ABSCESO MAMARIO EN EL PUERPERIO

León Montenegro Marco DavidLeón Sanguano Daysi AlejandraLlerena Flores Elena Leonor

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

DR. AUGUSTO DURÁN

CÁTEDRA DE FARMACOLOGÍA

CASO CLÍNICO

Nombre: NN

Edad: 20 años

Fecha de nacimiento: 19/12/1993

Sexo: Femenino

Raza: Mestiza

Estado civil: unión libre

Profesión: QQ DD

Lugar de nacimiento: San Isidro

Residencia: Chaupicruz-Quito

Instrucción: primaria incompleta

Grupo sanguíneo: ORH +

ANTECEDENTES

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES • No refiere

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES • No refiere

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS• No refiere

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

• MENARQUIA: 13 años

• IVSA: 14 años

• Planificación Familiar: (-)

• ETS: No refiere

• Paptest: no refiere

• G: 1 P:1 C: 0 A:0 HV: 1

HÁBITOS

• Alimentación: 3 comidas al día.• Micción: 3 v/día • Defecación: 3 v/semana • Alcohol y drogas: Negativo. • Tabaco y drogas: negativo • Sueño: 8 horas.• Practica deporte: no realiza deporte.• Medicamentos: no refiere

ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS

• Paciente se desempeña como empleada doméstica, vive en casa de sus padres

con sus cuatro hermanos y su esposo, no cuenta con todos los servicios básicos.

MOTIVO DE CONSULTA:

• DOLOR EN MAMA DERECHA +FIEBRE

ENFERMEDAD ACTUAL:

• Paciente de puerperio tardío de 20 días de evolución, refiere que desde hace 4 días presenta dolor tipo pulsátil de intensidad 8/10 en mama derecha que se acompaña de fiebre no cuantificada, acude a subcentro de salud donde se diagnostica absceso de mama derecho por lo que se prescribe ampicilina 500 mg VO c/6h y Paracetamol 1g PRN, sin alivio en la sintomatología mamaria por lo que acude a una revaloración en consulta externa de HGOIA.

REVISIÓN ACTUAL DE SISTEMAS:

• Neurológico: no refiere • Cardiovascular: no refiere• Renal: no refiere• Abdomen: no refiere • Endócrino: no refiere• Músculo esquelético: no refiere• Reproductor: Mama derecha dolorosa,

con abultamiento en cuadrante supero externo• Urinario: no refiere

EXAMEN FÍSICO:

Paciente al momento afebril, hidratada, consciente .

TA 110/76FC 85FR 20T° 37,2TALLA 1,53PESO 49 kgIMC 20.93SO2 92 %

• CABEZA: normocefálica, implantación de cabello normal, aspecto acorde con edad.

• CARDIACO: RsCsRs, no se auscultan soplos.

• RESPIRATORIO: MV conservado en ambos campos.

•ABDOMEN : Suave depresible no doloroso, RHA presentes.

• NEUROLÓGICO: Pcte consciente, orientado en las 3 esferas

EXAMEN FÍSICO:

MAMAS:

Mama izquierda: turgente, no dolorosa, secretante.

Mama derecha: turgente, con presencia de nodulación fluctuante, caliente, eritematosa, dolorosa de aproximadamente 2,5 cm en el cuadrante supero-externo, pezón de características normales.

EXAMEN FÍSICO:

BIOMETRÍA HEMÁTICAGlóbulos blancos 13.63 103 /uL (5.0 – 10.0) - Basófilos 0.4 % (0.0 – 3.0) - Eosinófilos 1.3 % (0.0 – 6.0) - Neutrófilos 73.0 % (50.0 – 67.0) - Linfocitos 31.2 % (28.0 – 44.0) - Monocitos 7.7 % (4.0 – 9.0)Hematocrito 41.1 % (40.0 – 47.0)Hemoglobina 13.3 g/dL (13.5 – 15.7)Glóbulos Rojos 4.7 106 /uL (4.6 – 5.2)MCH 29.2 pg (27.0 – 31.2)MCHC 32.4 g/dL (31.8 – 35.4)MVC 96.0 fL (80.0 – 97.0) Recuento de plaquetas 230 103 /uL (150.0 – 450.0)

EXÁMENES SOLICITADOS

DIAGNÓSTICO

Puerperio tardío de 20 días de evolución+ ABSCESO EN

MAMA DERECHA

PROCEDIMIENTO INICIAL

• Asepsia y antisepsia • Anestesia local con lidocaína 5cc en región

perilesional.• Se realiza drenaje de absceso con aguja de 14-

G y jeringuilla de 20 ml.• Se extrae 6,5 cc de pus observándose

reducción completa del absceso.• Se obtiene muestra de aspiración la cual es

enviada para cultivo y antibiograma.

