepenuhnya dalam rahim atau sebagian dapat terlepas melalui os melebar.

Sebelum 10 minggu, janin dan plasenta biasanya dikeluarkan bersama-sama. Pada

beberapa wanita, dilatasi serviks tambahan diperlukan sebelum kuretase

dilakukan. Dalam banyak kasus, mempertahankan jaringan plasenta hanya terletak

longgar dalam kanalis servikalis, memungkinkan ekstraksi mudah dari os

3

eksternal terbuka dengan forsep cincin. Pada wanita klinis stabil, manajemen

hamil dari aborsi yang tidak lengkap juga bisa menjadi pilihan.(6)

Perdarahan dari aborsi yang tidak lengkap dari kehamilan lebih tua

kadang-kadang berat tapi jarang berakibat fatal. Oleh karena itu, pada wanita

dengan kehamilan yang lebih tua atau dengan perdarahan berat, evakuasi segera

dilakukan. Jika ada demam, antibiotik yang tepat diberikan sebelum kuretase.(6)

Abortus Komplit

Abortus Komplit adalah keguguran yang lengkap. Biasanya, riwayat

perdarahan vagina, nyeri perut, dan keluarnya bagian dari jaringan . Setelah keluar

pasien dapat merasakan berkurangnya rasa sakit dan perdarahan vagina secara

signifikan. Pada pemeriksaan ditemukan darah di vagina, ostium serviks tertutup,

dan ditemukan kekakuan pada leher rahim, rahim, adneksa, atau perut. USG

menunjukkan rahim yang kosong.(3)

Abortus Insipiens

Abortus insipens, ditandai dengan perdarahan pervaginam, nyeri/ mules

yang lebih sering dan lebih kuat. Pada pemeriksaan ditemukan serviks sudah

dilatasi namun hasil konsepsi belum ada yang keluar.(3)

Missed abortion

Missed Abortion ketika janin telah mati dalam kandungan (biasanya

beberapa minggu), namun tidak ada usaha dari uterus untuk mengeluarkan hasil

konsepsi. Ditandai dengan perdarahan, keluhan kehamilan hilang, tinggi fundus

uteri menetap bahkan bisa mengecil, pada dilakukan tes kehamilan ditemukan

hasil tes yang negative, kadang disertai flour berwarna coklat. Pada pemeriksaan

USG, ditemukan kesan janin mati.(3)

D. ETIOLOGI

Penyebab keguguran tidak selalu dapat ditentukan. Penyebab paling umum

terhadi pada kehamilan trimester pertama adalah kelainan kromosom, penyakit

kolagen vaskular seperti lupus, diabetes, masalah hormonal lainnya, infeksi, dan

kelainan bawaan (hadir sejak lahir) dari rahim. Kelainan kromosom janin adalah

4

penyebab paling umum dari keguguran awal, termasuk blighted ovum (lihat di

atas). Setiap penyebab akan dijelaskan di bawah ini.(7)

Sebanyak lebih dari 80% abortus spontan terjadi pada awal kehamilan 13

minggu. Sedikitnya setengah dari kejadian akibat kelainan kromosom. Faktor lain

adalah masalah hormonal, infeksi atau kesehatan ibu, proses implantasi hasil

konsepsi kedalam endometrium yang tidak berlangsung secara sempurna, usia

ibu, dan trauma.(6)

Gambar 1. Frekuensi kelainan kromosom dalam abortus dan lahir mati tiap trimester.

Persentase tiap trimester diperlihatkan pada grafik di atas.(6)

1. Genetik

a. Aneuploid

Abnormalitas kromosom yang paling sering adalah memiliki terlalu sedikit

atau terlalu banyak kromosom. Hal ini disebut aneuploid. Aneuploid selalu

dihubungkan dengan kelainan fisik atau mental. Memiliki satu kromosom ekstra

disebut trisomi dan kehilangan satu kromosom disebut monosomi. Jika kromosom

yang berlebih atau hilang adalah autosom (kromosom 1 sampai 22), embrio dapat

mengalami kesulitan implantasi atau perkembangannya terhenti segera setelah

implantasi sehingga dapat mengalami abortus spontan. Jika aneuploidi melibatkan

kromosom 13, 18, 21, X atau Y, embrio dapat berimplantasi dan lahir aterm.

Sindrom down (trisomi 21) adalah adanya tiga kopi kromosom 21. Sindroma

Patau adalah memiliki tiga kopi kromosom 13. Sindroma Edward (trisomi 18)

memiliki tiga kopi kromosom 18. Aneuploidi yang sering terlihat antara lain

5

sindrom Klinefelter dan sindromTurner. Sindrom Klinefelter adalah adanya

kromosom sex ekstra (47, XXY), sedangkan sindrom Turner adalah hilangnya

satu kromosom sex (45XX). Embrio dengan sindrom klinefelter dan turner dapat

mengalami abortus spontan.(6,8,9)

b. Kelainan Struktur Kromosom

Kromosom adalah komponen mikroskopis dari setiap sel dalam tubuh yang

membawa semua dari materi genetik yang menentukan warna rambut, warna

mata, dan penampilan kami secara keseluruhan dan makeup. Kromosom ini

menduplikasi diri mereka sendiri dan membagi berkali-kali selama proses

pembangunan, dan ada banyak poin sepanjang jalan di mana masalah dapat

terjadi. Kelainan genetik tertentu yang dikenal lebih umum pada pasangan yang

mengalami kerugian kehamilan berulang. Sifat-sifat genetik dapat disaring untuk

dengan pemeriksaan darah sebelum mencoba untuk hamil.(7)

Setengah dari keguguran trimester jaringan from1st janin mengandung

kromosom abnormal. Jumlah ini turun menjadi 20% dengan keguguran trimester

2. Dengan kata lain, kromosom abnormal lebih umum dengan 1st trimester

dibandingkan dengan keguguran trimester 2. Keguguran trimester pertama begitu

sangat umum bahwa kecuali mereka terjadi lebih dari sekali, mereka tidak

dianggap "normal" per se. Mereka tidak meminta evaluasi lebih lanjut kecuali

mereka terjadi lebih dari sekali. Sebaliknya, keguguran trimester 2 yang lebih

tidak biasa, dan karena itu mungkin memicu evaluasi bahkan setelah kejadian

pertama. Oleh karena itu jelas bahwa penyebab keguguran tampaknya bervariasi

sesuai dengan trimester.(7)

Kelainan kromosom juga menjadi lebih umum dengan penuaan, dan wanita di

atas usia 35 memiliki tingkat yang lebih tinggi keguguran dibanding wanita muda.