ASPIRACIÓN CON AGUJA

20-05-2014

INDICACIONES INICIALES

• Dicloxacilina 500mg VO c/8h hasta el siguiente control

• Colocación de hielo sobre mama derecha

• Continuar lactancia con el seno izquierdo

• Siguiente consulta el día 27-06-2014

20-05-2014

CONSULTA EXTERNA

• Al examen físico ausencia de absceso en mama derecha.

• Herida sin signos de infección.

• Mamas turgentes no dolorosas

27-05-2014

ANTIBIOGRAMA27-05-2014

AGENTE BACTERIANO STAPHYLOCOCCUS AUREUS

ANTIBIOTICO SENSIBLE POCO SENSIBLE O INTERMEDIO

RESISTENTE

Amoxicilina √

Cefotaxima √

Ciprofloxacina √

Cloranfenicol √

Eritromicina √

Gentamicina √

Rifampicina √

Oxacilina √

Ampicilina √

Meticilina √

INDICACIONES CONSULTA EXT.

• Descartar Dicloxacilina 500mg VO c/8h

• Se da indicaciones a la paciente de cómo realizar una correcta lactancia para evitar complicaciones

• Continuar lactancia con el seno izquierdo e iniciar lactancia con seno derecho.

• Siguiente consulta el día 27-07-2014

27-05-2014

INDICACIONES CONSULTA EXT.

• Paciente asintomática, mamas suaves no dolorosas, mama derecha sin signos de infección.

• Lactancia normal sin complicaciones

27-07-2014

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

• Paciente en puerperio tardío de 24 días de evolución en quien se requiere adecuado

manejo del absceso con drenaje y TTO empírico de ATB.

HIPÓTESIS TERAPÉUTICA

Drenaje por punción + Dicloxacilina (TTO empírico) Es el tratamiento de elección para absceso de mama, luego de cultivo

determinar el ABT de elección.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Aliviar la sintomatologíaReestablecer la lactanciaEvitar complicaciones

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Procedimientos para absceso mamario

INSICIÓN Y DRENAJE

ASPIRACION CON AGUJA

ANTIBIÓTICOS PARA ABSCESO MAMARIO

GRUPO FARMACOLÓGICO FÁRMACO

MACRÓLIDOS Eritromicina

BETALACTÁMICOSAmpicilina-Sulbactam

Dicloxacilina / Cloxacilina

LINCOSAMIDA Clindamicina

SULFONAMIDA Trimetropin-Sulfametoxasol

INVENTARIOANTIBIOTICOS

Dicloxacilina

Ampicilina-Sulbactam

Clindamicina

Eritromicina

Trimetropin-Sulfametoxasol

EVIDENCIA

• La infección mamaria en las mujeres lactantes es un problema común que se presenta con un amplio espectro de patologías incluyendo desde mastitis hasta formación de abscesos.

• Su incidencia es del 0.4% al 11%, el manejo tradicional del absceso mamario consiste en incisión y drenaje, pero este procedimiento se asocia con mayor tiempo de curación, dificultad para la lactancia y la posibilidad de cambios físicos desfavorables.

INTRODUCCION

• Desde enero del 2000 a julio del 2003 un total de 45 mujeres en periodo de lactancia con absceso mamario fueron examinadas.

• En este periodo se diagnosticaron 180 mujeres con mastitis en consulta externa las cuales fueron tratadas con Ampicilina-Sulbactam 375 mg VO dos veces al día por 10 días; De las cuales 7 pacientes evolucionaron a Absceso mamario

PACIENTES Y METODOS

• Las otras 38 pacientes con absceso mamario fueron ingresadas al estudio con absceso mamario como diagnostico inicial.

o 23 pacientes recibieron incisión y drenajeo 22 pacientes fueron sometidos a aspiración

PACIENTES Y METODOS

• El diagnostico de absceso mamario fue clínico y se baso en enrojecimiento, calor, induración, inflamación y presencia de una masa fluctuante.