Memajukan usia ibu merupakan faktor risiko yang paling signifikan untuk awal

keguguran pada wanita yang sehat.(7)

Terdapat dua tipe kelainan struktural kromosom, Robertsonian dan translasi

resiprokal. Translokasi timbul ketika bagian-bagian kromosom tersambung

dengan kromosom yang salah.(8)

6

Translokasi Robertsonian

Translokasi Robertsonian adalah bergabungnya kromosom 13, 14, 15, 21,

atau 22. Orang dengan translokasi Robertsonian adalah normal karena mereka

memiliki jumlah material gen yang sesuai. Namun sel sperma dan sel telur dari

individu dengan Robertsonian dapat memiliki materi genetik yang sesuai

(balance) atau memiliki jumlah yang tidak sesuai (unbalance). Jika sel sperma

atau sel telur yang memiliki materi genetik tidak sesuai dibuahi maka hasilnya

adalah embrio memiliki terlalu banyak kopi atau bagian dari satu kromosom dan

terlalu sedikit dari yang lain. Hal ini dapat berakibat terlalu banyak atau terlalu

sedikit gen normal pada sebuah kromosom. Keadaan yang tidak seimbang pada

embrio dapat berujung pada keguguran atau lahirnya bayi hidup dengan kelainan

medis yang berat.(6,8)

Abnormalitas kromosom struktural ditemukan pada 3% abortus yang

abnormal secara sitogenetik. Abnormalitas ini paling banyak diwariskan oleh ibu.

Kelainan kromosom yang ditemukan pada pria membuat rendahnya konsentrasi

sperma dan infertilitas sehingga mengurangi angka kehamilan dan keguguran.(8)

Translasi Resiprokal

Translasi Resiprokal adalah pertukaran material kromosom antara

kromosom yang berlainan. Jika pertukaran ini merusak gen, maka orang ini akan

memiliki penyakit genetik. Bagaimanapun jika jumlah materi genetik yang ada

sama dengan individu normal, maka orang tersebut berada dalam keadaan

seimbang dan normal. Namun sperma atau sel telur dari individu ini dapat

membawa kromosom yang mengalami translasi resiprokal dan dalam resiko

menghasilkan embrio dengan jumlah materi genetik yang tidak seimbang. Seperti

translokasi resiprokal Robertsonian pasangan ini mengalami peningkatan resiko

terhadap abortus berulang atau melahirkan anak dengan kelainan genetik.(8,9)

2. Kelainan Anatomi

Kelainan anatomi uterus dapat mempredisposisi wanita untuk mengalami

masalah reproduksi, termasuk keguguran pada trimester awal dan kedua, kelahiran

prematur dan abnormalitas presentasi fetus. Insidens anomali uterus diperkirakan

1 per 200-600 wanita, tergantung metode yang digunakkan untuk diagnosis.

7

Bagaimanapun abnormalitas uteri terdapat hampir 27% pada wanita dengan

riwayat keguguran.(8,9)

Anatomi abnormal rahim juga dapat menyebabkan keguguran. Pada

beberapa wanita ada dapat menjadi jembatan jaringan (septum rahim), yang

bertindak seperti sebagian dinding membagi rongga rahim menjadi beberapa

bagian. Septum biasanya memiliki suplai darah yang sangat miskin, dan tidak

cocok untuk lampiran plasenta dan pertumbuhan. Oleh karena itu, embrio

menanamkan pada septum akan meningkatkan risiko keguguran.(7)

Kelainan struktural lainnya dapat hasil dari pertumbuhan jinak di rahim

disebut fibroid. Tumor fibroid (leiomyomata) adalah pertumbuhan jinak sel-sel

otot di dalam rahim. Sementara tumor fibroid yang paling tidak menyebabkan

keguguran, (pada kenyataannya, mereka adalah penyebab langka infertilitas),

beberapa dapat mengganggu implantasi embrio dan suplai darah janin, sehingga

menyebabkan keguguran.(7)

a. Defek uterus kongenital

Malformasi kongenital uterus paling umum yang telah dikaitkan dengan

abortus spontan adalah adanya uterus berseptum. Anomali ini terjadi pada awal

kehidupan janin karena tidak lengkapnya reabsorpsi septum di mana dua tanduk

uterus menyatu selama perkembangan. Secara embriologis uterus dan tuba fallopi

disebut sistem Mullerian, mulai keluar sebagai dua struktur berbentuk tanduk

yang terpisah dekat ginjal dan bermigrasi turun ke panggul janin dimana mereka

kemudian bergabung. Daerah dimana mereka bergabung adalah septum yang

terbuat dari jaringan fibrosa yang membentang dari bagian atas uterus hingga

sepertiga atas vagina. Jadi awalnya setelah terjadi fusi mullerian, terdapat septum

besar di semua janin perempuan. Tetapi pada beberapa wanita reabsorpsi septum

ini tidak lengkap dan pada sebagian besar kasus sudah terdapat selaput fibrosa

membentang satu sentimeter atau lebih ke dalam rongga intrauterin. Anomali ini

disebut septa uterus yang berbeda dari uterus bikornu sejati (bertanduk dua) yang

terjadi ketika ada fusi mullerian tidak lengkap. Uterus bikornu sejati biasanya

tidak berkaitan dengan keguguran, namun dikaitkan dengan kelahiran preterm

sementara uterus bersepta tidak terkait dengan kelahiran preterm, tetapi terkait

8

dengan keguguran dan pada beberapa kasus infertilitas. Implantasi dapat

mengalami kesulitan yang kemudian mengarah kepada infertilitas atau keguguran

yang terjadi akibat tidak adanya suplai darah ke septum ini.(8,9)

Kelainan rahim bawaan lain yang terkait dengan abortus dan mungkin

infertilitas adalah rahim berbentuk abnormal yang disebabkan oleh janin wanita

yang terpapar Diethylstilbesterol atau DES, estrogen sintetis yang dikonsumsi

untuk mencegah kelahiran prematur antara 1938 dan 1971. DES mungkin

menyebabkan uterus berbentuk huruf T pada wanita yang ibunya mengkonsumsi

obat ini selama kehamilan. Perempuan yang terkena DES dalam rahim cenderung

memiliki uterus yang lebih kecil (hypoplastic) dari normal. DES juga dikaitkan

dengan kanker serviks. Obat ini ditarik dari pasar pada tahun 1973 dan tidak lagi

diresepkan.(8,9)

Defek uterus secara anatomis termasuk uterus yang berseptum, unikornu,

bikornu, dan didelphik. Jumlah keguguran yang tinggi terdapat pada uterus

bikornu (47%) dibandingkan dengan uterus unikornu (17%), namun keduanya

sering dikaitkan dengan keguguran pada trimester dua dan persalinan preterm.

Wanita dengan uterus unikornu dan didelphik memiliki resiko tinggi untuk

kelahiran abnormal, sementara wanita dengan uterus berseptum memiliki 26%

resiko untuk mengalami keguguran.(6)

Gambar 2. A. Uterus duplex unicollis. B. Uterus duplex dengan double vagina. C. Uterus

didelphys. D. Uterus berseptumdengan single vagina. E. Uterus subseptus. F. Uterus arcuatus. G.

Uterus unicornis dengan rudimentary contralateral hemiuterus.(9)

9

b. Anomali Yang Didapat

Kelainan anatomi yang didapat berkaitan dengan abortus adalah lesi yang

sudah muncul sejak lahir. Kelainan ini melibatkan lesi yang meningkatkan atau

mengurangi konfigurasi intra-uterin. Lesi ini termasuk.(9)

- Adhesi Intrauterin

Trauma intra uterin akibat kuretase yang berlebihan atau endometritis

postabortus adalah penyebab tersering untuk terjadinya perlekatan. Sinekia

intrauterin atau sindrom Asherman adalah defek uterus didapat yang telah

dikaitkan dengan RPL. Keparahan pelekatan dapat berkisar dari minimal hingga

ablasi komplit rongga endometrium. Pelekatan ini dianggap mengurangi volume

rongga rahim, dan mungkin mengganggu plasentasi normal sehingga

mengakibatkan keguguran. Reproduksi wanita dengan sindrom Asherman

umumnya buruk. Tanpa terapi sekitar 40% kehamilan pada wanita ini berakhir

dengan aborsi spontan dan lainnya 23% mengakibatkan kelahiran preterm.(8,9)

- Abnormalitas Kavum Uteri

Kelainan rongga intrauterin, seperti leiomyoma dan polip dapat

berkontribusi untuk terjadinya abortus. Mioma adalah tumor jinak yang paling

umum pada wanita usia reproduksi, mempengaruhi 20-50% dari populasi ini.

Dikelompokkan berdasarkan lokasi anatomi dalam rahim dan dapat digambarkan

sebagai subserosa, intramural, dan submukosa. Fibroid dianggap subserosa jika

berada di bawah serosa dan jika kurang dari 50% dari tumor ditemukan menonjol

keluar dari permukaan serosa. Jika kurang dari 50% menonjol dan jika fibroid

terletak di myometrium dianggap intramural. Fibroid submukosa menonjol ke

dalam rongga rahim dan terletak berdekatan dengan endometrium.(8,9)

Terdapat beberapa hipotesis mengenai bagaimana fibroid mungkin

berkaitan dengan RPL. Tergantung pada ukuran fibroid dan lokasi, mungkin dapat

merusak sebagian atau mengubah kontur rongga intrauterin. Juga memberikan

vaskularisasi endometrium yang buruk untuk implantasi atau perkembangan

plasenta. Fibroid dan polip uteri mungkin menyebabkan endometritis subakut dan

oleh karena itu merusak migrasi sperma, sel telur, atau embrio. Sampai sekarang

diyakini bahwa hanya leiomioma submukosa yang harus dilakukan pembedahan

10

untuk upaya kehamilan. Namun, beberapa penelitian terbaru yang menyelidiki

tingkat implantasi pada wanita yang menjalani fertilisasi in vitro jelas telah

menunjukkan penurunan implantasi dengan adanya mioma intramural dalam

kisaran 30 mm.(8,9)

Dalam sebuah studi retrospektif, Li dkk menyimpulkan bahwa fibroid

uterus berkaitan dengan keguguran dengan menentukan bahwa wanita dengan

fibroid memiliki tingkat keguguran 60%, yang setelah miomektomi berkurang

hingga 24%. Demikian pula dalam studi retrospektif lain, Marchionni dkk

mengevaluasi 72 pasien dengan infertilitas dan mioma intramural dan subserosal

yang menjalani miomektomi. Mayoritas subyek memiliki satu hingga lima

mioma, ukuran berkisar dari 3 sampai 8 cm. Perbedaan yang signifikan secara

statistik ditemukan antara konsepsi sebelum operasi dan paskaoperasi tingkat

(28% dibanding 70%), tingkat kelahiran hidup (30% dibanding 75%) dan tingkat

keguguran (69% dibanding 25%). Para penulis berkomentar bahwa miomektomi

meningkatkan kemampuan reproduksi dalam penelitian ini, terutama jika mioma

tunggal telah dihilangkan dan ukuran mioma maupun lokasi adalah faktor penting

yang mengganggu kehamilan.(8,9)

- Inkompetensi Serviks

Diagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat obstetri dari adanya keguguran

berulang pada trimester kedua atau ketiga awal, setelah terjadinya dilatasi serviks

yang tanpa rasa nyeri, prolaps, atau ruptur dari membran mengakibatkan

ketidakmampuan servik uterus untuk mempertahankan kehamilandan ekspulsi

dari fetus hidup dengan aktivitas uterus yang minimal. Dengan tidak adanya

keguguran berulang, insufisiensi serviks sering digunakan sebagai diagnosis kerja

berdasarkan kejadian tunggal dimana memiliki karakteristik yang sama setelah

mengecualikan kausa lain yang mungkin. Tanpa adanya keguguran pada trimester

kedua atau ketiga, tidak dibenarkan untuk menggunakan istilah insufisiensi

serviks jika hanya dihubungkan dengan serviks yang pendek atau pernah

mengalami trauma.Inkompetensi serviks sering menyebabkan keguguran pada

triwulan kedua. Mungkin terkait dengan kelainan bawaan seperti serviks yang

berseptum atau bikornu. Lebih jarang mungkin sebagai akibat paparan terhadap

11

DES. Namun kebanyakan merupakan kasus yang terjadi sebagai akibat dari

trauma misalnya akibat operasi.(9)

Gambar 3.Inkompetensi Serviks (9)

3. Infeksi

Infeksi saluran reproduksi telah dikaitkan dengan terjadinya abortus.