• El diámetro del absceso fue por aproximación clínica

PACIENTES Y METODOS

• La incisión se realizo cerca del margen de la areola y a lo largo de las líneas de la piel bajo anestesia local

• Todo el pus fue evacuado.

• La herida se dejo abierta para drenar diariamente hasta que la herida quede limpia.

INCISION Y DRENAJE

• Una aguja de 18-G y una jeringuilla de 20ml fueron usadas en este caso. La aspiración se repitió cada día hasta que se resolvió completamente la masa o hasta 5 aspiraciones.

• Si el abcseso no se resolvía se consideraba tratamiento fallido y se recurría al proceso de incisión y drenaje.

ASPIRACION

• Todas las pacientes con abscesos mamarios recibieron 375 mg de ampicilina sulbactam VO dos veces al día por 10 días.

• En abscesos de mas 10cm se administro 1g de ampicilina sulbactam IV dos veces al día por 3 días seguido de 7 días de medicación oral.

• Todos los pacientes fueron tratados de manera ambulatoria.

PROFILAXIS

• Las pacientes fueron alentadas a continuar con la lactancia desde el seno no afectado y el seno con el absceso debe ser vaciado por medio de extractores para prevenir la estasis de leche

PROFILAXIS

CARACTERISTICAS DE LAS PACIENTES

CARACTERISTICAS DE LOS ABSCESOS

CARACTERISTICAS DE LOS ABSCESOS

En pacientes con fracaso del procedimiento por aspiración

FACTORES DE RIESGOEn pacientes con fracaso del procedimiento por aspiración

DISCUSION• El patógeno aislado en el 55% de casos fue S. aureus

por lo que se recomienda, al momento de realizar el diagnostico de mastitis o absceso, tratar con antibióticos antiestafilococicos (por 10 días). En este estudio se utilizó ampicilina sulbactam.

• En el estudio el 70% de pacientes estuvieron disconformes con el resultado estético consecuencia de la incisión y drenaje del absceso

CONCLUSION• Existió una diferencia significativa entre el grupo de

incisión y drenaje y el grupo de aspiración en relación a si el tratamiento del absceso fue satisfactorio (p<0.05)

• Los abscesos menores de 5 cm de diámetro al examen físico puede ser tratados con aspiraciones repetitivas con resultados estéticos favorables

• A pesar de que el absceso mamario es cada vez menos común en los países desarrollados, se ha mantenido como una de las principales causas de morbilidad en las mujeres.

• Un ensayo controlado aleatorio realizado en el complejo hospitalario Mulago en Kampala Uganda para establecer si la aspiración guiada por ecografía con aguja es una opción alternativa de tratamiento viable para los abscesos mamarios.

INTRODUCCION

• Se analizaron un total de 65 mujeres con absceso mamario, de estos 33 pacientes fueron asignados al azar en la aspiración con aguja guiada por ecografía y 32 pacientes asignadas a incisión y drenaje.

• La edad media fue de 23,12, la mayoría de ellos fueron lactantes (66,2%), primíparas (44.6%) con abscesos ubicado en el cuadrante superior lateral (56%).

RESULTADOS

• La media del tamaño del absceso mamario fue de 3.49 cm.

• Los dos grupos fueron comparables en características demográficas y tamaño del absceso mamario.

• Incisión y drenaje resultó ser más costoso que la aspiración guiada por ultrasonido

RESULTADOS

• Se realiza incisión profunda a lo largo de las líneas de la piel bajo anestesia local

• Todo el pus fue evacuado y posteriormente realizado un cultivo. Los pacientes cuyos resultados de sensibilidad mostró resistencia a cloxacilina fueron excluidos del estudio y el tratamiento con antibióticos cambian en consecuencia

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOIncisión y drenaje

• Después de la operación el paciente recibió analgésicos y antibióticos

o Diclofenaco 75 mg IM stat, luego 50 mg por vía oral durante 3 días

o Cloxacilina 500 mg c/8h y durante 10 días

• El paciente fue dado de alta a la mañana siguiente para someterse a curaciones diarias en una clínica cercana hasta que la herida sane.

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOIncisión y drenaje

• Bajo condiciones asépticas una pequeña zona de la piel, adyacente al absceso, fue anestesiada por 1% de

lidocaína a través de una aguja de calibre 23.