Mikoplasma, Ureaplasma, Klamidia, dan Streptococcus grup B telah diteliti

secara ekstensif. Bakterial vaginosis juga telah dikaitkan dengan abortus setelah

12 minggu kehamilan. Namun, studi prospektif yang melibatkan 70 pasien dengan

abortus tidak menemukan korelasi antara infeksi saat ini atau yang lalu dengan

salah satu bakteri ini.(9)

Virus tertentu juga telah dikaitkan dengan abortus, termasuk virus herpes

simplex (HSV) dan sitomegalovirus, yang secara langsung dapat menginfeksi

plasenta. Virus ini mungkin terlibat dalam gangguan pertumbuhan intrauterin,

ruptur prematur membran, dan kelahiran prematur, tapi peran mereka dalam

abortus masih spekulatif. Kondisi peradangan yang dikenal sebagai endometritis

yaitu adalah peradangan endometrium atau lapisan rahim juga telah dikaitkan

dengan infertilitas dan abortus. Endometritis dapat disebabkan oleh infeksi yang

baru atau di masa lalu. Apakah infeksi kronis adalah penyebab abortus secara

tepatnya tidak diketahui. Individu yang memiliki kerentanan terhadap infeksi

organisme mungkin menjadi faktor penentu dalam terjadinya abortus. Faktor lain

yang mungkin meliputi.(9)

12

Paparan infeksi selama awal kehamilan

Kemampuan agen menyebabkan infeksi uterus dan plasenta

Perkembangan tingkat infeksi

Keadaan imun orang yang terinfeksi

4. Kausa endokrin

Ovulasi, implantasi, dan tahap awal kehamilan tergantung pada sistem

regulasi endokrin maternal yang baik. Banyak perhatian yang diberikan terhadap

kelainan endokrin sistemik, abnormalitas fase luteal dan hormonal setelah

pembuahan, terutama kadar progesteron pada awal kehamilan.(8,9)

- Diabetes Mellitus

Wanita dengan diabetes mellitus yang memiliki kontrol metabolik yang

baik kecenderungan untuk mengalami aborsi sama saja dengan wanita normal

tanpa diabetes. Tetapi pada wanita dengan diabetes yang tidak terkontrol, secara

signifikan memiliki kecenderungan untuk keguguran atau terjadinya malformasi

fetus. Jumlah aborsi spontan meningkat 2-3 kali lipat pada wanita ini

dibandingkan dengan populasi secara umum. satu masalah yang paling penting

dari ibu dengan diabetes adalah ketoasidosis, dimana terdapat peningkatan

keasaman pada darah ibu. Kematian fetus meningkat sampai 50% dari kelainan

ini. Skrining untuk diabetes yang tidak terlihat pada wanita yang tidak mengalami

gejala tidak diperlukan. Kecuali jika pasien datang dengan meningkatnya GDS

atau memperlihatkan tanda lain dari DM atau adanya keguguran yang tidak dapat

dijelaskan pada trimester kedua.(9,10)

- Hipotiroid

Hipotiroid pada ibu dapat meningkatkan resiko pada kehamilan.

Hipotiroid yang tidak diobati berkaitan dengan resiko preeklampsia, bblr, abrupsi

plasenta, keguguran dan mortalitas perinatal. Baru-baru ini Idris dkk menemukan

bahwa hipotiroid (yang ditandakan oleh meningkatnya TSH serum)

meningkatkan jumlah persalinan dengan seksio sesarea. Peningkatan serum TSH

pada trimester kedua juga berhubungan dengan peningkatan jumlah kematian

janin setelah 16 minggu usia kehamilan.(9)

- Level Progesteron Yang Rendah

13

Progesteron adalah faktor penting yang bertanggung jawab untuk

differensiasi endometrium yang berploriferasi menuju fase sekretori, memberikan

kesiapan bagi endometrium untuk implantasi. Level progesteron yang rendah

telah diasumsikan berhubungan dengan kejadian abortus. Dukungan korpus

luteum sangat berfungsi penting sampai paling tidak umur kehamilan7 minggu,

pada waktu dimana trofoblast plasenta memiliki kemampuan steroidgenik yang

mampu mendukung kelangsungan kehamilan. Pada pasien yang korpus luteumnya

hilang sebelum kehamilan 7 minggu, dapat berakibat abortus. Jika progesteron

diberikan pada pasien ini maka kehamilan kemungkinan dapat dipertahankan.

Penelitian terakhir dengan RU486 (sebuah antiprogestin) telah menunjukkan

bahwa perlakuan ini dapat secara efektif menghentikan kehamilan sampai 56 hari

dari menstruasi periode terakhir.(10)

- Defek Fase Luteal

Fase luteal normal dicirikan oleh produksi hormon yang memadai oleh

korpus luteum dan respon yang adekuat dari endometrium terhadap hormon ini.

Teori untuk defek fase luteal meliputi perkembangan folikular yang terganggu,

penurunan produksi progesteron oleh korpus luteum, dan disfungsi endometrium

dalam menanggapi progesteron yang terbentuk. Metode yang digunakan untuk

mendiagnosis defek fase luteal antara lain pengukuran suhu basal, evaluasi

konsentrasi progesteron, dan pemeriksaan histologi dari biopsi endometrium.(9,10)

Kriteria standar dalam diagnosis LPD adalah karakteristik histologis dari

biopsi endometrium pada fase luteal yang dua hari lebih lambat daripada normal.

Bagaimanapun karena belum terdapat metode yang baik dalam mendiagnosis

kelainan ini maka terjadi kontroversi pada defenisi maupun diagnosisnya sendiri.

Banyak bias dalam penelitian yang terjadi karena seringnya menggunakan periode

menstruasi yang berikutnya sebagai patokan kapan wanita tersebut akan

berovulasi, dengan mengasumsikan siklus normal 28 hari.(9,10)

- Sindroma Ovarium Polikistik

Diperkirakan yang 40% kehamilan pada wanita dengan PCOS akan

berakhir pada keguguran.PCOS adalah gangguan yang kompleks yang melibatkan

interaksi antara pankreas, hipotalamus / pituitary, indung telur, hati, dan jaringan

14

adiposa. Perempuan dengan PCOS umumnya memperlihatkan menstruasi yang

tidak teratur, obesitas, bukti laboratorium dari peningkatan androgen, peningkatan

kadar LH, resistensi insulin, dan hyperinsulinemia. Tidak semua wanita dengan

PCOS menampilkan semua kelainan inidan fenotip gangguan ini merupakan hasil

dari kombinasi bermacam etiologi dan kelainan. Menariknya, wanita dengan

PCOS memiliki prevalensi autoimmunitas tiroid tiga kali lipat lebih tinggi bila

dibandingkan dengan kelompok kontrol.(8,9)