• La aspiración se realiza bajo control ecográfico utilizando una aguja de 16 y una jeringa de 20 ml. El

pus aspirado inicial fue enviado para cultivo y pruebas de sensibilidad

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOAspiración con aguja guiada por ultrasonido

• La aspiración se realiza hasta que no hubo pus residual significativo.

• Después del procedimiento, el paciente fue dado de alta con antibióticos y analgésicos

o Cloxacilina 500 mg por vía oral c/8h por 10 días o Diclofenaco 75 mg IM stat luego 50 mg por vía

oral c/8h durante 3 días.

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTOAspiración con aguja guiada por ultrasonido

• Se aconseja reanudar la lactancia materna en los dos pechos a la brevedad posible, ya que podría producirse estasis de leche.

• En la situación en que el absceso se mantuviera posterior a la aspiración guiada por ecografía, se vuelve a realizar aspiración al séptimo día, si todavía persiste en el día 14 se considera fracaso y se realiza incisión y drenaje

CONCLUSIONES

• Durante el seguimiento, una sola aspiración guiada por ultrasonido tuvo éxito en el 93.1% (27/33)

• En el 6,9% (2/33) se realizo una nueva aspiración en la primera visita debido a la persistencia del absceso.

• No existió un absceso que requiriera Incisión y drenaje después del aspirado.

CONCLUSIONES

• Las características demográficas, presentación clínica de los pacientes, el tamaño, forma y ubicación del absceso no tuvo efecto sobre la tasa de curación entre los dos grupos de estudio (P> 0,001)

CONCLUSIONES

• Se llevó a cabo una revisión de la literatura y los estudios que informan sobre el tratamiento de los abscesos mamarios.

• Se evaluaron por la calidad y el nivel de evidencia y se resumieron las principales recomendaciones

INTRODUCCION

• La aspiración con aguja, con o sin guía ecográfica debe emplearse como tratamiento de primera línea de los abscesos mamarios. Este enfoque tiene las ventajas potenciales de:

Menos daños estéticosMenor tiempo de curación Se evita de la anestesia general.

INTRODUCCION

• Sesiones de aspiración múltiples pueden ser necesarios para la curación.

• La colocación del catéter percutáneo guiado por ultrasonido puede ser considerado como un enfoque alternativo para el tratamiento de abscesos más grandes (> 3 cm).

INTRODUCCION

• Incisión quirúrgica y drenaje deben ser considerados para la terapia de primera línea en abscesos grandes (> 5 cm) multilobulados o crónicos.

• Todos los pacientes deben ser tratados al mismo tiempo con antibióticos.

• Los pacientes con abscesos y fístulas subareolares recurrentes deben ser remitidos a la consideración del tratamiento quirúrgico

INTRODUCCION

INTRODUCCION

• Tradicionalmente, la terapia empírica para pacientes con absceso mamario incluye dicloxacilina o cefalexina para pacientes ambulatorios o nafcicilina/oxacilina parenteral para pacientes internados.

• Los antibióticos están dirigidos hacia S. aureus y gram positivos sin sospecha de resistencia a meticilina.

ANTIBIÓTICOS

• No existe evidencia que compare tratamiento antibiótico y drenaje con antibióticos solamente.

• Toda la evidencia disponible refiere tratamiento antibiótico mas drenaje del absceso

• Se reporta un estudio retrospectivo donde el 40% de pacientes no requirieron tratamiento antibiótico posterior al drenaje.

• No existe evidencia que compare drenaje y antibióticos con drenaje solamente.

ANTIBIÓTICOS

• Los tratamientos utilizados en la literatura actual para el tratamiento de absceso mamario son clindamicina, trimetropin-sulfametoxazol, eritromicina, etc.

• Medicamentos parenterales que han sido utilizados incluyen vancomicina y linezolid.

ANTIBIÓTICOS

• Se debe enviar cultivo y realizar pruebas de sensibilidad

• Se debe cambiar la terapia antibiótica en relación a los resultados de a misma.

ANTIBIÓTICOS

RESISTENCIA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS DE LA COMUNIDAD

1999-2004

RESISTENCIA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS HOSPITALARIOS

1999-2004

RESISTENCIA DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS A OXACILINA EN UCI

2004

TRATAMIENTOPROCEDIMIENTO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

INCISIÓN Y DRENAJE +++ ++ ++ +++

ASPIRACIÓN CON AGUJA ++ +++ ++ ++

TRATAMIENTO PPROCEDIMI

ENTO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTE

ASPIRACION CON AGUJA

La aspiración con aguja logra drenar y curar los abscesos

mamarios < 3cm en una sola aspiración,

con tiempo de curación significativamente

menor en comparación con la incisión y drenaje

, y la mayoría de las mujeres expresaron insatisfacción con el resultado estético de

la incisión y de drenaje.