5. Faktor imunologi

Yetman dan Kutteh melaporkan bahwa sekitar 15% dari 1000 wanita

dengan abortus memiliki faktor autoimun. Terdapat dua patofisiologi primer yang

menjelaskan kejadian tersebut yaitu teori autoimun (imunitas yang menyerang diri

sendiri) dan teori alloimun (imunitas yang menyerang pihak lain).(9)

a. Faktor autoimun

Abortus lebih sering terjadi pada wanita dengan SLE. Kebanyakan dari

wanita tersebut memiliki antibodi antifosfolipid yang merupakan kelompok

autoantibodi yang mengikat fosfolipid muatan negatif, phospholipids-binding

proteins, atau kombinasi keduanya. Antibodi tersebut dapat juga ditemukan pada

wanita tanpa lupus. Memang pada lebih dari 5% wanita dengan kehamilan

normal, lupus antikoagulan (LAC), dan antibodi antikardiolipin (ACA)

berhubungan dengan gangguan kehamilan berat. Dibandingkan dengan kejadian

abortus, LAC, dan ACA lebih banyak dihubungkan dengan kematian fetus setelah

pertengahan trimester kehamilan. Oleh sebab itu, kematian fetus merupakan salah

satu kriteria diagnosis sindrom antifosfolipid. Wanita yang memiliki riwayat

abortus dan kadar antibodi yang tinggi mungkin berpotensi mengalami abortus

sekitar 70%.(9,10)

- Sindrom Antibodi Antiphospholipid (APS)

Abortus berkaitan dengan beberapa penyakit autoimun. Salah satu dari

penyakit itu adalah sindrom antibodi antiphospholipid (APS), juga dikenal sebagai

sindrom lupus antikoagulan dan sindrom Hugh. Kelainan ini dicirikan oleh

adanya antibodi APL, yang mana sering berhubungan dengan keguguran pada

masa preembrionik (<6 minggu), embrionik (6-9 minggu), dan fetal (≥ 10

15

minggu). 10-20% wanita dengan keguguran dini memiliki antibodi

antiphospholipid yang positif.(10)

Tiga kelas antibodi APL yang signifikan telah diidentifikasi :

antikardiolipin(aCL), Lupus antikoagulan (LAC), dan antibodi anti β2

glycoprotein I. APS didiagnosis ketika didapatkan temuan medis, obstetris, dan

laboratorium. Diagnosis APS membutuhkan adanya paling tidak satu kriteria

klinis dan paling tidak satu kriteria laboratorium.(10)

a. Kriteria klinis(9,10)

Thrombosis vaskular

Terdapat satu atau lebih episode trombosis di arteri, vena atau

pembuluh darah kecil, di jaringan atau organ. Diagnosis trombosis

menggunakan pemeriksaan radiologi, pemeriksaan doppler atau

histopatologi.

Morbiditas kehamilan

- 3 atau lebih keguguran yang berurutan tanpa kausa anatomis, genetik,

dan hormonal sebelum usia kehamilan 10 minggu.

- Satu atau lebih kematian kematian pada fetus yang telah memiliki

morfologi normal pada atau setelah 10 minggu umur kehamilan.

- Satu atau lebih kelahiran prematur pada neonatus dengan morfologi

normal pada atau sebelum 34 minggu kehamilan yang berkaitan

dengan preeklamsia berat atau insufisiensi plasenta berat.

b. Kriteria laboratorium(9,10)

aCL : terdapatnya isotipe imunoglobulin G (IgG) dan / atau

imunoglobulin M (IgM) dalam titer yang tiggi atau sedang pada 2 atau

lebih waktu, yang berjarak 6 minggu atau lebih.

Koagulasi phospholipid dependent yang memanjang pada tes skrining.

Kegagalan untuk memperbaiki hasil tes yang memanjang dengan

mencampur plasma sampel dengan platelet yang normal.

Pemendekan atau perbaikan hasil skrining yang memanjang dengan

menambahkan banyak phospolipid.

16

Ekslusi dari faktor penyebab koagulopati yang lain (mis: inhibitor faktor

VIII) dan penggunaan heparin.

Antibodi ini dapat ditunjukkan dengan enzym linked immunosorbent

assay (ELISA) atau jika pada tes koagulasi untuk LAC positif. Pasien

dengan kombinasi titer APLA yang tinggi dan isotipe IgG memiliki

prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan mereka yang

kombinasi APLA rendah dan titer isotipe IgM. Namun jenis APLA (aCL,

LAC, atau anti-beta-2 glikoprotein I) tidak mempengaruhi

prognosis.APLAs ditemukan pada kurang dari 2% wanita hamil yang

sehat, pada kurang dari 20% dari wanita hamil dengan abortus, dan lebih

dari 33% wanita dengan sistemik lupus eritematosus (SLE).

- Sistemik Lupus Eritematosus

Sistemik lupus eritematosus (SLE) adalah penyakit yang sejauh ini

berkaitan dengam APS. Pasien dengan SLE memiliki 12-30% prevalensi antibodi

ACL, dan 15-34% antibodi LAC. SLE sebagaimana hubungannya dengan

antibodi antiphospholipid telah dikaitkan dengan meningkatnya jumlah

keguguran. Tiga faktor yang prediktif terhadap kehamilan pasien dengan lupus

eritematosus.(6)

Penyakit sebelum pembuahan

Onset SLE selama kehamilan

Penyakit ginjal

Kelainan obstetri dan medis yang terkait dengan APLA sebagai berikut1

o Preeklamsia

o Gangguan perkembangan janin dalam rahim

o Tidak normalnya denyut jantung janin

o Kelahiran preterm

b. Faktor Alloimun

Kehamilan yang normal memerlukan pembentukan faktor yang mencegah

rejeksi maternal terhadap antigen asing fetus yang diperoleh secara paternal.

Seorang wanita tidak akan menghasilkan faktor penghambat serum ini jika dia

memiliki HLA yang mirip dengan suaminya. Gangguan alloimun lainnya juga

17

menyebabkan abortus temasuk perubahan aktivitas sel NK dan peningkatan

antibodi limfositotoksik. Berbagai terapi untuk memperbaiki gangguan ini telah

disarankan untuk dilakukan termasuk imunisasi dengan menggunakan sel

paternal, third party donor leukocytes, infus membran trofoblast dan

immunoglobulin intravena. Kebanyakan dari terapi imunologi ini membahayakan

pasien sehingga tidak dianjurkan untuk dilakukan. Salah satu terapi yang mungkin

dapat dilakukan adalah terapi immunoglobulin intravena.(6,10)

6. Defek hematologis

a. Perubahan hematologis dan kehamilan

Banyak abortus dicirikan oleh adanya defek pada plasentasi dan

mikrotrombi pada vaskularisasi plasenta. Sebagai tambahan, beberapa kelainan

yang diturunkan yang merupakan predisposisi untuk timbulnya trombus pada

pembuluh darah vena dan arteri digolongkan sebagai penyebab thrombophilik

untuk abortus. Beberapa komponen jalur koagulasi dan fibrinolitik penting untuk

implantasi embrionik, implantasi trofoblas dan plasentasi.(6)

b. Kehamilan normal dikaitkan dengan keadaan hiperkoagulasi

Pada kehamilan normal terdapat peningkatan level prokoagulan seperti

faktor VII, VIII, X, dan fibrinogen, timbul paling cepat pada minggu 12 gestasi.

Walapun demikian trombogenitas ini tidak diimbangi oleh peningkatan

antikoagulan alami (antitrombin III, protein C dan S). Faktanya kadar protein S

menurun sebanyak 40-50% sementara antitrombin III dan protein C cenderung

konstan.(6,10)

Aktivitas fibrinolitik juga menurun, dengan peningkatan progresif level

dari plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), yang diproduksi oleh sel endotel,

dan plasminogen aktivator inhibitor-2 (PAI-2), diproduksi oleh trofoblas selama

kehamilan. Efek dari PAI-1 dan PAI-2 dilokalisasikan pada trofoblas invasif yang

tampaknya diregulasi oleh keseimbangan antara aktivator plasminogen dan

inaktivatornya. Aktivasi platelet dan meningkatnya produksi tromboksan

sebagaimana menurunnya sensitivitas terhadap efek antiagregasi dari prostasiklin

meningkatkan status prothrombin pada kehamilan. Vasorelaksasi dan akibat dari

stasis aliran darah vena lebih jauh memicu koagulasi.(11)

18

Urokinase plasminogen aktivator (uPA), yang aktif selama jangka waktu

implantasi, memicu produksi lokal dari plasmin, yang kemudian mengkatalisasi

penghancuran matriks ekstraselular dan memfasilitasi implantasi. uPA juga

ditemukan pada sinus-sinus vena maternal dan dengan demikian memainkan

peranan dalam mempertahankan patensi chanel ini. Reseptor uPA juga

diekspresikan pada sel trofoblast trimester pertama, bekerja untuk membatasi

deposisi fibrin pada ruang intervilli.(6)

c. Perubahan yang berkaitan dengan kehamilan abnormal

Gestasi yang abnormal berkaitan dengan beberapa faktor misalnya sitokin

yang dapat merubah endotel yang thromboresistan menjadi lebih thrombogenik.

Gestasi yang abnormal memiliki distribusi fibrin yang abnormal pada villi

korionik yang membuat kontak allogenik ke jaringan maternal. Sel endotel pada

daerah ini kurang baik dalam perannya pada jalur antikoagulan thrombin-

thrombomodulin, membuat daerah ini lebih cenderung untuk terbentuk bekuan

darah. Defek dari invasi trofoblas pada arteri spiralis ditemukan pada biopsi

bantalan plasenta yang dilakukan pada wanita setelah keguguran dan pada pasien

yang preeklamsia atau gangguan pertumbuhan janin dalam rahim.(6)

Studi besar yang dilakukan pada 116 wanita yang tidak hamil dengan

abortus yang hasil tesnya negatif untuk LAC dan aCLS menunjukkan bahwa 64%

paling tidak punya 1 kelainan fibrinolisis kebanyakan pada tingginya level PAI-1.

Tidak ada defek yang ditemukan pada kelompok kontrol, yang terdiri dari 90

wanita subur tanpa riwayat keguguran. Pada tahun 1994 Patrassi dkk menemukan

bahwa 67% pasien, tanpa memandang bahwa mereka memiliki aCL positif atau

tidak terdapat defek pada jalur fibrinolitik mereka.(6)

d. Resistensi terhadap proteinC aktif (faktor V Leiden)

Faktor V adalah faktor koagulasi yang secara normal dibatasi dan

dinonaktifkan oleh protein C aktif (APC). Pasien dengan mutasi pada gen yang

mengkode produksi faktor V mengakibatkan produksi faktor 5 yang abnormal

(disebut faktor V Leiden) yang resisten terhadap inaktivasi APC, berakibat

meningkatnya produksi trombin dan status hiperkoagulasi. Gen yang bermutasi ini

diwariskan sebagai gen autosom dominan dan penyebab tersering dari

19

thrombophilia familial dengan prevalensi 3-5% dari populasi umum. Pada pasien

dengan riwayat trombosis vena rasio prevalensinya mencapai 40%. (6)

e. Metabolisme Abnormal Dari Homosistein

Homosistein adalah asam amino yang dibentuk selama konversi metionin

menjadi sistein. Hiperhomosisteinemia dapat terjadi kongenital atau didapat,

berkaitan dengan trombosis dan penyakit pembuluh darah. Kondisi ini juga

berhubungan dengan keguguran. Dalam sebuah studi, 21% wanita dengan riwayat

peningkatan homosistein mengalami keguguran berulang. Dalam kelainan gen

diwariskan dalam bentuk autosomal resesif. Sedangkan dalam bentuk yang

didapat terjadi karena adanya defesiensi asam folat. Bagi pasien ini, pemberian

asam folat membantu peningkatan level homosistein dalam beberapa hari.(6)

E. GAMBARAN KLINIS

Perdarahan dan kram vagina adalah gejala yang paling umum dengan

melihat aborsi spontan. The kram dan pendarahan mungkin sangat ringan, sedang,

atau berat. Tidak ada pola tertentu untuk berapa lama gejala akan berlangsung.