En comparación con la incisión y

drenaje la aspiración con aguja deja una mínima o nula

ccicatriz , el empleo de la

anestesia es local y no es necesario

interrumpir la lactancia

No puede ser utilizado en

abscesos mamarios >5cm, se debe realizar

múltiples aspiraciones

cuando el absceso contiene gran

cantidad de pus, es multilobulado

o existe persistencia de los

síntomas

Más económico

en comparación que Incisión y drenaje

MEDICAMENTO PFÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO $Ampicilina

+ Sulbactam +++ +++ +++ 1,59 – 1,90

Dicloxacilina +++ +++ +++ 0,19 – 0,28

Eritromicina ++ +++ ++ 0,14 – 0,62

Clindamicina ++ ++ + 0,30 – 0,41

Trimetropin-sulfametoxasol +++ +++ + 0,06 – 0,99

FÁRMACO EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO

DICLOXACILINA +++ +++ +++ Comprimidos:

CLOXACILINA ++ +++ +++ Comprimidos:

MEDICAMENTO P

DICLOXACILINAPERFIL FARMACOLOGICO EFICACIA SEGURIDAD COVENIENCIA COSTO

FARMACODINAMICA: Penicilina isoxazólica

resistente a las penicinilasas, con acción bactericida.

Su mecanismo de acción es la inhibición de la síntesis de la

pared celular .

FARMACOCINETICA:Biodisponibilidad:

Absorción intestinal (30-80%) no consumir junto con las

comidas, concentración sérica máxima entre 1 hora desde la

administración Metabolismo: • hepáticoExcreción: • Renal

Vida media: 30 min

Bactericida para casi todos los estafilococos

productores de penicilinasa :

S. AureusPrincipal agente microbiológico

aislado en abscesos mamarios.

EFECTOS SEGUNDARIOS:

erupción maculopapular, urticaria, fiebre, broncospasmo,

vasculitis, enfermedad del suero, dermatitis

exfoliativa, síndrome de

Stevens-Johnson y anafilaxia. Se

pueden presentar trastornos

gastrointestinales como náuseas,

vómito, dispepsia, dolor epigástrico y diarrea, haciendo

necesario considerar que

sean secundarias a Clostridium

difficile.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Oral

CONTRAINDICACIONES:Se contraindica el uso de

dicloxacilina en personas con antecedentes de

hipersensibilidad a las penicilinas o a las

cefalosporinas.

Comprimid:0,19 $

5,70 $

PROTOCOLO TERAPEÚTICO

MANEJO ABSCESO MAMARIO

Medidas de asepsia y antisepsia. Anestesia local Aspiración con aguja del absceso Aliente a la mujer a seguir amamantando; sujetarse los senos

con una faja o sostén; aplicar compresas frías a los senos entre las mamadas para reducir la hinchazón y el dolor.

Administre Paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad.

Haga seguimiento 3 días después de iniciar el manejo para asegurar la respuesta.

Determinar por 72 horas: temperatura y control de curva térmica, presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.

REGIMEN DE DICLOXACILINA PARA ABSCESO MAMARIO EN EL PUERPERIO

DICLOXACILINA 500 mg VO cada ocho horas durante 10 días

CONCLUSIONES

• La aspiración con aguja del absceso mamario tiene menos tiempo de curación, mejor resultado estético, evita el uso de anestesia general, no interfiere con la lactancia y es económico en comparación con la incisión y drenaje.

• El agente microbiológico con mayor frecuencia aislado en los cultivos de absceso de mama es S.aureus.

• Dicloxacilina es una penicilina isoxazólica con acción bactericida a S. aureus

CONCLUSIONES

• La aspiración con aguja junto el tratamiento antibiótico con dicloxacilina tiene altas tasas de curación en abscesos mamarios en el puerperio

< 3 cm.

RECOMENDACIONES

• Alentar a las pacientes a continuar con la lactancia desde el seno no afectado y el seno con el absceso debe ser

vaciado por medio de extractores para prevenir la estasis de leche.

• Instruir a la paciente para obtener una correcta lactancia

GRACIAS