Perdarahan vagina selama awal kehamilan sering disebut sebagai "aborsi

terancam." Aborsi mengancam Istilah ini digunakan karena keguguran tidak selalu

mengikuti perdarahan vagina pada awal kehamilan, bahkan setelah episode

berulang atau dalam jumlah besar perdarahan. Penelitian telah menunjukkan

bahwa 90% sampai 96% dari kehamilan dengan menunjukkan aktivitas jantung

janin yang mengakibatkan perdarahan vagina pada 7 sampai 11 minggu

kehamilan akan mengakibatkan kehamilan yang sedang berlangsung.(7)

F. PEMERIKSAAN

1. Anamnesis

Dokter harus mengevaluasi keguguran sebelumnya, khususnya yang

berkaitan dengan usia kehamilan saat konsepsus mati. Riwayat medis dan obstetri

harus mencakup pada ada tidaknya setiap gambaran yang sugestif untuk

antiphospholipid sindrom ( misalnya riwayat trombosis atau kematian janin) atau

kemungkinan malformasi uterus (misalnya, presentasi bokong). Diabetes yang

kurang terkontrol atau penyakit tiroid, obesitas, merokok, alkohol, dan konsumsi

kafein mungkin terkait dengan abortus. (1,10)

20

Diagnosis inkompetensi serviks sering dibuat berdasarkan anamnesis,

dimana jika didapatkan 1 kali atau lebih riwayat abortus pada trimester kedua,

riwayat persalinan prematurus dini, riwayat terminasi kehamilan pervaginam pada

trimester pertama dengan dilatasi lebar pada serviks, riwayat laserasi pada serviks

akibat tindakan obstetri maupun ginekologi. Akan tetapi riwayat tersebut bukan

merupakan kriteria absolut untuk diagnosis.(1)

2. Pemeriksaan Fisis

Evaluasi pembesaran thyroid, evaluasi terhadap mamma untuk melihat

adanya galaktorrhea, dan pemeriksaan adanya hirsutisme, dapat menunjukkan

disfungsi tiroid pada pasien atau hiperprolaktinemia. Pemeriksaan pelvis harus

mencakup evaluasi terhadap leher rahim jika pasien yang mungkin telah terpapar

DES atau memiliki riwayat operasi serviks rahim atau operasi. Uterus yang

membesar mungkin berhubungan dengan fibroid, dan ovarium yang membesar

dapat mengindikasikan sindrom ovarium polikistik.(10)

Pada inkompetensi serviks pemeriksaan seri oleh klinikus yang sama sangat

penting artinya. Dilatasi serviks yang lebih dari 50% tanpa adanya tanda-tanda

persalinan preterm merupakan kriteria diagnostik yang lazim digunakan. Pada

kehamilan trimester kedua, terlihat adanya kulit ketuban menonjol tanpa adanya

tanda-tanda persalinan preterm sangat mendukung adanya serviks inkompeten.(9)

3. Pemeriksaan Penunjang

Ultrasound:(5)

Sebagian besar wanita akan membutuhkan USG transvaginal (TVS) dan

98% dari keguguran lengkap dapat didiagnosis dengan cara ini.

Sejumlah perempuan dengan tes kehamilan positif, tidak ada tanda-tanda

kehamilan intrauterin atau ekstrauterin atau tanpa produk konsepsi. Jumlah

tersebut dapat dikurangi dengan pelatihan peningkatan ultrasonographers. Kasus-

kasus seperti ini kadang-kadang disebut 'kehamilan lokasi yang tidak diketahui'.

Sekitar 10% lebih dari perempuan akan memiliki kantung intrauterin

diameter <20 mm berarti tanpa kantung kuning telur atau janin yang jelas, atau

echocardiography janin <6 mm, panjang tanpa aktivitas jantung janin yang jelas.

Ini disebut 'kehamilan viabilitas pasti'. Scan ulang pada interval minimal satu

21

minggu akan diminta untuk mengkonfirmasi. USG perut kadang-kadang

diperlukan sebagai tambahan untuk TVS.

HCG Serum:(5)

Urine berbasis tes hCG dapat digunakan di sebagian besar wanita

menghadiri Epau. Penggunaan utama dari tes ini adalah untuk mengecualikan

kehamilan ektopik pada wanita dengan keguguran lengkap (atau kehamilan lokasi

yang tidak diketahui), ditentukan oleh Tes USG.

Serial akan sering diperlukan. Pada tingkat atas 1500 IU / L kehamilan

ektopik biasanya akan terlihat dengan TVS. Tingkat bawah 1000 IU / L yang

terlihat pada kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui atau menyelesaikan

keguguran namun peningkatan pesat (sering dua kali lipat tingkat awal) sangat

curiga terhadap kehamilan ektopik.

Langka dari hCG mengangkat juga harus diingat, termasuk penyakit

trofoblas gestasional atau kuman sel tumor kranial, yang harus dipertimbangkan.

Serum progesteron:(5)

- Ini bisa menjadi tambahan membantu ketika USG menunjukkan

kehamilan dari lokasi yang tidak diketahui.

- tingkat di bawah 25 nmol / L menunjukkan kehamilan non-layak.

- tingkat di atas 25 nmol / L cenderung menunjukkan kehamilan yang layak.

- Jika level di atas 60 nmol / L, kehamilan normal adalah sangat mungkin.

- tingkat di bawah 20 nmol / L menunjukkan bahwa kehamilan lokasi yang

tidak diketahui adalah resorbing spontan dan ini dapat membantu untuk

mengkonfirmasi apakah manajemen hamil cukup atau apakah evakuasi

uterus harus dipertimbangkan.

- kadar progesteron serum dalam diri mereka sendiri tidak diagnostik dan

perlu didukung oleh tes lain seperti hCGs serial dan USG.

Pemeriksaan histologi jaringan janin: jika wanita keguguran bayi di

rumah, setiap jaringan lulus harus dikirim untuk mengkonfirmasi bahwa

itu adalah janin berasal dari, untuk mengecualikan kehamilan ektopik dan

penyakit trofoblas gestasional.

22

G. PENATALAKSANAAN

Terapi harus didasarkan pada hasil pemeriksaan dan sesuai dengan jenis-jenis

abortus spontan.

No. Jenis-jenis Abortus Spontan Penatalaksanaan 1. Abortus Iminen Tirah baring minimal 2X24 jam

Fenobarbital 3X30 mg/hari kalauPerlu

2. Abortus inkomplit Perbaiki keadaan umum Kosongkan uterus dengan kuret Amoxycillin 3X500mg/5-7 hari/oral Metyhl ergometrin 3X1/oral/5 hari Hematinik

3. Abortus komplit Methyl ergometrin 3X1/hari Hematinik

4. Abortus insipiens Kehamilan > 12 minggu biladiterapi sesuai abortus komplit,bilainkomplit di terapi sesuaiab.inkomplit Kehamilan < 12 minggu bilakomplit diterapi sesuai abortuskomplit, bila inkomplit diterapisesuai ab. Inkomplit

5. Missed Abortion Periksa CT,BT, Trombosit,Fibrinogen,Hb dan leukosit normal,transfusi darah Dilatasi serviks Bila kehamilan < 12 minggulakukan kuret Bila kehamilan > 12 minggudiberikan tetesan Oksitosin 20 -30udalam 500cc Dextrose 5% mulai20 tetes/menit bila tidak timbulkontraksi uterus, dosis dinaikkan10 u tiap 30 menit tanpa mengubahkecepatan tetesan sampai timbulkontraksi uterus dan inidipertahankan, dosis tertinggi 140 u Bila dengan dosis tersebut tidakberhasil,diulangi lagi setelahistirahat 24 - 48 jam.

6. Abortus Septik Periksa biakan darah dan teskepekaan Procaine PenicillineG 10 juta

23

unit/6 jam im Streptomycin 0,5 gr/12jam IM Metronidazol 0,5gr/infusdilanjutkan 1 gr/oral, kemudian 3 X0,5 gr/oral/hari ( 5 hari ) Bila perdarahan terus, segera kuret Bila tidak berdarah,kuret 6 jamsetelah pemberian obat Dilakukan histerektomi total bilagagal kuret, infeksi oleh Cl.Welchii, ada tanda- tanda perforasiuterus, kerusakan alat abdomen.(6)

a. Terapi anomali uterus

Kebanyakan ahli merekomendasikan reseksi dengan histeroskopi dari

septum uteri pada wanita dengan abortus, rekomendasi ini berdasarkan data

retrospektif tidak terkontrol dan studi-studi kasus. Namun, data uji coba yang

didesain dengan baik dan mendukung praktik ini sangat kurang, septum juga

terdeteksi pada wanita dengan kehamilan normal.(12)

Reseksi histeroskopi dari adhesi intrauterin dan septum uteri

dilakukan hanya jika kelainan ini teridentifikasi. Miomektomi dilakukan jika

terdapat fibroid submukosa atau fibroid apapun yang lebih besar dari 5 cm.(9,11)

b. Insufisiensi serviks

Setelah dikonfirmasi, inkompetensi serviks diatasi dengan pembuatan

serklase dimana dilakukan tindakan operasi memperkuat kelemahan serviks

dengan jahitan melingkar.(6)

Gambar 4. Teknik serklase 1

24

Gambar 5. Menunjukkan tigatingkat utama/jenis serklase : (1) serklase transvaginal biasanya di persimpangan dari leher

rahim dan forniks, (2) serklase transvaginal tinggi setelah membuka forniks dan (3) serklase transabdominal di level

ostium uteri internal. Tingkat efektivitas serklase ini belum secara sistematis dipelajari . Dari sudut pandang / klinis

mekanis, serklaseservikoisthmik lebih unggul dibanding serklases lain karena dijahit pada tingkat internal os servikalis dan

karena itu mencegah funneling (pembukaan kanalis servikalis dari internal os ).(6)

Prosedur Serklase

- Teknik McDonalds

Gambar 6. Prosedur Serklase McDonald untuk inkompetensi serviks. A. Dimulai dari prosedur serklase

dengan suture monofilamen nomor 2 yang ditempatkan dalam korpus dari serviks sangat dekat tingkat ostium

interna. B. Melanjutkan jahitan dalam tubuh serviks untuk melingkari ostium. C. penyelesaian lingkaran. D.

suture diperketat di kanalserviks cukup untuk mengurangi diameter kanal sebesar 5-10 mm, dan kemudian

suture diikat.(6)

25

- Teknik Modifikasi Shirodkar

Gambar 7. Teknik Modifikasi Shirodkar(6)

c. Intervensi genetik

Pasangan yang mengalami keguguran oleh karena aneuploidi dapat

menjalani fertilisasi in vitro. Blastosit kemudian dievaluasi dan diimplantasi

hanya jika secara kromosom normal.(10)

d. Terapi DM dan Hipotiroid

Hipotiroid dapat diterapi dengan pergantian hormon. Sementara pasien

dengan diabetes dilakukan kontrol terhadap glukosa darah.(12)

H. KOMPLIKASI

Aborsi septik:(5)

Hal ini biasanya menyajikan dengan keputihan berbau busuk merah muda

dan demam (80% dari kasus-kasus di mana infeksi terbatas pada desidua).

26

Dalam bentuk yang lebih parah yang menyebar ke dinding rahim, ada

perut lembut rendah dan rahim, berlumpur lembut. Takikardia biasanya

hadir. Kadang-kadang, shock dan koagulasi intravaskular diseminata

mungkin terjadi.

Ambil swab vagina / serviks tinggi untuk budaya. Jika ada suhu di atas

38,4 ° C, mengirim darah untuk kultur.

Sebagian besar kasus disebabkan oleh infeksi dengan bakteri Escherichia

coli, streptokokus dan / atau anaerob. Mulai metronidazole dengan

antibiotik spektrum luas, misalnya co-amoxiclav. Jika perlu, memodifikasi

perawatan sesuai dengan sensitivitas.

Evakuasi isi rahim 12 jam kemudian (setelah pasien telah stabil), atau

lebih awal jika pendarahan parah.

Histerektomi mungkin diperlukan jika infeksi tidak terkendali.

Perdarahan biasanya berhenti setelah aborsi selesai dalam waktu 10 hari.

Jika bagian dari plasenta tetap, perdarahan dapat terus dengan kram.

Konfirmasikan dengan USG, kuret lagi dan mengirim jaringan untuk

histopatologi, untuk mengecualikan koriokarsinoma.(5)

I. PROGNOSIS

Prognosis individu tergantung dari kausa yang mendasari. Koreksi

kelainan endokrin, APA, dan anomali anatomi memiliki tingkat kesuksesan paling

tinggi, paling kurang 60-90%. Pasien dengan kelainan sitogenetik tingkat

keberhasilan berkisar 20-80% tergantung dari tipe kelainan yang ada. Secara

keseluruhan abortus dapat diterapi.(12)

J. PREVENTIF

Banyak keguguran yang disebabkan oleh penyakit tubuh-lebar (sistemik)

dapat dicegah dengan mendeteksi dan mengobati penyakit sebelum kehamilan

terjadi. Keguguran cenderung jika Anda menerima lebih awal, perawatan

kehamilan yang komprehensif dan menghindari bahaya lingkungan, seperti: x-ray,

obat-obatan dan alkohol, kadar kafein yang tinggi, dan penyakit menular.(3,5)

27

28